EXAMEN FISICO

Signos Vitales:
Temperatura Oral:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Pulso Arterial radial:
Presin arterial:
Inspeccin General: paciente en (buenas, regulares, malas) condiciones
generales, buen estado de hidratacin, facie expresiva, atenta con la mirada
vivaz; actitud erguida, cmoda; marcha recta, lenta, coordinada; habito
corporal (brevilineo, normolineo), buen estado de nutricin. Peso de ___kg.
Piel y anexos: piel morena, lisa, brillante, hmeda, normotermica, panculo
adiposo regular; suave, elstica, turgente, mvil, blanda, no dolorosa a la
palpacin, sin presencia de lesiones. Pelo color negro, normoimplantado,
abundante, (ginecoide o androide), grasoso, no quebradizo, grueso, ulotrico,
sin presencia de alopecia. Uas rosadas, ovaladas, gruesas, duras, simtricas,
higinicas, llenado capilar rpido, sin presencia de lesiones en el lecho
ungueal.
Cabeza: crneo centrado, normocefalo, simtrico, sin presencia de
movimientos involuntarios, ni depresiones, no doloroso a la palpacin. Cuero
cabelludo blanco nacarado, mvil, sin presencia de descamaciones, costras,
ectoparsitos ni lesiones, no doloroso a la palpacin. Pelo negro, abundante,
ginecoide, grueso, ulotrico, grasoso, resistente, bien implantado, sin presencia
de alopecia.
Ojos: alineados, simtricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas
simtricas, arqueadas, negras, extensin normal, sin presencia de
descamacin. Parpados simtricos, isocromicos con respecto al color de la
cara, centrados, sin presencia de edema, ectropin, entropin y lesiones.
Pestaas superiores en una sola hilera, curvas hacia afuera y hacia arriba;
pestaas inferiores curvas hacia afuera y abajo, normoimplantadas, sin
presencia de lesiones ni descamaciones. Conjuntivas claras, transparentes,
lisas, humedas y sin exudados. Esclerticas blancas nacaradas, hmedas sin
presencia de lesiones. Corneas transparentes, lisas, convexas, sin presencia de
lesiones. Iris color marrn, tamao normal, simtricas y sin presencia de
lesiones. Pupilas centradas, redondas, isocoricas, normoreactivas. Aparato
lagrimal de tamao normal, consistencia suave, no doloroso a la palpacin.

Odos: pabelln auricular en forma de C, simtricos, normoimplantados,

tamao mediano, consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el
polo inferior, sin presencia de lesiones, no doloroso a la palpacin. Mastoides
sin aumento de volumen, no dolorosa a la palpacin. Conducto auditivo externo
permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos extraos. Membrana
timpnica blanca, nacarada, lisa, brillante, oblicua, redondeada, cncava , cono
luminoso presente entre horas 5 y 6, sin presencia de lesiones, abombamiento,
retracciones y opacidad.
Nariz: pirmide nasal mesorrina, simtrica, centrada, sin dolor a la palpacin,
sin secreciones, permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin
tumoraciones. Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragias.
Tabique nasal sonrosado, hmedo, centrado, sin alteraciones. Cornetes y
meatos medios e inferiores sonrosados, hmedos y sin alteraciones. Senos
frontales y maxilares simtricos, sin signos de flogosis, no dolorosos a la
palpacin, transluminacion positiva.
Boca: labios acorazonados, simtricos, sonrosados, hmedos, consistencia
blanda, finos, sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones, no dolorosa a
la palpacin. Encas sonrosadas, hmedas, consistencia blanda, no dolorosa a
la palpacin, sin presencia de sangrado ni lesiones. Dientes higinicos, blancos,
sin presencia de caries, 30 piezas dentarias completas, sin dolor a la percusin.
Lengua rojo plido, hmeda, proporcionada a la boca, lisa, mvil, sin presencia
de lesiones, no dolorosa a la palpacin. Piso de la boca color violceo,
hmedos, sin presencia de lesiones. Paladar blando sonrosado, hmedo, mvil,
simetrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe con pilares sonrosados,
simetricos. Amgdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin lesiones. Uvula
rosada, central, humeda, mvil y sin lesiones.
Cuello: isocromico con respecto al color de la piel del torax, ___ cms de
longitud, cilndrico, central, simetrico, pulso arterial visible y palpable; pulso
venoso visible no palpable, asincrnico con el pulso arterial, desaparece con el
cambio de posicin, aumenta al ejercer presin en el hipocondrio derecho,
movimientos activos, pasivos y contraresistencia (flexion, extensin,
lateralizacin, inclinacin y rotacin) presentes y conservados. Hueso hioides
de superficie lisa, mvil, suave, no doloroso a la palpacin; cartlago tiroides
liso, mvil, suave, no doloroso a la palpacin. Cartlago cricoides liso, mvil,
suave, no doloroso a la palpacin. Trquea central y mvil. Glndula tiroides no
palpable, ni visible. Ganglios linfticos no visibles no palpables.
Trax respiratorio:
Inspeccin esttica: isocromico con respecto al resto de la piel del cuerpo,
simtrico, cilndrico, sin presencia de redes vasculares, cicatrices o lesiones.

Inspeccin dinmica: frecuencia respiratoria 16 rpm, amplitud respiratoria

conservada, respiracin torcica o abdominal, simetrica, relacin
inspiracio/espiracin de 5:6
Palpacin:
Estado de la pared costal: no dolorosa a la palpacin
Permetro torcico: ___cm
Expansibilidad respiratoria:
Exploracin de los vrtices: normoexpansibles, presenta desplazamiento de los
pulgares de __cms, simtricamente.
Exploracin de las bases: normoexpansibles, presenta desplazamiento de los
pulgares de __cms simtricamente en cara posterior y anterior.
Elasticidad torcica: presente y conservada.
Vibraciones o fremito vocal: normoresonante en ambos hemitorax.
Movilidad diafragmtica:
Por palpacin: presenta una movilidad de __ cms
Por percusin: presenta una movilidad de __ cms
Movilidad respiratoria: __ cms
Percusin: presente sonidos sonoros en ambos hemitorax
Auscultacin. Murmullo vesicular, laringo traqueal y bronco vesicular audibles
en ambos hemitorax, sin presencia de ruidos agregados.
EXPLORACION DE PARES CRANEALES
I PAR. OLFATORIO: paciente percibe olores (alcohol, caf, vainilla) por ambas
fosas nasales.
II PAR. OPTICO: agudeza visual lejana: 20/20 bilateral.
Agudeza visual cercana: presente y conservada
Campo visual de los cuadrantes nasal superior e inferior, temporal superior e
inferior presentes y conservados.
Visin cromtica para distinguir colores azul, verde y rojo, presente y
conservada.
Fondo de ojo: reflejo rojo presente

Disco ptico: de forma redonda, bordes regulares color naranja.

Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, las arterias de color rojo

brillante, las venas de color rojo oscuro, trayecto ligeramente ondulado sin
tortuosidades; relacin arteria-vena 2/3. cruces a/v en --- cuadrante

Mcula: bordes mal limitados, color marrn oscuro homogneo, se

observa la fvea de color ms intenso.

Fondo general: retina integra, de color rojo/naranja heterogneo.

III PAR. MOTOR OCULAR COMUN: ojos alineados, parpados simtricos, no se

evidencia ptosis palpebral, movimientos oculares (hacia adentro, abajo, abajo
en abduccin) presentes y conservados. Reflejos pupilares, fotomotor,
consensual y acomodacin presentes y conservados.
IV PAR. PATETICO: ojos alineados y simtricos, parpados simtricos,
movimientos oculares: hacia abajo y derecha, presentes y conservados, sin
presencia de alteraciones y desviaciones.
V PAR. TRIGEMINO:
Rama Sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto frio en las 3 zonas
sensitivas (oftlmica, maxilar superior e inferior) a ambos lados, utilizando una
torunda de algodn, alfiler y llave, no doloroso a la palpacin.
Reflejo corneal: presente y conservado bilateral
Reflejo mentoniano: presente y conservado.
Rama Motora: msculos de la masticacin y maseteros, simtricos y
normotroficos. Movimientos de abrir y cerrar la boca, contraresistencia,
presentes y conservados.
VI PAR. MOTOR OCULAR EXTERNO.
Ojos alineados, simetricos. Movimientos oculares laterales o externos,
presentes y conservados.
VII PAR. FACIAL.
Motora: parpadeo y cierre ocular, simetricos, sin presencia de tics o espasmos;
movimientos espontneos de la cara: elevar las cejas, arrugar la frente,
mostrar los dientes, apretar la boca, silbar, presentes y conservados. Msculos
faciales simtricos y normotroficos.
Sensitiva: paciente percibe sabores dulce y salado en los 2/3 anteriores de la
lengua en forma simtrica.

VIII PAR. AUDITIVO.

Rama Coclear:
Conduccin area: paciente capaz de escuchar susurros, acertando __ % de las
palabras y puede percibir el sonido del tic-tac del reloj a una distancia de
___cms.
Conduccin Osea:
Prueba de Weber: no lateralizado
Prueba de Rinne: percibe sonido por conduccin sea durante __ segundos y
area durante __ segundos.
Prueba de Schwabach: paciente capaz de percibir sonidos durante __ segundos.
Rama Vestibular:
Prueba de Romberg: negativa
Prueba de Romberg sensibilizado: negativa
Marcha: acompasada, regular, rtmica y simetrica en cuanto a la longitud de los
pasos.
Reflejo oculocefalico: presente y conservado.
IX PAR. GLOSOFARINGEO: faringe centrada, reflejo nauseoso presente y
conservado. Paciente percibe sabores amargo y acido en 1/3 posterior de la
lengua.
X PAR. NERVIO VAGO: paladar y faringe sensibles a la palpacin, reflejo
nauseoso presente y conservado, velo palatino elevado, vula centrada,
capacidad para deglutir presente y conservada. Voz clara y sin problemas para
emitir sonidos.
XI PAR. NERVIO ESPINAL.
Musculos trapecios y esternocleidomastoideos, simetricos, normotroficos,
movimientos activos, pasivos y de contraresistencia, flexin, extensin,
rotacin y lateralizacin del cuello, asi como, ascenso, descenso del hombro,
presentes y conservados.
XII PAR. HIPOGLOSO.
Lengua simtrica, normotrofico, firme, papiliforme, movimientos activos,
pasivos y contraresistencia: protrusin, retraccin, lateralizacin, hacia arriba,
abajo, presentes y conservados. Sin problemas para decir sonidos de L,T,D y N.