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29/3/2016

ReumatologaArtritisreumatoide

REUMATOLOGA

7.1Artritisreumatoide
GUADEPRCTICACLNICA

Diagnsticoytratamientodelaartritis
reumatoidedeladulto.

INTRODUCCIN
Laartritisreumatoideesunaenfermedadinflamatoria,crnica,autoinmuneysistmica
de origen desconocido, cuyo principal rgano blanco es la membrana sinovial se
caracteriza por inflamacin poliarticular y simtrica de articulaciones tanto pequeas
como grandes, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de su
evolucin.Afectade0.2a2%delapoblacinmundialylaedaddeinicioesalos40
10aos.
Sedebesospecharenaquelpacienteconsignosysntomasdealmenos6semanasde
duracinydemenosde12mesesdeevolucin,dondeestninvolucradastresoms
articulaciones

inflamadas,

artritis

en

manos

(interfalngicas

proximales,

metacarpofalngicas,carpos),rigidezarticularmatutinade30minoms,odolorala
compresin de articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas con afeccin
simtrica. Una forma prctica de identificar la inflamacin de articulaciones
metacarpofalngicas o metatarsofalngicas es buscar el signo de Morton mediante la
compresin suave de los bordes de la mano o del pie de tal manera que se produzca
una compresin de las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas una
contraotraellopropiciaundolorexquisitoencasodeinflamacin(Cuadro7.1.1).
Cuadro7.1.1CriteriosdelaAmericanCollegeofReumatology(ACR)de1987
1.Rigidez
matutina

Rigidezarticularmatutinaqueduraporlomenosunahora

Almenostresgruposarticularesdebenestarinflamadossimultneamenteyser
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2.Artritisdetres

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evaluadosporunmdico

omsgrupos
articulares

Los14gruposarticularesson:interfalngicasproximales,metacarpofalngicas,
muecas,codos,rodillas,tobillosymetatarsofalngicas

3.Artritisde
articulacionesde
lasmanos

Almenosunaarticulacindelasmanosdebeestarinflamada(carpo,
metacarpofalngicas,interfalngicasproximales)

4.Artritis

Afectacinsimultneadelmismogrupoarticular(definidosenelcriterio2)enambos

simtrica

ladosdelcuerpo

5.Ndulos

Ndulossubcutneosenprominenciasseas,superficiesdeextensinozonas

reumatoides

yuxtaarticularesobservadasporunmdico

6.Factor
reumatoideen
suero

7.Alteraciones
radiolgicas

Presenciadevaloreselevadosdefactorreumatoideporcualquiermtodo,conun
resultadodecontrolesinferiora5%

Alteracionesradiolgicastpicasdeartritisreumatoideenradiografasposteroanteriores
delasmanosdebeexistirerosinuosteoporosisyuxtaarticularclaraydefinidaen
articulacionesafectadas

Seconsideraartritisreumatoide(AR)probablecuandoestnpresentescuatroomsde
lossietecriteriosdeclasificacin.EnARtempranaloscriteriosdeclasificacindeACR
tienen poca utilidad debido a que los primeros cuatro son sensibles pero poco
especficos, mientras que la presencia de ndulos y de factor reumatoide tiene buena
especificidadperobajasensibilidad.
Los recientes criterios de EULAR/ACR 2010 clasifican como AR definida a la presencia
confirmada de sinovitis en al menos una articulacin, ausencia de diagnstico alterno
queexpliquelasinovitisyunapuntuacindeseisoms(deuntotalde10)encuatro
dominios:nmeroylugardeafectacinarticular(05),anormalidades serolgicas (0
3),elevacindereactantesdefaseaguda(01),yduracindelasintomatologa(01).
Eldiagnsticodiferencialdeunpacienteconpoliartritisincluye:causainfecciosa,otras
enfermedadesdeltejidoconectivo(lupuseritematososistmico,sndromedeSjgren,
sndromedesobreposicin,etc.),artritisreactivayparaneoplsicos,entreotros.
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La AR se caracteriza por tener tres tipos principales de comportamiento clnico:


monocclico(representaunaautolimitacindelaentidad),policclico(tienedosformas
de presentacin: una con exacerbaciones, que es seguida de completa inactividad, y
otra con periodos de actividad seguidos de mejora, pero sin lograr inactividad) y
progresivo(evolucionahaciaunadestruccincompleta).
Larigidezmatinalhacereferenciaaladificultaddelmovimientoarticularallevantarseo
luego de permanecer en una posicin por largo tiempo su duracin se evala en
minutos.

DIAGNSTICO
LosestudiosbasalesenunpacienteconARdebenincluir:biometrahemticacompleta,
reactantes de fase aguda (protena C reactiva [PCR], velocidad de sedimentacin
globular[VSG]),transaminasas,fosfatasaalcalina,creatininasricayexamengeneral
de orina, la elevacin de PCR y VSG tienen estrecha relacin con la actividad
inflamatoria.
Lapresenciadefactorreumatoideestasociadaadestruccinarticularrpida,quese
evidenciaporerosionesarticularesqueseobservanenlaradiografasupersistenciase
asocia a mal pronstico. La aparicin de los anticuerpos antipptidos cclicos
citrulinados(antiCCP)puedeprecederenaosalaenfermedadlapresenciadeantiCCP
ydefactorreumatoideenunmismopacientealcanzaunvalorpredictivode100%para
artritisreumatoideyseasociaamayoragresividad.
Todos los pacientes con AR requieren tener radiografas de manos (proyeccin
posteroanterioryoblicua),piesycolumnacervical(proyeccinlateralyAP),ascomo
telerradiografadetrax.
Cuandolaexploracinfsicaplanteadudassobrelapresenciadesignosinflamatorios,el
ultrasonido permite definir sinovitis y derrame articular, adems de servir para la
deteccintempranadeerosiones.

ESTUDIOINTEGRAL
Se debe sospechar amiloidosis secundaria en pacientes con AR que desarrollen
proteinuria, insuficiencia renal, sntomas gastrointestinales, miocardiopata y/o
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hepatomegalia.Eltratamientodebedeserpreventivoydirigirseasuprimirlaactividad
inflamatoria. La anemia crnica que acompaa a la AR no requiere en general de
tratamientolossuplementosconhierronoestnindicados,amenosquesedemuestre
ferropenia.
Los pacientes con AR cursan con ateroesclerosis acelerada. Por otro lado, en mujeres
conartritisreumatoideexistetresvecesmsriesgodeinfartodemiocardio,porloque
se recomienda la identificacin de factores de riesgo cardiovascular la atorvastatina
tieneunefectomoderadosobrelainflamacinenpacientesconAR.
Sepuedesospecharosteoporosisenpacientes>65aos,conantecedentedefractura
porfragilidad,IMC<19,tabaquismo,deficienciaestrognica,ARactivay/otratamiento
conglucocorticoidesadosis>7.5mg/dapor3meses.Lasopcionesdetratamientode
primeralneasonalendronatoyrisedronato.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTONOFARMACOLGICO
Se recomienda la implementacin de un programa de educacin del paciente que
contemplealmenoslossiguientesaspectos:
1.Proporcionarinformacindelaenfermedad,tratamientoydesenlace.
2.Monitoreoycontroldeefectosadversos,terapiabiolgicayAINE.
3.Planteraputicofsicoyocupacional.
4.Controldeldolor.
5.Proteccinarticular.
El ejercicio se debe implementar desde el momento del diagnstico. Lo ideal es un
programadeejerciciofsicoaerbico,encombinacinconejerciciosdefortalecimiento
muscular,flexibilidadymejoramientodelacoordinacin.
TRATAMIENTOFSICO
Los medios fsicos tiles para la disminucin del dolor a corto plazo incluyen: lser de
baja

potencia,

TENS,

termoterapia

(combinacin

de

parafina),

ultrasonido,

electroestimulacin muscular, magnetoterapia, ortesis estticas (fase de inflamacin


activa)ehidroterapia.
TRATAMIENTOFARMACOLGICO
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Enel Cuadro7.1.2selistanlosmedicamentosindicadoseneltratamientodelaartritis
reumatoide.
Cuadro7.1.2Medicamentosindicadoseneltratamientodelaartritisreumatoide
Antiinflamatoriosnoesteroides

Principioactivo

Dosisrecomendada

Presentacin

Tiempodeuso

Cpsulas100
mg
Celecoxib

100200mgalda

Cpsulas200
mg

50mgVOcada8h
Tabletas50,
Diclofenaco

75mgcada12h

75,100y150

mg
100mgcada24h

25mgcada8h
Indometacina

Cpsulas25
50mgcada12h(dosismxima

mg

Periodoscortos

100mg)

25mgcada8h

50mgcada8h

Cpsulas100
mg

Ketoprofeno

100mgcada12h

Tabletas25,
50y200mg

200mgcada24h

Naproxeno

Paracetamol

Dosismxima1250mg

0.5a1gVOcada68h(dosis

Tabletas250
mg

Tabletas500

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Periodosprolongados,uso
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mxima4gen24h)

750mg

Tabletaso
Piroxicam

20mgcada12h

cpsulas20
mg

crnico

Periodoscortosde
administracin

Opioides

Dextropropoxifeno

65mgVOcada8h

Cpsulas65

Periodoscortosde

mg

administracin

37.5mgcon
Tramadol

37.5mgcada8h

325mgde
paracetamol

Periodoscortosde
administracin

Esteroides

Metilprednisolona

4080mgvaintraarticular

Frascompula
40mg

Dosisnica.Intervalode
tiempoentreinflamacinde
3a6meses

Frmacosmodificadoresdelaenfermedad(FARME)

Tabletas50

Azatioprina

1.52.5mg/kg/da

Ciclofosfamida

1.52.5mg/kg/da

Ciclosporina

2.55mg/da

Cloroquina

250mg/da

Leflunomida

mg

Tabletas150
mg

100mgVOpor3das,luego20

Comprimidos

mgdiarios

20mg

Hastalaposibilidadde
efectosadversos

Tabletas2.5
Metotrexato

7.525mg/sem,endosis
ascendentecada4semanas

mg

Lifolizado50

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mg

Penicilamina

125500mg/da

Sulfasalazina

23g/da

Tabletas300
mg

Tabletas500
mg

Terapiabiolgica(indicacin:pacientesconartritisreumatoideactivaoestructuralmente
progresivayfallaametotrexato)

Jeringa
Adalimumab

40mgcada14das

prellenada40
mg

Etanercept

25mgsubcutneodos

Frascompula

veces/semana

2550mg

3.5mg/kgeninfusinrepetira
Infliximab

Frascompula

las2y6semanas,luegocada8

100mg

semanas

Rituximab

1ao

1000mgeninfusinseparados

Frascompula

Hastareactivacindela

en2semanas

500mg

enfermedad

Efectosadversos

Incrementaelriesgodecardiopata

Interacciones

Contraindicaciones

Riesgodeenfermedad
Salicilatos

isqumicaeinsuficienciarenal

coronariayenfermedad
vascular

Usoconcomitantecon
lceragstrica,hemorragia
gastrointestinal,insuficienciarenal

Anticoagulantesorales

anticoagulantesorales,
insuficienciarenal,
pacientesenil

lceragstrica,hemorragia
gastrointestinal,insuficienciarenal,

Anticoagulantesorales

meningitisasptica

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Hipersensibilidadal
lceragstrica,hemorragia

Conanticoagulantesorales

frmaco,disfuncin

gastrointestinal,insuficienciarenal

aumentaelriesgodehemorragia

hepticaorenal,
lactancia

lceragstrica,hemorragia
gastrointestinal

Toxicidadheptica

lceragstrica,hemorragia
gastrointestinal

Somnolencia,depresindesistema
nervioso

Nusea,vmito,estreimiento,retencin
urinaria,confusinmental

Anticoagulantesorales

Anticoagulantesorales(prolonga
vidamediadewarfarina)

Anticoagulantesorales

Usoconcomitantede
anticoagulantesorales

Usodewarfarina

Usoconcomitantede
anticoagulantesorales

Hipersensibilidadal
frmaco

Asociadoabenzodiazepinasy

Hipersensibilidad,uso

alcoholproducedepresin

concomitantecon

respiratoria

inhibidoresdelaMAO

Infeccin(artritissptica),depsitosde

Diurticostiacdicos,furosemiday

cristales,hemartrosis,atrofiasubcutnea

anfotericinaBaumentan

Artritissptica,

local,roturatendinosa,efectos

hipopotasiemiarifampicinay

infeccindetejidos

sistmicos,hipertensinarterialsistmica

fenitonaaumentansu

blandos

ehiperglucemia

biotransformacinheptica

Intoleranciagastrointestinal,alteraciones

Alopurinolaumentaelriesgode

hematolgicas

efectosadversos

Embarazo,infeccin

Toxicidadgonadal,cistitishemorrgica,
cncerdevejiga,aplasiamedular,
neoplasias,infecciones,alopecia

Tumores

crnicaoactiva,

hepatopatas,
neoplasias

Nefrotoxicidad,hipertensinarterial,
hipertricosis,hiperplasiagingival

Tumores,hipertensin

arterial,insuficiencia
renal,infeccinactiva

Alergiaaquinolenas,
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Retinopatacutnea

ReumatologaArtritisreumatoide

retinopata,deterioro
delcampovisual

Inmunodeficiencias
graves,displasias,

Diarrea,nusea,dolorabdominal,dao
heptico,infeccindevasareas

NA

superiores

insuficienciarenal,
hepatopatas,
embarazo,deseode
embarazo

Toxicidadpulmonar,heptica,
hematolgicaygastrointestinal

Lesionescutneas,sntomas
gastrointestinales,afectacinrenal

Embarazo,alcoholismo,

heptica

Nefropata,discrasias

neutropenia,anemiamegaloblstica

Reaccinlocalensitiodeinyeccin

sanguneas(leucopenia,
trombocitopenia)

Cefalea,vrtigo,anorexia,nusea,dolor
abdominal,oligospermia,macrocitosis,

hepatitisBoC,cirrosis

Alergiaasalicilatosy
sulfamidas

Tuberculosis,sepsis,

Reaccinlocalensitiodeinyeccin

Metrotexatoaumentasuefecto
teraputico

enfermedad
desmielinizante,
tumores,insuficiencia

Fiebre,escalofros,dolortorcico,
hipertensinohipotensin,cefalea,

infeccionesactivas,

cardiaca

sinusitis,rinitis

Reaccionesinfusionalesfrecuentes,
especialmenteconlaprimeraposibilidad
dereactivacinfataldehepatitisB

Noserecomiendaadministracin
devacunasconvirusvivos

Alergiaaprotenas
murinas,sospechade
infeccinactiva

TRATAMIENTOCOMBINADO
Lacombinacindemetotrexato+hidroxicloroquina+sulfasalazina(pautaCOBRA)est
recomendadaparatodoslospacientesconfactoresdemalpronsticoydemoderadaa
altaactividad,independientementedeladuracindelaenfermedad.
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TRATAMIENTOQUIRRGICO
Sedebeconsiderarenpacientescondolorintolerable,prdidadelosarcosdemovilidad
olimitacindelafuncinpordaoarticularestructural.
Losprocedimientosquirrgicosincluyen:
Liberacindetneldelcarpo.
Sinovectoma.
Reseccindelacabezadelosmetatarsianos.
Artroplastiatotalarticularoartrodesis.

LECTURARECOMENDADA
HernndezCruz B, ArizaAriza R, CardielRos M. Costes de la asistencia reumatolgica convencional en los pacientes con
artritisreumatoideactivaatendidosenuncentrodenivelterciarioenCiudaddeMxico.ReumatologaClnica.20062(3):124
30.
KuIA,ImbodenJB.Rheumatoidarthritis.CircJ.2009Jun73(6):97785.
MoctezumaRosJF,FloresCamachoLR.Artritisreumatoidedeladulto.En:MartnezElizondoP,etal(ed).Introduccinala
reumatologa.5aed.Mxico:IntersistemasEditores201118:199214.
MoraArias TT, AndradeOrtega L, BourlonCullar RA. Medicamentos biolgicos en artritis reumatoide. Med Int Mex. 2010
26(3):25968.
PachecoTena C, OchoaAlbztegui R, ReyesCordero G. Artritis reumatoide temprana. En: MartnezElizondo P, et al (ed).
Introduccinalareumatologa.5aed.Mxico:IntersistemasEditores201119:21519.

Copyright2014Intersistemas,S.A.deC.V.

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