nnscnpcrN y ASpECToS
DEL
nracFrsrlco
84
Fobiasespecihcas
.
.
.
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DIFERENCIAL
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Do-ffih
*ffi"rp""in.a
o*iuA$ffi
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ffi;#;;;;;1fi;..;";ocen
;@e
o inespecficas como c.irncer, enfermedades cardiacas
;@
menos que
d@a
fecciones venreas * ri*ti"uo con el diagnstico
exista la po-
hs que efectivamente
diagnstico de fobia especsibilidad de contraer la enfermedad. Por ltimo, el
el contexto del
ficano est garantizado si el temor es razonable, considerando
peligroso)'
un vecindario
estmulo (p. ej., t -oi de recibir un disparo en
tt
se relacionen con sifuaciones especificas
2N'delEd.:setratadecrisisdeangustiaquesepfeseotandemneracasiinvaiableenciertosconlextos,
, .-i
85
Fobias especficas
Aspectos de comorbilidad
Evaluaciones clnicas
.
o
Arxiety Disorders Interview Schedule for DMSIY: Lifetime Version (DiNardo, Browr Barlow, L994- Enttevista Estructurada paro nasturnos de
Ansiedad del DSM-N: Yersin a lo largo de la Yida'). Evala diagnsticos
DSM-Mc ansiedad, estado de nimo y consumo de sustancias en el
momento y durante otras pocas de la vida del paciente.
.N
Instrumentos autoaplicables
'6,
uo
Generales
a
o
tt
6
o
u
@
Fear Survey Schedule (Greer, 1965; Wolpe,Lang,1964; Entrwista Estructurada para Evaluacin del Miedo) Lista distintos objetos y situaciones
initial Fear Evaluation for Patients (Leahy, Hollan4 2000; Valoracin Inicial
de Temores para pacientes). Evalua lacaridad de temor asociadacon di-
versas situaciones.
Fobiasespecficas
86
Fobia stuacional
.
.
'
Fobin dental
Fohia anmnl
Fear of Spiders Questiannaire (Szymansti O'Domhre, I995;Cuestionaria fu Temor a las Aras\. Evalua la gravedad de los temores asociados con las arlas.
Fbiasespechcas
87
por las reacciones fbicas. Entre estos objetivos qui se encuentre mejorar las
actividades laborales, acadmicas y sociales que se deterioraron por la fobia.
Mas an, para pacientes cuya fobia les impedia obtener una buena atencin
mdica o dental, es deseable alcanz.ar una mejora de su salud fsica. Por ltimo,
debido a que los individuos con rur fobia especfica a menudo desarrollan conducas desadaptativas pa afrontar sus temores (como abusar del alcohol), el
tratamiento tal vez incluva el fortalecimiento de sus habilidades de afrontamiento adaptativo.
.
.
.
Mela
o
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Como en todo trastorno de ansiedad, un sello distintivo de las fobias especficas es la activacin fisiolgica, misma que incluye una serie de respuestas nerviosas simpticas, como aumento del ritmo cardiaco, sudoracin y tensin
muscular, en respuesta al estimulo temido. Estas respuestas por lo general se
mantienen con comportamientos de evasin o escape. De manera especfic4 los
individuos evitan el estmulo temido o escapan de l cuando la activacin fisiolgicase torna insoportable, con lo que se rcfircrza negativamente su conducta tras alanzarlareduccin de angustia resultante. lvls an, estas reacciones
conductuales impidsn comprobar el desarrollo de hiptesis a}srnas S. ej., averigaar si el contcto con el estmulo temido no provoca las consecuencias temidas).
U
!
Fobiasespecificas
88
'
.
'
Terapia de exposicin.
Inundacin.
Relajacin aplicada.
puestas condicionadas al temor a estmulos relevantes' Esto se basa en la concepcin de que las fobias especficas se mantienen en parte por la evitacin de
los estimuloi qn. g"tt.tun la ansiedad (p. ej., lugares altos, espacios cerrados,
sangre) y el reforzamiento negativo que tiene lugar como consecuencia de evitf
dichos estmulos. En la terapia de exposicin, los pacientes desarrollan un temor jerarquizado de situaciones progresivamente angustiantes y despus se les
expone a esas situaciones de manea sistemtica..Laexposiciq ouedp ser iTaginaria o real; mientras que la primera es a menudo ms fcil de aplicar, existe
la tendencia al consenso de que la segunda tiene mejores resultados en lo referente a la habituacin.
Laterapia de exposicin qui est precedida por el modelamiento, el cual
implica la observacin por parte del paciente de cmo el terapeuta afront el
estmulo temido sin manifestar comporamientos de eritacin o escape. Si bien
el modelamiento puede ayudar a reducir un poco la ansiedad y mejorar la eficiencia del paciente en su exposicin" parece que por s solo no resulta ser un
tatamiento aislado eficaz (GoetestnU }AAD. Sinembargo, si se aplicajunto con
la exposicin directa" contribuye a disminuir la duracin del tratamiento. De
le95).
,r", " exposicin al ffifar diversas fobias especficas fu. ej., fobia l viajar en avin,
los
st, Brandberg, Alm, IggT). Sin embargo, qtiz no sean tan beneficiosos
persons
para
por
ejemplo,
resultados aligoplazo de laprcticaconcentrada;
Fobiasespficas
89
con fobiaa las arafias, la exposicin extendida y espaciadade mas de cuatro sesiones dio por resultado menos recadas y una mayor genemlizacil a araas
ptima.
f
!
hntndacin. Iinundacin es una tecnica de rednccin de ansiedad ssmeja*e a la exposicil; sin embargo, en lugar de un encuentro gradual con el estmulo temido --*-como sucede en la exposicin-, la inundacin implica una
exposicin repetida a 1os estmulos identificados como los que rus teme el
paciente. Dado que la inndacin fomenta la habituacir1 el terapeuta debe tener cuidado al aplicar esta intervencin intensiva y assgutzrse de que el pacielte
cueata corr una preparacin adecuada. Parecida a otros enfoques de tratamiento butados en la exposicin, cada sesin tiene lugar hasta que la ansiedad subjetivadel paciente (p. sj., SUDS) regleseal grado del punto de partida o a otros
".r""t
habidades el anrbietres
$ y entrenarniento autognico. Una ye_z domisdas estashabitacia apacible en caLntrolados (p. ej., el consultorio del terapeuta o una
E sa), los pacientes las aplican en siracioles reales en las que existau afronta #"to con los estmuios temidos. Ss ha dsmostrado que la relajacinaplicada
(st, Sterner,
E t*o"t de manera significativa la activaci* e fobias especificas
E F U.oi.rt, 1989).
H f^u desensibilizacin sistemdca combina la relajacin con una exposicin
t-ugr"*ra gradual. Se ha comprobado qu esta intervencir es eficaz e el
Fobiasespeccas
90
tratamiento de algunas fobias (p. ej., a viajar en avin; Capafons, Sosa, Avero,
2001). Un estudio (Ventis, Higbee, Murdock, 2001) descubri que }a desensibilizacincon htrmor, o asociacin del humor {ms que la relajacia) con el estmulo temido, es efimz como dssensibilizacin sistemtica tradicional e el
tratarniento de fobia a las ralas.
Adiferenciade oas fobiasespecficas, las reaccionesa las fobiasde sangre/inyeccin/dao (SID) a menudo provocan reacciones vasavagafes (p. ej'' sncope,
trna breve prdida de concienci4 ybradicardi4 fibrilacia auricular)- No se cotoce la razn de es'ta reaccin fobica nica; sin embargo, hay evidencia de que
la SID referente a inyecciones se relaciona ms con el temor, mielrtras que el desvanecimiento se vincula col el desagado y octuTe en funoin de la sangre
(Schienle, Starh Walte Yaitl, 2003). Altratar las fobias de SIH, es importaate
la baexplicar a los pacientes que el desvanecimiento ocurre como respuesta a
tecnicas
abaca
para
la
SIH
tratamiento
el
ja presin artefiat. En consecuencia,
"q.rl
(p.
aumerrten lapresin arterialpara evitarlarespuesta de desvanecimiento
ej., tensin aplicada).
Herramientas de evalaacin especfcas de la meta
l99i;
'
'
'
Terapia de exPosicin.
Tensin aPlicadaControl resPiratorio.
basadas en
Tercpia de exposicin seha descubierto que las inlervencignes
JeSterner'
(st,
Lindahl,
la exposicin son eficaces pafa las fobias a la sangre
corpo1a"*ul*, 1984), pero deben incluir sugerencias fespecto a mutilaciones
rales, prdida de control y temores a la muerte'
que los pacieates tensen
iensn aplicada. La tensin uplr"ada implica hacer
en rn rntento pof ttde mnera repetid sus principales grupos musculares
vasovagales- Se ensea a
mentar la presin arterii y, asi impedlr las reacciores
y despus se les
io, p""i*ols esta bbilidad primero en un ambiente tranquilo
Fobiasespecfficas
9l
indica que la apliquen durante la exposicin al estmulo refernte a sngfe, inyecciao berida. Algunas investigacioles seiala gne la frusil aplicada es ms
eficaz que la exposicin sir stra tcnica asociada (st, Fellenius, Steme4 1991),
en la que ura sola sesin concentrada es por igrral eficaz que una intervencin de
cineo s,esiones (llells'hrcerrq Fellenius, sg lgge).
Otro planteamiento de latensin aplicada snpone inducir un es@do de ira.
Se ha demostrado que los pacientes que vizualizan imgenes para proYocarse
ira reducen los desvanecimientos {Marks, 1988)Contral rcspiratorio. En un inteto de reducir la hiperventilacin que contribuye a las reaccionesvasovagales, la respiracin controlada puede ser benfica para algunos pacientes. Estatcnica corsiste slo en supervisar y regular el
ritno de las respiraciones (es decir, alargar las respiraciones ideriores) y su profitadidad (es decir, respiracin moderada, evitar la inhalacin tanto supercial
como la profund en exceso) (Foulds, 1993). Es semejante a la respiracin profunda.
Meto 3: Disminuir
b
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ideasdisfuncionales
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la meta
Fobiasespecficas
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97
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Reestructuacin cognitiva.
Anlisis costo-beneficio'
Imgenes Positivas guiadas'
y
identifique la prcbabilidd.del suceso femido
les
advierte
"ip""i"*"
a 1os pacientes se
no qe tan solo pi"*"-q* es posib.le.lr" aat,
recomienda que adopten una
les
y
se
n*o de-ansi$af
que deben esperaf
autoafirmaciones positivas pafa mocreencia con la que puO* manejarla. Las
tambin aumsntal la eficiencia del
dificar pensamientos autonritrcoJnegativos
A"l"" y su pa:ticipacin en otras iniervenfones dey ang1ry asmiados con
disminuye el temor
La reestructura.i"
"optti*
Sin embargo, debido a que las disfobias especificas G;"tb-;h*"", tg:Zi.
del paciente en
p*a*" impedir b
torsionm
pretende camque
cogaitiva
"ogoiti"*
otras intervenciones de TCC, la reestruchrracin
para
importa:rte
agregado
pensamientos desadaptativostambin es un
la
amenaza
de exposici. Alterf la percepcin de
ser
es hacer
qo"
tci..-.
participacin
il"' *,
otros tatamieatos,
"l
ingrediente esencialpara una TCCeficaz'
En un intento fo alordar l3s
""*"
;;*
,&ttisis casto-beneficio.
cionales acerca
dd
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Oellmie*os disftn-
frbit ::_lf:
muevequelospucieote.realicenunanlisiscosto-beneficiodeflrscrgencras
que
paciente identificau pelsamiento
y comportami*t* ooJ*t"s. Aqu, el
debo
r" p'eden TT:-* que ao
corfirma e*qo"*J-tpGlf*'i*io."*
(p' ej'' "estoy
"t
los costos de este pensamiento
usados,,); acto seguio]eteina
{p'
b;l;gut;;d""d" trabalo y viv-o)' asi como sus beneficios
muy limitado
iderque
s]eride
""
ej., "me puedo
,urt*liJ"-;;; ;" *
'i'uudo')'-Adear-s'
tifquelasconsecuenciasdenoacaalestepensamiento".Alelaborarestadiscre.
ytJ: :Terjuicio que les
de
pancia, los individuos-*o
lQprendet
"rp*
carnbio de du pensamiento y compofanie*os'
carlsa s' fobia lo qo" *J"u "f
Fobiasespecificas
93
y los esquemas fbicos provocan una percepcin sminuda del cotrtrol o de la habilidad para
Imgenes positivtts guiadas.Is distorsiones cognitivas
ci
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o
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s
s
s
l
g
u
@
Mejarar la salud mdica. Algunas fobias (p. ej., las de inyeccin o dertales) originan ciertos riesgos para la salud dsbido a la evasin de los
estmulos temidos, lo que provoc una reduccin de atencin mdica.
Por ejemplg se ha informado que los pacientes con fobia a 1as inyeocionss que padscen esclerosismultiple no son capacss de aplicarse las
inyecciones que necesitan (Mohr, Co Epsteir:, Boudewyn, 2002)' LaTCC
pretende aumentar lzefieierlc;ia del individuo y disminuir laasiedad de
estos pacientes al vencer sus temores y evasiones. De manera semejante,
los pacientes claustrofbicos con cncer fueron capaces de bacer frente
sus sesiones de radi;acil despus de recibir Tcc (steggles, 1999).
Aumentar La eficiencia del paciente. Mejorar la eficiencia del paciente le
permite ganar corfianzapara afrontar el estmulo tsmido. Laeficiencia
propia se relacionacon mejores resultados de la TCC para fobias espeiitirur (Zoellaer, Echeverri, Craske, 2000). Esademostrado que varios
fatamientos de TCC con exposiciones rcales (Goetestafi! Hoksta
2002) y virtuales potella, Banos, Villa, Perpina, Garcia-Palacios, 2000)
incrementan l eficiercia del individuo. Adems, las imgenes positivas
guiadas y laterapia de resolucin de problemas pueden conhibuir a geerar un sentimiento de eficiencia propiaMeJorar las rclaia& geialcs,Los teiirores relacionados con fobias espe-
Fobiasespecificas
94
cificas son capaces de influA de manera perjudicial en las relaciones sociales. Por ejemplo, quizbayaproblemas entre u indiduo con fobia
a viajar en avin y su pareja que desea salir de vacaciones. Las intervenciones teraputicas talvezimpliquen sssions conjuatas en las que
seofiezca psicoeducacin respecto de lasfobias (p. ej., no es que elpaciente haya elegido deliberadamente padecer esta fobia) a ambos
miernbros de la pareja.
Dismiruir elests general. Otra rwta seundaria del tra*amiento para rn
paciente con una fobiaespecfica es reducir los grados de estes en gsnrat. Enae los posibles enfoques de intervencin se encuentran diversas
estrateglas de csrtrol de estle conductual para rcducir la sintcmatologi;a
fisica relacionada con el estres, as como eskategias de entrenamiento
la terapia de resolucin de
en habilidades de enentamiento
-como
problemas*, con elfin de que el paciente maneje los sucesos cotidianos
posicin espaciadagenera menos ecadas que la concenfrada; efl camLio, lu distraccin durante la exposicinpuede provocIr mas'recaidas
CONSIDERACIONES CLNICAS ADICIONALES
o zu'
Amenudo, la persola con fobias especificas no busca ayuda teraputica
;t
ti*
I
Fobiasespecficas
95
prdictores de una TCC exitosase encuentran la credibilidad percibida del tratamiento, la o<pectativade resultados positivos y la motivacin general hacia la
terapia Glellstuoenl Osq tqqe). Ms adelante, la disposicin atolerar incomodidades y las tacticas del tratamieto por lo gmeral incrernentan la eficacia total
de1 mismo. Si la mo:ivacin es baj4 puede ser benfico que el terapeuta brinde
psicoeducacin del modelo de TCC o de la restructuacin cogaitivap:ra aumentar la expectativa y motivacin del traamiento a:rtes de comenzar otra^s intervencions. En carnbio, la depresin y los medicamentos predicen resultados
menos favorables; por ejemplo, los pacieates que se someten a la terapia de exposicia mientras toman alguna variante de benzodiacepina a menudo refilen
cuando suspenden su medicacin. Los tranquiliza:rtes impiden la necesaria experiencia de ansiedad, 1o que hhibe la habituacin.
Tarrbin se han evaluado los efectos de la TCC en la eomorbilidad. Lapresencia de otras fobias especficas ro parece tene efectos adversos en la terapia
de exposicin para una fobia especca(Kaha4 Tanze4 Darvi4 Borer, 2000),
y de becho qui resulten beficas para fobias no especficamente tatadas. Sin
embargo, los pacientes con.mayor ansiedad general {Mwis, Mayeq Merckelbac[
1998), depresi&r o agorafobia (Nutzinger, Cayirogl4 Gruenberger, Kieffer, 1990)
pare,cen tener resultados menos frvorables.
La TCC es eflcaz para personas col astomos del desarollo. Un estudio revel que la oryosicin, modelaje y reforzamiento difereacial fieron ecaces para
reducir la fobiade SIH en un hombre con retraso mentl modsrado fitagopian,
Crockett, Keeney,2001). Pacienles que sufren retraso mental tarnbin han te-
o
o
o
oido buenos resultados con atamientos para fobias a los perros mediante la
terapia de exposicin (Erfaniaq Miltenberger, 1990). Adenriis,la desensibilizacin sistemtica y el modelaje fueron eficaces para reducir la fobia a los perros
en personas con sadrome dE Down (Freema4 1997).
Porhimo, deben considerase los aspectos cultuales al tabajar csn una fobia especfica. Por ejemplo, los individuos originarios de la India tienen nayor
probabilidad de padecer fobias relacionadas con animales, oscuridad y mal clima, miertras que los britnicos reportan un mayor ndice de agorafobia y fobia
social (Chambers, Yeragani, Keshavan, 1988). Los esadounidflses de origen
hispano y los a&oestadounidenses presentan mayores tasas de fobia espec{ic*,
consideracin que el terapeuta debe tener en mente al trabajar con ildividuos
-o
o
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