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Calidad de vida en

Atencin Primaria de la salud*


Cristina Pecci
Sociloga, Doctora en Psicologa
Jefa de la Seccin Calidad de Vida, Departamento de Salud Mental,
Hospital de Clnicas Universidad de Buenos Aires

anto la Food and Drug Administration (FDA)


de los Estados Unidos como la Agencia de
Medicamentos Europea (EMA) destacan la importancia de incluir la perspectiva del paciente
e incluyen las evaluaciones de Calidad de Vida
Relacionada con la Salud (CVRS) dentro de las
medidas de resultados reportados por los pacientes (en publicaciones en ingls aparecen con la
sigla PRO que significa Patient Reported Outcomes). Ambas agencias estn muy interesadas
en que los medicamentos brinden evidencia de
beneficios a partir de resultados reportados por
los pacientes. Las evaluaciones de CVRS sirven
para mostrar que entre productos de similar
eficacia clnica algunos se pueden distinguir
por trasladar ciertos efectos clnicos a resultados ms significativos para los pacientes, familiares y para sus mdicos tratantes.
Las mediciones de CV son consideradas evidencia requerida en la investigacin clnica como
objetivo clnico significativo (1).
La definicin de salud de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) sugiere que la enfermedad compromete no slo aspectos biolgicos o fisiolgicos, sino que tambin afecta
el bienestar psicolgico, social y econmico; es una

definicin amplia e inclusiva que trasciende el


modelo mdico (2). Por su parte, para la OMS el
concepto de calidad de vida incluye el ambiente (3).
La define como la percepcin de los individuos de
su posicin en la vida en el contexto de la cultura y
sistema de valores en el que viven y en relacin con
sus objetivos, expectativas, estndares y preocupaciones (WHOQOL Group, 1995).
Evaluar el funcionamiento y bienestar fsico,
mental y social tambin es til para mejorar la
comunicacin mdico-paciente sobre problemas incipientes y para detectar limitaciones o
enfermedades enmascaradas (4).
En sntesis, las medidas de CVRS describen
qu es lo que el paciente ha experimentado
como resultado del cuidado mdico. Son evaluaciones complementarias a las clnicas, biolgicas y fisiolgicas y traducen las percepciones
y expectativas de los pacientes frente al impacto de la enfermedad y tratamientos, reflejan su
necesidad percibida de cuidado de salud y sus
preferencias respecto a los tratamientos y sus
resultados (5,6).
Las evaluaciones de CVRS sirven para mejorar la calidad del tratamiento que se le da al
paciente y tambin para comparar entre dos

* El artculo completo est disponible en www.psyline.com.ar

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modalidades distintas de tratamiento, por


ejemplo, tratamiento farmacolgico versus tratamiento quirrgico (7).

Depresin y calidad de vida en Atencin


Primaria (AP)
Pocas condiciones estn tan consistentemente ligadas a la prdida de calidad de vida como
la Depresin y el malestar psicolgico (8). En pacientes de Atencin Primaria, la intensidad de
los sntomas depresivos est directamente relacionada a la CV: cuanto ms severos los sntomas, peor es la calidad de vida (9,10,11).
La Depresin tiene alta prevalencia y es una
de las causas ms comunes de enfermedad en
los servicios de Atencin Primaria (12,13). No es
una condicin benigna (12) y est asociada a altas tasas de discapacidad crnica en los individuos, (13) a punto tal que se la ha sealado como
una de las principales causas de minusvalas
en pases desarrollados (14). En diferentes lugares, la investigacin epidemiolgica muestra
de manera estable la relacin entre Depresin
y discapacidad funcional; estas limitaciones se
ven especialmente en la baja de productividad
y en el deterioro de la CV (15).
Si se considera que la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de los pacientes es
resultado de las percepciones que ellos tengan
referidas a su funcionamiento y bienestar diario (en el plano fsico, social y psicolgico), hay
que saber que la Depresin interfiere y empaa
estas percepciones. Las limitaciones asociadas a
la Depresin igualan o exceden a otras asociadas a las ms comunes enfermedades crnicas
como la diabetes y la artritis (16).
Por otro lado, las enfermedades crnicas
constituyen las principales amenazas a la CV
(17)
. El padecimiento de varios problemas de sa-

lud a la vez en la misma persona trae complicaciones para el diagnstico de las enfermedades,
el pronstico, el tratamiento, el uso de servicios
y los resultados de salud (18).
Frente al aumento en la prevalencia de enfermedades crnicas reviste mayor importancia evaluar
su impacto (19); hay que considerar qu expectativas
de calidad de vida estn relacionadas a ellas y qu
se puede esperar de los tratamientos indicados al
prolongarse la vida en cantidad de aos. CV es una
medida de resultado apropiada cuando no hay cura
y el paciente tiene que aprender a vivir con la enfermedad (20).
En aproximadamente dos tercios de todos
los pacientes deprimidos atendidos en consultas de AP hay comorbilidad con enfermedades
fsicas (21). Cuando empeora la salud mental
baja la percepcin de calidad fsica. La percepcin de la CV se relaciona ms con la comorbilidad mental que con la fsica y puede asociarse a una menor adhesin al tratamiento (21).
Los trastornos mentales tienen un impacto muy
importante en la calidad de vida tanto de los
pacientes como de sus familiares y cuidadores
(13)
. Las consecuencias del abandono de la medicacin tienen una gran relevancia no slo en
la CV del paciente sino tambin en el control
del gasto que supone tratar una enfermedad a
lo largo de toda la vida (22) con su impacto en
las finanzas de la familia y en el incremento de
costos indirectos como el absentismo laboral o
los fallecimientos prematuros (13).
En un estudio sobre Depresin, enfermedades crnicas y prdidas en salud, realizado por
la Organizacin Mundial de la Salud en 60 pases y usando una metodologa comn para las
comparaciones, se mostr:
1- Que la Depresin deteriora el estado de salud y se asocia a la discapacidad y a la disminucin de CV.

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2- Que la depresin cuando es comrbida con


otras enfermedades crnicas tiene un efecto
aditivo que no tienen una o ms enfermedades crnicas entre s y que, por ejemplo, en el
caso de la diabetes, se amplifica an ms.
3- Que la comorbilidad entre la depresin y
las enfermedades fsicas crnicas es muy
frecuente y que la gente con enfermedades
crnicas tiene una probabilidad significativamente mayor de sufrir depresin (23).
La conclusin que se deriva es que la presencia de
depresin y su tratamiento van a estar claramente
relacionados con el resultado de estas condiciones
crnicas y que sin tratamiento la depresin tiene
tendencia a tomar un curso crnico, a ser recurrente
y, a lo largo del tiempo, a asociarse con una creciente
discapacidad, perjudicando el estado de salud de las
personas con enfermedades crnicas. De all el imperativo de tratar la depresin en Atencin Primaria y
de entender que, en cuanto al dao que puede ocasionar a la salud, es equivalente al de enfermedades
fsicas crnicas, como la diabetes, la artritis, la angina o el asma (23).
Por eso es que el diagnstico y abordaje teraputico adecuado de la depresin realizado desde la AP
es un aspecto fundamental para mejorar, no slo la
salud y calidad de vida del paciente y su entorno ms
cercano, sino tambin para reducir su gran impacto
econmico y social (18).

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21. Lpez Vicente M. Psiquiatria.com, 2011; 15:25.
22. Patrick D, Erikson P. Health Status and Health Policy. New York, Oxford University Press, 1993; pg. 22.
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Depresin en
Atencin Primaria
Silvana Pujol
Mdica Psiquiatra
Profesora Adjunta Ctedra de Psiquiatra
Universidad Nacional de La Plata

La prevalencia de la depresin Una enfermedad de nuestro tiempo?


Ms all de la especialidad psiquitrica, el
conjunto de la prctica mdica se ve hoy interpelada por la depresin que aqueja, bajo diferentes formas de presentarse, a las personas
que acuden a la consulta.
Cules son los signos y los sntomas que
permiten al mdico no psiquiatra identificarla?
Cmo desenmascararla bajo esas combinaciones mltiples de sentimientos y manifestaciones somticas que pueden confundirse con
enfermedades mdicas?
Cmo mejorar el diagnstico, hacerlo tempranamente y orientar una teraputica eficaz?
A pesar de que ha sido estudiada desde los
tiempos de los filsofos griegos, la depresin
se ha convertido en la enfermedad mental representativa en el mundo contemporneo, llegando a alcanzar niveles de epidemia. Efectivamente, los sndromes depresivos constituyen
el conjunto sindrmico psquico ms frecuente
del mundo occidental y la depresin es la patologa psiquitrica de mayor prevalencia en
el sistema de Atencin Primaria de la Salud
en todo el mundo luego de los Trastornos de
Adaptacin (1); ocupando el 14% de las consultas de Atencin Primaria a nivel mundial (2).

El 80% de las personas con depresin son


atendidas en Atencin Primaria, pero slo la
mitad son diagnosticadas en la primera entrevista por el mdico general (2). Esta dificultad
para el reconocimiento obedece a varios factores, que incluyen: falta de tiempo para entrevistar adecuadamente a cada paciente, insuficiente formacin de pre y postgrado, prejuicios
y estigma hacia la persona con depresin entre
los mismos profesionales.
La depresin se acompaa de una tasa de
mortalidad que duplica las muertes atribuidas
al SIDA y, segn la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), es la cuarta causa de prdida
de calidad de vida por la discapacidad que genera y para 2020, sino antes, estar en segundo
lugar.
En nuestro pas, en un estudio descriptivo
observacional se hall, sobre una muestra de
288 mdicos de diversas especialidades, que el
39,6% piensa que la depresin es causada por
la falta de voluntad del paciente y por una debilidad del carcter (3), mostrando el concepto
errneo que an pesa sobre esta enfermedad
al considerarla consecuencia y no causa de una
insuficiente voluntad. Este concepto genera un
perjuicio al enfermo que no se siente compren-

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dido y recibe consejos tales como: tiene que


poner voluntad fjese las cosas buenas que
tiene en la vida levante el nimo.
Este problema, que no es exclusivo de nuestro pas sino que se observa en todo el mundo,
acarrea consecuencias sobre los sistemas de
salud pblica y privada en trminos econmicos, sobre los mismos mdicos por frustracin e
insatisfaccin personal y, sobre todo, sobre los
enfermos depresivos que sufren la incredulidad de sus propios mdicos tratantes (4).
En Alemania se analiz un da de trabajo de
412 mdicos de Atencin Primaria. Atendieron
a 14.748 pacientes y la prevalencia de depresin
fue del 10,9 %. El 45% no fue diagnosticado; de
estos, al 26% no se los reconoci como trastorno mental mientras que el 19% fue reconocido
como trastorno mental pero con otro diagnstico (Por ej., Trastorno de ansiedad) (5).
Actualmente, la OMS pronostica que para
los aos 2015-20 la depresin ser la segunda
causa de discapacidad en el mundo y que para
el ao 2030 ser primera causa de discapacidad,
si no mejora la prevencin, el diagnstico y el
tratamiento (6).
En nuestros das se sostiene que una de cada
cuatro personas en el mundo sufre un estado
depresivo en el transcurso de su vida (7).
Se calcula que el porcentaje de pacientes con
depresin que son vistos por el psiquiatra no
llega al 10% (ver Figura 1).
La Depresin Unipolar constituye una de las
enfermedades que causa mayor carga social.
Es la cuarta causa de carga social entre todas
las enfermedades estudiadas; genera el 3,7%
del total de aos de vida ajustados a discapacidad (Disability-Adjusted Life-Years, DALYs), y el
10,7% del total de aos vividos con discapacidad (Years Lived With Disability, YLDs).
Los DALYs expresan una medida diferencial
(estado saludable vs. diversos grados de prdi-

Adaptado de Watts, 1996. WPA/PTD Educational Program on


Depressive Disorders

da de tal condicin) del estado de la salud que


da informacin sobre el impacto de la muerte
prematura, discapacidad y otras evoluciones
no saludables. Por ejemplo, un DALY puede
entenderse como un ao de vida saludable
perdido. La carga de la enfermedad sera la
medida diferencial entre el estado de salud actual y la situacin ideal en la que se llega a la
vejez, libre de enfermedades o discapacidades.
Los YLDs son un componente de los DALYs
que muestran ms directamente el componente
de discapacidad que produce una determinada
enfermedad en una poblacin; por ejemplo, la
depresin (8).

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Silvana Pujol

TABLA 1. CAUSAS DE DALYS, TODAS LAS EDADES Y ENTRE 15 Y 44 AOS, POR SEXO.

Ambos sexos, todas las edades

%
Total

Hombres, todas las edades

%
Total

Mujeres, todas las edades

%
Total

1. Infecciones respiratorias bajas

6,4

1. Condiciones perinatales

6,4

1. VIH/SIDA

6,5

2. Condiciones perinatales

6,2

2. Infecciones respiratorias bajas

6,4

2. Infecciones respiratorias bajas

6,4

3. VIH/SIDA

6,1

3. VIH/SIDA

5,8

3. Condiciones perinatales

6,0

4. Depresin unipolar

4,4

4. Enfermedades diarreicas

4,2

4. Depresin unipolar

5,5

5. Enfermedades diarreicas

4,2

5. Enfermedad cardaca isqumica

4,2

5. Enfermedad diarreica

4,2

6. Enfermedad cardaca isqumica

3,8

6. Accidentes de trnsito

4,0

6. Enfermedad cardaca isqumica

3,3

7. Enfermedad cerebro vascular

3,1

7. Depresin unipolar

3,4

7. Enfermedad cerebro vascular

3,2

8. Accidentes de trnsito

2,8

8. Accidente cerebro vascular

3,0

8. Malaria

3,0

9. Malaria

2,7

9. Tuberculosis

2,9

9. Anormalidades congnitas

2,2

10. Tuberculosis

2,4

10. Malaria

2,5

10. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

2,1

%
Total

Mujeres, 15-44 aos

%
Total

Ambos sexos, 15-44 aos

%
Total

Hombres, 15-44 aos

1. VIH/SIDA

13,0

1. VIH/SIDA

12,1

1. VIH/SIDA

13,9

2. Depresin unipolar

8,6

2. Accidentes de trnsito

7,7

2. Depresin unipolar

10,6

3. Accidentes de trnsito

4,9

3. Depresin unipolar

6,7

3. Tuberculosis

3,2

4. Tuberculosis

3,9

4. Trastornos por uso de alcohol

5,1

4. Anemia por deficiencia de hierro

3,2

5. Trastornos por uso de alcohol

3,0

5. Tuberculosis

4,5

5. Esquizofrenia

2,8

6. Injurias autoinflingidas

2,7

6. Violencia

3,7

6. Dificultades laborales

2,7

7. Anemia por deficiencia de hierro

2,6

7. Injurias autoinflingidas

3,0

7. Trastorno afectivo bipolar

2,5

8. Esquizofrenia

2,6

8. Esquizofrenia

2,5

8. Aborto

2,5

9. Trastorno afectivo bipolar

2,5

9. Trastorno afectivo bipolar

2,4

9. Injurias autoinflingidas

2,4

10. Violencia

2,3

10. Anemia por deficiencia de hierro

2,1

10. Sepsis materna

2,1

Tomado de Rojtemberg, S. (Comp.) Depresiones: Bases clnicas, dinmicas, neurocientficas y teraputicas. Buenos Aires: Polemos, 2006.

La depresin se encuentra entre las 10 primeras enfermedades segn el Informe sobre la


Salud en el Mundo de la Organizacin Mundial
de la Salud (6).
De acuerdo con los datos comentados y con
la informacin que se desprende de las Tablas 1
y 2, se demuestra que la depresin es una enfermedad ms discapacitante que mortal. Ade-

ms, puede apreciarse, a partir de los mismos


datos, su comorbilidad con el abuso de alcohol
y otras sustancias adictivas.

Qu es la Depresin?
La depresin es un sndrome con diferentes
presentaciones sintomticas, motivado por numerosas y diversas causas que generan un alto

[6]

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TABLA 2. CAUSAS DE YLDS, TODAS LAS EDADES Y ENTRE 15 Y 44 AOS, POR SEXO.

Ambos sexos, todas las edades

%
Total

Hombres, todas las edades

%
Total

Mujeres, todas las edades

%
Total

1. Depresin unipolar

11,9

1. Depresin unipolar

9,7

1. Depresin unipolar

14,0

2. Prdida de la audicin,
inicio en la adultez

4,6

2 .Trastornos del uso de alcohol

5,5

2. Anemia por deficiencia de hierro

4,9

3. Anemia por deficiencia de hierro.

4,5

3. Prdida de la audicin,
inicio en la adultez

5,1

3. Prdida de la audicin,
inicio en la adultez

4,2

4. E.P.O.C.

3,3

4. Anemia por deficiencia de hierro

4,1

4. Osteoartritis

3,5

5. Trastornos por uso de alcohol

3,1

5. E.P.O.C.

3,8

5. E.P.O.C.

2,9

6. Osteoartritis

3,0

6. Cadas

3,3

6. Esquizofrenia

2,7

7. Esquizofrenia

2,8

7. Esquizofrenia

3,0

7. Trastorno bipolar

2,4

8. Cadas

2,8

8. Accidentes de trnsito

2,7

8. Cadas

2,3

9. Trastorno bipolar

2,5

9. Trastorno bipolar

2,6

9. Alzheimer y otras

2,2

10. Asma

2,1

10. Osteoartritis

2,5

10. Dificultades laborales

2,1

Ambos sexos, 15-44 aos

%
Total

Hombres, 15-44 aos

%
Total

Mujeres, 15-44 aos

%
Total

1. Depresin unipolar

16,4

1. Depresin unipolar

13,9

1. Depresin unipolar

18,6

2. Trastorno por uso de alcohol

5,5

2. Trastorno por uso de alcohol

10,1

2. Anemia por deficiencia de hierro

5,4

3. Esquizofrenia

4,9

3. Esquizofrenia

5,0

3. Esquizofrenia

4,8

4. Anemia por deficiencia de hierro

4,9

4. Trastorno bipolar

5,0

4. Trastorno bipolar

4,4

5. Trastorno bipolar

4,7

5. Anemia por deficiencia de hierro

4,2

5. Dificultades laborales

4,0

6. Prdida de la audicin,
inicio en la adultez

3,8

6. Prdida de la audicin,
inicio en la adultez

4,1

6. Trastorno de la audicin
de inicio en la adultez

3,6

7. VIH/SIDA

2,8

7. Accidentes de trnsito

3,8

7. Clamidia

3,3

8. E.P.O.C.

2,4

8. VIH/SIDA

3,2

8. Aborto

3,1

9. Osteoartritis

2,3

9. Trastornos por uso de drogas

3,0

9. Trastorno de pnico

3,8

10. Accidentes de trnsito

2,3

10. Enfermedad pulmonar


obstructiva crnica

2,6

10. VIH/SIDA

2,5

Tomado de Rojtemberg, S. (Comp.) Depresiones: Bases clnicas, dinmicas, neurocientficas y teraputicas. Buenos Aires: Polemos, 2006.

grado de sufrimiento psquico y deja secuelas

pasajero o estable, un sntoma o una estructura

personales y sociales.

psicopatolgica, pero puede significar mucho

El trmino depresin ha sido utilizado de di-

ms que eso.

versas maneras para describir, tanto un senti-

Tcnicamente el trmino depresin tiene por

miento de tristeza relacionado con una situa-

lo menos dos significados: como sntoma (hu-

cin displacentera, como un estado de nimo

mor depresivo) que puede observarse en dife-

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Silvana Pujol

rentes patologas psiquitricas y mdicas generales, y como trastorno psiquitrico, que es el


tema que nos ocupa. Quizs resulte ms adecuado hablar de depresiones, ya que limitar a
una sola entidad la variedad clnica de los trastornos depresivos resulta simplista.
Definimos la depresin como un sndrome
caracterizado por el decaimiento del estado de
nimo, la disminucin de la capacidad de experimentar placer y de la autoestima con manifestaciones afectivas, ideativas, conductuales,
cognitivas, vegetativas y motoras con serias
repercusiones sobre la calidad de vida y el desempeo socio-ocupacional.
En el Trastorno Depresivo la alteracin del
estado de nimo impregna toda la vida de la
persona: afecta desde su capacidad intelectual,
su voluntad y sus funciones fisiolgicas, hasta
su vida de relacin y su funcionamiento acadmico o laboral. Es por ello que la depresin
debe ser considerada una enfermedad sistmica. Un trastorno depresivo no es lo mismo
que un estado de tristeza. La tristeza es un sentimiento normal, una respuesta universal ante
prdidas u otras circunstancias adversas. Una
persona triste no deja de funcionar en las diferentes reas de su vida. La depresin, por el
contrario, nunca es normal porque es una enfermedad. Con frecuencia, no existe una causa
o motivo que la justifique y la persona no se
encuentra en condiciones de continuar con el
mismo nivel de funcionamiento. Su desempeo laboral merma, no puede cumplir con sus
obligaciones o roles, no puede cuidar su salud,
esta puede resquebrajarse, las otras patologas
que presenta empeoran su evolucin, no puede
disfrutar lo que habitualmente le genera placer,
su calidad de vida disminuye mucho.
Todo psiquiatra o profesional de la salud
que ha atendido pacientes con depresin, o que
ha estado involucrado en ensayos clnicos, puede reconocer que aproximadamente la mitad

de los casos adolecen de alguna otra condicin,


sea fsica o mental. Los datos empricos que
sustentan esta observacin provienen de multitud de estudios a travs del tiempo.
A la informacin epidemiolgica deben aadirse correlatos clnicos, teraputicos, ambientales y de ciencias bsicas y del desarrollo, incluida
la gentica. Las comorbilidades predominantes
con la depresin son los trastornos de ansiedad,
ciertas condiciones fsicas y dolor, y el abuso o
adiccin a tabaco, alcohol y otras drogas legales
e ilegales. En menor escala, pero todava con relevancia clnica, figuran los llamados trastornos
de personalidad.
Desde la vertiente biolgica, algunas observaciones sobre la exposicin a drogas y la
depresin merecen comentario especial. En la
investigacin sobre factores del neurodesarrollo se deben tomar en cuenta las proporciones
de adolescentes o incluso nios que se inician
en el consumo de sustancias. Estas exposiciones tempranas no slo han sido asociadas a una
mayor proclividad a consumir drogas, sino a
un incremento en la susceptibilidad a la depresin en modelos animales. Por otro lado, existe la posibilidad de que el estrs tanto agudo
como crnico incremente, en conjunto, la susceptibilidad a la depresin (9).
La depresin tambin puede incidir, empeorndola, sobre cualquier otra condicin patolgica o comrbida, y esto se observa sobre todo
en los trastornos cardiovasculares y neurodegenerativos, ya que en los pacientes con depresin las cifras de Infarto Agudo de Miocardio
(IAM) o de Accidente Cerebro-Vascular (ACV)
aparecen significativamente incrementados.
Tambin se encuentra la depresin involucrada en la aparicin o empeoramiento de la
evolucin de la enfermedad de Parkinson, de
la enfermedad de Alzheimer, de patologas car-

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diovasculares, de la diabetes, entre otras patologas.


El porcentaje de recuperacin de los pacientes con un ACV que padecen depresin es la
mitad del de aquellos que no la padecen. Tambin se refiere la necesidad de una mayor dosis
de insulina en aquellos pacientes diabticos insulinodependientes durante el episodio depresivo, que se normaliza cuando el tratamiento
resulta exitoso.
Estudiada desde la perspectiva de gnero,
la depresin se presenta en especial en mujeres. Estas suelen padecerla 2 a 3 veces ms frecuentemente que los hombres y se encuentran
ms expuestas durante pocas particularmente
vulnerables como la adolescencia, el puerperio
(hasta seis meses despus del parto) y la perimenopausia.
El 15% de todos los pacientes con depresin
realiza un intento suicida (10). Esta dramtica
complicacin es ms frecuente cuando se asocia a trastornos de la personalidad y/o al uso de
sustancias psicoactivas (ver Cuadro 1).

CUADRO 1. FACTORES DE RIESGO SUICIDA

Mayor de 40 aos, varones, antecedentes familiares de suicidio.


Agitacin, hipocondra, insomnio.
Enfermedad crnica, grave, dolorosa.
Alcoholismo, aislamiento social o rechazo.
Desgracias familiares o econmicas, autoacusacin.

Etiologa y fisiopatologa
a) Factores neurobiolgicos: bioqumicos,
neuroanatmicos y genticos

La hiptesis de que una alteracin en el metabolismo de las aminas bigenas constituye el


factor etiolgico de los trastornos del humor

se sostuvo durante varias dcadas como punto de partida del conocimiento que gener la
aparicin de los frmacos antidepresivos y sus
mecanismos de accin. Investigaciones ms recientes indican que el nivel del neurotransmisor en el espacio sinptico no es lo que ejerce un
efecto determinante, sino la cantidad y sensibilidad de los receptores de dichos neurotransmisores en las neuronas, como as tambin el
transporte del NT hacia el ncleo y su accin
sobre el genoma, es decir, una serie de eventos
situados mucho ms all de lo que ocurre en la
hendidura sinptica.
En aos recientes, ciertas anomalas en la
funcin de la gla han demostrado contribuir al
deterioro de la plasticidad neuronal y en la patofisiologa de los Trastornos del humor. En las
personas con depresin se ha observado una
reduccin de clulas de la gla en estructuras
lmbicas y extralmbicas como la amgdala, la
corteza cingulada y la orbitofrontal (11).
En la Depresin Mayor existen cambios anatmicos que son mayores en aquellos pacientes
con cuadros crnicos y recurrentes, especialmente reduccin volumtrica de los hipocampos. Est suficientemente demostrado que el
estrs altera la neurognesis, y que los glucocorticoides y el glutamato son responsables en
gran medida de este dao (12). Por otra parte, a
contrario sensu, los antidepresivos inducen
neurognesis en modelos animales (13).
Todos los estudios relativos a la familia demuestran una alta concentracin de cuadros
depresivos entre los parientes de personas con
esos trastornos. En un importante estudio, 25%
de los parientes de pacientes bipolares tuvieron
trastornos depresivos uni o bipolares, mientras
que fue del 20% en los parientes de unipolares
y 7% en los parientes del grupo control (14).

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b) Factores psicosociales

constituye un factor de proteccin contra esta

Los factores psicosociales interactan con


los neurobiolgicos en la gnesis de la depresin. Prdidas debidas a separaciones o muerte,
como as tambin hechos cotidianos productores de estrs suelen preceder al primer episodio
del Trastorno Depresivo Mayor Recurrente con
ms frecuencia que a los episodios subsiguientes, como si el estrs generara cambios a largo
alcance en la biologa del cerebro (15).
Por otro lado, la disponibilidad de apoyo
social protege hasta cierto punto a los individuos del efecto nocivo del estrs. Por ejemplo,
en estudios sobre complicaciones depresivas
del duelo por viudez, se ha observado que la
existencia de hijos adultos que apoyen al doliente durante el perodo posterior a la prdida,

complicacin (16).
El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) es un
cuadro psiquitrico frecuente y sumamente heterogneo que abarca un espectro de sntomas
que implican dficits a una gama de procesos
cognoscitivos, psicomotores y emocionales.
En los estudios etiolgicos, como sucede en la
mayora de los fenotipos psiquitricos, el foco
particular ha sido puesto sobre la interaccin
entre lo gentico y los factores externos o ambientales. Hay, sin embargo, varias particularidades epidemiolgicas, clnicas y moleculares
asociadas con este trastorno que son difciles de
explicar desde ese modelo (Figura 2) (17).
En la actualidad, la clnica de la depresin
est absorbida por la corporalidad. El 70% de

Adaptado de J Mill y A Petronis, Mol Psychiatry 2007 (17).

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los pacientes llega a la consulta mdica presentando quejas y sntomas fsicos, en tanto que
slo un poco ms del 25% de los pacientes comunica algn sntoma psquico (18).
El paciente suele consultar por quejas fsicas
que muchas veces son varias y vagas. Si padece alguna afeccin mdica general con anterioridad, los sntomas que lo aquejan no parecen
explicarse por aquella. Las personas deprimidas con patologas mdicas previas, cuando
presentan nuevas manifestaciones somticas
difusas como algias y astenia con insomnio y
prdida de apetito, tienen el doble de probabilidades de estar sufriendo una depresin que
los pacientes con iguales afecciones sin los sntomas mencionados (19).

Los sntomas tpicos (ST) y adicionales


(SA) de la Depresin Mayor son:
Estado de nimo triste o vaco persistente






(ST).
Prdida de inters o placer (Anhedonia) por
lo que antes se disfrutaba (ST).
Fatiga o disminucin de la energa (ST).
Ideas y sentimientos de desesperanza, pesimismo, inutilidad y desamparo (SA).
Sentimientos irracionales de culpa (SA).
Dificultad para concentrarse, recordar, tomar decisiones (SA).
Pensamientos de muerte o suicidio e intentos de suicidio (SA).
Cambios en la actividad psicomotriz (inhibicin o inquietud) acompaados de agitacin o lentitud mental (SA).
Alteraciones del sueo: el ms caracterstico
es el insomnio de mantenimiento pero puede ser de conciliacin o hipersomnia (SA).
Alteraciones del apetito: el ms caracterstico es la hiporexia con prdida de peso pero
puede haber hiperorexia con ganancia de
peso (SA).

El episodio depresivo puede ser grave, moderado o leve.


El grave debe reunir los tres sntomas tpicos (ST) ms cinco de los sntomas adicionales
(SA). El moderado debe reunir dos de los ST
ms cuatro de los SA. El leve debe reunir dos
de los ST ms dos de los adicionales (20).
Estos sntomas deben tener una duracin
continua de por lo menos dos semanas y, como
ya se mencion, debe representar un deterioro
en el funcionamiento normal del paciente (por
ej. al paciente le resulta difcil o imposible funcionar en su hogar, en el trabajo o en la escuela).
Los sntomas no deben atribuirse a otra enfermedad mdica (por ej. hipotiroidismo), psiquitrica ni al uso de sustancias psicoactivas.
Otros sntomas de frecuente observacin son:
Inquietud, irritabilidad.
Sntomas fsicos persistentes que no responden al tratamiento mdico, como cefaleas,
malestar gastrointestinal y dolores crnicos.
Descuido de aspecto personal.
Dolores: el 80,4% de los pacientes que acude
a las consulta de Atencin Primaria refiriendo
algn dolor inespecfico padece algn tipo
de trastorno depresivo no diagnosticado (21).
Prdida del deseo sexual.
El 50% de los pacientes con Depresin Mayor experimenta slo un episodio, 20% exhiben
un curso de episodios recurrentes (Trastorno
Depresivo Mayor Recurrente) y 30% se transforman en depresivos crnicos (22).

Otros tipos de Depresin


a) Distimia: es un trastorno depresivo caracterizado por la cronicidad del humor depresivo
de dos o ms aos de duracin, con sintomatologa de baja severidad, pero con marcado
dficit en la calidad de vida del individuo por
la persistencia de sntomas tales como: astenia,

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Silvana Pujol

baja autoestima, insatisfaccin en todo, dficit


de concentracin, baja capacidad para experimentar placer, escasa motivacin general, escasa capacidad para afrontar al estrs, tomar decisiones y resolver problemas, poca sociabilidad
y dificultades para dormir.
b) Depresin Bipolar: es la que ocurre en el
marco de un Trastorno del Humor Bipolar, en
el que el humor vara del polo depresivo al polo
del humor elevado manaco o hipomanaco.
Este Trastorno es menos frecuente que el Trastorno Depresivo Mayor, aunque la prevalencia
va en aumento al considerarse el conjunto del
espectro bipolar. En la actualidad este espectro
alcanza no slo a la clsica psicosis manacodepresiva sino a cuadros ms atenuados como
la ciclotimia, el Trastorno Bipolar tipo II (Depresin Mayor que alterna con elevacin del
humor que no llega a la Mana), personas con
Depresin Mayor con antecedentes familiares
fuertes de bipolaridad, etc. (23).

Diagnstico
Alrededor del 70%, de los deprimidos no
identifica su depresin y demora la consulta
bajo pretexto de estar cansado, tener un exceso de trabajo, atribuir su estado de nimo a la
edad, etc., y por ello la depresin demora en ser
diagnosticada. Adems, cuando una persona
est deprimida, aunque as no lo refiera, por lo
habitual consulta en primer lugar a su mdico
clnico o de cabecera. Este fenmeno y eleccin
de consulta se ven amplificados cuando la depresin se presenta enmascarada bajo la forma
de malestares somticos.
La entrevista clnica resulta lo ms importante para el diagnstico. Esta debe desarrollarse en un ambiente tranquilo, procurando
que el paciente se sienta cmodo y adaptando

las preguntas a los antecedentes culturales del


paciente y al conocimiento previo que tenga el
mdico sobre su persona. Todos los datos que
se obtienen de la observacin del paciente son
tiles, no solamente aquello que dice y se escucha. El contacto visual permite apreciar su apariencia, cuidado personal, aspecto fsico, vestimenta, actitud, movimientos y la facies con su
gestualidad y mirada.
Existen instrumentos de diagnstico utilizados para evaluar la gravedad de los trastornos
depresivos y su evolucin: HAM-D (Hamilton
Depression Scale), GDS (Geriatric Depression Scale), BDI (Beck Depression Inventory) y SSADD
(Standardized Assessment of Depressive Disorders)
entre otros. Ninguno de ellos supera la entrevista clnica para el diagnstico.

Diagnstico diferencial
Una variedad de enfermedades mdicas y
psiquitricas pueden asemejarse a la depresin
y adems coexistir. Las principales son:
a) Trastornos de ansiedad: motiva frecuentes
errores diagnsticos en la prctica pues estos
trastornos comparten muchos de los sntomas
de la depresin como la inquietud psicomotriz,
las fallas de atencin y fijacin, irritabilidad,
cansancio, dolores musculares, fatiga y dificultades en el sueo.
En el Cuadro 2 se enumeran algunas de las
diferencias clnicas principales.
Al realizar este diagnstico diferencial se
debe tener presente que muchos medicamentos antidepresivos mejoran los desrdenes de
ansiedad. En sentido contrario, los ansiolticos
no mejoran sensiblemente los trastornos depresivos. A lo sumo, en determinados pacientes,
el uso transitorio de ansiolticos puede ser de
utilidad en los primeros das de tratamiento
combinado.

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Del 1 al 3% de los diagnsticos de enfermedad de Alzheimer son depresiones confundidas con demencias (3). Un error diagnstico en
este sentido lo paga muy caro el enfermo y su
familia. No obstante, no hay que perder de vista el hecho de que una pseudodemencia preludie una evolucin hacia la demencia al cabo de
5 aos en el 35,5% (24). Por tanto, la pseudodemencia tiene una buena evolucin a corto plazo, pero reservada a largo plazo.

CUADRO 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE


LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIN.

Ansiedad
Estado de nimo

Depresin

Preocupacin excesiva

Desesperanza

Sueo

Insomnio de conciliacin

Despertar precoz,
insomnio de
conciliacin o
hipersomnia

Curso

Fluctuante, continua

Episdico

Miedos

Culpa, ideas de
muerte

Pensamiento

Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA). Comit internacional


para la prevencin y el tratamiento de la depresin. Programa
educativo sobre trastornos depresivos (PTD), 2008 (20).

b) Duelo: la reaccin normal del duelo comprende sntomas depresivos pero con una intensidad y duracin apropiadas para la adaptacin a la prdida. La presencia prolongada
por ms de seis meses de estos sntomas o una
intensidad tan severa como para menoscabar el
rendimiento laboral, acadmico y socio-familiar, marcan la eventual presencia de una depresin. La presencia de sntomas tales como culpa
irracional o de comisin (creerse responsable
directo de la muerte del allegado), las ideas de
suicidio, la lentitud psicomotriz y el adelgazamiento progresivo, ameritan evaluar el diagnstico de depresin independientemente del
tiempo ocurrido desde la prdida.

c) Demencia: la depresin en los ancianos


puede generar un disturbio en las funciones
cognitivas que se confunda con una demencia.
En el paciente geritrico deprimido todo acto
cognitivo le genera un esfuerzo que se traduce
en lentitud, fallas de atencin y de evocacin.
Generalmente, a diferencia de la demencia, el
paciente sufre y se queja por estas fallas. No se
hallan ni la apraxia, ni la afasia ni la agnosia
propias de la demencia de Alzheimer.

d) Enfermedades mdicas generales: Los trastornos depresivos son frecuentes en enfermedades mdicas como el cncer, la diabetes, las
colagenopatas, las afecciones cardiovasculares,
los ACVs y la enfermedad de Parkinson entre
otras. El error es atribuir los sntomas de la depresin a la enfermedad mdica coexistente o
considerarla como una consecuencia natural.
Es errneo creer que las personas con enfermedades crnicas desarrollan depresin como
algo lgico pues la depresin nunca es lgica,
siempre es patolgica y debe tratarse. A veces,
los sntomas de la enfermedad concomitante,
como la astenia y la anorexia en una persona
con cncer, pueden ser difciles de diferenciar
de una eventual depresin concomitante. Algunas enfermedades mdicas como la anemia o el
hipotiroidismo cursan con sndrome depresivo
que remite por completo una vez corregida la
causa.

Teraputica
Habitualmente, el tratamiento de los trastornos depresivos diagnosticados por el mdico
generalista puede realizarse dentro del marco del nivel primario de atencin. El objetivo
es disminuir los sntomas y el sufrimiento con
ms rapidez que si la enfermedad siguiera su
curso natural, restablecer el funcionamiento

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Silvana Pujol

psicosocial, prevenir recurrencias, prevenir


evoluciones crnicas y prevenir la ms grave y
terrible complicacin que es el suicidio. En el
Cuadro 3 se enumeran los criterios de derivacin al psiquiatra.
CUADRO 3.

1. Cuadro complicado con sntomas de varios trastornos mentales.


2. Episodio grave con pensamiento suicida.
3. Antecedentes de episodios graves que requirieron la
intervencin del psiquiatra.

4. Presencia de alteraciones psicomotrices significativas, delirios


y/o problemas para la alimentacin o hidratacin.

Las opciones teraputicas, que a su vez pueden


combinarse, son:
Medicacin antidepresiva.
Psicoterapia.
Terapia electroconvulsiva.
Siempre debe realizarse psicoeducacin al
enfermo y a su familia, fomentar el intercambio de ideas sobre su afeccin y su tratamiento,
desterrar creencias errneas sobre la depresin
y los antidepresivos y enfrentar el estigma y la
discriminacin.
Para los pacientes que presentan un episodio moderado y grave, los medicamentos antidepresivos han demostrado ser ms efectivos
que la psicoterapia. En las formas leves la eficacia de ambos tipos de tratamiento es similar (25).

Como elegir un antidepresivo?


Todos los antidepresivos (ADs) tienen una
eficacia comparable, aunque cada paciente
puede responder mejor a uno que a otro. Lamentablemente, esto generalmente no siempre
se puede predecir. Los factores a tener en cuenta a la hora de seleccionar un antidepresivo son:
Los antecedentes de respuestas en episodios

depresivos previos personales y en los familiares de primer grado.


Los efectos secundarios.
Las enfermedades concomitantes (por ej.,
en pacientes con enfermedades cardacas no
son preferibles los tricclicos por su potencial efecto arritmgeno e hipotensor).
Posologa, distribucin de dosis, facilidades
de administracin y costos: especialmente
en pacientes que ofrecen dificultades para el
cumplimiento del tratamiento.
Edad (por ej., en ancianos pueden desaconsejarse los antidepresivos con efecto atropnico por la disfuncin urinaria que pueden
generar, como as tambin por sus efectos
sobre la cognicin).
Experiencia del mdico y preferencias del
paciente.
Es muy importante aconsejar y recordar al
paciente que: los ADs slo actan tomndolos
diariamente, no causan adiccin, la accin es
paulatina, hay que continuar aunque se sienta bien, los efectos secundarios se van con el
tiempo (26).
En el Cuadro 4 se detallan dosis de inicio y de
mantenimiento de diferentes antidepresivos.
Desvenlafaxina recientemente se ha incorporado al
mercado en nuestro pas; esta es la entidad farmacolgicamente activa de venlafaxina.
Hay que recordar y explicar al paciente
que no suele haber una respuesta parcial antes de la cuarta a sexta semana de tratamiento,
y que la respuesta completa se produce slo
despus de la dcima semana de iniciado el
mismo. En pacientes con alto riesgo de recurrencia se aconseja un tratamiento profilctico
o de mantenimiento de 5 aos o ms, incluso
de por vida (Cuadro 5).

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CUADRO 4. DOSIS DE INICIO Y DE


MANTENIMIENTO DE DIFERENTES
ANTIDEPRESIVOS.

Agente

CUADRO 5. INDICACIONES DE LA TERAPIA


DE MANTENIMIENTO

Dosis inicial

Dosis

Citalopram

10 mg/d

20-60 mg/d

Clomipramina*

25 mg/d

25-250 mg/d

Fluoxetina

10 mg/d

20-60 mg/d

Paroxetina

10 mg/d

20-60 mg/d

Sertralina

25 mg/d

50-200 mg/d

Venlafaxina XR

37.5 mg/d

75-250 mg/d

Mirtazapina

15 mg/d

15-45 mg/d

Escitalopram

10 mg/d

10-30 mg/d

Bupropin

150 mg/d

150-450 mg/d

Duloxetina

30 mg/d

60 mg/d

Agomelatina*

25 mg/d

25-50mg/d

Muy fuertemente recomendada: Tres o ms episodios graves.


Fuertemente recomendada: Dos episodios graves y:
1. Antecedentes familiares de Desorden Bipolar.
2. Antecedentes de recurrencia dentro de un perodo de un ao
despus de interrumpirse la medicacin que fue efectiva
anteriormente.
3. Antecedente familiar (de primer grado) de depresin recurrente
grave.
4. Inicio antes de los 20 aos del primer episodio.
5. Ambos episodios fueron severos, repentinos o pusieron en
riesgo la vida del paciente en los ltimos tres aos.
(Declaracin de Consenso de la Conferencia de Desarrollo del Instituto
Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH/NIH) Am J Psychiatry 1985)

Adaptado de Cipriani A,Lancet, 2009, 373: 746-758.


* Jufe, G. Psicofarmacologa prctica. Buenos Aires: Polemos, 2012.

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Silvana Pujol

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Los artculos firmados y las opiniones vertidas en este impreso y en las referencias, no representan necesariamente la opinin del editor ni de Gador S.A.

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ANTIDEPRESIVOS GADOR
DESLAFAX. Comprimidos de accin prolongada. Venta bajo receta archivada COMPOSICION: DESLAFAX 50: Cada
comprimido de accin prolongada contiene: desvenlafaxina (como base) 50 mg; Excipientes: cs. ACCION TERAPEUTICA:
Antidepresivo. INDICACIONES: DESLAFAX est indicado en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (DSM-IV).
POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Tratamiento inicial del trastorno depresivo mayor: DESLAFAX puede
tomarse con las comidas o lejos de ellas, aproximadamente a la misma hora todos los das. Los comprimidos deben
ingerirse enteros con lquido, sin fraccionarlos, sin masticarlos y sin disolverlos. La dosis inicial recomendada es de 50
mg una vez al da. Mujeres embarazadas: La administracin durante el tercer trimestre del embarazo puede ocasionar
trastornos al recin nacido. Por tal motivo, el mdico debe considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios potenciales
del tratamiento y la posibilidad de disminuirlo o interrumpirlo en el tercer trimestre del embarazo. Insuficiencia renal: no es
necesario el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (clearance de creatinina = 50 a 80 ml/minuto). En
los pacientes con insuficiencia renal moderada (clearance de creatinina = 30 a 50 ml/minuto) la dosis recomendada es de
50 mg al da. En los pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina <30 ml/minuto) o enfermedad renal
terminal, la dosis recomendada es de 50 mg da por medio. No debe administrarse dosis suplementaria luego de la dilisis.
Insuficiencia heptica: No es necesario el ajuste de la dosis inicial en pacientes con deterioro heptico. Sin embargo, no
se recomienda administrar dosis mayores de 100 mg/da. Pacientes ancianos: No es necesario el ajuste de la dosis segn
la edad; sin embargo, al determinar la dosis debe tenerse presente la posibilidad de una mayor sensibilidad al tratamiento
o de un clearance renal disminuido. Tratamiento de mantenimiento: El tratamiento de los episodios agudos del trastorno
depresivo mayor requiere varios meses o ms de tratamiento farmacolgico sostenido. Discontinuacin del tratamiento:
Cuando sea posible, se recomienda la reduccin gradual de la dosis alargando el perodo entre toma y toma. Si aparecieran sntomas intolerables con la disminucin de la dosis o la interrupcin del tratamiento, se debe considerar reasumir el
tratamiento en la dosis anteriormente indicada. Luego el mdico debe intentar la disminucin de la dosis en una forma ms
gradual. Cambio desde o hacia un inhibidor de la monoamino-oxidasa (IMAO): Debe pasar un mnimo de 14 das entre la
interrupcin del tratamiento con un IMAO y el comienzo del tratamiento con DESLAFAX. Por otra parte, debe transcurrir
un mnimo de 7 das entre la interrupcin del tratamiento con DESLAFAX y el comienzo del tratamiento con un IMAO.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad reconocida a la desvenlafaxina, a la venlafaxina o a cualquiera de los componentes del producto. DESLAFAX no debe ser usado concomitantemente en pacientes en tratamiento con inhibidores
de la monoamino-oxidasa (IMAO) o que los han tomado en los 14 das precedentes. ADVERTENCIAS: Los pacientes de
todas las edades que comienzan un tratamiento con antidepresivos deben ser controlados adecuadamente y observados
estrechamente para detectar signos de empeoramiento clnico, suicidabilidad o cambios inusuales en el comportamiento.
PRECAUCIONES: Los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto adultos como nios, pueden presentar un
empeoramiento de la depresin y/o aparicin de ideacin o comportamientos suicidas (suicidabilidad) o cambios inusuales
en el comportamiento, con o sin tratamiento antidepresivo y este riesgo puede persistir hasta que ocurre la remisin significativa. Todos los pacientes tratados con antidepresivos por cualquier indicacin deben ser controlados adecuadamente y
observados de cerca para detectar un posible empeoramiento clnico, tendencias suicidas o cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de tratamiento o en los perodos en que se ha aumentado o disminuido la dosis. Se han informado los sntomas siguientes en pacientes adultos y peditricos tratados con antidepresivos por
trastorno depresivo mayor y/o otras indicaciones, tanto psiquitricas y como no psiquitricas: ansiedad, agitacin, ataques
de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomana y mana. Aunque no pudo establecerse un nexo causal entre la aparicin de stos sntomas y el empeoramiento de la depresin
y/o la aparicin de impulsos suicidas, hay indicios de que tales sntomas pueden ser precursores de tendencias suicidas.
Debe considerarse la posibilidad de cambiar el rgimen teraputico, incluyendo la posibilidad de suspender la medicacin,
en pacientes cuya depresin empeora persistentemente, o que experimentan suicidabilidad o sntomas que pueden ser
precursores de empeoramiento de la depresin o de suicidabilidad, especialmente si stos sntomas son severos, de
aparicin abrupta o no formaban parte de los sntomas presentes en el paciente. Sndrome serotoninrgico, en particular
con el uso concomitante de otros medicamentos serotoninrgicos (incluidos los SSRIs, los SNRIs y los triptanos) y con
frmacos que alteran el metabolismo de la serotonina (incluidos los inhibidores de la MAO). No est recomendado el uso
concomitante de DESLAFAX con los precursores de serotonina (tales como suplementos de triptofano). Se recomienda
el control peridico de la presin arterial porque se ha informado aumento sostenido de la presin arterial en algunos pacientes tratados con desvenlafaxina. La hipertensin arterial preexistente debe ser controlada antes de iniciar el tratamiento
con desvenlafaxina. Puede aumentar el riesgo de sangrado, el uso concomitante de aspirina, frmacos antiinflamatorios no
esteroides, warfarina y otros anticoagulantes puede aumentar este riesgo. Midriasis. Los pacientes con presin intraocular
elevada o que se encuentran en riesgo de glaucoma agudo de ngulo estrecho deben ser controlados. Se ha informado el
desarrollo de mana en aproximadamente el 0,1% de los pacientes tratados con desvenlafaxina. DESLAFAX debe usarse
con precaucin en pacientes con antecedentes personales o familiares de mana o hipomana. Se recomienda precaucin
en pacientes con enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o trastornos del metabolismo de los lpidos. Aumentos en la presin sangunea y pequeos aumentos en la frecuencia cardaca.

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Aumento del colesterol total, del C-LDL y de los triglicridos plasmticos. Se recomienda el control de los lpidos sanguneos durante el tratamiento. Sntomas de supresin (mareos, nuseas, cefalea, irritabilidad, insomnio, diarrea, ansiedad,
fatiga, sueos anormales e hiperhidrosis) tras la interrupcin brusca del tratamiento o la disminucin de la dosis, en general, en los tratamientos prolongados. Insuficiencia renal severa o enfermedad renal terminal es necesario ajustar la dosis
(50 mg cada dos das). DESLAFAX debe ser administrado con precaucin en pacientes con trastornos convulsivos.
Hiponatremia: se han informado casos con natremia inferior a 110 mmol/L. Los pacientes ancianos que toman diurticos
o que estn deplecionados de volumen pueden presentar mayor riesgo de desarrollar hiponatremia. No deben utilizarse
concomitantemente productos que contienen desvenlafaxina y productos que contienen venlafaxina. Raramente se han
informado casos de enfermedad pulmonar intersticial y de la neumona eosinoflica asociadas con venlfaxina. El mdico
debe evaluar cuidadosamente al paciente, para detectar antecedentes de abuso de drogas y signos de mal uso y abuso.
Embarazo: La desvenlafaxina slo debera usarse durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre, si los beneficios justifican los riesgos potenciales. Lactancia: La desvenlafaxina es excretada en la leche humana. Debido al riesgo de
reacciones adversas serias para el lactante, el mdico deber decidir entre la interrupcin de la lactancia y la interrupcin
del tratamiento, teniendo en cuenta la importancia de ste ltimo para la madre. Uso peditrico: No se ha establecido la
seguridad y la eficacia de la desvenlafaxina en nios y adolescentes. Uso geritrico: No se han informado diferencias significativas con los individuos ms jvenes, aunque algunos individuos pueden presentar mayor sensibilidad al tratamiento.
Cuando se determine la dosis, debe considerarse adems la posible disminucin del clearance renal en los ancianos. Si la
desvenlafaxina no es bien tolerada, debe considerarse la administracin da por medio. Insuficiencia renal: Los pacientes
con deterioro de la funcin renal severa (clearance de creatinina <30 ml/minuto) o enfermedad renal terminal presentan
una vida media de eliminacin significativamente prolongada y aumento de la exposicin a la droga, requiriendo ajuste
de la dosis. Insuficiencia heptica: No es necesario el ajuste de la dosis inicial en pacientes con deterioro de la funcin
heptica. Interacciones farmacolgicas: Medicamentos que actan sobre el Sistema Nerviosos Central: Inhibidores de la
monoamino-oxidasa (IMAO): Se han informado reacciones adversas serias en pacientes que dejaron de tomar un IMAO e
iniciaron el tratamiento con antidrepresivos similares a la desvenlafaxina (SSRI o SNRI) o que discontinuaron el tratamiento con antidepresivos SSRI o SNRI y comenzaron a tomar un IMAO (ver Contraindicaciones). Drogas serotoninrgicas:
se recomienda precaucin al coadministrarla con otras drogas que puedan afectar el sistema neurotransmisor. Alcohol:
se recomienda evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento. Drogas que afectan la hemostasia (por ej.: AINES,
aspirina, warfarina). Drogas que pueden afectar a la desvenlafaxina: Inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol). Inhibidores
de otras isoenzimas de citocromo P450: Las drogas que inhiben las isoenzimas 1A1, 1A2. 2A6, 2D6, 2C8, 2C19 y 2E1
no tendran una consecuencia significativa en la farmacocintica de la desvenlafaxina. Drogas que pueden ser afectadas
por la desvenlafaxina: Drogas metabolizadas por el CYP2D6 (desipramina): el uso concomitante, especialmente en dosis
elevadas puede producir aumento de la concentracin plasmtica de las drogas metabolizadas por esta isoenzima. Drogas metabolizadas por el CYP3A4 (midazolam): El uso concomitante de desvenlafaxina con drogas metabolizadas por la
isoenzima 3A4 puede dar lugar a una menor exposicin de dichas drogas. Drogas metabolizadas por las isoenzimas 1A2,
2A6, 2C8, 2C9 y 2C19: no afectara la farmacocintica de las drogas metabolizadas por estas isoenzimas. Transportador
P-glucoprotena: la desvenlafaxina no afectara la farmacocintica de las drogas que son sustrato del mismo. Terapia
electroconvulsiva: No existen datos clnicos que indiquen los riesgos o los beneficios de la asociacin de la desvenlafaxina
con la terapia electroconvulsiva. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas ms frecuentes fueron: nuseas,
vrtigos, insomnio, hiperhidrosis, constipacin, somnolencia, disminucin del apetito, ansiedad y disfuncin sexual masculina. Las tasas de abandono de tratamiento por reacciones adversas estuvieron relacionas con la dosis y con la duracin
del tratamiento, siendo similares al placebo con la dosis de 50 mg/da. Las reacciones adversas que llevaron al abandono
o la disminucin de la dosis con mayor frecuencia fueron: nuseas, vmitos, vrtigos y cefalea, irritabilidad, insomnio, diarrea, ansiedad, sueos anormales, fatiga e hiperhidrosis. A continuacin se mencionan las reacciones adversas que han
sido informadas en 2% de los pacientes: Cardacas: Palpitaciones, taquicardia, aumento de la presin arterial. De la piel
y tejidos blandos: hiperhidrosis, rash. Gastrointestinales: Nuseas, sequedad bucal, diarrea, constipacin, vmitos. Generales: Fatiga, escalofros, astenia, inquietud. Metablicas y nutricionales: Disminucin del apetito, disminucin del peso.
Neurolgicas: Vrtigo, somnolencia, cefalea, temblor, parestesia, trastorno de la atencin. Psiquitricas: Insomnio, ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, sueos anormales. Renales y urinarias: Dificultad para orinar. Respiratorias: Bostezos. Sensoriales: Visin borrosa, midriasis, tinnitus, disgeusia. Sexuales: Anorgasmia*, disminucin de la libido, orgasmo anormal,
trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil, disfuncin sexual (* en varones y mujeres, el resto en varones). Vasculares:
Tuforadas. Otras reacciones adversas infrecuentes informadas en <2% de los pacientes con trastorno depresivo mayor
fueron: Inmunolgicas: Hipersensibilidad. De laboratorio: Pruebas de funcin heptica anormal, prolactinemia aumentada.
Neurolgicas: Convulsin, sncope, trastorno extrapiramidal. Psiquitricas: Despersonalizacin, hipomana. Respiratorias:
Epistaxis. Vasculares: hipotensin ortosttica. PRESENTACIONES: Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos de accin
prolongada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el
prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Mar-2011.

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ELAFAX 25 - 50 - 75. Comprimidos. ELAFAX LP 37,5 - 75 - 150. Cpsulas con microgrnulos de liberacin prolongada.
Venta bajo receta archivada. COMPOSICIN: ELAFAX: Cada comprimido de 25, 50 y 75 mg contiene: venlafaxina (como
clorhidrato 28,25 mg; 56,50 mg; 84,75 mg) 25, 50 y 75 mg, respectivamente. Excipientes c.s. ELAFAX LP: Cada cpsula con
microgrnulos de liberacin prolongada de 37,5, 75 y 150 mg contiene: venlafaxina (como clorhidrato 42,43 mg; 84,85 mg;
169,7 mg) 37,5, 75 y 150 mg, respectivamente. Excipientes c.s. ACCIN TERAPUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: ELAFAX: Tratamiento del trastorno depresivo mayor. ELAFAX LP: Tratamiento del trastorno depresivo mayor. Tratamiento del
trastorno de ansiedad generalizada. Tratamiento de la fobia social (trastorno de ansiedad social). Tratamiento del trastorno por
pnico con o sin agorafobia. POSOLOGA Y FORMA DE ADMINISTRACIN: ELAFAX: Dosis inicial recomendada: 75 mg/da
administrado en dos o tres tomas fraccionadas con los alimentos. Dependiendo de la tolerancia y del efecto clnico, esta dosis
podr ser incrementada a 150 mg/da. Si es necesario, la dosis puede ser aumentada posteriormente a 225 mg/da. Cuando
se incrementa la dosis, los aumentos no debern superar los 75 mg/da y sern realizados en intervalos no menores de 4 das.
Dosis mxima: 375 mg/da, generalmente fraccionadas en tres tomas, en pacientes con depresin severa. ELAFAX LP: Las
cpsulas deben tomarse enteras, sin dividir, triturar o masticar. Trastorno depresivo mayor, Trastorno de ansiedad generalizada,
Fobia Social (trastorno de ansiedad social): Dosis inicial: 75 mg/da en una sola toma. En algunos casos puede ser conveniente
comenzar con 37,5 mg/da, durante 4 a 7 das, para permitir que el paciente se habite al tratamiento antes de incrementar la
dosis a 75 mg/da en una sola toma. En ausencia de respuesta, la dosis de 75 mg/da puede incrementarse hasta un mximo de
225 mg/da, efectuando los incrementos a razn de 75 mg/da, por vez, en intervalos no menores a 4 das. Trastorno por pnico
con o sin agorafobia: Dosis inicial: 37,5 mg/da durante 7 das. Dosis habitual: 75 mg/da. En ausencia de respuesta, la dosis de
75 mg/da puede incrementarse hasta un mximo de 225 mg/da, efectuando los incrementos a razn de 75 mg/da, por vez, en
intervalos no menores a 4 das. Cambio de ELAFAX de liberacin inmediata a ELAFAX LP: Los pacientes que estn medicados con venlafaxina de liberacin inmediata pueden cambiar a ELAFAX LP. Para ello, administrar en 1 sola toma diaria de
ELAFAX LP, la misma cantidad en mg/da de venlafaxina que reciba anteriormente en dosis divididas. Pacientes con deterioro
heptico: Dada la disminucin de la depuracin y el incremento de la vida media de eliminacin de venlafaxina y su metabolito
activo ODV, es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 50% en estos pacientes. Pacientes con deterioro renal:
Dada la disminucin en el ndice de depuracin plasmtica y el aumento en la vida media de eliminacin de venlafaxina y ODV
observados en esta poblacin (ndice de depuracin plasmtica de creatinina=10-70 mL/min) es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 25% en aquellos pacientes con alteraciones de la funcin renal de leve a moderada. En los pacientes
sometidos a hemodilisis, es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 50% y que la misma no sea administrada
hasta que se termine la sesin (4 horas). Al evidenciarse mucha variacin individual en el ndice de depuracin plasmtica entre
los pacientes con deterioro renal, puede ser deseable la individualizacin de la dosis para cada paciente. Pacientes ancianos:
No se recomiendan ajustes de dosis segn la edad. Tratamiento de mantenimiento: No hay evidencia disponible de estudios
clnicos controlados, que indiquen durante cunto tiempo un paciente con TDM, TAG, Fobia Social o Trastorno por Pnico, debe
ser tratado con venlafaxina de liberacin controlada. En pacientes con TAG, venlafaxina de liberacin controlada, ha mostrado
ser efectiva a los 6 meses de tratamiento. En pacientes con Fobia Social, no hay datos de eficacia luego de las 12 semanas de
tratamiento. Los pacientes con Trastorno por Pnico, que continuaron el tratamiento con venlafaxina de liberacin controlada
luego de 12 semanas, experimentaron un perodo ms largo sin sntomas hasta la recada, que aquellos tratados con placebo.
Discontinuacin del tratamiento: En los pacientes que hayan sido medicados con venlafaxina durante una semana o ms, es
recomendable reducir la dosis en forma gradual para minimizar el riesgo de sntomas de abstinencia. En los casos tratados
durante un perodo de 6 semanas o mayor, la supresin del tratamiento debe ser realizada gradualmente durante dos semanas
o ms. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a los componentes. Administracin simultnea con inhibidores
de la monoamino-oxidasa (IMAOs). ADVERTENCIAS: Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Pacientes con trastorno bipolar.
Sndrome serotoninrgico. Hipertensin arterial. Midriasis. Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos ISRS con otros antidepresivos con mecanismo de accin compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones
(psiquitricas y no psiquitricas) los siguientes sntomas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Aunque la causalidad ante la aparicin de estos sntomas y el
empeoramiento de la depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos
sntomas puedan ser precursores de ideacin suicida emergente. La seguridad y eficacia no han sido establecidas en pacientes
menores de 18 aos. PRECAUCIONES: Discontinuacin abrupta del tratamiento con ELAFAX LP. Insomnio y nerviosismo.
Cambios en el apetito y el peso. Activacin de la mana/hipomana. Hiponatremia. Convulsiones. Sangrado anormal. Elevacin
del colesterol srico. Enfermedad pulmonar intersticial y neumona eosinoflica. Pacientes con enfermedades concomitantes
(hemodinmicos o metablicos). Embarazo: Evaluar riesgo-beneficio. Lactancia: Suspender el tratamiento en caso de lactancia.
Interacciones: Haloperidol. Cimetidina. Inhibidores de la CYP3A4. Drogas activas sobre el SNC. Clozapina. Warfarina. Risperidona. Drogas serotoninrgicas. Triptanes. REACCIONES ADVERSAS: Las ms frecuentes son nuseas, anorexia, vrtigo,
sequedad bucal, insomnio, sudoracin, eyaculacin anormal, aumento de la frecuencia del pulso (2 lpm), aumento del colesterol
srico. PRESENTACIONES: ELAFAX 25, 50 y 75: envases con 30 comprimidos. ELAFAX LP 37,5: envase con 14 cpsulas
con microgrnulos de liberacin prolongada. ELAFAX LP 75 y 150: envases con 14 y 28 cpsulas con microgrnulos de liberacin prolongada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el
prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Mar-2008.

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VESTIN. Comprimidos recubiertos. Venta bajo receta archivada. COMPOSICIN: Cada comprimido recubierto contiene:
agomelatina 25 mg; excipientes c.s. ACCIN TERAPUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: Tratamiento del Trastorno
Depresivo Mayor (segn DSM-IV). POSOLOGA Y FORMA DE ADMINISTRACIN: Los comprimidos de VESTIN se
pueden tomar con o sin alimentos. La dosis recomendada es de 1 comprimido de 25 mg una vez al da por va oral antes
de acostarse. Al cabo de dos semanas de tratamiento, si no hay una mejora de los sntomas, la dosis se puede aumentar hasta 50 mg una vez al da, en toma nica antes de acostarse (2 comprimidos). Se deben realizar pruebas de la
funcin heptica en todos los pacientes: al inicio del tratamiento y despus, peridicamente tras aproximadamente seis,
doce y veinticuatro semanas y, posteriormente, cuando est clnicamente indicado. Nios y adolescentes: VESTIN no
est recomendado para uso en nios y adolescentes menores de 18 aos. Pacientes de edad avanzada: No se requiere
ajuste de dosis. Pacientes con insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve.
Precaucin en pacientes con insuficiencia renal grave o moderada. Pacientes con insuficiencia heptica: VESTIN est
contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica severa (cirrosis o enfermedad heptica activa). En pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada, la dosis no debe exceder los 25 mg/da. Interrupcin del tratamiento: No es necesaria
una disminucin progresiva de la dosis cuando se interrumpe el tratamiento. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad
al principio activo o a alguno de los excipientes. Insuficiencia heptica severa (cirrosis o enfermedad heptica activa). Uso
concomitante de inhibidores potentes del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacina). ADVERTENCIAS: Han sido reportados en
pacientes adultos tratados con antidepresivos ISRS o con otros antidepresivos con mecanismo de accin compartida tanto
para el TDM como para otras indicaciones (psiquitricas y no psiquitricas) los siguientes sntomas: ansiedad, agitacin,
ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Aunque la
causalidad ante la aparicin de estos sntomas y el empeoramiento de la depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas
no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos sntomas puedan ser precursores de ideacin suicida emergente.
PRECAUCIONES: Mana/Hipomana: administrar con precaucin en pacientes con antecedentes de mana o de hipomana
y se suspender el tratamiento si el paciente desarrolla sntomas manacos. Aumento de las transaminasas sricas: Se
deben realizar pruebas de la funcin heptica en todos los pacientes: al inicio del tratamiento y despus peridicamente tras
aproximadamente seis, doce y veinticuatro semanas y posteriormente cuando est clnicamente indicado. Cualquier paciente que presente un aumento de las transaminasas sricas debe repetir las pruebas de la funcin heptica a las siguientes
48 horas. El tratamiento debe interrumpirse si el aumento de las transaminasas sricas sobrepasa 3 veces el lmite superior
del rango normal y las pruebas de la funcin heptica deben realizarse peridicamente hasta que las transaminasas sricas
vuelvan al valor normal. Si algn paciente desarrolla sntomas que indiquen una alteracin heptica se deben realizar pruebas de la funcin heptica. La decisin sobre la conveniencia de que el paciente contine con el tratamiento con VESTIN,
debe basarse en una valoracin clnica y en los resultados de las pruebas de laboratorio. Si se observa ictericia debe interrumpirse el tratamiento. Debe tenerse precaucin cuando se administre VESTIN a pacientes que consuman cantidades
considerables de alcohol o que estn tratados con medicamentos asociados con riesgo de dao heptico. Intolerancia a
lactosa: VESTIN contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa de
Lapp, o malabsorcin de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
Est contraindicada la administracin de VESTIN junto con inhibidores potentes del CYP1A2 (ej. fluvoxamina, ciprofloxacina). Tener precaucin al prescribir agomelatina junto con otros inhibidores moderados del CYP1A2 (ej. estrgenos,
propranolol, grepofloxacino, enoxacino) hasta que se adquiera ms experiencia. No es aconsejable la combinacin de
VESTIN con alcohol. Uso en nios y adolescentes: VESTIN no est recomendado en el tratamiento de la depresin en
pacientes menores de 18 aos de edad. Uso en pacientes de edad avanzada: Tener precaucin cuando se prescriba VESTIN a pacientes de edad avanzada (65 aos). VESTIN no debe utilizarse para el tratamiento de trastorno depresivo
mayor en pacientes de edad avanzada con demencia debido a que no se han establecido la seguridad y eficacia de agomelatina en estos pacientes. Embarazo: No se dispone de datos clnicos sobre mujeres expuestas a la agomelatina durante
el embarazo. Se debe actuar con precaucin cuando se prescriba este medicamento a mujeres embarazadas. Lactancia:
No se conoce si la agomelatina se excreta en la leche humana. Si se considera necesario el tratamiento con VESTIN, se
debe interrumpir la lactancia materna. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinarias: Considerando que
el mareo y la somnolencia son reacciones adversas frecuentes, se debe advertir a los pacientes que tengan cuidado ya
que su capacidad para conducir vehculos o utilizar maquinarias puede verse afectada. REACCIONES ADVERSAS: Las
reacciones adversas observadas en estudios clnicos fueron normalmente de leves a moderadas y aparecieron en las dos
primeras semanas de tratamiento. Las reacciones adversas ms frecuentes fueron nuseas y mareo. Fueron normalmente
transitorias y en general no condujeron al abandono del tratamiento. Las reacciones adversas ocasionales (1-10%) fueron:
Trastornos del sistema nervioso: cefalea, mareo, somnolencia, insomnio, migraa. Trastornos gastrointestinales: nuseas,
diarrea, estreimiento, dolor abdominal epigstrico. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: hiperhidrosis. Trastornos
musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: dolor de espalda. Trastornos generales: cansancio. Trastornos hepatobiliares:
aumentos (>3 veces el lmite superior del rango normal) en TGO y/o TGP (es decir 1,1% con agomelatina 25/50 mg vs. 0,7%
con placebo). Trastornos psiquitricos: ansiedad. PRESENTACIONES: VESTIN se presenta en envases conteniendo 14
y 28 comprimidos recubiertos. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor
informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT:
Abr-2011.

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