TERAPIA PSICOLGICA

2006, Vol. 24, N 1, 8798

Copyright 2006 by Sociedad Chilena de Psicologa Clnica

ISSN 0716-6184

Tratamiento Cognitivo-Conductual de una Adolescente

con Trastorno de Ansiedad Generalizada
Cognitive-Behavioural Treatment of a Female Adolescent with
Generalized Anxiety Dsisorder
Jos Olivares Rodrguez*
Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia
Jos Antonio Piqueras Rodrguez
Facultad de Psicologa. Universidad de Granada
Ana Isabel Rosa Alczar
Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia
(Rec: 19 marzo 2006 Acep: 02 mayo 2006)

Resumen
El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la aplicacin de un tratamiento cognitivoconductual
en una adolescente que presenta un trastorno de ansiedad generalizada. El tratamiento incluy una fase de
explicacin y reconceptualizacin del problema, otra de entrenamiento y una tercera de desvanecimiento
del entrenamiento o prctica programada. Las pruebas de evaluacin empleadas fueron la Entrevista Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad del DSMIVC y los registros diseados especficamente
para evaluar la intensidad del malestar generado por las preocupaciones sobre las diferentes reas fuente de
preocupacin y los correlatos de este trastorno. Los resultados muestran mejoras significativas entre pretest
y postest que se mantuvieron en los seguimientos.
Palabras clave: adolescencia, trastorno de ansiedad generalizada, tratamiento cognitivoconductual
Abstract
The aim of this study is to display the analysis and discussion of the application of a cognitivebehavioral
treatment in a female adolescent presenting generalized anxiety disorder. The treatment included an educational
phase: explanation and awareness of the problem; exposure training, relaxation techniques, cognitive
restructuration, and relapse prevention that were complemented with the allocation of home tasks and a final
fading training or programmed practice. The tests used were the Anxiety Disorders Interview Schedule
(DSM IV) and the registrations designed specifically to evaluate the intensity of distress generated by worries
on the different sources of worry and other related constructs. The results show that the adolescent showed
significant change at posttest which was maintained during followup assessments. Therefore, the data
support the effectiveness of this treatment in an adolescent detected among a community setting.
Key words: adolescence, generalized anxiety disorder, cognitivebehavioral treatment

Correspondencia: Dr. Jos Olivares Rodrguez, Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Facultad de Psicologa, Universidad de Murcia. Edificio Luis Vives, Campus Universitario de Espinardo, Apartado de correos 4021, 30100 Espinardo. Murcia (Espaa). Email: jorelx@um.es;
Telfono: 968363976.
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda a proyectos de investigacin I+D SEJ20040147 del Ministerio de Ciencia y Tecnologa de Espaa y a la
Beca para Formacin e Investigacin en Espaa y el Extranjero 2005/2006 de la Fundacin Cultural Privada Esteban Romero (Fundacin CAJAMURCIA)
concedida al segundo de los firmantes.

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Introduccin
La categora diagnstica trastorno de ansiedad generalizada (TAG, en adelante) se aplica a un patrn de comportamiento caracterizado por la activacin psicofisiolgica constante, a niveles no extremadamente elevados, y la
manifestacin de una preocupacin excesiva acerca del desarrollo de aspectos cotidianos de la vida. La posibilidad
de asignar este diagnstico en nios y adolescentes se hizo
posible en la cuarta versin del manual diagnstico tipo
DSM publicado en 1994 (APA, 1994), que inclua dentro de
esta categora el anteriormente denominado trastorno de ansiedad excesiva recogido en el DSMIIIR (APA, 1987).
En la actualidad, el diagnstico de TAG en poblacin
infantojuvenil requiere que se experimente ansiedad y preocupacin excesivas asociada a al menos uno de los sntomas somticos (impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensin
muscular, problemas de concentracin y/o de sueo), que
lo haga ante un amplio espectro de eventos y actividades
que contienen generalmente preocupaciones acerca del rendimiento escolar/acadmico, el perfeccionismo (incluyendo la puntualidad y el exceso desmesurado de exigencia
respecto de las tareas escolares), el estado de salud propio
y el de la familia o amigos ntimos, y las relaciones sociales; y que se prolongue como mnimo durante seis meses
(APA, 2000). El nio o el adolescente que presenta este
problema de ansiedad suele experimentar estas alteraciones somticas cuando aparecen las preocupaciones relacionadas con los exmenes, cuando ha de cumplir con sus
obligaciones (niveles desproporcionados de autoexigencia),
cuando piensa en la probabilidad de tener accidentes l o
algn miembro de su familia, etc.
De acuerdo con los datos epidemiolgicos informados,
el trastorno de ansiedad generalizada es el segundo trastorno ms frecuente en la infancia, tras el de ansiedad por
separacin, afectando al 2,9% de la poblacin infantil
(Anderson, Williams, McGee & Silva, 1987), y parece que
el de mayor prevalencia en los nios de ms edad y en los
adolescentes (Ollendick & King, 1994). La edad media de
adolescentes que lo padecen es de 13 aos y parece presentarse en la misma proporcin en ambos sexos (Echebura, 1993).
En cualquier caso, el diagnstico del trastorno en la
poblacin infantil y adolescente precisa de la consideracin de algunas cuestiones. En primer lugar, habida cuenta
de que muchas de las conductas desadaptativas (por exceso) son valoradas positivamente por los adultos (padres,
maestros, abuelos, etc.) al ver al nio ms diligente y responsable que los dems, stos suelen reforzarlas positivamente sin advertir el peligro que ello puede conllevar. En
este sentido, una cuestin central a la hora del diagnstico
es evaluar en qu medida el patrn de respuestas que presentan el nio o el adolescente interfiere en el desarrollo
normal de sus actividades cotidianas (de acuerdo a su edad
y el grupo cultural de referencia) ocasionndole consecuencias negativas. En segundo lugar, hay que recordar que en
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otras ocasiones no son los adultos los que inadvertidamente toman la iniciativa del refuerzo positivo de los excesos
de los chicos sino que stos suelen buscar el refrendo del
adulto para cerciorarse de que han actuado como deben;
esta dependencia del juicio adulto, cuando se da en exceso,
tambin ha de ser valorada en relacin con la interferencia
que genera en el nio la falta de autonoma para la toma de
decisiones respecto del propio quehacer. De hecho, la necesidad de ayuda psicolgica no se suele advertir hasta que
el continuo requerimiento de retroalimentacin, por parte
de los dems, as como su excesiva preocupacin y perfeccionismo no interfiere en su rendimiento acadmico. En
tercer lugar hay que indicar que el diagnstico a edades
tempranas resulta difcil debido al hecho de que en la infancia la capacidad de autoobservacin est muy limitada, cuando no resulta imposible informar sobre s mismo
como consecuencia de las restricciones impuestas por el
propio desarrollo cognitivo (Choudhury, Pimentel &
Kendall, 2003; Kendall &Pimentel, 2003; Rapee, Barrets,
Dadds & Evans, 1994).
Respecto de los tratamientos empricamente validados
las investigaciones llevadas a cabo son concluyentes a la
hora de indicar que la terapia cognitivoconductual, con o
sin la adicin de la intervencin familiar, es la lnea intervencin de la que se han derivado los tratamientos que han
probado mayor grado de eficacia en el tratamiento del TAG
con nios y adolescentes, de acuerdo con los criterios de la
Comisin de Expertos de la Divisin 12 de la Asociacin
Americana de Psicologa (Task Force on Promotion and
Dissemination of Psychological Procedures, 1995; vase
Rosa, Olivares & Mndez, 2004). As, el programa Coping
Cat, elaborado por Kendall a principios de la dcada de
los noventa (Kendall, 1992), fue el primero en mostrar su
eficacia en nios con este trastorno. Posteriormente, ha sido
reelaborado en Australia como el Coping Koala Group
Workbook por el equipo de Barrett (Barrett, 1995; Barrett,
Dadds & Rapee, 1996) y en Canad, donde se le ha dado el
nombre de The Coping Bear Workbook (Mendlowitz et
al., 1999; Scapillato & Mendlowitz, 1993). Para profundizar en el estado actual de la evaluacin y el tratamiento del
TAG en nios y adolescentes puede consultarse el trabajo
de Kendall, Pimentel, Rynn, Angelosante & Webb (2004)
y, entre nosotros, la revisin realizada por Orgils, Mndez,
Rosa & Ingls (2003). En el contexto espaol, la publicaciones se han centrado de forma exclusiva en campo adulto
(vase, Bados & Bach, 1997; Benedito & Botella, 1992;
Frojn, 2005; Gil & CanoVindel, 2001); una excelente revisin en espaol puede verse en Capafons & Alarcn (2003).
El objetivo de este trabajo es presentar el proceso de
intervencin psicolgica en una adolescente que cumple
los criterios para el diagnstico de TAG (DSMIVTR;
APA, 2000), habida cuenta la escasez de publicaciones de
caso que han abordado este trastorno en este tramo evolutivo (vase Leger, Ladouceur, Dugas & Freeston, 2003).

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA

Mtodo
El sujeto fue detectado a travs de una de las aplicaciones comunitarias que realiza la Unidad de Terapia de Conducta del Servicio de Psicologa Aplicada de la Universidad de Murcia, dentro del Programa para la Deteccin e
Intervencin Temprana de Adolescentes con Fobia Social.
Inicialmente esta adolescente no super los puntos de corte de las pruebas que miden ansiedad social subclnica que
habran permitido ofertarle la posibilidad de un diagnstico ms preciso mediante la aplicacin de la Entrevista
Diagnstica ADISIVC (Silverman & Albano, 1996) para
la existencia y posterior tratamiento del trastorno de Fobia
Social Generalizada (vase Olivares, 2005). A pesar de ello,
los padres se pusieron en contacto con el responsable del
Programa para solicitarle ayuda para la hija. Los padres
argumentaron que pese a estar recibiendo tratamiento mdico durante casi un ao (compuesto benzodiacepnico tres
dosis/da de 1mgr./dosis y fluoxetina de 20 mgr/dosis una
vez al da) no se le vea mejorar.

Sujeto
BEATRIZ es una adolescente de 15 aos que cursaba
primero de Bachiller en un instituto de la Regin de Murcia. Viva con sus padres y otros dos hermanos (Miguel de
23 aos y Carmen de 13 aos). BEATRIZ manifestaba padecer un estado de malestar general, que no poda atribuir
a ninguna causa concreta, pero que cada vez se mantena
durante ms tiempo y le haba ido afectando en ms situaciones, tanto pblicas como privadas, alterando sus pensamientos (preocupacin frecuente, excesiva en su duracin
e intensidad), sus respuestas fisiolgicas (sudoracin, aparicin de tics, elevacin de la tasa cardiaca, tensin y dolor
precordial, fuertes dolores de cabeza, etc.) y motoras (respuestas de escape y evitacin, posiciones derivadas de la
tensin muscular excesiva, etc.). La descripcin realizada
tanto por la adolescente como por sus padres mostraba indicios claros de que podra tratarse de un trastorno de ansiedad generalizada. A fin de delimitar an ms el problema, se llev a cabo una entrevista no estructurada que se
reproduce a continuacin:
Entrevistadora: BEATRIZ, te voy a preguntar sobre
las cosas que te puedan preocupar, pero primero quiero
estar segura de que tu y yo entendemos lo mismo por preocupacin. Vers, voy a comenzar yo. Yo entiendo que
una est preocupada cuando no puede dejar de pensar una
y otra vez sobre alguna o algunas cosas. Es decir, cuando
te resulta difcil dejar de pensar en ello. As mismo, las
cosas sobre las que ests pensando son frecuentemente
cosas que te hacen sentirte muy nerviosa o asustada. Es
cierto que todo el mundo se preocupa por cosas, pero a
veces algunas personas se preocupan tanto que eso empieza a molestarles.
BEATRIZ: Entiendo.

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Entrevistadora: Te molesta estar preocupada, te hace

sentirte mal?.
BEATRIZ: (Asiente).
Entrevistadora: BEATRIZ, algunas chicas parecen
estar siempre preocupadas bien por como les va en el colegio, en los estudios, por lo que les puede pasar en el futuro o por lo que les pudiera pasar a sus amigos/as, a su
familia, o por otras cosas. Has estado tu muy preocupada
ltimamente por asuntos como estos?.
BEATRIZ: Si.
Entrevistadora: Ya que has contestado afirmativamente, permteme preguntarte de nuevo: Qu es lo que te preocupa a ti?.
BEATRIZ: Me preocupa mucho que me pueda pasar
algo malo a mi o a alguien de mi familia o amigos; no se
qu, pero algo malo. Es un sentimiento que me produce
un estado que no s como describirlo, pero de malestar casi
permanente y mucha inseguridad que no me dejan ser yo. Al
principio me pasaba sobre todo cuando estaba en clase, me
senta mal, muy incmoda, no me poda concentrar en casi
nada, pero ahora me pasa casi siempre, est donde est.
Tambin me altera el sueo y tengo pesadillas.
Entrevistadora: De acuerdo, ahora me gustara que
me contaras si te preocupas por ciertas cosas ms de lo
que lo hacen las chicas de tu edad. Contstame si o no.
Crees que te preocupas por asuntos relativos al instituto
y los estudios ms que lo hacen las chicas de tu edad?.
BEATRIZ: Si.
Entrevistadora: Crees que te preocupas por tu apariencia y por tus relaciones con los dems chicos y chicas
ms que lo hacen los chicos/as de tu edad?.
BEATRIZ: Si.
Entrevistadora: Cuando tienes que hacer algo ante
otros crees que te preocupas ms de lo que lo hacen las
chicas de tu edad?.
BEATRIZ: Si.
Las respuestas de BEATRIZ permitieron afianzar an
ms nuestra hiptesis en relacin con la posible existencia
de un trastorno de ansiedad generalizada. Los padres subrayaban su preocupacin porque BEATRIZ faltaba cada vez
ms clase e incluso no se haba presentado a algunos exmenes. Contaba slo con una amiga, con la que solo sala ocasionalmente. En el mbito personal y familiar el coste generado por el padecimiento subjetivo tambin era relevante.
BEATRIZ situaba el inicio del problema a los 12 aos,
coincidiendo con el comienzo de un nuevo curso. No recordaba ninguna otra causa concreta que pudiera relacionar con
el inicio. El problema ha evolucionado siguiendo el proceso
de generalizacin: cada vez ha ido estando peor y cada vez
le ha ido afectando a ms situaciones. Como se ha indicado,
haba estado recibiendo tratamiento psicofarmacolgico controlado por su mdico de familia. No haba recibido tratamiento psicolgico antes de este problema.

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Diseo
Se utiliz un diseo de caso nico, AB, con medidas
repetidas, antes, despus del tratamiento y en el seguimiento
(al mes, a los 3, 6 y 12 meses).

Evaluacin
Pese a que, como hemos indicado, las puntuaciones
obtenidas por BEATRIZ en los dos instrumentos utilizados por nuestro equipo, para valorar la ansiedad social en
las tareas de deteccin comunitaria de adolescentes con
fobia social, no superaron los puntos de corte establecidos
para tal fin, sus puntuaciones fueron relativamente altas. A
peticin de los padres, incluimos en la fase de evaluacin
diagnstica por las razones ya apuntadas en el apartado
motivo de consulta. En primer lugar aplicamos la entrevista diagnstica Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSMIV, Child versin (ADISIVC; Silverman &
Albano, 1996), siguiendo el protocolo establecido para
valorar el TAG y prestando especial atencin a la: (a) intensidad, grado de severidad y exceso de las preocupaciones; (b) dificultad para detener o controlar las preocupaciones; (c) duracin de las preocupaciones desadaptativas
desencadenas y la determinacin del tiempo de existencia
del problema; (d) alteracin somtica asociada a las diferentes reas; (e) interferencia.
Adems de la delimitacin del problema, la entrevista
nos permiti realizar tanto el diagnstico diferencial frente
a otros trastornos psicolgicos, como el estudio de la
comorbilidad (no se hallaron trastornos comrbidos).
Respecto de cada una de las 9 fuentes o reas de preocupacin ansiosa consideramos la cuantificacin de la
intensidad y la frecuencia de las preocupaciones; el grado
de autocontrol sobre ellas y la interferencia generada en la
vida cotidiana mediante la cumplimentacin del Registro
de la Exposicin a Fuentes Generadoras de Preocupacin
Desadaptativa (Olivares, Piqueras & GarcaLpez, 2003
vase Olivares, Rosa & GarcaLpez, 2006).
Todo ello nos permiti confirmar la posibilidad de considerar el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada, habida cuenta que BEATRIZ cumpla los criterios que
se requieren para el trastorno de ansiedad generalizada:
mostraba ansiedad y preocupacin excesivas sobre una
gama amplia de actividades y eventos que duraban ya ms
de seis meses (segn los padres y segn la hija), le resultaba muy difcil controlar su estado de casi constante preocupacin, puntuaba con intensidades significativas en todos los correlatos de los constructos ansiedad y preocupacin recogidos en el criterio C del DSMIVTR (pese
a no ser requerido ms de uno para los nios y adolescentes), resultando de todo ello un malestar clnicamente significativo que conllevaba tanto deterioro social como del
rendimiento acadmico y todo ello no se poda explicar

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mejor como consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una sustancia qumica (consumo de drogas,
frmacos, etc.), ni generado por una enfermedad mdica
como, por ejemplo, el hipertiroidismo o cualquier otro trastorno somtico, ni tampoco apareca en el contexto de un
trastorno generalizado del desarrollo, ni de un trastorno
psictico, ni exclusivamente durante la ocurrencia de un
trastorno del estado de nimo.
Por ultimo, tambin consideramos necesario valorar el
grado en el que la paciente estaba motivada para el tratamiento, ya que sta es una cuestin central en el tratamiento de caso nico, habida cuenta que el psiclogo no cuenta
aqu ni con los efectos beneficiosos del modelado coping
que se produce en el contexto del tratamiento en grupo, ni
tampoco con la propia presin del grupo ni con las redes
de apoyo social que suelen surgir entre los afectados por el
problema, entre otras cuestiones. En nuestro caso aplicamos la Escala de Expectativas de Cambio (Olivares, Ramos & Piqueras, 2002 vase Olivares, 2005). Los resultados mostraron que BEATRIZ no tena demasiada confianza en las posibilidades del tratamiento psicolgico en
general ni en este en particular. En cambio sus padres si
depositaban en nuestra intervencin notables esperanzas.
No obstante, tanto la familia como la chica queran solucionar el problema. Tambin consideramos como variables
dependientes la evolucin del grado de satisfaccin experimentado durante la realizacin o participacin en actividades de ocio y tiempo libre, as como la frecuencia de los
pensamientos irracionales, ambas registradas en el Registro de Actividades de Ocio y Tiempo Libre (Olivares &
Ramos, 2000 vase Olivares, 2005).

Anlisis topogrfico y funcional

Comenzamos la construccin de la lnea base del TAG
tomando topogrficamente los datos proporcionados por
BEATRIZ y sus padres, tanto a travs de nuestra entrevista
con sta como por medio de sus respuestas a nuestras preguntas en relacin con los requisitos del ADISIVC
(Silverman & Albano, 1996). As, respecto de cada una de
las fuentes o reas de preocupacin ansiosa consideramos
la cuantificacin de los parmetros que se muestran en la
tabla 2. A toda esta informacin cuantificada, aadimos otra
relacionada con las alteraciones somticas asociadas a cada
rea de preocupacin, en este caso registrada mediante la
cumplimentacin de registros que permiten obtener la informacin representada en la tabla 1. Tras una semana de
registro se pudo comprobar la regularidad de las estimaciones realizadas por BEATRIZ. Los datos relativos al
pretest pueden observarse en las Tablas 1 y 2.
Los padres de BEATRIZ subrayaron repetidas veces
que ellos siempre haban visto a su hija ms preocupada
que el resto de los nios que ellos conocan, incluidos los
suyos. BEATRIZ tambin deca que desde siempre se

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GENERALIZADA

haba preocupado ms de lo normal por las cosas, por su

salud y la de sus padres, porque pudiera pasarles algo
malo..., pero que fue sobre todo a partir de los 12 aos,
cuando cambi de sexto curso a 1 de Educacin Secundaria Obligatoria, cuando realmente comenz a pasarlo mal.
Desde entonces la intensidad del problema haba ido aumentando y ste se haba ido generalizando a ms situaciones, a ms actividades y a ms eventos. Tanto los datos
proporcionados por las entrevistas con BEATRIZ y sus
padres, como los derivados de los autorregistros durante la
semana previa al inicio del tratamiento, nos permitieron
formular la siguiente hiptesis funcional o relativa al mantenimiento del TAG: En la actualidad el trastorno de ansiedad generalizada que presenta BEATRIZ puede ser desencadenado tanto por estmulos externos (el propio instituto,
las tareas escolares, los lugares pblicos en general, la clase, el autobs para ir al instituto, el lugar de estudio en
casa, etc.) como internos (respuestas fisiolgicas, motoras
y autoverbalizaciones) los cuales actuaran siguiendo el
modelo bifactorial propuesto por Mowrer (1947); es decir,
inicialmente se desencadenara la sobreactivacin psicofisiolgica condicionada de manera automtica, la cual
generara el estado de preocupacin desadaptativo, responsable a su vez del intenso malestar experimentado por BEATRIZ y que sta intenta aliviar dando respuestas de escape
(no mira, se centra en sus propios pensamientos, ojea revistas o algn material/documento que es irrelevante para
la situacin, etc.) y de evitacin (no acude a exmenes,
falta a clase, no sale a pasear, etc.) Ambos grupos de respuestas estaran mantenidas por la reduccin del malestar
que les sigue operante y el fortalecimiento de la asociacin condicionada respondente (condicionamiento a travs tanto de los ensayos manifiestos como de los encubiertos imgenes, autoverbalizaciones, etc.). As mismo, la
evaluacin tambin puso de manifiesto que BEATRIZ fundamenta cada vez ms sus respuestas de escape/evitacin
en creencias. Sus preocupaciones estaban integradas mayoritariamente por pensamientos irracionales peses a que
contaba con un buen arsenal de habilidades para afrontar
las situaciones ansigenas tanto sociales como de evaluacin de conocimientos, pero no los utilizaba, los inhiba.
Como consecuencia de los resultados proporcionados por
ambos anlisis, fijamos como objetivos teraputicos: (i) Reducir el patrn de respuestas fisiolgicas y motoras condicionadas hasta valores que no generen preocupacin
desadaptativa en BEATRIZ (exposicin con prevencin de
respuesta de escape y relajacin muscular progresiva), (ii)
Sustituir los operantes actuales (refuerzo negativo) por operantes positivos, (iii) Sustituir creencias y pensamientos automticos desadaptativos por pensamientos racionales alternativos, (iv) Eliminar la ocurrencia de respuestas de escape
y evitacin, (v) Alcanzar cuotas de progreso informado iguales o superiores al 80% en el control de las variables medidas en el trastorno de ansiedad generalizada, respecto de los

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valores de la lnea de base, como prerrequisito para iniciar el

desvanecimiento del tratamiento e iniciar el seguimiento.

Tratamiento
El tratamiento incluy una fase educativa o de explicacin y reconceptualizacin del problema, otra de entrenamiento que se complement con la asignacin de tareas
para casa que incluyeron tanto exposicin en imaginacin
como en vivo y una tercera de desvanecimiento del entrenamiento o prctica programada en la que BEATRIZ solo
recurra al terapeuta para resolver dudas y dar cuenta del
cumplimiento de las exposiciones acordadas. El terapeuta
fue el primer firmante de este trabajo, el cual cuenta con
elevada experiencia en el tratamiento de problemas de ansiedad en nios y adolescentes.
Se utiliz un paquete de tratamiento multicomponente
que estuvo integrado por catorce sesiones, que se aplicaron con periodicidad semanal; de los que uno se destin a
la explicacin de los resultados de la evaluacin y del anlisis funcional, diez al entrenamiento propiamente dicho
(sesiones 211) y tres al desvanecimiento del tratamiento
o traspaso de responsabilidad en el control de la aplicacin
de lo entrenado/aprendido.
En la primera fase, educativa y de reconceptualizacin
del problema, procedimos a dar a conocer la explicacin
de nuestros hallazgos en la evaluacin y las relaciones puestas de manifiesto por el anlisis funcional y lo que entendamos deberan de ser los objetivos a lograr mediante el
tratamiento, as como las estrategias y tcnicas de las que
nos podamos valer para conseguirlos. En este contexto se
indic a los padres y a BEATRIZ que, de acuerdo a la evidencia emprica y experimental disponible sobre los componentes de los tratamientos que cuentan con mayor aval,
pareca recomendable utilizar el entrenamiento en tcnicas
de relajacin, la identificacinsustitucin/generacin de
alternativas frente a los pensamientos irracionales y sus
consecuencias y la combinacin de la exposicin en imaginacin con la exposicin en vivo, utilizando un procedimiento que combina la jerarquizacin en la exposicin en
imaginacin (en situaciones seguras: casa y contexto clnico) con el afrontamiento en vivo de situaciones similares
(en el contexto natural: instituto, reuniones sociales formales e informales, etc.) (para ms informacin sobre los
componentes de tratamiento con mayor evidencia emprica y experimental en el tratamiento del TAG remitimos al
lector a Labrador, Echebura & Becoa, 2000; Prez
lvarez, FernndezHermida, FernndezRodrguez &
Amigo, 2003 y Rosa et al., 2004). Obviamente, intentamos
adecuar en todo momento nuestro lenguaje y explicaciones a las posibilidades de comprensin de BEATRIZ y sus
padres, al tiempo que intentbamos implicarlos en la eleccin del tratamiento, con el fin de fomentar su adherencia/
motivacin respecto de sta.

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Respecto a la fase de entrenamiento, se sigui un procedimiento sistematizado en el desarrollo de las sesiones.

As, todas las sesiones se iniciaban aclarando conceptos y
resolviendo las dificultades surgidas en la realizacin de
las tareas para casa. A continuacin se desarrollaba el entrenamiento del componente correspondiente a cada sesin,
que describiremos en el siguiente prrafo, y por ltimo se
determinaban las tareas para casa, que incluan tanto el
autorregistro de exposiciones a las situaciones reales (eventos, actividades) e imaginadas o anticipadas. La terminacin de las sesiones no se fij en razn a su duracin sino
al criterio de alcanzar una reduccin mayor o igual al 60%
del valor mximo de la intensidad del malestar percibido
durante la exposicin en imaginacin a dicha situacin;
nuestro objetivo era terminar la exposicin slo cuando se
hubiera constatado una reduccin significativa de la intensidad mxima del malestar generado por el por exceso de
preocupacin.
A continuacin desarrollamos todo el proceso de entrenamiento describindolo por sesiones.
En la segunda sesin, primera de la fase de entrenamiento, se present el entrenamiento en identificar y sustituir pensamientos y creencias desadaptativas, siguiendo la
delimitacin de los pensamientos irracionales en trminos
de autoverbalizacin que realiza Ellis en su terapia racionalemotiva (vase Lega, Caballo & Ellis, 1997), que es el
mismo que incluimos adaptado en el Programa IAFS
(Olivares, en prensa vanse anexos en Olivares et al., en
prensa).
En la tercera sesin se entren a la adolescente en el
empleo de las autoverbalizaciones, siguiendo el procedimiento abreviado de las fases y tareas del entrenamiento
autoinstruccional de Meichembaum (1977) que recogemos
en Olivares, Mndez & Lozano (1998) y se introdujeron
ya algunos componentes del manejo de la ansiedad de Suinn
(1993) y Suinn & Richardson (1971) para una aplicacin
muy reciente vase Frojn, 2004. En relacin con el entrenamiento en autoverbalizaciones positivas para afrontar
las situaciones ansiosas, llevamos a cabo la preparacin
diferenciando entre autoverbalizaciones propias del antes
de (fase de preparacin para el enfrentamiento), las especficas del momento de la confrontacin con la situacin
real y el afrontamiento de la activacin emocional y las
relativas al reforzamiento del xito. Ejemplos de stas fueron: S que puedo hacerlo (fase de preparacin); Voy a
mantener la serenidad, Puedo hacerlo; lo estoy haciendo (confrontacin real con la situacin); Respirar despacio, suave, profundamente (afrontamiento de la activacin emocional) y Soy capaz de enfrentarme y controlarme! (fase de reforzamiento del xito). En cuanto entrenamiento en el manejo de la ansiedad, comenzamos por
introducir estrategias para mejorar la recreacin de las escenas en imaginacin. Pero antes de iniciar el entrenamiento
propiamente dicho procedimos a valorar dicha habilidad

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aplicando la Escala de Evaluacin de la Imaginacin de

Cautela (1977 vase FernndezBallesteros, 1983; pp.
133139). Una vez verificada tanto la capacidad de imaginacin general como la capacidad de imaginacin especfica en cada uno de los sentidos (visual, auditiva, gustativa,
tctil, olfativa, quinestsica), ms la capacidad de imaginacin fsica o somtica y de las sensaciones mentales,
pasamos a confeccionar las situaciones con las que habramos de trabajar en imaginacin. As, tomando 100 como
referencia del mximo malestar, construimos con BEATRIZ
un conjunto de 16 situaciones: Cuatro de poco malestar
(intensidad baja; rango: 525), cuatro de bastante malestar
(intensidad moderada; rango: 2550), cuatro de mucho
malestar (intensidad alta; rango 5075) y cuatro de muchsimo malestar (intensidad muy alta; rango: 75100). Las
situaciones estaban referidas a cada una de las categoras
de eventos y actividades que mayor puntuacin haban alcanzado en el pretest; se incluan por igual situaciones relativas a eventos y actividades reales, acaecidos, como
anticipadasesperadasimaginadas. De estas situaciones
se elegan dos en cada sesin de entrenamiento, atendiendo a la jerarqua establecida por BEATRIZ y al carcter de
preocupacin referenciada a algo anticipadoimaginado
esperado o acaecido cuando esta diferenciacin resultaba posible en los agrupamientos realizados; las otras dos
se asignaban como parte de las tareas para casa a fin de
realizar, entre sesin y sesin de entrenamiento, la exposicin en imaginacin a los otros tres eventos o actividades
generadoras de preocupacin desadaptativa. Como ya hemos sealado anteriormente, las tareas para casa tambin
incluan el autorregistro de exposiciones tanto a las situaciones reales como a las imaginadas o anticipadas.
En la sesin 4 se procedi al entrenamiento en respiracin y el entrenamiento en relajacin muscular progresiva
de Bernstein & Borkovec (1983). Para el primero de estos
componentes seguimos el programa de Labrador para el
entrenamiento en tcnicas de control de respiracin (que
consta de seis ejercicios graduados en orden de dificultad
creciente: Inspiracin abdominal, Inspiracin abdominal y
ventral, Inspiracin abdominal, ventral y costal, Espiracin,
Ritmo inspiracinespiracin y Sobregeneralizacin) (vase Labrador, de la Puente & Crespo, 1995)
A partir de la sesin 5 y hasta la terminacin de la fase
de entrenamiento, sesin 11, se abord el entrenamiento
en exposicin en imaginacin en situaciones seguras y
en vivo en situaciones naturales, siguiendo el mencionado
entrenamiento en el manejo de Ansiedad de Suinn (1993)
y Suinn & Richardson (1971). Concretamente, en la sesin
5, se llev a cabo la presentacin en imaginacin de una
escena de poca intensidad de la ansiedad, con control de la
ansiedad desencadenada por la escena mediante relajacin
y reinterpretacinsustitucin de los pensamientos desadaptativos/autoverbalizaciones negativas (preocupaciones)
detectados por alternativas adaptativas, mediante series

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA

repetidas de dos ensayos de exposicin: tal como fue/tal

como podra haber sido; tal como actu/tal como podra
haber actuado. En la siguiente sesin se sigui el mismo
procedimiento, si bien ahora se le pidi que centrara la atencin en el proceso interno que sigue la activacin de la
ansiedad producida por otra escena (inicialmente etiquetada como) de ansiedad baja: respuestas psicofisiolgicas,
motoras y cognitivas. Las sesiones 7, 8 y 9 consistieron
en la introduccin de una nueva escena (inicialmente etiquetada como) generadora de bastante ansiedad y el entrenamiento en su control siguiendo los pasos de las sesiones
5 y 6. Por ultimo, las sesiones 10 y 11 consistieron en la
exposicin a cuatro situaciones generadoras de respuestas
de ansiedad de distinta intensidad, elegidas al azar del conjunto de situaciones confeccionadas y no trabajadas en
imaginacin en el contexto clnico.
En cuanto a la fase de desvanecimiento, en la sesin
12 incluimos un componente de prevencin de recadas.
Este componente se inserta en el contexto de la valoracin
de los progresos alcanzados a lo largo del entrenamiento/
tratamiento, actuando como puente entre ste y el inicio de
la fase de desvanecimiento. La prevencin se centra en la
circunstancia particular de BEATRIZ. Con este fin repasamos todos los datos y las grficas relativas a la evolucin
de las preocupaciones comparando los datos de la lnea de
base con las medidas intratratamiento derivadas de los
autoregistros, el estado del logro de las conductas que
BEATRIZ se marc como objetivo al iniciarse el tratamiento, etc. Todo ello permiti analizar y discutir las variables
que haban podido contribuir a los avances constatados.
Finalmente le explicamos lo que son las recadas y cmo
podemos hacerles frente. Con este fin identificamos las
actividades, eventos, sensaciones y pensamientos que todava resultaban de alto riesgo potencial, es decir, en las
que o ante las que exista todava una alta probabilidad de
dar respuestas de evitacin/escape o de experimentar niveles elevados de padecimiento, recodndole que tena que
hacer tanto para prevenir las recadas como en caso de
que esta se produjese; entregamos tambin a BEATRIZ una
copia de un documento que tenemos preparado para estos
fines (Recadas? No, gracias; Olivares, GarcaLpez
y Ramos, 2000 vanse anexos en Olivares, 2005).
En esta misma sesin tambin dedicamos un tiempo a
formular los objetivos que BEATRIZ quera lograr, diferenciamos objetivos a corto, medio y largo plazo. La evolucin del grado de cumplimiento de estos objetivos los
hicimos coincidir con el seguimiento a un mes de haberse
terminado el tratamiento (corto plazo), a los tres meses (cortomedio plazo), a los seis meses (medio plazo) y a los
doce meses (largo plazo).
Por ltimo, la fase de desvanecimiento del programa se
complement con tutoras semanales opcionales (sesiones
12, 13 y 14) que utilizamos para aclarar conceptos y re-

93

solver las dificultades que la exposicin y enfrentamiento

pudieran generar. BEATRIZ tena que llamar por telfono
a su terapeuta como paso previo y era ste el que tras escucharlo decida si era o no necesario concretar una cita en la
Unidad de Terapia de Conducta o resultaba suficiente con
lo comentado por telfono.

Resultados
Los resultados que presentamos son consecuencia de
la aplicacin del tratamiento diseado ad hoc para tratar a
BEATRIZ, con la implicacin directa de sta y de sus padres. Para su anlisis, los datos que presentamos fueron
calculados a partir de la media aritmtica de los autoregistros realizados durante la semana de lnea de base y entre
las sesiones 25, 69, 1013, as como en la ltima semana de cada uno de los periodos de seguimiento, una vez
que fueron agrupados por categoras los datos recogidos.
Como se recordar, nuestra principal preocupacin fue
motivar a BEATRIZ para que comprometiera en la aplicacin de lo aprendido en las sesiones de entrenamiento. Con
este fin tambin procuramos implicar a los padres a fin de
que, pese a estar motivada, pudieran realizar puntualmente
algunas tareas especficas como coterapeutas y pudieran
registrar, por ejemplo, el tiempo que pasaba BEATRIZ en
casa, dado que ellos podan ser observadores privilegiados
para estas cuestiones. No presentamos datos de los registros de stos, ya que estn en la misma lnea de los proporcionados por BEATRIZ
La evolucin de la motivacin medida a travs de las
expectativas de cambio puede observarse en la Figura 1.
La Tabla 1 muestra el curso de los datos relativos a las
variables relacionadas con el patrn de respuestas fisiolgicas y motoras condicionadas.
En la Figura 2 presentamos el curso seguido por la satisfaccin experimentada por BEATRIZ en la realizacin/
participacin en actividades de ocio y tiempo libre, as como
tambin los datos relativos a la frecuencia promedio de los
pensamientos irracionales registrados por BEATRIZ
Los datos representados en la Figura 2 tambin informan de lo acontecido con la ocurrencia de respuestas de
escape y evitacin, habida cuenta su relacin inversamente
proporcional con la realizacin de actividades de ocio y
tiempo libre, es decir, a ms participacin en actividades
menor evitacin y escape.
En la Tabla 2 recogemos una representacin de los resultados obtenidos relativos al curso seguido por la frecuencia y la intensidad de las preocupaciones, con objeto
de contrastar si las cuotas de progreso informado alcanzaban niveles iguales o superiores al 80% en el control de las
variables medidas en el TAG, respecto de los valores de la
lnea de base.

TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N1, 8798

JOS OLIVARES R. / JOS PIQUERAS R. / ANA ISABEL ROSA A.

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Figura 1. Evolucin de las expectativas de cambio respecto del tratamiento psicolgico en general, del tratamiento
psicolgico recibido y de la confianza en alcanzar, como consecuencia del tratamiento, el control de las preocupaciones
seleccionadas como objetivo.

Tabla 1. Efecto del tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en los correlatos Nerviosismo, Cansancio,
Irritabilidad, Tensin muscular y Sueo valorados por BEATRIZ con carcter general (rango: 08)
Pretes t
Correlatos

Sesiones de
tratamiento

Seguimiento
(meses)

Lnea base

13

12

Nerviosismo
Te sientes nervioso o tienes
problemas para relajarte?)

Cansancio
(Te cansas fcilmente?)

Concentracin1
(Tienes problemas para prestar
atencin o concentrarte?)

Irritabilidad
(Te enfadas fcilmente?)

Tensin muscular
(Te duele el cuerpo, los msculos
de las piernas, brazos o cuello?)

Sueo
(Tienes problemas para conciliar el
sueo o te despiertas con facilidad
durante el sueo?)

Valoracin invertida

TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N1, 8798

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA

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Figura 2. Evolucin del promedio1 del grado de satisfaccin experimentado durante la realizacin o participacin en
actividades de ocio y tiempo libre y de la frecuencia de los pensamientos irracionales registrados en el Registro
actividades de Ocio y Tiempo Libre (Olivares & Ramos, 2000).

Se calcul la media aritmtica de los grados de satisfaccin y la frecuencia registrados en la semana de lnea de base y entre las sesiones 15, 59, 9
13, as como en la ltima semana de cada uno de los periodos de seguimiento.

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Tabla 2. Evolucin del promedio1 de la frecuencia e intensidad de las preocupaciones, as como del grado de autocontrol
sobre ellas y de su interferencia en la vida cotidiana de BEATRIZ

Instituto
Actuacin

mbito social
Pasado y otras
cuestiones
Perfeccionismo
Salud (propia o
de la familia)

Instituto
Actuacin
mbito social
Pasado y otras
cuestiones
Perfeccionismo
Salud (propia o
de la familia)
1

Lnea base
8
235
6
78
7
79
8
177
7
243
8
134

Seguimiento (meses)

13

12

7
187
7
44
6
43
6
143
6
185
7
122

3
69
5
13
3
12
5
87
5
100
6
45

1
13
4
2
2
4
5
12
4
28
3
12

1
5
4
1
1
2
4
6
2
13
2
1

0
1
2
1
0
1
2
2
1
2
0
0

1
2
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Intensidad
Frecuencia
Intensidad
Frecuencia
Intensidad
Frecuencia
Intensidad
Frecuencia
Intensidad
Frecuencia
Intensidad
Frecuencia

3
5
3
6
3
5
2
8
3
5
3
5

5
4
4
5
5
4
3
6
5
4
5
4

7
2
7
1
7
2
6
3
7
2
7
2

7
1
8
1
7
1
7
1
7
1
7
1

8
0
8
0
8
0
7
1
8
0
8
0

8
0
7
0
8
0
8
0
8
0
8
0

8
0
8
0
8
0
8
0
8
0
8
0

Autocontrol
Interferencia
Autocontrol
Interferencia
Autocontrol
Interferencia
Autocontrol
Interferencia
Autocontrol
Interferencia
Autocontrol
Interferencia

1
6
1
7
1
6
0
8
1
6
1
6

Preocupaciones relacionadas con

Fuentes de
preocupacin

Sesiones de tratamiento

Autocontrol e interferencia respecto de las

preocupaciones relacionadas con

Pretest

Calculados a partir de la la media aritmtica de stos obtenidas a partir de la agrupacin por categoras de los registros realizados durante la semana de lnea
de base y entre las sesiones 15, 59, 913, as como en la ltima semana de cada uno de los periodos de seguimiento en el Registro de la Exposicin
a Fuentes Generadoras de Preocupacin Desadaptativa (Olivares, Piqueras GarcaLpez, 2003)

TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N1, 8798

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA

Discusin
Todos los datos aportados nos permitieron confirmar el
logro de los objetivos que nos habamos formulado.
As, respecto a las expectativas de cambio, pese a lo
que inicialmente supusimos, no encontramos dificultades
notables relativas a la adherencia de BEATRIZ al tratamiento. Probablemente, una parte de su motivacin deriv
del cuidado que habamos puesto en hacerla participar en
todo aquello en lo que resultaba posible a la hora tanto de
disear el tratamiento como el propio entrenamiento. As,
le explicbamos pormenorizadamente (fase educativa) lo
que bamos a hacer, incluimos cuando result posible la
secuencia explicacininstruccionesmodeladoensayo de
conductarefuerzo positivoycrtica constructiva feedback dentro de la sesin de entrenamiento/aprendizaje,
y permitimos y fomentamos la participacin de los padres
de BEATRIZ que en algunos momentos tambin actuaron
como coterapeuta.
Los resultados relativos a los efectos del tratamiento
del TAG en los correlatos considerados permiten confirmar el logro del primer objetivo que tena por objeto reducir el patrn de respuestas fisiolgicas y motoras condicionadas hasta valores que no generaran preocupacin
desadaptativa y en consecuencia la mejora en la calidad
en la vida de esta chica.
Respecto a los datos relativos a la evolucin del grado
de satisfaccin experimentado durante la realizacin o participacin de actividades de ocio y tiempo libre, los datos
confirman que el tratamiento le permiti a BEATRIZ sustituir los operantes iniciales (refuerzo negativo o alivio de
la aversin) por operantes positivos en sus relaciones y
actividades social (objetivo teraputico segundo).
En cuanto a los pensamientos irracionales registrados
durante las actividades de ocio y tiempo libre, el curso seguido por stos pone de manifiesto el logro del objetivo
relativo a la sustitucin de las creencias y pensamientos
automticos desadaptativos por pensamientos racionales
alternativos (objetivo teraputico tercero).
De igual modo, los datos tambin confirman la eliminacin de la ocurrencia de respuestas de escape y evitacin, mantenidas inicialmente por el refuerzo negativo (objetivo teraputico cuarto).
En relacin con el ltimo de los objetivos teraputicos,
la reduccin de la frecuencia e intensidad de las preocupaciones, como puede constatarse, adems de cumplirse los
requisitos fijados para el inicio del seguimiento, un ao
despus BEATRIZ se haba probado no slo que poda estar bien sino que lo aprendido/entrenado le permita controlar por s misma tanto el enfrentamiento a situaciones
temidas en el pasado como a la eventual aparicin de alguna preocupacin desproporcionada. Este resultado es consistente con los efectos del tratamiento cognitivoconductual logrados en el seguimiento a los 6 y 12 meses en tres

97

de los siete adolescentes incluidos en el estudio de Leger,

Ladouceur, Dugas & Freeston (2003).
Nuestro estudio obtiene resultados coherentes con los
hallados por otros estudios con poblacin adulta espaola
(Bados & Bach, 1997; Benedito & Botella, 1992; Frojn,
2005; Gil & CanoVindel, 2001) empleando tcnicas
cognitivoconductuales, sobre todo entrenamiento en manejo de la ansiedad.

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