Guia Tcnico

Sfilis Adquirida
Sfilis na Gestante
Sfilis Congnita

Elaborao
Maria Gorete dos Santos Nogueira
Ricardo Andrade Carmo
Solange Maria Nonato

Projeto Grfico
Produo Visual - Gerncia de Comunicao Social
Secretaria Municipal de Sade

Belo Horizonte
2014

Sumrio
1 Introduo......................................................................................................................3
2 Classificao, diagnstico, tratamento e acompanhamento.......................4
2.1 Sfilis adquirida.....................................................................................................4
2.1.1 Definio de caso de sfilis adquirida.......................................................4
2.1.2 Diagnstico laboratorial................................................................................4
2.2 Sfilis na gestao................................................................................................8
2.2.1 Definio de caso de sfilis em gestantes................................................8
2.2.2 Diagnstico sorolgico..................................................................................8
2.2.3 Tratamento.........................................................................................................9
2.2.4 Tratamento inadequado da sfilis materna.......................................... 10
2.2.5 Recomendaes para o seguimento da sfilis materna.................. 10
2.3 Sfilis congnita................................................................................................. 11
2.3.1 Classificao ................................................................................................... 11
2.3.2 Definio de caso.......................................................................................... 12
2.4 Manejo clnico................................................................................................... 13
2.4.1 Perodo neonatal........................................................................................... 13
2.4.2 No perodo Ps-Neonatal (aps 28 dia de vida)............................ 14
2.4.3 Seguimento..................................................................................................... 14

3 Que aes de sade devem ser executadas para gerar impacto?.......... 15

4 Coinfeco sfilis-HIV na gestao..................................................................... 15
Referncias bibliogrficas....................................................................................... 16
Anexos........................................................................................................................... 17
1. Nota Tcnica Conjunta N 391/2012/SAS/SVS/MS.................................. 17
2. Portaria N 3.161, de 27 de Dezembro de 2011....................................... 21

Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

Introduo

A sfilis doena infecciosa, causada pelo Treponema pallidum, de transmisso sexual ou materno-fetal, sistmica e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e
perodos de latncia clnica. O risco de transmisso sexual cerca de 60%. A leso inicial
da sfilis, nem sempre presente, ocorre mais comumente na rea genital. A infeco na
gestante pode ocorrer em qualquer fase da gestao e o risco de transmisso para o
concepto maior em mulheres com sfilis primria e secundria, no tratadas adequadamente, com consequncias graves para o concepto. At 40% dos casos da infeco
na gestao pode resultar em morte fetal, aborto espontneo e natimorto ou, ainda,
morte neonatal precoce e prematuridade.
Apesar das facilidades de diagnstico e do tratamento de baixo custo, disponveis
na rede bsica do Sistema nico de Sade, o nmero de casos da sfilis tem aumentado
em todo o pas nos ltimos anos. Em 2011, as taxas nacionais de deteco da sfilis na
gestao e a incidncia da sfilis congnita foram, respectivamente, de 5,0 e 3,3 casos
para cada 1.000 nascidos vivos. No mesmo ano, em Belo Horizonte, foram notificados
1686 casos da sfilis adquirida, com incidncias de 8,0 casos da sfilis na gestante e 4,4
casos da sfilis congnita, para cada 1000 nascidos vivos. Em 2012 e 2013 essas taxas
anuais da gestante e criana no municpio ficaram, respectivamente, em torno de 14,0
e 5,0 casos, com tendncia a aumentar. Considera-se que esse aumento, em parte, seja
devido s aes e esforos para o fortalecimento dos servios de pr-natal, da assistncia ao parto e da neonatologia, com o aumento da realizao do diagnstico e da
notificao de casos. Contudo, observa-se, concomitantemente, aumento de pessoas
com sfilis adquirida, a cada ano.
A preveno da sfilis congnita pode ser feita com prticas relativamente simples,
de baixo custo, disponveis e altamente eficazes, que incluem o diagnstico da sfilis
materna e o tratamento adequado da gestante e de seu(s) parceiro(s). Assim, a abordagem da sfilis congnita tornou-se prioridade poltica do Ministrio da Sade e da
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Dentre outras medidas, o Ministrio
da Sade tem ampliado o acesso da populao brasileira ao diagnstico da sfilis, com
a implantao do teste rpido nas unidades de Ateno Bsica Sade e maternidades
do pas, a ser empregado, em especial, no pr-natal e na assistncia ao parto, no mbito
das diretrizes do projeto Cegonha.
O nosso objetivo maior tornar mais efetivas as medidas de preveno, com a prtica dos protocolos de assistncia gestante, dentre eles, o da sfilis, como parte das
aes que tm sido implantadas e implementadas para melhorar a assistncia ao pr-natal. Sabemos que, para a eliminao sustentada da sfilis congnita e o controle da
sfilis adquirida, preciso somar esforos para a conscientizao e adeso aos cuidados
para a prtica do sexo seguro, assegurar assistncia qualificada mulher, ampliar aes
focadas na sade sexual e reprodutiva e na sade do homem, alm de diagnosticar e
tratar adequadamente todas as formas da sfilis. Nesse sentido, este guia, cujo alvo prin-

Guia tcnico Sfilis

cipal a abordagem clnica da sfilis congnita e da gestante, foi revisado e ampliado

na parte que trata do diagnstico e do tratamento da sfilis adquirida.

2
2.1

Classificao, diagnstico, tratamento e

acompanhamento
Sfilis adquirida

2.1.1 Definio de caso de sfilis adquirida

Todo indivduo assintomtico ou sintomtico (leses compatveis com sfilis
primria ou secundria) e teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente;
Todo indivduo com teste no treponmico elevado ( 1:8) e teste treponmico
reagente;
Todo indivduo sintomtico, com identificao do Treponema (microscopia de
campo escuro) positivo, independente dos testes no treponmico e teste treponmico (vlido para os casos de leses de inoculao em fases precoces,
ainda sem positivao dos testes sorolgicos).

2.1.2 Diagnstico laboratorial

Pesquisa do T. pallidum
realizada atravs da microscopia de campo, em material coletado de leso da sfilis
primria ou secundria, de bipsia ou autpsia. Geralmente disponibilizado nos servios especializados de atendimento em ISTs (Infeces Sexualmente Transmissveis).
O Teste de biologia molecular PCR (Polymerase Chain Reaction) para deteco de DNA
do Treponema pode ser realizado no sangue, no lquor ou em tecidos, mas est restrito
a laboratrios de pesquisa.
Diagnstico Sorolgico
O diagnstico sorolgico da sfilis dado pelo teste no treponmico VDRL (Veneral
Disease Research Laboratorial) e/ou por testes treponmicos, FTA-abs (Fluorescense Treponema pallidum Absorption Test), ELISA (Ensyme Linked Immuno Sorbent Assay), HAI (Hemaglutinao indireta) e RIFI (Reao de Imunofluorescncia Indireta). Tornam-se reagentes
cerca de uma semana aps o aparecimento do cancro duro. A sorologia no treponmica (VDRL), por ser passvel de titulao, usada no seguimento teraputico. Sua titulao
cai aps o tratamento adequado e tende a negativar-se na sfilis recente tratada, porm

Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

na sfilis tardia os ttulos podem persistir baixos por anos. Os testes treponmicos para
anticorpos IgM tornam-se positivos somente na sfilis em atividade, tendendo negativao aps teraputica eficaz. Pessoas com ttulos baixos em testes no treponmicos e
teste treponmicos positivo, sem registro de tratamento, devem ser consideradas como
portadoras de sfilis latente tardia e serem submetidas ao tratamento.
O teste rpido da sfilis, disponibilizado recentemente, mais uma ferramenta para
ampliao do diagnstico da sfilis. So prticos, de fcil execuo, que pode ser realizado em amostra de sangue total colhida por puno digital ou venosa, com leitura de
resultado em 15 a 20 minutos, sem uso de equipamentos. Trata-se de teste treponmico, tambm para triagem, conforme Portaria n 3.242, de 30 de dezembro de 2011 que
dispe sobre o Fluxograma Laboratorial da Sfilis (figura 1). Orienta-se que diante de um
teste rpido com resultado reagente, dever proceder coleta de sangue venoso para
realizao do VDRL e o agendamento de consulta mdica. Para o diagnstico laboratorial da sfilis so necessrios exames treponmicos e no treponmicos. Quando o
teste rpido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue
venoso dever ser coletada e encaminhada para confirmao laboratorial.
Figura 1. Fluxograma do diagnstico laboratorial da sfilis
Teste 1 - No Treponmico

Reagente

No Reagente

Teste 2 - Treponmico

Reportar no laudo o
resultado do teste

Reagente

No Reagente

Teste 3 - 2 Metodologia
Treponmica

Indeterminado

Reportar no laudo o
resultado dos 2 testes

Reagente

Reagente

No Reagente

Indeterminado

Teste 2 - No Treponmico

Reportar no laudo o
resultado do teste

Realizar reste Treponmico diferente

da metodologia j
utilizada. Persistindo
resultado indeterminado solicitar nova
amostra aps 30 dias
e submeter ao fluxograma laboratorial
da Sfilis

Reportar no laudo o
resultado dos 2 testes
Indeterminado

No Reagente

Indeterminado

Teste 3 - 2 Metodologia
Treponmica
No Reagente

Reagente

Indeterminado

Reportar no laudo o
resultado dos 3 testes

Teste 1 - Treponmico

Reagente

No Reagente

Reportar no laudo o
resultado dos 3 testes

Sfilis Recente

Primria

Secundria

Latente

Estadiamento

Sinais/ sintomas
Cancro duro: leso genital
ulcerada ou erosada, geralmente nica, que em 10 a
90 dias (mdia de 21 dias)
aps o contgio (contato
sexual infectante);
Adenopatia regional (ngua)
no supurativa, indolor e
mltipla;
As leses podem ser extragenitais e desaparecem,
independente do tratamento, em 04 a 08 semanas.
Leses cutaneomucosas,
no ulceradas que aparecem
no corpo em cerca de 8
semanas aps o desaparecimento do cancro duro;
Exantema morbiliforme e
mculas (rosolas sifilticas);
Excepcionalmente pode
ocorrer uvete, hepatite,
periostite e nefropatia;
Em 70-90% dos casos pode
ocorrer sintomas gerais
como febre, artralgias, mal
estar geral e linfadenopatia
generalizada.
Sem sinais e sintomas
clnicos (perodo desde o
desaparecimento das leses
da sfilis secundria, at 01
ano de evoluo).

Esquema Teraputico

Ttulos menores do que da

fase secundria.

Ttulos altos, geralmente

superiores a 1:64.

Penicilina G Benzatina:
2.400.000 UI por semana (1.200.000 UI em cada
glteo), 02 sries, dose total:
4.800.000 UI.

Positivo, mas pode ser negativo. A pesquisa do Treponema

Penicilina G Benzatina:
em campo escuro pode ser
2.400.000 UI (1.200.000 UI em
positiva e realizada apenas
cada glteo), dose nica.
no Laboratrio da URS Centro
Sul.

VDRL

Quadro 1 - Estadiamento, diagnstico e tratamento da sfilis adquirida em no gestantes ou no nutrizes.

Exame sorolgico no
treponmico TRIMESTRAL
(VDRL). Na fase inicial do
cancro a sorologia, VDRL ou
qualquer outra, pode ser
negativa;
Tratar parceiros sexuais;
Aconselhamento, uso do
preservativo; segmento sorolgico; testagem anti-HIV
e vacina p/ hepatite B;
As pessoas infectadas devem ser orientadas a no se
candidatarem a doao de
sangue, at a confirmao
da cura da infeco.

Controle de cura e orientaes

Guia tcnico Sfilis

Gomatosa: cerebral, espinal.

Parenquimatosa: paralisia geral,

tabes dorsalis, paresia tabtica,
atrofia ptica.

Sem sinais ou sintomas

clnicos - aps 01 ano da
infeco.
Sinais e sintomas que
ocorrem aps 02 a 40 anos
aps a infeco inicial de
infeco, principalmente
por leses cutaneomucosas (tubrculos ou gomas)
neurolgicas (neurossfilis,
demncia), cardiovasculares
(aneurisma artico/insuf.
artica) e osteo-articulares
(artropatia).
Menngea: meningite sifiltica
aguda; meningovascular: cerebral, vascular.

Sfilis Tardia

Latente

Terciria

Neurossfilis

Geralmente os ttulos so
mais altos na sfilis recente e
mais baixos na sfilis terciria, podendo ser negativo.
importante realizar o exame
do liquor.

Ttulos baixos. Podem ser

negativos.

Ttulos baixos

Penicilina G Cristalina: 18 a 24
milhes de UI/dia, por 10 a 14
dias: 4/4h e complementao
com penicilina G benzatina 03
sries de 2.400.000 UI.

Penicilina G Benzatina:
2.400.000 UI por semana (1.200.000 UI em cada
glteo), 03 sries, dose total:
7.200.000 UI.

Exame de liquor de 6/6

meses at normalizao;
Tratar parceiros sexuais;
Aconselhamento, uso do
preservativo, segmento sorolgico, testagem anti-HIV
e vacina para hepatite B.

Exame sorolgico no
treponmico trimestral
(VDRL);
Tratar parceiros sexuais;
Aconselhamento, uso do
preservativo, segmento sorolgico, testagem anti-HIV
e vacina p/ hepatite B;
As pessoas infectadas devem ser orientadas a no se
candidatarem a doao de
sangue, at a confirmao
da cura da infeco.

Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

Guia tcnico Sfilis

Observaes:

Todos os casos de sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita devem ser notificados;
Casos de sfilis adquirida, incluindo mulheres no gestantes e no nutrizes, com comprovada
histria de hipersensibilidade penicilina, aps teste de dessensibilizaco, devero ser tratadas
com eritromicina (estearato) 500mg (01 comprimido) de 6/6 h, via oral, por 15 dias, para a sfilis
recente, ou por 30 dias, para a sfilis tardia. Outra opo a doxiciclina, 100 mg (1 comprimido) de
12/12 horas, por 15 dias, para a sfilis recente, e por 30 dias, para a sfilis tardia;
Considera-se resposta adequada ao tratamento, o declnio dos ttulos durante o primeiro ano.
Deve-se manter acompanhamento trimestral no segundo ano, se ainda houver reatividade com
titulaes decrescentes ou baixas persistentes. O tratamento deve ser reiniciado em caso de interrupo do mesmo, ou se houver quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1:2 para 1:8) em relao ao
ltimo VDRL realizado. Nesse caso, deve-se verificar se o parceiro foi tratado, a indicao de novo
tratamento para o mesmo e o uso regular de preservativos nas relaes sexuais;
Casos suspeitos de neurossfilis (sintomas neurolgicos), ou com imunodeficincia e/ou infeco
pelo HIV, devem ser encaminhados para propedutica e tratamento nos Servios Ambulatoriais
Especializados em Infectologia (SAEs) ou hospitais de referncia em doenas infectoparasitrias
e doenas sexualmente transmissveis;
As pessoas com testes positivos para o HIV devero ser encaminhadas para os SAEs em DST/Aids
e Hepatites Virais.

2.2

Sfilis na gestao

2.2.1 Definio de caso de sfilis em gestantes

Caso suspeito: gestante que durante o pr-natal apresente evidencia clnica da
sfilis, ou teste no treponmico reagente com qualquer titulao;
Caso confirmado: a gestante deve ter o teste treponmico reagente, com teste
no treponmico reagente com qualquer titulao, independente de qualquer
evidncia clnica ou ter teste treponmico reagente e teste no treponmico
no reagente ou no realizado, sem registro de tratamento prvio.

2.2.2 Diagnstico sorolgico

O diagnstico sorolgico da gestante usualmente feito pelos testes no treponmico VDRL e/ou no treponmicos;
O VDRL deve ser realizado, de rotina, na primeira consulta, idealmente no incio
do primeiro trimestre e repetido no incio do 3o trimestre (entre 29a a 32a semanas de gestao) e no momento do parto. Est indicado, rotineiramente, em
todas as mulheres admitidas nas maternidades para curetagem e abortamentos;
O teste rpido da sfilis prev a triagem da sfilis da gestante e de suas parcerias
sexuais. Nos casos de gestante e/ou de seu (s) parceiro (s), com o teste rpido
positivo, em que sejam pouco confiveis a realizao posterior do VDRL e o retorno unidade de sade, deve-se instituir prontamente o tratamento da sfilis,

Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

com o objetivo de eliminar possveis casos de transmisso vertical da infeco.

Tambm deve ser indicado tratamento imediato quando no houver histrico
de sfilis registrado em pronturio da gestante ou inexistncia de comprovao
de tratamento adequado para a sfilis no passado. Em todos os casos de teste
rpido positivo, devero ser solicitados a coleta de sangue para fazer o VDRL e
o agendamento de consulta mdica;
Na rede municipal de sade de Belo Horizonte, durante o acompanhamento
pr-natal, os pedidos de exames devem ser feitos como Sorologia para Sfilis,
assim, o Laboratrio Distrital realizar automaticamente o teste treponmico
sempre que o VDRL for menor 1/8, conforme o fluxograma a seguir (figura 2).
Resultados falsos positivos podem ocorrer devido a reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras doenas como hansenase, lpus e artrite reumatide, dentre outras.
Figura 1. Fluxograma do diagnstico laboratorial e do tratamento da sfilis na gestante

VDRL

1 Consulta

TRATAR*

1/8

Negativo

Repetir no
3 trimestre

Negativo

Falso-Positivo

< 1/8

Treponmico
(TPHA, FTA-Abs, ELISA ou RIF)

Descartar
Investigar: colagenases,
hansenase, etc

POSITIVO
Histria conhecida e
tratamento adeuado

Investigar histria/
Antecedentes

Cicatriz sorolgica

Histria ignorada

TRATAR*

* Esforos devem ser feitos para a

realizao do teste treponmico,
em especial o teste rpido.

2.2.3 Tratamento
O tratamento para gestantes e purperas deve ser feito conforme o estgio da doena.
Classificao
Sfilis primria
(< 1 ano)
Sfilis secundria
ou latente recente
(< 1 ano)

Esquema teraputico
Penicilina G Benzatina
2.400.000 UI, via intramuscular
(1.200.00 U.I., em cada glteo),
em dose nica.
Penicilina G Benzatina
2.400.000 UI, via intramuscular
(1.200.000 U.I, em cada glteo),
repetida aps 1 semana.

Dose total

Controle de cura

Dose total de Exame sorolgico no trepo2.400.000 UI nmico (VDRL) MENSAL.

Dose total de Exame sorolgico no trepo4.800.000 UI. nmico (VDRL) MENSAL.

Guia tcnico Sfilis

Classificao
Sfilis terciria ou
latente tardia
(> 1 ano ou durao ignorada)

Esquema teraputico
Dose total
Controle de cura
Penicilina G Benzatina
2.400.000 UI, via intramuscular Dose total de Exame sorolgico no trepo(1.200.000 U.I, em cada glteo), 7.2000.000 UI nmico (VDRL) MENSAL.
semanalmente, por 3 semanas.

Observaes:

Em todos os casos de diagnstico de sfilis na gestante, o(s) parceiro(s) sexual(ais) deve(m)

receber, de imediato, o tratamento para sfilis, independente da realizao da sorologia ou
do resultado do teste rpido. Tambm dever ser solicitado o VDRL para acompanhamento;
Gestantes e nutrizes, com comprovada histria de hipersensibilidade penicilina, aps teste de
dessensibilizaco, devero ser tratadas com eritromicina (estearato) 500mg (01 comprimido) de
6/6 h, via oral, por 15 dias, para a sfilis recente, ou por 30 dias, para a sfilis tardia. Assinala-se que
essa gestante no ser considerada adequadamente tratada para sfilis gestacional, sendo obrigatria a investigao e o tratamento adequado do recm-nascido aps o parto;
O tratamento deve ser reiniciado em caso de interrupo do mesmo, ou se houver quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1:2 para 1:8) em relao ao ltimo VDRL realizado. Deve-se verificar se
o parceiro foi tratado adequadamente, a indicao de novo tratamento para o mesmo e o uso
regular de preservativos s relaes sexuais;
Nos casos de gestantes que se apresentem na fase secundria da doena, a primeira dose do
tratamento dever ser realizada, idealmente, em ambiente hospitalar, devido possibilidade de
desenvolvimento da Reao de Jarish-Herxheimer e risco potencial de abortamento. Os principais
sintomas da reao so febre, calafrios, mialgia, dor de cabea, hipotenso, taquicardia e acentuao das leses cutneas.

2.2.4 Tratamento inadequado da sfilis materna

Considera-se tratamento inadequado da sfilis as seguintes situaes:
1. Todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja penicilina.
2. Tempo de tratamento incompleto, mesmo tendo sido realizado com penicilina.
3. Tratamento inadequado para a fase clnica da sfilis.
4. Tratamento realizado ou finalizado em perodo menor que 30 dias antes do parto.
5. Parceiro no tratado, ou tratado inadequadamente e manteve contato sexual
com a gestante aps seu tratamento. Casos de gestantes que esto sem parceiro
(s) sexual (ais) por ocasio do diagnstico e o (s) mesmo (s) no foi (ram) encontrado (s), esse critrio no ser considerado para o diagnstico de sfilis materna.

2.2.5 Recomendaes para o seguimento da sfilis materna

Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo Treponema
pallidum por meio da transmisso sexual, para que as mulheres com sfilis e
seu(s) parceiro(s) tenham prticas sexuais seguras;
Recomendar o uso rotineiro de preservativos sexuais (masculino e feminino),
durante e aps o tratamento;

10

Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta

adequada ao tratamento o declnio dos ttulos em duas titulaes em at 06
meses. Muitas mulheres chegaro ao parto sem ter alcanado essa queda dos
ttulos. Recomenda-se, ento, avaliar o tratamento realizado da gestante e do
parceiro, e a possibilidade de coinfeco pelo HIV para a definio de condutas;
Reiniciar o tratamento em caso de interrupo do mesmo, ou se houver quadruplicao dos ttulos de VDRL (ex.: de 1:2 para 1:8).

2.3

Sfilis congnita

2.3.1 Classificao
A sfilis congnita classificada em PRECOCE e TARDIA, conforme perodo de incio
dos sintomas, respectivamente, antes e aps os dois anos de idade da criana.
A sfilis congnita precoce inclui aborto espontneo, natimorto ou morte perinatal
que ocorre em aproximadamente 40% dos conceptos infectados, a partir de mes no
tratadas. Cerca de 30% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, com
surgimento dos sintomas durante os primeiros trs meses de vida. A infeco pode
ser fulminante e disseminada, e os sinais e sintomas mais comuns so febre, anemia,
retardo no desenvolvimento, irritabilidade, leses mucocutneas (rash maculopapular
no tronco, palmas das mos e plantas dos ps, condiloma lata e erupes bolhosas),
rinite sero-sanguinolenta, hepatoesplenomegalia, ictercia, ascite, glomerulonefrite, linfadenopatia, dactilite, e pseudoparalisia devido osteocondrite. Esta ltima pode ser
generalizada e acompanhada de pericondrite, afetando todos os ossos do esqueleto,
mais acentuadamente no nariz e na tbia. Fazem parte do quadro sintomas oculares e
neurolgicos, hemlise e trombocitopenia. Dadas as mltiplas apresentaes da sfilis
congnita, esta deve ser considerada no diagnstico diferencial de toda doena grave
em recm-nascidos, mesmo que a me seja soronegativa no momento do parto, uma
vez que a infeco pode ter sido muito recente.
A sfilis congnita tardia caracteriza-se por deformaes sseas variadas, manifestas como fronte olmpica e tbia em lmina de sabre (achatamento lateral), pelos
chamados dentes de Hutchinson (incisivos e molares espaados e com entalhamento
central), arco do palato alto, protuberncia da mandbula, espessamento esterno-clavicular, nariz em sela (achatamento da parte superior / ponte do nariz). Outras alteraes
gerais incluem rgades (cicatrizes lineares periorais), paresia juvenil, linfadenomegalia,
hepatoesplenomegalia, sintomas neurolgicos, incluindo dficits graves, ceratite intersticial (opacidade da crnea), surdez por leso do 8 nervo craniano, articulaes de
Clutton (derrames articulares indolores) e gomas (nodulaes subcutneas por processo inflamatrio e que sofrem degeneo). As manifestaes de sfilis congnita tardia
tornaram-se raras, na poca, aps o uso da penicilina.
Nenhum recm-nascido deve ter alta do hospital sem se ter a informao da reali-

11

Guia tcnico Sfilis

zao de sorologia para sfilis da me e/ou do recm-nascido (condio necessria para

pagamento da AIH de internao na maternidade).

2.3.2 Definio de caso

Para fins de vigilncia epidemiolgica, quatro critrios compem a definio de casos de sfilis congnita:
1 - Criana cuja me apresente, durante o pr-natal ou no momento do parto,
testes para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao E teste
treponmico reagente, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na
impossibilidade da maternidade realizar o teste treponmico, apresenta teste
no treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na
impossibilidade da maternidade realizar o teste no treponmico, apresenta
teste treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.
Criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente no momento do parto sem registro de tratamento prvio.
2 - Todo indivduo menor de 13 anos de idade, com pelo menos uma das seguintes evidncias sorolgicas: ttulos de testes no treponmicos maiores do
que os da me, ascendentes ou reagentes aps seis meses de idade (exceto
as situaes de seguimento teraputico), ou testes treponmicos reagentes
aps 18 meses de idade (afastada a possibilidade de infeco adquirida) e teste no treponmico reagente e evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica
de sfilis congnita.
3 - Aborto ou natimorto, de me com sorologia no treponmica reagente para
sfilis em qualquer titulao ou treponmica reagente, realizada no pr-natal,
ou no momento do parto ou da curetagem, que no tenha sido tratada ou
tenha recebido tratamento inadequado.
4 - Toda situao de evidncia de infeco pelo Treponema pallidum, por meio de
exames microbiolgicos, na placenta e no cordo umbilical e/ou em amostras
de leso, bipsia ou necropsia de criana, produto de aborto ou natimorto.

12

Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

2.4

Manejo clnico

Os casos de sfilis congnita recebero a primeira abordagem ainda na maternidade

e, aps alta hospitalar, devero ser encaminhados para o servio de referncia, CTR DIP
Orestes Diniz, situado Alameda lvaro Celso, 241, bairro Santa Efignia. A marcao da
consulta pode ser feita pelo telefone 3277-4341. A equipe do Centro de Sade de referncia da famlia deve manter o acompanhamento conjunto da criana. O tratamento
da criana com sfilis congnita, tanto neonatal quanto ps-neonatal, deve ser feito de
acordo com as recomendaes a seguir.

2.4.1 Perodo neonatal

Em todo caso de sfilis congnita, suspeita ou confirmada (gestante com sfilis confirmada ou suspeita, tratada ou no, e recm-nascido com suspeita clnica da doena)
deve-se realizar o VDRL em amostra pareada de sangue perifrico, da me e do recm-nascido, e adotar conduta de acordo com os critrios abaixo:
A - Recm-nascidos de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada: realizar VDRL da me e da criana, e hemograma, radiografia de ossos
longos e puno lombar da criana (na impossibilidade de realizar este ltimo
procedimento, tratar o caso como neurossfilis):
A.1 - Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgica, radiolgica ou hematolgica, o tratamento deve ser feito com penicilina G cristalina na dose de
50.000UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas nos primeiros 7 dias
de vida e, posteriormente, a cada 8 horas, durante 10 dias; ou penicilina G
procana 50.000UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias.
A.2 - Se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser realizado com penicilina G cristalina, 50.000UI/Kg/dose, endovenosa, a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida posteriormente a cada 8 horas, durante 10 dias. Lquor
de recm-nascido com leucocitose (mais de 25 clulas/mm) e protenas
aumentadas (mais de 150 mg/dl) deve ser considerado como evidncia de
neurossfilis. O VDRL positivo no lquor considerado diagnstico de neurossfilis, independente das alteraes bioqumicas.
A.3 - Se no houver alteraes clnicas e nem dos exames complementares
(sorologia, lquor, radiologia e hematologia), fazer o tratamento com penicilina G benzatina por via intramuscular, na dose nica de 50.000 UI/Kg. O
acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico
aps concluso do tratamento (ver seguimento adiante). Sendo impossvel
garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado conforme item A.1.

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Guia tcnico Sfilis

B - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas, realizar VDRL da

me e da criana.
B.1- Se o VDRL for reagente, com titulao maior do que a materna, e/ou na
presena de alteraes clnicas, deve realizar hemograma, radiografia de
ossos longos e anlise do LCR. Seguir conduta como A1 ou A2.
B.2 - Nos recm-nascidos assintomticos, com ttulos iguais ou menores
que o materno:
B.2.1 - Se ttulo reagente, acompanhar clinicamente (ver seo seguimento). Na impossibilidade do seguimento clnico, conduzir como B.1
B.2.2 - Se o VDRL for no reagente, proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial (ver seo seguimento). Na impossibilidade de garantir o
seguimento, fazer o tratamento com penicilina G benzatina, IM, dose nica de 50.000 UI/Kg.

2.4.2 No perodo Ps-Neonatal (aps 28 dia de vida)

Crianas com quadros clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita devem ser
cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Confirmando-se
o diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se que o
intervalo das aplicaes para a penicilina G cristalina, que deve ser de 04 em 04 horas,
e para a penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas
de doses recomendados.
As alteraes liquricas sugestivas de neurossfilis so a concentrao de protenas
acima de 40 mg/dl e/ou contagem de leuccitos igual ou maior do que 05 clulas/
mm. O VDRL positivo no lquor considerado diagnstico de neurossfilis, independente de alteraes bioqumicas.

2.4.3 Seguimento
Consultas ambulatoriais mensais at o 6o ms de vida e bimensais do 6 ao 12 ms;
Realizar VDRL com 01 ms, 03, 06, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o
seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
Realizar teste treponmco (TPHA ou FTA-Abs) aps os 18 meses de idade para
a confirmao do caso;
Em recm-nascidos com sorologia (VDRL) no reagente, mas com suspeita epidemiolgica, deve-se repetir o teste sorolgico a partir do terceiro ms de vida. ;
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica
congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que
no esteja no momento previsto acima;

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Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses

de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
Deve ser realizado acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico
semestralmente nos primeiros dois anos de vida nos casos de neurossfilis ou com
manifestaes clnicas e/ou titulao de VDRL ascente ou que no se torna negativo at o sexto ms de vida;
Nos casos em que o LCR se mostrou alterado, deve ser realizada reavaliao liqurica a cada 06 meses, at a normalizao do mesmo. Alteraes persistentes indicam
reavaliao clnico-laboratorial completa e novo tratamento;
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

Que aes de sade devem ser executadas para

gerar impacto?
Sensibilizao e mobilizao dos profissionais da ateno bsica que realizam
o pr-natal;
Captao da gestante e o incio precoce do pr-natal;
Realizao do VDRL ou do teste rpido para sfilis no primeiro trimestre da gestao, no 3 trimestre (da 29 a 32 semanas) e na admisso para o parto;
Instituio do tratamento adequado da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s);
Tratamento de todos os casos diagnosticados de sfilis congnita;
Notificao dos casos de sfilis adquirida, congnita e de gestantes;
Investigao, por equipe multiprofissional, dos casos de sfilis congnita, para
deteco e correo de eventuais problemas assistenciais.

Coinfeco sfilis-HIV na gestao

Na coinfeco sfilis-HIV, as manifestaes da sfilis podem ser atpicas, com leses

mucocutneas no caractersticas, envolvimento neurolgico mais precocemente e
testes no-treponmicos que se positivam mais tardiamente ou at mesmo permanecem falso-negativos, em relao sfilis isolada. H maior risco de falncia teraputica
nesses casos. Entretanto, os esquemas teraputicos preconizados para os no coinfectados tm-se mostrado eficazes para os coinfectados. Gestantes coinfectadas podem
apresentar discordncia entre a eficcia teraputica e a queda dos ttulos sorolgicos.
Essas pacientes e seus recm-nascidos devem ser acompanhados nos Servios de Referncia (SAEs) em Infectologia, em conjunto com os Centros de Sade de referncia.

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Guia tcnico Sfilis

Referncias bibliogrficas
1 - Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Protocolo preveno e abordagem das
doenas sexualmente transmissveis, 2009.
2 - Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Protocolo de pr-natal e puerprio, 2009.
www.pbh.gov.br
3 - Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Cadernos de Ateno Bsica n 18
Braslia: Ministrio da Sade, 2006. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad18.pdf.
4 - Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o controle da Sfilis Congnita - Srie Manuais no 24.
Braslia: Ministrio da Sade, 2006. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_sifilis_bolso.pdf.
5 - Brasil. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Gerncia de Assistncia
Sade. Guia Tcnico Sfilis Congnita, 2009. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pos-vacinacao.pdf.
7 - NOTA TCNICA CONJUNTA N 391/2012/3ASISVS/MS. Realizao do teste rpido
da sis na Ateno Bsica no mbito da Rede Cegonha. http://189.28.128.100/dab/
docs/sistemas/redecegonha/nt_n391_sifilis.pdf. Anexo1.
8 - PORTARIA N 3.161, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2011. Dispe sobre a administrao da penicilina nas unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
prt3161_27_12_2011.html. Anexo2.
9 - PORTARIA N- 3.242, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2011. Dispe sobre o Fluxograma Laboratorial da Sfilis e a utilizao de testes rpidos para triagem da sfilis em situaes especiais. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3242_30_12_2011.html.
10- Junior JFA. Uvete e leses primrias disseminadas na sfilis adquirida. DST J
bras Doenas Sex Transm. 2007;19(3-4): 180-183.

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Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

Anexo 1

NOTA TCNICA CONJUNTA N 391/2012/SAS/SVS/MS

Assunto: Realizao do teste rpido da sfilis na Ateno Bsica no mbito da Rede Cegonha

1 - A sfilis continua a ser um problema mundial. A OMS estima que 12 milhes de

pessoas sejam infectadas todos os anos, apesar de existirem medidas de preveno
eficazes como preservativos e opes de tratamento de baixo custo. As mulheres grvidas infectadas pela sfilis podem transmitir a infeco ao feto, causando sfilis congnita, com consequncias graves na gestao, no feto e no recm-nascido.!
2 - No Brasil, a transmisso vertical da sfilis permanece como grande problema de
sade pblilca. Em 2011 os dados registrados no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao SINAN mostram uma taxa de deteco de 3,3 casos por mil nascidos
vivos, variando de acordo com a regio de residncia. A sfilis congnita importante
marcador da qualidade de assistncia no pr-natal.
3 - Nas gestantes com sfilis recente no tratada a taxa de transmisso vertical de
70% a 100%, e na sfilis tardia de 30%, podendo ocorrer abortamento, natimorto ou
morte perinatal em aproximadamente 40% das crianas infectadas. Mais de 50% dessas
crianas so assintomticas no nascimento, com grande possibilidade de desenvolvimento de graves sequelas, torna-se essencial o diagnstico e do tratamento oportuno
da gestante no pr-natal.!!
4 - A sfilis congnita uma doena de fcil preveno, mediante acesso precoce testagem no pr-natal e tratamento adequado das gestantes positivas que inclui
tratamento do parceiro. A poltica de preveno da mortalidade materno-infantil do
Pacto pela Sade Ministrio da Sade (2006) inclui metas de reduo da transmisso vertical da sfilis. Para tanto, o Ministrio da Sade vem conduzindo o processo de
implantao da Rede Cegonha em que, no seu componente pr-natal, visa garantir a
oferta de teste rpido para a triagem da sfilis no acolhimento ou na primeira consulta
da gestante na Unidade Bsica de Sade UBS.

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Guia tcnico Sfilis

5 - Para que essa ao ocorra foram institudas as seguintes normativas para a realizao dos testes rpidos e tratamento oportuno:
- Portaria n 3.161 de 27 de dezembro de 2011 dispes sobre a administrao da Penicilina nas Unidades Bsicas de Sade UBS, no mbito do Sistema
nico de Sade;
- Portaria n 3.242 30 de dezembro de 2011 dispes sobre o Fluxograma
Laboratorial da Sfilis e a utilizao dos testes rpidos para triagem da sfilis em
situaes especiais e apresenta outras recomendaes;
- Portaria n 77 de 12 de janeiro de 2012 - dispes sobre a realizao dos testes
rpidos, na ateno bsica, para a deteco de HIV e sfilis, assim como testes
rpidos para outros agravos, no mbito da ateno ao pr-natal para a gestante
e sua (s) parceria (s) sexuais.
- Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011 Institui no mbito do Sistema
nico de Sade a rede Cegonha.
6 - O teste rpido da sfilis dever ser realizado nas Unidades Bsicas de Sade por
profissionais de sade capacitados para execuo, leitura, interpretao dos resultados
e emisso de laudo. A A responsabilidade pela capacitao desses profissionais local,
integrada com Ateno Bsica, a rea Tcnica da Sade da mulher e Coordenadores de
DST e Aids, que so agentes fundamentais para organizao, levando em considerao
outros atores apoiadores das redes, membros do grupo de Condutor da Rede Cegonha) e instituies a exemplo das Comisses de Integrao Ensino-Servio CIEVS,
universidades, etc.
7- O teste rpido da sfilis um teste treponmico, para triagem. Em caso de teste reagente, tanto da gestante quanto da(s) sua (s) parceria (s), dever ser realizada
a coleta venosa para pesquisa laboratorial da sfilis, conforme portaria GM/MS n
3.242 citada anteriormente.
8 - Cada Unidade Bsica de Sade dever avaliar sua estrutura fsica e de atendimento para estabelecer o processo de trabalho mais adequado para a realizao do teste rpido considerando as etapas de sua execuo quais sejam: aconselhamento pr-teste,
realizao do teste, encaminhamento da amostra para o laboratrio (quando necessrio), aconselhamento ps-teste (entrega do laudo), tratamento e acompanhamento.
9 - Para o diagnstico da sfilis em gestantes dever ser considerado os exames reagentes (treponemo e no treponemo) associados avaliao clnico/epidemiolgico,
e, objetivando eliminar a possveis casos de transmisso vertical, o tratamento dever
ser iniciado imediatamento (Tabela 1). Tambm deve ser indicado tratamento imediato
quando no houver histrico de sfilis registrado em pronturios de gestante ou na
inexistncia de comprovao de tratamento adequado para sfilis no passado.

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Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

10 - Deve ser observada a necessidade de se testar e de se tratar sua (s) parcerias.

Quando a gestante apesentar resultado reagente nos testes, a (s) parceria (s) deve (m)
ser testada (s) e tratada (s) a fim de evitar reinfeces durante o curso da gestao. A
equipe de Ateno Bsica que acompanha o pr-natal dever fazer a busca ativa da (s)
parceria (s) e sua sensibilizao.
11- Ao longo do pr-natal necessria a realizao do teste treponemo (VDRL, RPR,
outros) na gestante com sfilis para monitoramento da eficcia de tratamento, mensalmente, at o final da gestao, considerando com resposta adequada ao tratamento
com a reduo dos ttulos. Caso o resultado da titulao no apresente reduo ou
volte a subir (ex.: de 1:2 para 1:8), considerar o tratamento como inadequado ou como
no tratado e efetuar novamente o esquema.
12 - Os profissionais de sade tambm devem orientar a gestante e sua (s) parceria
(s) quanto aos cuidados para o sexo seguro, com o uso de preservativo durante e aps
o tratamento para evitar reinfeco.
13 - Devero tambm registrar no carto da gestante o resultado do diagnstico
treponemo e no treponemo, anotar as titulaes do VDRL, assim como o tratamento
da gestante e sua (s) parceria (s) (medicao, data, dose) e orientar para que tenha o
carto em mos no momento do parto.
14 - A sfilis em gestante doena de notificao compulsria. Todos os casos de
sfilis em gestantes devero ser notificados de forma imediata para acompanhamento
oportuno das medidas de controle da transmisso materno-infantil.

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Guia tcnico Sfilis

15 - O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Ateno a Sade (SAS)

e da Secretaria de Vigilnicia em Sade (SVS) recomenda s Secretarias Estaduais de Sade (SES) e Secretarias Municipais de Sade (SMS), que adotem medidas que facilitem o acesso dos (as) usurios (as) do SUS ao diagnstico da sfilis por
meio do testes rpido, sobretudo para as gestantes e sua (s) parceria (s), tais como:
Ofertar teste rpido para sfilis em todas as Unidades Bsicas de Sade;
Proporcionar as articulaes e medidas locais necessrias que garantem a logstica (acondicionamento, distribuio e transporte) e a execuo do teste rpido nas UBS, com qualidade e confiabilidade;
Avaliar a capacidade instalada laboratorial para a realizao de exames complementares e de monitoramento do tratamento e de cura, com capacidade de entrega dos resultados, em at 7 dias;
Planejar as capacitaes em rede num processo de educao permanente;
Utilizar os sistemas de Informao para registro da realizao dos testes rpidos como, SISPRENATAL WEB, Boletim de Produo ambulatorial (BPA individualizado) do Sistema de Gerenciamento
da Tabela de Procedimento (SIGTAP), bem como o utilizar o SINAN para notificao dos casos de
sfilis congnita e sfilis em gestantes.

Braslia, 2 de outubro de 2012

Eliminao mundial da sfilis congnita: fundamento lgico e estratgia para ao. OMS, 2008.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para

ii

controle da sfilis congnita: manual de bolso, 2 ed. 2006.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de
baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno bsica. - Braslia: editora
do Ministrio da Sade, 2012. Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/publicaes.php.

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Sfilis adquirida, sfilis na gestante e sfilis congnita

Anexo 2
PORTARIA N 3.161, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2011
Dispe sobre a administrao da penicilina nas unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os
incisos I e II do art. 87 da Constituio, e
Considerando a Portaria n 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011, que aprova a
Poltica Nacional da Ateno Bsica e que regulamenta o desenvolvimento das aes
de Ateno Bsica Sade no Sistema nico de Sade (SUS);
Considerando a Portaria n 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui, no
mbito do SUS, a Rede Cegonha;
Considerando a Portaria n 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que institui, no
mbito do SUS, a Rede de Ateno s Urgncias; e
Considerando que a administrao de penicilina o tratamento preconizado para
doenas de relevante impacto em sade pblica, como febre reumtica, sfilis, entre
outras, resolve:
Art. 1 Fica determinado que a penicilina seja administrada em todas as unidades
de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), nas situaes
em que seu uso indicado.
Art. 2 As indicaes para administrao da penicilina na Ateno Bsica Sade devem estar em conformidade com a avaliao clnica, os protocolos vigentes e o Formulrio Teraputico Nacional/Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME);
Art. 3 A administrao da penicilina deve ser realizada pela equipe de enfermagem
(auxiliar, tcnico ou enfermeiro), mdico ou farmacutico.
Art. 4 Em caso de reaes anafilticas, deve-se proceder de acordo com os protocolos que abordam a ateno s urgncias no mbito da Ateno Bsica Sade.
Art. 5 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 6 Fica revogada a Portaria n 156/GM/MS, de 19 de janeiro de 2006, publicada
no Dirio Oficial da Unio n 15, de 20 de janeiro de 2006, Seo 1, pgina 54.

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Anotaes

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Anotaes

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