Dclaration daccident

Assurance obligatoire des soins (LAMal) et

assurances complmentaires (LCA)
Ce formulaire doit tre rempli par la personne assure ou son reprsentant lgal. Vous pouvez aussi remplir ce document
sur notre site Internet www.css.ch (terme de recherche: Dclaration de sinistre). Veuillez nous envoyer le formulaire

Numro de client
(ou coller ici ltiquette client)

le plus rapidement possible ladresse mentionne la dernire page de ce formulaire. Sans vos indications, nous serons
malheureusement dans limpossibilit de vrifier votre droit des prestations. Si aucun accident ne sest produit, veuillez
nous retourner malgr tout le formulaire en faisant une mention correspondante dans le champ Remarques qui se
trouve la fin du formulaire. Pour les enfants de moins de 15 ans, vous navez pas besoin de rpondre aux questions 1.2,
1.3, 1.5 et 3.6.
Si vous avez des questions, notre Serviceline y rpondra volontiers au 0844 277 277. Merci.

1
1.1

Informations gnrales
Prnom

Nom

Date de naissance

NPA/Lieu

1.2

Rue, n de btiment

NPA/Lieu

Nombre dheures par semaine

Connaissez-vous lassurance-accidents de votre employeur?

Oui

1.4

Heures des joignabilit

Qui tait votre employeur au moment de laccident?

Nom employeur

Tlphone

1.3

E-mail

Nom de lassurance

Numro de sinistre

Non

Si vous naviez pas demploi: quelle en tait la raison ?

Indpendant(e)*

Femme/homme au foyer*

*Votre dernier emploi salari?

Nom employeur

Rentier/ire*

Sans activit lucrative*

Du

au

Non

Du

Je nai jamais t salari(e)

NPA/Lieu

au

Droulement de laccident

2.1

Quand, o et comment laccident sest-il produit?

Date

Heure

Percevez-vous ou avez-vous peru des indemnits de lassurance-chmage?

Oui

Enfant

Rue, n de btiment

1.5

Rue, n de btiment

Lieu de laccident

Pays

Laccident est survenu

Veuillez dcrire le droulement de laccident (activit, conditions mtorologiques, personnes impliques, vhicules, animaux, machines etc.)

Au travail

Sur le chemin du travail

2.2

Un rapport de police a-t-il t tabli?

Oui

Non

Par quel poste administratif?

1/3

Pendant les loisirs

2.3

Un tiers tait-il impliqu dans laccident?

Oui

Prnom/Nom

Non

Rue, n de btiment

Oui

Ya-t-il des tmoins de laccident?

Oui

Prnom/Nom

Rue, n de btiment

Blessures
De quelle blessure avez-vous souffert?

Genre de blessure

Partie du corps

Oui

La douleur ou la blessure a-t-elle t dclenche par un mouvement incontrl ou brusque?

Oui

Remarques

Non

3.4

Qui vous a soign(e) en premier (mdecin/hpital/dentiste)?

Nom

NPA/Lieu

Quelquun dautre a-t-il pris le relais pour la suite du traitement?

Oui

Nom

NPA/Lieu

Non

Etes-vous ou avez-vous t atteint(e) dune incapacit de travail la suite de la blessure?

Oui

Non

Degr de lincapacit de travail

Autres assurances

4.1

Avez-vous souscrit dautres assurances contre les accidents?

Oui

Non

du

Assurance complmentaire lassurance-accidents obligatoire

Nom de lagence

Gauche

Non

3.6

Droite

Les troubles se sont-ils manifests immdiatement aprs lvnement?

3.5

NPA/Lieu

3.1

3.3

Tlphone

Non

3.2

Le tiers na pas dassurance responsabilit civile

Non

Assurance responsabilit civile du tiers impliqu inconnue

Ce tiers tait-il fautif?

Numro de police/Numro de sinistre

2.5

NPA/Lieu

Nom de lassurance responsabilit civile du tiers impliqu

2.4

Tlphone

Numro de police

Nom de lassurance

Si oui, prire de joindre une copie de votre police.

2/3

au

Livret ETI du TCS

Attention: Il faut uniquement rpondre aux questions suivantes en cas daccident de la circulation.

Vhicules impliqus

5.1

Quels vhicules ont t impliqus dans laccident?

5.2

Votre vhicule

Vlo

Vlomoteur

Voiture prive

Autre

Vhicule du tiers

Vlo

Vlomoteur

Voiture prive

Autre

A qui le vhicule appartient-il (dtenteur/propritaire)?

Prnom/Nom

NPA/Lieu

Numro de plaque/Marque

Prnom/Nom

NPA/Lieu

Numro de plaque/Marque

Votre vhicule

Vhicule du tiers

5.3

Qui conduisait le vhicule au moment de laccident (conducteur/trice)?

Prnom/Nom

NPA/Lieu

Le dtenteur/propritaire tait aussi le conducteur

5.4

Quelle est votre assurance responsabilit civile ou celle du tiers?

Votre vhicule

Nom de lassurance

Numro de police

Je ne la connais pas

Quelle est votre assurance occupants ou celle du tiers?

Votre vhicule

Nom de lassurance

Numro de police

Nom de lassurance

Numro de police

Je ne la connais pas

Vhicule du tiers

Numro de police

Je ne la connais pas

Vhicule du tiers

5.5

Nom de lassurance

Je ne la connais pas

Remarques

Veuillez confirmer votre dclaration en apposant votre signature. Merci de votre coopration.

Le/la soussign(e) dclare avoir rpondu toutes les questions de ce formulaire de manire complte et conforme la vrit.
Le/la soussign(e) cde la CSS Assurance son droit rparation du dommage fond sur la responsabilit civile rsultant de laccident prcit, jusqu concurrence
des prestations quelle alloue, et prend acte que la CSS Assurance peut faire valoir ses droits envers des tiers. Par la signature de ce formulaire, le/la soussign(e)
autorise la CSS Assurance communiquer tout moment des renseignements des mdecins ou dautres fournisseurs de prestations, aux assureurs sociaux et privs,
ainsi quaux autorits ou leurs mdecins de socits ou mdecins-conseils, dans le respect des dispositions lgales sur la protection des donnes, ou recueillir auprs
de ceux-ci les renseignements ncessaires lvaluation de la couverture dassurance. Dans ces cas, les instances impliques sont dlies de leur obligation de garder
le secret et de leur secret professionnel vis--vis de la CSS Assurance. Le/la soussign(e) a le droit de demander des renseignements sur le traitement des donnes le ou
la concernant. Lautorisation de traiter les donnes peut tre rvoque en tout temps.
*Entit juridique pour assurance de base (LAMal): CSS Assurance-maladie SA, INTRAS Assurance-maladie SA ou Arcosana SA
*Entit juridique pour assurances complmentaires (LCA): CSS Assurance SA ou INTRAS Assurance SA
*Pour connatre lentit juridique pour votre assurance de base (LAMal) et vos assurances complmentaires (LCA), veuillez vous rfrer votre police dassurance.

Form. 21Uf-08.15-pdf

Lieu

Date

Signature de la personne assure ou de son reprsentant lgal

Adresse de lassureur:
CSS Assurance, Case postale 2550, 6002 Lucerne
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