3 aula - Emergncias em Diabetes Mellitus

Provavelmente vocs j sabem tudo sobre diabetes, tratamento, fisiopatologia,

mecanismo de ao das drogas, agora nos iremos falar sobre as complicaes. Por que
ns tratamos diabetes? Para no termos estas complicaes, vamos falar das agudas
primeiro pois elas tem alto ndice de morbi-mortalidade, mata, grave.
Ento vamos falar de uma complicao extremamente frequente que ocorre no diabetes
que uma complicao do seu tratamento. Ns sempre falamos em HIPOGLICEMIA, que
uma coisa extremamente prevalente e tem morbidade e prejudica a adeso ao
tratamento.
HIPOGLICEMIA - A COMPLICAO MAIS FREQUENTE DO TRATAMENTO E
PODE SER FATAL!!!
Quais so os pacientes que mais tem hipoglicemia? Aqueles que esto sendo
submetidos a um tratamento mais rigoroso. aquele paciente que est fazendo um
tratamento intensivo, com vrias aplicaes dirias de insulina e com doses maiores tem
mais riscos, ou seja, est mais exposto a ter hipoglicemia. Esses pacientes podem ter
uma dificuldade maior pra manter uma Hemoglobina Glicada nos nveis desejados,
ento o que vai acontecer? Ele tem tanta hipoglicemia que ele comea a ficar com
medo. E ai ele vai omitir doses de insulina, vai comer em excesso para no ter
hipoglicemia e acaba descompensando.
No indivduo normal ns temos mecanismos de proteo contra a hipoglicemia, que so
a liberao daqueles hormnios contrarreguladores. Ento o que vai acontecer durante
uma hipoglicemia? O pncreas diminui sua secreo de insulina, aumenta a liberao de
glucagon, existe a liberao dos hormnios contrarreguladores - a epinefrina pela
adrenal, o cortisol pelo crtex da adrenal, o estmulo de GH pela adeno-hipfise,
liberao de epinefrina e acetilcolina pelos gnglios simpticos e parasimpticos
respectivamente.
Em indivduos saudveis, quando chegamos em uma glicemia menos que 85 mg/dl, o
pncreas diminui a sua secreo de insulina basal. Com menos de 70 mg/dl vai haver a
liberao dos hormnios contrarreguladores. Com menos de 55 mg/dl, o paciente vai
apresentar sintomas, e que sintomas so esses? Geralmente so decorrentes da
liberao das catecolaminas, tremores palpitaes, fome, ansiedade... E com menos de
35 mg/dl vai apresentar sintomas neuroglicopnicos (baixa de glicose no sistema
nervoso central), e o que ele ir apresentar? Disfuno cognitiva, convulso podendo
chegar ao coma e pode levar a bito.
Os paciente que possuem um mau controle glicmico podem apresentar sintomas de
hipoglicemia com nveis mais altos. Ento o limiar dele mudou, diminuiu o limiar. O
paciente est com um mau controle glicmico, est sempre com glicemia de 300 mg/dl
e quando ele faz 120 mg/dl, isso hipoglicemia? No, mas ele pode apresentar sintomas
de hipoglicemia mesmo com uma glicemia alta. Pacientes com bom controle glicmico,
em tratamento intensivo, podem apresentar sintomas com glicemias muito mais baixas,
ou seja ele est com 60 mg/dl e no est apresentando nenhum sintoma. As vezes eles
ta com 45 e comea a apresentar um sintoma ou ele pode estar com 44 e estar
completamente assintomtico. Ento algo que tambm temos que observar. E isso
acontece quando? Quando o paciente tem muita hipoglicemia, tem episdios

frequentes. A partir da o organismo se adapta e passa a interpretar esses nveis

glicmicos baixo como sendo NORMAIS e comea diminuir a clnica de sintomatologia
dele! Por isso importante observar para no deixar seu paciente ter tanta
hipoglicemia, no somente para morbidade que isso pode causar, a diminuio da
adeso do tratamento como tambm ele vai deixar de ter sintomas de alerta para o
tratamento e identificao da hipoglicemia.
Ento como ns classificamos esta hipoglicemia? Ela pode ser classificada em:

Hipoglicemia grave Requerer assistncia de outra pessoa. Pode levar a

convulso, alterao do nvel de conscincia ou coma. Ento toda
hipoglicemia em que o prprio paciente no seja capaz de corrigir
considerada HIPOGLICEMIA GRAVE, ela tem alterao do nvel de
conscincia ou do comportamento.

Hipoglicemia Sintomtica Documentada - aquela onde h sintomas e

uma hipoglicemia documentada menor do que 70.

Hipoglicemia Assintomtica - O paciente no tem sintomas tpicos, mas

tem uma glicemia documentada menor doo que 70.

Hipoglicemia Sintomtica Provvel - aquela em que o pacienta

apresenta sintomas de hipoglicemia mas no grave e tambm no foi
confirmada por uma medio.

Hipoglicemia Relativa - definida como sintomas atribudos

hipoglicemia, mas geralmente a glicemia esta maior do que 70. Isso ocorre
naquele paciente em que no houve controle e houve uma queda brusca,
ele caiu de 300 para 120mg/dl de glicemia e apresentou sintomas. S que
no uma hipoglicemia verdadeira, ela relativa.

Essa figura mostra quais so os fatores de risco pra hipoglicemia.

FATORES DE RISCO PARA HIPOGLICEMIA EM DIABTICOS
Omisso ou atraso de refeio
Dose excessiva de insulina ou sulfoniluria
Controle glicmico rgido
Ingesto excessiva de bebida alcolica
Absoro varivel ou retardada da insulina SC
Exerccios prolongados ou extenuantes
Frmacos que prejudicam o reconhecimento da hipoglicemia
Frmacos indutores de hipoglicemia
Varivel necessidade de insulina durante a noite
Contra-regulao defeituosa
Insuficincia renal ou adrenal
Hipotiroidismo
Sindrome de m absoro
Insulinoma (raramente)
Omisso ou atraso de reifeio a principal. Paciente no almoou, ou
ento paciente foi deitar sem fazer aquela ceia. Usou a dose de insulina

mais no comeu. muito importante o paciente fazer a alimentao dele

correta!
Dose excessiva de insulina ou sulfolinureia - As vezes voc prescreve uma
dose e o paciente aplica um valor diferente do que voc indicou. Muito
cuidado com paciente ignorante gente. Acontece demais. Sejam
perspicazes. As vezes voc prescreve uma dose e ele ta tomando uma dose
MUITO maior. Fala pro paciente traga a seringa!, mostra aqui a seringa
que o senhor ta aplicando. As vezes uma dose muito maior. Ento veja
isso, pois um armadilha da pratica que a gente cai.
Paciente com ingesto excessiva de bebida alcolica.
Lembrar da presena de lipodistrofia. Pode dar um mau controle, mas pode
causar o contrario, pois ele pode necessitar de doses maiores, acumular e
apresentar hipoglicemia.
Tem frmacos que levam a hipoglicemia.
A varivel necessidade de insulina durante a noite pode mudar de acordo
com a alimentao que ele fez durante o dia. Ele pode ter feito uma
atividade fsica, um exerccio e isso pode levar a uma hipoglicemia.
O uso de anlogos de insulina tem minimizado a ocorrncia de hipoglicemia. A
grande vantagem dos anlogos essa. Diminuir a incidncia de hipoglicemia. No que
o anlogo v prevenir, ela vai ser mais eficaz, ela tem uma farmacodinmica melhor.
O diagnostico dado atravs da medio da glicemia capilar ou venosa, sempre que
possvel, associado a sintomas.
Sintomas neuroglicopenicos:
Tontura;
Cefaleia;
Parestesia;
Confuso mental;
Distrbio de comportamento
Tem ate uma cena de um filme antigo da Julia Roberts l no incio da carreira dela, que
ela diabtica, ela tinha um cabelo ruivo, ai ela teve um episodio de hipoglicemia e na
hora que o pessoal foi tentar ajudar, corrigir, ela rejeita, ela no quer. O que isso?
Alterao do comportamento! uma hipoglicemia grave, que cursou com alterao de
comportamento.
Paciente pode apresentar convulso, torpor e coma. J peguei na prtica um vzinho que
chegou na emergncia e parecia que estava morto. O enfermeiro j queria me induzir a
entubar o doente, ele tava com pulso mas quando verificamos a glicemia dele deu 35.
Ele acordou com aplicao de 40mL de glicose hipertnica sem precisar intubar. Imagina
se eu tivesse intubado aquele vozinho, ai ele ia ficar na emergncia no tubo, no
respirador sem a gente poder tirar. Inferno n?!. Ento ele pode chegar quase morto, no
pronto socorro.

E os sintomas de hiperatividade autonmica:

So sintomas adrenrgicos: taquicardia, palpitao sudorese, tremor
Ou sintomas parassimpticos: nuseas, vomito, sensao de fome.
Como que voc trata? Se for leve uma hipoglicemia leve, onde o prprio paciente
consiga se tratar, ele vai ingerir uma bebida ou uma comida contendo acar. Ou ele
pode tambm andar com aqueles sache de mel, que pura glicose. Sempre recomendo
isso pro meu paciente, pois tem uma absoro rpida e realmente tem uma ao eficaz.
O certo ele aferir a glicemia aps 15 minutos, ai se corrigiu aquela glicemia, ele vai
fazer uma refeio normal da dieta dele. O certo aps o episodio ver se a glicemia foi
corrigida.
Os pacientes que esto com uma Hipoglicemia Grave, que necessita de ajuda de
terceiros. Quem so esses pacientes? So os pacientes torporosos ou em estado de
coma. Esse paciente no pode receber tratamento por via oral, tem risco de
broncoaspirar. Ento o paciente com hipoglicemia grave, que ta comatoso no tem como
voc da agua com acar porque ele pode broncoaspirar. Se ele tiver no hospital mais
fcil. Ele j vai esta com acesso venoso s voc administrar 20-50mL de glicose
hipertnica 50% IV. Se ele continuar em coma pode administra o manitol 20%. Mais se o
paciente no estiver no hospital? Ele ta em coma, ai a professora Estela acabou de dizer
que no pode administrar via oral. Convm que o paciente diabtico tenha um kit em
casa de glucagon, que pode ser administrado IM. Se chama glucagen KIT. Pra criana
0,5mg e adulto 1,0mg.
Na pior das hipteses voc no tem nada disso, j aconteceu ate em hospital, paciente
sem acesso venoso. Voc tem glucagon no hospital? No, no vai ter glucagon no
hospital! s vezes voc pode pegar a ampola, quebr-la e colocar na mucosa e o
paciente acorda.
A professora relata um caso de uma paciente que tinha problemas mentais, emagrecida,
com dificuldade de acesso venoso perifrico. O pessoal da cirrgica tinha sido chamado
pra pegar o acesso venoso central, mas por alguma circunstancia no haviam
conseguido ou no haviam chegado e a paciente fez uma Hipoglicemia. Pra reverter a
situao foi usado a ampola e esfregou-se o contedo na mucosa com cuidado pra no
broncoapirar.
Aluno: Professora, a hipoglicemia relativa ela causa s sintomas ou ela tambm pode
causar comorbidades?
Professora: As morbidades no, mas ela causa sintomas, como: tremores, sudorese, malestar. O paciente mede a glicemia e no estar hipoglicemico, ele t com 120 de glicemia
por exemplo. Ok? Isso reversvel, depois que o paciente entra num controle
progressivo ele para de ter esses episdios. E a mesma coisa acontece com aquele
paciente que tem um controle rigoroso da glicemia, que faz tanta hipoglicemia que
passa a no ter mais sintomas. Mas tambm, depois dele passar um tempo sem
hipoglicemia ele vai recuperar essa sensibilidade Isso no definitivo reversvel.
CRISES HIPERGLICEMICAS:

Cetoacidose diabtica: Complicao aguda grave da diabetes tipo 1, mas

raramente ela tambm pode ocorrer no diabtico tipo 2, desde que ela

tenha algum fator desencadeante, por exemplo, uma infeco, AVC, infarto,
sepse.

Estado hiper-osmolar hiperglicmico: Praticamente exclusivo

diabtes tipo 2. E predominante em idosos com menos acesso a gua.

do

Elas so as complicaes agudas mais graves do diabetes, porm no to comum

quanto a hipoglicemia! Geralmente elas so descritas como entidades diferentes, mas
na aula ns vamos abordar as duas ao mesmo tempo, sempre fazendo diferenciaes.
Porque, s vezes, na pratica uma coisa pode ficar superposta a outra e dificultar o
diagnostico. O importante a gente saber tratar!
A cetoacidose diabtica, pelo Vilar, responsvel por 4 a 9% das internaes
hospitalares por diabetes tipo 1. Eu acho que mais, mas ele fala 4 a 9%. No estado
hiperosmolar ele diz 1% das hospitalizaes por diabetes tipo 2. Tambm acho que
mais. Vai ver ele fez uma pesquisa em um centro melhor, um centro de referncia.
Talvez eu esteja com um vis, porque onde fiz residncia era um hospital de
endocrinologia, que era o mesmo lugar onde eu dava planto na emergncia. Tudo de
diabetes, complicao ia pra l. Ento pra mim a incidncia parecia muito maior. Lembra
que falei que essas complicaes podem ocorrer por:
Omisso da dose de insulina;
Um fator precipitante;
Reduo da dose;
Descompensao;
Alterao do comportamento alimentar do paciente;
Fator predisponente, principalmente infeces.
Quais so essas infeces?
Pneumonia e infeco do trato urinrio so as mais comuns.
Uso inadequado de insulina,
IAM,
AVE,
Pancreatite,
Abuso de lcool e drogas ilcitas.
Todos esses so fatores que predispe o surgimento de complicaes agudas graves.
Na patognese pode ocorrer uma:
1.
Deficincia absoluta ou relativa de insulina.
A deficincia absoluta vai ocorrer no diabetes tipo 1 e
Na deficincia relativa ocorrer na diabetes tipo 2.

2.
Os nveis elevados de hormnios contra-reguladores.
Ento sempre vai ocorrer isso da. Ele tem uma hiperglicemia, s que pela deficincia
absoluta ou relativa de insulina isso no vai chegar na clula, na mitocndria. Ento
desencadeia o mecanismo hiperglicemiante, aquela baguna que falei que acontecia,

aquela resposta catastrfica, que para corrigir. Mas acaba causando vrios distrbios.
Vai ocorrer a liberao dos hormnios contra-reguladores: cortisol, adrenalina, GH.
3.
Tambm pode cursar com desidratao e anormalidades eletrolticas de
sdio e potssio. Pode ocorrer desidratao tanto na cetoacidose quanto no estado
hiperosmolar, mas principalmente no estado hiperosmolar.
A cetoacidose diabtica caracterizada por:
Hiperglicemia;
Cetonemia;
Acidose Metablica Com nion Gap Alto.
Quais so

os mecanismos que levam hipoglicemia?

Aumento da gliconeognese;
Aumento da glicogenlise e
Diminuio da utilizao de glicose pelo fgado, msculos e adipcitos por
causa da queda da insulina.

A cetonemia resultante da liplise. Por conta da deficincia de insulina vai ocorrer o

catabolismo do tecido adiposo, levando liberao de cidos graxos livres e glicerol e
formao de corpos cetnicos. Esses corpos cetnicos em excesso levaro cetoacidose
metablica.
No estado hiperosmolar hiperglicmico a reserva de insulina capaz de suprimir a
liplise, por isso geralmente no h cetognese. Porm pode ocorrer.

Como a clnica? Principalmente na cetoacidose diabtica, de repente o

paciente comea a sentir os sintomas: poliria, polidipsia, perda de peso. Ele vai
apresentar sintomas de maneira rpida, vai haver uma deteriorao clnica rpida.
Ontem estava bem e hoje j acorda grave, dando entrada na emergncia. Ele tambm
ter desidratao e seus sinais clnicos: boca seca, olhos fundos, diminuio do turgor
da pele, taquicardia, hipotenso e at choque. Quando chegar adulto ou criana
chocada sempre lembrar dessa possibilidade e dosar a glicemia, fazer uma
glicemia capilar. Acontea o que acontecer, no tem histria de diabetes, mas
lembra que um nmero elevado de crianas abre quadro justamente com cetoacidose.
Ento se chegar um doente assim, desidratado, grave, lembrar de fazer a glicemia
capilar. Ele pode chegar com respirao de Kussmaul, que aquela respirao
profunda e rpida, porque esse paciente t com acidose. Essa paciente esta
tentando liberar Co2. A criana ou adulto jovem chega desidratado e com essa
respirao rpida, provavelmente ele est em acidose. O hlito cetnico no tem
como eu descrever para vocs, mas tem gente que compara com caf com leite ou
maa podre. Tambm tem nuseas, vmitos e dor abdominal. Olha s que
inespecfico, por isso que tem que saber fazer o diagnostico diferencial de abdmen
agudo, porque pode ter vomito, nuseas e abdome em tabua. Muitas vezes o paciente
operado porque no se faz o diagnostico correto, se tivesse feito a glicemia poderia
desconfiado de uma cetoacidose diabtica. O estado de alerta varivel, ele pode
chegar completamente orientado ou completamente comatoso.

J no estado hiperosmolar hiperglicmico o quadro inicia-se de forma insidiosa, ou

seja, leva dias para acontecer. H dias ou semana ela vai com aquela deteriorao
lenta, geralmente o idoso comea a no querer comer, diminu o apetite e fica mais
prostrado, fica mais quieto. E como geralmente ele no tem acidose, ele no vai
chegar com aquela respirao de Kussmaul. S que aqui tem um maior grau de
deteriorao sensorial, por isso que antes era chamado de coma hiperosmolar. Eles
quase sempre esto pelo menos obnubilado, sonolento.
Esse quadro legal para vocs fazerem a diferenciao da cetoacidose e do estado
hiperosmolar:
Parmetros

CAD leve

CAD
moderada

CAD
grave

EHH

Glicemia
(mg/dL)

> 250

> 250

> 250

> 600

pH arterial

7,25 a 7,3

7,0 a 7,24

< 7,0

> 7,3

Bicarbonato
(mEq/L)

15 a 18

10 a 14,9

< 10

> 15

Cetonria

- ou leve

Cetonemia

- ou leve

Osm efetiva

Normal/alta

Normal/alta

Normal/alt
a

Muito alta (>

320)

Anion gap

> 10

> 12

> 12

< 12

Status mental

Alerta

Sonolento

Estupor/co
ma

Estupor/coma

Esses so os parmetros laboratoriais da diviso da cetoacidose leve, moderada e grave

e do estado hiperosmolar hiperglicmico. Geralmente a Glicemia maior que 250, o Ph
menor que 7,3, e um anion gap maior que 12 e cetonemia cetoacidose diabtica. No
estado hiperosmolar, as glicemias chegam a valores mais elevados, geralmente maior
que 600. Na cetoacidose diabtica a glicemia maior que 250, mas no costuma chegar
em 600, porque na cetoacidose o quadro rpido, nem d tempo, se deixar dias ou
semanas ele morre. J no estado hiperosmolar no! Ela insidiosa e o doente vai
desidratando, o paciente no tem acesso a gua e essa hiperosmolaridade vai piorando
e vai aumentando mais a glicemia. Como mais insidiosa logo teremos nveis mais
elevados de glicose, e na cetoacidose como mais rpida nveis mais baixos de
glicemia.
O pH sempre vai estar menor que 7,3 na cetoacidose, dependendo se ela leve,
moderada ou grave. No estado hiperosmolar no tem acidose, eu disse geralmente,
maior que 7,3 no livro, mas na prtica muitas vezes esse paciente pode estar com
acidose. Ele pode estar sptico, ou seja, ele pode estar com acidose por outro motivo
que no seja pelos corpos cetnicos. Como ele esta muito desidratado se ele chega em

choque, ele vai fazer acidose, mas nos livros e na prova os nveis de pH no estado
hiperosmolar vai estar acima de 7,3.
O Bicarbonato ele vai estar baixo na cetoacidose e dependendo dos grau, pode ser mais
baixo ainda, podendo chegar de 15 a 18 na leve e na grave pode ser menor que 10. E no
estado hiperosmolar o bicarbonato no chega a estar to baixo.
A cetonria e a cetonemia vo estar sempre presentes na cetoacidose, diferente do
estado hiperosmolar que no tem ou tem um grau leve de cetonria ou cetonemia.
A osmolaridade geralmente vai estar normal ou alta na cetoacidose, mas no estado
hiperosmolar sempre vai estar muito alta (geralmente maior que 320, a referencia
entre 285 a 295).
E o anion-gap, uma acidose na cetoacidose, vai estar elevado maior que 12 dependendo
do grau, que pode estar maior que 10 ou maior que 12 e no estado hiperosmolar menor
que 12. No estado mental, pode ser qualquer um. Ele pode estar desde alerta na
cetoacidose leve, at comatoso na grave. E geralmente o estado hiperosmolar vai ter
algum grau de deteriorao sensorial (sonolento, estopor ou at comatoso).
ACHADOS LABORATORIAIS

Hemograma com leucocitose com desvio a esquerda (10.000 a 15.000).

Nem sempre quer dizer infeco vamos lembrar do paciente com
cetoacidose, dor abdominal, abdmen em tbua e 15.000 de leuccitos e
no apendicite. Qualquer estresse pode causar leucocitose. A liberao
de cortisol, que gerado num stress de doena aguda grave, eleva os
leuccitos no sangue. Vamos tirar esse conceito de que leucocitose
sempre infeco, claro que pode ser um paciente que estava bem
controlado e a infeco descompensou a vou ter que detectar e trata-l,
mas lembrar que leucocitose pode no ser infeco. Entretanto, se eles
estiverem maior que 25.000 a mais provvel que tenha uma
infeco associada. Leucocitose em si no quer dizer infeco.

O sdio geralmente t normal ou baixo, ou as vezes falsamente baixo.

Porque uma glicemia muito grande pode falsear a medio de sdio, mas
tem uma formulazinha pra corrigir que vocs vo ver na aula de distrbio
acido-base e distrbio eletroltico.

O Potssio, geralmente o potssio corporal total t baixo e ele tem

deficincia de insulina. A insulina faz entrar no s a glicose como potssio
pra dentro da clula. Ento, as vezes o potssio t normal no plasma, mas
baixo na clula, pode at haver hipercalemia nas fazer iniciais. Na
hidratao o tratamento com insulina faz o potssio cair no plasma, porque
vai entrar potssio dentro da clula e no plasma vai cair. Muito cuidado com
o potssio no tratamento da cetoacidose diabtica, se o paciente tiver
potssio menor que 3,3 adiar o tratamento com insulina.

A uria e a creatinina geralmente esto elevados pela prpria desidratao

ou ele pode estar fazendo um quadro de insuficincia renal (porque a
diabetes pode causar).

Corpos cetonicos, muito cuidado na medida de corpos cetonicos urinrios.

Geralmente os mtodos que medem a cetonria ele medem o acetoacetato e a acetona, mas no o betahidroxibultirato que o que fala mais
de gravidade na cetoacidose. A converso desse betahidroxibultirato em
acetato pode dar uma falsa ideia de aumento de cetonria, ento ele t
melhorando porque t convertendo o betahidroxibultirato, que o pior em
um melhor, e voc t interpretando aquilo como piora e na verdade no .

Pode haver elevao de enzimas pancreticas, hepticas.

Sempre pedir EAS pra ver se no ta na verdade com infeco urinaria, que
um fator predisponente.

Culturas. Lembrar que infeco um fator predisponente. Ento voc tem

que dectar e tratar. E eventualmente voc tem que pedir uma urocultura
para nortear seu tratamento com antibitico.

Eletro sempre importante fazer. O eletro pode dar noo de alterao

eletrocardiogrfica por causa de distrbio de potssio e tambm pode
lembrar que o IAM um fator precipitante de uma cetoacidose, por
exemplo. E lembrar que o diabtico pode fazer um infarto sem dor por
causa de uma neuropatia. Ele no tem dor torcica, mas o infarto dele faz
ele entrar em cetoacidose, ai voc fica tratando a cetoacidose e na
verdade voc tinha que ta alerta pro desenvolvimento desse paciente pra
infarto, podendo at morrer. E lembrar do acompanhamento das alteraes
eletrocardiogrficas e o distrbio de potssio pode levar.
Frmulas teis para auxiliar o tto da CAD e EHH

Anion gap
AG= Na- (Cl+ HCO3 )

VR: 10-14

Osmolalidade plasmtica efetiva

POsm = 2 (Na) + Gl/18

VR: 275-295

Reposio de bicarbonato (HCO3 )

Dose (mEq) = (15 - HCO3 enc) x 0,3 x peso

Isso aqui so as formas que a gente utiliza Calculo de anion gap= Diferena de ons de
carga positiva por ons de carga negativa que so cloreto e bicarbonato. O normal varia
de 10 a 14. E lembrar que Cetoacidose ocorre uma acidose anion gap>12.
Aqui clculo da osmolaridade plasmtica efetiva que conta com sdio, glicose. A ureia
sai aqui por que na verdade no osmocarreadora, ela passa livremente pela
membrana celular.
Aqui clculo para reposio de bicarbonato que um assunto bastante controverso no
tratamento da cetoacidose diabetica.

TRATAMENTO
A gente falou paralelamente sobre as duas coisas frisando algumas diferenas. Ento
vocs esto cientes, sabendo mais o menos diferenciar pelo menos na teoria, porque na
pratica s vezes a gente no consegue diferenciar. O importante que a gente vai ter
que tratar o paciente e individualizar seu tratamento. De preferncia o ambiente de UTI
para o tratamento da cetoacidose de estado hipermolar. Na cetoacidose leve a gente
admite ele ficar numa unidade intermediaria. Mas na pratica a gente vai pegar caso
gravssimo e tratar na sala de emergncia, porque no tem vaga na UTI.
O clinico vai ter que tratar cetoacidose, porque ele quem vai pegar muitos casos, pega
mais casos at que o endcrino. Ele tem que saber diagnosticar e tratar. Muitas vezes
quando vai chamar o endcrino, o doente j saiu da cetoacidose. O que bom da
cetoacidose que se voc reconhecer rpido e tratar, parece um milagre. O doente sai
s com hidratao. As vezes ele chega chocado, gravssimo, a me pensando que ele vai
morrer, voc d soro e o paciente melhora, gratificante. Mas um descuido teu o
paciente pode morrer, tem que ta alerta.
Todo paciente grave que chegar tem que ver A, B e C. Vias reas, respirao, estado
circulatrio desse paciente. Ento geralmente o paciente vai t muitas vezes
desidratado, ele pode ta chocado. Voc vai pegar acesso venoso e restaurar volume,
geralmente cristalides. s vezes s de restaurar o volume circulatrio a acidose
melhora, porque acidose tambm pode estar ocorrendo por hipovolemia.
Ento primeiro passo, restaurao do volume circulatrio. Em seguida e quase que
concomitantemente, voc vai fazer reduo gradual da glicemia e osmolaridade,
gradual. Tambm preciso corrigir os eletrlitos, pois ele vai ter distrbio de sdio,
distrbio principalmente de potssio, que potencialmente grave. Pode ter uma
arritimia e parada cardaca por conta de uma hipo ou hipercalemia, mas geralmente
nessas complicaes o potssio vai ta baixo. E voc vai tentar identificar e tratar o fator
desencadeante.
Recapitulando o tratamento:
De preferncia em UTI (casos leves de CAD, em unidade intermediria)
Restaurao do volume circulatrio
Reduo gradual da glicemia e da osmolalidade
Correo dos eletrlitos
Identificao e tto do fator desencadeante
REPOSIO DE LQUIDOS
Como que ocorre a deposio de lquidos? Salina a 0,9%. A grande maioria dos
pacientes voc vai fazer do jeito que aprendeu l em Pediatria e vai fazer pra adulto
tambm de uma forma semelhante. Durante a Fase de Reposio, existe uma Fase de
Expanso pra voc corrigir o choque. As vezes abre um soro rpido, outro soro rpido. s
vezes mais de 1000ml em uma hora, 2000ml/h. Tem vrios esquemas propostos. Cada
escola prope um esqueminha.
Reposio com SF 0,9%
Reposio da volemia (expanso)
Manuteno

Reposio das perdas insensveis

O que igual pra todo mundo: restaurao da volemia, geralmente com a reposio
de cristaloides . A voc vai fazer uma fase de manuteno que pode variar de guideline
para guideline. Vai tambm repor as perdas insensveis que uma questo de
hidratao que a gente vai ver em UTI.
A reposio com salina 0,45 vai ocorrer quando o paciente tiver hipernatremia
importante, um sdio muito alto, quando vai de 35 a 145 o normal. Quando de 146
uma hipernatremia importante? No, Salina 0,9%. Agora se ele estiver com um sdio de
150 e estiver muito torporoso, 160, 165, 170, a voc vai usar a salina 0,45. Isso
acontece mais em idosos com distrbio hiperosmolar hiperglicmico.
Lembrando que: A gente no to rigoroso a nvel de sdio, porque a hipernatremia
protege de Edema Cerebral, uma complicao extremamente temvel! o que mais
mata criana com cetoacidose diabtica o prprio tratamento, que pode levar Edema
Cerebral. Como assim? O doente chega, seja com uma cetoacidose, seja como um
estado hiperosmolar, ele vai estar com a osmolaridade alta, ento ele estava com uma
hiperglicemia. O que uma osmolaridade elevada faz com a clula? Tem o meio
extracelular hipertnico, e o meio intracelular que est normal, essa hipertonia vai puxar
a gua da clula. Vai pux-la do neurnio, e pode matar o neurnio. E o neurnio para se
defender, poduz substncias osmo-ativas para no puxar, para ele conseguir preservar a
gua dentro dele, so os osmis-idiognicos. Ele est desenvolvendo um mecanismo de
proteo tentando equilibrar com o meio extracelular.
Se voc corrige essa osmolaridade muito rpida, o que vai acontecer? A clula aprendeu
a ficar hipertnica, o meio ficou hipertnico e ela se virou para ficar hipertnica tambm.
Agora se voc der excesso de gua, tentar corrigir muito rpido, por exemplo, a
glicemia, lembra que a glicemia entra no clculo da osmolaridade, ento ela
osmoativa. Se eu abaixar muito rpido essa glicemia, o que vai acontecer? O contrrio.
O meio extracelular vai ficar hipotnico, e a clula teve que ficar hipertnica por um
mecanismo de defesa e a gua vai entrar dentro da clula.
Se for no corpo tudo bem, mas se for na cabea tem osso. No vai inchar, vai acontecer
um Edema Cerebral e vai haver sequela. Em qualquer outra parte do corpo tudo bem,
mas se for no crebro a gente tem a calota craniana que restringe a rea de expanso
do crebro. Inchou o crebro, ele pode ter sequelas, ele pode ter bito, ento uma
complicao extremamente temvel e principalmente em crianas, as crianas esto
mais suscetveis a desenvolver essa complicao.
Pergunta: Professora, naquela parte anterior que a senhora falou sobre hipoglicemia, o
uso do Manitol justamente para prevenir Edema Cerebral ou no?
Prof.: No. uma medida de correo de hipoglicemia. Mas isso no no estado
hiperosmolar ou na cetoacidose. no tratamento da hipoglicemia. mais por estar
demorando a responder, da vai e trata com Manitol.
Na prtica, quando o paciente tem hipoglicemia, ns corrigimos essa hipoglicemia, mas
ela pode ter tendncia voltar. Ento tem que ficar alerta! No nem o rebote, a

mesma causa que levou quela hipoglicemia, voc corrigiu, mas ela pode fazer de novo.
Ento, o Manitol mais para voc ficar nessa manuteno.
S voltando na complicao de hipoglicemia: s vezes voc corrige rapidamente e o
doente estava tomando sulfoniluria, ou estava usando insulina e tem uma insuficincia
renal. uma causa de hipoglicemia, porque ele no est mais expulsando aquela droga
ou a insulina por causa da depurao renal prejudicada. E a ele vai ter tendncia a ter
hipoglicemia.
Uma coisa importante: a insuficincia renal crnica - que uma complicao crnica do
diabetes - pode levar o paciente que estava tudo bem a fazer uma hipoglicemia. Ento
essa hipoglicemia pode ser de repetio, enquanto ele com aquela dose excessiva. E
muitas vezes a gente no s corrige, como precisa observar esse paciente em leito
porque ele tem tendncia a repetir a hipoglicemia.
Bom, eu falei da correo gradual porque a gente tem medo de edema cerebral e por
isso que a gente no to rigoroso com a hipernatremia - porque a hipernatremia
protege de edema cerebral. E tambm nos no queremos corrigir rapidamente a
hiperglicemia dele, para que ele no faa hipoglicemia. Por isso fazemos a correo
gradual, para evitar edema e hipoglicemia que pode ser deletrio e pode levar
ate a bito se no cuidar. J vi em hospital renomado de Recife doente morrer em
bomba de insulina por hipoglicemia. Portanto, se voc estiver tratando o paciente com
bomba de infuso continua, fique com o paciente! Vigie o paciente e coloque a
enfermagem para vigiar tambm.
Reposio

com SF 0,45%
Quando houver hipernatremia importante
Mais em idosos com EHH
Hipernatremia protege de edema cerebral...

Vamos entrar com Soluo Glicosada quando?

Quando conseguirmos na cetoacidose, glicemia em torno de 200 a 250.
No estado hiperosmolar, glicemia de 250 a 300.
Estamos concomitantemente: hidratando, dando insulina e nessa hidratao ns vamos
entrar com soro glicosado para evitar aqueles dois grandes problemas: edema cerebral e
hipoglicemia.
INSULINOTERAPIA:
Tem que ser uma reduo gradual. Gradual quanto? Primeiro eu falei do volume, de
hidratar e quase que concomitantemente a insulinoterapia.

As doses de insulinoterapia vo de 0,1 unidade/kg/h EV, geralmente por

bomba.

Nas crianas a infuso menor, devido maior susceptibilidade da criana

ao tratamento sendo 0,05 unidades/kg/h em bomba de infuso contnua.

No sei se vocs j frequentaram emergncias ou UTI, mas tem um aparelhinho que vai
mandando aquela soluo em um determinado ritmo que pr-determinado por voc,
voc coloca a velocidade de infuso.
Para preparar a soluo da infuso sugere-se que voc adicione 25 unidades de insulina
a 250ml de salina 0,9. Isso quer quer dizer que 1ml tem 0,1 unidade. O tratamento 0,1
unidade/kg/dia em um individuo de, por exemplo, 60 kg, 6ml/hora inicial. Cada um pode
fazer um esquema, mas esse esquema bem fcil.
Quando eu estudava para residncia pelo MEDCURSO, ele falava que voc fazia um
bolus inicial de insulina e depois ia para bomba, mas a ADA no recomenda esse bolus.
Eu estou falando isso, pois no sei se a fonte j corrigiu e isso pode estar na literatura
que vocs esto estudando. No recomendado.
Aluno relata a professora, que no seu local de trabalho, utiliza-se o protocolo da AMIB e
no faz bolus tambm.
Qual o objetivo?
Uma queda de 50 a 75 mg/dl/hora. Pode chegar at 100, mas normalmente quando
maior do que 100, por exemplo, eu comecei uma infuso no paciente e daqui uma hora
eu verifico a glicemia dela. O paciente que antes estava com 400 cai agora para 250.
Qual o meu medo? Edema cerebral e hipoglicemia.
O que eu fao? Eu vou reduzir a velocidade de infuso. Se eu estava
fazendo 6ml/h eu posso reduzir para 3 ml/h, ou posso reduzir para 0,05
unidades/kg/h.
E se no tiver cado nada? Eu vou aumentar a velocidade de infuso. Se eu estava
fazendo 6ml/h, eu posso aumentar para 7 e 8. A literatura diz at 0,2 unidades/kg/h,
mas eu nunca vi isso sendo feito. Fica a seu critrio, e no esquece de observar o seu
paciente, ele j esta em UTI. Voce vai reduzir a velocidade de infuso para 0,02 ate 0,05
unidades/kg/h quando chegar nos nveis que eu falei: Pra cetoacidose 200 a 250, e
estado hiperosmolar 250 a 300. E o que voc vai fazer aqui, que eu falei? Vou mudar o
soro dele para soluo glicosada.
Eu to conseguindo fazer o paciente melhorar. Fiz a hidratao, ele esta restaurando a
volmia. Iniciei a insulina e a prpria insulina corrige a acidose. A acidose dele no por
falta de insulina? Eu vou dar bicarbonato? Raramente, muito raramente, porque a causa
j esta sendo tratada. A acidose dele foi desenvolvida por uma baixa de insulina e nesse
momento eu estou dando insulina. E o potssio?
Veja bem, a infuso de insulina deve ser iniciada precocemente. Se voc esta fazendo
ressuscitao volmica, l na fase de manuteno ns j vamos, em geral, fazer a
insulina. MAS adiar se o potssio estiver menor que 3,3. Por qu? Porque a insulina que
eu dei agora para o meu paciente, pode fazer esse potssio plasmtico baixar mais
ainda. A tendncia do potssio entrar na clula por conta da insulina, e o paciente
pode morrer. Ele pode fazer uma parada muscular, da musculatura respiratria, ode
fazer uma arritmia e ir a bito.
Geralmente aps seis a doze horas de tratamento voc vai observar o estado de alerta
desse paciente. Ele j vai ter melhorado, geralmente no tem mais sinais clnicos de
acidose, vai estar hidratado e de repente ele pode ate iniciar alimentao oral, ok? Um
paciente bem hidratado, com nvel de conscincia bom, significa que ele est

melhorando clinicamente! Ento, quem sabe j no hora de iniciar reposio de

alimento via oral?! Nessa hora eu vou passar pra insulina subcutnea, mas eu tenho que
lembrar: Se eu iniciar a insulina subcutnea eu vou ter que parar imediatamente a
reposio da venosa? No! Se isso acontecer, isto , eu paro de administrar a reposio
venosa e aplico a insulina subcutnea, ela vai demorar a agir. Pode at levar trinta
minutos, mas tambm pode levar uma hora e essa uma hora pode fazer ele entrar em
cetoacidose de novo. Portanto, eu vou administrar a insulina subcutnea, mas eu s vou
parar a infuso venosa uma hora depois, ta certo?
Resumindo:
Aps 6-12 horas de tratamento:
Alerta
Sem
sinais
de
acidose
Hidratado
Iniciando alimentao oral
REPOSIO DE POTSSIO super importante! - O tratamento da Cetoacidose
Diabtica soro, insulina e potssio.

Se K > 5 mEq/L: adiar infuso (checar 2/2h)

Se o potssio, no momento que voc admitir o doente estiver maior do que cinco,
voc vai adiar a reposio de potssio. Esse potssio vai cair, a menos que ele tenha
uma insuficincia renal crnica, gerando uma hipercalemia no paciente.
Esse paciente pode ter insuficincia renal crnica, ok?! A menos que ele tenha uma
insuficincia adrenal. Lembrem-se que o diabtico tipo I pode ter outras doenas
endcrinas auto imunes e a insuficincia adrenal uma delas. Ento fica ligado,
porque s vezes pode ser uma crise adrenal que desenvolveu a cetoacidose e voc tem
que tratar as duas coisas concomitantemente, t?!
pra checar o potssio a cada duas horas. No s o potssio, como a glicemia. Na
referencia que a professora utiliza, fala pra checar de duas em duas horas, mas na
primeira hora a gente conefere, porque eu no vou esperar duas horas pra saber se a
glicemia dele vai cair muito. Eu quero uma hora s. Eu vou conferir a glicemia do
paciente na primeira hora, pra saber se eu vou ter que reduzir a infuso ou aumentar a
infuso de glicose. No entanto, se o potssio dele chegar maior que cinco eu posso
esperar duas horas pra checar, ta?!

Se K < 5 mEq/L: 20-30 mEq KCl em cada litro da soluo de

hidratao

Potssio menor que cinco, inicia-se concomitantemente 20 a 30mEq de KCL em cada

litro da soluo de hidratao.

Se K < 3,3 mEq/L: adiar insulina; repor 0,4-0,6 mEq/L/h

Potssio menor do que 3.3, eu vou adiar a administrao de insulina e repor o potssio
em 04 a 06 mEq/litro/hora.
ADMINISTRAO DE BICARBONATO

Lembra que os pilares do tratamento da cetoacidose so: Hidratao, Insulina e Potssio.

Isso faz com que corrija a acidose. Mas eu preciso de bicarbonato? Raramente.
Geralmente voc administra, mas isso tambm muito controverso e varia de literatura
para literatura.
Se o pH for maior do que 7, voc no vai administrar bicarbonato de sdio,
se for cetoacidose diabtica.
Se o pH for menor do que 6.9, uma acidose grave. Ai voc vai da uma
dose maior de bicarbonato. (100mEq)
Se o pH estiver entre 6.9 e 7 metade dessa dose. (50mEq)
O bicarbonato se a gente no tomar cuidado pode piorar o doente. Ele pode fazer uma
cidose liquorica paradoxal n? Porque aquele bicarbonato pode se transformar de
volta em CO2. Estudos mostram que o paciente pode ser prejudicado com essa conduta,
isto , o Bicarbonato, pode aumentar a mortalidade, aumentar o nmero de
complicaes, e paralelamente a isso um outro grupo estudado no qual no foi aplicado
bicarbonato ficou bem, saiu do quadro. Isso compreendido como medicina baseada em
evidncias.

QUAIS SO OS CRITRIO DE RESULO?

Glicemia menor que 200 mg/dL e dois dos critrios abaixo: (isso para cetoacidose
diabtica)
1. Bicarbonato maior que 15 mEq/L
2. PH maior 7.3
3. E Anion Gap menor ou igual a 12 mEq/L
E no estado hiperosmolar:
1. Melhora da Osmolaridade;
2. Melhora do nvel de conscincia, lembrando que a Osmolaridade aqui ficava
maior do que 320 e tambm ele vai ter algum grau de deteriorao do
sistema nervoso central. Portanto, essa melhora tambm pode servir como
critrio de resoluo do estado hiperosmolar hiperglicmico.
COMPLICAES DA CETOACIDOSE: na verdade complicao do prprio tratamento da
cetoacidose.
1. HIPLOGLICEMIA
2. HIPOCALEMIA
3. EDEMA CEREBRAL (que a complicao mais temida). Para que o edema
no acontea, deve-se evitar a hidratao excessiva. Se der muito volume o
doente incha. claro que se deve dar muito volume para tratar a
cetoacidose diabtica, no entanto, deve haver um critrio, que observar a
melhora clnica da hidratao - que dever ser gradual - para no acontecer
uma hidratao excessiva, evitando-se assim a queda rpida da
osmolaridade, que uma maneira de evitar o edema cerebral e de diminuir
gradativamente a queda da glicemia. Portando neste procedimento, no
deve haver ansiedade por parte do mdico, bem como a ansiedade dos

demais envolvidos (parentes e outros) prejudicar a conduta do mdico.

Quando somos recm-formados, existe aquela necessidade de provar a
competncia, e muitas vezes quando h uma enfermeira, por exemplo, com
vasta experincia, preste muita ateno, pois ela pode ser sua amiga, como
tambm pode ser sua inimiga. Isso vai do carter de cada pessoa,
independendo da posio. Isso acontece! s vezes essa pessoa quer testar
o profissional, fazendo presso, e o profissional deve estar preparado. Pode
acontecer de um terceiro profissional tambm questiona-lo, como por
exemplo, no caso evidenciado, - porque no aplicar logo 10ml/hora de
insulina (vai ter pessoas para fazer isso). Assim, o profissional deve saber o
que est fazendo para se posicionar e dizer que est certo. Nesse caso,
tambm, poder chegar algum e dizer potssio de duas em duas horas?.
Ento, dever ter autoridade e mais uma vez, saber o que est fazendo.
Lembre-se qualquer coisa que der errado, o mdico responsvel que ser
processado e no os demais (enfermeiro, terceiros).
4. SARA Sndrome da Angstia Respiratria do adulto. Tambm uma
complicao da reposio de volume excessiva (isso ocorre quando
dosado alta quantidade de soro combinado com velocidade), podendo
acontecer um edema agudo de pulmo. Lembrando que pacientes
idosos, coronanriopatas e os que tem insuficincia cardaca ou
insuficincia renal, esto mais sucetveis a esta complicao.
5. TROMBOSE VASCULAR importante lembrar, que o doente que
hiperosmolaridade, vai estar tambm com hipercoagolabilidade, ento,
neste caso, deve-se fazer a terapia profiltica, para a trombose venosa
profunda, neste caso, pode-se utilizar Heparina 5.000 UI subcutnea de 8/8
horas, vale observar que se o hospital, possuir o Clexane, que uma
Enoxaparina pode fazer s que muito mais caro, e a heparina j resolve o
problema, diminui a incidncia.
Recapitulando:
1. Hipoglicemia
2. Hipocalemia
3. Edema cerebral: complicao mais temida
a. Evitar hidratao excessiva
b. Evitar queda rpida da osmolalidade
c. Diminuir gradativamente a queda da glicemia
4. SARA
5. Trombose vascular