Estaca


























Assinatura do pai ou responsvel

Dou permisso para que meu filho participe da atividade acima

mencionada e autorizo os lderes adultos que a supervisionam a
providenciarem tratamento mdico de emergncia para qualquer

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

Data

6/98. Impresso no Brasil. 33810 059

acidente ou doena e a agirem em meu nome para autorizar os

procedimentos mdicos necessrios. Esta autorizao cobre a
atividade bem como a viagem de ida e volta.

Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos ltimos doze meses

Informaes Mdicas O participante tem:

u Dieta especial
u Alergias
u Medicao regular
u Doena crnica
u Problemas fsicos que causem limitaes em algumas atividades

Estado/Provncia




Cidade

Endereo

Telefone comercial

Telefone residencial

Data de nascimento

Nome do pai responsvel do participante

Ala

Data


Participante

Atividade

Autorizao dos Pais ou Responsveis e Permisso para Receber Tratamento Mdico



Assinatura do pai ou responsvel

Dou permisso para que meu filho participe da atividade acima

mencionada e autorizo os lderes adultos que a supervisionam a
providenciarem tratamento mdico de emergncia para qualquer

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

Informaes Mdicas O participante tem:

u Dieta especial
u Alergias
u Medicao regular
u Doena crnica
u Problemas fsicos que causem limitaes em algumas atividades

Data

6/98. Impresso no Brasil. 33810 059

acidente ou doena e a agirem em meu nome para autorizar os

procedimentos mdicos necessrios. Esta autorizao cobre a
atividade bem como a viagem de ida e volta.

Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos ltimos doze meses

Estado/Provncia

Cidade

Endereo

Telefone residencial
Telefone comercial

Data de nascimento

Estaca

Data

Nome do pai responsvel do participante

Participante

Ala

Atividade

Autorizao dos Pais ou Responsveis e Permisso para Receber Tratamento Mdico

Assinatura do pai ou responsvel

Dou permisso para que meu filho participe da atividade acima

mencionada e autorizo os lderes adultos que a supervisionam a
providenciarem tratamento mdico de emergncia para qualquer

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

Informaes Mdicas O participante tem:

u Dieta especial
u Alergias
u Medicao regular
u Doena crnica
u Problemas fsicos que causem limitaes em algumas atividades

Data

6/98. Impresso no Brasil. 33810 059

acidente ou doena e a agirem em meu nome para autorizar os

procedimentos mdicos necessrios. Esta autorizao cobre a
atividade bem como a viagem de ida e volta.

Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos ltimos doze meses

Estado/Provncia

Cidade

Endereo

Telefone residencial
Telefone comercial

Data de nascimento

Estaca

Data

Nome do pai responsvel do participante

Participante

Ala

Atividade

Autorizao dos Pais ou Responsveis e Permisso para Receber Tratamento Mdico

Assinatura do pai ou responsvel

Dou permisso para que meu filho participe da atividade acima

mencionada e autorizo os lderes adultos que a supervisionam a
providenciarem tratamento mdico de emergncia para qualquer

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

Informaes Mdicas O participante tem:

u Dieta especial
u Alergias
u Medicao regular
u Doena crnica
u Problemas fsicos que causem limitaes em algumas atividades

Data

6/98. Impresso no Brasil. 33810 059

acidente ou doena e a agirem em meu nome para autorizar os

procedimentos mdicos necessrios. Esta autorizao cobre a
atividade bem como a viagem de ida e volta.

Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos ltimos doze meses

Estado/Provncia

Cidade

Endereo

Telefone residencial
Telefone comercial

Data de nascimento

Estaca

Data

Nome do pai responsvel do participante

Participante

Ala

Atividade

Autorizao dos Pais ou Responsveis e Permisso para Receber Tratamento Mdico