Germanwings GWI18G BEA2015 0125 LR

Parution : mars 2016
Rapport final
Accident survenu le 24 mars 2015
Prads-Haute-Blone (04)
lAirbus A320-211
immatricul D-AIPX
exploit par Germanwings
Bureau dEnqutes et dAnalyses

pour la scurit de laviation civile
Ministre de lEcologie, du Dveloppement durable et de lEnergie
Les enqutes de scurit
Le BEA est lautorit franaise denqutes de scurit de laviation civile. Ses

enqutes ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne et ne
visent nullement la dtermination des fautes ou responsabilits.
Les enqutes du BEA sont indpendantes, distinctes et sans prjudice de toute
action judiciaire ou administrative visant dterminer des fautes ou des
responsabilits.
D-AIPX - 24 mars 2015
Table des matires

LES ENQUTES DE SCURIT
GLOSSAIRE 6
SYNOPSIS 8
ORGANISATION DE LENQUTE
10
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
12
1.1 Droulement du vol
12
1.2 Tus et blesses
15
1.3 Dommages laronef
16
1.4 Autres dommages
16
1.5 Renseignements sur le personnel

16
1.5.1 Commandant de bord
16
1.5.2 Copilote 17
1.6 Renseignements sur laronef
1.6.1 Cellule
1.6.2 Moteurs
1.6.3 Maintenance
1.6.4 Systme de verrouillage de la porte
1.6.5 Communication de la cabine passagers vers le poste de pilotage
1.6.6 Mode OPEN DESCENT
19
19
19
19
20
24
24
1.7 Renseignements mtorologiques
25
1.8 Aides la navigation
25
1.9 Tlcommunications
26
1.10 Renseignements sur larodrome
26
1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 Type dquipement
1.11.2 Oprations douverture et de lecture
1.11.3 Synchronisation des enregistrements
1.11.4 Vol prcdent
1.11.5 Travaux raliss sur le QAR
26
26
27
28
28
30
1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact
30
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques
31
1.13.1 Antcdents mdicaux du copilote

1.13.2 Rsultats des examens toxicologiques post-mortem
31
35
1.14 Incendie
35
1.15 Questions relatives la survie des occupants
35
1.16 Essais et recherches

1.16.1 Identification des sons enregistrs sur le CVR
1.16.2 Problmes de sant mentale
1.16.3 Programmes dassistance aux pilotes
1.16.4 tudes sur les mdicaments antidpresseurs et laptitude au vol
1.16.5 Gestion des problmes mdicaux dans dautres secteurs
35
35
39
40
44
46
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion
48
1.17.1 Dispositions mdicales de lOACI en matire de dlivrance

de licences
1.17.2 La rgle du 1%
1.17.3 processus de certification mdicale de lUE pour
les quipages de conduite
1.17.4 Processus de certification mdicale des quipages
de conduite en Allemagne
de conduite en France
de conduite au Royaume-Uni
de conduite aux tats-Unis
de conduite au Canada
1.17.9 Processus de certification mdicale pour les quipages
de conduite dans dautres tats
1.17.10 valuation psychiatrique lors de la certification mdicale
des quipages de conduite
1.17.11 Organisation de Germanwings
1.17.12 Slection des pilotes au sein du groupe Lufthansa
1.17.13 Scurit de la porte du poste de pilotage
1.18 Renseignements supplmentaires
1.18.1 vnements antrieurs
1.18.2 Exemple de conception dun systme permettant
daccder au poste de pilotage
1.18.3 Mesures prises par lAESA aprs laccident
1.18.4 Mesures prises par dautres autorits aprs laccident
1.18.5 Mesures prises par les associations mdicales
1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces
2 - ANALYSE
48
50
52
58
62
63
66
70
72
75
77
77
79
80
80
82
83
86
90
92
93
2.1 Scnario
93
2.2 valuation de la sant mentale des pilotes professionnels
95
2.3 Fiabilit de lauto-dclaration
98
2.4 quilibre entre la confidentialit des donnes du patient

et la scurit publique
100
2.5 Contribution de lenvironnement social et professionnel

dans lvaluation de laptitude voler
102
2.6 Scurit de laccs au poste de pilotage
104
4
3 - CONCLUSIONS
106
3.1 Faits tablis
106
3.2 Causes
108
4 - RECOMMANDATIONS DE SCURIT
109
4.1 valuation mdicale de pilotes prsentant des problmes

de sant mentale
109
4.2 Analyse rgulire des incapacits en vol
110
4.3 Attnuation des consquences de la perte de licence
111
4.4 Mdicaments antidpresseurs et aptitude au vol
111
4.5 quilibre entre secret mdical et scurit publique
113
4.6 Promotion des programmes de soutien aux pilotes
115
LISTE DES ANNEXES
116
Glossaire
ACP
Audio Control Panel
ACARS
Aircraft Communication Addressing and Reporting System
AeMC
Centre aromdical (Aero-Medical Centre)
ALPA
Air Line Pilots Association
AME
Examinateur aeromedical (Aero-Medical Examiner)
AsMA
Aerospace Medical Association
ATC
Air Traffic Control
BK
Chambre Fdrale des Mdecins

(Bundesrztekammer)
BFU
Autorit allemande responsable des enqutes de scurit

(Bundesstelle fr Flugunfalluntersuchung)
BMVI
Ministre federal allemand des transports et des infrastructures numeriques

(Bundesministeriums fr Verkehr und digitale Infrastruktur)
CISM
Critical Incident Stress Management
CIAIAC
Autorit espagnole responsable des enqutes de scurit

(Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil)
CDLS
Cockpit Door Locking System
CVR
Enregistreur phonique (Cockpit Voice Recorder)
DGAC
Direction Gnrale de lAviation Civile
AESA
Agence Europenne de la Scurit Arienne
FCU
Flight Control Unit
FDR
Enregistreur de paramtres (Flight Data Recorder)
GPWS
Ground Proximity Warning System
IATA
International Air Transport Association
ISRS
Inhibiteurs Slectifs de la Recapture de la Srotonine
JAA
Joint Aviation Authorities
LBA
Autorit de lAviation Civile allemande (Luftfahrt-BundesAmt)
LFT
Lufthansa Training
MEL
Minimum Equipment List
OACI
Organisation de lAviation Civile Internationale
OMS
Organisation Mondiale de la Sant
PF
Pilot Flying
6
PFD
Primary Flight Display
PM
Pilot Monitoring
QAR
Quick Access Recorder
REV
Medical certificate issued after review procedure
nBEA2015-0125
Synopsis
Collision intentionnelle avec le sol
Aronef
Date et heure
Exploitant
Lieu
Airbus A320-211 immatricul D-AIPX

24 mars 2015 09 h 41(1)
Germanwings
Prads-Haute-Blone (04)
Transport public , service rgulier international de
Nature du vol
passagers
Commandant de bord (PM), copilote (PF), 4 PNC,
Personnes bord
144 passagers
Consquences et dommages quipage et passagers dcds, avion dtruit
(1)
Sauf prcision
contraire, les
heures figurant
dans ce rapport
sont exprimes en
temps universel
coordonn (UTC).
Ilconvient dy ajouter
1 heure pour obtenir
lheure en France
mtropolitaine le
jour de lvnement.
Le copilote volait pour Germanwings depuis juin 2014 et tait titulaire dun certificat
mdical de classe 1 dlivr la premire fois en avril 2008 et qui avait t prorog
ou renouvel chaque anne. Depuis Juillet 2009, ce certificat mdical contenait une
drogation en raison dun pisode dpressif grave sans symptmes psychotiques
qui avait dur daot 2008 juillet 2009. Cette drogation prcisait que le certificat
deviendrait non valide sil y avait une rechute dans la dpression.
En dcembre 2014, environ cinq mois aprs la dernire prorogation de son certificat
mdical de classe 1, le copilote a commenc dvelopper des symptmes pouvant
relever dun pisode dpressif psychotique. Il a consult plusieurs mdecins,
dont un psychiatre au moins deux reprises, qui lui ont prescrit un traitement
antidpresseur. Le copilote na contact aucun examinateur aromdical (AME) entre
le dbut de la diminution de son aptitude mdicale en dcembre 2014 et le jour
delaccident.
En fvrier 2015, un mdecin priv a diagnostiqu un trouble psychosomatique et
un trouble de lanxit et renvoy le copilote vers un psychothrapeute et un
psychiatre. Le 10 mars 2015, le mme mdecin a diagnostiqu une psychose possible
et recommand un traitement en hpital psychiatrique. Un psychiatre a prescrit des
antidpresseurs et des somnifres en fvrier et mars 2015. Aucun de ces professionnels
de sant na inform une autorit de laviation, ni aucune autre autorit, de ltat
mental du copilote. Plusieurs avis darrts de travail pour maladie ont t dlivrs par
ces mdecins, mais tous nont pas t transmis Germanwings.
Aucune action na pu tre prise par les autorits et/ou lemployeur du copilote pour
lempcher de voler le jour de laccident, car ils nont pas t informs par le copilote
lui-mme, ni par quiconque, mdecin, collgue ou membre de la famille.
Dans la phase de croisire du vol de laccident, le copilote a attendu dtre seul

dans le poste de pilotage. Il a alors volontairement modifi les rglages du pilote
automatique pour commander la descente de lavion. Il na pas ouvert la porte du
poste de pilotage pendant la descente, malgr les demandes daccs effectues
via le clavier numrique et linterphone de la cabine. Il na pas rpondu aux appels
des contrleurs ariens civils ou militaires, ni aux coups sur la porte. Les exigences
de sret, qui ont conduit linstallation de portes de poste de pilotage conues
pour rsister lintrusion par la force de personnes non autorises, ont fait quil a t
impossible dentrer dans le poste de pilotage avant que laronef ne percute le relief
dans les Alpes franaises.
Lenqute du BEA a conclu que le processus de certification mdicale des pilotes,
en particulier lobligation dauto-signalement en cas de diminution de laptitude
physique ou mentale entre deux valuations mdicales priodiques, na pas
permis dempcher le copilote, qui souffrait de troubles mentaux avec symptmes
psychotiques, dexercer le privilge de sa licence. Les facteurs suivants ont pu
contribuer la dfaillance de ce principe :
la peur probable du copilote de perdre son aptitude voler comme pilote
professionnel sil avait signal sa diminution daptitude mdicale un AME ;

les consquences financires potentielles rsultant de labsence dassurance
spcifique couvrant les risques de perte de revenus en cas dinaptitude
aupilotage;
labsence de directives claires dans la rglementation allemande sur le moment o
une menace la scurit du public lemporte sur les exigences du secretmdical.
Le BEA a adress onze recommandations de scurit lOMS, lIATA, la Commission
europenne, lAESA, le BMVI et le BK concernant les aspects suivants :
lvaluation mdicale des pilotes prsentant des problmes de sant mentale ;

lanalyse rgulire des incapacits en vol ;
lattnuation des consquences de la perte de licence ;
les mdicaments antidpresseurs et laptitude au vol ;
lquilibre entre secret mdical et la scurit publique ;
la promotion de programmes de soutien aux pilotes.
ORGANISATION DE LENQUTE
Le 24 mars 2015, vers 10 h 15, le centre de contrle en route de Marseille a inform
le BEA de laccident dun avion de type Airbus A320, immatricul D-AIPX survenu lors
du survol des Alpes franaises. Conformment aux dispositions du rglement (UE)
n996/2010 du Parlement europen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enqutes
et la prvention des accidents et des incidents dans laviation civile, uneenqute de
scurit a t aussitt ouverte par le BEA.
Une quipe de sept enquteurs du BEA sest rendue sur le site de laccident le
24mars dans laprs-midi. En coordination avec les autorits en charge de lenqute
judiciaire, et avec laide de moyens hliports de la gendarmerie, les enquteurs de
scurit ont pu accder au site ds le lendemain.
Le CVR a t retrouv dans laprs-midi du 24 mars 2015 et transfr le lendemain
au BEA pour exploitation. Aprs extraction puis lecture des donnes enregistres,
ilest apparu au BEA quun acte dintervention illicite avait probablement jou un rle
dans laccident. Le rglement europen n 996/2010 et laccord pralable relatif aux
enqutes de scurit entre le ministre de la Justice et le BEA du 16 septembre 2014,
prvoient que, dans une telle situation, les lments pertinents recueillis au cours
de lenqute de scurit doivent tre immdiatement communiqus aux autorits
judiciaires, et que le BEA peut dcider de poursuivre lenqute de scurit, ce quil
afait.
Le BEA a associ lenqute de scurit ses homologues trangers suivants, qui ont
dsign des reprsentants accrdits :
le BFU (Allemagne), lavion tant immatricul en Allemagne et exploit par une
compagnie allemande. Cela a permis de bnficier de lassistance de conseillers

techniques de Germanwings ;
le CIAIAC (Espagne). Cela a permis de bnficier de la fourniture dlments
relatifs lescale de lavion Barcelone et aux donnes du service de contrle
arien espagnol ;
l AAIB (Royaume-Uni). Cela a permis dobtenir des informations sur la certification
aromdicale au Royaume-Uni ;
le NTSB (Etats Unis). Cela a permis dobtenir des informations sur la certification
aromdicale aux Etats-Unis et une expertise en mdecine arospatiale de la part
de lAsMA.
Le BEA a galement associ :
des conseillers techniques de lAESA, de la DGAC, de Snecma (pour le compte de
CFM), et dAirbus ;
des experts en certification mdicale des autorits de laviation civile dIsral, du
Canada, de Norvge et dEspagne, ainsi que dEDF et de la SNCF ;
dautres experts mdicaux, en particulier des psychiatres.
Lenqute de scurit a t organise selon trois groupes de travail dans les domaines
suivants : Aronef, Systmes avion et Oprations. Les reprsentants accrdits et les
conseillers techniques ont t rpartis dans ces trois groupes.
LAustralie, Isral, et le Japon ont dsign des experts pour suivre lenqute en raison
de la prsence de ressortissants de leurs pays parmi les victimes, conformment aux
normes et pratiques recommandes de lAnnexe 13 de lOACI.
10
Le 6 mai 2015, le BEA a publi un rapport prliminaire sur la base des premiers lments
rassembls au cours de lenqute, sans analyse ni recommandation descurit.
Le travail effectu par lquipe denqute a t inclus dans le projet de rapport final,
qui a t envoy pour consultation en dcembre 2015 aux personnes participant
lenqute.
Lexamen et lintgration des commentaires reus ont conduit la rdaction, puis la
publication le 13 mars 2016 du Rapport final de lenqute de scurit et la formulation
de onze recommandations de scurit.
11
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Droulement du vol
Note: les lments suivants sont issus de donnes enregistres dans les enregistreurs de vol, ainsi que
denregistrements de radiocommunications. Les points significatifs du droulement du vol ci-dessous
sont indiqus par un numro sur la figure 1.
Le mardi 24 mars 2015, lAirbus A320-211 immatricul D-AIPX exploit par la

compagnie Germanwings est programm pour effectuer le vol rgulier 4U9525 entre
Barcelone (Espagne) et Dsseldorf (Allemagne), sous lindicatif dappel GWI18G .
Six membres dquipage (2 PNT et 4 PNC) et 144 passagers sont bord. Le mme
quipage de conduite avait effectu le vol aller, en dcollant de Dsseldorf 6 h 01,
et en atterrissant Barcelone 7 h 57.
Le dcollage de Barcelone a lieu 9 h 00 de la piste 07R. Le copilote est pilote en
fonction (PF).
A 9 h 02 min 54, le pilote automatique n 2 est engag en mode de monte CLIMB
et de suivi du plan de vol NAV ; lauto pousse a t engage environ une minute
plus tt.
A 9 h 12 min 15, pendant la monte, le signal sonore de demande daccs au poste
de pilotage (buzzer) sonne pendant une seconde. Des bruits semblables louverture
puis la fermeture de la porte du poste de pilotage sont enregistrs, la suite desquels
une htesse est prsente dans le poste de pilotage. Les trois membres dquipage
entament ensuite une conversation portant notamment sur le droulement de
lescale Barcelone.
A 9 h 15 min 53, des bruits semblables louverture puis la fermeture de la porte du
poste de pilotage sont enregistrs. Lhtesse quitte le poste de pilotage.
Par la suite, des discussions ont lieu entre le copilote et le commandant de bord
propos de la gestion du retard pris au dpart de Barcelone.
A 9 h 27 min 20 (point de la figure 1), lavion se met en palier laltitude de croisire
de 38 000 ft (FL380). Lquipage est alors en contact avec le centre de contrle en
route de Marseille sur la frquence 133.330 MHz.
A 9 h 29 min 40, lquipage est transfr sur la frquence 127.180 MHz du centre de
contrle de Marseille.
A 9 h 30 min 00 (point), le commandant de bord collationne la clairance du
contrleur arien lautorisant faire route directe sur le point IRMAR : Direct IRMAR
Merci Germanwings 18G . Ce sera la dernire communication de lquipage avec le
contrle arien.
A 9 h 30 min 08, le commandant de bord annonce au copilote quil quitte le poste de
pilotage et lui demande de prendre en charge les communications radiophoniques,
ce que le copilote collationne.
A 9 h 30 min 11, le cap commence diminuer et se stabilise environ une minute plus
tard autour de 23, ce qui est cohrent avec une route vers le point IRMAR.
A 9 h 30 min 13, des bruits de mouvements de sige de pilote sont enregistrs.
12
A 9 h 30 min 24 (point), des bruits douverture puis trois secondes plus tard de
fermeture de la porte du poste de pilotage sont enregistrs. Le commandant de bord
est alors sorti du poste de pilotage.
A 9 h 30 min 53 (point), laltitude slecte au panneau de commande du pilote
automatique passe en une seconde de 38 000 ft 100 ft (2) . Une seconde plus tard,
lepilote automatique passe en mode de descente OPEN DES (3) et lauto pousse passe en
mode ralenti THR IDLE . Lavion commence descendre et les rgimes des deux moteurs
diminuent.
A 9 h 31 min 37, des bruits de mouvements de sige de pilote sont enregistrs.
A 9 h 33 min 12 (point), la gestion de la vitesse passe du mode manag au mode
slect(4). Une seconde plus tard, la consigne de vitesse slecte devient 308 kt alors que
la vitesse de lavion est de 273 kt. La vitesse de lavion commence alors augmenter ainsi
que le taux de descente de lavion, qui variera par la suite entre 1 700 ft/min et 5 500 ft/min
puis sera en moyenne denviron 3 500 ft/min.
A 9 h 33 min 35, la vitesse slecte diminue 288 kt. Puis, dans les 13 secondes qui
suivent, la valeur de cette consigne de vitesse change six reprises jusqu atteindre
302 kt.
A 9 h 33 min 47 (point), le contrleur demande lquipage quel niveau de
croisire il a t autoris. Lavion est alors une altitude de 30 000 ft en descente.
Il ny a pas de rponse de la part de lquipage. Dans les 30 secondes qui suivent,
lecontrleur tente nouveau de contacter lquipage deux reprises, sans rponse.
(2)
Cette valeur est
la valeur minimale
quil est possible de
slectionner sur A320.
(3)
Ce mode est
dcrit dans le
paragraphe 1.6.6.
Lorsque la vitesse
est dite slecte,
les consignes de
vitesse sont choisies
par lquipage.
Lorsque la vitesse
est dite manage,
cest le systme
de gestion du vol
(FMS) qui dtermine
automatiquement
les consignes de
vitesse en se basant
sur le plan de vol
entr par lquipage.
(4)
A 9 h 34 min 23, la vitesse slecte augmente jusqu 323 kt. La vitesse de lavion est
alors de 301 kt et commence augmenter vers la nouvelle consigne.
A 9 h 34 min 31 (point), le signal sonore de demande daccs au poste de pilotage
est enregistr pendant une seconde.
A 9 h 34 min 38, le contrleur tente nouveau de contacter lquipage, sans rponse.
A 9 h 34 min 47 puis 9 h 35 min 01, le centre contrle de Marseille tente de contacter
lquipage sur 133.330 MHz, sans rponse. Lavion est alors une altitude de 25 100ft,
en descente.
A 9 h 35 min 03 (point), la vitesse slecte augmente de nouveau et prend la valeur
de 350 kt(5).
Par la suite et jusqu la fin de lenregistrement :
la vitesse slecte conserve la valeur de 350 kt et la vitesse de lavion se stabilise
autour de 345 kt ;
le pilote automatique et lauto pousse restent engags ;
le signal sonore dappel du poste de pilotage depuis linterphone de la cabine,
(5)
Cette valeur est
la vitesse maximale
que lquipage peut
slectionner. Elle
correspond VMO
(vitesse maximale
en opration).
le cabin call , est enregistr quatre reprises entre 9 h 35 min 04 et 9 h 39 min

27 pendant trois secondes environ ;
13
des bruits similaires ceux dune personne tapant la porte du poste de pilotage
sont enregistrs six reprises entre 9 h 35 min 32 (point) et 9 h 39 min 02 ;

des voix lointaines sont perues plusieurs reprises entre 9 h 37 min 11 et
9h40min 48, et 9 h 37 min 13 une voix lointaine demande douvrir la porte ;
entre 9 h 35 min 07 et 9 h 37 min 54, le centre de contrle de Marseille tente
de contacter lquipage trois reprises sur 121.500 MHz, et deux reprises sur
127.180 MHz, sans rponse ;
entre 9 h 38 min 38 (point) et 9 h 39 min 23, la dfense arienne franaise tente
de contacter lquipage trois reprises sur 121.500 MHz, sans rponse ;
des bruits similaires des coups violents ports sur la porte du cockpit sont
enregistrs cinq reprises entre 9 h 39 min 30 (point ) et 9 h 40 min 28 ;
des actions piquer de faible amplitude sur le mini manche du copilote sont
enregistres entre 9 h 39 min 33 et 9 h 40 min 07(6) ;
lquipage dun autre appareil tente de contacter lquipage du vol GWI18G
9h39 min 54, sans rponse.
A 9 h 40 min 41 (point ), lalarme sonore Terrain, Terrain, Pull Up, Pull Up de

lavertisseur de proximit du sol (GPWS Ground Proximity Warning System) se
dclenche et reste active jusqu la fin du vol.
A 9 h 40 min 56, une alarme de type Master Caution est enregistre, puis 9h41min00
une alarme de type Master Warning se dclenche et restera active jusqu la fin duvol.
Lamplitude
maximale de ces
mouvements reste
infrieure au seuil
de dconnexion du
pilote automatique,
qui reste donc
engag. Ces actions
sont par consquent
sans effet sur la
trajectoire de lavion.
(6)
A 9 h 41 min 06, lenregistrement du CVR sarrte au moment de la collision avec

lerelief.
14
Figure 1 - trajectoire du vol de laccident
1.2 Tus et blesses

Blessures
Membres dquipage
Passagers
Autres personnes
Mortelles
Graves
Lgres/Aucune
144
15
1.3 Dommages laronef

Lavion est dtruit.
1.4 Autres dommages

Sans objet
1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 Commandant de bord
Homme, 34 ans, de nationalit allemande.
Licence de pilote de ligne avion ATPL(A) dlivre le 28 janvier 2014 ;
Qualification de type A320 proroge le 9 juillet 2014 ;
Dernire visite daptitude mdicale de classe 1 ralise le 31 octobre 2014 et
valide jusquau 12 dcembre 2015.

Exprience:
totale : 6 763 heures de vol ;

sur type : 3 811 heures de vol, dont 259 en qualit de commandant de bord ;
dans les 3 derniers mois : 108 heures ;
dans le mois prcdent : 18 heures ;
dans les 24 dernires heures : 8 heures.
Parcours professionnel:
de mars 2001 juin 2003, il a suivi une formation de pilote de ligne au
sein de Lufthansa Flight Training Pilot School Brme (Allemagne) et

AirlineTrainingCenter Phoenix (Arizona, Etats-Unis) ;
en mars 2005, il a obtenu sa qualification de type A320 ;
de juin 2005 janvier 2010, il a travaill comme copilote sur Airbus A320 au sein
de la compagnie Condor Berlin ;
en avril 2010, il a obtenu sa qualification de type A340 et sa qualification de type
A330 en fvrier 2011 ;
davril 2010 mai 2014, il a travaill comme copilote sur Airbus A330/A340 au
sein de la compagnie Lufthansa ;
le 6 mai 2014, il est entr chez Germanwings en tant que commandant de bord,
sur A320.
Aprs son entre chez Germanwings, il a suivi le stage dadaptation lexploitant

en tant que commandant de bord de mai septembre 2014. Lors de sa formation
et des contrles priodiques, son niveau professionnel a t jug au-dessus des
standards par ses instructeurs et ses examinateurs. Il a pass son contrle en ligne
le20 septembre 2014.
Le dernier contrle hors ligne (Operator Proficiency Check-OPC) a t ralis le
14janvier 2015.
16
Son planning indique quil na pas vol entre le 14 et le 22 mars 2015. Le 23 mars2015,
veille de laccident, il a ralis deux rotations au dpart de Dsseldorf et destination
de Londres-Heathrow: il a dcoll de Dsseldorf 6 h 09 pour la premire rotation et
a atterri Dsseldorf 14 h 04 lissue de la deuxime rotation. Le jour de laccident,
il a effectu le vol de Dsseldorf, en dcollant 6 h 01, vers Barcelone, en y atterrissant
7 h 57.
1.5.2 Copilote
Homme, 27 ans, de nationalit allemande.
Licence de pilote priv PPL(A) dlivre le 1 mars 2011 ;
Licence de pilote en quipage multiple MPL(A) dlivre le 11 fvrier 2014 ;
Qualification de type A320 proroge le 28 octobre 2014.
Exprience:
totale : 919 heures de vol ;

sur type : 540 heures de vol ;
dans les 3 derniers mois : 107 heures ;
dans le mois prcdent : 30 heures ;
dans les 24 dernires heures : 3 heures.
Parcours professionnel:
entre janvier et avril 2008, il a pass les slections dentre la formation de
Lufthansa Flight Training (LFT) ;

le 1er septembre 2008, il a commenc sa formation ab initio au sein de Lufthansa
Flight Training Pilot School Brme (Allemagne) ;
le 5 novembre 2008, il a interrompu sa formation pour des raisons mdicales ;
le 26 aot 2009, il a repris sa formation ;
le 13 octobre 2010, il a obtenu son ATPL thorique ;
du 8 novembre 2010 au 2 mars 2011, il a continu sa formation au sein du centre
Airline Training Center Phoenix (Arizona, Etats-Unis) ;
du 15 juin 2011 au 31 dcembre 2013, il a t sous contrat en tant que personnel
navigant commercial chez Lufthansa tout en continuant sa formation de pilote
de ligne ;
du 27 septembre au 23 dcembre 2013, il a pass et obtenu sa qualification de
type A320 chez Lufthansa Munich (Allemagne) ;
le 4 dcembre 2013, il est entr chez Germanwings ;
du 27 janvier 2014 au 21 juin 2014, il a effectu son stage dadaptation lexploitant
comprenant son adaptation en ligne chez Germanwings ;
le 26 juin 2014, il a russi son contrle en ligne et a t nomm copilote ;
le 28 octobre 2014, il a russi son contrle hors ligne (Operator Proficiency
CheckOPC).
Lors de sa formation et des contrles priodiques, son niveau professionnel a t

jug au-dessus des standards par ses instructeurs et ses examinateurs.
Lors des entretiens conduits au cours de lenqute, les pilotes et les instructeurs qui
ont vol avec lui nont pas indiqu dinquitude sur son attitude ou son comportement
pendant les vols.
17
Le 9 avril 2008, il a obtenu un certificat mdical de classe 1 sans restriction valable

jusquau 9 avril 2009, dlivr par le centre aromdical de Lufthansa.
Le 9 avril 2009, son certificat mdical de classe 1 na pas t prorog par le centre
aromdical de Lufthansa pour des raisons de troubles psychologiques et de prise
de mdicaments pour les traiter.
Le 14 juillet 2009, sa demande de renouvellement de certificat mdical de classe 1
a t refuse par le centre aromdical de Lufthansa. Ce dernier en informe la LBA.
Le 28 juillet 2009, il a obtenu un nouveau certificat daptitude mdicale de classe 1
valable jusquau 9 avril 2010, comportant la mention Note the special conditions/
restrictions of the waiver FRA 091/09 -REV-.
A partir de juillet 2009, il a obtenu chaque anne un certificat daptitude mdicale de
classe 1 dune dure de validit dun an et comportant la mention Note the special
conditions/restrictions of the waiver FRA 091/09 - REV-.
Le dernier certificat daptitude mdicale de classe 1 valide a t tabli le 28juillet2014
et tait valide jusquau 14 aot 2015.
Sa licence PPL(A) ne comportait aucune mention ni limitation. Sa licence MPL(A)
comportait la limitation ***SIC** incl. PPL***, qui signifie examens mdicaux
spcifiques rguliers - contacter lautorit de dlivrance des licences (7). Cette limitation
exige que lexaminateur aromdical (AME) contacte lautorit de dlivrance des licences
avant de procder lvaluation mdicale en vue de la prorogation ou du renouvellement
du certificat mdical. Elle peut concerner des antcdents mdicaux dont lAME doit tre
inform avant dentreprendre lvaluation.
Le copilote avait d payer 60000 reprsentant sa part du cot de sa formation la LFT.
Pour ce faire, il avait souscrit un emprunt denviron 41000 . Une assurance perte de licence
(LOL) avait t contracte par Germanwings et aurait assur au copilote un versement
ponctuel de 58799 dans le cas o il serait devenu dfinitivement inapte voler au cours
des cinq premires annes de son contrat.
Selon la
rglementation
europenne, la
limitation SIC
fait rfrence un
certificat mdical et
pas une limitation
de licence. La LBA
apposait cette
limitation sur les
licenses de pilote
cette poque
(voir 1.17.4.2).
(7)
Ce type dassurance est contract pour tous les pilotes de Lufthansa et de Germanwings
jusqu ce quils atteignent 35 ans et comptent 10 annes de service.
Le copilote navait pas dassurance complmentaire le couvrant en cas de perte future de
revenus pour cause dinaptitude au vol. Dans un e-mail de dcembre 2014, il indiquait
que le fait davoir une drogation mentionne sur son certificat mdical lempchait de
souscrire une telle police dassurance.
Son planning individuel indique que :
il a vol en tant que copilote sur les lignes rgulires de Germanwings onze jours
en dcembre 2014, neuf en janvier 2015, sept en fvrier 2015 et huit en mars
2015. Il a effectu en moyenne 2 4 vols quotidiens au cours de ces jours ;
il tait en cong de maladie du 22 au 24 fvrier 2015, puis du 16 au 22 mars 2015 ;
il tait dastreinte le 10 mars 2015 et en repos du 13 au 15 mars 2015.
18
Le 23 mars 2015, veille de laccident, il tait de rserve partir de 03 h 00 et a ralis

un vol de convoyage de Dsseldorf Berlin-Tegel entre 04 h 57 et 05 h 56. Il est
ensuite revenu Dsseldorf vers 08 h 20 en tant que passager. Le jour de laccident,
il a effectu le vol de Dsseldorf Barcelone, dcollant 6 h 01 pour atterrir 7 h 57.
1.6 Renseignements sur laronef

1.6.1 Cellule
Constructeur
Airbus
Type
A320-211
Numro de srie
147
Immatriculation
D-AIPX
Mise en service
05/02/1991
Certificat de navigabilit
N16332 du 13/01/2014 dlivr par la LBA
Certificat dexamen de
navigabilit
T512ARC4034/2014 du 23/03/2015 valable

jusquau 11/03/2016
Utilisation depuis visite grand

entretien (Visite 72h en date
du 23/03/2015)
6 heures et 3 cycles
Utilisation au 24/03/2015
58 313 heures et 46 748 cycles
1.6.2 Moteurs
Constructeur: CFM
Type: CFM56-5A1
Moteur n 1
Moteur n 2
Numro de srie
731923
731482
Date dinstallation
30/06/2012
12/04/2011
Temps total de
fonctionnement
Temps de
fonctionnement depuis
la rvision gnrale

depuis le 02/04/2012

depuis le 05/04/2011
1.6.3 Maintenance
Lavion a vol sous bannire de la Lufthansa depuis sa mise en service jusquen janvier
2014 o il a rejoint la flotte de la Germanwings.
Lavion tait entretenu par les organismes de maintenance de Germanwings et
de Lufthansa Technik conformment au programme dentretien de Germanwings
approuv par la LBA. Il tait jour dans son cycle dentretien.
19
La dernire opration de maintenance ralise sur lavion date du 23 mars 2015 sur
laroport de Dsseldorf. Il sagissait dune visite priodique des quatre mois et dune
visite quotidienne (daily check) effectue au moins toutes les 72 heures. Lopration
comprenait la vrification des niveaux dhuiles et linspection visuelle des roues et
trains datterrissages.
Les dfauts diffrs suivants ont t enregistrs avant le vol de laccident
conformment la Partie M (appendice I) du rglement (CE) de la Commission
n2042/2003, M.A. 403 :
le 6 mars 2015, le bouton Cabin Ready absent au niveau du panneau de
contrle situ lavant de la cabine, remis en service conformment la MEL ;

le 18 mars 2015, panne de lclairage du logo ct droit, remis en service
conformment la MEL ;
le 23 mars 2015, jeu constat au niveau des attaches de la trappe gauche du
train avant, remis en service selon le bulletin dapprobation de rparation pour
50 heures de vol, car aucune vibration de la cellule na t constate lors des 100
dernires heures de vol ;
le 24 mars 2015 ( Dusseldrf), panne de lENG2 IGN B du moteur droit au
dmarrage depuis le 24 mars 2015, remis en service conformment la MEL.
Le 24 mars 2015, lors de lescale Barcelone, avant le vol de laccident, le commandant
de bord a contact le centre de contrle de la maintenance de Germanwings
Cologne au sujet dun problme avec la chasse deau des toilettes avant de lavion(8).
Le correspondant au tlphone a conseill de ractiver les fusibles du systme localiss
larrire de lavion. Le dbarquement des passagers ntant pas termin, le commandant
de bord a prcis quil raliserait cette manipulation ds que possible et recontacterait le
service si le problme persistait. Aucun autre appel na t enregistr.
(8)
Durant le vol
entre Dsseldorf et
Barcelone, lquipage
avait dj prvenu
la maintenance par
message ACARS.
Une maintenance programme de type Check D tait prvue pour le mois davril 2015.
1.6.4 Systme de verrouillage de la porte
Note: Les descriptions suivantes sappliquent au DAIPX et sappuient sur les informations fournies par
Airbus et Germanwings.
Une porte spare le poste de pilotage et la cabine passagers. Elle est compose dune
structure composite de type sandwich constitue de feuilles de fibres tisses
enveloppant une me en structure nid dabeille . Les feuilles de fibres externes
sont conues pour assurer un blindage. Une trappe dvacuation est prdcoupe sur
sa partie basse. Cette dernire ne peut tre utilise que depuis le poste de pilotage.
Ellesert en cas durgence, lorsque la porte se retrouve bloque. Contrairement la
porte qui souvre vers lintrieur du cockpit, la trappe dvacuation ne peut souvrir
que dans le sens oppos.
Trois verrous commands lectriquement permettent dassurer le verrouillage de la
porte ds quelle est ferme. Un systme de poigne tournante, sur la porte, permet
mcaniquement de la dverrouiller depuis le poste de pilotage.
20
Figure 2 - porte daccs au poste de pilotage
Le systme de verrouillage de la porte du poste de pilotage (CDLS Cockpit

Door Locking System) permet de contrler lectriquement le verrouillage et le
dverrouillagede cette porte.
Il se compose principalement des lments suivants :
Un clavier 12 touches (chiffres de 0 9, * et # ) localis sur la faade
latrale de lcran de contrle de la cabine passager, utilis par lquipage de

cabine (FAP Fwd Attendant Panel), dans le compartiment passager. Deux diodes
(une verte et une rouge) sont aussi prsentes sur ce clavier.
Un interrupteur trois positions, localis dans le poste de pilotage sur le pidestal
central (voir figure 5). Un ressort de rappel maintient linterrupteur sur la position
NORM. Une action manuelle permet de slectionner la position UNLOCK ou LOCK.
Un indicateur est aussi prsent ct de cet interrupteur avec les mentions OPEN
et FAULT.
Une unit de contrle (CKPT DOOR CONT) localise sur le panneau suprieur du
poste de pilotage. Deux capteurs de pressions sont installs sur ce cadran afin de
mesurer la pression dans le poste de pilotage et surveiller une ventuelle variation
brutale. Des diodes sont aussi prsentes et silluminent en cas de dfaillances au
niveau des trois verrous de la porte ou du calculateur du systme.
Un buzzer, localis dans le poste de pilotage sur le panneau suprieur, qui met
un signal sonore.
21
Figure 3 - systme de verrouillage de la porte du poste de pilotage
Dans le poste de pilotage, lquipage dispose de deux crans tactiles localiss devant
les mini-manches de pilotage. Ces crans retransmettent la vido en provenance de
trois camras(9) filmant:
la porte daccs au poste de pilotage ;
la porte principale avant gauche de lavion ;
la porte principale avant droite de lavion.
Chaque membre
dquipage peut
slectionner la
camra quil souhaite
afficher sur son cran.
(9)
Figure 4 - camras de surveillance et cran de contrle
Le systme de verrouillage de la porte du poste de pilotage peut tre paramtr par

chaque compagnie et pour chaque avion.
Afin de demander laccs en poste de pilotage depuis le compartiment passager,
le code daccs normal doit tre saisi sur le clavier numrique. Un signal sonore
dune seconde mis par le buzzer retentit dans le poste de pilotage pour indiquer
lquipage que quelquun souhaite entrer. Les pilotes peuvent alors consulter leur
cran de surveillance.
22
Lquipage de conduite agit alors sur linterrupteur trois positions:
Figure 5 - interrupteur de contrle de la porte
Sil slectionne et maintient linterrupteur en position UNLOCK, la porte se
dverrouille. Le signal sonore sarrte. La diode verte sillumine de manire

continue sur le clavier numrique afin dindiquer le dverrouillage de la porte.
Il faut alors la pousser pour quelle souvre. Un aimant en poste de pilotage
permet de maintenir la porte en position ouverte.
Sil slectionne la position LOCK, la porte est maintenue verrouille. Le signal
sonore sarrte. La diode rouge sillumine de manire continue sur le clavier
numrique pour indiquer un verrouillage volontaire. Toute interaction avec le
clavier est alors dsactive pendant 5 minutes (jusqu lextinction de la diode
rouge)(10). A tout instant, lquipage en poste de pilotage peut annuler ce
verrouillage en plaant linterrupteur en position UNLOCK. La porte se dverrouille
alors immdiatement.
En labsence daction sur linterrupteur, la porte reste verrouille. Aucune diode
ne sallume sur le clavier numrique. Le signal sonore sarrte aprs une seconde.
(10)
Toute nouvelle
slection de la
position LOCK
rouvre une fentre
de dsactivation
de 5 minutes.
En cas durgence (incapacit suspecte de lquipage de conduite par exemple),

un code durgence peut tre compos sur le clavier numrique. Le signal sonore
retentit alors dans le poste de pilotage de manire continue pendant 15 secondes et
la diode verte du clavier numrique se met clignoter.
Si lquipage de conduite ne ragit pas avant ces 15 secondes, la porte se dverrouille
alors pendant 5 secondes. La diode verte sallume alors de manire continue afin
dindiquer le dverrouillage de la porte et le signal sonore sarrte. Il suffit de pousser
sur la porte pour quelle souvre. A lissue de ces 5 secondes, la porte se verrouille
denouveau.
Si lquipage de conduite agit sur linterrupteur pendant ces 15 secondes, le signal
sonore sarrte et le systme ragit suivant la commande (UNLOCK/LOCK).
Note1 : Une action sur linterrupteur nest pas ncessairement corrle avec une demande daccs en
poste de pilotage. A tout instant, lquipage peut slectionner la position LOCK ou UNLOCK. La position
LOCK surpasse et rinitialise toute slection prcdente.
Note 2 : En cas de dfaillance lectrique sur ce systme, la porte daccs au poste de pilotage se
dverrouille mais reste ferme.
Lorsque la porte est ouverte, le voyant OPEN sillumine de manire continue. Si une
demande daccs durgence est effectue, le voyant OPEN se met clignoter.
23
1.6.5 Communication de la cabine passagers vers le poste de pilotage

Des interphones sont prsents dans le compartiment passager pour permettre
lquipage commercial et technique de communiquer durant le vol.
Chaque membre dquipage peut slectionner linterphone quil souhaite contacter.
Afin dentrer en relation avec le poste de pilotage, il faut slectionner le bouton
CAPT (voir figure 6).
Lorsque la touche CAPT est slectionne:
la diode ATT clignote sur les trois panneaux de contrle de laudio (ACP) prsents
dans le poste de pilotage ;

un signal sonore, le cabin call, dune dure de trois secondes retentit dans le
poste de pilotage (inhib durant les phases de dcollage et atterrissage) ;
le message CAPTAIN apparat sur lcran de contrle de lquipage commercial
(AIP - Attendant Indication Panel).
Figure 6 - systme dinterphone et de communication
1.6.6 Mode OPEN DESCENT

Le pilote automatique de lAirbus A320 est quip dun mode de descente appel
OPEN DESCENT . Ce mode assure le guidage de lavion dans le plan vertical.
Lorsquil est actif, le pilote automatique agit sur lassiette de lavion pour atteindre
et maintenir la consigne de vitesse, tandis que lauto pousse, si elle est engage,
commande le rgime ralenti.
La consigne de vitesse est dite manage lorsquelle est calcule automatiquement
par le systme de gestion du vol et base sur le plan de vol entr par lquipage ou bien
slecte lorsquelle est choisie manuellement par lquipage par lintermdiaire
dun slecteur ddi situ sur le panneau de contrle FCU (Figure 7).
24
Figure 7 - partie du panneau de contrle FCU
Pour engager ce mode, le pilote doit slecter une altitude infrieure laltitude
courante et tirer le slecteur daltitude. Lors de la descente, laffichage des modes sur
le Flight Mode Annunciator (FMA) sur les crans PFD tait semblable lillustration
ci-dessous:
Figure 8 - FMA en mode OP DES
1.7 Renseignements mtorologiques

Les informations fournies par Mto France indiquent quen croisire au niveau
de vol FL380, lavion voluait en ciel clair au-dessus de quelques nuages pars de
type cirrus dont le somment se situait une altitude denviron 32 000 ft. Le vent du
sudouest tait de lordre de 40 kt.
Sur les lieux de laccident, quelques nuages de type altocumulus ont t observs
au-dessus du relief, pouvant trs localement accrocher les plus hauts sommets
en versant sud. Il ny avait pas de phnomne de convection et le vent de sud-est
tait faible. La visibilit tait suprieure 10 km. Le sol tait enneig au-dessus de
2000mtres daltitude en versant sud, et au-dessus de 1 700 mtres en versant nord.
Lors de la descente, laronef a travers une fine couche de cirrus pars puis des
altocumulus dont la base se situait au-dessus de laltitude de 15 000 ft. Le reste de la
descente sest effectue hors des nuages en conditions mtorologiques de vol vue
avec une visibilit suprieure 10 km.
1.8 Aides la navigation

Laronef tait en contact radar lorsquil volait dans les espaces ariens espagnol
et franais. Le systme embarqu tait compatible avec la surveillance enrichie
mode S (EHS), ce qui signifie que les donnes radar transmises par laronef
contenaient non seulement des informations de position, mais galement une srie
de paramtres tels que laltitude slectionne, langle de roulis, la vitesse sol, le cap
magntique. Celapermet aux contrleurs davoir une visibilit des volutions venir
de laronef quils ont sous leur contrle et danticiper tout cart par rapport la
trajectoireassigne.
25
Tous les radars civils franais sont compatibles avec le mode S, mais en mars 2015,
les paramtres retransmis en mode S ne saffichaient pas encore sur les postes des
contrleurs franais. Les modifications de laltitude slectionne au cours du vol de
Dsseldorf Barcelone (voir 1.11.4) et du vol de laccident ntaient donc pas visibles
pour les contrleurs ariens en France.
1.9 Tlcommunications
Pendant la monte vers son altitude de croisire, lquipage tait en contact avec le
centre en route de Barcelone. Il a contact ensuite le secteur F1 (rgion Ouest) du
centre de contrle en route de Marseille sur la frquence 133.330 MHz et a poursuivi
sa monte vers le niveau de vol FL380. Aprs son transfert au secteur B3 (rgionEst)
sur 127.180 MHz, lquipage a collationn la clairance du service du contrle arien
en prononant Direct IRMAR Merci Germanwings one eight Golf . Il na plus contact
le contrle arien jusqu la fin du vol.
Le centre de contrle de Marseille a tent plusieurs reprises mais sans succs
dtablir le contact avec lavion en utilisant plusieurs frquences : 127.180 MHz
(frquence du secteur B3 et couple avec 132.490 MHz et 132.385 MHz), 133.330 MHz
(frquence du secteur F1 groupe notamment avec 118.415 MHz) et 121.500 MHz
(frquence durgence) - ainsi quen demandant un autre aronef dtablir un relais
radio sur 127.180 MHz et 121.500 MHz.
Compte tenu de la perte de contact radio et radar, la phase de dtresse DETRESFA a
t dclenche 9 h 40.
A 9 h 48, un avion de chasse de larme de lair franaise a dcoll de la base arienne
militaire dOrange, aprs en avoir reu lordre du centre national des oprations
ariennes 9 h 41. Lavion militaire a survol la zone du site de laccident 10 h 01.
1.10 Renseignements sur larodrome

Sans objet
1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 Type dquipement
Lavion tait quip de deux enregistreurs de bord conformment la rglementation
en vigueur:
FDR
constructeur: Loral;
modle: F1000;
numro de type: S800-3000-00 (source Germanwings, plaque didentification
absente de lenregistreur) ;
numro de srie: 246 (source Germanwings, plaque didentification absente de
lenregistreur).
Il sagit dun enregistreur de paramtres carte mmoire dune capacit
denregistrement dau moins 25 heures. Le document de dcodage fourni pour cet
avion renseigne environ 600 paramtres.
26
CVR
constructeur: L3COM ;
modle: FA2100 ;
numro de type: 2100-1020-02 ;
numro de srie: 00235.
Il sagit dun enregistreur phonique cartes mmoires dune capacit denregistrement

dau moins deux heures en qualit standard et trente minutes en haute qualit.
1.11.2 Oprations douverture et de lecture
Ouverture et lecture du CVR
Le CVR a t achemin au BEA le 25 mars 2015 sous scells judiciaires.
Figure 9 - enregistreur phonique (CVR)
Compte tenu de lendommagement important du CVR, le support mmoire a t

extrait du module protg, inspect visuellement et vrifi lectriquement. La lecture
des donnes sur les quipements officiels du fabricant a permis dobtenir six pistes
audio:
quatre pistes dune dure de 31 minutes et 3 secondes
piste comprenant les communications radio et le signal du microphone du
copilote;
piste comprenant les communications radio et le signal du microphone du
commandant de bord;
piste comprenant les communications radio et le signal du microphone
bouche du troisime homme (place arrire) ;
piste comprenant le signal du microphone dambiance en haute qualit.
deux pistes dune dure de 2 heures et 4 minutes
piste comprenant les 3 premires pistes mixes ;
piste comprenant le signal du microphone dambiance en qualit standard.
Les donnes audio contenues dans les enregistrements sont celles du vol de
lvnement. Une partie du vol prcdent est galement enregistre sur les pistes de
deux heures.
27
Un bruit de respiration est enregistr la fois sur la piste du copilote et sur celle
du commandant de bord tout au long du vol de laccident. Cette respiration, bien
que prsente sur les deux pistes, correspond la respiration dune seule personne.
Elleest perue plusieurs reprises alors que le commandant de bord est en train de
parler(ilne respire alors pas) et nest plus perue au moment o le copilote prend son
repas (11) (ce qui ncessite dloigner le microphone ou denlever le casque). Parconsquent,
elle a t attribue au copilote. Elle est entendue sur le CVR jusqu 7secondes avant la
collision avec le relief.
Le copilote prend
son repas au cours
de la monte aux
alentours de 9 h 15.
(11)
Ouverture et lecture du FDR

Le FDR a t achemin au BEA le 2 avril 2015 sous scells judiciaires.
Il prsentait des endommagements mcaniques et thermiques importants. Lensemble de
lquipement tait recouvert de suie. Aprs avoir dgag le module protg du chssis de
lenregistreur, la carte mmoire a t extraite du module protg.
Figure 10 - enregistreur de paramtres - FDR
La lecture du FDR avec les quipements officiels du fabricant a permis dobtenir un

fichier de 39 Mo de donnes de vol, comprenant le vol de lvnement.
Lexamen des donnes enregistres na pas mis en vidence de pannes ou danomalies
susceptibles davoir contribu laccident.
1.11.3 Synchronisation des enregistrements
Les enregistrements du CVR ont t synchroniss avec les radiocommunications du
centre de contrle de Marseille, lheure du centre de contrle servant de rfrence.
Puis les enregistrements du FDR ont t synchroniss avec ceux du CVR laide des
radiocommunications avec le centre de contrle, du dclenchement des alarmes
GPWS et du paramtre Master Warning .
1.11.4 Vol prcdent
Lintgralit des donnes du vol prcdent, reliant Dsseldorf Barcelone
est enregistre sur le FDR. Les enregistrements du CVR comprennent les
50 dernires minutes de ce vol. Une synchronisation de ces enregistrements et
des radiocommunications du centre de contrle en route de Bordeaux, avec lequel
lquipage tait en contact, a t effectue sur le mme principe que pour le vol
delaccident.
28
Lors du vol prcdent, on peut noter les faits suivants:

7 h 19 min 59, des bruits semblables louverture puis la fermeture de la
porte du poste de pilotage sont enregistrs et correspondent au moment o le

commandant de bord quitte le poste de pilotage ; lavion est alors en croisire au
niveau de vol FL370 (37000 ft) ;
7 h 20 min 29, le vol est transfr au contre de contrle en route de Bordeaux
et lquipage reoit linstruction de descendre au niveau de vol FL350 (35000 ft),
instruction collationne par le copilote ;
7 h 20 min 32, lavion est mis en descente vers le niveau de vol FL350, slect
quelques secondes plus tt ;
7 h 20 min 50, laltitude slecte diminue 100 ft pendant trois secondes puis
augmente jusqu la valeur maximale de 49 000 ft et se stabilise de nouveau
35000 ft ;
7 h 21 min 10, le centre de contrle de Bordeaux donne lquipage linstruction
de poursuivre la descente vers le niveau de vol 210 ;
7 h 21 min 16, laltitude slecte est 21000 ft ;
partir de 7 h 22 min 27, laltitude slecte est 100 ft la majeure partie du temps
et change plusieurs reprisesjusqu se stabiliser 25000 ft 7h24min13 ;
7 h 24 min 15, le signal sonore de demande daccs au poste de pilotage est
enregistr ;
7 h 24 min 29 un bruit semblable au dverrouillage de la porte du poste
de pilotage puis son ouverture est enregistr et correspond au retour du
commandant de bord dans le poste de pilotage ;
7 h 25 min 32, le vol est transfr au centre en route de Barcelone et lquipage
reoit linstruction de descendre au niveau de vol FL170 ;
7 h 26 min 16, lavion est mis en descente vers ce nouveau niveau et le vol
continue normalement.
Etant donn les modes engags du pilote automatique, les changements daltitude
slecte dcrits ci-dessus nont pas eu dinfluence sur le profil de descente de lavion.
Les courbes suivantes sont extraites du FDR et illustrent les variations daltitude
slecte.
Figure 11 - descente lors du vol prcdent
29
1.11.5 Travaux raliss sur le QAR

Lavion tait quip du QAR suivant :
Constructeur: Teledyne
Modle : WQAR
Numro de type: 2243800-362
Numro de srie: RA00815
Cet quipement enregistre les mmes donnes que le FDR sur une carte Compact
Flash ainsi que sur une carte SD. Les donnes sont ensuite utilises par la compagnie
notamment pour son programme danalyse de vols.
Le QAR a t achemin au BEA le 29 mars 2015 sous scells judiciaires. Il prsentait
dimportants dommages mcaniques. La carte Compact Flash et la carte SD contenant
les donnes de vol ont t extraites du calculateur. Lanalyse aux rayons X des
composants mmoire des deux cartes indique que leur tat dendommagement ne
permet pas la rcupration des donnes enregistres.
Le FDR a t retrouv et exploit quatre jours plus tard.
1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact

Le site de laccident est localis en montagne, sur la commune de
PradsHauteBlone (04) 1 550 mtres daltitude(12) . Lpave sest fragmente en
de nombreux dbris rpartis sur une surface de 4 hectares dans une ravine rocheuse
en pente. Les plus gros lments de lavion mesurent environ 3 4 mtres de long.
Les coordonnes
gographiques du
site de laccident
sont : 441647.2N
/ 0062619.1E
(12)
Le site prsente sur sa partie basse, environ 20 mtres en amont de la ravine,

unezone o la vgtation a t arrache, des troncs ont t dracins, des branches
darbres ont t rompues et le sol a t labour. Des lments appartenant la
voilure de lavion et son fuselage sont localiss dans cette zone. A part cette zone et
le champ final de dbris, aucun autre contact avec lenvironnement na t observ
autour du site de laccident.
Sur le site, des lments appartenant toutes les parties de lavion ont pu tre
identifis. Lun des moteurs sest rompu en de nombreux morceaux sur la ravine
principale est. Lautre moteur est rest compact et a t retrouv dans la ravine
principale ouest.
LAPU (Auxiliary Power Unit) a t localis sur la partie haute du site plusieurs
dizaines de mtres du morceau de fuselage arrire sur lequel est fix la drive. Undes
trains principaux est retrouv proximit de cet lment de fuselage.
Des lments en provenance du poste de pilotage (porte daccs au poste de pilotage,
mini-manche, camra de vidosurveillance) sont retrouvs aussi sur la partie haute
du site.
Une forte odeur de krosne se dgage de la partie basse du site.
Le CVR, le QAR et le FDR ont t retrouvs respectivement le 24 mars2015, le
28mars2015 et le 02 avril 2015 et ont immdiatement t transports au BEA pour
exploitation.
Note : la face avant du FDR a t retrouve spare du reste de lenregistreur dans lequel le bloc
mmoire tait localis.
30
Figure 12 - vue gnrale du site de laccident
Figure 13 - zone de contact avec la vgtation
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques

1.13.1 Antcdents mdicaux du copilote
Remarque : voir le paragraphe 1.16.2 pour la dfinition des termes dpression et psychose.
En aot 2008, le copilote a commenc souffrir dun pisode dpressif grave sans
symptmes psychotiques. Au cours de cette dpression, il avait des ides suicidaires,
a conclu des pactes anti-suicide avec son psychiatre et a t hospitalis. Il a pris
un traitement mdicamenteux antidpressif entre janvier et juillet 2009 et suivi un
traitement psychothrapeutique de janvier 2009 octobre 2009. Son psychiatre a
dclar que le copilote avait compltement rcupr en juillet 2009.
31
Les visites mdicales que le copilote a passes et la correspondance mdicale associe

depuis 2008 incluent les lments suivants :
Date (dd/mm/yy)
09/04/2008
Type de mdecin
Rsultats / prescriptions
Centre aromdical
Dlivrance du premier certificat mdical de classe 1
(AeMC) de la
(aucune limitation)
Lufthansa
04/02/2009
Psychiatre
Rapport indiquant que le copilote tait en traitement

rgulier et que la dure prvue de la maladie tait de
plusieurs mois.
09/04/2009
Centre aromdical
Demande de prorogation(13) du certificat mdical de
(AeMC) de la
classe1, sur laquelle le copilote a dclar quil avait t
Lufthansa
admis lhpital.
La dlivrance a t reporte jusqu analyse plus
approfondie dun spcialiste.
10/07/2009
Psychiatre traitant
Rapport indiquant que le copilote est tout fait en bonne

sant et que le traitement est termin . Le rapport a t
trait par le psychiatre de lAeMC le 15/07/2009
14/07/2009
Centre aromdical
Demande de renouvellement du certificat mdical de
(AeMC) de la
classe 1. Ce renouvellement a t refus par le Centre
Lufthansa
aromdical (AeMC) de la Lufthansa et la LBA en a t

informe
15/07/2009
Psychiatre travaillant
Rapport bas sur les rapports du psychiatre priv (rapport
pour le Centre
crit, 10/07/2009) et du psychothrapeute (conversations
aromdical (AeMC)
tlphoniques) indiquant que lpisode dpressif grave
de la Lufthansa
tait termin et recommandant la dlivrance dun certificat
Les examens et/ou

valuations en vue de
la prorogation dun
certificat mdical
peuvent avoir lieu
jusqu 45 jours avant
la date dexpiration
du certificat mdical.
En dehors de cette
fentre temporelle,
un examen et/ou
une valuation de
renouvellement sont
ncessaires (voir Part
MED, MED.A.045 ou
JAR-FCL 3.105).
(13)
mdical de classe 1.
28/07/2009
11/08/2009
Centre aromdical
Dlivrance du certificat mdical de classe 1 avec une
(AeMC) de la
rserve FRA 091/09, indiquant quil deviendrait non valide
Lufthansa
en cas de rechute dpressive.
Psychothrapeute
Lettre du psychothrapeute pour confirmer que le pilote
traitant
peut reprendre sa formation au pilotage. Cette lettre faisait

tat dune grave dpression, mais indiquait initialement le
code de rfrence dun trouble dpressif rcurrent. Aprs
dtection de cette anomalie par le Centre aromdical
(AeMC), le psychothrapeute a rmis la mme lettre avec
le code correct.
23/02/2010
Psychothrapeute
Certificat du psychothrapeute indiquant que le copilote
traitant
a suivi son traitement psychothrapeutique de janvier

octobre 2009 et que la forte motivation du copilote
et sa participation active ont contribu la russite du
traitement, aprs la gestion des symptmes.
24/02/2010
Centre aromdical
Prorogation du certificat mdical de classe 1 avec les
(AeMC) de la
conditions particulires/limitations de la drogation
Lufthansa
FRA091/09.
32
18/06/2010
18/06/2010
Centre aromdical
Renouvellement du certificat mdical de classe 1 avec
(AeMC) de la
les conditions particulires/limitations de la drogation
Lufthansa
FRA091/09
Examinateur
Demande de certificat mdical FAA de troisime classe.
aromdical
(AME) du Centre
aromdical (AeMC)
de la Lufthansa
agissant en tant
quAME pour la FAA
08/07/2010
Division de
Lettre de la FAA au copilote linformant quun certificat
certification
mdical de pilote ne pouvait pas lui tre dlivr ce stade,
mdicale
en raison de ses antcdents de dpression ractionnelle.
arospatiale de la
La FAA lui demandait de prsenter un rapport de son
FAA
mdecin traitant, qui devrait comprendre le diagnostic,

le pronostic sans mdicament(s), un plan de suivi et des
copies du dossier de traitement
21/07/2010
Psychothrapeute
Le rapport du psychiatre du 10/07/2009 et le certificat
traitant et psychiatre
du psychothrapeute du 23/02/2010 ont t traduits
traitant
de lallemand vers langlais et prsents la Division de

certification mdicale arospatiale de la FAA pour examen
28/07/2010
Division de
Dlivrance dun certificat mdical FAA de troisime classe
certification
sans aucune limitation. La lettre de la FAA accompagnant
mdicale
le certificat indique quen raison des antcdents de
arospatiale de la
dpression ractionnelle, lexploitation dun aronef est
FAA
interdite en cas dapparition de nouveaux symptmes ou

dvolutions dfavorables ou lorsque des mdicaments et/ou
un traitement sont ncessaires .
29/03/2011
07/11/2011
05/11/2012
14/08/2013
28/07/2014
24/11/2014
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Mdecin priv A
Copilote mis en cong de maladie pendant 7 jours

33
Decembre 2014
Diffrents mdecins
Problmes de vision et troubles du sommeil. Les troubles
privs
de la vision dont le copilote sest plaint diffrentes

reprises ont t examins par plusieurs spcialistes de
la vue et tous sont arrivs la conclusion quil ny avait
aucune raison organique.
17/02/2015
Mdecin priv B
Dlivrance dun avis darrt de travail de 8 jours. Cet avis

na pas t transmis Germanwings.
17/02/2015
Mdecin priv C
Orientation vers un psychothrapeute et un psychiatre

pour un traitement ambulatoire des troubles
psychosomatiques et danxit. Ordonnance : Zopiclone
3,75 mg
22/02/2015
Mdecin priv C
Copilote mis en cong de maladie pendant 3 jours.
24/02/2015
Psychiatre traitant
Premire prescription de Mirtazapin
09/03/2015
Mdecin priv D
Dlivrance dun avis darrt de travail (date de fin

inconnue). Cet avis na pas t transmis Germanwings.
10/03/2015
Mdecin priv C
Orientation vers un traitement en hpital psychiatrique en

raison dune possible psychose.
12/03/2015
Mdecin priv C
Dlivrance dun avis darrt de travail de 19 jours. Cet avis

16/03/2015
Psychiatre traitant
Autres prescriptions : Escitalopram 20 mg/ml gtt, Dominal

f. 80 mg, Zolpidem
18/03/2015
Mdecin priv E
Dlivrance dun avis d arrt de travail de 5 jours. Cet avis

Tous les examinateurs aromdicaux (AME) du Centre aromdical (AeMC) de la

Lufthansa qui ont examin le copilote pour la prorogation ou le renouvellement du
certificat mdical de classe 1 taient au courant de la drogation dont faisait lobjet
le copilote. Ilsont tous valu son aptitude psychologique et psychiatrique par des
discussions et lobservation du comportement. Aucune des rponses fournies par
le copilote na soulev dinquitude chez les examinateurs aromdicaux (AME)
propos de troubles nvrotiques, mentaux, comportementaux, de la personnalit ou
de lhumeur, quiauraient ncessit une valuation psychiatrique plus approfondie.
Dans un e-mail envoy son psychiatre en mars 2015, le copilote a mentionn avoir
pris des mdicaments supplmentaires : Mirtazapin 15 mg et Lorazepam 1 mg.
34
Le dossier mdical du copilote obtenu par le BFU (Autorit allemande responsable des
enqutes de scurit), et communiqu au BEA, compile les documents des examens
daptitude aromdicale ainsi que ceux des mdecins privs. La documentation
a t analyse en dtail par un expert allemand en mdecine aronautique et
un psychiatre allemand. Leur analyse a t partage et discute avec une quipe
dexperts, constitue par le BEA, et compose dexperts britanniques en mdecine
aronautique et psychiatrique ainsi que de psychiatres franais. Le peu de donnes
mdicales et personnelles disponibles pour lenqute de scurit na pas permis
dtablir un diagnostic psychiatrique clair. En particulier il na pas t possible
dinterroger les proches du copilote et ses mdecins privs, car ceux-ci ont exerc
leur droit de refuser dtre interrogs par le BEA et/ou le BFU. Cependant, la majorit
des experts consults par le BEA ont admis que les informations mdicales limites
peuvent tre compatibles avec un pisode dpressif psychotique apparu chez le
copilote en dcembre 2014 et qui a dur jusquau jour de laccident. Dautres formes
de maladie mentale ne peuvent tre exclues et un trouble de la personnalit est aussi
une possibilit.
1.13.2 Rsultats des examens toxicologiques post-mortem
Des examens toxicologiques des tissus humains du copilote trouvs sur le site de
laccident ont t mens par les autorits judiciaires franaises. Ils ont dtect la
prsence de citalopram et de mirtazapine, qui sont deux mdicaments antidpresseurs.
Ils ont galement rvl la prsence de zopiclone, qui est un somnifre.
1.14 Incendie
Il ny avait aucun signe dincendie en vol.
1.15 Questions relatives la survie des occupants

La violence de la collision avec le relief a entran le dcs instantan de tous les
occupants de lavion.
1.16 Essais et recherches

1.16.1 Identification des sons enregistrs sur le CVR
Des essais en vol ont t effectus le 12 mai 2015, dans la rgion de Hambourg avec
un Airbus 320 de Germanwings semblable au D-AIPX. Les numros de rfrence des
principaux composants du systme de verrouillage de la porte du poste de pilotage
de laronef dessai taient identiques ceux de laronef accident. Les objectifs de
ces essais taient les suivants :
vrifier le fonctionnement du systme de verrouillage de la porte du poste
depilotage ;
enregistrer les bruits de cabine et de poste de pilotage sur un CVR pour permettre
lidentification des bruits enregistrs sur le CVR de laronef accident.
35
Le programme dessai du systme de verrouillage de la porte du poste de pilotage

comprenait les lments suivants :
diffrentes squences dactivation de linterrupteur de la porte du poste de
pilotage, avec actions de verrouillage et dverrouillage simples et multiples ;

demandes daccs de routine et durgence via le clavier, suivies ou non dune
action sur linterrupteur de la porte du poste de pilotage ;
appels cabine via linterphone, suivis ou non dune action sur linterrupteur de la
porte du poste de pilotage.
En ce qui concerne les tests acoustiques, lun des centres dintrt a t un bruit de
claquement non identifi enregistr lors du dernier buzzer 09 h 34 min 31, lorsque
le copilote tait seul dans le poste de pilotage. Les tests acoustiques ont t effectus
au FL280 et une vitesse conventionnelle de 300 kt, correspondant aux conditions
de vol lors de lmission de ce bruit pendant le vol de laccident. Afin de construire
une bibliothque de bruits permettant dappuyer le processus didentification des
bruits, le programme dessai a inclus les enregistrements sonores suivants :
tous les types de commandes du poste de pilotage (boutons, interrupteurs,
boutons poussoirs et slecteurs rotatifs) situes sur les diffrents tableaux

dinstruments du poste de pilotage (FCU, console centrale et panneau suprieur) ;
bruits associs au systme de verrouillage de la porte du poste de pilotage,
savoir les demandes daccs de routine et durgence, le dverrouillage et le
verrouillage de la porte du poste de pilotage , louverture et la fermeture de la
porte du poste de pilotage ;
divers autres bruits du poste de pilotage (disjoncteurs, boucles de sige, etc.) ;
bruits de cabine associs au service des passagers et lutilisation des
toilettesavant.
tant donn que les commandes du poste de pilotage produisent peu de bruit, il a
t dcid de rpter les tests acoustiques correspondants lors de la descente afin de
disposer dchantillons audio avec un bruit de fond infrieur.
Le graphique suivant montre le profil de la mission et les tests raliss :
Figure 14 - vue densemble des essais en vol
36
Le comportement du systme de verrouillage de la porte du poste de pilotage lors

des essais a confirm la description du systme fournie dans le rapport prliminaire
et dans la section 1.6.4 du prsent rapport.
Le CVR de lavion dessai a t dcharg et les bruits enregistrs ont enrichi la
bibliothque audio du BEA avec plus de 50 nouveaux chantillons.
Les bruits enregistrs sur la piste du microphone dambiance (CAM) du CVR du vol de
laccident ont ensuite t compars cette bibliothque audio afin de les identifier.
Lanalyse a t effectue partir du moment o le commandant de bord a quitt le
poste de pilotage jusqu la fin du vol.
Plus dune centaine de bruits ont t dtects au cours de cette priode. La
grande majorit dentre eux nont pas pu tre identifis, car trop faibles et noys
dans le bruit de fond. Nanmoins, il a t possible de caractriser et didentifier
les bruits correspondant des mouvements de sige pilote, la table coulissante
et laccoudoir. En outre, lanalyse acoustique sest focalise sur la dtection de
lactivation de linterrupteur de la porte du poste de pilotage et sur le claquement
peru lors du dernier buzzer .
Activations de linterrupteur de la porte du poste de pilotage
Les enregistrements CVR dactivation de linterrupteur de la porte du poste de
pilotage raliss lors des essais en vol ont montr que cette action pouvait, dans
certaines conditions, tre audible sur la piste du microphone dambiance (CAM)
du CVR, mais quil ny a pas de signature acoustique rcurrente car le bruit produit
dpend de la faon dont le pilote ramne linterrupteur en position neutre. Lanalyse
spectrale de la piste du microphone dambiance (CAM) du CVR du vol de lvnement
na pas permis didentifier avec certitude les activations de linterrupteur de la porte
du poste de pilotage.
Bruit de claquement
Le dernier buzzer est enregistr 09 h 34 min 31 pendant la descente, 4 min07s
aprs que le commandant de bord a quitt le poste de pilotage. Un bruit de
claquement est enregistr la fin de ce signal sonore et a fait lobjet dune analyse
plus approfondie afin den trouver lorigine et un lien ventuel avec le systme de
verrouillage de la porte du poste de pilotage.
Lanalyse spectrale de la squence audio comportant le signal sonore et le bruit de
claquement (voir la figure 15 ci-dessous) a montr ce qui suit :
la dure du buzzer est la mme que celle des buzzer de routine prcdemment
enregistrs sur le CVR : 980 ms ;

le bruit de claquement na pas mis fin au buzzer , comme laurait fait une
action sur linterrupteur de la porte du poste de pilotage. En outre, le bruit tait
sensiblement plus fort que celui dune activation de linterrupteur ;
aucune correspondance na pu tre trouve entre le bruit de claquement entendu
au cours du buzzer et la bibliothque audio du BEA.
37
Figure 15 - analyse spectrale du signal sonore
Lorsque la porte du poste de pilotage est ferme, laction de verrouillage est

silencieuse, lexception de lactivation de linterrupteur, si elle est audible, et un
dverrouillage de la porte 09 h 34 min 31 ne serait pas compatible avec la squence
des vnements. Par consquent, le bruit enregistr au cours du signal sonore ne
correspondait pas une action sur le systme de verrouillage de la porte du poste de
pilotage, mais son origine na pas pu tre dtermine.
Remarque: Le buzzer enregistr 09 h 34 min 31 correspondait probablement une demande daccs
de routine car ctait la premire demande daccs aprs la sortie du commandant de bord du poste
de pilotage et parce que la procdure normale de lexploitant prvoit dessayer le code daccs normal
avant de composer le code daccs durgence. Par consquent, la probabilit pour quil sagisse dune
demande daccs durgence annule aprs 980 ms par une action sur linterrupteur est considre
comme extrmement peu probable.
38
1.16.2 Problmes de sant mentale

Trouble dpressif
LOrganisation Mondiale de la Sant dfinit la dpression comme un trouble mental
courant, caractris par la tristesse, la perte dintrt ou de plaisir, des sentiments
de culpabilit ou de faible estime de soi, des troubles du sommeil ou de lapptit,
une sensation de fatigue et un manque de concentration. La dpression peut
perdurer ou devenir rcurrente, entravant ainsi de faon substantielle laptitude dun
individu fonctionner au travail ou lcole ou faire face sa vie quotidienne. son
paroxysme, elle peut conduire au suicide. Lorsquelle est lgre, on peut traiter les
patients sans mdicaments, mais une dpression modre ou grave peut ncessiter
une mdication et une psychothrapie mene par un professionnel.
La dpression est lun des troubles psychiatriques les plus courants. Selon plusieurs
tudes, environ 10 % de la population gnrale a dclar avoir connu une priode
de dpression. Les troubles dpressifs peuvent survenir tout ge, y compris
dans lenfance, mais apparaissent le plus souvent pour la premire fois la fin de
ladolescence ou au dbut de lge adulte.
Les troubles dpressifs et les mdicaments utiliss pour traiter la dpression
entranent gnralement une inaptitude mdicale pour les pilotes. Les autorits
de laviation nont pas adopt une approche unifie quant aux consquences que
lutilisation dantidpresseurs spcifiques et/ou le recours une psychothrapie
peuvent avoir sur le certificat mdical dun pilote. Certaines autorits de tutelle
permettent au personnel navigant prenant des antidpresseurs spcifiques, comme
un inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine (ISRS), de voler, avec cependant
un suivi mdical strict obligatoire.
Trouble psychotique
Un trouble psychotique, ou psychose, se caractrise par une perte de contact avec
la ralit, prenant la forme de dlires, hallucinations ou troubles de la pense.
Cet tat peut tre chronique, intermittent ou faire lobjet dun pisode unique.
Ilpeut galement se prsenter sous la forme de symptmes accompagnant dautres
affections psychiatriques, y compris, sans toutefois sy limiter, un trouble bipolaire
(trouble bipolaire avec caractristiques psychotiques par exemple), une dpression
majeure (dpression majeure avec caractristiques psychotiques par exemple) ou un
trouble limite de la personnalit (dit borderline).
Les pisodes de psychose peuvent tre relativement brefs en raison dun tat
pathologique aigu ou de la prise de substances psychoactives (illicites ou
mdicaments prescrits). Les symptmes psychotiques peuvent aussi tre chroniques,
ventuellement se dissiper avec le temps, mais tre prsents dans une certaine
mesure de faon continue, comme on le voit dans la schizophrnie ou le trouble
schizo-affectif. Lapparition de la maladie psychotique chronique peut survenir
tout ge, lge moyen dapparition de la schizophrnie se situant entre 25 et 30 ans.
Des tudes ont montr que sauf dans les cas o des patients prsentent avant cet
ge des signes de trouble cognitif important, la capacit didentifier ces patients doit
attendre lapparition de vritables symptmes psychotiques. Le groupe dexperts
sur la sant mentale de lAerospace Medical Association (AsMA) a publi des
recommandations en septembre 2012, et les a mises jour en septembre aprs
laccident de Germanwings(14) . Elles notaient quune maladie mentale grave sous forme
de psychose aigu tait relativement rare, et que son apparition tait difficile prvoir.
(14)
Voir le paragraphe
1.18.5.1 pour plus
dinformations sur
le groupe dexperts
de lAsMA sur la
sant mentale.
39
Les troubles psychotiques aigus sont gnralement traits par correction de la cause
sousjacente. Une prise dantipsychotiques de courte dure peut savrer utile si le patient
reprsente un danger pour lui-mme ou pour autrui.
Les patients atteints de psychoses ne doivent pas faire partie du personnel navigant en
raison des rcidives imprvisibles dpisodes psychotiques, ainsi que des effets secondaires
des mdicaments antipsychotiques.
Constriction cognitive des suicides
Le suicidologue amricain Edwin Shneidman a dcrit plusieurs caractristiques communes
du suicide dans son livre La dfinition du suicide (1985). En particulier, il a crit que
ltat cognitif commun du suicide est la constriction. Les penses et plans suicidaires
sont souvent associs un modle de pense rigide et troit pouvant tre compar
une vision tunnellaire et un rtrcissement du champ visuel. La personne suicidaire est
temporairement incapable ou peu dispose adopter un comportement efficace de
rsolution des problmes et peut considrer ses options en termes extrmes de type tout
ou rien.
Selon Edwin Schneidman, les personnes ayant des normes et des attentes leves sont
particulirement vulnrables aux ides de suicide lorsque latteinte de ces objectifs est
soudainement contrarie. Les personnes qui attribuent lchec ou la dception leurs
propres insuffisances peuvent venir se considrer comme sans valeur, incomptentes ou
indignes dtre aimes.
1.16.3 Programmes dassistance aux pilotes
Il existe au sein des compagnies ariennes plusieurs programmes visant apporter
une assistance aux pilotes, et parfois plus gnralement aux employs des
compagnies ariennes, en cas de dtresse personnelle, motionnelle ou mentale.
Cesprogrammes offrent un service dorientation, un soutien des pairs et des conseils
en zone de scurit pour tenter de rsoudre le problme dun employ de manire
non punitive, tout en maintenant le mme niveau lev de scurit pour la compagnie
arienne. Ils sont conus pour aider les employs sur des questions personnelles qui
peuvent nuire leur carrire, tels que la toxicomanie, le stress post-traumatique,
lesnormes thiques et professionnelles ou le maintien du certificat mdical. Les deux
programmes suivants taient proposs aux pilotes du groupe Lufthansa lpoque
de laccident :
40
Fondation Mayday : depuis 1994, la Fondation Mayday aide les membres
dquipage et leurs proches qui ont prouv des difficults. Les quipages
sont parfois exposs des situations quils peuvent personnellement percevoir
comme stressantes ou constituant un danger pour leur vie au-del de leur
exprience normale. Aprs avoir compris que de nombreux cas ncessitant un
soutien pouvaient tre relis des incidents critiques, la fondation a introduit
le programme CISM pour les membres dquipage en Allemagne. CISM facilite
lagestion des motions et ractions personnelles des membres dquipage aprs
des vnements trs stressants. Le modle CISM repose sur une coopration troite
entre les pairs et des professionnels de la sant mentale. Le programme CISM
vise attnuer limpact du traumatisme li au stress et acclrer le processus
de rcupration. Le programme compte environ 300 membres bnvoles
constituant des points de contact au sein des compagnies ariennes. Afin de
ragir rapidement, ces membres peuvent tre joints via une ligne tlphonique
durgence. Tous les appels au CISM sont confidentiels. Environ 300 400 pilotes
de compagnies allemandes bnficient chaque anne du programme Mayday.
Ceservice est disponible pour les pilotes de Germanwings.
Anti-Skid : ce programme est disponible pour les pilotes du groupe Lufthansa
qui ont des problmes dalcoolisme. Les bnvoles qui travaillent pour Anti-Skid
coordonnent lidentification, le traitement et le processus de retour au travail
des membres dquipage concerns. Un numro de tlphone est disponible
sur lintranet de la compagnie arienne et il est obligatoire de se former sur ce
programme pour devenir commandant de bord la Lufthansa.
Dautres programmes similaires existent dans le monde :
41
Programmes daide aux employs des compagnies ariennes (PAE) : Les PAE
sont des programmes daide sociale pour les employs qui fournissent des services
de consultation, dinformation et dorientation aux employs des compagnies
ariennes et aux membres admissibles de leur famille. Les PAE fournissent une
aide confidentielle aux employs qui recourent ce service pour traiter tout
un ventail de difficults dordre personnel et professionnel. Les programmes
varient en fonction des compagnies ariennes. La plupart des PAE offrent une
aide en matire dorientation et prennent en charge le paiement de services
mdicaux et de conseil limits. Certains PAE fournissent galement des services
de conseil juridique et financier. Les PAE sont parfois des ressources sous-utilises
pour les raisons suivantes : les employs doutent de laconfidentialit du service ;
ilsse sentent stigmatiss du fait de demander une aide professionnelle pour des
questions personnelles ; ou bien, ils ne sont pas informs du programme et de
ses possibilits. Les employs reoivent normalement des informations gnrales
et de contact sur les avantages du PAE de leur compagnie peu de temps aprs
leur embauche. Des renseignements supplmentaires sur le PAE peuvent tre
fournis priodiquement via la structure de communication avec les employs de
la compagnie arienne. Les employs, y compris les membres dquipage, sont
invits sadresser eux-mmes, et dans certains cas, adresser leurs collgues
au programme. Lorientation peut galement avoir pour origine des membres
de la famille, des superviseurs ou des responsables. Avec lappelant en ligne, le
PAE identifie un ou plusieurs fournisseurs de services dans un lieu convenant
lemploy et met lemploy en relation avec ce fournisseur de services. Ces PAE
assurent galement la continuit des soins en assurant le suivi des orientations
effectues vers dautres organismes ou praticiens aprs un contact direct avec la
personne concerne. Ceci seffectue gnralement par un appel tlphonique aux
membres dquipage pour sassurer quils ont pu planifier un rendez-vous avec le
fournisseur de soins mdicaux. Du fait que ces programmes sont gnralement
gratuits pour les membres dquipage, lesobstacles financiers aux conseils et au
traitement sont limins.
Programme CIRP (Critical Incident Response Programme) de lALPA :
ce programme vise attnuer limpact psychologique ngatif dvnements

traumatisants lis au travail comme un incident ou un accident, et aide se
remettre de ces vnements avant que des ractions de stress naient un impact
ngatif sur lefficacit au travail, la carrire, la famille et la sant. Le CIRP fournit
des services de formation pralable et dintervention post-vnement en
situation de crise aux membres dquipage des compagnies ariennes impliqus
dans des vnements critiques. Des pairs aidants bnvoles, qui sont eux-mmes
des membres dquipage, sont spcifiquement forms et qualifis pour apporter
une aide en matire de gestion du stress post-incident critique. Un incident
critique est un vnement qui a un impact suffisamment stressant pour dpasser
les capacits dadaptation gnralement efficaces dun individu ou dun groupe.
Presque tous les groupes de pilotes de lALPA ont adopt le programme, qui est
rput avoir aid de nombreux pilotes regagner le poste de pilotage aprs un
accident ou un incident.
42
Ltude de motivation de lintervention humaine (HIMS) et le Programme
drogues et alcool des agents de bord (FADAP) : ce sont les programmes

professionnels de traitement de la toxicomanie pour les pilotes de ligne et les
agents de bord aux tats-Unis. Leur but est de traiter efficacement la dpendance
chimique chez les pilotes et agents de bord des compagnies ariennes. HIMS et
FADAP sont des programmes couvrant lensemble du secteur, dans lesquels les
gestionnaires, les pilotes, les agents de bord, les professionnels de la sant et
laFAA collaborent pour prserver les carrires et amliorer la scurit arienne.
Ils coordonnent lidentification, le traitement et le processus de retour au travail
des membres dquipage concerns. Le financement HIMS est assur par la FAA,
qui sous-traite lALPA ladministration du programme.
Les programmes de normes professionnelles (ProStans) : ce sont des
programmes de rsolution de conflits/comportements assurs par des pairs

bnvoles. Le but du programme est de promouvoir et maintenir le plus haut
degr de conduite professionnelle chez les membres de lquipage. Il amliore la
marge de scurit des oprations ariennes quotidiennes et protge et renforce la
rputation de la profession de pilote de ligne, entre autres avantages. LeComit
ProStans de la compagnie arienne / du syndicat aborde les problmes de nature
professionnelle ou thique impliquant des membres dquipage. Les pairs
bnvoles rsolvent les allgations de faute, ou les conflits entre membres
dquipage, pouvant nuire la scurit des vols et/ou au professionnalisme.
ProStans aborde galement les conflits rsultant dun comportement peru
comme nuisant aux professionnels de laviation.
Rseau dassistance aux pilotes (PAN) : le conseil Master Executive Council
(MEC) de Delta Airlines, qui est membre de lAssociation des pilotes de ligne
(Air Line Pilots Association, Intl), gre le rseau dassistance aux pilotes (PAN).
Selon le MEC, le PAN fournit un soutien aux pilotes dans les moments difficiles.
PAN est la disposition des pilotes cherchant une aide physiologique, psychologique
ou mdicale . PAN est compos de pilotes bnvoles disposs fournir une
assistance confidentielle dautres pilotes de Delta Airlines ressentant le besoin
dune assistance mdicale physiologique, psychologique ou autre. Les membres
du comit fonctionnent comme des pairs empathiques qui orientent les pilotes
vers les ressources appropries et assurent un suivi a posteriori. Le PAN soustraite
un organisme commercial un service de rponse 24/24h aux pilotes de Delta
Airlines. Les membres PAN suivent une formation annuelle mene par le comit
aromdical de MEC.
43
Projet Wingman : lAPA (Allied Pilots Association), qui reprsente les pilotes
employs par American Airlines, gre le projet Wingman avec le programme daide
aux employs (PAE) de la compagnie arienne. Il sagit dune jointventure
entre lAPA (Allied Pilots Association) et les Programmes daide aux employs
dAmerican Airlines (AA/EAP), visant aider les pilotes qui connaissent des
problmes de sant mentale . Dans le cadre de ce programme, les pilotes sont
invits se comporter en ailier et veiller les uns sur les autres. Les employs
reoivent des informations gnrales et de contact sur le programme et les
avantages associs peu de temps aprs leur embauche. Des renseignements
supplmentaires peuvent tre fournis priodiquement via la structure de
communication du syndicat et la compagnie arienne. Les pilotes bnvoles font
connatre le programme de manire informelle en recourant au bouche--oreille,
et en portant des badges spciaux didentification. Les membres dquipage sont
invits sadresser eux-mmes, et dans certains cas, adresser leurs collgues
au programme. Lorientation peut galement avoir pour origine des membres
de la famille, des superviseurs ou des responsables. Les membres dquipage,
les gestionnaires ou dautres personnes peuvent composer le numro dappel
du programme pour bnficier des services. Les appels reus concernent tout un
ventail de questions, y compris des problmes mdicaux, les congs maladie
en nombre excessif, et des problmes de sant mentale. Ce programme reoit
environ trois cinq appels par jour.
Le BEA na pas t en mesure de recueillir des donnes quantitatives prcises sur
lutilisation relle des programmes daide aux pilotes et sur leur efficacit. Le fait que
la plupart de ces programmes soient confidentiels rend difficile lobtention de telles
informations.
Mme si la gestion des ressources de lquipage (CRM) nest pas proprement parler
un programme daide aux pilotes, elle fournit des outils qui peuvent permettre
didentifier un individu confront tout type de problme motionnel ou mental
pouvant faire obstacle sa capacit servir efficacement en tant que membre
dquipage.
1.16.4 tudes sur les mdicaments antidpresseurs et laptitude au vol
LAsMA (Aerospace Medical Association) est une organisation professionnelle
internationale, dont le sige est aux tats-Unis. Elle compte parmi ses membres
2500 mdecins, infirmires et scientifiques engags dans la pratique clinique de la
mdecine arospatiale et les activits connexes de recherche et de formation. Lunde
ses objectifs est de reprsenter la discipline de la mdecine arospatiale auprs
dorganisations professionnelles, commerciales et gouvernementales et prconiser
des politiques et des normes.
En 2004, lAsMA a pris position en faveur dun rexamen des politiques dinterdiction
absolue visant les pilotes qui volent et prennent des antidpresseurs. A cette poque,
les autorits canadiennes et australiennes avaient dj mis en place des programmes
spcifiques, mais les tats-Unis ne lavaient pas encore fait.
La proposition reposait principalement sur les lments suivants : Il est tabli que
des pilotes professionnels refusent des mdicaments antidpresseurs et continuent
voler sans suivre de traitement appropri leur tat de sant, car ils seraient interdits de
vol. Il est tabli quun nombre important de pilotes professionnels prennent des ISRS et
continuent de voler sans en informer la FAA .
44
A titre dexemple, lAMAS (15) (Aviation Medicine Advisory Service), une socit base aux
tats-Unis qui fournit des avis aromdicaux pour les pilotes, a pass en revue sa base de
donnes dappels tlphoniques de pilotes entre 1992 et 1997. Elle avait reu 1200 appels
de pilotes qui avaient t diagnostiqus comme prsentant des signes de dpression
clinique et auxquels leurs mdecins avaient conseill de prendre des mdicaments
antidpresseurs. Ces pilotes avaient appel lAMAS pour discuter des implications
aromdicales de leur situation. Sur les 1200 pilotes, environ 60 % ont dclar lAMAS
quils refuseraient des mdicaments et continueraient voler. Environ 15 % ont fait part
de leur intention de prendre les mdicaments et de poursuivre leurs fonctions de pilote
sans en informer la FAA. Et les 25 % restants ont dclar quils prendraient un cong
maladie, suivraient le traitement recommand et reprendrait le travail lorsquils y seraient
autoriss sur le plan aromdical. Comme les donnes ne portaient que sur les pilotes
ayant tlphon pour obtenir des informations, lAsMA a soulign le fait que le nombre de
pilotes dpressifs et non traits (ou traits sans surveillance aromdicale) a sans doute t
sous-estim.
Voir :
https://www.
aviationmedicine.
com/
(15)
Ceci est galement mentionn dans une tude de 2003, qui a rvl la prsence de rsidus
dantidpresseurs ISRS chez 61 pilotes ayant trouv la mort lors daccidents de laviation
civile amricaine entre 1990 et 2001. Les antcdents aromdicaux des pilotes ont
galement t recherchs dans la base de donnes de certification mdicale arospatiale
de la FAA et des informations supplmentaires ont t obtenues dans la base de donnes
du NTSB. Des conditions psychologiques dinaptitude avaient t autodclares par
seulement septpilotes et lutilisation dISRS par trois dentre eux. Lors dexamens ultrieurs
prcdant les accidents, six des sept pilotes avaient indiqu quils ne prsentaient plus
ces conditions psychologiques et ne prenaient plus dISRS. Des ISRS ont t utiliss par
les autres pilotes, mais navaient pas t signals lors de leur dernier examen aromdical.
Pour tayer sa proposition, lAsMA fait galement valoir que les nouveaux ISRS ont peu
deffets secondaires . LAsMA insiste sur le fait que les ractions indsirables des patients
aux ISRS ont gnralement lieu en dbut de traitement ; les effets secondaires diminuent
gnralement mesure que le patient shabitue physiologiquement au mdicament.
Enoutre, les nouveaux ISRS ont moins deffets secondaires que les anciens.
LAsMA fait valoir que lexprience canadienne et australienne montre que certains pilotes
ayant des symptmes dpressifs contrls par des mdicaments antidpresseurs (et faisant
lobjet dun suivi rigoureux par des psychiatres comptents) peuvent voler en toute scurit .
Ceci a t soulign dans une tude sur 10 ans de donnes australiennes concernant
lutilisation dantidpresseurs et la scurit dans laviation civile, publie en 2007 dans
le Journal de lAsMA. Les autorits de certification mdicale de laviation australienne
ont commenc autoriser lutilisation dantidpresseurs par le personnel navigant en
1987. Lebut de ltude tait didentifier les problmes de scurit significatifs lis cette
utilisation de mdicaments antidpresseurs. Ltude a port sur une cohorte apparie
de 481 titulaires de certificats mdicaux de laviation australienne auxquels ont t
prescrits des antidpresseurs de janvier 1993 juin 2004 et sur un groupe tmoin. Aucune
diffrence significative entre les deux groupes na t trouve dans lensemble des analyses
(18 accidents pour le groupe avec antidpresseurs contre 15 pour le groupe tmoin ;
113incidents pour le groupe avec antidpresseurs contre 131 pour le groupe tmoin).
45
En septembre 2012, un commentaire a t publi dans la revue de lAsMA sur la dpression

majeure et laptitude au vol selon diffrentes autorits de laviation . Larticle dresse un
inventaire de diffrentes politiques (australienne, canadienne et amricaine). Les auteurs
ont compar les diffrentes rglementations et constat que les protocoles diffrent selon
les pays en termes de mdicaments accepts, de psychothrapie et dexigences de stabilit
des symptmes avant la reprise des vols, mais tous reposent sur un suivi mdical rigoureux
des pilotes et de leur prise de mdicaments.
En Europe, la politique de la JAA tait quaucune certification ne pouvait tre envisage en
cas de prise de mdicaments psychoactifs. Des volutions ont cependant eu lieu dans les
rglementations europennes en avril 2012 (voir 1.17.3).
1.16.5 Gestion des problmes mdicaux dans dautres secteurs
1.16.5.1 Secteur nuclaire
EDF est une socit nationale franaise charge de la production et de la distribution
dlectricit en France. Une part importante de cette production provient de la
technologie nuclaire. Les risques associs cette activit font que la socit assure
un suivi rigoureux de ses employs intervenant dans le secteur nuclaire.
Le BEA a rencontr des mdecins de lentreprise pour discuter de la gestion des
questions mdicales concernant ses employs, et en particulier ceux qui interviennent
dans lexploitation dune centrale nuclaire.
Il ny a aucune exigence rglementaire obligeant un employ intervenant dans
lexploitation dune centrale nuclaire dtenir un certificat mdical. Cependant,
EDF exige que ses employs soient mdicalement aptes et possdent un certificat
mdical interne(16).
Cette aptitude mdicale est contrle par EDF lors de lembauche et tout au long de
la carrire de lemploy. Le suivi est dclench la fois par le fait que les employs
interviennent dans le secteur nuclaire, et par le fait que certains dentre eux
travaillent de nuit. La priodicit du suivi varie de 6 mois 2 ans en fonction du poste
occup et du quart de travail. La surveillance porte la fois sur ltat physiologique
et psychologique.
La carte daccs
lectronique de
lemploy est
dsactive lorsque
ce certificat nest
plus valide.
(16)
Les mdecins interrogs par le BEA ont indiqu quils taient confiants dans le fait
que lorganisation aurait connaissance de lexistence demploys malades ou inaptes,
car les quipes sont plutt petites et que les employs nhsitent pas faire tat de
leur maladie ou de leur fatigue. Ladhsion des employs est encourage par le fait
quil ne peut y avoir aucune perte de revenu due linaptitude. La socit offrirait un
autre poste tout salari dclar inapte, sans aucune modification de salaire.
Les employs sont sensibiliss grce aux Discussions de scurit organises par la
socit auxquelles participent les employs, la direction et les syndicats.
En termes dchange de donnes mdicales, il existe une base de donnes centrale
permettant aux mdecins de la socit de contrler laptitude dun employ provenant
dun autre site de production. Ces mdecins peuvent galement changer des
informations au cas par cas avec les mdecins du systme de sant nationalfranais.
Il convient de noter que les employs du secteur nuclaire font galement lobjet
dune enqute de police au cours de laquelle leurs antcdents judiciaires sont
vrifis.
46
1.16.5.2 Secteur ferroviaire

La SNCF est une entreprise publique franaise en charge, entre autres, de lexploitation
de trains pour le transport de fret et de passagers.
Plusieurs postes sont qualifis de postes de scurit au sein de la socit. Lesemploys
occupant ces postes, parmi lesquels les conducteurs de train, doivent tre en
possession dun certificat mdical.
Le poste de conducteur de train est rgi par la Directive 2007/59/CE du Parlement
europen et du Conseil du 23 octobre 2007, qui sapplique tous les tats membres.
Ce document stipule que les conducteurs de train doivent tre physiquement et
mentalement aptes pour obtenir leur licence.
Les exigences mdicales pour la demande initiale comprennent les antcdents
mdicaux, des examens mdicaux et des entretiens avec des mdecins et des
psychologues. Sont inclus notamment des tests de dpistage de substances
psychotropes, telles que des drogues ou des mdicaments psychotropes.
Laptitude mdicale doit tre renouvele tous les trois ans jusqu lge de 55 ans,
puis tous les ans. Les examens de renouvellement comprennent des tests de
dtection de substances ou mdicaments psychotropes, mais ne comprennent pas
systmatiquement une valuation psychologique.
La SNCF dispose de centres mdicaux (semblables aux centres aromdicaux) chargs
dvaluer laptitude mdicale des candidats (valuation initiale et priodique) et
de dlivrer les certificats mdicaux aux conducteurs de train ainsi qu toutes les
personnes occupant des postes de scurit(17). Ces centres regroupent les donnes
mdicales individuelles de leurs employs. Ces centres disposent dun systme de donnes
centralis contenant ltat daptitude/inaptitude mdicale de ses agents. Ces donnes sont
accessibles toute personne faisant partie de ces centres SNCF. Les donnes mdicales
peuvent tre changes avec un mdecin du travail ou un mdecin priv, mais seulement
par lintermdiaire de lemploy et par consquent avec son consentement.
Un cadre et un mdecin de la SNCF ont indiqu quil est toujours possible de
demander un conducteur ou une personne occupant un poste de scurit au
sein de lentreprise de consulter le service mdical de lentreprise. En raison de la
structure de lentreprise et de lorganisation du travail, ils ont indiqu quils taient
confiants dans leur capacit dtecter un employ malade ou inapte. Ils ont indiqu
cependant que le conducteur dclar inapte se verrait proposer un autre poste
(cequi peut induire une perte de revenu), mais pourrait thoriquement tre licenci.
Lessalaris ont la possibilit de souscrire une assurance perte de licence, mais celle-ci
nest pas couverte par la socit.
La dlivrance
dune licence de
conducteur est de
la responsabilit du
service de dlivrance
des licences, lEPSF
(tablissement
Public de Scurit
Ferroviaire) en France.
(17)
Ils ont ajout que les employs taient plutt proccups par cette valuation
mdicale car elle est trs complte et peut avoir une incidence sur leur carrire.
Un groupe de soutien psychologique est disponible 24/24h, 7/7j pour chaque
employ prouvant le besoin de faire part de ses proccupations et dtre conseill
cet gard.
47
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

1.17.1 Dispositions mdicales de lOACI en matire de dlivrance de licences
LAnnexe 1 de lOACI Licences du personnel contient les dispositions relatives
laptitude mdicale des pilotes. Elle prcise que les titulaires dune licence de pilote
professionnel, dune licence de pilote en quipage multiple ou dune licence de
pilote de ligne ne doivent pas exercer les privilges de la licence moins de dtenir
une attestation mdicale de classe 1 en cours de validit. Les demandeurs dune
attestation mdicale de classe 1 doivent satisfaire certaines conditions daptitude
physique et mentale, afin de garantir que le candidat nest atteint daucune maladie
ou affection susceptible de le mettre subitement dans limpossibilit de piloter un
aronef de manire sre ou de sacquitter en toute scurit des fonctions qui lui
sont assignes. En particulier, comme indiqu au paragraphe 6.3.2.2 de lAnnexe 1
delOACI :
Le candidat ne prsentera ni antcdents mdicaux reconnus ni diagnostics
cliniques rvlant :
a) un trouble mental organique ;
b) un trouble mental ou comportemental d lusage de substances psychotropes,
y compris un syndrome de dpendance lalcool ou dautres substances
psychotropes ;
c) la schizophrnie, un trouble de type schizophrnique ou dlirant ;
d) un trouble de lhumeur (affectif) ;
e) un trouble nvrotique, li au stress ou somatoforme ;
f) un syndrome comportemental li des perturbations physiologiques ou des
facteurs physiques ;
g) un trouble de la personnalit ou du comportement, notamment sil se manifeste
par des actes patents rpts ;
h) un retard mental ;
i) un trouble du dveloppement psychologique ;
j) un trouble comportemental ou motionnel, qui a pris naissance pendant
lenfance ou ladolescence ; ou
k) un trouble mental non spcifi par ailleurs ;
qui serait susceptible de le mettre dans limpossibilit dexercer avec scurit les privilges
de la licence sollicite ou dtenue.
Les examens mdicaux doivent tre mens par les mdecins-examinateurs dsigns
par le service de dlivrance des licences. Ils doivent avoir reu une formation en
mdecine aronautique. Dans les cas o le candidat ne remplit pas totalement
les conditions mdicales, et dans les cas compliqus ou inhabituels, lvaluation
peut devoir tre reporte et le cas, prsent un valuateur mdical(18) du service
de dlivrance des licences pour valuation finale. Pour que cette valuation ait lieu, le
mdecinexaminateur rendra compte au service de dlivrance des licences de tous les cas
o, son avis, linaptitude du candidat remplir lune quelconque des conditions requises,
quelle soit numrique ou autre, nest pas dune nature telle que lexercice des privilges de
la licence sollicite ou dtenue compromette la scurit arienne.
(18)
Selon lAnnexe1 de
lOACI, un valuateur
mdical est un
mdecin nomm
par le service de
dlivrance des licences,
qualifi et possdant
une exprience
pratique en mdecine
aronautique et
comptent dans
lvaluation des
conditions mdicales
qui concernent la
scurit des vols .
48
En ce qui concerne la dpression, lAnnexe 1 de lOACI stipule :

Il est recommand quun candidat qui souffre de dpression et qui est trait par
antidpresseurs soit dclar inapte, moins que lvaluateur mdical, en possession

de tous les dtails du cas en question, estime que ltat du candidat ne risque pas de
lempcher dexercer avec scurit les privilges de sa licence et de ses qualifications.
Le paragraphe 3.2 de lAnnexe 2 du Manuel de mdecine aronautique civile de
lOACI (chapitre 9) fournit des lignes directrices sur lvaluation des candidats pilotes
traits par antidpresseurs :
Les tats peuvent, au cas par cas, certifier laptitude mdicale de candidats qui un
SSRI approuv a t prescrit (et qui prennent ledit mdicament) pour un diagnostic
tabli de dpression en rmission. La certification mdicale peut tre, selon le cas,
assortie de conditions juges ncessaires pour garantir la scurit arienne (par
exemple le titulaire ne peut piloter que comme copilote ou avec un copilote , ce qui
limite les oprations aux aronefs en quipage multiple). Lespilotes et les ATCO qui
prennent dautres types dantidpresseurs ne devraient gnralement pas tre pris en
considration pour une certification.
La certification par les tats de laptitude mdicale de pilotes ou dATCO prenant des
mdicaments accepts par le Service de dlivrance des licences devrait tre soumise
aux conditions ci-aprs :
a) le candidat devrait tre suivi par un mdecin expriment dans la prise en charge
de la dpression ;
b) Le candidat devrait :
1) tre stabilis en prenant une dose tablie et approprie de mdicaments pendant
au moins quatre semaines avant de reprendre ses fonctions de pilote/ATCO et ne

prsenter :
i) que des effets secondaires minimes, acceptables ;
ii) aucune interaction mdicamenteuse ou raction allergique ;
2) tre soumis des examens cliniques rvisionnels rguliers par le mdecin,
qui enverra des rapports de suivi la section mdicale du Service de dlivrance
des licences. Le candidat peut suivre des traitements concomitants (par ex.
unepsychothrapie) ;
3) navoir aucune autre comorbidit psychiatrique importante ;
4) ne requrir aucun autre traitement mdicamenteux psychotrope ;
c) prouver que les symptmes de dpression sont bien matriss, sans indice de retard
psychomoteur ;
d) navoir aucune ide ou intention suicidaire ;
e) navoir aucun antcdent de symptmes psychotiques ;
f) navoir aucune caractristique dexcitation (par ex. irritabilitou colre) ;
g) avoir une structure du sommeil normale ;
h) avoir rsolu tout facteur significatif ayant entran la dpression.
Il est souhaitable que le sujet suive en permanence une thrapie cognitivocomportementale,
rationnelle-motive ou similaire mais une telle thrapie nest pas ncessairement requise
pour la certification.
49
Les pilotes (...) autoriss exercer leurs fonctions alors quils sont sous SSRI ou sous
antidpresseurs similaires devraient cesser dexercer les privilges de leur licence en cas
de modification du mdicament ou du dosage. Le mdecin qui supervise le traitement
peut les autoriser reprendre leurs fonctions ds quils sont jugs stables et exempts
deffets secondaires inacceptables.
Les pilotes (...) dont la prise de mdicaments est rduite dans la perspective dun arrt
du traitement devraient cesser dexercer les privilges de leur licence pendant toute la
priode de sevrage, plus une priode dau moins deux semaines. Le mdecin qui supervise
le traitement peut autoriser la reprise des fonctions ds quils sont jugs stables et exempts
deffets secondaires inacceptables ou dindices de syndromes de sevrage.
Lutilisation doutils dvaluation objectifs est encourage pour le suivi de ces titulaires
dun certificat. Lchelle de dpression de Hamilton est un de ces outils ; un test
neuropsychologique formel constitue une autre option. Des tests sur simulateur ou
dautres tests bass sur le fonctionnement peuvent aussi tre utiliss pour mesurer
la performance. Les tats devraient donner des orientations sur les mdicaments
prfrentiels ayant moins deffets secondaires, tels que la sertraline, le citalopram et
lescitalopram.
Les critres/donnes de rsultats sur les lments autoriss reprendre le travail devraient
tre tablis de faon prospective et consigns en vue de la rvision du programme .
Les dispositions relatives la diminution de laptitude physique ou mentale (au
paragraphe 1.2.6 de lannexe 1 de lOACI) stipulent que :
Le titulaire dune licence prvue dans la prsente Annexe sabstiendra dexercer
les privilges de sa licence et des qualifications connexes ds quil ressentira une

diminution quelconque de son aptitude physique ou mentale de nature le mettre
dans lincapacit dexercer ces privilges correctement et en scurit .
Il y est galement stipul :
Il est recommand que, dans la mesure du possible, chaque tat contractant fasse en
sorte quun titulaire de licence nexerce pas les privilges de sa licence et des qualifications
connexes pendant toute priode o il souffre dune diminution de laptitude physique ou
mentale, de quelque origine quelle soit, qui serait de nature empcher la dlivrance ou
le renouvellement de son attestation mdicale .
1.17.2 La rgle du 1%
Lun des principaux objectifs des examens mdicaux et de la dtermination de
laptitude physique et mentale dun pilote est dvaluer la probabilit de conditions
mdicales entranant une incapacit en vol. Le Manuel de mdecine aronautique
civile de lOACI (Doc 8984) dfinit un niveau de risque acceptable pour lincapacit
en vol des membres dquipage de conduite.
50
Un risque de 10 -7 par heure de vol est jug comme extrmement faible en termes
de navigabilit daronef et considr comme acceptable. Pas plus de 10 % de
ce risque ne doit tre d une dfaillance unique du systme (par exemple une
dfaillance du pilote), et pas plus de 10 % des dfaillances du systme ne doit tre d
une dfaillance unique dun sous-systme (par exemple une incapacit mdicale).
Parconsquent, un risque dincapacit de 10-9 par heure de vol est considr comme
un taux acceptable et vis. Les phases critiques sont considres reprsenter au
maximum 10 % dun vol. Par consquent, le taux vis peut tre port 10-9 x 10, soit
10-8. Dans le cas de vols deux pilotes, le risque que le second pilote ne prenne pas
la relve du pilote aux commandes subissant une dfaillance est au maximum de 1%
(ce taux a t effectivement mesur 0,25 % dans des tudes de simulation). Letaux
de risque vis peut par consquent tre port 10-8 x 100, soit 10-6. Ce chiffre de
10 -6 est gal 0,01/10000. tant donn quune anne compte 8760 heures, chiffre
pouvant peut tre arrondi 10-4 heures, lobjectif de 10-9 par heure de vol est atteint
si une condition mdicale se produit au cours de lanne avec une probabilit de 10-2.
Par consquent, le risque acceptable serait de 1 % par an.
Ce calcul statistique montre quun risque dincapacit du pilote limit 1 % par an est
compatible avec un taux daccidents mortels de un sur 10-7 heures de vol. Unrisque
dincapacit du pilote de 1 % par an implique que sur 100 pilotes prsentant une
condition mdicale identique, lun deux devrait devenir inapte un certain moment
au cours de lanne suivante (et 99 ne le devraient pas). Ce risque de 1 % par an,
appel communment rgle du 1 % , repose sur des vols avec quipage de conduite
deux pilotes o un pilote peut prendre le relais en cas dincapacit de lautre pilote.
La rgle du 1 % vise fournir une mthode objective dvaluation de laptitude des
pilotes et amliorer lharmonisation globale des normes mdicales. Elle est utilise
par certains tats europens comme seuil de risque acceptable pour les vnements
aromdicaux, au-del duquel lactivit de pilotage ou la formation ne doivent pas
tre permis. Cependant, dautres limites de risque acceptable, telles que 2 % par an,
voire plus, ont t suggres.
Cette rgle du 1 % peut tre difficile appliquer, car des donnes pidmiologiques
prdictives adquates ne sont pas toujours disponibles pour toutes les conditions
ou, si tel est le cas, ne peuvent tre facilement appliques lenvironnement de
vol. Cela rend difficile la dtermination du risque dincapacit en vol en termes
numriques, en particulier pour les conditions peu frquentes. Toutefois, pour
un certain nombre de conditions telles que certaines maladies cardio-vasculaires,
ilexiste des donnes de qualit concernant le risque dvnement connexe futur, et
la rgle du 1% pourrait tre utilise pour laborer et valuer les critres daptitude
physique et mentale des pilotes professionnels.
51
LAnnexe 1 de lOACI recommande (au paragraphe 1.2.4.2) que :

Il est recommand que, dans le cadre de leur programme national de scurit,
lestats appliquent, partir du 18 novembre 2010, les principes de base de gestion

de la scurit lvaluation de laptitude physique et mentale des titulaires de licence,
principes qui prvoient, au minimum :
a) lanalyse rgulire des renseignements sur les cas dincapacit en vol et les
constatations issues des valuations mdicales, en vue de dterminer les domaines
de risque mdical accru ;
b) lexamen continu du processus dvaluation mdicale, en vue de centrer lattention
sur les domaines tablis de risque mdical accru .
Remarque : La lettre aux tats AN 5/22.1-15/56 de lOACI en date du 17 juillet 2015, relative
lapromotion de la sant et lvaluation mdicale , propose de modifier lannexe 1 en faisant de cette
Recommandation une Norme, car elle est considre mature et acceptable pour les tats.
1.17.3 processus de certification mdicale de lUE pour les quipages de conduite

Les exigences en matire de dlivrance de licences et de certificats mdicaux pour
les personnels navigants dans les tats membres de lUE sont nonces dans :
Rglement : Rglement (CE) n 216/2008 DU PARLEMENT EUROPEN ET DU
CONSEIL du 20 fvrier 2008 et dans

Les rgles dapplication : RGLEMENT (UE) n 1178/2011 DE LA COMMISSION du 3
novembre 2011 et RGLEMENT (UE) n 290/2012 du 30 mars 2012.
Toutes les autorits, personnes morales et organisations des 28 tats membres de
lUE ainsi que lIslande, le Liechtenstein, la Norvge et la Suisse doivent se conformer
aux dispositions de ces rglements.
Le rglement (CE) n 216/2008 stipule dans son Article 7.2 que
Sauf dans le cadre dune formation, une personne ne peut exercer les fonctions de pilote
que si elle est titulaire dune licence et dun certificat mdical correspondant lopration
effectuer .
Le Rglement (UE) n 1178/2011, aussi connu sous le nom de Rglement Aircrew ,
comprend les exigences gnrales relatives aux aspects mdicaux dans son annexe
IV intitule Part-MED .
Le Rglement (UE) n 290/2012, qui fait galement partie du Rglement Aircrew ,
contient les exigences applicables aux autorits pour le personnel navigant dans son
annexe VI, intitule Part-ARA .
Pour les certificats mdicaux de classe 1 et de classe 2, les deux annexes Part-MED et
part-ARA sont applicables compter du 8 avril 2012 et doivent tre appliques au plus
tard le 8 avril 2013. La plupart des pays europens ont choisi de faire valoir une clause
dexemption et de renvoyer lapplication des dispositions de Part-MED et Part-ARA
sur leur territoire au 8 avril 2013. Tel est le cas de lAllemagne, la France et lEspagne.
Au Royaume-Uni, ces annexes sont applicables depuis le 17 septembre2012.
Le Rglement Aircrew tablit des exigences pour les examinateurs aromdicaux
(AME), les centres aromdicaux (AeMC), les mdecins gnralistes (GMP) et les
mdecins du travail (OHMP). Ce rglement ne donne aucune obligation aux mdecins
privs ou autres spcialistes mdicaux.
52
Le paragraphe MED.A.040 prcise que la dlivrance initiale des certificats mdicaux

de classe 1 doit tre effectue uniquement par un AeMC, alors quils peuvent tre
prorogs ou renouvels par un AeMC ou un AME.
Avant la date dapplication du Rglement Aircrew , les rgles communes de
laviation JAR-FCL 3 contenant les dispositions relatives laptitude aromdicale ont
t adoptes par les tats membres des JAA, dont lAllemagne. Cependant, lescodes
JAR navaient pas de caractre contraignant moins dtre adopts par un tat
membre et incorpors dans la lgislation nationale. Contrairement aux rglements
(UE) daujourdhui, les rglements ou lois nationaux pouvaient donc prvaloir sur les
codes JAR.
Le processus de dlivrance dun certificat mdical de classe 1(19) prvu dans le
Rglement Aircrew est similaire celui dcrit dans lAnnexe 1 de lOACI et presque
identique ce qui tait prescrit dans le code JAR-FCL 3. Ce processus peut tre divis
en quatre tapes :
1. Demande : le candidat remplit un formulaire pour demander un certificat
mdical de classe 1 et doit fournir des informations sur ses antcdents mdicaux,
y compris sur tout trouble psychologique/psychiatrique.
Le terme
attestation
mdicale utilis dans
la documentation de
lOACI a t remplac
par certificat
mdical dans la
terminologie de lUE.
(19)
2. Examen :
a) LAME effectue les examens cliniques selon les exigences de la sous-
section B de lannexe Part-MED, notamment une valuation psychologique et

psychiatrique.
b) LAME informe le candidat de son aptitude ou inaptitude ou de son orientation
vers un professionnel comptent (voir tape 3 ci-dessous)
c) En cas dinaptitude, lAME informe le candidat de la possibilit dun rexamen
d) Si le candidat est jug apte, lAME dlivre le certificat mdical et soumet sans
dlai lautorit de dlivrance des licences un rapport sign devant inclure le
rsultat de lvaluation et une copie du certificat mdical.
3. Renvoi vers un professionnel comptent : dans les cas limites indiqus
dans la sous-partie B de lannexe Part-MED (lorsque le candidat ne satisfait pas

pleinement aux exigences mdicales de la classe 1 mais nest pas considr
comme susceptible de compromettre la scurit du vol), lAeMCou lAME
renvoie(20) ladcision en matire daptitude lautorit de dlivrance.
4. Diminution de laptitude mdicale : si, entre deux examens mdicaux, un
pilote constate une diminution daptitude mdicale susceptible dinterfrer avec

la scurit des vols, il ne doit plus exercer les privilges de sa licence et doit
demander lavis dun AeMC ou dun AME, qui dcidera sil est apte reprendre
les vols.
(20)
Le terme
reporter
utilis dans la
documentation
de lOACI a t
remplac par
renvoyer dans
la terminologie
de lUE.
53
Une description plus dtaille du processus, avec les rfrences appropries

au Rglement Aircrew et les moyens acceptables de conformit et document
dorientation associs, est prsente ci-dessous :
Demande
1.
Les demandeurs ou titulaires de CPL, MPL ou ATPL doivent possder un
MED.A.030 (f)
certificat mdical de classe 1.

2.
Les demandes de certificat mdical doivent tre soumises sous la forme
MED.A.035
tablie par lautorit comptente.

3.
LAME fournit le formulaire de demande.
4.
LAME demande voir le certificat mdical prcdent.
5.
Le candidat doit fournir une dclaration signe dantcdents mdicaux.
6.
Le candidat doit fournir une dclaration signe du prcdent examen de
ARA.MED.135(a)
MED.A.035 (c)
MED.A.035 (b) (2) (i)
MED.A.035 (b) (2) (ii)
certificat mdical et des rsultats associs.

7.
Le candidat doit fournir une dclaration signe indiquant sil a dj t
MED.A.035 (b) (2) (iii)
dclar inapte ou sil a eu un certificat mdical suspendu ou rvoqu.

8.
Le candidat signe la demande et consent la divulgation des informations
AMC1 ARA.MED.135(a)
mdicales : Jautorise par la prsente la communication de toutes les

informations contenues dans ce rapport et de tout ou partie des pices jointes
lAME et, si ncessaire, lvaluateur mdical de lautorit de dlivrance
des licences, reconnaissant que ces documents ou donnes stockes
lectroniquement doivent tre utiliss pour la ralisation dune valuation
mdicale et deviendront et resteront la proprit de lautorit de dlivrance
des licences, condition que mon mdecin ou moi puissions y avoir accs
conformment au droit national. Le secret mdical sera respect en tout temps .
Examen
9.
LAME effectue lexamen mdical pour vrifier :
si le candidat ne prsente aucun effet secondaire dun mdicament qui
MED.B.005
entranerait un certain degr dincapacit fonctionnelle susceptible de

nuire lexercice en toute scurit des privilges de sa licence de pilote ;
systme cardiovasculaire, systme respiratoire, systme digestif,
MED.B.010 to 050
systmes mtabolique et endocrinien, hmatologie, systme gnitourinaire, maladies infectieuses, obsttrique et gyncologie, systme
musculo-squelettique ;
psychiatrie (voir tapes 10 14) ;

psychologie ;
neurologie, systme visuel, vision des couleurs, oto-rhino-laryngologie,
MED.B.055
MED.B.060
MED.B.065 to 090
dermatologie, oncologie.
10. Les candidats ne doivent avoir aucun antcdent mdical ou diagnostic
clinique de maladie, handicap, tat ou trouble psychiatrique, aigu ou
MED.B.055 (a)
chronique, congnital ou acquis, susceptible de nuire lexercice en toute

scurit des privilges de la/des licence(s) applicable(s).
54
11. Les candidats prsentant des troubles nvrotiques, mentaux,
MED.B.055 (c)
comportementaux, de la personnalit ou de lhumeur doivent tre soumis

une valuation psychiatrique avant quune dclaration daptitude ne soit
prononce.
MED.B055 (e) (1)
Ces candidats seront renvoys vers lautorit de dlivrance.

12. Les candidats ayant des antcdents dautomutilation sont dclars inaptes.
Ces candidats seront renvoys vers lautorit de dlivrance des licences
13. Les candidats ayant des antcdents de schizophrnie, trouble schizotypique
MED.B.055 (d)
MED.B055 (e) (1)

MED.B.055 (f)
ou troubles dlirants seront dclars inaptes.

14. (a) Trouble psychotique
Des antcdents, ou lapparition dun trouble psychotique fonctionnel,
sont liminatoires sauf si la cause peut tre identifie sans quivoque
comme une cause transitoire, qui a cess et ne se reproduira pas.
(b) Trouble mental organique
AMC1 MED.B.055
Les troubles mentaux organiques sont liminatoires. Une fois la

cause traite, un candidat peut tre dclar apte aprs un examen
psychiatrique satisfaisant.
(c) Substances psychotropes
Lutilisation ou labus de substances psychotropes susceptibles
daffecter la scurit des vols est liminatoire.
(d) Schizophrnie, trouble schizotypique ou troubles dlirants
Les
candidats
ayant
une
schizophrnie
tablie,
un
trouble
schizotypique ou des troubles dlirants ne peuvent faire lobjet dune

dclaration daptitude que si lautorit de dlivrance des licences
conclut que le diagnostic initial tait inappropri ou inexact ou, dans
le cas dun seul pisode de dlire, condition que le candidat ne
souffre daucune dficience permanente.
(e) Troubles de lhumeur
Un trouble de lhumeur tabli est liminatoire. Aprs rtablissement
total et examen complet du dossier dun individu, une dclaration
daptitude peut tre envisage en fonction des caractristiques et de
la gravit du trouble de lhumeur. Si des mdicaments psychotropes
de stabilisation sont confirms, la dclaration daptitude requerra une
limitation multi-pilote.
(f) Troubles nvrotiques, lis au stress ou somatoformes
En cas de suspicion ou de preuve tablie que le candidat prsente des
troubles nvrotiques, lis au stress ou des troubles somatoformes, le
candidat doit tre renvoy vers un psychiatre pour avis et conseils.
(g) Troubles de la personnalit ou du comportement
En cas de suspicion ou de preuve tablie que le candidat prsente des
troubles de la personnalit ou du comportement, le candidat doit tre
renvoy vers un psychiatre pour avis et conseils.
()
15. Les candidats ne doivent pas prsenter de dficiences psychologiques
MED.B.060 (a)
tablies, susceptibles de nuire lexercice en toute scurit des privilges de

la/des licence(s) applicable(s).
55
16. En cas de suspicion ou de preuve tablie que le candidat prsente des

troubles psychologiques, le candidat doit tre renvoy pour avis et conseils
AMC1 MED.B.060 (a)
phychologiques.
17. Le psychologue doit prsenter un rapport crit lAME, lAeMC ou lautorit
de dlivrance des licences, le cas chant, dtaillant son avis et ses
AMC1 MED.B.060 (d)
recommandations.
18. LAME remplit un rapport dexamen. Voir format de rapport dans AMC1.
19. Aprs ralisation de lexamen, lAeMC ou lAME doivent :
ARA.MED.135(b)
MED.A.025 (b)
(1) informer la personne de son aptitude ou inaptitude ;

(2) informer la personne de toute limitation ;
(3) en cas dinaptitude, informer la personne de son droit un
rexamen ;
(4) prsenter promptement lautorit de dlivrance des licences un

rapport sign devant inclure le rsultat de lvaluation et une copie du
certificat mdical.
20. Le rapport vis en MED.A.025 (b)(4) doit dtailler les rsultats de lexamen et
lvaluation des constatations relatives laptitude physique et mentale.
AMC1 MED.A.025
21. Pour les rexamens mentionns en MED.A.025 (b)(3), lautorit comptente

tablit une procdure destine effectuer un rexamen mdical des
ARA.MED.325
cas limites et litigieux par des conseillers mdicaux indpendants, ayant

une exprience dans la pratique de la mdecine aronautique, afin quils
analysent et donnent un avis quant laptitude mdicale dun candidat pour
lobtention dun certificat mdical.
Si renvoi devant lautorit de dlivrance des licences
22. Si le candidat ne satisfait pas entirement aux exigences, mais quil nest
pas considr comme susceptible de mettre en danger la scurit des
MED.B.001 (a) (1) (i)
vols, lAeMCou lAME renvoie la dcision sur laptitude du candidat devant

lautorit de dlivrance des licences, comme indiqu dans la sous-partie B de
Part MED.
23. Dans les cas o le renvoi lautorit de dlivrance des licences nest pas
indiqu dans la sous-partie B de Part MED, lAeMC ou lAME dterminent si
le candidat est capable dexcuter ses tches en toute scurit en observant
MED.B.001 (a) (1) (ii)
une ou plusieurs limitations portes sur le certificat mdical, et dlivre le

certificat mdical assorti de la ou des limitations, si ncessaire.
24. Un AeMC ou un AME peuvent renvoyer la dcision sur laptitude du candidat
AMC1 MED.B.001 (a)
lautorit de dlivrance des licences dans les cas limites ou en cas de doute
quant laptitude.
25. Dans les cas o une dclaration daptitude ne peut tre envisage quassortie
AMC1 MED.B.001 (b)
dune limitation, lAeMC, lAME ou lautorit de dlivrance des licences

doivent valuer ltat de sant du candidat en consultation avec des experts
des oprations ariennes et dautres experts, le cas chant.
56
26. Les limitations 5 15 (y compris la limitation n 14 SIC - Examens

mdicaux spcifiques rguliers - contacter lautorit de dlivrance des
AMC1 MED.B.001 (d)

(2) (i)
licences ) ne devraient tre imposes que :

(I) pour les certificats mdicaux de classe 1 par lautorit de dlivrance des
licences
SIC Examens mdicaux spcifiques rguliers contacter lautorit de
dlivrance des licences
Cette limitation impose lAME de contacter lautorit de dlivrance
GM1 MED.B.001
des licences avant de sengager dans une valuation mdicale de

renouvellement ou de recertification. Elle est susceptible de porter sur les
antcdents mdicaux dont lAME doit avoir connaissance avant deffectuer
lvaluation.
27. Lautorit comptente tablit une procdure destine effectuer un
rexamen mdical des cas limites et litigieux par des conseillers mdicaux
ARA.MED.325
indpendants, ayant une exprience dans la pratique de la mdecine

aronautique, afin quils analysent et donnent un avis quant laptitude
mdicale dun candidat pour lobtention dun certificat mdical.
28. LAeMC ou lAME peuvent revalider ou renouveler un certificat mdical avec
la mme limitation sans renvoyer le candidat devant lautorit de dlivrance
MED.B.001 (a) (1) (iv)
des licences.
29. Si le candidat dun certificat mdical de classe 1 ou 2 est renvoy devant
lautorit de dlivrance des licences conformment MED. B.001, lAeMC
MED.A.050
ou lAME doit transfrer les documents mdicaux connexes lautorit de

dlivrance des licences.
30. Lorsquun AeMC ou un examinateur aromdical (AME) a renvoy la
dcision sur laptitude dun candidat lautorit de dlivrance des licences:
(a) lvaluateur mdical ou le personnel mdical dsign par

lautorit comptente value la documentation mdicale pertinente
ARA.MED.125
et demande, le cas chant, des documents, examens et contrles

mdicaux additionnels ; et
(b) lvaluateur mdical dtermine laptitude physique du candidat

pour la dlivrance dun certificat mdical comportant une ou plusieurs
limitations si ncessaire.
31. Si la dcision concernant laptitude mdicale du candidat dun certificat
mdical de classe 1 est du ressort de lautorit de dlivrance des licences,
MED.B.005 (b)
ladite autorit peut dlguer cette dcision un AeMC, sauf dans les cas o
une limitation OML (*) est ncessaire.
(*) OML = Limitation oprationnelle multipilote
57
En cas de diminution de laptitude mdicale :

32. Diminution de laptitude mdicale :
Les titulaires de licence nexercent aucun moment les privilges de leur
MED.A.020 (a)
licence et des qualifications ou certificats qui y sont lis sils :
(1) ont connaissance dune quelconque diminution de leur aptitude

mdicale susceptible de les rendre incapables dexercer ces privilges
en toute scurit ;
(2) prennent ou utilisent des mdicaments prescrits ou non prescrits

qui sont susceptibles dinfluer sur lexercice en toute scurit des
privilges de la licence en question ;
(3) reoivent tout traitement mdical, chirurgical ou autre susceptible

dinfluer sur la scurit des vols.
33
Les titulaires de licence tchent dobtenir, sans retard indu, un avis
MED.A.020 (b) (2)
aromdical sils ont entam la prise rgulire de tout mdicament;

34
Sil y a diminution de laptitude mdicale, le titulaire dun certificat mdical
MED.A.020 (c) (1)
de classe 1 ou 2 consulte un AeMC ou un AME. LAeMC ou lAME value

laptitude mdicale du titulaire de licence et dcide sil est apte reprendre
lexercice de ses privilges.
MED.D.030 stipule quun AME doit suivre une formation de recyclage en mdecine
aronautique au moins tous les 3 ans, et effectuer au moins 10 examens aromdicaux
chaque anne.
Remarque : le Rglement (CE) n 45/2001 du Parlement europen et du Conseil du 18 dcembre 2000
est relatif la protection des personnes physiques lgard du traitement des donnes caractre
personnel par les institutions et organes communautaires et la libre circulation de ces donnes.
Ce rglement, contraignant pour tous les tats membres, sapplique au traitement des donnes
caractre personnel par lensemble des institutions et organes communautaires, dans la mesure o ce
traitement est effectu dans lexercice dactivits entrant, en tout ou partie, dans le champ dapplication
du droit communautaire. En ce qui concerne les donnes mdicales, ce rglement autorise leur
traitement dans la mesure o cela est ncessaire des fins de mdecine prventive et de diagnostic
mdical par exemple, et aussi longtemps que la personne assurant le traitement est astreinte au secret
professionnel.
1.17.4 Processus de certification mdicale des quipages de conduite en

Allemagne
1.17.4.1 Autorits en charge de laviation civile en Allemagne
Lautorit en charge de la surveillance de laviation civile en Allemagne est la
LuftahrtBundesamt (LBA). Ses fonctions comprennent la surveillance de la
certification mdicale des pilotes de ligne. La LBA relve directement du Ministre
Fdral des Transports et de lInfrastructure numrique (BMVI), qui est divis
en neuf directions gnrales, dont une pour laviation. La Direction Gnrale de
lAviation traite de laviation nationale et internationale, des questions de politique
aronautique, des aroports et de la scurit du transport arien.
58
La LBA participe llaboration de rglementations de laviation, qui sont adoptes

par le BMVI. Les dcrets dapplication (DVO) des rglementations sont publis par
laLBA.
Une inspection de normalisation a t mene par lAESA en juillet 2014 la LBA, dans
les domaines du personnel navigant, de dlivrance des licences aux quipages de
conduite et de la mdecine.
Linspection a conclu que la LBA ne disposait pas des pouvoirs lui permettant
dassumer ses responsabilits dans le domaine mdical et quil nexistait pas de
processus daudit interne et de gestion des risques pour la scurit(21).
Linspection a galement indiqu que la LBA devait souvent consulter le Ministre et
devait parfois suivre des instructions du Ministre.
1.17.4.2 Cadre rglementaire avant le 8 avril 2013
(21)
LAESA a indiqu
quen fvrier
2016, lescarts
correspondants
taient toujours
dactualit.
En 2008 et jusquau 8 avril 2013, les exigences relatives laptitude aromdicale

en Allemagne taient publies dans le rglement Luftverkehrs-Zulassungs-Ordnung,
appel LuftVZO . Ces dispositions reposaient sur le code JAR-FCL 3, avec cependant
des diffrences importantes dans le mcanisme de renvoi. Le paragraphe JAR-FCL
3.125 (a) (1) relatif la dlgation de lvaluation de laptitude , stipule ce qui suit :
Si les exigences mdicales prescrites dans JAR-FCL Part 3 (Medical) pour une licence
particulire ne sont pas entirement satisfaites par le candidat, le certificat mdical

appropri ne sera pas dlivr, prorog ou renouvel par le CAM ou lAME, mais la
dcision sera renvoye lAutorit. (...) .
Remarque : Le terme CAM dans les codes JAR signifie centre aromdical, maintenant dsign
AeMC dans les rglements europens en vigueur.
LArticle 24e du LuftVZO dfinit les conditions dagrment des centres aromdicaux
et experts aromdicaux par la LBA. Une fois agrs, ils sont autoriss dlivrer
des Certificats mdicaux de classe 1. Le centre aromdical Lufthansa est un centre
aromdical agr.
LArticle 24c du LuftVZO relatif au rexamen de laptitude mdicale dispose que, si un
centre aromdical agr ou un expert aromdical agr conformment larticle
24e estime que le candidat dun certificat mdical de classe 1 est inapte ou relve des
faits permettant dmettre des doutes quant son aptitude mdicale, le candidat peut
faire vrifier ces conclusions par un centre aromdical agr. Lexpert aromdical ou
le centre aromdical procdant au contrle examine, en appliquant les dispositions
de JAR-FCL 3, sil est possible de dlivrer un certificat mdical ou un certificat mdical
avec limitations ou si linaptitude doit tre confirme. Lexpert aromdical ou le
centre aromdical procdant au contrle peut consulter des experts mdicaux,
dautres experts aromdicaux et des psychologues et leur transmettre, avec le
consentement du candidat, les constatations mdicales requises pour vrification.
Le certificat mdical ou la confirmation de linaptitude doivent, aprs la vrification,
tre remis au candidat et une copie transmise lentit responsable de la dlivrance
de la licence. Si un certificat mdical est dlivr au terme de cette vrification, il doit
porter la mention ( REV ) indiquant que laptitude mdicale a t dtermine aprs
rexamen. Conformment lArticle 24e (7), les rapports des constatations mdicales
et les certificats mis sur cette base doivent tre transmis lautorit de dlivrance
des licences dune manire rendant impossible toute corrlation entre le rapport
mdical et la personne qui il a t dlivr.
59
LArticle 24d du LuftVZO dispose que si, dans le cadre dun examen daptitude,
des restrictions ou conditions doivent tre portes sur le certificat mdical,
ces mentions doivent tre inscrites par le centre aromdical agr ou lexpert
aromdical agr.
Jusquau 8 avril 2013 et conformment la rglementation allemande, le centre
aromdical de la Lufthansa effectuait donc la vrification de laptitude des
candidats examins une premire fois mais qui ne satisfaisaient pas pleinement
aux exigences mdicales. Sans avoir en renvoyer la LBA, cet AeMC pouvait alors
dlivrer un certificat mdical de classe 1 sil estimait que la scurit des vols ntait
pas compromise, et pouvait dcider, toujours sans intervention de la LBA, si une
limitation devait tre porte sur le certificat mdical.
Remarque : la LBA a indiqu que, dans le pass, les limitations SIC tait inscrites sur les licences
de pilote, mme si les rglements de lUE stipulent que ces limitations doivent tre portes sur les
certificats mdicaux. La LBA a galement indiqu que la mention REV sur les certificats mdicaux et
la limitation SIC ont des objectifs comparables.
La LBA na pas t en mesure de fournir des donnes sur le nombre de certificats

mdicaux de classe 1 dlivrs, prorogs ou refuss chaque anne. la date de la
publication du prsent rapport (mars 2016), elle ne disposait toujours pas dun
systme informatique permettant de fournir ces donnes.
1.17.4.3 Cadre rglementaire aprs le 8 avril 2013
compter du 8 avril 2013, fin de la priode dexemption allemande, le
RglementAircrew de lUE est entr en vigueur en Allemagne et a eu prsance sur
la loi allemande. Le rglement LuftVZO a t modifi le 17 dcembre 2014, abrogeant
les articles 20 37.
Les exigences du Rglement Aircrew qui ntaient pas considres suffisamment
claires par lAllemagne ont t prcises dans les rglementations nationales.
En particulier, pour les questions aromdicales, le dcret relatif au personnel
navigant Verordnung ber Luftfahrtpersonal, appel LuftPersV , a t modifi en
dernier lieu le 17 dcembre 2014.
Larticle 21 du LuftPersV dispose que les centres aromdicaux ou les experts
aromdicaux soumettent la LBA, conformment au paragraphe Part-MED
MED.A.025 (b) (4), un rapport comprenant le rsultat de lvaluation du certificat
mdical sous une forme rendant impossible toute corrlation avec un examin.
Ceprocessus consistant rendre les donnes personnelles partiellement anonymes
est dsign pseudo-anonymisation . Larticle 21 prcise galement que les experts
mdicaux de la LBA dcident, en cas de renvoi, si dventuelles limitations doivent
tre inscrites sur le certificat mdical. Ces informations pseudo-anonymises sont
envoyes au service mdical de la LBA, tandis que les certificats mdicaux (avec
lenom descandidats) sont envoys au service des licences de la LBA. Ces deux services
ne sont pas autoriss recouper les informations pour accder aux informations
mdicales dun candidat dont le nom figure sur un certificat mdical.
60
Les rexamens, mentionns dans MED.A.025 (b) (3), considrs comme un droit
si une personne est dclare inapte, sont raliss en Allemagne, conformment
lArticle 21 du LuftPersV, par une commission aromdicale. Larticle 34 du
LuffPersV prcise que cette commission aromdicale se compose de cinq experts
aromdicaux nomms par le BMVI en fonction de leurs comptences et de leur
exprience(22). Les experts aromdicaux ou centres aromdicaux soumettent
les donnes mdicales ncessaires cette commission aromdicale sous forme
pseudo-anonymise . Parconsquent, le comit aromdical nexamine pas et ne
discute pas avec le candidat en personne. Il prend une dcision concernant laptitude
mdicale dans les quatre semaines suivant la rception de la demande et informe les
experts aromdicaux ou le centre aromdical en consquence. Pour les certificats
mdicaux de classe 1, la LBA et le candidat sont informs de la dcision. La LBA est
lie par la dcision et doit la mettre en oeuvre immdiatement.
(22)
La commission
aromdicale peut
galement faire appel
dautres experts
aromdicaux,
mdecins spcialistes
et psychologues pour
plus de prcision
sur des questions
aromdicales
dordre professionnel.
Lvolution du cadre rglementaire de la certification mdicale allemande est

prsente dans le tableau suivant :
Figure 16 - cadre rglementaire de la certification mdicale allemande
1.17.4.4 Lois sur la protection des donnes

Les lois sur la protection des donnes en Allemagne sont prescrites par le Commissaire
fdral la protection des donnes et la libert dinformation (Bundesbeauftragte
fr den Datenschutz und die Informationsfreiheit). La documentation mdicale est
soumise aux lois sur la protection des donnes et au secret mdical. Daprs le code
pnal allemand (Strafgesetzbuch), la viloation du secret mdical a des consquences
pnales.
Larticle 203 (1) du code pnal allemand sapplique au personnel de sant dont la
formation et le titre professionnels sont reconnus par ltat (psychothrapeutes,
physiothrapeutes, professions de sant par exemple). Il dispose que quiconque
divulgue illgalement le secret dune autre personne, en particulier un secret relevant
de la sphre de la vie prive, qui lui a t confi ou port sa connaissance en sa
qualit de mdecin ou membre dune autre profession de sant, est passible dun
emprisonnement maximal dun an ou dune amende.
61
Il existe des exceptions ce secret mdical. Le mdecin a le droit de transmettre

des informations si le patient donne son consentement explicite ou implicite.
Le consentement explicite nest valide que sil repose sur la libre dcision du
patient. Le patient doit savoir dans quel but il autorise le mdecin transmettre des
informations le concernant. En labsence dautorisation lgale ou de consentement
la divulgation, il existe des exceptions permettant de divulguer les donnes dun
patient des tiers. Ces exceptions sont prises en considration lorsque dautres
intrts juridiques prvalent la confidentialit mdicale ou si le mdecin protge
des intrts lgitimes. Larticle 34 du code pnal allemand, qui nest pas spcifique
la protection des donnes mdicales, dispose que :
Une personne, confronte un danger imminent menaant la vie, lintgrit
physique, la libert, lhonneur, la proprit ou tout autre intrt lgal qui ne pourrait
pas tre vit, et qui agit aux fins dcarter ledit danger pour elle-mme ou autrui,
nagit pas illgalement si, aprs avoir pes les intrts divergents, en particulier les
intrts juridiques concerns et le degr du danger prsent, lintrt protg lemporte
largement sur lintrt ls. Cela ne vaut que si et dans la mesure o lacte commis est
un moyen adquat dcarter le danger .
Si le titulaire dun certificat mdical contacte son mdecin de famille (GMP, etc.) ou
un autre mdecin, qui dtecte une maladie non compatible avec les fonctions de
pilote ou avec la scurit des vols, le mdecin contact na pas lobligation dinformer
lAME responsable, ni lemployeur, ni lautorit de laviation. Pour des raisons de
secret mdical, le transfert dinformations des tiers est restreint. La possibilit de
divulguer des donnes aromdicales dpend du danger imminent rsultant de
la maladie du pilote concern. Nanmoins, le principe de la confidentialit peut
empcher le mdecin traitant de divulguer de telles informations.
Linspection effectue par lAESA en juillet 2014 a mis en vidence de possibles
conflits entre les lois allemandes sur la protection des donnes et lapplication de
Part-MED. Il a t constat que les lois allemandes sur la protection des donnes
interfraient avec la surveillance des AME et AeMC, en particulier :
les donnes mdicales personnelles issues des examens aromdicaux effectus
par les AME ou les AeMC ntaient pas communiques la LBA ;

le personnel mdical de la LBA ntait pas autoris examiner ou effectuer des
copies des dossiers mdicaux ou des donnes affrentes lexcution de la tche

de surveillance.
La LBA a rpondu ces conclusions et lamendement du LuftPersV de dcembre 2014
permet dsormais le transfert de donnes mdicales la LBA, mais ce transfert doit
tre effectu de faon anonyme (voir paragraphe 1.17.4.3).
1.17.5 Processus de certification mdicale des quipages de conduite en France
LAnnexe IV (Part-MED) du rglement (UE) n1178/2011 est applique en France
depuis le 8 avril 2013.
Environ 17 000 certificats mdicaux de classe 1 sont mis, prorogs ou renouvels
chaque anne en France, et environ 380 candidats de classe 1 sont dclars inaptes
chaque anne.
62
En France, aucun AME na jamais dlivr de certificat mdical un pilote ayant dclar
lutilisation de mdicaments antidpresseurs.
LArticle R4127-4 du Code de la sant publique dispose que le secret professionnel
est impos tous les mdecins, dans les conditions fixes par la loi et dans lintrt
des patients. Ce secret couvre toutes les informations recueillies par le mdecin dans
lexercice de ses fonctions. Ces informations incluent ce qui a t rvl au mdecin,
mais galement ce quil a vu, entendu ou compris.
LArticle R4127-44 du Code de la sant publique dispose que le mdecin doit informer
les autorits judiciaires ou administratives si une personne, qui a t examine par ce
mdecin, est incapable de se protger en raison de son ge ou de son tat physique
ou psychologique, sauf dans des circonstances particulires laisses lapprciation
du mdecin.
LArticle 226-14 du Code pnal franais dispose que le secret professionnel ne
sapplique pas aux mdecins informant les autorits judiciaires sils ont connaissance
de la dangerosit dune personne pour elle-mme ou pour autrui, et que cette personne
est en possession dune arme ou a lintention den acqurir une. Le signalement
dans de telles circonstances ne peut pas conduire des sanctions disciplinaires
lencontre du mdecin.
LArticle 122-7 du Code pnal franais dispose que nest pas pnalement responsable
la personne qui, face un danger actuel ou imminent qui menace elle-mme, autrui
ou un bien, accomplit un acte ncessaire la sauvegarde de la personne ou du bien,
sauf sil y a disproportion entre les moyens employs et la gravit de la menace.
En avril 2015, le Conseil national franais de lordre des mdecins a publi une
dclaration(23), en raction laccident de Germanwings du 24 mars 2015, afin de clarifier
laposition des mdecins en ce qui concerne le secret mdical. Cette dclaration suggre
que les mdecins peuvent rompre le secret mdical et informer un employeur ou les
autorits judiciaires dans les cas exceptionnels o il y a un risque imminent et lev de
prjudice autrui, que le mdecin ne peut pas empcher et aprs avoir essay toutes
les autres solutions possibles. Dans un tel cas, le mdecin serait en mesure de justifier ce
signalement en se rfrant lArticle 122-7 du Code pnal franais (voir ci-dessus).
Voir (franais
seulement) :
Annexe 1 ou http://
www.conseilnational.medecin.
fr/node/1584
(23)
1.17.6 Processus de certification mdicale des quipages de conduite au

Royaume-Uni
Depuis septembre 2012, lvaluation mdicale des pilotes au Royaume-Uni est
effectue conformment la rglementation Part-MED (voir paragraphe 1.17.3 pour
une description des dispositions Part-MED). Avant cette date, elle tait ralise selon
le JAR-FCL3, sans quaucune rglementation britannique nait prsance.
Environ 20 000 certificats mdicaux de classe 1 sont mis, prorogs ou renouvels
chaque anne au Royaume-Uni, et environ 1200 candidats de classe 1 sont dclars
inaptes chaque anne (ce chiffre comprend les pisodes dincapacit temporaires).
63
En janvier 2015, les autorits de laviation civile (CAA) du Royaume-Uni ont publi
une procdure de rvision et dappel dvaluation mdicale, qui sajoute aux
dispositions de la Part-MED. Cette procdure dcrit les diffrentes tapes pouvant
avoir lieu la demande dun candidat au cas o celui-ci serait dclar inapte lors de
la premire valuation daptitude. Dans ce cas, un rexamen peut tre effectu par
un valuateur mdical de la section mdicale comptente (AMS) de la CAA. Si, aprs
rexamen, uncertificat a t refus ou limit, le candidat est inform de son droit de
faire appel en dernier ressort au mdecin chef de la CAA. Celui-ci dsigne au moins
deux conseillers spcialiss afin de former un panel qui fournira un avis dexpert au
mdecin-chef aux fins de faciliter la dcision de la CAA. Le candidat est inform de
lissue de lappel par crit. Les motifs de la dcision sont noncs dans cette lettre
dedcision.
La CAA du Royaume-Uni gre un systme de base de donnes en ligne ddi aux
informations mdicales, appel AME en ligne . Ce systme permet aux AME du
Royaume-Uni de se connecter la CAA pour accder au dossier mdical dun pilote,
avec le consentement de ce dernier. La base de donnes contient non seulement des
informations mdico-administratives, mais aussi des informations mdicales lies
aux valuations mdicales prcdentes (valeur de pression artrielle, rsultats des
tests de vision...). La capacit daccs ce systme est obligatoire pour tre AME
au Royaume-Uni. LAME doit avoir le consentement du pilote pour accder ses
donnes dans lAME en ligne.
Les candidats de classe 1 prsentant des troubles mentaux ou du comportement lis
lalcool ou lusage ou labus de substances psychotropes, des troubles nvrotiques,
mentaux, comportementaux, de la personnalit ou de lhumeur ou des antcdents
dactes isols ou rpts dautomutilation doivent tre renvoys devant la CAA du
Royaume-Uni.
Les pilotes ayant des antcdents de dpression sont examins par un spcialiste
en psychiatrie de la CAA du Royaume-Uni aprs leur rtablissement et la disparition
totale de leurs symptmes depuis au moins 4 semaines. Les rapports des mdecins
traitants/psychiatres du pilote sont exigs. Une thrapie cognitivo-comportementale
ou psychothrapie interpersonnelle en cours et les antidpresseurs inhibiteurs
slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) sertraline, citalopram et escitalopram
sont autoriss pour la dlivrance dattestation mdicale de classe 1 condition quun
rtablissement total ait t obtenu. Les pilotes sous ISRS subissent un test mdical
en vol pour sassurer que le mdicament na pas deffet sur leurs performances
oprationnelles, avant dtre dclars aptes pour une certification de classe 1 avec
une limitation oprationnelle multipilote. Ils sont rgulirement suivis par la CAA du
Royaume-Uni, dabord tous les 3 mois pendant leur traitement.
64
Le GMC (conseil mdical gnral) publie des lignes directrices sur la confidentialit (24)
pour tous les mdecins du Royaume-Uni. Ces lignes directrices stipulent que le secret
mdical est un principe cl pour garantir la confiance entre mdecins et patients. Le fait
que les personnes soient encourages demander conseils et se faire traiter, avec la
garantie que leurs informations personnelles seront tenues confidentielles, bnficie la
socit dans son ensemble ainsi qu lindividu. La confidentialit des soins mdicaux est
reconnue dintrt public par le droit britannique. Toutefois, les articles 36, 37, 53 et 55 des
lignes directrices du GMC disposent galement que :
(24)
Voir http://
www.gmc-uk.
org/guidance/
ethical_guidance/
confidentiality.asp
36 (...) il peut y avoir un intrt public la divulgation dinformations : pour protger
des individus ou la socit contre des risques de prjudices graves, tels que des maladies
transmissibles graves ou des infractions graves ; ou pour permettre la recherche
mdicale, lenseignement ou dautres utilisations secondaires dinformations qui,
avec le temps, profiteront la socit.
37 Des informations personnelles peuvent, par consquent, tre divulgues dans
lintrt public sans le consentement du patient et dans des cas exceptionnels contre
la volont du patient, si les avantages de cette divulgation pour un individu ou la
socit lemportent sur lintrt du public et du patient maintenir ces informations
confidentielles. (...)
53 La divulgation dinformations personnelles sur un patient sans son consentement
peut tre justifie par lintrt public si la non divulgation desdites informations peut
exposer dautres personnes un risque de mort ou un grave prjudice. Vous devez
toujours, dans la mesure du possible, chercher obtenir le consentement du patient
la divulgation, et examiner les raisons invoques pour le refus.
55 Si le refus dun patient de consentir la divulgation laisse dautres personnes
exposes un risque si grave que ce risque lemporte sur lintrt du patient et du

public maintenir la confidentialit, ou sil nest pas possible ou sans danger dobtenir
le consentement du patient, vous devez divulguer les informations sans dlai une
personne ou autorit comptente. Vous devez informer le patient avant de divulguer
les informations, si cela est possible et sans danger, mme si vous avez lintention de
les divulguer sans son consentement .
Ces dispositions sont le plus souvent utilises lors du signalement de patients la
DVLA (Driver and Vehicle Licensing Agency), en particulier en cas dalcoolisme ou
detoxicomanie.
En cas de doute quant au moment o il est opportun de rompre le secret mdical
au nom de lintrt public, les mdecins sont invits demander conseil des
collgues expriments, la BMA (British Medical Association), leur organisation
dindemnisation mdicale ou leur organisme de rglementation.
Larticle 5 des directives du GMC relatives la confidentialit prcise que le
nonrespect rpt desdites directives fait peser un risque sur le droit dexercice du
mdecin. Par consquent, les lignes directrices du GMC nobligent pas lgalement
les mdecins signaler un patient constituant une menace pour la scurit publique,
mais ils y sont thiquement obligs.
65
1.17.7 Processus de certification mdicale des quipages de conduite aux

tats-Unis
Les normes mdicales et procdures de certification pour la dlivrance de certificats
mdicaux aux tats-Unis sont nonces dans les rglements fdraux 14 C.F.R.
Part67. Il existe trois classes de certificats mdicaux :
les pilotes de ligne ayant des fonctions de commandant de bord sur des services
ariens rguliers doivent tre titulaires dun certificat mdical de premire classe
(classe 1) ;
les pilotes qui volent contre rmunration doivent gnralement dtenir un
certificat mdical de deuxime classe (Classe 2) ;
les pilotes privs doivent dtenir un certificat mdical de troisime classe
(classe3).
Environ 450 000 demandes de certificat mdical de pilote sont reues et traites
chaque anne aux tats-Unis. En 2014, la FAA a reu un total de 376295 demandes
(initiales et renouvellements) de pilotes de certifier quils sont physiquement et
mentalement aptes voler, dont 208 245 portaient sur des certificats mdicaux de
classe 1. Environ 1,2 % des demandeurs sont dclars inaptes chaque anne, ce qui
fait environ 2500 dnis de classe 1.
La FAA dlivre lautorit de certification mdicale environ 3 300 AME. Les AME
passent en revue les antcdents mdicaux des candidats et procdent des examens
physiques pour sassurer que les candidats satisfont aux normes mdicales de la FAA
et sont mdicalement aptes piloter un aronef au moment de leur examen mdical.
Remarque : il ny a pas dAeMC aux tats-Unis et en particulier pas dAeMC au sein des compagnies
ariennes, car celles-ci ne sont pas autorises effectuer les examens mdicaux de la FAA par crainte
de conflit dintrts.
66
Tous les demandeurs de certificats mdicaux et de renouvellements suivent un

processus similaire. Les demandeurs commencent le processus de certification
mdicale en remplissant le formulaire 8500-8, Application for Airman Medical Certificate
or Airman Medical & Student Pilot Certificate , dans un systme de demande en ligne
appel MedXPress. Ce formulaire contient un bloc sur les antcdents mdicaux,
ycompris les troubles mentaux de quelque nature que ce soit, ladpression, lanxit
ou les tentatives de suicide. Pour les candidats prsentant une condition mdicale
liminatoire, le mdecin de lair fdral (Federal Air Surgeon), le directeur du Bureau
de la mdecine arospatiale de la FAA, peut, au cas par cas, autoriser la dlivrance
dun certificat mdical par drogation ( Special Issuance ou SI) pour une priode
dtermine. Pour traiter les renvois, la FAA emploie 40 mdecins travaillant comme
mdecins de lair rgionaux et/ou la Division de certification mdicale arospatiale
de la FAA (AMCD) Oklahoma City. Pour une autorisation avec drogation (SI),
le demandeur doit dmontrer, la satisfaction du mdecin de lair fdral, que les
oprations requises peuvent tre excutes sans mettre en danger la scurit du
public pendant la priode de validit du certificat mdical drogatoire. Les conditions
mdicales caractre gnralement liminatoire pour les demandeurs de certificat
mdical de vol comprennent certaines maladies cardiaques, le diabte, lpilepsie,
lestroubles de laudition ou de la vision, la psychose, la toxicomanie et lalcoolisme
et, de manire gnrale, les maladies, dficiences ou traitements susceptibles
dempcher un pilote de piloter un aronef en toute scurit. Un certificat drogatoire
peut faire lobjet de limitations oprationnelles pour des raisons de scurit, ou peut
avoir une priode de validit plus courte quun certificat mdical sans restriction.
Dans le cadre de la dlivrance dun certificat drogatoire, la FAA peut autoriser les
AME effectuer des valuations mdicales ultrieures du candidat - distinctes du
processus centralis de dlivrance drogatoire - en vertu du processus AASI (AME
Assisted Special Issuance) de dlivrance drogatoire assiste par les AME.
Tous les demandeurs prsentant lune des conditions suivantes doivent tre rejets
ou renvoys devant le mdecin de lair fdral de la FAA : trouble dficitaire de
lattention/hyperactivit, trouble bipolaire, trouble de la personnalit, psychose,
toxicomanie, toxicodpendance, tentative de suicide. Dans certains cas, les conditions
suivantes peuvent galement justifier un refus ou report : trouble de ladaptation ;
deuil ; dysthymie ; dpression mineure ; utilisation de mdicaments psychotropes
pour le sevrage tabagique.
La FAA a tabli que les demandes de certificats mdicaux de premire, deuxime ou
troisime classe formules par des pilotes traits par lun des quatre antidpresseurs
spcifiques (inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine - ISRS) peuvent tre
tudies. La dcision est prise au cas par cas. Dans ce cas, les AME ne peuvent pas
dlivrer de certificats : la dlivrance doit tre faite par la FAA.
Un candidat sous ISRS peut bnficier dun certificat mdical de drogation (SI) dans
les conditions suivantes :
1) Le candidat a fait lobjet dun des diagnostics suivants :
trouble dpressif courant (lger modr), quil sagisse dun pisode unique
ou dpisodes rcurrents ;
trouble dysthymique ;
trouble de ladaptation avec humeur dpressive ;
toute condition non-dpressive pour laquelle des ISRS sont utiliss.
67
2) Le demandeur a t cliniquement stable pendant un minimum de six mois
conscutifs, et avec une dose stable de mdicaments, sans effets secondaires

importants sur le plan aromdical ni augmentation des symptmes.
Si le demandeur est trait depuis moins de six mois, lAME doit indiquer que
sixmois dutilisation continue sont ncessaires avant quun certificat drogatoire
(SI) ne soit envisag.
3) LISRS utilis est lun des suivants (usage unique) :
Fluoxtine (Prozac)
Sertraline (Zoloft)
Citalopram (Celexa)
Escitalopram (Lexapro)
Si le demandeur est sous un ISRS non list ci-dessus, lAME doit indiquer que le
mdicament nest pas acceptable pour un certificat drogatoire (SI).
4) Le demandeur na pas de symptmes ni dantcdents de :
Psychose
Ides suicidaires
Traitement par lectrochocs
Traitement par plusieurs ISRS simultanment
Recours un protocole multi-mdicament (utilisation antrieure dautres
mdicaments psychiatriques en conjonction avec des ISRS)

Si le demandeur rpond tous les critres ci-dessus et souhaite poursuivre lutilisation
de lISRS, il devra tre valu de manire plus approfondie par un AME du programme
HIMS (tude de motivation de lintervention humaine). LAME HIMS(25) procdera
galement lvaluation de suivi aprs la dlivrance initiale
Si le demandeur choisit de cesser lutilisation de lISRS, lAME doit lindiquer sur le rapport
dexamen mdical (formulaire FAA 8500-8) et de reporter la dlivrance. Pour faire une
nouvelle demande de certificat normal, le demandeur ne doit plus tre sous ISRS depuis au
minimum 60 jours et doit bnficier dun rapport favorable du mdecin traitant indiquant
une humeur stable et aucun effet secondaire important sur le plan aromdical.
(25)
Voir le paragraphe
1.16.3 pour plus
dinformations sur le
programme HIMS.
En 2014, la FAA a accord 191 certificats mdicaux de classe 1 avec drogation (SI) pour les
troubles psychiatriques suivants : dpression, ou lanxit, ou stress post-traumatique, ou
trouble obsessionnel compulsif ou trouble de la personnalit. Au cours de la mme anne,
la FAA a refus la dlivrance de 160 certificats mdicaux de classe 1 pour les mmes raisons
psychiatriques.
Les demandeurs qui se voient refuser un certificat mdical par un AME ou la FAA peuvent
faire appel de la dcision (14 C.F.R 67,409). Toutefois, selon des responsables de la FAA
laplupart des demandeurs qui se voient refuser un certificat mdical ne font pas appel ou
ne fournissent pas la FAA les informations complmentaires requises pour lobtention
dune drogation (SI). Un refus est considr comme une action finale par la FAA et est
soumis lexamen du NTSB. Le Responsable de lAMCD et les mdecins de lair rgionaux
peuvent galement mettre un refus dfinitif un demandeur qui ne fournit pas les
informations complmentaires demandes dans le dlai prescrit par la FAA.
68
Le titulaire dun certificat mdical de classe 1 doit le renouveler chaque anne jusqu
lge de 40 ans, puis tous les 6 mois au-del. Comme indiqu au paragraphe 14 C.F.R
61.53 (a), aprs lobtention dun certificat mdical, et entre les priodes de renouvellement,
il est interdit aux pilotes deffectuer des oprations de pilotage sils ont connaissance ou
toute raison de suspecter une dficience mdicale qui les rendrait inaptes exercer leurs
fonctions de pilote :
61.53 Interdiction doprations en cas de dficience mdicale.
(a) Oprations qui ncessitent un certificat mdical. (...), aucune personne titulaire
dun certificat mdical dlivr conformment la partie 67 du prsent chapitre

ne peut oprer en tant que commandant de bord, ou tout autre titre comme un
membre dquipage de conduite, si cette personne :
(1) a connaissance ou toute raison de suspecter une condition mdicale qui la
placerait dans lincapacit de satisfaire aux exigences fixes pour lobtention du

certificat mdical ncessaire lexercice des fonctions de pilote ; ou
(2) prend des mdicaments ou suit tout autre traitement pour une condition
mdicale ayant pour effet de placer cette personne dans lincapacit de satisfaire
aux exigences fixes pour lobtention du certificat mdical ncessaire lexercice
des fonctions de pilote .
La FAA impose des amendes allant jusqu 250000 $ pour lomission dinformations
ou la fourniture de fausses informations aux fins de dissimuler des problmes de
sant susceptibles daffecter laptitude voler.
Les AME sont forms en mdecine aronautique par la FAA et sont chargs de
dterminer laptitude mdicale des demandeurs, au nom de la FAA, sauf dans le cas
de renvois. Pour devenir AME et tre autoriss raliser des examens mdicaux,
la FAA impose aux AME de suivre des cours en ligne de physiologie arospatiale
clinique, et de normes et procdures de certification mdicale, avant de participer
un sminaire AME de base dune semaine. Les AME doivent en outre raliser au moins
dix examens mdicaux de pilotes chaque anne et suivre des cours de recyclage tous
les trois ans.
Une loi fdrale amricaine fixe des rgles pour les fournisseurs de soins de sant
et les compagnies dassurance de sant en ce qui concerne les personnes habilites
consulter et recevoir des informations de sant. Cette loi sur la portabilit et la
responsabilit en matire dassurance sant, appele Health Insurance Portability
and Accountability Act of 1996 (HIPAA) Privacy Rule , prvoit des protections fdrales
pour les renseignements sur la sant identifiables individuellement que dtiennent
les fournisseurs de soins de sant et leurs partenaires, et donne aux patients un
ensemble de droits relatifs ces informations. Dans le mme temps, cette rgle de
confidentialit est quilibre de manire permettre la divulgation des informations
de sant ncessaires pour les soins aux patients et autres fins importantes.
69
Les rgles de confidentialit des donnes relatives aux patients varient dun tat
lautre aux tats-Unis, mais toutes exigent des mdecins de divulguer lautorit
comptente des informations personnelles sur un patient, si la non-divulgation de ces
informations peut nuire au patient lui-mme ou dautres personnes. Le rglement
fdral 45 C.F.R 164.512 (j) dispose ce qui suit propos des prestataires de soins, qui
sont dsigns ici entit vise :
(j) Norme : Utilisations et divulgations pour viter une grave menace pour la sant
ou la scurit
(1) Divulgations autorises. Une entit vise peut, conformment au droit et aux
normes de conduite thique applicables, utiliser ou communiquer des informations
de sant protges, si lentit vise estime de bonne foi que lutilisation ou la
divulgation:
(i)

(A) est ncessaire pour prvenir ou attnuer une menace srieuse et

imminente pesant sur la sant ou la scurit dune personne ou du public ; et

(B) sadresse une ou plusieurs personnes raisonnablement en mesure

dempcher ou dattnuer la menace, notamment la cible de la menace; (...) .
1.17.8 Processus de certification mdicale des quipages de conduite au Canada
Les normes mdicales et procdures de certification pour la dlivrance de certificats
mdicaux au Canada sont nonces dans les rglements de laviation canadienne
(CAR) 404.
Un certificat mdical de 1 re catgorie est exig pour les licences de pilote de ligne.
Environ 35000 certificats mdicaux de 1 re catgorie sont dlivrs chaque anne au
Canada et, en 2014, 177 demandeurs de ces certificats ont t dclars inaptes.
Quand un mdecin-examinateur de laviation civile (ou MEAC ) procde lexamen
mdical dun demandeur pour la dlivrance ou le renouvellement dun certificat
mdical, le mdecin doit mener lexamen mdical conformment aux procdures
dfinies dans les normes relatives aux licences du personnel. Il doit prsenter au
ministre un rapport mdical prcisant les rsultats de lexamen mdical et contenant,
si ces rsultats le justifient, la recommandation du mdecin de limiter le certificat
mdical une priode de validit plus courte que la priode de validit standard.
En fonction de la maladie ou de ses antcdents mdicaux, le demandeur peut
tre invit fournir les tests pertinents afin de dterminer le risque aromdical,
notamment les rapports des spcialistes consults et les dossiers dhospitalisation.
Tous les lments reus sont conservs dans les dossiers mdicaux de lautorit de
dlivrance des licences.
70
Il y a six postes quivalents temps plein ddis lvaluation au sein du Service de la

Mdecine aronautique civile de Transports Canada. Les valuations sont effectues
par les mdecins rgionaux de laviation civile (MRAC) qui sont tous qualifis en
mdecine arospatiale. Les MEAC sont pris de renvoyer les dcisions difficiles
Transports Canada (TC). TC a la possibilit de porter une limitation non renouvelable
par un MEAC sur un certificat mdical. Les MEAC ne sont pas autoriss ajouter,
modifier ou lever des limitations de leur propre chef. Seul les MRAC peuvent le faire.
Les cas difficiles sont renvoys au Comit de rvision mdicale de laviation (CRMA)
qui se runit chaque mois par tlconfrence. Le Comit se compose de lensemble
des MRAC, du personnel mdical du QG et de consultants en cardiologie, mdecine
interne gnrale, neurologie, oncologie, ophtalmologie, otorhinolaryngologie,
psychiatrie et dun spcialiste en mdecine arospatiale.
Tous les pilotes sous ISRS sont valus avant renouvellement de leur licence par lun
des valuateurs mdicaux seniors.
La loi sur laronautique (R.S.C., 1985, c, A-2) paragraphe 6.5 fait obligation tous les
mdecins et optomtristes canadiens de rendre compte Transports Canada :
Fourniture dinformations au Ministre
6.5 (1) Si un mdecin ou un optomtriste a des motifs raisonnables de croire quun

patient est un membre quipage de conduite, un contrleur du trafic arien ou tout
autre titulaire dun document daviation canadien imposant des normes daptitude
mdicale ou optomtrique, le mdecin ou loptomtriste doit, sil estime que le patient
prsente un problme mdical ou optomtrique susceptible de constituer un danger
pour la scurit arienne, faire part sans dlai de cet avis et des raisons le motivant
un conseiller mdical dsign par le Ministre.
Dclaration du patient
(2) Le titulaire dun document daviation canadien imposant des normes daptitude
mdicale ou optomtrique doit, avant de subir un examen mdical ou optomtrique,
informer le mdecin ou un optomtriste quil est dtenteur dun tel document.
Utilisation par le Ministre
(3) Le Ministre peut faire usage des informations fournies conformment au
paragraphe (1) dans les conditions quil estime ncessaires dans lintrt de la
scurit arienne.
Aucune procdure ne peut tre engage
(4) Aucune procdure judiciaire, disciplinaire ou autre ne peut tre engage
lencontre dun mdecin ou dun optomtriste pour des actes accomplis de bonne foi
conformment aux dispositions du prsent article.
Informations protges
(5) Nonobstant les dispositions du paragraphe (3), les informations fournies en vertu
du paragraphe (1) sont privilgies et nul ne peut tre tenu de les divulguer ou de
tmoigner leur sujet dans le cadre de procdures judiciaires, disciplinaires ou autres,
et les informations ainsi fournies ne doivent tre utilises dans aucune procdure de
cette nature.
71
Consentement prsum
(6) Le titulaire dun document daviation canadien imposant des normes daptitude
mdicale ou optomtrique est rput, aux fins du prsent article, avoir consenti
la communication dinformations un conseiller mdical dsign par le ministre en
vertu du paragraphe (1) dans les circonstances audit paragraphe .
1.17.9 Processus de certification mdicale pour les quipages de conduite dans
dautres tats
Il convient de noter les informations suivantes concernant le processus de certification
mdicale dans diffrents tats :
En Australie
En Australie, CASA dlivre des certificats mdicaux pour le personnel navigant aux candidats
rpondant aux exigences de la norme mdicale applicable. Les mdecins dsigns
(examinateurs aromdicaux dsigns ou ophtalmologistes aromdicaux dsigns)
effectuent les examens mdicaux ncessaires au nom de la Section de mdecine aronautique
de lAutorit de scurit de laviation civile.
Les principes nationaux de protection de la vie prive extraits de lAnnexe 3 de la Loi sur la
protection de la vie prive de 1988 stipulent que Une organisation ne doit pas utiliser ou
divulguer des renseignements personnels sur une personne dans un but autre (objectif secondaire)
que le but principal de la collecte moins que (...) lorganisation soit raisonnablement convaincue
que lutilisation ou la divulgation est ncessaire pour attnuer ou empcher :
(i) une menace grave et imminente pour la vie, la sant ou la scurit dune personne ; ou
(ii) une menace grave pour la sant publique ou la scurit publique .
LAutorit de scurit de laviation civile australienne a adopt depuis 2002 un programme
spcifique concernant la dpression. Actuellement, le manuel des examinateurs
aromdicaux indique que la dpression est lune des principales causes dinvalidit dans le
monde. Cependant, une dpression bien gre est compatible avec la certification mdicale.
Plusieurs conditions minimales doivent tre remplies pour obtenir un avis favorable :
un diagnostic confirm de dpression unipolaire lexclusion dautres diagnostics ; une
monothrapie uniquement dans une liste prdfinie de mdicaments. Cette liste contient
des ISRS (Fluoxtine, Sertraline, Citalopram, Escitalopram) ainsi que dautres antidpresseurs
(Venlafaxine ( faible dose seulement), et Desvenlafaxine). En outre, les pilotes doivent
notifier tout changement de mdicaments aux examinateurs aromdicaux, ce qui implique
une interdiction de vol de 2 - 4 semaines. Toute rechute avec rapparition des symptmes
dpressifs doit galement tre signale aux examinateurs aromdicaux. Des informations
supplmentaires peuvent tre demandes la famille, aux mdecins traitants et des collgues
de vol. CASA peut utiliser des restrictions de licence en quipage multiple comme moyen
dattnuation des risques. Leur utilisation permet aux pilotes de continuer naviguer et au
personnel de contrle de la circulation arienne dexercer leurs fonctions malgr la prsence
de conditions mdicales importantes qui autrement constitueraient un risque inacceptable
pour la scurit de la navigation arienne.
72
En Isral
Le rglement concernant la certification mdicale des pilotes en Isral stipule que :
Un aviateur titulaire dune licence de pilote ou dune qualification de type dsigne

par le Ministre avec lapprobation du Comit, ne peut exercer ses fonctions
conformment la licence ou la spcification.
(1) Qu la condition de possder un certificat mdical valide attestant son aptitude
mdicale exercer ses fonctions conformment la licence ou la qualification, qui
lui est dlivre conformment la prsente section par le mdecin de lAutorit
ou par un mdecin form en mdecine aronautique et certifi aux fins du prsent
article par le Directeur sur recommandation du mdecin de lAutorit, et la
condition dagir en conformit avec les termes de ce certificat.
(2) Si, aprs la dlivrance du certificat mdical, un changement intervient dans ltat
de sant de laviateur, susceptible daffecter sa capacit exercer ses fonctions
conformment la licence ou la qualification, et que laviateur sait que ce
changement pourrait affecter la capacit susmentionne. (...)
Un mdecin traitant un aviateur titulaire dune licence ou dune qualification de

type dsigne par le ministre, qui sait que le patient est aviateur et estime quen
utilisant sa licence cet aviateur est susceptible de crer un danger pour lui-mme
ou les autres en raison de son tat de sant, fera rapport cet effet au Mdecin de
lAutorit ou un mdecin certifi et informera de ce rapport.
Suite aux enqutes menes sur deux accidents mortels survenus en aot 2013 et juillet
2015, lautorit denqute de scurit dIsral a publi une srie de recommandations
concernant la certification mdicale. Lune delle recommande de donner pour instruction
aux membres du personnel navigant de remettre, au mdecin aronautique choisi par eux pour
lexamen priodique ou lexamen initial, une courte lettre de leur mdecin de famille indiquant
quil a connaissance du fait quils dtiennent une licence daviateurs, commerciale ou prive,
et dcrivant ltat mdical rel du pilote, la liste des mdicaments que prend ce dernier ainsi
que ses antcdents mdicaux connus . En rponse cette recommandation de scurit,
lautorit de laviation civile isralienne envisage la mise en uvre de dispositions faisant
obligation au pilote de remettre lAME, avant la certification mdicale initiale ainsi que lors
des certifications mdicales priodiques ultrieures, un bref rapport mdical du mdecin
traitant prcisant :
a) Les diagnostics mdicaux
b) Les mdicaments actuels et passs.
73
En Norvge
LAnnexe IV (Part-MED) du rglement (UE) n 1178/2011 est applique en Norvge depuis le

9 avril 2013.
Environ 3 000 certificats mdicaux de Classe 1 sont dlivrs, revalids ou renouvels chaque
anne en Norvge, et environ 60 candidats de Classe 1 sont dclars inaptes chaque anne.
Un logiciel est utilis par les AME en Norvge et par lautorit de dlivrance des licences
pour le traitement et la dlivrance des certificats mdicaux. Ce systme fournit galement
des donnes, notamment sur la validit et les limitations des certificats mdicaux des
titulaires de licence de pilote norvgiens.
La rglementation norvgienne Helsepersonelloven dispose dans son article 34 que les
mdecins, psychologues ou optomtristes qui trouvent quun patient titulaire dun permis
de conduire pour les vhicules moteur ou dune licence de pilotage dun aronef ne
satisfait pas aux exigences en matire de sant, devraient inciter le patient remettre son
permis ou sa licence. Si ltat de sant du patient est susceptible de durer, les mdecins
doivent en informer les autorits.
Les rgles ci-dessus sont galement valables pour les patients qui servent lextrieur de
laronef, si la scurit de laviation est en jeu.
En Espagne
Lannexe IV (Part-MED) du rglement (UE) n 1178/2011 sapplique en Espagne depuis le

8Avril 2013.
Environ 9 000 certificats mdicaux de Classe 1 sont dlivrs, revalids ou renouvels chaque
anne en Espagne, et environ 150 candidats de Classe 1 sont dclars inaptes chaque
anne.
En Espagne, lvaluation psychiatrique pour la dlivrance initiale de certificats mdicaux
de classe 1 est effectue par des spcialistes en psychiatrie. Lautorit de laviation civile
espagnole a particip une table ronde lors du sminaire annuel de la SEMA (Sociedad
Espaola de Medicina Aeroespacial - Socit espagnole de mdecine aronautique) sur
la conduite dune valuation psychologique des pilotes par les AME dans le cadre du
processus de renouvellement du certificat mdical.
Un logiciel est utilis par les AME en Espagne et par lautorit de dlivrance des licences
pour le traitement et la dlivrance des certificats mdicaux. Ce systme fournit galement
des donnes, notamment sur la validit et les limitations des certificats mdicaux des
titulaires de licence de pilote espagnols.
Les rglements espagnols stipulent que le secret mdical ne doit pas tre viol. Larticle
199 du code pnal espagnol prvoit quun professionnel qui divulgue des informations
confidentielles concernant une autre personne sera puni dun emprisonnement dun
quatre ans. Toutefois, des exceptions existent dans des cas o le maintien de la
confidentialit causerait un prjudice pour le patient ou pour autrui, ou prsenterait un
danger collectif.
74
1.17.10 valuation psychiatrique lors de la certification mdicale des quipages

de conduite
En Europe, la premire tape pour le candidat dun certificat mdical consiste
remplir une demande, conformment la Part-MED. Les formulaires utiliss dans les
pays europens sont conformes aux rglements de lUE et contiennent une partie
concernant les antcdents mdicaux, y compris une rponse de type oui/non
la question 118 Avez-vous, ou avez-vous dj eu (...) des troubles psychologiques/
psychiatriques de quelque nature que ce soit .
Il est prvu que lAME passe en revue les rponses du candidat et discute avec ce
dernier des problmes mdicaux actuels ou passs. Le formulaire de demande peut
ensuite tre modifi pour tenir compte des rsultats de cet entretien.
Une valuation psychiatrique est ralise chaque examen. Celle-ci est ralise
par lAME au moyen dune discussion gnrale et en observant le comportement,
lapparence, le discours, lhumeur, la rflexion, la perception, la cognition et la
perspicacit du candidat. Par exemple, les instructions concernant le remplissage
des formulaires de rapports dexamen mdicaux au Royaume-Uni prcisent que
lvaluation psychiatrique doit porter sur lapparence, lhumeur/la rflexion
appropries, et tout comportement inhabituel. Dautres indications sont fournies
dans le document Standards for Performing Aviation Examinations on Behalf of the
UK Civil Aviation Authority pour effectuer lvaluation psychiatrique :
(225) Psychiatrique
Au cours de lvaluation du pass du candidat, le mdecin doit mener une enqute

gnrale sur la sant mentale de ce dernier, pouvant inclure lhumeur, le sommeil et
la consommation dalcool. Le mdecin doit observer le candidat au cours de lexamen
et valuer ltat mental de ce dernier sous les rubriques gnrales de type apparence /
discours / humeur / rflexion / perception / cognition / perspicacit. Le mdecin doit
galement tre la recherche de toute indication dabus dalcool ou de drogues .
Des mthodes similaires concernant lvaluation de ltat psychiatrique des pilotes
sont utilises au Centre aromdical (AeMC) de la Lufthansa. Lvaluation se fait en
posant des questions telles que :
Comment vous sentez-vous ?

Dormez-vous bien ?
Faites-vous des cauchemars ?
Prenez-vous des mdicaments ?
Avez-vous connu des vnements importants de la vie, comme un divorce, un
dcs dans la famille ?
Les rglements de lUE exigent que les candidats prsentant des troubles nvrotiques,
mentaux, comportementaux, de la personnalit ou de lhumeur subissent une
valuation psychiatrique avant quune valuation de laptitude puisse tre faite.
Cescandidats seront renvoys devant lautorit de dlivrance des licences.
75
Les techniques dexamen pour lvaluation psychiatrique des pilotes aux tats-Unis
sont dcrites dans le guide de la FAA intitul Guide for Aviation Medical Examiners
(guide pour les mdecins-examinateurs). Ldition de 2015 de ce guide prcise que :
La FAA ne sattend pas ce que lexaminateur effectue un examen psychiatrique
formel. Toutefois, lexaminateur doit se forger une impression gnrale de la stabilit

motionnelle et de ltat mental du candidat. (...) Lexamen des antcdents mdicaux
du candidat prvu sur le formulaire de demande peut alerter lexaminateur et lui
permettre de recueillir dautres informations factuelles importantes. (...)
Des renseignements psychiatriques peuvent tre dduits partir des diffrents
lments des antcdents mdicaux (Point 18). Toutes les rponses affirmatives au
point 18.m., Troubles mentaux de tous types ; dpression, anxit, etc., ou au point
18.p., Tentative de suicide, sont significatifs . (...). La dclaration de symptmes
tels que des maux de tte ou tourdissements, ou mme des troubles cardiaques ou
gastriques, peut indiquer des antcdents danxit plutt quun problme mdical
primaire dans ces domaines. (...) Il est possible de tirer des informations prcieuses
de la conversation ayant lieu lors de lexamen physique. Certaines parties de cette
conversation peuvent rvler des informations concernant la famille, le travail et les
intrts particuliers. Certains problmes personnels peuvent galement tre rvls
ce moment. (...) Il est gnralement possible de tirer des informations concernant le
flux des associations, lhumeur et la mmoire partir des changes lors de lexamen.
Des signes de problmes cognitifs peuvent merger lors de lexamen. Ces problmes
de concentration, dattention ou de confusion lors de lexamen, ou des rponses plus
lentes ou vagues doivent tre notes et peuvent tre un motif de renvoi.
Lexaminateur doit faire des observations concernant les lments spcifiques suivants
et indiquer sur le formulaire des carts majeurs ou notables par rapport la normale :
1. Apparence (anormale si le candidat est sale, nglig, odorant ou dbraill) ;
2. Comportement (anormal si le candidat est peu coopratif, bizarre ou inexplicable) ;
3. Humeur (anormale si le candidat est excessivement colreux, triste, euphorique ou
labile) ;
4. Communication (anormale si le candidat est incomprhensible, ne rpond pas
directement aux questions) ;
5. Mmoire (anormale si le candidat est incapable de se rappeler des vnements
rcents) ; et
6. Cognition (anormale si le candidat est incapable dengager une pense abstraite,
ou sil a des dlires ou des hallucinations).
(...). Lexaminateur ayant identifi des problmes importants doit reporter la
dlivrance du certificat mdical et communiquer les rsultats la FAA. Cela peut se
faire en contactant un mdecin de lair rgional ou le Responsable de lAMCD .
76
Le Manuel de mdecine aronautique civile de lOACI fournit des lignes directrices

lattention des mdecins-examinateurs sur les questions comportementales et de
sant mentale. Voir lannexe 2 pour un extrait de ce Manuel. Dautres documents sur
la faon dvaluer ltat psychiatrique dun patient sont disponibles dans la littrature
de mdecine aronautique et de psychiatrie (26). Lexamen de ltat mental peut tre
effectu dans le cadre dautres parties de lexamen physique gnral, en observant
lapparence, lattitude, le comportement, lhumeur, le discours, le mode de pense,
le contenu de la pense, la perception, la cognition, la perspicacit et le jugement du
patient. Un patient prsentant une humeur dpressive, de lanxit ou de linsomnie
na pas, en vertu de cette seule information, de maladie psychiatrique et ne ncessite
pas de traitement mdical.
(26)
Par exemple,
le livre Clinical
Aviation Medecine de
Rayman, soutenu
par lAerospace
Medical Association
(AsMA).
LAsMA estime queffectuer des tests psychologiques approfondis pour dtecter une
maladie mentale grave dans le cadre de lvaluation aromdicale priodique et de
routine dun pilote nest ni productif ni rentable et par consquent nest pas justifi.
Voir le paragraphe 1.18.5.1 pour plus dinformations concernant le groupe de travail
dexperts de lAsMA sur la sant mentale des pilotes.
1.17.11 Organisation de Germanwings
Germanwings GmbH (GWI) a t cre en 2002. Cest une filiale du Groupe Lufthansa,
qui en dtient 100 % des actions depuis janvier 2009. Le certificat de transporteur
arien (CTA), en vigueur la date de laccident, a t mis par la LBA le 20 octobre2014.
A la date de laccident, GWI exploitait 62 Airbus (43 A319 et 19 A320) et assurait des vols
en provenance dAllemagne destination de nombreux pays en Europe. Germanwings
employait environ 780 personnels navigants techniques et 972personnels navigants
commerciaux.
Laffectation des lves-pilotes est assur par la Lufthansa. la fin de leur formation
la LFT, la direction dcide daffecter le personnel la Lufthansa ou Germanwings.
1.17.12 Slection des pilotes au sein du groupe Lufthansa
En 2008, 384 pilotes sur un total de 6530 candidats ont t choisis pour commencer
une formation au centre de formation Lufthansa (LFT). Le processus de slection
se fait en collaboration avec le Centre allemand de recherche arospatiale (DLR)
et comporte plusieurs tapes. Ces tapes visent valuer les candidats selon un
ensemble de critres dfinis (voir la figure ci-dessous), notamment leurs capacits
mentales, leur raisonnement logique, leurs comptences relationnelles et leurs traits
de personnalit. La dcision positive/ngative est prise en utilisant quatre mthodes:
tests psychomtriques, centre dvaluation, chantillon de travail (simulateurs, test
de la coopration dyadique) et/ou entretiens (y compris avec des psychologues).
77
Figure 17 - processus de slection LFT (Source : Lufthansa)
Une fois slectionn pour suivre une formation au centre LFT, les pilotes doivent
demander un certificat daptitude mdicale de classe 1 et suivre des cours pour
passer la licence de pilote priv (PPL)(27) et la licence de pilote en quipage multiple
(MPL)(A). En cas dadmission, les pilotes commencent ensuite leur qualification de
type et la formation en ligne. Ce programme ncessite en moyenne 750 heures de
cours thoriques et 240 heures de vol (y compris en simulateur). Un stagiaire peut
tre convoqu pour un entretien avec le chef du dpartement slection quipage de
conduite en cas dirrgularits, telles que la conduite sous linfluence de lalcool, ou
en cas dun niveau de performance insuffisant se traduisant par :
(27)
Chez Lufthansa,
les lves-pilotes
peuvent suivre
leur formation PPL
dans une cole de
pilotage Phoenix
(Arizona, tats-Unis).
au moins 10 heures de formation supplmentaires ncessaires, ou

plus de deux checs des preuves pratiques, ou
plus de trois checs des preuves thoriques.
Le cot total de la formation par pilote est denviron 150000 , dont 60000 financs
par le pilote, gnralement par le biais dun prt. Les pilotes ne sont pas tenus de
rembourser leurs prts avant dtre embauchs par lune des entits du groupe
Lufthansa.
Les pilotes du groupe Lufthansa bnficient dune assurance de la compagnie, qui
comprend une couverture minimale contre le risque de perte de licence. Cette
assurance perte de licence fait partie intgralement dune convention collective et
permet de bnficier dune pr-retraite si un pilote qui perd sa licence est employ
depuis au moins 10 ans et est g de plus de 35 ans. Avant cela, une somme peut tre
verse en une seule fois. Le montant dpend de lge du pilote: 58799 si le pilote est
employ depuis moins de 5 ans et 79250 sinon. Bien que ce ne soit pas obligatoire,
la plupart des pilotes ont une assurance complmentaire pour tre mieux couverts.
78
1.17.13 Scurit de la porte du poste de pilotage

Contexte historique
Les attaques terroristes du 11 septembre 2001 aux tats-Unis ont secou lindustrie
aronautique, et surtout la confiance de la population dans ce moyen de transport.
Ce contexte a incit les organisations de laviation civile ragir rapidement.
Aux tats-Unis, le ministre des transports a form une quipe dintervention rapide
pour la sret des aronefs. Lquipe comprenait des reprsentants des concepteurs
davions, des compagnies ariennes, des pilotes de ligne et des agents de bord.
Il y eu un consensus clair dans ce groupe, approuv par la FAA, que des mesures
immdiates devaient tre prises pour renforcer la porte du poste de pilotage.
Lquipe dintervention rapide a abord les questions concernant la conception et
a trouv que les risques relatifs la scurit taient moindres en comparaison du
risque de sret que reprsente lentre non autorise dans le poste de pilotage.
LaFAA a approuv cette conclusion.
Cette situation a galement t aborde par la Confrence ministrielle de haut
niveau sur la sret de laviation tenue Montral les 19 et 20 fvrier 2002, au cours de
laquelle des recommandations ont t mises afin damliorer la sret de laviation.
Lune des conclusions les plus concrtes concernait la ncessit de renforcer les portes
des postes de pilotage pour empcher les personnes non autorises dy pntrer.
Cela a abouti la modification de la rglementation en vigueur, commencer par les
annexes de lOACI.
Rglements et installations actuels
Lannexe 6 stipule que les grands avions de transport de passagers doivent tre munis
dune porte de poste de pilotage approuve et conue pour rsister la pntration par
des tirs darmes lgres et clats de grenade et pour rsister toute entre par effraction
des personnes non autorises. Il doit tre possible de verrouiller et dverrouiller cette
porte depuis lun ou lautre des postes de pilote .
Ceci a jet les bases dune rglementation supplmentaire au niveau de la FAA ou de
lUE, entre autres.
Historiquement, la FAA a t la premire autorit exiger des portes de poste de
pilotage renforces pour les aronefs voluant dans lespace arien amricain,
y compris lAirbus A320, dans sa rglementation fdrale de laviation (FAR). En
Europe, lAESA a trait la question de la sret de la porte du poste de pilotage dans
le rglement (UE) No 965/2012 relatif aux oprations ariennes (ORO.SEC.100), ainsi
que dans des spcifications de certification de lUE (CS-25).
En accord avec lAnnexe 6 de lOACI, ces rglements stipulent que, au-del de
la rsistance de la porte du poste de pilotage, il doit tre possible de verrouiller
et dverrouiller cette dernire depuis lun ou lautre des postes de pilote.
Lesproccupations de scurit en cas dincapacit de lquipage sont couvertes par
une disposition concernant laccs en cas durgence (FAR/CS 25.772).
La plupart des exploitants ont opt pour une porte du poste de pilotage renforce
verrouille par une serrure lectromcanique. Un clavier permet aux personnes
autorises dentrer une demande daccs au poste de pilotage ou de composer un
code durgence en cas dincapacit de lquipage, contournant ainsi le dverrouillage
de lintrieur (voir 1.6.4).
79
1.18 Renseignements supplmentaires

1.18.1 vnements antrieurs
Une recherche mene dans les bases de donnes de lOACI et du BEA depuis 1980 a
mis en lumire lexistence de 12 accidents ou incidents de transport public :
causs par des manoeuvres intentionnelles de lun des membres dquipage de
conduite, ou
lesquels il est impossible dexclure lhypothse de manoeuvres
intentionnelles de lun des membres dquipage destines provoquer la perte
de laronef et de ses occupants, ou
dans lesquels le comportement dun membre de lquipage tait notablement
affect par un trouble mental et a eu un impact sur la scurit du vol.
pour
Cette liste ne comprend pas les vnements dus des attaques terroristes.
Date
Arone
f
A320
exploitant
Condor
Pays
d'occurrence
le Portugal
29/11/2013
ERJ
190
LAM
Namibie
27/03/2012
A320
JetBlue
tats-Unis
18/01/2015
Morts
0
33
Circonstances
L'avion est en croisire au niveau de vol FL370 environ 60 NM de
Lisbonne lorsque le copilote est frapp d'incapacit et dans l'impossibilit
d'exercer ses fonctions. Le commandant de bord droute le vol vers Faro,
o l'avion atterrit sans incident. Le copilote est ensuite transport
l'hpital, o il prsente au cours des jours suivants un comportement qui
soulve des proccupations d'ordre psychiatrique.
Lavion est en croisire au niveau de vol FL380 lorsque le copilote quitte le
poste de pilotage pour se rendre aux toilettes, laissant le commandant de
bord seul. A trois reprises, diffrentes altitudes sont slectionnes pour
commander une descente jusquau sol au pilote automatique. Le CVR met
en vidence des alarmes sonores de diffrents niveaux ainsi que des
bruits de coups rpts contre la porte et des appels correspondant des
tentatives de pntrer dans le poste de pilotage.
Alors que l'avion quitte New York-JFK et prend de l'altitude dans son vol
rgulier de cinq heures destination de Las Vegas, le commandant de
bord dit quelque chose au copilote (FO) propos d'une valuation par
quelqu'un, mais le copilote ne sait pas ce qu'il veut dire. Le commandant
de bord parle ensuite de son glise et de la ncessit de "se concentrer"
et demande au copilote de prendre les commandes et de faire fonctionner
les radios. Le commandant de bord commence parler de la religion,
mais, selon le copilote, ses dclarations ne sont pas cohrentes. Le
copilote s'inquite lorsque le commandant de bord dclare : "plus rien ne
compte." Selon le copilote, le commandant de bord s'adresse aux
contrleurs de circulation arienne en hurlant dans la radio et leur ordonne
de se taire. Le commandant de bord teint les radios de l'aronef, met en
veilleuse ses moniteurs, et rprimande svrement le copilote pour avoir
essay de parler la radio. Lorsque le commandant de bord dclare :
"nous avons besoin de faire un acte de foi", le copilote dclare qu'il s'est
beaucoup inquit. Le commandant de bord dit au copilote "nous n'allons
pas Vegas" et commence prononcer ce que le copilote qualifie de
sermon. Le copilote suggre au commandant de bord d'inviter le
commandant de bord JetBlue au repos qui est bord de l'avion venir
dans le poste de pilotage. Cependant, le commandant de bord quitte
brusquement le poste de pilotage pour aller aux toilettes avant, inquitant
le reste de l'quipage de conduite en ne suivant pas le protocole de la
compagnie pour quitter le poste de pilotage. Lorsque les agents de bord
rencontrent le commandant de bord et lui demandent quel est le problme,
il devient agressif et frappe la porte des toilettes occupes, disant qu'il
doit entrer. Pendant que le commandant de bord est dans les toilettes, la
demande du copilote, un agent de bord fait venir le commandant de bord
au repos au poste de pilotage, o ce dernier assiste le copilote pendant le
reste du vol. Lorsque le commandant de bord quitte les toilettes, il
commence parler aux agents de bord, mentionnant les "150 mes
bord." Le commandant de bord se dirige vers l'arrire de l'aronef,
s'arrtant un moment pour demander un passager s'il a un problme. Le
commandant de bord revient ensuite en courant vers l'office de bord avant
et tente de saisir son code afin de rentrer de nouveau dans le poste de
pilotage. Lorsque le copilote, sur le systme d'annonce passagers, donne
l'ordre d'arrter le commandant de bord, plusieurs passagers interviennent
et mettent le commandant de bord terre dans le galley avant, o il
continue de hurler des commentaires au sujet de Jsus, du 11 septembre,
de l'Irak, de l'Iran, et des terroristes. Le copilote dclare une situation
durgence, dtourne l'avion vers Amarillo (Texas) et atterrit avec des
passagers retenant toujours le commandant de bord dans le galley. Ce
dernier est extrait de l'avion et emmen dans un tablissement Amarillo
pour valuation mdicale. Cet incident a fait l'objet d'une enqute du FBI.
80
30/07/2009
Saab
340B
Mesaba
tats-Unis
28/01/2008
B767
Air Canada
Atlantique
Nord
23/01/2001
DC-3
Galaxy Air
Cargo
tats-Unis
31/10/1999
B767
EgyptAir
Atlantique
Nord
217
11/10/1999
ATR-42
Air
Botswana
Botswana
19/12/1997
B737
Silk Air
Indonsie
104
L'avion est en croisire avec 33 passagers bord lorsque l'quipage de

conduite est alert par un passager que l'unique agent de bord "n'est plus
cohrent" et effectue "de nombreuses activits inhabituelles." Le
commandant de bord demande au passager de faire asseoir l'agent de
bord et d'arrimer le chariot de boissons, puis se droute vers un aroport
voisin. L'agent de bord est transport dans un service d'urgences voisin o
l'on diagnostique une "anxit aigu". Il n'y a aucun signe indiquant que
l'agent de bord prsentait des troubles mdicaux ou psychiatriques
pralables.
L'aronef effectue un service rgulier de passagers au dpart de Toronto
(Pearson) destination de Londres (Heathrow). Lors du premier contact
avec le CTA de Shannon le commandant fait un appel PAN et demande
un droutement vers l'aroport de Shannon en raison d'une urgence
mdicale. Le comportement du copilote devient agressif et peu coopratif,
ce qui convainc le Commandant de bord qu'il a maintenant affaire un
membre d'quipage qui est effectivement frapp d'incapacit. L'aronef
atterrit en toute scurit l'aroport de Shannon o une aide mdicale
l'attend.
L'avion quitte la piste d'une le en Alaska en conditions VFR de nuit, sans
avoir dpos un plan de vol. L'avion percute une montagne volcanique
1500 pieds MSL sur le cap de la piste, 4,5 miles de l'aroport. On avait
dj envisag de refuser de dlivrer un certificat mdical au commandant
de bord, ce dernier ayant purg 49 mois dans une prison fdrale pour
avoir distribu de la cocane, mais aprs examen, la FAA lui a dlivr un
certificat mdical de premire classe. Les dossiers mdicaux du
commandant de bord la FAA ne contiennent aucune trace de suivi pour
toxicomanie. On avait galement envisag de refuser de dlivrer un
certificat mdical au copilote aprs un pisode de perte de conscience.
Aprs un long examen et un appel au Conseil national de la scurit des
transports (NTSB), la FAA a dlivr au copilote un certificat mdical de
deuxime classe. Un examen toxicologique du commandant de bord,
effectu par la FAA, a rvl de la cocane et des mtabolites de cocane.
Un examen toxicologique du copilote a rvl deux antidpresseurs
diffrents soumis ordonnance mdicale.
Lavion est en croisire au niveau de vol FL330 avec un quipage de
conduite compos dun commandant de bord, dun copilote en fonction et
dun copilote supplant. Le copilote en fonction quitte le poste de pilotage,
et le copilote supplant prend sa place sur le sige de droite. Huit minutes
plus tard, le commandant de bord quitte son tour le poste de pilotage,
laissant le copilote supplant seul. Le pilote automatique est ensuite
dconnect et des actions piquer sont enregistres au FDR. Lavion
descend. Les moteurs sont coups. Le commandant de bord regagne le
poste de pilotage et tente de reprendre le contrle de lavion. Le
commandant de bord demande de manire rpte au copilote de laider
cabrer lavion (pull with me) mais ce dernier continue commander la
gouverne de profondeur piquer. Lavion reprend de laltitude avant de
descendre nouveau. Il entre en collision avec la surface de locan. La
raison qui a amen le copilote effectuer ces actions na pas pu tre
dtermine.
Le pilote, seul personne bord, a intentionnellement dirig laronef vers
le sol en scrasant sur laroport de Gaborone. La validit de sa licence
avait t suspendue pour raison mdicale.
Alors que laronef se trouve en croisire 35000 ft, les enregistreurs de
vol cessent denregistrer lun aprs lautre. Soudainement, lavion
commence descendre. Aucun message Mayday nest transmis avant et
pendant la descente. Laronef scrase dans une rivire. Lenqute de
scurit na pas permis de mettre en vidence de problme technique
permettant dexpliquer laccident.
81
09/05/1996
BAC 111
British
Airways
France
21/08/1994
ATR42
Royal Air
Maroc
Maroc
44
09/02/1982
DC-8
Japan
Airlines
Japon
24
L'avion est en croisire entre Birmingham (Royaume-Uni) et Milan (Italie)

lorsque le copilote se plaint d'un malaise, dclarant qu'il a "peur de
l'altitude". Le Commandant de bord convoque le chef de cabine au poste
de pilotage par une seule sonnerie du systme d'interphone pour les
membres d'quipage de cabine. Le copilote refuse l'oxygne et la boisson
gazeuse qui lui ont t proposs. Il continue prsenter des symptmes
d'anxit et de stress, tel point que le chef de cabine ne parvient pas
appliquer la procdure standard en cas d'incapacit du pilote qui stipule
que le membre d'quipage doit tre retenu sur son sige avec le harnais
boucl. Le Commandant de bord dcide de se drouter vers Lyon, France,
o l'avion atterrit sans autre incident. Les tmoignages recueillis aprs
l'incident rvlent que ce n'tait pas la premire fois que ce copilote
agissait de la sorte, et il a admis avoir pris des mdicaments
psychotropes, sans le signaler aux autorits aromdicales.
Le commandant de bord dsengage le pilote automatique et dirige
laronef dlibrment vers le sol. Le copilote se trouve dans le poste de
pilotage mais ne parvient pas contrer les actions du commandant de
bord.
Aprs avoir dsengag le pilote automatique en approche finale une
hauteur de 164 ft, le pilote pousse le manche en avant et ramne les
manettes de gaz sur la position ralenti. Il bouge ensuite les manettes des
moteurs 2 et 3 jusqu la position reverse idle. Alors que lassiette de
laronef diminue, le copilote essaye de tirer sur le manche. Le copilote ne
parvient pas relever le nez de lavion car le commandant de bord pousse
sur le manche avec les deux mains. Laronef scrase en mer 510 m
avant la piste. Lenqute a montr que les actions du pilote avaient pour
origine un problme mental. Il souffrait de schizophrnie.
1.18.2 Exemple de conception dun systme permettant daccder au poste de

pilotage
Un des exploitants ayant t contacts par le BEA au cours de lenqute utilise
un systme qui comprend un panneau permettant disoler la porte des toilettes
du compartiment passagers et de crer un sas entre le poste de pilotage et le
compartiment passagers. Le panneau nest ni verrouill lectriquement ni renforc.
Il est maintenu ferm par une bute mcanique pouvant tre actionne par lagent
de bord dans le sas. Le panneau nest utilis que lorsquun membre de lquipage
de conduite souhaite utiliser les toilettes. Dans ce cas, le membre dquipage avertit
lagent de bord, qui ferme le panneau et reste prsent dans le sas tandis que le membre
dquipage est dans les toilettes (voir la figure ci-dessous). En tant que tel, le panneau
isole loffice de bord avant du compartiment passagers, crant ainsi un grand espace
libre dintrus, avant douvrir la porte du poste de pilotage. Pendant ce temps, la porte
du poste de pilotage peut rester dverrouille, mais il est possible pour le membre
dquipage restant de la fermer la fois lectriquement et mcaniquement.
Par consquent, cette conception naurait pas empch le scnario de cet accident.
82
Figure 18 - deuxime porte du poste de pilotage (ferme)
1.18.3 Mesures prises par lAESA aprs laccident

LAESA a mis le 27 mars 2015 un bulletin dinformation de scurit (28) (SIB n2015-04)
concernant les personnes autorises en poste de pilotage. Ce bulletin recommande
aux exploitants de rvaluer les risques de sret et de scurit associs aux
membres dquipage quittant le poste de pilotage pour des raisons oprationnelles
ou physiologiques pendant les phases non critiques du vol. En se basant sur cette
rvaluation, il est recommand aux exploitants de mettre en oeuvre des procdures
imposant la prsence dau moins deux personnes autorises dans le poste de pilotage
tout moment, ou dautres mesures quivalentes rpondant aux risques identifis
lissue dune rvaluation par lexploitant.
Voir http://
ad.easa.europa.eu/
ad/2015-04 pour
plus de dtails.
(28)
Le 6 mai 2015, lAESA a t charge par la Commission europenne dtablir un

groupe de travail afin danalyser laccident du vol 9525 de Germanwings, notamment
les conclusions du rapport prliminaire denqute du BEA. Le Groupe de travail a
runi 14 reprsentants de haut niveau issus de compagnies ariennes, dassociations
dquipage de conduite, de conseillers mdicaux et dautorits. La prsidence a t
assure par le directeur excutif de lAESA. Des prsentations et des contributions
supplmentaires ont t apportes par des experts invits et des instances
reprsentatives, y compris le BEA.
Le Groupe de travail a analys les risques supplmentaires pouvant dcouler de la
recommandation 2-persons-in-the-cockpit (2 personnes dans le poste de pilotage),
y compris, mais sans sy limiter, la possibilit quelle permette dautres personnes
daccder au poste de pilotage. Le Groupe de travail a soulign que la procdure avait
t largement utilise par des compagnies ariennes dans de nombreux pays avant
la recommandation de lAESA et quaucun problme imputable cette utilisation
navait t signal. LAESA navait pas t informe dincidents provoqus par la
prsence dun membre de lquipage de cabine dans le poste de pilotage. LAESA a
galement signal linformation de la FAA selon laquelle cette dernire navait pas
connaissance dincidents de scurit ou de sret connexes.
83
Un certain nombre de compagnies ariennes ont mis en oeuvre des mesures

supplmentaires afin de rpondre lexigence. Lquipage peut tre soumis des
contrles de sret supplmentaires, et le personnel temporaire exclu de la tche
en question. En outre, une formation peut tre prvue pour que les membres
dquipage soient pleinement conscients des exigences de la tche, qui se limite
faciliter louverture et la fermeture de la porte du poste de pilotage.
LAESA a galement indiqu que les exploitants doivent veiller ce que des mesures
appropries soient utilises pour attnuer tout risque nouveau. Ces mesures
pourraient inclure une formation supplmentaire pour les membres dquipage qui
lon demande dentrer dans le poste de pilotage, et confier cette tche exclusivement
des membres slectionns.
Le Groupe de travail a not que la plus grande possibilit de changement ntait
pas lie aux portes du poste de pilotage, mais des questions plus larges incluant
des aspects mdicaux tels que les contrles aromdicaux. Le Groupe de travail sest
focalis sur les valuations mdicales initiales et continues des pilotes, notamment les
valuations psychologiques, le cadre dintervention des examinateurs aromdicaux
et les systmes de donnes aromdicales.
Le Groupe de travail a galement abord lenvironnement de travail des pilotes
ainsi que le dpistage de la consommation de drogues et dalcool. Le Groupe de
travail a reconnu que labus de drogues et dalcool est lun des troubles affectant
potentiellement la sant mentale des pilotes pour lesquels il existe des tests de
dpistage.
la suite de ses travaux, le Groupe de travail a rendu six recommandations la
Commission europenne le 16 juillet 2015 :
84
Recommandation 1 : Le Groupe de travail recommande que la

recommandation 2-persons-in-the-cockpit soit maintenue. Ses avantages
devraient tre valus aprs un an. Les exploitants devraient introduire des
mesures supplmentaires appropries, y compris une formation pour les
quipages afin d'assurer que tous les risques associs soient attnus."
Recommandation 2 : Le Groupe de travail recommande que tous les pilotes

de ligne subissent une valuation psychologique dans le cadre de la
formation ou avant de prendre leurs fonctions. La compagnie arienne doit
vrifier qu'une valuation satisfaisante a t ralise. La partie
psychologique de l'valuation aromdicale initiale et priodique et la
formation associe pour les examinateurs aromdicaux devraient tre
renforces. L'AESA va prparer des documents d'orientation cet effet."
Recommandation 3 : Le Groupe de travail recommande de rendre

obligatoire le dpistage de drogues et de l'alcool dans le cadre d'un
programme alatoire de tests par l'exploitant et au moins dans les cas
suivants : valuation mdicale initiale de Classe 1 ou lorsque l'individu est
employ par une compagnie arienne, aprs un incident/accident lorsque
cela est justifi, et dans le cadre du suivi aprs un dpistage positif. "
Recommandation 4 : Le Groupe de travail recommande la mise en place

d'un programme de surveillance robuste concernant la performance des
examinateurs aromdicaux, notamment l'application pratique de leurs
connaissances. En outre, les autorits nationales devraient renforcer les
aspects psychologie et communication dans la formation et la pratique des
examinateurs aromdicaux. Des rseaux d'examinateurs aromdicaux
devraient tre crs afin d'encourager le soutien par les pairs".
Recommandation 5 : Le Groupe de travail recommande que les

rglementations nationales permettent de trouver un juste quilibre entre la
confidentialit du patient et la protection de la scurit publique.
Le Groupe de travail recommande la cration d'un rfrentiel europen de
donnes aromdicales comme une premire tape permettant de faciliter le
partage d'informations aromdicales et traiter la question de la nondclaration des pilotes. L'AESA dirigera le projet afin de fournir le logiciel
ncessaire"
Recommandation 6 : Le Groupe de travail recommande la mise en uvre

de systmes de dclaration et de soutien aux pilotes, li au systme de
gestion de la scurit de lemployeur dans le cadre d'un environnement de
travail non punitif et sans atteinte aux principes de Culture Juste. Les
exigences doivent tre adaptes la taille et au niveau de maturit des
organisations, et prvoient des dispositions qui tiennent compte de la
gamme des modalits de travail et des types de contrats"
Pour plus de dtails sur ce Groupe de travail de lAESA(29).

Le 7 octobre 2015, lAESA a publi un plan daction pour la mise en oeuvre de ces
recommandations. Parmi les actions on note la cration dun atelier sur laptitude
mdicale pour le personnel navigant, compos dexperts de toutes les parties
intresses : Commission europenne, AESA, compagnies ariennes, quipages,
mdecins, etc. Cet atelier sest tenu Cologne (Allemagne) les 7 et 8 dcembre 2015.
Voir la pag ddie de lAESA pour plus de dtails(30).
http://ec.europa.
eu/transport/
modes/air/news/
doc/2015-07-17germanwings-report/
germanwings-taskforce-final-report.pdf
(29)
http://www.easa.
europa.eu/easa-andyou/aircrew-andmedical/follow-upgermanwings-flight9525-accident
(30)
85
1.18.4 Mesures prises par dautres autorits aprs laccident

1.18.4.1 Groupe de travail sur la scurit de laviation nomm par le BMVI
Le Ministre fdral allemand des Transports et de lInfrastructure numrique (BMVI)
a nomm le 2 avril 2015 un groupe de travail pour dterminer les conclusions pouvant
tre tires de laccident du 24 mars 2015 dans les Alpes franaises. Ce groupe de
travail a t mis en place sous les auspices de lAssociation de laviation allemande
(BDL) et comprenait :
des compagnies ariennes ainsi que des associations telles que lAssociation
des aroports allemands (ADV) et lAssociation des compagnies ariennes

allemandes (BDF) ;
le Ministre fdral allemand des Transports (BMVI), lOffice fdral de laviation
(LBA) et lAutorit de laviation militaire allemande (LufABw) ;
les associations professionnelles suivantes en Allemagne : lAssociation des
pilotes de ligne (VC) et lAssociation des agents de bord (UFO) ;
des examinateurs aromdicaux ainsi que des experts dans le domaine de la
psychologie et la psychiatrie ;
des fabricants (Lassociation allemande de lindustrie arospatiale - BDLI) ;
les services de la navigation arienne allemande (DFS).
Le groupe de travail a conclu que le plus grand potentiel damlioration de la scurit

rsidait dans une plus grande sensibilisation lors du diagnostic des problmes de
sant psychologique/mentale, et la mise disposition de points de contact , qui
ont fait leurs preuves dans les compagnies ariennes allemandes. Le rapport final
du groupe de travail a t publi en novembre 2015 et comprend les conclusions
suivantes propos des portes de poste de pilotage, de lexpertise aromdicale, et
des groupes de soutien aux pilotes(31).
Sujet
Portes du poste
Conclusions du groupe de travail BMVI

de pilotage
Les groupes de travail recommandent quaucun changement ne soit apport court

terme au systme de verrouillage de la porte du poste de pilotage.
Le personnel technique et le personnel navigant commercial doivent maintenir en

permanence un niveau lev de sensibilisation la scurit, en particulier en ce qui
concerne lexcution minutieuse des procdures daccs applicables et viter douvrir
la porte/quitter le poste de pilotage de faon inutile. Il est recommand aux diffrentes
compagnies ariennes de mener rgulirement des campagnes de sensibilisation sur
ce point.
Des options structurelles (sas entre la cabine et la porte du poste de pilotage,
(31)
Plus de dtails
et conclusions sur
dautres sujets,
comme les tests de
dpistage alatoire
de drogues et dalcool
ou la transparence
des examens sont
disponibles :
https://www.bdl.
aero/de/themenpositionen/
sicherheit/taskforceairline-safety/
installation des WC dans la zone protge) doivent tre examines sur le long terme
lorsque de nouveaux aronefs seront dvelopps.

Il a t possible de mettre rapidement en uvre la rgle des deux personnes dans

toutes les compagnies ariennes allemandes (le droit de prendre la dcision finale
concernant louverture de la porte reste dans le poste de pilotage).
La rgle des deux personnes augmente la scurit. Les risques supplmentaires

ventuels peuvent tre compenss par des mesures concomitantes. Ces mesures
sont continuellement rvalues dans les oprations quotidiennes. Les expriences
recueillies lors de la mise en uvre de la rgle des deux personnes devront tre
values aprs une priode dun an suivant la mise en application de la rgle. En
revanche, les associations professionnelles/syndicats des pilotes et dagents de bord
ont suggr sur la base de leur valuation globale que la rgle des deux personnes
pourrait tre supprime.
86
Expertise
aromdicale
Groupes de
soutien aux
pilotes
La confiance entre le pilote et lexaminateur aromdical est dune

importance capitale pour la scurit des oprations ariennes.
Lexpertise psychologique et psychiatrique des examinateurs aromdicaux
et des experts examinateurs dans le domaine des maladies mentales est
toujours disponible et accessible.
En tirant des conclusions scientifiques et sociales sur les maladies mentales,
cependant, une plus grande prise de conscience, ainsi quune sensibilisation
plus grande lors du diagnostic de ces maladies sont ncessaires de la part
de toutes les parties concernes. Des informations plus prcises et en plus
grand nombre doivent tre fournies aux examinateurs aromdicaux via des
points de contact appropris pour dtecter des troubles mentaux/preuves de
troubles mentaux.
Les points de contact existants ont prouv leur utilit tous gards dans la
prvention et la fourniture de conseils en matire de traitement et daide. Ils
sont accepts par les quipages et leurs taille et champ daction devraient
tre augments.
Le Groupe de travail invite donc les lgislateurs europens faire de ces
points de contact une exigence obligatoire. Le Groupe de travail a dfini
les (...) exigences minimales que doivent remplir les points de contact et qui
doivent permettre aux pilotes dy accder.
Les compagnies ariennes membres de BDL se sont dj mises daccord sur
cette norme et permettent leurs quipages daccder aux points de contact
appropris.
1.18.4.2 Groupe de travail Sant mentale DfT/AAC au Royaume-Uni

En avril 2015, le Department for Transport (DfT) au Royaume-Uni a charg lAutorit
de laviation civile (CAA) de revoir lvaluation de la sant mentale chez les pilotes
et de dterminer si des modifications du systme dvaluation actuel devraient tre
proposes. Un groupe de travail a donc t tabli. Il est compos de membres du
Groupe rglementation de lespace arien et de la scurit de la CAA, de psychiatres,
de conseillers en matire de troubles psychoaffectifs et dabus dalcool et de drogues.
En aot 2015 le groupe de travail a formul onze recommandations concernant les
sujets suivants. La CAA donne suite ces recommandations en collaboration avec
leMinistre des transports.
87
Sujet
Systme de
mdecine
aronautique
et valuation
et attnuation
des risques
psychiatriques
Recommandation du Groupe de travail sur la sant mentale DfT/

AAC du Royaume-Uni
Recommandation 1
Passer en revue les modles conomiques des compagnies ariennes
en ce qui concerne leurs relations avec leurs pilotes, dans une approche
systmique, comme un lment cl de la scurit des oprations.
Recommandation 2
Discuter avec les exploitants pour voir comment la gestion de la
diminution de laptitude physique ou mentale peut tre optimise,
afin dinclure lintervention des pairs et les procdures dabsence pour
cause de maladie.
Recommandation 3
Discuter avec le Conseil britannique de mdecine gnrale (GMC) des
modifications concernant les lignes directrices relatives la violation
de la confidentialit, afin dinclure le signalement la CAA si un pilote
professionnel prsente un risque potentiel pour la scurit du public.
Recommandation 4
Explorer des mcanismes permettant de dvelopper la comprhension
de la mdecine aronautique par la profession mdicale grce aux
Collges Royaux et faire connatre limportance pour les mdecins de
signaler la CAA leurs proccupations concernant des pilotes, par le
biais des Collges Royaux et de confrences mdicales.
Recommandation 5
Rencontrer la British Psychological Society (BPS) pour explorer la
possibilit daccrditation en psychologie aronautique.
Recommandation 6
Procder une nouvelle tude des tests psychologiques dans la cohorte
de recherche pour inclure les rsultats mdicaux et psychiatriques.
Risque pour
la scurit des
vols induit par
des troubles
psychiatriques
Recommandation 7
Proposer des modifications lAESA pour que le formulaire de demande
MED 160 comprenne expressment des questions sur (120) Tentatives
de suicide ou dautomutilation et (174) Antcdents familiaux de
maladie mentale ou de suicide.
Recommandation 8
Pour amliorer la capacit et la performance des AME, le prochain
programme de formation de recyclage de la CAA devrait comprendre
une valuation de la sant mentale et lutilisation approprie doutils
de type questionnaire comme mthode de dpistage secondaire.
Il faudrait galement mettre laccent sur les aspects juridiques de la
dclaration, sur la vracit et inclure une formation sur la culture
internationale (tant donn que les AME font des valuations de sant
mentale de candidats venant du monde entier).
Recommandation 9
Le site Web de la CAA devrait indiquer de faon plus claire le mcanisme
permettant de signaler des problmes potentiels de scurit publique.
88
Facteurs
de risques
mdicaux
dans le
dveloppement
dun tat
psychologique
ou de troubles
psychiatriques
et facteurs
dattnuation
Recommandation 10
Rencontrer des prestataires de formation afin de mieux comprendre les
parcours menant la fonction de pilote professionnel, les techniques
dvaluation utilises et les moyens permettant didentifier et de grer
les risques. Explorer les possibilits de dtection prcoce des troubles
de la personnalit et du comportement qui pourraient poser des
problmes lavenir.
Recommandation 11
Se concerter avec lassociation des pilotes de ligne britanniques
(BALPA) sur les moyens permettant damliorer la formation des pilotes,
dinclure dans leur formation une sensibilisation la sant mentale,
notamment la conscience de soi, lauto-assistance, lidentification des
problmes chez les collgues et les mcanismes de signalement.
1.18.4.3 Comit de Rglementation Arienne dAptitude Mdicale des Pilotes de la

FAA
Suite aux accidents du vol MH370 de Malaysia Airlines et du vol 9525 de
Germanwings, la FAA a cr en mai 2015 le Comit de Rglementation Arienne
(ARC) dAptitude Mdicale des Pilotes, avec le corps mdical et la communaut de
laviation commerciale pour tudier la sant motionnelle et mentale des pilotes
professionnels amricains.
Ce comit a communiqu un certain nombre de recommandations la FAA.
Il comprenait des experts amricains et internationaux du gouvernement et de
lindustrie de laviation, y compris un groupe de travail de professionnels de la sant
spcialiss dans la mdecine arospatiale.
Le comit a examin des questions telles que la prise de conscience et la dclaration
de problmes de sant mentale et motionnelle, les mthodes utilises pour valuer
la sant motionnelle et mentale des pilotes, et les obstacles au signalement
de ces problmes. En mars 2016, son rapport navait pas encore t publi par
ladministrateur de la FAA.
Sur la base des recommandations du comit, la FAA pourra envisager des modifications
des mthodes mdicales, de conception des avions, des politiques et procdures
aronautiques, de la formation et de lvaluation des pilotes, de la formation des
examinateurs aromdicaux, ou des mesures qui pourraient tre prises par des
groupes professionnels, ariens ou syndicaux.
89
1.18.5 Mesures prises par les associations mdicales

1.18.5.1 Groupe de travail dexperts de lAsMA sur la sant mentale des pilotes
Suite un incident ayant eu lieu le 27 mars 2012, dans lequel un pilote dune
compagnie commerciale majeure a connu une altration grave de sant mentale (voir
le paragraphe 1.18.1 sur les vnements prcdents), lAsMA a form un groupe de
travail sur la sant mentale des pilotes. Le rsultat du groupe de travail sest traduit
par lenvoi dune lettre en septembre 2012 la FAA et dautres organisations dans le
monde concernes par les normes mdicales. La lettre constatait quil nest ni efficace
ni rentable de procder des valuations psychiatriques approfondies dans le cadre
de lvaluation aromdicale de routine des pilotes. Toutefois, lAsMA a recommand
quune plus grande attention soit porte par les examinateurs aromdicaux aux
problmes de sant mentale, en particulier aux problmes de sant mentale et
aux facteurs de stress les plus courants et les plus facilement dtectables pouvant
affecter les pilotes et les performances en vol. LAsMA a encourag cette prise de
conscience par le biais dune meilleure formation et dune reconnaissance mondiale
de limportance de la sant mentale dans la scurit arienne.
Suite laccident de Germanwings, le Groupe de travail dexperts de lAsMA sur la
sant mentale des pilotes sest runi nouveau pour examiner les recommandations.
Le groupe de travail a mis jour les recommandations et les a rendus accessibles au
public le 21 septembre 2015(32).
Ces recommandations sont adresses toutes les organisations impliques dans la scurit
des vols et comprennent ce qui suit :
Une maladie mentale grave comme une psychose aigu est relativement rare, et
son apparition est difficile prvoir.

LAsMA estime queffectuer des tests psychologiques approfondis pour dtecter une
maladie mentale grave dans le cadre de lvaluation aromdicale priodique de
routine dun pilote nest ni efficace ni rentable et par consquent nest pas justifi.
Une valuation psychologique initiale approprie, tablie par des experts en la
matire est recommande pour les pilotes entrant au service dune compagnie
arienne et une valuation psychologique rcurrente est recommande pour les
pilotes ayant des antcdents de maladie mentale.
http://www.
asma.org/asma/
media/AsMA/
pdf-policy/2015/
AsMA-Pilot-MentalHealth-WorkingGroupRecommendationsSeptember-2015.pdf
(32)
Cependant, une plus grande attention devrait tre accorde aux tats et problmes
de sant mentale moins graves et plus courants lors de lvaluation aromdicale des
pilotes.
Il existe de nombreux autres problmes de sant mentale, tels que laffliction,
lestress psychosocial, la dpression, lanxit, les troubles paniques, les troubles de
la personnalit, et labus ou lusage inappropri de substances, qui sont beaucoup
plus frquents, rvlent des schmas comportementaux qui facilitent la dtection
prcoce, et qui disposent de stratgies efficaces de traitement.
90
Des mthodes doivent tre utilises pour construire un rapport de confiance avec le
pilote dans un environnement rassurant.

Des questions et techniques dentretien qui auront un impact mineur sur lexamen
en cours et ne devraient pas tre pnibles pour le pilote ou le mdecin examinateur
(voir les rfrences) peuvent tre utilises pour valuer la sant mentale. Il est
recommand de poser des questions concernant lhumeur, laqualit du sommeil,
les sources actuelles de stress (comme le travail, lafatigue, des problmes financiers,
des problmes la maison et avec la famille), ainsi que la consommation de
drogues et/ou dalcool. Ces questions devraient tre glisses dans la conversation
avec le pilote lors de lexamen aromdical, dans le cadre dune discussion gnrale
sur la sant abordant tout un ventail de problmes de sant, tant mentaux que
physiques. Des dmonstrations ou vidos de formation peuvent tre utiles.
Il est reconnu quil peut y avoir des obstacles une discussion franche sur les questions
de sant mentale entre un examinateur aromdical et un pilote.

Il existe aussi des barrires culturelles - Les pilotes sont trs indpendants, valorisent
le contrle de soi, et ont peur de perdre leur certification mdicale.
Les approches efficaces amliorant les taux de dclaration, la discussion et
la participation visent offrir une zone de scurit pour de telles activits.
Ces approches renforcent la scurit arienne et optimisent la sant mentale
des pilotes tout en minimisant la mise en pril dune carrire et la stigmatisation
associe une demande daide sur le plan de la sant mentale.
()
Les mdecins qui effectuent des valuations aromdicales devraient recevoir
une formation supplmentaire sur les questions de sant mentale dans lindustrie
aronautique.
Cela devrait tre soulign dans le cadre des programmes de formation initiaux et
priodiques des examinateurs aromdicaux.
Cette formation devrait galement inclure des lignes directrices pour les cas o un
examinateur aromdical doit se rfrer/consulter un prestataire spcialis dans le
domaine de la sant mentale ou une autre ressource aromdicale.
Les cliniciens qui ne sont pas forms lvaluation aromdicale devraient disposer
de lignes directrices indiquant quand il faut solliciter lavis dexperts aromdicaux.

La mdecine arospatiale est un domaine dexpertise unique lie loptimisation
de la sant, de la scurit et des performances du personnel naviguant.
De mme, le personnel navigant, leurs familles et les organisations de vol (civiles
et militaires) devraient tre plus informs des problmes de sant mentale dans
laviation.
Une sensibilisation prolonge au-del du mdecin devrait faciliter une plus grande
reconnaissance, ainsi que des dclarations et des discussions en plus grand nombre.
Une formation des pilotes pour amliorer la gestion de la dficience ou de
lincapacit en raison de problmes de sant mentale peut tre valorise et intgre
dans la formation la gestion des ressources de lquipage (CRM).
Dans la mesure du possible, cette formation devrait tre normalise dans toute la
communaut aronautique internationale.
()
91
Des lignes directrices claires et universellement acceptes devraient tre remises aux
prestataires de soins de sant et indiquer quand leur obligation de signalement des

problmes aromdicaux aux autorits supplante leur responsabilit vis-vis de la
confidentialit du patient.
Ce signalement devrait tre similaire dautres dclarations mdicales obligatoires,
telles que celles concernant les maladies infectieuses dans les lois de sant publique.
Le risque pour la scurit publique devrait tre vident.
Le signalement devrait tre anonyme lorsque cette approche est acceptable.
La signalement devrait tre sans risque juridique pour le prestataire de soins
desant .
1.18.5.2 Dclaration du Conseil de lordre des mdecins
Le Conseil de lordre des mdecins, lOrdre National des Mdecins, est responsable
enFrance, par la loi, du maintien des principes de moralit, de probit, de comptence
et de dvouement ncessaires la pratique de la mdecine et du respect des principes
du code dthique mdicale par tous les mdecins. Il est galement responsable de la
qualit des soins offerts la population. En tant que tel, il est linterlocuteur privilgi
des patients. Il oeuvre de faon quotidienne pour prserver la qualit et le caractre
unique de la relation patient-mdecin.
Le 3 avril 2015, le Conseil a publi une dclaration(33) en raction laccident,
propos du secret mdical et du risque grave et imminent de mise en danger
dautrui. Cette dclaration a clarifi la position des mdecins en ce qui concerne le
secret mdical. Cette dclaration suggre quun mdecin pourrait briser le secret
mdical afin dinformer le mdecin du travail ou les autorits judiciaires dans les cas
exceptionnels o il existe un risque grave et imminent de prjudice autrui, que le
mdecin est dans limpossibilit dempcher autrement et aprs avoir essay toutes
les autres solutions possibles. Dans un tel cas, le mdecin sera en mesure de justifier
sa dclaration en se rfrant larticle 122-7 du Code pnal franais, qui dispose
que nest pas pnalement responsable la personne qui, face un danger actuel ou
imminent qui menace elle-mme, autrui ou un bien, accomplit un acte ncessaire
la sauvegarde de la personne ou du bien, sauf sil y a disproportion entre les moyens
employs et la gravit de la menace.
)Voir (en
franaisseulement) :
Annexe 1 ou
http://www.conseilnational.medecin.
fr/node/1584
(33
1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces

Des mdecins franais ont t contacts et interrogs sur leur comprhension et
utilisation du secret mdical, et ont offert un clairage sur cette question.
Les points pertinents suivants ont t mentionns :
la profession du patient est presque toujours connue, mais non vrifie ;
ilappartient au mdecin dadapter ses ordonnances la profession du patient ;

la qualit de la relation entre le patient et le mdecin est dtermine par la
confiance du patient dans la confidentialit des informations changes ;
ils ont une connaissance gnrale du cadre juridique qui leur permet daller au-del
du secret mdical, mais pas de moyens acceptables de mise en conformit ;
les mdecins peuvent tre poursuivis et traduits en justice par un patient qui
considre que le secret mdical a t viol par leur mdecin. Les mdecins sont
alors exposs des sanctions la fois des autorits judiciaires et du Conseil
de lordre des mdecins pouvant entraner leur suspension du droit dexercer
lamdecine.
92
2 - ANALYSE
2.1 Scnario
En avril 2008, lge de 20 ans, le copilote du vol de laccident a t slectionn
pour commencer la formation ab initio Lufthansa, aprs avoir russi les tests
requis, y compris ceux portant sur les capacits mentales, le raisonnement logique,
lescomptences relationnelles et traits de personnalit.
Le 9 avril 2008, il a obtenu son premier certificat mdical de classe 1, dlivr sans
aucune limitation, par le Centre aromdical (AeMC) de la Lufthansa. Lvaluation
psychologique et psychiatrique effectuer lors des examens mdicaux,
conformmentaux prescriptions des rglements, na indiqu aucun tat qui laurait
rendu inapte voler.
Il a commenc sa formation au pilotage en septembre 2008 Brme (Allemagne)
au centre de formation Lufthansa. Peu de temps aprs, en novembre 2008, il a
interrompu sa formation en raison dune dpression et de la prise de mdicaments
pour la traiter. Il a consult un psychiatre, qui la trait pour cette dpression et estim
que la maladie durerait plusieurs mois.
Le 9 avril 2009, alors quil souffrait encore de dpression, il a demand lAeMC de la
Lufthansa la prorogation de son certificat mdical de classe 1, exactement un an aprs
la premire dlivrance de ce dernier. Sur le formulaire de demande, il a dclar avoir
t admis lhpital. Le certificat mdical na pas t dlivr lpoque par cet AeMC
et le copilote a t inform quune analyse plus approfondie par un spcialiste tait
ncessaire. En juillet 2009, un psychiatre travaillant pour le mme AeMC a signal
que lpisode dpressif tait termin et que le certificat mdical de classe 1 pourrait
nouveau tre recommand. Quelques jours plus tard, le mme AeMC a dlivr
un certificat mdical de classe 1 avec une rserve indiquant quil deviendrait non
valide en cas de rechute dpressive. Une mention -REV- indiquait que laptitude
physique et mentale a t dtermine aprs un nouvel examen. Au moment o ce
certificat mdical a t dlivr, aucun renvoi devant la LBA na t effectu par les
AME de lAeMC de la Lufthansa, ceci ntant pas exig par les rglements en vigueur
en Allemagne. Il est noter que ce certificat mdical de classe 1 a t dlivr peu
aprs larrt de la prise du mdicament antidpresseur. Si le rglement allemand
lpoque avait t entirement conforme la PART-MED, la dcision de dlivrer le
certificat aurait t renvoye devant la LBA. Cette valuation indpendante par la
LBA aurait t effectue sur la base des mmes documents et ventuellement sur
avis dautres experts psychiatriques indpendants. Bien que le rsultat et pu tre
le mme, comme peut le laisser penser la dcision de la FAA de dlivrer un certificat
mdical de classe 3 en 2010, ceci aurait nanmoins pu tre loccasion de prendre une
dcision diffrente.
93
Entre 2010 et 2014, le copilote a vu son certificat mdical de classe 1 rgulirement

renouvel ou prorog. Tous les AME qui lont examin au cours de cette priode
taient inform de la rserve et de ses antcdents de dpression. Ils ont valu son
aptitude psychologique et psychiatrique par lobservation de son comportement
et par des entretiens. Ce processus dvaluation de ltat mental des candidats est
conforme aux prescriptions des autorits de laviation et des associations de mdecine
aronautique. Aucune des rponses fournies par le copilote na soulev chez les AME
de proccupations qui les auraient incits exiger un examen plus approfondi par
un psychiatre. Par consquent, le copilote a t jug apte voler chaque examen
de prorogation ou de renouvellement de son certificat mdical de classe 1. Aucun
renvoi devant la LBA na t fait par lAeMC de la Lufthansa, ceci ntant pas exig par
les rglementations en vigueur. Avant le 8 avril 2013, il ntait pas exig de renvoyer
un cas devant lautorit comptente en Allemagne. Par ailleurs, aprs cette date, ce
ntait pas non plus exig dans le cas du copilote parce que sa limitation (ou rserve)
existait dj.
En dcembre 2014, soit environ cinq mois aprs la dernire revalidation de son
certificat mdical de classe 1, le copilote a commenc prsenter des symptmes qui
pourraient tre associs un pisode dpressif psychotique. Il a consult plusieurs
mdecins, y compris le psychiatre qui lavait trait au moins deux reprises, qui lui ont
prescrit des mdicaments antidpresseurs. La rglementation de lUE (MED.A.020)
exige que les titulaires de licence nexercent aucun moment les privilges de leur
licence et des qualifications ou certificats qui y sont lis sils prennent ou utilisent
des mdicaments prescrits ou non qui sont susceptibles de nuire lexercice en toute
scurit des privilges de la licence applicable. Elle exige galement que les titulaires
de licence tchent dobtenir, sans retard indu, un avis aromdical sils ont entam
la prise rgulire de tout mdicament et que les titulaires de certificats mdicaux
de classe 1 doivent obtenir lavis dun AeMC ou dun AME. Le copilote na contact
aucun AME entre le dbut de la diminution de son aptitude physique et mentale
en dcembre 2014 et le jour de laccident. Il a vol comme pilote professionnel
transportant des passagers pendant des dizaines de vols au cours de cette mme
priode.
Ltat mental du copilote au cours de ces vols na pas gnr de proccupation
signale par les pilotes qui ont vol avec lui. Aucun enregistrement na t trouv
indiquant que le copilote a demand le soutien de ses pairs, par exemple travers
la fondation Mayday ou le programme Anti-Skid, bien que ceux-ci soient disponibles
aux pilotes de Germanwings.
En fvrier 2015, un mdecin priv a diagnostiqu un trouble psychosomatique et un
trouble de lanxit et renvoy le copilote vers un psychothrapeute et psychiatre.
Le 10 mars 2015, le mme mdecin a diagnostiqu une possible psychose et
recommand un traitement psychiatrique en milieu hospitalier. Un psychiatre a
prescrit des antidpresseurs et des somnifres en fvrier et mars 2015. Aucun de ces
prestataires de soins de sant, qui taient probablement au courant de la profession
du copilote, na inform une autorit de laviation, ni aucune autre autorit, de ltat
mental du copilote.
94
Le jour de laccident, le pilote souffrait toujours dun trouble psychiatrique, qui pouvait
tre un pisode dpressif psychotique, et prenait des mdicaments psychotropes.
Cela le rendait inapte voler. Aucune action na pu tre prise par les autorits et/
ou son employeur pour lempcher de voler le jour de laccident, car ils nont pas
t informs ni par le copilote lui-mme, ni par quiconque, mdecin, collgue ou
membre de la famille.
Les actions sur le systme de pilotage automatique au cours du premier vol de la
journe peuvent tre interprtes comme tant une rptition du suicide.
Au cours de la croisire lors du deuxime vol de la journe, le copilote a attendu dtre
seul en poste. Il a alors volontairement modifi les rglages du pilote automatique
pour commander la descente de lavion jusqu la collision avec le relief. Il a maintenu
la porte du poste de pilotage verrouille pendant la descente, malgr les demandes
daccs via le clavier numrique et linterphone de la cabine. Il na pas rpondu aux
appels des contrleurs de la circulation arienne civile ou militaire, ni aux coups
sur la porte, possiblement en raison de la constriction cognitive frquente chez les
personnes qui se suicident.
La structure renforce des portes du poste de pilotage, conues pour des raisons
de scurit pour rsister la pntration, ne pouvait tre force de lextrieur pour
permettre quelquun dentrer avant que laronef ne percute le relief dans les
Alpesfranaises.
2.2 valuation de la sant mentale des pilotes professionnels

Les pilotes de ligne doivent tre titulaires dun certificat mdical de classe 1 en cours
de validit pour exercer les privilges de leur licence. Pour les pilotes dans le groupe
dge du copilote, les certificats mdicaux de classe 1 ont une priode de validit
de 12 mois. Lors des examens annuels, les pilotes subissent des examens physiques
et mentaux dfinis par la rglementation et des valuations sont faites par des AME
certifis pour tablir laptitude ou linaptitude des candidats.
Les pilotes doivent dclarer sur leur formulaire de demande de classe 1 sils ont
ou ont dj eu des antcdents de troubles psychologiques ou psychiatriques
de quelque nature que ce soit. Lvaluation psychiatrique des pilotes lors de la
certification mdicale est ralise au moyen dun entretien gnral et en observant
le comportement, lhumeur, le discours, le raisonnement, la perception, la cognition
et la perspicacit du candidat. En cas de doute quant ltat psychiatrique dun
candidat, un AME peut demander une expertise dun spcialiste avant de dcider si
le candidat est apte ou non.
95
Lpisode de dpression dont a souffert le copilote en 2008 a t correctement

identifi par lAeMC de la Lufthansa lors du processus de revalidation de son certificat
mdical de classe 1 en avril 2009. Une drogation sur la base de lvaluation dun
psychiatre a permis au pilote dtre nouveau titulaire dun certificat mdical de
classe 1 en juillet2009. Par la suite, son certificat mdical de classe 1 a t revalid ou
renouvel chaque anne. Tous les AME qui lont examin au cours de cette priode
taient au courant de la drogation et ont t informs de ses antcdents de
dpression. La drogation FRA 091/09 ne contenait aucune exigence dvaluations
spcifiques rgulires par un psychiatre, ou de rduction de lintervalle entre deux
valuations. Par consquent, tous les AME ont valu son aptitude psychologique et
psychiatrique travers les entretiens habituels et lobservation de son comportement,
pour dterminer si des signes de dpression rapparaissaient, ce qui aurait rendu la
drogation non valide et aurait exig un examen plus approfondi par un spcialiste.
Ils nont constat aucun signe allant dans ce sens.
Le calcul du risque acceptable concernant une incapacit en vol de pilotes est bas
sur la rgle du 1 % , qui repose sur la prsence dun second pilote afin de prendre
en charge toutes les fonctions de vol en cas dincapacit de lautre pilote. Cependant
cela nest possible que si le second pilote est physiquement prsent dans le poste
de pilotage et si lincapacit de lautre pilote nest pas due un trouble mental qui
se traduit par des actions inadquates ou dlibres susceptibles de placer laronef
dans une situation dangereuse. Par consquent, lincapacit mentale ne doit pas tre
traite de la mme manire que lincapacit physique, car les risques gnrs ne
peuvent tre attnus de la mme manire par le principe du vol deux pilotes.
Par consquent, la cible du risque acceptable pour la non-dtection dun trouble
mental pouvant se traduire par une tentative volontaire de placer laronef dans une
situation dangereuse doit tre plus ambitieuse que celle gnralement accepte
pour le risque classique dincapacit physique. Si lon suit la mthode de calcul
dveloppe dans le Manuel de mdecine aronautique civile de lOACI (Doc 8984) et
dcrite au paragraphe 1.17.2, lobjectif quantitatif devrait tre infrieur dau moins
deux ordres de grandeur, soit 0,01 %.
Lexamen des accidents et incidents antrieurs confirme que les actions menes
par un pilote perturb mentalement visant dlibrment faire scraser laronef
ont parfois t impossibles contrecarrer par lautre pilote. Lexamen des incidents
montre galement que lincapacit psychologique dun pilote, mme si elle ne
conduit pas une tentative dlibre de faire craser lavion, est difficile contrler
par dautres membres de lquipage et peut conduire une situation dangereuse.
Pour cette raison, plus dattention devrait tre accorde la prvention de lincapacit
mentale, mme si lobjectif quantitatif susmentionn peut tre difficile atteindre.
96
Les spcialistes en mdecine arospatiale et les psychiatres interrogs par le BEA

saccordent gnralement sur le fait que les maladies mentales graves impliquant
une psychose soudaine sont relativement rares, et leur apparition est impossible
prdire. En outre, pour les troubles mentaux rcurrents qui se produisent par
cycle, les crises peuvent ne laisser aucune trace et lorsque les visites mdicales sont
ralises dans la priode calme dun cycle, les troubles peuvent passer inaperus. En
outre, des outils et des mthodes de dtection peuvent rester inefficaces dans les
cas o le patient cache dlibrment ses antcdents de troubles mentaux et/ou
fait semblant dtre en bonne sant. Cest pourquoi, la plupart estiment que la mise
en place dvaluations psychiatriques approfondies de lensemble des pilotes dans
le cadre des valuations aromdicales de routine ne serait ni efficace ni rentable.
Cela risquerait dentraner des situations o des pilotes parfaitement aptes voler
ne pourraient exercer les privilges de leur licence pendant de longues priodes en
attendant de longues et inutiles vrifications psychiatriques.
Toutefois, il pourrait tre utile de les renforcer pour les pilotes avec des antcdents
connus de maladie mentale. Ceci a t recommand par le groupe de travail de lAsMA
sur la sant mentale des pilotes. Des valuations psychiatriques plus approfondies et/
ou plus frquentes de ces pilotes lors des visites annuelles de revalidation pourraient
amliorer la dtection et rduire le risque dune ventuelle incapacit mentale en
vol. Ainsi, il serait probablement possible de matriser le risque un niveau similaire
ou infrieur la rgle du 1 % actuellement accepte. Il na cependant pas t
dmontr que ceci permettrait datteindre lobjectif de 0,01 % suggr ci-dessus.
Lapertinence de lvaluation mentale pourrait tre augmente :
en amliorant la formation des AME en matire dvaluation de la sant mentale,
ce qui a t recommand par lAESA dans le groupe de travail mis en place aprs
laccident, par le Groupe de travail sur la sant mentale DfT/CAA et par lAsMA
dans son groupe de travail sur la sant mentale des pilotes ;
en fournissant des lignes directrices permettant un AME de dterminer quand
il doit demander lavis de spcialistes en sant mentale avant de dcider si un
pilote est apte ou non, ce qui a t recommand par le Groupe de travail du BMVI
aprs laccident, et par lAsMA dans son groupe de travail sur la sant mentale
des pilotes ;
en se rfrant lexamen par un expert indpendant chaque fois quun candidat
a des antcdents de maladie mentale, mme dans les cas o il existe dj une
limitation.
97
Lexpression du risque dincapacit en vol en termes numriques nest pas facile

dterminer, en particulier pour les conditions qui sont rares, car des donnes
pidmiologiques prdictives adquates ne sont pas toujours disponibles pour toutes
les conditions mdicales. Ceci est particulirement vrai pour les troubles mentaux qui
sont encore considrs comme sensibles et quelque peu tabous, et donc sous-dclars.
La recherche dvnements similaires entreprise au cours de lenqute a souffert de
cette rticence dclarer, ainsi que des procdures judiciaires qui taient en cours
pour certains vnements, bloquant ainsi laccs certaines informations mdicales
qui auraient t utiles. Nanmoins et comme lavait dj recommand lOACI dans son
annexe 1, une analyse rgulire des incapacits en vol permettrait une rvaluation
continue des critres dvaluation mdicale et permettrait damliorer lexpression
du risque dincapacit en vol en termes numriques. Cela permettrait aussi de tirer
des leons de ces vnements en termes de bonnes pratiques dexploitation et cela
est particulirement pertinent en ce qui concerne lincapacit lie des problmes
psychologiques ou psychiatriques.
2.3 Fiabilit de lauto-dclaration

Grer le risque davoir un pilote inapte bord repose en partie sur le le principe
selon lequel le pilote va signaler lui-mme la diminution de son aptitude mdicale.
Lerglement de lUE Part-MED indique que si, entre deux examens mdicaux, unpilote
souffre dune diminution de son aptitude mdicale ou prend des mdicaments
prescrits ou non qui sont susceptibles davoir un impact sur la scurit des vols, ildoit
demander lavis dun AME, qui dcidera sil est apte ou non reprendre ses vols.
Plusieurs lments montrent que le copilote tait effectivement conscient de
sa diminution daptitude mdicale. En dcembre 2014, le copilote a commenc
consulter divers mdecins privs pour des problmes de vision et des troubles du
sommeil. Ces problmes, eux seuls, pouvaient diminuer son aptitude mdicale.
Enfvrier 2015, un mdecin priv la renvoy vers un psychothrapeute et psychiatre,
et lui a dlivr un avis darrt de travail pour maladie. En mars 2015, le mme mdecin
priv lui a recommand un traitement psychiatrique en milieu hospitalier, et lui a
dlivr un autre avis darrt de travail. Le copilote a galement obtenu plusieurs
avis darrt de travail de diffrents mdecins en fvrier et mars 2015. Cependant, ces
arrts nont pas tous t transmis Germanwings. Par consquent, il y a des moments
o le copilote a vol au cours de certaines de ces priodes, en particulier le jour de
laccident.
Plusieurs lments montrent galement que le copilote tait conscient de
linterfrence potentielle de son traitement mdicamenteux avec la scurit des vols.
Il tait conscient des risques de ce traitement, comme le montre le courriel quil a
envoy son psychiatre mentionnant des mdicaments supplmentaires.
En dpit de cette conscience de son inaptitude voler et de lincompatibilit de son
traitement avec le vol, le copilote na pas cherch obtenir lavis dun AME et na pas
inform son employeur.
98
Trois principaux facteurs ont pu contribuer cette absence dauto-dclaration.

Tout dabord, le copilote souffrant dune maladie avec des symptmes de trouble
psychiatrique, et peut-tre dun pisode dpressif psychotique, avait des capacits
mentales altres et une perte probable de contact avec la ralit et donc un
manque de discernement. Deuximement, la perte de licence aurait caus une perte
de revenus non couverte par son assurance. De plus, il navait pas encore rempli
les conditions permettant davoir sa couverture intgrale paye par la compagnie
arienne. Troisimement, la perte de sa licence aurait eu pour consquence la
destruction possible de ses ambitions professionnelles. Comme pour la plupart des
pilotes professionnels, la dcision de devenir pilote de ligne na probablement pas
t motive uniquement par le dsir de gagner un salaire, mais aussi par une passion
pour le pilotage daronefs, et par limage positive vhicule par cetteprofession.
Le principe selon lequel le pilote auto-dclarera son inaptitude a t mis en dfaut
dans ce cas.
Cela soulve la question de la pertinence de ce principe lorsque la psych de la
personne est affecte par la maladie. Le principe repose sur les capacits dvaluation
et de prise de dcision, qui sont directement touches par la maladie elle-mme.
Le principe dauto-dclaration est donc affaibli quand il sapplique des personnes
consommant des substances psychoactives ou souffrant dpisodes psychotiques.
La robustesse de lauto-dclaration est galement discutable lorsque les consquences
ngatives pour le pilote semblent plus graves pour lui que limpact potentiel dune
non dclaration. Les pilotes sont slectionns pour leur grande motivation, leur
passion pour le pilotage, et leur besoin daccomplissement. Par consquent perdre
leur droit de piloter peut tre difficile accepter pour les pilotes, non seulement en
termes financiers, mais aussi en termes destime de soi, de reconnaissance sociale et
de motivation au travail. En outre, limpact potentiel en termes de scurit peut tre
sous-estim par les pilotes, qui peuvent surestimer leur capacit compenser leur
diminution daptitude mdicale.
Les compagnies ariennes peuvent avoir diffrentes stratgies qui influent sur
les consquences dune inaptitude voler, en fonction de leur taille et de leur
organisation de gestion des ressources humaines. Diffrentes stratgies sont
adoptes par certaines organisations dans les secteurs haut risque afin de limiter
les consquences de linaptitude de leurs agents et de renforcer lauto-dclaration.
Par exemple, dans lindustrie nuclaire franaise, limplication des employs est
encourage par le fait quil ny a aucune perte de revenu due linaptitude mdicale
dun employ exercer ses fonctions. La socit offre un autre poste un employ
jug inapte, sans aucune modification de salaire. Dans le secteur ferroviaire, la SNCF
a indiqu quun conducteur de train dclar inapte se verrait proposer un autre
poste, bien que cela puisse entraner une perte de revenus. Linvestissement financier
plus important et lattrait associ au mtier de pilote exacerbent cette question et
augmentent le besoin de mesures permettant de limiter les consquences dune
inaptitude voler.
99
Certaines autorits de rgulation de laviation adoptent une autre stratgie et

agissent sur les critres daptitude. Elles permettent aux pilotes sous antidpresseurs
de voler sous certaines conditions. Des programmes de ce type existent en Australie,
au Royaume-Uni, au Canada et aux tats-Unis. Les modalits diffrent selon lespays,
mais toutes comprennent des valuations mdicales spcifiques, une liste de
mdicaments accepts (parmi lesquels se trouvent des inhibiteurs slectifs de la
recapture de la srotonine, dsigns ISRS), des examens cliniques et des exigences
en matire de stabilit mentale avant dautoriser la reprise des vols.
Des tudes ont montr que lexistence de programmes permettant aux pilotes
de prendre des antidpresseurs, dans des conditions spcifiques et dans le cadre
dune surveillance mdicale troite, est bnfique pour la scurit des vols. Cela
contrecarre le fait que des pilotes puissent choisir de voler en tant dpressifs, avec
ou sans mdicament. En autorisant des mdicaments contrls, les pilotes peuvent
bnficier dun suivi mdical plus rapproch. Cela peut galement renforcer lautodclaration en permettant aux pilotes de dclarer leur dpression sans crainte dtre
interdit de vol pour un temps excessivement long.
2.4 quilibre entre la confidentialit des donnes du patient et la scurit

publique
En dcembre 2014, le copilote a commenc souffrir de ce qui a possiblement t un
pisode dpressif psychotique. Il est all voir plusieurs mdecins, notamment :
un mdecin priv, qui la renvoy vers un psychothrapeute et un psychiatre un
mois avant laccident, a alors diagnostiqu une possible psychose deux semaines
avant laccident et a dlivr des avis darrt de travail ;
le psychiatre qui le suivait, qui a prescrit un traitement antidpresseur un mois
avant laccident, et dautres antidpresseurs ainsi que des somnifres huit jours
avant laccident.
Aucun de ces prestataires de soins na fait tat de proccupations aromdicales
aux autorits. Ils ont respect le principe universellement accept du secret mdical,
base de la confiance entre patients et mdecins. Ce principe encourage lesindividus
consulter un mdecin et obtenir un traitement, avec la garantie que leurs
renseignements personnels resteront confidentiels. Ce principe est particulirement
dvelopp en Allemagne, o il est stipul dans les lois allemandes sur la protection
des donnes et dans le code pnal allemand. Ce principe a amen ces prestataires
de soins aborder les problmes de sant auxquels le copilote tait confront en
tentant de le convaincre de demander une aide supplmentaire et en lui dlivrant
des avis darrt de travail. Ils ont probablement suppos quil nirait pas travailler.
100
Dune part, la rglementation allemande contient des dispositions spcifiques

permettant de sanctionner les mdecins qui violent le secret mdical, avec notamment
des consquences professionnelles et une peine demprisonnement pouvant aller
jusqu un an. Dautre part, le code pnal allemand contient des dispositions trs
gnrales indiquant que toute personne qui agit aux fins dcarter un danger
imminent nagit pas illgalement si lacte commis est un moyen adquat dcarter le
danger et si lintrt protg lemporte largement sur lintrt ls. Enconsquence,
et en supposant que la situation o un pilote professionnel prsentant des symptmes
de troubles psychotiques constitue un danger imminent , il aurait pu tre possible,
au moins en thorie, dempcher le copilote de voler en le signalant aux autorits
de laviation, qui par consquent auraient t obliges de suspendre son certificat
mdical. Cela suppose toutefois que les mdecins taient en mesure de signaler la
situation une autorit ou une organisation qui aurait pu dclarer le pilote inapte
voler.
Les cadres juridiques dans la plupart des pays permettent aux mdecins denfreindre
le secret mdical et davertir les autorits si la divulgation des renseignements
personnels permet dattnuer ou dviter une menace ou un danger grave et/ou
imminent pour la scurit publique. Dans certains pays, comme le Canada, Isral
ou la Norvge, les prestataires de soins de sant ont mme lobligation de le faire,
mme sans le consentement du patient. Un sondage men par le BEA montre que
labsence de dfinition formelle de danger imminent et menace pour la scurit
publique incite les mdecins adopter une approche prudente. Ils ne communiquent
aucune information mdicale aux autorits en labsence de menace vidente et
sans quivoque pour des tiers ou le patient lui-mme. Ils adoptent cette position,
nonseulement parce quils sont fortement attachs au principe de prservation de
la confiance de leurs patients, mais aussi parce quils craignent dtre poursuivis,
dtre exposs des sanctions de la part des autorits judiciaires et/ou de perdre
leur droit dexercer la mdecine.
La possibilit de rompre le secret mdical est spcifie dans le code pnal gnral ou
le code pnal de la plupart des pays, y compris en Allemagne. Par consquent cela
vaut pour les droits au respect de la vie prive de tous les types de patients, et pas
spcifiquement des pilotes. Cependant, certains pays, comme le Canada, Isral et la
Norvge ont des rglements relatifs la divulgation de renseignements personnels
spcifiquement ddis aux pilotes. Le fait davoir de tels rglements ou lignes
directrices met davantage en lumire la nature des risques gnrs par un pilote
inapte et fournit un cadre juridique plus clair et plus sr pour les prestataires de soins
de sant. Un pilote inapte peut gnrer des risques non seulement pour sa sant et
sa scurit personnelles, mais aussi, dans le cas de pilotes de ligne, pour celles des
passagers transports. Ceci peut alors devenir une menace pour la scurit publique.
Connatre la profession de leur patient est une bonne pratique gnrale partage par
les prestataires de soins. Dans certains pays, il est mme obligatoire pour les pilotes
dindiquer leur profession leur mdecin.
101
La garantie de connatre la profession de leurs patients, associe une rglementation

permettant et/ou obligeant les prestataires de soins de sant informer les autorits
dans le cas o linaptitude dun pilote constituerait une menace pour la scurit
publique, crerait un environnement favorisant la dclaration de tels cas aux autorits
par les mdecins. La mthode de dclaration aux autorits devrait tre dfinie dans
des lignes directrices claires, et la dclaration devrait tre sans risque juridique pour
les prestataires de soins.
Les diverses questions relatives lquilibre entre le bien public et la confidentialit
appellent une approche globale qui porte sur tous les domaines de proccupation,
afin de fournir une meilleure protection tous les acteurs concerns (le patient,
le mdecin, et le public). Il est donc important que les volutions des rglements
abordent la question globale du secret mdical, mais aussi spcifiquement celui de
la scurit arienne.
2.5 Contribution de lenvironnement social et professionnel dans

lvaluation de laptitude voler
Le principe de lauto-dclaration pour des pilotes qui connaissent une diminution
de leur aptitude mdicale ou qui commencent prendre des mdicaments de faon
rgulire na pas t efficace dans le cas de cet accident.
Pour faire part de leurs inquitudes concernant une maladie mentale, les pilotes
doivent surmonter la stigmatisation associe la maladie mentale, et la perspective de
perdre leur certification mdicale et par consquent leur statut de pilote. Les pilotes
apprcient beaucoup la reconnaissance et le soutien de leurs pairs. Les relations
trstroites au sein de la communaut des pilotes permettent une comprhension
et une confiance mutuelles qui ne sont pas ncessairement partages par dautres
dans leur organisation.
Un certain nombre de compagnies ariennes, y compris Germanwings, ont mis
disposition de leurs quipages des programmes de soutien psychologique
permettant dauto-dclarer des conditions mdicales, y compris des problmes de
sant mentale et motionnelle, puis de demander une assistance pour trouver une
solution. En thorie, ces programmes, anims par des pairs, fournissent aux pilotes
une zone de scurit en minimisant le danger potentiel pour leurs carrires et la
stigmatisation associe au fait de demander de laide en matire de sant mentale.
Lide est de favoriser la confiance des pilotes en mettant en place un environnement
non menaant et confidentiel, avec lassurance que des collgues pilotes sont l pour
les aider, sans chercher dterminer les fautes ou les responsabilits.
Aucun enregistrement na t trouv indiquant que le copilote a demand le
soutien de ses pairs, par exemple travers la fondation Mayday ou le programme
Anti-Skid, bien que ceux-ci soient disponibles aux pilotes de Germanwings. Il na
pas t possible de dterminer clairement pourquoi il na fait appel aucun de ces
programmes. Il est possible que son manque de confiance ou son ignorance de la
faon dont ils fonctionnent, ainsi que sa crainte probable de perdre ses privilges de
pilote, laientempch de faire appel ces programmes.
102
Lenvironnement professionnel peut tre efficace, dans certaines circonstances, dans

la dtection de problmes psychologiques. Labsentisme ou des changements dans
les relations avec les collgues peuvent tre le signe dune possible diminution du
bien-tre. Les pilotes de ligne travaillent comme des membres dquipage. Interagir
les uns avec les autres et travailler en quipe fait partie intgrante de leurs fonctions
de pilote. Lutilisation de procdures normalises, de checklists et de techniques
CRM implique quil est prvu que les pilotes travaillent et se comportent de faon
concerte. Cela permet lidentification des carts par rapport au comportement
attendu avant, pendant ou aprs un vol. Linteraction entre les membres de lquipage
pendant les vols ou pendant la formation sur simulateur peut aider identifier un
individu confront tout type de problme motionnel ou mental pouvant faire
obstacle sa capacit servir de manire professionnelle et efficace en tant que
membre dquipage. Cependant, ce travail dquipe ne permet pas de dtecter les
pilotes souffrant de maladie mentale sans symptmes vidents. Son efficacit repose
galement sur la capacit dun pilote dassocier toute performance inattendue et tout
comportement marginal dun autre pilote une situation mentale potentiellement
anormale, ce qui va au-del des comptences normales des pilotes, sauf dans des
situations clairement identifiables.
La gestion dune diminution de laptitude physique et mentale peut galement tre
optimise en incluant lintervention de pairs. Certains programmes, comme ProStans,
permettent le signalement par leurs pairs de pilotes qui prsentent des troubles
comportementaux ou autres. Le Comit ProStans traite des problmes de nature
professionnelle ou thique impliquant des membres dquipage. Des pairs bnvoles
rsolvent les allgations de faute, ou les conflits entre membres dquipage, pouvant
nuire la scurit des vols et/ou au professionnalisme.
Le copilote a eu six priodes de maladie documentes au cours des trois mois
prcdents le vol de laccident et a vol 35 jours au cours de cette mme priode.
Cependant, ni ses collgues ni son responsable nont t en mesure de dtecter une
diminution de son aptitude physique et mentale. Lorganisation dune compagnie
arienne et la spcificit des fonctions de pilotes font que des changements subtils
dans le comportement ou une dpression sont difficiles dtecter. Les pilotes sont
susceptibles de voler seulement quelques fois avec le mme pilote.
Lenvironnement personnel des pilotes pourrait galement tre un moyen permettant
la dtection des problmes de sant mentale. LAsMA recommande que les familles
des membres dquipage soient sensibilises aux problmes de sant mentale dans
laviation, car une sensibilisation au-del du seul mdecin permettrait de faciliter
la reconnaissance, la dclaration et la discussion de ces problmes. Les groupes de
soutien aux pilotes pourraient tre ports la connaissance des familles des pilotes.
Sils connaissaient leur existence, les membres de la famille pourraient utiliser
ces groupes, dans la mesure o ils ont galement lassurance que tout problme
de sant mentale dun proche serait trait de manire approprie, en prenant en
compte les intrts de sa carrire.
103
Parce que ces programmes fonctionnent sur une base de confidentialit, sans
rapports crits dtaills afin de prserver la confiance du pilote, il est difficile de
dterminer dans quelle mesure et quelle frquence ils sont utiliss par des pilotes
travers le monde. Les systmes de soutien par les pairs sont bien mis en oeuvre
dans les grandes compagnies ariennes, en particulier en Amrique du Nord, o les
principes de culture juste sont bien connus. Cependant, ces types de systmes
peuvent poser des problmes importants de mise en oeuvre lorsquils sont appliqus
des organisations de plus petite taille, ayant des niveaux de maturit infrieurs et
une histoire culturelle diffrente. Pour que ces groupes de soutien par les pairs soient
efficaces, les quipages doivent tre assurs que les problmes de sant mentale ne
seront pas stigmatiss, que les proccupations souleves seront traites de manire
confidentielle, et que les pilotes seront bien pris en charge dans le but de leur
permettre de reprendre leurs fonctions de pilotage. Dans les compagnies ariennes
plus petites, en particulier celles o la scurit demploi est susceptible dtre mise en
cause, un effort supplmentaire pourrait tre ralis afin de promouvoir des approches
efficaces amliorant les taux de dclaration, de discussion et de participation.
2.6 Scurit de laccs au poste de pilotage

Aprs les attentats du 11 septembre 2001, plusieurs mesures ont t prises afin de
rduire le risque que des personnes non-autorises puissent entrer dans le poste de
pilotage. Des systmes renforcs de verrouillage de la porte du poste de pilotage ont
t rendus obligatoires aux niveaux international et europen, et les rgles ont par
la suite t adaptes afin de rduire les risques de scurit lis la dpressurisation
rapide de laronef, lincapacit du pilote, laccessibilit du poste de pilotage aprs
un accident, et la dfaillance du systme de verrouillage de la porte, y compris
lutilisation dun systme de verrouillage manuel. La grande majorit des avions de
transport de passagers sont conformes lensemble des rglements actuels.
Ce renforcement des portes des postes de pilotage a t motiv par des raisons
de sret, faisant lhypothse que la menace la scurit publique provenait de
lextrieur du poste de pilotage. Le consensus mondial tait donc que la sret serait
amliore en empchant des individus dentrer dans le poste de pilotage. Une menace
potentielle pour la sret provenant de lintrieur du poste de pilotage na pas t
pleinement prise en compte, ni dans la phase initiale, ni au cours de la priode qui a
suivi lorsque les rglements ont t adapts. En outre, on a suppos que les menaces
de sret lemportaient sur les proccupations en matire de scurit, tant donn
que lincapacit de lquipage avait t dj prise en compte. Le risque dune attaque
terroriste a t considr comme plus menaant que le suicide du pilote.
Le scnario de cet accident et les vnements antrieurs recenss au cours de
lenqute mettent en lumire la menace dans le poste de pilotage, qui nest pas prise
en compte par les procdures ou les systmes actuels de verrouillage de la porte du
poste de pilotage. Une porte ne peut pas grer un risque potentiellement prsent
des deux cts.
104
Peu aprs laccident, lAESA a publi un SIB recommandant que les compagnies
ariennes sassurent quau moins deux membres dquipage, dont au moins un
pilote qualifi, soient dans le poste de pilotage tout le temps du vol, afin de traiter les
risques associs au fait que des membres quipage de conduite quittent le poste de
pilotage pendant des phases de vol non critiques. La rgle dite des 2personnes dans
le poste de pilotage pourrait permettre un agent de bord form de dverrouiller
la porte dans le cas dune situation durgence comme celle vcue lors de laccident.
En outre, cette rgle signifie quune personne est physiquement prsente ct
dun pilote qui pourrait vouloir se suicider, ce qui pourrait contribuer briser la
constriction cognitive de la personne suicidaire, et par consquent empcher
le suicide. Cependant, certains des vnements prcdents numrs en 1.18.1
montrent que mme avec deux personnes dans le poste de pilotage (et notamment
deux pilotes), un suicide reste possible. Cette rgle des 2 personnes dans le poste
depilotage ne peut pas prvenir totalement le risque de suicide, mais il est probable
quelle le rende plus difficile. De plus, cette rgle peut entraner de nouveaux risques
de sret en permettant une personne supplmentaire dentrer dans le poste de
pilotage. Enconsquence, le BEA reconnat les avantages potentiels pour la scurit
de la rgle des 2 personnes dans le poste de pilotage , bien que les risques de sret
et les besoins de formation du personnel excutant les tches de cette deuxime
personne doivent tre soigneusement valus.
Plusieurs nouveaux modles de portes de poste de pilotage pourraient tre imagins
pour amliorer la scurit, en permettant le dverrouillage de la porte de lextrieur
du poste de pilotage, mme si le(s) pilote(s) lintrieur souhaite(nt) bloquer laccs,
en particulier :
lutilisation dempreintes digitales prenregistres permettant lquipage de
conduite daccder au poste de pilotage en cas durgence ;

lutilisation de cls situes dans le poste de pilotage pour ouvrir la porte depuis
le compartiment passagers lorsque lun des pilotes sort et prend une cl avec lui ;
le dplacement de la porte blinde du poste de pilotage larrire des toilettes
pour inclure les toilettes dans la zone du poste de pilotage. Cela permettrait
lun des pilotes daccder aux toilettes tout en empchant les personnes non
autorises daccder au poste de pilotage. Cela liminerait lune des toilettes
requises lusage des passagers.
Toutefois, ces exemples sont tous au dtriment de la sret ou impliquent un cot
supplmentaire avec peu ou pas de bnfice supplmentaire en termes de sret.
Le risque dattaques illicites en vol tant considr plus menaant que le scnario de
cet accident, le BEA na formul aucune recommandation de scurit concernant la
modification de la conception des portes de poste de pilotage.
105
3 - CONCLUSIONS
3.1 Faits tablis
Conclusions gnrales
lavion avait un certificat de navigabilit en tat de validit ;
lexamen des donnes FDR et CVR na pas mis en vidence de pannes ou
danomalies susceptibles davoir contribu laccident ;
la documentation de maintenance ne faisait pas apparatre de panne de systmes
incompatible avec le vol prvu ;
Lquipage dtenait les licences et qualifications ncessaires pour effectuer
levol;
le copilote a obtenu un certificat mdical daptitude de classe 1 sans restriction
en avril 2008, valable pour un an ;
un pisode dpressif et la prise de mdicaments pour le traiter ont retard le
renouvellement du certificat mdical de classe 1 du copilote entre avril et
juillet2009 ;
depuis juillet 2009, le certificat mdical du copilote comportait la mention Note
the special conditions/restrictions of the waiver FRA 091/09 -REV- ;
la licence MPL(A) du copilote, dlivre en fvrier 2014, comportait la remarque
***SIC**incl. PPL*** ;
le certificat mdical de classe 1 du copilote a t rgulirement prorog ou
renouvel entre 2010 et 2014 au Centre aromdical (AeMC) de la Lufthansa. Tous
les AME ayant examin le copilote au cours de cette priode taient au courant
de la drogation FRA 091/09 et de ses antcdents de dpression ;
la drogation FRA 091/09 ne contenait aucune exigence dvaluations spcifiques
rgulires par un psychiatre, ou de rduction de lintervalle entre deux valuations;
le dernier examen mdical de classe 1 du copilote a eu lieu le 28 juillet 2014 ;
aucun psychiatre ni psychologue nest intervenu dans le processus de prorogation/
renouvellement du certificat mdical de classe 1 du copilote aprs la dlivrance
de la drogation FRA 091/09 ;
le copilote avait une assurance perte de licence qui lui aurait assur un versement
ponctuel denviron 60000 , ce qui correspond approximativement ses dpenses
de formation de pilote, mais il navait pas dassurance complmentaire couvrant
le risque de perte de revenus rsultant dune inaptitude voler ;
des groupes de soutien par les pairs sont accessibles aux pilotes de Germanwings.
Conclusions relatives la priode entre dcembre 2014 et le jour de laccident
le copilote souffrait dun trouble mental avec des symptmes psychotiques ;
des antidpresseurs et des somnifres ont t prescrits au copilote ;
le copilote na contact aucun AME ;
aucun enregistrement na t trouv indiquant que le copilote a demand le
soutien de ses pairs ;
le copilote a continu de voler comme pilote professionnel transportant
despassagers ;
ltat mental du copilote na gnr aucune proccupation signale par les pilotes
ayant vol avec lui ;
un mdecin priv a renvoy le copilote vers un psychothrapeute et un psychiatre
un mois avant laccident et a diagnostiqu une possible psychose deux semaines
avant laccident ;
106
le psychiatre qui suivait le copilote a prescrit un mdicament antidpresseur un
mois avant laccident, et dautres antidpresseurs ainsi que des somnifres huit
jours avant laccident ;
aucun prestataire de soins na fait tat de proccupations aromdicales
auxautorits ;
aucune autorit de laviation ni autre autorit na t informe de ltat mental
du copilote.
Conclusions relatives au premier vol de la journe de laccident (de Dsseldorf
Barcelone)
lavion a dcoll de Dsseldorf 6 h 01 ;
plusieurs slections daltitude vers 100 ft avaient t enregistres au cours de la
descente du vol prcdent celui de laccident, alors que le copilote tait seul dans
le poste de pilotage ;
lavion a atterri Barcelone 7 h 57.
Conclusions relatives au deuxime vol de la journe de laccident (de Barcelone
Dsseldorf)
lavion a dcoll de Barcelone destination de Dsseldorf 9 h 00, sous le numro
de vol 4U9525, et lindicatif dappel GWI18G ;
le pilote automatique et lauto-pousse taient engags pendant la monte ;
le commandant de bord a quitt le poste de pilotage en dbut de croisire
auFL380 ;
laltitude slecte est passe de 38 000 ft 100 ft alors que le copilote tait seul
dans le poste de pilotage. Lavion a alors commenc une descente continue et
contrle sur pilote automatique ;
lors de la descente du vol de laccident, le centre de contrle de Marseille a appel
le vol GWI18G onze reprises sur trois frquences diffrentes, sans quaucune
rponse ne soit transmise ;
la dfense arienne franaise a tent de contacter le vol GWI18G trois reprises
pendant la descente, sans rponse ;
le signal sonore de demande daccs au poste de pilotage a retenti une fois
pendant la descente, 4 min 07 s aprs la sortie du commandant de bord ;
linterphone a sonn dans le poste de pilotage, 4 min 40 s aprs la sortie du
commandant de bord ;
trois autres appels sur le combin interphone ont gnr une sonnerie dans le
poste de pilotage ;
aucun appel mis avec linterphone na fait lobjet de rponse ;
des bruits similaires des coups violents ports sur la porte du poste de pilotage
sont enregistrs cinq reprises ;
les portes du poste de pilotage de lavion sont conues pour des raisons de sret
pour rsister la pntration par des tirs darmes lgres et clats de grenade et
pour rsister toute entre par effraction de personnes non autorises ;
une action sur le mini-manche de droite, insuffisante pour provoquer la
dconnexion du pilote automatique, est enregistre durant environ 30 secondes
dans le FDR 1 min 33 s avant limpact ;
Le pilote automatique et lauto-pousse sont rests engags jusqu la fin de
lenregistrement du CVR et du FDR ;
107
un bruit de respiration est enregistr sur le CVR jusqu quelques secondes avant
la fin du vol ;
avant la collision avec le sol, des alarmes du GPWS, et des alarmes Master
Caution et Master Warning ont retenti ;
Lavion est entr en collision avec le relief 9 h 41 min 06.
3.2 Causes
La collision avec le sol est due laction dlibre et planifie du copilote qui
a dcid de se suicider lorsquil tait seul dans le poste de pilotage. Le processus
de certification mdicale des pilotes, en particulier lauto-dclaration en cas de
diminution de laptitude mdicale entre deux valuations mdicales priodiques,
na pas permis dempcher le copilote, qui connaissait des troubles mentaux avec
des symptmes psychotiques, dexercer les privilges de sa licence.
Les facteurs suivants ont pu contribuer lchec de ce processus:
la crainte probable du copilote de perdre sa capacit de voler en tant que pilote
professionnel sil avait signal une diminution de son aptitude mdicale unAME;
les consquences financires potentielles rsultant de labsence dassurance
spcifique couvrant les risques de perte de revenus en cas dincapacit de voler ;

labsence de lignes directrices claires dans la rglementation allemande
concernant le moment o une menace pour la scurit du public lemporte sur
les exigences de secret mdical.
Les exigences de sret ont conduit linstallation de portes de poste de pilotage
conues pour rsister lintrusion par la force de personnes non autorises. Il a donc
t impossible dentrer dans le poste de pilotage avant que laronef ne percute le
relief dans les Alpes franaises.
108
4 - RECOMMANDATIONS DE SCURIT
Note : conformment aux dispositions de larticle 17.3 du rglement n 996/2010 du Parlement europen
et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enqutes et la prvention des accidents et des incidents dans
laviation civile, une recommandation de scurit ne constitue en aucun cas une prsomption de
faute ou de responsabilit dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des
recommandations de scurit rendent compte lautorit responsable des enqutes de scurit qui les
a mises, des mesures prises ou ltude pour assurer leur mise en oeuvre, dans les conditions prvues
larticle 18 du rglement prcit.
En raison de la forte interdpendance entre les questions lies la certification aromdicale
des pilotes, et les questions relatives lassistance aux pilotes dans les situations o il existe
un risque de perte de licence, les recommandations de scurit suivantes doivent tre
considres comme un seul ensemble complet de mesures et doivent tre mises en oeuvre
ensemble. Leur traitement de manire isole, ou la mise en oeuvre dune partie seulement
de ces recommandations, pourrait tre contre-productif et ne produirait pas les bnfices
attendus en termes de scurit.
4.1 valuation mdicale de pilotes prsentant des problmes de sant

mentale
Lattnuation des risques pour la scurit arienne que reprsente lincapacit en
vol dun pilote repose sur la prsence dun second pilote pouvant prendre en charge
toutes les fonctions de vol en cas dincapacit de lautre pilote. Lincapacit mentale
peut faire chouer ce principe, en particulier lorsque lun des pilotes dcide de
mettre dlibrment lavion dans une situation dangereuse. Cet accident et dautres
vnements similaires identifis au cours de lenqute, dont certains avec deux
membres dquipage dans le poste de pilotage, illustrent cet chec. Par consquent,
lincapacit mentale ne doit pas tre traite de la mme manire que lincapacit
physique et un objectif plus strict en ce qui concerne la dtection de troubles mentaux
potentiellement dangereux devrait tre vis. La plupart des experts en mdecine
aronautique estiment queffectuer des tests psychologiques approfondis destins
dtecter une maladie mentale grave est inappropri et que le dpistage de troubles
psychologiques dans le cadre de lvaluation aromdicale priodique des pilotes
nest ni efficace ni rentable. Toutefois, il pourrait tre utile dvaluer rgulirement la
sant mentale des pilotes ayant des antcdents connus de maladie mentale.
Lidentification de pilotes qui ncessiteraient une valuation psychiatrique
supplmentaire serait amliore si les AME bnficiaient dune formation
complmentaire en matire de sant mentale dans le domaine de laviation.
Cette formation complmentaire a dj t recommande par le groupe de travail
dexperts de lAsMA, du DfT/CAA au Royaume-Uni, du BMVI, et par le Groupe de
travail de lAESA.
Il est possible que le peu de temps entre larrt du traitement et la dlivrance du
premier certificat mdical avec drogation nait pas offert tous les lments tangibles
permettant de confirmer que ltat mental du pilote tait totalement stabilis en
juillet 2009. De 2010 2014, et en conformit avec les rglements de lUE, le copilote
a fait proroger ou renouveler son certificat mdical de classe 1, qui contenait une
limitation lie son pisode dpressif pass, sans aucune valuation psychiatrique
spcifique supplmentaire.
109
En consquence le BEA recommande que :

LAESA exige que, lorsquun certificat mdical de classe 1 est dlivr
un candidat ayant des antcdents de troubles psychologiques/

psychiatriques de quelque nature que ce soit, les conditions de suivi de
son aptitude voler soient dfinies. Cela peut inclure des restrictions
sur la dure du certificat ou dautres limitations oprationnelles et la
ncessit dune valuation psychiatrique spcifique pour les prorogations
ou renouvellements subsquents. [RecommandationFRAN2016-011]
4.2 Analyse rgulire des incapacits en vol

Les donnes actuellement disponibles ne permettent pas davoir une ide prcise
des risques dincapacit en vol, en particulier en ce qui concerne les questions de
sant mentale. Ce manque de donnes, confirm par les difficults rencontres lors
de lenqute pour recueillir des donnes sur des incidents ou accidents similaires
prcdents, peut sexpliquer par la rticence signaler ce type dvnement, par
labsence denqutes, par des procdures judiciaires en cours, et/ou des restrictions
lies au secret mdical.
LOACI recommande que les tats, dans le cadre de leur programme national de
scurit, appliquent les principes de base de gestion de la scurit au processus
dvaluation mdicale des titulaires de licence, afin dinclure a minima :
a) lanalyse rgulire des renseignements sur les cas dincapacit en vol et
les constatations issues des valuations mdicales, en vue de dterminer les

domaines de risque mdical accru; et
b) lexamen continu du processus dvaluation mdicale, en vue de centrer
lattention sur les domaines tablis de risque mdical accru.
Le Rseau des Analystes dfini lArticle 14.2 du rglement UE n 376/2014 peut
fournir un cadre appropri pour la collecte et lvaluation des donnes sur les risques
mdicaux au niveau de lUE.
LAESA intgre dans le plan europen pour la scurit arienne
lattention des tats membres de lUE une action pour effectuer une
analyse de routine dincapacit en vol ciblant en particulier, mais sans
sy limiter, les problmes psychologiques ou psychiatriques, pour
permettre la rvaluation continue des critres dvaluation mdicale,
pour amliorer lexpression du risque dincapacit en vol en termes
numriques et pour encourager la collecte de donnes afin de valider
lefficacit de ces critres. [Recommandation FRAN2016-012]
LAESA, en coordination avec le Rseau des Analystes, effectue une
analyse rgulire des incapacits en vol ciblant en particulier, mais

sans sy limiter, les problmes psychologiques ou psychiatriques, pour
permettre la rvaluation continue des critres dvaluation mdicale,
pour amliorer lexpression du risque dincapacit en vol en termes
numriques et pour encourager la collecte de donnes afin de valider
lefficacit de ces critres [Recommandation FRAN2016-013]
110
4.3 Attnuation des consquences de la perte de licence

Le copilote tait au courant de la diminution de son aptitude mdicale et de limpact
potentiel de son traitement mdicamenteux. Cependant, il na pas cherch obtenir
lavis dun AME, et na pas inform son employeur. Une des explications rside dans les
consquences financires auxquelles il aurait d faire face en cas de perte de licence.
Son assurance limite perte de licence ne pouvait pas couvrir la perte de revenus
rsultant de linaptitude voler. Plus gnralement, le principe dautodclaration
en cas de diminution de laptitude mdicale est mis mal lorsque les consquences
ngatives de lauto-dclaration pour un pilote, en termes de carrire, de consquences
financires et de la perte de lestime de soi, sont plus leves que limpact peru
dune non-dclaration sur la scurit.
Les organisations, en particulier les compagnies ariennes, peuvent renforcer
lautodclaration dune diminution de laptitude mdicale de leur personnel,
en agissant sur certaines consquences de linaptitude, en offrant dautres postes
motivants et en limitant les consquences financires dune perte de licence, par
exemple en tendant la couverture perte de licence.
LAESA veille ce que les exploitants europens incluent dans leurs
systmes de gestion des mesures destines attnuer les risques socioconomiques pour leur pilotes lis une perte de licence pour raisons
mdicales. [Recommandation FRAN2016-014]
LIATA encourage ses compagnies ariennes membres mettre en
oeuvre des mesures pour attnuer les risques socio-conomiques

pour les pilotes lis la perte de licence pour raisons mdicales.
[RecommandationFRAN2016-015]
4.4 Mdicaments antidpresseurs et aptitude au vol

Le copilote na pas cherch obtenir lavis dun AME et na pas inform son employeur,
en dpit de sa dpression en cours et des mdicaments associs.
En Allemagne, comme dans la plupart des pays europens, la dpression est un motif
clair pour dclarer un pilote inapte voler. Il est tabli que des pilotes professionnels
souffrant de dpression refusent de prendre des mdicaments car ils seraient
interdits de vol. Il est galement tabli que des pilotes prennent des mdicaments
antidpresseurs sans le dclarer aux autorits aromdicales et continuent de voler.
111
LOACI recommande que des pilotes souffrant de dpression, et traits avec des
mdicaments antidpresseurs, puissent tre dclars aptes voler si lvaluateur
mdical estime quil est peu probable que ltat du candidat nuise lexercice
en toute scurit des privilges de sa licence et de sa qualification. De mme, les
rglements (UE) prcisent quaprs le rtablissement complet dun trouble de
lhumeur, si la stabilisation sous mdicaments psychotropes est confirme, une
ventuelle dclaration daptitude requerra une limitation multi-pilote. Certaines
autorits nationales de laviation permettent aux quipages de continuer voler
lorquils prennent certains mdicaments spcifiques pour traiter la dpression.
Il existe des programmes de ce type en Australie, au Royaume-Uni, au Canada et
aux tats-Unis. Les modalits diffrent selon les pays, mais toutes comprennent des
valuations mdicales spcifiques, une liste de mdicaments accepts (parmi lesquels
des inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine, dsigns ISRS), dont les
ventuels effets secondaires ont t dmontrs compatibles avec les fonctions de
pilote, des examens cliniques et des exigences en matire de stabilit mentale avant
dautoriser la reprise des vols. Le fait dautoriser une prise contrle de mdicaments
permet dassurer un suivi plus rapproch des pilotes. Celarenforce galement lautodclaration en permettant aux pilotes de dclarer leur dpression sans crainte dtre
interdits de vol pour un temps excessivement long. Ceci contrecarre la possibilit
que, laisss seuls, des pilotes puissent choisir de voler en tat dpressif, avec
ou sans des mdicaments adapts. Cependant, bien que ceci soit autoris par les
rglements de lUE, tous les pays europens ne disposent pas de politiques et lignes
directrices techniques clairement tablies concernant lutilisation de mdicaments
antidpresseurs par les pilotes.
LAESA
dfinisse les modalits selon lesquelles les rglements

europens permettraient aux pilotes dtre dclars aptes voler tout en
prenant des mdicaments antidpresseurs sous surveillance mdicale.
[Recommandation FRAN2016-016]
112
4.5 quilibre entre secret mdical et scurit publique

Le secret mdical est un principe cl pour garantir la confiance entre mdecins
et patients. Le fait que les personnes soient encourages demander conseils et
se faire traiter, avec la garantie que leurs informations personnelles seront tenues
confidentielles, bnficie la socit dans son ensemble ainsi qu lindividu.
Cependant, lintrt public peut galement bnficier de la divulgation dinformations
permettant de protger les individus ou la socit contre les risques de prjudices
graves. Des renseignements personnels devraient par consquent tre divulgus
dans lintrt public, mme sans le consentement du patient, si les avantages de
cette divulgation pour un individu ou la socit lemportent sur lintrt du public
et du patient au maintien confidentiel de ces informations. Lenqute a montr
quil existe dans la plupart des tats, et en particulier en Europe, des dispositions
permettant aux prestataires de soins de sant de rompre le secret mdical sous
certaines conditions, et quand cette divulgation vise prserver la scurit publique
ou prvenir un danger imminent. Les rglements de lUE autorisent le traitement
de donnes mdicales si cela est ncessaire des fins de diagnostic mdical et si la
personne assurant le traitement des donnes est astreinte au secret professionnel.
Certains tats ont des dispositions spcifiques applicables aux pilotes dont les
problmes de sant doivent tre signals aux autorits comptentes sils constituent
une menace pour la scurit publique. Dautres tats, comme lAllemagne, ont
seulement des dispositions gnrales applicables tout citoyen et tout danger
imminent. Dans ces tats, ces dispositions sont rgulirement contrebalances,
dans le processus de dcision des mdecins, par des dispositions relatives au secret
mdical, qui sont perues comme plus importantes et contiennent dventuelles
consquences juridiques en cas de violation. En outre, labsence de dfinition
formelle dun danger imminent et dune menace la scurit publique incite les
mdecins adopter une approche prudente et peut les conduire ne pas signaler
aux autorits leurs proccupationsventuelles.
Lenqute a montr quun mdecin priv a renvoy le copilote vers un psychothrapeute
et un psychiatre un mois avant laccident et a diagnostiqu une possible psychose
deux semaines avant laccident. Elle a galement montr que le psychiatre qui suivait
le copilote a prescrit un mdicament antidpresseur un mois avant laccident, et
dautres antidpresseurs ainsi que des somnifres huit jours avant laccident. Aucun
de ces prestataires de soins de sant na fait tat de proccupations aromdicales
aux autorits. Il est probable que la violation du secret mdical a t perue par ces
mdecins comme prsentant plus de risques, en particulier pour euxmmes, que le
fait de ne pas signaler le copilote aux autorits.
113
La garantie de connatre la profession de leurs patients, associe une rglementation

permettant et/ou obligeant les prestataires de soins de sant informer les
autorits dans le cas o linaptitude dun pilote constituerait une menace pour la
scurit publique, crerait un environnement favorisant la dclaration de tels cas
aux autorits par les mdecins. Les diverses questions relatives lquilibre entre le
bien public et la confidentialit favorisent une approche globale qui porte sur tous
les domaines de proccupation, afin de fournir une meilleure protection tous les
acteurs concerns (le patient, le mdecin, et le public). Il est donc important que les
volutions des rglements abordent la question globale du secret mdical, mais aussi
les risques que posent les problmes de sant des pilotes pour la scurit arienne.
Des recommandations sur le juste quilibre entre la confidentialit du patient et la
protection de la scurit publique ont dj t faites par le groupe de travail dexperts
de lAsMA, le DfT/CAA au Royaume-Uni, et par le Groupe de travail de lAESA.
LOrganisation Mondiale de la Sant labore des lignes directrices pour
ses tats membres afin de les aider dfinir des rgles claires faisant
obligation aux prestataires de soins de sant dinformer les autorits
comptentes lorsque la sant dun patient spcifique a de fortes chances
daffecter la scurit publique, y compris lorsque le patient refuse dy
consentir, sans risque juridique pour le prestataire de soins de sant,
tout en protgeant les donnes personnelles des patients contre toute
divulgation inutile. [Recommandation FRAN2016-017]
La Commission europenne en coordination avec les tats membres de
lUE dfinissent des rgles claires faisant obligation aux prestataires

de soins de sant dinformer les autorits comptentes lorsque la
sant dun patient spcifique a de fortes chances daffecter la scurit
publique, y compris lorsque le patient refuse dy consentir, sans risque
juridique pour le prestataire de soins de sant, tout en protgeant les
donnes personnelles des patients contre toute divulgation inutile. Ces
rgles devraient tenir compte des spcificits des pilotes, pour lesquels
le risque de perdre leur certificat mdical, qui constitue non seulement
une question financire mais touche galement leur passion pour le
vol, est susceptible de les dissuader de demander des soins de sant
appropris [Recommandation FRAN2016 - 018]
Sans
attendre une action au niveau de lUE, le BMVI et le

Bundesrztekammer (BK) publient des lignes directrices pour tous les
prestataires de soins de sant allemands:
leur rappelant quil leur est possible de rompre le secret mdical et de
signaler la LBA ou toute autre autorit comptente lorsque la sant
dun pilote professionnel prsente un risque potentiel pour la scurit du
public ;
dfinissant ce qui peut tre considr comme un Danger imminent et
une menace pour la scurit publique lorsquils traitent des problmes
de sant de pilotes
limitant la consquence juridique pour les prestataires de soins de sant
qui rompent le secret mdical de bonne foi afin de rduire ou de prvenir
une menace pour la scurit publique [Recommandations FRAN2016-019
et FRAN2016-020]
114
4.6 Promotion des programmes de soutien aux pilotes

Lenqute a montr quen dpit de lapparition des symptmes qui pourraient tre
compatibles avec un pisode dpressif psychotique et le fait que le copilote prenait
des mdicaments qui le rendaient inapte voler, ce dernier na pas cherch obtenir
des conseils aromdicaux avant dexercer les privilges de sa licence. Ceci rsulte
probablement des difficults surmonter la stigmatisation associe la maladie
mentale, et la perspective de perdre sa certification mdicale et par consquent
son emploi de pilote. Lauto-dclaration dans le cas dun pilote connaissant une
diminution de son aptitude mdicale ou qui commence un traitement mdical
rgulier peut tre encourage sil existe des programmes de soutien psychologique
pour les membres dquipage connaissant des problmes motionnels ou de sant
mentale. Les programmes existants, superviss par des pairs, fournissent aux pilotes
une zone de scurit en minimisant le danger potentiel pour leurs carrires et la
stigmatisation associe au fait de demander de laide en matire de sant mentale.
Ces programmes sont parfois sous-utiliss pour les raisons suivantes : les employs
remettent en question la confidentialit du service ; ils se sentent stigmatiss du
fait de demander une aide professionnelle pour des questions personnelles ; ou
bien, ils ne sont pas informs du programme et de ses possibilits. La gestion dune
diminution de laptitude mdicale peut tre optimise en incluant lintervention de
pairs et/ou de membres de la famille. LAsMA recommande dtendre la sensibilisation
aux questions de sant mentale au-del du mdecin, ce qui permettrait de faciliter
la reconnaissance, la dclaration et la discussion de ces problmes. Les systmes de
soutien par les pairs sont bien mis en oeuvre dans les grandes compagnies ariennes,
en particulier en Amrique du Nord, o les principes de culture juste sont bien
connus. Cependant, ces types de systmes peuvent poser des problmes de mise
en oeuvre importants lorsquils sont appliqus des organisations de plus petite
taille, ayant des niveaux de maturit infrieurs et une histoire culturelle diffrente.
Pour que ces groupes de soutien par les pairs soient efficaces, les quipages et/
ou leurs familles doivent avoir lassurance que les problmes de sant mentale ne
seront pas stigmatiss, que les proccupations souleves seront traites de manire
confidentielle et que les pilotes seront bien pris en charge dans le but de leur
permettre de reprendre leurs fonctions de pilote. La promotion de programmes de
soutien aux pilotes a dj t recommande par le groupe de travail dexperts de
lAsMA, le DfT/CAA au Royaume-Uni, le BMVI, et par le Groupe de travail de lAESA.
LAESA veille ce que les exploitants europens encouragent la mise en
place de groupes de soutien par les pairs afin doffrir aux pilotes, leurs
familles et leurs pairs un procd permettant de signaler et de discuter
de questions personnelles et de sant mentale, avec lassurance que les
informations seront conserves confidentielles dans un environnement
professionnel fond sur la culture juste, et que les pilotes seront soutenus
et guids aux fins de leur apporter de laide, dassurer la scurit des
vols et de leur permettre de reprendre leurs fonctions de pilote, le cas
chant. [Recommandation FRAN2016-021]
115
LISTE DES ANNEXES

Annexe 1
Communiqu de presse du 3 avril 2015 du Conseil National de lOrdre des
Mdecins(France)
Annexe 2
Lignes directrices de lOACI lattention des mdecins-examinateurs sur les questions
comportementales et de sant mentale
Annexe 3
Note du BFU concernant le rapport final
116
Annexe 1
Communiqu de presse du 3 avril 2015 du Conseil National de lOrdre des Mdecins
117
Annexe 2
Lignes directrices de lOACI lattention des mdecins-examinateurs
sur les questions comportementales et de sant mentale
Extrait du Manuel de mdecine aronautique civile de lOACI :

2.2.16 Il existe divers questionnaires, de diffrents degrs de complexit, pour
valuer la sant mentale dune personne et les aspects comportementaux de

sa sant. Les questions ci-dessous peuvent servir promouvoir un entretien
pertinent entre mdecin-examinateur et pilote. Pour encourager le dialogue,
il est recommand quaucun compte rendu crit de la conversation ne soit
conserv ( part une mention indiquant que les questions de sant mentale
et de comportement ont t discutes), moins que ne soit dcouvert un
problme prsentant un risque immdiat pour la scurit des vols ceci devant
tre clairement indiqu au pilote au dbut de lentretien, ce qui augmentera la
probabilit dune discussion franche. Il est prvoir que ce nest que rarement
que le mdecin-examinateur aura envisager quelque mesure formelle pour
protger la scurit des vols la lumire de la rponse de telles questions, le
but principal tant de dcouvrir des modes de comportement ou des aspects
mentaux susceptibles dtre modifis avant quils deviennent assez graves pour
affecter laptitude physique ou mentale.
2.2.17 Les questions suggres portent sur les tats de sant les plus courants
dans la tranche dge des pilotes professionnels et sur ceux qui sont le plus
susceptibles daffecter la performance dans le poste de pilotage. Les statistiques
montrent que, dans ce contexte, les principaux troubles psychiatriques sont les
troubles de lhumeur et certains troubles danxit, spcialement des pisodes
de panique. De plus, dans de nombreux tats contractants, une consommation
excessive dalcool et lusage de drogues illicites sont de plus en plus frquents
dans la population gnrale, et les pilotes ne sont pas immuniss contre de telles
pressions sociales. Des questions ont t mises au point pour aborder galement
ces problmes.
2.2.19 Les questions ci-dessous ne sont peut-tre pas les plus appropries pour
les populations de pilotes de tous les tats, mais elles offrent des orientations
un point de dpart pour les tats qui entendent mettre en oeuvre la
recommandation 6.3.1.2.1 et souhaitent dvelopper une approche incluant ces
aspects importants de laptitude physique et mentale.
2.2.20 Les questions ne doivent pas ncessairement tre poses verbalement par
le mdecin-examinateur, mais elles pourraient, par exemple, tre donnes lire

au candidat avant lexamen.
Questions suggres en rapport avec la dpression :
1) Au cours des trois derniers mois, vous tes-vous souvent senti dcourag,
dprim ou dsespr ?
2) Au cours des trois derniers mois, vous tes-vous souvent senti perturb de
ressentir peu dintrt ou de plaisir exercer vos activits ?
118
3) Au cours des trois derniers mois, avez-vous t perturb par des problmes de
sommeil - vous endormir, rester endormi ou dormir trop longtemps - sans rapport
avec une perturbation du sommeil par le vol de nuit ou le dcalage horaire ?
4) Au cours des trois derniers mois, avez-vous nettement ressenti de leuphorie
pendant plus dune semaine ?
Questions suggres en rapport avec une crise danxit/de panique :
1) Au cours des trois derniers mois, avez-vous connu un pisode o vous ressentiez
soudain de lanxit, de linquitude ou un malaise ?
2) Au cours des trois derniers mois, avez-vous prouv des sensations
dessoufflement, de palpitations (battements cardiaques acclrs) ou de
tremblements, au repos et sans raison valable ?
3) Au cours de lanne coule, avez-vous d demander des conseils mdicaux
durgence pour cause danxit ?
119
Annexe 3
Note du BFU concernant le rapport final
Bureau dEnqutes et dAnalyses
pour la scurit de laviation civile
10 rue de Paris
Zone Sud - Btiment 153
Aroport du Bourget
93352 Le Bourget Cedex - France
T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03
www.bea.aero

Germanwings GWI18G BEA2015 0125 LR

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Parution : mars 2016

Bureau dEnqutes et dAnalyses

Ministre de lEcologie, du Dveloppement durable et de lEnergie

Les enqutes de scurit

Le BEA est lautorit franaise denqutes de scurit de laviation civile. Ses

D-AIPX - 24 mars 2015

Table des matires

1.1 Droulement du vol

1.2 Tus et blesses

1.3 Dommages laronef

1.4 Autres dommages

1.5 Renseignements sur le personnel

1.7 Renseignements mtorologiques

1.8 Aides la navigation

1.10 Renseignements sur larodrome

1.11 Enregistreurs de bord

1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact

1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques

1.13.1 Antcdents mdicaux du copilote

1.15 Questions relatives la survie des occupants

D-AIPX - 24 mars 2015

1.16 Essais et recherches

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

1.17.1 Dispositions mdicales de lOACI en matire de dlivrance

2.2 valuation de la sant mentale des pilotes professionnels

2.3 Fiabilit de lauto-dclaration

2.4 quilibre entre la confidentialit des donnes du patient

2.5 Contribution de lenvironnement social et professionnel

2.6 Scurit de laccs au poste de pilotage

D-AIPX - 24 mars 2015

3.1 Faits tablis

4.1 valuation mdicale de pilotes prsentant des problmes

4.2 Analyse rgulire des incapacits en vol

4.3 Attnuation des consquences de la perte de licence

4.4 Mdicaments antidpresseurs et aptitude au vol

4.5 quilibre entre secret mdical et scurit publique

4.6 Promotion des programmes de soutien aux pilotes

LISTE DES ANNEXES

D-AIPX - 24 mars 2015

Audio Control Panel

Aircraft Communication Addressing and Reporting System

Centre aromdical (Aero-Medical Centre)

Air Line Pilots Association

Examinateur aeromedical (Aero-Medical Examiner)

Aerospace Medical Association

Air Traffic Control

Chambre Fdrale des Mdecins

Autorit allemande responsable des enqutes de scurit

Ministre federal allemand des transports et des infrastructures numeriques

Critical Incident Stress Management

Autorit espagnole responsable des enqutes de scurit

Cockpit Door Locking System

Enregistreur phonique (Cockpit Voice Recorder)

Direction Gnrale de lAviation Civile

Agence Europenne de la Scurit Arienne

Flight Control Unit

Enregistreur de paramtres (Flight Data Recorder)

Ground Proximity Warning System

International Air Transport Association

Inhibiteurs Slectifs de la Recapture de la Srotonine

Joint Aviation Authorities

Autorit de lAviation Civile allemande (Luftfahrt-BundesAmt)

Minimum Equipment List

Organisation de lAviation Civile Internationale