Zlio L; Palo RM; Netto CM; Wilhelmsen NW; Sebro CCN

Autor para correspondncia:

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Revista APCD de Esttica 2014;02(4):452-65

Relato de caso clnico

Clareamento de dente
desvitalizado - relato de caso
Non-vital tooth whitening - case report
Leandra Zlioa Renato Miotto Palob Cacio Moura Nettoc Niels Willo Wilhelmsend
Catia Cilene Nass Sebroe

RESUMO

A esttica do sorriso tem ganhado fora

dentro das alternativas para a beleza.
Aliado as constantes tendncias para se obter sorrisos mais
claros e brancos, o clareamento dentrio evolui para uma
alternativa vivel e mais correta. No mercado atual, existem
diversas propostas de matrias e tcnicas, deixando para o
clnico a deciso e o conhecimento para escolher o material
e a tcnica a ser empregada. Neste relato de caso, um paciente do sexo feminino de 48 anos procurou atendimento
com queixa de ter um elemento dentrio escurecido h 13
anos, e que o mesmo impactava em sua aparncia. Utilizou-se gel clareador a base de perxido de hidrognio a 35%
com a tcnica walking bleach por 3 dias. A aplicao foi
repetida por 4 vezes e assim obteve-se o resultado esttico
desejado, igualando a cor aos dentes vizinhos. Podemos
concluir que o clareamento de dentes desvitalizados mostra
ser uma excelente alternativa quando se associa a correta
escolha do material a correta tcnica de aplicao.
Descritores: Clareamento interno, endodontia.

ABSTRACT

The aesthetics of the smile has gained strength within the alternatives
to beauty. Following the tendencies to lighter and whiter
smile, teeth whitening represent a viable and assertive alternative. In the current market, there are several options
regarding to techniques and materials, leaving to the clinicians the decision and knowledge for choosing the material and selecting the technique to be employed. In this
case report, female patient 48 years came to us complaining of having a tooth darkened from 13 years, and that
it was impacting on her appearance. Hydrogen peroxide
35% whitening gel was used under the walking bleach technique for 3 days. The application was repeated 4 times
and thus obtained the desired aesthetic result, matching
the color of the adjacent teeth. We can conclude that the
devitalized teeth whitening prove an excellent alternative
when combining the correct choice of material to the correct application technique.
Descriptors: Internal bleaching, endodontics.

A - UNOESC - Universidade do Oeste de Santa Catarina, Joaaba, SC, Brasil

B - DDS, MsC, PhD UNESP - Universidade Estadual Paulista, So Jos dos Campos, SP, Brasil
C - DDS, MsC, PhD, (Universidade Paulista - UNIP, So Paulo, SP, Brasil
D - Thum Instituto de Pesquisas e Biopesquisas, Joinville, SC, Brasil
E - Thum Instituto de Pesquisas e Biopesquisas, Joinville, SC, Brasil

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INTRODUO

Nos dias atuais, a busca pelo sorriso esteticamente perfeito esta cada dia mais evidente nos consultrios odontolgicos. Cada vez mais os pacientes procuram tratamentos
para deixar seus dentes mais bonitos, ligado a isso vem
busca pelo clareamento dental.
O clareamento dental pode ser realizado em dentes vitais e no vitais. Nos dentes vitais, pode ser realizado o clareamento caseiro, o clareamento de consultrio e a tcnica
mista. No clareamento caseiro o Cirurgio-Dentista confecciona moldeiras de acordo com a boca do paciente, orienta
como usar o gel clareador em casa e acompanha semanalmente a evoluo at a sua concluso. J no clareamento
de consultrio realizada uma barreira gengival e o gel
clareador aplicado sobre os dentes, sendo que nenhum
tecido mole da boca tem contato com o gel. A tcnica mista
a combinao destes dois modos de clarear os dentes.
O clareamento de dentes no vitais comeou a ser
mais estudado durante o sculo XX. Em 1950, Pearson
utilizou o calor e o perxido de hidrognio no clareamento
de dentes no vitais (SAKAGUCHI, 1991). A tcnica de
walking bleach, introduzida por Nutting & Poe em 1976,
usando perxido de hidrognio e perborato de sdio para
clareamento de dentes sem vitalidade. Em 1889, Kirk afirmou que o mecanismo de ao do clareamento obtido pela reao de oxidao entre o agente clareador e o
substrato escurecido.
Segundo Carrasco et al. (2004)1 atualmente as tcnicas
e materiais empregados para clareamento interno visam
por mtodos que no prejudiquem a estrutura dental, a
mucosa bucal e a sade do paciente, somando a isso, que
atuem rapidamente no clareamento e que sejam eficazes
em restabelecer a cor natural dos dentes.
Outras tcnicas de clareamento de dente desvitalizado
foram desenvolvidas, entre elas esto o condicionamento
usando cido fosfrico antes da insero do gel clareador,2
remoo da smear layer,3 aplicao de ultrassom1 e aplicao de calor.4,5,6 Neste trabalho a tcnica de escolha foi a
de walking beach.
O objetivo principal deste trabalho foi relatar um caso
clnico de clareamento de um elemento dental desvitalizado e escurecido h 13 anos, pela tcnica walking bleach.

RELATO DE CASO CLNICO

Participou do estudo um paciente do sexo feminino, 48

anos de idade, que possua o dente 11 com escurecimento
dental decorrente de trauma, segundo a paciente, ocorrido
h 13 anos. O trabalho foi executado no curso de especializao em Endodontia localizado no Instituto de Ps-Graduao e Biopesquisa - THUM - de 22/03/2013 29/07/2013
no curso de Especializao em Endodontia.
O paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido autorizando o tratamento e o uso dos dados e
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fotografias para este trabalho.

Fotografias foram realizadas durante todo o tratamento
para acompanhamento da evoluo do clareamento.
Primeiro ms
Na primeira sesso foi realizado o acesso a cmera pulpar com broca esfrica diamantada n1014HL (KG Sorensen, Cotia - SP, Brasil), a remoo de 3 mm de guta-percha,
a colocao de um tampo com cimento de ionmero de
vidro - Maxxion R (FGM, Joinville - SC, Brasil) sobre a guta-percha (regio cervical) e as paredes internas do dente ficaram livres de qualquer material restaurador. Foi realizada
uma barreira palatal de ionmero, deixando apenas uma
entrada para a colocao do gel clareador. O gel clareador
utilizado foi perxido de hidrognio 35% (Opalescence Ultradent, USA). Foi inserido o gel clareador e selado com
cimento de ionmero de vidro - CIV. Aps trs dias foi removido o selamento, retirado o gel clareador, limpado com
gua destilada e preenchida a cavidade interna com pasta
de hidrxido de clcio (Ultracal - Ultradent, USA).
Segundo ms
Depois de completado um ms da ltima sesso de
atendimento foi repetido o mesmo procedimento clareador
citado no primeiro ms.
O retorno do paciente estava previsto para trs dias
aps a sesso, entretanto o mesmo procurou atendimento
aps dois dias devido ao selamento realizado com CIV ter
soltado. Neste momento foi feita a colocao da pasta de
hidrxido de clcio (Ultracal - Ultradent, USA) e selado novamente com CIV.
Terceiro ms
No terceiro ms realizou-se exatamente o mesmo procedimento clareador feito no primeiro e no segundo ms.
O retorno foi marcado aps trs dias da data da colocao do gel clareador. Neste retorno, o dente estava com
o selamento intacto. Ento foi retirado o selamento de CIV,
removido o agente clareador, limpado com gua destilada
e preenchida a cavidade interna com pasta de hidrxido
de clcio (Ultracal - Ultradent, USA).
Quarto ms
No quarto ms o clareador ficou agindo por trs dias
utilizando o mesmo gel clareador utilizados nas sesses
anteriores e o mesmo CIV para selamento, aps estes trs
dias foi removida a restaurao provisria, limpado com
gua destilada e preenchida a cavidade interna com pasta
de hidrxido de clcio (Ultracal - Ultradent, USA).
Quinto ms
ltima tentativa de clarearmos ainda mais o dente repetindo novamente a tcnica e os materiais usados dos
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Relato de caso clnico

FIGURA 1|Tomada de foto inicial

FIGURA 2|Tomada de foto inicial aproximada

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FIGURA 3|Dente isolado

FIGURA 4|Vista interna da cmara pulpar aps remoo dos detritos internos

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Relato de caso clnico

FIGURA 5 (A, B e C)|A e B - Mensurao do remanescente de guta-percha; C - Vista palatina ps colocao da barreira cervical com CIV, envolvendo a parede palatina

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FIGURA 6 (A e B)|Vista pela lingual da colocao do perxido de hidrognio 35%

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Relato de caso clnico

FIGURA 7|Recorte do fragmento de mscara estril

FIGURA 8|Viso do CIV colocado inicialmente e do selamento feito com fragmento de mscara

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atendimentos feitos nos meses anteriores. Aps trs dias

foi verificado que no houve mais alterao da cor. Foi novamente removido o selamento provisrio, limpado com
gua destilada e preenchida a cavidade interna com pasta
de hidrxido de clcio (Ultracal - Ultradent, USA).
Sexto ms
Remoo do Ultracal (Ultradent,USA) e restaurao final
com resina composta Charisma (Heraeus Kulzer) cor A2.
Os objetivos foram clarear o dente 11 proporcionando
uma melhora da esttica e da autoestima da paciente. Tambm foi analisada e registrada por fotografias digitais a resposta do clareamento interno.

RESULTADO

O resultado do caso clnico em que foi feito o clareamento interno nos mostrou um efeito que favoreceu a esttica e a melhora da autoestima do paciente.
A

FIGURA 10 (A, B e C)|Imagem aproximada do resultado durante as sesses de

retorno da paciente

FIGURA 9 (A, B e C)|Imagem do sorriso durante as sesses de retorno da paciente

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DISCUSSO

Dentes escurecidos devido a aes externas como

traumas, restos de material endodntico, produtos decorrentes de necrose pulpar, entre outros requerem ao de
clareadores individuais para tais elementos.
As tcnicas para clareamento interno em dentes despolpados descrita na literatura so walking bleach, associao do clareamento externo e interno, com ou sem
a ativao com calor (PRINZ, 1924) e o uso de fontes de
poder (LEDs, Laser, etc.).
O clareamento ativado consiste do uso de luzes, sendo elas Lasers, LEDs ou lmpadas halgenas. A ativao
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Relato de caso clnico

feita pelas trs tcnicas consiste em energizar o gel clareador para aumentar a reatividade dos ons oxidativos.1
Verificou-se que no houve diferena entre as medidas de
permeabilidade aps a aplicao de LED, luz halgena e
pela tcnica convencional. Nas trs tcnicas com luz o perxido de hidrognio mostra-se eficaz para o clareamento
dental e promove aumento semelhante na permeabilidade dentinria.7 Contrario a isso, Camargo et al em 2009,8
comprova que sim, existe diferena na taxa de penetrao
do radical oxidativo da superfcie externa para a cmara
pulpar quando a ativao com diferentes fontes de poder
foram usadas. E de acordo com outro estudo do mesmo
grupo, Camargo et al em 2007,9 relata que o modelo bovino
no funciona como um macromodelo permitindo uma maior
passagem de ons devido ao dimetro dos tbulos dentinrios, e sim que os dentes humanos permitem maior passagem de ons, talvez devido a maior quantidade de parte
orgnica que dentes humanos tenham em comparao
com dentes bovinos, Assim, dentes humanos mostram-se
permeveis a passagem de ions oxidativos. O que tambm
relata trabalhos de Palo et al em 2010 e 2012.10,11
No presente estudo optou-se por usar a terapia de
walking bleach devido ao caso ter sido realizado na clinica
do curso de especializao em Endodontia do no Instituto
de Ps-Graduao e Biopesquisa - THUM, o qual funciona
de sbado a tera-feira. Assim optamos por um gel a base
de perxido de hidrognio a 35% que tem inibio por ficar
dentro da cmara pulpar por 3 a 5 dias. No ltimo dia do
mdulo do curso o paciente era avaliado, o gel era removido
e a cmara coronria era preenchida com hidrxido de clcio. O uso de hidrxido de clcio se da pela necessidade de
alcalinizar a superfcie radicular externa na regio cervical, a
fim de evitar a ao clstica e possvel reabsoro.12
Diferentemente a isso, autores como Campos (2011)13
relatou a necessidade de hidrxido de clcio para neutralizar o pH cido dos clareadores. Isso talvez porque esses
autores usaram clareadores cidos. No presente caso foi
usado Opalescence Endo que apresenta pH 6,5.
A barreira cervical foi realizada com CIV devido ser o material que melhor veda contra a passagem de ons de acordo
com Oliveira et al. (2003).14 Optamos por aps a remoo de
todo o material restaurador da cmara coronria, preencher
totalmente com CIV e somente aps a geleificao do mesmo remover com uma broca tronco cnica somente a face
vestibular mantendo o CIV na mesial, lingual e distal. Esta
proposta para diminuir o risco da passagem oxidativa para
a regio cervical externa e reabsoro externa.
Rodrigues et al. (2009)15 afirmou que o perxido de hidrognio 38% afeta a permeabilidade dentinria prxima
a cmara pulpar em todos os dentes utilizados no estudo.
Segundo Palo et al. (2010)10 todos os clareadores penetram a partir da cmara pulpar at a superfcie externa da
raiz. Houve correlao direta entre a presena de agentes
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oxidativos e potencial de penetrao. O clareador menos

agressivo e menos oxidativos foi o perborato de sdio com
gua destilada. Em outro trabalho, Palo et al. (2012)11 conclui o perxido de hidrognio colocado no interior da cmara pulpar passou atravs dos tecidos duros dentrios,
atingindo a superfcie externa e do tecido periodontal. Em
comparao com a dentina e o esmalte, a superfcie menos permevel foi o cemento.
De acordo com o protocolo inicial, seriam feitas trs trocas, mas devido a um episdio de soltura do cimento provisrio necessitou de uma troca adicional. A possvel razo
do desprendimento de cimento provisrio desconhecida,
uma vez que o material de eleio para selamento provisrio foi o cimento de ionmero de vidro (CIV), que de acordo
com Oliveira et al. (2003)14 mostrou ser o mais estvel na
reteno do selamento contra aes oxidativas. Para que
o selamento com CIV tivesse uma boa adaptao marginal
foi utilizado um fragmento de mscara estril evitando o
contato entre o gel com as bordas da cavidade, para que o
perxido no atrapalhasse a adeso e selamento.
Dentes com rachaduras (trincas) sofrem maior penetrao
em esmalte e dentina de perxido de hidrognio, j os dentes
com desgaste apresentam valores intermedirios quando so
comparados com o controle. Tanto dentes que tem presena
de rachaduras quanto os desgastados mostram-se mais susceptveis a penetrao do agente clareador.16
Aps a primeira aplicao houve um resultado muito
satisfatrio, porm ainda no compatvel com a expectativa da equipe, mesmo o paciente demostrando estar muito
satisfeito com o ganho esttico, o que estimulou a continuidade das trocas.
O material de preenchimento da cmara entre sesses
foi o hidrxido de clcio como descrito acima e notamos
que a cor do dente regredia um tom at a sesso seguinte.
As possveis explicaes para esta regresso so a diminuio da desidratao dos prismas de esmalte durante
a sesso de clareamento que era realizada com uso de
isolamento absoluto, alm do ponto de saturao dos ons
presentes; e o provvel equilbrio inico entre a quantidade de ons oxidativos e a saturao da dentina. Aps esta
reverso inicial, a cor do dente se estabiliza. Devido a isso
e tambm ao fenmeno inibitrio do oxignio na fora de
adeso das resinas compostas, deve-se esperar no mnimo sete dias aps o clareamento para se realizar o procedimento restaurador, a fim de obter uma adeso adequada
e a eleio da cor correta.17
A restaurao de dentes clareados um tema a ser discutido devido a fato de permanecer ions oxidativos na parte orgnica da dentina. Quanto maior a concentrao do
gel clareador, maior o nvel do perxido de hidrognio na
cmara pulpar, especialmente em dentes restaurados.18
Como j citado neste trabalho, aps o clareamento dental
interno deve ser aguardado no mnimo sete dias para exe461

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cuo de procedimentos restauradores, pois neste perodo

todo o oxignio residual deve ser liberado possibilitando
que no haja diminuio da resistncia do adesivo usado
na restaurao.17 No presente caso esperamos 30 dias
para realizar a restaurao final.
Chng et al. (2002)20 afirmaram em seu trabalho que a
respeito da resistncia biomecnica o perxido de hidrognio sozinho tende a ser mais prejudicial do que o perborato
de sdio usado sozinho ou perborato de sdio misturado
com perxido de hidrognio. Outro trabalho avaliou a resistncia a dentes submetidos a clareamento interno seguidos de procedimento restaurador e concluiu que dentes
clareados podem ser restaurados apenas com resina composta, j que o uso de pinos intracanais no aumentou a
resistncia quanto fratura.21
A deciso de encerrar o caso foi quando percebemos
uma estabilidade na cor alcanada. Devido a no percepo de mudanas entre sesses.

A paciente ficou muito satisfeita e foi orientada a evitar

alimentos e bebidas com corantes, alm de que avisamos
que a cor poder sofrer alterao e que ela deve retornar
ao no Instituto de Ps-Graduao e Biopesquisa - THUM
em seis meses para acompanhamento do caso.

CONCLUSO

Dentro das limitaes inerentes a este caso clinico, podemos concluir que:
Dentes desvitalizados escurecidos podem ser clareados com resultados satisfatrios;
O uso de clareadores a base de perxido de hidrognio em altas concentraes so uma alternativa valida;
Perxido de hidrognio em altas concentraes deve
ser usado com cautela respeitando os perodos de permanncia dentro do dente;
O tempo para alcanar o resultado final depende de
cada pigmento e cada estrutura dentinria.

REFERNCIAS
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