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Lahipoglucemiaenlosadultos:Lasmanifestacionesclnicas,definicinycausas
Autores
FservicioJohn,MD,PhD
PhilipECryer,MD

EditordelaSeccin
IrlBHirsch,MD

Subeditor
JeanEMulder,MD

Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesode
revisinsehacompletado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:febrerode2016.|Estetemafueactualizadael16deJunde
2015.
INTRODUCCINEnpacientessindiabetes,hipoglucemiaesunsndromeclnicocondiversascausasenlas
quelasconcentracionesdeglucosaenplasmabajosconducenalossntomasysignos,ynohayresolucinde
lossntomas/signoscuandoseelevalaconcentracindeglucosaenplasma[1].Enlospacientescon
diabetes,hipoglucemiasedefinecomotodoslosepisodiosdeunaconcentracinanormalmentebajosde
glucosaenplasma(conosinsntomas)queexponenalindividuoadaar[2].Enlospacientescondiabetes,
lossntomasdelahipoglucemiaylassealesseproducencomoconsecuenciadelaterapia.Latareaprincipal
enunpacientesindiabeteseshacerundiagnsticopreciso,mientrasquelatareaprincipalenunpacientecon
diabetesesalterarlaterapiaenunintentodeminimizaroeliminarlahipoglucemia.
Enestetemaserevisarlasmanifestacionesclnicas,lasdefiniciones,ylascausasdelahipoglucemiaclnica.
Laevaluacindelospacientesconhipoglucemia,informacindetalladasobrelascausasespecficas,yel
manejodelahipoglucemiaenpacientescondiabetesserevisanenotrolugar.(Ver"Lahipoglucemiaenlos
adultossindiabetesmellitus:Enfoquediagnstico"y"Elinsulinoma"y"hipoglucemiafacticia"y"hipoglucemia
tumordeclulasNonislet"y"Gestindehipoglucemiaduranteeltratamientodeladiabetesmellitus".)
Lospacientesquetienensntomasslosimpatoadrenales(ansiedad,debilidad,temblores,sudoracin,
palpitacioneso),perolasconcentracionesdeglucosaenplasmaconcurrentesnormalestienenunabaja
probabilidaddeteneruntrastornodehipoglucemia.Estacombinacindenormalalaglucosaenlacaradelos
sntomassimpatoadrenalesocurremscomnmenteenelestadopostprandial.(Ver"postprandial()
hipoglucemiareactiva",enlaseccin"sndromepostprandial').
EPIDEMIOLOGALahipoglucemiaescomnenladiabetestipo1,especialmenteenlospacientesque
recibieronlaterapiaintensivadeinsulina,enlosqueelriesgodehipoglucemiagraveseincrementaamsdel
tripleenelControlyComplicacionesdelaDiabetes(DCCT).Concentracionesdeglucosaenplasmapueden
sermenosde50a60mg/dl(2.8hasta3.3mmol/L)tantocomo10porcientodeltiempo[3].Lospacientes
condiabetestipo1puedensufrirunpromediodedosepisodiosdehipoglucemiasintomticaporsemana,miles
deestosepisodiosdurantetodalavidadeladiabetes,yunepisodiodegraveyneutralizantealmenos
temporalmentehipoglucemiaporao.Episodiosdehipoglucemiasevera,losvaloresmsfiablessibienloque
representaslounapequeafraccindeltotaldelaexperienciadehipoglucemia,hansidonotificadosalrango
de62a320episodiospor100pacientesenladiabetestipo1[1,3,4].
Lahipoglucemiaesmenosfrecuenteenladiabetestipo2queseencuentraen[Tipo13,5].Losdatosbasados
enlapoblacinindicanquelatasageneraldeeventosdehipoglucemiagrave(querequierelaayudadeotra
persona)enladiabetestratadaconinsulinatipo2esdeaproximadamente30porcientodeldeladiabetestipo
1(35frentea115episodiospor100pacientesao)[6]yquelastasasdeeventosdehipoglucemiaque
requierentratamientomdicodeemergenciagamaprofesionalde40a100porcientodelosdeladiabetestipo
1[7,8].
Coneltiempo,lafrecuenciadehipoglucemiaenpacientescondiabetestipo2seacercadequeenladiabetes
tipo1comopacientescondiabetestipo2seacercanalextremodeficientedeinsulinadelespectrodela
enfermedadyrequierenuntratamientoagresivoconinsulina[13,5].Estadiferenciaenlaincidenciadela

hipoglucemiaiatrognica(relativamentealtadurantetodoelcursodeladiabetestipo1,peroprogresandode
relativamentebajaarelativamentealtaenelcursodeladiabetesdetipo2)esunafuncindelafisiopatologa
delacontrarregulacindelaglucosa,concretamentelavelocidaddelasclulasbetaelfracasoyelporcentaje
resultantedelafalladelasclulasalfa[3,5].Lafisiopatologadelacontrarregulacindeglucosaserevisapor
separado.(Ver"respuestafisiolgicaalahipoglucemiaensujetosnormalesypacientescondiabetesmellitus".)
Encontrasteconlospacientescondiabetes,hipoglucemiaespococomnenlosindividuosquenotienen
tratadoconelfrmacodiabetesmellitus[9,10].Enunarevisinretrospectivade37,898admisiones
hospitalarias,cuidadodenodiabticosquenosoncrticas,lafrecuenciaestimadadehipoglucemia(55mg/dl
[3,0mmol/L])fuede36porcada10.000admisiones[11].Enestospacientes,lahipoglucemiafuecausado
porunavariedaddefrmacosnodiabetes,incluyendoalcohol,yenfermedadescrticascomunes,talescomo
heptico,renal,oinsuficienciacardiaca,sepsis,oinanicin.Lamayoradelospacientestenanmltiples
razonesposiblesdehipoglucemia.Slosietepacientestenanhipoglucemiainexplicable,quenovuelvaa
ocurrirduranteelingresohospitalario.Haypocosdatossobrelafrecuenciadehipoglucemiainexplicableenel
mbitoambulatorio.
MANIFESTACIONESCLNICAS
LossntomasLossntomasdelahipoglucemiaenpacientesconysindiabetessoninespecficos.La
hipoglucemiacausaneurognica(autonmica)ylossntomasneuroglucopnicos.(Ver"respuestafisiolgicaa
lahipoglucemiaensujetosnormalesypacientescondiabetesmellitus".)
Lossntomasincluyentembloresneurognicos,palpitacionesyansiedad/excitacin(mediadapor
catecolaminas,adrenrgico)ylasudoracin,hambreyparestesias(mediadaporacetilcolina,colinrgicos)
[3,12,13].Soncausadasengranparteporneuralsimptico,enlugardeadrenomedullary,laactivacin[
14].
Lossntomasincluyenneuroglucopnicosdeteriorocognitivo,cambiosdeconducta,alteraciones
psicomotorasy,aconcentracionesdeglucosaenplasmamsbaja,convulsionesycoma[12,13,15].
Aunqueprofundahipoglucemiaprolongadapuedecausarlamuertecerebralenelpacientenoobservada
conladiabetes,lagranmayoradelosepisodiosseinviertendespusdequeelniveldeglucosaseeleva
alanormalidadylosepisodiosfatalesrarasgeneralmentesepiensaqueeselresultadodelaarritmia
ventricular[15].
Enelpacientesindiabetes,laaparicindesntomasneuroglucopnicosproporcionaevidenciaconvincente
clnicamentedeuntrastornodehipoglucemiasubyacente[1,2].Elreconocimientodelossntomas
neurognicosdelospacientescondiabetes,sinembargo,puedeconduciralaautotratamientooportuno.
Elcarcterdelossntomasdelahipoglucemiaenlospacientessindiabetesesgeneralmenteconsistentedeun
episodioaotroquepuedenocurrirenelestadodeayunoopostprandial.Lossntomaspuedennoser
reconocidosporelpaciente,apesardequesonevidentesparaunobservador.Adems,muchospacientesno
puedendescribirsusepisodiosendetalledebidoalaamnesia,porloquelainformacindebeserobtenidade
unmiembrocercanodelafamiliaounamigosiemprequeseaposible.
Lossntomastambinpuedenestarausentesdebidoahipoglucemiaasintomtica,quesepiensaqueesel
resultadodesimpaticosuprarrenalreducida,predominantementeneuralsimptico,lasrespuestasaungrado
dadodelahipoglucemiaprovocadaporlarecientehipoglucemiaantecedente,elejercicioanterior,odelsueo
enpacientescondiabetes[13].Unciertogradodehipoglucemiaasintomticapuedeserobservadaen
pacientessindiabeteshipoglucemiantes.(Ver"respuestafisiolgicaalahipoglucemiaensujetosnormalesy
pacientescondiabetesmellitus",enlaseccin'falloautonmicohipoglucemiaasociada'.)
Lospacientesquetienensntomasslosimpatoadrenales(ansiedad,debilidad,temblores,sudoracin,
palpitacioneso),perolasconcentracionesdeglucosaenplasmaconcurrentesnormales,ylaresolucindelos
sntomasdespusdelamodificacindeladietatienenunabajaprobabilidaddeteneruntrastornode
hipoglucemia.Estacombinacinesmscomnenpacientesconsntomaspostprandiales.(Ver"postprandial()

hipoglucemiareactiva",enlaseccin"sndromepostprandial').
Sealesdiaforesisylapalidezsonsignoscomunesdelahipoglucemia[1,3].Lastasasdecoraznyla
presinarterialsistlicaselevantan,peronoengranmedida.Neuroglucopnicosmanifestacionessuelenser
observable.Devezencuando,seproducendficitsneurolgicostransitorios.Daoneurolgicopermanentees
pococomny,encasodeproducirse,seramsprobableenunpacientecondiabetesehipoglucemiagravey
prolongada.
LoshallazgosdelaboratorioEllmiteinferiordelvalornormaldeglucosaenplasmaenayunases
tpicamentede70mg/dl(3,9mmol/L).Enlaspersonasnodiabticas,lasecrecindeinsulinadisminuyea
medidaquelosnivelesdeglucosadisminuyendentrodelrangofisiolgico,ylaliberacindehormonas
contrarreguladoras,elglucagnylaepinefrina,aumentacuandolaconcentracindeglucosacaea6570
mg/dl(3.6a3.9mmol/L).Lahormonadelcrecimientoylasecrecindecortisoltambinaumentana
concentracionessimilaresdeglucosaenplasma.Estasrespuestashormonalescomienzanmuchoantesdela
aparicindelossntomasdelahipoglucemia,quenormalmenteseproducenenlosnivelesdeglucosade50a
55mg/dl(2,8a3,0mmol/L).Esimportantesealar,sinembargo,quelosumbralesdehipoglucemiason
variables.Losumbralesdeglucemiaparaestasrespuestassedesplazanhaciamayoresconcentracionesde
glucosaenplasmaenpacientescondiabetesmalcontroladayparareducirlasconcentracionesdeglucosaen
plasmaenpacientesconepisodiosrepetidosdehipoglucemia,comopuedesercausadaporeltratamiento
intensivodeladiabetes[16]ouninsulinoma[17].(Ver"respuestafisiolgicaalahipoglucemiaensujetos
normalesypacientescondiabetesmellitus",enlaseccin'hormonascontrarreguladores').
DEFINICIONES
LospacientescondiabetesEnpacientescondiabetes,hipoglucemiasedefinecomotodoslosepisodios
deunaconcentracinanormalmentebajadeglucosaenplasma(conosinsntomas)queexponenalindividuo
ahacerdao[18].Laspersonascondiabetesdebenllegarapreocuparseporlaposibilidaddehipoglucemia
enunniveldeautosupervisadodeglucosaenlasangre(AGS)70mg/dl(3,9mmol/L).Sibienestevalores
mayorqueelvalorqueseutilizaparadiagnosticarlahipoglucemiaenpersonassindiabetes,quereflejalaalta
probabilidaddequelaspersonastratadasconinsulinapuedentenerepisodiosrepetidosdehipoglucemia
relacionadosconeltratamientoylaimportanciadeladeteccintempranaepisodiosantesdequesean
clnicamentegrave.Estevalortambinseaproximaallmiteinferiordelrangonodiabticoayunofisiolgico,el
umbraldelaglucemianormalparalasecrecindehormonasdecontrarregulacindelaglucosa,yelnivelbajo
deglucosaantecedentemselevadoinformadoareducirlasrespuestasasimpatoadrenaleshipoglucemia
posterior[1].
Estevalordecortehasidoobjetodedebate,conunpocodefavoreceraunvalorde<63mg/dl(3,5mmol/L)
paraevitarlaclasificacinexcesivadehipoglucemiaenpacientesdiabticosasintomticos[1922].Sin
embargo,cuandounvalordelaAMGes70mg/dl,estonosignificaquelospacientesdebensiempreauto
tratamiento.Opcionesdefensivasincluyenrepetirlamedicinenelcortoplazo,evitandotareascrticastales
comoconducir,ajustandoelrgimendetratamientoposterior,olaingestindehidratosdecarbono.(Vase
"Gestindehipoglucemiaduranteeltratamientodeladiabetesmellitus".)
LospacientessindiabetesEnunapersonasindiabetes,lapresenciadeuntrastornodehipoglucemiano
sepuedendiagnosticarconlaconfianzanicamentesobrelabasedeunaconcentracindeglucosadeplasma
debaja[1].Aunquelossntomasneurognicosyneuroglucopnicospuedensermuysugerentede
hipoglucemia,quenosepuedenatribuiralahipoglucemiaconconfianzaamenosquelaconcentracinde
glucosaenplasmaesbaja,almismotiempo,ylossntomassealiviancuandoselevanta[1].Estatriadade
sntomas,unaconcentracinbajadeglucosaenplasma,yelaliviomedianteelaumentodeglucosaenplasma,
fueacuadoporWhippleen1938yllevasunombre,latradadeWhipple[23]:
Reconocerquelossntomasdelpacientepodransercausadosporlahipoglucemia
Documentoquelaconcentracindeglucosaenplasmadelpacienteesbajacuandolossntomasestn
presentes

 Demostrarquelossntomassealivianmediantelacorreccindelahipoglucemiamediantela
administracindeglucosaodeglucagn
Untrastornodehipoglucemiadebediagnosticarsesloenaquellosenlosquesedocumentalatradade
Whipple,ysloaquellospacientesenlosquesedocumentalatradadeWhipplerequiereevaluacinymanejo
delahipoglucemia.Sinembargo,medidosdeformafiablelasconcentracionesdeglucosaenplasmacon
depresinsevera(<40mg/dl[2,2mmol/L])nodebenserignoradosenausenciadesntomas.Estopuede
ocurrirenpacientesconepisodiosrepetidosdehipoglucemiaohipoglucemiaartefactos.(Ver"diagnstico
diferencial"acontinuacin).
Aunquelosvaloresdeglucosaensangrebajosmedidosusandomedidoresdereflectanciasugierenla
presenciadehipoglucemia,estosmtodosnosonfiablesparadiagnosticarlahipoglucemiaenausenciade
insulinaosecretagogodeinsulinatratamientodeladiabetes[1,24].Porlotanto,unpacientequetieneun
nicovalordeglucosaensangrebajamedidaporunmedidorperonotienesntomasdehipoglucemia
probablementenonecesitamsevaluacinPorotraparte,laevaluacinseindicaenunpacientequeha
repetidovaloresbajos.(Ver"Lahipoglucemiaenlosadultossindiabetesmellitus:Enfoquediagnstico".)
DiagnsticodiferencialUnabajaconcentracindeglucosaenplasmaenausenciadesntomasde
hipoglucemiasugierelaposibilidaddeumbralesglucmicosdesplazado,comopuedeocurrirenpacientescon
episodiosrepetidosdehipoglucemia[3,16,18],ohipoglucemiaartefactos.Esteltimopuedeproducirsesiun
agenteantiglycolytic(talcomofluoruro)noestpresenteeneltuboderecogidadesangreyelprocesamiento
seretrasa,enparticularenmuestrasdepacientesconleucemia,enlosqueelgrannmerodeleucocitos
consumenglucosa,yenmuestrasdepacientesconenfermedadhemolticaseveraoeritrocitosis,enlaquelos
glbulosrojosnucleadosoeritrocitosconsumenglucosa[25a28].Esteproblematiendeasermayorsila
glucosasemideenelsueroylamuestradesangrenoseprocesarpidamente.Lasconcentracionesde
glucosaenplasmadebajadeestemodo,medidosconfiabilidad,nodebenpasarseporalto.Lamedicindebe
repetirseusandountuboderecogidaquecontieneuninhibidordelagluclisisyelprocesamientonodebe
demorarse.
Paralospacientescondiabetesquepuedetenerhipoglucemiaasintomticadebidoarepetidosepisodiosde
hipoglucemiay/ohipoglucemiaasintomtica,elusointermitentedemonitorizacincontinuadeglucosapuede
servaliosaparaladeteccindelahipoglucemianocturnaopatronesdehipoglucemia.Paraelpacientesin
diabetesraratenerepisodiosrepetidosdehipoglucemiaasintomtica(<40mg/dl[2,2mmol/L])yenlosquela
hipoglucemiaartefactohasidodescartada,msevaluacinparaevaluarlagnesisdelahipoglucemiaes
necesario.(Ver"glucosaensangreautocontrolenlagestindelosadultoscondiabetesmellitus",enlaseccin
"Monitorizacincontinuadeglucosa"y"Lahipoglucemiaenlosadultossindiabetesmellitus:Enfoque
diagnstico",enlaseccin"Enfoquealaprueba'.)
Lospacientessindiabetesquetienenslosntomasautonmicos(temblores,palpitaciones,ansiedad,
sudoracin,hambre),peroinequvocamentenormal(>70mg/dl[3,9mmol/L])lasconcentracionesdeglucosa
enplasmadurantesntomasnotienenuntrastornodehipoglucemia[9].Eldiagnsticodiferencialdelos
sntomasautonmicosesextensaeincluyeelsndromepostprandial,enfermedadcardaca(arritmias,
cardiopatavalvular),medicamentos,enfermedadpsiquitrica,ytrastornosmetablicos(hipertiroidismo,
feocromocitoma).(Ver"postprandial()hipoglucemiareactiva",seccinsobre"sndromepostprandial"y"Visin
generaldelaspalpitacionesenlosadultos"y"trastornodeansiedadgeneralizadaenadultos:Epidemiologa,
patogenia,manifestacionesclnicas,porsupuesto,laevaluacinyeldiagnstico"y"Visingeneraldelas
manifestacionesclnicasdehipertiroidismoenlosadultos".)
CLASIFICACINLahipoglucemiapuedeserclasificadacomolainsulinamediadaonomediadaporla
insulina,oenayunasopostprandial.Lasofertasdeclasificacinbasadasenlainsulinaconlapatognesispero
nocausan.Laltimaclasificacinhadejadodesertil,yaquelostrastornoshipoglucmicosvezcreeque
causanexclusivamenteposprandialohipoglucemiaenayunassehanobservadoenalgunoscasoscausar
hipoglucemiaenelestadoalternativo.Enunestudioretrospectivode237pacientesconinsulinoma

comprobacinquirrgica,el21porcientoinformenayunasypostprandialsntomasy6porcientoreportado
slosntomaspostprandial[29].
Unaclasificacinqueesmstilclnicamenteesunoenbaseasielpacientepareceestarenfermo(oes
medicado)oesaparentementebien[1,10].Lasprincipalescausasdelahipoglucemiautilizandoesta
clasificacinseenumeranenlatabla(tabla1).TeniendoencuentaladocumentacindelatradadeWhipple,
laevaluacindetalladaserequieregeneralmenteenunpacientedeaparienciasaludable,mientrasquela
hipoglucemiapuedeserfcilmentereconocidacomopartedelaenfermedadsubyacenteosutratamientoenun
pacienteenfermoomedicado[1].(Ver"Lahipoglucemiaenlosadultossindiabetesmellitus:Enfoque
diagnstico",enlaseccin'Loscandidatosparaevaluacin".)
Lospacienteshospitalizadospuedenpresentarretosnicosdediagnstico.Enellos,lahipoglucemia,incluso
enlaspersonascondiabetes,amenudoesmultifactorialyiatrognica.Porlotanto,estanimportanteexaminar
lahistoriaclnicadelpaciente,yaqueesparahablaryexaminaralpaciente.
CausasdelahipoglucemiaLasdrogassonlacausamscomndehipoglucemia(tabla1)[1].La
hipoglucemiaescomnenladiabetestipo1,especialmenteenlospacientesquerecibieronlaterapiaintensiva
deinsulinaenlosqueelriesgodehipoglucemiagraveseincrementmsdeltriple.Conmenosfrecuencia,la
hipoglucemiapuedeafectartambinalospacientescondiabetestipo2quetomancualquieradesecretagogos
deinsulinaolainsulina.
Porelcontrario,lahipoglucemiaespococomnenpersonasquenotienendiabetesmellitustratadoscon
frmaco.Entalespacientes,lahipoglucemiapuedesercausadoporunavariedaddeotrasdrogas,incluyendo
elalcohol,yenfermedadescrticascomunes,talescomoheptico,renal,oinsuficienciacardiaca,sepsis,o
inanicin.Puedeserdebidoalainsuficienciaadrenal,uninsulinoma,ounfactordecrecimientosimilarala
insulina(IGF)secretorasdetumor.Adems,lahipoglucemiapuedeserartificial,accidental,oinclusomalicioso
(tabla1).
Laevaluacinparadeterminarlacausadelahipoglucemiaenlosadultossindiabetesserevisaporseparado.
(Ver"Lahipoglucemiaenlosadultossindiabetesmellitus:Enfoquediagnstico".)
Lahipoglucemiaenladiabetesexgenadeinsulinaylainsulinasecretagogo(porejemplo,gliburida,
glipizida,glimepirida,repaglinida,nateglinida)estimulalasecrecindeinsulinaendgenahepticareprimir(y
renal)laproduccindeglucosayestimularlautilizacindeglucosay,porlotanto,puedecausarhipoglucemia,
particularmenteenelentornodecomprometidadefensas.Inclusoenelajustedelasdefensasintactas,estos
frmacospuedencausarhipoglucemiacuandoseadministraendosissuficientes.Entrelassulfonilureasdeuso
comn,gliburida(glibenclamida)seasociamsamenudoconhipoglucemiaqueglipizidaoglimepirida,
probablementedebidoalamayorduracindelaaccindegliburida[30].
Entrelosmedicamentosqueseusanparatratarladiabetestipo2iniciodesucurso,sensibilizadoresde
insulina(metformina,tiazolidinedionas),inhibidoresdeglucosidasa,pptido1similaralglucagn(GLP1)
agonistasdelosreceptores,sodioglucosacotransportador2inhibidores,yladipeptidilpeptidasainhibidores
IVnodebencausarhipoglucemia.Estosfrmacosdependendelasecrecindeinsulinaendgenaresidual
paralaeficacia,ylasecrecindeinsulinadebendisminuirapropiadamentecomolasconcentracionesde
glucosaenplasmadisminuyenenelrangonormal.Estoesciertoinclusoparalosagonistasdelreceptorde
GLP1queestimulanlasecrecindeinsulinaperolohacenengranmedidasloenunamaneradependiente
delaglucosa.Ellostambinsuprimenlasecrecindeglucagndeunamaneradependientedelaglucosa.Por
lotanto,disminuyenlosnivelesdeinsulinaylosnivelesdeglucagnaumentanamedidaquelosnivelesde
glucosacaenaconcentracionessubumbral.Sinembargo,todosestosfrmacospuedeaumentarelriesgode
hipoglucemiacuandosecombinaconlaadministracindeinsulinaosecretagogosdeinsulina.(Ver"pptido
similaralglucagn1agonistasdelosreceptoresparaeltratamientodeladiabetesmellitustipo2".)
Lahipoglucemiaenpacientessindiabetes
DrogasAdemsdelainsulina,sulfonilureas,meglitinidas,yotrasdrogas,incluyendoelalcohol,tambin

puedencausarhipoglucemia.Enunarevisinsistemticade448publicacionesquedescribenlahipoglucemia
inducidaporfrmacos(conexclusindelosmedicamentosutilizadosparatratarladiabetesyelalcohol),164
medicamentosdiferentesseasociaronconlahipoglucemia[31].Sinembargo,laevidenciaqueapoyala
mayoradelasasociacionesseestimqueerademuybajacalidad(tabla2).Losfrmacosmscomnmente
asociadosconlahipoglucemiaeranquinolonas,pentamidina,quinina,betabloqueantes,inhibidoresdela
enzimaconvertidoradelaangiotensina,eIGF1.
Laposiblecontribucindelasdrogasenlosindividuosenfermosoaparentementebiennosepuedeexagerar.
Unarevisinexhaustivadeloshistorialesdemedicacindeunpacienteesesencial.Hipoglucemiainducidapor
medicamentossepresentaconmayorfrecuenciaenpacientesdeedadavanzadacondisfuncinrenalo
hepticasubyacenteyenaquellosquetomanmedicamentosreductoresdeglucosa,especialmenteinsulinao
sulfonilureas[32].(Ver"Controldelaglucemiayeltratamientointensivoconinsulinaenlaenfermedadcrtica",
enlaseccin'hipoglucemia').
Eletanolinhibelagluconeognesis,peronolaglucogenolisis[1,33].Porlotanto,lahipoglucemiainducidapor
elalcoholsiguetpicamenteunatracndealcoholvariosdasconingestalimitadadealimentosqueresultaen
elagotamientodeglucgenoheptico.Eletanolpuedenoserdetectableenlasangreenelmomentodela
presentacin.Debidoaquelagluconeognesisseconvierteenlanicafuentedeproduccindeglucosa
durantelahipoglucemiaprolongada,elalcoholtambinpuedecontribuiralaprogresindelahipoglucemiaen
pacientescondiabetestratadosconinsulina.Elconsumodealcoholesamenudolacausade,ounfactorque
contribuyea,lahipoglucemiaenunserviciodeurgencias.
CrticadelaenfermedadLahipoglucemiaseverapuedeocurrirduranteenfermedadescrticas[1].En
unestudioretrospectivodehipoglucemiaenunaunidaddecuidadosintensivosdeadultos,losfactoresde
riesgoindependientesparaeldesarrollodehipoglucemiaincluyenladiabetes,choquesptico,insuficiencia
renal,laventilacinmecnica,lagravedaddelaenfermedad,yeltratamientoconinsulinaintensivaparalograr
uncontrolestrictodelaglucemia[34].
Lasepsisesunacausarelativamentecomndehipoglucemia[1,35].Citoquinaslautilizacindeglucosa
aceleradaesnormalmenteacompaadaporelaumentodelaproduccindeglucosa.Lahipoglucemiase
desarrollacuandoelsupuestodenoseguirelritmoquizsacausadecitoquinasinducidaporlainhibicindela
gluconeognesisenelcontextodeagotamientodeglucgeno[36,37].Elmecanismodelahipoglucemiaenla
enfermedadrenalcrnicaesmenosclaro.Esprobablequeimplicalagluconeognesisalterada,elaclaramiento
renalreducidadelainsulina,laglucosaylaproduccinrenalreducida.Enlainsuficienciahepticagrave,la
gluconeognesistambinseveafectada.
Enlospasestropicalesdondelamalariaesendmica,lahipoglucemiapuedeserelresultadodelamalaria,su
tratamiento,oambos[1,31].(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelamalaria".)
LadesnutricinLamalnutricinpuedecausarhipoglucemiacomoresultadodelalimitacindesustrato
delagluconeognesisylaglucogenolisisenelcontextodeagotamientodeglucgeno.Lahipoglucemiaseha
reportadoenpacientesconanorexianerviosa[38,39].
LadeficienciadecortisolLahipoglucemiatambinpuedeocurrirenpacientescondeficienciade
cortisol[1,40].Sinembargo,noseencuentraamenudoenlosadultos,enausenciadeotrosindiciosclnicos.
Lahipoglucemiaesmscomnenbebsyniosconinsuficienciasuprarrenalprimaria,pacientescon
insuficienciasuprarrenalsecundariacausadaporladeficienciaaisladadecorticotropina(ACTH),ylospacientes
condiabetesmellitustipo1quedesarrollaninsuficienciasuprarrenal.Enlosltimospacientes,lasensibilidada
lainsulinaseaumentadebidoalaprdidadelefectogluconeognicadecortisolylosefectoshiperglucmicos
deepinefrina.(Ver"respuestafisiolgicaalahipoglucemiaensujetosnormalesypacientescondiabetes
mellitus".)
TumoresdeclulasNonislethipoglucemiagravesehaobservadoenunpequeonmerodepacientes
contumoresdeclulasnonislet,porlogeneralgrandestumoresdemesenquimalesotiposdeclulas

epiteliales.Lahipoglucemiaocurregeneralmentecomoresultadodelaproduccindetumoresdeprocesados
deformaincompletaIGFII[1].Produccinendgenadeinsulinasesuprimeadecuadamente.La
fisiopatologa,diagnsticoytratamientodelahipoglucemiatumordeclulasnonisletserevisanendetalleen
otraparte.(Ver"hipoglucemiatumordeclulasNonislet".)
HiperinsulinismoendgenoHiperinsulinmicohipoglucemiaocurrecuandohayunfallodelasecrecin
deinsulinaacaeratasasmuybajasquelasconcentracionesdeglucosaenplasmacaenanivelesde
hipoglucemiaLahipoglucemiaeselresultadodelasbajastasasdeproduccindeglucosaenlugardelasaltas
tasasdeutilizacindelaglucosa.
Hiperinsulinismoendgenoesmsprobableenunpozoindividualabiertamentedeotromodo,sinindicios
clnicosalascausascomunesdelahipoglucemia.Enlosadultos,lahipoglucemiadebidoahiperinsulinismo
endgenopuedesercausadaporlasiguiente(tabla1):
Unsecretagogodelasclulasbeta,comounasulfonilurea(vase'accidental,subrepticiaohipoglucemia
malicioso'msadelante)
Untumordeclulasbeta(vase"Elinsulinoma")
Untrastornofuncionaldelasclulasbeta,amenudodenominadonesidioblastosis,quepuedeocurrir
comounacaractersticadelsndromedenoninsulinomapancreatogenoushipoglucemia(NIPHS)ode
hipoglucemiadespusdederivacingstrica(ver"sndromedehipoglucemiapancreatogenous
Noninsulinoma")
Lainsulinahipoglucemiaautoinmune
Lainsulinahipoglucemiaautoinmuneseproduceenpacientesquetienenanticuerposdirigidosalainsulina
endgenaoalreceptordeinsulina.Lossntomaspuedenocurrirdespusdelaingestin,elayuno,oenambos
estados.Enpacientesconhipoglucemiamediadaporanticuerposalainsulina,seespeculaquelainsulina
secretadaenrespuestaaunacomidaseunealanticuerpoy,acontinuacinsedisociadeunamanerano
reguladacausandohiperinsulinemiaehipoglucemia.Enlospacientesconanticuerposcontraelreceptordela
insulina,quesuelentenerdiabetespreexistentestratadosconinsulina,lahipoglucemiaocurrecomoresultado
delaactivacindelanticuerpodelreceptor[41].
Hipoglucemiapersistentedelainfanciahiperinsulinismo(PHHI)ohiperinsulinismocongnitoeslacausams
comndehipoglucemiapersistenteenlainfancia.PHHIesuntrastornogenticoconambasformasfamiliaresy
espordicos,quesecaracterizaporunadesregulacindelasecrecindeinsulina.(Ver"Patognesis,
caractersticasclnicasydiagnsticodehipoglucemiapersistentehiperinsulinemiadelainfancia".)
Hipoglucemiaaccidental,subrepticiaomaliciosaLaposibilidaddeaccidental,oinclusola
hipoglucemiamalicioso,subrepticiadebeserconsideradocuandolacausadeuntrastornodehipoglucemiano
esevidente[1].Lahipoglucemiapuedeserelresultadodemedicina,farmacia,oerroresdepacientes,tales
comoelusoequivocadodeuncomprimidodehipoglucemiaporelcnyugeancianosdeunpacientecon
diabetes.Tambinpuedeocurrirdespusdelaingestindeproductosabasedeplantascontaminadascon
sulfonilureasodespusencubiertaautoadministracindeuncomprimidohipoglucemianteoinsulinaporun
pacienteconosindiabetes.(Ver"hipoglucemiafacticia".)
elusoencubiertodeunamedicacinhipoglucemiante,amenudounasulfonilurea,seproduceconmayor
frecuenciaenunapersonaquetengaconocimientossobrecmofuncionaladrogayquintieneaccesoaella.
hipoglucemiamaliciosoimplicalaadministracindeunsecretagogodeinsulinaolainsulinaaotrapersonacon
laintencindecausarhipoglucemia.
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"Lo
bsico"y".Msalldelobsico"LaspiezaseducacindelpacienteBasicsestnescritosenunlenguaje
sencillo,enel5a6gradodelectura,yquerespondealacuatroocincopreguntasclavequeunpaciente
podratenersobreunacondicindada.Estosartculossonlasmejoresparalospacientesquedeseanuna

visingeneralyqueprefieren,materialesdelecturacortayfcilde.MsalldequeelpacienteFundamentos
piezasdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a
12gradodelecturaysonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesienten
cmodosconlajergamdica.
Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiro
correoelectrnicoestostemasasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpaciente
sobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)de
inters.)
Conceptosbsicosdelostemas(ver"Informacindelpaciente:Nivelesbajosdeazcarensangreen
personascondiabetes(TheBasics)")
RESUMEN
Aunquelahipoglucemiaseproduceamenudoenpacientescondiabetestipo1yenalgunospacientes
condiabetestipo2tratadosconinsulinaounsecretagogodelainsulina,queespococomnenlos
pacientessindiabetes.(Ver'Epidemiologa'arribay"Gestindehipoglucemiaduranteeltratamientodela
diabetesmellitus".)
Lossntomasdelahipoglucemiaenpacientesconysindiabetessoninespecficosypuedenincluir
temblores,palpitaciones,sudoracin,hambre,parestesias,alteracionescognitivas,cambiosde
comportamientoyalteracionespsicomotoras.(Ver''Lasmanifestacionesclnicasmsarriba).
Enpacientescondiabetes,hipoglucemiasedefinecomotodoslosepisodiosdeunaconcentracin
anormalmentebajadeglucosaenplasma(conosinsntomas)queexponenalindividuoadao.Enlos
pacientesconsecretagogodelainsulinaodiabetestratadaconinsulina,lasaccionesdefensivaspara
prevenirlahipoglucemiaseiniciancuandoelautocontrolmuestraunaglucemia<70mg/dl(3,9mmol/L)
.(Ver"Lospacientescondiabetes'msarriba).
Enelpacientesindiabetes,ladefinicindehipoglucemiasebasaenlapresenciadelatradadeWhipple:
sntomas,signos,oalmismotiempocoherenteconlahipoglucemia,unabajaconcentracindeglucosa
enplasmaenelmomentodelossntomas,ylaresolucindelossignosysntomasdespusdeelevarla
concentracindeglucosaenplasma.(Ver"Lospacientessindiabetes"msarriba).
Enlosindividuossindiabetes,peroconenfermedadesconcomitantes,lahipoglucemiaesmsamenudo
debidoaunfrmaco(tabla2).Lascausasmenoscomunesincluyenlaenfermedadcrtica,ladeficiencia
endocrina,ountumordeclulasnonislet.Hiperinsulinismoendgenooaccidental,subrepticiao
hipoglucemiamaliciosossonmsprobablesenelbienestardelpacientequeaparece(tabla1).(Ver"Las
causasdelahipoglucemia"msarriba).
Laevaluacindelospacientesnodiabticosconhipoglucemiasediscuteenotrolugar.(Ver"La
hipoglucemiaenlosadultossindiabetesmellitus:Enfoquediagnstico".)
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
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Tema1763Versin11.0

GRFICOS

GRFICOS
Lascausasdelahipoglucemiaenlosadultos
personaenfermaomedicado
1.Medicamentos
Secretagogodeinsulinaoinsulina
Alcohol
Otros(consultelatablaDiadelasdrogasquecausanhipoglucemia)
2.Enfermedadescrticas
Heptica,renaloinsuficienciacardiaca
Sepsis(incluyendomalaria)
inanicin
Ladeficienciadelahormona3.
Cortisol
Elglucagnyepinefrina(enladiabetesmellitusinsulinodeficiente)
4.tumordeclulasNonislet

Aparentementebienindividuo
5.hiperinsulinismoendgeno
insulinoma
trastornosdelasclulasbetafuncionales(Nesidioblastosis)
Noninsulinomahipoglucemiapancreatogenous
Publicarhipoglucemiabypassgstrico
Lainsulinahipoglucemiaautoinmune
Anticuerpoalainsulina
Anticuerpocontraelreceptordelainsulina
secretagogodeinsulina
Otro
6.hipoglucemiaaccidental,subrepticiaomaliciosa
Reproducidoconpermisode:CryerPE,AxelrodL,GrossmanAB,etal.Evaluacinytratamientodelos
trastornosdehipoglucemiaadultos:unaGuadePrcticaClnicadelaEndocrineSociety.JClin
EndocrinolMetab200994:709.Copyright2009TheEndocrineSociety.
Grfico78919Versin8.0

Losfrmacosdistintosdelosagenteshipoglucemiantesyalcohol
reportadosacausarhipoglucemia
lacalidaddeevidenciamoderada
Cibenzoline
gatifloxacina
pentamidina
Quinina
Laindometacina
Elglucagn(durantelaendoscopia)

Bajacalidaddelaevidencia
sulfonamidaChloroquineoxaline
Artesunato/artemisina/artemter
IGFI
Litio
Propoxifeno/dextropropoxifeno

Muybajacalidaddelaevidencia
Losfrmacoscon>25casosdehipoglucemiaidentificados
enzimaconvertidoradeangiotensina
antagonistasdelosreceptoresdeangiotensina
antagonistasdelosreceptoresbetaadrenrgicos
levofloxacino
mifepristona
disopiramida
Trimetoprimsulfametoxazol
Laheparina
6mercaptopurina
IGF1:factordecrecimientosimilaralainsulina1.
Reproducidoconpermisode:CryerPE,AxelrodL,GrossmanAB,etal.Evaluacinytratamientodelos
trastornosdehipoglucemiaadultos:unaGuadePrcticaClnicadelaEndocrineSociety.JClin
EndocrinolMetab200994:709.Copyright2009TheEndocrineSociety.
Grfico52892Versin8.0

revelaciones
Revelaciones:FServicioconJohn,MD,PhDnadaquerevelar.PhilipECryer,MDConsultor/Juntasdeasesoramiento:Novo
Nordisk[diabetes(insulinadegludec)].IrlBHirsch,MDprogramadesubsidios/Investigacin/EnsayosClnicos:Sanofi[Diabetes(
glargina,glulisina)]NovoNordisk[Diabetes(Detemir,aspart,liraglutida)].Consultor/Juntasdeasesoramiento:AbbottDiabetes[(tiras
reactivasdeglucosa)]Roche[diabetes(tirasreactivasdeglucosa)]Valeritas[Diabetes(bombasdeinsulina)].JeanEMulder,MDnada
querevelar.
revelacionesdelcontribuyenteserevisanparadetectarconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandoseencuentran,estos
sonabordadosporprocederalainstruccinatravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormedioderequisitosdelas
referenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamenteserequiereuncontenidoreferenciadetodoslos
autoresydebeajustarsealasnormasDiadepruebas.
Polticadeconflictodeintereses