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Fobias especficas

nnscnpcrN y ASpECToS

DEL

nracFrsrlco

Las fobias especificas se definen en el Diagnosfic and Statistical Manual of Mental


Disorders, Fourth Edition, Tbxt Revisian @SM-IV-TR; American Psychiatric Asso-

ciation, 2000), como un temor significativo y duradero, excesivo o irracional,


guiado por lapresencia o anticipacin reales de un objeto o situacin especificos.
La exposicin al estmulo fbico o pensar en el estmulo provoca casi siempre
una respuesta inmediata de ansiedad. Un diagnstico de fobia especfica requie-.
re que la persona reconozca que el temor es excesivo o irracional. La sifuacin
fobicapor lo general se evita, pero puede ser tolerada con angustia intensa. Esta.
evasin o angustia interfiere con las actividades rutinarias, laborales (o acadmicas), funcionales y sociales normales del inviduo.
Respecto de una fobia especfrca, la ansiedad a menudo se intensifica conforme se aproxima la suacin temida. La respuesta de ansiedad se caracteriza
por elementos fisiolgicos (taquicardia, sudoracin, falta de aliento), cognitivos
(temores catastrficos) o conductuales (evasin). Como se analizat ms adelante en este captulo, la reaccin fisiolgica de las fobias de sangre/inyeccin/
dao (SID) difieren de otras en que pueden implicar bradicardia y sncope.
Si bien los temores asociados con situaciones especficas son comunes en
lapoblacin general, pocas vocesprovocan perjuicio o angustia suficientes para
diagnosticar una fobia especfica. Por ejemplo, aunque al menos 20o/o de la poblacin estadounidense reporta un temor excesivo auajar en avin, slo 10%
presenta la fobia real al respecto. Lastasas generales de prevalencia de fobia
83

84

Fobiasespecihcas

especfica en muestras comunitarias van de 4-5 a Il.9Yo' con tasas de prevalencia


qxtrsrno inferior
a io largo de la vida de l0 a ll.3Yo; los vaones replessfltan el
de este rango, y las mujeres, el superior.
EIDSM-IV:TR distingue varios tipos de fobia especifica en las siguientes categoras (de la ruis a la menos frecuente):

.
.
.
.
.

Situacional (aviones, elevadores, lugares cerrados)'


Ambiental (lugares elevados, tormentas, agua)'
De sangre/inyccin/dao (ver sangre, recibir una inyeccin).
Animales (insectos y animales).
Otros tipos (p. ej., vasinfbicade situaciones que pudiesen originar
ahogamiento, vmito o alguna enfermedad)'

ASPNCTOS I}EL DIAGNSNCO

DIFERENCIAL

(coMientras que los trastornos de ansiedad compaften algunas-caractersticas


el
con
acuerdo
de
mo ansiedad o evasin), se efectuaun diagnitico diferencial
fobia
especfica,la
temor especfico. Por jemplo, en contraste con la fobia
hlmillacil el sisocial se'caractenzapor"temor'a experimentar vergenza,o
tuaciones o 'rnbitos sociales. A diferencia
comportap"rrorru, con fobias no se obsesionan con sus temores ni adoptan
medio de aliviar su ansiedad. n"
mientos compulsivo,
gfave'
"o-o
evasin de estmulos se asocia con un estresor
estmulo
por
un
gua
se
ansiedad
la
cual
en la
en-ulta
JJ"r*i""", larqfo-drmplica una ansiedad por quedar atrapado
o
dificultades
replepntar
puedan
que
situaciones
amptra
la
fobia
si
bien
ulmo,.
Por
iig.""ao desencaderu* 'na crisis de angustra.menos relacionacbsfon-E
esplcficapuede incluir crisis de angustia ms o
" u"ottiu situacionale s,' el@pflai''ng6)
situacin determinadJ V
"tit
e angustia inesperadas.. Los adultos con
crisis
a
temor
carae.,zapor
que la fobials excesiva o irracional' En canbio'
caracjfsrrj.por la ausencia de esta cnrteza. Lostemores

deWW

A6ffi1@

ffif
Do-ffih
*ffi"rp""in.a

o*iuA$ffi

6"
ffi;#;;;;;1fi;..;";ocen
;@e
o inespecficas como c.irncer, enfermedades cardiacas
;@
menos que
d@a
fecciones venreas * ri*ti"uo con el diagnstico
exista la po-

hs que efectivamente
diagnstico de fobia especsibilidad de contraer la enfermedad. Por ltimo, el
el contexto del
ficano est garantizado si el temor es razonable, considerando
peligroso)'
un vecindario
estmulo (p. ej., t -oi de recibir un disparo en

tt
se relacionen con sifuaciones especificas

currirn En situacioes especficas


dicho coteo)(aunque no necesaiamente aparecenn siempre en

2N'delEd.:setratadecrisisdeangustiaquesepfeseotandemneracasiinvaiableenciertosconlextos,

, .-i

85

Fobias especficas

Aspectos de comorbilidad

A diferencia de individsos con otros trastornos de ansiedad, quienes padecen


una fobiaespecfica principal no corren un riesgo significavamente elevado de
recibir ms diagnsticos psiquitricos, salvo alguna ofa fobia especfica. La posibilidad de tener ms de una fuente de temor que cumpla los criterios de la fobia especfica va de 2B a 75o/o. Su&ir una fobia de un subtipo especfico tiende
a incrementar la probabilidad de adquirir otra fobia del mismo subtipo (p. ej.,
temor a los aviones y a los elevadores). Si esta presente otro diagnstico, a menudo se trata de un tratorno adicional de ansiedad (p. ej., fobia social) o un
trastorno del estado de nimo. En cambio, la fobiaespecfica con frecuencia es
un diagnstico secundario de indiduos con otros astornos de ansiedad primarios, como se aprecia en 32Yo de los pacientes con trastornos de ansiedad.

EVALUACIN I}EL TRASTORNO


Ademas de una extensa evaluacin de la ansiedad y los temores, hay versas
medidas autoaplicables que evalan distintos tipos de fobias especficas. La
oo'ra de Antony, Orsillo y Roemer (2001) es recomendable si el lector desea
consultar una resea de dichos instrumentos de evaluacin.

Evaluaciones clnicas

.
o

Arxiety Disorders Interview Schedule for DMSIY: Lifetime Version (DiNardo, Browr Barlow, L994- Enttevista Estructurada paro nasturnos de
Ansiedad del DSM-N: Yersin a lo largo de la Yida'). Evala diagnsticos
DSM-Mc ansiedad, estado de nimo y consumo de sustancias en el
momento y durante otras pocas de la vida del paciente.

.N

Instrumentos autoaplicables

'6,

uo

Generales

a
o
tt

6
o

u
@

Fear Survey Schedule (Greer, 1965; Wolpe,Lang,1964; Entrwista Estructurada para Evaluacin del Miedo) Lista distintos objetos y situaciones

initial Fear Evaluation for Patients (Leahy, Hollan4 2000; Valoracin Inicial
de Temores para pacientes). Evalua lacaridad de temor asociadacon di-

que pueden provoar temores.

versas situaciones.

Fobiasespecficas

86

Fobia stuacional

.
.
'

Acrophobia Questionnairc (Cohen, 1977. Cuestianario de Acrofobia). Evalin


la gravedad de la ansiedad y de la evitacin de situaciones relacionadas

con lugares elevados.


Clanstrophobia Questiowairc (Radomsky, Rachman, Thodarson, Mclsaag
Teachman, 2001; Cuestionario de Claas*ofobia). Yalon la claustrofobia y
el temor asociado de sofocaciny de restriccin.
Fe m of Flymg Scale $lavg et al., 1987 ; Escalq de Temor s Yiaj ar en Avin).
Evaladiversos aspectos de este temor.

Fobin dental

Dental Anxiety Inventory (Stouthard, Mellenbergb" Hoogstraten, 1993;


Irwentario de Ansiedad Dental). Mide el grado en que un indiduo esa
de acuerdo con declaraciones relacionadas con la ansiedad dental y la
gravedad de la misma.

Fohix de sangre/inyeccin/h erda

Medical Fear Survey (Kleinknecht, Thorndike, W'alls, 1996; Encaesta de


Temores Mdicos). Mide la gravedad de los temores de ndole mdica
mediante distintas subescalas: imgenes de inyecciones y sangte, objetos
punzocortantes, exmenes mdicos y sntomas como seales de enfermedad y mutilacin.

Fohia anmnl

Fear of Spiders Questiannaire (Szymansti O'Domhre, I995;Cuestionaria fu Temor a las Aras\. Evalua la gravedad de los temores asociados con las arlas.

METAS GENERALES DELA TIRAPIA


Mets de resultados nales

Lareduccin del temor es la meta final al tratar'fobias especficas. Otras metas


finales se centran n aumentar el funcionamiento que pudiese verse afectado

Fbiasespechcas

87

por las reacciones fbicas. Entre estos objetivos qui se encuentre mejorar las
actividades laborales, acadmicas y sociales que se deterioraron por la fobia.
Mas an, para pacientes cuya fobia les impedia obtener una buena atencin
mdica o dental, es deseable alcanz.ar una mejora de su salud fsica. Por ltimo,
debido a que los individuos con rur fobia especfica a menudo desarrollan conducas desadaptativas pa afrontar sus temores (como abusar del alcohol), el
tratamiento tal vez incluva el fortalecimiento de sus habilidades de afrontamiento adaptativo.

Principales metas de resultados


instrumentaleslobjetivos del tratamiento
Entre este tipo de objetivos se cuentan:

.
.
.
Mela

o
o
.o

.N

Disminuir la activacin fisiolgica elevada.


Reducir las reacciones vasovagales.
Mitigar las ideas disfuncionales.

Dsminuir la activacin frsiolgicu elevada

Como en todo trastorno de ansiedad, un sello distintivo de las fobias especficas es la activacin fisiolgica, misma que incluye una serie de respuestas nerviosas simpticas, como aumento del ritmo cardiaco, sudoracin y tensin
muscular, en respuesta al estimulo temido. Estas respuestas por lo general se
mantienen con comportamientos de evasin o escape. De manera especfic4 los
individuos evitan el estmulo temido o escapan de l cuando la activacin fisiolgicase torna insoportable, con lo que se rcfircrza negativamente su conducta tras alanzarlareduccin de angustia resultante. lvls an, estas reacciones
conductuales impidsn comprobar el desarrollo de hiptesis a}srnas S. ej., averigaar si el contcto con el estmulo temido no provoca las consecuencias temidas).

Herramientas de evaluacin especficas de la meta


!

U
!

Subjective Units of Distess Scale {SUDS: Escala de Unidades Subjetivas de


Angustia). Mide el grado autoinformado del paciente respecto de su angustia fisiolgica o psicolgica, por lo general en una escala de 0 (no
angustiado en absoluto) a 100 (lamayorangustiaque ha sentido nunca).
Behavioral,Avaidance Test {BAI; Prueba de Evitaein ConductualS. Jerarqua
de estmulos evitados ajustada al paciente, se aplicajunto con la SttDS.

Fobiasespecificas

88

Intervenciones potenciIes especrtcas de la meta

'
.
'

Terapia de exposicin.

Inundacin.
Relajacin aplicada.

Tbrapia de exposicin Laterapia de exposicin pretende extinguir las res-

puestas condicionadas al temor a estmulos relevantes' Esto se basa en la concepcin de que las fobias especficas se mantienen en parte por la evitacin de
los estimuloi qn. g"tt.tun la ansiedad (p. ej., lugares altos, espacios cerrados,
sangre) y el reforzamiento negativo que tiene lugar como consecuencia de evitf
dichos estmulos. En la terapia de exposicin, los pacientes desarrollan un temor jerarquizado de situaciones progresivamente angustiantes y despus se les

expone a esas situaciones de manea sistemtica..Laexposiciq ouedp ser iTaginaria o real; mientras que la primera es a menudo ms fcil de aplicar, existe
la tendencia al consenso de que la segunda tiene mejores resultados en lo referente a la habituacin.
Laterapia de exposicin qui est precedida por el modelamiento, el cual
implica la observacin por parte del paciente de cmo el terapeuta afront el
estmulo temido sin manifestar comporamientos de eritacin o escape. Si bien
el modelamiento puede ayudar a reducir un poco la ansiedad y mejorar la eficiencia del paciente en su exposicin" parece que por s solo no resulta ser un
tatamiento aislado eficaz (GoetestnU }AAD. Sinembargo, si se aplicajunto con
la exposicin directa" contribuye a disminuir la duracin del tratamiento. De

mod que, si se emplea, el modelamiento debe dar paso rapido a la exposicin


directa del paciente al estmulo temido.
En general, los expertos tienden a coincidir en que latetapia de exposicin
Est dees el pri;ner tratamiento que debe aplicarse para las fobias especficas.
igual
especficos
mostrado que aplicar atamientos especficos a sntomas por
(p. ej., ,".rt-"to*"in cognitiva pala creencias disfuncionales, relajacin para
1o refeactivaciOn nsiolgica) es menos eficazque la terapia de exposicin en
(Menzies,
Clarke,
y
fisiolgicas
rente a respuestas cognitivas, conductuales

le95).

ha descubierio que la exposicin real es eftcaz en tratamientos tanto de


una sesin como de *ltipl"t sesiones extendidas y espaciadas' La intervencin
la exposide una sesin, tarnbin conocida oomo exposicin cancentrada, supone
st y sus
normal.
que
lo
cin durante una sesin que dure dos o tres veces ms
cinco sesiocolegas descubrieron qne una sesinconcentrada estan eficaz como
Se

,r", " exposicin al ffifar diversas fobias especficas fu. ej., fobia l viajar en avin,
los
st, Brandberg, Alm, IggT). Sin embargo, qtiz no sean tan beneficiosos
persons
para
por
ejemplo,
resultados aligoplazo de laprcticaconcentrada;

Fobiasespficas

89

con fobiaa las arafias, la exposicin extendida y espaciadade mas de cuatro sesiones dio por resultado menos recadas y una mayor genemlizacil a araas

nuevas en comparasin co una sasin de exposicin concentrada (Rowe,


Craske, 1998).
Se harr aprovechado los avances tecnolgicos en el atamiento de exposi
cin para fobias especficas. Por ejemplg la rcalidd virtual$Y) permite una
participacin activaen un mundo rtral tridimensional generado por compuadorq el cual incorpora diversos estimulos sensoriales, de movimiento y ambientales a fin de intensificar la autenticidad de la orperiencia. La RV ofrece una
terapia de exposicin dentro del consultorio del terapeuta" lo que ahorra tiempo y dinero; adems, permite un rnryor cool sobre el estmulo. Los estudios
demueshan que la eficacia de !a exposicin virtual es equivalente a la de la ral

(p. ej., Emmelkamp eta1.,2802).

Una desventajadelaterapia de exposicin es que talvezo sea eficaz pa'


ra todos los pacientes. Una razn de esto qui radique en la practica de comportamientos de seguridad durante la intervencin, por ejemplg los pacietres
a veces contienen el aliento, buscan algo en el entorno que los tranquilice o se
sujetan de urra mesa para evitar marearse. Es importaate que el individuo evite
estos comportamientos de segUridad a fin de que se alcance "na habilacin

ptima.

f
!

hntndacin. Iinundacin es una tecnica de rednccin de ansiedad ssmeja*e a la exposicil; sin embargo, en lugar de un encuentro gradual con el estmulo temido --*-como sucede en la exposicin-, la inundacin implica una
exposicin repetida a 1os estmulos identificados como los que rus teme el
paciente. Dado que la inndacin fomenta la habituacir1 el terapeuta debe tener cuidado al aplicar esta intervencin intensiva y assgutzrse de que el pacielte
cueata corr una preparacin adecuada. Parecida a otros enfoques de tratamiento butados en la exposicin, cada sesin tiene lugar hasta que la ansiedad subjetivadel paciente (p. sj., SUDS) regleseal grado del punto de partida o a otros

'E critsfios adecgados pafa que ocurra una extincin significativa.


nAointion aplicada. La relajacin aplicada supone lna serie de habilidades de

$ rebjaciol aprendas al enfre,ntar una situacil angusante. Entre ellas se


o la respiracin dia&agmtic4 relajacin musqrlar progresiva, vizualizacin

".r""t
habidades el anrbietres
$ y entrenarniento autognico. Una ye_z domisdas estashabitacia apacible en caLntrolados (p. ej., el consultorio del terapeuta o una
E sa), los pacientes las aplican en siracioles reales en las que existau afronta #"to con los estmuios temidos. Ss ha dsmostrado que la relajacinaplicada
(st, Sterner,
E t*o"t de manera significativa la activaci* e fobias especificas
E F U.oi.rt, 1989).
H f^u desensibilizacin sistemdca combina la relajacin con una exposicin
t-ugr"*ra gradual. Se ha comprobado qu esta intervencir es eficaz e el

Fobiasespeccas

90

tratamiento de algunas fobias (p. ej., a viajar en avin; Capafons, Sosa, Avero,
2001). Un estudio (Ventis, Higbee, Murdock, 2001) descubri que }a desensibilizacincon htrmor, o asociacin del humor {ms que la relajacia) con el estmulo temido, es efimz como dssensibilizacin sistemtica tradicional e el
tratarniento de fobia a las ralas.

Meta 2: Dsmnuir los reacciones vaswagales

Adiferenciade oas fobiasespecficas, las reaccionesa las fobiasde sangre/inyeccin/dao (SID) a menudo provocan reacciones vasavagafes (p. ej'' sncope,
trna breve prdida de concienci4 ybradicardi4 fibrilacia auricular)- No se cotoce la razn de es'ta reaccin fobica nica; sin embargo, hay evidencia de que
la SID referente a inyecciones se relaciona ms con el temor, mielrtras que el desvanecimiento se vincula col el desagado y octuTe en funoin de la sangre
(Schienle, Starh Walte Yaitl, 2003). Altratar las fobias de SIH, es importaate
la baexplicar a los pacientes que el desvanecimiento ocurre como respuesta a
tecnicas
abaca
para
la
SIH
tratamiento
el
ja presin artefiat. En consecuencia,
"q.rl
(p.
aumerrten lapresin arterialpara evitarlarespuesta de desvanecimiento
ej., tensin aplicada).
Herramientas de evalaacin especfcas de la meta

Blood-Ir{ection Syaptom Scale {Page, Bennett, Carter, Smith' Woodmo-

Evalala ansiedad" tensin y desvanecimiento a causa de sangre e inyecciones'


re,

l99i;

Escqt de Snramas SangteJnyeccin).

I*tervenciones potenciales especficas de la rnets

'
'
'

Terapia de exPosicin.
Tensin aPlicadaControl resPiratorio.

basadas en
Tercpia de exposicin seha descubierto que las inlervencignes
JeSterner'
(st,
Lindahl,
la exposicin son eficaces pafa las fobias a la sangre
corpo1a"*ul*, 1984), pero deben incluir sugerencias fespecto a mutilaciones
rales, prdida de control y temores a la muerte'
que los pacieates tensen
iensn aplicada. La tensin uplr"ada implica hacer
en rn rntento pof ttde mnera repetid sus principales grupos musculares
vasovagales- Se ensea a
mentar la presin arterii y, asi impedlr las reacciores
y despus se les
io, p""i*ols esta bbilidad primero en un ambiente tranquilo

Fobiasespecfficas

9l

indica que la apliquen durante la exposicin al estmulo refernte a sngfe, inyecciao berida. Algunas investigacioles seiala gne la frusil aplicada es ms
eficaz que la exposicin sir stra tcnica asociada (st, Fellenius, Steme4 1991),
en la que ura sola sesin concentrada es por igrral eficaz que una intervencin de
cineo s,esiones (llells'hrcerrq Fellenius, sg lgge).
Otro planteamiento de latensin aplicada snpone inducir un es@do de ira.
Se ha demostrado que los pacientes que vizualizan imgenes para proYocarse
ira reducen los desvanecimientos {Marks, 1988)Contral rcspiratorio. En un inteto de reducir la hiperventilacin que contribuye a las reaccionesvasovagales, la respiracin controlada puede ser benfica para algunos pacientes. Estatcnica corsiste slo en supervisar y regular el
ritno de las respiraciones (es decir, alargar las respiraciones ideriores) y su profitadidad (es decir, respiracin moderada, evitar la inhalacin tanto supercial
como la profund en exceso) (Foulds, 1993). Es semejante a la respiracin profunda.

Meto 3: Disminuir

b
o

c
E6

.N

o
d

'6
a
o

tas

ideasdisfuncionales

Thmbin se ha descubierto que las cogaicioaes disfuncionales se relacioffin de


umera causal con las fobias especficas. Lasdistorsiones pueden ser resultado
de esquemas de fobias especificas que refuercea la natualeza peligfosl percibida de los estimulos temidos. Las distorsiones cogdtiYas quiz sean oiertas informaciones con prejuicios (p. ej." atsncin selecva y memoria prejuiciada)' y
exageracinde laamenaza y de la probilidad de peligro- Lo que resulta imporg"t* evaluar es el signfcado especifico que el pacie$e adjulica a los est*.rtor fbicos, asi como la experiencia subseeuente de la asiedad (p- ej-, "me
va a dar un infrrto si me acerco al agua'). Amenudo el individuo no busca ni
registra la widencia de qu tan errneas son tales ideas. Los pensamientos distoiionados, iuchso los catagficos rebciotrados con las consecuencias de enar
en contaco con un estimulo temido, fomertan el temor y la wasin. De acuerdo
son r1 modelo cognitivo de las fobias, las experiencias de aprendizaje tempranas
que orltienden a genelr cteencias especficas acerca de los estmulos temidos
ginan una-atencin, valoracia y estrategias de a&ontamiento selectivas respec-

io

de 1os estmulos temidos (Beclc Emery Greenberg, 1985)'

I I{erramientas de evaluacin especfieas de


tr

l
G

E
rt

la meta

Dental Cognitiou Quesriormairc (de Jongb' Muris Schoenmakers, rHorst,


coovic1995; Cusansio de cogniciones Dentales). Evalua la ecuenciay
dentales'
atratamiectos
cin de las cognicioaes leg3vas rsferentes

Mutilation Qtstionnaire (Klorman, Hastings, Weerts, Melamed" Lang'

Fobiasespecficas
.

97

1974; cuestionaria de latilacin). Mide las cogniciones relacionadas


con la sangre, heridas y mutilaciones'
Van Rijsoort'
Spider pttala iletefs Questiannaire (Arna" Lavy, Van dan Berg
las
igg1; Cuestonario de Crceneias aeerca de la Fobia a las Aroas). Evala
orsencias de temor ac'$ca de las araas'

Intervenciones potenciales especficas de Ia meta

.
'
'

Reestructuacin cognitiva.
Anlisis costo-beneficio'
Imgenes Positivas guiadas'

ayuda a atterar las


Reestructuracion eagnitiv* La reestructuraciu cognitiva
especfica. Coa la reesfucturaideas disfuncionales retcionadas con rla fobia
interpretaciones alternas refeelaborar
cin cognitivafor pu"i"tt* apreoden a
un estimulo temtdo (p- ej.,
afrontar
de
rentes, por ejemplo, ; h" ;;"cuencias
tecdca especfica que:p:le
de "volverse loco" frente a una araa)' Una
tmor

y
identifique la prcbabilidd.del suceso femido
les
advierte
"ip""i"*"
a 1os pacientes se
no qe tan solo pi"*"-q* es posib.le.lr" aat,
recomienda que adopten una
les
y
se
n*o de-ansi$af
que deben esperaf
autoafirmaciones positivas pafa mocreencia con la que puO* manejarla. Las
tambin aumsntal la eficiencia del
dificar pensamientos autonritrcoJnegativos
A"l"" y su pa:ticipacin en otras iniervenfones dey ang1ry asmiados con
disminuye el temor
La reestructura.i"
"optti*
Sin embargo, debido a que las disfobias especificas G;"tb-;h*"", tg:Zi.
del paciente en
p*a*" impedir b
torsionm
pretende camque
cogaitiva
"ogoiti"*
otras intervenciones de TCC, la reestruchrracin
para
importa:rte
agregado
pensamientos desadaptativostambin es un
la
amenaza
de exposici. Alterf la percepcin de
ser

es hacer

qo"

tci..-.

participacin

il"' *,

otros tatamieatos,
"l
ingrediente esencialpara una TCCeficaz'
En un intento fo alordar l3s

""*"

;;*

,&ttisis casto-beneficio.

cionales acerca

dd

g"

Oellmie*os disftn-

y vulnerabilidad relacionaios cou la

frbit ::_lf:

muevequelospucieote.realicenunanlisiscosto-beneficiodeflrscrgencras
que
paciente identificau pelsamiento
y comportami*t* ooJ*t"s. Aqu, el
debo
r" p'eden TT:-* que ao
corfirma e*qo"*J-tpGlf*'i*io."*
(p' ej'' "estoy
"t
los costos de este pensamiento
usados,,); acto seguio]eteina
{p'
b;l;gut;;d""d" trabalo y viv-o)' asi como sus beneficios
muy limitado
iderque
s]eride
""
ej., "me puedo

,urt*liJ"-;;; ;" *

'i'uudo')'-Adear-s'
tifquelasconsecuenciasdenoacaalestepensamiento".Alelaborarestadiscre.
ytJ: :Terjuicio que les
de
pancia, los individuos-*o
lQprendet
"rp*
carnbio de du pensamiento y compofanie*os'
carlsa s' fobia lo qo" *J"u "f

Fobiasespecificas

93

y los esquemas fbicos provocan una percepcin sminuda del cotrtrol o de la habilidad para
Imgenes positivtts guiadas.Is distorsiones cognitivas

afrontar estimulos- Las imgenes positivas giadas ayudan al paciente a combatir


los pensamientos disfuncionales, as como a elabofaf una perspectiva alterna
hacia el estmulo temido. En la induccin, el terapeuta o&ece imgenos vvidas
del paciente en&entando con xito el estmulo temido. De manera altern+ sitat
confrontacin causa demasiada angustia la ir:duccin ef$onces toma como baSe nn ocasinposleriot ai momento en que el paciente en&ent su tomor con
xito. Se guia al pacienle por sus pensamientos, sentimieltos y comporamienlos, as como por las reacciones de sus allegados. Eso se asemeja al plar:teamiento que pmtrlan Nezu y colaboadors (p. ej., Nezr Neal Frieda4 Faddis,
Houts, 1998) respecfo de la visualizacinpara que los individuos a&oen de
modo ms eficaz sus problemas estresatrtes.

Metas acionales de resultados


instrumentaleslobjetivos del tratamiento
Entre los objetivos secundarios del tratamiento para fobias especficasse sncuentran:

ci

.q

o
o

o
o

s
s

s
l
g

u
@

Mejarar la salud mdica. Algunas fobias (p. ej., las de inyeccin o dertales) originan ciertos riesgos para la salud dsbido a la evasin de los
estmulos temidos, lo que provoc una reduccin de atencin mdica.
Por ejemplg se ha informado que los pacientes con fobia a 1as inyeocionss que padscen esclerosismultiple no son capacss de aplicarse las
inyecciones que necesitan (Mohr, Co Epsteir:, Boudewyn, 2002)' LaTCC
pretende aumentar lzefieierlc;ia del individuo y disminuir laasiedad de
estos pacientes al vencer sus temores y evasiones. De manera semejante,
los pacientes claustrofbicos con cncer fueron capaces de bacer frente
sus sesiones de radi;acil despus de recibir Tcc (steggles, 1999).
Aumentar La eficiencia del paciente. Mejorar la eficiencia del paciente le
permite ganar corfianzapara afrontar el estmulo tsmido. Laeficiencia
propia se relacionacon mejores resultados de la TCC para fobias espeiitirur (Zoellaer, Echeverri, Craske, 2000). Esademostrado que varios
fatamientos de TCC con exposiciones rcales (Goetestafi! Hoksta
2002) y virtuales potella, Banos, Villa, Perpina, Garcia-Palacios, 2000)
incrementan l eficiercia del individuo. Adems, las imgenes positivas
guiadas y laterapia de resolucin de problemas pueden conhibuir a geerar un sentimiento de eficiencia propiaMeJorar las rclaia& geialcs,Los teiirores relacionados con fobias espe-

Fobiasespecificas

94

cificas son capaces de influA de manera perjudicial en las relaciones sociales. Por ejemplo, quizbayaproblemas entre u indiduo con fobia
a viajar en avin y su pareja que desea salir de vacaciones. Las intervenciones teraputicas talvezimpliquen sssions conjuatas en las que
seofiezca psicoeducacin respecto de lasfobias (p. ej., no es que elpaciente haya elegido deliberadamente padecer esta fobia) a ambos

miernbros de la pareja.
Dismiruir elests general. Otra rwta seundaria del tra*amiento para rn
paciente con una fobiaespecfica es reducir los grados de estes en gsnrat. Enae los posibles enfoques de intervencin se encuentran diversas
estrateglas de csrtrol de estle conductual para rcducir la sintcmatologi;a
fisica relacionada con el estres, as como eskategias de entrenamiento
la terapia de resolucin de
en habilidades de enentamiento
-como
problemas*, con elfin de que el paciente maneje los sucesos cotidianos

negativosy esfiesantes de manera ms eficaz'


Mljsrar e desempeo labaral Un paciente con una iobia especfica gr:ave llegaa tener problemas pala desempear algunos puestos o responcon fobia
sabilidades en su empleo a-causa del temor (p' ej., ejecutivos
a las altemof
por
$
aviajar en aviq pintores que rechacen contratos
turas).

Dismiwir las rccaidas- Esms probable ua tecaida cuando se evalael


tgmor a estmulos nusvos que no se abordaon de manera particular
durante la terapia de exposicis. Parece que la exposicin diversos
estmulo, da
estmulos temiios, el comparacin con hacerlo a un solo
la excomo resuttado fnenos recadas (Rowe, Craskg 1993). Adenr.'s'

posicin espaciadagenera menos ecadas que la concenfrada; efl camLio, lu distraccin durante la exposicinpuede provocIr mas'recaidas
CONSIDERACIONES CLNICAS ADICIONALES

o zu'
Amenudo, la persola con fobias especificas no busca ayuda teraputica

debido a la preocuPabestima el efecto negativo qe tienen en srs vidas $. ej.,


Asi, el terapeuta
fobia|,
cin por la manera como los demas puedan percibir su
terapia para
prred; idenficar una fobia especificaen un paciente que solicit
para
la fobia esi- prott"*u. A fin de facilita: la aceptacin del traamiento
comprensipecfica, el terapeuta quiz afreztarazooes para fobias especlficas
adaptativa
natlraleza
la
de
las explicaciones
bles para el paciente. or ejemplo,
-"
hombres
"los
ej-'
razonamiento evolutivo {pde aiggnas foi* a partir
y
t65 airnales fue,ron quienes sobrevivieron transprehistricos qo"
temores' Entre los
sos gJnes") reducen el estigmaasociadocon dichos

;t

ti*

I
Fobiasespecficas

95

prdictores de una TCC exitosase encuentran la credibilidad percibida del tratamiento, la o<pectativade resultados positivos y la motivacin general hacia la
terapia Glellstuoenl Osq tqqe). Ms adelante, la disposicin atolerar incomodidades y las tacticas del tratamieto por lo gmeral incrernentan la eficacia total
de1 mismo. Si la mo:ivacin es baj4 puede ser benfico que el terapeuta brinde
psicoeducacin del modelo de TCC o de la restructuacin cogaitivap:ra aumentar la expectativa y motivacin del traamiento a:rtes de comenzar otra^s intervencions. En carnbio, la depresin y los medicamentos predicen resultados
menos favorables; por ejemplo, los pacieates que se someten a la terapia de exposicia mientras toman alguna variante de benzodiacepina a menudo refilen
cuando suspenden su medicacin. Los tranquiliza:rtes impiden la necesaria experiencia de ansiedad, 1o que hhibe la habituacin.
Tarrbin se han evaluado los efectos de la TCC en la eomorbilidad. Lapresencia de otras fobias especficas ro parece tene efectos adversos en la terapia
de exposicin para una fobia especca(Kaha4 Tanze4 Darvi4 Borer, 2000),
y de becho qui resulten beficas para fobias no especficamente tatadas. Sin
embargo, los pacientes con.mayor ansiedad general {Mwis, Mayeq Merckelbac[
1998), depresi&r o agorafobia (Nutzinger, Cayirogl4 Gruenberger, Kieffer, 1990)
pare,cen tener resultados menos frvorables.

La TCC es eflcaz para personas col astomos del desarollo. Un estudio revel que la oryosicin, modelaje y reforzamiento difereacial fieron ecaces para
reducir la fobiade SIH en un hombre con retraso mentl modsrado fitagopian,
Crockett, Keeney,2001). Pacienles que sufren retraso mental tarnbin han te-

o
o
o

oido buenos resultados con atamientos para fobias a los perros mediante la
terapia de exposicin (Erfaniaq Miltenberger, 1990). Adenriis,la desensibilizacin sistemtica y el modelaje fueron eficaces para reducir la fobia a los perros
en personas con sadrome dE Down (Freema4 1997).
Porhimo, deben considerase los aspectos cultuales al tabajar csn una fobia especfica. Por ejemplo, los individuos originarios de la India tienen nayor
probabilidad de padecer fobias relacionadas con animales, oscuridad y mal clima, miertras que los britnicos reportan un mayor ndice de agorafobia y fobia
social (Chambers, Yeragani, Keshavan, 1988). Los esadounidflses de origen
hispano y los a&oestadounidenses presentan mayores tasas de fobia espec{ic*,
consideracin que el terapeuta debe tener en mente al trabajar con ildividuos

pertenecientes a esSos grupos.

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