Vol 1: 2
 Otoo 2008

Se evala a los residentes en forma adecuada?

Los programas de formacin de los mdicos residentes tienen como principal objetivo
transformar a un mdico recin recibido en un mdico con las competencias necesarias
para su prctica profesional.
Los sistemas de evaluacin de este proceso se encuentran en continuo desarrollo,
anlisis y debate.
Les presentamos una serie de artculos que definen, cules son las competencias
profesionales que deberan evaluarse y algunas de las estrategias que se utilizan para
ello: puntos clave, portafolio y examen de ejercicio clnico reducido y un comentario por
el coordinador del Comit de Investigacin en Educacin Mdica del Hospital Italiano.

JAMA
Definiendo y evaluando capacidad profesional

Epstein RM, Hundert EM.

University of Rochester School of Medicine and Dentistry, 885 South Ave, Rochester, NY 14620, USA.
JAMA. 2002 Jan 9; 287(2):226-35.

INTRODUCCIN
Las Escuelas Mdicas, los Programas de Entrenamiento
de Postgrado, y otros programas, realizan evaluaciones
para verificar la capacidad profesional de los futuros
mdicos, para identificar aquellos candidatos para
entrenamiento avanzado, para proveer motivacin y
direccin a la enseanza mdica y para juzgar la puesta
en marcha de programas de entrenamiento adecuados.
Los estndares para la competencia profesional implican
tcnicas clave, conocimientos y aspectos emocionales de
la prctica, incluyendo aquellos no mensurables. Sin
embargo no hay una definicin unificada de competencia
profesional que incluya todos los dominios importantes
de la prctica mdica diaria. Para responder a dicha
falta, el Consejo de Acreditacin para la Educacin
Mdica del Graduado defini seis reas para la
competencia profesional y algunas propuestas para
evaluarlas:

Cuidado del Paciente (incluyendo razonamiento

clnico)

Conocimiento cientfico mdico

Enseanza basada en la prctica (incluyendo

manejo de informacin)

Habilidades de comunicacin interpersonal

Profesionalismo

Prctica basada en el sistema mdico disponible

(economa de salud y trabajo en equipo)

Definicin
de
competencia
o
capacidad
profesional.
Capacidad mdica es el uso juicioso y habitual de la
comunicacin, conocimiento, habilidades tcnicas,
razonamiento clnico, emociones, valores y reflexin en la
prctica diaria para el beneficio del individuo y de la
comunidad atendida.
Competencia Profesional se
construye sobre la base de habilidades clnicas,
conocimiento cientfico y desarrollo moral. Esto incluye
una funcin cognitiva (conocimiento aplicado a la
resolucin de problemas diarios), una funcin integrativa
(utilizacin de biomedicina y ciencias psicosociales en el
razonamiento clnico) y una funcin comunicativa (hacia
pacientes y colegas), una funcin moral/afectiva
(voluntad, paciencia, cuidado emocional en la utilizacin
juiciosa y humana de las habilidades).
Adquisicin y uso del conocimiento.
El conocimiento tcito es aquel que sabemos, pero que
no podemos explicar fcilmente, incluyendo sentido
comn, intuicin y patrones de reconocimiento.
Este conocimiento personal es usualmente adquirido a
travs de la experiencia. Los mdicos usamos este
conocimiento cuando observamos el comportamiento del
paciente (como la expresin facial) y arribamos a un
diagnstico presuntivo (como Enfermedad de Parkinson)
antes de obtener la informacin para confirmar dicho
diagnstico. Ya que la experiencia no siempre lleva al
aprendizaje y a la competencia, la autoconciencia
cognitiva y emocional es necesaria para que el
profesional se auto pregunte, busque informacin nueva
y ajuste sus propias bases de conocimiento.
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DIMENSIONES DE LA COMPETENCIA PROFESIONAL

Funcin Cognitiva
Conocimientos propios
Habilidades bsicas de comunicacin
Manejo de informacin
Conocimiento aplicado a situaciones de la vida real
Utilizacin de conocimiento tcito y de experiencia personal
Resolucin de problemas abstractos
Adquisicin de conocimientos autodirigidos
Reconocimiento de baches en el conocimiento
Ente generador de preguntas
Utilizacin de medios de bsqueda
Aprendizaje de experiencias vividas
Tcnico
Habilidades en el examen fsico
Habilidades en la realizacin de procedimientos quirrgicos
o no
Integracin
Juicio clnico, cientfico y humano en toma de decisiones
Utilizacin de estrategias de razonamiento clnico adecuadas
(hipottico-deductivo, etc.)
Unir conocimiento bsico y clnico a travs de distintas
disciplinas
Manejo de la incertidumbre
Contexto
Uso de tiempo
Configuracin Clnica
Relacin
Habilidades en la comunicacin
Manejo de conflictos
Trabajo en equipo
Enseanza a otros (pacientes, estudiantes, colegas)
Moral / Afectivo
Tolerancia de ambigedad y ansiedad
Inteligencia emocional
Respeto a pacientes
Responsabilidad hacia los pacientes y hacia la sociedad
Cuidado
Hbitos de la Mente
Observacin de los propios pensamiento, emociones, y
tcnicas
Atencin
Curiosidad clnica
Voluntad de aprender y corregir errores
Aspectos Integrales del Cuidado
Un mdico competente posee la habilidad integradora de
pensar, sentir y actuar como mdico. La competencia
profesional es la capacidad de manejar problemas
ambiguos, tolerar lo incierto y tomar decisiones con
limitada informacin. La reflexin permite a los mdicos
examinar sus propias estrategias de razonamiento clnico.
Construccin de Relaciones Teraputicas.
La correcta relacin mdico paciente modifica la forma de
conocer su propia enfermedad y disminuye la ansiedad
del paciente. Para una relacin central se requiere
responder a las emociones del paciente, as como
permitir que forme parte de la toma de decisiones.
Dimensiones Afectivas y Morales.
Estos dominios de la prctica diaria deben ser evaluados
por los propios pacientes y compaeros, ms que por los
supervisores o superiores.
Hbitos
La competencia profesional implica tener curiosidad,
generar auto bsqueda de informacin, reconocer y

corregir errores.
FORMAS DE EVALUACION
En la era actual se debe tener en cuenta qu ser
evaluado, cmo se evaluar y la utilidad posterior en el
aprendizaje futuro. Se debe establecer entonces las
cualidades esperables de un buen mdico, en los
siguientes aspectos: conocimiento, tcnica, integracin,
relacin, reflexin, afecto, moral. Una buena evaluacin
gua las formas futuras de aprendizaje.
Hay 4 niveles de evolucin del profesional:
Nivel Conocimiento (Knows): reconocimiento de
hechos, principios y teoras.
Nivel Saber Cmo (Knows how): habilidad para
resolver problemas y describir procedimientos.
Nivel
Demostrar
Cmo
(Shows
how):
demostracin de habilidades en un marco
controlado.
Nivel Hacer (Does): Observacin en la prctica
diaria.
Para cada uno de estos niveles, el estudiante puede
demostrar la habilidad de imitar o replicar un protocolo,
aplicar principios a una situacin familiar, adaptar
principios a una nueva situacin, y asociar nuevos
conocimientos a principios ya aprendidos.
Las preguntas de opcin mltiple son un mtodo
confiable para evaluar el conocimiento y la habilidad para
resolver problemas, y se puede acercar en la evaluacin
del contexto y el razonamiento clnico. Aunque se han
correlacionado en forma inversa con la tolerancia,
responsabilidad y empata.
Otra forma de evaluacin es el Examen Clnico
Estructurado y Objetivo (OSCE), que es un examen por
tiempo, con mltiples estaciones que simulan escenarios
reales.
Se puede evaluar formas de comunicacin,
consejos, examen fsico y habilidades tcnicas. Definir
cuando se logra aprobar el OSCE es complejo.
Para evaluar la prctica clnica actual, las estrategias
implican valoracin subjetiva mediante la observacin del
quehacer diario. Tambin averiguando el grado de
satisfaccin del paciente con el trato mdico.
The Royal College of General Practitioners desarroll otra
forma de valoracin, en donde, los candidatos a ser
evaluados muestran videos de sus mejores actuaciones
en la prctica clnica diaria, siendo stos examina-dos por
sus superiores.
La evaluacin por compaeros es la mejor manera para
valorar profesionalismo. Cada estudiante deber ser
evaluado por lo menos por 8 compaeros, en forma
annima. La auto-evaluacin en algunos programas sigue
siendo una estrategia til.
Un sistema de formacin fuerte debe ir acompaado de
un programa de evaluacin completo. Un sistema
inadecuado de enseanza y retroalimentacin puede ser
subvalidado a pesar de tener la mejor forma de
evaluacin escrita.
Cambios curriculares deben ser guiados segn lo
obtenido en los sistemas de evaluacin, pero requiere en
paralelo reflexin institucional duran-te el proceso de
cambio.
Una forma ms completa de evaluacin de la
competencia profesional, puede mejorar la prctica
clnica diaria, lograr cambios en la educacin mdica y
disminuir errores mdicos. Estos cambios debern ser
estudiados en futuros trabajos mdicos.
Traduccin: Dra Noelia Deltetto.


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MEDICAL EDUCATION
Gua Prctica para evaluar las habilidades de decisin clnica
utilizando puntos clave
Farmer EA, Page G.
Royal Australian College of General Practitioners, Melbourne, Victoria, Australia.
Med Educ. 2005 Dec; 39(12):1188-94.

Este artculo provee una gua prctica para escribir

ejercicios para evaluar destrezas con la tcnica de key
feature o puntos clave (PC).
Los problemas planteados como PC, son utilizados para
evaluar tanto en forma escrita como por computadora las
habilidades en la toma de decisin clnica. Estos estn
basados en el concepto de pasos crticos en la decisin
clnica y representan un avance en la evaluacin
comparndolos con los formatos basados en casos
cnicos.
La utilizacin de casos clnicos para evaluar las
habilidades en la toma de decisiones presentaba varias
dificultades, para tener resultados confiables los
exmenes eran prolongados, no tenan grandes
diferencias entre alumnos avanzados y noveles; se
obtenan puntajes altos con este tipo de evaluacin y no
daba mayor informacin sobre la capacidad de decidir.
Para superar estas dificultades Page y Borges sugirieron
que en todo caso clnico hay elementos nicos, esenciales
para tomar una correcta decisin y son esos pasos
crticos en la resolucin correcta del caso clnico.
Llamaron a estos elementos: puntos claves. Realizando
las evaluaciones a travs de PC los evaluados podan
resolver un mayor nmero de vietas que en el formato
de casos clnicos, y adems, tienen confiabilidad interna.
Los puntos clave representan el paso esencial o crtico en
la resolucin de una situacin clnica o problema.
Los PC propuestos por Page y Bordage, tambin agregan
a la prueba escrita un formato en que le permiti ms de
una respuesta correcta segn los requisitos de la
pregunta. stas respuestas pueden ser, una ms
respuestas escritas muy breves, , uno ms tems
seleccionados de una lista lar-ga. La flexibilidad de contar
con ms de una respuesta correcta refleja a menudo
mejor la prctica en vida cotidiana, ms que en las
respuestas simples de los formatos tales como preguntas

de opcin mltiple o de bsqueda de asociacin de

respuestas (unir columnas). Adems, el formato de PC
tambin mantuvo las ventajas de los Casos Problema
donde se poda seguir un ejercicio por varios pasos en la
evolucin longitudinal del mismo, as el PC, tambin
permite que en varias etapas el candidato opte por
diferentes respuestas y as se obtenga un panorama de
la habilidad del candidato en tomar decisiones clnicas.
Los exmenes basados en PC ahora se utilizan en una
variedad de situaciones evaluativas. Mientras que la
confiabilidad del formato es buena, en lugares donde se
requiere un alto desempeo de los exmenes este
formato se utiliza como parte de ellas y junto a otros
formatos ya validados. Por ejemplo, el consejo mdico de
Canad utiliza 4 horas de prueba con el formato de PC,
junto con 3,5 hs de una prueba de la hora opciones
mltiples para obtener la licencia. Los candidatos para la
residencia de mdicos generales en la Real Universidad
Australiana utilizan para la certificacin problemas de PC,
examen escrito y un examen clnico estructurado (OSCE).
As como otros lo utilizan para valorar a sus mdicos en
formacin continua o estudiantes de medicina.
Los pasos a seguir para escribir o crear los PC incluyen,
elegir el problema a desarrollar (por ejemplo: diarrea),
situarlos en escenario clnico adecuado o dentro de un
problema a resolver (en los nios menores de 1 ao) y
seleccionar los puntos clave del problema, (reconocer la
deshidratacin, la severidad, el manejo de la
deshidratacin, etc.); escribir los enunciados de las
preguntas, seleccionando la respuesta a la pregunta y
otorgndole puntajes a cada respuesta. Finalmente, el
repaso de calidad del ejercicio y su almacenamiento.
Traduccin: Dra. Micaela Gago



REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA

Observacin directa del desempeo del residente: una
prctica en desuso
Alberto E. Alves de Lima
Director de Capacitacin del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
Revista Argentina de Cardiologa 2005, vol 73, N 1, 39-43.

Independientemente de la explosin tecnolgica, las

habilidades y las destrezas clnicas (comunicacin,
examen fsico, cualidades humansticas y profesionalidad,
criterio clnico, educacin y asesoramiento al paciente)
son los pilares bsicos de la competencia clnica. Una

adquisicin equilibrada de estas cualidades por parte del

mdico residente le otorgar herramientas vitales para el
cuidado adecuado de su paciente.
Mltiples estudios demostraron que una comunicacin
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correcta entre el mdico y el paciente, una historia clnica

exhaustiva y detallada y un examen fsico completo
siguen siendo las herramientas diagnstico teraputicas
ms importantes de las que dispone el mdico.
Pero sin embargo varios estudios documentan que
existen serias deficiencias en las habilidades clnicas, en
su aplicacin e implementacin. Existen problemas de
comunicacin mdico-paciente, el mdico interrumpe al
paciente precozmente y ms del 50% de los pacientes
consideran que sus problemas no son resueltos durante
la consulta. Existen tambin errores muy comunes al
efectuar el examen fsico por parte de los residentes.
Todo esto lleva al desarrollo de estrategias de
entrenamiento y evaluacin necesarias para poder
corregir las deficiencias en las habilidades bsicas de la
competencia clnica del mdico residente.
El mayor problema en la evaluacin de las habilidades es
la falta de observacin directa de los residentes por parte
de los docentes. Si la observacin directa por parte del
docente se lleva a cabo frecuentemente, por un lado
permite tener un seguimiento longitudinal de la evolucin
del residente y por el otro posibilita la correccin o el
refuerzo de acciones o actitudes de su desempeo. La
observacin tradicional del residente con un paciente y

un mdico docente, tiene sus limitaciones, por lo que se

ha desarrollado una forma ms prctica de observacin
del residente denominado examen de ejercicio clnico
reducido. El docente observa y evala al residente en el
momento en que ste est dirigiendo el interrogatorio y
efectuando el examen fsico. El examen finaliza con la
devolucin al residente. La informacin obtenida se
transfiere a una grilla preparada para tal fin. El examen
se repite 4-5 veces al ao con cada residente. Para que
la devolucin sea constructiva deber incluir la autoevaluacin del residente, permitindole reaccionar frente
a la devolucin presentada. Se realizar posteriormente
un plan de accin en el cual, con la gua del supervisor, el
residente pueda mejorar sus habilidades. As el residente
podr ser evaluado por varios docentes y con casos
diferentes.
La evaluacin a travs de la observacin directa, debe ser
un complemento al examen de opcin mltiple, pero este
ltimo no puede ser la nica herramienta de evaluacin
del mdico en formacin.
Resumen: Dra. Noelia Deltetto.



JOURNAL OF GENERAL INTERNAL MEDICINE

Programa PERL (Portfolio of Evaluation for Reflection on
Learning)
Portafolios de evaluacin de aprendizaje reflexivo
Pinsky LE, Fryer-Edwards K.
Department of Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA 98195, USA.
J Gen Intern Med. 2004 May;19(5 Pt 2):582-7.

Mucho del proceso de convertirse en mdico, involucra el

aprendizaje de la experiencia personal. La experiencia en
la prctica clnica solo se convierte en aprendizaje a
travs de la reflexin crtica. Aprendemos reflexionando
sobre lo que hicimos. Es necesario en la formacin del
mdico residente dar los instrumentos para ser capaz de
reflexionar sobre cada prctica realizada.
Esto
promover aprendizaje durante toda la vida, auto reflexin y excelencia.
Sugieren los autores de este artculo el programa PERL
como una forma para evaluar las habilidades
profesionales centradas en la prctica mdica.
Los portafolios de evaluacin son sugeridos para evaluar
la competencia en los programas de residencias mdicas.

debe sugerir el elemento de discusin en cada carpeta de

trabajo, el residente debe seleccionar cual situacin est
preparada para discutir debilidades y errores.
Por
ejemplo, un tpico de trabajo puede ser errores ocurridos
en un perodo de cuatro meses, como ejercicio reflexivo.
El residente debe buscar los errores cometidos (carpeta
de trabajo) y luego prepararlos para discusin en pblico
(carpeta de desempeo reflexivo). En la carpeta de
trabajo se examina lo que no se hizo bien, en la carpeta
de desempeo se culmina en lo que se puede hacer.

Se requiere competencia en 6 reas:

Cuidado del paciente
Conocimiento Mdico
Prctica basada en aprender y mejorar
Habilidades de comunicacin interpersonal
Profesionalismo
Prctica sistemtica

Se espera generar un clima de trabajo en donde el

residente se pueda sentir seguro de ser vulnerable. Es
importante que sea informado que ser respetado como
miembro del equipo de salud al igual que los dems
facultativos.
Para que las carpetas de trabajo y
desempeo sean una intervencin exitosa en la
enseanza, debe haber una comunicacin efectiva
constante de los comentarios tanto de los positivos como
negativos. Si el facultativo adems acta como modelo
de discusin en sus propias decisiones y limitaciones, los
residentes pueden adaptarse a este mtodo ms
sencillamente.

Recientemente se define como competencia profesional

al uso habitual y justo de comunicacin, conocimiento,
habilidades tcnicas, razonamiento clnico, emociones,
valores y reflexin a favor del individuo y de la
comunidad atendida en la prctica clnica diaria.
El programa PERL sirve al proceso de documentar y
evaluar el aprendizaje de la experiencia, utilizando dos
tipos de carpetas: trabajo y desempeo. El facultativo

El periodo de entrenamiento de un mdico, excede los

aos de residencia. La mejor educacin al residente es
lograr buenos mdicos con capacidad auto-reflexiva. En
el programa PERL se busca en el residente una serie de
preguntas reflexivas sobre si mismos y su prctica diaria.
Por ejemplo: qu no hice bien el mi interaccin con el
paciente hoy?, Qu puedo hacer para mejorar la
prxima vez?, etc.
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Un portafolio o carpeta es un conjunto de evidencia

recolectada por un individuo en su proceso de
aprendizaje. Permite reflexionar sobre su trabajo y
observar su propia evolucin en el tiempo. El residente
debe ser capaz de generar un ojo crtico sobre su trabajo,

as conocer sus habilidades y limitaciones ntimamente.

Traduccin: Dra Noelia Deltetto.



COMENTARIO
Dr. Eduardo Durante
Comit de Investigacin en Educacin Mdica del Hospital Italiano
En los ltimos 30 aos hemos asistido a un cambio de
paradigma en el mundo de la educacin mdica, con
diferente insercin en los diferentes pases. Este cambio
significa el desplazamiento del acento de la estructura
curricular desde el proceso hacia los resultados.
Durante casi un siglo (desde Flexner), el conocimiento en
las carreras de grado fue organizado en base a disciplinas
(materias), estando las bsicas en los primeros aos (el
ciclo preclnico) donde los alumnos aprenden lo normal
tanto en su macro como micro estructura. Luego se
aprende lo anormal y finalmente se terminan viendo a
los pacientes reales en las materias clnicas. El supuesto
en este modelo es que al final de la carrera cuando el
alumno estuviera expuesto a un paciente con un
problema real, todo este conocimiento acumulado sera
activado desde su almacenaje para ser usado de
manera relevante para la resolucin de los problemas.
La investigacin y el propio sentido comn dieron cuenta
de que esta integracin no ocurre por ms conocimientos
que el alumno tuviera ya que fue almacenado en forma
fragmentada y sin conexin con los contextos o claves
en donde debera ser usado. Por otra parte, y
acompaando este paradigma, la evaluacin estaba
puesta en la cantidad de conocimientos ms que en
cunto se aplicaban a problemas reales del contexto
En el nuevo paradigma curricular, el acento est puesto
en el resultado. Es decir, lo importante es definir lo que el
mdico o el especialista ser capaz de hacer una vez que
termine su experiencia educativa. Para ello, se definen
las competencias que es un saber en el mundo. Es la
interaccin de los conocimientos necesarios y adecuados
para desarrollar una determinada tarea (el cuidado de los
pacientes) en un determinado contexto (la realidad

sanitaria, social, del sistema de salud de un pas, regin,

provincia etc.).
En este paradigma, la experiencia curricular se organiza
en base a conocimientos integrados dirigidos a alcanzar
las competencias propuestas al inicio del programa. En
general, en estos programas, la estrategia de enseanza
ms importante es el aprendizaje basado en el problema.
La evaluacin de estos programas est dirigida a valorar
la integracin y la aplicacin del conocimiento en casos lo
ms autnticos posibles, con el fin de evaluar la
competencia alcanzada. En este paradigma, la evaluacin
es utilizada con fines estratgicos ya que est
demostrado por diferentes investigaciones que el tipo de
evaluacin orienta el aprendizaje de los alumnos. O sea,
si los alumnos son evaluados con pruebas de eleccin de
opciones mltiples estudiarn memorizando contenido. Si
la prueba es un OSCE, estudiarn para aplicar el
conocimiento en casos reales.
Los trabajos presentados ms arriba son diferentes
estrategias de evaluar las competencias. Hay que
destacar que ninguno de ellos es suficiente para juzgar si
la competencia fue alcanzada o no. Ms bien se necesita
una combinacin de varias de estas pruebas para tener
una visin ms completa del desempeo de los alumnos
en relacin al logro de las competencias.
El diseo de un programa de evaluacin orientado a las
competencias (utilizando varios de los mtodos
descriptos antes) ser una poderosa influencia en el
aprendizaje de los alumnos.



Anexo
Examen de Ejercicio Clnico (EECR)
El EECR se centra en las habilidades bsicas que los residentes demuestran en al encuentro con el paciente. Los mdicos de
planta pueden implementarlo fcilmente como una forma de evaluacin de rutina, transparente en cualquier mbito. El
EECR proporciona un panorama general en 15 a 20 minutos de la interaccin residente/paciente. Desarrollando sobre la
base de mltiples encuentros a lo largo del tiempo, este mtodo ofrece una medicin vlida y confiable del desempeo del
residente. Se insta a los mdicos de planta a realizar un EECR por residente durante cada rotacin.
Las pautas para la implementacin de EECR y la planilla de aplicacin se encuentran disponibles en
http://www.sac.org.ar/rac/buscador/2005/73-1-9.pdfa

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