UTI CORONRIA / EMERGNCIAS

CARDIOLGICAS
DAVINCI LIMA ENF EMERGNCIA GERAL

Recife
2015

Discutir, apresentar, Compor e treinar condutas

dentro da perspectiva de uma UTI sobre:
Angina;
Doena coronariana;
Arritmias cardacas;
Insuficincia Cardaca Congestiva;
Edema Agudo do Pulmo;
Crise Hipertensiva;
Infarto Agudo do Miocrdio;
Sncope;
Parada Cardiovascular;
Choque.

FATORES DE RISCO

Etilismo

ANATOMIA CARDACA E SISTEMA

CIRCULATRIO

O PACIENTE DE UTI CORONRIA

Condio hemodinmica ameaada;

Uso de drogas vasoativas;
Cateteres e drenos;
Alteraes imprevistas ou rpidas;
Apresenta mltiplos fatores de risco;
Marca-passo (definitivo ou provisrio);
Ventilao Mecnica e seus efeitos
cardiovasculares;

PVC (PRESSO VENOSA CENTRAL)

8 12 mmHg (coluna dagua) / 2 8
mmHg (transdutor)
< 8 significa uma pr-carga diminuda;
(hipovolemia)
>12 (hipervolemia) na IC ela no
muito til por ser um sinal tardil.

PAP

SWAN GANZ X CUIDADOS

VENTILATRIOS

EFEITOS CARDIOVASCULARES DA
VENTILAO MECNICA
Efeitos hemodinmicos:
Reduo da pr-carga
presso pleural (retorno venoso);
Resistncia vascular pulmonar
Compresso da veia cava;

Reduo da ps-carga;
presso extra-mural;
DC se hipovolemia e se normovolemia.

EFEITOS CARDIOVASCULARES DA
VENTILAO MECNICA
Problemas associados:
Hemodinmica:
Reduo do DC e hipotenso;

Pulmes:

Barotrauma;
Injria pulmonar induzida pelo ventilador;
Auto-PEEP;
Pneumonia associada a VM;

Troca gasosa
Pode aumentar o espao morto (compresso de capilares);
Shunt (redirecionamento do fluxo de sangue para regies
afetadas do pulmo).

ADMISSO DO PACIENTE NA UTI

EQUIPE DE ORIGEM
*Resoluo 376/2011 COFEN
Equipe mdica solicita vaga e passa p/ telefone ao
plantonista da UTI;
Acompanha o pct at a unidade receptora

Equipe de enfermagem tambm dever passar o caso

para o enfermeiro de planto da UTI, informando todas
as condies do pct, comorbidades, acesso, e cuidados
realizados at o momento.
Entregar o pronturio e exames completos, etc.

ADMISSO DO PACIENTE NA UTI

EQUIPE RECEPTORA
A equipe de enfermagem e mdica devem estar
preparados para o recebimento do pct;
Checar ventilador, monitor, leito, etc.;
Ao receber o pct o enfermeiro deve avaliar o
mesmo e admit-lo (anamnese e exame fsico) e
propor uma SAE aplicada a condio;

ADMISSO DO PACIENTE NA UTI

EQUIPE RECEPTORA
Verificar junto ao funcionrio da clnica de origem
documentao,
prescrio
mdica
do
dia,
medicaes s/n e pertences do paciente;
Se houver pertences, identific-los e registr-los no livro
de ocorrncia em caso de ausncia do familiar no
momento.
Atentar para drenos e sondas fechadas;
Orientar familiares quanto a rotina do setor (horrio de
visita, pertences, produtos de higiene, etc).

ANGINA
DAVINCI LIMA

ANGINA

uma
sndrome
clnica
comumente caracterizada por
episdios de dor ou presso na
regio do trax.

Etiologia reside no fluxo sanguneo

coronariano insuficiente

ANGINA - CLASSIFICAO
Angina estvel (no faz parte das SCA);
Angina Instvel;
Angina intratvel ou refratria;
Angina Variante (elevao reversvel do segmento
ST - vasoconstrico);
Isquemia silenciosa* (evidncia de isquemia como
alteraes no ECG), porm, pct no relata nenhum
sintoma.

FISIOPATOLOGIA
De modo geral causada pela doena
aterosclertica, quando a rea lesada necessita
de mais oxignio, a obstruo parcial, provoca
isqumia.

LOCALIZAO DA DOR TORCICA

CONDUTA
Monitorizao;
Oxignio;
Veia (acesso venoso calibroso);
Exame clnico sumrio (Eletro de 12 derivaes; CKMB; troponina; Mioglobina; PCR, etc);
Principais medicaes:

Nitroglicerina (tridil);
Metoprolol;
Aspirina/Clopidogrel;
Heparina no-fracionada.

 1 Corntios 1:27

DOENA
CORONARIANA

Aterosclerose coronariana um
acmulo anormal de substncias
lipdicas ou gordurosas e tecido
fibroso no revestimento das paredes
arteriais (estreitando a luz do vaso);
Envolve uma resposta inflamatria
repetitiva leso da parede arterial
e a subsequente alterao nas
propriedades
estruturais
e
bioqumicas das paredes arteriais

FISIOPATOLOGIA

TRATAMENTO
O tto multifatorial e multidisciplinar, e comea
pela mudana dos fatores de risco modificveis:
Hiperlipidemia; Tabagismo; HAS; DM; Falta de estrognio
nas mulheres; obesidade; atividade fsica; Dieta, etc.

Medicamentos:

Sinvastatina (inibidor HMG-CoA redutase);

Niacina/cido nicotnico;
cido fbrico;
Sequestradores do cido biliar, etc.

ARRITIMIAS
CARDACAS

As arritmias so distrbios na
formao e/ou conduo do
impulso eltrico dentro do
corao,
esses
distrbios
podem provocar alteraes
na:
FC e/ou Rtimo Cardaco.
Possveis consequentes alteraes
hemodinmicas.

SISTEMAS DE CONDUO ELTRICA

GRFICO DO ECG

RITMO SINUSAL (NORMAL)

FC: 60 100 bpm;

Ritmo ventricular e atrial normal
Onda P formato normal e sempre na frente do QRS;

BRADICARDIA SINUSAL

FC < 60 bpm;
Ritmo Ventricular e atrial regular;
QRS normais;
Onda P normal

TAQUICARDIA SINUSAL

FC > 100 bpm;

Ritmo ventricular e atrial regular;
Formato e durao do QRS normal;
Onda P normal
Obs.: a medida em que a FC o tempo de enchimento ,
resultando num DC reduzido e PA baixa.

ARRITMIA SINUSAL

FC oscila porm dentro dos parmetros normais;

Onda P sempre antecedendo o complexo QRS;
Espaos RR e PP irregulares.

COMPLEXO ATRIAL PREMATURO

Intervalo PP normal posteriormente mais curto;

Uma onda P precoce
FC oscilando;

FLUTTER ATRIAL

QRS geralmente normais;

FC entre 75 150 bpm;
Onda P formato serrilhado

FIBRILAO ATRIAL

FC geralmente entre 120 200 bpm;

Rtmo Ventricular e atrial irregulares;
QRS geralmente normais;
Onda P indiscernvel;
Intervalo PR no pode ser medido.

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL AV /

TSV (TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR)

FC atrial de 150 250 / FC ventricular 75 250;

Rtimo Ventricular e atrial geralmente normais;
Formato e durao do QRS geralmente normais;
Onda P indiscernvel;

TAQUICARDIA VENTRICULAR

FC > 100 200 bpm;

Ritmo ventricular e atrial usualmente regulares;
QRS formato bizarro/anormal;
Onda P indiscernvel;

FIBRILAO VENTRICULAR

FC ventricular > 300 bpm;

Ritmo ventricular extremamente irregular;
Formato QRS ondas e irregulares e sinuosas

Diferenas BAV 1, 2 e 3

ATENO CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA

CARDIOVERSO / DESFIBRILAO

CRISE
HIPERTENSIVA

DEFINIO

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma

condio clnica multifatorial caracterizada por nveis
elevados e sustentados de presso arterial (PA).
Associa-se frequentemente a alteraes
funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo e a
alteraes metablicas, com consequente aumento
do risco de eventos cardiovasculares fatais e nofatais.

(ESH/ESC GUIDELINES,2013 / SBC VI DIRETRIZ, 2010)

EPIDEMIOLOGIA
Taxa de Mortalidade por DCV e
suas diferentes causas no Brasil,
em 2007
25%
75%

Doenas
Cardio
Vasculares
Outras
causas

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

AVE

DIC

HAS

Outras
Causas

(SBC VI DIRETRIZ, 2010)

CLASSIFICAO DA PRESSO
ARTERIAL
Classificao

Presso Sistlica
(mmHg)

Presso diastlica
(mmHg)

tima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Limtrofe*

130 - 139

85 89

Hipertenso Estgio 1

140 - 159

90 99

Hipertenso Estgio 2

160 179

100 109

Hipertenso Estgio 3

180

110

Hipertenso Sistlica
Isolada

140

< 90

Quando as presses Sistlica e Diastlica situam-se em categorias diferentes, a

maior deve ser utilizada para classificao da presso.

*Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na

literatura.
(ESH/ESC GUIDELINES,2013 / SBC VI DIRETRIZ, 2010)

CRISE
HIPERTENSIVA
URGNCIA HIPERTENSIVA: h elevao
significativa da PA (geralmente a PAD
120mmHg, com condio clnica estvel.
Sem comprometimento de rgos-alvo.
EMERGNCIA
HIPERTENSIVA:
H
elevao crtica da PA, com quadro clnico
grave, progressiva leso de rgos-alvo e
risco de morte.

(GERMANO, et al. 2013)

FISIOPATOLOGIA
Dano endotelial
Deposio plaquetria
e de fibrina

Hipertenso
Arterial Grave

Liberao de
substncias
vasoativas

Vasoconstrico
Proliferao miointimal

Perda de
autorregulao

Necrose fibrinoide
arteriolar

Isquemia de rgo-alvo

(GERMANO, et al. 2013)

Insuf.
Ventriculo E
EAP

Disseco
Aorta

AVE
IRA

E.H. INSUFICINCIA DO V.E. / E.A.P.

Objetivo: Diminuio Rpida e Agressiva da PA.
Medicamentos: Nitroprussiato; Furosemida; Morfina s/n; Inibidores da
ECA (se isquemia).
CD. Enfermagem: Monitorizao; O2; Posio Fowler; MMII
Pendulados; Atentar para sinais de hipocalemia; VNI s/n.

(ESH/ESC GUIDELINES. 2013 / BRUNNER; SUDDARTH, 2009)

VNI

Troca de Gases Prejudicada;

Ventilao Espontnea Prejudicada;
Risco Desequilbrio do Volume de Lquido;
Ansiedade relacionada com a Morte;

(DOENGES; MOORHOUSE; MURR, 2010)

E.H DISSECO DA AORTA

OBJETIVO: Diminuio Rpida e Agressiva da PA, impedindo a
progresso da disseco.
Medicamento: Nitroprussiato + betabloqueador (Ex. Escopolamina);
CD. Enfermagem: Monitorizao rigorosa; dor e da ansiedade (uso
de morfina s/n conforme PM); avaliao dos pulsos distais.

(PEDROSA, 2011)
(ESH/ESC GUIDELINES. 2013 / BRUNNER; SUDDARTH, 2009)

Perfuso Tissular Ineficaz;

Dor aguda;
Ansiedade relacionada com a Morte;
Medo.

(DOENGES; MOORHOUSE; MURR, 2010)

E.H INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Objetivo: Reduzir a Resistncia Vascular Sistmica sem diminuir
o fluxo renal;
Medicamentos: Nitroprussiato (sob cautela pelo risco de reduo
do fluxo renal); Inibidores da ECA (se IRA associado a
esclerodermia).
CD. Enfermagem: Monitorizao, Realizar BH se possvel;
Repor volume s/n;

(PEDROSA, 2011)
(ESH/ESC GUIDELINES. 2013 / BRUNNER; SUDDARTH, 2009)

E.H. AVE/AVC
Objetivo: Diminuio muito cautelosa da PA, preferencialmente
manter PAS 160mmHg e PAD em torno de 100mmHg.
Medicamento:
Nitroprussiato
de
sdio*;
Diurticos
e
Betabloqueadores ( a RP); Frmacos que aumentam o fluxo
Cerebral so contra-indicados (Nitroglicerina).
CD.
Enfermagem:
Avaliao
Neurolgica
(EscalaCG);
Monitorizao Rigorosa; O2 s/n; Evita-se infundir SG; Elevar
cabeceira 30-45; realizar SNG s/n.

(ESH/ESC GUIDELINES. 2013 / BRUNNER;

SUDDARTH, 2009)

Confuso aguda;
Nusea;
Deglutio Prejudicada;
Mobilidade Fsica Prejudicada.

(DOENGES; MOORHOUSE; MURR, 2010)

INSUFICINCIA
CARDACA
CONGESTIVA

o Basicamente existem dois tipos de IC:

o IC Sistlica (que se caracteriza
um msculo mais enfraquecido);
o IC Diastlica (que se caracteriza
por um miocrdio rgido e
inelstico)

MANIFESTAES CLNICAS
o Dispnia;
o Tosse;
o Estertores e Roncos difusos em AHT;
o Baixos nveis de SaPO2;
o Batimento cardaco Extra (B3, ou galope) na ausculta;
o Edema MMII;*
o Hepatomegalia*;
o Ascite*;
o Nuseas e ganho de peso (pela reteno de lquido)*

CONDUTA:

Medicamentos:
Nitroprussiato;
Furosemida;
Morfina s/n; Inibidores da ECA (se isquemia), Betabloqueadores (metoprolol).
CD. Enfermagem: Monitorizao; O2; Posio
Fowler; MMII Pendulados; Atentar para sinais de
hipocalemia; VNI s/n.

SNDROME
CORONARIANA
AGUDA

DEFINIO
SCA refere-se a uma diversidade de sintomas
clnicos que so compatveis com IAM,
englobando, por isso, angina instvel e IAM.
A SCA dividida em 2 grandes grupos:
SCA sem elevao do segmento ST; e
SCA com elevao do segmento ST.

(BRUNNER; SUDDARTH, 2009)

FISIOPATOLOGIA
Trombo sobre a placa aterosclertica
Espasmo Coronrio
Progresso da placa aterosclertica

Ateroma formado quando

moncitos e lipdeos penetram
na camada ntima de um vaso
lesionado.

As clulas musculares lisas

proliferam-se dentro da parede
vascular.

A medida que a placa aumenta o vaso

se estreita e o fluxo sanguneo
diminui, a placa pode romper-se e um
trombo pode forma-se, obstrundo o
fluxo sanguneo.

Desequilbrio
Oferta/Consumo O2

Morte Celular
(GUYTON; HALL, 2002)

(BRUNNER; SUDDARTH, 2009)

MANIFESTAES CLNICAS

Desconforto tipo aperto, opresso, compresso ou

queimao torcica retro-esternal, prolongada.
Irradiao: todo trax, face ulnar do brao
esquerdo, ombros, pescoo e mandbula.
Intensidade: severa na maioria dos pacientes.
Sintomas associados: nuseas, vmitos, tonturas,
fraqueza, palpitaes e sudorese fria.

(BRUNNER; SUDDARTH, 2009)

DOR TORCIA
A sistematizao e identificao precoce do topo
de dor torcica leva a:
Agilizao do atendimento;
Estratificao adequada do risco;
Reduo das internaes desnecessrias;
Aumento do emprego de estratgias
reperfuso;
Reduo dos custos de tratamento.

de

. Caractersticas da dor
. Sintomas associados

(GUYTON; HALL, 2002)

ACHADOS DIAGNSTICOS

Sinais e Sintomas (anamnese e o Exame Clnico);

ECG;
Exames Laboratoriais (CK-MB; mioglobina
troponina);
Ecocardiograma.

ALTERAES ECG
ISQUEMIA
LESO
NECROSE

JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2009)

ECG normal

Miocrdio ntegro

Elevao de ST

Infarto recente

Infarto antigo

Inverso de onda T

Onda Q importante

EXAMES LABORATORIAS
Valores normais:
CK-MB: < 6%
Troponina: I abaixo de 0,35 g/L

T abaixo de 0,1 g/L

Mioglobina: 0,09 g/mL (SI 5 a 70 g/L)

TRATAMENTO
o Monitorizao;
o O2 suplementar;
o Nitroglicerina;
o Analgsico (Morfina*);
o Aspirina;
o Beta-Bloqueador;
o Inibidor da ECA*;
o Heparina
o CATE/tromboltico*

O QUE VOC VAI FAZER?

PARADA
CARDIORESPIRATRIA
PRINCIPAIS DIRETRIZES 2015

CADEIA DE SOBREVIVNCIA

PROTOCOLO
(MUDANAS/ALTERAES)
Pct via area avanada compresses de 100 120
bpm;
Compresses de 5cm (no inferior e no superior a
6cm);
Permitir o retorno total do trax aps cada compresso ;
Minimizar as interrupes ao mximo;
Uso de naloxona por socorristas leigos em pacientes
com dependncia de opiides conhecida ou
desconhecida.

PROTOCOLO
(MUDANAS/ALTERAES)
Choque versus RCP primeiro:
Em PCR de adultos, quando h um DEA disponvel
imediatamente, deve-se usar o desfibrilador
Se no houver um DEA disponvel imediatamente deve-se
iniciar ou continuar as compresses.

Atraso na ventilao:
Em PCREH pode-se lanar mo do uso de uma estratgia
de at 3 ciclos de 200 compresses contnuas com
insuflao de oxignio passiva*;

DROGAS E TEMPO
A vasopressina foi removida no algortimo;
A epinefrina (adrenalina) pode ser administrada assim que se
inicia a reanimao;
Em pcts intubados e que tenham uma ETCO 10 mmHg por 20
min ou mais pode ser um fator para determinar as cessaes do
esforo de reanimao

POSICIONAMENTO

Dois
Dedos

CICLO DAS COMPRESSES S/

VIA AREA AVANADA
30 Compresses

2 Insuflaes

05 Vezes /
100-120 Comp./min.

1 Ciclo

Reavaliao

PCTS COM VIA AREA AVANADA

100-120 compresses torcicas;
10 ventilaes em 1 min. Ou seja 1 vent. a
cada 6 seg;
No h necessidade de esperar mais 3 min
para administrar adrenalina;

DISPOSITIVOS MECNICOS PARA

COMPRESSES TORCICAS
Evidncias (3 grandes ensaios randomizados e
controlados) no demonstraram nenhum benefcio
acima das compresses manuais, portanto a RCP
manual continua sendo o tto padro;
Porm, esses dispositivos podem ser uma alternativa
onde as compresses manuais podem ser um desafio
ou perigosa para o profissional, ou a limitada
quantidade de socorristas)

CUIDADOS PS PCR
Pcts que tiveram PCR por etiologia confirmada ou
suspeita cardaca devem ser submetidos a
angiografia coronria de urgncia;

Controle da temperatura (alvo entre 32C e 36C),

mantida durante pelo menos 24h;

CHOQUE
DAVINCI LIMA

CHOQUES
Choques definido como uma situao de
hipotenso tecidual, secundria ao desequilbrio
entre oferta e demanda de O2, ou na
incapacidade da clula utilizar este oxignio.
Tipos de choque:

Hipovolmico;
Cardiognico;
Neurognico;
Anafiltico; e
Sptico.

EVOLUO/ESTADIAMENTO DO
CHOQUE
Achados
Clnicos

Compensatrio

Progressivo

Irreversvel

PA

Normal

Sistlica <
90mmhg

Suporte
vasoativo

FC

> 100 bpm

> 150 bpm

Erratica/assitolia

FR

> 20 ipm

Taquipneia

SV

Fria pegajosa

Petquias

Ictercia

Dbito Urinrio

Diminudo

0,5 ml/Kg/h

Anria/dilise

Estado Mental

Confuso

Letargia

Inconsciente

Acidose
Metablica

Acidose

Pele

Equilbrio cido- Alcalose

Base
respitatria

(Cheregatti; Amorim, 2011)

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

Hipotenso;
Taquicardia;
Pulso filiforme;
Pele fria e pegajosa;
Sudorese abundante;
Mucosas descoradas
secas;
Cianose;
Extremidades frias;

Hipotermia;
Respirao superficial;
Taquidispnia;
Polidpsia;
Nuseas e vmitos
Rebaixamento ou Agitao
do nvel de conscincia

Definio:
Resulta da perda brusca
de lquidos do organismo
CHOQUE
HIPOVOLMICO

Etiologia:
Hemorrgico
No-hemorrgico
Perdas externas
Redistribuio intersticial
Ex:
Hemorragias
Queimaduras
Diarrias

Choque Hipovolmico
Volume sangneo
diminudo
Retorno venoso
diminudo
Volume sistlico
diminudo
Dbito cardaco
diminudo
Perfuso tecidual
diminudo

CHOQUE HIPOVOLMICO
TRATAMENTO:
Causa Base;
Reposio hdrica;
Cristaloides e Coloides (gelafundin, etc.)

Reposio Sangunea;
Redistribuio de lquidos;
Medicamentos.

CHOQUE
CARDIOGNICO

Ocorre quando a capacidade do

corao de se contrair e bombear o
sangue est comprometida e o
suprimento
de
oxignio

inadequado para o corao e os

tecidos.
Geralmente Causado por uma leso
no miocrdio

40% perda de massa ventricular.

(BRUNNER,2009)

ETIOLOGIA

Infarto do miocrdio;
Falncia miocrdica aguda;
Arritmias;
Eletrocusso;
Miocardites;
Hipxia;
Depresso dos centros nervosos;
Acidose;
Distrbios eletrolticos;
Intoxicaes ou envenenamento.

 Choque circulatrio X Choque cardiognico

Choque cardiognico coronrio:
IAM

Choque cardiognico no-coronrio:

hipoxemia grave, acidose, hipoglicemia,
hipocalcemia ou pneumotrax hipertensivo.

(BRUNNER, 2009)

Isquemia
Miocrdica

Contratilidade
diminuda

Hipxia

Perfuso da
artria
coronria
diminuda

Edema intersticial pulmonar

DC diminudo

Vol. Sanguneo
Pulmonar
aumentado
PA diminuda

Choque Cardiognico
Manifestaes clnicas:

PAS 90mmHg ou 30mmHg que o nvel normal.

Taquicardia
Pele fria, plida e pegajosa
Taquipnia
Estase jugular
Pulso filiforme
Presena de B3 e B4
Alterao do estado mental

TRATAMENTO CONSISTE...

Otimizar pr-carga
Uso de frmacos inotrpicos
Vasodilatadores
Diurticos
Adequao ps-carga;
Tromblise coronariana;
Sedao;
Oxignio;
MMII pendulados;
BIA

Meta: reestabelecer o DC e melhorar perfuso tissular

FRMACOS VASOATIVOS
Associao de frmacos simpatomimticos e
vasodilatadores.

Dobutamina;
Dopamina;
Noradrenalina;
Nitroglicerina (Tridil)*.

Assistncia circulatria
mecnica cardaca
Consiste na instalao de um balo intra-artico (BIA)
O BIA funciona por contrapulsao, ou seja, ele insufla
apenas quando o corao relaxa
aumento do fluxo de
sangue para as artrias coronrias.
O BIA desinfla quando o corao contrai e , desta forma ,
aumenta o fluxo do sangue para fora do corao.

(CHEREGATTI; AMORIM, 2011)

Assistncia circulatria
mecnica cardaca
Seu funcionamento controlado
por um computador acoplado ao
monitor cardaco do paciente,
permitindo uma sincronia entre o
balo e as fases de contrao
(sstole)
e
de
relaxamento
(distole) do corao.

(CHEREGATTI; AMORIM, 2011)

 SEPSE definida como uma sndrome

da resposta inflamatria sistmica
(SRIS) de causa infecciosa;

CHOQUE
SPTICO

SEPSE grave ocorre quando a sepse

ocasiona disfuno de rgos ou
hipoperfuso;
Choque Sptico definido como a
hipotenso arterial sistmica que
persiste aps a ressuscitao volmica
ou
que
necessita
de
drogas
vasopressoras para manter a PAM >
90mmHg

(BRUNNER,2009) / (DELLINGER 2013)

ANDRESSA URACH
FICOU INTERNADA ENTRE OS DIAS 30 DE NOVEMBRO E 24 DE
DEZEMBRO DE 2014 APS TER GRAVES COMPLICAES
DEVIDO A APLICAO DE CERCA DE 500 ML DE HIDROGEL EM
CADA UMA DAS PERNAS. APRESENTOU SEPSE E IRPA

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O aspecto comum a exposio a um patgeno
invasor ou sua toxina, desencadeando uma resposta
inflamatria com o intuito de controlar essa ameaa.
Entretanto, essa resposta pode ser excessiva,
ocasionando ativao de clulas de defesa,
estimulao da coagulao e reduo da fibrinlise.
Leses no endotlio e microvascular difusamente
causam e/ou pioram a perfuso tecidual;
Inflamao ativa a coagulao e a coagulao ativa
a inflamao, e ambas levam a hipxia tecidual e a
hipxia tecidual amplifica ambas.

DIAGNSTICO
INFECO:
fenmeno
microbiano
caracterizado por resposta inflamatria
reacional presena de microorganismo
ou invaso de tecidos normalmente
estreis queles microorganismos.

DIAGNSTICO
SRIS: Resposta inflamatria generalizada do organismo a
diversos agressores, so necessrios dois ou mais critrios
abaixo:
Temperatura > 38C ou menor que 36C;
FC >90 bpm;
FR >20 ipm, ou PaCO2 menor que 32 mmHg, ou ainda a
necessidade de ventilao mecnica;
Leucocitose >12.000/mm ou leucopenia <4.000/mm, ou
ainda presena de mais de 10% de formas imaturas
(bastonetes);

SEPSE: a SRIS relacionada infeco documentada ou

presumida (foco).

DIAGNSTICO
SEPSE GRAVE: sepse associada hipoperfuso tecidual,
hipotenso ou disfuno orgnica (cardiovascular,
neurolgica, renal, respiratria, heptica, hematolgica,
metablica,etc);

Ex.: Hipotenso (PAS <90mmHg ou PAM<70mmHg);

Tempo de enchimento capilar >3s;
Lactato aumentado;
Dbito Urinrio <0,5mL/Kg/h mesmo aps resuscitao
volmica.

CHOQUE SEPTICO: sepse associada hipotenso que

persiste aps ressuscitao volmica e que necessita de
drogas vasopressoras ou na presena de hiperlactatemia.
PAM <60mmHg (ou <80mmHg em indivduos previamente
hipertensos
Em uso de DVA (nora ou dopamina)

FATORES PR-COAGULANTE
Reduo de anticoagulante naturais (protena C,
protena S, antitrombina);
Reduo do inibidor do fator tecidual;
Reduo da trombomodulina;
Aumento do inibidor do ativador do plasminognio tipo 1;
Deposio de fibrina na microcirculao;
Depresso do sistema fibrinoltico levando a um defeito
da rede de fibrina.
A ativao da cascata da coagulao causa trombose
microvascular e piora ainda mais a inflamao.

FLUXO MICROCIRCULATRIO
H um desequilbrio no fluxo microvascular (mediadores
qumicos, xido ntrico, fator ativador de plaquetas,
prostaciclinas, bradicinina).
A formao de microtrombos, agregados de plaquetas,
moncitos e neutrfilos, edema das clulas endoteliais
agravam ainda mais a disfuno microcirculatria,
piorando a leso endotelial;
As consequncias finais so a piora da hipxia tecidual, o
desvio do metabolismo aerbio para o anaerbio e o
consequente aumento da produo de lactato.

RESPOSTA CARDIOVASCULAR
Choque sptico a forma clssica de
choque distributivo. Com uma pele mida
e quente e hipovolemia funcional (presso
venosa jugular reduzida).
Existe uma irregular distribuio da volemia
com reas de baixo fluxo e reas de fluxo
aumentado.

TRATAMENTO E
MANEJO DA SEPSE
O tto deve ser feito de maneira
extremamente
agressiva
e
rpida. Sendo dividido em 2
pacotes:
Pacote inicial nas 6h
Pacote Manejo nas 24h

TRATAMENTO E CONDUTA DE
ENFERMAGEM
Anamnese e Exame fsico (importante verificar o
estadiamento da sepse e evitar a evoluo da mesma);
Puno de Acesso venoso calibroso.
Ressuscitao inicial com prova de volume;
Uso de vasopressores S/N;
Controle Glicmico*;
Terapia de Suporte e Ventilao Mecnica S/N
Antibiticoterapia;
Controle do foco infeccioso;
Transfuso de Hemcias: manter Ht >30%*;
Corticosteroide*;
Profilaxia de Trombose*
Profilaxia de lcera de estresse*.

Ressuscitao Volmica
Aps puncionar o acesso calibroso deve-se :
Infundir soluo de cristaloide (>1000mL) ou 30mL/kg. Ou
soluo coloidal (300 a 500mL), repetida at atingir PA
adequada, melhora da perfuso tecidual, apresentar
edema pulmonar ou no haver mais resposta na
administrao;
Vasopressores:
Noradrenalina e dopamina so as de escolha, o objetivo a
PAM >65mmHg ou PAS >90mmHg
Dbito urinrio >0,5mL/Kg/h;

HIPOXEMIA E SDRA/IRPA
Em geral, O2 suplementar corrige a hipoxemia leve. Porm
o pct pode evoluir para uma SDRA, e para manter uma
oferta adequada de O2 necessrio a IOT com
ventilao mecnica.
Alm disso o consumo de O2 pela musculatura respiratria
aumenta dramaticamente no pct sptico.
Obs.:
Estratgias com maiores valores de PEEP preferencial para se
evitar atelectasia ou atelectotrauma;
Manobras de recrutamento alveolar so indicadas;
Manter cabeceira elevada em 30 ou 45 (reduz risco de
aspirao, melhora o fluxo cerebral e retorno venoso)

CONTROLE DO FOCO
INFECCIOSO

Identificao do foco Infeccioso:

Colher culturas antes de iniciar antibioticoterapia (se no

causar atraso significativo);
Exame de imagem (RX, etc);

Controle do Foco Infeccioso:

Drenagem;
Desbridamento;
Retirada de Prtese/cateter;
Resseco;
Retirada de corpo estranho, etc.

ANTIBITICOTERAPIA
O incio da ATB terapia deve ser o mais cedo possvel,
preferencialmente
na
primeira
hora
aps
o
reconhecimento da sepse;
Amplo espectro (at que o agente etiolgico seja
identificado);
Utilizar dose mxima de cada droga.

CONTROLE DA GLICEMIA
Uso de insulina regular IV, em BIC indicado quando duas
glicemias consecutivas so >180mg/dL;
A meta uma glicemia entre 90 a 140mg/dL
O pct sptico apresenta um estado de resistncia
perifrica do receptor de insulina, o que aumenta a
glicemia capilar.

USO CORTICOIDE
O corticoide utilizado para a disfuno de
suprarenal nos pacientes spticos.
A Hidrocortisona dever ser utilizada quando a
PA no for adequada ou estabilizada nem por
reposio volmica, nem por vasopressores.
A hidrocortisona aumenta a absoro da
noradrenalina.

OUTRAS MEDIDAS
Instalao de SVD para mensurao dbito urinrio e
balano hdrico.
Profilaxia de lcera de estresse:
Antagonista H2: ranitidina 50mg IV de 8/8h; ou
Bloqueador da bomba de prontons: omeprazol (40mg IV 1x ao
dia ou de 12/12h);

Profilaxia de TVP:
Heparina de baixo peso molecular (clexane);

TERAPIA GUIADA POR

METAS
Acesso calibroso + reposio volmica agressiva (visando
dbito cardaco e urinrio);
Nora se PAM <65mmHg aps ressuscitao volmica;
Coleta Lactato* (buscando normalizar aps hidratao
venosa);
O2 suplementar ou IOT (para o consumo de O2);
Prescrio de Enfermagem

Monitorizao SSVV;
Cabeceira Elevada;
Balano Hdrico;
Glicemia capilar 2/2h

SNCOPE

DEFINIO E FISIOPATOLOGIA
Perda abrupta e transitria da conscincia,
associada ausncia de tnus postural, seguida
de recuperao completa e espontnea,
usualmente de forma rpida e sem manobras de
reanimao.
FISIOPATOLOGIA: ou breve cessao do fluxo
sanguneo cerebral.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Primeiro passo confirmar a ocorrncia de sncope
Quadros que podem simular sncope:

Convulso*;
Tontura;
Vertigem;
Lipotimia;
PCR

FATORES SUGESTIVOS DE CONVULSO

Prdromo (aura);
Episdio de incio sbito associado leso do paciente;
Fase Tnica seguida de clnica;
Desvio da cabea ou postura incomum durante o
episdio;
Mordedura da lngua;
Perda esfincteriana;
Fase ps-ictal prolongada associada a confuso e
desorientao.

CAUSAS PREVALNCIA
Neuralmente mediada mais e comum e com bom
prognstico;
Vasovagal: 18%;
Situacional (tosse, mico, evacuao, grito): 5%;

Cardaca:
Arritmia: 14%;
Doena cardiognica orgnica: 4%

Neurolgica: 10%;
Hipotenso ortosttica: 8%
Medicamentos: 3%
Desconhecida: 34%

COMO SUSPEITAR DE SNCOPE DECORRENTE

DE HIPOTENSO ORTOSTTICA?
Medir a PA e FC do pct em decbito e aps 2 5
min em posio ortosttica. A hipotenso
ortosttica confirmada havendo pelo menos um
dos seguintes:

Queda da PAS 20 mmHg;

Queda da PAD 10 mmHg;
Aumento da FC 20bpm (taquicardia reflexa);
Sintomas de hipoperfuso cerebral (sncope ou prsncope).

EXAMES COMPLEMENTARES (AMERICAN

COLLEGE OF EMERGENCY - 2007)
Todo paciente dever ser submetido a ECG 12
derivaes (Nvel A de recomendao);
Ecocardiograma, TC, outros testes diagnsticos de
imagem ou laboratoriais no devero ser
solicitados de rotina sem achados especficos ou
sugestivos na histria ou no exame fsico (nvel C de
recomendao)

CONDUTA

Monitorizao;
Investigao da causa;
Oxignio s/n
Membros Inferiores acima da bomba cardaca (Sncope);
Cabea entre as pernas (Lipotimia).

REFERNCIAS
MARTINS H.S., et al. Emergncias Clnicas:
Abordagem Prtica. 9 ed, editora Manole. Barueri
SP, 2014. pag 217 239.
Dellinger R.P., et al. Campanha de sobrevivncia a
sepse: Diretrizes internacionais para tratamento da
sepse grave e choque sptico. Fev 2013, vol 41. n
2. disponvel em:
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocum
ents/Guidelines-Portuguese.pdf
http://www.sepsehr.org/
http://www.sepsisnet.org/
www.ilas.org.br

REFERNCIAS
SMELTZER, S. C; BARE, B.G. BRUNNER & SUDDARTH: Tratado de
Enfermagem Mdico- Cirrgica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009. Vol. 2.
GUYTON, A.C., HALL, J.E Tratado De Fisiologia Mdica 10. Ed. Rj .
Guanabara Koogan, 2002
DOENGES, M. E. MOORHOUSE, M. F. MURR, A. C. Diagnsticos de
Enfermagem: intervenes, prioridades e fundamentos. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009. 4 cap.
JUNQUEIRA, L.C. CARNEIRO, J. Histologia Bsica: Texto e Atlas 11 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. Vol. 2.

OBRIGADO!