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RESUMEN ISOINMUNIZACION

1.1. Isoinmunizacin: Formacin de isoanticuerpos mediante antgenos


obtenidos por otro individuo de su misma especie. Se puede presentar en
la especie humana cuando se realizan trasplantes de rganos,
transfusiones de sangre no compatible y durante el embarazo, cuando la
sangre fetal pasa al torrente de la sangre materna.

1.2. Isoinmunizacin Maternofetal: Durante el proceso del nacimiento las


clulas de la sangre del feto pueden escapar hacia el torrente sanguneo
materno. Estas clulas pueden reconocer como extraas si son de un
diferente tipo sanguneo de la madre y puede ocurrir un proceso de
rechazo natural con la formacin de anticuerpos. Este proceso es conocido
como isoinmunizacion materno fetal.

1.3. Antgenos: Son mucopolisacridos complejos que se encuentran a mayor


o menor profundidad en la membrana superficial de los hemates; algunos
pueden aparecer tambin en distintos tejidos o humores. Por su
especificidad inmunolgica permiten clasificar al individuo como
perteneciente a determinado tipo o grupo sanguneo y constituyen una
caracterstica cualitativa heredada, invariable durante toda la vida del
sujeto.
Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de
sangre:
A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B,
AB, O.

El Rh es una mucoprotena que se encuentra recubriendo los glbulos


rojos, pero que no constituye un antgeno nico sino un conjunto antignico
extraordinariamente complejo.

1.4. Anticuerpos: Son glicoprotenas del tipo gamma globulina. Pueden


encontrarse de forma soluble en la sangre u otros fluidos corporales de
los vertebrados.
Las IgG inmunoglobulinas, tienen la capacidad de atravesar la
placenta y son los que provocan la Enfermedad hemoltica fetal y neonatal;
su temperatura ptima de accin es la corporal.

2. Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido.


Es una anemia que padecen el feto y el recin nacido debida a la hemlisis
producida por anticuerpos maternos capaces de atravesar la barrera
placentaria.

2.1. Etiopatogenia.
La enfermedad hemoltica resulta de la isoinmunizacin materna hacia
factores presentes en los hemates del feto. Si ste posee antgenos globulares
heredados del padre, y de los cuales la madre carece, el embarazo es
heteroespecfico respecto de tales factores sanguneos y resulta de la diferente
constitucin antignica de los cnyuges, designada habitualmente como
incompatibilidad sangunea-matrimonial.
Cuando el marido es homocigtico respecto de un antgeno ausente en la
mujer, existe un 100% de incompatibilidad matrimonial, por cuanto todos los
tejidos habrn de heredar dicho antgeno; el marido heterocigtico, en cambio,
plantea un 50% de incompatibilidad matrimonial en relacin con las
probabilidades de embarazo heteroespecfico.
La incompatibilidad es potencial o natural mientras la mujer no haya
desarrollado anticuerpos, y real, actalo creada cuando, respondiendo a
estimulaciones antignicas, su suero adquiere actividad especfica contra el
hemaglutingeno en cuestin.
Las estimulaciones antignicas que llevan a la inmunizacin se producen
principalmente por dos mecanismos: La inveccin i transfusin de sangre
incompatible y el embarazo heteroespecfico.

2.1.1. Factores Considerados.


2.1.1.1.

Capacidad de respuesta individual.

Si bien la capacidad de respuesta del sistema reactor vara de uno a otro


individuo, la aplicacin demasiado rgida de este concepto llev durante
muchos aos a considerar errneamente que exista gran nmero de personas
naturalmente inhabilitadas para producir anticuerpos y a creer que si una mujer
Rh negativa no se haba sensibilizado luego de 3 o 4 gestaciones
heteroespecficas, ya no poda esperarse que lo hiciera en las siguientes.
En los ltimos tiempos ha tomado cuerpo la nocin de probabilidad de
respuesta regida por el azar, sin memoria inmunolgica y en funcin de la
cantidad de antgeno circulante.
Esta es la ley del todo o nada que rige las respuestas primarias y que
explica algunos casos de aparicin de anticuerpos slo despus de 12-13
partos heteroespecficos. De acuerdo con ella, debe considerarse que la
probabilidad de cualquier madre Rh negativa de inmunizarse luego de un parto
heteroespecfico (13-17%), no estar influenciada de ninguna manera por la
cantidad de sus hijos Rh positivos anteriores.

2.1.1.2.

Compatibilidad maternofetal en el sistema ABO.

La existencia de incompatibilidad maternofetal en el sistema ABO importa


un mecanismo de proteccin que frecuentemente previene la iniciacin de una
isoinmunizacin obsttrica hacia otros antgenos, como por ejemplo el factor D
(Rho). En efecto cuando una madre Rh negativa es portadora de anticuerpos
anti-A y/o anti-B naturales, los hemates fetales Rh positivos que vayan
incorporndose a su circulacin por la va transparentara sern
tempranamente destruidos, cada vez que posean aglutingenos A o B, antes
que puedan actuar antignicamente.

2.1.1.3.

Genotipo del Marido.

En la pareja incompatible con marido heterecigtico, las probabilidades de


embarazo heteroespecfico se reducen en un 50%. Ello importa, en la
incompatibilidad potencial, un menor riesgo de iniciacin de una sensibilizacin
y, cuando ya se han producido anticuerpos especficos, la posibilidad de que
nazcan nios indemnes.

2.2. Fisiopatologa.
2.2.1. En el feto.
Una vez que aparecen en la circulacin materna anticuerpos especficos del
tipo de las Inmunoglobulinas G, nada detendr su pasaje transplacentario hacia el
feto ni su accin sobre los hemates de ste, si son portadores del correspondiente
hemaglutingeno.
En relacin con la magnitud de la destruccin de sus hemates se instalar en
el feto una anemia, y del mayor o menor grado de sta depender la gravedad de
la afeccin intrauterina, los signos clnicos y de laboratorio en el recin nacido y
los hallazgos anatomopatolgicos en los casos que no sobreviven.
Para compensar la anemia se intensifica la eritropoyesis. Recordemos que la
produccin de hemates tiene lugar de manera normal en la mdula y en el hgado
fetal hacia mitad de la gestacin y que la eritropoyesis heptica va disminuyendo
con rapidez, a favor de la medular, a medida que se va acercando el trmino del
embarazo. Pero, por otro lado, las clulas mesoblsticas que oportunamente
tuvieron a su cargo la eritropoyesis primitiva en el embrin, y que en el feto
constituyen los endotelios vasculares, conservan su poder pluripotencial y la
capacidad para transformarse en centros eritropoyticos ante el requerimiento de
una grave anemia intrauterina.
Se explica as que, en la enfermedad hemoltica, se agreguen a la hiperplasia
medular compensadora, una exagerada eritropoyesis heptica, con gran
hepatoesplenomegalia y numerosos focos ectpicos en todos los rganos y tejidos
vascularizados.
La hipoxia anmica, considerablemente agravada por la insuficiente capacidad
portadora de oxgeno de las clulas inmaduras, provoca dao en los endotelios y
en los parnquimas ms sensibles a la privacin de oxgeno, ya lesionados por los
fenmenos comprensivos derivados de la hiperplasia eritropoytica focalizada. La
hipoxia miocrdica conduce a la insuficiencia cardaca con edema perifrico y
dao endocrdico; las alteraciones hepatocelulares producen hipoproteinemia y
ditesis hemorrgica.
Los productos de la degradacin de la hemoglobina liberada por los hemates
destruidos son: Hierro, globina y bilirrubina. La escasa capacidad del hgado fetal
para conjugar este pigmento, en contraste con la baja concentracin en que
normalmente se le encuentra en la sangre del cordn (1,8mg/100ml de suero), y el
rpido incremento que se observa en los primeros das de la vida extrauterina son
prueba de que el feto se libera de la bilirrubina no glucornica a travs de la

placenta y que el pigmento es metabolizado en el organismo materno. Durante la


vida intrauterina, entonces, el cuadro est dominado exclusivamente por la
anemia.

2.2.2. En el recin nacido.


El recin nacido est privado de las posibilidades excretoras que ofrece la
placenta al feto y su hgado no posee an una eficiente capacidad para conjugar la
bilirrubina.
No extraa entonces, que en el recin nacido afectado de enfermedad
hemoltica se instale con rapidez una creciente hiperbilirrubinemia que se
manifiesta por una ictrica temprana, generalmente dentro de las primeras 24
horas de vida.
A raz de la permeabilidad aumentada de la barrera hematocerebral, y de la
afinidad de los lpidos cerebrales del recin nacido por la bilirrubina no conjugada,
se corre el riesgo de llegar a la ms grave de las complicaciones neonatales: La
encefalopata pigmentaria o Kernicterus, ocasionada por la fijacin de la bilirrubina
en los ncleos grises de la base del encfalo y en los pares craneanos, en
especial tercero, cuarto y sexto.

2.3. Formas clnicas.


De la mayor o menor intensidad de la anemia prenatal, dependen las siguientes
posibilidades:
a. Muerte intrauterina: Siempre asociada con el hidrops fetalis,
habitualmente seguida de distintos grados de maceracin. Cuando el feto
muerto de una madre sensibilizada no es hidrpico, debe buscarse otra
causa que justifique el bito.
b. Recin nacido hidrpico vivo: Con intensa anemia de menos de 5g de
Hb/100ml y ascitis marcada (230-350ml). Slo muy ocasionalmente pueden
ser salvados.
c. Recin nacido con anemia grave y complicada: Edema perifrico y/o
ditesis hemorrgica (petequias, esquimosis, melena), indicadora de grave
dao heptico, tambin se ha descrito una forma cirrtica. El pronstico es
reservado, independientemente de la evolucin de la bilirrubina.

d. Recin nacido con anemia mediana a grave: Sin las complicaciones


anteriores, que evolucionar hacia la forma ictrica tpica. En su gran
mayora se salvan con tratamiento adecuado y oportuno.
e. Recin nacido con anemia benigna: Poco frecuentes, estas formas
pueden evolucionar bien sin tratamiento, con subictericia o inclusive,
pasando clnicamente inadvertidas, estas ltimas son las formas
serolgicas, que slo se diagnostican mediante las pruebas de laboratorio.

2.4. Diagnstico.
2.4.1. Prenatal.
No existe signos clnicos que permitan diagnosticar la enfermedad durante el
embarazo, excepto en los casos extremos como presencia de hidrops por el
aumento del tamao fetal acompaado de polihidramnios; esta circunstancia se
puede confirmar radiolgicamente por la aparicin de halo pericraneal provocado
por edema y por la imagen de buda que adopta el feto (signo de javer). Por lo
tanto el diagnostico prenatal se apoya en
2.4.1.1.

Diagnstico Inmunohematolgico.

Estudio de compatibilidad sangunea matrimonial comprende la determinacin


de los grupos ABO y genotipo Rh-Hr de ambos conyugues.
Realizar en toda embarazada y marido Rh negativo, mujer que tenga
antecedente de nios afectados o que all desarrollado ictericia temprana y en las
politransfundida
La isoinmunizacin materna se estudia enfrentado el suero, problemas con
hematies apropiados suspendidos en medio salino, en medio aluminoso, y
mediante tcnicas ms sensible, como la prueba antiglobulina humana (coombs)
La enfermedad fetal es causada por anticuerpos tipo inmunoglobulina G
comnmente llamados albuminosos por el hecho que in vitro no aglutina a los
hemates en medios salinos y deben ser demostrados en medios albuminosos o
mediante la prueba de coombs indirecta. La inmunoglobulina M no atraviesa
membrana placentaria pero indica la existencia de isoinmunizacin
En caso de obtener resultados negativos, la bsqueda deber repetirse al final
del segundo trimestre, y si la prueba continua negativa en el ltimo mes de
embarazo. En cuanto aparezcan anticuerpos, estos deben ser titulados cada 30
das, o an menor si fuera necesario

Un titulo de anticuerpos albuminosos de 1:32 maraca un limite de peligro


por encima del cual el feto puede ser gravemente afectado
Un titulo que aumenta durante el embarazo es indicativo de proceso
inmunizante activo
Cuando el padre es heterocigtico, un titulo que aumenta significativamente
indicara que el embarazo es heteroespeifico y que habr de nacer un nio
afectado
La ausencia de anticuerpos al principio del embarazo, seguida por la
aparicin de ttulos indicaran reactivacin
En trminos generales, cuando mas tempranamente aparecen los
anticuerpos, mayor gravedad podr presentarse en el recin nacido.

Espectrofotometra de pigmento en el lquido amnitico.

Est indicada en las incompatibilidades reales, cuando la titulacin de


anticuerpos albuminosos en el suero materno o los antecedentes hace
deseable controlar el grado de compromiso. Es de gran utilidad para el
pronstico del grado de afectacin y permite tomar una conducta teraputica
oportuna durante el periodo prenatal.
Tcnica.
Se extrae unos 10ml de lquido amnitico. La muestra se centrifgalo antes
posible para separar eritrositos, vernix caseoso y desechos celulares y se
filtran a travs de papel de poro fino. El examen se efecta midiendo la
densidad ptica (D.O) que va desde los 300-350 a los 600-700 milimicrones de
longitud de onda (L.O), en intervalos aproximadamente 10 milimicrones entre
cada lectura
El espectro de absorcin de liquido amnitico normal es casi una lnea recta
descendiente, indicadora de una opacidad decreciente a medida que aumenta
la longitud de onda, pero en la enfermedad hemoltica aparece una
caracterstica elevacin, cuyo pico se encuentra en 450 milimicrones, L.O. que
corresponde a la bilirrubina, cuanto ms elevado es este pico, mayor es la
gravedad de la hemolisis fetal.
El pronstico se estima segn el mtodo de Liley, vinculado a la diferencia
de densidad ptica ( D.O) que existe entre la lectura obtenida a 450
milimicrones y la que sera considerada normal, con la edad del embarazo.
Para ello se traza una recta que representa la lnea base de lo normal. En tres
los puntos los puntos obtenidos a 375 y a 550 milimicrones y se mide la altura
de la perpendicular entre esta y la lectura real a 450 milimicrones.

El valor de D.O se traslada a un grfico, donde la abscisa corresponde a la


edad del embarazo en semanas y las ordenadas, a la diferencia de extincin
D.O
Este grafico se halla dividido en tres zonas principales, 1,2 y 3. El valor
D.O que cae en zona 1 corresponde a fetos no afectados o muy poco
afectados e indican que se dispone 12 das para repetir la determinacin. Los
valores que caen en la zona 2 o media corresponde a feto casi con seguridad
afectados, y en estos casos, los casos para repetir la determinacin se reducen
a 6 o 7 das, mientras que los resultados se mantengan esta zona se puede
continuar a la gestacin en estado de alerta aunque generalmente estos casos
terminan en induccin una vez lograda la madures fetal (38 semanas o ms).
Finalmente cuando los valores estn en la zona 3 o zona superior, reflejan una
enfermedad muy grave que exige adoptar inmediatamente una medida activa.
A esta ltima zona corresponde los casos tambin irreversibles.

2.4.2. Posnatal.
Segn la gravedad de la afeccin intrauterina, el examen clnico del recin
nacido puede mostrar:
Un nio de apariencia normal, aunque casi siempre con algn grado de
esplenomegalia.
Palidez ms o menos acentuada y a veces una ligera coloracin flavinica en
la gelatina de wharton y alrededor del cordn, con hepatoesplenomegalia
en los casos ms graves.
Ditesis hemorrgica, en forma de petequias en la cara y el cuerpo y/o
edema perifrico sumado a lo anteriormente mencionado, estos signos
indican una grave anemia intrauterina con compromiso heptico y
cardiovascular.
Un nio hidrpico, de aspecto caracterstico e inconfundible.
En todo recin nacido con ictericia temprana debe sospecharse siempre
una enfermedad hemoltica, cualquiera sea el tipo Rh de la madre.
Los signos neurolgicos (rigidez de la nuca, alteracin de los reflejos, Etc)
indicadores de kernicterus aparecen en aquellos casos que evolucionaron durante
muchas horas sin tratamiento apropiado.
Exmenes complementarios:
Pruebas serologas

Antiglobulina humana (coombs)


Hematologa (disminucin de hematocritos, aumento de hemoglobina)
Bilirrubina en el cordn (su incremento durante las siguientes horas
permitir establecer el criterio diagnostico).
2.5. Tratamiento.
a) En recin nacidos
La nica teraputica efectiva para corregir las alteraciones que provoca la
enfermedad hemoltica es la exaguinotransfunsin. Este procedimiento permite:
Corregir la anemia.
Remplazar hasta un 80-85% de los hemates afectados, y destinados a
destruirse e incrementar la bilirrubina.
Remover anticuerpos libres.
Disminuir la bilirrubina circulante.
Introducir albumina plasmtica no saturada capaz de ligarse con la
bilirrubina no conjugada y disminuir su difusin hacia los tejidos (cerebro).
b) Durante el embarazo
En la actualidad puede disminuirse notablemente los problemas que plantea la
anemia intrauterina grave (el hidrops y la muerte fetal), mediante la induccin del
parto antes del trmino y la transfusin intrauterina.

Induccin del parto

En conocimiento de la etiopatogenia de la E.H. es lgico que se all pensado en


moderar la accin de los anticuerpos maternos sobre los hemates fetales
mediante la interrupcin temprana del embarazo. La espectrometra del L.A brinda
una confiable informacin sobre la gravedad real permitiendo establecer el
momento adecuado para provocar el parto y eliminar el riesgo de induccin
innecesaria; Cuando la diferencia la diferencia de extincin D.O cae en la zona
superior (zona 3) del grafico de Liley, debe inducirse inmediatamente el parto si su
maduracin lo permite.
El mtodo de eleccin para la induccin del parto es mediante goteo con
oxitocina sinttica, y la cesrea se reserva exclusivamente para el fracaso del
goteo.

Transfusin intrauterina:
Esta tcnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestacin el cual
se realiza mediante la cordocentesis donde bajo visin ecogrfica, se
punciona la pared abdominal materna y se dirige la aguja hacia la insercin
del cordn umbilical en la placenta. Se obtienen muestras de sangre de
cordn con jeringas de tuberculina para grupo de sangre, hematocrito fetal
y volumen corpuscular medio de los eritrocitos, se puede realizar a nivel de
cordn umbilical (vena Umbilical) o en cavidad abdominal fetal (Vena
heptica) si no se puede acceder al cordn umbilical, Se sangre a
transfundir contiene hematocritos deseables superiores a 75% y sangre de
donante O Rh- si no se conoce el tipiaje fetal. En caso de ser conocido el
grupo ABO del feto la transfusin se realiza con sangre de su mismo grupo
pero siempre Rh-. Se realiza a razn de 5 a 10 ml por minuto.

2.6. Profilaxis de la Isoinmunizacin.


Administracin de Ig anti-D humana en gestantes Rh (-) no sensibilizadas
(RhoGAM)
Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh (+).
A las 28 semanas de gestacin, si el padre es Rh (+).
Durante la 1 mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), embarazo ectpico
o metrorragia.
Dosis empleada: La dosis es de 150 - 300mcg im para neutralizar 25 30ml
de sangre.
Presentacin:
Jeringa Prellenada + Aguja - X 5 (300mcgc/U)
Jeringa Prellenada + Aguja - X25(300mcg C/U).

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