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Compendio de Clnicas Integradas I

Bases Tericas

Alexander Silva Fandez


2013

El

presente

Clnicas

Compendio

Integradas

de
fue

realizado en base a los apuntes


y

grabaciones

de

audio

realizadas en clases. Algunas

clases fueron complementadas


con la literatura para su mejor
comprensin.

ndice
1) Semiologa de la Oclusin

2) Dimensin Vertical. 20
3) Articuladores 29
4) Desprogramacin Neuromuscular... 48
5) Presentacin de Casos Clnicos.. 62
6) Cariologa. 72
7) Lesiones no Cariosas y Fluorosis 121
8) Endodoncia. 134
9) Substratos Dentarios y Adhesin al Esmalte y Dentina... 193
10) Manejo de Tejidos Blandos. 200
11) Restauraciones Sector Anterior con Resinas Compuestas 230
12) Carillas Directas con Resinas Compuestas.. 252
13) Sector Posterior: Restauraciones Estticas Directas.. 280
14) Restauraciones Indirectas: Incrustaciones 301
15) Restauraciones de Dientes Endodnticamente Tratados.. 336
16) Prtesis Fijas. 369
17) Provisionales.. 413
18) Impresiones Funcionales. 433
19) Color 458
20) Etapas de Laboratorio y Controles Clnicos en Prtesis Fija. 473
21) Cementacin.. 502

Semiologa de la Oclusin

Clnicas Integradas I 2013

Semiologa de la Oclusin
Examen Clnico Extraoral
Determinacin del biotipo facial
Se debe determinar la Altura Facial y el Ancho Facial:
IC:
Puntos de referencia (nasion a mentn piel):

Nasion

Zigion Piel

Mentn Piel

Clasificacin:

Leptoprosopo o Dolicofacial: 90 94,9.

Mesoprosopo: 85 89,9.

Euriprosopo Braquifacial: 80 84,9.

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Clnicas Integradas I 2013

Puntos de referencia (nasion a ofrion):

Ofrion

Zigion Piel

Mentn Piel

Clasificacin:

Leptoprosopo o Dolicofacial: > 104%.

Mesoprosopo: 97 a 104%.

Euriprosopo Braquifacial: < 97%.

Este ndice no es tan exacto debido a que ofrion es un punto de neurocraneo y no de cara
(nasion a mentn piel).

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Determinacin del biotipo masticatorio

Temporal: La altura cuspidea de estos pacientes es alta.


Pterigoideo: Este tipo de pacientes va a tener un componente anteroposterior ya que
tendr una mordida que se desplaza hacia adelante y atrs (mas que hacia los lados).
Maseterino: La altura cuspidea de estos pacientes es baja.

Anlisis del perfil

Plano de Frakfurt: Plano que va desde el punto porion hasta el punto suborbitario
(punto mas inferior de la orbita).

Plano de Dreyfus: Plano que pasa por nasion y cae perpendicularmente.


Plano esttico de Rickets: Plano que va desde el punto pronasal y el punto pogonion
blando (punto mas anterior del mentn).

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Ricketts dice que el labio superior se encuentra ligeramente por detrs del labio inferior. El
labio inferior se encuentra a una distancia relativa segn diferentes edades.
Edad
3 a 6 aos
7 a 10 aos
11 a 14 aos
15 a 18 aos
Adulto

Distancia Labio Inferior


+ 0,9 mm
+ 0,7 mm
0,0 mm
- 1,9 mm
- 4 mm

Tipo de perfil

Posicin Maxilar: Escuadra apoyada sobre el pmulo, de modo que coincida el borde
horizontal con los puntos Tragion y Suborbitario (plano de Frankfurt) y el borde vertical
con el punto Subnasal. Luego, se proyecta imaginariamente este borde anterior en
forma vertical hacia arriba, observando su relacin con el punto Glabela, pero mejor,
se recomienda colocar una regla que contine este borde anterior para visualizar con
mayor exactitud la distancia existente entre Glabela y esta lnea vertical. La glabela
normalmente debe estar a 2 mm de la lnea vertical.

Posicin Mandibular: Escuadra apoyada sobre el pmulo de modo que coincida su


borde horizontal con el punto Tragion y su vrtice con el punto Subnasal. Luego
observamos la relacin del surco mentolabial con el borde anterior de la escuadra,
debiendo coincidir el surco mentolabial con el borde perpendicular de la escuadra en
una situacin de normalidad.

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Examen clnico de los msculos


Msculos del cuello:

Trapecio: Es un musculo de gran extensin, antigravitatorio de la cabeza siendo un


musculo tnico ya que mantiene la cabeza erguida (posicin ortostatica) siendo de
mayor importancia las inserciones superiores. Este musculo va desde el occipital
(lnea curva occipital inferior), pasando la articulacin del hombro y llegando
aproximadamente hasta la 12 vertebra torcica.

ECM: Es un musculo con cuatro cabezas de insercin (apfisis mastoidea, lnea curva
occipital, esternn y clavcula). Este musculo delimita el triangulo de Sedillot donde se
podra palpar el pulso de la cartida interna.

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Msculos masticatorios:

Masetero: El musculo masetero posee un fascculo superficial y profundo siendo de


oblicuidades contrarias (fascculo superficial de arriba hacia abajo y de adelante hacia
atrs fascculo profundo de abajo hacia arriba y de atrs hacia adelante). Es un
musculo que cumple la funcin de elevar siendo uno de los msculos capaces de
generar la mayor potencia del cuerpo en relacin a su tamao.
Temporal: Se inserta desde la lnea curva temporal inferior hasta la apfisis
coronoides desplazndose por la cresta temporal en la mandbula por tres paquetes
de fibras (anterior, media y posterior). Aunque el temporal es un musculo elevador de
la mandbula, las fibras posteriores son las nicas que se encargan de llevar la
mandbula hacia atrs.

Pterigoideo interno: Se inserta desde la cara interna del gonion y de la rama


mandibular hasta la apfisis pterigoides.

Pterigoideo externo: Posee un fascculo superior o esfenoidal y el fascculo inferior o


pterigoideo. Este musculo tiene una insercin mvil a nivel del cuello del cndilo
mandibular en la regin anterointerna enviando tambin fibras al disco o menisco
articular.

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Palpacin:

Los msculos se deben palpar tanto en reposo como en su funcin comparando con el
lado opuesto. Esta palpacin se realizar para buscar signos (ndulo, fasciculacion del
musculo, etc) y sntomas (dolor, puntos gatillos en los msculos masticatorios que
tienen una gran importancia en el dolor miofacial). Estos signos y sntomas deben ser
consignados en la ficha clnica de forma precisa.

Manipulacin funcional:

Oposicin suave a la funcin normal o movimientos.


Ejemplo: La contraccin bilateral de los pterigoides laterales realizan propulsin de la
mandibular, por lo tanto el clnico debe oponerse suavemente a este movimiento para
verificar si el paciente relata dolor. La contraccin unilateral de los pterigoideos
laterales llevan la mandbula hacia el lado opuesto por lo tanto ah el clnico se opone.

Dolor muscular
Diagnsticos musculares - Disfuncin:

Co-contraccin protectora.
Dolor muscular local.
Dolor miofascial.
Mioespasmo.
Mialgia Crnica.

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Examen Clnico ATM

Fisiolgica o funcionalmente se le describen 6 movimientos y anatmicamente se le


describen 11 movimientos.
Palpacin:

Buscar signos y sntomas en reposo o en funcin. La palpacin de la ATM se realiza


aproximadamente 1 centmetro por delante del tragus donde se debiera encontrar el
polo lateral de la ATM.

Artrocinematica (evaluacin funcional):

Evaluacin en reposo y funcin.


Sensacin final (endfeel).

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Apertura y cierre:

Apertura activa: Se marca la apertura activa con una lnea notoria y en este caso se
esta viendo grficamente que en apertura la mandbula se desva hacia la derecha y
luego vuelve a la lnea media (45 mm). Se debe consignar que a los 40 mm la
mandbula se desvi y el punto es para graficar que el paciente sufri dolor a los 40
mm en apertura.
Apertura pasiva: En esta apertura el clnico le ayuda al paciente a abrir la mandbula.
Para realizar lo anterior se ponen los dedos ndice y pulgar entre los incisivos para
luego abrir suavemente la mandbula. Normalmente la apertura pasiva es de 2 a 5
mm. Luego se le consulta al paciente si sinti dolor y luego consignar en la ficha si el
movimiento fue suave o le doli al paciente (le costo al clnico) pudiendo ser una
sensacin final blanda o dura.
Con otra lnea se debe consignar el cierre mandibular que en este caso fue de forma
pareja.

Lateralidades:

Las lateralidades tienen mucha relacin con el estado de contraccin y el estado de


movilidad de los msculos pterigoideos principalmente.

Sonidos (se deben realizar con un fonendoscopio a nivel de la ATM):

Chasquido o click (pop): Ruido seco en donde hay aposicin de dos superficies seas
sin este tejido blando que debiera estar.
Crepito: Ruido como cascara de huevo o vidrio molido. Aposicin de dos
superficies seas que estn deterioradas con el paso del tiempo (estados de artritis
pasando despus de unos aos a un estado mas degenerativo y crnico que es la
artrosis).
Saltos articulares.

Si cuando el paciente realiza apertura mandibular desvindose hacia la derecha con dolor y
no hay ningn sonido de la ATM, el problema no seria articular siendo mas bien muscular
(elemento activo: msculos, elemento pasivo: articulacin y el hueso).

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Clnicas Integradas I 2013

Trastornos de la ATM
Disco-condilares:

Desplazamiento discal.
Luxacin discal con reduccin.
Luxacin discal sin reduccin.

Articulares (de las superficies articulares propiamente tales):

Subluxacin (saltos que se produce aproximadamente al final de la apertura).


Luxacin (bloqueo a boca abierta para lo cual se debe realizar la tcnica de
reduccin).

Inflamatorios:

Sinovitis.
Capsulitis.
Retrodiscitis.
Artritis.
Artrosis.

Cmo distinguir entre desplazamientos disco-condilares y trastornos articulares?


Por el nivel de la apertura mandibular ya que el cndilo en los primeros 20 mm de apertura
rota y luego se desplaza 20 mm o mas (apertura normal 40 o 50 mm). Los click, saltos o
dolores en los primeros 20 o 25 mm de apertura se est normalmente en presencia de una
alteracin disco-condilar y cuando ya se esta en presencia de desplazamiento al final de la
apertura, se habla de trastornos articulares.

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Importancia de la Anamnesis

Presenta dificultad y/o dolor al abrir la boca, (p. ej., al bostezar)=?


Se le queda la mandbula bloqueada, fija o salida?
Tiene dificultad y/o dolor al masticar, hablar o utilizar la mandbula?
Nota ruidos en las articulaciones mandibulares?
Suele sentir rigidez, tirantez o cansancio en los maxilares?
Tiene usted dolor en los odos o alrededor de ellos, en las sienes o las mejillas?
Padece con frecuencia cefaleas, dolor de cuello o dolor de dientes?
Ha sufrido recientemente algn traumatismo en la cabeza, el cuello o la mandbula?
Ha observado algn cambio recientemente en su mordida?
Ha recibido tratamiento anteriormente por algn dolor facial inexplicable o algn
problema de la articulacin temporomandibular?

Examen Clnico de la Oclusin


Denticin:

Parcial: Cuando posee menos de 28 piezas dentarias siempre y cuando en las 28


piezas la ausencia sean terceros molares.
Completa: Cuando posee 32 piezas dentarias.

Portador de prtesis:
Removible:

Parcial.
Total.

Especificar: Si es de base acrlica, base metlica, base de caucho, base de resina, etc y la
clase de Kennedy.

Fija:

Unitaria.
Plural.

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Relacin Molar:
Si el paciente NO TIENE 1 MOLAR, NO HAY CLASE MOLAR. La clase molar se
determinar por el contacto o por la relacin de antagonismo entre los 1 molares.

Neutro (clase I molar): Cuando la cspide mesiovestibular del 1 molar superior


articula o engrana con el surco mesiovestibular del 1 molar inferior.
Disto (clase II molar): Cuando la relacin es posterior a la descrita.
Mesio (clase III molar): Cuando la relacin es anterior a la descrita.

Relacin Canina:

Neutro (clase I canina): La vertiente mesial del canino superior se relaciona con la
vertiente distal del canino inferior.
Disto (clase II canina): Cuando la relacin es posterior a la descrita.
Mesio (clase III canina): Cuando la relacin es anterior a la descrita.

Consignar cada lado: Derecho e Izquierdo.

Determinacin de la dimensin vertical:


Cuando un paciente no posee piezas dentarias, el clnico debe devolverle sus piezas
dentarias para lo cual requiere de la dimensin vertical para saber a que altura estarn esas
piezas dentarias.
La dimensin vertical se refiere a la altura del tercio inferior del rostro.
La dimensin vertical oclusal se da cuando el paciente cierra la boca y la dimensin
vertical postural se da cuando el paciente deja su boca media abierta (por el masetero
sostiene la mandbula aunque tambin esta la tensin de los labios, el espacio de donders
que es la succin que realiza la lengua impidiendo que la mandbula se vaya hacia abajo). La
dimensin vertical postural se ve afectada por el estado emocional del paciente.

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Mtodos Subjetivos:

Fontico de Gillis: Pronunciacin sostenida del fonema m.


Silverman: Determinacin del Closest Speaking Space. Pronunciacin de ciertos
fonemas entre ellos S, F, V, M, con el objetivo de establecer el ELI correcto.
Niswonger: Despus de deglutir saliva la mandbula adopta la posicin postural o de
reposo, a partir de ese espacio de inoclusin fisiolgico se calcula la DVO. Una
persona normal al da realiza P.M.I. durante 10 minutos principalmente cuando se
degluten los alimentos ya que en este instante se estabiliza la mandbula porque esta
se tiene que estabilizar contra la base del crneo (contra el maxilar) para que el
musculo suprahioideo suba el hioides y se puedan mover todas las vsceras
cervicales. A este nivel hay un contacto muy suave al deglutir y esto en cierta medida
determina el nivel de erupcin de las piezas dentarias.
Fontica.
Esttica: Igualdad de medida entre la base de la nariz y el mentn, entre la base de
la nariz y la cejas y entre las cejas y el nacimiento del cabello.
Monson.

Mtodos Objetivos:

Metrico de Willis: La distancia entre el ngulo externo del ojo hasta la comisura
debiera ser igual al punto subnasal con mentn piel.
Craneometrico de Knebelman (radiografa lateral de crneo para realizar el examen
cefalometrico).
Tamaki.

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Soporte Oclusal
El soporte oclusal NO es sinnimo de Estabilidad Oclusal (un paciente puede estar estable
hasta el 2 premolar sin soporte oclusal posterior pero aun asi su sistema esta adaptado y el
paciente esta estable).
Soporte oclusal implica presencia o ausencia de mesa oclusal posterior (piezas dentarias
posteriores). Entonces si faltan piezas dentarias posteriores hay ausencia de soporte oclusal
pero NO debido a esto NO va a haber estabilidad oclusal (NO CONFUNDIR CONCEPTOS).
rea de Cntrica

Relacin Cntrica (relacin articular): Tiene relacin con la articulacin que es la


posicin donde el cndilo de la mandbula se encuentra en la porcin mas superior y
anterior de la cavidad glenoidea y el polo anterior contacta o se relaciona con la
vertiente posterior del cndilo del temporal, con la porcin mas delgada del disco
interpuesta.
Posicin Muscular de Contacto (PMC): El musculo lleva a la ATM a PMI mediante el
trigmino que hace un engrama muscular para que halla PMI (cuando hay un contacto
nocivo, el engrama muscular hace que la ATM se acomode hasta lograr PMI).
Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI): Mximo de contactos dentarios que
haya en la boca del paciente aunque hayan dos piezas dentarias en relacin de
antagonismo.

Lo ideal es que estos tres puntos coincidan aunque generalmente NO es as ya que NO hay
rea de cntrica. Normalmente hay rea de cntrica porque el trigmino genera un engrama
para llegar a la PMI.
rea de cntrica: Existe un rea de deslizamiento de la mandbula desde la posicin
retruda de contacto hasta PMI. No debe ser mayor a 1 mm ni tener componente lateral.

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Esta rea de cntrica se mide tanto en lo que se desplaza la mandbula en sentido sagital
(anteroposterior) y lo que se desplaza en sentido lateral. Para determinar este
desplazamiento se realizan marcas en las piezas dentarias a nivel de los premolares y de los
incisivos para luego medir el rea de cntrica.
El paciente viene con un engrama muscular que es la memoria que tiene el musculo para
que muerda en PMI (la mayora tiene rea de cntrica pero todos muerden en PMI, nadie
muerde en relacin cntrica). Para medir el rea de cntrica se debe enviar el contacto en
PMI a relacin cntrica borrando el engrama muscular que tiene el paciente (resetear la
musculatura) y tener la posicin muscular de contacto original hasta que se produce el
primer contacto denominado contacto prematuro.

Mtodos de desprogramacin neuromuscular


Para borrar el engrama muscular se tienen los mtodos de desprogramacin.
Fcilmente deprogramables:

Laminas de Long.
Torulas de Algodn.
Manipulacin mandibular (Dawson, Chin Point).

Medianamente deprogramables:

Jig de Neff.

Difcilmente deprogramables:

Dispositivos oclusales (plano de Michigan).

* Determinar en forma precisa componente de desplazamiento sagital y lateral.


* Determinar en forma precisa el o los contactos prematuros (el paciente se puede
enviar a cntrica pero se le podra borrar el o los contactos prematuros para que esa posicin
se vaya acercando a relacin cntrica).

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Gua Anterior

Relaciones de contacto estticas entre los dientes anteriores:

Overjet: Resalte.
Overbite: Sobremordida.

Las distancias en sentido anteroposterior y en sentido vertical se marcan en las piezas


dentarias.
Guas de Desoclusion
Se evala que el contacto sea en los incisivos en protrusin. Se debe consignar que dientes
contactan en el sector anterior (ejemplo: I.C.S. con I.C.I. y I.L.I.). Si hay contacto en el sector
posterior se van a denominar interferencias en protrusin.

Gua protrusiva (contacto anterior): Incisiva, grupo anterior.


Evaluar desoclusion posterior: Interferencias en protrusin.

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Guas Laterales
Gua Canina
Funcin de grupo.
Evaluar desoclusion (lo normal en el lado de balance):

Lado de trabajo.
Lado de balance.

En la gua lateral se detectan Interferencias:

Lado de trabajo: Cuando el canino hace lateralidad y una pieza posterior no se suma
de forma ordenada. Si el canino hace lateralidad y a este se le suma el 1 premolar, a
esto se le denomina Funcin parcial de grupo. Si el canino hace lateralidad y a este se
le suma el 1 premolar y luego el 2 molar, a esto se le denomina interferencia del 2
molar.
Lado de balance.
Contacto de Hiperbalance: Es aquel que se produce en el lado de balance pero que
NO deja que haya contacto en el lado de trabajo.

Curvas de Compensacin

Spee: Nace del centro del cndilo y va pasando por las cspides de las piezas
posteriores hasta llegar al canino. La curva de Spee es importante analizarla porque
va a tener relacin con el grado de desoclusion que va a tener el paciente en
movimientos de protrusin. Es por esta razn que cuando erupcin el 3 molar y
levanta la curva de Spee, normalmente hace una interferencia en protrusin.

Wilson: Curva en sentido lateral teniendo relacin con las guas de desoclusion del
paciente en lateralidad.

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Cuidados en el examen clnico de la oclusin


Observar:

Atriciones.
Bruxofacetas.
Alturas cuspideas.
Inclinacin del grupo incisivo.
Lneas de fractura.
Biotipo facial.
Biotipo masticatorio.

Correlacionar:

Inclinaciones anatmicas y dentarias.


Libertad de movimiento con biotipo.
Etc.

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Dimensin Vertical

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Dimensin Vertical
La dimensin vertical se utiliza en clnica especialmente para los tratamientos de
rehabilitacin protsica cuando se ha perdido el soporte posterior (ausencia total de piezas
posteriores) quedando solo las anteriores, para lo cual la dimensin vertical es de vital
importancia.
La dimensin vertical se determina o se mide determinando dos puntos arbitrarios en la lnea
media sagital del individuo: Uno ubicado en el maxilar superior y el segundo en la mandbula.
La posicin que adopta la mandbula con el maxilar es variable.
Posiciones de importancia clnica:

Posicin Postural Mandibular (dimensin vertical postural).


Dimensin Vertical Oclusal.

Al relacionar la mandbula con el maxilar se debe hacer en las tres dimensiones del espacio:

Horizontal.
Frontal.
Sagital.

Registro de la relacin crneo-mandibular


Esttica:

Arco facial: Puede relacionar el maxilar superior con la base del crneo.
El arco facial relaciona el eje terminal de bisagra arbitrario (eje de rotacin
horizontal) y un punto de referencia anterior: Orbitario / nasion (parte superior de la
nariz) o alar / espina nasal anterior. En clnica habitualmente se utiliza el punto de
referencia anterior orbitario / nasion en donde el brazo del arco facial va desde el
conducto auditivo externo y pasa por el punto suborbitario.

Dinmica:

Arco facial cinemtico.

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Relacin Intermaxilar
Relacin de la mandbula con el maxilar superior.
Posicin fisiolgica inicial para la reconstruccin de la oclusin, aquella del maxilar inferior
respecto al superior con la cabeza erguida.
Hay distintas formas de determinar la dimensin vertical de acuerdo al tipo de paciente:

En el caso de los pacientes desdentados totales, la mandbula se relaciona con el


maxilar superior a travs de rodetes de oclusin que son bases de acrlico con rodetes
que simulan la ubicacin de las futuras piezas dentarias. Gracias a lo anterior se
puede determinar la dimensin vertical oclusal. Los pacientes desdentados totales no
tienen soporte oclusal, soporte labial (superior e inferior), surco naso-labial muy
marcado, etc, lo que lleva a una alteracin de la dimensin vertical (relacin
intermaxilar) que este caso esta disminuida.
En el caso de los pacientes parcialmente dentados con algunas piezas dentarias
que han sido preparadas (talladas) para recibir dispositivos protsicos fijos, se relacin
la mandbula con el maxilar superior a travs de un material elstico (silicona).
En el caso de los pacientes totalmente dentados se relacin la mandbula con el
maxilar superior a travs de un registro en cera en la posicin intercuspal o posicin
de mxima intercuspidacin (MIC).

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Sujeto dentado natural


En el sujeto dentado natural se puede tener una relacin intermaxilar (ATMs a nivel posterior
y oclusin dentaria a nivel anterior) con dos posibilidades:
ATMs y Oclusin Dentaria:

RCF + PRC MIC

Deslizamiento

RCF + Oclusin en RC (oclusin cntrica)

ATM

Oclusin dentaria

Las ATMs al estar en Relacin Cntrica Fisiolgica (RCF), a nivel dentario y al llevar la
mandbula de posicin postural (posicin de reposo) a cierre y contacto dentario, es
probable que 1/3 de la poblacin pueda llegar a la Posicin Retruida de Contacto
(PRC) que es la posicin de contacto no forzado mas posterior a la parte media de la
mandbula. Desde esta posicin se produce un pequeo deslizamiento de
aproximadamente 0,5 mm hacia anterior para terminar la posicin intercuspal o de
mxima intercuspidacin (MIC). Lo anterior se puede apreciar en el Poligono de
Posselt en el plano sagital.

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Las ATMs al estar en Relacin Cntrica Fisiolgica (RCF), a nivel dentario y al llevar la
mandbula de posicin postural (posicin de reposo) a cierre y contacto dentario, es
probable que 2/3 de la poblacin pueda llegar a la posicin intercuspal o de mxima
intercuspidacin (MIC) por lo que en este caso no se produce un deslizamiento.
Idealmente esto debiera estar en armona con el arco muscular de la mandbula que
esta dada por los msculos elevadores (msculos antigravitacionales). A esta
segunda posibilidad se le denomina Oclusin en Relacin Cntrica (RC) u Oclusin
Miocentrica por la accin muscular que esta tiene.

Ambas posibilidades llevan a una dimensin vertical oclusal en un dentado natural completo.

Sujeto desdentado

En este caso se tienen que utilizar rodetes de cera que simulan la posicin de los arcos
dentarios superior e inferior, y a su vez se tiene que tener en consideracin que a nivel de
Articulacin Temporo-mandibular, los cndilos estn en centricidad dentro de las fosas
articulares (la centricidad esta dada por los cndilos en sus fosas articulares). El cndilo de la
ATM se relaciona con la vertiente posterior de la eminencia articular temporal con el disco
correctamente interpuesto.
No debe haber a nivel de la ATM compresin ni distencin de los tejidos o estructuras
articulares.
La dimensin vertical se determina en forma individual para el paciente (gerber, 1964).
Tecnica All Oral Prof. M. Hofmann

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Definicin Dimensin Vertical


La longitud de la cara en el plano vertical es establecida a travs de dos posiciones relativas
que adopta la mandbula como cuerpo mvil, con el maxilar:

Con contacto dentario (MIC): Dimensin vertical oclusal (DVO).


En reposo fisiolgico: Dimensin vertical de reposo o postural (DVP). El termino
dimensin vertical de reposo no debiera ser correcto ya que sugiere que en esta
posicin los msculos no estn en actividad tnica siendo que esta actividad SI existe
ya que fue demostrada a travs de estudios con electromiografa en la ATM.

El equilibrio tnico entre los msculos elevadores (msculos antigravitatorios) y los


depresores ayudan a estabilizar la mandbula.
Determinacin de los puntos

En clnica la dimensin vertical se determina mediante dos puntos arbitrarios en el plano


sagital medio:

Tercio medio a nivel del nasion, borde la nariz o a nivel de la base de la nariz.
Tercio inferior a nivel naton o mentn (en este lugar la piel no tiene mucha
actividad muscular dada por el musculo borlas del mentn).

De esta forma se puede determinar la dimensin vertical postural. Al medir se tendr una
distancia X mm en posicin postural. Luego de hacer la primera medicin se le pide al
paciente dentado natural que cierre la mandbula y la lleve a contacto dentario obteniendo
una segunda medicin menor que la anterior que es la dimensin vertical oclusal.
La diferencia entre ambas dimensiones o posiciones esta representada de forma intraoral por
el ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL (ELI) o ESPACIO DE INOCLUSION FISIOLOGICA.
Espacio Libre Interoclusal (ELI): 1 a 3 mm o de 2 a 3 mm.

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Para poder realizar estas mediciones el paciente debe estar en posicin ortostatica
(paciente erguido de pie o sentado con el plano oclusal o bipupilar paralelo a la horizontal y
con los ojos mirando hacia el horizonte). La cabeza no debe estar apoyada contra el cabezal
del silln dental porque de esta forma la mandbula tiende a descender lo aumentara el ELI y
una si la cabeza esta muy hacia adelante disminuira el ELI.
El estado emocional tambin influye en esto ya que una persona con miedo o stress tiende
a contraer mas los msculos elevadores por lo que el ELI disminuira. Un paciente enfermo o
deprimido tiende a relajar los msculos elevadores por lo que el ELI aumentara.
Una pieza dentaria con dolor impide que la medicin del ELI sea exacta.
Tipos de posiciones de bases oseas:

Normoposicion de bases oseas: Clase I (3 a 4 mm).


Distoposicion de bases oseas: Clase II (5 a 9 mm - mandbula retrada, cierre labial
forzado).
Mesioposicion de bases oseas: Clase III (1 a 3 mm - es el menor de todos).
Determinar en que tipo constitucional de bases seas se encuentra el paciente

Dimensin Vertical Disminuida


Causas:

Sujeto desdentado (sin soporte posterior y anterior).


Mandbula progenita (mentn adelantado por la falta de piezas dentarias).
Surco nasolabial exagerado.
Perdida del rojo labial (debido a la falta de soporte).
Queilitis comisural (en un paciente desdentado el ELI disminuye por lo que los
musculos pierden su tonicidad estando mas flcidos ocurriendo posteriormente una
acumulacin de humedad y luego la proliferacin de la candida albicans. La queilitis
comisural es un signo patognomico de perdida de dimensin vertical.
Disminucin de la fuerza masticatoria.
Aspecto envejecido

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Dimensin Vertical Postural


Relacin que adopta para la mandbula con el crneo cuando un individuo esta de pie o
sentado en una condicin de PASIVIDAD y con una tranquilidad emocional.

Posicin Postural Mandibular


Manns:
Aquella relacin en que se encuentra el maxilar inferior con respecto al maxilar superior
cuando el sujeto esta de pie o sentado cmodamente en posicin erguida u ortostatica,
sosteniendo su cabeza de modo que la mirada se dirija al horizonte.

Niswonger:
Posicin de la mandbula en la cual se halla involuntariamente suspendida por la
coordinacin reciproca de los msculos de la masticacin (elevadores) y los depresores. Es
una posicin de tono muscular. Respecto a los cndilos, al ser una posicin de tono
muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relacin a su posicin centrada.

Dimensin Vertical de Reposo Neuromuscular


El 5% de actividad tnica neuromuscular que se necesita para poder mantener la mandbula
suspendida contrarestando la fuerza de gravedad, puede ser anulado. Al aumentar la
dimensin vertical del tercio inferior de la cara en un rango de aproximadamente entre 8 a 10
mm, es posible tener un tono muscular mandibular mnimo.
Posicin mandibular a una distancia interincisiva de aproximadamente 8 10 mm en la que
los msculos elevadores presentan un mnimo de actividad electromiografica (EMG).
Esto es de importancia en aquellos pacientes con trastornos temporomandibulares a los
cuales hay que obtener la musculatura en una zona libre de dolo por un periodo de tiempo
corto.
Esta actividad EMG es inferior a la actividad tnica de los msculos mandibulares en la
posicin postural mandibular (dimensin vertical postural).

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Mtodos para establecer la Dimensin Vertical Oclusal / Postural

Registros Preextraccion (faciales / intraorales): Fotografas del paciente o con una


impresin de ambas arcadas.
Medidas de Proporciones Faciales (Kollman Proporciones de los tres tercios
faciales: Trichion a Nasion | Nasion a Subnasal | Subnasal a Nation; Willis
Proporcin del ngulo externo del ojo y la comisura labial y este se correlaciona con el
subnasal y el nation; Knwbelman Correlacion desde el borde anterior oseo del
conducto auditivo externo al ngulo externo del ojo y este se correlaciona con el
subnasal y el nation).
Tecnicas Radiograficas.
Fenmenos Fisiolgicos: Electromiografia, fuerza mxima de cierre mandibular, test
fonticos, test de deglucin (la deglucin de los alimentos solidos se produce
idealmente en un 60% de la poblacin a la dimensin vertical oclusal).
Determinacin de la Dimensin Vertical Postural

Ficha Clnica: Mtodo de determinacin.


En clnica habitualmente se utiliza el Test Fontico Mtrico de Gillis:

Se realizan dos marcas: En el borde dorsal de la nariz (zona de tejido firme) y a nivel
mandibular (bajo el surco). Luego se le pide al paciente que pronuncie
prolongadamente el fonema mmmm con la cabeza en posicin ortostatica (sin
apoyar la cabeza) y mientras el paciente pronuncia el fonema se mide la dimensin
vertical postural.
La medicin de la dimensin vertical postural es el inicio de la rehabilitacin protsica
en aquellos pacientes que no tienen piezas dentarias. Es una posicin de referencia
porque de acuerdo a esta dimensin vertical postural se va a determinar la dimensin
vertical oclusal adecuada para ese paciente.
Alteraciones en la dimensin vertical

Falta de soporte oclusal posterior Perdida de dimensin vertical.

En primer lugar se debe restaurar la funcin y en segundo lugar la esttica

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Articuladores

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Articuladores
El articulador relaciona un modelo superior con un modelo inferior para reproducir
movimientos tanto estticos como dinmicos.
Indicaciones de uso

Como exmenes complementarios en el anlisis de la oclusin: Para identificar


interferencias, contactos prematuros si se monta en relacin cntrica, etc.
Planificacin de tratamientos complejos.
Finalidades teraputicas: Aumento de dimensiones vertical, encerados diagnsticos,
etc.
Educar a nuestro paciente: Mostrar al paciente como es la relacin de las arcadas y
para poder mirar la oclusin desde otro punto de vista como palatino o lingual.
Clasificacin de los articuladores

Clase I

Tambin llamados oclusores.


Permiten reproducir solo movimientos estticos en sentido vertical (apertura y cierre).
La distancia desde el eje de bisagra y las piezas dentarias resulta ser muy diferente al
del paciente (se realiza de forma arbitraria el montaje) debido a que no se utiliza un
arco facial.
Instrumentos econmicos.
Consumen poco tiempo clnico.

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Clase II

Permiten reproducir movimientos estticos y dinmicos (reproduce movimientos tanto


en sentido vertical como en sentido horizontal apertura y cierre, trayectoria en
lateralidad).
La distancia desde el eje de bisagra y las piezas dentarias resulta ser muy diferente al
del paciente (se realiza de forma arbitraria el montaje) debido a que no se utiliza un
arco facial.
Los articuladores tipo Gysi poseen una pua incisal en el cual se pueden hacer
modificaciones en el sentido de la dimensin vertical y tiene una inclinacin sagitocondilar (30) y un angulo de Bennet (15) estandarizados con valores promedios.
No orientan los modelos con las ATMS (la distancia desde el eje de bisagra terminal y
las piezas dentarias es distinto).
Utilizan valores promedio para la Inclinacin sagito-condilar y ngulo de Bennet.

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Clase III

Es el que habitualmente se utiliza en clnica.


El articulador Whip-Mix Semiajustable es uno de los mas conocidos.
La diferencia del articulador clase III en relacin a los clase I y II, es que se va a poder
montar el modelo superior con el arco facial el cual va a reproducir
tridimensionalmente la posicin espacial del maxilar superior.
Se puede manipular o modificar inclinaciones sagito-condilares y ngulo de Bennet
(tanto derecho como izquierdo) en relacin a cada paciente (se busca una relacin lo
mas cercano posible a la realidad del paciente).
Inclinacin Sagito-Condilar

En el movimiento de apertura mandibular, se va a tener una rotacin en la cavidad glenoidea


teniendo una apertura de 12 mm. En la primera porcin de la apertura se dice que es un
movimiento rotacional puro y luego en la segunda porcin se va a tener un movimiento de
traslacin anterior del cndilo articular teniendo una apertura de 40 a 50 mm. El grado de
descenso del cndilo articular en relacin al cndilo de la eminencia articular en el plano
horizontal es lo que se denomina Inclinacin Sagito-Condilar. La inclinacin sagito-condilar
tiene directa relacin con la anatoma y la morfologa de la altura de las cspides y la
profundidad de las fosas.

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Guia condilea
Guia condilea sagital

Cuando la mandbula efecta un movimiento de apertura, ambos cndilos descienden


anteriormente en relacin a las vertientes posteriores de la eminencia articular. El ngulo que
se forma entre el cndilo y el plano de referencia horizontal se denomina Angulo de
Inclinacin Sagito-Condilar (ngulo programable en el articulador dentario).

El grado de inclinacin que se tenga en la cavidad glenoidea es lo que se va a modificar en la


inclinacin sagito-condilar que va desde 0 a 70 en el articulador dentario.
En clnica no se va a programar la inclinacin sagito-condilar y el angulo de Bennet ya que se
van a utilizar valores promedio:

Inclinacin Sagito-Condilar: 30.


Angulo de Bennet: 15.

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Angulo de Bennet

En los movimientos de lateralidad se va a tener un cndilo de lado de trabajo y un cndilo de


lado de no trabajo o balance. Si se desplaza la mandbula hacia la derecha, el lado de trabajo
va a ser el derecho y el lado de balance va a ser el izquierdo y viceversa. En el lado de
trabajo se va a tener un movimiento (0 a 3 mm) denominado Movimiento de Bennet y en el
lado de no trabajo o balance el cndilo se va a desplazar hacia abajo, adelante y adentro
(adentro, abajo y afuera) formando un ngulo con respecto a la sagital denominado Angulo
de Bennet (15).
Gua condilea lateral

Movimiento de Bennet: Presente en el lado de trabajo.


Angulo de Bennet (representado clnicamente a travs del registro de la gua
condilea lateral): Presente en el lado de balance. El grado de traslacin lateral de la
mandbula (angulo de Bennet) va a estar determinado principalmente por el factor
muscular, ligamentos (ligamento temporo-mandibular del lado de trabajo) y anatoma
(pared medial del cndilo del lado de balance).

En el articulador como no hay ligamentos, msculos, etc, lo que se puede traducir en el


articulador son los factores anatmicos, entonces el grado de traslacin lateral de la

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mandbula es dependiente de dos factores anatmicos articulares:

Pared interna del cndilo del lado de trabajo (banda horizontal interna del ligamento
del lado de trabajo).
Pared interna de la cavidad glenoidea del lado de balance (morfologa de la pared
glenoidea medial del lado de balance).

En sentido lateral la mandbula se desplaza en condiciones normales 1/4 o 1/5 de la apertura


mxima. Por ejemplo si la apertura mxima del paciente es de 5 mm, el desplazamiento
lateral para ese paciente debera ser en condiciones normales de 1 mm.
Clasificacin de los articuladores
Clase IV

Estos articuladores son mucho mas sofisticados y requieren adiestramiento para el


clnico. Se van requerir de instrumentos adicionales como un axiografo y un
pantgrafo para poder determinar exactamente los puntos del paciente como la
posicin de los cndilos, punto infraorbitario, etc.
El uso clnico es reducido ya que se utiliza principalmente en ortodoncia cuando se
realizan cirugas ortognaticas donde se necesita ver en que punto queda la mandbula
si se desplaza 2 mm hacia adelante para que se tenga una relacin oclusal casi
exacta.
En estos articuladores se va a utilizar un arco facial cinemtico el cual va a ubicar
exactamente los puntos del paciente.
La cavidad glenoidea tiene una concavidad a diferencia del Clase III que es recto.

Okeson:
El mejor articulador es aquel que el profesional aprende a sacarle ventaja a sus virtudes y
compensar sus limitaciones.

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Articulador Arcon (articulated condyle)

Las cavidades glenoideas se ubican en la rama superior del articulador.


Los cndilos se ubican en la rama inferior del articulador.

Articulador No Arcon (non articulated condyle)

Las cavidades glenoideas se ubican en la rama inferior del articulador.


Los cndilos se ubican en la rama superior del articulador.
No ninguna diferencia en los movimientos de estos dos articuladores

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Limitaciones en la reproduccin de movimientos mandibulares del paciente con instrumentos


clase III y IV
Limitaciones Biolgicas:

Movilidad dentaria dada principalmente por el ligamento periodontal: Si una


pieza dentaria esta con movilidad no se va a poder reproducir en el articulador.
Deformacin elstica de dientes y maxilares: Los huesos sobre todo en el maxilar
superior son hueso esponjosos, por lo tanto va a tener un grado de elasticidad que no
se va a poder reproducir en los articuladores.
Resilencia de tejidos articulares y periodontales: A nivel de las ATM como a nivel
periodontal.
Ausencia de sistema neuromuscular: No va a haber presencia de msculos,
ligamentos, nervios, etc.

Limitaciones Mecnicas:

Precisin y estabilidad del articulador.


Distorsin en el registro y reproduccin de la cinemtica mandibular (protrusiva
y lateralidad): Esta distorsin en el registro se puede dar tanto con el arco facial como
con el registro de la posicin intermaxilar.

Limitaciones Materiales:

Estabilidad dimensional de los materiales empleados (yesos, ceras, resinas): El


yeso cuando fragua se expande y el material de registro que son las ceras no son
estables dimensionalmente en el tiempo.

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Componentes bsicos de los articuladores (clase III)

Rama superior.
Rama inferior o mandibular.
Arco facial anatmico (trabaja con valores promedio).

Rama superior:

1. Cuerpo de la rama superior.


2. Dos cajas glenoideas.
3. Arandelas para la distancia intercondilea: Algunos presentan estas arandelas para
hacer modificaciones en la distancia intercondilea, osea los cndilos se van a poder
desplazar a una distancia S (96 mm), M (110 mm) o L (124 mm). En la morfologa de
la anatoma de las piezas dentarias (altura cuspidea y profundidad de fosa), la
distancia intercondilea es la que menos modifica este parmetro, solamente va a
interferir en relacin a la direccin de los surcos.
4. Pua incisal.
5. Platina de montaje y tornillo de fijacin.

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Rama inferior:

1. Pared interna de la caja glenoidea con el tornillo superior (determinado por el


ngulo de Bennet). Se encontrara tambin otro tornillo que sirve para regular la
inclinacin sagito-condilar (0 a 60).
2. Pared superior de la caja glenoidea.
3. Pared posterior de la caja glenoidea
4. Saliente metlica para el arco facial.
5. Vstago grueso.

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A: Sector donde se fijan los elementos condilares de la ATM que pueden atornillarse
en posicin de ancho, mediano o angosto de acuerdo a la distancia intercondilea
registrada con el arco facial.
B: Platina de montaje inferior.
C: Tornillo de sujecin.
D: Mesas incisales.

6. Cndilos con gancho de cntrica que sirven para dejar una relacin cntrica
instrumental.

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Arco facial
Se clasifican en dos:

Anatomicos: Permiten la ubicacin espacial del maxilar superior en base a un plano


denominado axio orbitario que depende de cada articulador, el cual es determinado
por valores promedio.

Cinematicos: Forman parte de aparatos sofisticados como axiografos y/o


pantgrafos, que permiten determinar de mejor forma un eje de bisagra posterior y las
relaciones oclusales posteriormente.

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Fundamentos del registro con arco facial


Con el registro del arco facial no solo se logra el montaje del modelo superior en la rama
superior del articulador reproduciendo la posicin tridimensional de la mandbula con
respecto al crneo, sino que adems permite determinar arbitrariamente un eje de rotacin
mandibular o eje de bisagra posterior y un plano de referencia (varia de un articulador y otro).

Planos de Referencia

Plano de Camper.
Plano de Franfurt.
Plano Axio orbitario.

Plano de Camper:

Craneometrico: Desde el CAE a la espina nasal anterior.


Protetico: Es la proyeccin de ese plano en tejidos blandos que esta formado por el
tragus y el ala de la nariz (parte mas convexa del ala de la nariz).

Plano de Frankfurt:

Desde un punto de vista radiogrfico-cefalometrico.


Dos puntos posteriores: Porion (Po) derecho e izquierdo que es el punto mas superior
y externo del conducto auditivo externo.
Punto anteriores u orbital: Orbitario (Or) que es el punto mas inferior y externo del
borde inferior de la orbita.

Plano Axio-Orbitario:

Formado craneometricamente por el polo externo de los cndilos a nivel posterior y


por los agujeros suborbitarios a nivel anterior (diferencia con el plano de Frankfurt de
5).

Estos no son puntos exactos anatmicamente debido a que se utilizan valores promedio.

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Para entender estos conceptos, es necesario considerar que el arco facial utiliza 3 puntos de
referencia: 2 posteriores y 1 anterior.

Posteriores: CAE (olivas auriculares) que va a determinar el eje de rotacin.


Anteriores: El punto de referencia anterior que va a estar determinando por el Nasion.

Nasion

Punto Orbitario

Olivas

El montaje en este plano va a estar determinado por la rama superior del articulador.
Al poner las olivas auriculares a nivel posterior se va a determinar aproximadamente en
donde esta el cndilo y esto va a determinar el eje terminal de bisagra para que de esta
forma el paciente al ocluir, los cndilos estn en la posicin mas posterior de la cavidad
glenoidea.
Cuando se tiene el conjunto en relacin cntrica instrumental (gancho de cntrica) se va a
terminar con el eje de bisagra posterior lo que va a determinar el arco de cierre mandibular
del paciente en el articulador. Esto es de importancia porque se va a relacin la Articulacin
Temporomandibular con las piezas dentarias.

La distancia que hay entre el Nasion y la rama del arco facial (punto orbitario) es en
promedio de 22 mm a 25 mm dependiendo del articulador.
El Nasion puede variar entre un paciente y otro.

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Montaje del arco facial


Registro con Arco Facial:
Materiales:

Esptula de cera.
Mechero.
Fuego.
Modelo superior.
Modelo inferior.
Tenedor.
Arco facial.
Registro.

Paso 1:

Se introduce la horquilla con la godiva o cera en el bao trmico a 53C hasta que se
plastifique. El objetivo de la cera es posicionar el maxilar superior para evitar que quede con
bascula, osea para el registro quede exactamente igual en boca para que luego sea llevado
al articulador.
Se plastifica la godiva o la cera y se introduce la horquilla en la boca. Se debe tener la
precaucin de que el vstago quede aproximadamente en la lnea media facial del paciente.

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Con un bistur se eliminan los excesos de godiva o cera. Lo ideal es que la horquilla no tenga
mucha cera porque si hay una pequea distorcion, al momento de soltar el arco facial y luego
esto descienda no se va a poder pesquisar, por lo que se debe tener lo justo y preciso de
cera. Es importante no perforar la cera (que no llegue hasta el metal) porque tambin podra
interferir en el registro.

Recolocar la horquilla en boca con la cera cortada para comprobar que coincidan las lneas y
la horquilla o tenedor este estable (sin la presencia de bascula).

Se posiciona el Nasion en la porcin central y se sueltan todos los tornillos.


A nivel posterior se fijan las olivas auriculares a nivel del oido (olivas previamente limpias) y
se tiene que pesquisar que halla entrado correctamente en el CAE.

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Luego de dejar fijas las aurculas, se le pide al paciente que presione las olivas hacia adentro
para despus fijar el tornillo de fijacin central (primero olivas y luego el Nasion).
Hasta este momento el arco facial va a quedar mvil ya que va a estar fijo solamente atrs.

Una vez fijas las olivas se va a ajustar el Nasion (fase importante).


En este momento el arco facial esta fijo (para el paciente es bastante incomodo el arco facial,
por lo que se debe tener precaucin con el ajuste de los tornillos).
El montaje del tenedor se puede hacer de dos maneras:

Que el tenedor este puesto anteriormente.


Que el tenedor sea puesto posteriormente.

Se posiciona el tenedor y se le dice al paciente que cargue en forma leve a nivel de los
premolares el tenedor.
Luego se aprietan ambas mariposas y se chequea que el tenedor no tenga movimientos.
En seguida lo primero que se hace es soltar el Nasion y luego el tornillo central para abrir el
arco facial.

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Montaje Modelo Superior:

Se deben hacer rieleras o retenciones al maxilar superior para evitar que posteriormente
descienda el modelo. La T de los articuladores evita que modelo superior descienda y se
deja fijo en una posicin aunque no se debe levantar demasiado ya que el yeso al fraguar
(expandirse) puede provocar que se pierda la relacin.
Se posiciona la mesa y se saca la mesa incisal para ubicar el registro.
Es importante que la mesa este puesta lo mas posterior posible (las arandelas debe tocar la
rama inferior del articulador) sino se va a tener una discrepancia en sentid antero-posterior.
Se posiciona el maxilar superior con cuidado y no cargndolo hacia abajo para no modificar
la relacin interoclusal.
El montaje del modelo superior se hace con lo justo y preciso de yeso para montarlo a la
rama superior (lo justo y lo preciso de yeso para dejarlo fijo) evitando que el yeso se salga
hacia afuera y luego se deja estable en esa posicin.
A partir de lo anterior se deja fijo el maxilar superior con la rama y se ponen elsticos para
compensar la expansin del yeso.
Luego de que el yeso haya fraguado se puede sacar la platina junto con el maxilar superior
para rellenar el yeso afuera del articulador.
Finalmente se deja fijo el maxilar superior al articulador.

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Desprogramacin
Neuromuscular

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Desprogramacin Neuromuscular
Gracias a la desprogramacin neuromuscular se puede relacionar la mandbula en forma
centrada (en cntrica) con el maxilar superior.
Esto es importante sobre todo en aquellos casos clnicos en que hay una sospecha de que la
mandbula comience a desviare de la centricidad debido a alguna interferencia o un contacto
prematuro.
El sistema estomatognatico tiene muchos propioceptores y especialmente los que son de
importancia son los periodontales, articulares, mucosales, lengua y ligamentos periodontales.
Estos propioceptores deben dejar de enviar informacin al SNC, especialmente a los ncleos
mesencefalico y motor para anular una respuesta motora por va eferente que hagan que la
mandbula se tenga que acomodar o se tenga que salir de la centricidad para encontrar una
mxima intercuspidacin de acomodo.

Definicin Manns Biotti:


Procedimiento clnico que borra la informacin mecanosensitiva (mecanoreceptora)
periodontal de las piezas dentarias que entran en contacto prematuro en el cierre mandibular
en posicin retruida de contacto no forzado (no se puede forzar la mandbula a una posicin
mas posterior, por lo cual el clnico debe llevar suavemente la mandbula a una posicin de
cierre) y que determinan un deslizamiento en cntrica (desplazamiento anterior con un
componente lateral de algunas decimas de milmetros) hacia una posicin intercuspal alejada
de la oclusin en RCF.

Definicin:
Eliminacin de la alteracin en la programacin neuromuscular de cierre oclusal de la
mandbula, por medio de la supresin de la informacin mecanosensitiva periodontal de los
dientes que entran en contacto prematuro y que desvan la mandbula a una posicin
intercuspal de acomodo (posicin centrada no forzada)

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Contactos prematuros en Posicin Retruida de Contacto (no forzado) al final del cierre
mandibular bordeante posterior.
Engrama Neuromuscular
Cuando el paciente cierra la mandbula en forma habitual puede tener una pequea
interferencia que puede ser un contacto prematuro.
Un contacto prematuro se da cuando el primer par antagonista llega a contacto en cierre
mandibular lo que obliga a la mandbula a una desviacin en sentido anterior o
anteroposterior, etc, para poder llegar a un MIC de acomodo (hacerle el quite al contacto
prematuro).
Lo anterior que realiza la mandbula es un:
Mecanismo neuromuscular de adaptacin o compensacin morfofuncional que permiten
a la oclusin dentaria adecuarse a los cambios inmediatos o lentos de la relacin oclusal en
el tiempo, especialmente relacionados con una oclusin en relacin cntrica o PRC diferente
a la posicin intercuspal habitual del paciente (posicin de acomodo o adaptativa).

Un cambio brusco o rpido de la relacin oclusal se da al fabricar una incrustacin


ya que al cementarla en boca le queda alta al paciente. Lo anterior es un contacto
prematuro iatrognico que al no desgastar obligara al paciente a generar un nuevo
engrama neuromuscular.
Un cambio lento de la relacin oclusal se da por un 3 molar inferior que comienza a
hacer erupcin y moviliza a las dems piezas dentarias lo que genera un contacto
prematuro.

La desprogramacin neuromuscular elimina los engramas permitiendo obtener una


centricidad mandibular para relacionar los arcos dentarios.

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Programacin oclusal
La programacin oclusal permite un funcionamiento armnico de la mandbula especialmente
en los ciclos masticatorios. Se programan elevadores y depresores en el ciclo masticatorio
para que trabajen de forma alternada y permitan guiar la mandbula hacia la posicin
intercuspal.
Dada por los mecanorreceptores periodontales con el objetivo de guiar los movimientos
mandibulares hacia la posicin intercuspal, masticacin.

Programacin motora:
Esto esta siendo guiado por:

Factores centrales (guan la mandbula a MIC)

Ncleos basales y ncleo motor del V par.

Factores perifricos (discriminacin y controla de las fuerzas oclusales)

Mecanorreceptores periodontales.
Propioceptores musculares (husos neuromusculares).
Propioceptores articulares (a nivel de ATM).

El rgano tendinoso de Golgi evita que el musculo se desgarre por una mayor actividad
muscular.
La importancia de la programacin oclusal es poder llevar la mandbula a una oclusin
miocentrica (posicin de mxima intercuspidacin).

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Actividad funcional de msculos mandibulares Posicin miocentrica (posicin intercuspal)

Al llevar la mandbula a una posicin de contacto se tiene una interferencia en un lateral para
lo cual el paciente tiene que desarrollar un engrama para obviar la interferencia y cerrar en
un MIC de acomodo mas anterior.
La existencia de un contacto prematuro altera el arco de cierre mandibular obligando a la
musculatura bajo la accin del engrama a llevar la mandbula a una posicin de acomodo.

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Modelos de estudio articulados en relacin cntrica

Gracias al registro de cera se pudo obtener la relacin cntrica (es importante marcar una
lnea a nivel del 1 premolar superior que se continua con la pieza antagonista y tambin
marcar lo mismo a nivel de los incisivos centrales).
Luego se saca el registro de cera de los modelos, estos quedan sin contacto, se levanta el
vstago anterior del articulador para permitir el contacto de las piezas dentarias. Al realizar
esto se puede ver los contactos prematuros en los modelos de estudio.
Este paciente para poder llegar a su MIC habitual tiene que desviar la mandbula para poder
encontrar un mximo engranaje dentario.
Deslizamiento de PRC a posicin intercuspal de 2 mm (imagen referencial)

Hay un deslizamiento desde el contacto prematuro hacia delante de la mandbula de 2 mm


(se adelanta para poder encontrar un MIC de acomodo).

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Objetivo Clnico de la Programacion Oclusal:

Eliminar los engramas neuromusculares para permitir a los msculos elevadores


liberar la mandbula de una posicin de acomodo (MIC de acomodo).
Se obtiene una programacin mandibular que configura una nueva relacin
interoclusal y articular de la mandbula.

Si un paciente tiene una interferencia o un contacto prematuro, deben ser eliminadas. Se


tiene que tener precaucin con los 3 molares ya que en la gran mayora de los casos
generan un contacto prematuro. Al eliminar esta causa se obtiene una programacin
oclusal funcional (se habla de una REPROGRAMACION posterior a la
DESPROGRAMACION).

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Relacin Cntrica

Posicin donde el cndilo de la mandbula se encuentra en la porcin mas superior y


anterior de la cavidad glenoidea y el polo anterior contacta o se relaciona con la
vertiente posterior del cndilo del temporal, con la porcin mas delgada del disco
interpuesta
Posicin articular INDEPENDIENTE de los arcos dentarios.
Se determina en condiciones de SALUD a nivel de las ATMs y neuromusculatura
(pacientes SIN sintomatologa).

Importancia Clnica Determinacin de la Relacin Cntrica:

Posicin teraputica inicial en centricidad: Si se va a realizar una terapia de


rehabilitacin oral, se tiene que tener un punto de partida que esta dada por los dos
cndilos (ATMs, disco, ligamentos, etc, todo en condiciones de salud).
Anlisis funcional oclusal: Examinar la oclusin dentaria con ayuda de modelos en
el articulador dentario en posicin de relacin cntrica. El uso del articulador ayuda a
detectar interferencias, simular movimientos mandibulares, etc.
Rehabilitacin total (uno o ambos arcos dentarios): Tratamientos extensos en donde
se va a cambiar todo el esquema oclusal del paciente.

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Si se tiene a un paciente con sintomatologa (dolor) se debe tener alguna herramienta que
permita bajar el nivel de tensin, ansiedad, etc, osea se deben buscar los medios que
permitan pacificar la musculatura que esta alterada.

El plano interoclusal tiene que ser de cobertura total ya que tambin acta como
desprogramador y se puede utilizar en un paciente con sintomatologa al hacer trabajar los
msculos a otra longitud, las fibras musculares se elongan y se relajan automticamente.
Segn un estudio, un paciente a quien se le aumenta la altura del tercio inferior de la cara en
una medida que va entre los 5 mm a 9 mm de distancia interincisiva por este efecto de
elongacin de los msculos elevadores, estos se relajan. La nueva dimensin vertical (nueva
altura) dada por los planos se denomina Dimensin Vertical de Reposo Neuromuscular en
que el tono muscular es MINIMO y mediante esta forma se consigue tratar trastornos
temporomandibulares cuando hay alteraciones musculares.
Este plano se utiliza por un tiempo mnimo de 3 semanas mientras se hace remitir la
sintomatologa.
Tcnicas de registro de relacin cntrica

Inducidas por manipulacin del operador.


Electroinducidas.
Autoinducidas por desprogramacin neuromuscular.

Autoinducidas por desprogramacin neuromuscular

Laminas de Long.
Jig incisal.
Plano interoclusal (pacientes con sintomatologa dolorosa).
Cntrica de fuerza.

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Registro de cera o Galleta de cera

Se debe utilizar un registro de cera de un espesor NO tan grande ya que despus no se


podr controlar el ajuste de las cspides con la cera.
El registro de cera NO debe ser perforado (sobre todo a nivel posterior porque se esta mas
cerca del eje de bisagra posterior similar a lo que ocurre en una puerta). Si hay un contacto
dentario a travs de la cera ya NO se estara determinando la RC, NO olvidar que se esta
determinando una posicin articular (RC) al relacionar la mandbula con el maxilar superior
a travs de una posicin articular. Por lo tanto si el registro se perfora se produce un
contacto entre un par antagonista lo que provoca que los mecanoreceptores periodontales
por va aferente enven una seal al SNC (arco reflejo eferente) haciendo que los msculos
elevadores desven la mandbula hacia el lado opuesto saliendo de la centricidad.
Luego de sacar el Jig incisal o Lminas de Long, se lleva la mandbula sin presionar a una
posicin de contacto cntrico mientras que con la otra mano se estabiliza la lmina de cera a
nivel superior.

Eslabn comn transferible del paciente al articulador dentario mediante el registro de cera):
Con el registro de cera se esta en condiciones de articular o relacionar la mandbula con el
maxilar superior en el articulador.
El eslabn comn entre el eje de bisagra posterior del paciente y el del articulador es UNO
SOLO ya que con este registro se esta transfiriendo el eje de rotacin posterior. Este
eslabn comn (eje de rotacin posterior) conecta el sistema estomatognatico del paciente
con el articulador.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Laminas de Long

Al utilizar las Lminas de Long se deben poner tantas lminas como sean necesarias para
que no haya contacto posterior ya que debe haber desoclusin o inoclusin de las piezas
premolares y molares (crtico son los 2 molares y 3 molares). Se debe observar que el
paciente pueda deslizar la mandbula a lo largo de la rampla inclinada que tienen las Laminas
de Long en un posicin mas posterior, por lo tanto el paciente no esta llegando a un contacto
dentario.
El tiempo mximo necesario que tiene que estar el paciente con las Laminas de Long es de
15 minutos porque luego de este tiempo es incomodo para el paciente, sobre todo en
aquellos pacientes con cierto grado de ansiedad o pacientes que son un poco mas tensos ya
que comienzan a apretar demasiado o contraen de forma sostenida los msculos elevadores
mandibulares y tienen a llevar la mandbula a una posicin mas posterior forzada.
Luego se comienzan a sacar una a una las Lminas de Long para poder registrar el primer
contacto prematuro. Si el paciente tiene un rea de cntrica (2 mm en promedio), el primer
contacto podra ser bilateral siendo tambin un contacto prematuro porque por definicin no
llega inmediatamente durante el cierre posterior de la mandbula a posicin intercuspal. El
paciente para poder llegar a MIC tiene que realizar un pequeo deslizamiento hacia delante
de la mandbula (no olvidar que antes de realizar la desprogramacin se deben hacer marcas
a nivel de premolares e incisivos).
El primer contacto que se observa es el prematuro y si los contactos son bilaterales siguen
siendo contactos prematuros, pero si son simultneos y no hay una desviacin con
componente lateral que sobrepase los 0,5 mm, no se hace nada y el paciente puede vivir con
esto. Si el contacto es unilateral convendra realizar algn tratamiento si el paciente tiene
algn tipo de sintomatologa dolorosa o alguna parafuncin como bruxismo (mayor tensin
muscular).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Antes de registrar el contacto prematuro se debe colocar un registro de mordida o una


galleta de cera de 3 o 4 laminas de espesor con forma del arco dentario (no debe
sobrepasar los bordes del arco dentario) para verificar la existencia de este contacto ya que
posteriormente hay que montar en articulador.
Al sacar las Laminas de Long, se toma la galleta de cera y se le realiza una escotadura
para poder colocarla en el arco superior del articulador, luego se coloca la galleta de cera
para poder hacer cerrar al paciente la mandbula en forma centrada.
El paciente en todo momento esta mordiendo sobre las Laminas de Long y ahora sobre el
registro de cera o galleta de cera.
Con las Laminas de Long interpuesta se evita la posibilidad de que el paciente ocluya a nivel
de contactos prematuros y pueda acomodar la mandibular sacndolo de esta
desprogramacin.
El uso es limitado en el tiempo con un mximo de 15 minutos.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Jig Incisal

Se realiza con acrlico de autocurado.


Permite un uso prolongado de 2 a 3 horas.
Dispositivo intraoral fijo a las piezas incisivas anterosuperiores.
Solo permite contacto con los incisivos centrales inferiores por palatino con los
anteroinferiores con desoclusion del resto de las piezas dentarias (1 a 2 mm).
Se debe utilizar un registro de cera de un espesor NO tan grande ya que despus no
se podr controlar el ajuste de las cspides con la cera.

Plano Interoclusal

Dispositivo de cobertura total (arco superior e inferior).


Se utiliza para la remisin de sintomatologa disfuncional.
Uso prolongado en el tiempo (semanas o meses).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Relacin de mxima intercuspidacion

El paciente al cerrar sobre el plano interoclusal en MIC, las piezas anteriores NO


deben tener contacto con el plano y solo debe haber un contacto en saliva ya que
toda la fuerza en mxima intercuspidacion es absorbida por las piezas posteriores.

Inicio del movimiento protrusivo

Al estar el paciente con el plano interoclusal y realizar protrusin, si hay alguna pieza
posterior contactando se debe desgastar la placa.

Movimiento de lateralidad derecha e izquierda

En movimientos de protrusin y lateralidad SOLO deben contactar las piezas


anteriores en excntrica.
Con el plano interoclusal se le devuelve al paciente la gua canina que perdi (en
lateralidad en el lado de balance no debe haber contacto).

Movimiento de protrusin

Con el plano interoclusal solo debe haber contacto anterior y desoclusion posterior.

Reconstruccin de guas caninas o incisivas

Luego de terminar el estudio con el plano interoclusal se procede a la reconstruccin


de las guas (caninas o incisivas) mediante una restauracin.

Plano de Estabilizacin

Se realiza con rodetes de acrlico termocurado translucido.

Indicacin clnica:

Pacientes dentados parciales totales / parciales en el arco superior y/o inferior.


Perdida de la estabilidad oclusal.
Perdida de soporte oclusal.

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Presentacin de Casos Clnicos

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Clnicas Integradas I 2013

Presentacin de Casos Clnicos


Objetivo:
Presentar la informacin relevante del paciente a tratar, en forma ordenada, clara y concisa,
para ser analizada y evaluada por una comisin.
Adems se puede utilizar la presentacin para explicar en forma didctica el plan de
tratamiento al paciente.
El enfoque que se le da a los casos clnicos es la PRESENTACIN DE UN PACIENTE y no
un detalle de la ficha clnica (resumen de datos organizados de cierta forma).
La presentacin de un caso clnico va de lo general a lo mas particular o de lo externo a lo
interno.
El gran enfoque que se le da en pregrado a los casos clnicos es en el DIAGNOSTICO.

Requisitos:

Ficha clnica completa y correctamente terminada.


Ficha periodontal completa y firmada por docente instructor de Periodoncia.
Toma y anlisis de exmenes complementarios: fotografas correctamente tomadas,
modelos de diagnstico correctamente articulados, exmenes mdicos en caso
necesario.
Radiografa panormica y bite-wing bilateral (rxs. de base). Radiografas periapicales
especficas dependiendo de cada caso clnico, previamente autorizado por docente
instructor. Anlisis y diagnstico radiogrfico firmado por docente de Radiologa.
Encuesta de dieta.
Encuesta de riesgo social (escala de Graffar).
Cariograma correctamente efectuado (riesgo cariognico).
Consentimiento informado firmado por paciente y por docente instructor.

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Composicin de un caso clnico


0) Titulo del Caso Clnico: Recuperando sonrisa.
El titulo del caso tiene que ir en relacin a lo que quiere el paciente (tratamiento de un
paciente con discapacidad motriz, tratamiento de un paciente diabtico, etc).

1) Dato personales

Edad
Previsin
Ocupacin

El Nombre y el RUT no se estipulan en el caso clnico. La edad, previsin y ocupacin estn


estrechamente relacionadas con la anamnesis del paciente.
Cualquier dato de antecedente personal que sea importante en el paciente tambin se puede
agregar:

Tramo de FONASA.
Estado civil.
Domicilio.

2) Motivo de consulta

Ejemplo: Recuperarme y tener mejorar esttica dental.


Ultima visita al odontlogo: Ao 2010 - Destartrajes.

Generalmente los pacientes no hablan con lenguaje odontolgico por lo que se debe
consignar su malestar como ellos lo manifiestan (me duele una muela).

3) Historia medica

Anamnesis.
Descripcin caracterstica de la enfermedad y correlacin con la cavidad oral.

Los pacientes con una patologa de base deben ser muy bien estudiados ya que en base a
esto se puede evaluar si es factible realizar un tratamiento dental en el paciente.
Se deben consignar los medicamentos que el paciente consume, indicaciones, posologa,
efectos secundarios, interacciones medicamentosas, tiempo de consumo, que
complicaciones podra tener en la cavidad oral, etc.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Si el paciente esta cursando con una patologa de base se debera realizar una
interconsulta con el medico tratante ya que dependiendo del grado de afeccin de la
patologa de base, se podr ver cual ser el protocolo de atencin odontolgica a seguir. La
interconsulta se realiza cuando se requiere comprobar el estado sistmico de un paciente
y para ver la factibilidad de realizarle un tratamiento dental.
Si se sospecha de alguna patologa que pueda tener el paciente mediante signos clnicos, se
deben hacer preguntas relacionadas y exmenes rpidos como la toma de presin arterial,
hemoglucotest, etc. Por ejemplo si se le toma la presin a un paciente en tres sesiones y se
obtienen valores alterados, es responsabilidad del clnico derivarlo al medico para
REALMENTE DIAGNOSTICAR la hipertensin ya que los odontlogos NO pueden realizar
este tipo de diagnostico (en la presentacin de un caso clnico no puede diagnosticar de por
ejemplo hipertensin a un paciente siendo que un odontlogo no puede hacer este
diagnostico).

4) Antecedentes de terapia odontologa

Ejemplo: Periodontal, operatoria, ortodoncia.

5) Hbitos

Se deben colocar los hbitos del paciente como por ejemplo el tabaquismo.

6) Tipo de paciente

En base a la evaluacin psicolgica del paciente se le clasifica.

7) Examen clnico extraoral

Fotografas posturales (marcar lneas finas) Biotipo: Se analiza la posicin de


hombros, posicin de la cabeza con respecto al eje del cuerpo, posicin de la espalda,
rodillas, etc.
Piel.
Ganglios (importante la palpacin de los ganglios).
Lnea media.
Glndulas salivales.
Msculos del cuello (msculos masticatorios y del cuello por lo general, se debe saber
por ejemplo que al pterigoideo externo se le hace una manipulacin funcional).
Examen ATM: Esttico, dinmico, apertura (apertura pasiva y activa), lateralidad (lo
ideal es presentar videos de movimientos de la ATM). El examen articular se hace un
poco mas profundo que en la ficha clnica ya que esta es solo un resumen.

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Clnicas Integradas I 2013

Simetra facial (tercios faciales con fotografas de tamao grande).


Anlisis de perfil (plano esttico de rickets, posicin maxilar respecto al crneo,
posicin mandibular respecto al crneo, etc, marcar lneas en las fotografas). Verificar
el tipo de perfil. La mandbula esta relacionada en cierta forma con el maxilar ya sea
en una posicin recta, posicin retruida - protruida.

Examen propiamente tal:

Labios.
Paladar.
Mejillas y vestbulo.
Lengua.
Piso de boca, etc.

8) Examen clnico de la oclusin

Estado clnico de la oclusin (dentado parcial, etc).


Fotografas (superior, inferior, MIC frontal, MIC derecho, MIC izquierdo).
Anlisis de Oclusin (relacin molar y relacin canina).
Dimensin vertical (mtodos).
Soporte oclusal.
Estabilidad oclusal.
rea de cntrica.
Lnea media intermediaria (se pueden trazar lneas en las fotografas y luego estipular
si la desviacin es maxilar, mandibular o ambas).
Anlisis dinmico (gua anterior, guas laterales con fotografas, lo que se tiene
montado en articulador debera calzar con lo que se ve clnicamente).
Odontograma (adjuntar foto junto con lo que se ve clnicamente).

9) Estado periodontal

Se estipula el examen clnico de la enca.


Adjuntar fotografas si es que hay una recesin gingival, enca inflamada, etc.
Anlisis de la enca adherida fundamentado con fotografas y dibujado en el modelo.
Estado de maxilares (enca superior e inferior).
Periodontograma claro, completo y bien dibujado.

Hasta esta etapa solamente se esta DESCRIBIENDO ya que todava NO se pueden formular
diagnsticos.

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Clnicas Integradas I 2013

10) Exmenes complementarios

Examen radiogrfico (diagnostico radiogrfico), periapicales, bite-wing, scanner,


panormicas, modelos de estudio con buenos zcalos (cuatro modelos: anlisis de
modelo articulado y un anlisis de modelo individual). Al presentar una radiografa
solamente se debe hablar DE LO QUE SE VE ya que se puede cometer el error de
por ejemplo diagnosticar caries en una radiografa panormica o caries
interproximales en una radiografa periapical.
Cariograma (siempre va al final).

11) Diagnostico clnico integral


Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosolgica, sndrome o
cualquier condicin de salud enfermedad.
El Diagnstico es UN JUICIO CLNICO, es la identificacin de la enfermedad
enfermo de).

(estoy

Abarca varios tpicos que van redactados de lo general a lo particular, haciendo hincapi en
los problemas graves y urgencias.

Es el resumen de los hallazgos relevantes.


Debe ser ordenado.
En lo posible no debe contener la normalidad.
Debe usarse con terminologa adecuada.
Debe estar apoyado por los datos proporcionados por los exmenes complementarios.

En el se incluye:

Enfermedad Sistmica.
Trastorno Temporomandibular.
Discrepancias Dentomaxilares.
Caries o Enfermedad caries.
Enfermedad Periodontal.
Otras patologas del Sistema Estomatogntico (Patologas seas, de glndulas
salivales, de la mucosa oral, nerviosas).

Ejemplo:

Enfermedad de caries.
Periodontitis crnica moderada.
Lipoma amigdaliano.
Salud gingival.

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12) Situaciones clnicas relevantes


Corresponden a condiciones o situaciones de los pacientes que deben ser consideradas
en el plan de tratamiento del paciente para mejorar el pronstico del caso y llegar a un
tratamiento exitoso. Acciones clnicas relevantes para el diagnostico y plan de tratamiento:
Estos datos son un ejemplo, depende de las condiciones individuales de cada paciente.

Edad.
Riesgo cariognico / Actividad cariognica (alta, moderada, baja) / Progresin de
caries (detenidas, activas).
Consumo de medicamentos.
Disminucin de flujo salival.
Edentulismo parcial; Clase de Kennedy.
Bruxismo.
Hbitos.
Soporte / Inestabilidad / Disminucin de DV.
Limitaciones de motricidad fina.
Requerimientos estticos.
Evaluacin sicolgica.
Factores socioeconmicos.
Factores socioculturales.
ETC.

Ejemplo:

Alto Contenido de Hidratos de Carbono en la Dieta.


Desgastes y Abfracciones Mltiples.
Bruxismo.
Cepillado altamente traumtico.
Moderado riesgo cariogenico.
Dentada parcial superior e inferior, nunca ha usado prtesis.
Provisorio desajustado de pieza 2.5 con anclaje al conducto.
Edad solo si esta relacionada con alguna patologa sistmica del paciente.
Ruido articular (compatible con).
Alteracin de motricidad.
Dimensin vertical disminuida.
Ausencia de enca adherida por lingual (relevante para una prtesis removible).

13) Plan de tratamiento


Se refiere a la secuencia de acciones clnicas del tratamiento, ordenada de manera lgica y
estratgica, que permite llevar al paciente a una condicin de salud.
El orden secuencial no siempre es lineal, sino que hay acciones que se realizan en forma
paralela.

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Clnicas Integradas I 2013

Tipos:

Fases:

Fase Sistmica: Fase donde se inscriben todas aquellas situaciones de orden general
que precisan ser controladas (ejemplo: glicemia, scanner, panormica, etc) o que
motivan a interconsultas (se deriva a una interconsulta cuando todava no se han
realizado para diagnosticar al paciente como por ejemplo al tener un paciente en el
cual se sospeche una hipertensin o si fuese un plan de tratamiento integral solicitar
una interconsulta con un implantologo para ver la posibilidad de implantes).

Fase Etiolgica: Referida a la eliminacin de focos infecciosos, llmese saneamiento


bsico en caso de piezas cariadas, desfocacion de restos radiculares o piezas con mal
pronostico, terapias de urgencias endodnticas (trepanacin de urgencia para aliviar
un dolor) y por esencia los tratamientos periodontales no quirrgicos en su primera
fase (sesiones de higiene y motivacin, destartraje supra y subgingival, evaluacin,
pulidos radiculares, evaluacin). Tambin en esta fase se realiza la eliminacin de
amalgamas sobrecontorneadas.

Fase Correctiva: Las terapias ortodoncicas, terapias oclusales tendientes a corregir


planos de oclusin o lograr la toma de registros oclusales. Las terapias quirrgicas en
general: Exodoncias planificadas, correccin de alveolos alveoloplastias
preprotetica, terapias quirrgicas periodontales (aumento de corona clnica), cirugas
maxilo-faciales, etc.

Fase Rehabilitadora: Tratamientos de Operatoria, Endodoncia, Prtesis Fija, Prtesis


Removible, Prtesis sobre Implantes.

Fase de Mantencin: Las citaciones a mantencin y control dependiendo del caso


sern cada tres o cuatro meses u otro, con algunas indicaciones de acciones para esa
fase. Indicar control periodontal (cada cuanto), control de la tcnica de cepillado (cada
cuanto tiempo), asesoramiento diettico, etc. Esta fase depende de cada paciente.

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Secuencia lgica a realizar en el plan de tratamiento:


1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Urgencia.
Periodoncia (saneamiento bsico).
Oclusin.
Ciruga.
Endodoncia.
Operatoria.
Prtesis fija.
Prtesis removible.
Mantenimiento y controles.

14) Pronostico
Es la prediccin del curso, evolucin, duracin y trmino de una enfermedad, con o sin
posibilidad de tratamiento y de las probables respuestas frente a la terapia.
Se refiere a las expectativas que se tienen del tratamiento que se est indicando.
Va a depender de varios factores:

Edad.
Estado de salud general.
Porcentaje de progresin de la enfermedad.
Cooperacin del Paciente.
Complejidad del caso.
Estado periodontal.
Pronostico individual de cada diente.
Consideraciones econmicas.
Conocimiento y habilidad del clnico.
Factores etiolgicos involucrados.
Hbitos.

Tipos:

Bueno: todos estos factores permiten suponer la eliminacin de la enfermedad y la


conservacin de las piezas dentarias (tratamiento exitoso).
Dudoso: existen variable de difcil manejo que generan dudas en la evolucin de la
enfermedad y la conservacin de las piezas (ej: diabetes, tratamiento con nifedipino,
inmunosupresin, etc.) Se puede reevaluar la situacin despus del tratamiento.
Malo: Los antecedentes del caso hacen pensar al clnico la imposibilidad de detener la
enfermedad con la prdida consiguiente de las piezas y el fracaso del tratamiento.

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Ejemplo:
Pronostico Bueno:

No hay enfermedades sistmicas.


Bajo riesgo cariogenico.
Buen soporte oseo.
Estado periodontal compatible con tratamiento.

Para una mayor comprensin complementa este apartado con la gua oficial de la
universidad para presentar casos clnicos.

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Cariologa

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Riesgo Cariognico y Cariograma


Riesgo
Factor ambiental, de comportamiento o biolgico en que se ha confirmado que su
presencia aumenta directamente la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad.
La dieta como factor de riesgo:

Carbohidratos fermentables.
poca de fluoruros.
Concepto Multifactorial.

Mtodos de evaluacin del riesgo cariognico en la dieta

Historia diettica.
Registro de 24 horas.
Registro de dieta.
Cuestionarios de frecuencia de alimentos.
Potencial cariognico de la dieta

Cantidad y tipo de carbohidratos fermentables.


Frecuencia de Ingesta.
Consistencia del alimento.

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Factores relacionados con la placa bacteriana

Proteccin frente a defensas del hospedero.


Aumento de resistencia frente a antimicrobianos.
Retencin y resistencia de los MO en sistemas fluidos.
Mosaico de microambientes: Diversidad microbiana.
Facilitacin de interacciones metablicas.
Elevada concentracin de Nutrientes.
Propiedades Generales de los Biofilm.
Streptococcus Mutans

Acidognico.
Acidfilo.
Acidrico.
Utiliza la sacarosa a velocidades muy rpidas.
Almacena polisacridos intracelularmente.
Capnoflico.
Lactobacilo Acidofilus

Generalmente son cultivados desde lesiones de caries ya establecidas.


Reflejo con el consumo de carbohidratos.
Mtodos de cuantificacin microbiolgica

Determinacin del xito o no de las medidas teraputicas empleadas.


Instrumento motivacional.
Verificar eficacia de programas educacionales.
Determinar frecuencia de controles.
Identificacin de pacientes de alto riesgo de caries.
Tcnicas de Recuento Microbiologico

Mtodo CRT Bacteria (Ivoclar -Vivadent).

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El agar Mitis-Salivarius azul con bacitracina sirve para el registro de los Streptococcus
mutans (azul); el medio de cultivo claro, el agar de Rogosa, sirve para la evaluacin
de los Lactobacilos (verde).

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Saliva

Composicin.
Cantidad.
Funciones.

Causas de la disminucin del flujo:

Medicacin con efectos secundarios y polifarmacia.


Terapia de radiacin cabeza y cuello.
Enfermedades autoinmunes.
SIDA
Menopausia.
Disturbios de la alimentacin.
Diabetes Mellitus, tipo I.

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Clnicas Integradas I 2013

Cariograma
Estimacin del riesgo de caries:

Factores de ataque.
Factores de defensa.

Objetivos:

Ilustrar la interaccin de los factores relacionados con caries.


Ilustrar la posibilidad de nuevas lesiones
Expresar el riesgo de caries grficamente.
Recomendar acciones preventivas objetivas.
Puede ser usado por el clnico.
Puede ser usado para programas educacionales.

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Clnicas Integradas I 2013

Experiencia de caries

Enfermedades relacionadas

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Dieta contenido

Dieta frecuencia

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Acmulo de Placa (ndice de placa de Le-Silness)

Uso de flor

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Secrecin de saliva

Dictamen clnico

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Clnicas Integradas I 2013

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ICDAS
Qu es el ICDAS?

International Caries Detection and Assesment System.


Sistema internacional para la deteccin y evaluacin de caries.

Objetivos

Examen clnico de las lesiones.

Protocolo para la inspeccin visual de las superficies dentarias


1. Pdale al paciente que retire de su boca las prtesis removibles, en caso de que fuese
portador de prtesis o cualquier elemento metlico.
2. Iluminacin adecuada del campo operatorio.
3. Remueva la placa bacteriana de las superficies lisas y oclusales por medio de un
cepillo dental y lave la zona con jeringa triple.
4. Remueva las manchas superficiales y el clculo dental de las superficies dentarias.
5. Aplique aire para remover el exceso de saliva.
6. Examine visualmente la superficie hmeda (hay lesiones que se ven en superficies
humedad a diferencia de la superficie seca).
7. Inicie el examen desde el cuadrante superior derecho del paciente y siga en sentido
horario.
8. Secar con jeringa con jeringa triple por 5 segundos para realizar el examen visual en
seco.
9. Utilice una sonda OMS para inspeccionar suavemente la perdida de integridad
estructural del esmalte y la dentina. Se utiliza una sonda OMS debido a que si se tiene
una lesin que esta en su primera etapa donde hay una pequea desmineralizacin
de la pieza dentaria, al pasar una sonda de caries se puede pasar a excavar y eliminar
esmalte, por lo tanto si se tenia una lesin con microcavidad se a generar con el uso
de la sonda de caries una lesin con macrocavidad o macroporos.
La sonda OMS sirve para ver la perdida de integridad y si existe o no una
microcavidad.
Para que el registro de la extensin de caries sea estandarizado se deben conocer los limites
de las superficies dentarias.

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Uso de sonda OMS

La sonda indicada es la sonda OMS ya que su extremo es redondeado.


til para verificar las caractersticas de la superficie de lesiones sospechosas
(SOLAMENTE SE UTILIZA EN ZONAS SOSPECHOSAS).
Permite verificar la textura de la superficie y/o micro-cavidad.
No se debe aplicar demasiada presin en el uso de la sonda/explorador (presin
suave que se define como la fuerza capaz de blanquear una ua sin causar dolor o
dao).
La presin sobre la superficie dentaria no aumenta la exactitud del descubrimiento.

Cdigo de Registro

El primer digito corresponde al cdigo de restauracin y sellante y el segundo digito


corresponde al cdigo de caries de esmalte y dentina.

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Inspeccin visual y registro en el odontograma

Se comienza a codificar en la parte posterior del cuadrante superior derecho y se contina


siguiendo el sentido de las manecillas del reloj.
Ejemplo: Pieza 3.6 (cuadrante inferior izquierdo).

El examen del diente debe seguir un orden:

Mesial.
Oclusal.
Distal.
Vestibular.
Lingual o palatino.

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Ejemplo: Hipoplasia del esmalte.

Ejemplo: En la fosa mesial "sombra oscura de dentina" que se observa a travs del esmalte
hmedo (se puede encontrar micro cavidad menor a 0.5 mm). En la fosa distal decoloracin
del esmalte no consistente con desmineralizacin.

Complementa este apartado en el siguiente vnculo: http://www.sdpt.net/ICDAS.htm y luego


accede a la seccin Programa de Aprendizaje Electrnico en Espaol

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Clnicas Integradas I 2013

Seminario Cariologa
1) Qu se entiende por Caries como un proceso?
La caries es un proceso dinmico el cual esta ocurriendo todo el tiempo y que se produce
por un desbalance entre la mineralizacin y la remineralizacin, donde tambin van a influir
muchos factores como los genticos, ambientales y conductuales.
Definicin de caries aceptada internacionalmente
Es el resultado del proceso de cambios ecolgicos en el biofilm de la superficie dentaria
conducidos por la perdida de balance mineral entre los fluidos del biofilm que junto al
desbalance proteico originan la perdida neta de minerales en diente.
2) ndice COPD y COPS. Utilidad, ventajas y desventajas.
ndices de historia de caries dental
Se habla de "historia" ya que estos ndices permiten saber lo de que hubo antes, lo que
habr (predecir) y lo que hay.
Ventajas:

Permiten saber lo de que hubo antes, lo que habr (predecir) y lo que hay.

Desventajas:

En pacientes con ms de 1 banda de ortodoncia quedan excluido el estudio


epidemiolgico, ya que en el fondo no se pueden analizar esas zonas.
Los terceros molares, no se consideran en estos estudios epidemiolgicos.
No se consideran las radiografas en los ndices epidemiolgicos ya que es un sesgo
por parte del radilogo y tambin porque toma mucho tiempo y dinero.

COPD

C: Caries.
O: Obturados.
P: Perdidos.
D: Diente.

El ndice individual resulta de la sumatoria de piezas dentarias permanentes cariadas,


perdidas y obturadas y, el ndice grupal resulta del promedio de la sumatoria de piezas
dentarias permanentes cariadas, perdidas y obturadas de los nios del grupo examinado.
COPS

Es la superficie del diente como unidad de medida.

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3) Concepto de Biofilm.
La placa bacteriana, tambin llamada Biofilm Dental se acumula en las superficies orales y el
metabolismo de los microorganismos que la conforman juega un papel importante en el
desarrollo de la caries y problemas de las encas.
El biofilm ha sido definido como una comunidad microbiolgica ssil caracterizada por clulas
que estn adheridas a un sustrato, a una interfase o entre ellas mismas, embebidas en una
matriz de sustancias polimricas extracelulares que han producido y que presentan un
fenotipo alterado con respecto a su rata de crecimiento y a la transcripcin de genes (Donlan
y Costerton en 2002).
Entre las caractersticas del biofilm que diferencia el comportamiento de los microorganismos
en su interior con el de los microorganismos libres o planctnicos se encuentran: la
resistencia bacteriana y el quorum sensing, un mecanismo de comunicacin entre clulas
para el control de sus funciones, entre ellas la formacin de biofilm dental.
La evidencia ha demostrado asociaciones de bacterias del biofilm dental a mltiples
problemas en la cavidad oral.

Cuando las bacterias estn agrupadas en el biofilm, el peligro es mucho mayor.


Las bacterias del biofilm dental se adhieren a las superficies orales, a diferencia de las
bacterias libres (planctnicas), siendo ms resistentes, limitando e impidiendo el acceso de
los agentes antimicrobianos y pudiendo sufrir cambios en su fenotipo dentro del biofilm que
aumenten su resistencia.
El control mecnico peridico y el uso adjunto de enjuagues bucales con eficacia
comprobada reducen la formacin del biofilm dental y ayudan a mantener la salud dental y de
las encas.

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4) Concepto de Riesgo.

Riesgo: Probabilidad de que algn evento ocurra.


Riesgo cariognico: Existen ciertos factores que van a hacer que el paciente tenga un
mayor o menor riesgo de desarrollar la enfermedad caries. El rol del dentista es
enfocarse en primero tratar los factores de riesgo individual (dieta, capacidad de
buffer de la saliva, flujo salival, enfermedad sistmica, cantidad de bacterias, etc) del
paciente y luego quitar la lesin cariosa de la pieza dentaria.

5) Qu es lo importante del factor dieta?


Existe una asociacin directa entre el consumo de carbohidratos y la prevalencia de caries.
Desventajas al considerar la dieta como un factor de riesgo: El consumo de dieta ocurre en
distintos momentos a la aparicin de las lesiones de caries, por lo tanto no se podra decir
que al consumir mas carbohidratos fermentables van a haber mas caries, adems hay mas
factores que pudieran provocar la lesin de caries, no solamente el factor dieta.
6) Cmo se evala el potencial cariognico de la dieta?
Evaluando la cantidad, tipo, frecuencia y consistencia de la dieta a travs de las encuestas
de dieta (anexos ficha clnica).
7) Factor relacionado con la placa bacteriana.
Efectividad del cepillado: El objetivo del cepillado es desorganizar el biofilm y no solamente
eliminar la placa bacteriana formadora de caries.
8) Reconocer los principales MO relacionados con la enfermedad caries.

Streptococcus Mutans: Presente en el inicio de la enfermedad de caries. Este MO se


adhiere fcilmente a la superficie dentaria.
Lactobacillus: Presente en la progresin de la enfermedad de caries. Este MO
generalmente esta adherido a la lengua.

Si al hacer un recuento cuantitativo bacteriano y el resultado son muchos Lactobacillus, esto


es indicativo de que la enfermedad de caries esta en una etapa avanzada.

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9) Teora de formacin ecolgica de la caries.


Comunidad bacteriana que esta interactuando, es activa, involucra procesos y no un solo
factor va a determinar la presencia o ausencia de caries.
Si alguno de estos factores genera un desbalance en esta ecologa, va a producir una
alteracin que va a ir hacia la desmineralizacin o la remineralizacin.
10) En que momento es recomendable indicar las tcnicas de recuento microbiano?

ndice de xito (o no) de las medidas teraputicas empleadas.


Motivar y verificar la eficiencia de los programas educativos de control de dieta e
higiene oral.
Identificar pacientes y grupos de alto riesgo.
Determinar frecuencia e intervalos de los controles.
Ver las medidas a realizar en el plan de tratamiento.
Orientar en la decisin del tratamiento de las lesiones incipientes de caries.
Identificar pacientes que necesitan tratamiento farmacolgico adicional: Los pacientes
con xerostoma no tienen un barrido natural generando una mayor acumulacin de
placa y una mayor evidencia de caries.

11) Importancia del flujo salival.


El flujo salival normal en reposo es de 0,25 a 0,35 ml/min y en estimulacin es de 1,0 a 3,0
ml/min.
La importancia del flujo salival es la capacidad buffer de la saliva, la composicin,
intercambio de iones en la saliva es fundamental ya que al utilizar el flor se buscar saturar la
saliva en flor ya que al haber un proceso carioso que provoque un desbalance hacia la
desmineralizacin, estos iones flor vayan y ocupen estos espacios que ha dejado la perdida
de minerales en la pieza dentaria. Es por esta razn que las medidas con flor tienen que ser
a largo plazo con bajas cantidades y bajas concentraciones.

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12) Cariograma. Conceptos y usos.


Objetivos:

Ilustrar la interaccin de los factores relacionados con caries.


Ilustrar la posibilidad de nuevas lesiones
Expresar el riesgo de caries grficamente.
Recomendar acciones preventivas objetivas.
Puede ser usado por el clnico.
Puede ser usado para programas educacionales.

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Modificacin de Factores de Riesgo Individual

Factor de riesgo: Cualquier evento que de la posibilidad de que ocurra algo en


general.
Factor de riesgo cariognico individual: Cualquier evento que aumente el riesgo de
la probabilidad de desarrollar caries. Es individual porque va a depender de cada
persona. El dentista lo que debe realizar es conocer estos factores de riesgo en forma
general para ver su influencia y luego individualizarlos en cada paciente para ver como
se pueden modificar mediante un protocolo estndar, aunque NO en todos los
pacientes va a actuar de la misma manera.

Fejeskov, Kidd. The disease and its clinical management, dental caries, 2 edicin, 2008.

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Teora ecolgica de la caries

En esencia, la teora ecolgica de la caries (Marsh,1994), establece que el proceso se


desencadena por un desequilibrio en la flora microbiana normal (nativa) del biofilm
dental, hacia una flora acidognica.
Este desequilibrio ecolgico se inicia por la accin de un factor desencadenante
(stress), que corresponde a un exceso de ingesta de sacarosa (azcar), lo que
generar cidos.
La baja del pH mantenida en el tiempo, har cambiar la flora amigable hacia una flora
acidognica, acidrica y acidfila (ver esquema ms adelante).
Lo anterior, involucrar el inicio del proceso de caries, pasando de un estado de salud
al de enfermedad.

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Control de la progresin de la enfermedad


Los principales factores de riesgo que se van a atacar para controlar la progresin de la
enfermedad, van a ser:

Composicin y estimulacin de la saliva.


Remocin qumica o mecnica de la placa bacteriana.
Dieta.
Uso de fluoruros.
Modificacin qumica a travs de antimicrobianos.

Mecanismo de control de la enfermedad de caries


La realizacin de restauraciones NO mejora la salud bucal de la poblacin, solo limita el
dao. Si no se logra motivar al paciente, NADA de lo que se le realice o se le explique va a
tener efecto en el control de la enfermedad de caries. Entre un 70% a un 80%, el control de
la caries lo maneja el paciente (en un nio el control es mas fcil ya que el adulto lo esta
supervisando).
La realizacin de restauraciones NO mejora la salud bucal de la poblacin, solo LIMITA el
dao:

Ciclo de las restauraciones: Una vez que la pieza dentaria es tocada por el dentista,
esta pieza dentaria entra al ciclo de las restauraciones que finalmente termina con la
prdida dentaria ya que si no se controla la enfermedad, estas restauraciones van a
sufrir una infiltracin lo que implica una mayor eliminacin de tejido dentario que
termina con la perdida de la pieza dentaria. Es por esta razn que es MUY
IMPORTANTE el manejo de la enfermedad de caries.

Extensin preventiva
Hasta hace pocos aos se utilizaba la extensin preventiva que consista en hacer una
obturacin si se dejaba parte del surco de la pieza dentaria ya que si la caries estaba limitada
a una fosita del surco, lo que se tenia que hacer era una extensin por todo el surco.
Actualmente lo que se realiza es una restauracin mnimamente invasiva que consiste en
solamente remover la lesin (sin tener en cuenta los anclajes de los elementos que se van a
utilizar para obturar) y el resto del SURCO queda SELLADO PREVENTIVAMENTE
Adems del sellado de fosas y fisuras existe tambin el sellado de la dentina, sellado de una
restauracin, etc.

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Clasificacin de riesgo de caries


Bajo riesgo:

Todos los grupos etarios.


Paciente libre de lesiones de caries durante los ultimes 3 aos y no presentan factores
de riesgo.

Moderado riesgo:

Pacientes menores de 6 aos: Paciente libre de lesiones de caries durante los ltimos
3 aos y presentan al menos un factor de riesgo.
Pacientes mayores de 6 aos: Paciente con una o dos lesiones de caries cavitadas
primarias o secundarias durante los ltimos 3 aos. Paciente libre de lesiones de
caries durante los ltimos tres aos pero que presente al menos un factor de riesgo.

Alto riesgo:

Menor de 6 aos: Lesiones de caries durante los ltimos tres aos, presencia de
multiples factores de riesgo de caries, bajo nivel socioeconmico, poca exposicin a
fluor.
Mayor de 6 aos: Tres o mas lesiones cavitadas durante los ltimos 3 aos. Presencia
de factores de riesgo de caries, poca exposicin al flor, xerostoma (sntoma - bajo
flujo salival)

Niveles de control de la enfermedad de caries

1. Control de la transmisin vertical del agente infeccioso: Es el ms eficiente de los


factores a manejar o el que va a entregar mejores resultados. En este nivel se debe
actuar en la ventana de infectividad en la madre embaraza (se debe educar en esta
etapa) ya que lo que se busca es un hijo libre de caries o con sus factores de caries
controlados.
2. Reduccin del agente infeccioso.

3. Proteccin del hospedero susceptible.

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1) Control de la transmisin vertical del agente infeccioso


Control de la madre al hijo cuando:

Madre besa la boca de su hijo.


Limpia con su boca el chupete.
Prueba la temperatura del alimento.
Traspaso del alimento de su boca a la del hijo.
Ventana de infectividad Primeros meses de vida del nio hasta la erupcin en los
ltimos molares temporales.
Modo de accin: Adems de educar a la madre se tiene que bajar la carga bacteriana
de la madre de tal modo que si existe algn momento de transmisin vertical, sea la
menor cantidad con bacterias lo menos virulentas posibles.
2) Reduccin del agente infeccioso

1.
2.
3.
4.

Mtodos mecnicos de control de placa bacteriana (cepillado).


Control de la ingesta de hidratos de carbono.
Control qumico del control de la placa bacteriana (biofilm).
Modos de accin:
Inhibir la colonizacin bacteriana (adsorcion).
Inhibir el crecimiento y metabolismo bacteriano (bacteriosttico y bactericida)
Induccin de la placa madura.
Modificacin bioqumica y ecolgica de la placa.

Vehculos utilizados para realizar el control qumico:

Colutorios.
Dentrificos.
Geles.
Barnices.
Gomas de mascar.

Antimicrobianos presentes en el control qumico:

Clohexidina.
Fluor.
Triclosan.
Xilitol.
Otros.

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Rol de la higiene oral


NO existe un nivel de frecuencia estndar de higiene oral para el control de la enfermad
(naturaleza multifactorial). Para todos los pacientes los tres cepillados al da recomendados
van a ser efectivos, solo va a depender de cada paciente. El cepillado si bien es lo minimo
que logra reducir o controlar la enfermedad de caries, no es igual para todos los pacientes.
Tambin a su vez influye el estado en el que se encuentra el paciente (embarazo, estado
sistmico, etc).
Para evaluar la importancia de la higiene oral es importante considerar todos los factores
determinantes que potencialmente pueden influir en el proceso de caries.
La mayora de los estudios publicados despus de la introduccin de la pasta dental con flor
no han hecho un intento de separar el efecto de limpieza del efecto del fluor y se ha llegado a
la conclusin que lo mas importante es la CALIDAD DEL CEPILLADO, NO LA CANTIDAD
DE CEPILLADOS.

Efecto biolgico de la limpieza o higiene oral

Desde el punto de vista microbiolgico, los dientes nunca estn libres de bacterias en
su superficie ya que independiente de la calidad de la tcnica de cepillado que se
realice, el biofilm siempre va a estar presente en ms o menos cantidad.

Efectos clnicos de la higiene dental

Los estudios a nivel de los dientes y / o zona han demostrado que cuando la higiene
oral es meticulosa y una pasta de dientes con fluoruro se aplican conjuntamente en
sitios con una alta progresin de la lesin, es posible controlar el desarrollo y la
remisin de la caries, por lo tanto la higiene de la pieza dentaria con pasta dental
parece ser muy eficaz.

Cepillado con o sin pasta en base a flor

Calidad de la tcnica que es la que el dentista ensea a los pacientes y mejora


cuando es necesario (reforzamiento).
Cantidad de veces.
Puede ser con o sin pasta en base o no flor.
Lo importante es que la tcnica de cepillado ejerza un barrido y si se ocupa otro
elemento como ayudante ser mucho mejor.
Efecto sinrgico: Pasta con flor / tcnica de cepillado (remocin del biofilm).
La pobre higiene oral NO puede ser compensada con el uso intensivo de flor
(relacionado con terapias de mantencin). Si la placa bacteriana es un biofilm
(comunidad muy organizada) que no se logra desorganizar con la tcnica de cepillado,
el flor no va a tener por donde entrar a la pieza dentaria y no podr ejercer sus
funciones.

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La eficacia del cepillado (considerando solo la cantidad de veces) de los dientes en el control
de caries no es muy alta. Sin embargo, la CALIDAD de este (es decir el cepillado dental
como debiera ser) puede ser un procedimiento muy eficaz.
Existe un efecto sinrgico en el control de la enfermedad de caries entre la higiene dental y el
uso de una pasta en base a flor.

Clorhexidina

Bis-biguanidina con propiedades catinicas (+).


Es afn a las cargas negativas de polisacridos extracelulares, de la pelcula dental,
mucina saliva, mucosa oral y los tejidos dentarios donde gracias a su propiedad de
SUSTANTIVIDAD se libera en forma gradual por periodos superiores de 6 a 8 horas
despus de su aplicacin y tambin tiene un AMPLIO ESPECTRO.
Anexo: Segn estudios se ha visto que el Triclosan no tiene sustantividad pero se ha
visto que in vitro si acta sobre las bacterias, entonces lo que se realiza es aplicarlo
sobre otro agente que le permita tener sustantividad.
Se debe actuar en los ecosistemas en desbalance (un paciente que no ha tenido
caries en 50 aos no es necesario tratarlo porque su ecosistema esta en equilibrio).

Efectos adversos

Los efectos adversos de clorhexidina son, en general, leves y transitorios. Las


reacciones adversas ms caractersticas son:
Interferencia con el sentido del gusto y sabor amargo, especialmente despus de
cierto tiempo de uso de la clohexidina.
Tinciones de dientes, lengua y restauraciones (especialmente resinas compuestas).
La formacin de estas tinciones depende de la frecuencia de uso, concentracin,
asociacin con mala higiene bucal y ciertos alimentos y tabaco.
Lesiones descamativas de la mucosa.

Efecto profilctico anticaries

El uso universal de la Clorhexidina como agente anticaries es controversial (aunque si


disminuye la carga bacteriana).
Con el uso con enjuagues o pasta de dientes a expensas del uso individual (hogar) se
ha visto solo efectos bacteriostticos.
La aplicacin profesional combinado con un riguroso rgimen profilctico, control de la
dieta, con aplicacin profesional (barniz) ha sido mas efectivo (principalmente estudios
en nios y adolescentes) dentro de las presentaciones que tiene la clorhexidina. En
poblacin mayor este efecto anticaries necesita de ms estudios.

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Indicaciones

Odontologa preventiva (madres periodo de infectividad: 6 a 29 meses y de 6 a 11


aos para disminuir la carga bacteriana y evitar que la transmisin vertical se
produzca o si se produce que sea en baja cantidad).
Pacientes alto riesgo cariognico.
Pacientes con ortodoncia (fijo).
Pacientes con disminucin flujo salival.
Caries radiculares expuestas.
Pilares de PFP y PPR.
Pacientes con sitios con alta retencin de placa bacteriana.

Conclusiones

Uso: Paciente de alto riesgo cariogenico.


Presentacin: Barniz.
Por 3 a 6 meses.

Protocolo de aplicacin

No se tienen que presentar lesiones de caries cavitadas, restauraciones defectuosas o


sarro dental.
Profilaxis con piedra pmez fina y agua.
Lavar y usar hilo dental para la remocin de residuos en la zona proximal.
Secar las piezas dentales.
Aplicacin del barniz de clorhexidina.
Secado con aire de la jeringa triple.
Repeticin del mismo procedimiento en el resto de los cuadrantes.

Indicaciones al paciente:

No cepillarse los dientes por un periodo de 24 horas y al reanudar el cepillado hacerlo


con uno nuevo para evitar la reinfeccin, no usar hilo dental por 3 das y no comer por
lo menos hasta una hora despus de la aplicacin del barniz.

Protocolo efectivo sobre el biofilm: 10 ml diariamente por una semana lo que reduce
marcadamente al Streptococcus Mutans y los Lactobacilos. Se debe repetir cada vez.
Chlorhexidine Gluconate 0,12%, 10 ml, daily for 1 week reduces MS markedly and LB
somewhat. Repeat every month.

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Triclosan

Agente antimicrobiano no ionico con propiedades hidrofobicas e hidrofilicas.


Amplio espectro.
Bacteriostatico y en altas dosis bactericida.
Se le adicionan componentes para que sea soluble y aditivos para dar sustantividad
que por si solo no posee.
Estudios escasos con respecto al efecto anticaries del triclosan.

Xilitol

Pentitol (alcohol azcar).


Agente no acidogenico.
Es difcil de discriminar entre el efecto del xilitol (introducido en gomas de mascar) y
el efecto del aumento de la salivacin.
In vitro podra tener un efecto inhibidor en la glucolisis S. Mutans (esta bacteria
como no tiene azucares fermentables, muta para poder fermentar el xilitol pero al
mutar pierde su capacidad acidogenica y su potencial cariogenico) y podra reducir la
adhesividad en polisacridos.
Estudios clnicos aleatorizados bien diseados se necesitan para demostrar un papel
del xilitol en el control de la enfermedad de caries ya que se ha observado que su uso
continuo podra tener como consecuencia cepas resistentes.

CTx2 Wipes
Toallitas hmedas con xilitol utilizadas en los bebes para que las madres le realicen la
higienizacin.

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Factor Dieta
Un factor importante es que en general las caries y el consumo de alimentos
(carbohidratos) son hechos que ocurren en muy diferentes puntos de tiempo: Determinar
completamente el efecto de la dieta, la evaluacin de la frecuencia y la forma de la ingesta de
los carbohidratos debe hacerse tiempo (aos) antes que el examen clnico de caries.
Por ejemplo puede llegar un paciente con lesiones de caries activas (ultima etapa del
proceso de enfermedad de caries) pero que se alimenta sanamente, entonces su factor de
dieta no se relaciona con sus lesiones de caries. Lo anterior se da porque las lesiones de
caries es la ultima parte de la enfermedad de caries y los factores que estn presentes en
ese minuto no estn precisamente actuando en este momento por lo que se debe investigar
en la historia medica pasada del paciente.
Gran variacin intra e inter personal (un paciente puede tener una dieta rica en carbohidratos
pero no va a atacar a todos los dientes por igual).

Factores importantes en la dieta:

Cantidad.
Tipo de carbohidrato fermentable.
Patrn de consumo (frecuencia).
Patrn total de alimentacin.
Variables socioeconmicas.

3) Proteccin del husped susceptible

Aplicacin de flor.
Uso de sellantes de fosas y fisuras.
Restauraciones preventivas conservadoras.

Flor
Mecanismo de accin

En la actualidad existe consenso que la principal accin del flor es local y tpica
(posteruptivo o despus de la erupcin).
El flor qumicamente importante es aquel que esta en forma constante en la cavidad
oral (se requiere contacto permanente con la estructura dentaria). Es por esta razn
que se recetan bajas concentraciones de flor a largo plazo. Lo que se buscar con el
flor y los fosfatos de calcio es saturar la saliva en iones de fluor y fosfato de
calcio de manera que cuando este desbalance vaya hacia la desmineralizacin hayan
iones que puedan remineralizar.

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Los fluoruros pueden minimizar la perdida de minerales de la superficie en cristales de


fluorapatita y favorecer la remineralizacin con induccin de sales de calcio y flor.

El cristal de fluorapatita reconstruido es mas acido-resistente. Tiene un efecto sobre el


ciclo glicolitico de las bacterias, por lo que se reduce la formacin de cidos siendo
menos acidogenicos e interfiere con la regulacin enzimtica del metabolismo de los
carbohidratos con lo que se reduce la acumulacin de polisacridos intra y
extracelulares importantes en los fenmenos de adhesin y acumulacin de placa en
el paciente.

El fluor va a formar Fluoruro Calcico y Fluorhidroxiapatita.

Fluorhidroxiapatita

pH critico del cristal de 4.5.


pH critico de los cristales del esmalte es 5.5
Este cristal es MAS acido resistente.

Presentaciones
Pastas

Frecuencia de por lo menos 2 veces al da.


COMPLEMENTO en terapia remineralizadora.
Paciente de moderado y alto riesgo cariogenico.
Pacientes con disminucin de flujo salival.
Pacientes con zonas radiculares expuestas.

Segn estudios se indica el uso de la Prevident 5000 a todos los pacientes porque
se ha visto que la disminucin de la progresin de caries es mayor con esta pasta
dental con alto contenido de flor que una pasta normal.

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Enjuagatorios

Solucin de fluoruro de sodio al 0,2% (correspondiente a 910 ppm de flor). Uso


semanal.
Solucin de fluoruro de sodio al 0,05% (230 ppm de flor). Uso diario.
Se utiliza en comunidades escolares como medida de proteccin colectiva.
En adultos con riesgo cariognico moderado alto.
Pacientes con exposicin radicular.
Tratamiento remineralizador de lesiones incipientes.
Pacientes con lesiones extensas.
Flujo salival disminuido (pacientes que toman antidepresivos, diabticos, etc).

Uso:
De preferencia en la noche despus del cepillado.

5 ml sin diluir.
1 minuto y escupir.
No enjuagarse con agua.
No ingerir alimentos ni lquidos por 30 minutos.

Geles

Acidulado al 1,23% de ion fluoruro (12.300 ppm de flor) Es el mas efectivo.


Neutro al 2% de Fluoruro de Sodio (9.000 ppm de flor).

Indicaciones:

Pacientes de alto riesgo cariognico.


Cuando no existe otra va de administracin.

Contraindicaciones:

Menores de 6 aos.
Pacientes con discapacidades.

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Barnices
Tanto para la Clorhexidina como para el Flor son los medios MS EFICACES en el control.

Fluoruro de sodio 5% (22.600 ppm de flor) y de 0,1% de silanos de flor (7.000


ppm de flor).

Indicaciones:

Pacientes menores de tres aos, con caries temprana de la niez.


Pacientes escolares con piezas definitivas en erupcin, que aun no se pueden sellar.
Pacientes con lesiones incipientes, como tratamiento de remineralizacion.
Adolescentes.
Pacientes con sensibilidad cervical aumentada.
Pacientes con hiposalivacion.
Pacientes con riesgo cariognico alto.

Protocolo:

Eliminacin de lesiones de caries cavitadas, restauraciones defectuosas y sarro


dental.
Profilaxis.
Lavado con agua a presin.
Secado con aire.
Aislamiento relativo por cuadrantes.
Aplicacin del barniz en todas las superficies dentarias, comenzando por lingual de la
arcada inferior.

Indicaciones al paciente

El que sus dientes estn coloreados y/o que no tengan brillo, se debe a que el barniz
se ha endurecido para permanecer temporalmente sobre sus dientes.
El barniz ser removido paulatinamente al cepillarse y usar seda dental.
No tocar le barniz, dejarlo sobre sus dientes por 3 a 4 horas.
No ingerir alimentos solidos o lquidos calientes durante los siguientes 30 a 60
minutos.
Cepillado suave durante ese da, mnimo 4 horas despus de la aplicacin del barniz,
al da siguiente cepillado en forma habitual, idealmente con cepillo de dientes nuevo,
para evitar la reinfeccin microbiana.
Indicar control a los tres o seis medes segn riesgo cariognico individual.

Frecuencia de aplicacin:

La aplicacin de barniz de flor cada seis meces es efectivo en la prevencin de


lesiones de caries en denticin temporal y permanente.
En pacientes de riesgo alto la aplicacin del barniz es cada tres a seis meses.

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CTx4 Treatment Rinse


Barniz en base a Hipoclorito de Sodio que va a tener un efecto sobre el pH y en base a
Fluoruro de Sodio.
El manejo de pacientes de alto riesgo cariognico requiere de una serie de medidas
preventivas, NO SOLO EL USO DEL FLUOR. Se deben manejar los factores de riesgo
individuales de cada paciente y luego complementar con el uso del flor, pero no por si solo.

Sellantes preventivos de resina

Se pierden ms en superficies vestibulares y palatinas.


Se ha demostrado que el uso de agentes adhesivos favorece su mantencin aunque
existen ciertos protocolos:

1. Se aplican sin adhesivo si se aplica una buena tcnica de aislacin y el sellado no es


tan extenso.
2. Se aplica con adhesivo cuando no se puede lograr una buena tcnica de aislacin
(control de la saliva) o en piezas semi-erupcionadas.

El flor tiene una menor accin en fosas y fisuras, es por esta razn que se tratan las
fosas y fisuras con el uso de sellantes (el flor tiene una mejor accin en superficies
libres e interproximales).
Luego de la aplicacin es importante el control peridico. Un sellante fracturado es
PEOR que no haya nada y este el surco profundo (concentracin de un reservorio de
bacterias muy organizado).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Indicaciones:

Lesiones de caries activas incipientes.


Paciente de alto riesgo cariognico.
Molares, premolares y cngulo de incisivos superiores con fisuras profundas.
Pacientes que no pueden realizar un correcto control de su higiene bucal.
En aquellos pacientes que no vuelven habitualmente al dentista, la mejor opcin es
utilizar un sellante de ionomero que un sellante de resina porque el sellante de
ionomero va a liberar flor en el tiempo que va a ayudar al sellado con sales el surco
profundo.

Contraindicaciones:

Pacientes de bajo riesgo cariognico con fosas no retentivas.


Dientes con lesiones de caries dentinarias.
Molares y/o premolares semierupcionados donde no hay control de humedad.

Seleccin de Terapia

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CPP ACP Recaldent

Casein Phosphopeptide Amorphous Calcium Phosphate.


Fosfopeptido de la protena de la leche (casena) y el Fosfato de calcio amorfo que
combina sales solubles de calcio y fosfato.

Presentaciones:

Chicles.
Pastillas.
Pasta tpica.
Dentrificos.
Materiales de restauracin.

Mecanismo de accin CPP ACP

Los complejos involucran nanocluster e iones calcio y fosfato estabilizados en una


capsula de fosfopeptidos de casena.
Es bueno fomentar en el paciente el consumo de leche y queso que tienen
Fosfopeptidos de Caseina.
Los nanocomplejos son fcilmente solubles en saliva.
Gradiente de difusin en la placa supragingival.
Puede entrar el complejo disociado o intacto.
La formacin de minerales es compatible con hidroxiapatita o fluorapatita.
Resistencia del rea a fututos ataques cidos.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Terapia de Mantenimiento

CADA TERAPIA DE MANTENCIN ES INDIVIDUAL PARA CADA PACIENTE.

En la terapia de mantencin se hace un NUEVO DIAGNOSTICO DEL PACIENTE y


ver si HUBO UN CONTROL DE LA ENFERMEDAD O NO.

Es determinante identificar los factores de riesgo cariognico de cada paciente.


Si no se controla el riesgo cariognico de cada paciente, la posibilidad de no controlar
la enfermedad de caries es alta.

Cada vez que hacemos una terapia de mantencin cada un tiempo determinado se
diagnostica nuevamente al paciente.

Mantencin o modificacin de la accin (si el paciente vuelve nuevamente con


lesiones de caries se debe cambiar la estrategia de accin).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Seminario Grupal: Cariologa


Resultado de Aprendizaje: Manejo mnimamente invasivo de las lesiones de caries.

Cuestionario
1. Qu es el MITP?
Es un Plan de Tratamiento de Minima Intervencion centrado en el paciente y basado en
evidencia para uso en la practica rutinaria.

2. Mencione las fases que componen este Plan de Tratamiento.


Fases:

Identificacion.
Prevencion.
Citacion.
Restauracion.

3. Describa Brevemente cada una de las etapas del MITP y mencione las acciones que
se realizan en cada una de ellas.

Identificacin: En esta etapa se busca identificar la experiencia de caries y el riesgo


individual del paciente a travs de la Anamnesis (hbitos alimenticios, tcnicas de
higiene oral, historia dental, motivacin), Examen Clnico Oral de tejidos blandos,
Estado periodontal y examen dentario (esencial definir o detectar etapas del proceso
de caries a fin de adaptar la opcin terapetica), con lo que se podrn identificar los
factores que afectan la suscpetibilidad individual a caries de manera de realizar un
Diagnstico y pronstico individual y posteriormente definir la estrategia de tratamiento
apropiada para este paciente.
Prevencin: Se busca prevenir la perdida de integridad de la superficie dental y el
preservar la mayor cantidad de tejido sano posible implementando una estrategia
global de cuidado preventivo dependiendo de la susceptibilidad individual a caries y la
presencia o no de lesiones cariosas cavitadas: estndar (pactes con susceptibilidad
baja para disminuir riesgo de recurrencia) o cuidado preventivo activo ( pactes con alta
susceptibilidad a caries)

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Cuidado estndar: Recomendaciones de higiene oral diaria, asesoramiento diettico,


motivacin y mantencin.
Cuidado Activo: El cuidado estndar adems de Disminucin de la carga bacteriana
de la cavidad oral (Profilaxis o Destartraje, prescripcin de uso de enjuagatorios de
clorhexidina, aplicacin de restauraciones transitorias/estabilizadoras (VI), uso de
agentes remineralizantes (fluoruros, recaldent), manejo de los factores etiolgicos de
la saliva (uso de chicles, enjuagatorios con bicarbonato), proteccin de fisuras
(aplicacin juiciosa de sellantes preventivos).
Restauracin: Busca reconstruir la integridad estructural y la funcin fisiolgica de la
denticin preservando el mximo de estructura dental sana y se realiza solo si los
factores de riesgo de caries se encuentran controlados. Se consideran opciones
restauradoras no invasivas como las terapias remineralizantes y uso de Sellantes
teraputicos y la tcnica restauradora minimamente invasiva.
Citacin: Se basa en la susceptibilidad de cada paciente por lo tanto es un rgimen
individual. El objetivo principal es controlar el balance oral, prevenir la enfermedad
oral e idealmente detectarla y tratarla en una etapa inicial. Para definir la frecuencia
de las citaciones se debe tener en cuenta que: el proceso carioso es un proceso lento,
vivir en un area fluorada retrasa el progreso de una lesin, la edad puede ser un factor
de predisposicin, es importante el acceso a informacin y al sistema de salud del
paciente y la respuesta de ste al tratamiento.

4. En qu se basa el Plan de tratamiento en la Odontologa Mnimamente invasiva o


de Mnima Intervencin?

Dg Exhaustivo de la enfermedad: evaluacin de riesgo de caries, de la susceptibilidad


individual a desarrollar caries y una deteccin temprana de caries.
Posibilidad de prevenir caries y remineralizacin temprana de lesiones.
Cuando sea necesario, Tto quirrgico minimamente invasivo incluyendo
reconstruccin de restauraciones previas en lugar de su reemplazo sistemtico.
Educacin del paciente.

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5. Describa brevemente el principal objetivo del Examen de la cavidad oral y las


actividades que se realizan.
Definir y/o detectar las diferentes etapas del proceso carioso, desde desmineralizacin
temprana del esmalte a cavitacin franca, para adaptar la opcin teraputica al paciente;
desde remineralizacin a restauracin. Se deben examinar mucosas, tejidos periodontales y
piezas dentarias.

6. Cmo obtiene informacin de los factores que afectan la susceptibilidad del


paciente a caries? Qu factores se deben evaluar y cmo?
La informacin se obtiene de la anamnesis y el examen intraoral realizado al paciente. Los
factores que afectan la susceptibilidad del paciente pueden ser analizados mediante la
clasificacin de susceptibilidad favorable o desfavorable (baja/alta) del paciente en la que se
analizan varios factores generales: Dieta, Fluoruros, Salud, Medicamentos, estrato
socioeconmico, factores orales IHO, Saliva, Placa, recuento bacteriano y Estatus de
Lesiones presentes.

7. Describa brevemente el principal objetivo de la Etapa de Prevencin y las


actividades que se realizan.

Prevencin: Se busca prevenir la perdida de integridad de la superficie dental y el


preservar la mayor cantidad de tejido sano posible implementando una estrategia
global de cuidado preventivo dependiendo de la susceptibilidad individual a caries y la
presencia o no de lesiones cariosas cavitadas; Cuidado preventivo estndar (pactes
con susceptibilidad baja para disminuir riesgo de recurrencia) o cuidado preventivo
activo (pacientes con alta susceptibilidad a caries).
Cuidado preventivo estndar: Recomendaciones de higiene oral diaria,
asesoramiento diettico, motivacin y mantencin.
Cuidado preventivo activo: El cuidado estndar adems de Disminucin de la carga
bacteriana de la cavidad oral (Profilaxis o Destartraje, prescripcin de uso de
enjuagatorios de clorhexidina, aplicacin de restauraciones transitorias/estabilizadoras
(VI), uso de agentes remineralizantes (fluoruros, recaldent), manejo de los factores
etiolgicos de la saliva (uso de chicles, enjuagatorios con bicarbonato), proteccin de
fisuras (aplicacin juiciosa de sellantes preventivos).

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8. A que se refiere el trmino de Descontaminacin Profesional?. Qu acciones se


realizan en ella?
Trmino utilizado para referirse a las posibilidades teraputicas que tiene el odontlogo para
modificar la microflora oral buscando recobrar el equilibro o balance en la cavidad oral, entre
las que tenemos: Uso de escariador ultrasnico, profilaxis, prescripcin de uso peridico de
enjuagatorio de clorhexidina, eliminacion parcial de lesiones de caries y restauraciones
temporales o transitorias (estabilizadoras) (ej. Dressing, ART).

9. En qu momento del MITP se decide obturar en forma definitiva?. Indique ventajas


y/o desventajas de esta decisin.
Se decide obturar definitivamente siempre y cuando los factores de riesgo de caries se
encuentran controlados. Esto ofrece como ventaja el trabajar en un ambiente menos
contaminado lo que aumenta la duracin en el tiempo de las restauraciones y sus
posibilidades de xito a largo plazo. Si el paciente no esta bien informado del fundamento de
esta forma de trabajo no vera avances en su tratamiento (que se extiende mucho en el
tiempo), se requiere una buena motivacin inicial del paciente y mantenerla en el tiempo de
manera de obtener su colaboracin.

10. Actualmente Qu elementos se recomiendan para lograr una Remineralizacin del


esmalte?
Fluoruros tpicos, especialmente en su presentacin de barniz y Fosfato de Ca fosfopptido
amorfo (Recaldent) el que libera grandes cantidades de fosfato e iones de calcio en la
superficie dental.

11. Qu elementos y/o acciones se pueden utilizar para el manejo de los factores
etiolgicos de la saliva?
El manejo de los factores etiolgicos de la saliva busca favorecer su accin neutralizadora de
cidos y su participacin en la re mineralizacin. Dentro de las acciones que podemos
realizar estn el informar y/o educar al paciente sobre las condiciones que favorecen un
balance en el ambiente bucal. Se debe informar sobre los factores que disminuyen el flujo
salival como la ingestin de algunos medicamentos, las condiciones que favorecen un
ambiente acido, tales como la ingestin de lquidos con bajo pH (bebidas, jugos), el reflujo
gastroesofgico, anorexia, bulimia. Adems podemos dar consejos simples para ayudar a
rebalancear el ambiente bucal tales como la ingestin de queso o leche que van a
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contrabalancear una ingestin acdica. Prescribir el uso de gomas de mascar en buscar de


promover la secrecin salival, la utilizacin de enjuagatorios bucales y dentrficos con
contenido de bicarbonato de sodio y el uso de sustitutos salivales.

12. Qu es y de que factores depende el uso de Sellantes terapeticos?


Son una alternativa de tratamiento para caries incipientes de fosas y fisuras (la dentina
infectada y afectada por caries queda sellada bajo un sellante)
Su indicacin y/o xito depende de varios factores entre ellos el tamao y profundidad de la
lesin y, muy importante, factores del paciente relacionados con el compromiso o papel que
toma en la mantencin de su balance oral (papel activo). Esto incluye la susceptibilidad,
higiene oral, seguimiento de recomendaciones alimenticias y asistencia a citacin o
controles. Estudios han demostrado que una lesin cariosa bajo un sellante teraputico bien
colocado, no progresa clnica o radiogrficamente por lo menos durante 10 aos. En base a
esto es que con su aplicacin se busca detener la progresin de la caries y retrasar la
intervencin quirrgica, bajo el precepto de que una vez tomada la decisin de intervenir
quirrgicamente (prdida excesiva de estructura dental, alta susceptibilidad del paciente, baja
observancia del paciente) implica la prdida de estructura irremplazable.

13. Qu es y cul es el mecanismo de accin de una Resina Infiltrante? En qu


casos est indicado su uso?
Las resinas infiltrantes son resinas de baja viscosidad fotopolimerizables que infiltran el tejido
desmineralizado sin la necesidad de la apertura mecnica de una cavidad. Bloquean la
difusin de los cidos hacia el esmalte, evitando la progresin de la lesin de caries y
estabilizando la estructura dentaria. Su adhesin y capacidad de infiltrar el esmalte
desmineralizado es favorecida por el uso de acido clorhdrico. Se utiliza en caries incipientes
de superficies proximales y vestibulares. (nunca sobre caries cavitadas)
Su uso est indicado para lesiones de caries proximales con una extensin mxima D1 R3
segn criterio de deteccin radiogrfico (radiolucidez hasta el tercio externo de la dentina) y
lesiones de mancha blanca en caras libres vestibulares.
El diente es preparado mediante la desmineralizacin con un gel de cido clorhdrico (HCl) al
15%, luego el tejido duro perdido es sustituido por una resina infiltrante (ICON) que penetra
sellando los poros formados, incluso a una profundidad de hasta 800 m.

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14. Cmo se realiza y que objetivo tiene realizar una Restauracin adhesiva
sellada?
Una restauracin adhesiva sellada slo requiere la remocin de biomasa dentinal altamente
infectada, dejando la dentina afectada que est cerca de la pulpa buscando que la lesin
cariosa cambie su estado a caries-inactiva. Al adoptarse una estrategia mnimamente
invasiva para reparar restauraciones previas o al colocar restauraciones pequeas en
cavidades pequeas y proveer de un sello adecuado usando materiales restauradores
adhesivos, se da a la estructura dental la oportunidad de curarse.

15. Mencione 3 criterios para decidir una Intervencin quirrgica de la lesin de caries.

Prdida excesiva de estructura dental.


Alta susceptibilidad del paciente.
Baja observancia del paciente.

16. Con qu objetivos se realizan las Citaciones a Mantencin del paciente?

Controlar el balance oral.


Prevenir la enfermedad oral.
Detectar y tratar la enfermedad oral en una etapa temprana o inicial.

17. Cmo se define la frecuencia de citaciones del paciente?


Se deben tener presente varios puntos:

El proceso carioso es un proceso lento: Toma unos dos aos para que una lesin
cariosa progrese a travs del esmalte.
Vivir en un rea fluorada retrasa el progreso de una lesin: Vivir en un rea fluorada
tiene un efecto retardador marcado en el esmalte y en la progresin de la lesin
dentinal. En 1996, un estudio clnico llevado a cabo entre escolares en Brasil,
especific que la progresin de la lesin desde la mitad exterior del esmalte a la mitad
exterior de la dentina toma de 3 a 4 aos aproximadamente en escolares de reas
fluoradas, y 2 aos en reas no fluoradas.
La edad puede ser un factor de predisposicin: En una poblacin de baja prevalencia
de caries, tanto la incidencia de nuevas lesiones cariosas como de progresin de la
lesin es menor durante la edad adulta temprana que durante la adolescencia. El
riesgo de nuevas lesiones de esmalte proximal y de progresin de la lesin, es

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evidentemente mayor durante la adolescencia temprana, en los primeros 2-3 aos


posteriores a erupcin. Para el paciente anciano, la asistencia profesional puede
requerir periodos prolongados de tiempo hasta que se pueda lograr un control
efectivo.
Debe considerarse el acceso a atencin odontolgica del sistema de salud de cada
pas
La frecuencia de citaciones debe ajustarse a la respuesta del paciente al tratamiento:
el intervalo deber revisarse en cada nueva citacin de acuerdo a la respuesta del
paciente al cuidado oral provisto y a los resultados de la salud. Los pacientes deben
ser informados de que su intervalo de citaciones recomendado puede variar con el
tiempo.

18. En qu consiste la tcnica Step Wise y cul es su principal objetivo? Describa


brevemente la tcnica.
Es una tcnica mnimamente invasiva que se realiza sobre piezas dentarias con caries
profundas sin sntomas de pulpitis irreversible en busca de reducir el riesgo de exposicin
pulpar. En la lesin de caries se deben distinguir dos zonas: la central y la perifrica
(paredes). En una primera sesin de la zona central de la lesin de caries se realiza una
remocin parcial de la dentina y una completa remocin dentina perifrica desmineralizada,
sobre el piso de la lesin se aplica Hidrxido de calcio y una obturacin transitoria de vidrio
ionomero. Luego de un periodo de tiempo (4 a 6 meses) en una segunda sesin se
remueven los materiales antes puestos con baja velocidad y se elimina completamente la
lesin de caries, se coloca hidrxido de calcio, vidrio ionomero y se restaura en forma
definitiva.

19. Mencione las Indicaciones de la Tcnica Step Wise.


Piezas dentarias con caries dentinarias profundas en las que hay riesgo de exposicin pulpar
y sin signos clnicos y/o radiogrficos de pulpitis irreversible
Se debe realizar el Dg preoperatorio de pulpa sana, la pulpa debe estar vital, sin inflamacin,
sin historia de dolor espontneo, a las pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer
al retiro del estimulo y a examen radiogrfico no debe presentar evidencia de lesin
periapical.
Adems en pacientes motivados en el control de los factores cariogenicos y comprometidos
con el tratamiento (asistencia a controles).

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20. Luego del segundo paso o excavacin Qu espera encontrar en la dentina y en la


flora microbiana?

Dentina ms oscura y endurecida.


En la flora bacteriana se produce un cambio en la cantidad y composicin (disminuye
el recuento bacteriano y la distribucin de cepas no representa una microbiota
cariognica tpica).

21.Que es un recubrimiento directo? En qu situaciones clnicas se puede realizar?


Accin terapetica que se realiza en caso de una exposicin pulpar accidental en un intento
de preservar la vitalidad de la pulpa y lograr su cicatrizacin mediante la formacin de un
puente dentinario. Est indicado en exposiciones por traumatismo o por causas mecnicas y
est contraindicado en exposiciones por caries por la posibilidad que exista inflamacin e
infeccin previa a la exposicin.
Condiciones antes de realizar este procedimiento: Realizar el Dg preoperatorio de pulpa
sana, la pulpa debe estar vital, sin inflamacin, sin historia de dolor espontneo, a las
pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer al retiro del estimulo y a examen
radiogrfico no debe presentar evidencia de lesin periapical.
El tamao de la exposicin debe ser pequeo de manera que facilite la aplicacin del
medicamento, el contacto de este con el tejido pulpar y la formacin de un coagulo. Debe
producirse un sangramiento pero debe ser escaso. La exposicin debe producirse en
ausencia de contaminacin y el tratamiento debe realizarse en ausencia de la misma.
Se aplica hidrxido de calcio puro sobre la exposicin, el que se puede proteger con
hidrxido de calcio fraguable (Dycal) y sobre esto una base de Ionmero, se debe asegurar
que la restauracin final debe entregar un sellado hermtico de la pulpa.

22. Se ha reportado un 58% de xito de los recubrimientos directos realizados. De


stos los recubrimientos que ms xito han tenido son los realizados por pulpa
expuesta por traumatismo v/s los realizados por eliminacin de caries. Cmo
explicara estos hallazgos?
Por la posible contaminacin que implica la exposicin en presencia de caries.

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23. Cundo estara indicado el recambio de una restauracin?


Principalmente cuando stas no responden a funcionalidad y cuando el paciente lo solicite
por motivos estticos.

24. Analice la siguiente tabla y exponga sus conclusiones biolgicas (el por qu de
estos resultados).

Respecto a la tabla anterior las conclusiones extradas son las siguientes:


1. La tcnica step wise, en la que se busca cambiar la dentina infectada en una afectada,
ms resistente al ataque bacteriano y de sus toxinas, resulta evidentemente ms efectiva que
la excavacin directa total de la dentina infectada y parte de la afectada, no evidencindose
radiolucidez apical en cerca de 7 de cada 10 casos en los que en el estudio se utiliz la
tcnica step wise, versus un 6 de cada 10 en los que se utiliz la excavacin directa total.
2. Resultados clnicos y radiogrficos desfavorables son comparables entre ambas tcnicas
en cuanto a la aparicin de radiolucidez apical con pulpa vital o no vital, consideradas como
fracasos en los resultados de la tcnica.
3. Existe una disminucin en los sucesos de exposicin pulpar muy amplia a favor de la
tcnica de step wise. Todo esto explicado en que es una tcnica eminentemente ms
conservadora de tejido y menos traumtica.
Como conclusin biolgica no extrapolable de la tabla anterior, cabe sealar que, la tcnica
de step wise requiere de una sesin siguiente que debe ser agendada algunos meses
despus de la realizacin de la primera, para el retiro del recubrimiento pulpar indirecto y la
evaluacin de los resultados de la misma; todo esto requiere de un compromiso de parte del
paciente y una responsabilidad que no todos tienen, sobretodo si se trata de aquellos que
viven en zonas rurales, muy alejadas, o estn de trnsito en la zona donde son atendidos,
por lo que muchas veces el debido seguimiento que esta tcnica requiere es impracticable,
prefirindose en esos casos otras por sobre esta.

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Lesiones no Cariosas y Fluorosis

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Lesiones no Cariosas y Fluorosis


Introduccin
Segn la situacin de salud bucal en el 2007 (MINSAL), las enfermedades bucales mas
prevalentes son:

Caries.
Enfermedad Periodontal.
Anomalas Dentomaxilares.

Todas las polticas pblicas de salud estn orientadas a tratar este tipo de patologas. En la
actualidad hay un tipo de lesiones que ha ido en aumento en la poblacin y se denominan
lesiones no cariosas.

Denominacin actual: Lesiones cervicales no cariosas (LCNC).


Conjunto de lesiones que con frecuencia se presentan en cervical de los dientes, sin una
etiologa bacteriana, con una variedad de formas, con o sin sensibilidad, pudiendo llegar a
comprometer la pulpa dental.

Este tipo de lesiones tienen una etiologa multifactorial:

Oclusin (movimientos protrusivos, laterotrusivos, etc).


Factores mecnicos como el cepillado.
Agentes erosivos (en forma endgena o exgena).

Son lesiones de avance lento, progresivo y sistmico (son crnicas al estar sometidos a un
irritante leve o aumentado). Como su avance es lento en el tiempo, la pulpa dentaria tiene la
capacidad de responder ante esta noxa generando dentina esclertica o reparativa en
respuesta a este tipo de noxa.

Clasificacin segn Miller:

Abrasin.
Atricin.
Erosin.
Abfraccion.
Combinaciones.

Este tipo de lesiones no se producen por acumulo de placa bacteriana, sino que se producen
por otro tipo de agente.

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Clnicas Integradas I 2013

Para realizar un buen diagnostico (a parte de la anamnesis y el examen clnico) se debe


reconocer (de acuerdo a Holbrok 2003):

Si el problema esta presente.

Grado de severidad de la lesin.

Establecer causa o factores causantes.

Monitorear el progreso de la enfermedad: Debido a que estas lesiones duran un largo


tiempo, se puede evaluar si las medidas preventivas ayudan a mejorar este tipo de
lesiones, eliminar algn factor causal o realizar algn tipo de terapia ms invasiva.

En la anamnesis es importante conocer el tipo de alimentacin del paciente.

Ejemplo: Muchos pacientes que toman bebidas gaseosas no tienen en conocimiento


su alto contenido acido (pH 2,5). Los jugos normalmente son mas cidos que la fruta
misma o las bebidas energticas tambin tienen un pH muy bajo.

Ejemplo: En la anamnesis el odontlogo es uno de los primeros profesionales que


pesquisa las enfermedades psiquitricas como la bulimia siendo estos pacientes que
vomitan recurrentemente observndose a su vez ciertos tipos de lesiones como en las
caras palatinas de los dientes anterosuperiores.

Ejemplo: Consumo de ciertos medicamentos que por si solos dejan un contenido acido
en la cavidad oral o disminuyen la cantidad de saliva en boca, por lo tanto hacen que
todos los contenidos cidos se demoren mas en neutralizarse porque se tiene una
menor capacidad buffer de la que se necesita.

En el examen clnico se debe verificar:

Ubicacin: Si la lesin se encuentra en las caras palatinas se podra deber a un tipo


de acido endgeno (erosin).

Estado de restauraciones antiguas: Restauraciones metlicas que no son


susceptibles a los cidos provocando que la restauracin sobresalga sobre el diente
cuando este ltimo se desgasta producto de los cidos.

Evaluar la perdida de dimensin vertical: Cuando se desgastan las cspides de los


molares y las zonas palatinas de los dientes anteriores.

Hbitos parafuncionales como el bruxismo: El bruxismo se debe complementar


con el examen clnico y la anamnesis.

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Atricin

Desgaste mecnico producido por frotamiento de las piezas dentarias antagonistas.

Anualmente la pieza dentaria se desgasta de 28 a 30 micrones, por lo tanto un


desgaste mayor a esto ya se considera como patolgico.

Durante la masticacin, el alimento se interpone entre las piezas dentarias impidiendo


su contacto.

En funcin el contacto dentario es de 30 segundos a un minuto por semana.

En hbitos parafuncionales el contacto dentario puede llegar a 5 horas diarias.

Facetas:
Fisiolgicas

Adaptativas: Flor de lis (cuando los incisivos superiores recin erupcionan), cspide de
PM y molar (producidas por bruxismo fisiolgico).

Madurativa: A lo largo de la vida con la edad.

Parafuncionales

Activas: Cuando el paciente tiene el problema, por ejemplo: Durante el tiempo en que
el paciente es bruxomano.

Pasivas: La parafuncin se presenta cuando el sistema esta adaptado, por lo cual no


genera interferencia o hay una estabilidad dentro la parafuncin. Normalmente cuando
se desgasta la zona incisal de estas piezas dentarias no se presenta sensibilidad
porque ha ocurrido un periodo de adaptacin de la pieza dentaria que genera dentina
esclertica. Frecuentemente esto se observa en pacientes mayores.

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Abrasin

Es el desgaste patolgico de la estructura dentaria causada por procesos mecnicos


normales ante la introduccin de objetos extraos en boca, que al tomar contacto con la
superficie causan el desgaste siempre por frotamiento, raspado, etc. Normalmente esto es lo
que ocurre con el cepillado traumtico.
Caractersticas clnicas

Contorno indefinido, superficie dura y pulida, a veces presenta grietas.


NO presenta placa bacteriana NI manchas de coloracin.
Esmalte liso, plano y brillante.
Dentina expuesta se presenta extremadamente pulida (debido al frotamiento de las
piezas dentarias).
Presenta una forma de plato amplio y se acompaa de recesin gingival. En la zona
vestibular el hueso es mas delgado y no es esponjoso, entonces con este tipo de
trauma se genera inflamacin, se produce una reabsorcin osea y esto se acompaa
de la recesin gingival.

El grado de desgaste tiene un avance ms rpido cuando alcanza dentina y cemento por
ser tejidos dentarios mucho mas blandos que el esmalte.

Causas:
1. Asociado frecuentemente al cepillado y sustancias abrasivas: El grado de desgaste
se asocia con:

Tcnica de cepillado.
Fuerza aplicada (normalmente en el cuadrante contrario de la mano con la que el
paciente realiza el cepillado se genera una mayor fuerza lo que genera una abrasin
en la zona cervical).
Tipo de cepillo.
Tiempo de cepillado.
Tejido dentario (esmalte, dentina o cemento).
Flujo salival (a menor flujo salival, todas las sustancias que estn en boca como las
pastas son mas abrasivas debido a la menor capacidad de disolucin).

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2. Cantidad de pasta, pH y agentes abrasivos: Segn estudios se produce una mayor


abrasividad con el tipo de pasta que con el tipo de cepillo aunque de igual manera se
complementan ambos factores para generar un desgaste mayor. Ejemplo (componentes
abrasivos que pulen superficies en algn grado): Carbonato de calcio, oxido de aluminio,
silica hidratada, bicarbonato de sodio.
3. Tipo de Profesin.
4. Tratamiento Periodontal: A nivel iatrognico como un pulido radicular excesivo.
5. Prtesis removibles dentomucosoportadas: Debido a una mala ubicacin de los
retenedores generando un constante roce en la zona cervical de la pieza dentaria o cuando
hay falta de apoyo oclusal.

Erosin

Es la disolucin qumica de los tejidos dentarios, que NO involucra placa bacteriana,


producida por agentes cidos o quelantes ya sean intrnsecos o extrnsecos.
cidos exgenos:

Bebidas (pH 2,5).

Frutas acidas (limn > naranja) y sus jugos.

Vinos (pH 2,5).

Vitamina C - Acido Ascrbico (sobre todo las efervescentes porque adems se le


agrega la acidez de la efervescencia).

Aguas cloradas (sobre todo en aquellos pacientes nadadores.

Medicamentos que reducen el flujo salival (menor capacidad buffer para neutralizar los
cidos).

Medicamentos que al mantenerlos en boca erosionan (por ejemplo pacientes que


muerden la aspirina) lo cual genera una acidez que se mantiene en boca y produce
una mayor erosin en las piezas dentarias.

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El grado erosivo de las bebidas depende:

Tiempo de contacto: A mayor tiempo mayor dao en la pieza dentaria.

T de la bebida: A mayor T de la bebida se produce una mayor acidez, por lo tanto lo


ideal es beberlas con hielo para mantenerlas fras y consumirlas de esa manera.

Capacidad de unin al esmalte: Normalmente cuando tienen un alto contenido de


azcar son mas adhesivas, por lo tanto estn mas tiempo unidas a la pieza dentaria.

Tipo de acido: Su agresividad esta relacionada con la capacidad de la saliva para


neutralizarlo.

Capacidad quelante del acido (PKA): Indica la capacidad de disociar del acido lo cual
lo hace mas o menos agresivo. Normalmente cuando se ingieren cidos exgenos se
produce una disolucin en la capa externa del esmalte aunque si se deja un tiempo
determinado para que la capacidad buffer de la saliva actu, no se elimina la
hidroxiapatita libre o suelta. Es por esta razn que al consumir cidos lo ideal es
esperar un breve tiempo antes de realizar el cepillado para no provocar un arrastre
mecnico de la hidroxiapatita que se puede volver a unir qumicamente.

cidos endgenos

Reflujo gastroesofgicos: Ocurre en patologas psiquitricas (bulimia), Obesidad,


espasmo pilrico, hernia labial, ulcera pptica, sndromes gstricos. En estos
pacientes hay una mayor acidez en la boca debido al reflujo gastroesofgico. Esta
mayor acidez en boca se produce frecuentemente durante el sueo debido a que el
flujo salival en esta etapa disminuye, por lo tanto es mucho mas difcil la neutralizacin
de cidos.

Vmitos: Desordenes psicosomticos (bulimia), alcoholismo, embarazadas (sobre


todo en el 1 trimestre), desordenes metablicos, desordenes endocrinos, desordenes
neurolgicos, efecto colateral del medicamento. Es comn verlo en las caras palatinas
de las piezas anterosuperiores aunque si el caso fuera ms grave se veran afectadas
las caras vestibulares. Es difcil que se erosione la cara lingual debido a la posicin de
la lengua que protege a este sector, produce mayor una autolimpieza, mayor flujo
saliva, mayor neutralizacin, etc.

En este tipo de pacientes lo ideal es recomendarles que no se laven inmediatamente los


dientes luego del reflujo o el vomito (debido a la explicacin antes sealada).

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Progreso de la erosin
1. Dientes con apariencia lisa y suave.
2. Sin alteracin del esmalte cercano al margen gingival.
3. Cambios en la coloracin de la pieza.
4. Caras oclusales en forma de taza y fisuras diferentes a lo normal. El acido que se
requiere para disolver el esmalte es de 5.2 a 5.5, en los dientes fluorisados se requiere
de un pH 4.5, en la dentina y el cemento se requiere de un pH 6.2 a 6.5 que es muy
cercano al pH neutro. Entonces es mucho ms fcil que este tipo de tejidos se
disuelvan por lo cidos a diferencia que el esmalte. Cuando el acido llega a nivel
dentinario se producen las caras oclusales en forma de taza debido a que la dentina
se va a desgastar mucho mas rpido que el esmalte.

Segn Lussi
En superficies lisas

Grado 0: No hay.

Grado 1: Erosin superficial de esmalte, perdida en aristas y rebordes, esmalte


cervical intacto.

Grado 2: La dentina se afecta por menos de la mitad de la superficie del diente.

Grado 3: La dentina se afecta por menos de la mitad de la superficie del diente.

En superficies oclusales

Grado 0: No hay.

Grado 1: Erosin muy leve de esmalte, las cspides empiezan a redondearse


restauraciones con bordes elevados de la superficie (hay un mayor desgaste de la
pieza dentaria por el efecto del acido a diferencia de la restauracin metlica que no
es susceptible a los cidos.

Grado 2: Erosin severa que llega a la dentina (mas grave que el grado 1).

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Abfraccin

Antigua definicin:

Se define como una lesin en cua que se produce en el LAC, causada por fuerzas
oclusales excntricas que llevan a la flexin dental.

Actual definicin:

Proceso quimico-mecanico (hay una susceptibilidad acida en la pieza dentaria)


relacionado a la erosin, coadyuvado por las fuerzas oclusales excntricas a las
piezas dentarias que provocan su flexin, jugando un rol importante el cepillado
dental (promueve las microfracturas que se van generando por las fuerzas oclusales
excntricas).

Al realizar un movimiento de lateralidad o un movimiento extrusivo parafuncional (bruxismo)


se genera una flexin en la pieza dentaria por lo que esta ltima intenta poner resistencia a la
flexin lo que genera que se formen pequeas microfracturas de esmalte y dentina. Si a lo
anterior se le suma un ambiente acido en la cavidad bucal y un cepillado traumtico, se
comienzan a eliminar de a poco los trozos de pieza dentaria que quedaron expuestos lo cual
con lleva a una fractura mayor que seria la forma cua clsica que se va a observar en la
abfraccin.

Caractersticas clnicas

Lesiones aisladas.
Forma de CUA por vestibular y forma de C en lingual o palatino.
Inicialmente poseen margen subgingival aunque en el tiempo puede ir migrando mas
hacia apical
Esta en relacin al fulcrum ubicado cercano a la regin cervical.
Pueden ser dobles, debido a que el fulcrum puede variar.
Frecuentemente asociado a PARAFUNCION.
Puede generar ruptura o desprendimiento de restauraciones presentes (sobre todo en
la zona cervical).
NO se presentan en PIEZAS PERIODONTALMENTE DISMINUIDAS porque para que
se presente la fractura se requiere de una fuerza opuesta ejercida por la pieza
dentaria a la flexin. En este caso la fuerza es absorbida por la pieza dentaria.

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Siempre asociadas a RECESION DEL MARGEN GINGIVAL.


Generalmente los pacientes bruxmanos que presentan abfracciones no tienen
sensibilidad debido a que la pieza dentaria se ha ido adaptando en el tiempo (en las
zonas mas oscuras la dentina se encuentra mas esclertica).

Epidemiologia

Frecuente en pacientes de mayor edad, tambin en lo que se refiere a tamao y


profundidad del dao.
Son 6 veces mas frecuentes en pacientes con funcin de grupo que con desoclusion
por gua canina.
Las cargas oclusales provocan estrs cervical mucho menor de lo que se observa en
las caras laterales (alrededor de 5 veces menos). Es por esta razn que en el
bruxismo la abfraccin se da con mayor rapidez debido a las demasiadas cargas
laterales en la pieza dentaria. La flexin que generan las fuerzas oclusales es 10
veces menor que la de las fuerzas laterales.
Son menos frecuentes en molares por su poco potencial de deformacin.
Mas frecuente en hombres.
Mayor frecuencia en superiores.
Las piezas mas afectadas son los premolares (70%).
Hay sensibilidad en el 61% de las piezas afectadas.
No hay movilidad en el 97% de las piezas afectadas.
Hay facetas de desgaste en el 90%.
El 94% se da en vestibular debido a que esta cara esta mas propensa al ataque acido
(exgeno endgeno) o a un cepillado traumatico.

Tratamiento de Lesiones no Cariosas.

Diferenciar el tipo de lesin para poder determinar las causas que lo generaron y
luego tratar de eliminar o disminuir la causa (tratamiento no invasivo de las lesiones).
Eliminar el factor etiolgico del desgaste:

1. Modificar la dieta: Darle a conocer al paciente que tipo de alimentos son muy acidos.
2. Hbitos de higiene: En el caso de que el paciente tenga un cepillado traumatico,
utiliza un cepillo duro y una pasta abrasiva, lo recomendable es cambiar los habitos de
higene.
3. Evaluar la necesidad de restaurar la lesin o solo tratar la hipersensibilidad: Esto
se puede realizar con alguna pasta dental desensibilizante.
4. Si se va a restaurar, evaluar si es posible hacerlo con restauraciones directas y
si es as, seleccionar un material con buenas propiedades mecnicas, capacidad
de flujo y modulo elstico similar a la dentina.

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Clnicas Integradas I 2013

Considerar que en este tipo de lesiones se produce:

Esclerosis dentinaria.
Hipermineralizacin de la dentina.
Considerar la edad del diente / paciente.
Mayor cantidad de dentina peritubular (los tbulos disminuyen su dimetro).
Menor cantidad de dentina intertubular (es la que principalmente entrega la adhesin
en las piezas dentarias vecinas).
Menor cantidad de tbulos.
Menor dimetro de tbulos.

Lo anterior provoca una alteracin en la adhesin del material restaurador sobre todo en
zonas donde hay una dentina de mala calidad.

Tratamiento de las lesiones no cariosas basado en la Adhesin:


Resinas

Tagd cortos.
Capa hibrida ms delgada
Menor adhesin.

Vidrio Ionomero

Unin micro-mecnica aunque lo mas importante es su unin qumica de grupos


carboxlicos y calcio en la hidroxiapatita para que se genere una buena adhesin.

Combinacin de VIMR + Resina hibrida

Las resinas tienen mejores propiedades mecnicas.


Directa relacin con dentina esclertica.
Adhesin qumica a la dentina.
No requiere de la capa hibrida para lograr buenos resultados en la adhesin.
En la superficie se coloca la resina hibrida por sus propiedades mecnicas frente al
desgaste y mejores propiedades pticas.

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Fluorosis
Es una hipoplasia o hipomaduracin del esmalte o dentina producida por la ingestin
excesiva de fluoruro durante el periodo de formacin del diente (normalmente ocurre hasta
los 6 aos de edad que es cuando todava se tiene una formacin de piezas dentarias).
Puede ocurrir en la denticin temporal o permanente dependiendo de cuanto haya sido la
ingesta excesiva de flor.
En Chile desde el 1986 se implemento la colocacin de flor en cantidad de
aproximadamente 1 ppm al agua del pas. En el norte del pas el agua esta fluorada
naturalmente debido al alto contenido mineral que tiene el agua en esa zona.
La fluorosis se evidencia en un aspecto moteado del diente por depsito de sustancias
coloreadas de la alimentacin en un diente poroso, hasta la deformacin y destruccin
importante de los dientes.
Los dientes afectados ser el grupo que se este formando en el periodo de ingesta excesiva
de flor.
La pigmentacin en grado severo de fluorosis se observa cuando se excede la concentracin
de flor en el agua sobre 5 ppm.

ndice de Dean
Grado
0: Normal
1: Cuestionable

2: Muy leve

3: Leve
4: Moderado
5: Severo

Caractersticas
Esmalte liso, brillante de color blanco cremoso.
Leves cambios de translucidez del esmalte normal, que pueden variar
desde especie de flecos hasta manchas ocasionales (es poco
apreciable).
reas muy leves de color blanco color tiza o papel, opaco, dispersas en
la superficie del esmalte, pero en menos del 25% de la superficie
vestibular.
Opacidad del esmalte similar al grado 2, ms extensa, pero
comprometiendo menos del 50% de la superficie.
El esmalte presenta marcado desgaste y tincin PARDA.
El esmalte est muy afectado, el diente puede tener hasta cambio en
su forma, con fositas y tincin PARDA en amplias zonas de la
superficie vestibular, con aspecto de diente CORRODO.

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Prevencin

Evitar el consumo de suplementos fluorados en zonas donde el agua ya esta fluorada


(evitar el consumo excesivo de flor).
Evitar la disolucin de la leche en polvo con agua fluorada (lo ideal es utilizar agua
embotellada).
Indicar uso de pastas con flor a nios mayores de 3 aos (los nios a esta edad
saben expectorar y no se quedan con el flor en boca).
Usar cantidades mnimas de pasta.
NO usar pastas dentales de adultos en nios (1.400 ppm de flor).

Tratamiento

Microabrasin: Es uno de los tratamientos menos invasivos aunque solo es til en


fluorosis grado 2 o 3:

1. Procedimiento mecnico y qumico de microreduccin superficial de una capa


pigmentada de esmalte.
2. Sistema PREMA Acido Clorhdrico en un gel abrasivo.
3. Normalmente la microabrasion se complementa de un blanqueamiento dental.
4. El desgaste promedio es de 200 .
5. Utilizar el abrasivo 2 veces por 10 a 15 segundos cada vez.
6. Luego del tratamiento el esmalte aparece ms suave y brillante. El esmalte es ms
resistente a la lesin.
7. Mejor remineralizacin.
8. Las superficies no retienen placa ni tinciones.

Blanqueamiento Fluorosis grado 2 o 3


Resinas compuestas Fluorosis grado 3
Carillas de resina.
Carillas de cermica.
Fluorosis grado 4
Coronas.

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Endodoncia

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Clnicas Integradas I 2013

Exmenes Clnicos en Endodoncia


La endodoncia es el arte y la ciencia que comprende la etiologa, prevencin, diagnostico y el
tratamiento de las alteraciones patolgicas que alteran a la pulpa dental, las repercusiones
que esta tiene en la regin periapical y en todo el organismo.
Para formular un diagnostico clnico certero no basta con los datos cientficos que se deben
conocer ya que se tiene que tener la capacidad de discernir la informacin que es importante
de la que no lo es.
Los hechos deben recopilarse en la ficha clnica a travs de un dialogo que se mantiene con
el paciente desde que llega a la consulta.
En esencia, el proceso conduce a obtener un diagnostico lo mas certero posible.

Etapas en que se divide el proceso diagnostico:

El paciente relata al clnico porque a pedido la consulta.

El clnico pregunta sobre sus sntomas.

El clnico utiliza una serie de pruebas clnicas objetivas.

Correlacionar la informacin objetiva con la subjetiva que relata el paciente.

Realizar un diagnostico provisional.

Realizar un diagnostico definitivo.

Esta informacin se acumula en forma metdica en la ficha clnica.


Es de importancia preguntar, saber escuchar, hacer las pruebas clnicas e interpretarlas
correctamente para obtener un mejor diagnostico y as por lo tanto un tratamiento con
buenos resultados.

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Ficha de Endodoncia

Datos del paciente.


Historia dental:

1. Anamnesis.
2. Examen clnico.
3. Examen radiogrfico.

Diagnstico.
Plan de tratamiento.

I) Anamnesis
Historia dental
Corresponde a los motivos que argumentan los pacientes para solicitar una consulta dental.
Todos los argumentos que cuenta el paciente se deben registrar con sus propias palabras.
Cuando el sntoma principal es el DOLOR se debe intentar determinar el origen del proceso
(dolor espontaneo o provocado), duracin del dolor y el carcter de este (sordo, agudo, con o
sin irradiacin).
Preguntas al paciente:

Desde cundo?
Le duele al tomar cosas fras?
Le duele al tomar cosas calientes?
Le duele ms con lo fro que con lo caliente?
Le duele al comer?
Puede identificar el diente que le duele?
El dolor es slo en el diente o se irradia hacia el ojo, etc?

Historia del diente afectado


Los acontecimientos que condujeron al motivo principal de consulta se registran en los
antecedentes dentales.
En la historia del diente afectado deben anotarse tanto los sntomas pasados como los
presentes. Cualquier otro motivo que pueda ser causante de la consulta como algn
procedimiento dental, traumatismo, etc, tambin debe registrarse en este apartado.

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II) Sntomas Subjetivos


Una vez que se ha establecido el motivo principal de la consulta el clnico debe determinar
tanto los sntomas subjetivos como los objetivos.
Se le realizan una serie de preguntas al paciente que van dirigidas en varios sentidos para
tratar de conocer el sntoma:
Localizacin

Puede sealar cual es el diente que le molesta?


A menudo el paciente puede sealar el diente afectado (origen del dolor) aunque todo
se complica cuando el paciente no tiene claridad de la pieza dentaria que le molesta.

Comienzo

Cundo aparecieron los sntomas por primera vez?


Un paciente que esta sintomtico puede recordar exactamente cuando empezaron los
sntomas y tambin lo puede describir (espontaneo, etiologa traumtica, despus de
masticar un alimento duro, etc).

Intensidad

Cmo es de intenso el dolor?


Se puede cuantificar?
De una escala de 1 a 10 se le puede indicar al paciente que seleccione un nmero con
el cual identifica su dolor siendo el 10 insoportable.

Provocacin y alivio del dolor

Qu cosas le provocan o le disminuyen el dolor?


Registrar si el dolor es aliviado por algn analgsico, si es provocado al dormir en la
noche por el dolor, masticar, al consumir algo frio o caliente, etc.

Duracin

Los sntomas ceden al poco tiempo o, por el contrario, perduran mucho en el tiempo
una vez provocados?
Esta informacin es de importancia ya que si la duracin del dolor es pasajera (la
sensibilidad con respecto al estimulo es pasajera) se le puede realizar una
restauracin, por el contrario si la duracin del dolor es larga se le puede realizar una
endodoncia.

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Dolor

Determinar si el dolor esta ausente o presente.


Definir el tipo de dolor:

1. Dolor agudo: Dolor intenso, puede ser de corta o larga duracin que suele tener una
causa fcilmente identificable.
2. Dolor sordo: Es un dolor leve a moderado, persistente, no invalidante pero notorio.
3. Dolor pulstil: Es un latido doloroso que se experimenta en las partes inflamadas.
4. Dolor localizado: El dolor se puede ubicar precisamente.
5. Dolor difuso: El dolor no lo puede ubicar con precisin.
6. Dolor tenebrante: Es un dolor tambin descrito como taladrante, el tpico ejemplo es el
dolor de dientes. Es un dolor intenso, como s fuera producido por un taladro.
7. Dolor continuo: Es un dolor constante que perdura por minutos u horas sin periodos de
remisin.
8. Dolor intermitente: El dolor aparece y despus de un intervalo con duracin variable,
tiene un periodo de remisin total.

Dolor desencadenado por:

Frio.
Calor.
Dulce.
Acido.
Presin.
Decbito.
Masticacin.

Referido a:

Odo.
Frente.
Cabeza.
ATM.

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Duracin:

Segundos.
Minutos.
Horas.

Sensacin de elongacin:

Ausente.
Presente.

Dolor referido por hbito:

Indicar el hbito.

Bruxismo:

Presente.
Ausente.

Una vez completada la anamnesis de los antecedentes dentales, se tendr una nocin mas
profunda del principal motivo de consulta del paciente.

III) Sntomas Objetivos (exploracin y pruebas complementarias)

Exploracin Extraoral

El protocolo diagnostico bsico sugiere que el profesional debe observar a los


pacientes cuando entran en la consulta para poder apreciar si tienen signos de
debilitacin fsica, asimetra facial que puede ser consecuencia de una tumefaccin o
inflamacin, etc.
La palpacin nos permite verificar si la tumefaccin es localizada o difusa, firme o
fluctuante.
Se deben palpar los ganglios linfticos cervicales y submandibulares. Si se palpan
adenopatas se debe verificar si son dolorosas, si estn acompaadas de tumefaccin
facial y fiebre (compromiso general producto de la infeccin).

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1) Zonas de tumefaccin extraoral asociadas a piezas dentarias:

Canino superior: Perdida definicin del pliegue nasolabial en uno de los lados de
nariz.
Incisivos centrales superiores: Aumento de volumen en labio superior y base de
nariz.
Premolares y molares superiores: Aumento de volumen de la porcin posterior de
mejilla.
Premolares y molares inferiores: Aumento de volumen de la porcin inferior de
mejilla.
Incisivos mandibulares: Aumento de volumen en el espacio submentoniano.

la
la
la
la

2) Tractos sinusales o fistulas extraorales (poco comunes):

Los tractos sinusales de origen odontognico pueden abrirse a travs de la piel de la


cara. Una vez que la pieza dentaria afectada es tratada endodnticamente se
soluciona la lesin (se cierra la fistula extraoral).

Exploracin Intraoral
Las encas y mucosas deben secarse con una jeringa de aire y con una gasa se debe apartar
la lengua y las mejillas observando la presencia de anomalas de color y textura de todos los
tejidos.
Se debe documentar cualquier presencia de una lesin aumentada o ulcerada y si es
necesario realizar una biopsia de la lesin.

Pruebas Trmicas

Frio.
Calor.

La respuesta normal al frio o al calor es aquella sensacin que percibe el paciente y que
desaparece inmediatamente cuando se retira el estimulo. Respuestas anormales que se
podran presentar pueden ser por una falta de respuesta ante el estimulo, la presencia o la
intensificacin de una sensacin dolorosa despus de eliminar el estimulo o una sensacin
dolorosa cuando se provoca el estimulo.
Debemos recordar que las pruebas de vitalidad sirven para orientar sobre la vitalidad de la
pieza dentaria pero NO sobre la salud pulpar.
Estos test de vitalidad son un complemento que junto a los otros exmenes que se realizan
nos permiten llegar a un diagnostico lo mas certero posible.

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Estas pruebas pueden dar RESULTADOS FALSOS en presencia de calcificaciones


pulpares, pulpas estresadas, piezas dentarias con pice abierto o inmaduro, pacientes
aprensivos que responden exageradamente ante un estimulo, pacientes medicados que
tienen una respuesta disminuida, etc.

1) Prueba de Frio:

Consiste en aplicar frio en el tercio medio de la cara vestibular u oclusal de las piezas
posteriores. Siempre se debe comenzar con una pieza dentaria vecina para tener una
referencia. Generalmente en clnica se utiliza el Endo-ice con una mota de algodn.

2) Prueba de Calor:

Las pruebas de calor resultan ms tiles cuando el principal motivo de consulta del
paciente es un dolor dental intenso al contactar con un solido caliente o cuando el
paciente presenta un dolor irradiado o poco definido.
Esta se lleva cabo aplicando gutapercha calentada al mechero sobre la cara vestibular
o la cara oclusal las piezas dentarias vecinas previamente envaselinadas en su
superficie.

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Clnicas Integradas I 2013

3) Otros test de vitalidad:

Test elctrico (pulpometro): Determina la vitalidad pulpar mediante el aporte vascular


de la pieza dentaria. Sus limitaciones se dan en piezas dentarias con muchas
restauraciones metlicas, piezas dentarias con ms de un conducto, presencia de
humedad en las piezas dentarias, si la batera del aparato esta disminuida arrojara
resultados falsos, etc.

Prueba de la cavidad: Este mtodo se utiliza en contadas ocasiones. Se utiliza cuando


el resto de las pruebas no se pueden realizar, por ejemplo en una pieza dentaria con
una corona que no va a responder con el frio o el calor por lo que se debe realizar una
pequea cavidad en la corona hasta que el paciente relate dolor.

Anestesia selectiva: Se utiliza como ltimo recurso cuando el paciente no puede


identificar el dolor (dolor irradiado). Se comienza realizando anestesias desde el molar
maxilar mas posterior de derecha a izquierda y a su vez se le pregunta al paciente si
el dolor lo sigue sintiendo. En el caso de las piezas dentarias mandibulares se deben
realizar anestesias intraligamentosas desde el molar mandibular mas posterior de
derecha a izquierda.

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Test de Percusin:

El test de percusin no indica si la pieza dentaria esta necrtica o vital, sino que indica
si hay inflamacin a nivel del ligamento periodontal. Esta inflamacin se puede dar por
otros motivos como un traumatismo, contacto prematuro, enfermedad periodontal,
extensin de la inflamacin al ligamento periodontal, etc.
Se realiza el test golpeando el diente suavemente con la parte posterior del mango del
espejo o algo similar. Primero se realiza en las piezas dentarias antagonistas, luego
en las vecinas y por ultimo en la pieza afectada.
Si el paciente no siente ninguna sensacin al realizar la percusin oclusal, se debe
percutir en vestibular y en palatino de las piezas dentarias.

Palpacin de Tejidos Blandos:

Verificar la presencia de sensibilidad en la zona.


Se debe tratar de detectar la existencia de tumefacciones, comparar con los tejidos
vecinos y contralaterales, etc. Mientras se realiza la palpacin se le pregunta al
paciente si siente algn dolor.

Alteraciones de Volumen:

Fistula: Observar la presencia de alguna fistula que se debe a un tracto sinusal que
comunica desde el origen de la infeccin hasta la enca (fistula activa o inactiva).
Tumefacciones Intraorales: Las tumefacciones intraorales deben visualizarse y
palparse para determinar si son difusas o localizadas, y si son firmes o fluctuantes.
Las tumefacciones pueden estar presentes en las encas, mucosa alveolar, paladar,
regin sublingual, etc.

Tincin Dentaria:

Ausente.
Presente.

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Movilidad:
Esta puede ser consecuencia de un traumatismo fsico, trauma oclusal, hbitos
parafuncionales, enfermedad periodontal, fractura radicular, movimientos ortodoncicos, etc.
Grados de movilidad dentaria:

Grado I: Existe un desplazamiento menor de 1 mm.


Grado II: Existe un desplazamiento mayor de 1mm.
Grado III: Existe desplazamiento intrusivo o vertical.

Se realiza con el mango del espejo y con suaves movimientos.

IV) Examen Radiolgico


A pesar de obtener un diagnostico sin radiografa, s se quiere llevar a cabo un tratamiento
de conductos radiculares, tenemos la obligacin de hacer un estudio detallado de las
caractersticas de las races y del periodonto de insercin, lo que slo es posible con la
radiografa.
Requisitos de una buena radiografa:

Mostrar 4 a 5 mm bajo el pice dentario.


No presentar alteraciones en la imagen.
Tener un buen contraste para poder identificar claramente todas las estructuras.

Anlisis radiogrfico:
Cmara pulpar

Normal.
Amplia.
Parcialmente calcificada.
Totalmente calcificada.
Reabsorcin interna.
Destruida.
Ocupada por material radiopaco.
Otro.

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Conducto radicular

Normal.
Parcialmente calcificada.
Totalmente calcificada.
Reabsorcin externa.
Reabsorcin interna.
Perforado.
Bifurcado.
Curvo.
Obstruido por: Relleno / Instrumento.
Otros.

Regin periapical

Normal.
Engrosado.
Reabsorcin apical.
Ostetis condensante.
Hipercementosis.
rea radiolcida: Difusa/Circunscrita.

V) Fracturas y Fisuras Radiculares


Existe una elevada prevalencia de fracturas y fisuras radiculares. Estas afectan directamente
el pronstico de la pieza dentaria.
Pueden ser tan inocentes como una lnea en el esmalte o pueden involucrar la fractura
completa de una cuspide o de una raz.
Tipos:

Grietas.
Fracturas o fisuras.
Fracturas radiculares (oblicuas o verticales).

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1) Grietas

Son fisuras de esmalte que NO afectan la dentina y pueden ser de origen natural o
producto de un traumatismo.
Se encuentra con ms frecuencia en las piezas dentarias adultas y en las piezas
posteriores.
Se pueden diagnosticar con transiluminacin.
La mayora de las grietas son asintomticas y no requieren tratamiento a no ser que
provoquen algn problema esttico.

2) Fracturas o fisuras

Se extienden ms profundamente en la dentina que las grietas.


Generalmente se producen en sentido mesio-distal y afectan el reborde marginal.
Se pueden diagnosticar con transiluminacin y tincin de caries.
Su sintomatologa es variable (puede que ser que al paciente no le duela o puede ser
un dolor difuso).
El tratamiento puede ir desde una obturacin, endodoncia o una exodoncia.
El xito del tratamiento de las fracturas es limitado por lo que es de importancia el
diagnostico precoz, la prevencin de esta y la informacin adecuada al paciente.
El tratamiento de urgencia consiste en la reduccin cuspidea para que no haya
contacto oclusal y luego determinar el tratamiento dental.

3) Fracturas radiculares oblicuas

Se extiende de un lado al otro del diente separndolo en dos fragmentos.


Si la fractura es mas oblicua y afecta solo una cspide, es posible tratarla. Si la
fractura afecta la raz ya no es posible efectuar un tratamiento.

4) Fracturas radiculares verticales

Es una fisura importante que se extiende longitudinalmente en sentido ocluso-cervical


(a lo largo de toda la raz).
Estas fracturas se pueden dar antes o despus del tratamiento de endodoncia.
Son difciles de diagnosticar.
Generalmente ocasionan la fractura de la pieza dentaria, por lo tanto el pronstico es
desfavorable.

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Factores en el diagnostico de una fractura radicular vertical:

Factores dentales: Cuando el paciente siente dolor al morder en un sentido


determinado (a veces el dolor comienza cuando el paciente deja de morder), dolor
localizado despus de la colocacin de un perno intraconducto, etc.
Antecedentes mdicos: En caso de pacientes con algn trastorno convulsivo, perdida
de conciencia, infarto, derrame cerebral, etc se pueden llegar a provocar un
traumatismo.

Evaluacin clnica de una fractura radicular vertical:


1. Sondaje de fisuras por todo el contorno de la pieza dentaria.
2. Sensibilidad selectiva cuando el paciente muerde en una direccin determinada.
3. Tratamiento restaurador como un perno intraconducto ancho que puede llegar a
provocar una fractura.
4. Fistulas mltiples en relacin a una pieza dentaria.
5. Exposicin quirrgica en caso de no poder determinar clnicamente la fractura y se
tiene alguna sospecha, se realiza una exposicin quirrgica donde se expone la raz
directamente.
6. Imagen radiogrfica difusa en forma de J.
7. Periodontalmente al realizar el sondaje en una sola zona el sondaje es estrecho y
profundo.

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Diagnostico y Plan de Tratamiento en Endodoncia

Pulpa Sana o Normal

Los dientes con pulpas normales NO muestran sntomas espontneamente.


Normal a los cambios de temperatura.
Percusin y palpacin: Sin dolor.

Radiogrficamente:

Cmara y conductos bien delimitados.


Ligamento periodontal: Ancho normal y sin signos de reabsorcin.

Pulpitis Reversible

Diagnostico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la


inflamacin se podra resolver y la pulpa podra volver a su estado normal
despus del tratamiento.
A la aplicacin de calor o frio se producir un dolor agudo y brusco que remite casi
inmediatamente una vez que cesa el estimulo.
Entre los factores etiolgicos estn las caries, la dentina expuesta, los tratamientos
dentales recientes.
El dolor NO se irradia.
Percusin y palpacin: Sin dolor.

Radiogrficamente:

Obturaciones con recidiva de caries.


Ligamento periodontal: Ancho normal y sin signos de reabsorcin.

Tratamiento:

Recubrimiento pulpar indirecto o directo.

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Pulpitis Irreversible Sintomtica

Diagnostico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la


pulpa vital inflamada es INCAPAZ de reparar.
Dolor intermitente o espontaneo, frente a los cambios bruscos de temperatura, se
producen episodios de dolor prolongados o intensos, pudiendo ser irradiado.
Dolor suele aparecer por la noche, ya que la presin pulpar aumenta al acostarse.
Test trmicos: Dolor intenso pudiendo durar desde algunos minutos hasta varias horas
(el paciente relata que al tomar algo frio se le pasa el dolor).
Percusin: Positiva.

Radiogrficamente:

Obturaciones profundas con recidivas, caries profundas.


Se aprecian cambios a nivel del pice radicular desde la normalidad hasta un espacio
periodontal engrosado.

Tratamiento (depende del estado de madurez de la pieza dentaria):

Dientes maduros: Tratamiento radicular o pulpectoma.


Dientes inmaduros: Pulpotoma para favorecer la apexognesis y despus del cierre
apical, endodoncia.

Pulpitis Irreversible Asintomtica

Diagnostico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la


pulpa vital inflamada es INCAPAZ de reparar.
SIN sntomas clnicos pero con inflamacin producida por caries y trauma (puede
evolucionar a necrosis).

Tratamiento:

Tratamiento radicular o pulpectoma.

Pulpa Estresada

Variante de la pulpitis irreversible asintomtica.


Pulpa dental vital que ha sido sometida a repetidos daos en un tiempo prolongado,
incluyendo trauma operatorio, accidentes u otros cambios patolgicos.
Es una pulpa asintomtica cuya capacidad de defensa se encuentra disminuida.
Este trmino es un concepto clnico y NO una entidad histolgica.
Su respuesta ante los estmulos puede ser tarda, dbil o inconsistente.
Ejemplo: Restauracin profunda con una cmara pulpar muy retrada.

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Pieza Dentaria con Terapia Previamente Iniciada

Se conoce como trepanacin a la apertura de la cavidad en endodoncia.


Se realiza como tratamiento de urgencia para aliviar el dolor, extirpando el remanente
de pulpa.
Necrosis Pulpar

Diagnostico clnico indicativo de muerte pulpar, generalmente SIN respuesta a los test
de sensibilidad.
Esta afeccin es posterior a la Pulpitis Irreversible Sintomtica o Asintomtica.
El diente esta completamente asintomtico y todava NO ha sido afectado el
ligamento periodontal.
No hay respuesta al frio pero si puede haber respuesta frente a la exposicin
prolongada de calor porque al interior de la pieza dentaria al haber gases con el calor
se expanden pudiendo llegar a provocar dolor a nivel del periodonto.
Puede ser consecuencia de un suceso traumtico brusco, tal como un golpe sobre el
diente en el cual la irrigacin sangunea ha sido cortada.
El paciente por lo general NO tendr sntomas durante un tiempo. El 1 signo de
necrosis pulpar no infectada puede ser un cambio de coloracin del diente, como
consecuencia de residuos tisulares en descomposicin y de productos de degradacin
de los eritrocitos.

Diagnstico de la necrosis pulpar:

Sin dolor.
No existe movilidad.
Puede observarse cambios en la coloracin del diente.
Pruebas trmicas NO dan respuesta (puede haber respuesta con el calor).
Percusin: Negativa.
Palpacin apical: Ausencia de dolor.
Radiogrficamente puede observarse Zonas de rarefaccin.

Tratamiento:

Dientes con pice cerrado: Endodoncia.


Dientes con pice inmaduro: Debe procurarse el cierre apical retirando el tejido
radicular, dejando un mun apical de 2 mm e induciendo la formacin del pice con
hidrxido de calcio. Posteriormente cuando se ha realizado la formacin del pice se
procede a realizar la endodoncia.

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Pulpitis Crnica Ulcerosa

Variante de la pulpitis irreversible asintomtica.


Se presenta en dientes jvenes, bien nutridos, con amplios conductos y amplia
circulacin apical.
El dolor solamente se presenta cuando el paciente muerde.
La mayor parte del tiempo el paciente NO siente molestias.
Generalmente se encuentran con una recidiva de caries por debajo de una
restauracin fracturada.

Tratamiento:

Pulpotoma: En pacientes jvenes para mantener la vitalidad de la pulpa de la raz.


Endodoncia: En pacientes con pices maduros.

Pulpitis Hiperplasica (plipo pulpar)

Variante de la pulpitis irreversible asintomtica.


Tpica en personas jvenes.
NO presenta sintomatologa.
Presencia de una pulpa vital inflamada.
El tejido granulomatoso generalmente se cubre con el epitelio de la mucosa oral.
Es indoloro, porque tiene pocas fibras nerviosas.
Al aplicar el test de calor la respuesta es normal.

Pieza Dentaria Previamente Tratada - Relleno Radicular

Es la obliteracin del o de los conductos de un diente dado con una pasta


medicamentosa o con un cemento de conducto nicamente.
S en la masa de pasta o de cementos para conductos hay alojada una o varias
puntas de gutapercha mal adaptadas a las paredes radiculares, se seguir hablando
de relleno radicular.

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Lesiones Apicales
Conducto infectado:

El tejido pulpar cameral en descomposicin y desintegracin permitir el libre acceso


de las bacterias al conducto radicular, que encontrarn all condiciones ideales para
multiplicarse, proliferar y propagarse ocasionando la gangrena pulpar.

Periodontitis Apical Asintomtica

La corona puede presentar leve oscurecimiento.


Test trmicos: Negativos o muy dbil.
Percusin: Positivo o negativo.
Palpacin apical: Leve dolor.
Radiogrficamente: Ligamento periodontal engrosado y difuso. Puede haber un quiste
un granuloma. Se puede observar una ostetis periapical condensante producto de
una inflamacin de baja intensidad.

Tratamiento:

Tratamiento de conducto infectado (endodoncia).

Granuloma

Dolor ausente.
La corona puede presentar oscurecimiento.
Percusin: Negativo.
Test trmico: Negativo.
Palpacin apical: Puede presentar dolor.
Radiogrficamente: rea radiolcida difusa.

Tratamiento:

Tratamiento de conducto infectado (endodoncia).


Controles posteriores a los 3 6 meses.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Quiste Periapical

Suelen ser hallazgos radiogrficos.


Dolor ausente.
La corona puede estar oscurecida.
Percusin: Negativo.
Test trmicos: Negativo.
Palpacin apical: Puede presentar dolor.
Radiogrficamente: rea radiolcida circunscrita.

Tratamiento:

Tratamiento de conducto infectado (endodoncia) - Control a los 3 6 meses.


Ciruga apical (evaluacin) en caso de mantener su tamao.

Periodontitis Apical Sintomtica

Dolor localizado de pequea intensidad a continuo.


Aspecto de la corona puede presentar oscurecimiento.
Percusin: Exacerbacin del dolor.
Test trmicos: Negativo.
Palpacin apical: Leve dolor.
Radiogrficamente: Ligamento periodontal de normal a engrosado.

Tratamiento:

Tratamiento de conducto infectado (endodoncia).


Absceso Apical Crnico

Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar caracterizada por una aparicin


gradual, sin o muy poca molestia, y con DESCARGA INTERMITENTE de PUS a
travs de una FSTULA.
Presenta de FSTULA.
Dolor ausente.
La corona puede estar oscurecida.
Percusin: Negativo.
Test trmicos: Negativo.
Palpacin apical: Puede presentar dolor.
Para realizar diagnsticos diferenciales se introduce un cono de gutapercha por la
fistula hasta llegar a la zona que esta provocando la lesin.
Radiogrficamente: rea radiolcida difusa.

Tratamiento:

Tratamiento de conducto infectado (endodoncia).

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Absceso Apical Agudo (ADA)

Implica la presencia de un EXUDADO PURULENTO alrededor del pice como


consecuencia de una pulpitis o una gangrena pulpar.
El diente es MUY SENSIBLE AL TACTO y a la PALPACIN de la enca
correspondiente es muy DOLOROSA.
En fases posteriores aparece hinchazn y movilidad del diente, con ligera extrusin
y el dolor suele remitir al aparecer la hinchazn.
En los casos graves el paciente puede tener comprometido su estado general.

Caractersticas:

Dolor intenso, localizado, pulstil, continuo, espontaneo.


La corona puede estar oscurecida.
Extrusin y movilidad: Presente.
Percusin: Gran dolor.
Test trmicos: Negativo.
Palpacin apical: Leve dolor.
Radiogrficamente: Ligamento periodontal de normal a engrosado.

Tratamiento:

Trepanacin y drenaje de absceso (al realizar lo anterior el dolor remite). El drenaje se


debe realizar a travs del conducto radicular como 1 opcin, por el contrario si no se
puede se realizar a travs de los tejidos blandos siempre y cuando sea localizada la
inflamacin.
Administracin de antibiticos, analgsicos y antiinflamatorios.
Tratamiento radicular luego del proceso agudo.
Extraccin si la pieza dentaria tiene mal pronostico desde el principio.

La Periodontitis Apical Crnica puede evolucionar a:


1. Granuloma apical: Si hay una baja de defensa brusca o una obstruccin de la va por
donde se esta liberando el pus se puede transformar en un absceso apical agudo (se
puede reagudizar).
2. Quiste apical.

La Periodontitis Apical Aguda puede evolucionar a:


1. Absceso apical agudo.
2. Absceso apical crnico.

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Pronostico (favorable / dudoso / desfavorable)

Depende de varios factores que puede influir en el resultado:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tipo de pieza dentaria: Si presenta una curvatura muy exagerada, calcificaciones, etc.
Edad del paciente: Influye principalmente en la calcificacin de los conductos.
Calidad y tcnica de obturacin.
Estado bacteriano del conducto antes de la obturacin.
Presencia de lesin apical.
Enfermedades sistmicas.

Se debe calcular un pronstico para cada caso, por si se encuentran problemas


despus de empezar el tratamiento.
Se debera poder seleccionar los casos apropiados para el tratamiento endodntico y
rechazar aquellos que evidentemente fracasarn.

Intervenciones Endodnticas
Tipos:

Recubrimiento pulpar directo.


Recubrimiento pulpar indirecto.
Pulpotoma.
Pulpectoma de: Conducto vital / Conducto Infectado.
Tratamiento de conducto infectado.
Retratamiento.

Pulpotoma

Es una tcnica de tratamiento conservador, que consiste en la remocin del tejido


pulpar coronal sano o inflamado, con conservacin de la integridad de la pulpa
radicular.
El tejido pulpar remanente debe quedar protegido por un material de recubrimiento
que preserve su vitalidad, para estimular el proceso de reparacin y la formacin de
tejido mineralizado sobre el mismo (ejemplo: Hidrxido de Calcio), mantenindose el
tejido pulpar radicular con estructura y funcin normales.

Se indica en los siguientes casos:

Piezas dentarias con pulpitis irreversible de pices inmaduros (al madurar el pice
luego de los 6 meses o 1 ao se puede realizar la endodoncia).
Piezas dentarias con pulpa expuesta por ms de 24 horas a causa de traumatismos.

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Pulpectoma

Consiste en la eliminacin de toda la pulpa, tanto coronaria como radicular,


complementada con la preparacin de los conductos radiculares y la medicacin
antisptica
El conducto radicular estar estril, por lo que NO se deben llevar bacterias donde no
los hay.

Tratamiento de Conducto Infectado

Consiste en el tratamiento del conducto radicular de piezas con necrosis pulpar y/o
con conductos infectados.
En ellos se realiza la instrumentacin, complementada con irrigacin y aspiracin con
soluciones bactericidas que NO irriten los tejidos periapicales.
Retratamiento

Consiste en la eliminacin del relleno presente, la nueva limpieza y conformacin de


los conductos, as como la identificacin y correccin de la causa del fracaso del
tratamiento previo (de ser posible).
Los conductos vuelven a ser rellenados y sellados, para realizar posteriormente un
seguimiento radiogrfico para valorar la evolucin.
Reparacin

Se da cuando un diente ha sido tratado endodnticamente, ya sea con una pulpa viva
o un conducto infectado, con una buena obturacin que llega al lmite cementodentina, no se dejan espacios vacos al interior del conducto, presencia de un relleno
continuo y denso.

Criterios de Evaluacin

Ausencia de dolor y tumefaccin.


Pieza dentaria sin sensibilidad a la palpacin y a la percusin.
Restitucin de la funcin de la pieza dentaria.
No hay inflamacin y movilidad dentaria.
Fistula reparada.
En el control radiogrfico a los 6 meses no debera haber lesin apical o estar en clara
regresin.

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Terminologa Diagnstica - Asociacin Americana de Endodoncia (AAE)

Pulpar:

1) Pulpa Normal: Diagnstico clnico en que la pulpa est libre de sntomas y responde
en forma normal a los test de sensibilidad.
2) Pulpitis Reversible: Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que
indican que la inflamacin se podra resolver y la pulpa volver a su estado normal.
3) Pulpitis Irreversible Sintomtica: Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y
objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Dolor que
persiste a los cambios de temperatura, dolor espontneo, dolor referido.
4) Pulpitis Irreversible Asintomtica: Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y
objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Sin sntomas
clnicos pero con inflamacin producida por caries, trauma.
5) Necrosis Pulpar: Diagnstico clnico indicativo de muerte pulpar. Generalmente sin
respuesta a los test de sensibilidad.
6) Diente Previamente Tratado: Diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido
tratado endodnticamente y que el o los canales estn obturados con algn tipo de
material de relleno que no sea medicacin intracanal.
7) Diente con Terapia Previamente Iniciada: Diagnstico clnico indicativo que el diente
ha sido previamente tratado en formal parcial (Pulpotoma, pulpectoma).

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Apical:

1) Tejidos Apicales Normales: Diente con tejidos perirradiculares que no estn sensibles
a la percusin o palpacin. La lmina dura que rodea la raz est intacta, y el espacio
del ligamento periodontal se presenta uniforme.
2) Periodontitis Apical Sintomtica: Inflamacin, generalmente del periodonto apical, que
da sntomas clnicos como: respuesta dolorosa al morder y/o percusin o palpacin.
Puede estar asociada a un rea radiolcida apical como puede no estarlo.
3) Periodontitis Apical Asintomtica: Inflamacin y destruccin del periodonto apical que
es de origen pulpar, se observa un rea radiolcida periapical y no da sntomas
clnicos.
4) Absceso Apical Agudo: Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar
caracterizada por una rpida aparicin, dolor espontneo, dolor del diente a la presin,
formacin de pus y aumento de volumen de los tejidos vecinos.
5) Absceso Apical Crnico: Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar
caracterizada por una aparicin gradual, sin o muy poca molestia, y con descarga
intermitente de pus a travs de una fstula.
6) Ostetis Condensante: Lesin radiopaca difusa que representa una reaccin localizada
del tejido seo a un estmulo inflamatorio de baja intensidad, generalmente se
observa en el pice del diente.

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Frmacos en Endodoncia Medicacin Intraconducto


Las infecciones de conductos radiculares poseen una peculiaridad que los hacen distintas a
infecciones en la mayora de otras partes de nuestro organismo.
Invadido el sistema de conductos radiculares (SCR), las bacterias estn mas all del sistema
defensivo y los antibiticos sistmicos por la ausencia de sangre en pulpas necrticas impide
la accin de estas en esta zona.

Agentes qumicos (irrigantes) Desinfeccin Agentes antispticos (medicacin)

Microorganismos
En una infeccin odontolgica (polimicrobiana) hay una gran cantidad de bacterias presentes
aunque dependiendo del tipo de infeccin estas bacterias van a variar.

La parte coronal de una pieza dentaria es rica en oxigeno por lo que una muy baja
cantidad de bacterias anaerobias van a estar presentes en esta zona. Desde un punto
de vista clnico el tratamiento va a ser mucho ms fcil de realizar.
A medida que se va a introduciendo al interior del conducto las bacterias aerobias
comienzan a desaparecer dando paso a las bacterias anaerobias facultativas. Cerca
del pice hay una muy baja cantidad de oxigeno por lo que los nutrientes cambian y
pasan a ser protenas microproteinas. Desde un punto de vista clnico el acceso es
bastante difcil por lo que se debe realizar una endodoncia.

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Importancia de la Medicacin Intraconducto


La medicacin tpica implica el uso de medicamentos aplicados en forma local con la
intencin de lograr efectos teraputicos:

Eliminacin de bacterias que pueden persistir en los conductos (SCR).

Neutralizacin de residuos txicos y antignicos remanentes (si permanecen pueden


servir de alimento para otro tipo de bacterias o pueden provocar la mantencin de la
inflamacin de los tejidos periapicales).

Reduccin de la inflamacin de los tejidos periapicales.

No existe garanta explicita de que los restos tisulares de las bacterias hayan sido
eliminados o neutralizados por completo (recordar la existencia del SCR).

Tampoco existe ninguna manera de determinar clnicamente el grado de penetracin


tubular por parte de las bacterias.

Estas pueden penetrar profundamente dentro del tbulo dentinario.

Las bacterias mediante sus toxinas provocan los primeros cambios inflamatorios en
los tejidos.

El objetivo del uso de frmacos es disminuir la cantidad de bacterias y evitar que


proliferen.
La medicacin tpica entre sesiones es importante para evitar la contaminacin va
coronaria y para desinfectar efectivamente el SCR.

Dnde Comienza la Desinfeccin?


Campo Operatorio:

Pedirle al paciente que se enjuague con Clorhexidina al 0,12%.


Pincelada de Povidona Yodada tanto de la pieza dentaria como de la cavidad
(generalmente el acceso se realiza sin aislamiento absoluto para evitar perder el eje
de la pieza dentaria, una vez cerca de la cmara se pincela la cavidad y se realiza el
aislamiento absoluto).

Objetivo:

Disminuir la carga bacteriana del medio bucal, evitando reinfecciones.

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Eleccin del Medicamento


Caractersticas ideales:

No crear resistencia a las bacterias.

Activo en presencia de exudado purulento o inflamatorio.

Accin rpida e intensa por contacto.

Tipo de accin adecuado (bactericida y bacteriosttico).

Qumicamente estable.

Moderadamente voltil.

Baja tensin superficial (para poder acceder bien a los tbulos).

Soluble en los tejidos orgnicos.

No sea toxico tanto en forma periodontal como periapical.

Permitir reparacin.

No sea alrgeno.

Debe ingresar a los tbulos dentinarios para destruir las bacterias, in vivo depende de:

Anatoma del sistema de conductos radiculares (SCR).

Persistencia de residuos orgnicos (restos pulpares).

Persistencia de la capa de residuos (barro dentinario en el conducto por lo que lo ideal


es realizar la ultima irrigacin con EDTA para eliminar lo inorgnico).

Presencia de exudado (disminuye la efectividad del desinfectante).

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Medicacin
Sustancias antimicrobianas utilizadas en el interior del SCR:

Alcoholes al 70%.
Compuestos fenlicos.
Compuestos halogenados: Povidona Yodada - Hipoclorito.
Antibiticos.
Hidrxido de Calcio.

Antibiticos

Desde el ao 50 se han propuesto numerosas combinaciones de antibiticos para


utilizar dentro del conducto (penicilina, bacitracina, nistatina, etc).
Recientemente se ha propuesto una combinacin de Ciprofloxacino Metronidazol
Minociclina que se utiliza en dientes inmaduros (jvenes) que por alguna infeccin
o trauma se detiene su desarrollo radicular quedando con su pice abierto y con lesin
periodontal.

Compuestos Fenlicos

El fenol es un toxico protoplasmtico inespecfico.


El proceso de alcanforado conduce a un producto menos toxico debido a que hacer
que la distribucin sea mas lenta hacia los tejidos adyacentes.
Constituye la sustancia antimicrobiana utilizada como medicacin intraconducto mas
utilizada antiguamente.
Entre los compuestos fenlicos se encuentran:
1. Eugenol.
2. Paramonoclorofenol Alcanforado.
3. Tricresol o Formaldehido.

1) Eugenol

Presenta una ligera actividad antisptica y sedativa.


A bajas concentraciones presenta un efecto antiinflamatori y anestsico local sobre la
pulpa dental.
El efecto toxico del Eugenol, depende de la concentracin y del tipo de accin sobre la
pulpa dental.
Normalmente se utiliza en odontopediatria en denticiones temporales.

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2) Formocresol

Combinacin de un compuesto fenlico como el cresol y un aldehdo.


Es un fijador hstico.
Coagula indiscriminadamente sobre los tejidos celulares y causa la necrosis tisular en
su contacto.
No se recomienda como medicamento intraconducto ya que puede causar necrosis en
los tejidos periapicales.

Propiedades:

Buen desinfectante, alto poder antimicrobiano.


Altamente toxico sobre la clula.
Fija la pulpa gradualmente tornndola fibrosa.
No provoca molestias.
Efecto post-inflamatorio menor que el Paramonoclorofenol Alcanforado.
Carcinognico y mutagenico.

Modos de empleo:

Se utiliza con una mota de algodn bien estrujada que se coloca a la entrada de los
conductos radiculares ya que acta por accin voltil.

Utilizacin:

Se usa preferentemente en pulpas vitales y en la formula permamente vital (cuando


no se ha alcanzado de instrumentar el conducto y el clnico sospecha de que quedan
restos pulpares).

3) Paramanoclorofenol Alcanforado
Composicin:

Cloro: Antisptico (bactericida).


Alcanfor: Vehculo del clorofenol que aumenta el poder antimicrobiano y no aumenta la
toxicidad.

Caractersticas:

Se utiliza en conductos infectados pero no dura ms de 48 horas. Se usa en caso de


no poder eliminar todos los restos pulpares en una sesin.
Es ms bactericida que el Formocresol.

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Propiedades:

Bactericida.
Estable.
Sinrgico o potenciador de la accin de otros frmacos (en relacin al hidrxido de
Calcio).
Bastante irritante.
Bajo costo.
Fecha de caducidad amplia.

Mecanismo de accin:

Disminuye la capacidad de adherencia al sustrato del macrfago, inhibiendo la funcin


de este.
Modula la accin inflamatoria e inmune de los tejidos periapicales.
Su accin se ejerce por medio de vapores que se generan del Paramonoclorofenol
cuando est en el conducto mediante una mota de algodn bien estrujada (accin
voltil).

Utilizacin:

Mota bien estrujada ubicada en la entrada del conducto radicular en piezas vitales y
no vitales.

Literatura:

Existen estudios donde concluyen que el PMCF tiene un efecto citotoxico sobre las
clulas del ligamento periodontal, inhibe su proliferacin celular y la sntesis de este.
A nivel mundial (sin contar Latinoamrica) a partir de la dcada de los 90 se deja de
utilizar el Formaldehido y el Paramonoclorofenol Alcanforado. Como medicamente
actualmente se utiliza el Hidrxido de Calcio.

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Hidrxido de Calcio

A partir de la combustin del Carbonato de Calcio se obtiene el Oxido de Calcio y el


Anhdrido Carbnico. El Oxido de Calcio al mezclarlo con un medio acuoso (agua
destilada, propilenglicol, etc) va a formar el Hidroxido de Calcio.
El Ca(OH)2 es un compuesto inestable, susceptible al combinarse nuevamente con el
Anhdrido Carbnico convirtindose de nuevo en Carbonato de Calcio aunque es un
proceso bastante insignificante para la funcin clnica.
El hidrxido de calcio se presenta como un polvo blanco, con un pH de 12,5 (bastante
alcalino) insoluble en alcohol y escasamente soluble en agua.
Propiedad necesaria ya que al ponerse en contacto los tejidos remanentes se
solubilizan en forma lenta (se puede colocar por 1 mes y su accin va a persistir).
Su principal efecto en endodoncia es su actividad antibacteriana y la capacidad de
favorecer la aposicin de los tejidos calcificados (regeneracin).

Propiedades:

Bactericida: Por contacto y por la liberacin de OH. Esto va a producir dao en las
membranas, desnaturalizacin de protenas y eliminacin de bacterias.
Antisptico: Por su elevada alcalinidad (cambia el medio de las bacterias).
Poder hemosttico: Ion calcio disminuye la permeabilidad capilar.
Inactiva los lipopolisacaridos bacterianos.
Estimula la reparacin pulpar: Acta sobre la Fosfatasa Alcalina. Hace que se generen
nuevas clulas tipo odontoblastos.
Estimula la formacin de osteocemento en tejidos periapicales (favorece la
regeneracin de tejidos).
Interfiere con la osteoclasia (favorece la regeneracin de tejidos).
Radiolcido (se soluciona agregando Sulfato de Bario).
Disminuye la tensin del CO2.
Antinflamatorio.
Disolvente del tejido pulpar caustico.
Astringente.
Reabsorbible para dar paso al tejido nuevo.

Tipos de vehculos:
Inertes (no tienen ninguna accin):

Agua destilada.
Glicerina.
Propilenglicol (ms usado).
No se utiliza el suero porque baja el pH y hace que el Hidrxido de Calcio pierda la
alcalinidad (efecto bactericida).

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Activos biolgicamente (genera algn efecto bacteriano extra):

Paramonoclorofenol Alcanforado: Antiguamente se utilizaba aunque sin embargo se


debe recordar que el lquido es bastante irritante por lo que no tiene un buen efecto
en este sentido.
Clorhexidina: Tiene poder antibacteriano por lo que se utilizara este vehculo en casos
complejos en donde se ha puesto Hidrxido de Calcio y aun as se mantiene la
infeccin. Este vehculo hace que el efecto sea ms lento pero mas duradero. Lo
anterior se puede utilizar en los casos de Flare up o Absceso Phoenix o Absceso
Dento Alveolar Crnico Reagudizado.

Utilizacin:

Por medio de lentulo aunque si el conducto es curvo no se puede introducir ms all


de la curva.
Por medio de una lima con un algodn estril bien comprensado y presionar en la
pieza dentaria.
Lo ideal es que el Hidrxido de Calcio llegue hasta el tercio apical con una
consistencia de pasta de diente y bien comprimido en las paredes (paciente siente
una sensacin de compresin al interior de la pieza dentaria).

Recomendaciones Clnicas
Conductos No Infectados Pulpas vitales, pulpitis irreversible, biopulpectoma

Idealmente en una sesin.

Utilizar Ca(OH)2.

En caso de desbridamiento incompleto (queda pulpa y todava sigue sangrando), se


recomienda como solucin el uso de corticoides tpico para prevenir el dolor
postoperatorio porque se debe recordar que en este caso no existen infeccin.

Si no hay Ca(OH)2, la opcin es Formocresol.

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Conductos Infectados
Idealmente en dos sesiones para evitar introducir otro tipo de infecciones:
1 sesin:

Preparacin qumico-mecnica.

Conducto seco y asegurar la inexistencia de restos pulpares.

Pasta de Ca(OH)2 con lentulo en conductos rectos o con la lima y algodn estril en
conductos curvos.

2 sesin:

Esperar mnimo 7 das dependiendo del caso de la infeccin (lesiones grandes por lo
menos 1 mes).

Retiro del medicamento con limas, EDTA (disolvente de tejido inorgnico) por 1 minuto
y con abundante irrigacin.

Obturacin.

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Aspectos Biolgicos en Endodoncia


Complejo dentino-pulpar
Sector de la predentina donde se inician todas las reacciones del complejo dentino-pulpar.
Posee varios sectores o estratos anatmicamente divididos:

Dentina.
Predentina.
Capa odontoblstica
Zona pobre en clulas.
Zona rica en clulas.
Pulpa propiamente tal.

Estos estratos se interrelacionan entre ellos a travs de vasos sanguneos, fibras nerviosas y
clulas.
Funcin del complejo pulpo-dentinario

Formativa: Produccin de dentina desde que la pieza dentaria se encuentra en


estado germen hasta que la pieza dentaria es extrada (durante toda la vida el diente
forma dentina en sus diferentes etapas siendo dentina fisiolgica o reaccional
respondiendo a ante una noxa).
Nutritiva: Aporta nutrientes a la dentina (avascular).
Defensiva: Macrfagos, leucocitos, dentina terciaria y esclertica reaccional.
Sensibilidad: Estmulos como calor, frio son captados como sensacin de dolor en la
pulpa a travs de los tbulos dentinarios mediante el sistema de fluidos.
Pulpa

La pieza dentaria contiene un complejo de conductos (sistema de conductos


radiculares).
Esta pulpa debe ser extirpada completamente al realizar una endodoncia.
Tejido conectivo especializado.
Origen mesenquimtico.
Muy inervado e irrigado (con la edad el complejo dentino-pulpar va sufriendo
modificaciones en este sentido pieza dentaria joven mucho mas inervada e irrigada).
Funcin principal: Formar y nutrir la dentina.

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Zonas morfolgicas de la pulpa


1) Capa Odontoblstica

Estrato ms externo de la pulpa de 3-5 capas clulas en ancho ubicada por debajo de
la predentina.
Se compone de cuerpos odontoblasticos, capilares, fibras nerviosas amielinicas y
otras clulas.
Estos odontoblastos se adhieren por medio de desmosomas, zonas occludens y unin
gap que regulan la permeabilidad entre las molculas, iones y fluidos entre la pulpa y
predentina.

2) Zona Pobre en Clulas

Subyacente a la capa odontoblstica.


40 m de dimetro.
Pocas clulas.
Gran cantidad de capilares sanguneos y nervios que se comunican con los otros
estratos.
Presencia de estrato depende del estado funcional de la pulpa, se observa poco en
jvenes por desarrollo rpido de dentina y en adultos por la dentina reparadora.

3) Zona Rica en Clulas

Estrato subodontoblastico.
Fibroblastos, algunos macrfagos y linfocitos.
Proceso mittico raro, excepto para reemplazar a odontoblastos muertos.

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Clulas de la Pulpa
1) Odontoblasto:

Constituido por un cuerpo y prolongacin odontoblstica hacia la dentina.


Elabora colgeno (en gran cantidad tipo I y en menor cantidad tipo V), proteoglicanos
que sufren mineralizacin.
Responsable de la dentinogenesis y forma parte de tbulos dentinarios.
Forma variada: Corona (cilndricos), raz (cuboides), pice (plano).
Diferenciacin: Es clula terminal, por lo que no sufre mitosis.

2) Fibroblasto:

Clulas de forma fusiforme con ncleos ovoides.


Sintetizan y secretan la mayor parte de los componentes extracelulares (colgeno y
sustancia fundamental).
No slo son los principales productores de colgeno, sino que tambin participan en
su eliminacin y en su recambio (producen la remodelacin y su eliminacin).

3) Macrfagos:

Se encuentran usualmente cerca de los vasos sanguneos.


Son activos en las labores de fagocitosis y endocitosis.
Debido a su capacidad de movilidad y su actividad fagoctica, ellos actan removiendo
glbulos rojos extravasados, clulas muertas y cuerpos extraos del tejido.

4) Clulas dendrticas:

Estas clulas, as como los macrfagos, son clulas accesorias del sistema inmune
Se encuentran ampliamente distribuidas en el tejido conectivo incluyendo el tejido
pulpar.

5) Linfocitos:

La presencia de estas clulas, de macrofgos y de clulas dentrticas indica que la


pulpa se encuentra equipada con las clulas requeridas para iniciar respuestas
inmunolgicas.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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6) Clula mesenquimtica:

Clulas multipotenciales que conservan la capacidad de diferenciarse


rediferenciarse segn sea necesario en muchos tipos de clulas maduras.
Se encuentran en gran concentracin, por debajo de la zona rica en clulas.

7) Clulas cebadas.

Dentina
Estructura dentinaria:

Tbulos dentinarios.
Prolongaciones odontoblasticas que va inmersa en el tbulo.
Liquido tisular.
Dentina intertubular.
Dentina peritubular.

Tbulos dentinarios.

2-2,5 m de dimetro
Desde lmite amelodentinario a la pulpa.
Trayecto curvilneo.
40.000 /ml 2.
Prolongaciones odontoblsticas.
Limitante externa espacio periodontoblastico proceso odontoblstico.
Puentes laterales.

Tipos de dentina:

Dentina Primaria.
Dentina Secundaria.
Dentina Terciaria.
Dentina Reaccional.
Dentina Esclertica.

En endodoncia el tipo de dentina de importancia es la dentina terciaria o dentina que se


forma como respuesta a una noxa o algn agente porque produce calcificacin endgena
que despus no permite poder abarcar de buena forma un conducto, entrar a un conducto,
etc, lo que produce fracasos endodnticos.

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171

Clnicas Integradas I 2013

1) Dentina primaria:

Dentina tubular regular.


Abarca desde esmalte y cemento hasta la pulpa.
Formacin durante el desarrollo de la pieza dentaria hasta la formacin de la raz.
Piezas dentarias sin oclusin.

2) Dentina secundaria:

Fisiolgica.
Terminada la formacin radicular (despus de la dentina primaria).
La aposicin de dentina secundaria contina toda la vida.
Proceso ms lento.
Disminuye tamao de la cmara y conductos a medida que el paciente tiene mas
edad.
Su estructura es igual a la primaria, pero con menor mineralizacin.
Se produce en ausencia de inflamacin.

3) Dentina terciaria:

Sinnimos: Reparativa, secundaria reaccional, irregular, irritativa, terciaria.


Dentina de formacin rpida y local en zonas donde hay alguna noxa o un agente
nocivo (desgaste excesivo, paciente bruxmano, preparacin de cavidades, uso de
materiales restauradores, caries, etc).
Objetivo: Aumentar el espesor de la dentina agredida como respuesta ante la noxa.
Menor cantidad tbulos (muerte y mayor mineralizacin).
Siempre frente a tbulos involucrados.
Respuesta a estmulos anormales (agentes nocivos):

1.
2.
3.
4.

Desgaste excesivo.
Preparacin de cavidades.
Materiales restauradores.
Caries.

4) Dentina secundaria reparativa:

Formacin dentina secundaria reparativa post dao en proceso odontoblstico


perifrico.
Dao severo: Muerte del odontoblasto (tractos muertos), sellado por dentina
secundaria reparativa.

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5) Dentina esclertica:

Fisiolgica o reaccional
Se suma a la Dentinaria reaccional.
Compromiso del odontoblasto (retraccin)
Desaparicin del tbulo dentinario por mineralizacin.

- Dao mecanico.
Noxas

- Irritacion quimica.
- Injuria termica.

Alteraciones pulpares

- Efectos bacterianos.

Reaccin pulpar frente a la caries


Caries dental:

Destruccin localizada y progresiva de la estructura dentaria que constituye la causa


ms comn de enfermedades pulpares.
Esta reaccin no se produce como respuesta a la caries, sino que en una primera
instancia a los productos del metabolismo bacteriano que destruyen el esmalte y
dentina y son capaces de generar una reaccin inflamatoria.
La reaccin depende del ESTADO DE LA PULPA ya que una pulpa joven va a
responder de forma distinta al de una pulpa adulta (evaluar mediante una correcta
anamnesis, exmenes complementarios, etc).

Reacciones bsicas que tienden a proteger la pulpa contra la caries son:


1. Disminucin de la permeabilidad de la dentina: Produce que el avance de las
toxinas sea ms lento mediante la formacin de dentina (lo que busca la pieza
dentaria es cerrar la cmara).
2. Formacin de dentina de distintos tipos.
3. Reacciones inflamatorias e inmunes.
4. Dolor.

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Alteraciones pulpares
Patologa pulpar:

Degenerativa.
Inflamatorias
Necrosis.

Los estados pulpares evolucionan con el tiempo dependiendo de la reaccin que tenga el
complejo dentino-pulpar.

Respuesta Degenerativa (cambios con la edad):

Formacin contina de dentina secundaria (fisiolgica): Reduccin del tamao de


cmara pulpar y conductos radiculares.
Cambios regresivos: Disminucin de celularidad, aumento y grosor de fibras
colgenas.
Fibras colgenas actan como focos para la calcificacin.
Odontoblastos disminuyen en nmero y tamao.
Reduccin del nmero de nervios y vasos sanguneos (un diente joven va a
sangrar mucho mas que un diente adulto en pulpas normales).
Aumento de dentina peritubular.
Esclerosis dentinaria (dentina terciaria): Disminucin de permeabilidad.
Formacin de tractos muertos: Tbulos dentinarios sin prolongaciones de
odontoblastos.

Calcificaciones de la pulpa (se dan con la edad):

Proceso patolgico o natural (fisiolgico) con el avance del tiempo.


Fenmeno frecuente: 50%.
Pulpa cameral: Forma de clculos concntricos de tamao variable (pueden llegar a
ocupar completamente el lumen de la cmara pulpar).
Pulpa radicular: Forma difusa.
EVALUAR la presencia de estas calcificaciones clnica y radiogrficamente ya que
puede afectar la preparacin biomecnica y el tratamiento definitivo.

Respuesta Inflamatoria

La inflamacin es una reaccin compleja vascular, linftica y tisular local de un


organismo superior a la accin de un irritante.
Causas principales: Caries, iatrogenia y trauma.

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Pulpitis
Clasificacin:

Reversible.
Irreversible.

Pulpitis Reversible

Estado inflamatorio el cual puede volver a su normalidad (estado transitorio).


Cambios inflamatorios compatibles con hiperemia o inflamacin leve.
Clnica:

1.
2.
3.
4.

Dolor provocado, agudo, momentneo y se va con el estimulo.


Mayor sensibilidad a los estmulos fros.
Pruebas de percusin, palpacin y movilidad negativa (normal).
Vitalidad positiva.

Tratamiento: Eliminacin de la causa (caries, traumatismo, etc).

Pulpitis Irreversible

Inflamacin persistente de la pulpa (no remite con la eliminacin de la causa).


Tipos: Sintomtica o asintomtica.
Su resultado es la necrosis pulpar por la congestin de las vnulas post-capilares.
Clnica - Pulpitis irreversible sintomtica:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dolor agudo, penetrante e intenso.


Provocado o espontaneo.
Mantenido a pesar de retirar el estimulo (segundos, minutos, etc).
Dolor referido.
Influido por cambios posturales (al agacharse, dormir, etc).
Cuadros avanzados NO ceden con el efecto de analgsicos por lo que se debe
realizar una trepanacin de urgencia.
7. Puede disminuir con el frio.

Pruebas trmicas: Respuesta aumentada al calor.


Tratamiento: Pulpectoma o extraccin.

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Pulpitis Crnica Hiperplsica.

Inflamacin de tipo productiva.


Producto de una exposicin en pulpa.
Joven que responde con tejido de granulacin.
Causa:

1. Caries de progresin lenta, continua y de baja agresividad.


2. Exposicin al medio.
3. Estmulo crnico de la masticacin e infeccin bacteriana.

Clnica:

1.
2.
3.
4.

Gran destruccin coronaria.


Asintomtica.
Gran lesin pulpar de color rojo en la cmara pulpar y fuera de ella.
Sangrado fcil.

Tratamiento: Pulpectoma o exodoncia.

Pulpitis Reversible
Respuesta
dolorosa
momentnea frente a cambios
trmicos.
La respuesta dolorosa cesa al
desaparecer el estmulo.
Dolor provocado.
Dolor localizado.
Test percusin siempre es
negativo.
Test
trmico:
Respuesta
dolorosa ms intensa con frio.
Test elctrico: Respuesta
prematura.
Respuesta dolorosa no se
altera
con
cambios
de
posicin postural.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

Pulpitis Irreversible
Respuesta dolorosa persistente
frente a estmulos trmicos.
La
respuesta
dolorosa
se
mantiene y tarda en desaparecer
una vez que el estmulo ha
cesado.
Dolor comnmente espontneo.
Dolor difuso y referido a otras
piezas o ATM.
Test de percusin generalmente
negativo,
pero
puede
ser
positivo.
Test
trmico:
Respuesta
dolorosa ms intensa con calor.
Test
elctrico:
Respuesta
prematura o retardada.
Respuesta
dolorosa
se
intensifica con posicin decbito
y/o flexin.

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Necrosis Pulpar

La accin de irritantes sobre el tejido pulpar son sumatorios en el tiempo, a veces


comprometen la vitalidad llegando a necrosis.
Muerte pulpar.
Tipos: Total o parcial (como diagnostico la necrosis parcial no se utiliza hoy en da).
Asociado a gangrena pulpar.
Etiologa:

1. Pulpitis irreversible.
2. Lesin traumtica que comprometa el aporte vascular.

Tratamiento: Endodoncia o extraccin.

Alteraciones pulpares
Calcificacin

Depsito de sales minerales en cmara pulpar o conductos pulpares.


Constituye una forma natural de defensa del complejo pulpodentinario.
Presentes con caries lenta y en las races de dientes en adultos.
Calcificacin contina en el incremento de la edad.
Puede aminorar las noxas que se ejercen sobre el complejo dentinopulpar, antes,
durante y posterior a la restauracin de un diente.
Cuando se realice una restauracin, se deben escoger y manipular correctamente los
materiales restauradores (proteccin de la pulpa).

Reabsorcin

Es una condicin asociada con un proceso fisiolgico o patolgico, que resulta en una
prdida de dentina, cemento o hueso. Se produce por lesiones e irritaciones del
ligamento periodontal y/o de la pulpa dental y puede surgir como secuela de un
traumatismo dentario, luxacin traumtica, por movimientos ortodnticos, infecciones
pulpares crnicas o de las estructuras periodontales.
El desarrollo de la reabsorcin radicular implica un proceso activo destructivo de los
tejidos duros del diente, producido por dentinoclastos y cementoclastos, cuyo
resultado es la perdida de elementos estructurales de dichos tejido.
La reabsorcin radicular se clasifica en: Reabsorcin interna y externa,
ocasionalmente puede ocurrir la combinacin de ambas
Este proceso patolgico puede avanzar en cortos periodos de tiempo destruyendo al
diente en meses o permanecer durante aos sin ofrecer sintomatologa. La
reabsorcin se puede diagnosticar en un examen de rutina, el examen clnico y el
examen radiogrfico siempre son decisivos para identificarlas.

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Accidentes y Complicaciones en Endodoncia


Resultado de la Terapia Endodntica
Puede influir:

Estado pulpar.
Grado de calcificacin de conductos.
Comunicaciones accesorias.
Tamao de la rarefaccin periradicular.
Presencia de reabsorciones radiculares.
Estado periodontal.
Discrepancias oclusales.
Fractura corona / raz.
Calidad de la obturacin del conducto.
Accidente de procedimiento (aislamiento, acceso, limpieza - conformacin, obturacin,
rotura de instrumentos, etc).

Influir definitivamente:

Salud y estado sistmico del paciente.


Anatoma del sistema de conductos radiculares.
Presencia / ausencia de patologa radicular.
Desbridamiento incompleto / nivel apical de la preparacin.
Sellado apical.

Accidentes y Complicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aislamiento del campo operatorio.


Reconstruccin coronaria.
Acceso endodntico.
Limpieza y conformacin.
Obturacin radicular.
Episodios de dolor: Durante la terapia y pos obturacin.

Todos los accidentes y complicaciones comprometen el pronstico?


Sobre todo el acceso endodntico, limpieza - conformacin y la obturacin radicular pueden
comprometer la terapia endodntica.

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178

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Accidentes y Complicaciones: Aislamiento del Campo Operatorio


Es necesario usar dique de goma siempre?:

Proteccin para tejidos del paciente.


Contencin de irrigantes / desinfectante.
Proteccin para deglucin / aspiracin de irrigantes instrumentos y materiales.
Creacin de un campo limpio / seco.
Control para la infeccin local.

Siempre se van a privilegiar los aislamientos individuales por sobre los aislamientos grupales.
Es til colocar trulas bajo el clamp de la pieza dentaria para poder contener los lquidos que
pudieran pasar hacia el medio bucal.

Manejo de quemadura por Hipoclorito de Sodio:

Dolor moderado / severo.


Zona enrojecida o blanquecina.
Sabor a cloro.
Terapia:

1. Dolor: Control de dolor local (anestesia tpica) o sistmica.


2. Infeccin secundaria: Control con enjuagatorios de Clorhexidina en zonas
enrojecidas y control sistmico con antibiticos en zonas blanquecinas.
3. Control diario de la evolucin.

Inyeccin accidental de Hipoclorito de Sodio (al irrigar):

Dolor severo y edema.


Hemorragia profusa dentro del conducto.
Equimosis.
Sabor a cloro.
Terapia:

1. Dolor: Control de dolor local - Ibuprofeno 400 600 mg.


2. Infeccin secundaria Doxiciclina 100 200 mg.
3. Control diario de la evolucin.

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Accidentes y Complicaciones: Acceso Endodntico


Antes de realizar el acceso endodntico se debe:

Identificar caries / estructuras dentales dbiles / restauraciones deficientes para su


eliminacin.
Identificar angulo corona / raz.
Identificar angulo diente / arco dentario.
Acceder a travs de coronas / restauraciones muy grandes y estables.

Lo ideal es realizar el acceso endodntico sin aislamiento para NO perder el eje dentario.

Eliminacin de restauraciones:
Siempre:

Restauraciones defectuosas (puede provocar una filtracin salival, filtracin de


irrigantes, sellado deficiente).
Persistencia de caries.
Presencia de fracturas.

Por conveniencia se van a eliminar las restauraciones aun cuando estn correctas para:

Modificar la forma / posicin de la corona clnica (se extrae la restauracin para ver
donde realmente esta el remanente dentario).
Mejorar la visibilidad sobre en restauraciones metlicas.
Bsqueda de conductos obstruidos cuando la cmara esta muy retrada, tercio
cervical del conducto bloqueado, aun cuando la restauracin coronaria sea correcta
se va a eliminar y realizar nuevamente (reconstruccin coronaria).

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Accidentes y Complicaciones: Limpieza y Conformacin


Accidentes / errores en tcnicas tradicionales:

Perdida de longitud de trabajo (LT): Taponamiento, prdida de punto de referencia


generando escalones, no utilizar instrumentos en forma secuencial, etc.
Desviacin de la anatoma normal del conducto (falsas vas).
Rotura de instrumentos.

Cualquiera de estos tres accidentes / errores van a resultar en una limpieza y conformacin
inadecuada.
1) Mantencin de la longitud de trabajo (LT):

Punto de referencia reproducible (se debe tener un remanente coronario estable por lo
cual se deben eliminar las restauraciones existentes aun cuando estn correctas).

Tope de goma firme en angulo recto con el vstago.

Irrigacin abundante: Impide el bloqueo (correcta eliminacin de limalla dentinaria).

Recapitulacin constante: Impide el bloqueo (correcta eliminacin de limalla


dentinaria).
Uso secuencial de instrumentos: Evita el bloqueo / escalones / deformacin.
Uso con precaucin de calibres mayores: Evita el bloqueo / escalones / deformacin.

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181

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2) Bloqueo de conductos / prevencin:


Eliminar:

Caries / estructuras dentales no soportadas.


Restauraciones sueltas / debilitadas.
Materiales provisorios alrededor del contorno del acceso.

Prevencin:

Lavar / irrigar de manera abundante.


Limpiar los instrumentos antes de llevarlos al conducto con una gaza.
Usar los instrumentar de manera secuencial y recapitular.

Recapitulacin:

Reintroduccin y reaplicacin de instrumentos ya utilizados.


Permite una conformacin bien diseada, suave, abierta, de conicidad uniforme y sin
escalones.
La tcnica telescpica o step-back utiliza la recapitulacin en su proceso.

Superar el bloqueo mediante:

Instrumentos pequeos y rgidos (lima K-15).


Precurvar en 45 los 3-4 mm apicales (los instrumentos gruesos curvados no provocan
beneficios a ningn conducto ya que solo sirven para transportar desviacin de la
trayectoria normal del conducto).
Movimientos cortos de giro / limado.
Si el taponamiento no cede solamente con irrigacin abundante se pueden utilizar
Agentes Quelantes: RC Prep, EDTA (como desventaja debilitan en parte la
estabilidad de la pared dentinaria si se utiliza en forma constante).

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Si no se supera el bloqueo:

Nueva longitud de trabajo (LT).


Se compromete el sellado apical.
Evaluacin peridica pos obturacin.
Si el paciente presenta signos / sntomas: Indicacin quirrgica (apicectoma).

3) Escalones / resolucin:

La diferencia con los bloqueos es que en el caso anterior se cede un poco, mientras
que en los escalones se llega a un punto firme que no se puede sobrepasar.
Reconocer precozmente su formacin.
Escalones con calibres pequeos pueden ser sobrepasados.
Misma tcnica que en bloqueos: Si no se puede rebasar Nueva LT (compromete el
sellado apical) Lima pequea, rgida y precurvada Realizar movimientos cortos
de giro / limado para encontrar en un pequeo punto la trayectoria original del
conducto.

4) Desviacin de la anatoma normal del conducto:


Deformacin apical o Zipping:

Conducto normalmente curvado se ha enderezado al intentar superar un escaln.


Uso de instrumentos de mayor calibre y rgidos con formacin de escaln /
perforacin.
Cuando se detecta precozmente se deben utilizar instrumentos de mayor flexibilidad y
modificar la tcnica de preparacin. Con la lima se realizan movimientos de giro
continuos o recprocos (cuartos de giro en sentido horario / antihorario y retirar la lima)
para sobrepasar el Zipping en conductos curvos ya que para conductos rectos se
realizan movimientos de limado.

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Resolucin de la deformacin apical o Zipping.


Producida la deformacin apical no puede modificarse, el tratamiento es obturar el conducto
deformado mediante:

Sin perforacin: Tcnicas de obturacin con gutapercha ablandecida.


Con perforacin: Contener los materiales de obturacin coronal de la perforacin (uso
de barreras como Hidrxido de Calcio o MTA en el fondo del conducto).

En la deformacin apical o Zipping se compromete el sellado apical:

Evaluaciones peridicas.
Si el paciente presenta signos / sntomas: Indicacin quirrgica (apicectoma).

5) Desgarro Stripping o perforacin lateral:

Adelgazamiento de la pared radicular con eventual perforacin.


Sobreinstrumentacin de la zona medioradicular de molares.
Generalmente ocurre en la realizacin de postes intrarradiculares.

6) Rotura de instrumentos

Con una utilizacin inapropiada, cualquier instrumento se romper dentro del


conducto.

Prevencin.
Indicacin de uso:

Ensanchador: Exploracin, conductos amplios, rectos.


Lima K: Exploracin, conductos finos, curvos.
Lima H: Conductos amplios, tercio cervical, desobturacin.

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Movimientos funcionales:

Ensanchador: Giro (horario antihorario y traccionar).

Lima K: Giro y traccin (lo ideal no es traccionarlas porque se puede empacar limalla
dentinaria o romper el instrumento).

Lima H: Traccin.

Uso secuencial:

Con irrigacin.
Sin presin apical excesiva.

Cuando descartar:

reas brillantes, estiramientos o excesiva torsin.


Instrumentos doblados o curvados.
Corrosin visible.
Instrumentos obturadores con puntas defectuosas o quemadas.
Al utilizarlos inapropiadamente sin sus movimientos funcionales.

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Accidentes y Complicaciones: Obturacin Radicular


Problemas identificados en la evaluacin pos obturacin:

Sobre obturacin.
Sobre extensin.
Falta de densidad.

1) Sobre-obturacin / sobre-extensin del material de obturacin:


Sobre-obturacin:

Sistema de conductos se ha obturado en las tres dimensiones, un exceso del material


de obturacin se ha llevado ms all del foramen (sobre todo en tcnicas con
gutapercha termoplastificada).

Sobre-extensin:

No se implica una obturacin tridimensional, solo que el material de obturacin se ha


colocado ms all del foramen.

Causas:

Longitud de trabajo (LT) excesiva.


Defectos de reabsorcin apical.
Defectos de conformacin / deformacin / perforacin / desgarro.
Cantidad excesiva de cemento.
Cono maestro muy pequeo.
Excesiva penetracin del instrumento espaciador / compactndose: Considerar que el
espaciador (manual o digital) debe trabajar algo menos que la longitud trabajo (LT) ya
que si trabaja a la misma altura es indicativo que el cono maestro esta mal
seleccionado. El espaciador se debe utilizar hasta que trabaje a la altura de la corona
o entrada de los conductos.
Fuerza de compactacin excesiva.

2) Falta de densidad de las obturaciones:


Causas y soluciones:

Conicidad insuficiente en la conformacin.


Cantidad inadecuada de cemento sellador con una imagen radiogrfica menos densa.
Manejo deficiente del cemento sellador: Tiempo de trabajo, mezcla / espatulado,
consistencia.
Discrepancia conductos / espaciadores / conos accesorios.

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Accidentes y Complicaciones: Control del Dolor


Durante la terapia:

Periodontitis apical secundaria a la endodoncia: Sobre-instrumentacin, sobremedicacin, impulsin de residuos, dolor al morder y localizado.

Eliminacin incompleta de tejido pulpar remanente: Dolor pulstil y agudo.

Flare up (reactivacin de un proceso infeccioso): Agudizacin infecciosa con aumento


de volumen, dolor pulstil no tan localizado, sensacin de calor en la zona es
indicativo de un proceso infeccioso (mas que un proceso inflamatorio).

Pos obturacin:

Exceso de presin a la compactacin.

Al no controlar la oclusin.

Para realizar un buen control del dolor se debe tener claridad de la etiologa del dolor para
posteriormente actuar de manera correcta.

Conclusiones

Uso obligatorio de dique de goma.

Trabajar con un remanente coronario estable.

Longitud de trabajo (LT) confiable.

Respetar dinmica de uso de instrumentos rotarios y materiales.

Eliminacin oportuna de instrumental deteriorado.

Evaluacin etiolgica del dolor.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Retratamiento Endodntico
El retratamiento endodntico es un procedimiento no quirrgico realizado por va coronaria y
consiste en la eliminacin o desobturacin total del relleno endodntico del interior del
conducto radicular, previamente tratado, que por razones teraputicas debe repetirse (en
una primera instancia no pudo ser obturado correctamente).
Es de importancia evaluar las causas de la incorrecta obturacin de la endodoncia primaria y
si con una nueva endodoncia se podrn mejorar las condiciones del cuadro clnico.
Objetivos:

Reparar o mejorar deficiencias no solucionadas en un tratamiento anterior:


Conducto que no fue abarcado, la longitud clnica y radiogrfica no fue la ptima, etc.

Reparar o solucionar lesiones iatrognicas ocasionadas en un tratamiento


anterior: Falsas vas, sobre-obturacin, instrumentos dentro del conducto, perforacin
del piso pulpar, etc.

Reparar o corregir lesiones patolgicas que no han remitido o han aparecido


posterior al tratamiento radicular: Lesin radiolcida en el periapice de la pieza
dentaria con una endodoncia de mas un ao, etc.

Evaluacin del Tratamiento Radicular:


Tratamiento endodntico exitoso:

No hay signos ni sntomas.


No hay sntomas y hay reparacin completa o en proceso.
No hay evidencia radiogrfica.

Tratamiento endodntico dudoso:

No hay sntomas pero no hay reparacin radiogrficamente (lesin asociada).

Tratamiento endodntico fracasado:

Hay sntomas y no hay reparacin o aparece una lesin radiogrficamente.

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188

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El porcentaje de xito de los tratamiento de endodoncia presentan discrepancias pues varan


entre un 53% y 96% y dependiendo si son dientes vitales o dientes asociados a patologas
periapicales (porcentaje de xito menor).
El ndice de xito del tratamiento es menor que el del tratamiento inicial con un porcentaje de
xito de un 40%.
El retratamiento endodntico siempre debe ser la primera eleccin ante el fracaso primario,
donde es importante determinar las causas de este y as tener un pronstico claro sobre el
xito o fracaso de realizar el nuevo tratamiento.
Si el retratamiento no puede garantizar un buen pronostico de la pieza, debe buscarse otra
alternativa.

Fracaso del Tratamiento Endodntico:


Evaluar opciones:
1) Retratamiento: Al retratar una pieza dentaria se tendr xito cuando la sintomatologa
y la lesin remite.
2) Ciruga Apical: Al retratar una pieza dentaria y las condiciones no mejoran (la lesin
persiste, se observa gutapercha transapical, etc). La ciruga apical ser la opcin ideal
cuando no se tenga un acceso expedito por va coronaria.
3) Extraccin: Cuando la pieza dentaria no tiene un buen pronostico.

Seleccin de Casos para Retratamiento


Indicaciones:

Evaluar historia clnica pasada (las razones de la endodoncia pasada).


Evaluar sntomas presentes (dolor en la pieza dentaria).
Evaluar signos clnicos y radiogrficos.
Evaluar posibilidad real de restaurar la pieza.
Evaluar pronostico periodontal de la pieza (lesiones endoperiodontales).
Evaluar costo / beneficio.
Evaluar expectativas del paciente.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

1) Evaluacin de la historia clnica pasada:


Preguntas a realizar al paciente:

Por qu se hizo el tratamiento de endodntica?


Ha tenido que rehacerla anteriormente?
Cundo tiempo tiene el tratamiento de endodoncia?
Ha estado la pieza sin la obturacin coronaria por un tiempo prolongado?: Segn
estudios a partir de las 24 horas hay un cierto grado de filtracin bacteriana en los
primeros 2 a 3 mm y a medida que transcurre el tiempo la gutapercha se va filtrando
aun ms hasta el tercio apical.
Ha tenido algn sntoma anteriormente?

2) Evaluacin de sntomas presentes como:

Dolor espontaneo.
Dolor a cambios de temperatura.
Dolor a la percusin (como 1 opcin se debe evaluar oclusin ya que su causa puede
ser la restauracin realizada en la pieza dentaria).
Dolor a la palpacin en relacin a la pieza.

3) Evaluacin de signos clnicos y radiogrficos como:

Conos de gutapercha expuestos al medio bucal con conductos abordables: Una


endodoncia puede estar 2 a 3 semanas como mximo expuesta al medio bucal
siempre y cuando este en buenas condiciones y no tenga sintomatologa asociada.
Obturaciones coronarias desajustadas y/o con caries en relacin a los conos de
gutapercha con conductos abordables: Se debe evaluar clnicamente si la caries esta
en contacto con el material obturador (gutapercha).
Endodoncia radiogrficamente correcta con lesin apical con conductos abordables:
Se debe evaluar siempre la radiografa previa y el tiempo de la endodoncia.
Absceso, fistula o aumento de volumen en relacin a la pieza con conductos
abordables: Infeccin asociada a la pieza dentaria.
Endodoncia con falta de condensacin lateral con o sin lesin apical con conductos
abordables: Retratamientos fciles de realizar.
Subobturacin con conducto no tratado con o sin lesin con conductos abordables.
Sobreobturacin con o sin lesin apical con conductos abordables.

EVALUAR SI SE PUEDEN MEJORAR LAS CONDICIONES CON EL RETRATAMIENTO

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Contraindicaciones del Retratamiento (NO son absolutas ya que dependen del caso):

Conductos radiculares con perforaciones intratablas o inabordables con lesin: Se


pueden tratar con ciruga o MTA (cemento sellador en casos de perforaciones o falsas
vas).
Presencia de instrumentos fracturados que impidan llegar a la zona apical con o sin
lesin: Evaluar la ubicacin del instrumento fracturado junto con el largo y el dimetro.
En ciertos casos puede ser retirado o si el instrumento no es tan grueso se puede
permeabilizar el conducto y sobrepasar el instrumento fracturado para luego realizar
una endodoncia en forma normal dejando el instrumento en la misma posicin ya que
lo esencial es SELLAR el tercio apical.
Presencia de rellenos no removibles que impidan llegar a la zona apical con lesin
apical: Antiguamente en lugar de MTA se utilizaba amalgama aunque a nivel del tercio
apical NO es biocompatible.
Conductos radiculares calcificados o imposibles de abordar o explorar con lesin
apical (conductos demasiado pequeos asociados a lesin).
Piezas con curvaturas no abordables y con lesin apical.
Piezas con prtesis fija singular o plural con lesin apical, donde la eliminacin del
perno (muy largo o muy ancho con paredes remanentes demasiado frgiles) ponga en
riesgo la integridad de la pieza dentaria o de la estructura.
Piezas con reabsorcin interna o externa con perforacin con o sin lesin: Hay
reabsorciones que se puede tratar con tcnicas de gutapercha termoplastificada.
Piezas con compromiso de furca y/o imposibilidad de restaurar: Solo en algunos casos
se puede utilizar MTA para sellar el compromiso de furca.
Cmo Seleccionar el Caso?

Piezas con sntomas y/o signos clnicos:

Evaluacin radiogrfica para verificar:

1) Endodoncia correcta: Evaluar las causas de los sntomas y signos.


2) Endodoncia incorrecta.
Evaluar:

Con acceso coronario: Retratamiento (1 OPCIN).


Sin acceso coronario: Ciruga apical.
Extraccin.

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Piezas sin sntomas y/o signos clnicos:


Evaluacin radiogrfica para verificar:
1) Endodoncia correcta.
2) Endodoncia incorrecta: Evaluar si se pueden mejorar las condiciones de la endodoncia
realizada.
Evaluar:

Con acceso coronario: Retratamiento.


Sin acceso coronario: Ciruga apical.
Extraccin.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Substratos Dentarios y Adhesin


al Esmalte y Dentina

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Substratos Dentarios y Adhesin al Esmalte y Dentina


Adhesin en Mtodo Indirecto

Fenmeno superficial entre cuerpos en ntimo contacto en donde al menos uno es


slido, en nuestro caso los tejidos dentarios

Es un fenmeno fsico (a nivel molecular), mecnico y qumico (intercambios


moleculares).

Substratos:

Tejidos dentarios: Esmalte, dentina, cemento.


Biomaterial: Solido, semislido, semilquido, lquido.

Participan distintas fuerzas, fenmenos fsicos, mecnicos y qumicos:

Fuerzas Intermoleculares (atraccin o repulsin): Intercambio de electrones. Pueden


generar fuerzas de atraccin o repulsin.
Atraccin Electrosttica: Genera carga pero de distinto signo.
Fuerzas de Van der Waals: En odontologa tienen gran importancia y se producen por
el desbalance que se produce en cualquier cuerpo slido o semislido.

Enlaces o Uniones Qumicas.


Hay una interaccin real entre molculas o estructuras. Tienden a clasificarse como fsicos
pero son qumicos.
Fuerzas atmicas o de valencia primaria:

Enlace Inico: Ocurre una transferencia de electrones. Una molcula estable,


transfiere electrones a otra molcula que le falta. Por lo tanto generan un enlace como
la molcula de NaCl.
Enlace Covalente: Se comparten electrones para lograr la estabilidad.
Enlaces Metlicos: Tienden a ser mas estable los elementos metlicos, forman una
nube de electrones, por eso es que son buenos conductores.

Fuerzas moleculares o de valencia secundaria (fuerzas de Van der Waals):

Fuerza de Keeson.
Fuerza de Debye.
Fuerza de Dispersin de London.
Puente de Hidrgeno.

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Medios y Fuerzas de Adhesin.


Fsicos:

Macromecnica: El principal medio de unin para entender la adhesin, es la unin


macromecnica, donde va el diseo cavitario, la planimetra (profundidad, extensin,
etc). Cuando la cavidad es muy expulsiva o muy pequea (friccin), se recurren a los
pines, o a los anclajes al conducto. Todos estos dispositivos macros se utilizan como
medio o forma de adhesin.

Micromecnica: Se da por el Efecto geomtrico y Efecto reolgico (efecto de


adaptacin que sufre el material), como lo que ocurre con el adhesivo, cuando es
polimerizado se contrae. Todos estos fenmenos fsicos que sufren durante los
procesos permiten una interaccin entre las dos superficies e influye en la adhesin.

Qumicos:

Por enlaces primarios.


Por enlaces secundarios.

Factores que Favorecen la Adhesin.


Dependientes de la superficie:

Debe estar rugosa y limpia.


Planimetra cavitaria.

Dependientes del adhesivo:

Angulo de contacto bajo (capacidad de mojar la superficie).


Capilaridad.
Baja tensin superficial: Para humectar.
Baja viscosidad.
Biocompatible: no producir efectos adversos.
Compatible con el agente cementante o resina.

Dependientes del biomaterial:

Compatibilidad con la estructura dentaria y el agente de adhesin.

Dependientes del profesional y personal:

Agente lubricante de la turbina.


Conocer el material.

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Dependientes del fabricante:

Conocer el material.
Conocer la referencia cientfica.

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Restauraciones Indirectas en el Sector Posterior

Preparaciones clase I y II (inlay, onlay, overlay).


Dificultades en la retencin.
Alergia a los materiales.
Esttica.
Oclusin: Chequear si es bruxmano para salir de los puntos de oclusin o de
contacto (se debe tener en cuenta el biotipo masticatorio del paciente).

Preparaciones Dentarias:
Depende del material indicado, porque pueden variar lo espesores o desgastes dentarios:

Paredes cavitarias expulsivas con angulacin entre 10 y 12.


ngulos cavitarios internos redondeados: Todo ngulo recto es una fuente de
acmulo de tensiones.
Sin biseles: Slo el oro soporta biseles, porque es maleable y se puede mejorar su
adaptacin marginal.
Ancho V-L de la caja > 2 mm.
Ancho del itsmo > 1,5 mm.
Altura de la caja oclusal > 1 mm.
Profundidad axial de la caja proximal > 1 mm.
Espesor de la restauracin > 1,5 mm, pero depende del material restaurador.
Sin contacto oclusal en interfase
Esmalte en todo el ngulo cavo-superficial, idealmente, para lograr una mejor
adhesin.

1) Abordaje Dentario:

Si la pieza tiene alguna restauracin previa se elimina de la forma ms conservadora


posible.
Eliminacin completa de la caries dental.

2) Anlisis Biomecnico del Remanente Dentario:

A veces es mejor sobreindicar


Dependiendo del tejido remanente, se indica la proteccin dentino pulpar: El ms
utilizado es el Vidrio Ionomero, porque funciona como material de relleno, sirve como
un reemplazo de la dentina y as reduce el espesor del material de obturacin.

3) Tallado Cavitario:

Planimetra correspondiente, tallando en dentina, o ionmero. Se debe dejar esmalte


en el borde cavo superficial.

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4) Registros Interoclusales:

Siempre es ideal articular. A veces no es necesario, por ejemplo si el paciente es


maseterino.
Es importante el contacto en cntrica y excntrica sobre todo si son dientes que
participan en la funcin de grupo.
Diseo de la cavidad, para determinar los contactos oclusales.

5) Impresiones:

Las ms utilizadas son las siliconas.


Las siliconas por condensacin eliminan alcohol.
Las siliconas por adicin eliminan agua (son ms estables).
Chequear la fidelidad de la impresin.

6) Provisorios:

Mantener la salud gingival


Mantener la anatoma, contactos proximales, oclusales
Material de eleccin es el acrlico, porque se cementa.

Instalacin de la Restauracin:
1) Aislamiento del Campo Operatorio.

Es un requisito incluso para la preparacin.

2) Preparacin de la Restauracin:

Asperizacin.
Limpieza con cido ortofosfrico al 37% por 30 a 60 segundos.
Reactivacin de la superficie mediante imprimadores.

3) Preparacin de la Restauracin (cermero):

Arenado (partculas de aluminio de 50 m).


Limpieza.
Silanizado.

4) Preparacin de la restauracin (cermicas acido-sensibles):

Grabado con cido fluorhdrico (segn el fabricante).


Limpieza.
Silanizado.

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5) Preparacin de la pieza dentaria.

Grabado en esmalte (20 a 30 segundos), grabado en dentina (10 segundos).


Lavado.
Secado.
Cortar el esmalte perpendicularmente, no oblicuo (bisel).
Se debe tener la precaucin de no desecar la dentina porque produce la aspiracin de
los tbulos dentinarios y modifica las fibras colgenas.

6) Aplicacin del sistema adhesivo.

2 capas (nanopartcula) la primera se sopla, para eliminar el vehculo e infiltrar los


tbulos (tags), y la segunda capa es para unir, para formar la zona hbrida.
Seguir las instrucciones del fabricante.

7) Cementacin.
Caractersticas del cemento ideal:

Biocompatibilidad.
Durabilidad.
Resistencia tensional y compresiva.
Resistencia a la fractura.
Buena humectacin.
Adecuada viscosidad y espesor de partculas.
Resistencia a la desintegracin.
Adecuado tiempo de trabajo.
Similitud cromtica.

Secuencia de la cementacin:
1. Preparacin del cemento.
2. Dispensado del cemento en la cavidad de forma homognea, idealmente del mismo
espesor
3. Asentamiento de la restauracin.
4. Mantener la restauracin en posicin.
5. Retirar los excesos.
6. Fotopolimerizacin inicial.
7. Dispensado de gel de glicerina (para evitar la inhibicin de contacto que se produce
por el oxigeno).
8. Fotopolimerizacin final.
9. Esperar la autopolimerizacin.
10. Control de los excesos.
11. Control de la oclusin.

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Limitaciones.

No poder realizar aislamiento absoluto.


Preparaciones subgingivales.
Grado de desgaste dentario.
Coronas clnicas cortas.
Sensibilidad a la tcnica.

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Manejo de Tejidos Blandos

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Clnicas Integradas I 2013

Manejo de Tejidos Blandos


El adecuado conocimiento de la relacin entre los tejidos periodontales y la odontologa
restauradora son necesarias para alcanzar ptimos resultados en la forma, funcin, esttica
y confort de las rehabilitaciones. La prdida de importante tejido dentario reduce la
posibilidad de tratamientos protsicos al disminuir la estructura dental remanente capaz de
cumplir los principios de retencin y anatoma, y aumentando el riesgo de daar el periodonto
y de la perdida dental. Las alternativas solo protsicas para compensar la longitud
insuficiente de la corona y la ausencia de Ferrule, a menudo producen una fractura radicular
o filtracin marginal, por lo cual los procedimientos de alargamiento coronario son una
herramienta valiosa a tener en cuenta.
Conceptos Periodontales
La enca puede ser considerada como una combinacin de tejido epitelial y conjuntivo
alrededor de los dientes, con insercin en el hueso alveolar y en los dientes.
Periodonto de proteccin: Son aquellos tejidos encargados de proteger al periodonto de
insercin.
Enca (libre, insertada, interproximal):

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Epitelio de unin:

Histolgicamente presenta 2 tipos de tejido:


1) Tejido Epitelial:

Epitelio Oral: Destinado a cavidad bucal.


Epitelio de surco: Recubre el surco gingival.
Epitelio de Unin: Une la enca al diente, hemidesmosomas.

2) Tejido Conjuntivo o Lmina Propia; Insercin Conjuntiva:

1.
2.
3.
4.
5.

Tejido denso que contiene las fibras supra alveolares, nervios, vasos sanguneos y
linfticos.
El tejido conjuntivo supracerstal tiene como funcin ( fibras colgenos):
Proteger la superficie dental y el hueso alveolar.
Soportar y fijar el diente en el alvolo.
Facilitar adecuado soporte a los tejidos epiteliales.
Facilitar rigidez y resistencia biomecnica a la enca.
Protegen los componentes celulares de defensa, presentes en la interfase
diente/enca.

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Periodonto de insercin o sostn: Son aquellos tejidos encargados de mantener el diente


en su alvolo, y por ende en su posicin en el arco.
Hueso alveolar:

Ligamento periodontal:

Fibras Cresto Dentales

Fibras Horizontales

Fibras Oblicuas

Fibras Apicales

Fibras Interradiculares

Cemento:

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Clnicas Integradas I 2013

Concepto de Espacio Biolgico

Espacio Biolgico segn Cohen 1962: Distancia entre la base del surco gingival y la
cresta sea (desde el tejido conectivo supracrestal al epitelio de unin unin
dentogingival).
Espacio Biolgico segn Nevis y Skurow 1984: Se llama espacio biolgico a las
dimensiones (anchura y longitud) que ocupa el tejido conectivo supracrestal y el
epitelio de unin, incluyendo la dimensin del surco gingival (surco gingival + epitelio
de unin + tejido conectivo supracrestal = espacio biolgico). El espacio biolgico va
desde la cresta sea marginal o alveolar hasta el borde del tejido gingival.

Las dimensiones, de la anchura biolgica no estn estandarizadas y pueden presentar


variaciones intra e interindividual que dependen de:

Edad: Longitud disminuye con la edad.


Biotipo periodontal: Mayor en biotipo grueso.
Tipo de diente: Mayor en sectores posteriores.
Cara del diente a examinar: Mayor en proximal, menor en vestibular.

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Importancia Clnica de Conocer estas Dimensiones


El conocer sus dimensiones y comprender la importancia de estas estructuras permite
preservar este espacio durante procedimientos restauradores de prtesis fija y operatoria,
evitando as daar los tejidos periodontales al invadir el espacio biolgico. Este espacio esta
biolgicamente determinado, siempre buscara restablecerse si es invadido en base a
reabsorcin sea y migracin del epitelio de unin.
En tejido sano:

3 mm en vestibular.
3 mm a 4,5 mm en proximal.
Invasin del Espacio Biolgico

El periodonto siempre responde con:

Proceso inflamatorio de magnitud variable depende de la Agresin y del Biotipo del


paciente, lo que va a generar una Perdida de Insercin sea y Migracin del
Epitelio de Unin.

El biotipo fino habitualmente va a responder con una recesin y el biotipo grueso con
formacin de sacos en general cuando hay inflamacin.
Causas de invasin del espacio biolgico:
1) Iatrogenia:

Sobrecontornos de restauraciones.
Puntos de contactos deficientes.
Mrgenes subgingivales.
Restauraciones mal pulidas.
Restos de cemento.
Cajn proximal muy profundo.

2) Protsicas:

Caries subgingivales / radiculares.


Tratamiento de coronas cortas: Fracturas - Aumento de retencin.

3) Estticas:

Ocultar mrgenes de restauraciones.

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Agresin de los tejidos gingivales con los procedimientos restaurativos


1) Lnea de terminacin:
Las caractersticas principales estn relacionadas con la nitidez, con un tallado fcil de
observar, debe seguir el contorno de la enca, no involucrar el espacio de la papila
nterdentaria, ni el epitelio del surco ni el epitelio de unin; en este aspecto es importante
considerar la ubicacin y el diseo de la lnea de terminacin gingival.
La ubicacin subgingival de los mrgenes constituye un riesgo biolgico para los tejidos
periodontales, debido por una parte a la dificultad de acceso para el pulido final de la
restauracin y por otra a la invasin del ancho biolgico por la ubicacin por debajo de la
cresta gingival.
Esta invasin afecta los tejidos gingivales ocasionando dos reacciones diferentes una que
como respuesta del organismo a la agresin ocurra una prdida sea con recesin del
margen gingival, en la bsqueda de crear un nuevo espacio entre el hueso alveolar y el
margen a fin de dar lugar a la reinsercin de tejido; esta situacin ocurre generalmente
cuando el hueso que rodea al diente es muy delgado y la recesin tiene lugar como
respuesta al trauma provocado por la tcnica restaurativa; en este aspecto el biotipo de enca
mas susceptible a la recesin es aquella muy festoneada y delgada. Otra opcin es que la
altura sea se mantiene invariable pero se instala una inflamacin gingival persistente.
La ubicacin subgingival de los mrgenes de las restauraciones van en detrimento de la
salud gingival y periodontal ya que hay un incremento en la prdida de insercin en aquellos
dientes con restauraciones subgingivales, la cual puede ser detectada clnicamente de 1 a 3
aos despus de colocada la restauracin.
La presencia de caries restauraciones dentales en adultos en la tercera de vida pueden ser
un factor de riesgo para la prdida de insercin periodontal.
Las restauraciones con mrgenes supragingivales ocasionan una mnima injuria al
periodonto, porque son ms fciles de preparar sin traumatizar los tejidos blandos, se
pueden pulir con facilidad, as mismo se mantienen libres de placa, se facilita la toma de
impresiones y la evaluacin de la restauracin en el mantenimiento.
La ubicacin gingival supragingival de la restauracin ocasiona escasa ninguna
inflamacin gingival despus de 1 ao de tratamiento y la flora subgingival presente es
similar a la flora regularmente encontrada en condiciones de salud.

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Adems de la ubicacin gingival del margen de la restauracin, otro factor importante a


considerar para preservar la salud periodontal es su diseo:

2) Impresiones: Separacin gingival, Materiales, Tcnicas.


La separacin gingival puede llevarse a cabo a travs de mtodos mecnicos, fsico
qumicos, electro quirrgicos y rotatorios; con lo cual se persigue desplazar lateralmente el
tejido blando para permitir acceso y proporcionar suficiente grosor para el material de
impresin; cada uno de los mtodos tiene sus ventajas y desventajas as como sus riesgos
sobre los tejidos periodontales. Una incorrecta manipulacin del material de impresin y del
desplazamiento de los tejidos puede agredir el periodonto y ocasionar daos irreversibles.
El desplazamiento del tejido gingival con el mtodo fsico fsico-qumico debe ser
cuidadoso para evitar daos irreparables, el hilo separador se puede colocar seco, pero debe
humedecerse in situ antes de retirarlo para prevenir que se adhiera el epitelio interno del
surco y lo desgarre.
En cuanto a los materiales de impresin existe hoy da una gran variedad de ellos como
hidrocoloides irreversibles y reversibles, polmeros polisulfuros, siliconas por adiccin y
condensacin, polieteres cada uno con ventajas, desventajas e indicaciones, sin embargo la
manipulacin y evaluacin apropiada en la toma de impresin garantizarn la salud de los
tejidos periodontales.

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Es recomendable evaluar el surco gingival despus de la toma de impresin a fin de


inspeccionar la limpieza del mismo de residuos de material de impresiones. Cometer errores
durante la preparacin dentaria, la toma de impresiones y la proteccin temporal puede tener
efectos negativos sobre el tejido periodontal.
3) Protecciones temporales.
La restauracin provisional debe tener mrgenes definidos, lisos, bien pulidos que faciliten la
remocin de placa y no su retencin y evitar as una respuesta inflamatoria localizada; por lo
tanto debe confeccionarse una proteccin temporal bien contorneada y con ajuste correcto
que favorezca y mantenga la salud satisfaciendo adems la esttica.

Funciones de las protecciones temporales


Para conservar la salud periodontal, la restauracin provisional debe tener un adecuado
ajuste marginal, forma adecuada y superficie lisa y bien pulida, esto favorece la eliminacin
de placa, factor etiolgico primario de la inflamacin gingival; as mismo si se invade el
espacio biolgico con sobre-extensiones apicales, es probable que aparezca una zona de
isquemia que si no se corrige puede dar lugar a inflamacin, retraccin y hasta necrosis.
En prtesis fijas los tejidos gingivales inflamados y hemorrgicos dificultan los
procedimientos restauradores como la toma de impresiones y cementado, en este sentido es
menester cuidar que no queden residuos de resina acrlica o de cemento temporal dentro del
surco gingival.

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4) Diseo de la restauracin.
En cuanto al diseo de la restauracin deben considerarse dos aspectos de singular
importancia: Contorno y punto de contacto.
Contorno:
La armona observada en los dientes naturales y en el periodonto sano es imposible de
reproducirlo perfectamente con prtesis dental, pero es posible llegar a acercarse
adecuadamente si contamos con los conocimientos necesarios que permitan conseguir una
buena adaptacin, una buena forma y contorno.
Se han planteado diversas clasificaciones en cuanto al contorno de las coronas y an en la
actualidad, la clasificacin de Wheeler es la ms utilizada: El se estudi en la curvatura
vestibular del diente natural y comprendi la importancia que el mismo tena como proteccin
y estimulacin para el margen gingival durante los procesos de masticacin; estableciendo
entonces 3 categoras: (A) Contorno Normal, (B) Infracontorno y (C) Sobrecontorno:

Cuando se modela un infracontorno, el alimento choca directamente sobre el margen gingival


produciendo dao y en el sobrecontorno no es posible lograr la estimulacin mecnica y se
favorece la retencin de placa con la consecuente inflamacin gingival, sin embargo esta
clasificacin de reproduccin normal de contorno es posible lograrlo cuando existe una
armona entre enca y diente, pero cuando existe una corona clnica larga debido a prdida
sea y retraccin gingival, la situacin cambia, por esta razn Kusakari y col citado por
Shigemura sugieren un ligero infracontorno, el cual favorece la auto limpieza y proporciona
un mejor acceso a la remocin de placa.

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En contraposicin a lo anterior se ha empleado una clasificacin simplificada, la cual


describe:

Sobrecontorno: Cuando el ngulo de apertura es mayor que el de la reposicin dental


y la superficie cervical.
Contorno Inverso: Cuando el ngulo de apertura es igual que el de la reposicin dental
y la superficie cervical.
Infracontorno: Cuando el ngulo de apertura es menor que el de la reposicin dental y
la superficie cervical.

Kissov demuestra que el sobrecontorno ocasiona un gran acumulo de placa dental en el rea
ubicada entre la lnea del ecuador y el margen de la enca, esto independientemente del tipo
de material que se utilice para la confeccin de la corona y concluye mencionando que tanto
los odontlogos restauradores como los tcnicos protsicos subestiman la preservacin del
contorno natural y la anatoma de la corona dental, ignorando el efecto negativo que tiene
sobre el periodonto el sobrecontorno de una prtesis fija.
Otra relacin de contorno presentada en la teora de Abrams, Keough y Kay citados por
Shigemura, es la que establece que la relacin entre la curvatura del diente a restaurarse y la
del tejido blando se simboliza mediante el trmino ala de gaviota, refirindose a la imagen
formada en vestibular por la corona y la enca, donde la forma de la protuberancia de la
corona se adapta a la forma de la enca.

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Kraus citado por Shigemura, coincide con la teora anterior, sin embargo le adiciona una
relacin entre la curvatura de la superficie vestbulo-lingual y el periodonto, sealando que
mientras mayor grosor tiene el periodonto mayor es la curvatura y viceversa.

Por su parte Eismann plantea que en una relacin correcta entre el periodonto y el diente no
solo tiene lugar la auto limpieza, sino la estimulacin de la enca, por lo tanto manifiesta en
su teora que la longitud de la corona clnica, la curvatura vestbulo- lingual y el trasporte de
los alimentos, son factores de suma importancia para la conservacin de la salud periodontal
y por tal motivo, en caso de un diente con una corona clnica larga, la corona artificial que se
confeccione debe configurarse con una curvatura mas reducida.

Otra teora presentada por Tjan citado por Shigemura, en relacin al contorno, plantea que
todas las teoras descritas en relacin al contorno de la corona, son incapaces de evitar
daos sobre el periodonto y defiende la tesis de la ubicacin supragingival del margen de la
corona. Siendo que, no todos los casos cumplen a cabalidad con esta teora de Tjan, es
conveniente tomar en consideracin el ancho biolgico individual descrito con anterioridad y
tomar la medida del surco como mnima para la ubicacin del margen de la corona en casos
indispensables.
Al hablar de contorno es importante mencionar el llamado PERFIL DE EMERGENCIA el
cual se define como aquel punto en el que el tejido duro sale del blando. Hagiwara e Igarashi
analizan los comentarios de algunos autores como Stein y Kuwata; quienes sugieren una
terminacin rectilnea de la regin subgingival para facilitar la higiene, mientras que Ross y
col proponen una forma convexa por debajo del margen gingival para evitar el engrosamiento
de la enca libre y la acumulacin de placa con la consecuente aparicin de gingivitis.

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Por otra parte Keough y Kay citados por Hagiwara, consideran en un principio que el margen
subgingival de la corona debe engrosarse para lograr una mejor configuracin de la enca,
posteriormente analizando las dificultades de remocin mecnica de placa dental con medios
mecnicos como el cepillado y la instrumentacin, coinciden con la terminacin rectilnea
propuesta por Stein y Kuwata.

Punto de contacto:
Otro aspecto a considerar en cuanto al contorno de la corona es el espacio interdental,
cuando existe salud periodontal los espacios interproximales est ocupados por tejido seo y
tejido blando vestibular y lingual, unido por una porcin cncava en sentido vestbulo-lingual
denominada col, la cual viene determinada por el punto de contacto; en caso de un punto
de contacto profundo la concavidad del col es marcada, mientras que cuando la ubicacin del
punto de contacto es mas coronal, la concavidad del col es menos marcada, infirindose
entonces que el col a nivel de los dientes posteriores est mas pronunciado; adicionalmente
cabe destacar que el grado de queratinizacin de esta superficie es inversamente
proporcional al ancho y alto de los espacios interproximales.

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Alrededor del punto de contacto se encuentran los nichos interproximales, de forma triangular
y cncavos, los cuales en salud estn ocupados por la papila interdental. El nicho vestibular
es menos profundo que el lingual y la papila es ms alargada en los dientes anteriores y
cuadrangular en los posteriores. Siendo que los nichos alojan la enca papilar la cual es muy
susceptible al ataque bacteriano, no solo por ser un rea de difcil higiene, sino tambin por
la presencia de un epitelio escamoso estratificado, con pocas capas de clulas y falta de
queratinizacin, es importante cuidar la presencia adecuada de ellos, ya que si la papila se
altera puede ser debido a un margen gingival incorrecto, un contorno proximal exagerado y
nichos generalmente muy pequeos.
5) Materiales Restauradores.
En la actualidad se cuenta con una gran variedad de materiales dentales utilizados en
odontologa Restauradora, se han publicado diversas investigaciones resaltando tanto sus
propiedades fsicas como qumicas, pero en cuanto a los efectos biolgicos de los materiales
existen muy pocos estudios.
La prevalencia mas alta de inflamacin gingival ocurre en contacto con el material de resina,
esto pudiera ser debido a mala indicacin, fallas de la tcnica o simplemente a las
propiedades qumicas del material.
Las cavidades subgingivales obturadas con resina compuesta tienen un significativo
incremento en la cantidad de bacterias anaerbicas Gram.-negativas, responsables de la
enfermedad periodontal.

Maniobras Restaurativas y Agresin a los Tejidos Periodontales


Influye:
Lnea de terminacin cervical:
1. Diseo.
2. Ubicacin de los mrgenes de restauracin en relacin al tejido blando: Supragingival,
yuxtagingival, intracrevicular y subgingival.
Impresiones: Se necesitan mtodos de separacin gingival e introducir el material al
surco gingival.
Provisionales.
Materiales restauradores.

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Margen de la Restauracin y Relacin con Tejidos Periodontales

El margen de la restauracin siempre debe estar sobre tejido dentario sano para lograr un
ajuste ptimo entre el margen de la restauracin y el margen de la preparacin dentaria.
La ubicacin de esta margen protsico en relacin al tejido gingival se clasifica en:

1.
2.
3.

Margen Supragingival:
Ubicado sobre el margen gingival.
Ideal desde el punto de vista biolgico.
Gran ventaja por su facilidad tcnica.

Margen Yuxtagingival: Ubicado a nivel del margen gingival.

1.
2.
3.

Margen Intracrevicular:
Ubicado dentro del surco gingival sin invadir el epitelio de unin.
Contacta con el epitelio del surco.
Se usa generalmente por razones estticas.

Margen Subgingival:
1. Ubicado dentro de la unin dentogingival (Epitelio unin-tejido conectivo
supragingival).
2. Va ms all del surco gingival.
3. Es lo menos recomendable desde el punto de vista biolgico, invasin del espacio
biolgico; causa migracin del epitelio de unin e inflamacin crnica.
Los mrgenes ms estables son los supragingivales ya que no afectan el tejido blando por
lo cual no hay modificacin de la posicin de la enca con los aos, excepto la fisiolgica.

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Cuando utilizamos mrgenes intracreviculares se realiza una invasin parcial el surco


gingival de 0,5 mm. Esto igual genera inflamacin leve y con los aos hay migracin
epitelio unin lo que se traduce generalmente en recesin. Con los aos el paciente relata
que se ve el borde de la restauracin.
El uso de mrgenes subgingivales causa invasin del espacio biolgico, con una respuesta
inflamatoria importante y rpidamente hay consecuencias.

Consecuencias ms frecuentes de la Invasin Del Espacio Biolgico:

Aumento de acumul de placa bacteriana.


Inflamacin.
Aumento de la profundidad de sondaje.
Formacin de saco periodontal.
Recesin gingival.
Lesin Intrasea.
Hiperplasia gingival localizada con reabsorcin sea localizada.
Combinacin de todas.
Las consecuencias dependern del grado de la injuria y del biotipo del paciente.

Ventaja Biolgica de las Restauraciones Libres de Metal:

Al utilizar cermicas libres de metal no se necesita esconder los mrgenes de la


preparacin dentro del surco, siempre y cuando el remanente dentario (radicular) no
presente cambios de color.
Al utilizar restauraciones metal-cermicas se deben solicitar con hombro cermico
para esconder los mrgenes de la preparacin.

Biotipos Gingivales
El biotipo periodontal afecta prcticamente todos los procedimientos quirrgicos
periodontales, incluyendo el alargamiento de corona clnica, colocacin del implante e
injertos del tejido blando.
Un biotipo periodontal delgado es ms sensible a la tcnica y puede, post tratamiento,
elevar la recesin gingival o formacin triangulo negro por lo que se debe esperar ms
tiempo para la colocacin de la restauracin definitiva.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

215

Clnicas Integradas I 2013

Con que examen se puede determinar clnicamente que tipo de biotipo tiene el paciente?

Observando la anatoma dentaria ya que hay ciertos periodontos que se asocian a


diferentes tipos de dientes.
Al sondear en un biotipo fino, la sonda de transluce por vestibular.

Biotipo Fino
Se asocia con coronas largas, cnicas y con puntos de
contacto finos.

Biotipo Grueso
Se asocia con coronas cortas y cuadradas, y con
puntos de contacto anchos.

Margen gingival fino, festoneado.


Presencia de gran cantidad de enca adherida.
Enca adherida escasa
Tejido poco fibroso y delgado
Hueso delgado
Su respuesta a las agresiones es con
recesin del margen gingival

Alexander Silva Faundez | Odontologa

Tejido conectivo grueso, mayor profundidad de


surcogingival.
Hueso denso y grueso.
Su respuesta a las agresiones es con
agrandamiento y formacin de bolsas.

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Clnicas Integradas I 2013

Manejo del Espacio Biolgico: Alargamiento Coronario - Elongacin Coronaria


Cuando por distintas situaciones clnicas, se pierde el espacio biolgico este puede ser
recuperado mediante procedimientos de aumento de la corona clnica

Objetivo: Lograr el incremento de la longitud de la corona clnica.


Como?: RESTABLECIMIENDO la distancia de 3 mm mnimo desde la cresta sea al
LAC o borde de la futura restauracin.
Mediante que procedimientos: Quirrgicos y de Ortodoncia.

Objetivos del alargamiento coronario:

Exponer suficiente cantidad de tejido dentario sano para eliminar la caries.


Posicionar de manera correcta el margen de las restauraciones, sin invadir la anchura
biolgica (caries subgingivales, fracturas coronarias subgingivales, coronas cortas).
Reforzar la calidad de la retencin de las restauraciones (coronas clnicas cortas y
ausencia de ferrule).
Mejorar de la esttica en pacientes con margen gingival desigual y exposicin
excesiva de la enca.

Evaluacin previa, indicaciones y contraindicaciones.


1) Evaluacin del paciente:
Cuando se evala un posible manejo del ancho biolgico, se debe realizar un diagnostico
completo para elaborar un plan de tratamiento integral, a partir del cual se valora la
importancia de un diente especifico.
Lo primero a evaluar es:

Valorar la importancia de ese diente en el contexto general del plan de tratamiento.


Pronostico individual de la pieza (viable de rehabilitar).
Repercusin de su exodoncia.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

217

Clnicas Integradas I 2013

Factores a considerar durante la evaluacin clnica; factibilidad de procedimiento y eleccin


de tcnica a utilizar:

Posibilidad de rehabilitacin de la pieza dentaria.


Posicin de la pieza en la arcada.
Importancia estratgica de la pieza - Valor esttico de la pieza.
Tipo de sonrisa del paciente y dimensin de la sonrisa: Baja (no muestra tejido
gingival mas fcil de trabajar del punto de vista esttico), media y alta o gingival
(muestra 2 mm de banda de enca en forma continua).
Nivel gingival y cercana de los dientes adyacentes.
Proporcin corono-radicular (en base a como va a quedar la pieza dentaria luego del
alargamiento).
Insercin periodontal - longitud radicular.
Uniradiculares o multiradiculares.
Forma de la raz (dilaceraciones, curvas marcadas, curvas rectas, raz cnica, etc).
Longitud del tronco radicular - Cercana de furcacin.
Cantidad de tejido queratinizado disponible.
Profundidad del surco gingival.
Presencia de bolsa periodontal o gingival.
Cercana de los dientes adyacentes (al realizar cirugas se debe poder acceder al
tejido seo sin daar las piezas dentarias vecinas).

2) Indicaciones:
Alargamiento coronario por razones protticas.

Carencia de retencin. Debida a una longitud de la corona inadecuada (corona clnica


corta) por prdida de material dentario, que obliga a buscar un efecto ferula (ferule) a
travs del alargamiento coronario, es decir, la estructura sana del diente debe ser su
principal fuente de retencin.
Presencia de caries subgingival. La consecuencia del tratamiento de este tipo de
caries es el desplazamiento apical del margen gingival en esa zona.
Presencia de una fractura de la raz, una perforacin o reabsorcin radicular
subgingival a la corona. Cuando sucede cualquiera de estas situaciones, a travs del
alargamiento coronario, facilitaremos la realizacin de una nueva restauracin,
evitando la afectacin del periodonto adyacente.
Presencia de restauraciones subgingivales.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Alargamiento coronario por razones estticas


Por ejemplo en el tratamiento de:

Desarmona de mrgenes gingivales.


Hiperplasia gingival.
Tratamiento de sonrisa gingival.
Erupcin pasiva alterada (piezas dentarias que tuvieron alteracin en sus procesos de
erupcin).

Cules son las contraindicaciones de los procedimientos de alargamiento coronario?

En dientes no restaurables, con caries en furca o con fractura subcrestal, o dientes


cuyo mantenimiento comprometera esttica o funcionalmente a las piezas
adyacentes.

Secuencia bsica de tratamiento de una pieza afectada:

Bite-wing: Para ver las tablas seas


y se tiene menos distorsin.

2 a 3 meses

Los tiempos de espera para la cicatrizacin periodontal para tener resultados


restauradores estables varan segn el lugar de la pieza en la arcada.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Desde el punto de vista biolgico es mucho mejor la extrusin ortodncica porque no


se daa el espacio biolgico, no altera la proporcin corono-radicular, no elimina el
soporte seo de la pieza vecina, no elimina tejido blando, etc, NO SE VAN A
INTERVENIR LOS TEJIDOS QUE ESTAN ALREDOR DE LA PIEZA DENTARIA.
Se deben respetar los tiempos de espera (cicatrizacin o consolidacin sea) para no
tener recesiones posteriores. Habitualmente si se necesita realiza endodoncia en la
pieza dentaria, se puede realizar en el tiempo de espera de cicatrizacin de unin.

Procedimiento de aumento de la corona clnica:

Gingivectomia / gingivoplastia.

Colgajo posicionado a apical.

Ciruga osea resectiva + manejo tejido blando.

Extrusin ortodncica forzada rpida.

Quirrgicas

Mecnicas

Extrusin ortodncica forzada lenta.

Combinacin quirrgica y mecnica.

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Clnicas Integradas I 2013

Alargamiento coronario quirrgico:


Es la tcnica quirrgica que pretende lograr una mayor exposicin de estructura dentaria
mediante la eliminacin de los tejidos periodontales blandos y duros.
Cuando la distancia entre el tejido seo y el borde dentario sano es MAYOR A 3 MM, para
alargar la longitud de la corona clnica solo se necesita la remocin o desplazamiento de
tejido blando encontrando 3 tcnicas: gingivectomia, gingivoplastia y colgajos desplazados:
1) Gingivectoma:

Remocin parcial de la enca con el objeto de reducir o eliminar la pared de tejido


blando del saco periodontal.

2) Gingivoplastia:

Remodelacin quirrgica de la enca, dndole un contorno fisiolgico.


Debe haber suficiente tejido queratinizado para su ejecucin.

1. Indicaciones: Presencia de saco gingival y periodontal, hiperplasia gingival, biotipo


periodontal grueso con surcos gingivales amplios.
2. Tcnicas: Gingivectoma a bisel externo, Gingivectoma a bisel interno.
3. Instrumental: Bistur, fresas, laser, electro bistur.

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Clnicas Integradas I 2013

3) Colgajos Desplazados:

No se realiza eliminacin de tejido gingival, sino que este se desplaza hacia apical.
Indicacin: Cuando existe tejido queratinizado menor a 5 mm.

4) Ciruga sea Resectiva:

Se realiza cuando la distancia de la terminacin cervical, o borde de tejido dental sano


est a MENOS DE 3 MM de la cresta sea y para el restablecimiento del espacio
biolgico se requiera realizar la remocin sea.
La ciruga sea resectiva de alargamiento coronal es un procedimiento quirrgico
resectivo en el cual se eliminan enca y hueso con el fin de lograr una corona clnica
ms larga y desplazar el margen gingival en sentido apical. (Generalmente se
combina con un colgajo desplazado)
Tiene como propsito restablecer una nueva relacin entre alvolo-cresta sea y
restauracin protsica, y restablecer las dimensiones del espacio biolgico.

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Indicaciones
Caries subgingivales.
Perforaciones endodnticas o fractura en
tercio coronal radicular.
Mrgenes subgingivales.
Coronas clnicas cortas.
Erupcin pasiva incompleta.

Ventajas
La retencin clnica final es mejor para la
confeccin de PFU y PFP.
Mejor visualizacin de los bordes de
preparacin y facilidad de impresin.
Evita colocacin de mrgenes subgingivales
y subsiguiente.
Facilita la higiene oral de los dientes
restaurados.

Contraindicaciones
La ciruga comprometa el soporte periodontal
de la pieza y piezas vecinas.
Proporcin corono-radicular desfavorable.
Si la ciruga implica la exposicin de la furca
en dientes multiradiculares.
Cuando existan limitaciones estticas y
anatmicas.
Higiene deficiente.
Enfermedad periodontal avanzada.
Desventajas
Alteracin de la relacin corono radicular.
Prdida parcial o total de papila.
Dientes adyacentes tambin pierden soporte
seo.
El dimetro de la raz es menor que el de la
corona: Perfil de emergencia alterado.
Posible alteracin de la armona gingival si la
lesin esta en vestibular.

Tcnica:

Se realizan incisiones a bisel interno e incisiones intrasulculares para eliminar el


rodete de enca, levantamos un colgajo de espesor total.
A continuacin se elimina hueso, bajo irrigacin, para dejar un espacio mnimo de 3
mm entre el nivel de la cresta sea y el margen gingival libre (2 mm para rehabilitar el
espacio biolgico y 1 mm para el surco gingival).
Se debe desgastar ms tejido seo si necesitamos ganar tejido dentario sano por
ejemplo suncho para efecto ferula en PF: 3 mm+ 2 mm.
Se reposiciona el colgajo remodelando el tejido blando o bien se desplaza a apical sutura.
Cementacin de provisorio-cemento quirrgico.
Tambin existe una tcnica a cielo cerrado donde no se levanta colgajo pero presentar
resultados ms inciertos.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Cules son las razones ms frecuentes de fracaso de los alargamientos coronarios


quirrgicos?

Exposicin de furcas.
Una mala ubicacin del margen gingival.
Reabsorcin del pice radicular.
Prdida sea marginal postquirrgica.
Riesgo de recidiva.
Menor reseccin sea de la necesaria.
Prdida de papilas.

Cuanto se debera esperar despus de un procedimiento de alargamiento coronario


quirrgico con remocin sea antes de iniciar al tratamiento restaurador definitivo para
conseguir resultados estables?

Una vez realizado el alargamiento coronario y colocada la restauracin provisional, se


espera entre 6 semanas y 6 meses para la restauracin definitiva.

Extrusin Forzada Extrusin Ortodncica:


1) Extrusin forzada rpida con fibrotoma:

Movilizar solo la pieza dentaria a coronal, sin que sea acompaada por tejido seo ni
gingival.
Se debe realizar fibrotoma para desinsertar toda la unin dentoepitelial.
Usos en PF operatoria.
Algunas de las ventajas en relacin a la ciruga sea resectiva: No altera la proporcin
corono-radicular de la pieza en forma negativa, no hay prdida de soporte seo de las
piezas vecinas, no hay prdida de tejido blando.

2) Extrusin forzada lenta:

Movilizar coronalmente pieza dentaria junto con el tejido de seo y gingival.


Permite la formacin coronal de tejido seo y gingival (se gana tejido seo y tejido
blando, adems de mover la pieza dentaria).
Uso en implantologa, periodoncia (tratamiento de defectos angulares) y en ortodoncia
normal.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Separacin Gingival
Objetivos en Rehabilitacin Oral:

Desplazamiento del tejido gingival.


Proteger el tejido gingival durante los distintos procedimientos clnicos (tallado).
Impedir el paso del liquido intrasurcular (disminuir o evitar contaminacin del campo
operatorio; humedad, sobre todo en la cementacin y posteriormente retirar de
manera mas fcil los excesos).
Facilitar acceso y visin el borde cervical de la preparacin dentaria.
Proteger y preservar el espacio del surco gingival.
Permitir el ingreso de material de impresin al interior del surco gingival.
Observar ntidamente los bordes de la preparacin.
Cuando se utiliza con un elemento astringente o hemosttico para evitar el sangrado.

La separacin del tejido blando con hilo de desplazamiento gingival, tambin llamado hilo
retractor, es un tipo de desplazamiento mecnico que se utiliza ampliamente en la toma de
impresiones de preparaciones dentarias para PF y operatoria. La tcnica de impresin con
hilo de desplazamiento gingival es un procedimiento esencial en la Odontologa Actual, as
como tambin es de importancia en otros procedimientos restauradores como operatoria
adhesiva y cementaciones.
Se realiza al colocar en el surco gingival un hilo 100% de algodn, el cual, puede est
entretejido e impregnado con substancias qumicas como los hemostticos (sulfato frrico,
cloruro de aluminio), astringentes (sulfato aluminio) vaso constrictores (epinefrina 8%); este
hilo separar de forma mecnica y reversible (si se realiza en forma adecuada) el tejido
circundante al diente, y las substancias qumicas evitaran el sangrado del surco gingival que
est muy vascularizado. Existe una gran variedad de hilos, marcas, grosores y colores, pero
el uso adecuado de ste junto con la buena realizacin de nuestros provisionales (sellados y
pulidos), as como tcnica adecuada de cepillado de nuestro paciente nos dar mejores
resultados en el tratamiento, quedando la colocacin del hilo retractor como un simple
trmite.
Muchos consideran que es un procedimiento muy tedioso, al punto de inclinarse a usar
tcnicas alternativas como el uso del electro bistur, el recorte de la enca por medio del
fresado, ambos mecanismos de desplazamiento quirrgica. Siendo el electro bistur una
tcnica agresiva con resultado impreciso y que requiere de prctica clnica para evitar
lesiones indeseadas (necrosis por electricidad), pero todas estas son tcnicas pueden ser
necesarias cuando nuestro paciente presenta inflamacin gingival (que no es lo ideal) y
sangrado que se presenta prcticamente de manera espontnea al retirar los provisionales.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

225

Clnicas Integradas I 2013

El sangrado es provocado por el mal sellado de stos, as como la falta de pulido de la zona
colindante con el margen gingival.
Existen otros mtodos de desplazamiento mecnico como son el uso de cofias de impresin
o anillos de cobre, ambas tcnicas engorrosas y que requieren bastante tiempo clnico
previo a la toma de impresin, generalmente se deja su utilizacin para casos especficos en
que se requiere desplazar tejido gingival ms fibroso, o en zonas de difcil acceso ( pza 2,7).
Caractersticas deseables del hilo de desplazamiento gingival:

Color oscuro; para un mximo contraste con los tejidos y los dientes.
Capaz de absorber la humedad del medicamento. Para ello, mejor el hilo tricotado.
Estar disponible en diferentes dimetros para adaptarlo a las distintas profundidades
del surco gingival.
Que no se arrastre con la fresa, ni se enganche en el empacador de hilo.
Que no dae el epitelio y sea fcil de colocar.

La colocacin del Hilo retractor depender de la altura de la terminacin gingival que se


haya realizado en el diente, sto es:

Supragingival (por arriba del borde libre de la enca).


Yuxtagingival (a la altura del borde libre de la enca).
Intracrevicular o infragingival (por debajo del borde libre de la enca y dentro del
surco gingival).

As como tambin de la zona (anterior o posterior), en dnde est situado el rgano


dentario a restaurar, zona a impresionar, etc.
Cabe mencionar que solo en la zona posterior podra estar indicado el no usar hilo retractor
en terminaciones supragingivales, pero por ningn motivo se debe dejar de colocar en la
zona anterior si la terminaciones son intracrevicular o yuxtagingivales.
Factores a considerar para el uso de hilo de desplazamiento gingival:

Zona Anatmica en donde est nuestra preparacin (anterior o posterior).


Ubicacin de la terminacin cervical de la preparacin (supra, yuxta o intracrevicular).
Profundidad del surco gingival y biotipo del paciente.
Estado de salud Periodontal (libre de inflamacin gingival).
Estado de nuestros provisionales (bien sellados y pulidos).
Grosor de Hilo retractor.
Tipo de sustancia qumica a emplear.
Tener el instrumental adecuado para su colocacin.

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Clnicas Integradas I 2013

Pasos para la Colocacin del Hilo Retractor:


Cuando coloquemos el hilo retractor debemos tomar en cuenta el momento clnico en el que
realizaremos este procedimiento.
Esto es la colocacin del hilo(s) al momento de terminar de preparar nuestro diente, previo a
la colocacin del provisional (en una cita), o la colocacin del hilo(s) al retirar provisionales
(segunda cita). Esta es una parte importante ya que al colocar el hilo y tomar impresin
previa al provisional, tenemos las mejores condiciones gingivales.
Por lo tanto los procedimientos a seguir sern:
1) Segn biotipo del paciente y profundidad del surco gingival seleccionar tcnica a utilizar:

Tcnica de un hilo (un solo hilo de mayor calibre): Terminaciones yuxta o


supragingival.
Tcnica de doble hilo (1 hilo mas pequeo y 2 hilo de mayor dimetro):
Terminaciones intracreviculares.
Tcnica selectiva: En casos de zonas ms irritadas, mas profundas o en pacientes
con un biotipo fino en donde al colocar doble hilo, en vestibular solo se pondr un solo
hilo.

2) Medir la circunferencia del diente a tratar.


3) Aislar de manera relativa (rollos de algodn).
4) El hilo de desplazamiento gingival puede ser embebido con un hemosttico (Cloruro de
Aluminio). Muchos hilos no vienen embebidos con esta sustancia. Es importante mencionar
que los qumicos funcionan por calidad, no por cantidad.

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Clnicas Integradas I 2013

5) Colocar el hilo alrededor del cuello del diente e introducirlo poco a poco dentro del surco
gingival, iniciando por un extremo (cercano a zona proximal) y recorrido la circunferencia con
un instrumento especial para colocar hilo retractor; Empacadores de hilo, esptulas de
composite finas y la sonda curva (por la zona curva). Secar los excesos de hemostticos.

6) Colocar el segundo hilo segn la tcnica seleccionada. El segundo hilo siempre se debe
dejar ms largo con una porcin que exceda es de el surco gingival para poder sacarlo antes
de la toma de impresin.

7) Dejar actuar la sustancia qumica por lo menos 3 minutos (entre 3 a 8 minutos


dependiendo de lo indicado por el fabricante). Posteriormente retirar el hilo por un extremo de
forma lenta, secar y tomar la impresin con el material seleccionado.

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228

Clnicas Integradas I 2013

Consideraciones:

Recordemos que la retraccin gingival que logramos a travs del uso del hilo, es en
sentido horizontal y de forma mecnica.
De preferencia no utilizar adrenalina como solucin retractora, debido a que podra
ocasionar efectos sistmicos serios en pacientes con antecedentes cardacos.
Dentro de las dos soluciones retractoras ms utilizadas, y que nos dan mejores
resultados, tenemos el Clorhidrato de Aluminio y el Sulfato Frrico.
El hilo debe entrar y salir del surco, hmedo, para evitar desgarrar el delicado epitelio
interno del mismo. Recordemos lo que sucede cuando queremos retirar un rollo de
algodn seco, del surco labio gingival. Es mucho ms fcil hacerlo si lo humedecemos
primero.
En una tcnica a dos tiempos no dejar partes de hilo fuera del surco, porque de lo
contrario, al retirar la impresin preliminar los hilos se van a venir en la cubeta y al ser
retirados bruscamente, se puede lastimar el surco y provocar sangrado.
Una vez retirado el hilo el efecto de retraccin logrado por l permanece durante 30
minutos, de tal manera que no tenemos por qu estresarnos durante la toma de
impresin.
Si se requiere secar se debe utilizar un algodn estril y no soplar con la jeringa triple
porque el hilo se puede salir.
Recordemos que tanto en ste, como en la mayora de los procedimientos que
realizamos en Odontologa, no existen trminos medios; la impresin debe quedar
perfecta.
A pesar de que el paciente tenga salud periodontal, a veces, despus de retirar los
hilos el surco sangra. Debemos entonces echar agua (no spray) con la jeringa, hasta
que deje de sangrar. Es til hacer que el paciente se siente y se enjuague la boca con
agua fra. Recordemos que el fro produce vasoconstriccin y el hacer sentar al
paciente disminuir la presin sangunea en la cabeza.
No se debe tomar una impresin en presencia de sangre ni de ningn fluido.
Existe el riesgo de generar recesiones tanto por:
1. Utilizar tamaos inadecuados de hilos.
2. Presin inadecuada (sangrado).
3. Tcnica inadecuada para el biotipo del paciente.
Mtodos de separacin gingival:

Mecnico.
Qumico.
Quirrgico.

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Restauraciones Sector Anterior


con Resinas Compuestas

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Clnicas Integradas I 2013

Restauraciones Sector Anterior con Resinas Compuestas: Clase III y IV


Cavidades Dentarias

Clase III: Cavidades en caras proximales de incisivos y caninos que no abarquen el


ngulo incisal.
Clase IV: Cavidades en caras proximales de incisivos y caninos que abarcan el angulo
incisal.

La aparicin de nuevos materiales adhesivos y los nuevos conceptos del proceso dinmico
de caries y el consiguiente riesgo, origino la propuesta de nuevas clasificaciones de las
lesiones y por ende de preparaciones dentarias.
Esta clasificacin de Mount-Hume se basan en:
Zonas:
1: Fosas, fisuras y defectos del esmalte en las superficies oclusales de los dientes
posteriores y otros defectos en superficies lisas as como los cngulos y fosas de los
dientes anteriores.
2: Zona proximal de cualquier diente (anterior o posterior) situada inmediatamente por
debajo del punto de contacto de dientes adyacentes.
3: Tercio gingival de la corona o en caso de recesin gingival, raz expuesta.

Tamao: Profundidad de la caries.


0: Mancha blanca.
1-2-3: Cantidad de tejido dentinario que se haya perdido.
4: Compromiso de cspides.

De una CAVIDAD (planimetra), hoy en da se realiza una PREPARACIN (solamente se


elimina todo el tejido dentario enfermo, sin planimetra)

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Histologa Adamantina
Esmalte:

Capa mineralizada, dura y resistente, de naturaleza acelular y avascular, que protege


dentina y pulpa.
No es inervado.
Unidad bsica es el prisma adamantino, constituido por cristales de hidroxiapatita
(96%), agua (3% que disminuye con la edad), matriz orgnica (1%).
Permite soportar golpes, traumas sin fracturarse debido a que se apoya en un tejido
de menor rigidez (dentina).
Alto modulo de elasticidad: Tejido bastante rgido.
Lo ideal es acondicionar la superficie adamantina con acido ortofosfrico al 37% para
lograr una unin micromecnica a la superficie del esmalte a travs de microporos,
microrugosidades, aumento de la energa superficial del esmalte.
El esmalte es el tejido mas confiable para poder realizar una adhesin porque la
dentina tiene mucho colgeno, fluidos, etc.

Dentina:

Dentina coronal constituye una base elstica para el esmalte rgido y frgil. Constituye
una funcin de soporte.

Considerar:

Profundidad.
Espesor dentinario.
Tipo de dentina.
Color dentinario.
Edad del individuo.

En cada paciente los procesos adhesivos van a ser diferentes de acuerdo a la preparacin
que se esta realizando.
Composicin:

50%: Cristales de hidroxiapatita.


30%: Fibras colgena.
20%: Agua.

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Caractersticas Generales de la Preparacin Dentaria


Objetivos de una preparacin dentaria:

Eliminacin de los tejidos afectados por caries.


Garantizar la proteccin biolgica y mecnica del remanente dentario (complejo
dentinopulpar).
Facilitar la insercin de los materiales de restauracin.
Alojar materiales de restauracin.
Colaboracin con los resultados estticos (cuando se realiza un bisel en la
preparacin).

Diseo:

Se limita a la eliminacin del tejido infectado, con una extensin lo mas pequea
posible, conservando al mximo el tejido dentario sano (preparaciones lo mas
conservadoras posibles).

Apariencia:

La apariencia dentaria mejora cuando la preparacin es realizada con biseles y sin


ngulos abruptos.
Si se realizan lneas curvas abruptas como por ejemplo un cuadrado en una clase III,
lo ms probable es que los ngulos se vean entre la restauracin y la preparacin.
Restauracin ms mimtica: Se realizan lneas curvas suaves con un buen bisel. Es
menos conservadora pero ms esttica (ms semejante a la pieza natural).

Apertura:

Cuando existe una lesin de caries, debe ser mnima; pero al mismo tiempo,
suficiente, de manera que permita el acceso que asegure la eliminacin total de la
dentina infectada.
Se debe realizar una apertura de tal manera de poder visualizar correctamente el
tejido enfermo del tejido sano.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Resistencia:

Puede conservarse esmalte sin soporte dentinario gracias a las tcnicas adhesivas, ya
que existe la posibilidad de crear dentina artificial con Vidrio Ionomero convencional o
modificado con resina teniendo caractersticas biolgicas y mecnicas muy similares a
la dentina.
Antiguamente Black deca que el esmalte que estaba sin soporte dentinario se deba
eliminar porque se tena que hacer una buena planimetra, profundidad de caja, etc.

Profundidad de preparacin:

Esta dada exclusivamente por la profundidad de la lesin.

Conformacin de la preparacin:

Todos los ngulos internos de la preparacin deben redondearse. No hay direccin


especfica de las paredes.

Retencin:

No se realizan retenciones macroscpicas, ya que el uso de sistemas adhesivos lo


hacen innecesarios.

Localizacin de los mrgenes:

Deben ser supragingivales y limitados a la localizacin de la lesin.

Biselado del esmalte:

Aumenta la superficie de penetracin del acido y a su vez del agente adhesivo.


Se genera una Unin Micromecnica.
Ayuda a enmascarar la unin restauracin diente.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Extensin del bisel - Esta en relacin con la extensin de la preparacin:

Preparacin pequea Bisel pequeo.


Preparacin grande Bisel grande.

Espesor del biselado Depende del tipo de fresa:

Fresa en llama.
Fresa ovoide.

Se prescinde del bisel cuando:

Se enfrenta a cemento.
Se trata de una zona de contacto oclusal fuerte.
Margen gingival esta cercano al limite amelocementario.
El esmalte es exiguo (no hay presencia de esmalte).

Ventajas del biselado:

Aumenta la superficie de adhesin.


Mejora el sellado perifrico y adaptacin marginal del material con la pieza dentaria en
si.
Favorece la esttica, permite una transicin gradual entre el margen cavo superficial y
el borde de la restauracin.

Propiedades pticas del Esmalte y la Dentina

El diente natural es policromtico, sobre todo en piezas dentarias jvenes que tienen
una gran variedad de color.
Presenta una gran variedad de colores y matices.
El color debe ser entendido como el resultado del Matiz, Croma y el Valor.
El color al rebotar sobre una superficie, va a refractar de otra forma siendo refractario
en el mismo tono o en otro tono. Lo que se busca es que el tono que refracte a travs
de los pigmentos o de las partculas que tiene la restauracin sea el color que ideal.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Clnicas Integradas I 2013

Matiz o tonalidad:

Se refiere especficamente al nombre principal percibido por el observador.


Es netamente el nombre del color.
En las resinas se va a considerar por letras (A, B, C, D).

Croma:

Es el grado de saturacin o la intensidad del color. En las resinas esta representada


por nmeros del 1 a 4, indicando la saturacin.
Resina A1, A2, A3, A4, etc, el mismo color pero con una diferente saturacin de forma
creciente.
En un paciente joven por la mayor cantidad de esmalte se va a encontrar un menor
tono y saturacin que en comparacin a un adulto, es una pieza dentaria mas amarilla
debido a la menor presencia de esmalte.

Valor:

Se refiere al brillo o luminosidad del color y se relaciona con la cantidad de pigmentos


de color blanco o negro existentes, provocando sensacin de profundidad o
proximidad.
Los pacientes jvenes van a tener un alto valor, mucho brillo.
El valor va a depender netamente del pulido de las restauraciones (alto brillo alto
valor).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

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Fluorescencia:

Los dientes naturales cuando son sometidos a una fuente de rayos UV, exhiben
fluorescencia que va de un blanco intenso hasta un azul claro, potenciando la vitalidad
de los mismos y haciendo con que los dientes parezcan ms blancos y claros en la
presencia de estas luces.

El ESMALTE dentario es una estructura translucida, presentando una suave


caracterstica en toda su extensin conocida como OPALESCENCIA (una masa
opalescente es translucida y luminosa a la vez, adems se reciben efectos de
profundidad y luminosidad).

Con iluminacin directa los cristales permiten el pasaje de las ondas largas, y en
cuanto las ondas cortas, estas son reflejadas en la dentina dando al esmalte un efecto
azul-grisceo.

La FLUORESCENCIA esta dada netamente por la DENTINA.

El ESMALTE va a entregar la caracterstica ptica de OPALESCENCIA. El esmalte


traslucido presenta una suave tonalidad llamada opalescencia y va a depender de los
diferentes tipos de longitud de onda:
1. La onda corta que no se percibe va a ser reflejada en el borde incisal de la pieza
dentaria con un color azul o grisceo.
2. La onda larga se va a reflejar por palatino en un color mucho ms naranjo o rojo.

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Consideraciones:

La tonalidad de la pieza dentaria esta dada por la dentina e influenciado por el


esmalte.
El esmalte no cambia la tonalidad del diente, solo confiere mayor o menor saturacin
dependiendo de su espesor.
El porcentaje de transmisin de luz en el esmalte es de un 70,1%.
El porcentaje de transmisin de luz la dentina es de un 56,6%.
La dentina es mucho ms opaca que el esmalte.

Las propiedades pticas del esmalte y la dentina se modifican por diferentes factores:

Edad.
Grosor del tejido.
Caracterizacin superficial adamantina.

Dientes jvenes:

Importante espesor de esmalte, gran translucidez.


Mayor luminosidad.
Mayor color.
Mayor opalescencia.
Mayor valor.

Dientes adultos:

La forma anatmica se observa mas cuadrada.


Zonas de dentina a nivel del borde incisal producto de la atricin de este sector, por lo
tanto la pieza dentaria tiende a verse mas cuadrada.
Menor espesor de esmalte y la pieza dentaria se ve ms amarilla (mayor saturacin).
Menor traslucidez.
Mayor saturacin.

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Clasificacin de las Resinas Compuestas

Resinas compuestas dentales:

Matriz orgnica BIS-GMA (bisfenil glicidil metacrilato), UDMA (uretano dimetil


metacrilato) y TEGMA (trietileno glicil metacrilato). Es la responsable de la contraccin
volumtrica durante la polimerizacin.
Partculas de relleno inorgnico de cuarzo, slice y bario. Son las responsables de
las propiedades fsicas del composite (menor coeficiente de expansin trmica, mayor
resistencia a la traccin, compresin y abrasin, mayor translucidez dependiendo del
tipo de relleno, inhibicin de la deformacin de la matriz, rigidez y fragilidad a la
restauracin).
Agentes de conexin o acoplamiento (silano): Se une a la matriz y al relleno
inorgnico.
Sistema activador (iniciador de la polimerizacin): En resinas fotopolimerizables
corresponden a calforoquinonas activadas por luz azul (420 a 450 nm) y en las
resinas autopolimerizables el activador es el perxido de benzoilo.
Pigmentos: Entregan el color a la resina.
Inhibidores de la polimerizacin (inhiben la polimerizacin cuando el composite esta
en su contenedor aunque de igual forma es importante que una vez ocupado el
composite, su recipiente que lo contiene sea cerrado).

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Clasificacin de resinas compuestas:

Resinas de macrorreleno o convencionales: Tienen partculas de relleno con un


tamao promedio entre 10 y 50 m (muy grandes), tenan mal pulido, deficiente
resistencia a la abrasin, buenas propiedades fsicas y mecnicas.
Resinas de microrrelleno: Partculas de relleno con un tamao de partcula entre
0,01 y 0,05 m. Presentan deficientes propiedades mecnicas y fsicas aunque una
buena esttica (mejor pulido). No se podan utilizar en sector posterior aunque si en
anterior.
Resinas hibridas: Presentan caractersticas de diferentes tamaos de partculas que
la hacen tener una alta esttica y propiedades mecnicas aceptables.
Resinas de nanorelleno: Poseen partculas muy pequeas, tienen una alta
translucidez, excelente pulido y propiedades mecnicas similares a la resina hibrida
porque forman nano-cluster, adems permiten minimizar la contraccin de
polimerizacin.

Propiedades de las resinas compuestas:

Resistencia al degaste.
Textura superficial (las partculas de nanorrelleno permiten una textura mucho mejor
con un buen pulido y acabado de la restauracin).
Resistencia a la fractura.
Resistencia a la compresin y traccin.
Alto modulo de elasticidad (bastante rgidas).
Radiopacidad.
Estabilidad del color.

Contraccin de polimerizacin:

A nivel de las piezas anteriores la contraccin de polimerizacin y fuerza de tensin


van a ser menores que en las piezas posteriores.
Bausch: El pasaje de monmeros (fase liquida), a polmeros (fase solida), lo que
implica un reordenamiento espacial de las molculas que constituyen la matriz de la
resina.
La reduccin volumtrica de la resina es de un 2 a 7% del volumen total.
Lo que se debe tratar de evitar son las tensiones ya que contraccin siempre va a
haber.

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Cinemtica de la contraccin por polimerizacin:

Monmeros estn separados (distancia de unin secundaria del material en estado


lquido de 4 nm etapa pre gel). Al polimerizar se establecen uniones covalentes
Se reduce la distancia entre los monmeros a 1,5 mm llamada distancia de unin
covalente Se produce una reduccin volumtrica del material (2 a 7%).

El reordenamiento molecular provocara una contraccin del material El contenido


adherido a una caja o cavidad (superficie) no podr deformarse libremente Se
generan contrafuerzas Tensin.

Si se deja el tiempo necesario para que la resina se pueda deformar libremente, lo


ms probable es que se deforme pero no se van a generar tensiones.

Se generan tensiones internas (contraccin del material) cuando:

Estar en contacto con superficies que limiten la posibilidad de deformacin del


material.
El material no tiene suficiente tiempo para deformarse libremente.

Consideraciones:

Si el composite pudiera contraerse, fluir o deformarse libremente NO formara


tensiones, ya que en el mismo tiempo que esta fluyendo o que se esta produciendo
una deformacin, va a evitar su aparicin.
Si la etapa viscosa o pre-gel (cuando se lleva el material a la cavidad) es
suficientemente extensa en el tiempo, existir un transporte de masa o flujo con lo que
gran parte de las fuerzas se disiparan sin formacin de tensiones (no se debera
aplicar de inmediato la luz de fotocurado al llevar la resina a la cavidad).
Se generan una mayor disipacin de fuerzas y liberacin de tensiones, mientras mas
superficies libres hayan.

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241

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Factor de configuracin.
Se define como:

Factor C: Superficie de adhesin / superficie libre.


Cuanto mas alto sea el valor, mas superficies de adhesin habr por superficie libre,
mas restriccin a la libre contraccin y deformacin del material, y mas posibilidades
de generar tensiones.

Este ndice aumentar en preparaciones oclusales clase I (donde ser 5) y disminuir


a medida que existan ms superficies libres o de escape (ejemplo: clases IV).
Por lo tanto a mayor factor C, existen ms riesgos de desadaptaciones marginales.

Problemas que se originan por la contraccin por polimerizacin:

La formacin de tensiones van a originar una interfaz, se producir una falla adhesiva
(separacin material tejido dentario). Se manifiesta sensibilidad post operatoria.
Falla adhesiva en la porcin perifrica de la restauracin (filtracin marginal). En el
GAP se van a unir bacterias, pigmentos, etc, que van a producir la formacin de una
filtracin marginal.
Las tensiones se trasladaran al tejido dentario (deformacin elstica de la estructura
dental produciendo GAP, microfracturas y problemas de sensibilidad).

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Cmo se pueden controlar las tensiones por contraccin de polimerizacin?

La resina siempre se va a contraer, lo que se deben controlar son las tensiones.


Empleo de material especifico como amortiguador elstico (ejemplo: Vidrio
Ionomero que tiene caractersticas similares a la dentina en cuanto a componentes
mecnicos y biolgicos). En una cavidad clase II, el cajn proximal se rellena con
Vidrio Ionomero y el resto con composite para que de esta forma se utilice una menor
cantidad de resina y as se disminuyan las tensiones.
Tcnica de insercin del composite: Tcnica incremental en forma oblicua para que
no se generen uniones de paredes opuestas.
Modificacin de la fase de polimerizacin (tcnica de pulso o de polimerizacin
diferida): Esta dada netamente por la utilizacin de la lmpara de fotocurado. La resina
en fase pre gel se polimeriza de 2 a 6 segundos en forma incremental (para mantener
el composite por ms tiempo en pre gel y as no generar mayores tensiones) y por
ultimo se polimeriza todo por 40 segundos.

Registro del Color


Para poder mimetizar el color del composite se puede utilizar una tcnica por estratificacin
por capas ya que la pieza dentaria no presenta solamente un color (esmalte dentina y
zonas translucidas con composite translucido en pacientes jvenes).
Seleccin del color:

Se realiza antes de aislar (si se asla la pieza estar deshidratada) y de realizar la


restauracin.
Se debe realizar profilaxis previa a la seleccin del color (se deben eliminar todos los
pigmentos que estn alterando el registro del color).
Retirar todo objeto que produzca interferencia cromtica (labios pintados rojos, etc).
La desecacin atena significativamente el color, relacin al aislamiento absoluto de la
pieza dentaria.
La eleccin del color se debe realizar con luz natural.
Para obtener el color principal debe compararse el segmento medio del diente con el
correspondiente de la tabla. Recordar que hay mayor saturacin a nivel cervical
(menor espesor de esmalte) y mayor translucidez a nivel incisal (opalescencia mayor
contraste de luz). El color se debe elegir en base a la zona media (llevara el peso
especifico de tinte, saturacin y luminosidad).

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Utilizacin de discos de resina (muestrarios) fabricados por el clnico.

Insercin de pequeas porciones de resina compuesta sobre la pieza dentaria a nivel


vestibular sin grabado acido y adhesivo previo para poder determinar el tono
adecuado de la pieza dentaria.

Consideraciones:
Matiz o tonalidad (color).
1. Lneas de luz: La pieza dentaria no es cuadrada, por lo tanto se deben realizar ciertas
caractersticas macro y microscpicas que van a formar las zonas de lneas de luz.
2. reas de contacto: Que no interfieran a nivel de la papila.
3. ngulos: Dependen del tipo de paciente a tratar (joven mayores ngulos, adultos
dientes cuadradados).
Croma - Saturacin o intensidad del color.
Translucidez Opalescencia.
Valor Brillo o luminosidad del color.

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Gama de resinas compuestas 3M ESPE Filtek Z350 XT:

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Gama de resinas compuestas U ltradent - Amelogen Plus:

El kit completo de Amelogen Plus viene con 15 jeringas en los siguientes tonos:
8 tonos dentina: A1, A2, A3, A3.5, A4, A5, B1, C2.
3 tonos esmalte: Enamel White, Enamel Neutral, Enamel Gray.
3 tonos translcidos: Translucent White, Translucent Gray, Translucent Orange.
1 opaco: Opaque White.

Mediante la combinacin de todos ellos, se puede duplicar la profundidad original del color.

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Lesin Clase III


Por su extensin puede dividirse en:

Simple: Abarcan estrictamente una cara proximal.


Compuesta: Abarcan una cara proximal y una cara libre (vestibular palatino o
lingual).

Abordaje:
1) Estrictamente proximal, solo ser posible cuando el diente contiguo:

Esta ausente.
Restaurado provisoriamente (se puede extraer el provisorio).
Esta en mal posicin.
Distante debido a un diastema

2) Si no es estrictamente proximal, la zona de incisin siempre ser por palatino o lingual


considerando que el esmalte se pueda mantener indemne. Si hubiera una restauracin
previa filtrada que abarque vestibular proximal palatino, la zona de incisin no importa
mucho ya que de todas maneras se debe eliminar toda la restauracin previa filtrada.
3) Al colocar el composite se debe realizar mediante la tcnica incremental colocando el
composite desde palatino hacia vestibular.

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Lesin Clase IV
Segn el tejido involucrado puede ser:

Esmalte.
Esmalte Dentina.
Esmalte Dentina Cemento.

Las lesiones de clase IV son aquellas que


afectan el angulo incisal de los dientes
anteriores

Tcnica operatoria
segn Etiologa de la
lesin

Caries proximal en
sector anterior que
debilite o fracture el
ngulo

Traumatismo con
fractura de ngulo

Defectos del esmalte


en la zona el ngulo

Restauraciones de
ngulo o proximales
antiguas

Tcnicas
operatorias
Tiempos operatorios

Capas, estratificacin o colocacin por incrementos:

Para lograr restauraciones policromticas se requiere, utilizar tcnica de


estratificacin por diferentes capas: Esmalte palatino, dentina zona media (tono
mas opaco), esmalte vestibular (tonos translucidos). Desde palatino hacia vestibular
se reconstituye la pieza dentaria.
Lo anterior se puede realizar mediante la tcnica de mano alzada o la tcnica de llave
de silicona (se coloca la primera capa por palatino y luego se retira la llave para hacer
el composite por estratificacin hacia vestibular).

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Caso clnico:

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Esquema Restauracin anterior por multicapas :

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Esquema Restauracin anterior por capas simples:

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Carillas Directas de Resinas


Compuestas

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Carillas Directas de Resinas Compuestas


Introduccin
Las carillas son restauraciones perifricas parciales teniendo como principal objetivo la
correccin de alteraciones de forma y/o color, pudiendo tambin representar una excelente
alternativa de tratamiento para algunos dientes anteriores fracturados.
Tipos:

Segn su insercin: Directas, Indirectas.


Segn el material restaurador: Porcelana, cermero, resinas compuestas.

Las carillas de resinas compuestas presentan una durabilidad de entre 4 a 8 aos, son de
menor costo y suelen ser ms conservadoras.
Indicaciones:

Dientes anteriores con mltiples restauraciones que necesiten ser sustituidas (clase
III, IV, V).
Carillas antiguas que requieren ser reemplazadas.
Dientes anteriores fracturados que NO abarquen ms de 1/3 de la corona clnica (si la
fractura abarca mas de 1/3 estara indicado una corona).
Dientes anteriores con amplias lesiones de caries.
Pigmentaciones endgenas (por ejemplo pigmentaciones con tetraciclina fase 1).
Hipoplasias del esmalte.
Anomalas de forma y tamao.
Mal posiciones dentarias (realineamiento de dientes anteriores) en casos de
giroversiones leves.
Dientes con amplias lesiones de erosin / abrasin (lesiones en forma de plato)
siempre y cuando quede esmalte suficiente para poder realizar la restauracin por ser
una tcnica netamente adhesiva.
Reduccin o cierre de algunos diastemas leves (para diastemas severos esta indicado
un tratamiento de ortodoncia).
Transformacin de piezas dentarias como: En casos de agenesia de incisivos laterales
en donde se requieren transformar los incisivos laterales en incisivos centrales y de
caninos en laterales.

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Clnicas Integradas I 2013

Cada indicacion va a depender


del caso especifico de cada
paciente

Por medio de la anamnesis se


debe obtener el deseo del
paciente y sus expectativas de
tratamiento

Si el paciente no reclama de la
apariencia de su sonrisa

El profesional y el paciente
deben en conjunto evaluar los
riesgos y beneficios de este tipo
de tratamiento

Porque frustra la expectativa en


el subconsciente del paciente
que olvida con mucha facilidad
y rapidez la apariencia de la
sonrisa antes del tratamiento

No se debe proponer en el
tratamiento (ejemplo:
pequeas hipoplasias que al
paciente no le molesta)

Contraindicaciones:

Dientes con corona clnica corta o cono esmalte insuficiente: Se requiere de esmalte
suficiente para poder lograr una ptima adhesin.
Erosiones cervicales extensas: Se va a exponer la dentina y el cemento los cuales
tienen una mala adhesin con el material restaurador.
Hbitos parafuncionales: Bruxismo, onicofagia, morder objetos, etc.
Alteraciones oclusales: Pacientes que muerden vis a vis o que no tienen soporte
posterior generando que toda la carga oclusal se vaya hacia la zona anterior lo que
provocara un gran estrs sobre las restauraciones. Es por esta razn que antes de
indicar carillas se debe estabilizar al paciente en la fase correctiva mediante un
tratamiento de ortodoncia o con un plano de estabilizacin).
Dientes con apiamiento severo (giroversiones severas).
Higiene deficiente.
Enfermedad periodontal.
Pigmentacin muy oscura (pigmentaciones con tetraciclina fase 2 o 3).

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254

Clnicas Integradas I 2013

Diagnostico y Planificacin:

1.

2.

1.
2.

Son de importancia las expectativas del paciente y el profesional en relacin al


resultado esttico.
Estas metas deben ser alcanzables en cuanto al color, forma, textura y contorno.
Pacientes exigentes deben ser informados de las limitaciones tanto del material
restaurador, la tcnica y las limitaciones del operador (tener en consideracin los
deseos del paciente antes de indicar un tratamiento).
Para que el profesional y el paciente observen mejor los probables resultados, es
recomendable la ejecucin previa de:
Ensayo restaurador (mtodo directo): Sin el uso de la tcnica adhesiva y grabado
acido, se aplica composite sobre la pieza dentaria para luego mostrar al paciente el
posible resultado final de la restauracin tanto esttica como funcionalmente. Para
retirar el composite solo basta una pequea fuerza con la sonda.
Encerado diagnostico (mtodo indirecto): Se realiza en base al modelo de estudio del
paciente, se le va a agregando cera a la pieza dentaria para modificar la anatoma que
se quiera lograr para luego mostrar al paciente el posible resultado final de la
restauracin tanto esttica como funcionalmente.
Las expectativas del paciente y el profesional respecto de la durabilidad de la
restauracin va a depender de factores relativos del: Paciente (consumo de alimentos
que pigmenten las restauraciones o una mala higiene), operador (tcnica que el clnico
realice), materiales restauradores (estos materiales deben cumplir tanto con la esttica
como con la resistencia).
Se debe realizar un cuidadoso examen de las piezas dentarias adyacentes: Para
obtener una restauracin de aspecto natural es necesario observar las reas
coloreadas, opacidad y translucidez, as como la forma de la dentina y del halo. Las
caractersticas de la pieza dentaria se van modificando con el transcurso del tiempo:
Pieza dentaria joven: Superficie ms rugosa, grosor de esmalte mayor, menor
saturacin.
Pieza dentaria adulta: Superficie ms ms lisa, grosor de esmalte menor, mayor
saturacin (ms oscura).
Se debe verificar la vitalidad de la pieza a restaurar y la causa de la alteracin de color
de la pieza a tratar (por ejemplo alteracin de color por necrosis pulpar).
Posibilidad de la restitucin de la funcin (evaluar mediante mtodos directo o
indirecto): Gua incisiva y gua canina. Si el paciente presenta guas, no se debe
abarcar el borde incisal para alterar la funcionalidad de las guas aunque por el
contrario si no presenta guas, se puede abarcar el borde incisal para devolver estas
guas.
Se debe evaluar la posibilidad de ejecucin de la carilla directa y el tiempo probable
que ser gastado (ojala la sesin clnica completa).

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Organizacin de la mesa de trabajo.


Se deber evaluar la necesidad del algn tipo de ciruga (alargamiento coronario),
para ganar acceso al margen de la preparacin, o por motivos estticos (pacientes
con sonrisa gingival).
Utilizar modelos de estudios debidamente articulados y fotografas del caso.
Se debe examinar minuciosamente las restauraciones presentes en los dientes que
van a recibir las carillas (eliminar restauraciones filtradas).

Ventajas de las carillas directas:

Pueden ser reparadas (rpida, segura y eficaz).


Pueden ser reversibles en ciertas ocasiones (no se realizan desgastes en dientes
inclinados hacia lingual o palatino, alteracin de forma sin variacin de color, etc, no
se requiere de desgastes, solo una tcnica adhesiva y grabado acido).
No se necesitan etapas de laboratorio por lo que el costo puede ser menor.
Requiere de menos sesiones clnicas en comparacin a las carillas indirectas de
cermica.
Por lo general son ms conservadoras.
No requiere provisionales.
No requiere impresiones.

Desventajas de las carillas directas:

Menos resistente al desgaste en comparacin al esmalte dental y a las carillas de


cermica.
Existe riesgo de quedar burbujas de aire, que al ser expuestas por alimentos o
cepillado abrasivo, el composite en esa zona es ms vulnerable a la pigmentacin y a
la degradacin porque no fue polimerizado adecuadamente alrededor de esta burbuja
ya que el oxigeno inhibe la polimerizacin.
Mayor riesgo de pigmentacin en comparacin al esmalte dental y las carillas de
cermicas. A pesar de realizar un buen pulido, microscpicamente siempre van a
quedar rugosidades.
Mayor tiempo de trabajo clnico (horas clnicas).
Difcilmente se pueden ocultar fondos oscuros.
Contraccin por polimerizacin (la resina compuesta siempre se contrae, se debe
tratar de disminuir la tensin).
Menos durabilidad esttica en comparacin con las de cermica (se pigmentan
fcilmente).

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256

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Preparacin: Normas Generales


rea Esttica de Visibilidad:

El observador mira de frente los dientes anteriores del paciente, toda la superficie
vestibular, incluyendo la regin gingival y el rea de contacto con el diente adyacente;
todo esto solo mirando de forma frontal con los labios del paciente totalmente
retrados y con una buena iluminacin.
Esta rea difiere significativamente del rea real dinmica de visibilidad que incide
durante la funcin normal.

rea Dinmica de Visibilidad:

A: Todo el espacio interproximal es visible. Los mrgenes de las carillas ilustradas en las
figuras son visibles. Con la finalidad de ocultar estos mrgenes, la preparacin debe ser
extendida hacia adentro del rea de contacto.
B: El espacio interproximal es visible apenas parcialmente. Los mrgenes de las carillas
ilustradas en las figuras estn, por lo tanto, dentro del rea no visible.
C: La mayor proporcin del espacio interproximal no es visible. Los mrgenes de las carillas
ilustradas en la figura no necesitaban haber sido colocadas tan profundamente en el rea
interproximal.

Depende parcialmente de la localizacin de quien la observa, y se origina en razn de


la perspectiva de observacin.
El rea dinmica de visibilidad del espacio interproximal vestibular es influenciado por
la profundidad del espacio interproximal y por las sombras proyectadas de
estructuras circunvecinas, incluyendo el propio diente. Con una mayor profundidad
se pueden ocultar los mrgenes en esta rea, por el contrario si no se tuviera esta
profundidad (estructura plana), no se van a poder ocultar estos mrgenes por lo que
se tendra que invadir el punto de contacto.

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El labio, el contorno del diente adyacente, la anatoma gingival, as como el contorno,


la tonalidad y la posicin de los dientes que son observados son factores importantes
y determinantes de esta rea.
Para determinar el rea dinmica de visibilidad es importante que el observador, vea
de una manera frontal para la regin del espacio interproximal vestibular en cuestin.
Con este angulo de visin se debern observar las superficies proximales de los
dientes que concurren para la formacin de ese espacio.
Luego el observador deber, viendo para la regin del espacio interproximal, moverse
hacia mesial y distal. En este movimiento se deber percibir una faja de la superficie
proximal de los dientes que concurren para la formacin del espacio interproximal y
que no era percibida de forma frontal.
El rea dinmica de visibilidad de la regin gingival es gobernada por la posicin del
labio durante la sonrisa (lnea de la sonrisa).

Diferencias:

En el rea esttica de visibilidad la luz incide en todas las piezas dentarias, a


diferencia del rea dinmica de visibilidad en donde el paciente esta en funcin o
sonriendo porque los tejidos adyacentes como el labio, generan sombra a nivel
proximal. En pacientes con sonrisa alta o baja se van a generar sombras a nivel
proximal y tambin a nivel cervical.

Clasificacin:
Las carillas, se pueden clasificar con respecto del desgaste de la estructura dental:

Extra esmalte: No hay ningn tipo de desgaste.


Intra esmalte: El desgaste esta abarcado netamente en esmalte.
Intra esmalte / dentina: En restauraciones filtradas habitualmente se abarca esmalte
y dentina, pero esto NO quiere decir que toda la cara vestibular se va a desgastar
hasta dentina porque de esta forma estara contraindicado.

Para la ejecucin de la preparacin se dividirn los dientes tratados segn el grado de


alteracin de color:

Dientes sin alteracin de color o con una discreta alteracin de color.


Dientes con una pronunciada alteracin de color.

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258

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Es indispensable considerar los siguientes objetivos en la realizacin de la preparacin:


1.
2.
3.
4.
5.

Profundidad.
Limites.
Terminacin gingival.
Terminacin proximal: rea de contacto proximal y rea de subcontacto proximal.
Terminacin incisal.

1) Profundidad.
Objetivos:

Evita o reduce el sobrecontorneado exagerado de la una carilla.


Permite la creacin de un espacio que permita un espesor de composite capaz de
disfrazar el color oscuro del fondo.

Espesor:

El espesor del esmalte varia en la cara vestibular, siendo menor en cervical y mayor
en incisal.
El espesor promedio del esmalte en la regin de los 2/3 incisales, es de 1 mm
aproximadamente. Esto es de importancia porque se debe hacer un desgaste
netamente en esmalte.

Desgastes:

Dientes sin alteracin de color o con una discreta alteracin: 0,4 mm en la regin
cervical y de 0,5 mm en las regiones del tercio medio e incisal.
Dientes con una pronunciada alteracin de color: 0,5 mm en la regin cervical y de
0,7 mm en las regiones del tercio medio e incisal.
Los desgastes siempre deben estar restringidos a nivel del esmalte. La cantidad a
desgastar se puede medir previa calibracin de las fresas que van a hacer los surcos
guas (calibrador de metales).
Fresas: Esfrica de diamante y troncocnica de extremo redondeado.

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259

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2) Limites.
Se refiere a la localizacin de los mrgenes gingival, proximal e incisal y esta localizacin se
encuentra ntimamente relacionada con los siguientes aspectos:

Altura de la lnea de la sonrisa.


Grado de oscurecimiento del diente.
Exigencias del paciente al respecto de la esttica.
Inclinacin del diente hacia lingual.
Dimensiones y localizacin de los contactos proximales.
Forma y amplitud de los espacios interproximales vestibulares (rea dinmica de
visibilidad).
Extensin de la fractura (casos de dientes fracturados).
Funcin incisiva.
Necesidad de alargamiento del diente.

3) Terminacin Gingival (margen gingival).


Dientes sin alteracin de color o con una discreta alteracin de color.
Ubicacin del margen:

Supragingival o yuxtagingival.
Terminacin en chafln curvo o chamfer.

Desventaja:

Debido a que las preparaciones presentan poca profundidad, esto acaba produciendo
un margen de composite muy fino, y este puede volverse ligeramente visible o dejar
visible una pequea banda de tejido dental que presenta un color que contrasta con la
restauracin.

Solucin:

El margen gingival debe ser a nivel intracrevicular cerca de 0,1 a 0,2 mm


aproximadamente para poder as ocultar la banda de tejido dental.

Indicacin terminacin supragingival:

Piezas sin alteracin de color.


Pacientes con la lnea de la sonrisa baja.
Pacientes pocos exagerados en relacin a la apariencia de las restauraciones.
Pacientes que comprenden las ventajas de esta alternativa.

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Ventajas terminacin supragingival:

Permite evaluar la integridad del margen durante las visitas de mantencin.


Posibilita una higiene mas efectiva en esa regin critica.
Evita el riesgo de exposicin indebida de dentina en la regin cervical.
Facilita el acceso para el acabamiento y pulimiento de la restauracin.
Facilita un mejor aislamiento que permite la ausencia de contaminacin durante los
procedimientos adhesivos (fluido crevicular).
Reduce los riesgos de lesin a los tejidos gingivales.
No invade el espacio biolgico ya que la resina en los tejidos gingivales produce
irritacin. SIEMPRE que se realicen restauraciones o carillas a nivel CERVICAL de
resina, se debe tener la consideracin que NO haya un SOBRECONTORNEADO o
queden EXCESOS en esta zona ya que se podra generar una mayor acumulacin de
placa bacteriana en esta zona que va a generar una INFLAMACION PERMANENTE.
Cada vez que se realicen restauraciones de este tipo, con una sonda se debe verificar
que la restauracin quede en la misma lnea de la pieza dentaria (sin discrepancias),
si no es as con una fresa tipo aguja de grano fino o una de mltiples filos fcilmente
se pueden eliminar los EXCESOS o SOBRECONTORNOS.

Dientes con una pronunciada alteracin de color.


Ubicacin del margen:

Hacia el surco o a nivel intracrevicular, 0,3 mm dentro del surco gingival.


Terminacin en chafln curvo o chamfer.

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4) Terminacin Proximal (margen proximal).


El margen proximal se dividir en dos regiones:

rea de Punto Contacto Proximal: rea que hace contacto directo con el diente vecino
y esta localizado, por lo general, en los 2/3 incisales de la superficie proximal.
rea de Subcontacto Proximal: rea que se extiende para gingival, a partir del rea de
contacto.

Dientes sin alteracin de color o con una discreta alteracin de color.


rea de Contacto Proximal:

No se abarca, sino que la terminacin va a quedar a 0,2 mm sobre el punto de


contacto.
Ventajas: Similares razones consideradas en la determinacin del margen gingival, a
excepcin, naturalmente de aquellas que se refieren a los riesgos de violacin del
espacio biolgico y de lesiones al tejido gingival.

Cuando la carilla de composite presente un


color similar al diente preparado (diente sin
alteracin de color o con una discreta
alteracin), la lnea de terminacin proximal
deber quedarse, aproximadamente 0,2 mm
antes del rea de contacto.

rea de Subcontacto Proximal:

El grado de extensin hacia palatino en el rea de subcontacto debe ser mas profundo
y depender del rea dinmica de visibilidad (amplitud de los espacios interproximales
gingival y vestibular) y de la inexistencia del contacto dental en esa rea.
Si se sigue la misma lnea sin invadir el rea de subcontacto proximal, lo ms probable
es que al ver de lado la pieza dentaria, se va a ver la diferencia entre diente y
restauracin.

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262

Clnicas Integradas I 2013

A: Aspecto antes de la extensin de la


preparacin en el rea de subcontacto
proximal. La lnea de terminacin proximal
esta 0,2 mm vestibular al rea de contacto
porque la carilla final ser similar en color al
diente. El rea de contacto es indicada por
lneas diagonales en negro.
B: Aspecto despus de la extensin
apropiada de la preparacin del rea de
subcontacto. Observe que el rea de contacto
no fue invadida por la preparacin.

Dientes con una pronunciada alteracin de color.


rea de Punto Contacto Proximal:

Se invade el punto de contacto porque se requiere ocultar el margen.


Esta rea debe ser extendida en sentido palatino y avanzar hacia adentro del rea de
contacto hasta una profundidad equivalente a la mitad de su dimensin vestbulopalatino.

Cuando la carilla de composite presente un


color significativamente diferente al diente
preparado (diente con una pronunciada
alteracin de color), la lnea de terminacin
proximal deber ser extendida para adentro
del rea de contacto interproximal en una
profundidad de, aproximadamente, la mitad
de la dimensin vestbulo-lingual del rea de
contacto.

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263

Clnicas Integradas I 2013

rea de Subcontacto Proximal:

Debe tener su extensin en el sentido palatino hasta que no se observe superficie


dental no preparada.
En la determinacin de la lnea de terminacin marginal, en el rea de subcontacto, es
importante considerar las reas esttica y dinmica de visibilidad, por lo tanto, durante
la realizacin de la preparacin (determinacin de la localizacin del margen
proximal), el clnico deber, varias veces mover la vista en sentido mesial y distal para
verificar si alguna porcin de tejido dental oscuro, no incluido en la preparacin, estar
visible despus de la realizacin de la restauracin.

A: Aspecto antes de la extensin de la


preparacin en el rea de subcontacto
proximal. La lnea de terminacin proximal
esta dentro del rea de contacto interproximal
en una profundidad equivalente a la mitad de
la dimensin vestbulo-palatina del rea de
contacto, porque la carilla final ser
significativamente diferente, en color, al
diente preparado.
B: Aspecto despus de la extensin
apropiada de la preparacin en el rea del
subcontacto. Observe que el rea de contacto
(lneas diagonales en negreo) fue envuelta
por la preparacin.

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264

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A: Destaque para el rea de subcontacto


proximal que es visible apenas a partir de un
angulo oblicuo de visin y, en razn de esto,
es frecuentemente dejada sin preparacin o
sub preparada.

B: Aspecto clnico destacando, en un angulo


oblicuo, una preparacin para carilla
suficientemente extendida en el sentido
palatino en la regin del rea del subcontacto
proximal.

A: Dibujo esquemtico destacando la


extensin apropiada de la preparacin en el
rea de subcontacto proximal.

B: Diente despus de la extensin apropiada


de la preparacin en el rea de subcontacto
proximal. Observe que en este angulo de
visin, prcticamente, no es posible observar
la estructura dental de la superficie proximal.

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265

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Con una preparacin adecuada, la carilla


directa de composite no permite, aun en un
angulo oblicuo de visin, que la estructura
dental proximal este visible.

5) Terminacin Incisal (margen incisal).


Su localizacin depende:

Del grado de oscurecimiento del diente.


Presencia de estructura dental sana.
Funcin incisiva.

Dientes sin alteracin de color.

Esta puede ser establecida por vestibular a travs de una lnea en filo de cuchillo (no
va a abarcar el borde incisal, estando netamente en vestibular).
Cuando se tengan piezas dentarias alargadas, el margen deber ser establecido por
palatino a travs de una lnea en chafln para poder tener un mayor espesor de resina
y devolver todas las caractersticas estticas de la pieza dentaria.

Dientes con una discreta alteracin de color.

La terminacin en la regin incisal debe ser establecida, en un principio, en la regin


del borde incisal, a travs de una lnea en chafln.
Cuando se tengan piezas dentarias alargadas, el margen deber ser establecido por
palatino a travs de una lnea en chafln para poder tener un mayor espesor de resina
y devolver todas las caractersticas estticas de la pieza dentaria.

Dientes con severa alteracin de color.

El lmite de la preparacin deber ser continuo y muy bien definido, a travs de una
lnea en chafln abarcando el borde incisal y la superficie palatina para poder ocultar
todos los mrgenes oscuros de la pieza dentaria.

Los lmites de la preparacin (margen gingival, proximal e incisal) deben ser establecidos y
definidos a travs de una lnea marginal continua que, de preferencia, en toda su extensin
deber ser en chafln.

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266

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Tcnica Operatoria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Maniobras previas.
Surcos guas.
Tallado de la preparacin.
Aislamiento del campo operatorio.
Acondicionamiento acido.
Aplicacin y polimerizacin del sistema adhesivo.
Aplicacin y polimerizacin de las resinas compuestas.
Acabamiento y pulimiento.

Maniobras Previas.

Anlisis previo del caso (diagnostico y planeamiento).


Limpieza con piedra pmez para eliminar todas las pigmentaciones exgenas. NO se
debe realizar con pastas fluoradas ya que el flor cambia los cristales de hidroxiapatita
a fluorapatita generando un esmalte mas resistente, por lo tanto, el grabado acido se
vera desfavorecido.
Seleccin del color.
Anestesia.
Aislamiento del campo operatorio en forma relativa para poder tener ms acceso al
observar el rea dinmica de visibilidad.

Tallado de la Preparacin (se recomienda realizarla con aislamiento relativo).


Surcos guas:

Objetivo Manejar o controlar la profundidad de desgaste de la pieza dentaria para no


llegar a dentina.
1. Se confecciona un canal de orientacin o surco gua con una fresa esfrica de
diamante (tomando como referencia la mitad de la fresa) en la regin cervical
supragingival y debe continuar hacia proximal.
2. A partir del surco anterior, este se extiende por las superficies proximales (rea de
subcontacto y rea de contacto) hasta el encuentro con la regin incisal, formando un
diseo de herradura.

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3. Con una fresa troncocnica de extremo redondeado se realiza un surco central en


sentido cervico incisal o con una fresa de anillos de diamante se realizan tres surcos
en sentido cervico incisal (tres surcos en mesial, distal y medio). La pieza dentaria en
la cara vestibular tiene una convexidad en sentido cervico incisal, por ende se debe
seguir la inclinacin de la pieza dentaria ya a nivel cervical, medio e incisal.
Fresa troncocnica de extremo redondeado:

Fresa de anillos de diamante:

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268

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Surco central

4. De preferencia se desgasta la mitad distal de la superficie vestibular, obedeciendo la


convexidad de esta superficie.

5. Se observa de perfil el diente parcialmente preparado y se observa la profundidad de


desgaste.

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6. Se concluye la preparacin desgastando la mitad mesial de la superficie vestibular y la


porcin equivalente a la superficie proximal mesial.

7. Si se realiza una extensin en forma intracrevicular, se debe proteger y separar el


margen gingival mediante hilo retractor.

8. Una vez terminado el tallado se deben eliminar todos los ngulos de la pieza dentaria
(realizar biseles), verificando la presencia de tejido dental oscuro que no haya sido
desgastado.

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Aplicacin y Polimerizacin de las Resina Compuesta.


Efecto ptico:

Para poder alterar la percepcin de un diente individual, se puede crear una ilusin
ptica de dientes ms largos y ms anchos en un mismo espacio.
Esto se puede lograr por medio de la distribucin de diferentes saturaciones de
resinas compuestas y variando la silueta de la pieza dentaria.
Al incidir la luz en la pieza dentaria, si se realizan diferentes siluetas en la pieza
dentaria, la luz se va a reflejar en diferentes direcciones.

Segn la distribucin de diferentes saturaciones:


1. Si se utiliza una menor saturacin (ejemplo: A1 menos opaco) en una pieza mas
clara, se va a ver mucho mas grande en tamao.
2. Si se utiliza una mayor saturacin (ejemplo: A3 mas opaco) en una pieza mas clara,
se va a ver mas pequea.
3. Si se desea lograr que la pieza dentaria se vea mas angosta, se puede utilizar una
resina compuesta de mayor saturacin a nivel proximal y de menor saturacin a nivel
central para que de esta forma se generen sombras a los lados y a nivel central se
ver mas angosto.
4. Si se desea lograr que la pieza dentaria se vea mas ancha, se puede utiliza una resina
compuesta de menor saturacin a nivel proximal y de mayor saturacin a nivel central.
Segn las siluetas:
1. Si se realiza la superficie vestibular con una mayor convexidad en sentido mesiodistal, as como incide la luz, esta superficie la va a reflejar en diferentes direcciones,
por lo tanto se va generar un efecto ptico en la pieza dentaria vindose mas ancha.
2. Si se realiza la superficie vestibular con una plana en sentido mesio-distal, as como
incide la luz, esta superficie la va a reflejar en una sola direccin, por lo tanto se va
generar un efecto ptico en la pieza dentaria vindose ms delgada.
3. Si se desea lograr que la pieza dentaria se vea ms pequea, se puede realizar una
mayor convexidad en sentido cervico incisal.
4. Si se desea lograr que la pieza dentaria se vea mas larga, se puede realizar una
menor convexidad en sentido cervico insisal.

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Edad en las Piezas Dentarias:

La superficie de los dientes en una persona joven muestra muchas irregularidades


significativas como los surcos del desarrollo que son prominencias, por lo tanto
cuando incide la luz la va a reflejar en diferentes direcciones.

Policromatismo de la Pieza Dentaria:

La pieza dentaria NO es monocromtica (de un solo color), sino que presenta


diferentes tonalidades. En la toma de color se debe igualar el tono a nivel cervical,
medio e incisal.
Este registro de color va a depender de cada paciente ya que tienen coloraciones
distintas.

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272

Clnicas Integradas I 2013

Dientes sin alteracin de color o con una discreta alteracin de color:

1.
2.
3.

Si se abarca esmalte y la pieza dentaria NO presenta alteracin de color:


A nivel cervical se utilizan resinas de mayor saturacin (esmalte A2 o A3).
A nivel del tercio medio se utiliza un esmalte de menor saturacin (A1).
A nivel incisal si la pieza dentaria es joven, se utilizan resinas translucidas.

Dientes con una pronunciada alteracin de color:


Se debe ocultar el fondo oscuro de la pieza dentaria mediante:
1. Resinas opacadoras: Poseen la misma consistencia del composite flow (fluidas) y su
aplicacin es compleja para lograr una adecuada homogeneidad. Estas resinas se
utilizan por medio de pinceles para poder lograr una buena distribucin. En base a
esta resina se oculta todo el color oscuro de la pieza dentaria.
2. Colores de mayor saturacin / ms opacos (A1D, A2D, A3D, A4D, etc): Se utiliza una
pequea capa para poder ocultar el fondo oscuro y despus se utilizan las dems
capas de esmalte.
Consideraciones:

Se aconseja que a medida que se va colocando composite en la pieza dentaria, la


esptula de composite sea limpiada con alcohol (NO SE DEBE HUMEDECER EL
ALCOHOL CON LA RESINA YA QUE ESTA SUSTANCIA INFLUYE EN LA
POLIMERIZACION).
PermaSeal Ultradent: Resina sin relleno que permite realizar un glaseado final de
la pieza dentaria. A pesar haber realizado un excelente pulido, igualmente quedan
rugosidades microscpicas que tienden a acumular placa, por lo tanto esta resina sin
relleno permite un glaseado sellando todas las zonas de rugosidades y as se evita
que la pieza dentaria se pigmente en un futuro. Tambin se puede utilizar
humedeciendo levemente la esptula con esta resina sin relleno para que el
composite no se adhiera a la esptula, solo en la pieza dentaria y su vez se evita la
formacin de burbujas.

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273

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Aplicacin de la Resina Compuesta:


1) Grabado acido y tcnica adhesiva con la precaucin de proteger las piezas vecinas con la
huincha de celuloide.
2) Reconstitucin de la pared palatina mediante Llave de Silicona y luego por Capas
Estratificadas de Esmalte, se coloca solo una capa de composite color esmalte de 0,3 mm.
Llave de Silicona:

Indirecta: Mediante el encerado diagnostico se va a obtener una pieza dentaria que


esta reconstituida, por lo tanto se lleva un cubo de silicona a la cara palatina e incisal
de esta pieza dentaria reconstituida. Como no hay pared palatina, este cubo se pone
por palatino y luego se comienza a estratificar el composite.
Directa: Se lleva un cubo de silicona en forma directa a la cara palatina e incisal de la
pieza dentaria sin preparar. Como no hay pared palatina, este cubo se pone por
palatino y luego solamente se coloca el color esmalte, por ultimo se saca la llave de
silicona y se contina la estratificacin normal del composite.

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3) Incremento de Capas de Material Dentina:

Se realizan las caracterizaciones de la pieza dentaria (lbulos dentinarios) sobre todo


en piezas dentarias jvenes.
La resina de dentina debe extenderse sobre todo el bisel, con el objetivo de
enmascarar la unin entre la estructura dentaria y la resina compuesta.
En los incrementos de composite se debe ir ocultado el composite que ya se haba
colocado.

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4) Aadido del Halo:

Se coloca una capa muy delgada, clara y opaca de material similar a la dentina a lo
largo del borde incisal y extenderlas sobre las zonas mesial y distal
En el borde incisal de los pacientes jvenes, debido a que hay mucho esmalte, ocurre
un efecto ptico en donde al final de la pieza dentaria se observa blanco. Esto se
puede imitar con una resina opaca (color dentina clara).

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5) Capa para Efecto Incisal Translucido:

Esta capa va entre el halo y los lbulos dentinarios.


Se utilizan resinas compuestas translucidas para lograr este efecto.

6) Incremento de Esmalte Bucal:

Se aplica resina compuesta en una SOLA capa (un solo incremento), con el objetivo
de evitar formacin de burbujas.
En general todas las resinas a medida de los incrementos van ocultando los mrgenes
de la preparacin.

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7) Contorneado y Pulido:

Una vez terminada la aplicacin de composite se obtiene la longitud deseada de la


restauracin.
Verificacin de oclusin en MIC y movimientos excursivos para no sobrecargar la
restauracin.
Verificar que no queden excesos a nivel gingival.
Caracterizacin de superficies vestibulares:
1. Macrotexturas: Surcos del desarrollo que se realizan con fresas de llama.
2. Crestas de contorno: Al incidir la luz se va a reflejar en esta zona y en zonas
adyacentes va a generar sombra.
Acabado de zonas proximales.
Evaluar y ajustar las troneras incisales.
Pulido final.

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8) Terminacin:
La terminacin de la carilla se lleva a cabo en tres etapas:
1. Forma: Utilizacin de bistur para sacar excesos proximales. Utilizacin de discos de
pulir grano grueso.
2. Alisado: Utilizacin de discos de grano medio, fino y superfino.
3. Brillo: Fresas de silicona, pastas para pulir, escobillas con pasta incluida, etc.

Recomendacin:

Se debe advertir al paciente que los dientes se deshidratan durante el procedimiento


restaurador y por lo tanto se requiere que transcurran 4 a 6 horas la pieza se vuelve a
rehidratar, por lo que transcurrido este periodo el paciente va a notar el COLOR
FINAL de la pieza dentaria.

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Sector Posterior: Restauraciones


Estticas Directas

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Sector Posterior: Restauraciones Estticas Directas


Fundamentos Tcnicos
En lo que se refiere a los fundamentos tcnicos propiamente dichos las tcnicas
restauradoras estticas en dientes posteriores pueden ser didcticamente divididas en:

Directas.
Indirectas.

La tcnica directa es un conjunto de procedimientos que en general necesita slo una sesin
clnica y sin soporte del laboratorio.
La tcnica indirecta necesita soporte del laboratorio, pues adems de exigir procedimientos
de tallado, la confeccin de la restauracin se hace sobre un modelo de yeso.
Sea cual sea la tcnica a utilizar es importantsimo destacar que los procedimientos
adhesivos son complejos y altamente dependientes de principios bsicos como el
aislamiento del campo operatorio. Las tcnicas adhesivas requieren de un campo
perfectamente limpio y aislado de cualquier humedad o contaminacin por fluidos orgnicos,
ya que stas pueden causar imperfecciones deletreas en nuestra restauracin.
Como ya se dijo anteriormente la tcnica directa no requiere intervencin del laboratorio, por
lo tanto tiene la ventaja de consumir menos tiempo, requiriendo en la mayora de los casos
slo una sesin. Sin embargo, a pesar de parecer simple, la tcnica tiene que compensar las
deficiencias inherentes del material restaurador polimrico, como la CONTRACCIN DE
POLIMERIZACIN, caracterstica comn a todos ellos.
Para maximizar la probabilidad de xito de una restauracin directa debemos seleccionar de
manera adecuada el caso a tratar. Los criterios ms utilizados en el proceso de seleccin son
los siguientes:
1. Localizacin del contacto cntrico: Deben evitarse los contactos cntricos en la
superficie oclusal de la restauracin (interfase diente/restauracin), estos exigen una
reconsideracin en cuanto a la aplicacin del material restaurador, una vez que estos
ocasionan mucho ms desgaste en la restauracin pueden causar fracturas
catastrficas debido a la concentracin de tensiones generadas por la cspide
antagonista. En muchas ocasiones es posible a travs de una ameloplasta desviar el
contacto oclusal para mrgenes de esmalte sin comprometer la funcionalidad de la
restauracin.

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2. Profundidad de la caja proximal: Mientras la caja se profundiza, menos espesa es la


pared de esmalte de la enca lo que aumenta las posibilidades para una pobre unin
en aquella zona. Paredes gingivales pobres en esmalte contraindican el uso de
restauraciones directas con resinas compuestas.
3. Localizacin de la restauracin: Las restauraciones en molares se desgastan por lo
menos 2 veces ms que en premolares, es decir, mientras ms distal est la
restauracin, mayor desgaste presenta.
4. Tamao de la restauracin: Cuando nos referimos al tamao de la restauracin, nos
referimos especficamente a la distancia existente entre las cspides vestibular y
lingual. Las tensiones masticatorias son muy grandes en el sector posterior,
aumentando el desgaste, la probabilidad de fractura de la masa de la restauracin y
de las mismas paredes de la pieza por la acumulacin de tensiones en ellas.
5. Estudios clnicos idneos sobre el material a ser utilizado: Una de las formas que
el profesional posee para seleccionar el material ideal para restauracin se basa en la
informacin dada por el fabricante. Es importante destacar que la informacin acerca
de la resistencia a la compresin o traccin, contraccin volumtrica, mdulo de
elasticidad, dureza y otras no predice el desempeo clnico del material y deben, por
lo tanto, ser interpretadas con precaucin.
6. Motivacin del paciente: Para las consultas de mantenimiento, el profesional,
despus de analizar las condiciones para la restauracin, debe educar al paciente
cuanto a las limitaciones del uso de resinas compuestas en posteriores. La no
comprensin y la falta de motivacin se constituyen en factores negativos para la
terapia restauradora con resinas compuestas.
Estrategia Operatoria
Seleccin del Color:
La seleccin del color en piezas posteriores es, sin duda, mucho menos crtica que en
anteriores.
La eleccin de los colores debe ser levemente distinto de aquellos de la estructura dental. La
razn lgica que soporta esta recomendacin es la mejor visualizacin de la interfase
resina/diente, de forma a que propicie un acabado y pulimiento efectivo, sin daar los
mrgenes del diente, hecho que ocurre comnmente cuando las restauraciones son
imperceptibles.
La seleccin del color debe hacerse previamente a la colocacin de la goma dique,
preferentemente de da y con el diente limpio y hmedo. La escala de colores debe estar
hmeda y hecha de resina compuesta.

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La utilizacin de colorantes o tintes debe ser cuidadosamente considerada, pues al mismo


tiempo en que propicia mayor fidelidad de la reproduccin de la estructura original, estos
presentan desventajas como menor durabilidad de la restauracin, ya que los modificadores
del color son altamente opacos y demandan un mayor tiempo de fotocurado, factor
generalmente negligenciado en la prctica y que resulta en la disminucin de las propiedades
fsicas de la resina.
Al observar las caractersticas del diente a ser reproducidas en la restauracin, la utilizacin
de una tarjeta color gris o azul recortada en el formato del diente puede ser un auxiliar
importante, eliminando la influencia del color de los dems dientes y tejidos blandos para
nuestra percepcin visual. Para comparar el color de la resina con el de la pieza dentaria, en
caso de no tener un muestrario de colores, se puede realizar colocando un poco de la resina
sobre la pieza dentaria para comparar el color. Es importante no hacer grabado cido y
siempre polimerizar sta antes de seleccionar el color, ya que en el caso de las resinas
microparticuladas son ms oscuras antes de la polimerizacin. Lo contrario ocurre con las
resinas hbridas, oscurecindose luego de ser polimerizadas.

Principios para la Preparacin Cavitaria:


La meta principal en la odontologa contempornea es hacer con que el preparo cavitario sea
considerado superfluo. Sin embargo, cuando la prevencin falla, el preparo se hace
necesario.
La remocin de tejido debe ser la ms limitada posible, simplemente por el hecho de que
ningn material restaurador, por mejor que sea, puede reponer la calidad del esmalte,
dentina y cemento.

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Remocin de la Caries:
En el caso de que la caries est solamente en el esmalte y se opta por la restauracin, no
hay necesidad de profundizar la cavidad con el fin de asegurar una forma de retencin o
resistencia. El preparo debe ser lo ms estrecho posible, sin ningn bisel en el rea oclusal,
debido a que el hecho de que la retencin de la restauracin a travs del acondicionamiento
cido es aumentada cuando los prismas de esmalte son cortados perpendicularmente.
Adems de esto el biselamiento ampla la cavidad y deja una capa de resina compuesta fina
sobre la superficie. La unin de las paredes en forma de caja debe ser levemente
redondeada con el fin de evitarse ngulos rectos. ngulos redondeados proveen una mejor
distribucin de tensiones a travs del diente.
La etapa final del preparo incluye la remocin de la caries, procedimiento que tiende a ser
mejor ejecutado si se siguen los siguientes principios a continuacin:

1/3 ms profundo de la dentina: Utilizacin de instrumentos manuales.


1/3 medio, lesiones moderadamente profundas: Instrumentos rotatorios de baja
velocidad.
1/3 ms externo: Instrumentos rotatorios de alta velocidad.

La lgica de estos principios es la minimizacin del trauma durante el preparo cavitario y


minimizacin de posibilidad de exposicin pulpar. Es importante recordar que la parte ms
profunda de una lesin es, de tal forma localizada que un spray de agua no alcanza la fresa
adecuadamente, aumentando la generacin de calor y estmulo irritativo inherente.
Nueva Clasificacin de las Preparaciones:
En el ao 1998 la FDI acept la clasificacin de Mount y Hume, modificada por Lasfargues y
col. En el 2000, como alternativa y sustituto actual a la tradicional de Black.
Los dos factores que llevaron a replantear la clasificacin de las lesiones cariosas y los
diseos de las preparaciones dentarias son, por una parte, la reafirmacin de la naturaleza
dinmica de la caries, caracterizada por ciclos incesantes de desmineralizacinremineralizacin, que obliga a evaluar las zonas de riesgo en donde tiende a fijarse el biofilm,
lo que incide en el tamao de las lesiones, en funcin al potencial benfico de las sustancias
remineralizantes; de otro lado, la posibilidad de lograr una efectiva adhesin con los
materiales restauradores actualmente disponibles.
La clasificacin denomina a las lesiones mediante dos nmeros, separados por un punto,
sobre la base de dos criterios: la localizacin y el avance de las lesiones.

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284

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De acuerdo con su localizacin el primer nmero puede ser 1, 2 3, segn donde se ubique
la lesin en una de las tres siguientes zonas de la corona clnica, tanto en dientes anteriores
como posteriores:

Zona 1: Fosas, fisuras y defectos del esmalte en las superficies oclusales de los
dientes posteriores, de las superficies palatinas de los dientes antero superiores o un
defecto simple del esmalte en una superficie lisa de cualquier diente.
Zona 2: Superficies proximales ubicadas en el punto de contacto proximal o en la
superficie circundante.
Zona 3: Tercio gingival de la corona que, en caso de recesin gingival, alcanza la raz
anatmica.

De acuerdo al avance de la lesin, la clasificacin identifica cinco tamaos que establecen el


segundo nmero, estos son:

Tamao 0: Lesin no cavitada (mancha blanca).


Tamao 1: Cavidad que involucra de modo mnimo la dentina, conservndose la
integridad coronaria.
Tamao 2: Moderada afectacin de la dentina. Una vez realizada la preparacin, el
esmalte remanente permanece en buen estado, con buen soporte dentinario; por lo
tanto no ceder ante las fuerzas oclusales. Es una pieza bastante fuerte para soportar
la restauracin.
Tamao 3: Grande, el remanente de la estructura dental queda debilitado, con bordes
incisales y cspides socavadas y con posible presencia de grietas. Eventualmente
podran ceder ante cargas ocluales.
Tamao 4: Extensa, la lesin ha producido una importante prdida de tejido que
incluye las cspides o bordes incisales.

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Preparaciones para Restauraciones Directas con Resinas Compuestas en el Sector Posterior


Los preparos cavitarios para las resinas compuestas no siguen reglas rgidas, la remocin de
estructura dental para proporcionar retencin no es necesaria, es decir, el acondicionamiento
cido del esmalte y la utilizacin de sistemas adhesivos contemporneos para adhesin a la
dentina posibilita limitar el preparo cavitario a la remocin de esmalte y dentina cariados.
El preparo que envuelve la pared proximal no obedece a ningn principio general en lo que
se refiere a la remocin de los puntos de contacto (a diferencia del preparo para amalgama).
El rea proximal del preparo no debe ser en forma de caja, pero si en forma de pera, ya que
esta propicia un mayor nmero de prismas cortados transversalmente mejorando, por
consecuencia, las propiedades del sellado, retencin y resistencia y adems posibilita una
economa de tejido dental sano.
1) Preparaciones por lesiones de clase 1 de Black o zona 1 de Mount.
Estas lesiones se ubican en puntos y fisuras de caras oclusales, caras vestibulares, linguales
o palatinas de piezas posteriores y en caras palatinas o linguales de incisivos y caninos,
segn la clasificacin de Black. En la clasificacin de Mount, tienen prcticamente la misma
ubicacin; pero se agregan dentro de la zona 1, las lesiones por erosin y atricin de
superficies oclusales en piezas posteriores (incisales en anteriores).

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286

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Preparaciones Mnimamente Invasivas:


Estas lesiones de zona 1 y tamao 1 (1.1) en la clasificacin de Mount, no tienen equivalente
en la clasificacin de Black, debido a que, por su tamao reducido, no existan en aquella
poca materiales para restaurarlas. La lesin aparece en un surco de la superficie oclusal o
cara libre, con una extensin limitada y la mayor parte del sistema de fisuras est libre de
caries.
La instrumentacin se hace con una pequea fresa redonda o periforme a alta velocidad, se
abre el esmalte lo suficiente para poder determinar la extensin de la lesin, slo lo
necesario para eliminar con fresas redondas pequeas la capa infectada de dentina.
Preparaciones Pequeas:
Abarcan hasta de la distancia intercuspdea, corresponden al tamao 2 de Mount (1.2).
La instrumentacin se puede comenzar con una fresa periforme de alta velocidad y para
eliminar el tejido cariado, se emplean fresas redondas pequeas de baja velocidad,
respetando el esmalte remanente sin soporte dentinario, siempre que est exento de grietas.
A veces es preciso eliminar parte de ese esmalte sin soporte dentinario, si es que el mismo
estuviese impidiendo una adecuada eliminacin de tejido infectado.
Preparaciones Medianas:
Abarcan en extensin vestbulo palatina entre y de la distancia intercuspdea. Cuando la
cavidad llega a ese tamao, pueden existir una o ms cspides socavadas, con grietas en su
base, puede tratarse de lesiones primarias e invasivas o recidiva en torno a una restauracin
existente.
Si la pieza estuviese comprometida por una lesin cariosa activa, se abrir con fresa a alta
velocidad, tratando de no abrir ms de lo imprescindible, para luego con fresas redondas del
tamao adecuado a la lesin, a baja velocidad, eliminar toda la dentina infectada de las
paredes y luego se realiza una proteccin dentino pulpar.
Es importante examinar minuciosamente las cspides y evaluar el grado de socavado, para
determinar la necesidad de protegerlas frente a las fuerzas oclusales.

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De acuerdo con la cantidad y calidad de esmalte remanente, podrn realizarse:

Restauraciones de resinas compuestas directas, teniendo en cuenta las tensiones que


provoca la contraccin de polimerizacin, si el esmalte remanente es demasiado dbil,
utilizando tcnicas de incrementos.
Restauraciones adhesivas indirectas, como incrustaciones de resinas compuestas o
cermica. Durante la preparacin es fundamental el constante anlisis de la oclusin.

Preparaciones Grandes:
Estas lesiones tipo 1 de Black tienen su equivalencia al tamao 4 (1.4) de Mount.
Presentan gran destruccin dentaria con prdida de una o ms cspides. La preparacin
sigue en trminos generales los mismos procedimientos que el caso del tamao 3,
agregando el diseo de proteccin cuspdea, cuando sea necesaria la reconstruccin oclusal,
total o parcial, en funcin a la prdida o deterioro de la(s) cspide(s). La excesiva prdida de
dentina hace necesario utilizar cementos de vidrio ionmero como barrera trmica y para
semejar la dentina perdida.

2) Preparaciones para restauraciones clase 2 de Black o de zona 2 de Mount.


De acuerdo a la extensin de la lesin proximal o prximo oclusal se dividen en:

Preparaciones mnimamente invasivas.


Preparaciones pequeas.
Preparaciones medianas.
Preparaciones grandes.

Preparaciones Mnimamente Invasivas:


Tamao 1 (2.1) en la clasificacin de Mount y no tiene equivalencia en la clasificacin de
Black. Estas deben realizarse en el estado inicial de la lesin, cuando se la detecta
precozmente con el examen radiogrfico.
El objetivo es conservar los rebordes marginales indemnes o involucrarlos mnimamente, en
lesiones de clases 2.1 y 2.2 y acceder a la cavidad cariosa proximal, que en general se
desarrolla por debajo del punto de contacto, por la va de acceso que implique menor
destruccin de los tejidos dentarios sanos.
Si la lesin no est cavitada, al eliminar la dentina infectada interna y sellar con un vidrio
ionmero que libere fluoruros, la pared proximal se remineralizar y permanecer intacta.

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Si la lesin est cavitada, se realizar un tnel hasta el exterior, de manera que la cavitacin
pueda ser restaurada. El fluoruro liberado del vidrio ionmero as como de la aplicacin
externa tpica de fluoruro favorecern la remineralizacin.
Estas lesiones se pueden abordar de tres formas distintas dependiendo de la posicin con
respecto al reborde marginal, teniendo por objetivo lograr un ahorro considerable de tejido
dentario:

Oblicua, la cual puede ser slo factible si la lesin cariosa es de mnima extensin y si
est como mnimo a 2.5 mm hacia apical del reborde marginal, adems se debe
proteger la pieza vecina con una matriz y cua.
Horizontal, las cuales guardan analoga con las clases 3 de Black en anteriores en
cuanto a la forma de abordaje al proceso carioso y extensin cavitaria.
Vertical, tienen una forma de ranura (slots). Resultan del abordaje conservador de
lesiones cariosas proximales incipientes, que han debilitado o comprometido el
reborde marginal vecino.

Preparaciones Pequeas, Medianas y Grandes:


La lesin proximal se detecta cuando el reborde marginal ya est debilitado y est muy
avanzado el deterioro de dicha cara y a veces incluye la cara oclusal. Tambin puede
tratarse de la sustitucin de restauraciones previas de tipo prximo oclusales; en este caso la
preparacin se limita a la eliminacin de la restauracin previa, a la remocin de tejido
infectado si existiese y a la colocacin de relleno de vidrio ionmero, si quedasen zonas de
esmalte sin soporte dentinario.
Caractersticas Importantes en el Preparo Zona 2 de Mount.
Parte Oclusal:
Las paredes vestibular y lingual no deben convergir. El acondicionamiento cido en estas
reas puede ocasionar prdida de los prismas del esmalte.
No biselar el margen cavo superficial. El biselamiento acaba por ampliar innecesariamente la
cavidad, y lo peor, deja una capa extremadamente fina de composite, que se puede fracturar
o desgastar prematuramente, causando falla en la restauracin.

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Parte Proximal:
El preparo en forma de pera es la mejor opcin cuando el preparo se ejecuta en dientes que
no fueron restaurados anteriormente. Este tipo de preparo adhesivo se adeca
preferentemente a la tcnica de acondicionamiento cido del esmalte y satisface la prctica
de una odontologa preventiva. Si la restauracin de resina est sustituyendo una de
amalgama, no hay grandes alternativas en cuanto al preparo, el cual debe limitarse a la
remocin de la restauracin afectada y del proceso de caries, sin ningn bisel en las paredes
vestibular, lingual o gingival.

Punto de Contacto:
Al contrario de las restauraciones de amalgama, el contacto proximal de restauraciones de
resina compuesta no puede obtenerse a travs de la presin de condensacin, lo que crea
una dificultad tcnica en relacin con el mantenimiento de un punto de contacto efectivo. Con
la intencin de superar o circundar tales problemas, se sugieren varias tcnicas, que las
discutiremos por separado:
Pre-acuamiento: Esta tcnica consiste en utilizacin de cuas interproximales previo al
preparo de la cavidad. Con esto se provee espacio adecuado para visualizacin y una
efectiva remocin cariada, adems de proteger a los dientes vecino y el tejido de la enca
durante el preparo cavitario. Durante el preparo las cuas deben ser posicionadas de la
mayor tronera a la menor, lo que acaba por provocar espacios que compensan la espesura
de la matriz utilizada, que debe ser siempre lo menos gruesa posible. Cuando separadas las
dos superficies proximales en el mismo diente, la cua debe ser aplicada una por vez y cada
lado debe ser restaurado individualmente, lo que propicia mejor separacin.

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Utilizacin de matrices adecuadas: Estos auxilian en el contorno apropiado de la parte


proximal de la restauracin. Las matrices deben ser cuidadosamente bruidas contra el
diente adyacente cuando ya estn puestas.
Existen diversos tipos de matrices, que se clasifican:

Segn su construccin (comerciales o individuales).


Segn el material (metlicas o transparentes).
Segn las superficies que abarquen (circunferenciales o parciales).

Cualquiera sea el tipo de matriz, debe utilizarse con una cua (de madera o reflectantes) que
se adapte perfectamente a la forma de la tronera, sin lesionar la papila gingival.

Aplicacin de la Resina Compuesta.


La mejor forma de aplicar la resina compuesta en una cavidad proximal es en incrementos de
no ms de 2 mm e ir fotopolimerizando. Cada capa debe colocarse cuidadosamente y de
forma que no hiera el principio bsico de no polimerizar resina compuesta contra los
mrgenes opuestos al mismo tiempo, es decir, primero un incremento debe ser polimerizado
contra una pared (vestibular o lingual) y despus el segundo incremento contra la otra pared
y as sucesivamente.
Despus de la colocacin de cada incremento y, previamente a su polimerizacin, el material
debe ser condensado contra las paredes con instrumentos especficos, proyectados para el
uso de composites. Estos instrumentos no se adhieren a la resina compuesta, posibilitando
facilidad de uso. Con base en estudios de laboratorios algunos mtodos de aplicacin
incremental fueron propuestos para minimizar el riesgo de formacin de grietas interfaciales

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o desarrollo de tensiones acentuadas sobre las cspides, sin embargo, cabe resaltar que
muchos son los factores clnicos que pueden inviabilizar tales principios, entre ellos podemos
relacionar el tamao reducido de la abertura vestbulo lingual, la posicin del diente en la
arcada, la extensin de la enca; del preparo y de la altura del diente. Adems de eso, estas
tcnicas multi-incrementales no siempre son ventajosas y adecuadas. Por eso utilizamos la
siguiente estrategia:

Cavidades conservativas en dientes cortos, aunque tratndose de una cavidad que


envuelva caja proximal, pueden ser restauradas con un nico incremento a travs de
polimerizacin oclusal. Esto es viable en premolares cortos con pequea extensin
gingival, una vez que estas cavidades raramente implican en volumen de material que
presenta ms de 2 mm en el sentido ocluso-gingival, ocluso-axial y ocluso-pulpar.
En cavidades ms amplias que envuelvan la caja proximal, por dar prioridad a la
matriz metlica, utilizamos una tcnica incremental donde la caja proximal es
restaurada a partir de 2 incrementos verticales posicionados de la siguiente forma: 1
incremento en la regin linguo-gingival y 2 incremento en la regin vestbulo-gingival).

Para inviabilizar las tensiones pared/pared o viabilizar mayor aproximacin de la resina a las
paredes cavitarias, innumerables posibilidades son viables, muchas veces dependiendo de la
preferencia y entrenamiento previo del operador. En piezas con cspides debilitadas dnde
en principio la utilizacin de resinas compuestas directas es contraindicado, el uso de
matrices circunferenciales es totalmente desaconsejable porque el posicionamiento de las
mismas puede implicar en excesivas tensiones individuales a la estructura dental y causar
una fractura. En estos casos se aconseja que antes del posicionamiento de la matriz se
reconstruya independientemente la dentina destruida. Solamente despus de este artificio
tcnico podremos utilizar matrices circunferenciales en estos dientes.

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Problemas de la preparacin con reborde intacto (tnel). A) La inclinacin de la fresa para


eliminar totalmente la lesin de esmalte tiende a debilitar el reborde marginal. B) Al hacer
penetrar la fresa en forma ms perpendicular a la superficie oclusal se preserva el reborde y
se elimina la caries dentinaria, pero es difcil remover la porcin adamantina de la lesin.

3) Preparaciones para restauraciones clase 5 de Black o zona 3 de Mount.


Existen varias tcnicas para restaurar una lesin cervical, desde una restauracin de vidrio
ionmero, composite o una combinacin de ambos, tambin conocida como tcnica del
sndwich. La indicacin de cada uno de estos materiales est relacionada con caractersticas
como: esttica, resistencia a la abrasin, resistencia a la microinfiltracin y adhesin.
Se sabe que la regin cervical es una regin de concentracin de tensiones, tanto de traccin
como de compresin. De esta forma, la utilizacin de una resina con bajo mdulo de
elasticidad sera una opcin interesante, ya que al presentar mayor elasticidad, cierta
cantidad de energa sera absorbida por la restauracin, lo que disminuye la cantidad de
energa transmitida a la interfase de adhesin. Por esta razn se concluye que la resina
microparticulada es la ms indicada para ser utilizada en este tipo de restauracin, ya que
esta puede provocar menos dao a la unin diente-restauracin, propiciando mayor
longevidad de la misma y menor ndice de microinfiltracin. Otra ventaja es su excelente
lisura superficial despus del pulido, lo que permite reducir el acmulo de placa. Otra
alternativa son los composites fluidos por su fcil insercin y resiliencia mayor que la
estructura dentaria. Adems su bajo mdulo de elasticidad minimiza los efectos nocivos
causados por el estrs de polimerizacin.

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Biseles pequeos pueden ser ejecutados en los mrgenes cavitarios ubicado en esmalte,
dando posibilidad de mejor esttica. La regin cervical es una regin con mayor influencia de
las caractersticas cromticas de la dentina, es decir, menor translucidez y mayor saturacin.
Normalmente esta regin se presenta con uno o dos tonos ms saturados que el matiz
encontrado en el tercio medio del diente. Las cavidades rasas pueden ser restauradas con
una resina parcialmente translcida, mientras que las ms profundas requieren como primera
capa una resina opaca, seguida de una fina capa superficial de una resina especialmente
translcida.
De acuerdo a su extensin, este tipo de lesiones pueden involucrar slo esmalte, esmalte y
dentina, esmalte dentina y cemento, slo cemento o cemento y dentina.
De acuerdo a su etiologa pueden ser de tipo infeccioso (caries) o no infeccioso (abrasin,
erosin, abfraccin, etc.).
Preparacin Dentaria en Lesiones de Caries:
Si an no existe cavitacin, es posible realizar procedimientos para remineralizar la lesin y
mejorar la higiene. En el caso de realizar una restauracin, generalmente la apertura ya est
determinada por la lesin misma, debido a que en esmalte la progresin de la lesin
conforma un cono de base externa. La preparacin se termina con un bisel en el esmalte,
sobre todo a nivel de la pared incisal u oclusal; si el esmalte es insuficiente, se evala su
realizacin a nivel de la pared gingival o se descarta su realizacin si estuviese en cemento.

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Preparacin en Lesiones no Infecciosas:


Estas lesiones no requieren conformar una preparacin, sino que esta se realizar de
acuerdo con las necesidades del material de restauracin.
Para lograr una mejor adhesin, durante la preparacin se recomienda limpiar con piedra
pmez y agua para eliminar la pelcula de muco polisacridos que se forman en la superficie.
Otros autores recomiendan pasar una fresa de diamante para eliminar una pequea capa
superficial de dentina y obtener as, un tejido apto para el mecanismo adhesivo, dado que la
dentina externa se halla esclerosada.
La obliteracin de los tbulos dentinarios influye negativamente en la calidad de la unin
adhesiva, sobre la base de que la penetracin en ellos por parte del adhesivo es responsable
del 25 al 40% en la resistencia de adhesin entre la resina compuesta y el diente; en algunos
casos es recomendable preparar pequeas retenciones entre las paredes y el piso; aunque
comnmente no se realiza un diseo retentivo; ya que se va a restaurar con un material
adhesivo.

Polimerizacin de la Resina Compuesta


Hay dos mecanismos bsicos de polimerizacin de las resina compuestas, qumicamente
activados y fotoactivados.
Los componentes qumicamente activados fueron utilizados por mucho tiempo, pero sus
limitaciones y/o desventajas, tales como el descontrol sobre el tiempo de polimerizacin,
inestabilidad de color, porosidad, etc. Demandaron el desarrollo de esta nueva clase de
materiales plsticos que se polimerizan a travs de la exposicin de sus constituyentes a una
intensa fuente de irradiacin ptica-electromagntica, las resinas compuestas
fotopolimerizables se polimerizaban por irradiacin ultravioleta localizada en una franja de
ondas de 320 a 365 nm, tambin este sistema no se present muy efectivo en lo que se
refiere a la profundidad de polimerizacin, factor que aliado a los maleficios de la irradiacin
UV impulsaron el desarrollo de las resinas compuestas activadas por luz visible, que
super las deficiencias principales del sistema anterior presentndose mucho ms segura.
Debe quedar claro que a diferencia de las resinas autopolimerizables, las resinas
fotopolimerizables no se polimerizan uniformemente, sino que solamente donde la luz los
alcanza, causando distintos niveles de conversin mientras que la restauracin se
profundiza, pues la luz es absorbida, dispersa y atenuada en este trayecto a travs del
material.

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Consecuencias de una inadecuada polimerizacin:

Resistencia deficiente de los tags resinosos (baja fuerza de unin).


Mayor probabilidad de agresin fisiolgica debido a los componentes monomricos
residuales que no se convirtieron.
Mayor probabilidad de alteracin de color del material debido a la insuficiente reaccin
del componente acelerador.
Deficiencia en las propiedades mecnicas, evidenciada principalmente en la
resistencia al desgaste.
Mayor pigmentacin del material debido a la mayor absorcin de fluidos orales.

Sugerencias para una polimerizacin efectiva:

Mientras polimerizan la resina a travs del esmalte, aumente el tiempo de exposicin


por lo menos en un 50%. Estudios indican que solo 1/3 o 2/3 de la luz es efectiva
cuando la misma es transmitida a travs del esmalte.
Aumente el tiempo de polimerizacin de la restauracin siempre que sea posible. No
hay ningn inconveniente para la restauracin, al contrario, confiere ms fidelidad de
curado.
Resinas guardadas en refrigerador deben ser retiradas por lo menos media hora antes
de su insercin o recibir el doble de luz al polimerizar.
Incrementos demasiado grandes facilitan la insercin, pero empobrecen la calidad de
la restauracin. NUNCA utilizar incrementos mayores a 2 mm.
Fotopolimerice una restauracin ms amplia por partes, siempre fijando la luz por el
tiempo indicado en cada porcin de la restauracin. Evite mover la luz sobre toda la
zona del material, pues este hecho tiende a perjudicar un curado efectivo.

Procedimientos de Acabado y Pulido


Una restauracin bien acabada y pulida promueve la salud bucal porque difcilmente se
transformar en punto de acmulo de residuos alimentarios y bacterias patgenas,
debido a la reduccin del rea superficial y rugosidad de la superficie de la restauracin. En
lo que se refiere a la adecuada funcin, una restauracin bien pulida propicia un mejor
deslizamiento de alimentos sobre la superficie dental durante la masticacin, adems de
minimizar la tasa de desgaste de los dientes adyacentes y antagonistas, o sea, crear una
relacin mucho ms armoniosa en la cavidad oral.

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Acabado
Todos los esfuerzos deben ser dirigidos en el sentido de reducir al mximo el acabado. De
esta forma, es importante que el profesional se esmere en los procedimientos
reconstructivos, utilizndose de instrumentos antiadherentes y pinceles. Esta escultura antes
de la polimerizacin minimiza el grado de dificultad del acabado y facilita la obtencin de un
adecuado contorno oclusal. En casos donde haya un gran exceso de material restaurador,
acaban por rayarlo muy profundamente, provocando superficies muy speras y ms difciles
de pulir.
El acabado debe preferentemente iniciarse en las crestas marginales, utilizndose puntas
diamantadas finas, fresas multilaminadas o discos secuenciales de acabado y
pulimiento. Los discos flexibles de granulacin grosera deben utilizarse hmedos y tocando
la superficie muy levemente y con el fin de reducir la generacin de calor por friccin, lo
que perjudica la resina, principalmente en la interfase restauracin/diente, adems de causar
las famosas lneas blancas interfaciales. Los discos de granulacin ms fina tambin
deben ser utilizados hmedos, con excepcin de los superfinos en restauraciones de
composite microparticulados. Otro detalle de los discos es que estos deben ser movidos
constantemente sobre la superficie con el fin de reducir la generacin de calor y evitar la
formacin de planos sobre superficies redondeadas.
Despus del acabado marginal, la superficie oclusal debe ser minuciosamente acabada
tambin con puntas diamantadas finas o fresas multilaminadas. Es importante que el
formato de la fresa coincida con la anatoma de la superficie a acabar, siendo las ms
utilizadas en restauraciones clase I o II las fresas cnicas (con forma de gorro chino, de
aguja fina) y de llama.
El acabado de la regin proximal es ms crtico, lo que refuerza la importancia del adecuado
posicionamiento de la matriz y cua. Sin embargo, cuando haya la necesidad de acabado en
estas regiones, se pueden utilizar lminas de bistur (n 12), tiras de lija, puntas
diamantadas y fresas multilaminadas extremadamente afiladas.

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En el caso de las restauraciones clase V, el acabado debe ser muy minucioso debido a su
proximidad con el periodonto. Los excesos muy exagerados pueden ser removidos con
hojas de bistur o puntas de diamante de grano fino.

Pulido
Terminado el acabado, se remueve la goma dique y se comprueba la oclusin, la cual debe
ser ajustada. Despus del ajuste oclusal, se empiezan los procedimientos de pulido, que
deben ejecutarse en velocidad convencional. El pulido, similar al acabado tambin debe
preferentemente empezar por las crestas marginales, utilizando discos flexibles con
granulacin secuencial de la ms gruesa a ms fina. La regin oclusal puede ser pulida
con puntas de goma o silicona impregnadas con abrasivos. Las pastas y/o cremas
pulidoras tambin son importantes accesorios en el proceso de pulimiento y auxilian
principalmente en el lustre final.

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Reparaciones en Resinas Compuestas


Una de las ventajas referentes a las restauraciones con resinas compuestas es la posibilidad
de realizacin de reparaciones en determinados tipos de falla. Algunas situaciones pueden
llevar a la necesidad de correcciones o reparaciones de restauraciones preexistentes como:
Fracturas:Las fracturas en resinas pueden producirse tanto en la interfase con el diente,
caracterizando una fractura adhesiva, como tambin en la propia resina, caracterizando una
fractura cohesiva. No necesariamente la falla en la resina est asociada con un error en su
confeccin. En el caso de que la resina haya estado sometida a sobrecarga, se debe verificar
si existe la indicacin para la utilizacin de este material o si el paciente presenta
movimientos parafuncionales. Las causas que llevan a las fallas se deben detectar siempre y
deben ser corregidas antes de efectuar cualquier tipo de reparacin.
Burbujas de aire: Es muy comn la incorporacin de burbujas de aire en los incrementos de
resinas, y estas, despus de la polimerizacin del material, pueden formar cavidades que son
expuestas en los procedimientos de acabado. Cuando estas burbujas estn en el interior de
la restauracin formando cavidades, generan un rea que se rompe con un esfuerzo menor
al que la resina soportara en condiciones normales.
Manchado superficial: Pueden producirse pequeas inadaptaciones en los mrgenes de la
restauracin. Estas inadaptaciones, que pueden ser positivas (escalones) o negativas
(depresiones), cuando son visibles pueden constituirse en las popularmente llamadas lneas
blancas. Su incidencia se debe a varios factores, como el exceso de calor en el pulido,
presencia de agua dentro de las restauraciones por un secado inadecuado del esmalte
despus del acondicionamiento cido, extensin de la resina restauradora en reas no
acondicionadas o no impregnadas por el adhesivo, as como exposicin del bisel por exceso
del desgaste en los procedimientos de acabado y pulido. Tambin se sabe que una dieta rica
en alimentos con pigmentos cromforos tiende a alterar la tonalidad de la restauracin.
Correccin del color: La rehidratacin dentaria luego del aislamiento del campo operatorio
puede producirse entre 24 a 48 horas. Despus de concluida sta, la restauracin puede
presentarse insatisfactoria en lo que respecta a la restauracin. En estos casos, la remocin
de toda la restauracin no es necesaria. La simple correccin de la capa superficial puede
ser suficiente para la correccin de la tonalidad.

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Aspectos a considerar para la remocin total o reparacin de la restauracin:


El primer aspecto a ser tomado en cuenta es la edad de la restauracin. Cuanto ms antigua
la resina, ms hidratada est, adems de que existen mayor nmero de enlaces cruzados
entre las cadenas polimricas, haciendo ms difcil la unin de resina antigua con la nueva.
Por lo tanto, cunto ms antigua est una restauracin, peor ser la unin de esta con una
resina reparadora.
Las superficies a ser preparadas pueden incluir tanto a resinas como al tejido dentario. En el
caso de preparacin de la resina, a pesar de que pueda haber unin qumica a travs de
enlaces cruzados entre las cadenas polimricas de la restauracin antigua con la nueva
resina, la resistencia de las fuerzas en esta interfase siempre ser menor en comparacin a
la resistencia adhesiva y cohesiva de una restauracin ntegra. De esta forma, una mayor
fuerza de unin se logra mediante retenciones micro-mecnicas efectuadas en la superficie
del composite antiguo. Para esta formacin de asperezas, fresas de diamante y/o chorros de
partculas de xido de aluminio son necesarios.
Si hubiera exposicin de esmalte o dentina, se debe realizar el procedimiento comn de
tratamiento de las superficies dentarias, de acuerdo con el sistema adhesivo a utilizar. Luego
del aislamiento del campo operatorio se realizan las asperezas sobre las superficies con una
fresa de diamante y/o un chorro con xido de aluminio en la superficie del composite antiguo
y con fresa de carbide sobre la superficie dentaria. La superficie sometida a este chorro debe
ser limpiada con piedra pmez y abundante agua. Luego se debe acondicionar con cido
fosfrico, con la finalidad de acondicionar tejido dentario, pero en superficies de resina, su
funcin solo es de limpieza, removiendo las posibles sustancias grasosas o la contaminacin.
Luego se aplica el adhesivo, se polimeriza y la superficie est lista para recibir el primer
incremento de resina.

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Restauraciones Indirectas:
Incrustaciones

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Clnicas Integradas I 2013

Restauraciones Indirectas: Incrustaciones


La indicacin para realizar un material plstico (composite o amalgama) radica en la
extensin de la preparacin, a nivel de tercio medio como extensin mxima de la distancia
intercuspdea, palatino vestibular o linguo vestibular. Si la extensin cavitaria sobrepasa
el tercio medio de la distancia intercuspdea no se debe indicar un material plstico, por lo
tanto lo ideal en este caso es indicar una restauracin indirecta.
Caractersticas del Caso Clnico:
1) Magnitud de la prdida de tejido dentario:
Cuando se debilitan las cspides o las paredes correspondientes, se debe indicar una
incrustacin cuando la distancia intercuspdea sobrepasa el tercio medio.

2) Ubicacin de los lmites del tallado:


Los lmites del tallado tienen una relacin directa con la ubicacin de los puntos de contacto.
Antes de comenzar el tallado se debe analizar la relacin intermaxilar entre las piezas
antagonistas y luego ubicar los puntos de contacto que pueden caer en una relacin cspidefosa (cspide soporte superior fosa central inferior), en el reborde marginal, etc. Lo anterior
debe ser minuciosamente analizado ya que NO deben haber puntos de contacto en la
interface diente incrustacin, sobre todo si es esttica, por lo tanto el punto de contacto
puede quedar por dentro de la incrustacin o por fuera del margen de la preparacin (a nivel
de esmalte).
Antes de realizar una preparacin cavitaria para incrustacin se debe chequear la oclusin
para ubicar estos puntos en el tallado.

3) Signos de parafunciones /bruxismo:


Una parafuncin es un hbito o conducta que va ms all de los funcionamientos bsicos y
biolgicos del sistema estomatogntico como por ejemplo la onicofagia, morder un lpiz,
biotipo maseterino, etc. Estos hbitos se deben pesquisar en la anamnesis, en las facetas de
desgaste que puedan tener las superficies oclusales ya que pueden llevar al fracaso de la
restauracin.

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Clnicas Integradas I 2013

4) Distribucin de cargas oclusales:


Las cargas oclusales siempre se deben llevar dentro del cuerpo solido de la extensin. El
espesor mnimo permitido para el espesor oclusal de la caja oclusal en incrustaciones es de
2 mm (segn la literatura entre 1,5 a 2 mm). En las cajas proximales la altura es mayor
debido a que se tiene que tener una pared cervical mas profunda por debajo del punto de
contacto proximal. En las incrustaciones estticas lo anterior es ms crtico ya que en las
metlicas al ser mas rgidas tienen un mayor espesor.
A medida que se aumenta la altura de la preparacin y se aumenta el espesor del material
esttico, se debe tener en cuenta el cemento a elegir en la cementacin como los cementos
resinosos de activacin dual (activacin qumica y por medio de luz). Si se tiene una
incrustacin de 4 mm de espesor, la luz va a demorar ms en llevar a cabo la reaccin de
fotopolimerizacin, por lo tanto en una incrustacin bastante espesa y densa hay que
considerar el aumento del tiempo de polimerizacin por caras.

5) Correcciones a nivel de curvas de compensacin (curva de Wilson y de Spee):


Piezas que alteren las curvas de compensacin (mesioinclinacin, mesiopalatoinclinacin,
mesiolinguoinclinacin, etc) tienen que ser corregidas por medio de incrustaciones para
poder llevar a plano estas piezas dentarias. Piezas dentarias con grandes extrusiones
(colapso oclusal) tienen que ser niveladas y llevadas a plano oclusal.

6) Cementacin convencional / adhesiva:


Por excelencia en las restauraciones estticas se utilizan los cementos resinosos de
activacin dual (qumica y por medio de luz) y en las restauraciones metlicas se utilizan los
cementos de vidrio ionomero de autopolimerizacin.

7) Expectativas del paciente.


Hay que evaluar que es lo que se puede hacer y que es lo que el paciente desea.

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Tiempos operatorios en la preparacin cavitaria:


1.
2.

3.
4.
5.

Maniobras previas.
Apertura y conformacin:
Contorno.
Forma de resistencia.
Forma de profundidad (limite a-d).
Extirpacin de tejidos daados.
Proteccin dentino-pulpar.
Retencin.

6. Terminacin de paredes:
Rectificacin.
Bisel (no en cermeros).
Alisado.
7. Limpieza.

Incrustaciones Metlicas
Caractersticas generales:

Metales nobles (aleaciones de oro, oro platinado) y no nobles (utilizados en clnica).


Metales nobles permite biselado (bruido): Una de las ventajas de los metales
nobles es que es resistente en lminas delgadas y se puede bruir a los mrgenes
cavitarios (es dctil). Esto significa que los metales nobles puede llevar un bisel
adaptndose perfectamente a los mrgenes, por el contrario en los metales no nobles
ocurre fractura en lminas delgadas.
Mrgenes infragingivales: Las incrustaciones metlicas por excelencia tienen mejor
ajuste cuando la caja proximal es infragingival (mrgenes cervicales profundos e
invasin del espacio biolgico).
Mejor resistencia a las cargas oclusales: En pacientes con parafunciones, el grado
de sobrevivencia seria mayor en una incrustacin metlica que en una esttica. En
pacientes bruxmanos controlados (bajo tratamiento multidisciplinario adecuado, con
una placa de relajacin, etc) se pueden indicar restauraciones estticas aunque se
debe considerar que los pacientes bruxmanos tendrn esta condicin de por vida ya
que no existe un tratamiento curativo del bruxismo, solamente se pueden bajar los
niveles de esta hiperactividad o parafuncin (es mas critico el bruxismo nocturno).
Mayor costo y tiempo de trabajo.
Galvanismo/alergias al Cromo, Cobalto, Molibdeno, Nquel.
Conductividad trmica y elctrica: Los metales al tener una buena conductividad
trmica y elctrica necesitan de un buen aislamiento por lo que se debe proteger la
cmara pulpar en piezas vitales para evitar sensibilidad post-tratamiento.
Cementacin convencional de los metales: Cemento de vidrio ionomero de
autopolimerizacin, cemento de policarboxilato (en desuso), etc.
Tcnica de laboratorio (buen manejo del investimento para evitar la contraccin del
colado).

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304

Clnicas Integradas I 2013

Preparacin Cavitaria
Diamante troncocnico de tallo largo o corto, grano grueso con cristales de diamante 100 a
130 m de dimetro (anillo azul, verde o sin anillo), extremo plano o redondeado:

Previo a la realizacin de la planimetra cavitaria se debe eliminar caries y reconstituir


con vidrio ionomero de restauracin.

Piedra de diamante conicidad 10:

Los diamantes tienen una angulacin de 10 por cada pared (en total 20).
La expulsin que deben tener las paredes cavitarias vestbulo palatina o vestbulo
lingual para lograr una adecuada friccin entre el bloque restaurador y la pared interna
cavitaria, es de 6 hasta 15 (si la expulsividad es mayor a 20 la capacidad de friccin
disminuye drsticamente).
Si las piezas necesitan cavidades profundas, se pueden realizar preparaciones ms
divergentes.
Si la preparacin cavitaria tiene paredes mas cortas, se tiene que realizar una
preparacin ms paralela aunque siempre conservado la divergencia.
Retencin pasiva: Al dar vuelta un troquel la restauracin no debiera caerse.

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Clnicas Integradas I 2013

Eje de insercin:

Los diamantes de anillo rojo tienen un cristal de diamante mas fino que va
aproximadamente de 20 a 45 m de dimetro. Este grado de aspereza es suficiente
para dar terminaciones a nivel cervical, cercano al borde cavo-superficial o de las
zonas que van a estar en contacto con el medio bucal.
Los diamantes de anillo amarillo y blanco se utilizan exclusivamente para pulir
restauraciones de composite o cermeros. Los diamantes de anillo amarillo no
mejoran significativamente el ajuste del bloque restaurador con el borde cavitario ya
que sus cristales de diamante tienen aproximadamente 15 m de dimetro y los
diamantes de anillo blanco tienen aproximadamente 10 m de dimetro.

Fresa Carbide Conicidad 5:

Las fresas de Carbide dan un muy buen acabado pero se utilizan con baja velocidad
ya que los acabados siempre se deben realizar con baja velocidad.

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Clnicas Integradas I 2013

Simulacin de preparacin en modelo de estudio para analizar la preparacin:

Se observa la perforacin del cuerno mesial.

Paredes proximales paralelas y con una divergencia de 10 a 15 de expulsividad.

Fresas de llama corta (anillo verde) y larga (anillo rojo): Las fresas de llama son
adecuadas para eliminar los puntos de contacto proximales en las paredes
vestibulares, palatinas o linguales, se puede redondear el angulo axio-pulpar con la
fresa de llama angulada en 45 para eliminar la concentracin de tensiones en las
incrustaciones metlicas y estticas.

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Clnicas Integradas I 2013

Cincel para borde cavo-adamantino:

Los cinceles de esmalte se utilizan para el acabamiento o regularizacin del esmalte


en los mrgenes.
Posee dos extremos activos que sirven para tallar o regularizar la pared de las cajas
mesiales y distales.
Antes de utilizar el cincel en la pared gingival se coloca un hilo rectrator 0 o 00 para
evitar el sangramiento de la enca.

Preparacin de los mrgenes acabada con cincel hasta el limite amelo dentinario
obteniendo superficies lisas.

Onlay con tratamiento endodntico para dar anclaje a la incrustacin (5 mm de anclaje


es suficiente).
Se rebajaron las cspides palatinas y disto-vestibular. La cspide mesio-vestibular no
se rebajo porque estaba bastante integra y adems esta cspide se observa cuando el
paciente sonre (la cspide sigue siendo esttica).

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Overlay oro Degulor M, Degussa:

El oro permite biseles delgados en los mrgenes de la preparacin. Al realizar un bisel


en los mrgenes cervicales se mejora la exactitud porque se reduce la distancia entre
el metal y el diente (se puede trabajar hasta 20-25 m que es lo ideal).

Aleacin Metlica para Incrustaciones.


N P Special Metal no noble utilizado en clnica (cromo, cobalto y molibdeno).
Composicin % en peso:

Co: 59,5%.
Cr: 31,5%.
Mo: 5%.
Si: 2%.
Mn: < 1%.
Fe: < 1%.
C: < 1%.

Si el manejo del investimento en el laboratorio es deficiente, la incrustacin llega muy


pequea.
Propiedades:

Intervalo de fusin: 1240-1350 C.


T de colado: 1480 C.
Limite elstico: 450 MPa.
Dureza Vickers: 280.
Color: Plata.

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Clnicas Integradas I 2013

Indicaciones:

Colados de coronas y puentes.


Posibilidad de soldadura.
Limpieza: Arenado con oxido de aluminio, partculas de 40 m (proteger mrgenes).

Overlay Pieza 3.5 con anclaje al conducto:

Si la pieza dentaria esta muy debilitada se indica un perno de fibra para reforzar y
mejorar el anclaje.
En este caso se utilizo el perno y la incrustacin Overlay en un solo bloque.

Molar que en su cmara pulpar tiene un anclaje al conducto.

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Clnicas Integradas I 2013

Borde sobremodelado:

Trabajo mal realizado por el laboratorio con borde sobremodelado porque lo que se
tuvo que adaptar la incrustacin a la preparacin.

Cementacin.

Overlay con especial cuidado en las instrucciones de higiene para que no se formen
caries recidivantes.

La silicona fluida se utiliza para controlar el ajuste por basal o por debajo de la
incrustacin. En las zonas en donde la silicona es mas gruesa y en otras es mas
delgada hay un desajuste por lo que se debe desgastar la incrustacin levemente.
Una capa prcticamente transparente de silicona fluida en la cara interna es indicativo
de un correcto ajuste.

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Resina autoadhesiva RelyX Unicem:

Alternativa: Fuji Plus (cemento de vidrio ionomero).

Tiempos de trabajo - Aplicap / Maxicap:

Una vez cementada la incrustacin conviene pasar un disco sof-lex en los mrgenes
para que as el paso de metal a esmalte sea prcticamente imperceptible.

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Clnicas Integradas I 2013

Incrustaciones en Pilares de Prtesis Removible


Para preparar pilares de prtesis parcial removible se deben tallar descansos en la pieza
dentaria. Este descanso se puede tallar en esmalte o en una incrustacin.
Descansos en prtesis parcial removible:

Cavidades artificiales en piezas pilares que alojan elementos metlicos, denominados


apoyos oclusales de retenedores de una prtesis removible.

Descanso oclusal mesial en Overlay anclado al conducto palatino - pieza 2.7:

Conjunto retenedor pieza pilar (retenedor en E):

Los apoyos se alojan en los descansos para poder dar estabilidad y retencin al
conjunto retenedor-diente.
Los retenedores se anclan a los dientes por medios de dos brazos (por vestibular y
palatino). Generalmente el retenedor palatino queda a nivel del ecuador protsico que
es el punto de mayor dimetro del diente y el retenedor vestibular (idealmente) queda
por debajo del ecuador protsico siendo la zona que da retencin. La ubicacin de
cada retenedor debe ser estudiado para cada caso clnico individual.

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Clnicas Integradas I 2013

El apoyo y los 2/3 de brazos retentivos y recprocos se encuentran en el hemisferio


oclusal y son rgidos.
Los extremos de ambos brazos buscan retencin por debajo del ecuador protsico y
son elsticos.
Los retenedores entran a friccin en la pieza dentaria por accin de una fuerza. La
fuerza de extrusin es de aproximadamente de 0,5 a 1 Kp (normal) aunque si la fuerza
es mayor se puede provocar el desalojamiento de la incrustacin.

Requisitos clnicos del descanso:

Ganar espacio para un apoyo oclusal de dimetro adecuado.


Permitir ubicar el apoyo oclusal dentro del descanso evitando interferir con la oclusin
esttica y dinmica.
Fuerzas masticatorias que recibe la prtesis son transmitidas por el apoyo hacia la
pieza pilar y periodonto.
Favorecer la estabilizacin espacial del conjunto pilar-retenedor.

Caractersticas de un descanso:

Forma cncava.
Extensin de 1/3 vestbulo palatino: 2-3 mm.

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314

Clnicas Integradas I 2013

Extensin mesio-distal: 2-3 mm.


Profundidad de 1,5 mm tanto en esmalte como en metal (NO puede llegar a dentina).
El angulo del apoyo al pie del retenedor tiene 90 o menos para dirigir las fuerzas en el
eje axial del pilar dentario.
El apoyo inclinado funciona como aparato ortodoncico y la pieza dentaria se moviliza
(fallo de la prtesis).

Planificacin del tratamiento y del diseo protsico con ayuda de modelos articulados que
reproduzcan la situacin clnica:

En este caso se esta trabajando con una prtesis parcial removible y un puente fijo de
3.5 a 3.7 evitando los contactos prematuros con la cermica.

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315

Clnicas Integradas I 2013

Determinar el grado de engranaje oclusal entre los arcos dentarios para evitar contactos
prematuros con la ceramica:

Bordes del descanso redondeados evitan accidentes:

En piezas naturales ruptura de prismas de esmalte.


Ruptura del borde del modelo en el laboratorio con distorsin del colado.
Ruptura del apoyo del retenedor.

Anlisis de modelos (paralelgrafo):

Se utiliza para determinar el eje de insercin de la futura prtesis. Pro debajo del
ecuador la pieza dentaria es retentiva y en esta zona se debe alojar el retenedor.
Zonas de reborde alveolar desfavorable.
Correcciones estticas en piezas anteriores.
Zonas retentivas y ngulos muertos.
Los ngulos muertos registrados son marcados sobre las piezas pilares y sirven de
referencia al realizar desgastes en restauraciones de forma correctiva.

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Clnicas Integradas I 2013

Angulo muerto pieza 4.7 Restauracin OM:

Un angulo muerto es una zona triangular retentiva que tiene que ser eliminada
mediante un desgaste o con una incrustacin (si el desgaste es mayor).

Aspectos clnicos de una pieza pilar:

Zonas retentivas dan anclaje a los brazos de los retenedores.


Zonas favorables para la retencin se ubican en las caras vestibulares y
palatinas/linguales.
Las caras mesiales y distales solo tienen un papel secundario en el aporte de
retencin.

Pilar en pieza 4.7 con descanso mesial y pilar pieza 4.5 con descanso distal.

Pieza 3.5 con un descanso mesial alojando el esqueleto de la futura prtesis.

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317

Clnicas Integradas I 2013

Onlay pieza 4.4 Retenedor en E:

La incrustacin metlica esta muy cerca del brazo lingual. Puede ocurrir que el brazo
se tranque en la incrustacin y se desaloje.

Overlays con rebaje cuspdeo en piezas 2.4 2.6:

Descansos oclusales
Movimiento de protrusin Posicin de vis a vis:

En movimientos de protrusin no pueden haber interferencias, las cspides de los


overlays se tienen que desocluir con los antagonistas.

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318

Clnicas Integradas I 2013

Prtesis montada y control de oclusin.

El paciente quera colocarse implantes en el sector anterior pero mientras ahorra


dinero se le indico una prtesis fija plural y una prtesis removible.

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319

Clnicas Integradas I 2013

Plano de estabilizacin oclusal mandibular (registro de mordida) con silicona densa

Modelos de trabajo previos a la colocacin de la prtesis parcial removible.

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320

Clnicas Integradas I 2013

Incrustaciones Estticas
Indicaciones:

Esttica.
Bajo riesgo de caries.
Lesiones clase I, II (Inlay).
Gran espacio interdentario en donde no se podr reconstituir un punto de contacto
fisiolgico porque la banda matriz no lo puede lograr.
Galvanismo entre las piezas dentarias.
Correccin del plano oclusal (siempre con overlays o coronas): Colapso
oclusal/armonizacin de curva de Spee.
Fracturas cuspdeas (onlays/overlays).
Dificultad de retencin mecnica:
1. Tcnica adhesiva.
2. Cargas oclusales leves a moderadas.

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321

Clnicas Integradas I 2013

Contraindicaciones:

Cavidades de puntos y fisuras.


Pieza con poca altura cervico-oclusal (5 mm o menos).
Imposibilidad de aislamiento en cavidades profundas en relacin a su caja proximal
infragingival (2 mm bajo la enca).
Bruxismo, parafunciones (tratamiento multidisciplinario).
Erosin qumica intrnseca (bulimia, anorexia, reflujo gastroesofgico, etc).
Gran destruccin coronaria (corona).

Preparacin Cavitaria Intracoronaria Compuesta.

Angulo de inclinacin de paredes con 10 a 20 de divergencia.


No requiere friccin, tcnica adhesiva.
Los puntos de contacto deben ir por fuera o por dentro de la restauracin, nunca en la
interface.

Pared vestibular y palatina en caja proximal:

Divergentes hacia oclusal.


Divergentes hacia proximal forman un angulo recto u obtuso con borde cavosuperficial.
Sin contacto proximal con diente vecino.

Pared gingival de caja proximal:

Termina en esmalte aproximadamente 1 mm del limite amelo-cementario (supra o


yuxta).
En angulo recto con el borde cavo-superficial.
Sin contacto proximal con diente vecino.

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322

Clnicas Integradas I 2013

Caractersticas generales:

Preparaciones intracoronarias NO llevan bisel en borde cavo-superficial. Las


incrustaciones estticas tampoco llevan contra-bisel aunque si es de 1,5 mm de
espesor se podra realizar.
ngulos internos redondeados.
Angulo axio-pulpar redondeado.
Zonas retentivas y/o socavadas se rellenan y nivelan con ionomero vitreo.
Sin oclusin en los bordes de la restauracin.

Troquel para Inlay MOD pieza 2.7:

Las paredes proximales terminan en 90 o en un angulo obtuso mayor de 90 en su


borde. No podra ser menor a 90 la angulacin ya que los prismas de esmalte no se
pueden cortar por la base.
La pared pulpar puede tener entre 1,5 a 2 mm de la superficie (mximo 3 mm ya que
si es menor se puede fracturar el bloque esttico).

Divergencia entre 10 a 20 como mximo.

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323

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Pieza 2.7 Incrustacin esttica (preparacin yuxtagingival):

Se esta probando una incrustacin en la preparacin cavitaria con silicona fluida para
evaluar el control de ajuste sobre todo a nivel cervical que es el sector mas critico.

Molar con tratamiento endodntico Restauracin con endo-overlay o endo-coronas:

Caja en cmara pulpar - Rectificacin de paredes ligeramente expulsivas con ionomero


vitreo:

La caja en la cmara pulpar se estabiliza mejor la incrustacin en sentido mesio-distal


y vestibulo-lingual.
Esta caja tiene una profundidad de 2 mm dependiendo del tamao de la pieza
dentaria. El fondo de la caja debe ser sellado con vidrio ionomero.

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324

Clnicas Integradas I 2013

Endo-overlay con cermero.

Margen gingival supgragingival (a 1,5 mm de la preparacin).

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325

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Pieza 3.5 con una raz pequea, sin movilidad, se le realizo una endodoncia para
posteriormente asentar un Overlay de cermero.

Se realizo el rebaje cuspdeo al estar la pieza con endodoncia ya que el tratamiento


endodntico debilita las cspides al realizar el acceso a la cmara pulpar.
Ausencia de biseles.

En lingual se observa un desajuste en la caja proximal hacia cervical y por vestibular


un desajuste de 0,5 mm.

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326

Clnicas Integradas I 2013

Control de ajuste del cermero con silicona fluida en su lado basal, se extrae una vez
polimerizada.
Se observan zonas de perforacin de la silicona que provocan los desajustes. Con
una piedra diamantada verde se desgastan esas zonas internas a nivel de ngulos
diedros.
El control de ajuste se realiza las veces que sea necesaria.

Una incrustacin Overlay podra no calzar en la pieza dentaria si los puntos de


contacto proximales son muy amplios, por lo tanto el problema no se encontrara en la
zona basal de la incrustacin, sino que a nivel externo (punto de contacto mesial y
distal).

Composites Indirectos Cermeros:

Ceramic Optimized Polymers.


Polmeros Optimizados con Cermica.
Relleno inorgnico con caractersticas de la cermica en las resinas compuestas.
Resistencia a la abrasin.
Estabilidad cromtica y dimensional.

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327

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Caractersticas del componente resina (UDMA Uretano Dimetil Metacrilato):

Capacidad de pulido.
Elasticidad.
Adhesin con los cementos compuestos.
Fcil manipulacin.

Productos comerciales:

Artglass Heraeus Kulzer.


Targis Ivoclar.
Skluptur FibreKor Jeneric/Penaron.
BelleGlass HP Kerr.
Ceramage Shofu.

Ceramage - Shofu
Composicin:

Matriz de polmero orgnico.


Relleno de cermica de silicato hibrido de Zirconio 73% P.F.S. (pequeas pelotas
de pin-pon en miniatura de silicato de Zirconio).
Es un material de caractersticas hibridas (desde 4 m a 2 m se les considera
hbridos).
Progresed Fine Structured Filler: Diametro de 0,1 1 m.

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328

Clnicas Integradas I 2013

Adhesin mecnica y qumica del Silicato de Zirconio:

Adhesin mecnica a la resina-matriz.


Silicato de Zirconio tratado con agente de unin de Silano Compuesto orgnico de
Silicio.
Adhesin qumica entre el relleno cermico y la resina de la matriz.

Resistencia a la fuerza mecnica mejorada:

Resistencia a tensin/compresin.
Propiedades de pulido excelentes.
Sin dao a piezas antagonistas.
Resistencia a la placa: Aspereza menor a 0,2 m.
Biocompatible.

Caractersticas de la resina:

UDMA (uretano dimetil metacrilato) + Monmero.


Buen ndice de refraccin de la luz.
Alta transparencia similar al esmalte.
Translucidez similar al diente natural.

Cementacin de Resinas Indirectas (RelyX U200)


1) Tratamiento de la incrustacin:

Arenado con Oxido de Aluminio (laboratorio).


Prueba en boca previo a los desgastes (si es que hay que realizarlos).
Descontaminacin con acido fosfrico al 37% por 60 segundos.
Lavado con agua, secado.

2) Silanizacin:

Agente Silano Radicales: Silicofuncionales (restauracin UDMA, matriz)


Organofuncionales (adhesivo cemento).
El Silano es un agente de unin entre la restauracin (cermero molcula de UDMA)
y el cemento adhesivo para de esta forma lograr una mejor adhesin.
Mejor penetracin del adhesivo (unin qumica).

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329

Clnicas Integradas I 2013

3) Acondicionamiento del esmalte (15 segundos) / dentina (10 segundos) con acido fosfrico
al 37%:

Lavado con agua, secado.


Aplicacin del adhesivo: Cavidad restauracin. En los cementos de activacin dual
de ltima generacin esto no se aplica (NO en cementos resinosos autoadhesivos).

Esmalte intacto

Esmalte grabado con acido fosfrico al 37% por 15 segundos

Esmalte grabado aplicacin adhesivo

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Dentina + capa residual (smear layer) en tbulos:

Dentina grabada con acido fosfrico al 37% por 10 segundos en dentina:

Adhesin micromecnica:

R: Resina compuesta.
H: Capa hibrida.
T: Tags de resina.

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331

Clnicas Integradas I 2013

4) Aplicacin del cemento:

En la preparacin o en la base de la restauracin.


Asentar restauracin, se presiona.
Polimerizacin previa: 2-5 segundos.
Retirar excesos con sonda.
Polimerizacin final: 20-40 segundos por superficie.

5) Control de la oclusin esttica y dinmica.

Comportamiento Biomecnico
Inlay resina indirecta MOD Test elementos finitos in vitro Anlisis biomecnico de la carga
oclusal:

El sector rojo indica una acumulacin de tensiones o fuerzas por deformacin del
bloque restaurador en la caja oclusal y parte de la cspide palatina.
Si esta tensin aumenta en boca se fractura la restauracin.

Inlay de cermica MOD Reduccin concentracin de fuerzas:

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El bloque de cermica por ser ms


rgido no permite una acumulacin
de fuerzas en la caja oclusal por lo
que se limita solamente a la pared
palatina.

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Consideraciones biomecnicas para la restauracin de dientes posteriores endodonciados:

Ejemplo:

Paciente ideal

Paciente bruxmano

Se requiere proteccin cuspidea (rebajar 2 mm de cspide)

Efecto Ferrule: Cuando se tiene una gran destruccin coronaria (destruccin de un


90% de la corona) y se esta quedando prcticamente con la raz dentaria, se debe
poder fabricar una corona sobre el remanente dentario con una pequea lnea o
banda perifrica en todo el contorno que tenga a lo menos 1 mm o 1,5 mm, y sobre
esto se realiza el perno de fibra y luego la reconstitucin del mun con composite
P60. La corona en su borde cervical NO debe terminar en composite, en el lmite entre
el composite y el remanente dentario, sino que tiene que sobrepasarlo a modo de
sombrero cubriendo siempre dentina. Cabe destacar que tiene una intima relacin
con el espacio biolgico.

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333

Clnicas Integradas I 2013

Pulido de incrustaciones estticas de cermica:


D.I.N. ISO 4287 Norma Industrial Alemana Ra (rauigkeit/roughness) Aspereza.

Ra: 0,12 m.
No existen huellas o surcos visibles.
Ra: 0,2 m.
Favorece el depsito de placa bacteriana.
Ra: 25 m.
Superficie con asperezas visibles.
El pulido de las superficies ya sea de restauraciones de cermica, cermero, etc,
tienen que tener un grado de aspereza.
A nivel mundial en el mbito odontolgico, el limite tolerable de aspereza no debe ser
mayor a 0,2 m ya que un valor superior favorece el acumulo de placa bacteriana.

Valores de aspereza promedio (Ra) vs. Tipos de instrumentos de pulido:

Diamantes rojo/amarillo/blanco no pueden alcanzar una superficie con Ra 0,2 m.


Diamantes + discos sof-lex logran una superficie con un Ra menor 0,10 m.
Diamantes + discos sof-lex NO logran una superficie con un Ra 0,20 m al eliminar el
sof-lex negro (grano grueso).
Diamantes + taza de goma Optrafine F y P + pasta de pulir diamantada logran un Ra
cercano a 0,20 m.

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334

Clnicas Integradas I 2013

Relevancia clnica:

Los desgastes en boca se deben reducir a un mnimo.

Control critico del pulido antes del cambio del instrumento (utilizar los discos sof-lex en
forma secuencial siguiendo la escala de colores).

La cermica con glaseado final realizado por el laboratorio mejora la calidad de la


superficie (Ra de 0,01 m).

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335

Restauracin de Dientes
Endodnticamente Tratados

336

Clnicas Integradas I 2013

Restauracin de Dientes Endodnticamente Tratados


Existe la creencia de que las piezas tratadas endodnticamente son ms dbiles debido a
diferentes causas.
Una pieza dentaria con endodoncia (a menos que sea por motivos protsicos), es una pieza
que llega a la endodoncia por distintas causas de debilitamiento:

Caries o restauraciones previas que comprometen la pulpa.


Cuando se necesita realizar una P.F.U. o P.F.P. a veces es ideal hacer la endodoncia
en forma preventiva para evitar molestias a futuro.
Traumatismos o fracturas dentarias.
Producto de la endodoncia:
1. Acceso endodntico e instrumentacin.
2. Desecamiento de la estructura dentaria.
3. Cambios en la malla colgena de la dentina.

Perdida de la Estructura:

La principal causa del debilitamiento de una pieza dentaria con endodoncia es la


PERDIDA de la ESTRUCTURA DENTARIA.
Es por esta razn que lo ideal es mantener la vitalidad de la pieza dentaria ya que se
ha demostrado que una pieza vital tiene un mejor pronstico que una pieza dentaria
no vital, tanto en restauraciones directas como en indirectas.
Segn los endodoncistas, lo que se debe hacer en todas las piezas con corona es
endodonciar (quitar la vitalidad), porque tarde o temprano la pieza vital que sea tallada
de manera perifrica va a perder su vitalidad y va a ser necesaria su endodoncia.
Para poder mantener la vitalidad en una pieza con gran desgaste y con indicacin de
corona, se deben tener bastantes precauciones: Mucha refrigeracin, desgaste al
mnimo espesor posible que requiera el material restaurador y el uso de fresas
nuevas.
En aquellas piezas con restauraciones grandes y antiguas se prefiere desvitalizar o
endodonciar.

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337

Clnicas Integradas I 2013

Perdida de la Vitalidad:

La prdida de vitalidad dentaria est asociada con cambios en la humedad del diente
(una pieza dentaria no vital es una pieza que esta un poco mas seca - 9%), pero estos
cambios se deben a cambios en el agua libre del diente y no al contenido de agua de
la matriz.

Estos cambios (9%) NO tienen relacin con la prdida de resistencia compresiva o a


la traccin.

La perdida de humedad no es significativa para explicar el debilitamiento de una pieza


endodnticamente tratada.

Tampoco se han encontrado cambios en la malla colgena (superficie interna del


conducto radicular) producto de la desvitalizacin del diente, sino por el uso de
Hipoclorito de Sodio o por el uso de quelantes como el EDTA.

Ningn o slo cambios menores se han encontrado entre la dentina vital y no vital de
dientes contralaterales.

Resistencia a la Fractura y Rigidez Dentaria:

Acceso endodntico conservador (traumas) Prdida de 5% de rigidez vs. pieza vital.

Preparacin oclusal (amalgama) Perdida de 14 a 44% de rigidez vs. pieza vital.

Preparacin MOD Perdida de 20 a 63% de rigidez vs. pieza vital.

Las piezas dentarias tratadas endodnticamente son mas dbiles bsicamente no por la
endodoncia en si, sino por lo que llevo a la endodoncia (causas de debilitamiento).

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Clnicas Integradas I 2013

Comparacin de Alteraciones Mecnicas (rigidez y resistencia a la fractura) debido a la


terapia endodntica y/o configuracin cavitaria:

Diente sano

Cavidad MOD
Perdida de rigidez y resistencia

1) Principal causa de fracasos Fractura de Cspides:


Estudio retrospectivo 20 aos, 1638 premolares maxilares obturados con amalgamas MOD
en una pieza con endodoncia.
Resultados:

3 aos - 28% de las amalgamas fracasaron.


10 aos - 57% de las amalgamas fracasaron.
20 aos - 73% de las amalgamas fracasaron.
Todas estas piezas dentarias se fueron a extraccin

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339

Clnicas Integradas I 2013

2) Principal causa de fracasos Fractura de Cspides:


Estudio en clnica militar, piezas endodonciadas con indicacin de exodoncia, seguimiento
durante 1 ao.
Resultados:

60% - Fracturas catastrficas de cspides (fractura vertical u oblicua subgingival).


32% - Problemas peridodontales.
7% - Fracasos endodnticos (en piezas con retratamientos el pronostico es peor).

Fractura de Cspides:

Piezas vitales: Fractura horizontal u oblicua supragingival (sobre el cuello del diente).
Esto permite restaurar la pieza ya sea conservando la vitalidad a travs de un Onlay o
indicando la endodoncia con su corona, pero lo esencial es que se puede salvar la
pieza dentaria.
Piezas no vitales: Fractura oblicua subgingival, de tipo catastrfico (fractura a nivel de
raz).
La fractura de cspides se da por una Deflexin de Cspides aumentada por
profundidad de la cavidad:
1. Mientras mas grande es la restauracin Peor pronostico tiene el diente.
2. Mientras mas profunda es la cavidad La cspide tiene un mayor grado de deflexin,
y por lo tanto mayor posibilidad de fractura.
La gran mayora de las piezas dentarias que tienen endodoncia deben tener un
RECUBRIMIENTO CUSPIDEO TOTAL (ONLAY y NO un INLAY) para que la fuerza
sea disipada por toda la superficie del diente

Alexander Silva Faundez | Odontologa

340

Clnicas Integradas I 2013

Sugerencias de Tratamientos en piezas con Endodoncias:

Piezas anteriores, cavidades clase III o IV moderadas Composites.


Piezas anteriores, prdida mayor de tejido dentario Coronas.
Piezas posteriores, integridad del reborde marginal Composites
Piezas posteriores, cavidades compuestas Onlays (overlays) o coronas Abarcar
todas las cspides y hacer un recubrimiento cuspdeo, de esta manera la fuerzas que
incidan en las cspides se van a disipar en toda la restauracin.

Relacin entre el uso de Coronas Protsicas y la Sobrevida de Dientes Endodnticamente


Tratados:

Tratamientos realizados entre 1985 1987.


280 pacientes.
400 dientes (203).
Seguimiento hasta 1996 (9-11 aos).
Fracaso 6 veces mayor en piezas con endodoncia SIN restauraciones protsicas.

Piezas con Indicacin de Corona Perifrica


Resistencia:

Efecto Ferrule o Zuncho.


Conservacin del tejido dentario remanente:
Mientras mas remanente dentario haya despues de la endodoncia, mas resistente ser
el diente independiente de la restauracin
a realizar.

Retencin o anclaje:

A la cmara pulpar.
Al conducto (perno o poste intracoronario).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

341

Clnicas Integradas I 2013

RESISTENCIA - Efecto Ferrule:


1. Banda que abraza la periferia del diente (corona que va a encerrar al diente).
2. Anillo circunferencial de tejido sano que se encuentra en la porcin cervical del mun
(remanente dentario que abarca toda la periferia del diente y va a estar dentro de la
restauracin).
El efecto ferrule es necesario para poder dar resistencia a la pieza dentaria restaurada
a futuro.
Coronas metal-porcelana - 1.5 mm.
Coronas porcelana pura - 1.0 mm.
Estudio en el que se sometieron dientes con distintos altos de ferrule, restauradas con
perno de fibra, mun de composite y cementado de manera adhesiva la corona
cermica completa: Ferrule de 1 mm como mnimo. A minimun 1.0 mm ferrule lenght
is recommended when using core bonding and bonding of an all-ceramic crown for
restoration of the structurally compromised tooth.
Actually, a minimal 1 mm ferrule is considered necessary to stabilize the restored
tooth.
The width of preparation shoulder and crown margin do not appear to influence
fracture strength El ferrule se asocia mayormente con la altura del remanente
dentario ya que el ancho no va a influir en la resistencia de la pieza dentaria (altura
mxima 1,0 a 1,5 mm).
A mayor largo de ferrule Mayor resistencia a la fractura y mejor pronstico
Piezas dentarias sin remanente suficiente (ferrule mnimo):
1. Extrusin ortodncica rpida: Lo que se busca es sacar el diente del alveolo para
generar ms remanente dentario y conseguir el efecto ferrule.
2. Alargamiento coronario. Con osteotoma.
3. Exodoncia en piezas sin ferrule suficiente (segn la literatura).
4. La mejor opcin es la extrusin ortodncica porque en ambos casos el largo de la
raz disminuye, pero en la extrusin ortodncica se acorta la raz y se mantiene el
largo de la corona clnica a rehabilitar (proporcin corona-raz favorable).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

342

Clnicas Integradas I 2013

RETENCIN - Anclaje a la Cmara Pulpar:

Los Pernos de Fibra cementados de manera adhesiva pueden reforzar el remanente


coronario, pero la preparacin del conducto para cementar el perno implica debilitar la
raz (por un lado se refuerza y por otro se debilita).
Principalmente en molares con cmaras pulpares amplias, el anclaje a la cmara
pulpar consiste en buscar retencin en las paredes de la cmara pulpar para realizar
un mun sin necesidad de un perno.
Este mun se puede realizar en Amalgama (retencin mecnica) o Composite
(retencin mecnica y adhesiva) en molares con cmaras pulpares amplias.
La retencin se logra entrando a los conductos 1 a 2 mm, luego se debe sellar la
entrada con Vidrio Ionomero y por ultimo rellenar con amalgama o composite para
realizar el mun.

RETENCIN - Anclaje al Conducto:

Se realiza un anclaje al conducto mediante un perno, cuando el remanente coronario


NO brinda retencin suficiente a la restauracin.
La funcin esencial del perno va a ser entregar RETENCION al mun.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

343

Clnicas Integradas I 2013

Dientes anteriores:

1. Sin corona perifrica (cavidad clase III o IV conservadora) Generalmente no se


necesita un anclaje al conducto.
2. Con corona y remanente dentario (mun) > Generalmente no es necesario un
anclaje al conducto, aunque se podra realizar un anclaje a la cmara pulpar.
3. Con corona y remanente dentario (mun) Generalmente es necesario un
anclaje al conducto.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

344

Clnicas Integradas I 2013

Dientes posteriores:

1. Molares con cmara pulpar adecuada No es necesario un anclaje al conducto,


aunque se podra realizar un anclaje a la cmara pulpar.
2. Premolares superiores Generalmente necesitan un anclaje al conducto.
3. Premolares inferiores Se debe evaluar porque los premolares inferiores pueden
tener coronas grandes con races grandes, coronas grandes con races pequeas,
coronas pequeas con races pequeas, etc.

Ubicacin del anclaje en dientes posteriores con mas de un conducto:

1. Molares superiores Raz palatina porque es la ms larga, mas recta y mas


voluminosa.
2. Molares inferiores Raz distal. Si la raz tiene dos conductos, se debe elegir aquella
raz que tenga un lumen ms amplio.
3. Premolares con dos races Generalmente es la raz palatina.
Generalmente solo se utiliza un solo perno para generar un buen anclaje

Alexander Silva Faundez | Odontologa

345

Clnicas Integradas I 2013

Recomendaciones Actuales para el Tratamiento de Piezas No Vitales segn Remanente


Dentario y Requerimientos Oclusales

Endocorona (overlay con anclaje al conducto).


Mun de composite retenido a la cmara pulpar + Corona.

Perno + Mun de resina + Corona

Consideraciones:

Independiente que el paciente no sea bruxmano, se deben recubrir todas las


cspides en casos de cavidades grandes.
Siempre se debe realizar la evaluacin del paciente, NO de la pieza dentaria.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

346

Clnicas Integradas I 2013

Perno radicular para una pieza tratada endodnticamente


Objetivos:
1. Aumentar la retencin de la restauracin: Mediante el aumento de la retencin del
mun que finalmente va a retener la corona.
2. Reponer las estructuras dentarias perdidas: Mediante la retencin del mun de
composite dada por el perno.
3. Reforzar los tejidos dentarios remanentes: Si solamente es un perno de fibra y
cementado de forma adhesiva (un perno colado no a reforzar la pieza dentaria ya que
la nica funcin que cumple es dar retencin al conducto).
Caractersticas ideales:

Preparacin mnima del conducto radicular: Algunos autores recomiendan extraer la


gutapercha solo con un instrumento caliente, sin embargo, el problema de esto es que
si la preparacin del conducto no fue realizada en forma ideal, se pueden tener zonas
retentivas que pueden interferir con la realizacin del perno colado y su posterior
cementado. En los pernos de fibra se da la problemtica de los restos de gutapercha
al utilizar un instrumento caliente, por lo tanto esto va a interferir con la cementacin
(adhesin) del perno de fibra.
Forma aproximada a la configuracin del conducto: Para no desgastar ms tejido
dentario y dar mejor ajuste.
Reducir o eliminar las tensiones a la raz tanto durante la colocacin como en la
funcin: Las fuerzas que incidan durante la masticacin deben ser absorbidas por el
perno o al cementar no se generen tensiones internas.
Que no se disloque o desplace durante la funcin.
Mun compatible con el cementado de la restauracin definitiva.
Biocompatible.
Estable en el tiempo.
Estticos y que transmitan la luz de manera similar al diente.
Radiopacos para visualizarlos en las radiografas.
Posibilidad de retirarlos en caso de retratamientos.
Costo econmico razonable.

Hasta el da de hoy ningn perno en el mercado entrega todas estas caractersticas juntas

Alexander Silva Faundez | Odontologa

347

Clnicas Integradas I 2013

Tipos:
1) Colados
Tcnicas clsicas:

Mtodo directo (patrn de cera de acrlico).


Mtodo indirecto (impresin del conducto).

Tcnicas estandarizadas:

Calcinables.
Metlicos (oro).

2) Prefabricados (Postes preformados)


Metlicos:

Activos (con rosca fracturan la pieza dentaria).


Pasivos (se mantienen por la forma del conducto).

No metlicos:

Fibra de Vidrio.
Fibra de Cuarzo.
Se comportan mecnicamente de manera similar
Fibra de Carbono.
Cermicos (mucho mas rgido riesgo de fractura).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

348

Clnicas Integradas I 2013

Pernos colados v/s Pernos de Fibra - Cul es mejor?

NO hay evidencia definitiva de que uno sea mejor que el otro.

Distribucin del estrs

Perno Colado

Alexander Silva Faundez | Odontologa

Perno de Fibra

349

Clnicas Integradas I 2013

Pernos Colados

Pernos de Fibra

Alexander Silva Faundez | Odontologa

Ventajas
Posibilidad de dar
mayor paralelismo al
mun.
Trabajo realizado por
laboratorio.
Mayor resistencia a la
fractura.
Transmisin
de
fuerzas al 1/3 apical.
Si llegase a ocurrir
una fractura, esta se
dara a nivel de la raz
y por lo tanto se
pierde
la
pieza
dentaria.

Menor
desgaste
dentario.
Menor tiempo clnico.
Esttica.
Mayor
retencin
(retencin mecnica y
adhesiva
con
cementos de resina).
Menor costo.
Acumulacin
de
tensiones
a
nivel
cervical. Si llegase a
ocurrir una fractura,
esta se dara a nivel
del cuello y por lo
tanto se podra hacer
de nuevo.

Contraindicaciones
Conductos
excesivamente
ensanchados
(el
perno colado acta
con un efecto cua).
Tampoco se podra
utilizar un perno de
fibra junto con un
buen cemento, ya que
el cemento no esta
hecho para soportar
cargas, a excepcin
de
los
cementos
restauradores
de
muones (ParaCem,
ParaCore,
Rebilda).
Se podra realizar un
perno
anatmico
rebasando un perno
de fibra con composite
o
envindolo
a
laboratorio.
Races
cortas
(el
perno
colado
se
retiene
mecnicamente).
Ausencia de ferrule.
Imposibilidad
de
realizar
aislamiento
efectivo.
Necesidad de cambiar
angulacin
de
la
corona (se podra
hacer con un perno
colado).
Pilares
de
PFP
extensas (si fracasa
uno
se
puede
reemplazar).
Alta demanda oclusal
(bruxmanos).
Ausencia de ferrule.

350

Clnicas Integradas I 2013

Comparacin de stress generado a nivel apical entre pernos de fibra, pernos preformados de
acero inoxidable y pernos colados, trabajados en base a tres longitudes diferentes (13 mm,
10 mm y 7 mm):

Los pernos que concentran mayor stress a nivel apical son los pernos metlicos
(preformados de acero y colados).
Mientras mas largo es el perno, menos stress se genera a nivel del pice de la raz.
Los pernos de fibra independiente de su largo, generan muy poco estrs comparado
con los pernos metlicos. Cuando no se puede utilizar un perno con una longitud
adecuada, el perno de fibra es mucho menos daino que el perno metlico.

Ejemplo:

Incisivo central superior.


Largo: 23 mm (9/14).
Carga oclusal: 300 N.
Superficie palatina a 45.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

351

Clnicas Integradas I 2013

Comparacin de resistencia a la fractura v/s tipo de fractura (pronstico) segn tipo y largo
de perno (In Vitro):

60 caninos maxilares tratados endodnticamente.


Preparaciones de 6, 8 y 10 mm.
Se trabajaron sobre muones colados y postes de fibra con mun de resina
estandarizados y cementados con cemento de resina dual.
Sobre estos muones se cementaron coronas metlicas con cemento fosfato.
Aplicacin de carga progresiva en cara palatina en 135 tratando de simular la carga
que reciben los caninos maxilares en boca (carga de tipo oblicua).

Perno mun colado


Perno de fibra
Promedio

Perno mun colado: A medida que la longitud del perno aumenta, se hace menos
resistente a la fractura (mientras mas pequeo es el perno colado, mas fuerza resiste).
Perno de fibra: A medida que la longitud del perno aumenta, se hace ms resistente
a la fractura (mientras mas pequeo es el perno de fibra, menos fuerza resiste). En el
presente estudio, el perno que pudo soportar mas fuerzas fue el perno de fibra.

Perno mun colado

Perno de fibra

Perno mun colado: El perno metlico ms corto es ms resistente a la fractura,


pero el 70-90% de las fracturas en este tipo de pernos ocurren a nivel apical, lo que se
traduce en la perdida de la pieza dentaria.
Perno de fibra: El perno de fibra no sufre fracturas a nivel apical ya que el 70% de los
pernos de 10 mm sufre fracturas a nivel cervical y un 30% a nivel medio, lo que se
traduce en un posible retratamiento al fracturarse la pieza dentaria.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

352

Clnicas Integradas I 2013

Comparacin de resistencia a la fractura segn el tipo de cavidad y uso o no de poste de


fibra (estudio In Vitro + anlisis de elementos finitos).

50 premolares mandibulares sanos (grupos de 10).


ST = Diente intacto.
MOD = Cavidad MOD + endodoncia + composite.
MODP = Cavidad MOD + endodoncia + poste + composite.
MOD = Cavidad MOD + corte de la corona + endodoncia + composite.
MODP = Cavidad MOD + corte de la corona + endodoncia + poste + composite.
Estas piezas dentarias fueron sometidas a cargas progresivas en la vertiente interna
de cspide funcional vestibular (cara palatina) hasta lograr la fractura.
Evaluacin de la distribucin de stress en 2 dimensiones con anlisis de elementos
finitos (AEF).

Montaje en
laboratorio del
diente en
cilindros de
acrlico

Alexander Silva Faundez | Odontologa

Diseo virtual de
la pieza dentaria

353

Clnicas Integradas I 2013

Anlisis de resistencia:

El grupo MOD = Cavidad MOD + endodoncia + composite tuvo una mayor


resistencia a la fractura (inclusive mayor a la de un diente intacto).

A medida que la corona se va destruyendo, la resistencia a la fractura disminuye.


El grupo MOD = Cavidad MOD + corte de la corona + endodoncia + composite
y MODP = Cavidad MOD + corte de la corona + endodoncia + poste +
composite, no tuvieron diferencias significativas.
El grupo MODP = Cavidad MOD + endodoncia + poste + composite tuvo una menor
resistencia a la fractura. En base a esto se concluye que NO se deben colocar postes
en las piezas dentarias que no lo necesitan ya que se estara fomentado su fractura.

Anlisis de fractura:

Grupo Dientes intactos: Fracturas a nivel del 1/3 incisal de la cspide. Se puede
restaurar esta fractura con composite, Inlay, Onlay, etc, sin necesidad de endodoncia.
Grupo MOD = Cavidad MOD + endodoncia + composite (grupo de mayor
resistencia): Fracturas en un 10% similar a la de un diente vital, 20% a nivel cervical,
20% a nivel radicular, etc, por lo tanto los dientes con mejor pronostico en cuanto a las
fracturas son los dientes vitales.
Grupo MOD = Cavidad MOD + corte de la corona + endodoncia + composite:
Fracturas en un 20% a nivel medio de la corona, 40% a nivel cervical, 40% a nivel
radicular.
Grupo MODP = Cavidad MOD + corte de la corona + endodoncia + poste +
composite: Fracturas tambin en un 40% a nivel radicular, aunque la presencia del
poste provoca el aumento de las fracturas a nivel medio de la corona.
El poste ayuda a disipar las tensiones hacia arriba ya que el 60% de las fracturas
ocurren a nivel de la corona. Se podra decir que el poste en este caso ayuda a
reforzar la pieza dentaria ya que la resistencia y el tipo de fractura es de mejor
pronstico, por lo tanto, para una pieza dentaria con gran prdida de tejido dentario, el
poste de fibra cementado de manera adhesiva ayuda a reforzar la pieza dentaria.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

354

Clnicas Integradas I 2013

Concentracin de tensiones o stress

Piezas dentarias vitales: El stress se distribuye a lo largo de la raz en forma ms


uniforme, por lo tanto, tiene un mejor pronstico al disipar las fuerzas.
Piezas dentarias con endodoncia + poste de bajo modulo de elasticidad (perno de
fibra): El stress se distribuye en cierta manera a lo largo de la raz, mayormente en la
porcin central.
Piezas dentarias con perno colado o metlico preformado: El stress se concentra a
nivel apical, es por esta razn que las piezas dentarias con pernos colados o
metlicos preformados son ms propensos a tener fracturas catastrficas (de la raz).

Preparacin Ideal del Conducto para Pernos de todo Tipo:

Sin anestesia: Es de utilidad ya que en el momento de la desobturacin del conducto


si por alguna razn se realiza una perforacin lateral (falsa va), el paciente puede
manifestar dolor.
Uso de instrumental rotatorio de punta inactiva (fresa Peeso, largo).
Conservacin mxima del tejido dentario.
Dimetro mnimo (mximo 1/3 de la raz): Lo ideal es utilizar un poste con el menor
dimetro posible.
Largo mnimo: Altura de la corona clnica para obtener una buena retencin. Los
pernos colados deben ser un poco mas largo producto de su conicidad (requieren
conductos expulsivos). El perno de fibra al ser cilndrico va a tener una mejor retencin
mecnica y adhesiva. Se deben como mnimo 4 mm de gutapercha remanente para
asegurar un buen sellado apical.
Diseo y cementacin pasiva del perno (sin dar vueltas dentro del conducto).
Ferrule adecuado para evitar fracturas de la raz y dislocacin del perno.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

355

Clnicas Integradas I 2013

1) Pernos Colados
Caractersticas:

Largo ideal: 2/3 a 3/4 del largo de la raz (mnimo largo corona clnica).
Conservar 4 mm de gutapercha apical.
Ancho mximo: 1/3 del ancho de la raz.
Soporte seo: El perno debe por lo menos abarcar la mitad del soporte seo (mientras
menos hueso se tenga, mas largo debe ser el perno para evitar posibles fracturas).

Tcnica clsica:

Tallado de mun.
Preparacin del conducto.
Prueba del vstago de acrlico.
Rebasado del vstago en acrlico o cera.
Envo a laboratorio.

Tcnica indirecta:

Impresin con silicona fluida mediante una impresin de arrastre.


Envo a laboratorio.

Tcnica semi-indirecta:

Impresin con silicona fluida mediante una impresin de arrastre.


Envi a laboratorio.
Patrn en acrlico o en cera del laboratorio.
Prueba en el conducto.
Envo a laboratorio para su colado.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

356

Clnicas Integradas I 2013

2) Pernos Preformados
Metlicos:

Unimetric.

1. Se instrumenta el conducto con una fresa Peeso contenida en su kit.


2. Cementacin pasiva del perno en el conducto (cemento vidrio ionomero, resina o
fosfato).
3. Relleno con composite P60.
4. Tallado del mun idealmente en la siguiente sesin ya que la resistencia final de la
cementacin se obtiene a las 24 horas (interface adhesiva del diente con el perno).
5. Cementacin de corona.
Ferrule: El limite de la preparacin o escaln dentario DEBE llegar a tejido dentario
(NO se puede dejar sobre composite, ionomero, etc).
En la mayora de los casos solo es necesario un solo perno. Se van a requerir de dos
pernos cuando el conducto mesial o distal no fue abarcado completamente ya sea por
calcificacin, dislaceracin, etc, por lo tanto, al colocar un segundo perno se va a
lograr una mayor retencin. Siempre se debe trabajar en base al ancho del conducto.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

357

Clnicas Integradas I 2013

No metlicos - Pernos de fibra:

1.
2.
3.
4.
5.

Composicin perno de fibra de carbono:


Fibras unidireccionales de carbn (60%).
Matriz de resina epxica (compatible con resina Bis-GMA).
Color: Negro.
Comportamiento mecnico similar.
Modulo de elasticidad similar al de la dentina.

1.
2.
3.
4.
5.

Composicin perno de fibra de vidrio o cuarzo:


Fibras unidireccionales de cuarzo o de vidrio (40-60%).
Matriz de resina Bis-GMA.
Color. Blanco o semi-translucido.
Comportamiento mecnico similar.
Modulo de elasticidad levemente diferente al de la dentina.

Caractersticas:

Cementacin adhesiva para ambos tipos de pernos.


Modulo de elasticidad similar a la dentina (17.8 25 GPa / 14-18 GPa). Modulo de
elasticidad de la dentina 18 -20 GPa.
Absorcin y distribucin uniformes de las tensiones oclusales.
Facilidad de retiro en caso de retratamientos.
No presentan corrosin.
Radiolucidez variable.
Esttica favorable (en el caso de los postes de fibra de vidrio o de cuarzo).
Los pernos deben quedar dentro del mun una vez cementados y luego estos se
cortan con una fresa diamantada de alta velocidad con abundante refrigeracin. Si el
perno no es cortado con refrigeracin adecuada, la matriz de resina Bis-GMA queda
muy desorganizada y su resistencia se ve afectada (propiedades mecnicas).

Cementacin Adhesiva Postes de fibra:

Formacin de una capa hibrida.


Unin dentina-cemento-poste Formando un Monobloque.
El monobloque ayuda a la distribucin de fuerzas.
Teora del monobloque: Cuando se adhieren elementos diferentes con mdulos de
elasticidad similares junto con una adhesin real, esto se comporta como si fuera un
solo cuerpo.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

358

Clnicas Integradas I 2013

Tcnica muy sensible: Existen cementos que utilizan acido ortofosfrico y adhesivo
normal, acondicionador y adhesivo propio, etc. Se debe tener precaucin en la
realizacin del acondicionamiento y la colocacin del adhesivo con un cavibrush ya
que con este elemento se logra llegar hasta el 1/3 apical del conducto preparado.
Ausencia de estudios clnicos a largo plazo comparado con los pernos colados.

Tipos de Monobloques:

Teora del monobloque: Cuando se adhieren elementos diferentes con mdulos de


elasticidad similares junto con una adhesin real, esto se comporta como si fuera un
solo cuerpo.
Tipos de monobloque:
1. Primario: Unin de dos materiales diferentes entre si. Ejemplo: Uso de un material
obturador endodntico (resina obturadora de conductos).
2. Secundario: Presencia de una capa entre los dos elementos. Ejemplo: Endodoncia
tradicional (cono de gutapercha + cemento endodntico + tejido dentario) o Perno de
fibra + cemento autoadhesivo y autograbante (Unicem).
3. Terciario: Presencia de dos capas entre los dos elementos. Ejemplo: Perno de fibra +
Cemento tradicional (tejido dentario + adhesivo + cemento + perno).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

359

Clnicas Integradas I 2013

Cementacin de los Pernos de Fibra


Cementos de Resina de Autocurado (con opcin de fotocurado):

Multilink N Ivoclar Vivadent: Tiene una buena adhesin dentro del conducto con
ausencia de la luz de fotocurado ya que su polimerizacin se da en forma qumica.
1. Contiene su propio primer y acondicionador.
2. Contiene un primer cermico (silano).
3. Contiene un primer metlico (silano).

Alexander Silva Faundez | Odontologa

360

Clnicas Integradas I 2013

Cementos de Resina Dual:

1. RelyX ARC - 3M Espe.


NO se utiliza para cementar pernos de fibra porque no viene con su adhesivo propio,
sino que se utiliza el mismo adhesivo del composite (Single Bond) que es un
adhesivo de fotocurado. Al utilizar la luz de fotocurado para su polimerizacin, esta no
llega efectivamente al fondo del conducto y a su vez el adhesivo que queda sin
polimerizar afecta la polimerizacin del cemento.

2.

RelyX Ultimate 3M Espe.


Cemento similar al RelyX ARC.
Al ser un cemento dual puede polimerizar con o sin luz.
Hoy en da 3M Espe lanzo al mercado un adhesivo universal llamado Scotchbond
Universal que puede ser utilizado como adhesivo autograbante (no requiere grabado
acido previo) aunque sigue siendo de fotocurado.
Una de las particularidades al utilizar el Scotchbond Universal + RelyX Ultimate, es
que la polimerizacin del cemento realiza la polimerizacin del adhesivo.
Segn estudios, ningn cemento o adhesivo de autocurado / fotocurado polimeriza en
un 100%.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

361

Clnicas Integradas I 2013

Cementos de Resina Autograbantes y Autoadhesivos:


1.
2.
3.

Unicem (Relyx U200) - 3M Espe.


SmartCem 2 - Dentsply.
SpeedCEM - Ivoclar.
Con este tipo de cemento no se requiere grabar con acido y no se requiere un
adhesivo adicional, solamente se coloca el adhesivo en la preparacin dentaria.
De todas maneras siempre es de utilidad silanizar el perno para mejorar la adhesin
del cemento al perno.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

362

Clnicas Integradas I 2013

Cementos de Resina Reconstructores de Mun:


1. ParaCem (ParaCore) - Coltene.
2. Rebilda DC - VOCO.
Con el mismo cemento se puede reconstruir el mun o una raz que este muy
debilitada.
Este cemento contiene un acondicionador propio y un adhesivo de autocurado en que
se mezclan dos componentes.

Al cementar un poste se debe lograr una capa uniforme de cemento en un conducto de


seccin circular.

Alexander Silva Faundez | Odontologa

363

Clnicas Integradas I 2013

Secuencias Clnicas
1) Mun con Anclaje a la Cmara Pulpar:
Si se tiene un buen remanente dentario y siempre que se pueda, se evita la colocacin de un
perno principalmente en molares con cmaras pulpares amplias que permitan una adecuada
retencin.
Secuencia:

Desobturacin parcial de la entrada de los conductos.


Sellado con Ionomero (Ionoseal).
Preparacin de la superficie de la pieza dentaria (acondicionamiento y adhesivo).
Reconstruccin de la pieza dentaria con cemento Paracore.
Eliminacin de excesos.
Radiografa control.
En una sesin posterior se realiza el tallado del mun.

2) Pernos de Fibra Secuencia Clnica (cemento de resina tradicional):


Secuencia:

Radiografa de control de la endodoncia.


Seleccin del perno a utilizar en base al ancho del conducto y del perno (N1 N2
N3).
Cada numero de perno tiene su fresa Peeso adecuada (N1 Peeso 3, N2 Peeso
4, N3 Peeso 5).
Preparacin del conducto a la longitud determinada en la radiografa.
Colocar topes de silicona en las fresas Peeso para marcar la longitud a desobturar.
Desobturacin a partir de la fresa Peeso 1.
Si se llegase a determinar una longitud de desobturacin de 14 mm por ejemplo, lo
ideal es trabajar a 1 mm menos (13 mm).
Lavado con Hipoclorito de Sodio (verificar instrucciones del fabricante).
Radiografa al llegar a la fresa Peeso 3 (ejemplo).
Prueba del perno (debe entrar a la misma longitud que se preparo).
Se corta el perno calculando el tamao del mun (el perno debe quedar en el centro
del mun).
Grabado del conducto.
Secado con conos de papel estriles.
Adhesivo + Fotopolimerizacin (hoy en da se utilizan adhesivos de curado dual o de
autocurado).

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364

Clnicas Integradas I 2013

Silanizado del perno (1 minuto). Agente de enlace entre el perno y la resina (molcula
bipolar que se adhiere por un lado perno y a la resina).
Adhesivo al perno (si el fabricante lo especifica) + Fotopolimerizacin.
Colocacin del cemento al perno, al conducto o en ambos (verificar la especificacin
del fabricante).
Se lleva el perno al conducto y se fotocura.
Incrementos de composite hasta completar la posible corona.
Radiografa control.
En una sesin posterior se realiza el tallado del mun.

3) Pernos de fibra Secuencia clnica (Unicem):


Secuencia:

Radiografa de control de la endodoncia.


Preparacin del conducto.
Lavado con Hipoclorito de Sodio (verificar instrucciones del fabricante).
Prueba del perno.
Se lleva al conducto a travs de puntas.
Relleno desde el fondo del conducto hacia afuera.
Se lleva el perno al conducto y luego se fotocura.
Grabado acido y adhesivo para reconstruir la corona.
Radiografa control.
En una sesin posterior se realiza el tallado del mun.

4) Pernos de fibra Secuencia clnica (ParaCore):


Secuencia:

Radiografa de control de la endodoncia.


Preparacin del conducto.
Prueba del perno.
Acondicionado del conducto por 30 segundos (se frota en las paredes del conducto y
en el remanente dentario).
Secado con aire y conos de papel estriles (no se fotocura al ser de autocurado).
Mezcla de las dos botellas del adhesivo y se frota en las paredes del conducto y en el
remanente dentario por 30 segundos.
Secado con aire y conos de papel estriles (no se fotocura al ser de autocurado).

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Clnicas Integradas I 2013

Se lleva el cemento a travs de la jeringa y la punta desde el fondo del conducto hacia
afuera.
Cementacin del perno.
Dos opciones:
1. Luego de la cementacin del perno se fotocura 10 para estabilizar la superficie del
cemento, esperar 5 minutos para su polimerizacin de autocurado, se rellena una
corona de acetato y se reconstituye el mun con el mismo material.
2. Luego de la cementacin del perno no se fotocura y se rellena hasta arriba con
cemento.
3. Lo ideal es hacer cualquiera de las dos opciones en dos tiempos ya que este cemento
polimeriza de forma muy rpida.
Situaciones Clnicas Especiales
Conductos Excesivamente Ensanchados:
Muon Rebilda DC o Paracore.

Conductos sobreinstrumentados (mas de un 1/3 de su ancho), muy expulsivos y con


paredes dentarias debilitadas.
Clsicamente se dice que en estos casos se debe utilizar un perno colado ya que este
va a lograr una mejor adaptacin a las paredes. Al utilizar un perno de fibra o
preformado, el conducto va a ser tan cnico que se va a tener que rellenar en gran
cantidad con cemento. Este tipo de cementos deben quedar en grosores delgados
debido a que no estn preparados para recibir fuerzas compresivas (con excepcin
del Paracore y del Rebilda DC). Es por esta razn que se utiliza un perno colado
para poder lograr una capa delgada de cemento y una buena adaptacin a las
paredes.
Un perno colado en un conducto muy ensanchado lo nico que va a lograr es su
fractura en forma ms rpida ya que va a actuar como una cua.
En este tipo de casos se puede utilizar un cemento reconstructor de mun como
Rebilda DC o Paracore junto a un perno de fibra.

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Clnicas Integradas I 2013

Perno Anatmico de Fibra.

El perno anatmico de fibra consiste en un perno de fibra rebasado en composite. Se puede


realizar en forma directa (clnica) o indirecta (laboratorio).

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Forma directa:
Aplicacin de glicerina o agua en el tejido dentario.
Silanizacin + adhesivo + fotocurado del perno.
Rebasado con composite del perno.
Fotocurado por 5 segundos.
Retirado del conducto y se termina de fotocurar fuera del conducto.
Lavado del conducto.
Cementacin del perno anatmico (previo acondicionamiento y adhesivo segn tipo de
cemento).

Forma indirecta:
1. Toma de impresin de conductos con lentulo y silicona.
2. Enviar a laboratorio.

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367

Clnicas Integradas I 2013

Conclusiones

Mantener la vitalidad pulpar: Si esta demostrado que las piezas vitales tienen mejor
pronostico, lo ideal es tomar las medidas necesarias para mantener la vitalidad pulpar.

Piezas no vitales:
1. Pronostico desmejorado debido a la destruccin del tejido dentario.
2. Requieren restauraciones que conserven y protejan el remanente dentario (proteccin
de cspides Onlay, Overlay, Coronas).

El remanente dentario en la base del mun (ferrule) es imperativo y es ms


importante que el tipo de perno, materia del mun y/o tipo de cemento.

Evaluar cada pieza en relacin a su entorno clnico (evaluar soporte posterior, sobre
carga oclusal, paciente bruxmano, tipo de mordida, etc).

Estudios de estrs han demostrado claramente la importancia de la conservacin de


los tejidos y la presencia de un efecto ferrule para optimizar el comportamiento
biomecnico del diente, por lo tanto, cuando el tejido presente es suficiente, no se
necesita de un poste.

Sin embargo, cuando se necesita una desobturacin para aumentar la estabilidad de


la restauracin, postes de fibra de resina con propiedades fsicas cercanas a la
dentina natural, adhesivo - cementadas, parece ser la opcin ms adecuada.

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368

Prtesis Fija

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Clnicas Integradas I 2013

Principios en Prtesis Fija


En rehabilitacin oral existen 4 parmetros fundamentales que se deben dominar para
restaurar exitosamente la funcin y esttica de un tratamiento:

Relacin cntrica.
Dimensin vertical.
Gua anterior.
Mxima intercuspidacin (estabilidad mandibular).

Definicin:

Restauracin cementada que recubre la superficie externa de la corona clnica, debe


reproducir los contornos y superficie daada de un diente.

Debe la funcin y proteger la estructura dentaria remanente.

Existen principalmente dos diseos de coronas:

Recubrimiento parcial.

Recubrimiento total (mayor resistencia al desprendimiento): Hoy en da gracias a la


aparicin de los cementos adhesivos se va a obtener una mejor resistencia, si es
que el material restaurador de la prtesis fija es o no compatible con la cementacin
adhesiva. Actualmente algunos autores no realizan este tipo de recubrimientos ya que
solamente realizan recubrimientos parciales.

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370

Clnicas Integradas I 2013

Objetivos:

Restaurar la funcin.
Mejorar la esttica.
Reemplazar de forma fija las piezas dentarias ausentes.
Mejorar la eficiencia masticatoria del paciente: Sector posterior - devolver anatoma
oclusal, sector anterior intentar emular y dejar guas desoclusivas (anterior y lateral).
Si las piezas dentarias estn periodontalmente comprometidas, tratar de hacer un
engrama oclusal en el cual se puedan distribuir las fuerzas de oclusin en estas
piezas dentarias afectadas.
Conservar salud e integridad de las arcadas: Si se tienen piezas dentarias ausentes o
ausencia de algn remanente dentario, las piezas dentarias vecinas y antagonistas
van a resultar generalmente con extrusiones, mesioangulaciones, etc.
Elevar la autoestima del paciente sobre todo desde el punto de vista esttico.

Indicaciones:

Caries extensas.
Piezas debilitadas por restauraciones extensas, endodoncias, fracturas, desgastes
excesivos.
Dientes extruidos, para restaurar el plano oclusal.
Malformaciones dentarias (ejemplo dientes en grano de arroz), cambios de
coloracin que no ceden al blanqueamiento.
Dientes pilares para Prtesis Fija Plural: Con el transcurrir del tiempo la PFP esta
cada vez ms en desuso ya que se trata en mayor medida de conservar la integridad
de las piezas dentarias pilares. Generalmente se realizan restauraciones a base de
implantologa.

Evaluacin del xito en las restauraciones:

Longevidad de la prtesis.
Salud pulpar (en relacin a piezas vitales) y periradicular (en relacin a piezas no
vitales + endodoncia).
Salud gingival: No se pueden tener factores locales en la restauracin que puedan
alterar la salud periodontal.
Satisfaccin del paciente tanto del punto de vista de la forma, color y funcin.

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371

Clnicas Integradas I 2013

Evaluacin de la Pieza Pilar Pronostico:


1) Salud Periodontal:

Evaluar:

Grado de inflamacin gingival: Una enca inflamada con lleva a aumento de volumen y
a un margen en un posicin que no corresponde a la forma natural.
Sondaje en todo el permetro de la pieza dentaria.
Presencia de supuraciones.
Recesiones gingivales.
Reabsorciones alveolares: Verticales horizontales.
Cantidad de enca adherida alrededor de la pieza dentaria: Al no haber una adecuada
cantidad de enca adherida se pueden tener recesiones gingivales grandes, sobre
todo en pacientes con biotipo periodontal fino. Para tener un margen predecible se
deben tener 2 mm de enca adherida alrededor de la pieza dentaria, aunque si no se
tiene esta cantidad como mnimo se puede realizar una ciruga mucogingival, cambiar
la tcnica y el tipo de cepillo, para evitar traumatizar esa zona y evitar las migraciones
del epitelio.
Al colocar los hilos retractores se debe tener la precaucin de colocarlos con cuidado,
no es necesario colocarlos con fuerza para generar un surco (evitar traumatizar la
enca).

Caractersticas clnicas de la enca:

Color.
Tamao.
Consistencia.
Posicin.
Superficie.
Margen.
Hemorragia.

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372

Clnicas Integradas I 2013

Papila Interdental.

La enca bajo los puntos de contacto no va a ser queratinizada ya que no van a recibir
impacto alimenticio, aunque al haber diastemas se va a volver queratinizada al recibir
el impacto alimenticio.
Al tallar PFU en esta zona se debe tener mucha precaucin al ser una zona de fcil
ulceracin e inflamacin.
Las papilas interdentales en forma normal van a seguir la forma de los puntos de
contacto, sin embargo, las papilas interdentales van a ser ms chatas, planas y altas
en las piezas dentarias con diastemas. Es por esta razn que se deben dejar
provisorios correctamente pulidos y con relaciones de contacto proximal adecuadas
(puntos de contacto) para evitar las migraciones del epitelio y la prdida de la forma
normal de la papila interdental (tronera gingival).

Forma:

Relaciones de contacto.
Ancho superficies dentarias proximales.
Curso del limite amelocementario.

Regin anterior: Punto de contacto menor.


Regin posterior: Punto de contacto mayor.

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373

Clnicas Integradas I 2013

2) Condicin Pulpar:

Evaluar la condicin pulpar en piezas dentarias vitales.


Precaucin en el tallado de piezas vitales (utilizar fresas nuevas y abundante
refrigeracin) para evitar pulpitis reversibles.

3) Proporcin Corono-radicular:

Corona: Desde la cresta alveolar hasta lo mas incisal u oclusal de la pieza dentaria
(brazo de palanca).
Raz: Desde la cresa sea hacia lo mas apical de la pieza dentaria (brazo de
resistencia en relacin al hueso).
La relacin corono-radicular mnima es de 1:1.
La relacin corono-radicular ptima es de 2:3.
Evaluar la funcin de las piezas dentarias en la arcada: No es lo mismo tener una
relacin corono-radicular desfavorable, con todas las piezas dentarias en boca y con
una oclusin armnica, a un paciente con pocas piezas dentarias en boca y todas
pilares de PFP Pronstico desfavorable.

4) Remanente dentario (ferrule):


Efecto ferrule: Remanente dentario bajo la corona (1 a 2 mm
a lo largo de toda la periferia), por lo tanto la corona va a
proteger a este remanente dentario. Sin el efecto ferrule la
pieza es ms propensa a la fractura con cargas no axiales,
por lo tanto es de importancia evaluar la posicin de la pieza
dentaria en la arcada (piezas anteriores esta sometidas en
gran medida a fuerzas no axiales (movimientos excursivos),
piezas posteriores reciben de mejor manera las fuerzas
axiales (MIC) oclusin mutuamente protegida).

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374

Clnicas Integradas I 2013

5) Configuracin de la Raz:

Las piezas dentarias multirradiculares van a tener un mejor pronstico que las piezas
unirradiculares sobre todo si se tienen migraciones seas.
Las piezas dentarias posteriores van a tener mejor soporte de cargas cuando se tiene
un periodonto disminuido en comparacin con las piezas dentarias anteriores.
Las races mas anchas vestibulolingualmente que mesiodistalmente son preferibles
desde un punto de vista fsico, a las races que tienen una seccin redonda o circular.

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375

Clnicas Integradas I 2013

6) rea de superficie radicular (superiores e inferiores):


Superiores:

Menor

Mayor

Inferiores:

Menor

Mayor

7) Ubicacin y funcin del diente en la arcada:

Se debe evaluar su ubicacin, funcin y los tejidos periodontales que estn alrededor
de la estructura dentaria remanente.
En base a esto se pueden realizar correcciones en la oclusin.
Por ejemplo: Al haber una ausencia de piezas dentarias posteriores, este paciente
busca una posicin ms anterior para poder tener un equilibrio y estabilidad en su
oclusin, aunque se tendr un mayor desgaste en la superficie de los dientes
anteriores (esto no quiere decir que sea bruxmano).

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376

Clnicas Integradas I 2013

Lo anterior se soluciona mediante la utilizacin de un plano que trata de entregar un


poco de estabilidad al plano superior e inferior mediante un soporte oclusal posterior.
De esta manera la mandbula adopta una posicin mas posterior y a partir de esto se
puede comenzar a trabajar en la altura, posiciones oclusales correspondientes,
adecuados provisorios en altura, etc. Lo que se busca es una adecuada estabilidad
oclusal para el paciente.

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377

Clnicas Integradas I 2013

8) Oclusin:

Se debe devolver guas laterales, anteriores, soporte oclusal, etc. segn cada caso
clnico.

9) Movilidad dentaria: Grado I, II o III debido a un trauma oclusal, la pieza dentaria esta
por si sola guiando una gua anterior o lateral siendo que no se encuentra
periodontalmente en condiciones optimas para poder soportar esas cargas, etc.
10) Tipo de prdida sea (vertical, horizontal): Las prdidas seas verticales (ms
activas y ms rpidas en progreso) van a tener un peor pronstico que las horizontales.
Se debe realizar una terapia periodontal previa para tener los mrgenes claros y
establecidos para poder despus realizar las prtesis fijas.
11) Profundidad del saco periodontal: Los sacos periodontales mayores a 5 mm van a
tener un peor pronstico.
12) Compromiso de furca (I, II, III).
13) Lesin endoperiodontal (evaluar origen): Lesiones endoperiodontales de origen
periodontal tienen un peor pronstico que las de origen endodntico.
14) Anomalas mucogingivale: Evaluar cantidad enca adherida, posicin de frenillos.
15) Evaluar piezas adyacentes con mal pronstico: Principalmente desde el punto de
vista de la estabilidad de esos tejidos alrededor de esas piezas dentarias.

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378

Clnicas Integradas I 2013

Esttica en Odontologa
Objetivos:

Crear dientes de proporciones intrnsecas agradables entre s y los dems dientes,


biolgicamente integrados y en la armona con los tejidos gingivales.
Producir una disposicin dental armoniosa y agradable con los labios y dems
estructuras de la cara.

Troneras gingivales o llenado gingival: Lo ideal es que ocupen todos los espacios.
Esto se puede ir manejando a travs de los provisorios.
Cenit gingival: Porcin ms apical del contorno gingival. Generalmente en las piezas
dentarias anteriores (canino a canino) se va a desplazar levemente hacia distal.
Lnea del labio inferior: Debe ser armnica y congruente con la lnea incisal de las
piezas dentarias.
Configuracin del borde incisal: La lnea de los bordes incisales debe ser congruente
con el plano bipupilar.

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379

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Principios Fundamentales para la Preparacin de una PFU


Principios Mecnicos:

Preservacin de la estructura dentaria remanente.


Retencin y resistencia o estabilidad en la restauracin.
Solidez estructural tanto de la pieza dentaria como de las restauraciones.
Perfeccin del ajuste marginal.

1) Preservacin de la estructura dentaria remanente:

Uso de abundante refrigeracin en el tallado de PFU.


La restauracin, adems de reemplazar las estructuras dentarias perdidas, debe
preservar lo que queda de ellas.
El excesivo tallado de un diente puede sacrificar la retencin y resistencia de la
restauracin / tejido dentario.
Preparacin de las superficies axiales de manera que se mantenga un espesor
mximo de tejido dentario alrededor del tejido pulpar.
Las cargas funcionales y parafuncionales sern mejor absorbidas y distribuidas
mientras mayor sea la estructura dentaria remanente.
En el tallado de PFU en molares se insinan cada una de las cspides (segn la
literatura), lo ideal es solamente dejar insinuada una cspide lingual /palatina y una
cspide vestibular para poder favorecer el correcto ajuste de la restauracin. En el
tallado oclusal NO se debe dejar toda la superficie plana ya que de esta forma se evita
el desalojo de la restauracin.

2) Retencin:

Capacidad de una restauracin para mantenerse en su sitio por si sola.


Es necesario tener friccin entre dos paredes que son opuestas para tener una ptima
retencin.

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380

Clnicas Integradas I 2013

La friccin entre dos paredes que son opuestas principalmente se da en las caras
proximales (consideracin en el grado de conicidad o paralelismo que se de en estas
paredes).
La relacin de una pared de la preparacin con el eje longitudinal de la pieza dentaria
determina la INCLINACIN.
La suma de la inclinacin de dos paredes que son opuestas dan el grado de conicidad
o taper.

Si la conicidad de las paredes aumenta, la retencin disminuye en forma


considerable.
Es por esta razn que se debe dejar un cierto grado de convergencia de las paredes
hacia oclusal (segn Jorgensen Mxima retencin a los 5 y su valor medio a los
10).

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381

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3) Resistencia o estabilidad:

Capacidad de una restauracin de no ser desalojada de su posicin ante fuerzas


funcionales o parafuncionales (fuerzas que no sean axiales a la superficie dentaria).
Lo ideal que en las piezas posteriores la altura cervico-oclusal sea mayor o igual a el
ancho de las piezas dentarias para evitar tener radios rotacionales largos y a su vez,
la restauracin tenga una mnima estabilidad. Se pueden realizar rieleras accesorias
para evitar tener radios rotacionales largos.
Cuando ambos principios biomecnicos (retencin y estabilidad) estn presentes en
una restauracin, se dice que ella cumple con un VALOR DE ANCLAJE.

4) Solidez Estructural:

1.
2.
3.

Va a depender principalmente del material a emplear.


Corona metal-cermica:
Espesor mnimo del casquete metlico: 0,3 mm.
Espesor mnimo de cermica: 1,0 a 1,5 mm.
Total en desgaste: 1,3 a 1,8 mm.
Corona cermica pura: Se requieren desgaste mayores evitando tener puntos rectos
que provocan acumulo de tensiones y su posterior fractura.
Perfeccin del ajuste marginal es vital para tener un buen pronostico de las
restauraciones (el cemento NO cubre desajustes).

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382

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Principios de la Preparacin Dentaria

Terminacin Cervical

Tallado con Rieleras:

Medir la parte activa de la fresa para verificar los desgaste a realizar.


Tallado de la terminacin cervical.
Desgaste del borde incisal (2 mm).
Tallado de rieleras (1,5 mm en vestibular y palatino).
Unir todas las rieleras una vez talladas.
Uso de llaves de silicona: Toma de impresin, articular modelos, tallado de la pieza en
el modelo, agregar con cera la posicin final que se quiere lograr, toma de impresin
al modelo con silicona pesada, cortar a la mitad la llave de silicona y llevarla a boca
para verificar los desgastes a realizar.

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383

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Desgastes ideales para tener resultados estticos favorables

Tipos de Terminacin Cervical:

Hombro recto.
Hombro recto biselado.
Chamfer.
Chamfer profundo.
Filo de cuchillo (indicadas en anchos mesio-distales disminuidos centrales y
laterales inferiores).
Hombro recto con angulo interno redondeado.
Hombro recto con angulo interno redondeado y biselado.
Hombro obtuso.
Dependen en directa relacin de la fresa a utilizar

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384

Clnicas Integradas I 2013

Ideales:
1. Preparacin en forma de Hombro.
2. Preparacin en forma de Chamfer.
Permiten un mejor escurrimiento del cemento, de la silicona al momento de la toma de
impresin, del acrlico al momento de los provisorios, mrgenes ntidos, etc.
ngulos redondeados son mucho mas apropiados para evitar el acumulo de
tensiones.

Factores que determinan la ubicacin de la terminacin cervical:

Salud periodontal (evitar compromisos de furca).


Esttica (sonrisa gingival del paciente).
Susceptibilidad de caries.
Hipersensibilidad a caries.
Existencia de caries radicular o fractura radicular (extensin hasta esta zona).
Presencia de erosin o abrasin cervical.
Necesidad de conseguir adecuada longitud Cervico-Oclusal (retencin y resistencia).
Necesidad de anclaje coronario (efecto ferrule).
Existencia de una terminacin cervical anterior.

Fresas Recomendadas

Diamante torpedo de alta velocidad (terminacin chamfer) - Tamao: 010-012-014-016


(comenzar por la ms pequea).

Diamante troncocnica de extremo redondeado de alta velocidad (sector anterior e


interproximal) Tamao: 010-012-014-016.

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385

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Diamante cilndrica de extremo redondeado de alta velocidad - Tamao: 012.

Diamante forma de huevo de alta velocidad (tallado en la cara palatina de piezas


anteriores, cara oclusal de piezas posteriores, biseles, etc) - Tamao: 016-018-023

Diamante fisura larga de alta velocidad (interproximal) - Tamao: 010-012.

Carburo para afinar y pulir (multifilos) - forma de torpedo de alta velocidad Tamao:
012.

Carburo para afinar y pulir (multifilos) - forma llama de alta velocidad Tamao: 023.

Diamante redonda de alta velocidad - Tamao: 014-016-018

Diamante Doble cono (tallado de caras oclusales).

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386

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Consideraciones

Encerados diagnsticos y Llaves de silicona para corregir angulaciones, verificar


desgastes, etc.
Trabajar el tallado dos veces o en dos sesiones para afinar detalles.
Esperar 1 semana luego del tallado para tomar la impresin producto de la postura del
provisorio.
El mejor laboratorio para los tallados dentales son los provisionales.
Precaucin en el grado de conicidad de la preparacin.
Vaciados en silicona por condensacin en mximo 2 a 4 horas ya que despus de
este tiempo sufre alteraciones dimensionales.
Hacer el tallado de la PFU en una sola sesin.
Respetar los tiempos de polimerizacin de la cementacin (revisar las indicaciones del
fabricante).
Lavado del conducto una vez desobturado para la cementacin de postes: Hipoclorito
de Sodio (desventaja desnaturaliza las protenas) o Clorhexidina.

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Preparaciones para Prtesis Fija Unitaria


Generalidades:

Componente radicular Poste.


Componente coronario Mun.

Principios Bsicos:

Conservacin de los tejidos sanos.


Preservacin de la vitalidad pulpar.
Retencin, resistencia y estabilidad (principios mecnicos).
Mantencin de la funcin oclusal.
Solidez estructural de los materiales de restauracin (espesores adecuados).
Integridad marginal, escaln bien ntido y confinado.
Preservacin del periodonto y de los tejidos adyacentes.

Retencin y Resistencia:

Principalmente dada por la friccin de las paredes.


Determinado por el grado de conicidad retencin 10 a 20.
Entre mas superficie de contacto se tenga entre las paredes del mun
y el casquete, mayor retencin se va a tener.
Piezas cortas: Se debe realizar surcos en V o P (paredes y fondos). Generalmente se
utilizan en dientes posteroinferiores.
Uso de cajas accesorias.
Altura del mun (determina el espesor mnimo del material restaurador): Metal 0,3
mm 0,5 mm, cermica 1 mm.
En caso de NO conseguir un espesor adecuado se debe realizar un alargamiento
quirrgico (alargamiento coronario o extrusin ortodncica).

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388

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La retencin evita la salida de la restauracin a lo largo de la va de insercin o del


eje longitudinal de la preparacin dentaria.
La resistencia impide el desalojo de la restauracin por medio de fuerzas dirigidas en
direccin apical u oblicua (movimientos laterales o parafuncionales) y evita cualquier
movimiento de la misma bajo las fuerzas oclusales.

Convergencia Oclusal Total:

La convergencia oclusal total esta determinada por el angulo entre las dos
superficies axiales que estn separadas entre si (mesial distal).
Ejemplo: Mesial 5 - Distal 5 = 10 de convergencia oclusal total.
El grado de conicidad idealmente debe ser entre 10 a 20 ya que al superar este valor
se pierde la resistencia y la retencin.

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389

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Solidez Estructural:

Dado por la Reduccin oclusal.


Debe tener una Anatoma cuspidea en relacin a la morfologa de la pieza dentaria.
Biselado de las cspides activas (superior - palatina, inferior - vestibular).
Adecuado espacio para el material.
Dimensin ocluso-cervical mnima de 3 mm (anteriores) y 4 mm (premolares y
molares).
Va de insercin correcta en relacin a la inclinacin de las paredes.

Estabilidad:

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390

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Dado por los movimientos funcionales o parafuncionales.


Considerar el radio de giro del mun.
Mun fuera del arco de rotacin de la restauracin frente a fuerzas funcionales o
parafuncionales.
Si se tiene igual altura en dos muones de dos piezas dentarias, se tendr mayor
estabilidad en la pieza con menor dimetro.
Si se tiene igual dimetro en dos muones de dos piezas dentarias, se tendr mayor
estabilidad en la pieza con mayor altura.
Cuando la estabilidad en un molar se vea disminuida producto de una pequea
dimensin ocluso-cervical, se pueden acortar los radios de giro mediante la
realizacin de surcos o cajas accesorias en la superficie V, P o ambas.

Integridad Marginal:

Se deben tener escalones angulados (135- chamfer) para poder conseguir un buen
Efecto Ferrule y as aumentar la resistencia a la fractura.
El Efecto Ferrule esta dado por la terminacin cervical (zona circunferencial que
rodea el diente).
Al tener un buen Efecto Ferrule todas las cargas van a ser distribuidas sobre la pieza
dentaria, por el contrario, un deficiente efecto ferrule al utilizar un hombro recto va a
distribuir todas cargas hacia el tercio cervical con mayor riesgo de generar una
fractura.
Altura adecuada del Ferrule: 1,5 mm a 3,5 mm.

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391

Clnicas Integradas I 2013

Preservacin del Periodonto:

Para evitar dao al epitelio de unin.


En casos de invasin al sobre contornear el provisorio, se va a generar una
inflamacin y una marcada actividad osteoclstica que va a producir: Recesin,
formacin de sacos y una falla en la restauracin final.

Consideraciones Biolgicas en General:

Irrigacin adecuada (turbina con 3 salidas de agua), en piezas desvitalizadas para NO


daar el sustrato.
Uso de instrumental en buenas condiciones: Diamante, carbide, multicuchillo.
Pulido de mun para evitar zonas de clivaje en la PFU que el laboratorio va a
confeccionar.

Fresas indicadas:

Torpedo diamante 014-016: Escaln.

Aguja 010 o troncocnica fina de extremo plano: Surcos guas.

Pelota rugby 023: Desgastes palatinos (piezas anteriores).

Redonda 014: Surcos guas en la terminacin cervical.

Fresa torpedo multicuchilla: Pulido y terminacin del mun.

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392

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Preparacin Biolgica para Prtesis Fija Unitaria


Consideraciones biolgicas:
Escaln:

Yuxtagingival (mximo 0,5 mm).


Subgingival (intrasurcular).

Desgaste para Corona cermica-metlica:


Pieza anterior:

V: 1,5 mm.
I: 2 mm.
P: 1 mm.

Pieza posterior:

V: 1,5 mm 2 mm.
O: Cspide activa 2 mm / pasiva 1,5 mm.
P: 1,5 2 mm.

Considerar desgastes en dos planos:

Cervical.
Incisal.

Coronas Cermicas Libres de Metal:


A) Principios generales:

ngulos redondeados.
Espacio adecuado para la cofia o casquete metlico.
Margen yuxtagingival.
Terminacin cervical definida.
Uso de Chamfer.
Evitar ngulos agudos, biselar.
Desgaste homogneo de la superficie oclusal para tener un espesor adecuado para la
corona.

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393

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Pieza anterior:

V y P: 2 mm.
I: 2 mm.

Pieza posterior desgastes en base a:

Cantidad de remanente.
Posibilidad de atencin (visitas del paciente).
Oclusin.
Estado periodontal.
Edad del paciente.

B) Preparacin mun posterior:

Consideraciones:

Longitud del mun: 3 mm en anteriores y 4 mm en posteriores.


Volumen adecuado para el material (cermica 2 mm, cermica-metlica 1,5 mm).
Limite cervical con una correcta terminacin cervical.
Cara oclusal.
Paredes proximales.
Pared vestibular (2 planos).
Pared palatina / lingual.

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Clnicas Integradas I 2013

C) Pasos clnicos:
Indicaciones
Situacin 1:

1.
2.
3.

Clase I: 4 paredes cavitarias remanentes (acceso por oclusal o palatino solamente).


Clase II: Perdida de 1 pared cavitaria (MO-OD).
Clase III: Perdida de 2 paredes cavitarias (MOD).
Tratamiento: No se requiere de postes, se evala el uso de una restauracin directa o
una incrustacin.

Situacin 2:

1.
2.

Clase IV: 1 pared cavitaria remanente.


Tratamiento:
Anteriores: Poste de fibra + mun adhesivo + corona.
Posteriores: Poste de fibra o muon colado + sistema adhesivo o cementacin por
retencin micromecnica + corona o incrustacin.

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Situacin 3:

Clase V: Sin remanente coronario.


Tratamiento: Poste de fibra o muon colado + sistema adhesivo o cementacin por
retencin micromecnica + corona.

1) Tallado del Remanente Coronario:

Eliminacin de tejido cariado.


Eliminacin de restauracin anterior.
Eliminacin de paredes debilitadas.

2) Preparacin del Conducto:

Remocin del material obturador (gutapercha).


Extensin longitudinal: Por lo menos 7 mm dentro del conducto (proporcin coronoradicular 1:1).
Inclinacin de las paredes del conducto: Levemente cnicas.
Dimetro de la espiga: 1/3 mximo.
Caractersticas superficiales de la espiga.

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3) Confeccin del Mun Artificial:


Mun mixto plstico:

Seleccin del poste prefabricado: Fibra de vidrio, fibra de carbono, etc.


Material plstico a utilizar para reconstituir el mun: Composite (3M ESPE - P60),
cemento reconstructor de mun (Paracore), etc.

Mun colado:

Mun nico.
Mun seccionado en casos de molares con races divergentes.
Mun transficciante.

D) Mun colado / plstico (consideraciones para ambos):

2/3 longitud.
1/3 dimetro.
Paredes cnicas.
Muones pasivos (no roscados) para no producir zonas de clivaje.
Cementado para absorber y disipar tensiones.
Longitud corono-radicular mnima 1:1.

E) Terminacin Cervical:

Sinnimos: Margen gingival o escaln cervical.


Zona que limita la preparacin perifrica en su parte cervical. Su importancia esta
dada por la relacin existente con los tejidos de sostn de la pieza dentaria.
Zona de unin entre restauracin y pieza dentaria, zona potencial de caries recurrente
2 zonas:
1. Margen propiamente tal (zona de ajuste) que est en contacto con el medio bucal.
2. Zona interna del mun, de unin con la zona axial.

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Margen Supragingival

Margen Subgingival
Ventajas:
Recomendado por:
Preparacin fcil.
Esttica.
Fcil higiene (contacto con saliva) y
Caries, erosin cervical, fractura
pulido.
radicular, restauracin antigua.
Toma de impresin fcil.
Sensibilidad radicular.
Fcil control de la restauracin.
Desventajas:
Esttica deficiente (en un paciente
con sonrisa alta en el sector anterior
no se indica).

Importancia de la terminacin:

Fcil de preparar sin sobre extensin.


Indetectable en impresin y modelo.
Diferenciar el margen de la terminacin cervical mediante el despeje con bistur en el
modelo vaciado.
Otorgar volumen adecuado.
Conservar tejido dentario.

F) Espacio Biolgico:

1.
2.

1.
2.

Del fondo del surco a la cresta osea.


0,7 mm epitelio de unin.
1,07 fibras de tejido conectivo.
En caso de disminucin por invasin del espacio biolgico:
Osteotoma controlada.
Traccin de la raz (ortodoncia).

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G) Tipos de Terminacin Cervical:


Hombro recto:

90 con pared axial.


Espesor de 1 a 2 mm.
Como terminacin en corona de cermica pura para compensar fragilidad de
material (se debe realizar un angulo redondeado al final).
Esttico, otorga volumen adecuado.
Poco conservador.
Dificultad en el escurrimiento del cemento, acenta el desajuste oclusal y cervical.
Indicaciones: Coronas cermica pura, zona vestibular de coronas cermica - metlica,
coronas cermico colada inyectada.

Hombro biselado:

Buena terminacin para metales finos.


Mejor adaptacin marginal.
Bisel como proteccin (bruido, mayor adaptacin marginal, proteccin a fractura)
mnimo de 45.
Reduce desajuste marginal.
Menos conservador.
Extensin dentro del surco.
Indicaciones: Zona vestibular de coronas cermica metlica, caries, erosiones o
restauraciones previas de terminacin en hombro.

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Chamfer:

Ms conservadora.
Angulo obtuso de menor amplitud que el hombro.
Se utiliza una Fresa troncocnica de extremo redondeado.
Margen diferenciado.
Adecuado volumen de material (cermica pura o cermico metlico).
Buen escurrimiento del cemento.
Fcil control.
Dificultad: Terminacin en J al NO trabajar con la mitad de la fresa.
Indicaciones: Zona palatina de cermica metal, cermicas puras.

Filo de cuchillo:

Ms conservadora.
No se define una lnea de terminacin clara.
NO brinda suficiente volumen.
Indicaciones: Coronas preformadas metlicas (pacientes peditricos), Cara lingual de
molares inferiores (pacientes jvenes), reas de difcil acceso, terminacin en
cemento (subgingival), coronas perifricas completas con anomala anatmica (cara
distal de piezas posterosuperiores), fracturas radiculares bajo el borde libre de enca.

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Escaln 135 (o de 45):

Desgaste cervical adecuado (mas invasivo) aunque se tienen mejores resultados


clnicos.
Sellado cervical optimo.
Buen control de la reduccin subgingival (con este escaln normalmente se trabaja
bajo la enca 0,5 mm).
Mayor estabilidad del metal durante la coccin en laboratorio.
Aumenta la resistencia de piezas desvitalizadas contra la fractura debido al efecto
ferrule.
Difcil demarcacin clnica debido al desgaste subgingival.
Impresin difcil por ubicacin intrasurcular.
Indicaciones: Retraccin gingival acentuada, extensin intrasurcular.

H) Efecto de dos diseos de mrgenes (chamfer y hombro recto) en la resistencia a la


fractura de restauraciones en cermicas in-ceram - Estudio in vitro:
Importancia del tipo de terminacin cervical
Fracturas:

Resistencia mecnica relativamente baja a fuerzas masticatorias.


Fragilidad de cermicas por defectos superficiales o vacos internos.

Literatura:

Aykul et al (2002): Fuertes tensiones en la lnea cervical de dientes restaurados en


interfase dentina-metal y dentro de interfaz cermica-metal.
Imanishi et al (2003): Concentracin de tensiones en zona cervical en primeros
molares inferiores en coronas cermicas libres de metal.

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401

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Terminacin cervical en Chamfer vs. Hombro recto:

Corrientes:

Sadan et al. (2005): Ambas lneas de acabado se consideran adecuadas para el


diente.
Di Lorio (2008): Margen de hombro puede mejorar el rendimiento biomecnico en
restauraciones de coronas aluminosas.
De Jager et al. (2005): Chamfer permite restauraciones ms duraderas.
Cho et al. (2004): Acabado en Chamfer (0,9 y 1,2 mm) superior a hombro redondeado
y hombro recto (1,2 mm).
Pokitek et al (2004): Buena resistencia a fractura en hombro recto con ngulo interno
redondeado.
Rammersberg et al (2000): Chamfer 0,5 mm (mnimamente invasivo) mejor estabilidad
en coronas posteriores libres de metal.

Materiales y mtodos:

PM libre de caries.
10 troqueles de resina chamfer 0,7mm.
10 troqueles de resina hombro 1mm.
Casquete con ncleos de almina 0,5mm cementados con Panavia F2.0
Eliminacin de excesos y almacenamientos en solucin salina a T ambiente por 24
hrs.
Se le aplicaron cargas mecnicas de 5 N a 1mm/min. Hasta su posterior fractura.

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402

Clnicas Integradas I 2013

Resultados y discusin:

Diferencias estadsticamente significativas a la resistencia a la fractura.


Chamfer: 610.18 N (efecto ferrule).
Hombro: 502.72 N.
Mdulo de elasticidad de materiales que soportan el ncleo, afectan a la resistencia a
la fractura (resina vs. dentina).
Resistencia a la fractura es mayor que la fuerza de mordida en ambos grupos. Mejor
resistencia a la fractura en el margen tipo chamfer (curva en la lnea que logra mejor
distribucin de cargas).
Terminacin en hombro logra peor adaptacin marginal al usar materiales cermicos
libres de metal, disminuyendo resistencia a la fractura.

Consideraciones Estticas
Objetivos:

Conseguir una disposicin agradable en la sonrisa, creando una relacin adecuada


entre los distintos elementos de la cara y dientes.
Sirven para determinar, entre otras, tamao y exposicin dentaria, disposicin de los
dientes en el arco y la relacin de los dientes con la cara.

Componentes Estructurales:
1) Componentes Faciales:

Tonicidad muscular: Sonrisa joven se ven los anterosuperiores, sonrisa adulto se


ven los anteroinferiores levemente y al sonrer se observan los superiores e inferiores
(mayor en los jvenes).
Visibilidad dentaria.
Relaciones faciales (trichion nasion, nasal subnasal, mentn piel).
Dimensin vertical.
Sonrisa.

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Lneas de referencia horizontales:

1.
2.
3.

Plano bipupilar o interpupilar da referencias para:


Plano oclusal.
Mrgenes gingivales.
Estado de los maxilares.

Plano bacilar o interciliar.

Plano labial o bicomisural.

2) Componentes de la Sonrisa
2.1) Lnea Labial:

Ubicacin del labio superior con respecto a los dientes anterosuperiores. Es una
relacin de altura.
Tipos:
1. Alta, sonrisa gingival (esttica difcil).
2. Media.
3. Baja.

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404

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2.2) Lnea de la Sonrisa:

Lnea imaginaria.
Dado por el borde superior del labio inferior y el borde incisal de los anterosuperiores.
Mujeres: Concavidad superior.
Hombres: Recta.

2.3) Curvatura del Labio Superior:

Variable.
Concavidad superior.

2.4) Espacio Negativo Bilateral (corredor bucal):

Se da al sonrer entre la cara interna de la mejilla con la cara vestibular de piezas


posteriores.
Normalmente son equivalentes.

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2.5) Simetra de la Sonrisa:

Dada por la simetra de las comisuras al sonrer.

2.6) Lnea Oclusal o Plano Oclusal Frontal:

Paralelo al plano bipupilar.


Perpendicular a la lnea media facial.

2.7) Sonrisa Perfecta:

Posicin del labio a nivel medio.


Lnea incisal paralela al borde superior del labio inferior.
Labio superior con curvatura superior.
Comisuras a un mismo nivel y paralelas al eje bipupilar.
Espacio negativo bilateral equivalentes en ubicacin y tamao.

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3) Componentes Dentarios
3.1) Lnea Media Dentaria:

Coincidente con la lnea media facial.

3.2) Regla de Oro o Proporcin Aurea:

El incisivo central superior es mas prominente en una sonrisa, luego le sigue el


incisivo lateral superior y finalmente el canino superior (solamente se observa la
vertiente mesial).

3.3) Alineamiento Axial:

Convergencia de los dientes hacia la lnea media.

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3.4) Posicin Dentaria:

Depende de la forma de los arcos.


Triangular: Incisivos.
Cuadrado: Todos en una fila.
Idealmente debe ser redondeado.

3.5) Gradacin:

Cantidad de luz que reciben los dientes.


Marcada por el canino: Desde el canino hacia posterior las piezas se ven ms oscuras
y hacia anterior se van a ver ms claras.

3.6) Morfologa Dentaria:

Forma.
Textura superficial.
Contornos.
Ancho mesio-distal.
Altura cervico-incisal.
Puntos de contacto.
Espacios interdentarios o troneras incisales y cervicales: IC-IC < IC-IL < IL- C.

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3.7) Puntos de Contacto:

Van subiendo de la lnea media hacia distal.

4) Componentes Gingivales
4.1) Morfologa Gingival:

Papilas cortas: Menor esttica al ser alteradas por una recesin.

4.2) Zenit Gingival:

Punto ms apical del contorno gingival.


El zenit del canino es el mas alto, luego le sigue el incisivo lateral superior y por ultimo
del incisivo central superior.

4.3) Factor Racial:

Dado por las pigmentaciones.

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4.4) Salud Gingival:

4.5) Mucosa Alveolar:

Defectos verticales (difciles de rehabilitar al ser mas notorio el post operatorio) y


horizontales.
Opcin de injertos al tener defectos en el reborde alveolar.

4.6) Clasificacin del Espacio Desdentado Anterior:

Clase I: Post exodoncia, sin perdida de papilas.


Clase II: No hay perdida de altura pero si de las papilas.
Clase III: Hay retraccin gingival y leve perdida de la altura del reborde (evaluar la
rehabilitacin con injertos).
Clase IV: No hay papilas, prdida de altura alveolar (horizontal o vertical). Hay que
devolver los tejidos gingivales que se han perdido.

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5) Componentes Fsicos
Ilusin ptica:

Sombras crean profundidad.


Luz crea prominencias.
Lneas verticales acentan la altura.
Lneas horizontales acentan el ancho.

5.1) Enangostar:

Modificacin de contorno: Prominencias al centro, incrementar el ancho M-D y largo


de la prominencia central.
Modificacin del color: Incrementar tincin en zonas proximales (efecto de las
sombras).

5.2) Ensanchar:

Modificar del contorno: Prominencias laterales en proximal, disminuir el ancho M-D y


alargar la prominencia central.
Modificacin del color: Disminuir tincin de reas interproximales (efecto de las
sombras).

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5.3) Acortar:

Modificacin de contorno: Inclinar 1/3 lingual hacia palatino, disminuir largo de la


prominencia central, acentuar las caractersticas horizontales de superficie y aplanar el
1/3 medio de la cara vestibular.
Modificacin del color: Oscurecer 1/3 cervical y mantener tincin proximal.

5.4) Alargar:

Modificacin del contorno: Aplanar cara vestibular


en sentido cervico-incisal,
incrementar largo de la prominencia central, redondear en sentido M-D la superficie
vestibular, acentuar caracterizacin vertical.
Modificacin de color: Aclarar 1/3 cervical y poner tinciones proximales.

Las caracterizaciones de la pieza dentaria tambin se pueden pedir al laboratorio

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Provisionales

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Clnicas Integradas I 2013

Provisionales
Provisional es una prtesis dental que se utiliza durante periodos de tiempo limitado en
donde su funcin es mantener la esttica, proporcionar superficies masticatorias y proteger
los tejidos dentarios y blandos.
Con frecuencia estas prtesis pueden usarse para evaluar la eficacia de un tratamiento
especfico, o forma y/o funcin planeada para la prtesis definitiva.
Tiene carcter de transitorio, ya que es colocada mientras se hace el trabajo definitivo, el
cual debe tener las mismas cualidades y caractersticas que la prtesis finalizada, como por
ejemplo: adaptacin en su lnea terminal, contorno, color, dimensin igual al de los otros
dientes.

Los provisionales deben cumplir 3 requisitos fundamentales:


1. Biolgico.
2. Mecnico.
3. Esttico.

Requisitos Biolgicos:

Mantener la salud periodontal.


Proteger el tejido pulpar.
Mantener y restablecer la oclusin.
Prevenir la fractura del diente preparado.
Mantener la posicin del diente en la arcada.

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Estabilidad dimensional:
Directamente relacionado con la apertura del margen. Por lo que s se produce una
alteracin en la estabilidad dimensional del provisorio, provocar una apertura del margen
desencadenando una filtracin, se inflamar la enca y dar sensibilidad si es un elemento
vital. Esto se debe por los cambios de dimensin que tienen los materiales con los que se
confeccionan los provisorios.

Requisitos Mecnicos:
Resistir la carga funcional.
Resistir las fuerzas de desalojo.
Mantener el diente alineado al arco dentario.
Requisitos Estticos:

Forma, tamao y textura superficial.


Compatibilidad del color
Traslucidez
Proporciones
Fontica.

Cul es la importancia de las Restauraciones Provisionales?


1. Protegen los dientes preparados y simulan la forma y funcin de las restauraciones
definitivas.
2. Permiten determinar si la reduccin realizada es suficiente para la restauracin
definitiva.
3. Puede ser una matriz de cicatrizacin para el tejido gingival circundante y la mucosa
edntula adyacente.

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Caractersticas de la Restauracin Provisional:


Contactos proximales - oclusales adecuados y funcionales a la arcada antagonista,
para evitar interferencias. Un buen contacto proximal respeta las papilas de los
espacios interdentarios.
Contornos bien delimitados.
Correcto Sellado Marginal, conservando el ngulo del diente antes de ser tallado.
Gracias a esto minimizamos la posibilidad de microfiltracin y retencin de Placa
Bacteriana.
Lisos y bien pulidos.
Correcta anatoma y acabados lo ms parecido a la restauracin final.
Material de confeccin biocompatibles.

Limitaciones de los Provisorios:


Inestabilidad del color.
Pobre adaptacin marginal.
Emisin de olores detectables.
Caractersticas inadecuadas de la unin.
Pobre respuesta tisular a la irritacin

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Objetivo y Funcin de la Prtesis Fija Provisional:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reemplazo de dientes ausentes.


Reemplazo de prtesis incorrectas.
Correccin de malas posiciones dentales.
Seguimiento y estabilizacin de la movilidad dental.
Recuperacin de la dimensin vertical adecuada.
Control del trauma oclusal: Se relaciona con el dolor y hay que evaluar las piezas
dentarias que se pueden perder o recuperar.
7. Aportar proteccin fsica, mecnica, qumica y biolgica a los tejidos dentarios despus
de la preparacin de los muones.
8. Comprobacin del paralelismo de los muones: Una forma simple de comprobar el
paralelismo en boca, es observando la retencin que ofrecen los provisorios de las
preparaciones dentarias, ya que si hay retencin quiere decir que no hay paralelismo
entre ellos. Ejemplo: En el rebase de un provisorio de una P.F.P., si hay cierta retencin
al momento de retirarlo no estarn paralelos los pilares.
9. Posibles sugerencias sobre otras necesidades operativas (ortodoncia, periodoncia,
implantes, etc.).
10. Soporte de la enca marginal y papilas interdentarias: Son fundamentales para lograr la
esttica rosa, sobre todo en sectores donde la esttica es primordial.
11. Restablecimiento de la esttica y funcin.
12. Gua para la elaboracin funcional y esttica de la futura prtesis definitiva: la idea es que
el cambio de prtesis provisional a definitiva no sea tan brusco, sino que el paciente se
sienta cmodo con la prtesis provisional, de tal forma que este provisorio permita una
adecuada esttica, funcin y fontica, logrando as una rehabilitacin completa del
sistema estomatogntico.
13. Provee Informacin Diagnostica. Poseen un innegable valor como instrumentos
diagnsticos y de ayuda en la planificacin final de un tratamiento protsico, ya que
permiten evaluar el efecto que tendrn las restauraciones definitivas sobre el periodonto y
el sistema neuromuscular, sobre todo en las rehabilitaciones de arco completo que
producirn cambios en el Sistema Gntico, como es la variacin e la dimensin vertical de
oclusin y de la estabilidad oclusal. Se puede obtener una relacin acerca de la forma y
enfilado de las restauraciones definitivas, de la posicin y soporte del labio con respecto a
la fontica antes de hacer la prtesis definitiva.
14. En el sector anterior ayudan a determinar la exacta posicin de los dientes respecto a la
funcin fontica.

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En la etapa provisional, se puede mantener la DV perdida o devolverla; sino se hace este


cambio aqu, realizarlo en la restauracin definitiva no tendr un buen resultado. Por lo tanto,
cualquier problema o modificacin se debe realizar en la etapa provisional no al final
de la rehabilitacin.
Materiales
Existen numerosas formas de proporcionar un recubrimiento protector a los dientes mientras
se estn fabricando las restauraciones provisionales.
Las restauraciones se pueden clasificar segn si son prefabricadas o individualizada; las
formas prefabricadas incluyen casquillas de aluminio, corona anatmica de metal, preformas
transparentes de celuloide. Solo pueden usarse para restauraciones unitarias, las
individualizadas pueden fabricarse con mtodos directos e indirectos.
Clasificacin segn Mecanismo de Fraguado.

Autopolimerizables
Fotopolimerizables.
Duales.
Termopolimerizables.

Conceptos Importantes:
Contraccin de polimerizacin: Todos estos materiales son polmeros, es decir, son cadenas
que empiezan a unirse cuando van a fraguar o polimerizar y es evidente que la masa polvolquido se contrae porque sus cadenas se unen, por lo que en ellos siempre habr
contraccin.
El problema es que en este material es tan fuerte la unin que se produce entre las cadenas,
que la contraccin de polimerizacin es demasiada, lo que puede llevar a cambios
dimensionales importantes.
Exotermia: Hay que tener cuidado, sobretodo cuando se confecciona el provisorio, ya que la
exotermia es directamente proporcional a la cantidad de masa.
Pobre ajuste marginal: Estos cambios dimensionales propios del material producirn pobre
ajuste marginal.
Toxicidad del monmero libre: El exceso de monmero irrita.

a) Etilmetacrilato

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Propiedades de los materiales para Prtesis Provisionales

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Reaccin exotrmica.
Contraccin de polimerizacin.
Ajuste Marginal.
Dureza superficial y resistencia al desgaste.
Resistencia mecnica.
Acabado superficial y pulido.
Estabilidad del color.

Factores que influyen o que van a intervenir:

Tcnica de confeccin.
Situacin ambiental.
Material utilizado.
Acabado marginal.

Mtodos utilizados para la confeccin de coronas provisionales


Las restauraciones provisionales tambin pueden clasificarse segn el mtodo utilizado para
adaptar la restauracin a los dientes. Estas pueden ser prefabricadas (coronas de
policarbonato, coronas de metal, carillas de celuloide) o confeccionadas a medida, con las
tcnicas directa o indirecta.
La primera se realiza sobre los dientes preparados en boca y la segunda se lleva a cabo
fuera de ella en un modelo de yeso, respectivamente.
Se dividen en 2 mtodos:
1. Mtodo Directo.
2. Mtodo Indirecto.

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Mtodo Directo
Ventajas

Desventajas

Facilidad y rapidez en la fabricacin.

Cambio de color con el paso del


tiempo.

Sencillez en el tallado

Porosidad del material.

Ajuste marginal ptimo (con rebasado).

Posible reaccin pulpar al calor de la


polimerizacin.

Logro de relaciones oclusales.

Reaccin irritativa de los tejidos


gingivales al monmero libre.

Facilidad de reparacin.

Limitada durabilidad de la integridad


marginal.

Obtencin de contornos y contactos


interproximales ptimos.

Inhibicin de polimerizacin con


cementos provisionales a base de
eugenol.

Facilidad y rapidez en el cambio


esttico diagnstico.

Menor resistencia en prtesis extensas


o de esfuerzo oclusal.

Mtodos de confeccin de restauraciones provisionales por la tcnica directa:


1.
2.
3.
4.
5.

Carillas acrlica.
Coronas prefabricadas de policarbonato o metal.
Block de acrlico.
Tcnica de impresin clnica con alginato o silicona, para su uso como matriz.
Tcnica de impresin de un modelo de estudio o de diagnstico para su uso como
matriz.
6. Tcnica de impresin de un modelo de estudio o diagnstico ms el uso de un
estampado plstico como matriz.

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1.

Tcnica del diente de stock de carillas prefabricadas:

A partir de un diente de prtesis previamente seleccionado en cuanto a su color, forma y


tamao, se procede a desgastar su taln cervical y a veces (dependiendo del grosor del
mun) la cara palatina, obteniendo as una fina carilla (se ahueca el diente de stock), la cual
debe conservar intactas las superficies proximales, borde incisal y cara vestibular.
Luego se rebasa (con resina acrlica de autopolimerizacin) para su acabado final.

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2.

Coronas prefabricadas de policarbonato:

Estas coronas estn indicadas solamente en restauraciones unitarias, proporcionando una


excelente esttica para los dientes anteriores.
Utilizando resina acrlica en su estado plstico, se realiza el primer rebasado y adaptacin
inicial de la corona de policarbonato a la preparacin biolgica previamente envaselinada,
siendo retirada y reubicada repetidamente hasta el trmino de la reaccin de polimerizacin y
los excesos pueden ser recortados con una tijera para facilitar su remocin. Se determina la
restauracin pasando de un fresn para desgastar excesos, luego pulido con fresones de
goma o soflex.

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422

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423

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3.

Tcnica del Bloque de acrlico (cubo).

Esta tcnica se utiliza para los dientes posteriores superiores o inferiores, donde existe un
menor compromiso esttico.
Una vez realizada la preparacin biolgica, se prepara acrlico de autopolimerizacin del
color adecuado, estando en estado plstico se procede a manipularlo dndole la forma de
cubo o dado de un tamao ligeramente mayor al diente que se est restaurando.
Se coloca sobre la preparacin biolgica previamente envaselinada y se adapta por presin
digital, se le pide al paciente que realice un cierre mandibular en MIC para asegurar el
contacto cntrico y se readapta el cubo de acrlico, se retira y recortan los excesos con tijera
o fresn.
Despus de esto se recortan los excesos, se talla la anatoma coronaria, se ajusta la oclusin
y se rebasan los mrgenes cervicales con resina fluida para asegurar el ajuste marginal final.
Se pule con fresones de goma y soflex, se cementa la restauracin de preferencia con
cementos libres de eugenol.
Tambin se puede hacer el mismo mtodo con una impresin a la preparacin biolgica
tallada: Tcnica On-Off.

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IMPORTANTE:
La consistencia adecuada para hacer los rebases es en estado de hilo de miel y con
consistencia masillosa, se hace el cuadrado ubicndolo en el espacio edntulo del paciente.
Posteriormente se presiona el provisorio y se retira.
Se recortan los excesos ya que todava est en un estado masilloso y no se ha logrado an
la exotermia.
Cuando no se alcanza a reproducir todo de forma adecuada, el primer rebase se hace
con una consistencia intermedia del acrlico, para rellenar los espacios si quedasen.
Para el margen se hace con consistencia fluida. Por lo tanto, la consistencia fluida es
nica y exclusivamente para rebasar el margen.

Se deben tallar los detalles (con distintas puntas y fresas) de cara oclusal: determino el nivel
cuspdeo y los surcos principales

Se deben tener todos los materiales para el pulido de los provisorios. As:
1. Comenzamos con fresas de mltiple filo, desgastando todo el contorno.
2. Con fresas redondas hacemos los surcos, marcamos las crestas triangulares y los
rebordes marginales. Vamos probando con distintas fresas.
3. Utilizamos una punta de fieltro.
4. Despus, utilizamos gomas siliconadas sin slice.
5. Se termina con soflex.

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4.
Tcnica de impresin con alginato o silicona directa de boca para su uso como
matriz.
Esta tcnica se utiliza en dientes cuyos contornos coronarios no se desean modificar o estn
reconstituidos con cementos, resinas o cera, la impresin previa servir de matriz a la resina
acrlica para la confeccin de la restauracin provisional ya sea unitaria (s) o plural(es).
El primer paso consiste en tomar una impresin con cubeta stock, ya sea parcial o total
utilizando como material de impresin alginato o silicona, se recortan en la impresin las
caras vestbulo y linguoproximales de los dientes no preparados, para facilitar la reinsercin
de la impresin con la resina acrlica de auto o fotopolimerizacin con la que se
confeccionarn los provisorios.
Una vez que el diente est preparado, se asla con una fina pelcula de vaselina slida, luego
la resina en el color seleccionado es mezclada y depositada en estado fluido en el interior de
la impresin, en la zona de los dientes que se tallaron, con la precaucin de no atrapar
burbujas de aire.
Cuando el acrlico pierde el brillo superficial y estando en etapa plstica, la cubeta es
reposicionada sobre el (los) diente (es) preparado (s).
Una pequea cantidad de acrlico sirve de tutor para evaluar el progreso de la polimerizacin
y cuidar que el calor de la reaccin exotrmica no lesione la mucosa gingival y menos an la
pulpa dentaria.
Comenzando la etapa final de la polimerizacin, se retira la cubeta de boca, se retira el
provisional de la cubeta cuidando el mximo la distorsin y se reinserta en boca, se le pide al
paciente que realice un cierre mandibular en MIC para asegurar el contacto cntrico y se
vuelve a retirar antes que termine la polimerizacin.

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5.
Tcnica de impresin de un modelo de estudio o de diagnstico para su uso
como matriz.
El procedimiento es semejante al que emplea la tcnica anteriormente descrita, la nica
variacin es que la impresin que se utilizar como matriz, es obtenida del encerado
diagnstico.
6.

Tcnica de matriz plastificada de polipropileno.

Est tcnica se basa en la utilizacin de un estampado plstico con una lmina de


polipropileno de un espesor de 0.60 mm, especial para la confeccin de los provisionales en
forma intraoral, utilizando resina acrlica autopolimerizable.
Se recomienda est tcnica de confeccin en el caso de preparaciones mltiples que
modifican los contornos coronarios preexistentes, ya que el estampado utilizado se
confecciona sobre un modelo de yeso, que es el duplicado del encerado de diagnstico del
paciente. Est tcnica es para rebase directamente en boca.
Despus de recortar el estampado a nivel del lmite cervical de las preparaciones, los dientes
son aislados con vaselina slida, la resina acrlica autopolimerizable de color seleccionado y
en estado fluido- plstico, es llenado al interior de ste llenndolo completamente en la
regin correspondiente a las preparaciones biolgicas y luego insertado y posicionado en
boca.
Se remueve el provisional del interior del estampado, se recortan los excesos, se ajustan los
contornos, troneras y mrgenes. Se chequea oclusin.

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Mtodo Indirecto
Esta tcnica entrega un preciso ajuste marginal, sin sufrir las preparaciones biolgicas la
irritacin qumica y terminal asociada a las tcnicas directas, y permite en parte la delegacin
de su construccin, al personal auxiliar.
El mtodo Indirecto abarca exclusivamente procedimientos de laboratorio, independiente de
los ajustes que sean necesarios en boca mediante el rebasado con acrlico fluido; es
preferida por su mayor exactitud y menor tiempo clnico empleado, teniendo como ventaja el
mejor control de la polimerizacin de las resinas acrlicas, al encontrarse las restauraciones
sobre el modelo de trabajo, y no ser necesario el retiro del provisorio de ste, hasta el final de
la polimerizacin, manteniendo as, un soporte de forma, situacin que no ocurre en la
tcnica directa.

Ventajas

Desventajas

Mayor durabilidad o vida til, durante Necesidad de proteccin provisional de


perodos ms prolongados.
las preparaciones biolgicas mientras
se realiza la confeccin de los
provisionales por tcnica indirecta.
Muy buena integridad marginal.

Requiere de impresiones similares a las


necesarias para el mtodo indirecto de
las
restauraciones
definitivas
y
procedimientos del laboratorio ms
complejos.

Muy buen logro esttico.

Mayor costo.

Alta resistencia
oclusales.

los

esfuerzos

Mayor resistencia a la fractura del


margen cervical.
Facilidad para crear la forma ptima del
arco y las relaciones oclusales.

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Mantencin de la salud periodontal


dada la mejor calidad de su extura
superficial (menos porosa) y adaptacin
cervical.
Mnima irritacin pulpar y gingival a
causa del monmero libre de resina.
No hay schok trmico para la pupa
dental o la mucosa oral a causa del
calor exotrmico de la polimeriacin.

Resinas acrlicas de autopolimeriacin y matriz de estampado plstico:


La confeccin de provisionales en forma indirecta, comienza a partir de la toma de una
impresin inicial de boca para obtener un modelo de estudio, el cual despus de ser
articulado es sometido a un encerado diagnstico. A partir del encerado se realiza un modelo
de yeso, y se confecciona un estampado plstico, recortndolo unos 5mm ms hacia apical
del margen, para obtener asi una matriz.

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Cementacin de la Prtesis Provisional


El agente cementante usado para fijar las restauraciones provisionales debe tener buenas
propiedades mecnicas, baja solubilidad, y buena adhesin para resistir la penetracin
bacteriana y molecular, sin embargo, debido a la naturaleza de una restauracin provisional,
stas deben ser fcilmente removidas de los pilares.
El tipo de cemento y grado en que ste sufre cambios dependen del tiempo que la
restauracin provisional permanezca en boca y de la calidad retentiva de las preparaciones
coronarias.
Seleccin del agente cementante:
Los cementos provisionales comnmente utilizados son aquellos que contienen xido de zinc
y eugenol (ZOE), los cuales son fciles de remover de la superficie dentaria y tienen efectos
analgsicos sobre la dentina hipersensible y poseen propiedades antibacterianas.
Desafortunadamente el contenido de eugenol de estos cementos provisionales interactan
con los nuevos cementos definitivos en base a resinas, alterando la polimerizacin de stas.
Razn por la cual se han introducido productos de cementacin provisional libres de eugenol,
que tienen en su composicin porcentajes variables de hidrxido de calcio y otras sustancias
biocompatibles; como la adicin de pastas antibiticas en base a tetraciclina al 10%, para
reducir la propagacin bacteriana.

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431

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La seleccin depende de:


1.
2.
3.
4.
5.

La necesidad de la accin medicamentosa sobre la pulpa.


Del grado de retencin de los dientes pilares.
Del tiempo de permanencia en boca.
Grado de movilidad de los dientes pilares.
De la extensin de la prtesis y el consecuente esfuerzo oclusal desarrollado.

Tcnica de cementacin:
El cemento provisional debe colocarse como una tira pequea de alrededor de 2mm de
anchura que rodee la superficie interna de las coronas, adyacentes a los mrgenes
cervicales.
A medida que la restauracin provisional asiente sobre los dientes, el cemento colocado
previamente se escapar entre las preparaciones y el provisional estrechamente adaptado.
El empleo de una pequea cantidad de cemento reducir su exceso, el cual se eliminar del
provisional y del surco gingival, se debe inspeccionar cuidadosamente ests reas, ya que si
quedan pequeos trozos el tejido gingival se inflamar.
Se debe retirar el exceso con hilo dental en las zonas interproximales y al terminar debe
chequear oclusin.

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Impresiones Funcionales

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Impresiones Funcionales
Definicin:

Una impresin es una huella o replica en negativo de las preparaciones biolgicas y


de los tejidos vecinos o circundantes a la pieza (sean vecinas o brechas).
Del negativo se constituye una reproduccin en positivo denominado modelo o troquel.

Objetivo de una Impresin:

Obtener una rplica en negativo, un duplicado exacto de las preparaciones biolgicas


y de los tejidos vecinos.

Clasificacin de las Impresiones:


Segn objetivo:

Modelo preliminar (estudio).


Modelo antagonista.
Modelo de trabajo.
Modelo de registro.

Segn maxilar:

Superior.
Inferior.

Segn el modo como cumple su objetivo:

Con gua.
Sin gua.

Segn extensin:

Sobre-extendida.
Delimitadas (cubetas funcionales).
Globales (abarcan toda una arcada).
Parciales (se toman cuando el paciente esta estable articularmente).

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Segn maniobras en las cubetas y material de impresin:

Maniobras simples.
Maniobras complejas.

Segn participacin del paciente:

Impresiones activas (impresiones terciarias para prtesis totales cuando estn


desajustadas).
Impresiones pasivas.

Segn finalidad:

Impresiones PFU.
Impresiones PFP.
Impresiones para implantes.
Impresiones totales.
Etc.

Segn exigencia en relacin a la futura prtesis:

Anatmicas o primarias.
Funcionales o secundarias.

Segn el nmero de tiempos operatorios:

Impresiones en una etapa.


Impresiones en dos o mas etapas.

Finalidad de una Impresin:

Obtener un modelo de trabajo, o reproduccin en positivo que permita traspasar al


laboratorista la informacin del caso clnico. Es el nexo con el laboratorio.

Muchas prtesis fijas siguen siendo confeccionadas mediante el mtodo indirecto,


aunque existan otras tecnologas.

Es muy importante la crtica de la impresin por parte del clnico ya que el laboratorio
supone que esta es perfecta, de no ser as nos puede ser devuelta (los mrgenes
DEBEN ser ntidos).

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Otros usos:

Modelos primarios, secundarios e impresin terciaria (acondicionador de tejido o


reliner temporal).
Control de ajustes de coronas, puentes, incrustaciones y puntos de contacto.
Guas de siliconas (confeccin de provisorios y gua para preparaciones dentarias).
Control de la preparacin dentaria.
Reliner temporal.

Ejemplo: Modelo duralay - PFP completa

Evaluar el asentamiento pasivo de la PFP mediante el uso de silicona liviana para


luego verificar las zonas perforadas que se deben aliviar o desgastar (ausencia de
sobre contorno pasividad).
El modelo duralay se transforma en el bizcocho o en el casquete de la futura PFP y se
vuelve a verificar el asentamiento pasivo de la PFP.

Ejemplo: Llaves de silicona

Se evala si hay un espesor suficiente para la futura restauracin.

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Ejemplo: Transferencia del encerado diagnostico

Se realiza el encerado diagnostico en pacientes que pierden todo tipo de referencia


(no hay esttica) mediante una llave de silicona.
Luego se comienza a confeccionar con tcnica adhesiva y composite la transferencia
del encerado a boca.

Ejemplo: Registros intermaxilares

De utilidad para realizar montajes en articulador colocando masilla densa o pesada en


el arco facial para evitar el uso de la godiva o cera que a veces falsea los registros.

Impresin:
La impresin es definida como una impronta de la zona que se requiere reproducir, para esto
se utilizan materiales de diferentes densidades o plsticos que logran la reproduccin en
negativo de las estructuras orales adyacentes a la preparacin cuando frage. De este
negativo de los dientes y las estructuras que los rodean se construye la reproduccin positiva
llamada modelo o troquel.

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Precisin de los Materiales de Impresin:


Tcnicamente para confeccionar las restauraciones protsicas, adems de las exigencias
bsicas, es necesario que dicho material cumpla con propiedades que aseguren la precisin
de la impresin o copia de la cavidad bucal. Dicha precisin se manifiesta de cuatro formas:

Precisin dimensional: Capacidad del material para reproducir con exactitud una
superficie en tres dimensiones, en estado pasivo sin estar sometido a ninguna presin
de deformacin (traccin o compresin)

Resistencia a la deformacin: Capacidad del material para recuperar y mantener la


precisin dimensional despus que haya sido deformado ejemplo despus de ser
removido del rea retentiva o cuando se desinserta la impresin, esta se deforma al
ser retirada de boca por los movimientos de basculacin. Sin embargo ningn material
de impresin es elstico, si no que todos son viscoelsticos, es decir, presentan buena
recuperacin de la forma original pero nunca es completa, por lo tanto siempre
quedara cierta deformada la impresin, que puede ser minimizada cuando se retira la
cubeta con un movimiento nico y rpido.

Estabilidad dimensional: Capacidad del material de mantener su


dimensional con el paso del tiempo.

Impresin de detalle: Capacidad del material de reproducir fielmente las superficies


de un objeto.

exactitud

Requisitos de una Impresin:

Duplicar de forma exacta la preparacin con sus estructuras dentarias remanentes,


con el fin de estar seguros de la localizacin y configuracin de la lnea de
terminacin de la preparacin.
Conviene reproducir los otros dientes y el tejido adyacente al diente preparado con
precisin, facilitando una articulacin adecuada del modelo y un contorneado de la
restauracin.
Ausencia de burbujas en el rea de la lnea de acabado y en las superficies oclusales
de los dientes antagonistas.
Si se toman impresiones con hilo retractor y estn salen adheridas al margen de la
impresiones, es preferible que el laboratorista los retire ya que el clnico puede
desgarrar el material.

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Factores que Determinan el xito o Fracaso de una Restauracin:

1.
2.

Los Materiales de Impresin.


Las Tcnicas de Impresin.
La Situaciones Clnica a Reproducir:
La Naturaleza del margen gingival.
La Ubicacin y la forma de la lnea de terminacin cervical (supra, yuxta o
subgingival).
3. El Nmero de preparaciones biolgicas (PFU o PFP).
4. El tipo de preparacin biolgica.
5. Nmero, inclinacin y posicin de los implantes.

Materiales de Impresin
Requisitos y Propiedades Fsicas biolgicas:
1. Presentar una consistencia Plstico Elstica.
2. Facilidad de remocin en boca.
3. Resistencia en espesores pequeos.
4. Tener estabilidad dimensional frente a la humedad y cambios de temperatura.
5. Reproducir detalles finos.
6. Fcil manipulacin.
7. Tiempo de trabajo adecuado.
8. Tolerados y no txicos o irritantes que produzcan reacciones alrgicas.
9. Resistente a la desinfeccin sin deformarse.
10. Sin olor y sabor desagradables.
11. Funcionar en humedad de superficies orales.
12. Exactitud dimensional (presentar una buena estabilidad dimensional y resistencia al
desgarro).
13. Almacenamiento Indefinido.
14. Compatibilidad con diferentes materiales de vaciado.
15. Ausencia de liberacin de gases durante el fraguado de los materiales para impresin
o modelaje de troqueles (la liberacin de gases puede provocar burbujas).
16. Fcil de limpiar sus excedentes.
17. Reconocimiento del endurecimiento.
18. Permitir mltiples vaciados.
19. Ver lnea de terminacin (Registrar con exactitud los lmites cervicales).
20. Fluir hacia los lmites cervicales.

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Materiales y Tcnica de Impresin:

Los materiales de impresin son introducidos en boca en estado plstico mediante un


soporte (cubeta) y luego se retiran una vez endurecidos.

Existen numerosas alternativas y tcnicas de impresin para las distintas situaciones


clnicas, por lo tanto es indispensable elegir la que ofrezca el mejor resultado final.

Estudios sealan que no existen diferencias comparativas dependientes de los


materiales de impresin, sin embargo atribuyen al clnico los resultados en relacin a
respetar sus indicaciones, tiempo de trabajo y su manipulacin.

Clasificacin de los materiales de impresin segn comportamiento:


Tradicionalmente, los materiales de impresin se clasifican en rgidos y elsticos,
dependiendo de si tras el fraguado conservan propiedades elsticas o permanecen
completamente rgidos.
I. Materiales Elsticos:
1. Hidrocoloides:

Hidrocoloides Irreversibles: Alginato.


Hidrocoloides Reversibles: Agar.

2. Elastmeros:

Siliconas: Condensacin | Adicin.


Mercaptanos: Polisteres | Polisulfuros.

II. Materiales Rgidos:

Pastas de Impresin de xido de Zinc-Eugenol o Pasta Zinquenlica.


Compuesto para Modelar (Godiva).

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440

Clnicas Integradas I 2013

Comparacin de Materiales:
TIPO

Hidrocoloides
Irreversibles:
Alginato

Elastmeros:
Silicona por
condensacin.

PRESENTACIN

Polvo Que se le
agrega agua.

Endurecimiento
rpido,
mediano,
lento.

Polisiloxano

Pasta
base
catalizadora.

Ej: Speedex

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VENTAJAS

INCONVENIENTES

INDICACIONES

No requieren cubeta
individual.
Limpio y agradable.
Fluidez agradable
Econmico.

Vaciar
inmediatamente
por
cambios
dimensionales.
Lneas
de
terminacin
difusas
(sirven
para modelos de
estudios
o
impresiones
antagonistas).

Impresiones
Primarias
para
Modelos de
Estudio.
Impresin de
antagonista.

Tres
tipos
de
consistencias
(liviana, mediana y
pesada).
Muy resistentes en
los
surcos
profundos.
Buenos detalles.
Fcil manipulacin y
alta precisin.

Se
necesita
cubeta individual o
stock.
Hay que vaciar
inmediatamente
(30 minutos) por
la liberacin de
alcohol etlico.
Hidrfobo:
No
acepta humedad
en el surco (no se
indica
para
preparaciones
subgingivales).
Poco tiempo de
almacenaje.
Libera
subproductos.

Impresiones
funcionales
para
Troqueles de
Trabajo
Registro de
relacin
oclusal.
Llave
de
silicona.
Registro
para montaje
en
articulador.
Evaluar
zonas
de
compresin
de
las
futuras
restauracion
es
(control
de ajuste).

441

Clnicas Integradas I 2013

Elastmeros: Polivinilsiloxano
Silicona por

Pasta
base
y
Adicin
catalizadora.

Consistencias:
Pesada, media, fluida.

Convencional y en
cartuchos (dosificacin
y
mezclado
automtico)
Ej: Panasil,
Aquasil.

Polister

Pasta base.
Consistencia nica.

Ej: Impregum
soft(3M)

Politer:

No
libera
subproductos.
Se les agrega un
producto que lo
hace
hidroflico
(surfactante
nonilfenoxipolietanol
) Pueden ingresar
al surco.
Buena
estabilidad
dimensional
(no
libera subproductos
y no se produce
contraccin).
Buena reproduccin
de detalles.
Gran reproduccin
elstica.
Aumenta tiempo de
vaciado.
Lnea
de
terminacin
bien
visible.
Fraguado rpido.
Buena
estabilidad
dimensional
Material
de
alta
precisin.

Fotopolimerizable.

Polieter de
uretano
dimetacrilato

Tiempo de trabajo
ilimitado.
Buena resistencia a
la ruptura.
Buena capacidad
humectante.

Se
necesita
cubeta individual.
Se eleva el costo
con respecto a la
de
por
condensacin.
Su
fcil
manipulacin
tiende a ocasionar
errores
en
la
tcnica.
Hidrfobo:
Mantener
preparacin seca,
sin
saliva,
exudado, sangre.

Impresin
implante
cubeta
cerrada.

Se
necesita
cubeta individual.
Muy rgido, con
gran
dificultad para ser
retirado
de
zonas
retentivas.
Inyectado
de
mayor
resistencia.
Mayor costo.

Impresiones
funcionales
para
Troqueles de
Trabajo.
Impresin
implante
cubeta
abierta.

Deformacin
permanente
cuando son
removidos de
reas retentivas.
Difcil de
fotopolimerizar
uniformemente.
Precio elevado.

Impresiones
funcionales
para
Troqueles de
Trabajo.
Registro de
relacin
oclusal.

Impresiones
funcionales
para
Troqueles de
Trabajo.
Impresin
implante
cubeta
abierta.

Presentaciones:

Tubos o potes.
Pasta.
Liquido.
Jeringa: Otorga un mezclado y una dosificacin uniforme, no incorpora burbujas en la
preparacin, tiene pocas posibilidades de contaminacin del material, no requiere
jeringa de impresin y las pistolas son homologables a cualquier material comercial.

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Propiedades Generales:
Exactitud:

Los elastmeros (siliconas) deben ser capaces de reproducir detalles de 25,5 m.


Las siliconas por adicin son las siliconas que registran de mejor manera los
detalles, posterior a esta se encuentran los polieteres y finalmente las siliconas por
condensacin.
Alginato

Pobre.

Politer

Muy buena.

Silicona por

Silicona por

Condensacin

Adicin

Regular.

Excelente.

Recuperacin Elstica:

Capacidad del material de volver a su posicin inicial una vez que la impresin ha sido
removida de boca.
Las siliconas por adicin pueden recobrar un 99% su forma original.
Esta propiedad debe ir relacionada con la estabilidad dimensional y permite la
realizacin de un 2 vaciado de la impresin.

Tiempo de Trabajo:

Las siliconas en general dan buen tiempo de trabajo.


Siliconas por condensacin: Vaciado dentro de los 10 minutos.
Siliconas por adicin: Se deben esperar 30 minutos por su recuperacin elstica
(volver a su posicin inicial) para su posterior vaciado (siliconas con mejor
recuperacin elstica).

Vaciado:
Alginato

Inmediato

Politer

7 -15 das.

Silicona por

Silicona por

Condensacin

Adicin

Inmediato.

1hr. a 15 das
(almacenado en
condiciones
ideales).

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443

Clnicas Integradas I 2013

Estabilidad Dimensional en el Tiempo:

Siliconas por adicin: Excelente (no forman subproductos en su reaccin qumica de


fraguado).
Siliconas por condensacin: Forman subproductos (alcohol etlico) y absorben agua
de la atmosfera por lo que aumentan de tamao (posibilidad de falsear el registro).

Fluidez:

Para poder impresionar todos los detalles de la preparacin dentaria se requiere una
adecuada fluidez y flexibilidad.

Hidrofilicidad:

Las preparaciones secas con buena nitidez evitan los poros.


Los polieteres son materiales de impresin hidroflicos, por lo tanto tienen un mayor
contacto con el surco gingival.
Hoy en da a las siliconas por adicin se les agrego un surfactante para ser menos
hidrfobo y as aumentar su humectabilidad hacia el surco en preparaciones
subgingivales.

Comparacin de los Materiales de Impresin:


Politer
Estabilidad
Dimensional
Deformacin
Permanente
Tiempo de
Vaciado
Reproduccin
de Detalles
Resistencia al
Desgarro
Facilidad de
Remocin
Tolerancia a la
Humedad
Costo

Muy buena

Silicona por
Condensacin
Regular

Silicona por
Adicin
Excelente

Baja

Alta

Baja

1 hora o das
manteniendo
seco
Excelente

Despus de 10
min y hasta 30
minutos
Buena

Despus de 1
hora hasta 7 dias

Media

Baja

Baja

Moderada

Regular

Regular

Buena

Mala

Regular

Alto

Regular

Alto

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Excelente

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Usos:
Mejor material para la toma de impresin
definitiva en:
Prtesis fija.
Implantes.

Material

1 lugar: Siliconas por adicin.


2 lugar: Siliconas por condensacin.
1 lugar: Polieteres.
2 lugar: Siliconas por adicin de alta
densidad.

Consideraciones al Realizar una Impresin


Existen consideraciones al realizar una impresin, ests variables que son fundamentales
para obtener mayor de exactitud de la impresin.
Estas incluyen:
1) Proveer un grosor uniforme de material (MINIMO DE 2 MM).

El grosor del material, debe ser uniforme para evitar deformaciones que son
directamente proporcionales al volumen del material, as se mantiene la exactitud de
la impresin. Las impresiones son ms exactas cuando se obtienen grosores de 2 mm
de material.
Estudios proponen que el uso de CUBETAS FLEXIBLES (toman el registro de
mordida antagonista y el de la preparacin) presenta menor fidelidad y
reproduccin de detalle comparada con cubetas individuales, rgidas plsticas y
metlicas. Estas cubetas otorgan los PEORES resultados porque dependen de la
habilidad del clnico y del posicionamiento de la cubeta.
En relacin a las CUBETAS INDIVIDUALES, presentan mayor precisin, sin
embargo, existe evidencia de resultados similares en toma de impresiones en dientes
unitarios o preparaciones simples mediante el uso de siliconas por adicin y CUBETA
STOCK.

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2) Asegurar que el material se adhiera a la cubeta de impresin mediante el uso de


adhesivos (pincel y spray).

Adhesivos especficos para las siliconas mediante el siloxano que permite la adhesin
del material de impresin y un silicato de etileno que promueve la adhesin a la
cubeta.
Se deben aplicar 7 a 15 minutos previos a la toma de impresin.
Con el uso de adhesivos el material se contrae hacia la cubeta.
Existen adhesivos especficos para el politer y para las siliconas.

3) Temperatura y velocidad de fraguado determinada por la temperatura oral.

La T de la cavidad oral acelera la reaccin de fraguado los materiales.


Siempre se debe colocar primero la silicona fluida en la cubeta y despus en la
preparacin ya que si se realiza al revs se va a tomar una impresin de arrastre.

4) Realizar el vaciado en el tiempo apropiado.


Controlar el tiempo de vaciado en yeso de las impresiones para lograr el mximo de
exactitud:

Para las siliconas de condensacin es a los 30 minutos para esperar la liberacin


de subproductos.
Para los politeres es a la hora o varios das en condiciones ideales de almacenaje.
Para las siliconas por adicin pueden pasar varios das aunque lo ideal es realizarlo
luego de 30 minutos para esperar su recuperacin elstica.

5) Uso adecuado de la viscosidad de los materiales.

6) Usar mezclas adecuadas.

Existe una interaccin del latex de goma con la silicona.


Los sulfuros residuales inhiben la polimerizacin con fracaso en la tcnica de
impresin.
Se inhiben las sales de platino presentes en el acido cloroplatnico del catalizador.
Lo ideal es preparar la masilla SIN guantes.

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7) Procedimientos de desinfeccin adecuada.

Todas las impresiones deben lavarse y desinfectarse para eliminar saliva, sangre o
residuos que puedan tener en su superficie antes de hacer el vaciado.
Las soluciones ms utilizadas son hipoclorito de sodio al 0,5%, glutaraldehdo al
2% y clorhexidina al 0.5%.
El material de eleccin son la inmersin con yodforos ya que no slo permiten
desinfectar adecuadamente las impresiones de silicona como las de alginato sino que
tambin es compatible y eficaz en la desinfeccin de todo tipo de prtesis (metlica,
cermica, ceramometlica y acrlica).
Se requieren 5 cm3 en un litro de agua, se lava la impresin con agua para eliminar los
restos orgnicos, se sumerge 10 minutos, se vuelve a lavar y se enva a laboratorio.
Mtodo rpido, slo son necesarios 10 minutos de inmersin para conseguir los
efectos deseados.

8) Verificar contornos.

Previo a la Toma de Impresin:

Enca sana y libre de inflamacin con el manejo de un buen provisorio.

Lnea terminal de la preparacin debe quedar reproducida en la impresin de forma


que se aprecie en su totalidad.

No debe haber fluidos en el surco, pues produciran burbujas en la impresin.

La retraccin de los tejidos debe ser hecha con hilo retractor.

Hemorragias contraindican la toma de impresin.

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Clasificacin de las Impresiones segn Tcnicas de Impresin


Segn:

Tipo de Cubeta a utilizar.


Nmero de Fases o Tiempos Operatorios.
Relacin entre las dos anteriores o tcnica doble impresin.

1. Tipo de Cubeta a utilizar:


A.
B.
C.
D.

Cubeta stock.
Cubeta Individual.
Cubetilla Individual.
Cubeta individual para implantes (cerradas o abiertas).

Impresiones Sin Gua:

Registran parte o toda una arcada.


Se puede obtener con cubeta stock o individual.
Generalmente se utiliza un elastmero.
Indicada en preparaciones con terminaciones yuxtagingivales o subgingivales con el
uso de hilo retractor.

A.- Impresiones con Cubeta Stock.


En una fase o en dos fases:

Cubeta Stock.
Utilizar una Silicona de consistencia densa y fluida.

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Dos Fases (de rebasado):

Primero, Impresin con masilla para confeccin cubeta funcional (se individualiza
una cubeta stock).
Luego se espacia con bistur o un fresn.
Se retiran los hilos retractores.
Se toma la segunda impresin con la fluida (primero en la cubeta y luego en la
preparacin).
Si se tienen terminaciones subgingivales en mesial y distal, se puede utilizar la tcnica
selectiva de hilo retractor.

Una Fase (doble mezcla o simultanea):


Se toma con ambos materiales al mismo tiempo, tcnica de elastmeros inyectados.

Se utilizan 2 materiales de impresin de distinta viscosidad en forma simultnea.


El material pesado se aplica en la cubeta y el fluido sobre las preparaciones
biolgicas.
Aplicar la fluida siempre se debe comenzar en un punto y NO ser levantada para evitar
la incorporacin de burbujas.
Inconveniente: Penetracin gingival limitada aunque hoy en da con la adicin de
nuevos surfactantes que se le agregan a la silicona, es posible obtener buenos
resultados.

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Impresiones Con Gua:

Se utilizan en situaciones extremas donde no se puede lograr o evidenciar el detalle


de las terminaciones (pacientes con biotipo grueso, pacientes con sonrisa gingival que
requieren una alta esttica, preparaciones profundas, etc).
La impresin es retirada por medio de una impresin de arrastre.
Se pueden utilizar cubetas stock o individuales (esta ultima entrega mejores
resultados).

B.- Impresin con cubeta individual.

Una fase o Monofase.


La cubeta individual debe ser rgida y tener topes en las superficies oclusales de los
dientes con el fin de poder orientar adecuadamente la cubeta cuando se asienta en la
boca (confeccionar varias horas antes de la impresin, por contraccin del acrlico).
Material impresin elastomrico, formando capas uniformes de 2 a 3 mm. Este grosor
hace que la impresin y el modelo definitivo sea ms exacto
Una vez sacado el hilo (depende de la tcnica) se coloca el material de impresin
primero con jeringa en los mrgenes cervicales (sin levantarla para no generar
burbujas) y luego se coloca la cubeta sin generar presin excesiva.

C.- Tcnica de impresin con cubetilla individual (acrlico).

Dos Fases.
Indicada cuando se hace difcil registrar los mrgenes con una impresin
convencional.
Se realizan cubetitas individuales para cada preparacin con acrlico de
autopolimerizacin (Duralay) ajustadas a los lmites cervicales, espaciadas en su
interior y con topes de intrusin en piezas vecinas.
Estas impresiones se realizan con material fluido (previa colocacin de hilo) y luego
son retiradas de la boca por medio de una impresin de arrastre con una cubeta stock
El objetivo de esta tcnica es lograr una buena reproduccin de los lmites de la
preparacin con un desplazamiento mecnico de los tejidos provocados por la
cubetilla.

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Ventajas:

Separacin gingival no traumtica.


Topes impiden intrusin de la cubetilla.
Favorable acceso a lmites cervicales profundos.
Permite impresiones fraccionadas.
Favorable acceso a lmites cervicales profundos.

Desventajas:

Dificultad en el ajuste de las cubetillas a la terminacin gingival.


Se necesita rebasar la cubetilla varias veces.
Se necesita aplicar adhesivo.

Pasos clnicos:
1.
2.
3.
4.
5.

Toma de impresin con cubeta funcional con mrgenes no ntidos.


Delimitacin de la preparacin con lpiz mina.
Preparacin con material acrlico de la cubetilla individual del mun.
Probado en el modelo.
En boca se debe rebasar con Duralay la cubetilla para que penetre un poco en el
surco.
6. Ajuste con instrumento cola de castor.
7. Retiro de excesos.
8. Delimitacin de la terminacin gingival con lpiz mina.
9. Pulido de excesos.
10. Espaciado de la cubetilla para el ingreso del material.
11. La cubetilla queda muy bien adaptada a la preparacin para que pueda ingresar sin
problemas al surco (no es necesario el uso de hilo retractor).
12. Se pincela con adhesivo la cubetilla.
13. Se coloca un tope para impedir la intrusin de la cubetilla.
14. Toma de impresin del mun.
15. Toma de impresin con la cubeta stock o funcional para tomar una impresin de
arrastre.

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2. Nmero de Fases:
A. Tcnica de impresin de doble impresin o dos pasos.
B. Tcnica de impresin de doble mezcla o un paso.

A.- Tcnica doble impresin o dos pasos.

La primera fase es realizada con la silicona pesada o densa, forma ms exitosa


individualizando la cubeta con ella. Esto se realiza dejando el modelo espaciado y con
topes el que se le realiza para una segunda impresin.
Una vez que se tiene la primera impresin se procede a realizar el rebasado con
silicona fluida. Utilizando jeringas para inyectar el material en la zona cervical.
Esta tcnica mejora la uniformidad del material en toda su extensin y los mrgenes
se reproducen de manera ntida.

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B.- Tcnica de impresin de doble mezcla o un paso.

Este tipo de impresin se realiza con los dos materiales de impresin de diferente
viscosidad en forma simultnea.
El material pesado se coloca en la cubeta y el material fluido directamente en las
preparaciones con una jeringa, para luego en un solo acto clnico, colocar dicha
cubeta en boca.
Los inconvenientes que puede presentar es el poco control del grosor del material de
impresin y la imposibilidad de controlar cual material registr los mrgenes de la
restauracin. Recordemos que la silicona pesada presenta menos exactitud en
registrar detalles ms finos de los mrgenes.

Evaluacin Crtica de la Impresin:


Evaluar:

reas de compresin.
Falta de material.
Burbujas.
Zonas lisas y brillantes.
Ruptura del material.
LINEA CERVICAL NITIDA.

Protocolos de Impresin Clnica: PFP


1. Utilizar tcnica de doble hilo retractor por 10 minutos. Se debe dejar el hilo triple cero
en el surco.
2. Inyeccin de la silicona.
3. Retiro de la impresin.

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Tcnica de Impresin para Inlay / Onlay:


1. Utilizar tcnica de doble hilo retractor por 10 minutos. Se debe dejar el hilo triple cero
en el surco (terminaciones subgingivales o yuxtagingivales).
2. Uso de siliconas por adicin o por condensacin.
3. Uso de tcnicas de impresin doble o simultanea.
4. Uso de cubetas totales, parciales, etc.

Tcnica de Impresin para Carillas:


1. Utilizar tcnica de doble hilo retractor por 10 minutos. Se debe dejar el hilo triple cero
en el surco (terminaciones subgingivales o yuxtagingivales).
2. Se recomienda el uso de siliconas de por adicin al entregar mayor nitidez de los
detalles.
3. Uso de cubeta individual.

Tcnica de Separacin Gingival


Hilos de separacin gingival:

El uso de hilo separador para producir desplazamiento de la enca es considerado un


procedimiento reversible y poco traumtico.
Los hilos de separacin gingival presentan tres diferentes diseos, estos incluyen hilos
torcidos, tejidos y trenzados. Los hilos trenzados y tejidos no se desgarran con
facilidad y mantiene bien su forma durante la manipulacin. (Jokstad, 1999).

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Los hilos gingivales pueden ser:

Hilos separadores no medicamentosos: Tiene la ventaja de no producir reacciones


adversas ni efectos sistmicos no deseados, adems de generar un mnimo dao a
los tejidos gingivales. Estos hilos separadores desplazan la barrera gingival solo en
forma mecnica.

Hilos separadores medicamentosos (con astringente | con vasoconstrictor): Pueden


presentarse embebidos en una solucin qumica o por embeber. Los hilos
impregnados con vasocontrictor (epinefrina), produce vasocontriccin local
(Gingipack, Caulk), lo que favorece el control de los fluidos. Pero el riesgo de
efectos sistmicos.

Tcnica de separacin gingival.

Tcnica de Hilo Simple.


Tcnica del Doble Hilo.
Tcnica selectiva.

Medios de Transferencia de Informacin

Orden de trabajo.
Identificacin del paciente.
Fecha de envo.
Fecha de entrega.
Especificar la accin requerida: este espacio debe contar con informacin clara y
detallada de lo que el odontlogo solicita.
Materiales que se adjuntan: impresin, modelo antagonista, modelos de provisorio,
llave de silicona, registro de oclusin, articulador.
Firma acompaada de los datos del Odontlogo, direccin, telfono, correo
electrnico.
Fotografas: La fotografa digital es una herramienta que bien utilizada, brinda
informacin a la que solo tena acceso el odontlogo, con el cuidado de que todos los
parmetros estticos sean representados en esta imagen.

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Conclusiones

Es indispensable para el xito final de la rehabilitacin mantener una estrecha relacin


entre el clnico y el laboratorio.

Existen mltiples materiales disponibles, sin embargo depende del clnico su seleccin
y tcnica.

El primer hilo de compresin de pequeo dimetro esta indicado para realizar una
entrada vertical y que selle la porcin inferior del surco Hilo doble cero.

El segundo hilo de compresin se utiliza para separar horizontalmente el margen


gingival (0,5 m) Hilo triple cero.

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Color

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Color
Metamerismo
Es el fenmeno por el que dos colores aparentemente iguales bajo una fuente de iluminacin
presentan diferencias de tono al ser observados bajo otra distinta. A estos colores, de
diferente composicin espectral, los denominamos metamricos.
Este efecto puede motivar que al observar dos muestras de color, parezcan idnticas bajo
una luz determinada (por ejemplo luz natural) y sin embargo al observarlos bajo un foco de
luz distinto (luz artificial) se muestren totalmente diferentes.
Qu causa el metamerismo?
La cantidad y calidad de la luz que reflejan cada uno de los pigmentos al recibir distintos tipos
de luz. Cuando dos objetos estn pintados con una pintura que contiene un nico pigmento,
se vern siempre iguales sea cual sea la luz bajo la que se observen. En cambio el
metamerismo se produce al utilizar una seleccin de pigmentos diferentes de los utilizados
en la muestra que se quiere igualar.
El metamerismo es un elemento a tener muy en cuenta en el complejo proceso de
duplicacin y correccin de un color, ya que uno de los grandes retos de la odontologa
restauradora consiste en imitar un color con la mnima diferencia aceptable respecto al
original. Si la diferencia entre el color creado y el original es imperceptible al ojo humano, se
habr conseguido el objetivo.

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Percepcin del Color

Uno de los objetivos mas importantes en la odontologa.


La percepcin del color es la capacidad que tiene el ojo para identificar la luminosidad
del color o su valor (es mucho ms fcil determinar un color con fotos en blanco y
negro).
El clnico y los laboratoristas deben imitar las caractersticas y la apariencia de la
denticin natural en la forma, contorno, proporciones, etc, mediante restauraciones
artificiales.
La toma de color es uno de los factores indispensables donde juega un papel
fundamental el tono, brillo, intensidad del color y la translucidez de la pieza dentaria.
Se deben reproducir las caractersticas superficiales de la pieza, estos pueden ser de
diferentes formas (cuadrada, ovoide, rectangular, etc) y pueden presentar relieves
(mamelones).

Existen tres factores esenciales para la percepcin del color:

Fuente de Luz (natural o artificial).


Objeto receptor (diente).
Observador (ojo humano o instrumento electrnico).

Ojo humano:

La luz pasa a travs del globo ocular a la retina que contiene clulas fotoreceptoras
(conos y bastones).
Los bastones captan las distintas frecuencias de longitudes de onda e intensidades
luminosas del ambiente.
Los bastones son sensibles a la luz y los conos proveen mayor resolucin que los
bastones.
Los conos son los responsables de la visin en color y la definicin espacial en 3D.

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Luz y fuente de iluminacin:

La energa electromagntica es invisible al ojo humano.


La luz se ubica entre las radiaciones infrarrojas y las ultravioleta. La luz corresponde a
un pequeo espectro que se ubica entre los 360 nm y los 760 nm (espectro de luz
visible).
Cada color se define en su propia longitud de onda:
1. Cortas: Colores azulados.
2. Medianas: Colores verdosos.
3. Largas: Colores rojizos.

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Color

Para la seleccin del color se debe utilizar la luz solar entre las 10:00 AM y las 12:00
PM que es el periodo en donde se tiene la mayor capacidad para seleccionar el color.
Si se utilizan iluminantes en la clnica lo recomendable es que tengan una temperatura
de 5.500 K que simula la luz solar en ese horario.
La iluminacin influir enormemente en la percepcin del color que se tendr sobre un
objeto (concepto metamerismo).

Dimensiones del Color:

Matiz.
Valor.
Croma (intensidad).
Translucidez.

1) Matiz:

Sinnimo de COLOR (verde, rojo, azul, amarillo, etc).


Describe el pigmento de un diente o de una restauracin.
El matiz se refiere a la luz de onda que es reflejada por los dientes.
Sistema de Munsell:

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2) Valor:

Es definido como BRILLO o LUMINOSIDAD.


Es la oscuridad o claridad relativa del Matiz o la cantidad de grises que posea un
color.
A mayor cantidad de luz reflejada por un diente, mayor ser el valor.
La escala de rangos va desde el 0 (negro puro) hasta el 10 (blanco puro).
Permite distinguir el valor entre los colores claros y oscuros.
Sistema de Munsell 9 niveles de grises (los valores bajos son oscuros y los altos
colores mas claros).

3) Chroma | Intensidad:

Cualidad por la cual se distingue un color fuerte o dbil.


Se refiere a la intensidad, saturacin o pureza del Tono o Matiz (color).

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Propiedades pticas en los Tejidos Dentarios

Esmalte: Es una superficie lisa o una superficie ondulada superficial. La luz incide
sobre la superficie dependiendo de los diferentes grados de lisura superficial, variando
en un brillo alto, medio o bajo (tambin depende de la edad del paciente).

Dentina: Encargada del color de las piezas dentarias y esta posee un matiz amarillo o
en saturacin variable (tambin depende de la edad del paciente).

ptica y Color en Odontologa Restauradora:


Cuando se habla de color en las piezas dentarias y cermicas, se deben considerar
parmetros vital de importancia para lograr el color del diente natural.
Las tres dimensiones antes descritas se encuentran en los cuerpos opacos, sin embargo los
dientes y las cermicas NO son estructuras opacas, por lo tanto, bajo efectos de la luz se
comportan de forma compleja y diferente presentando los siguientes EFECTOS EN LAS
PIEZAS DENTARIAS:

Translucidez.

Opalescencia.

Efecto Halo.

Fluorescencia.

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1) Translucidez:

Es el grado por el cual la luz es transmitida ms que absorbida o reflejada.


A mayor grado de translucidez se tiene una transparencia (los nios presentan un
borde incisal muy translucido).
A menor grado de translucidez se tiene una opacidad (la zona cervical de las piezas
presentan zonas de opacidad).
La translucidez representa el parmetro ms difcil de cuantificar y vara de una
persona a otra.
Este parmetro cambia de forma considerable con el avance de la edad.
El esmalte de un diente joven no es muy translucido y la dentina es muy opaca, por
el contrario, el esmalte de un diente adulto se hace ms fino y translucido (incluso
transparente) y la dentina se vuelve menos opaca pero ms saturada.
La translucidez esta asociada a otros factores importantes como la Opalescencia.
Clasificacin de los dientes segn su translucidez:
1. Tipo A: Poca translucidez y difusin al azar. Estos dientes no dan una sensacin de
transparencia.
2. Tipo B: Translucidez solo en la zona incisal.
3. Tipo C: Translucidez en la zona incisal y en reas proximales.
2) Opalescencia:

Habilidad de un material translucido de parecer azul por la luz reflejada y anaranjado o


rojo frente a la luz transmitida (diente visto palatino o lingual).
La luz visible o luz blanca incide sobre la superficie dentaria, dependiendo de la
direccin de los primas de esmalte (37) se reflejan las ondas cortas entregando un
tono azulado, en cambio las ondas transmitidas dan un color anaranjado o rojo.

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3) Efecto Halo:

Se da en el margen incisal representado por un delgado borde blanco opaco a lo largo


del extremo incisal del diente.
La opalescencia y el efecto halo se observan en dientes jvenes debido al grado de
reflexin de la luz que se produce en el esmalte con un angulo de 37 de incidencia de
la luz mayor al limite del esmalte, produciendo una reflexin total de la luz y
observndose un halo blanco en el borde incisal.
Es difcil devolver este efecto mediante PFU con cermica.
No es posible imitar a la perfeccin el color de una pieza dentaria mediante el uso de
restauraciones realizadas por laboratorio.

4) Fluorescencia:

La DENTINA es la encargada principal de entregar la fluorescencia del diente.


La fluorescencia se da mediante la emisin de luz visible por un cuerpo cuando esto
se expone a la luz UV. De esta forma cuando los rayos UV inciden sobre los dientes,
es emitida una luz fluorescente blanca azulada.
Hoy en da para compensar esta cualidad los fabricantes de resina o cermica
agregan agentes lumferos del grupo de los metales que entregan fluorescencia.

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Seleccin del Color

Es una etapa compleja para obtener resultados estticos.


Se realiza mediante evaluacin visual o con un instrumento electrnico.
Existen guas establecidas para la seleccin de color (muestrario).
Es un proceso subjetivo y variable porque depende de cada clnico.

Guas de color ms usadas:


Vita Lumin Classical

Formada por 16 paletas dividas en las letras A, B, C y D que son los matices (color) y
con una numeracin del 1 al 4 que es el valor (grado de claridad: valor alto 1, valor
bajo 4).
El 80% de la poblacin presenta un matiz entre el color A 2 y A 3.5.

Matiz

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A2

Valor

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Vitapan 3D Master
Matiz

Chroma

Tonos amarillos

Tono grupal

Tonos rojizos

Formada por 26 paletas divididas en 5 grupos.

Dentro de los grupos las pestaas se organizan en base al Chroma (intensidad)


verticalmente y en base al Matiz (color) horizontalmente.

El numero inferior al numero del grupo se designa el nivel del Chroma (1, 1.5, 2, 2.5 y
3)

La letra M designa el color o el tono negro de cada grupo.

La letra L va hacia los colores amarillos y la R va hacia los rojizos.

Segn estudios la escala Vitapan 3D master da lugar a la cobertura de error MAS


BAJA en comparacin con los errores que da la escala Vita Lumin Classical o
Chromascop.

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Pasos Clnicos:

1 paso - Definiendo el Valor: Se utilizan las tablas con paletas reducidas usando
una de cada valor (1M, 2M, 3M, 4M, 5M). El valor se determina con los grados de
blanco y negro.

2 paso - Definiendo el Chroma | Intensidad: Desde 1, 2 y 3 (ejemplo 4M1, 4M2,


4M3).

3 paso - Definiendo el Matiz: Si es mas amarillo L o si es mas rojo R (ejemplo


4R2,5, 4L2,5).

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Protocolo Recomendado para la Seleccin Convencional del Color:

Sentar al paciente frente a una ventana en el horario entre las 10:00 AM y las 12:00
PM.

Retirar todos los elementos distractores de la boca (lpiz labial, maquillaje, etc).

Evaluar las caractersticas y las estructuras de los dientes remanentes (piezas


vecinas).

Determinar la translucidez y la opacidad de los dientes naturales del paciente.

Comparar las tabletas de la gua de color con las reas media, incisal y cervical.

1 determinar el valor, 2 determinar el chroma y 3 determinar el matiz.

Fotografiar las tabletas junto al diente y a la sonrisa completa del paciente (enviar
tambin fotos en blanco y negro con las tabletas). Las fotos en blanco son de utilidad
para determinar el grado del valor.

Realizar un diagrama o mapeo del color dentario seleccionado en el dibujo.

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Mtodos Instrumentales de Seleccin del Color


Vita Easy Shade:

Se realiza un mapeo del diente con un dispositivo en cervical, zona media e incisal.
El espectrofotmetro digital identifica el color de la superficie dentaria o restauraciones
en la escala Vita Lumin Classical o Vitapan 3D Master mediante el mapeo en los tres
puntos de la corona de cada pieza.
Segn estudios se minimiza la gran subjetividad del clnico o del laboratorista en el
registro y la toma de color.
La efectividad de este mtodo es de un 93,3% vs. toma de color en forma
convencional debido a que pueden existir errores en el posicionamiento del equipo en
sentido vertical, distancia del objeto, manipulacin del equipo, etc.

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Protocolo de Envi de Informacin al Laboratorio

Realizar un mapeo bsico del rea incisal, media y cervical mediante un papel o
imagen computacional.
Fotografa de boca completa.
Enviar fotografas en blanco y negro para que el clnico evalue el valor, chroma, matiz,
translucidez, etc.
Enviar lo mas completo posible la informacin: Por ejemplo cervical A2, medio A3,5,
incisal A2, etc.

Conclusin

Al elegir el color del diente siempre se debe especificar en la orden de trabajo: Se


realizo la toma de color con el muestrario Vitapan 3D Master o Vita Lumin Classical.
1 determinar el valor, 2 determinar el chroma, 3 determinar el matiz.
Evaluar el color de la zona cervical, media e incisal (translucidez y efecto halo).
Evaluar efectos y caracterizaciones de las piezas dentarias (mamelones, bordes
angulados, textura superficial, curvaturas, etc).
La toma de color es un proceso elemental.
Si es posible, enviar al paciente a que se tome el color al laboratorio.

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Etapas de Laboratorios y Controles


Clnicos en Prtesis Fija

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Etapas de Laboratorio y Controles Clnicos en Prtesis Fija


1) Impresin de la Prtesis Fija
En prtesis fija y operatoria el objetivo de la impresin es reproducir:

La preparacin dentaria (cavidad, mun o muones mltiples).


La forma de las piezas dentarias vecinas y su relacin entre si.
El contorno del tejido gingival prximo a la preparacin o a los pilares.
NO se impresiona el paladar en piezas superiores.

Requisitos generales de las impresiones:

Reproduccin de todos los detalles.


Impresin sin burbujas.
Material de impresin sin desgarros.
Material de impresin sin despegar de la cubeta.
Correcta extensin.
Superficies limpias, lavadas y desinfectadas.

Requisitos de la impresin definitiva de preparaciones dentarias:

Sin burbuja o desgarros en ningn borde de la preparacin.


Los bordes o mrgenes de la preparacin deben ser ntidos (lnea de terminacin):
Ajuste Marginal.
Impresin de piezas dentarias vecinas ntidas en caras proximales: Obtencin de
buenos puntos de contacto.
Caras oclusales en posteriores, y bordes incisales en anteriores ntidos: Correcta
articulacin de los modelos / oclusin.
En preparaciones yuxta o intracreviculares se debe impresionar el surco cervical:
1. Establecer ntidamente el contorno cervical de la corona.
2. Esto permitir el correcto despeje del modelo, ajuste y contorno cervical adecuado
de la restauracin, lo que evitara filtracin marginal y dao al periodonto. Gracias a
esto el laboratorio puede evidenciar hasta que punto llega la terminacin cervical.

El espacio que corresponde al surco gingival, se ve como una lengeta que rodea la pieza
preparada.

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2) Confeccin de la Orden de Trabajo


Orden de trabajo:

Nombre del paciente.


Nombre del alumno y telfono.
Nombre del docente.
Descripcin de trabajo solicitado y la PIEZA.
Especificaciones (material de impresin y tiempo de vaciado, diseo de restauracin,
diseo de casquete, si la pieza es vital, paralelizaciones para poder ver las
preparaciones, etc).
Mapa de color de ser necesario (realizar dibujo de la pieza con los colores).
Fecha de envi y solicitud.
Detallar lo enviado sobre todo cuando se envan oclusores, Accu-Trac, articuladores,
etc.

Ejemplo:

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3) Recepcin de la Orden de Trabajo y Anlisis de Impresin por parte del Laboratorio


Anlisis de la Impresin por parte del laboratorio:

Previamente evaluada
por el odontologo.

Impresion: Medio de
transmitir informacion
entre la clinica y el
laboratorio.

Evaluacion del tcnico

Devolver Salud

Restauracin

Obtencin de modelos
de trabajo.

Las caractersticas de la impresin que se enva a laboratorio condicionara el


resultado final de la restauracin.
Al laboratorio se debe enviar el mximo informacin posible ya sea para PFU o PFP.
Lo ideal es enviar impresiones del provisorio para evaluar el ancho de la pieza, punto
de contacto, altura y contacto oclusal ya que los provisorios son una gua muy
practica para el laboratorio.

4) Obtencin del Modelo de Trabajo y Antagonista:

El antagonista puede ser tomado en silicona o en alginato.

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Clnicas Integradas I 2013

5) Montaje de los Modelos en base a Registros Enviados


Tipos o posiciones de trabajo:

RC: Para la reconstruccin de mltiples piezas dentarias, prtesis removibles, etc.


PMI o MIC: Para PFU e incrustaciones).

Los registros deben ser:

Ntidos.
Sin desplazamientos.
Delgados.
Limitado a la arcada dentaria.

Se pueden tomar registros en ceras interponiendo una gaza interpuesta lo que permite que la
cera sea delgada y no se rompa.
1. Registros de RC: Se observa un contacto mas marcado que los otros.
2. Registros de MIC o PMI: Se observan ms contactos dentarios de la misma
intensidad.
Materiales:
Ventajas
Ceras

Siliconas

Resinas acrlicas (Duralay)

Barato.
Rpida para poder trabajarla.

Desventajas
Inestable.
Fcil de deformar.
Riesgo de fracturas.
Dependiendo de la silicona
puede tener resilencia y
generar errores.

Estable dimensionalmente.
Duradero en el tiempo.
Mejor reproduccin.
Fcil de manipular.
Mas
estables Son difciles de realizar.
dimensionalmente.
Son rgidas (el laboratorio
Ms duradero en el tiempo.
puede llegar a romper los
muones).
*Generalmente se utilizan Se puede quedar adherida a
para
restauraciones boca.
extensas.

Tipos de montaje:

Articulador semi-ajustable: Entrega mayores ventajas al reproducir los movimientos


por lo que se tendr un menor tiempo de trabajo al realizar mnimos ajustes.
Oclusor: Incrustaciones pequeas.

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6) Troquelado del Modelo de Trabajo:

Sistema de pines guas: Estable en cuanto a los movimientos de los troqueles al


trabajarlos (retiro en sentido vertical).

Sistema cubetas Accu-Trac: Inestable en cuando a los movimientos de los troqueles al


trabajarlos (retiro en sentido vertical y lateral).

7) Preparacin del Troquel:

Despeje marginal.
Demarcacin de los lmites.
Aplicacin del espaciador endurecedor aislante.

7.1) Despeje marginal:

Otorga la calidad del ajuste.


Consiste en eliminar la zona perifrica a la pieza preparada que corresponde a la
enca o tejido blando mediante bistur, fresones, etc, para fracturar o clivar el yeso en
esa zona.
Proporciona una visin tridimensional de la preparacin.
Otorga acceso a los mrgenes y una terminacin precisa de las estructuras
enceradas, que permitir tener bordes ajustados y sin sobrecontornos protegiendo as
a la estructura dentaria y al periodonto.
Dependiendo del acceso a los mrgenes, el laboratorio decidir la realizacin o no del
despeje.
Tanto el despeje como el troquela van a depender de la accesibilidad que tenga el
laboratorio a la preparacin.

Es vital la correcta impresin del surco gingival.

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7.2) Demarcacin de los lmites:

Muchas veces en casos de incrustaciones cuando hay que recubrir cspides, es de


utilidad indicarle al laboratorio la demarcacin de la zona de la preparacin en la orden
de trabajo o en el modelo.
Si el paciente tiene desgastes oclusales fisiolgicos, muchas veces el laboratorio
cubre las cspides ya que piensan que el clnico las realizo. Los pacientes adultos
mayores tienen desgastes fisiolgicos mucho mas marcados, por lo tanto, se le debe
indicar al laboratorio esta informacin ya que puede reproducir una cspide
anatmicamente ideal que al ponerla habr que desgastarla.

7.3) Espaciador:
Funcin:

Aliviar la zona de la preparacin en el troquel, para proporcionar espacio para el


cemento.
Corregir zonas retentivas, irregularidades, o burbujas en el troquel (cuando el
laboratorio coloca demasiado espaciador en las preparaciones, estas quedan con
bascula).

Caractersticas:

Para esto se usan esmaltes y lacas.


El grosor del espacio obtenido vara segn el nmero de capas, la marca usada y el
cuidado con el que se apliquen.
Un espacio deseable es proporcional al usado por el cemento 25 m a 30 m que es
el espesor del cemento Fosfato de Zinc.
La preparacin dentaria se pinta hasta 0,5 mm de la lnea de acabado (el espaciador
NO debe estar cerca de la lnea de acabado).

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8) Confeccin de la Subestructura o Casquete, segn diseo solicitado (tallado y


colado)
Estructura Metlica de la Prtesis Fija Singular (PFS) Perifrica:

La subestructura (casquete) mejora la resistencia de los materiales de recubrimiento


y les entrega soporte.
Adems, contribuye al desarrollo del aspecto esttico, del contorno y de la oclusin.
Cuando hay errores en la subestructura, el resultado esttico de la restauracin ser
deficiente.
Las caractersticas de la subestructura estarn determinadas por el material de
recubrimiento esttico.

Opacador:
Tiene por funcin:
1. Opacar el color de la subestructura y este se ocupa tanto para metal, oxido de
zirconio, alumina, etc.
2. Unir los xidos del metal con los xidos de la cermica.
Los casquetes de cermica en vez de llevar opacador pueden llevar liner o tinturas
para disimular su color.

Tipos de Subestructuras, segn material:

Subestructuras Metlicas: Resinas acrlicas, resinas compuestas, cermicas.


Subestructuras de Fibra de Vidrio: Resinas compuestas.
Subestructuras Cermicas: Cermicas de recubrimiento.

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Requerimientos para la Subestructura de Metal:

Dar soporte al material esttico.


Dar un espacio adecuado para la aplicacin del material esttico.
Tener formas de retencin para la unin mecnica del material de recubrimiento y el
metal.

Materiales de Recubrimiento Esttico:

Resina Acrlica: Tipo de unin con el metal Macromecnica - Retenciones en


subestructuras. Se observan como perlillas la macroretenciones.

Resina Compuesta de Laboratorio: Tipo de unin con metal Macromecnica


Retenciones en subestructuras. Se observan como perlillas la macroretenciones.

Cermica (Feldesptica): Tipo de unin con metal Micromecnica Qumica (se


da a travs de la unin con el opacador). Se observan lneas denominadas cepillado.

Las cermicas odontolgicas NO poseen la resistencia adecuada para soportar fuerzas


oclusales en piezas mltiples, especialmente son dbiles ante fuerzas de traccin y
cizallamiento.
La subestructura metlica mejora su resistencia y le entrega soporte.

Requisitos Bsicos de una Subestructura para Prtesis Fija Cermico Metlica:

El casquete debe otorgar el soporte adecuado a la cermica, con reas de soporte


vestibular y proximal correctas que aseguren el contorno ideal de la corona (rea
curva hacia cervical en proximal).

El casquete debe entregar un espacio homogneo para un espesor uniforme de


cermica en todas sus superficies y debe compensar los espacios. La CERMICA en
una prtesis NO debe tener un espesor menor de 1 mm (en el cuerpo) o mayor de 2,5
mm (posibilidad de fractura si sobrepasa este lmite ya que tiene baja resistencia al
cizallamiento).

Forma de resistencia ideal para soportar fuerzas oclusales. Los contactos NUNCA
deben caer en la zona de unin de la cermica y el metal (se deben dejar en metal o
sobre cermica).

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La estructura metlica debe tener todos sus ngulos redondeados. NO debe tener
aristas, ni ngulos rectos.

El casquete debe compensar las deficiencias en la preparacin del pilar.

Diseos de Subestructuras Factores a considerar:

Material esttico de recubrimiento: Resina compuesta resina acrlica cermica.

Necesidades estticas - Hombros cermicos:


1. El hombro cermico es una modificacin que se le realiza a las coronas cermica
metlica para mejor la esttica en vestibular.
2. Se deja el escaln vestibular sin metal y solo se aplica cermica de hombro.
3. Se usa en: Biotipo fino, cuando se dejan preparaciones supra gingivales en zona
esttica, en piezas con recesiones, sonrisa gingival.
4. Implica mayor desgaste en el escaln vestibular: Se deben utilizar Hombros Rectos
con angulo interno redondeado (en coronas vitales no esta muy indicado porque se
debe desgastar mas a nivel vestbulo-cervical).

Necesidad de ferulizar piezas pilares: Cuando se usaran como piezas pilares de


prtesis complementada, piezas con movilidad, pilares de prtesis fija plural.

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Necesidad de alto ajuste:


1. Tipo de aleacin metlica.
2. En coronas cermico metlica se utilizan Cintillas Metlicas: Se deja una pequea
porcin de la corona sin recubrimiento cermico en zonas con poco margen de
preparacin. La cintilla metlica se indica en zonas de furca de premolares y molares,
zonas proximales donde se han realizado alargamientos coronarios. Al solicitar un
metal tradicional en estos casos, al probar la cermica con el metal ya no ajustar
como antes debido a que en espesores muy delgados, el metal es doblado hacia el
interior por la cermica en el momento de la coccin (contraccin de la cermica). Si
estas zonas son totalmente estticas, conviene realizar solamente restauraciones
cermicas.
Tipo de terminacin cervical Cantidad de desgastes de la preparacin:
1. Filo de cuchillo (mayor dificultad): Escaso desgate, uso de cintillas metlicas para
ajuste en metal. Indicado para aleaciones nobles o seminobles.
2. Hombro biselado o chamfer biselado (bisel en el borde).
3. Hombro recto con angulo interno
preparaciones para hombros cermicos.

redondeado:

Mayor

desgaste

dentario,

PFU metal cermica: Metal / opacador / cermica Cermica de hombro

La preparacin debe tener un espesor suficiente en el escaln vestibular para


permitir la colocacin de metal y cermica (en la imagen se observa una terminacin
cervical en filo de cuchillo al no poder lograr una terminacin en 135).
Si NO es as solo se podr aplicar una cintilla metlica ya que al colocar cermica se
creara un sobre contorno.

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Espesores Mnimos:

Espesor del metal (casquete): 0,3 mm.


Espesor del opacador: 0,25 mm.
Espesor de porcelana: Sobre 0,2 mm.

Para obtener estos espesores mnimos en restauraciones cermico metlica se deben utilizar
los escalones en 135 o en Chamfer, de esta forma en los bordes se podr terminar con
metal, opacador y cermica hasta el borde.

Escaln con preparacin insuficiente Sobre contorno de restauracin.

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Prtesis Fija en piezas pilares de prtesis removible:

Se deben tener diseos especiales en prtesis fija de las piezas que sean apoyos de
PRTESIS REMOVIBLE TRADICIONAL (retenedores clsicos en gancho o en anillo)
y de COMPLEMENTACIN (atach que van a reemplazar los retenedores clsicos y
su principal indicacin va a ser por esttica).

El diseo de la prtesis parcial removible debe realizarse previo a la solicitud del


casquete para tener claro el diseo de este.

1.1) Componentes de una prtesis parcial removible tradicional:

Cuando se tiene una pieza pilar que va a llevar este tipo de retenedor o restauracin, se
debe solicitar al laboratorio los apoyos en el metal.

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1.2) Retenedor extracoronario (circunferencial):

Brazo reciproco (azul).


Brazo retenedor (rojo).
Apoyo oclusal (amarillo).
Conector menor (rayado).

Caractersticas:

Las prtesis de complementacin son sistemas de rehabilitacin oral que combinan


tcnicas de prtesis fija con prtesis removible.

Se eliminan total o parcialmente el uso de retenedores circunferenciales o tipo


gancho y los de tipo barra (se elimina el brazo vestibular), se utilizan los llamados
atach que tienen ventajas estticas y de retencin.

Los atach sirven para unir en forma removible el cuerpo de la prtesis con los
dientes pilares seleccionados.

Se utilizan los sistemas caja-clavija principalmente.

Recibe
reciproco.

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el

brazo

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Por lo tanto una subestructura de prtesis fija que sea pilar de prtesis removible puede
llevar en el diseo:

Descansos oclusales o singulares: Para los apoyos de la prtesis.


Fresados palatinos: Para el brazo reciproco.
Rieleras o cajas: En atach intra coronarios.
Atach extra coronarios: Soldados o colados.
Es decir que estos elementos quedan tallados o unidos en el metal del casquete

Prtesis Fija para Prtesis Tradicional:

Prtesis Fija con Atach para Prtesis Removible de Complementacin:

Las prtesis removible de complementacin requieren mucha precisin en cuanto a que los
componentes que van en boca con los componentes que van en la prtesis, ajusten
correctamente.

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Clnicas Integradas I 2013

Otros ejemplos de diseo:

Piezas Ferulizadas

Ejemplos de solicitudes de casquetes al laboratorio:

Confeccin de casquete para PFS perifrica pza 2,1 (abierto decisin de laboratorio).
Confeccin de casquete para PFS perifrica para hombro cermico pza 2,1.
Confeccin de casquete para PFS perifrica pza 1,6 con cintilla metlica palatina.
Confeccin de casquete para PFS perifrica pza 4,5, con descanso oclusal mesial,
cintilla metlica pequea lingual.
Confeccin de casquetes ferulizados para PFS pza 2,3-2,4 con fresado palatino y
atach extracoronario de bola en distal de pza 2,4.

9) Evaluacin de la Subestructura Enviada por el Laboratorio Previo a la cita del


paciente:
Evaluar en el modelo:

Que se cumplan las especificaciones solicitadas al laboratorio (diseo).


Ajuste marginal.
Espaciados para cermica: Oclusal y proximal.
Estabilidad y retencin.
Zona interna: Interior limpio, bordes metlicos no doblados.

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10) 1 Prueba Clnica: Prueba de Subestructura o Casquete:


Preparacin Previa:

Retiro de provisorios.
Preparacin dentaria limpia con escobillas.
Zona de terminacin cervical despejada: Sin tejido gingival, colocar hilo retractor de
ser necesario.

Evaluacin Clnica del Casquete:

Ajuste marginal: Afirmar casquete explorar con sonda.

Estabilidad, ausencia de bscula: Al presionar el casquete en distintas zonas no se


debera mover.

Retencin: NO se puede caer por si solo. La principal retencin esta dada por la forma
de la preparacin. Se pueden utilizar siliconas fluidas en capas delgadas para evaluar
el ajuste o las zonas donde hay interferencia en el asentamiento del casquete. Las
zonas perforadas o ms delgadas que las otras en la impresin con silicona fluida se
deben desgastar suavemente con fresas diamantadas.

Evaluar espacios para cermica: Se evala en MIC y se observan las zonas


proximales.

Evaluar relacin con tejidos blandos: Sobre todo en casos de recesiones del sector
anterior.

Control radiogrfico para evaluar el ajuste marginal proximal.

El espacio mnimo del casquete va a depender del TIPO de METAL: Metales nobles
0,5 mm y Metales no nobles 0,3 mm.

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Desajustes Marginales Causas y Posibles Correcciones:

1) Sobreextensin:

Se produce un exceso del margen de la restauracin en direccin apical,


introducindose al surco gingival, sin encontrar el diente preparacin en el mismo
nivel.
Puede ser consecuencia de un incorrecto tallado de la cera del casquete, con un
recorte ms all de la terminacin cervical.
Solucin: Desgaste de la restauracin en la zona del exceso siempre y cuando se
logre un ajuste marginal adecuado, de NO ser as se debe repetir la restauracin.

2) Borde grueso o sobrecontorno:

Se produce un exceso del margen de la restauracin en direccin horizontal al tejido


gingival, sin encontrar el diente preparado en el mismo nivel.
Puede ser consecuencia de un recorte incorrecto de los troqueles, con un recorte ms
all de la terminacin cervical.
Solucin: Desgaste de la restauracin en la zona del exceso siempre y cuando se
logre un ajuste marginal adecuado, de NO ser as se debe repetir la restauracin.
Previamente se debe evaluar el recorte del troquel y delimitar correctamente la
terminacin cervical al laboratorio, si no se puede corregir el troquel se debe repetir
impresin.

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3) Subextendido:

La restauracin no cubre completamente la preparacin dentaria.


Ocurre generalmente por recorte incorrecto de los troqueles o producto del incorrecto
despeje marginal en laboratorio, por esto al revisar la restauracin en el modelo la
pieza se encuentra adaptada.

La posibilidad de solucin depender de su magnitud y tipo de restauracin:


Incrustaciones:
1. Si es una zona pequea (0,5 mm), un borde de esmalte que no fue cubierto, y se
ubica supragingival y en una cara libre (vestibular) este se puede pulir con discos
soflex u fresa de pulido una vez cementada la incrustacin.
2. Si es de mayor magnitud y se ubica en otra zona como zona de terminacin cervical
proximal se debe repetir la impresin.
Corona ya con la cermica - Si la zona NO esta en un bisel:
1. Tomar una nueva impresin o impresin de arrastre de la restauracin lo que permitir
al laboratorio una vez realizado el vaciado poder visualizar la zona del escaln no
cubierto y agregar cermica de correccin en el caso de una corona (no puede ser
un bisel).
2. En boca se le puede agregar composite o acrlico para poder reproducir la cantidad de
material que falta, se enva a laboratorio (sin volver a ponerlo en el troquel) y el
laboratorio agrega la zona faltante.

En el caso de casquete: Nueva impresin.

4) Borde abierto:

Espacio entre el margen de la restauracin y la terminacin cervical (+ de 50 m,


punta de sonda).
Esto significa que hay una deficiencia de la pieza fundida en direccin vertical y que es
incapaz de alcanzar los bordes preparados.
Las causas del desajuste estn en el troquel; en su recorte o en un modelo de trabajo
inadecuado (por ejemplo burbuja) y/o una impresin imprecisa.
La correccin de este desajuste implica SIEMPRE una nueva impresin.

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Clnicas Integradas I 2013

Una vez probada la subestructura se enva de regreso al laboratorio con una segunda orden
de trabajo en el cual se podr solicitar:

Aplicacin de la cermica, si esta todo bien.


Correcciones que se necesitan corroborar antes de solicitar cermica y se solicitar
enviar casquete con correcciones para prueba clnica.
Correcciones menores que se pueden pedir junto con la aplicacin de cermica.
Si el casquete no ajusta correctamente o tiene errores de diseo que no se pueden
corregir se debe solicitar un nuevo casquete, para lo cual se debe, si es necesario,
enviar una nueva impresin y registro de mordida.

11) Toma de Color:

Realizada por el clnico o por el laboratorio al concurrir el paciente a este.

12) Tratamiento del metal de la subestructura y opacador:

Para lograr unin qumica con la cermica.


Funcin: Ocultar color del metal, unin qumica metal cermica, profundidad del color.

13) Estratificacin (por capas)

1.
2.
3.

Otorgar a la restauracin formada adecuada, color y profundidad:


Aplicacin de cermica de hombro.
Aplicacin de la cermica de dentina segn la disposicin de esta en la pieza dental.
Aplicacin de esmalte y translucido.

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14) Horneado o coccin de la cermica.

15) Terminaciones de la cermica (ajustes iniciales del laboratorio).

16) 2 Prueba Clnica: Prueba de Cermica en Biscocho:

Se realiza siempre en PFP.

Puede ser opcional en PFU, se puede probar la cermica terminada (depende de la


buena calidad del laboratorio y de los registros enviados).

Se deben evaluar previo a la cita del paciente los mismos puntos que con el casquete en el
modelo:

Que se cumplan las especificaciones solicitadas al laboratorio.

Ajuste marginal.

Estabilidad y retencin.

Contactos proximales y oclusales.

Contornos, perfil de emergencia y forma.

Adems nuevamente se debe evaluar el interior de la corona antes de probar ya


que muchas veces se introduce cermica al interior del casquete o se tuercen los
bordes delgados del metal producto de la coccin de la cermica.

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Clnicas Integradas I 2013

Evaluacin clnica:

Evaluar ajuste marginal.


Evaluar y ajustar contactos proximales.
Evaluar y ajustar contactos oclusales.
Evaluar y ajustar forma.
Evaluar color (color base o relativo).

Complicaciones clnicas:

Desajustes marginales.
Sobrecontornos de la cermica.
Problemas de forma o contornos.
Problemas de textura superficial.
Problemas a nivel de contactos oclusales.
Compresin de tejido gingival a nivel del conector (PFP).
Problemas de color.

1) Ajuste marginal.

2) Ajuste de contactos proximales:

Muchas veces la corona no entra o no baja en la preparacin por reas de contacto


proximal aumentadas.
Las reas de contacto de las piezas adyacentes estn ntimamente relacionadas a la
salud de los tejidos periodontales y no son puntos, sino que pequeas reas.
Bajo el punto de contacto las paredes proximales deben ser planas: Correcto perfil de
emergencia para respetar espacio de papilas.

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Ubicacin del punto de contacto proximal Es importante que la extensin del punto
de contacto sea adecuada (en adultos se evalan reas de contacto y en jvenes
puntos de contacto):

1. En piezas posteriores: Se localiza en el tercio oclusal, en la unin del tercio medio con
el vestibular. Extensin 2 mm vestbulo-palatino, 1-2 mm vertical.

2. En piezas anteriores: Desplazado hacia palatino. Extensin 2 mm vertical y 0,5 a 1


mm vestbulo-palatino.

Ajuste de contactos proximales con papel articular:

Formas:

Se coloca el papel articular entre la corona y la pieza dentaria vecina, se afirma la


corona y se tira el papel articular.
Se coloca el papel articular entre la corona y la pieza dentaria vecina y se presiona la
corona para poder asentarla (si no asienta la restauracin se debe descartar en primer
lugar los puntos de contacto que impiden que se asiente).

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Clnicas Integradas I 2013

3) Ajuste de contactos oclusales:

Los contactos oclusales se evalan primero en PMI y luego en Movimientos


Excursivos.

La cantidad y extensin de los ajustes oclusales depender de la extensin de la


restauracin realizada.

En PMI se debe lograr que el paciente contacte igual con o sin restauracin.

En Movimientos Excursivos debe participar la gua anterior si la restauracin es


anterior y si es posterior se evita crear interferencias.

1. Interponer papel articular fino, entre ambas arcadas (8-10 m).


2. Se solicita el movimiento de apertura y cierre para PMI.
3. Al examinar las marcas del papel articular se encontraran reas donde el papel se
comprimi fuertemente y que no existe color, con marcas de color rodendolo. Estos
lugares se ajustan con piedra, son los contactos reales.
4. Luego se realizan movimientos de lateralidad y protrusin bis a bis (con otro color):
Posteriormente se desgastan zonas de desplazamiento y en anteriores se dejan con
gua de igual intensidad de piezas vecinas.

RECORDAR:
Los contactos posteriores ideales en PMI deben ser:

Bilaterales, homogneos, simultneos, de la misma intensidad.


De mayor intensidad que los contactos anteriores.

Los contactos oclusales en movimientos protrusivos:

Presencia de gua anterior: Gua incisiva y gua canina o funcin de grupo.


Desoclusin posterior y evitar interferencias.

Se debe recordar un punto muy importante al chequear oclusin: Esquema oclusal


(Oclusin Mutuamente Protegida siempre y cuando el paciente anteriormente la tenia).

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496

Clnicas Integradas I 2013

4) Ajuste de Contornos y Forma:

Perfil de emergencia.
Superficie vestibular: 3 planos.
Superficie palatina lingual.
Crestas marginales y superficies de transicin proximal.

4.1) Perfil de Emergencia:

Corresponde a la salida de la corona desde el margen gingival que respete la forma


de la pieza dentaria y NO genere sobrecontornos ni presiones sobre la enca (no se
deben ver zonas de isquemia).
Es el contorno anatmico de la rehabilitacin protsica en la porcin cervical, que imita
en dimetro, forma y configuracin anatmica a la pieza natural a reemplazar.
Es la parte del contorno axial que se extiende desde la base del surco gingival hasta el
contorno mximo de la pieza, provocando un PERFIL RECTO en la zona cervical de
la pieza, siguiendo los contornos y sinuosidades radiculares.

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497

Clnicas Integradas I 2013

El perfil de emergencia es muy importante en la restauracin provisoria y definitiva.


Repercute en:

Higiene.
Salud gingival.
Apariencia de la rehabilitacin.

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498

Clnicas Integradas I 2013

4.2) Superficie vestibular: 3 planos

4.3) Superficie lingual o palatina:

4.4) Crestas marginales y superficies de transicin:

Estas zonas son de importancia al realizar carillas ya que hasta esta zona se ve la cara
vestibular.

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499

Clnicas Integradas I 2013

En posteriores:

No deben haber sobrecontornos y se debe dejar el espacio necesario para que pueda haber
desoclusin.

Los desgastes se realizan idealmente con piedras montadas

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500

Clnicas Integradas I 2013

17) Reaplicacin de cermica (si es necesario).

18) Ajustes de color y tinciones: Personalizacin.

19) Textura superficial y pulido: Comportamiento ante la luz.

20) Glaseado
Permite:

Sellado de la cermica.
Superficie lisa (evita microfracturas internas de la cermica y protege el antagonista).
Expresin del color.

Consideraciones:

El glaseado NO da volumen.
Idealmente no se pueden realizar desgaste en esta etapa aunque se pueden hacer
desgastes muy mnimos.

21) 3 Prueba Clnica: Corona Cermico Metlica Finalizada:

Se re-chequean todos los puntos evaluados con anterioridad.


Se evala el color final.

Si se realiza la prueba de biscocho, lo esperado es que NO se necesiten nuevos ajustes o


bien estos sean menores.

22) Cementacin de la restauracin.

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501

Cementacin

502

Clnicas Integradas I 2013

Cementacin

Sellado de la hendidura entre las restauraciones y los dientes preparados.

Proporciona retencin por entrelazado entre la superficie dentaria preparada y la


superficie de la restauracin (depende del tipo de restauracin a cementar).

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503

Clnicas Integradas I 2013

Propiedades Biolgicas:

Mnima o nula irritacin pulpar.


Resistencia a la caries.

Propiedades Fsicas:

Alta resistencia compresiva y traccional.


Modulo de elasticidad.
Baja solubilidad.
Adhesin (restauracin y diente).
Reducir microfiltracin.
Radiopaco.
Tipos de Cementos

1) Fosfato de Zinc:

cido fosfrico
zinc/aluminio.

Estos componentes forman fosfatos los cules estabilizan el pH cido y reduce


esta reaccin.

El contenido de agua en el lquido (3055%) es significativo porque controla la


ionizacin del cido, lo cual influencia en la tasa de establecimiento de la
reaccin. La prdida de agua puede prolongar el ajuste de la reaccin y viceversa.

(4564%)

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taponado

con

pequeas cantidades de xido de

504

Clnicas Integradas I 2013

La evaporacin del agua se debe sospechar si el lquido aparece turbio en la


dispensacin. Se incrementa la solubilidad del cemento.

Este cemento retiene la prtesis fija slo MECNICAMENTE (forma, longitud y


rea).

La mezcla del cemento es CRTICA y debe ser realizada en una loseta fra e ir
incrementando pequeas cantidades en una amplia rea.

Se requiere ptimo asentamiento y apropiada mezcla y constante fuerza de


cementacin.

A pesar del bajo pH inicial, Brannstrom and Nyborg encontraron que no haba
efectos irritantes en la pulpa per se y en la prctica el potencial efecto irritante
no pareca ser significante.

Uso de una proteccin pulpar no se recomienda sobre la preparacin ya que


puede reducir marcadamente la retencin.

Ventajas
Desventajas
Buena resistencia compresiva (dependiente Menor resistencia a la tensin 9-10 Mpa.
de la manipulacin).
90-110 Mpa.
Espesor
de
pelcula delgado (25 NO existe la adhesin qumica.
micrones).
Razonable tiempo de trabajo.
Solubilidad.
Puede ser usado en zonas de alto estrs
masticatorio o prtesis de vanos largos.

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505

Clnicas Integradas I 2013

2) Vidrio Ionomero Convencional

Polvo:

Cristales de Calcio Fluoraluminiosilicato (F 10-16% p).

Liquido:

Solucin acuosa de copolmeros de cido poliacrlico con cido itacnico o


maleico o cido tartrico; Agua o solucin de cido tartrico.

Caractersticas:

Fuerza compresiva: 127 Mpa.


Fuerza traccional: 8 Mpa.
Su pH es incluso menor que el del Fosfato de Zinc durante el fraguado.
NO se recomienda utilizar barnices por el tamao de las partculas del cido
poliacrlico o polimaleico.

IMPORTANTE:

Proteger de la hidratacin y deshidratacin.

Proteger los mrgenes con VASELINA o BARNIZ.

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506

Clnicas Integradas I 2013

Ventajas
Adhesin qumica.

Desventajas
Lenta maduracin inicial (humedad y
desecacin).
Liberacin y absorcin de Flor.
ME mas bajo que el FZ (potencial
deformacin elstica en reas de alto estrs
masticatorio).
Coeficiente de expansin termica similar al pH inicial bajo.
diente.
Translucido.
Sensibilidad: El problema es la desecacin.
Permite lograr un film delgado y mantiene su Insuficiente resistencia al desgaste
viscosidad despus de la mezcla lo que Producto de la lenta reaccin A-B.
permite un mejor asentamiento.

Problema:

Sensibilidad y temprana contaminacin de humedad y desecacin lo cual


compromete la integridad del material, se deteriora el cemento, prdida de
translucidez y significativamente decrece la dureza final.
Se recomienda cubrir con barniz o vaselina. Esto se dificulta cuando los mrgenes
son intracreviculares.

Importante:

La desecacin produce formacin de microcrak, produciendo falla cohesiva.


NO est completamente maduro hasta las 24-72 horas despus de colocado
(recomendacin: colocar cemento en la corona para evitar presin hidrosttica).
El vidrio ionmero, NO se une conceptualmente en forma adhesiva a la superficie
dentaria, aunque haya adhesin qumica, ya que NO hay tratamiento de superficie.

La expansin higroscpica (producto de la manipulacin) es propia del vidrio ionomero


convencional y permite la expansin del cemento. Como el cemento se expande cuando esta
endureciendo, esto puede provocar problemas clnicos. Es por esta razn que la literatura
NO recomienda utilizar el vidrio ionomero convencional para cementar pernos metlicos
porque la expansin que tiene el vidrio ionomero convencional podra producir una fractura.
Tampoco se podra cementar una incrustacin metlica porque la expansin se va a ir por
los mrgenes de la restauracin y del cemento.

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Indicaciones:

Restauraciones metlicas puras.


Restauraciones cermico-metlicas.
Cermicas de Oxido (Al-Zr).

Estas restauraciones pueden resistir la expansin del cemento y permiten adhesin qumica
a los metales.

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3) Vidrio Ionomero Modificado con Resina


Polvo:

Vidrio de Fluoraluminiosilicato liberadores de iones e iniciadores de curado qumico o


por luz para la resina.

Liquido:

BIS-GMA la cual permite la reaccin de polimerizacin. El BIS-GMA en si es


hidrofbico, por lo tanto, para adicionar el BIS-GMA al liquido del vidrio ionomero
modificado con resina se le agrega HEMA.
Un policido el cual reacciona con el vidrio del polvo permitiendo la reaccin
cido-base.
HEMA: Un metacrilato hidroflico el cual permite la coexistencia de la resina
(BIS-GMA) y componentes cidos en solucin acuosa.
HEMA toma parte de la reaccin de polimerizacin (endurecimiento del
cemento).
El Agua permite la ionizacin del componente cido que la reaccin pueda
ocurrir. Su contenido es menor. Al adicionar resina al cemento se obtiene un vidrio
ionomero que contiene menos agua en su composicin (requiere menos agua para
reaccionar), por lo tanto, el cemento en si es MENOS sensible humectacin y
desecacin.
Al tener menos agua, la expansin higroscopia es mucho MENOR y es por esta razn
que en la literatura tambin se les denomina: Vidrio Ionomero Modificado con Resina
de Expansin Ultra baja.
Activadores de polimerizacin y estabilizadores.
Al manipular el cemento lo primero que reacciona es la parte resinosa y se produce
una polimerizacin o contraccin inicial que es la que se observa clnicamente
durante los primeros 30 segundos cuando el cemento comienza a endurecer
producto del iniciador, HEMA, BIS-GMA. Clnicamente esto permite el retiro de
excesos una vez cementada la restauracin.
Luego se produce la Reaccin Acido-Base despus de la mezcla durante horas
siendo un proceso lento propio de estos cementos (sal poliacrilato). En esta etapa el
cemento tiene menos agua porque tiene resinas en su interior, la expansin final que
va a tener va a ser menor.

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Importante:

Reaccin con Mecanismo Dual: Polimerizacin inicial y una reaccin acido-base que
se produce en oscuridad (dark cure).
Reaccin Acido-Base despus de la mezcla: Sal poliacrilato.
Polimerizacin (reaccin primaria) es iniciada con los suficientes radicales libres
disponibles de la parte resinosa.
La Reaccin Acido-Base es responsable de la maduracin final y resistencia
del cemento. Se evitan las fallas cohesivas en las molculas del propio cemento con la
agregacin de la resina al cemento.
La Reaccin de Polimerizacin es responsable de la maduracin inicial Las
propiedades mecnicas se adquieren de inmediato. Con esto se soluciono el problema
de los vidrio ionomero convencional que adquiran sus propiedades mecnicas
lentamente.
Polimerizacin qumica Dark cure o en oscuridad.
Pueden ser de polimerizacin: Qumica, por luz o dual.
El cemento se une QUIMICAMENTE y MICROMECANICAMENTE (por la adhesin de
la resina) a los TEJIDOS DENTARIOS. Los cidos que tiene el cemento producen una
pequea disgregacin del barro dentinario que permite la introduccin de la resina, por
lo tanto, se adquiere una mejor resistencia.
Existen cementos de vidrio ionomero que vienen con sistema de automezclado que
evitan la manipulacin manual ya que estos cementos son muy sensibles.

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Ventajas
Buena resistencia compresiva y traccional
que se adquieren en menor tiempo (bajo ME
y mayor deformacin plstica).
Menor sensibilidad a los cambios de
humedad (menos soluble).
Fcil manipulacin (cualquier tipo de
cemento es sensible a la manipulacin).
Adecuado grosor de pelcula. Translucidez.

Desventajas
Deshidratacin.

HEMA es responsable de aumentar la


absorcin de agua, subsecuente plasticidad
y expansin higroscpica.
Problemas con las corotas total cermica.

F similar al convencional.
Polimerizacin no tan afectada por Eugenol.
Mnima sensibilidad post operatoria.
Alta resistencia unin a dentina hmeda (14
Mpa). Mejor integracin de los componentes
polimerizables.
Indicaciones:

Metales.
PFP.
Coronas metal porcelana.
Pernos metlicos.

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Consideraciones Clnicas Cementos de Vidrio Ionomero Modificado con Resina :

El vidrio ionomero NUNCA se aplasta ya que siempre se manipula formando una


masa con una consistencia cremosa. Al aplastarlo se rompe la matriz del vidrio
ionomero. Se deben respetar las dosificaciones del fabricante (1 polvo 1 liquido, etc).
Realizar aislamiento efectivo con trulas en la arcada superior e inferior. Si se esta
trabajando en la arcada inferior, utilizar una gaza para cubrir la lengua del paciente y
siempre el eyector en boca.
Al retirar los provisorios se debe realizar una profilaxis del mun con escobillas.
Encas sanas.
Los hilos retractores NO se utilizan para cementar porque tericamente se realizan
preparaciones yuxta, supra y levemente intracreviculares.
Colocar la restauracin en alcohol para AUMENTAR la energa superficial del metal
ya que el cemento al tener una BAJA tensin superficial, va a mojar la superficie de
mejor manera.
Superficie interna de la restauracin arenada en restauraciones metlicas.
Secar la superficie de la preparacin.
Como el cemento tiene la funcin de sellar interfases mnimas, se debe colocar una
capa pequea de cemento en la restauracin.
Siempre la corona debe ser asentada en la preparacin por el clnico y afirmada por
este (evitar hacer morder al paciente un algodn sobre la preparacin). Es de utilidad
previo a la cementacin final practicar el eje de insercin de la restauracin. Tambin
la restauracin puede ser llevada a boca con una gutapercha blanca previamente
calentada (precaucin con los mrgenes).
Eliminar excesos proximales con seda dental. Si es posible solicitarle a otra persona
su ayuda para realizar esta accin. Los excesos se retiran segn el tiempo que estime
el fabricante (30 segundos, etc) con el uso de una sonda. Idealmente antes de
cementar se debe pasar la seda dental por proximal para verificar la sensibilidad del
punto de contacto.
Envaselinar la restauracin ya cementada para poder proteger todos los mrgenes.
Pedirle al paciente que afirme la corona con una torula de algodn (presin mnima
durante unos minutos).
Toma de radiografa de control.
Recordar hacer control de oclusin inicial y final.
Idealmente el proceso de cementacin debiera tomar hasta 30 minutos.

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4) Cemento de Resina
Clasificacin:

Sistema Grabado-lavado: Mayor predictibilidad a largo plazo en estudios de los


ltimos 30 aos. Por ejemplo: 3M Relyx ARC.

Sistema Autograbantes:
1. Con primer autograbante separado (cemento y primer acido).
2. Con primer autograbante incluido en el cemento (cemento + primer acido). Por
ejemplo: 3M RelyX U200.

Polimerizacin: Cementos de autopolimerizacin, fotopolimerizacin o dual.

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Caractersticas:

Estos cementos adems de unir, sellan interfases y logran una adecuada resistencia.

Son los materiales de eleccin para cementar RESTAURACIONES DE RESINA.

Los cementos de resina NO tienen cambios volumtricos, NO tienen problemas de


expansin que puedan fracturar la restauracin.

El BIS-GMA al ser extremadamente viscoso y tener poca estabilidad en el color, fue


reemplazado por el UDMA o TEGMA.

Compuesto por matriz de resina de BIS-GMA o UDMA y relleno de finas


partculas inorgnicas (20-80%).

Ventajas
Excelente
resistencia
compresiva
y
traccional (200-240 Mpa).
Baja solubilidad (a aumentado con el
desarrollo de las resinas actuales).
Unin MICROMECNICA a distintas
estructuras, esmalte, dentina, metales y
cermicas.
Odontologa adhesiva en esmalte es
excelente y en dentina medianamente
buena.

Desventajas
Tcnica meticulosa y sensible a los cambios
de T.
Alto grosor de pelcula.
Marginal desadaptacin por contraccin de
polimerizacin.

La capa hibrida se una al diente por unin


MICROMECNICA.
Amplio rango de colores y translucidez.
Reacciones pulpares.
Bajo mdulo de elasticidad (no en largas
PFP). Depende del tipo de cemento.
Dificultad mayor al remover excesos.
Problemas con el eugenol.
Maduracin de 24 horas, no ocupar
durante 4 horas en los qumicamente
activados.

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Unin de la resina:

Unin al diente: En forma micromecnica mediante la capa hibrida.

Unin al metal: NO tiene unin qumica a xidos metlicos (es recomendable el


arenado).

Unin a la resina: En forma Qumica a travs del silano.

Monmeros Adhesivos para Unin Qumica ESPECIFICA con Metales (Metal Primer
Especifico):

Monmero Fosfato Bifuncional.


MDP (Panavia).
4-META (Multilink).

Unin a metales nobles:

Estaado.
Silicatizacin.
Revestimiento primario.
Metal primer.

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Caractersticas de los Cementos de Autograbado:

En los cementos de autograbado (3M RelyX U200), los monmeros de autograbado contienen metacrilatos fosforilados que tienen la capacidad de generar
auto-adhesin.

Adems, la presencia de los grupos de cido fosfrico dentro del material


crea un ambiente de interaccin cida con la superficie cida.

El entorno de bajo pH que se crea establece la desmineralizacin de la


superficie del diente (pequea disgregacin del barro dentinario), lo que, a su vez,
permite
la posterior
penetracin del cemento de resina en la superficie
desmineralizada.

Una vez que el


micromecnica.

En la dentina solamente algunos cementos autograbantes tienen valores buenos de


adhesin, pero NO son mejores que los sistemas de lavado y grabado.

En el esmalte el acido dbil que tiene el cemento produce porosidades muy pequeas,
entonces la unin a esmalte es muy pobre. Es por esta razn que se recomienda un
grabado selectivo de esmalte para mejorar la fuerza de adhesin a esta estructura con
el uso de los cementos autograbantes.

cemento

de

resina

polimeriza,

se

logra

la

retencin

Grabado Selectivo:

Grabado selectivo del esmalte mejora la fuerza de adhesin a esta estructura con
la utilizacin de cementos autograbantes.

Grabado selectivo de dentina con cido fosfrico DISMINUYE la fuerza de adhesin


al utilizar los cementos autograbantes.

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Tratamiento en el diente:

Cementos autograbantes (3M RelyX U200): Grabado en esmalte + Lavado y secado


sin desecar + Cemento.

Cementos grabado y lavado (3M RelyX ARC): Grabado en esmalte y dentina + Lavado
y secado sin desecar + Capas de adhesivo (segn fabricante) + Soplado + NO se
polimeriza el adhesivo ya que se polimeriza junto con el cemento.

Cementacin Adhesiva:

Se entiende, cuando existe acondicionamiento de superficie ms adhesin.


La cementacin, se produce por retencin micromecnica.

Segn su mecanismo de polimerizacin:


1) Autopolimerizacin:

Polimerizan en ausencia de luz.


Desarrolladas para cementar originalmente restauraciones metlicas
Ejemplo: Panavia.

Indicaciones:
1.
2.
3.
4.

Resinas de laboratorio.
Restauraciones cermicas de xido.
Pernos endodnticos.
Metales.

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517

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2) Polimerizacin:

Cemento que reacciona en presencia de luz.


Son muy buenos para generar esttica. Alta estabilidad en el color.
Aumento del tiempo de trabajo.
Indicadas para restauraciones delgadas para que pueda atravesar la luz.
Posee una buena estabilidad en el color.

Indicaciones:

Carillas estticas.
Restauraciones estticas delgadas y translucidas (menores de 2 mm).

Contraindicaciones:

Metales.
Restauraciones estticas gruesas y opacas.

3) Duales:

Son aquellas que tienen reaccin de polimerizacin de foto y de autocurado.


Es una reaccin interdependiente o se necesitan uno al otro (existen cementos
dependientes de luz o poco dependientes de luz).
Siempre se debe mezclar la base y el catalizador y se debe aplicar luz (hay
cementos ms o menos dependientes de luz). Existen estudios que demuestran
que se logra una mejor polimerizacin con la presencia de luz (la luz no es para
iniciar la reaccin ya que la reaccin qumica se va a iniciar inmediatamente).
Poco estables en el color.
Ejemplos: 3M RelyX ARC (polimerizacin de autocurado es lenta), Panavia o Calibra
(polimerizacin de autocurado rpida, 20 segundos para remover excesos).

Mayor dificultad:

Cermicas de xidos.

Indicaciones:

Resinas de laboratorio.
Restauraciones vtreas y feldespticas.

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Tratamiento de la superficie no dentaria (restauracin):

Realizar un arenado de la cara interna de la restauracin con xido de


aluminio de 25 m o asperizar con fresa (realizado por laboratorio).

Grabar la cara interna de la restauracin con cido fosfrico al 37% por 30


segundos para una limpieza qumica, lavar y secar.

Aplicar Silano por 1 minuto para mejorar la adhesin qumica, opcionalmente


se puede colocar adhesivo en la restauracin.

Silanizacin:

Molcula bifuncional.

Une qumicamente la parte inorgnica de la porcelana o de la resina indirecta con la


matriz orgnica del cemento.

Restauracin

Silano Unin Qumica

Cemento de resina

Grabado - Unin Micromecnica

Diente

Aplicar Silano por lo menos 1 minuto. Algunos textos incluso lo recomiendan por
5 minutos. El soplado del silano debe ser muy bueno porque el silanoal contener agua
y realizar un deficiente soplado, se puede dejar agua en contacto con el cemento
(INCOMPATIBLE).

Existen estudios que dicen que el silano no es necesario, aunque otros estudios
indican que aumenta considerablemente la fuerza de adhesin.

Molcula bifuncional:

Dixido de silicona Grupos OH (cermica).


Grupo funcional Matriz orgnica de la resina.

Funcin:

Reaccionar con la fase cristalina de la porcelana y fase orgnica del agente


cementante actuando qumicamente en la unin estructural.

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Tratamiento de la superficie dentaria:

Grabar la preparacin dentaria con cido fosfrico al 37% por 10 seg. en dentina
y 20 seg. en esmalte.

Lavar y secar sin desecar.

Aplicar una pequea capa de adhesivo en la superficie dentaria, polimerizar o


uno dual y no polimerizar .

Mezclar cemento de resina, con el color y consistencia elegida.

Cargar la cara interna de la restauracin con el cemento y asentarla en la


preparacin dentaria.

Esperar el endurecimiento
(recomendaciones).

Fotocurar por 40 seg. Por cada cara de la restauracin.

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inicial

(etapa

de

ge)

y retirar los excesos.

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Clnicas Integradas I 2013

Consideraciones Clnicas 3M RelyX ARC (cemento de lavado y grabado):

Recordar que las incrustaciones de resina son frgiles sin cementar, por lo tanto,
NUNCA se prueba oclusin antes de cementar.
Ojala lograr el aislamiento absoluto, sino es posible realizar un buen aislamiento
efectivo.
Grabado en esmalte y dentina.
Lavado en spray (evitar que el paciente trague el lquido con el uso de algodones).
Secado leve.
Aplicar acido fosfrico a la incrustacin.
Lavado y secado de la restauracin.
Aplicacin del silano a la restauracin y realizar un secado efectivo.
Aplicacin de adhesivo a la pieza dentaria.
Aplicacin del cemento: Uso de esptulas limpias.
Retirar excesos con sonda y seda dental despus del tiempo que estime el fabricante.
Mantener siempre en posicin la restauracin.
Con el uso de un microbrush sellar la interfase.
Polimerizar 40 segundos por lado.
Lo ideal para todo tipo de odontologa adhesiva es colocar una capa de glicerina para
eliminar la capa superficial que esta en contacto con el oxigeno y favorecer el pulido
de la restauracin (esta capa permite por ejemplo la unin con otra capa de
composite).
Control de oclusin (se deben obtener leves contactos o muy finas). Ajustar oclusin
con fresas multihojas o discos soflex y luego realizar el pulido. Realizar la prueba de
la sonda para que esta pase por la superficie de forma imperceptible.

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FIN

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