Tratamiento de la cetoacidosis

Objetivos teraputicos:
- Restablecer volumen circulatorio y perfusin tisular
- Disminuir la concentracin de glucosa plasmtica
- Corregir la cetoacidosis
- Corregir desbalance electroltico
- Identificar y corregir factores desencadenantes
Deshidratacin
Manejo de la deshidratacin en nios y adolescentes:
Cul es la solucin ideal para reponer volumen? Qu alternativas hay?
La solucin ideal en el manejo de la cetoacidosis diabtica al diagnstico, es la solucin
fisiolgica al 0,9 por 1000 o solucin ringer lactato.
Qu volumen se debe aportar al inicio del manejo de CAD?
- en pacientes en shock 20 cc/Kg. en bolo EV. (E)
- en pacientes con deshidratacin leve, moderada o severa 10 cc/Kg./hora EV (E)
Cmo calcular el volumen a aportar?
Debe aportarse los requerimientos ms el 50% del dficit en las primeras 24 horas.
Requerimientos:
- Se pueden calcular por formula de Holliday-Segar: 100 cc/kg los primeros 10 Kilos, ms
50 cc/kg los siguientes 10 kilos y 20 cc/kg por los kilos restantes del paciente, para 24
horas
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- Por superficie corporal en nios con ms de 10 kilos: 1500 cc/m2/da
- Clculo del dficit
- En deshidratacin leve el dficit se estima en 3%, por lo que el volumen en cc a reponer
en 48 horas es: peso(g) x 0,03
- En deshidratacin moderada el dficit se estima entre 5 - 7%, el volumen a reponer en
cc en 48 horas se calcula : peso (g) x 0,05 o 0,07
- En deshidratacin severa el dficit se estima en 7 a 10%, por lo que el volumen a reponer
en cc en 48 horas se calcula: peso (g) x 0,07 o 0,1
Manejo de la deshidratacin en adultos:
- Hidratacin: Iniciar solucin salina isotnica (NaCl 9), 1000 cc en primera hora.
- Continuar con 1000 cc cada 2-3 h, segn respuesta clnica (monitoreo horario de PA,
dbito urinario, estado de conciencia y perfusin tisular). Con glicemia de 200 mg/dl,
cambiar a solucin glucosada al 5%.
- Insulinoterapia: Insulina cristalina va EV.
- Iniciar bolo EV de 0,1 U/kg. Continuar con infusin de 0,1 U/kg/h hasta lograr glicemia
de
200 mg/dl. Luego disminuir a 0,02-0,05 U/kg/h con el fin de mantener glicemia entre 150
y 200 mg/dl hasta resolucin de la cetoacidosis.
- Si la glicemia no cae al menos un 10% en la primera hora, colocar bolo 0,14 U//kg y
luego 0,1U/kg/h.
Administracin de insulina
Qu insulina debe administrarse y por qu va?

Debe administrarse insulina cristalina endovenosa. Si no hay va venosa permeable, puede

administrarse intramuscular o subcutnea.
Cundo iniciar la infusin de insulina? En qu condiciones debe diferirse?
El tratamiento insulnico se inicia una vez confirmado el diagnstico de laboratorio, 1 a 2
horas despus de iniciada la hidratacin.
En casos de hipokalemia severa, debe diferirse su administracin hasta alcanzar un potasio
de 2,5 mEq/L.
Qu dosis utilizar?
Dosis de 0,1 U/kg/h. Si se prepara una solucin de 50 U en 50 cc suero fisiolgico se tendr
1U por ml.
Qu debe esperarse en cuanto a disminucin de la glicemia?
Se debe esperar una disminucin de 50 a 100 mg/dL/h de glicemia. Si con la dosis anterior
la baja es mayor a 150 mg%, se recomienda bajar la infusin a 0,05 U/kg/h y si es necesario
cambiar solucin de hidratacin a suero glucosalino al 2,5 - 5 o 10% segn requerimientos
para evitar hipoglicemia. (Nivel de recomendacin B)
Cundo se suspende la infusin de insulina? y Qu esquema se puede indicar
posteriormente?
La infusin de insulina se suspende una vez resuelta la acidosis (pH mayor de 7,3), se debe
mantener la infusin de insulina al menos 15 minutos despus de administrada la primera
dosis de insulina subcutnea.
Administracin de potasio
Cundo est indicada la administracin de potasio?
Todos los pacientes en CAD tienen dficit de potasio. (Nivel de recomendacin A)
Qu dosis deben utilizarse segn kalemia?
Se administra KCl desde el inicio de la hidratacin, con solucin con 40 mEq/L y
posteriormente segn kalemia:
- Si la kalemia es menor de 2,5 mEq/L administrar KCl desde el inicio de la hidratacin con
solucin con 40 mEq/L
- Si la kalemia est entre 2,5 y 3,5 mEq/L administrar solucin con 40 mEq/L
- Si la kalemia est entre 3,5 y 5,5 mEq/L administrar solucin con 20 mEq/L
Cundo debe diferirse su administracin?
Slo se difiere su administracin en aquellos pacientes con hiperkalemia (mayor de 5,5
mEq/L) hasta alcanzar potasio menor de 5 mEq/L y obtener diuresis (Nivel de evidencia E).
Reposicin de electrolitos en adultos
Na+: Basta para reponer la natremia el aporte que se hace con las soluciones salinas, no
requirindose un aporte extraordinario de sodio.
K+ > 5.2mEq/l; no requiere suplementar en forma inmediata. Control a las 2 horas
K+ 3,3- 5.2 mEq/l; aportar 20-40 mEq/ de K+/ hr.
K+ < 3.3 mEq/l; aportar 20-30 mEq/ K en el primer litro de hidratacin y diferir uso de
insulina hasta K+ > 3,3 mEq/l

Administracin de bicarbonato para el manejo de la acidosis

Cundo est indicada la administracin de bicarbonato?
No hay evidencias de que la administracin de bicarbonato sea necesaria ni segura en CAD.
(Nivel de evidencia B) Slo se utiliza cuando el paciente tiene pH menor de 6,9.
Qu dosis se deben utilizar y en qu tiempo deben administrarse?
SI pH despus de perodo de hidratacin persiste bajo 6,9 administrar 2 mEq/kg en 1 hora,
en solucin con NaCl que no exceda 150 mEq/L de Na.
Correccin de la acidosis en adultos
Bicarbonato: slo se usa en caso de acidosis muy intensa, con pH < 6.9. En nios las dosis
son 1
2 mEq/kg/h por 1 h, en solucin NaCl mximo 155 mEq/L. En adultos 100 mmol Na+CO3
en 400 cc
solucin salina 0.45% +20 meq.KCL, en 2 horas. Repetir cada 2 horas hasta pH 7.
Administracin de fosfato
Cundo est indicada la administracin de fosfato?
No hay evidencia de que la administracin de fosfato sea beneficiosa en el tratamiento de la
CAD en nios y adolescentes. Slo se recomienda en casos de hipofosfemia severa y
compromiso de conciencia persistente.
As mismo en adultos la administracin de fosfato no est rutinariamente recomendada.
Solo en casos que la fosfemia sea <1mg/dl, administrar 20-30 mEq/l de fosfato K, con
monitoreo de calcemia. El mximo a administrar en caso de severa hipofosfemia es 4,5
mmol/h (1,5 ml/h de K2PO4).

Referencia
Subsecretara de Salud Pblica, divisin de control y prevencin de enfermedades,
Secretaria tcnica AUGE. Guas clnica AUGE Diabetes Mellitus tipo 1, serie guas clnicas
MINSAL;2013.http://web.minsal.cl/portal/url/item/b554e8e580878b63e04001011e017f1e.
pdf (ltimo acceso 26 de marzo 2016)
-----------------------------Tratamiento mdico
Adems del tratamiento de la hiperglucemia, el tratamiento de la DKA est dirigido a
corregir la deshidratacin, la prdida de electrlitos y la acidosis.
DESHIDRATACIN
La rehidratacin es importante para mantener la perfusin hstica. Adems, el reemplazo de
lquidos favorece la excrecin de la glucosa excesiva por los riones. Los pacientes
necesitan hasta 6 a 10 L de lquido intravenoso para reemplazar la prdida causada por la
poliuria, hiperventilacin, diarrea y vmito.
Al principio se administra solucin salina normal al 0,9% a una velocidad muy alta, por lo
regular 0,5 a 1 L/h durante 2 a 3 h. La solucin salina hipotnica normal (0,45%) se utiliza
en pacientes con hipertensin o hipernatremia o en los que tienen riesgo de insuficiencia
cardaca congestiva. Despus de las primeras horas, el lquido de eleccin es solucin
salina normal al 0,45% para continuar la rehidratacin, siempre y cuando la presin arterial
sea estable y el nivel de sodio no sea bajo. Se continua con velocidades de infusin
moderadas a elevadas (200 a 500 ml/h) durante varias horas ms. Cuando la glucemia llega
a 300 mg/100 ml (16,6 mmmol/l) o menos, el lquido intravenoso se cambia a solucin de
dextrosa en agua al 5% para prevenir una reduccin precipitada del nivel de glucosa
sangunea.
La vigilancia del volumen de lquidos consiste en medicin frecuente de signos vitales
(incluyendo la observacin de cambios ortostticos en la presin arterial y frecuencia
cardaca), valoracin pulmonar y determinacin de los ingresos y prdidas de lquidos. El
gasto urinario inicial es menor que los ingresos de lquidos intravenosos mientras se corrige
la deshidratacin. Quizs se necesiten expansores del plasma para corregir la hipotensin
grave que no responde al tratamiento con lquidos intravenosos. La vigilancia para detectar
signos de sobrecarga de lquidos es de especial importancia en ancianos, en sujetos con
disfuncin renal o en pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva.
PERDIDA DE ELECTROLITOS

El electrolito de mayor preocupacin durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica es

el potasio. Aunque su concentracin inicial en el plasma es baja, normal o incluso eleva,
hay una prdida considerable de potasio a partir de las reservas del cuerpo y del
desplazamiento del potasio intracelular al extracelular. Adems, la concentracin de potasio
disminuye durante el tratamiento de la DKA a medida que ste vuelve a entrar a las clulas;
por tanto, se tiene que vigilar con frecuencia.
Algunos factores relacionados con el tratamiento del DKA que reducen la concentracin del
potasio srico incluyen:
-

Rehidratacin, que conduce a un mayor volumen plasmtico y a disminuciones

subsiguientes en la concentracin de potasio srico. Tambin aumenta la excrecin
urinaria de potasio.
Administracin de insulina para promover el desplazamiento de potasio del liquido
al extracelular a las clulas.

El reemplazo cuidadoso pero oportuno del potasio es vital para evitar las arritmias
cardiacas graves que aparecen en la hipocaliemia. Quizs se requieran ms de 40 meq/h por
varias horas. Debido a que el nivel de potasio extracelular disminuye durante el tratamiento
de la cetoacidosis diabtica, se debe administrar incluso si la concentracin de este en
plasma es normal. Por tanto, a medida que se resuelva la cetoacidosis, la velocidad de
reemplazo del potasio disminuye. Para infusin segura de potasio, la enfermera tiene que
comprobar lo siguiente:
-

Que no haya signos de hipercaliemia en el electrocardiograma (ondas T altas y

acuminadas).
Que los valores de laboratorio de potasio sean normales o bajos.
Que el paciente orine (es decir, que no haya obstruccin renal).

Las lecturas frecuentes de electrocardiograma (al principio cada 2-4 horas) y las mediciones
de potasio son necesarias durante las primeras 8 horas de tratamiento. El reemplazo del
potasio se suspende solo si hay hipercaliemia o si el paciente no est orinando. Sin
embargo, debido a que el nivel de potasio disminuye con rapidez como el resultado de la
rehidratacin y del tratamiento con insulina, el reemplazo debe iniciarse tan pronto como
ste llegue a lo normal.
ACIDOSIS
La acumulacin de cetoacidosis (cidos) es resultado de la degradacin de grasas. La
acidosis que ocurre en la cetoacidosis diabtica se revierte con insulina, la cual inhibe la
degradacin de grasas y, por tanto, detiene la produccin de cidos.
La insulina por lo regular se aplica de forma lenta por va intravenosa a un ritmo continuo.
Cada hora se tiene que medir la glucemia. Se agrega dextrosa a los lquidos intravenosos,

como solucin salina normal, cuando los valores de glucosa sangunea llegan a 250 a 300
mg/100 ml para evitar una cada rpida de la glucemia.
Es imperativo que la insulina intravenosa se infunda continuamente hasta que la
administracin subcutnea se reanude. Cualquier interrupcin de la administracin conduce
a una reacumulacin de cuerpos cetnicos, lo que empeora la acidosis. No se debe detener
el goteo de insulina, aun cuando la glucemia se acerque a lo normal. En lugar de ello, se
aumenta la velocidad o concentracin de infusin de dextrosa.
Es importante recordar que los niveles de glucosa en sangre por lo general se corrigen antes
de que aparezca la acidosis. Por ello, la insulina intravenosa se continua durante 12 a 24
horas hasta que el bicarbonato srico mejore ( por lo menos 15 a 18 meq/l) y hasta que el
paciente pueda comer.
En general, se debe evitar la infusin de bicarbonato para corregir la acidosis grave durante
el tratamiento de la cetoacidosis diabtica debido a que precipita la cada sbita ulterior
(hipotencialmente letal) del potasio srico. La infusin continua de insulina suele bastar
para revertir la acidosis de la cetoacidosis diabtica.

Bibliografa
1. Brenda G. Bare RM, Brenda G. Bare RN M, Suzanne C. Smeltzer REF,
Smeltzer S, Suzanne C. Smeltzer RN FE, Suzanne C. Smeltzer RN EF, et al.
Enfermera medicoquirrgica. 12th ed.: LWW Espaa; 2013.