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Proceso de Enfermera a Paciente con Traumatismo

Penetrante de Abdomen
RESUMEN
En este trabajo se presenta un caso clnico de un paciente masculino que ingresa al servicio de
medicina interna con un diagnstico mdico de herida penetrante de abdomen. Al cual se le
realiza una valoracin, con la metodologa NANDA por dominios y clases, posteriormente se
identifica un diagnstico y se realiza un plan de cuidado estandarizado (PLACE), tomando en
cuenta la taxonoma, NANDA, NIC y NOC. Apoyando las intervenciones de enfermera con la
Teora de Dorotea Orem Autocuidado. En ella se explica el concepto de autocuidado como
una contribucin constante del individuo a su propia existencia.
Proceso de Enfermera a Paciente con Traumatismo Penetrante de
Abdomen
Autores
Hugo Rafael Mendiola Hernndez. Estudiante de la Licenciatura en Enfermera
Dra. Flor del Carmen Daberkow Hernndez. Doctora en Ciencias Jurdicas, administrativas y de
la educacin.
Carolina Martnez Flores. Estudiante de la Licenciatura en Enfermera
Rosa Nely Rivera Len. Estudiante de la Licenciatura en Enfermera
Dra. Amelia Snchez Espinosa. Doctora en Ciencias Jurdicas, administrativas y de la
educacin.
Hospital Veracruz, Veracruz, Noviembre de 2013.
Entidad: Universidad Veracruzana, Facultad de Enfermera, Regin Veracruz.
Se considera que un conocimiento pleno de los postulados tericos de Dorotea Orem, ayudara
al personal de enfermera a enfrentar situaciones de dficit de autocuidado que presentan los
individuos tanto en una institucin hospitalaria como en la comunidad. Adems, esta teora est
vinculada integralmente al PLACE, ya que dentro de las intervenciones a realizar por el
personal de enfermera se toman aspectos para evitar que el paciente caiga en un dficit de
autocuidado y se ensea al paciente a valerse por s mismo.
Palabras claves: herida penetrante de abdomen, PLACE, autocuidado.

ABSTRACT
In this paper a case of a male patient with medical diagnosis of penetrating traumatism of
abdomen. Whom you are making an assessment, the methodology for domains and classes
NANDA then a diagnosis is identified and standardized care plan (PLACE) is performed, taking
into account the taxonomy, NANDA, NIC and NOC. Supporting nursing interventions with
Dorothea Orem Theory Self-care. In explaining the concept of self as a constant contribution
of the individual to have existence. It is considered that a thorough understanding of the
theoretical postulates of Dorothea Orem help nurses cope care deficit situations presented by
individuals both in a hospital and in the community . Moreover, this theory is integrally linked to
PLACE, since within interventions is performed by nurses aspects are taken to prevent the
patient from falling into a deficit of self-care and the patient is instructed not critical to fend for
himself .
Keywords: renal failure, PLACE, Self Care.
ndice
Introduccin
Fisiopatologa del traumatismo
Fundamentacin en base a la Teora de Dorothea E. Orem
Historia clnica
Historia Natural de Traumatismo Penetrante de Abdomen
Organizacin de datos
Places
Conclusiones y recomendaciones
Bibliografa
Introduccin.
En este trabajo se presenta un caso clnico de un paciente masculino que ingresa al servicio de
quirfano con un diagnstico de traumatismo penetrante. Al cual se le realiza una valoracin,
con la metodologa de NANDA por dominios y clases, posteriormente se identifica un
diagnstico y se realiza un plan de cuidado estandarizado (PLACE), tomando en cuenta la
taxonoma, NANDA, NIC y NOC. Apoyando las intervenciones de enfermera con la Teora de
Dorotea Orem Autocuidado. En la que explica el concepto de autocuidado como una
contribucin constante del individuo a su propia existencia: El autocuidado es una actividad
aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en
situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o
hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento
en beneficio de su vida, salud o bienestar.

Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados
que se quieren alcanzar con el autocuidado:
Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la
conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soledad e interaccin social,
prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana.
Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y
la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas
situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano,
niez ,adolescencia, adulto y vejez .
Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud, que surgen o estn vinculados a los
estados de salud.
Fundamentacin Terica del Proceso
Segn Orem es el concepto de autocuidado considerado como acto propio de individuo que
sigue un patrn y una secuencia y que, cuando se lleva a cabo eficazmente contribuye en
forma especfica a la integridad estructural, al funcionamiento y al desarrollo de los seres
humanos.
Las actividades de autocuidado se aprenden conforme el individuo madura y son afectadas por
creencias culturales, hbitos y costumbres de la familia y de la sociedad. Edad, etapas del
desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar
actividades de autocuidado.
Los enfermeros al poner en prctica la teora de Orem, en su mtodo de actuacin, les ayudan
a ser ms minuciosas las bsquedas de las necesidades que afectan al individuo, si se conoce
que lo anteriormente planteado, influye en el autocuidado del paciente. Al realizar el proceso de
enfermera, en la etapa de la valoracin se debe, detectar cualquier alteracin relacionada con
la edad, etapas de desarrollo, costumbres de la
familia, etctera que ayudara no solo a diagnosticar sino tambin a tratar la respuesta del
individuo a los problemas reales o potenciales de salud existentes.
Es importante que los enfermeros conozcan las condiciones universales de autocuidado que se
mencionan a continuacin:
El mantenimiento de un consumo de aire, agua y alimento suficiente. La prestacin de la
asistencia que se asocia con los procesos de eliminacin y los excrementos. La preservacin
de un equilibrio entre actividad y reposo. El mantenimiento del equilibrio entre soledad e
interaccin social. La prevencin de los riesgos para la vida humana, el funcionamiento del
cuerpo y el bienestar personal.
La promocin del funcionamiento y desarrollo personal dentro de grupos sociales, de acuerdo
con el potencial humano, las limitaciones conocidas y el deseo de ser normal que se
corresponde con las cualidades y las caractersticas genticas y constitutivas del individuo.
Adems de conocer los requisitos de autocuidado relativos al desarrollo, la enfermera puede
realizar el proceso de enfermera, en las diferentes etapas de la vida, trazndose acciones que

promuevan el desarrollo del individuo y la prevencin de enfermedades que afectan dicho

desarrollo.
Orem describe tres etapas del proceso de enfermera, la primera implica determinacin de por
qu una persona debe recibir atencin de enfermera. Se considera que no es ms que la
etapa de valoracin, con la cual, la enfermera encaminar su marcha, detectando las
necesidades afectadas y enunciando su diagnstico.
Para Orem la segunda etapa incluye el diseo de un sistema de enfermera que d por
resultado, la consecucin de las metas de salud, esta etapa incluye bsicamente la
planificacin de mtodos para satisfacer las necesidades de autocuidado, teniendo en cuenta
las limitaciones existentes.
Se piensa que esta etapa no es ms que la intervencin de enfermera, donde la enfermera
disea y aplica un plan de accin para compensar las limitaciones expresadas como dficit de
autocuidado, poniendo de manifiesto la relacin estrecha entre enfermera y paciente durante la
realizacin del plan de cuidado.
Plantea que la tercera etapa se refiere a la implementacin y evaluacin de las acciones
diseadas para superar las limitaciones de autocuidado, proporcionar atencin teraputica y
prevenir el desarrollo de nuevas limitaciones de autocuidado.
El proceso de enfermera, que se aplica en las instituciones de salud, en la actualidad, culmina,
como bien dice Orem, con una evaluacin exhaustiva, del plan de accin, reflejado en la
respuesta del paciente a la intervencin brindada. Los enfermeros no solo tendrn presente
resolverle la necesidad existente, sino, despus de resueltas, evitar la reaparicin de esa o de
otra.
En consecuencia de un razonamiento crtico de esta teora, lleva a deducir, que Orem forma
como base, los requisitos de autocuidado universal, relativos al desarrollo y cuando falla la
salud, por lo que se producen trastornos del autocuidado con respecto a esto, siempre
vinculado al proceso de enfermera brinda el conocimiento para elevar el nivel de aplicacin de
estos datos empricos en la prctica.
Con la teora de los sistemas de enfermera descrita por Orem, la enfermera emprende un plan
de accin que le ayudar a mejorar su modo de actuacin en dependencia del trastorno de
salud o de la necesidad afectada del individuo, apoya y protege al mismo, por lo que es
importante que se conozca que la enfermera consta de un sistema totalmente compensador en
el cual brinda y maneja la atencin, hace juicios y toma decisiones sobre el cuidado del
paciente, ya que este est totalmente incapacitado para realizar su autocuidado. Analizando
esta parte, el personal de enfermera tendr que ser ms exhaustivo para realizar una correcta
valoracin, y la deteccin de las necesidades afectadas del paciente incapaz de cualquier acto
deliberado, pudiendo entonces diagnosticar, tratar y evaluar el trabajo.
Por otra parte en el sistema parcialmente compensador tanto la enfermera como el paciente
realizan acciones de atencin, mientras que en el sistema educativo y de apoyo el paciente es
capaz de desempearla y puede o debe aprender a ejecutar las actividades necesarias de
autocuidado.

Estos aspectos tratados anteriormente ayudarn a aplicar el mtodo cientfico, realizando

acciones de enfermera ms concretas, debido a que se puede tener el apoyo de la persona
afectada.
Es importante sealar que el modelo de Orem se aplica en el proceso de enfermera siguiendo
todas las etapas que se aplican en la actualidad:
La valoracin: de las demandas del autocuidado y de las incapacidades/limitaciones de la
persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). Intervencin de
enfermera: Planificacin: formulacin de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperacin
de los requisitos del autocuidado. Descripcin de acciones para lograr el objetivo. Ejecucin:
establecimiento de mtodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseanza y
orientacin. Evaluacin: valorar el cambio en la agencia del autocuidado, la demanda del
autocuidado y los requisitos del autocuidado
Fundamentacin terica de la elaboracin de un PLACE.
El PLACE, es una herramienta utilizada por el personal de enfermera para otorgar acciones
que lo llevaran a una ptima recuperacin. La valoracin se realiz utilizando la metodologa de
la NANDA con una gua de valoracin basada en dominios y clases, la cual facilita la estructura
de la informacin para posteriormente elaborar el plan de cuidados.
La NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) proporciona una clasificacin
diagnstica que sirve de herramienta, a travs de la cual, se unifica internacionalmente el
lenguaje de enfermera sin importar las barreras idiomticas o culturales. El diagnstico
enfermera es un referente metodolgico de los cuidados dentro del proceso de atencin de
enfermera, tiene una importancia fundamental por representar la identificacin del problema
que atender el personal de enfermera, el que servir de base para elegir las intervenciones
de enfermera que permitan conseguir los resultados esperados; es un juicio clnico sobre las
respuestas de la persona, familia o comunidad a problemas de salud o de procesos vitales
reales o potenciales. El diagnstico real de acuerdo con la NANDA incluye una etiqueta, la
definicin del diagnstico, las caractersticas definitorias (signos y sntomas) y factores
relacionados (causales o asociados); el diagnstico potencial incluye la etiqueta, la definicin y
los factores de riesgo asociados.
La taxonoma NOC (Clasificacin de resultados de enfermera). Se utiliza para conceptualizar,
denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervencin de enfermera.
Este lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medicin. Los resultados
representan el nivel ms concreto de la clasificacin y expresan los cambios modificados o
sostenidos que se quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, como consecuencia
de los cuidados de enfermera. Cada resultado posee un nombre, una definicin e indicadores
y medidas para su evaluacin a travs de escalas. El Indicador se refiere a los criterios que
permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermera, utilizando una
escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado.
La taxonoma NIC, (Clasificacin de intervenciones de enfermera) es una clasificacin global y
estandarizada de las intervenciones que realiza el profesional de enfermera, que tiene como
centro de inters la decisin que tome para llevar a la persona al resultado esperado. Esta
taxonoma est compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las actividades
de enfermera. Las intervenciones de enfermera son estrategias concretas diseadas para

ayudar a la persona, familia o comunidad a conseguir los resultados esperados, son genricas
y cada una de ellas incluye varias actividades.
En este trabajo se abordara el significado de traumatismo, as como la indecencia que tiene
este a nivel mundial y nacional. Como lo son las causas, sntomas, fisiopatologa, y la
clasificacin. Por lo que es de suma importancia que el personal de enfermera est preparado
para estas situaciones y as poder brindar una atencin integral con objetividad y tener
resultados objetivo
Caso Clnico.
Se trata de paciente masculino de 48 aos de edad Roberto Hernndez Xolo, con domicilio en
el Tejar Veracruz, Originario de Hueyapan de Ocampo de oficio albail; acude a la clnica del
tejar a urgencias y posteriormente lo canalizan al hospital General de Zona 71 a urgencias,
pasa a quirfano con diagnostico de Eventracin Abdominal con evisceracin por recibir
impacto de disco de sierra en abdomen, actualmente lo encontramos en rea de recuperacin
quirrgica.
El seor Roberto se encuentra consciente y orientado en tiempo y espacio. Pesa 85kg, mide
1.70, obtuvo una glicemia capilar de 80 mm/dl, su temperatura de 36.5C, frecuencia cardiaca
de 80 latidos por minuto y tensin arterial de 130/80 mmHg, llenado capilar inmediato, piel
plida sin edema con herida quirrgica limpia, con venoclisis permeable en pliegue del
antebrazo. Patrn respiratorio sin problemas manifiesta dolor torcico punzante y agudo, dolor
abdominal, cefalea, se le administra oxigenoterapia debido a la recuperacin postquirrgica y
medicamentos analgsicos, antiinflamatorios y antibiticos.
El paciente se encuentra con sonda Foley a derivacin drenando 1000ml en el turno, orina
amarilla clara y turbia con flatulencias, distencin abdominal, esfuerzo al defecar, evacuaciones
una vez por turno de coloracin caf oscuro.
Manifiesta que su salud es buena, ya que en el ltimo ao solo se ha enfermado de gripa y tos,
con intervencin quirrgica de apendicetoma hace 7 aos, fumador habitual 3 cigarrillos al da
y consumidor de alcohol dos veces por semana, alrgico a los embutidos. Ingesta de agua
aproximadamente 3 litros al da y su alimentacin se habitual la basa en carnes (pollo y carne
roja), arroz, frijoles y tortillas, ingiere refrescos con regularidad.
El seor Roberto expresa no realizar ninguna actividad o ejercicio, se dedica a sus labores de
albailera y en sus tiempos libres solo ve la televisin, manifiesta dormir aproximadamente 6
horas diarias no presenta dificultada para conciliar el sueo y su calidad de sueo la califica
como regular, no realiza siesta.
Cuenta con informacin acerca de su padecimiento actual, tratamiento y cuidados que debe
llevar en su domicilio.
Encontramos al seor Roberto con nerviosismo, sentimiento de culpa soy un tonto por no
revisar el material, se siente mal emocionalmente por su accidente, ya que esto afectara su
economa, sin embargo se siente apoyado por su familia.
Caso clnico
Identificacin personal

Paciente masculino de 48 aos de edad, con domicilio en el Tejar Veracruz, Originario de

Hueyapan de Ocampo de oficio albail; acude a la clnica del tejar a urgencias y posteriormente
lo canalizan al hospital General de Zona 71 a urgencias, pasa a quirfano con diagnstico de
Eventracin Abdominal con evisceracin por recibir impacto de disco de sierra en abdomen,
actualmente lo encontramos en rea de recuperacin quirrgica.
VALORACIN
Dominio 1: promocin a la salud.
El paciente tiene el conocimiento sobre las actividades para mantener su salud, mas no las
realiza, ya que afirma que nunca verifica su rea de trabajo en forma especulosa para evitar
accidentes. Sus hbitos higinicos que lleva acabo son el bao diario, aseo bucal y cambio de
ropa. Cuenta con el esquema de vacunacin completo. La vivienda en la cual habita es propia,
refiere que convive con una mascota (perro).
Dominio 2: nutricin
Estado fsico actual
Pesa 85kg, mide 1.70, obtuvo una glicemia capilar de 80 mm/dl, su temperatura de 36.5,
frecuencia cardiaca de 80x y tensin arterial de 130/80, llenado capilar inmediato, piel plida sin
edema con herida quirrgica limpia, con venoclisis permeable en pliegue del antebrazo.
Dominio 3: eliminacin e intercambio.
CLASE 1 FUNCIN URINARIA
El paciente se encuentra con sonda Foley a derivacin drenando 1000ml en el turno, orina
amarilla clara y turbia
CLASE 2 FUNCIN GASTROINTESTINAL
Con flatulencias, distencin abdominal, esfuerzo al defecar, evacuaciones una vez por turno de
coloracin caf oscuro
CLASE 3 FUNCIN TEGUMENTARIA
Tiene una temperatura de 36.5 y sus prdidas insensibles son escasas.
CLASE 4 FUNCIN RESPIRATORIA.
Patrn respiratorio sin problemas
Dominio 4 actividad / reposo
CLASE 1 REPOSO/SUEO
Manifiesta dormir aproximadamente 6 horas diarias no presenta dificultada para conciliar el
sueo y su calidad de

sueo la califica como regular, no realiza siesta.

CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO
Expresa no realizar ninguna actividad o ejercicio, se dedica a sus labores de albailera y en
sus tiempos libres solo ve la televisin
CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGA
Se siente dbil y cansado por la ciruga y adems no estar en ptimas condiciones.
CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
Cardiovasculares frecuencia cardiaca de 80x min. Con ritmo e intensidad
Respiratorios: sin alteracin
CLASE 5 AUTOCUIDADO
No mantiene buena alimentacin, e ingiere alcohol y cigarros 2 veces a la semana. Al igual que
nunca verifica su material de trabajo industrial al llegar sus actividades.
Dominio 5 percepcin/cognicin
CLASE 1 ATENCIN
CLASE 2 ORIENTACIN
Se encuentra orientado en lugar tiempo y espacio.
CLASE 3 SENSACIN/PERCEPCIN
Sin problemas
CLASE 4 COGNICIN
Tiene un puntaje de Glasgow de 15.
Clase 5 COMUNICACIN
Habla coherentemente su lenguaje es claro y sus mensajes son claros.
Dominio 6 autopercepcin
CLASE 1 AUTOCONCEPTO
Con nerviosismo, se siente mal emocionalmente por su accidente, ya que esto afectara su
economa, sin embargo se siente apoyado por su familia.
CLASE 2 AUTOESTIMA

Sentimiento de culpa soy un tonto por no revisar el material,

CLASE 3 IMAGEN CORPORAL
En el ltimo ao ha presentado aparicin de canas, arrugas y tono muscular.
Dominio 7 rol/relaciones
Convive con su familia. Expresa que su ambiente es normal y l es el jefe de la familia, tiene
coherencia entre actitud cronolgica.
Dominio 8 sexualidad.
Niega tener problemas de la prstata, sus genitales estn normales, la pubarquia fue a los 11
aos y el cambio en el timbre de voz fue a los 12 aos.
Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrs.
Sin alteracin
Dominio 10 principios vitales
CLASE 1 VALORES
Participa en la toma de decisiones sobre su vida, asume las consecuencias.
Clase 3: valores/creencias/congruencia de las acciones.
Dominio 11 seguridad/proteccin
Dominio 12 confort
CLASE 1 CONFORT FSICO
Manifiesta dolor torcico punzante y agudo, dolor abdominal, cefalea, se le administra
oxigenoterapia debido a la recuperacin postquirrgica y medicamentos analgsicos,
antiinflamatorios y antibiticos.
PLACES

..

Bibliografa

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