HISTORIA CLNICA

N: 037262
Hora: 10:30 am

Fecha: 18/03/2016

1. DATOS DE AFILIACIN
Nombre Completo: Roberto Rodrguez Fuentes
Edad: 6 aos
Sexo: Masculino
Raza: Blanca
Religin: Catlico
Telfono: 4532633
Direccin: C/ Calama y 25 de Mayo n 14 Edificio Las colinas
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Cercado, Cochabamba
Residencia: Cercado, Cochabamba
Ocupacin: Estudiante
Grado de instruccin: Primaria
2. FUENTE DE HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA
La madre del paciente que merece confianza
3.

4.

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor del odo
Fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL

Madre del paciente que consulta por un cuadro clnico caracterizado por
otalgia, que inici hace 24 horas, con intensidad de 7/10, madre tambin
refiere otorrea de lquido espeso en el conducto auditivo externo, sntoma que
la alarm. Posterior a la otorrea, inici hipoacusia, el nio no es capaz de
entender ciertas palabras y habla a un volumen mayor del normal.
Paralelo a los anteriores sntomas descritos inici diarrea intensa, 4
deposiciones en 24 horas. Tambin se refiere que el paciente vmito en dos
ocasiones antes de venir a consulta. Se presenta malestar general.

La temperatura del nio fue medida por la madre con resultado de alzas
trmicas.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos
Alergias: No refiere
Cirugas: No refiere
Transfusin sangunea: No refiere
Traumticos: No refiere
Enf. De la niez: Varicela
No patolgicos
Vacunas: Presenta todas las vacunas
Habitos y costumbres:
Tipo de vivienda: Casa slida de ladrillo, con acabado fino y cuenta
con todos los servicios bsicos
Descanso o sueo: 9 horas y una siesta de 1 hora, por la tarde
Nutricin dieta diaria:
Desayuno: Leche con pan
Mediana maana: Frituras
Almuerzo: Sopa
Cena: Silpancho, asado, hamburguesas
Mascotas: Un perro macho que cuenta con todas las vacunas
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre viva de 30 aos aparentemente sana
- Padre vivo de 30 aos aparentemente sano
- Hermano de 10 aos aparentemente sano
7. REVISIN POR SISTEMAS
Sistema Nervioso Central
Cefalea: S refiere
Mareos: S refiere
Vmitos: S refiere
Vrtigo: Si refiere
Miopa: No refiere
Amaurosis: No refiere
Otalgia: S refiere
Hipoacusia: S refiere
Otorrea: S refiere

Temblor: No refiere
Ataxia: No refiere
Cambios de humor: S refiere
Sistema Cardiorespiratorio
Dolor precordial: No refiere
Palpitaciones: No refiere
Disnea de esfuerzo: No refiere
Tos: No refiere
Hemoptisis: No refiere
Varices: No refiere
Edemas: No refiere
Soplos: No refiere
Crepitaciones: No refiere
Sistema Gastrointestinal
Dolor abdominal: No refiere
Apetito: No refiere
Vmito: S refiere
Hematemesis: No refiere
Disfagia: No refiere
Regurgitacin: No refiere
Sialorrea: No refiere
Hemorroide: No refiere
Melena: No refiere
Constipacin: No refiere
Diarrea: S refiere
Acidez: No refiere

Odinofagia: No refiere
Heces duras: No refiere
Sistema Genitourinario
Poliuria: No refiere
Nicturia: No refiere
Disuria: No refiere
Urgencia al miccionar: No refiere
Incontinencia: No refiere
Hematuria: No refiere
Oliguria: No refiere
Clculos: No refiere
Secreciones: No refiere
Sistema Musculo esqueltico: No refiere
Dolor en las extremidades: No refiere
Lumbago: No refiere
Cervicalgia: No refiere
Artralgias: No refiere
Crepitaciones: No refiere
Rigidez: No refiere
Mialgias: No refiere
Sistema Endocrino
Bocio: No refiere
Temblor fino: No refiere
Intoleracia al fro o calor: No refiere
Cambio de voz: No refiere
Sequedad de la piel: No refiere

Polifagia: No refiere
Poliuria: No refiere
Polidipsia: No refiere
8.

9.

SIGNOS VITALES
Presin arterial: 95/58 mmHg
Frecuencia Cardaca: 95 lat por min
Temperatura oral: 38,5
Frecuencia Respiratoria: 23 por minuto
EXAMEN FSICO
Postura: Normal
Marcha: Normal
Fascias: Normal
Estado de conciencia: Normal
Piel y faneras: Normal
Estado nutritivo: Normal
Constitucin fsica:
Peso: 19,6 kg
Talla: 112,22 cm

Cabeza
Inspeccin: Normoceflia, simtrica, no muestra cicatrices, ni heridas.

Cabello con textura, resistencia y color normal, cejas pobladas

completas simtricas. Glndula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva
rosada, sin presencia de secreciones purulentas, esclertica lubricada blanca, no ictrica,
cornea transparente, pupilas del mismo tamao isotnicas. Pabellones auriculares
simtricos, conducto auditivo con presencia de otalgia-otorrea.

Palpacin: Se aprecia protuberancia en la parte posterior de ambas

orejas
Auscultacin: No se encontraron soplos
Cuello
Inspeccin: Simtrica, sin presencia de adenopatas ni quistes
Palpacin: No presencia de crepitaciones
Auscultacin: No se encontraron soplos carotideos
Trax

Inspeccin: Caja torcica sin alteraciones, simtrica, no se obseran cicatrices,

respiracin normal.
Palpacin: Distensin y elasticidad pulmonar normal
Percusin: Sonoridad normal

Auscultacin: Normal
Organos de los sentidos
Ojos: Visin normal
Odos: Otorrea
Nariz: Fosas permeables normales
Boca: Labios color rosado. Glngulas salivales normales, vula centrada, no
hipermica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar con
presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encas
normales sin gingivitis
10.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examinacin mediante otoscopio
Audiometra
11.

DIAGNSTICO

El diagnstico probable es de una otitis media agua por la presencia de

otorrea, otalgia y fiebre. La examinacin del odo mediante el otoscopio
confirma la presencia de otorrea.
12.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es combatir la bacteria causante, la ms posible

es la Streptococcus Pneumoniae

Amoxicilina 250/5mL #1 frasco

Tomar por va oral, 6mL cada 8 horas, durante 7 das