UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD

MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA 2007-2009

PROCOLO DE INVESTIGACION

TITULO: DENGUE EN EL DEPARTAMENTO

DE ESTEL, I SEMESTRE AO 2,008

AUTORA: Marcia Gmez Jarqun, M.D

Septiembre, 2008 - Ocotal, Nueva Segovia

INDICE:

Introduccin ..

Justificacin

..

Planteamiento del problema ..

Objetivos

Marco conceptual

Diseo metodolgico

27

Cronograma

31

Presupuesto .

32

Bibliografa

35

......

Anexos

I.- INTRODUCCIN

El dengue es un problema creciente de salud pblica en el mundo.

Aproximadamente dos quintas partes de la poblacin mundial estn en riesgo y
ms de 100 pases han sufrido brotes de dengue o de fiebre hemorrgica del
dengue (dengue hemorrgico). La incidencia anual del dengue alcanza hasta 50
millones de casos por ao, de los cuales 500,000 personas son hospitalizadas y
20,000 mueren. 95% de todos los casos de dengue hemorrgico ocurre en nios
menores de 15 aos de edad.
En la regin de las Amricas circulan los cuatros serotipos del dengue.
Veinticinco pases han notificado casos de dengue hemorrgico, y en Cuba y
Venezuela se han producido brotes graves. Si bien en la zona del Caribe y
Venezuela ocurrieron brotes espordicos en los aos 60 y 70, los esfuerzos
intensivos realizados para controlar Aedes aegypti dejaron a la mayora de los
pases de Norte, Centro y Sudamrica libres de brotes graves de dengue
epidmico por ms de 50 aos.
Es probable que la magnitud del problema del dengue / dengue
hemorrgico en las Amricas siga aumentando, debido a un aumento alarmante
de la poblacin de Aedes aegypti y de otros factores como la urbanizacin rpida y
desorganizada, as como, la pobre infraestructura de servicios bsicos, en la
mayora de las ciudades de Amrica Latina que favorecen la reproduccin del
vector, por lo que se hace necesario adoptar estrategias de control con un enfoque
integrado, la estratificacin epidemiolgica de las actividades de control, de
comunicacin social, de educacin sanitaria y la motivacin comunitaria con base
en apropiacin del problema para prevenir y controlar el dengue.
La multicausalidad del dengue hace indispensable la participacin
organizada de muchos sectores, exigiendo adems el compromiso personal y
familiar de los habitantes del departamento. La prevencin de epidemias exige una
coordinacin del esfuerzo comunitario para aumentar la concientizacin sobre el
dengue clsico y hemorrgico en aspectos de reconocimiento y control
entomolgico del vector.

La circulacin simultnea de serotipos de virus del dengue, la abundancia

del vector y la susceptibilidad de la poblacin, contribuyen a una situacin de
hiperendemicidad. El comportamiento explosivo del dengue, que normalmente se
manifiesta con epidemias, determina respuestas espordicas, no sistemticas de
los programas.
La situacin del Dengue Clsico y el Dengue Hemorrgico se mantiene
como un problema prioritario de salud en Nicaragua, teniendo en el ao 2005 una
un brote epidmico, siendo el departamento de Managua el primer lugar y Estel
el segundo lugar en la incidencia de casos registrados.

II.- JUSTIFICACION

Los programas de control de dengue han fracasado parcialmente por la

limitada participacin comunitaria en la prevencin y control. Asimismo, han fallado
porque las estrategias para lograr el cambio en el mbito domstico y comunitario
son dbiles, el abastecimiento de agua y la eliminacin de deshechos, la
sostenibilidad y continuidad de las acciones de control y el liderazgo de los
gobiernos resultan dbiles para conducir la coordinacin intersectorial.
Esto equivale a que un requerimiento en el abordaje del dengue
hemorrgico es trabajar en una perspectiva de conductas saludables, manifestada
en un cambio de comportamiento en la relacin que las personas y comunidades
tienen con el vector o la enfermedad. Este abordaje exige una nueva perspectiva
de conciencia de ciudadana, de derechos y deberes en salud.
El control del mosquito pasa del mbito pblico al privado. Las
intervenciones deben incluir desde los cementerios, lugares de acumulacin de
basura, locales de servicios pblicos y privados hasta los terrenos baldos y
abandonados. El control exige entrar en cada domicilio, en cada hogar para
enfrentar realidades familiares y sociales muy diversas que desafan el modo
cotidiano de vivir de los pobladores. Este nuevo desafo enfrenta al Sector Salud
a emprender su trabajo en un nuevo campo de conocimiento que constituye el
abordaje epidemiolgico, social y de comunicacin.
El dengue es una enfermedad endmica en el departamento de Estel, con
brotes epidmicos, aunque existen datos estadsticos en el SILAIS, las reas de
Salud y en los hospitales, pero no existen en los archivos ningn estudio de
investigacin que nos permita conocer su comportamiento en los aos desde
que se dio el primer brote, ni compararnos con los otros departamentos del pas,
a pesar de que puede causar muertes si no se hacen las intervenciones
necesarias de prevencin.

Por la importancia de esta enfermedad que nos afecta a la poblacin con

factores de riesgo se hace necesario realizar una investigacin que nos permita
conocer como es su comportamiento y poder dar a conocer a las autoridades
correspondientes los resultados y se puedan tomar medidas que nos ayuden a
prevenir la epidemia y evitar consecuencias fatales a la poblacin.

III.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Qu caractersticas sociodemogrficas tenan los pacientes con Dengue
ingresados en el hospital de Estel en el I Semestre del ao 2008?
Cul fue el perfil epidemiolgico que se present en los pacientes con dengue?
Cuales fueron las caractersticas clnicas que se presentan en los pacientes con
dengue?
Cules fueron los hallazgos de laboratorio que se encuentran en los pacientes
con dengue?

IV. OBJETIVOS
-

Objetivo General:

Identificar las caractersticas socio- demogrficas y epidemiolgicas de los

pacientes con dengue ingresados en el HSJDDE durante el I Semestre del ao
2008 ocurrida en el Departamento de Estel.
-

Objetivos Especficos:

1. Determinar las caractersticas de los socio-demogrficas pacientes con Dengue.

2. Identificar las caractersticas clnicas de los pacientes con Dengue.
3. Describir los hallazgos de laboratorio de los casos de Dengue.
4. Conocer el perfil epidemiolgico de los casos de Dengue.

V.- MARCO CONCEPTUAL

El dengue

es un problema de Salud Pblica afecta a los pases de

Latinoamrica y el Caribe, con una diseminacin importante. En la medida que se

repiten las epidemias se introducen cuadros ms severos: el Dengue Hemorrgico
(DH) y Sndrome de Choque del Dengue (SCD). Cada ao se incrementa el
nmero de defunciones registradas, una limitante es que no existe una terapia
farmacolgica especfica, ni vacuna para prevenir y / o tratar el Dengue Clsico y
Hemorrgico1.
El Dengue Clsico y sus formas ms graves afecta a grupos de poblacin
econmicamente activos, afectando el desarrollo econmico de un departamento y
/ o regin determinada. Para hacerle frente a una epidemia se necesitan recursos
financieros considerables en todos los niveles de la atencin mdica por costos
de hospitalizacin, asistencia de enfermos y campaas de emergencia en el I
Nivel de Atencin para controlar el vector.

Como problema de Salud Pblica, el Dengue anualmente afecta a un

considerable nmero de personas en todo el mundo. Segn las evaluaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
La diseminacin del dengue obedece a muchas causas: guerras, viajes,
calentamiento global, migraciones, hacinamiento, crecimiento demogrfico,
urbanizacin descontrolada, deterioro de los sistemas de servicios de agua y su
almacenaje inadecuado, as como, a la falta de polticas preventivas de salud
pblica en los ltimos 30 aos en la mayora de los pases afectados (3).
Dos terceras partes de la poblacin mundial viven en zonas infestadas con
vectores del dengue, principalmente el A. aegypti, en donde pueden estar

circulando simultneamente los cuatro serotipos conocidos de este virus (4),

estimndose anualmente de 50 a 100 millones de casos por Dengue Clsico (DC),
y de 250 000 a 500 000 casos de Dengue Hemorrgico (DH) en el mundo (1,2).
En los pases de Centro y Sur Amrica, los casos de Dengue Clsico se
han vuelto gradualmente endmicos, siguiendo la tendencia observada en Asia,
mientras que brotes epidmicos de magnitud de Dengue Hemorrgico se van
presentando en diversas zonas de la regin, siendo el primero el ocurrido en Cuba
en 1981(5-7). Por lo tanto el Dengue Clsico

y el Dengue Hemorrgico

constituyen un problema de la salud pblica en las Amricas.

En el Per, los primeros casos de Dengue Clsico se notificaron en 1990 en
la regin Loreto y San Martn (8,9). Con el devenir de los aos el Dengue se han
ido expandiendo a otros departamentos de la Amazona Peruana, as como de la
regin norte y centro del pas.
El A. aegypti, vector transmisor de la enfermedad fue detectado en Lima
desde el ao 2000 (10) persistiendo desde entonces, lo que permiti que en abril
del 2005 apareciera un brote epidmico de casos autctonos de Dengue Clsico
en Lima, despus de al menos 60 aos de ausencia de transmisin autctona
(11,13).
.
HISTORIA
El trmino dengue se origin en Amrica entre 1827 y 1828, a raz de una
epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los esclavos
provenientes de frica identificaron a esta entidad patolgica como dinga o
dyenga, homnimo del swahili Ki denga pepo que significa ataque repentino
(calambre o estremecimiento) provocado por un espritu malo (14,15). Sin
embargo el reporte ms antiguo de esta enfermedad, data de la Enciclopedia
China de Sntomas de las Enfermedades y Remedios, publicada por primera vez

durante la Dinasta China (265-420 D.C). Esta enfermedad fue llamada por los
chinos como agua venenosa y ellos pensaban que de algn modo estaba
conectada con insectos voladores asociados al agua (3).
Las

primeras

epidemias

compatibles

con

el

Dengue

Clsico

en

Latinoamrica y el Caribe ocurrieron en las Antillas Francesas en 1635 y en

Panam en 1699 (6), mucho antes de los primeros reportes clnicos en la literatura
mdica, atribuidos a esta enfermedad entre 1779 y 1780 (1, 3, 6,16).
La primera vez que la fiebre hemorrgica del Dengue/ Sndrome de Choque
por Dengue son descritas como una entidad clnicamente definida ocurre en 1954
durante el brote ocurrido en las Filipinas (1,17-20).
En las dos ltimas dcadas previas al siglo XXI, el dengue vuelve a tomar
notoriedad en las Amricas con el brote epidmico de dengue hemorrgico en
1981 en Cuba (17) seguido del segundo gran brote durante el intervalo Dic-89/Abr90 en Venezuela (6), hitos que indicaran la diseminacin progresiva de dicha
enfermedad como un fenmeno emergente en la regin (22,23), asociada a la re
-emergencia del Dengue Clsico en Amrica del Sur.
AGENTE ETIOLOGICO
El virus del dengue (VD), pertenece al gnero de los Flavivirus (del latn
Flavus o Amarillo), familia Flaviviridae un grupo de ms de 68 agentes virales
transmitidos por artrpodos o zoonticamente y de los cuales por lo menos 30
causan enfermedad en el hombre (24,25).
Tanto el Dengue Clsico (DC), el Dengue Hemorrgico (DH) como el
Sndrome de Choque por Dengue (SCD) son causados por el virus del dengue
(VD), un virus ARN positivo unicatenario el cual posee cuatro serotipos vinculados
antignicamente conocidos como serotipos dengue 1, 2, 3, y 4 (1,26), para los

cuales se ha descrito una homologa de secuencia de aproximadamente 70%,

siendo dicha homologa mayor entre los serotipos 1, 2, y 3 (27).
El Virus del dengue esta conformado por tres protenas estructurales (C, M,
E) y siete protenas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B,
NS5), junto con el genoma de ARN, cuyo ciclo replicativo esta marcado por la
traslacin del ARN genmico del virus al citoplasma celular del husped, sntesis
de cadenas negativas y positivas de ARN, y ensamblaje con liberacin de
partculas virales maduras (28). Las evidencias experimentales sugieren que por lo
menos 3 protenas no estructurales: NS1, NS3 y NS5 son de gran importancia en
la replicacin del virus del dengue (29).
AGENTE VECTORIAL
El principal vector del dengue es el mosquito antropoflico Aedes aegypti, el
cual es hallado alrededor del mundo entre las latitudes 45 N y 35 S, en las zonas
isotermales intermedias a los 20C. Este, es un efectivo vector de diversas
arbovirosis, pero en la actualidad su mayor importancia epidemiolgica est ligada
a su papel como transmisor del dengue y la fiebre amarilla urbana. A la luz de los
conocimientos actuales la enseanza tradicional de que el A. aegypti es un
mosquito que desarrolla sus criaderos nicamente en aguas limpias, parece no
ajustarse a la realidad y si bien las aguas almacenadas denominadas limpias son
parte principal de su hbitat, tambin se han encontrado formas viables en aguas
turbias estancadas .
Otro potencial vector introducido a las Amricas desde el Asia, es el Aedes
albopictus , el cual es considerado de menor importancia que el A. aegypti en la
transmisin del virus del dengue en reas donde ambas especies son
simptricas . Aunque menos antropoflico que el Aedes aegypti, posee una mayor
termotolerancia a descensos de la temperatura ambiental y es considerado el
vector primario en reas en donde el Aedes aegypti esta ausente, presentando

transmisin vertical transovrica para ms de 15 arbovirosis incluyendo los cuatro

serotipos del virus del dengue.
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Amricas, gracias
a la exitosa campaa de erradicacin emprendida por la OPS en Centro y Sur
Amrica en los aos cincuenta y sesenta.
En el Dengue Clsico y Hemorrgico (2) caso particular del Per la
erradicacin es certificada en el ao 1958. Lamentablemente la falta de
continuidad de polticas de erradicacin en el continente a partir de los aos 70
favorecieron nuevamente la reinfestacin por el Aedes aegypti.
EPIDEMIOLOGIA
Antes de 1960 el Dengue Clsico y de 1981 su forma ms grave el Dengue
Hemorrgico estaban considerados como problemas de salud pblica del
continente asitico que no amenazaban la Regin de las Amricas. Durante la
dcada de los sesenta, dos grandes epidemias azotaron principalmente las islas
caribeas de Jamaica, Puerto Rico, Antillas Menores, y al pas sudamericano de
Venezuela, la primera, ocurri en 1963 causada por el dengue 3 despus de casi
20 aos de inactividad, mientras que la segunda se produjo entre 1968 y 1969
principalmente por dengue 2, aunque tambin se aslo dengue 3.
En la dcada de los setenta, estos dos serotipos se expandieron a
Colombia en donde causaron grandes brotes epidmicos. En 1977 el dengue 1 fue
introducido en las Amricas. Detectado originalmente en Jamaica, posiblemente
importado desde Africa, produjo severas epidemias en las Islas Caribeas,
Venezuela, Colombia, Guyanas, Surinam, Honduras, El Salvador, Guatemala,
Belice, llegando a Mxico a fines de 1978 y al estado de Texas en los Estados
Unidos de Norteamrica en 1980 (33). En Cuba, despus de ms de 30 aos sin
que se hubiera detectado la circulacin del virus del dengue, en 1977 y 1978 se

produjeron sendas epidemias de Dengue Clsico que afectaron a gran parte de la

poblacin.
En 1981 surgi el dengue 4 en las Amricas el cual se correlacion con
brotes leves de Dengue Clsico en el Caribe,
En 1981 y entre el 2 de Diciembre de 1989 al 17 de Abril de 1990 se produjeron en
la regin de las Amricas los dos grandes brotes epidmicos de Dengue
Hemorrgico por dengue tipo 2 en Cuba y Venezuela respectivamente. El primer
brote de Dengue Hemorrgico en Cuba, registr 334, 203 casos de los cuales 10,
312 se clasificaron como graves (niveles II a IV de la OMS) y 158 fueron mortales
(4,7). El segundo gran brote de Dengue Hemorrgico en Venezuela produjo 3, 108
casos de Dengue Hemorrgico y 73 defunciones oficialmente (4,6).
FISIOPATOGENIA
Los mecanismos ntimos a travs de los cuales el virus del dengue es
capaz de producir enfermedad en el ser humano siguen siendo materia de
controversia, sin embargo hasta hoy se sostiene la hiptesis de Halstead, basada
fundamentalmente

en

la

existencia

amplificacin

de

anticuerpos

no

neutralizantes dependientes de la
infeccin por el virus del dengue, los cuales juegan un rol esencial en la
fisiopatognia de las manifestaciones del dengue como enfermedad .
As, anticuerpos amplificadores con reaccin cruzada para serotipo ligan los
viriones del dengue sin neutralizarlo e incrementan su entrada en los monocitosmacrfagos, aumentando el nmero de monocitos-macrfagos infectados con el
virus, generando una intensa activacin de linfocitos- T y una rpida activacin y
proliferacin de linfocitos T de memoria secundaria a una infeccin previa.
Estos linfocitos T producen diversas citoquinas como INF- ?, IL-2 y FNT-a, y
lisan a los monocitos-macrfagos infectados por el virus. La cascada del

complemento es activada por la va clsica debido a los complejos antgenoanticuerpo que forma el virus. La formacin de C3a, C5a y otras varias citoquinas
tienen un efecto directo sobre la permeabilidad vascular . Se ha descrito que los
niveles del suero de IL-6 y IL-8 son ms altos en los pacientes con DH/SCD que
en pacientes con Dengue Clsico. Dichos anticuerpos amplificadores parecen
persistir hasta 20 aos despus de la primera infeccin y quizs se mantenga de
por vida .
Por otro lado, la infeccin por el virus del dengue parece inducir a una
activacin aberrante transitoria del sistema inmune donde la tasa de CD4/CD8 se
invierte y ocurre una sobreproduccin de citoquinas .
Se ha sugerido de que el Virus del dengue induce a una supresin de la
mdula sea deprimiendo la sntesis de plaquetas adems se ha observado que
las plaquetas pueden ser ligadas por los anticuerpos especficos en presencia del
virus del dengue y esto originara una depuracin de plaquetas por mecanismos
inmunes. Los ttulos de Anticuerpos Antiplaquetas IgM son ms elevado en los
casos de DH/SCD con respecto al Dengue Clsico.
Un aumento difuso de la permeabilidad capilar es principalmente producto
de una alteracin funcional de las clulas endoteliales a partir de los efectos
propios de los mediadores inflamatorios liberados durante la infeccin del VD. Sin
embargo, las clulas endoteliales infectadas por el VD tambin pueden sufrir dao
estructural a travs de una respuesta inmune mediada por el reclutamiento de
leucocitos y la presencia de anticuerpos anti-dengue, as como por un efecto
citoptico directo. El virus del dengue tambin puede producir apoptosis de las
clulas endoteliales infectadas .
El virus del dengue induce vasculopata y coagulopata, alterando los
mecanismos de la coagulacin y la fibrinolisis, ambos mecanismos se encuentran
simultneamente activados y esta activacin es mucho ms severa en los

pacientes con Dengue Hemorrgico y Sndrome del Choque por Dengue que en
los pacientes con Dengue Clsico. La prolongacin de tiempo parcial de
tromboplastina activada (TPTA), la elevacin de la proporcin del activador del
plamingeno dependiente del tejido (tPA)/inhibidor del plamingeno (PAI-1) y
niveles elevados de trombomodulina correlacionan con la severidad clnica de la
enfermedad por el virus del dengue, los tiempos de protrombina (PT) y trombina
(TT) tambin pueden estar prolongados (6). Se ha sugerido que las alteraciones
durante la infeccin por el virus del dengue ocurren en la va intrnseca y no
extrnseca de la coagulacin.
El virus del dengue es hepatotrpico y puede causar dao heptico
originando hepatitis. La elevacin de los niveles de Transaminasa Glutmico
Oxaloacetica (TGO)/ Transaminasa Glutmico Pirvica (TGP) son demostrables
en los pacientes infectados con el virus del dengue y los niveles de TGO
correlaciona con la presentacin de hemorragias. En los pacientes con dengue los
niveles de TGO se han reportado mas elevados que los de TGP en una proporcin
de 1 a 1.5. El virus del dengue tambin puede inducir apoptosis de las clulas
hepticas (65,67).
De reciente inters, ha surgido la pregunta del verdadero rol de los
anticuerpos IgE en la patognesis del dengue. Los anticuerpos totales e IgE
especficos se encuentran elevados en pacientes con DH/SCD en comparacin
con aquellos que solo tienen Dengue Clsico. Ms an en sujetos con exposicin
previa al virus del dengue los niveles de IgE totales son significativamente
elevados.
Tambin se ha sugerido que en los casos de DH/SCD pudiera haber
alteraciones en la respuesta inmunitaria Th1 con un incremento de la respuesta
Th2 (19).

MANIFESTACIONES CLNICAS
La primoinfeccin por cualquiera de los cuatros serotipos del virus del
dengue en un sujeto sano puede presentar diversas manifestaciones o sndromes
clnicos. En un extremo tenemos pacientes sanos y asintomticos, seguidos por
aquellos que refieren un cuadro benigno de fiebre o sensacin de alza trmica,
inespecfico y limitado asociado a malestar general, pasando por un cuadro ms
intenso de tipo febril conocido como Dengue Clsico (DC) el cual puede o no
presentar manifestaciones hemorragparas menores, para culminar en el otro
extremo del espectro clnico con las manifestaciones severas del dengue
hemorrgico (DH) y de Sndrome de Choque por Dengue (SCD).
El perodo de incubacin del virus del dengue dura comnmente entre 4 a 7
das con un rango de variacin de 3 a 14 das (1). Las formas asintomticas, as
como los cuadros de fiebre indiferenciada, usualmente se producen luego de una
infeccin primaria, pero tambin pueden ocurrir durante una infeccin secundaria.
Clnicamente estos ltimos cuadros son indistinguibles de otras infecciones
virales.
El Dengue Clsico, tambin suele ocurrir principalmente durante una
infeccin primaria y menos frecuentemente durante una infeccin secundaria y
tpicamente se comporta como una enfermedad aguda febril asociada a cefalea
severa, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, astenia, anorexia, disconfort
abdominal, nauseas, vmitos y rash de manera variable (1,3,19). Este rash puede
presentarse como un enrojecimiento del cuerpo preferentemente a nivel de la
cara, cuello y trax o como un moteado eritematoso coincidentemente con el
perodo febril inicial.
En algunos casos un intenso patrn eritematoso con reas blanquecinas
plidas de piel normal se ha descrito (1,3), patrn que se a denominado como
lagunas blancas en un mar rojizo. Tambin puede ser observado rash de tipo

maculopapular generalmente entre el segundo a sexto da de enfermedad. Un

rash petequial tardo disperso o confluente generalmente al final de la fase febril o
despus de esta puede ser observada (1,3). La combinacin de estos tipos de
rash tambin puede ocurrir (1).
Las manifestaciones hemorrgicas, aunque menos frecuentes, no son poco
comunes y pueden variar de leves a severas, presentndose como petequias,
equimosis, sangrados gingivales, sangrado digestivo, hematuria macro y
microscpica, menorragia, etc. (1,3). La leucopenia a predominio de neutrfilos y
una leve trombocitopenia son hallazgos de laboratorio usuales
El Dengue Hemorrgico usualmente se asocia a una infeccin secundaria
por el virus del dengue, pero en algunas ocasiones puede originarse a partir de
una infeccin primaria, especialmente en nios (3,19). Este se caracteriza por
presentar un sndrome febril agudo continuo caracterizado por fiebres altas de 38
a 40C que duran de 2 a 7 das, manifestaciones hemorrgicas de magnitud
variables que incluyen, petequias, equimosis, lesiones purpricas generalmente
asociadas a los sitios de venopuncin, gingivorragia, prueba del lazo o torniquete
positiva, epistaxis, sangrado digestivo alto y bajo, menorraga, metrorragia,
hematuria, etc., as como plaquetopenia < 100 000,00 ml y hemoconcentracin
marcada por una elevacin del hematocrito > de 20% o un decremento < del 20%
luego de la rehidratacin tomando en cuenta el valor basal para la edad del
paciente, as como otros signos de fuga plasmtica como por ejemplo: ascitis,
efusin pleural, disminucin en la concentracin de albmina y otras protenas
sricas, etc. El Dengue Hemorrgico generalmente ocurre alrededor del tercer a
sptimo da de la enfermedad (1-3,19,).
Una defervescencia de la fiebre, epigastralgia, dolor abdominal
generalizado y vmitos son hallazgos frecuentes (6,7,17,19) al igual que el rash de
tipo maculopapular visto en el Dengue Clsico. La ecografa puede mostrar
acumulacin de fluido intraperitoneal, colecistitis acalculosa y hepatomegalia (6).

Entre los factores de

riesgo relevantes para

desarrollar Dengue

Hemorrgico se han reportado enfermedades tales como el asma, diabetes,

hipertensin arterial y anemia de clulas falciformes (7). Los estudios en las series
cubanas tambin han mostrado una mayor distribucin y complicacin del Dengue
Hemorrgico en los sujetos de raza blanca, con respecto a la raza negra, mulatos
y mestizos (7). El antecedente de una infeccin secundaria por un segundo
serotipo del virus del dengue tambin constituye un importante factor de riesgo
para presentar Dengue Hemorrgico . Incrementos moderados a severos de la
TGO y TGP,
Las alteraciones en los TPTA, TP y TT estn descritos en los pacientes con
dengue, especialmente Dengue Hemorrgico y Sndrome de Choque por Dengue
(6,78-80). Exmen de orina anormal con leucocituria y hematuria, elevacin de la
creatinina y de la creatinifosfoquinasa (CPK), leucogramas normales con
predominio de linfocitos en la formula diferencial, leucocitosis moderada o
leucopenia con linfocitosis y linfocitos atipicos tambin son hallazgos descritos
(17).
Engrosamiento

edema

de

las

paredes

de

la

vescula

biliar,

hepatoesplenomegalia, ascitis, efusin pleural y pericrdica han sido descritos por

estudios ecogrficos entre el segundo a sptimo da de enfermedad en pacientes
con diagnstico positivo para dengue.
El Sndrome de Choque por Dengue (SCD) o "dengue shock" (DS) es la
complicacin ms temida en los cuadros de Dengue Hemorrgico, el riesgo que
este se presente es significativamente ms elevado durante una infeccin
secundaria, que durante una infeccin primaria por uno de los serotipos del VD .
Ms del 95% tienen como antecedente tener anticuerpos anti-dengue secundarios.

Dicho sndrome es definido como la existencia de un cuadro de Dengue

Hemorrgico confirmado con manifestaciones agregadas de falla circulatoria tales
como presin diferencial disminuida (20 mm de Hg o menos), hipotensin en
relacin a la edad, pulso rpido y dbil, llenado capilar anmalo, cianosis
circumoral, etc.
Por lo general, casi inmediatamente al perodo de defervescencia de la
fiebre o durante el mismo, el estado del enfermo se deteriora repentinamente con
signos de debilidad profunda, inquietud o letargia intensa, palidez de la cara y a
menudo diaforesis asociada a piel fra y hmeda, alteracin del estado mental
hasta llegar finalmente al shock franco (1,3,6,19).
Los signos y sntomas previos o inminentes al DS mas frecuentemente
descritos son los vmitos, el dolor abdominal, la cada sbita de la fiebre con
sudoracin, la agitacin o el letargo (1,17,19,). Sin embargo dolor torcico, tos,
disnea, hepatomegalia y hematemesis tambin han sido reportados como
manifestaciones previas al choque de importancia en las series cubanas (17).
El shock suele instaurarse entre el tercer a octavo da de evolucin de la
enfermedad, por lo general al quinto da (17). La duracin del shock es
usualmente corta y el paciente puede morir dentro de las 8 a 24 horas. La
recuperacin generalmente es rpida si se practica una terapia de sostn antishock adecuada antes de que el estado de shock se haya instaurado plenamente
(3).
Los datos extrados a travs de estudios de necropsia en grupos de
pacientes fallecidos por el dengue concuerdan en la presencia de un severo
edema intersticial en todo los rganos, principalmente en vescula biliar, pulmones,
cerebro, hgado, rin, bazo, epiplones, derrames serosos como ascitis, efusin
pleural y pericrdica, dao vascular generalizado caracterizado fundamentalmente
por una dilatacin de la vasculatura de mediano y pequeo calibre con severa

congestin de hemates, dao miocrdico con edema intersticial, congestin

vascular y pequeas hemorragias perivasculares, presencia de lesiones
hemorrgicas inflamatorias focales a nivel gastrointestinal, intraheptica e
intralveolar. En algunas necropsias se a descrito la presencia de hemorragia
intensa a nivel de los msculos psoas y hemoperitoneo.
La gravedad del Dengue Hemorrgico se clasifica en cuatro grados:
- Grado I: Fiebre acompaada de sntomas generales no especficos donde
la nica manifestacin hemorrgica es una prueba del lazo o torniquete positiva.
- Grado II: Hemorragia espontnea adems de las manifestaciones de los
pacientes de Grado I.
- Grado III: DS con insuficiencia circulatoria expresada por la presencia de
pulso dbil y rpido, Tensin diferencial disminuida (< de 20 mm de Hg o menos),
hipotensin para la edad con piel fra y hmeda ms agitacin.
- Grado IV: DS con choque profundo con presin arterial y pulsos
imperceptibles. El diagnstico diferencial del Dengue Clsico y Dengue
Hemorrgico incluye diversas arbovirosis como el Mayaro, Oropuche, Encefalitis
Equina Venezolana, Chickengunya, Hanta Virus otras enfermedades vricas como
la Mononucleosis infecciosa, Rubola, Sarampin, parvo virus B19, Influenza, as
como de tipo bacteriana como la Leptospirosis, Rickettiosis, Salmonelosis, etc
(3,7,9).
Otras complicaciones menos frecuentes pero de importancia asociadas o
causadas por la infeccin del virus del dengue, son referidas por la literatura
medica en diversos sndromes. As, sndromes neurolgicos por la infeccin del
virus del dengue, tambin han sido descritos tanto en una fase precoz como en
una fase tarda.

Entre los sndromes precoces tenemos la encefalitis aguda inespecfica

caracterizada por cefalea, vrtigo y somnolencia (8) y la encefalitis aguda
especfica causada por el propio virus del dengue la cual suele presentarse con
estados confusionales, alteracin del nivel de conciencia, letargia, crisis
convulsivas y meningismo (9,10).
Entre los sndromes tardos se incluyen encefalitis o encefalomielitis aguda
postinfecciosa, Sndrome de Guillan-Barr (SGB), sndrome cerebelar, mielitis
transversa,

mononeuropata,

polineuropata,

hiperexitabilidad

cuadros

depresivos (9-11). Estados hemorragparos a nivel cerebral tambin han sido

reseados y asociados con coma (12). Puede ocurrir falla renal aguda en el
Dengue Hemorrgico, esto es debido principalmente a una necrosis isqumica
tubular

aguda

con

edema

infiltracin

de

clulas

mononucleares.

Glomerulonefritis mesangioproliferativa es descrita con depsitos de IgG, IgM y

C3, lo que se puede asociar a proteinuria moderada y sedimento urinario anormal
(13,14).
Otras complicaciones poco frecuentes son la rabdomiolisis

(15) y la

miocarditis con disminucin de la fraccin de eyeccin ventricular, hipoquinesia

global, alteraciones electro cardiogrficas con cambios en el ST y onda T (10).
Tambin han sido descritas alteraciones englobadas dentro de un Sndrome
Neuroftalmolgico general con disminucin transitoria o permanente de la visin
asociado a edema del disco ptico, neuritis ptica, manchas de Roth, edema y
oclusin vascular retinal, vasculitis, as como hemorragias maculares (10-11).
DEFINICIN DE CASO
De acuerdo con la OPS-OMS, toda enfermedad febril aguda que dura de 2
a 7 das, con dos o ms de las siguiente manifestaciones: cefalea, dolor

retroorbitario, mialgia, artralgia, erupcin cutnea, manifestaciones hemorrgicas y

leucopenia, ttulos recprocos de anticuerpos por inhibicin de la hemaglutinacin
mayores a 1280, ttulo comparable de IgG por inmunoensayo o prueba de
anticuerpos IgM positiva en un espcimen srico tardo de la fase aguda o de la
fase de convalecencia, as como la aparicin en el mismo lugar y al mismo tiempo
de otros casos confirmados de dengue debe ser considerada como un caso
probable de Dengue Clsico.
De la misma forma todo caso probable de dengue clsico para que sea
considerado como confirmado requiere uno o ms de los siguientes criterios de
laboratorio (2).
- Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o muestras
de la autopsia,
- Cuadruplicacin o aumento mayor de los ttulos recprocos de anticuerpos Ig G o
Ig M contra uno o varios antgenos del virus del dengue en muestras sricas
pareadas,
- Deteccin del antgeno del virus del dengue en el tejido de la autopsia mediante
prueba inmunohistoqumica o inmunofluorescencia, o en muestras sricas por EIA.
- Deteccin de secuencias genmicas vricas en el tejido de la autopsia, el suero
o muestras de lquido cefalorraqudeo por reaccin en cadena de polimerasa
(RCP).
Para la definicin de caso confirmado por dengue hemorrgico, siguiendo
las guas de la OPS-OMS (2), adems de la confirmacin del laboratorio, cuatro
criterios adicionales deben ser reportados:
a) Fiebre,

b) Manifestaciones hemorrgicas desde leves hasta severas,

incluyendo prueba de lazo (+), c)

Trombocitopenia <100000/mm3

y d)

hemoconcentracin caracterizada por un incremento del hematocrito > al 20% de

la media normal para la edad, sexo y poblacin o evidencia objetiva de
permeabilidad capilar aumentada caracterizada por extravasacin de plasma. La
hipoalbuminemia

y/o

derrames

serosos

documentados

por

rayos

X,

ultrasonografia, TAC u otra tcnica de imgenes moderna pueden ser

consideradas como una evidencia objetiva de permeabilidad capilar incrementada.
En el caso del Sndrome de Choque por Dengue, se deben asumir todos los
criterios anteriores para el dengue hemorrgico mas indicios de insuficiencia
circulatoria con las siguientes manifestaciones: pulso rpido y dbil y disminucin
de la presin del pulso (a 20 mm de Hg de la media normal para la edad sexo y
poblacin) o hipotensin para la edad, piel fra y hmeda, agitacin, alteracin del
sensorio (2).
La reinvasin de la mayor parte de la Amrica Tropical por el A. aegypti, la
falta de medidas ordinarias eficaces para combatir los mosquitos, la creciente
urbanizacin no sustentada de una manera tcnica, las migraciones poblacionales
constantes de las zonas rurales a la ciudad en busca de mejores oportunidades y
condiciones de vida, el calentamiento global as como el incremento de los viajes
areos y martimos intercontinentales han permitido la re-emergencia del Dengue
Clsico y la emergencia del Dengue Hemorrgico en las Amricas (11).
La tendencia del Dengue Hemorrgico en las Amricas es claramente
creciente y los indicadores muestran que esta ser peor en los aos venideros
(14). As mismo, aunque no ha existido en las Amricas transmisin urbana del
virus de la fiebre amarilla durante ms de 40 aos, la presencia de altas
densidades de A. aegypti, en centros urbanos ubicados en reas enzoticas de
esta enfermedad as como la ampliacin de la distribucin del virus de la fiebre
amarilla silvestre, enlazado al fenmeno de emergencia y re-emergencia del
dengue, constituyen un riesgo potencial de su urbanizacin. La situacin ocurrida
en Per en 1995, con la notificacin de 492 casos y 192 defunciones y la reciente
descubierta del virus en el centro oeste y sur de Brasil evidencian la existencia del
riesgo mencionando (14).

Las campaas de control del A. aegypti, que permitieron la presencia de

densidades criticas del vector asociadas a la circulacin de los cuatros serotipos
del virus del dengue (23) en una poblacin virgen totalmente susceptible en
condiciones socio-econmico-culturales propicias. En Nicaragua, donde los
factores de riesgo antes mencionados -para la persistencia del A. aegypti y la
circulacin del virus del dengue estn presentes y teniendo en cuenta que la
densidad de personas susceptibles a cualquiera de los serotipos del virus del
dengue es alta, no seria extrao que en el futuro cercano probablemente se
produzcan brotes y epidemias de dengue si es que el vector transmisor no es
erradicado eficazmente.
As mismo, la introduccin de los otros tres serotipos del virus del dengue
podra provocar una aparicin de casos autctonos de Dengue Hemorrgico. En
este escenario en particular, Cuba ofrece una clara enseanza sobre el riesgo que
constituye el ingreso de un segundo serotipo y la aparicin de infeccin
secundaria. As las epidemias de Dengue Hemorrgico en 1981 y 1997 producidas
por el serotipo 2 tuvieron como prolegmeno cerca de 5, 000, 000 de habitantes
previamente infectados durante 1977- 1978 con el virus del dengue serotipo -1
(13).
El dengue presenta un amplio espectro de manifestaciones clnicas que van
desde los casos inaparentes hasta las formas aparentes de Dengue Clsico y las
formas graves y a veces fatales de DH/SCD. En virtud a que el dengue puede
confundirse con mltiples enfermedades exantemticas, numerosos casos de
infeccin por el virus del dengue pueden ser sub-diagnosticados o mal
diagnosticados como rubola, sarampin, parvo virus B19 o Quinta Enfermedad,
exantema sbito, sndrome mononucleosido, entre otras.
Las tasas de letalidad del Dengue Hemorrgico asociado a choque no
tratado o tratado errneamente pueden llegar a cifras escalofriantes de 40% a
50%. Sin embargo el tratamiento del Dengue Hemorrgico es eficaz cuando este

se diagnstica precozmente. En las zonas donde los mdicos conocen el riesgo

que representa el Dengue Hemorrgico y son capaces de diagnosticarlo
tempranamente y tratarlo, las tasas de letalidad por lo general son inferiores al 5%,
es decir el diagnstico e intervencin tempranos modifican el curso severo de la
enfermedad (19-21).
Es importante hacer notar que desde una perspectiva netamente estadstica
inferencial, las series revisadas no presentan datos completos homogneos entre
si, sin embargo desde un ptica descriptiva los principales hallazgos observados
adquieren importancia para el conocimiento y manejo de la enfermedad por el
mdico clnico.
En los estudios diversos se ha encontrado que la presencia de fiebre y
cefalea son las manifestaciones clnicas de mayor frecuencia, le siguen en orden
de importancia los escalofros, dolor retro-ocular, artralgias, mialgias.

Otros

signos reportados son la inyeccin conjuntival, signo clnico que podra confundir
con Leptospirosis. Un signo interesante poco reportado son las adenopatas, que
segn algunos estudios se presentan en un 33,5% (8).
Es interesante que en todos los reportes de Dengue Clsico existen signos
de sangrado en grado variable y que la prueba de lazo reporta porcentajes bajos
entre 2,9% a 7,7% (23). As mismo hay reportes de la presencia de ictericia como
un signo cuya presentacin no es habitual en la infeccin por el virus del dengue,
esto ayudara hipotticamente a distinguirla o alejarla en el diagnstico diferencial
de las hepatitis de etiologa viral (A, B, C, DELTA).
Otras molestias importantes son la presencia de nauseas, vmitos,
diarreas. Sorprende poderosamente la presencia de congestin nasal (2,5,7,23).
Tanto la presencia de congestin nasal, tos y dolor de garganta podran generar
confusin con otras infecciones virsicas como la influenza y el Epstein Barr Virus,
o infecciones bacterianas atpicas de las vas respiratorias.

El rash drmico que es considerado por muchos como uno de los signos
ms importantes en el dengue, es reportado, en porcentajes que fluctan entre
12% a 41,1% (8,23).
Tambin se menciona erupcin petequial en cifras bajas, que es muy similar
a lo descrito en las series internacionales Las molestias hemorrgicas

son

variables. En dos de las tres series internacionales se reporta de manera clara

hepatomegalia (62,73). Ninguna de las tres series internacionales reporta
molestias de tipo respiratoria de manera patente en sus publicaciones (6,7).
En relacin a los reportes sobre Dengue Hemorrgico, slo encontramos
un reporte nacional con 7 casos que cumplan con las definiciones exigidas por la
OMS-OPS y sorprendentemente con un 100% de positividad reportada en la
prueba del lazo o torniquete (9).
Destaca el hecho de que la presencia de fiebre, cefalea, artralgias, mialgias,
son similares a los reportados en el Dengue Clsico, a nivel internacional. Sin
embargo aqu se aaden caractersticas bien delimitadas como el hecho de que
los signos de sangrado son de presentacin habitual, por lo general en el 100% de
los pacientes. Los lugares de sangrado son diversos (hematuria, erupcin
petequial, hemorragia digestiva, melena, hematemesis, sangrado vaginal, etc.) con
porcentajes variables. Hay mayor presencia de hepatomegalia con cifras que
oscilan entre 1,8% a 90,0% (17,18), tambin aparece la presencia de
esplenomegalia en tres series (7, 8, 9). El dolor abdominal aparece como un
sntoma importante, de las pruebas de laboratorio la trombocitopenia y
hemoconcentracin sobresalen ntidamente en porcentajes altos.
En dos series aparece la leucopenia como un signo importante, sin
embargo, Diaz et al tambin describen la presencia de leucocitosis > 10 000/mm3,
con predominio de neutrfilos y linfopenia en 44% de los casos mortales de

Sndrome del Choque por Dengue de su serie, mientras que en los casos de
Dengue Hemorrgico de esta misma serie, dicho hallazgo slo se present en
9,3% de los casos (17). La presencia de shock se describe en porcentajes que
oscilan entre 5.3% a 35,2% (6, 7, 8,9) Finalmente, en cuanto a la prueba de lazo o
torniquete un resultado negativo no es un indicativo suficiente para excluir un
diagnstico de Dengue Hemorrgico en un paciente febril. Wali JP et al
encontraron en poblacin adulta solo un 39,1% de positividad en todos los casos
de Dengue Hemorrgico (12).
En las series internacionales sobre Sndrome del Choque por Dengue, el
100% presenta choque. Resaltan la hepatomegalia, esplenomegalia, dolor
abdominal, vmitos, ascitis y derrame pleural, as como la presencia en dos
reportes, de anticuerpos neutralizantes positivos para un serotipo previo con cifras
mayores del 90% (4,9). Otros signos y sntomas de importancia son: fiebre,
cefalea, ileo- paraltico, alteracin del sensorio, signos de sangrado (erupcin
petequial, melena, hematemesis, sangrado vaginal, metrorragia, etc).
Al igual que en las poblaciones afectadas de las Amricas en las series
asiticas se describen alteraciones hepticas con elevacin predominantemente
de la TGO, alteracin TPTA y en menor grado del TT y TP, leucopenia con
linfocitosis y linfocitos atipicos, etc. (25,26).
En series asiticas con poblacin preferentemente adulta se observa que
las caractersticas clnicas se homogenezan con respecto a lo descrito en nuestro
continente (23,25,29).
Tambin queremos resaltar los hallazgos de Daz et al basados en su
experiencia de la primera gran epidemia de Dengue Hemorrgico en 1981 en la
Regin de las Amricas, donde sealan que el choque en el adulto se observa
menos que en el nio, pero que cuando este se presenta conlleva mayor gravedad
y frecuentemente conduce a la muerte, en contraste con el choque en los nios

que puede revertirse inclusive una vez instaurado plenamente, asocindose con
una mortalidad relativamente menor (17).
As mismo no hay que olvidar que en las principales epidemias de dengue
en los que se busc por laboratorio el antecedente de infeccin secundaria, se
encontr que las formas ms severas de la enfermedad, es decir Dengue
Hemorrgico y el Sndrome de Choque por Dengue, la infeccin secundaria por
uno de los serotipos del virus del dengue fue un factor de riesgo significativo para
el desarrollo de estas formas graves (4, 7, 17). Se ha estimado que el riesgo de
enfermedad grave despus de una infeccin heterotpica secundaria es de 15% a
80% (13).
Dengue Clsico y Hemorrgico entre dos infecciones por serotipos
diferentes. Factores genticos del husped y de la virulencia del propio virus
podran estar influyendo (13). Si bien los factores genticos del hospedero
humano han sido poco estudiados en el Dengue Hemorrgico, se han observado
diferencias raciales para la aparicin de Dengue Hemorrgico. As en Hait a pesar
de la hiperendemicidad de la transmisin del virus del dengue, el Dengue
Hemorrgico no es reportado (13).
Adems en ciertas regiones del Africa donde los cuatro serotipos del virus
del Dengue circulan a la vez, epidemias de Dengue Clsico son descritas, pero los
casos

de

Dengue

Hemorrgico

son

pocos

(13).

Es

lgico,

suponer

hipotticamente, que, el gran mestizaje ocurrido en nuestro pas este jugando en

ciertas poblaciones un rol de aparente disminucin de la susceptibilidad a las
formas de DH/SCD. Ante esto no debemos olvidar que la raza blanca presenta un
riesgo incrementado de padecer DH/SCD como lo describen las series cubanas
(7,17). As mismo, en cuanto a los factores de virulencia del propio virus se ha
planteado de que dicha virulencia podra irse incrementando a media que circula
en una poblacin pasando por varios ciclos mosquito-hombre-mosquito (6).

VII- DISEO METODOLOGICO

1-Tipo de estudio, lugar y periodo.

Se realizar un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo de corte
transversal, en el Hospital San Juan de Dios de Estel, por un periodo que
va del 1ro de Junio al 31 de Diciembre del 2008.
1- Universo.

Lo constituirn todos los pacientes con diagnstico de Dengue y que fueron

atendidas en el Hospital San Juan de Dios de Estel, en el periodo de
estudio.
3- Muestra.
La muestra ser conformada por los pacientes que se
ingresaron al hospital con diagnstico clnico de Dengue y con
serologa positiva para dengue.
Criterios de inclusin
Los pacientes que asistieron al hospital y que presentaron signos y
sntomas de Dengue, que se les realiz exmenes de laboratorio que
apoyaron el diagnstico y la serologa fue positiva.
4- Mtodo e instrumento de recoleccin y anlisis de la informacin
4.1 Mtodo de recoleccin de la informacin:
Ser por medio de la ficha epidemiolgica con Informacin consignada en
los registros del Servicio de Epidemiologa y de Estadsticas y que
cumplieron con los criterios de inclusin, en los Servicios Clnicos del
hospital San Juan de Dios de Estel.
4.2 Instrumento de recoleccin de informacin:
La ficha epidemiolgica elaborada y destinada a investigar los signos y
sntomas del dengue en los pacientes del HSJDDE..
4.3 Mtodo e instrumento de anlisis de la informacin:
Los datos fueron procesados por el mtodo computarizado Epi-Info.
La informacin fue analizada y representada en tablas y grficos de
frecuencia simple y compuesta para su interpretacin.

Los resultados se presentan mediante tablas y grficos realizados en Word

y Excel.
5. Variables.
Objetivo No 1
Edad, sexo, escolaridad, procedencia, ocupacin, urbano, rural..
Objetivo N0 2
Caractersticas clnicas:
Fiebre, cefalea, dolor retroocular, dolor osteomuscular,nauseas,
vmitos, epistaxis, gingivorragia, sangrado transvaginal, rach.
Objetivo N0 3
Datos de laboratorio:
Hematocrito, glbulos blancos, plaquetas, serologa.

Objetivo N 4
Perfil epidemiolgico:
Si tiene primoinfeccin
Desplazamientos previos.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable
Edad

Concepto
Perodo de tiempo en aos
que tena.
El paciente al momento del
diagnstico de Dengue.

Indicador
Edad en aos
cumplidos

Escala
1-5, 6-10, 11-15
16-20, 21-30, 31-40

De 40

Sexo

Femenino
Masculino

Escolaridad

Nivel de escolaridad

Primaria
Secundaria
Universitaria

Procedencia

Lugar de origen del paciente

con diagnstico de dengue

Donde habita

Departamento
Municipio: Urbano
Rural

Ocupacin

Empleo u oficio

Trabajo o a que se
dedica el paciente con
Dengue

Nio
Estudiante
Obrero
Profesional

Sntomas
clnicos

Cefalea, dolor retroocular,

dolor osteomuscular,

Intensidad de los
sntomas

Leve, moderado,
severo

Signos
clnicos

Fiebre, Epistaxis,
gingivorragia, presin arterial,
prueba del torniquite

Medicin, intensidad.

Leve, moderado,
grave

Exmenes de
laboratorio

BHC, plaquetas, UGS,

Cuantificacin, imagen.

Plaquetopenia

Prueba del dengue

Positivo/ negativo

Leucopenia
Hemoconcentracin.

CRONOGRAMA.

Actividades

Jul.
08

Diseo del perfil

Elaboracin del
protocolo

Ag.
08

Sep.
08

Oct.
08

Nov.
08

Dic.
08

Ene
09

Feb
09

Mar0
9

Aprobacin del
protocolo.

Elaboracin
y
Validacin del
instrumento

Ejecucin
estudio

del

Procesamiento
y anlisis de
datos
Discusin
resultados

de

Elaboracin
informe
preliminar.

Redaccin del
informe final

Aprobacin del
informe

Presentacin
del trabajo final

PRESUPUESTO
Actividad
Tutora

Cantidad

Valor unitario

Total C$

4 visitas
6,000

Visita al SILAIS

4 visitas

50.00

200.00

Visita a C/S

4 visitas

100.00

400.00

Tiempo de Internet

60 horas

12.00

720.00

Telfono

10 horas cel.

200

2,
000

Cuadernos

48.00

96.00

Lpices

2.00

10.00

Papelera

3 resmas

101.00

303.00

Procesamiento de datos

Cmputos 50
horas

50.00

2,500.00

Levantado de texto de tesis pre

defensa

100 hojas

15.00

1,500.00

Levantado de texto de tesis

200 hojas

10.00

2,000.00

1,500.00

3,000.00

3,000.00

Empastado
Otros imprevistos

varios

Subtotal

18,200
.00

Agosto 2008 cambio oficial 19.30 Crdobas por un dlar USA.

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La epidemia jams
erradicada.

(click ampliar)

JUAN ARIAS - Ro de Janeiro 02/03/2007

Las autoridades sanitarias de Brasil

nunca han logrado erradicar el dengue
de su territorio, al que lleg en 1982.
Desde entonces, se ha convertido en
un mal endmico, con brotes
peridicos de distintos niveles de
virulencia.
El presidente de la Repblica, Luiz
Incio Lula da Silva, dijo recientemente
en Ro de Janeiro que Brasil libra una
verdadera guerra contra el mosquito
Aedes aegypti, transmisor del virus
mortal.

Una camioneta roca con insecticida plantas y rboles en Ro de Janeiro

para prevenir el dengue.- AP

La buena noticia en dicha guerra es que cientficos de So Paulo han anunciado que trabajan
en una vacuna contra el dengue que confan estar preparada dentro de cinco aos.
El brote que sufre actualmente el Estado de Mato Grosso, en el que se ha declarado la situacin
de epidemia, ha vuelto a plantear la cuestin en toda su gravedad ante la opinin pblica. Los

casos detectados desde enero superan ya los 27.1604; tres de ellos han muerto. Se producen
casi 1.000 casos de contagio diariamente, pero los hospitales carecen de capacidad para
atender las avalanchas de enfermos.
Algunos das, hasta 3.000 pacientes han llegado a guardar cola ante los centros sanitarios.
Hasta las autoridades religiosas se han implicado en el combate al dengue exhortando desde los
plpitos de las iglesias a los fieles a ser cuidadosos en no dejar aguas estancadas en sus casas
y en sus jardines.
Las autoridades civiles afirman que la causa de la epidemia puede estar en las copiosas lluvias
de este verano y en las altas temperaturas. Pero la percepcin generalizada es que las
autoridades han llegado demasiado tarde con sus medidas.
Segn Duane Gluber, experto reconocido mundialmente en la lucha contra el dengue, las
entidades sanitarias han fracasado en sus esfuerzos contra el mosquito.
En Brasil, el dengue ?conocido popularmente como quiebra huesos? provoc 279.910 casos en
2006, mientras que en 2005 slo se registraron 221.109, lo que supuso un aumento del 26,3%;
en los dos ltimos aos, 61 personas murieron. Para combatir la infeccin han sido movilizados
ms de 6.000 agentes municipales y miembros del Ejrcito en 2007 para ir casa por casa con
productos de fumigacin y con folletos de informacin para los ciudadanos.
Pero, evidentemente, no basta. Uno de los focos de riesgo son las casas de veraneo que
quedan cerradas durante largos periodos de tiempo, lo que supone que recipientes colocados en
el exterior y tambin las piscinas puedan almacenar aguas estancadas, que son el caldo de
cultivo ideal de las larvas.
Concretamente en Mato Grosso, las autoridades han permitido a los agentes muncipales entrar
en ms de 40.000 casas que estaban deshabitadas. Este ao, este Estado ha registrado el 74%
de casos de dengue de todo el pas.

El Dengue es endmico en Cuba pero en el pasado, graves epidemias han resurgido de vez en
cuando. En los finales de la dcada de los setenta y a principios de la dcada de los ochenta
Cuba introdujo la FDH en las Amricas y como consecuencia, hubo ms de 150 muertes en el

primer brote. La epidemia comenz en 1977; no se reconoci como tal y ya para 1981 haba
ms de 500.000 casos reportados (2).
Una segunda epidemia de dengue en 1981, a consecuencia del virus 2 dengue (3) fue
inusualmente grave y afect a ms de 300.000 personas. 10.312 casos fueron diagnosticados
con la fiebre del dengue hemorrgico / sndrome del shock del dengue (FDH/SSD). En su
conjunto, murieron 158 personas (101 nios y 57 adultos) (4). Mientras que antes, en 1981,
slo se haba reportado que se sospechaba que existieran 60 casos o que casos espordicos
haban sido reportados en la regin. (5). El virus del Dengue tipo 2 aislado durante la epidemia
de 1981 en Cuba fue clasificado con el mismo genotipo como el de Nueva Guinea 1944. (6). No
se haba conocido previamente que este tipo de dengue se diseminara en las Amricas. El
nmero elevado de personas involucradas en las migraciones cubanas cumpliendo tareas de
carcter internacionalista desde la dcada de los sesenta fue probablemente el proceso sociopoltico que facilit la dispersin del Dengue Asitico en las Amricas. Este genotipo no fue
aislado nuevamente en la regin hasta 1994 en Venezuela y nuevamente en Mxico en 1995.
(7).
El Dengue se controla epidemiolgicamente al controlar su vector, el zancudo Aedes aegypti. Se
dice que ha habido un sistema de vigilancia pasiva al dengue establecido en Cuba desde 1981.
Es una coincidencia que en enero 1997, con el descubrimiento e informe del dengue por el Dr.
Rivero Mendoza (1), el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK), estableciera un
sistema de vigilancia activa para el dengue en la Municipalidad de Santiago de Cuba. Se pudo
confirmar mediante el aislamiento viral y otros mtodos microbiolgicos que cuatro serotipos del
dengue estaban presentes en el sector. Es esta mezcla de serotipos que ha sido asociada con
la aparicin en la poblacin, especialmente en menores, del DFH con una elevada incidencia.
En esta epidemia de 1997, se reportaron 60.000 casos con FD.
La desintegracin de la campaa de control del vector en esta municipalidad interfiri con
nuestros esfuerzos de abortar la epidemia, a pesar de la deteccin temprana en los primeros
casos de dengue. Sin embargo, las medidas de control parcial implementadas una vez que el
brote fue detectado sirvieron de freno para que no se propagara a los dems 30 municipalidades
cubanas infestadas con el zancudo Aedes Aegypti.
El brote del dengue cubano en 1997 demostr nuevamente que el dengue reaparece cuando el
control del Aedes Aegypti es deficiente. La epidemia actual, si se llegara a confirmar, ocurre en
un momento crtico en la Isla, tomando en consideracin la reciente transferencia de poder de
manera provisional a Ral Castro. Tomando en cuenta estos hechos, Cuba debe mantener
control del vector y la erradicacin para que la peligrosa Fiebre del Dengue Hemorrgico no se
extienda a otras sub-regiones de las Amricas. Actualmente, hay pruebas que se est
detectando el Aedes Aegypti en la Provincia de Pinar del Ro. El informe oficial del peridico
del Partido Comunista Cubano sobre el dengue en El Salvador es preocupante puesto que es
posible que las autoridades cubanas estn demorando el reconocimiento del brote de la
epidemia y de esta manera, exponen a la poblacin en general a un mayor riesgo de grave
morbilidad y mortalidad desde que se report la Fiebre del Dengue Hemorrgico
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El dengue y la neumona planean sobre

Centroamrica
La poca de lluvias, la proliferacin de los mosquitos
transmisores y los frgiles servicios sanitarios representan una
amenaza en la regin.
JUAN JOS DALTON - San Salvador - 16/07/2007

Centroamrica est en
alerta por el incremento,
en algunos casos
incontrolable, de
epidemias como el
dengue, que en su

variante hemorrgica ya se ha cobrado ms de 20 vidas, as como la

neumona, que en El Salvador sobrepasa los 250 fallecidos en lo que va de
ao. La poca lluviosa, la proliferacin de los mosquitos transmisores y los
frgiles sistemas de salud pblica representan una verdadera amenaza para la
vida en esta regin.
En El Salvador, el Ministerio de Salud Pblica impuso el jueves pasado el estado de alerta verde
(preventivo) en todo el pas y un estado de alerta amarillo (segundo nivel de emergencia) en seis
hospitales generales al comprobarse que en lo que va de ao han fallecido 252 personas de
neumona, cuando en todo 2006 murieron 254.
El organismo pblico sanitario inform de que en lo que va de ao se han registrado ms de
23.000 casos confirmados de neumona; diariamente se verifican casi 340 consultas por esta
enfermedad. La semana pasada se registraron los fallecimientos de cuatro menores de edad,
aunque el 50% de los fallecidos era mayor de 60 aos.
El Gobierno salvadoreo reconoce que la situacin es crtica. En el sistema hospitalario pblico
existen apenas 1.348 camas, de las cuales el 41% est ocupado por enfermos con neumona.
Adems, el pas se enfrenta paralelamente a la epidemia del dengue, que en su variante
hemorrgica produce la muerte. El dengue en El Salvador no ha provocado todava fallecimientos;
sin embargo, se han registrado 1.697 casos de dengue clsico y 36 del hemorrgico en lo que va
de ao.
Por otro lado, la alarma ha crecido al confirmarse, a travs de un estudio cientfico en la
Universidad de El Salvador (UES), la existencia de un nuevo agente transmisor del dengue,
adems del Aedes Aegypti. Se trata del mosquito o zancudo Aedes Albopictus o conocido
popularmente como tigre asitico, que apareci primero en Honduras y luego en El Salvador.
Rafael Menjvar, entomlogo de la UES, asegur que el tigre asitico es transmisor, adems del
dengue, de la fiebre amarilla, la encefalitis equina y la conocida como fiebre del Nilo.
Incontrolable en Honduras
El pasado fin de semana murieron en Honduras seis personas por dengue, mientras el ao pasado
la cifra de fallecimientos fue de nueve en todo el ao. Las autoridades sanitarias de este pas, uno
de los ms pobres de Latinoamrica, estiman que la epidemia es ya incontrolable. En lo que va
de ao, se han registrado ms de 6.000 casos de dengue clsico y 297 de dengue hemorrgico.
Es obvio que superar todos los casos del ao anterior, asegur Lenn Quezada, jefe del
Programa Nacional contra el Dengue. Honduras ha lanzado una intensa campaa de fumigacin,
denominada Da D y se han establecido multas astronmicas para los municipios donde se
descubran criaderos de mosquitos.
Nicaragua ha registrado cinco muertos por dengue en lo que va de ao; casi 400 personas han
sido infectadas, por lo que el Gobierno de Daniel Ortega orden una fumigacin masiva para el
pasado fin de semana. En Guatemala hubo un caso de una menor fallecida en la ltima semana.
En Costa Rica y Panam los contagios por dengue duplican las cifras de 2006, en apenas siete
meses.
En Costa Rica, las zonas ms afectadas son las costeras, con un incremento de ms del 378% en
algunos casos. Los empresarios tursticos han exigido al Gobierno que tome medidas drsticas
para minimizar el efecto negativo en la actividad econmica. Donde aparece el dengue,
desaparece el turismo: eso es matemtico, afirm a la prensa Orlando Castro, presidente de la
Federacin de Cmaras de Turismo.

Otros casos de fallecimientos por dengue se han dado en el sur de Mxico y en El Caribe,
especialmente en Puerto Rico y Repblica Dominicana, donde las autoridades han registrado hasta
el 11 de julio 12 fallecidos.
En otros pases latinoamericanos como Paraguay, el dengue reapareci con la confirmacin de 14
casos, segn inform el mircoles pasado el Ministerio de Salud Pblica. Entre enero y marzo
pasados, la enfermedad mat a unas 18 personas. El Gobierno llev adelante una intensa
campaa pblica para eliminar las aguas estancadas. Tenemos informacin de que el 5% de los
barrios de Asuncin unos 25] est infectado porque la poblacin dej de tomar sus precauciones,
creyendo que el invierno eliminar totalmente a los mosquitos, explic el mdico Gualberto
Pinez.

El dengue
El dengue es endmico y peridicamente epidmico en los pases de
Centroamrica. En 1995 se registraron casi 70 000 casos de dengue y
dengue hemorrgico, cifra que representa la incidencia ms alta
alcanzada en los aos ochenta y noventa. De los 3 083 casos de
dengue hemorrgico notificados en 1997, 88% correspondieron a
Nicaragua; 9%, a El Salvador; 1,6%, a Honduras y 1,4%, a otros
pases de la subregin.
De enero a octubre de 1998 los pases de Centroamrica notificaron a
la OPS 38 755 casos de dengue; de estos, 47% correspondieron a
Honduras y 30% a Nicaragua. El dengue por serotipo 3 fue el principal
responsable de los brotes de dengue en Honduras. La mayora de los
casos de dengue hemorrgico siguen siendo notificados por Nicaragua,
aunque en Honduras se observ un ascenso moderado de este tipo de
dengue.
Despus del huracn Mitch, Honduras notific un promedio de 399
casos semanales de dengue clsico, mientras que durante el perodo
anterior al Mitch tuvo un promedio semanal de 423 casos. En lo
referente al dengue hemorrgico, Honduras notific 14 casos en el
perodo antes del Mitch y ninguno despus. Nicaragua registr un total
de 18 168 casos de dengue clsico de enero a octubre de 1998, con un
promedio semanal de 272 casos; despus del huracn se notificaron
1746 casos en el pas, con un promedio semanal de 194 casos. El
Salvador notific 1 393 casos de dengue clsico en el perodo previo al
Mitch, lo que equivale a un promedio semanal de 32 casos. Esta cifra
descendi a 14 en el perodo posterior. En Guatemala el promedio
semanal de 99 casos registrado despus del Mitch fue muy semejante
al del perodo previo, que fue de 85 casos semanales.
A pesar de los esfuerzos de los pases de Centroamrica por fortalecer
los sistemas de vigilancia del dengue y por adoptar medidas de control
epidmico, durante 1998 la situacin de la enfermedad se haba
deteriorado desde antes del huracn Mitch. Por otra parte, en ningn
ao previo haba tenido la Regin tantos casos de dengue hemorrgico
en un perodo tan corto. Este deterioro epidemiolgico, unido al
deterioro social, ambiental y econmico ocasionado por el huracn
Mitch principalmente la destruccin de los servicios de salud, el

desplazamiento de trabajadores de salud comunitarios, la interrupcin

de las actividades comunitarias en educacin y salud , no solo
permiten explicar los problemas de subnotificacin despus del Mitch,
sino que al mismo tiempo favorecen la proliferacin del vector y la
diseminacin de la enfermedad. Por lo tanto, los esfuerzos futuros
deberan estar encaminados a:
Mejorar la vigilancia epidemiolgica mediante la estratificacin de las
reas de riesgo, con el propsito de detectar precozmente la aparicin
de brotes e implementar medidas de control con mayor rapidez.
Dar mayor prioridad, dentro de los planes nacionales, a la
capacitacin del personal, la comunicacin social y la educacin
sanitaria. Eso determinar una mayor participacin comunitaria, que
actualmente es mnima y transitoria, cuando existe.
Evaluar peridicamente el desarrollo del Plan Continental y de los
planes estratgicos de accin elaborados para el control del dengue en
el prximo trienio.