ERSIDAD AUTNOMA DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

Actualizacin clnica y
teraputica de la EM
Dra. Celia Oreja-Guevara
Unidad de Neuroinmunologa Clnica y
Esclerosis Mltiple
Hospital Universitario La Paz, Madrid

Bilbao, 17.12.2009

1421 Primera descripcin de un paciente con EM

1849 Primer Diagnostico de EM
1891 Realizacin de la primera Puncin Lumbar
1960 Tratamiento de los brotes con cortisona
1970 Tratamiento con inmunosupresivos
1982 Introduccin de la resonancia magntica
1995 Introduccin del interfern beta para el tratamiento de
la EM

Factores medioambientales
-

Adems de los factores genticos, existen

factores medioambientales de riesgo
- La prevalencia vara segn la regin geogrfica
( teora de los vikingos)
- La emigracin puede alterar el riesgo de tener
EM

CLNICA

Brote, recada o exacerbacin:

Aparicin de sntomas/signos nuevos de disfuncin
neurolgica o empeoramiento significativo de
sntomas preexistentes que duren mas de 24 horas, en
ausencia de algn factor desencadenante.

Pseudobrote:
Empeoramiento transitorio de los sntomas preexistentes
debido a:
Calor
Incremento de Activ. Fsica
Procesos intercurrentes: infecciones, alt.metablicas,
etc..
Frmacos
Fatiga (insomnio, depresin ,etc.)

Sntomas ms frecuentes de la EM

Alteraciones de la sensibilidad (Hormigueo)

Alteraciones de la visin: visin borrosa, visin doble

Debilidad, falta de fuerza, dificultad para andar

Alteraciones de la coordinacin

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE McDONALD

Evidencia de diseminacin en TIEMPO

Clnica
Paraclnica

Evidencia de diseminacin en ESPACIO

Clnica
Paraclnica

Exclusin de otros diagnsticos

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE McDONALD

DATOS CLNICOS Y
EXPLORACIN

DISEMINACIN ESPACIAL

DISEMINACIN
TEMPORAL

2 brotes y 2 ms reas
afectadas en exploracin

No necesario

No necesario

2 brotes y 1 rea afectada

en exploracin

-RM (3-4 criterios de Barkhof) 2

lesiones+LCR positivo
-Nuevo brote

No necesario

1 brote y 2 ms reas
afectadas en exploracin

No necesario

-RM seriadas con nuevas

lesiones
-Nuevo brote

1 brote y 1 rea afectada en

exploracin

-RM (3-4 criterios de Barkhof) 2

lesiones+LCR positivo
-Nuevo brote

-RM seriadas con nuevas

lesiones
-Nuevo brote

McDonald WI y cols., Ann Neurol 2001

Polman CH y cols., Ann Neurol 2005

MAGNIMS group

ECTRIMS 07 P 364

SINDROME CLNICO AISLADO

(SCA)

Sndromes clnicos aislados:

Neuritis ptica

21%

S. de tronco enceflico

10%

Mielitis

46%

Multifocales

23%

Los pacientes con neuritis ptica tienen un riesgo

menor de conversin a EM que los pacientes con
otros tipos de SCA.
Confavreux , 2000

Evolucin a EMCD. RM basal

10 mas lesiones

4-9 lesiones

1-4 lesiones
0 lesiones

Tintor et al. Neurology 2006

Arch Neurol. 2008;65(6):727

La probabilidad acumulada de desarrollar una EMCD despus de

15 aos despus de un primer episodio de neuritis ptica es de 50
%.
25 % de los pac. sin lesiones en RM basal desarrollan EM
72% de los pacientes con 1 ms lesiones desarrollan EM.

RM BASAL.
SCA: Evolucin a EMCD
Nr.lesiones

Brex et al. New Eng J Med 2002

Tiempo hasta EDSS 3.0

10 0 mas
lesiones

4-9 lesiones
1-4
lesiones
0
lesiones

Tintor et al. Neurology 2006

EDSS en el 5 ao se correlaciona con n de lesiones basales (r=0.43, p<0.0001).

RESONANCIA MAGNETICA EN SCA

TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO

Unidad multidisciplinar de EM
OBJETIVOS:

Mejorar la asistencia a los pacientes de EM

Facilitar el trabajo en equipo de distintos especialistas
Impulsar proyectos de investigacin
Participar en aspectos docentes y de divulgacin
social

UNIDAD DE EM
Consultas externas
Hospital de da:
Puncin Lumbar
Tratamiento con Tysabri
Tratamiento del brote con corticoides
Estudios de nuevos frmacos:Laquinimod, BG12,
Firategrast, Cladribina,Fingolimod

Tratamiento de la Esclerosis Mltiple

remitente-recurrente

Tratamiento del brote :

a. IV: metilprednisolona (MTP) IV
0,5-1 g /da en 250 cc de suero fisiolgico, a
pasar en 2 horas, 3 a 5 das.
+/- pauta descendente de prednisona oral desde
1 mg/Kg/da, 2-3 semanas
b. Oral
1. prednisona oral en los brotes leves 1-1,5
mg/Kg/da1 semana y descenso en 2-3 semanas

Frmacos modificadores de la evolucin de la

enfermedad
INMUNOMODULADORES: Sustancias capaces de modificar una o ms
funciones del sistema inmunolgico y que sirven para reconstruir un sistema
inmunolgico daado o alterado
IFN beta-1a subcutneo
IFN beta-1a intramuscular
IFN beta-1b
Acetato de glatiramero
INMUNOSUPRESORES:

Azatioprina
Mitoxantrona
Natalizumab

Forma de aplicacin:

Interferon 1b (Betaferon, Extavia)

semana

sc

3,5 veces/

Interferon 1a (Rebif)

sc

3 veces/semana

Interferon 1a (Avonex)

im

1 vez /semana

Copaxone

sc

todos los das

Efectos secundarios del IFN beta

Sintomas gripales flulike

Reacciones en el lugar
de la Inyeccin

Pacientes con Flu-like

Sntomas gripales

50%
40%
30%
20%
10%
0%

12
Placebo

18

24
Betaferon

30 Monate

INTERFERON BETA 1b sc (1993)

BETAFERON ( subcutneo)
Se aplica en das alternos
Nuevo autoinyector: Betaject Comfort
Aguja ms pequea

INTERFERON BETA 1a sc (1996)

RebiSmart

Extraer el cartucho vaco

e insertar uno nuevo

Es intramuscular y se
inyecta una vez por
semana

Efectos secundarios del acetato de glatiramero

Reacciones en el sitio de inyeccin

Lipodistrofia cutanea

Reacciones sistmicas agudas

(dolor precordial, vasodilatacin/
enrojecimiento facial, palpitaciones/
taquicardia o disnea)
Eritema/exantema local

Importancia del tratamiento precoz con dosis

adecuadas desde el inicio

El coste de retrasar el tratamiento en la

Esclerosis Mltiple: lo que se pierde no se
recupera

Schwid & Bever, Neurology 2001; 56:1620

BENEFIT1: Betaferon retrasa la conversin a

EMCD
EM clnicamente definida (%)

45%

Placebo

+ 363 das: + 142%

25%

28%

Betaferon

Da 255

Da 618

das

IMPORTANTE: El desarrollo de actividad neutralizante no se asoci a una

disminucin de la eficacia clnica durante el periodo del estudio de 2 aos. 1, 2
1Kappos

et al. Neurology 2006; 2Ficha tcnica de Betaferon.

Tratamientos indicados para primer brote

AVONEX
BETAFERON
EXTAVIA
COPAXONE

Tratamientos indicados para EMRR

AVONEX

REBIF

BETAFERON

TYSABRI

EXTAVIA
COPAXONE

MITOXANTRONA
AZATIOPRINA

Mitoxantrona:

EMRR y EMSP

Edad 18-50 aos

EDSS 6.5

Es un inmunosupresor potente aprobado para formas

recurrentes-remittentes agresivas que no responden a
inmunomoduladores y formas secundarias progresivas
con brotes

Slo se administra intravenoso durante dos aos

Efectos secundarios graves

Foto leucemia

Leucemia linfoblstica aguda relacionada con la

terapia 6,XX,t(4;11)(q21;q23)[20]
Riesgo estimado: 0,07%

Cardiopata
Riesgo estimado:0,1%

Amenorrea
Riesgo estimado: 15%

NATALIZUMAB
Derivado de un anticuerpo
monoclonal (mAb) de origen
murino, que est humanizado.

Circulaci
n

Disminuye inmunogenicidad
y retiene potencia bloqueante.

leucocito

a
Barrera
Hematoenceflica

natalizuma
b
Receptores
de
integrinas

Cerebro

a
natalizuma
b

Matriz
extracelular

Clula
dendrtica

Bloquea la conexin de la 4
alfa integrina de los linfocitos
con la VCAM del endotelio.
Migran menos clulas T al
SNC.

NATALIZUMAB (TYSABRI)
Natalizumab se administra va intravenosa en dosis
fija de 300 mg
Cada 4 semanas
Diluido en 100 ml de suero salino
En infusin de 1 hora de duracin (velocidad 2
ml/min), seguido de 1 hora de observacin. No
debe administrarse mediante inyeccin en
embolada.

Tratamiento de la Esclerosis
Mltiple Secundaria Progresiva

 INMUNOMODULADORES:

IFN beta-1a subcutneo: REBIF

IFN beta-1b : BETAFERON

INMUNOSUPRESORES:

Azatioprina: IMUREL
Mitoxantrona

Tratamiento de la Esclerosis Mltiple

Primaria Progresiva
No hay tratamiento inmunomodulador
Ensayo clnico con fingolimod
Rehabilitacin

REHABILITACIN INTEGRAL
REHABILITACIN = FISIOTERAPIA

REHABILITACIN

INTEGRAL

RESTAURACIN DE
LA CAPACIDAD
FSICA, PSQUICA,
SOCIAL, LABORAL

EQUIPO
INTERDISCIPLINAR

INDEPENDENCIA

NUEVOS TRATAMIENTOS
Administracin oral
Menos efect os secundarios
Ms neuroproteccin y ms especficos

Cladribina oral

Mecanismo de accin:

Efecto especfico sobre linfocitos y monocitos. Deplecin selectiva de

linfocitos.

Reduce las citoquinas proinflamatorias

Frmaco oral que se va a comercializar prximamente

Se da en dos ciclos de 4-8 comprimidos

dependiendo del peso del paciente

Alemtuzumab (Campath)
Diana teraputica

CD52 (B-, T-, NK-Cells, Monocytes)

Nombres

Anti-CD52, Campath-1H, MabCampath

Racional

La deplecin selectiva de linfocitos maduros retira las

clulas potencialmente autorreactivas de la circulacin

Mecanismo de
accin

Deplecin a largo plazo (>18 meses) de clulas T CD4+ y

CD8+, que provoca la inhibicin de la actividad
inflamatoria del SNC.

Seguridad y
tolerabilidad

Riesgo de enfermedad de Graves y Trombocitopenia

idioptica de mal pronstico

BG00012 fumarato

Es una medicacin oral

Usada para la psoriasis
Se tolera bien
Reduce los macrfagos en el SNC

Laquinimod

Es una medicacin oral

Se tolera bien
Pocos efectos secundarios
Disminuye el nmero de lesiones
captantes en RM

Objetivos del tto en el futuro

Dos objetivos bsicos y fundamentales:

Reparar el axn
Remielinizacin

Los estudios en animales con

NOGO/LINGO avanzan en esos objetivos