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Madrid 13 al 15 de octubre de 2005

Viernes 14 de octubre de 2005

Seminario:
Ansiedad en nios
y adolescentes; causas
y tratamiento
Moderadora:
Mar Duelo Marcos
Pediatra, CS El Naranjo, Fuenlabrada, Madrid

Trastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia
Ana Mara Ruiz Sancho
Psiquiatra. Unidad de Adolescentes, Departamento de Psiquiatra
Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.
Begoa Lago Pita
Psicloga, Hospital de Da Montreal. Madrid

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Ruiz Sancho AM, Lago Pita B.Trastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap
ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2005. Madrid:
Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.

Trastornos de ansiedad
en la infancia y en la adolescencia
Ana Mara Ruiz Sancho
Psiquiatra, Unidad de Adolescentes, Departamento de Psiquiatra.
Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.
anilirs@telefonica.net
Begoa Lago Pita
Psicloga, Hospital de Da Montreal, Madrid.

RESUMEN
Los trastornos de ansiedad (TA) son los trastornos psiquitricos
ms frecuentes en nios, con una prevalencia estimada que oscila
segn los estudios entre el 9-21%, significando un problema de salud
importante en la poblacin infantojuvenil. Su evolucin natural sin tratamiento puede derivar en serias repercusiones negativas en el funcionamiento acadmico, social y familiar de los nios, interfiriendo de
forma importante en el desarrollo. Su identificacin puede ser difcil
pues, en ocasiones, son expresiones exageradas o temporalmente
inadecuadas de lo que se consideran reacciones normales y adaptativas: el miedo y la ansiedad. Los TA incluyen trastornos de inicio especfico en la infancia y adolescencia (ej. el trastorno de separacin) y
otros cuya expresin sindrmica es semejante a los TA del adulto (ej.
trastorno de pnico). Las manifestaciones de los TA son polimorfas y
desconcertantes en ocasiones (quejas fsicas variadas, rechazo a ir al
colegio, comportamientos de apego excesivo a los padres o a los
principales cuidadores, resistencia a ir a dormir, hiperactividad y oposicionismo, etc.). La consulta del pediatra es el lugar idneo para establecer un diagnstico de presuncin y proceder a la indagacin y posterior confirmacin de aqul. El pediatra debe estar familiarizado con
el diagnstico, las herramientas bsicas de tratamiento y los procedimientos de derivacin a salud mental. Las principales modalidades de
tratamiento en la prctica clnica son la terapia cognitivo-comportamental (TCC), las intervenciones informativas para familiares y el tratamiento farmacolgico. Aunque se han producido importantes avances en el desarrollo y aplicacin de tratamientos para los TA, an existe un nmero limitado de estudios que prueben la eficacia de los mismos.

265

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

INTRODUCCIN

En la Tabla I aparecen de forma resumida una relacin

de los temores del desarrollo1 segn el momento evolutivo, acompaados de los trastornos de ansiedad ms frecuentes en el mismo perodo. Por temores del desarrollo
nos referimos a miedos normales, presentes como expresin del funcionamiento de los sistemas de alarma dirigidos a asegurar la adaptacin y supervivencia.Ya Freud2
en su libro Inhibicin, sntoma y angustia en 1926, se refiri
a estos fenmenos tempranos y los consider como
reacciones normales ante peligros reales dejando bien
claro que no obedecen a conflictos internos, es decir, no
son expresin de una neurosis u otra patologa.

Todos los seres vivos estamos dotados de un sistema

biolgico que nos permite experimentar ansiedad o
temor. La emocin del miedo puede funcionar como
seal de alarma y como barrera contenedora para
impedir que el nio se aventure en situaciones para las
que todava no ha desarrollado las habilidades necesarias. Sentimientos tales como el miedo, la ansiedad, la
tristeza ocurren de forma normal en algn momento
del desarrollo. Las causas de las mismas, la forma en que
se manifiestan y sus funciones adaptativas cambian conforme el nio crece y pasa de la infancia a la adolescencia. En su forma mrbida o patolgica constituye, en
muchos casos, una forma extrema de presentacin de
los miedos o vivencias normales en la infancia y, por
tanto, la forma en la que se presentan los trastornos de
ansiedad o afectivos estn determinados por el momento del desarrollo en el que aparecen.

La ansiedad patolgica consiste en la aparicin de una

sensacin de intenso malestar, sin causa objetiva que lo
justifique, que se acompaa de sentimientos de aprensin. La persona que tiene ansiedad teme volverse loca,
morirse o realizar un acto incontrolable. Las respuestas
de ansiedad incluyen sntomas cognitivos y somticos
que son caractersticos y que expresan la activacin del
sistema autonmico (inquietud psicomotriz, piloreccin,
taquicardia, taquipnea, sensacin de muerte inminente,
tensin, etc.). Los efectos a largo plazo de los sntomas
de ansiedad persistente pueden ser variados y de consecuencias casi irreparables, pues pueden derivar en
daos en el desarrollo del concepto de s mismo, en la
autoestima, en el funcionamiento interpersonal y en la
adaptacin social.

Aunque en esta revisin hemos elegido separar los

trastornos de ansiedad de los afectivos, hemos de tener
en cuenta que en la infancia y adolescencia ambos tipos
de trastornos se solapan con frecuencia. De hecho,
muchos libros de texto incluyen estos trastornos bajo la
denominacin ms genrica de trastornos emocionales,
lo que es una constatacin del hecho clnico al que nos
referimos.

Tabla I. Los temores del desarrollo y los trastornos de ansiedad en el nio y en el adolescente. Segn momento evolutivo
Miedos y temores propios de la etapa evolutiva

Trastornos de ansiedad prototpicos

Infantes (hasta 5 aos)

Estmulos discrepantes
Ansiedad ante el extrao
Ansiedad de separacin
Otros (oscuridad, seres extraos...)

Ansiedad generalizada

Nios (5-12 aos)

Acontecimientos misteriosos
Daos corporales
Adecuacin (rechazo parental) y rendimientos
Relacin con iguales

Ansiedad de separacin
Trastorno de ansiedad generalizada
Fobias especifcas

Adolescentes

Adecuacin social
Hipocondriasis
Miedo a la muerte

Fobia social
Trastornos propios del adulto

266

TRASTORNOS

D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A

Ya hemos mencionado que distinguir entre normal y

patolgico es particularmente complicado en el caso de
los trastornos de ansiedad debido a que sta tiene funciones adaptativas. En el caso de los nios, una regla de
oro que nos ayuda a determinar el dintel diagnstico
entre la normalidad y la patologa es la capacidad del
nio para recuperarse de la ansiedad y permanecer
libre de sta cuando la situacin que la ha provocado ha
desaparecido, lo que se denomina flexibilidad en la
adaptacin afectiva3 (Figura 1).

Tambin el ambiente influye en las respuestas de

ansiedad. Si el ambiente es comprensivo y es capaz de
emplear estrategias que ayuden al nio, ste se ver
beneficiado. Los ambientes que minimizan y culpan al
nio del problema, o que le obligan a enfrentarse a la
situacin cuando l no tiene recursos personales para
manejarla, estarn provocando un rechazo del nio a
compartir sus problemas y a pedir ayuda y, por tanto,
comprometern su desarrollo. En personas que no
padecen un trastorno de ansiedad, la exposicin
repetida a un estmulo potencialmente amenazante
reduce su ansiedad. Sin embargo, en los sujetos con
un trastorno de ansiedad, la exposicin obligada, sin
un apoyo teraputico, puede resultar altamente perjudicial.

La respuesta ante una situacin percibida como amenazante para la supervivencia est condicionada por
factores individuales. El llanto, la evitacin, la huida, la
confrontacin de la situacin temida, los problemas fsicos, el aislamiento social, etc., todas ellas vienen determinadas por diferencias interindividuales.

CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS

DE ANSIEDAD

Las manifestaciones de ansiedad sern diferentes segn

la etapa del desarrollo. En los nios ms pequeos se
presenta a menudo como actividad excesiva, comportamientos estridentes y de llamada de atencin, dificultades
a la separacin o en el momento de ir a dormir. La ansiedad manifestada comportamentalmente puede conducir
a diagnsticos inadecuados de trastorno de dficit de
atencin con o sin hiperactividad (TDAH), trastorno desafiante y oposicionista u otros problemas de conducta.
Los chicos mayores o los adolescentes que son ms capaces de describir sus vivencias subjetivas pueden denominarlas usando diferentes vocablos como miedo, nerviosismo, tensin, rabia; tambin pueden presentar comportamientos disruptivos o antisociales4.

La clasificacin de los trastornos de ansiedad en la

infancia an no tiene un carcter definitivo. Las dos
clasificaciones internacionales al uso, ICD-10 (International Clasification of Diseases)5 y DSM-IV (Diagnostic and Statistical Classification of Diseases)6, resean que existen algunos trastornos de ansiedad de
inicio en la infancia y en la adolescencia por 4 razones bsicas7:
1.

La mayora de los nios que sufren trastornos

de ansiedad son sujetos normales en la vida
adulta y slo una minora terminar padeciendo
algn trastorno.

Figura 1. Caractersticas clnicas de la ansiedad patalgica

1) Grado de malestar subjetivo

Dependientes de la etapa evolutiva

2) Disfuncin

Independiente de la etapa evolutiva

3) Inflexibilidad

267

ACTUALIZACIN

2.

Muchos trastornos emocionales pueden considerarse exageraciones de las respuestas normales del nio.

3.

Los mecanismos etiopatognicos pudieran ser

diferentes.

4.

Los trastornos emocionales de los nios se diferencian con menos claridad que los del adulto
en entidades especficas.

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

qu es un caso?, dnde est la normalidad y dnde

la patologa?) Esto se ve complicado porque los diagnsticos dependen de la informacin proveniente de
fuentes dispares (nios versus padres versus profesores). Adems, los resultados varan en funcin del diseo de los estudios epidemiolgicos, que son variados
tambin en cuanto a la calidad metodolgica. En lneas generales las tasas de prevalencia oscilan entre el 921%. Los resultados de algunos estudios indican que
no todos los nios que presentan algn trastorno de
ansiedad se encuentran severamente limitados en su
funcionamiento diario1.

La CIE-10 considera que los trastornos emocionales

de inicio en infancia y adolescencia son: ansiedad de
separacin, ansiedad fbica, hipersensibilidad social y
trastorno de rivalidad con los hermanos. La DSM-IV
incluye en este grupo slo el trastorno por ansiedad de
separacin y el trastorno reactivo de la vinculacin. El
resto de trastornos de ansiedad se delimitan segn un
diagnstico sindrmico que es el mismo en los nios y
adolescentes que en los adultos. Los trastornos de ansiedad incluyen el trastorno de pnico, las fobias, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), las reacciones a estrs agudo, el trastorno por estrs postraumtico (TEP)
y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG); ste ltimo conocido previamente como trastorno por ansiedad excesiva.Aparte quedan los sndromes de ansiedad
secundarios a una condicin mdica o al uso de sustancias.

ETIOPATOGENIA
Como otros trastornos psiquitricos, los trastornos
de ansiedad son explicados aplicando el modelo causal de vulnerabilidad-estrs. Segn ste, el individuo
podra presentar una serie de factores predisponentes
o de riesgo para el padecimiento de los trastornos de
ansiedad que seran desencadenados por otros (factores desencadenantes). A continuacin, resumiremos
algunos de estos factores; no obstante, conviene clarificar que los estudios epidemiolgicos realizados hasta
el momento no confirman ninguno de ellos. El hallazgo ms replicado por todos los estudios es que los
trastornos de ansiedad son ms prevalentes en las chicas por tanto, el sexo parece un factor interviniente
aunque no existe ninguna teora psicopatolgica que
explique esta diferencia de forma convincente. Tampoco conocemos los caminos por los que los factores
de riesgo o predisponentes confluiran y terminaran o
no produciendo los trastornos de ansiedad; adems,
los estudios necesitaran incluir la perspectiva del desarrollo porque no todos los factores de riesgo o situaciones traumticas tienen un mismo efecto patogentico segn el momento del desarrollo en el que tienen
lugar:

En este artculo nos limitaremos a presentar de forma resumida los trastornos de ansiedad que consideramos ms relevantes en la clnica, bien por su frecuencia
o por su especificidad. El TOC y el TEP se consideran
como entidades independientes que suelen merecer
consideracin aparte en la mayora de las revisiones y
libros de texto. De hecho, en la CIE-10 aparecen de forma independiente.
EPIDEMIOLOGA

Los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos

de ansiedad cuentan con serias dificultades metodolgicas7. La primera y principal es la dificultad existente
para delimitar y definir lo que se est estudiando (ej.

268

Factores genticos y constitucionales. Aunque

parece que los trastornos de ansiedad se agrupan en determinadas familias, an no se ha establecido si la transmisin es gentica o determinada por la crianza. Puede afirmarse que los fac-

TRASTORNOS

D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A

SNDROMES CLNICOS

tores genticos podran ocupar un lugar destacado en la gnesis de algunos (trastorno de pnico), estando otros, como la ansiedad generalizada o la de separacin, ms condicionados por
factores ambientales7.

Trastorno de ansiedad de separacin

Consiste en una ansiedad excesiva cuando el nio
tiene que separarse de sus padres o de las figuras vinculares principales. Se diagnostica cuando la ansiedad es
muy intensa o no es apropiada para la etapa del desarrollo.

Temperamento: los nios que son inhibidos

comportamentalmente, tmidos o tendentes a la
retraccin en los primeros aos tienen ms tendencia a desarrollar trastornos de ansiedad posteriormente8.

La ansiedad de separacin es un fenmeno normal a

partir de los 4-5 meses.A partir de los tres aos los nios
tienen la capacidad de percibir que separarse no es para
siempre ya que pueden tener una representacin mental
de la madre durante su ausencia. En condiciones normales las manifestaciones normales de ansiedad de separacin van disminuyendo entre los 3-5 aos.

Estilos parentales: la sobre-proteccin que, en

ocasiones, es debida a las propias ansiedades
parentales, tales como ansiedad de separacin,
viene a contribuir a la gnesis en el nio de un
sentido de s mismo como alguien indefenso,
que est en peligro y desprovisto de los recursos personales para protegerse, defenderse ni
sobreponerse a las situaciones difciles. Por su
parte, las actitudes parentales crticas o los estilos educativos excesivamente punitivos pueden ser intimidatorios e interferir en el desarrollo de un concepto de s, seguro y capaz.
Algunos miedos especficos pueden ser transmitidos por los padres e incorporados por los
chicos a travs de mecanismos identificatorios
bsicos1.

Los sistemas clasificatorios coinciden en cules son

los sntomas que caracterizan este trastorno:

Acontecimientos vitales estresantes: algunos

miedos pueden ser iniciados por algn acontecimiento inusualmente aterrorizador (la experiencia de una tormenta). Adems, la elaboracin cognitiva (explicacin) que de una experiencia atemorizante haga el nio influir en que
ste pueda desarrollar un trastorno de ansiedad
en el futuro1.
Los ambientes sociales desfavorables (grandes
adversidades, econmicas o condiciones de vida, etc.) generan un clima de inseguridad crnica que puede contribuir al desarrollo de un trastorno de ansiedad1.

Preocupacin o malestar excesivos al separarse

de su hogar o de las figuras vinculares principales.

Miedo a perder a los padres o a que les pase algo malo, miedo a que ocurra algo que pueda resultar en una separacin (miedo a ser secuestrado o a extraviarse).

Resistencia a ir a la escuela o a cualquier otro sitio (no poder dormir alejado de sus padres o
fuera de su casa).

Resistencia a estar solo.

Tener pesadillas repetidas con contenidos de

raptos, accidentes, prdidas.

Las preocupaciones excesivas dan lugar a un tpico

modelo de relacin inadaptado cuya expresin puede
variar con la edad (en los nios pequeos tiene un carcter ms vago e inespecfico) y que implica: sntomas
somticos en forma de dolores abdominales, vmitos,

269

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

cefaleas, nuseas, palpitaciones, temblor, vrtigos, lipotimias, sntomas conductuales en forma de evitacin de
las situaciones temidas y bsqueda de proximidad, cogniciones anormales en forma de temores exagerados a
que puedan ocurrir catstrofes9.

Trastorno por hipersensibilidad social

en infancia
El sntoma predominante es la tendencia del nio a evitar el contacto con personas desconocidas, lo que interfiere en su vida social. La anomala debe presentarse al
menos durante 6 meses para realizar el diagnstico9.

Son nios pegajosos en el contacto que suelen seguir

a las figuras vinculares principales en todo momento. Sus
miedos tienen repercusin funcional en forma de bajo
rendimiento acadmico y menor implicacin en actividades extraescolares que los nios normales.

La necesidad de eludir el contacto con desconocidos

se acompaa del deseo de tener relaciones personales
con los familiares y amigos, relaciones que suelen ser
entraables y cariosas. La ansiedad del nio hace que
se muestre tmido y aturdido frente a personas poco
conocidas siendo incluso incapaz de hablar o saludar.Tpicamente, el nio se siente muy angustiado cuando los
familiares le presionan para que tenga dichos contactos.

Es un trastorno que suele iniciarse antes de los 6

aos, tiende a disminuir a partir de los 12 y se descarta
que exista despus de los 18 aos. Afecta a un 3-5% de
los nios y a un 2-4% de los adolescentes.

Es un trastorno que suele comenzar a partir de los

dos aos y medio, cuando desaparece la ansiedad ante
el extrao. Lo ms frecuente es que aparezca al inicio
de la escolarizacin. Los trastornos especficos del desarrollo del lenguaje pueden predisponer al padecimiento
del trastorno11.

Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad como

la ansiedad excesiva o generalizada o las fobias especficas.Algunos de estos nios son ms temerosos a situaciones vitales variadas a pesar de que estos temores no
constituyan entidades diagnsticas especficas.
La evolucin del trastorno es variable y depende de la
edad de comienzo y la presencia o ausencia de otros factores asociados. Suele tener un curso con exacerbaciones
en situaciones de presin o transicin. Hay un grupo de
nios en los que el trastorno tuvo un inicio ms precoz
que termina remitiendo sin secuela. No obstante, la evolucin del trastorno puede derivar en otros trastornos
psiquitricos, especialmente la depresin pre-puberal. De
hecho, es el trastorno de ansiedad ms frecuentemente
asociado con este trastorno1. Tambin puede derivar en
desarrollos anmalos de la personalidad10; una gran cantidad de pacientes adultos con trastorno lmite de la personalidad, uno de los trastornos de personalidad ms
relevante en la clnica, manifiestan haber tenido sntomas
de ansiedad de separacin desde su ms tierna infancia.

Trastorno de ansiedad fbica

La CIE-10 ha conservado el trastorno de ansiedad
fbica como un diagnstico especfico de la infancia. Para llegar a este diagnstico los nios deben manifestar
miedo persistente o recurrente, evolutivamente en un
fase apropiada, pero en un grado anormal y asociado a
deterioro funcional significativo que debe estar presente ms de cuatro semanas9.
Es normal en nios que stos presenten temores relacionados con el sueo y el ir a dormir. Los nios pueden manifestarse reticentes a ir a su habitacin solos o
a permanecer en cama. Cuando estn en cama pueden
experimentar miedo a ser abandonados, miedo a ladrones, etc. Son frecuentes la aparicin de ilusiones perceptivas (errores de reconocimiento de un estmulo
real)12, por ejemplo, el movimiento de una cortina es
interpretado como un ladrn o un atracador. Dependiendo de la reaccin de los padres, estos miedos se

Se consideran factores de peor pronstico el inicio

ms tardo, la existencia de psicopatologa en la familia,
cuando el nio presenta un absentismo escolar de ms
de un ao y cuando el trastorno se asocia a otros trastornos psiquitricos.

270

TRASTORNOS

D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A

perpetuarn si se establece una ganancia secundaria.

Los miedos y los comportamientos manipulativos estn
estrechamente relacionados.

La falta de asistencia a la escuela puede ser un motivo suficiente para remitir a un nio a salud mental; muchos de estos nios pueden tener sntomas ansiosos.
Pero la fobia escolar, como tal, no es trastorno muy
comn. Las cifras de prevalencia son, como en otros
trastornos de ansiedad, muy variables.Algunas de stas
afirman que se presentan en alrededor de en un 1%
de la poblacin comunitaria, aunque pueden ser ms
frecuentes formas ms leves de cierta resistencia ansiosa a acudir al colegio que no se traduce en prdidas de colegio.

Hablamos de fobias cuando los miedos irracionales

ante determinadas situaciones y objetos se acompaan
de una evitacin del estmulo fobgeno y adems interfiere con el normal funcionamiento diario. La confrontacin con estos objetos o situaciones produce una
gran ansiedad y la evitacin ya mencionada. Esta ansiedad es indistinguible de la que aparece en otros trastornos. Aparte de la fobia escolar, las fobias especficas
son relativamente raras. Ejemplos de estmulos fobgenos incluyen: animales, alturas, rayos, oscuridad, volar,
dentista, espacios cerrados (claustrofobia). Las fobias a
la sangre, dao corporal, insectos y a la oscuridad suelen aparecer antes de los 7 aos.

Generalmente, la instauracin del problema es gradual, agravndose las dificultades a lo largo de semanas
y meses. Los signos y sntomas generalmente se incrementan desde que el nio se despierta por la maana.
Afecta sobre todo a nios entre 11 y 14 aos, pero
puede observarse entre 5-15 aos de edad. Es frecuente que aparezcan picos en momentos de transicin
escolar primaria-secundaria. Afecta a nios y nias por
igual.

Al hacer el diagnstico hay que tener en cuenta que,

a diferencia de los adultos o adolescentes, los nios no
suelen pensar que esos miedos son irracionales. En
muchos casos, las fobias especficas pasan desapercibidas durante la infancia y terminan siendo diagnosticadas
en el adulto de forma retrospectiva.

El nio puede expresar de forma directa el miedo,

pero lo ms frecuente es que no vaya al colegio por
otros motivos: sntomas fsicos que parezcan una enfermedad que les haga imposible levantarse por la maana (dolor abdominal, de cabeza, nuseas, dolores en las
piernas, palpitaciones, etc.). Cuando se investiga es frecuente que estos sntomas no aparezcan los fines de
semana o en perodos vacacionales. El nio puede ser
capaz de salir por las tardes a jugar con los nios. En
ocasiones, el inicio de los sntomas puede tener lugar
despus del padecimiento de una enfermedad aguda o
cualquier otro motivo que requiera un perodo de ausencia del colegio, tambin puede ocurrir despus de
un cambio de colegio. El inicio agudo es ms frecuente
en nios ms pequeos.

Los valores de prevalencia en la niez y adolescencia

se estiman en alrededor de un 2%.
Para el tratamiento suelen emplearse mtodos conductuales como la desensibilizacin en vivo. Segn sta
se anima al nio a producir una lista jerrquicamente organizada de situaciones temidas y se procede a la exposicin progresiva, primero con situaciones menos ansigenas, para ir subiendo hacia las que producen ms ansiedad. Los mtodos operantes pueden ser empleados
para reforzar y premiar los esfuerzos para mantener las
adquisiciones realizadas por el nio. A la vez se puede
animar al nio a practicar la relajacin con maniobras de
exposicin imaginada.

La intensidad es variable, puede tener una instauracin aguda o insidiosa mezclndose con otros sntomas
fsicos o afectivos. En algunos casos, los menos, puede
ser tan grave que puede incluso hacerse necesario el
ingreso para desactivar la situacin.

Trastorno de evitacin escolar: fobia escolar

Consiste en un temor irracional a la escuela que produce un absentismo a clase total o parcial.

271

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

Cuando se realiza la historia clnica encontramos que

la mayora de los nios son chicos buenos, callados,
que no han presentado ningn problema en el colegio
ni con los deberes. Algunos de ellos pueden haber tenido dificultades escolares. Es bastante frecuente que la
madre de estos nios sea una mujer ms bien ansiosa o
quizs deprimida que durante aos ha podido tener
una relacin muy cercana con el nio en cuestin. En
alguna ocasin, el nio puede tener un lugar especial en
la familia o ser el elegido o mimado. Por ejemplo,
puede tratarse del benjamn de la familia, o puede
haber otro antecedente tal como un nacimiento muy
prematuro. El padre puede estar ausente o bien ser una
persona pasiva que tiene dificultades para estar presente o desempea un rol secundario en la crianza.

investigar la forma en que se ha instaurado el trastorno.

Conviene indagar y hacer explicita la naturaleza exclusiva de la relacin entre el nio y la madre y cualquier
dificultad que se detecte en la capacidad del padre para
hacer valer su rol en la familia. Tambin conviene examinar la hostilidad ms o menos encubierta que puedan sentir madre-hijo por la excesiva dependencia mutua. Conviene tambin establecer un contacto con los
tutores o profesores para informar de la situacin.
Trastorno de rivalidad entre hermanos
Se diagnostica cuando existe un grado importante de
perturbacin emocional que aparece cuando nace un
hermanito. Generalmente consiste en la aparicin, en
los seis meses despus del nacimiento del hermano, de
sentimientos negativos anormalmente intensos hacia
ste expresados en forma de rabietas, agresiones al hermano, comportamientos negativistas o de llamada de
atencin a uno o a los dos padres. A veces, los padres
con sus respuestas intervienen en la perpetuacin y
cronificacin del problema.

En el examen psiquitrico, muchos de los nios renen los criterios para uno o ms de los trastornos de
ansiedad, siendo el ms frecuente el trastorno de ansiedad de separacin. De hecho, la clasificacin americana
no reconoce el trastorno de evitacin escolar como
una entidad independiente, sino que se considera expresin del trastorno de ansiedad de separacin. Sin
embargo, existen casos de fobia escolar sin que exista
el precedente de ansiedad de separacin y aparece
como un temor especfico a acudir al colegio. Cuando
se investiga, puede encontrarse que existen factores en
la escuela que pudieran hacerla ms estresante para el
nio, tal como un profesor muy duro o rgido o acoso
por parte de iguales. En ocasiones el sistema escolar
puede ser muy laxo a la hora de registrar las ausencias
o puede que existan preocupaciones excesivas relativas
a enfermedades somticas mnimas entre el profesorado.

Sndromes de relaciones sociales9

La CIE-10 incluye una categora para los trastornos
de funcionamiento social con inicio especfico en la infancia. Esta categora est formada por un grupo heterogneo de trastornos que como comn denominador
tienen el funcionamiento anmalo en el mbito de las
relaciones sociales. Incluyen trastornos como el mutismo selectivo y los trastornos reactivo y desinhibido de
la vinculacin en la infancia. La DSM-IV no reconoce estas categoras aunque s considera que existen modelos
de interacciones sociales anmalos en la infancia que
requieren atencin clnica.

En la valoracin y manejo de este problema, hay que

tener en cuenta que al comienzo puede simular cualquier enfermedad (lcera, migraas, gastroenteritis,
infecciones virales crnicas). Debe primeramente descartarse la presencia de una enfermedad fsica, aunque
en ocasiones sta puede coexistir con la fobia escolar.

Fobia social
Se presenta cuando el adolescente tiene una ansiedad excesiva relativa a la posibilidad de que pudiera hacer algo o actuar de una forma que pudiera resultar humillante o vergonzante. Incluye el temor a hablar, comer
o escribir en pblico, ir a fiestas pblicas o hablar a figu-

Una vez establecida la naturaleza del problema, conviene reunirse con toda la familia, incluyendo al padre, e

272

TRASTORNOS

D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A

ras de autoridad. Cuando ha de confrontar tales situaciones, el adolescente experimentar sntomas intensos
de ansiedad.

minacin del temor a la evaluacin negativa), habilidades sociales, tcnicas para el control de la ansiedad (relajacin, respiracin controlada y la distraccin) y exposicin situacional (simulada, en vivo o en imaginacin).
De todas las tcnicas que se emplean, se considera que
sta ltima, la exposicin es la ms til. En el caso de
fobia social, se puede utilizar el ensayo anticipado de la
situacin.

Los chicos pueden intentar enfrentarse a estos temores usando estrategias positivas (estrategias cognitivas:
convencerse de que no pasa nada...) o negativas (evitando las situaciones). Puede ocurrir que la situacin clnica se vea agravada por un sentimiento de vergenza
por los sntomas. Suelen ser chicos que piensan que los
dems los valoran negativamente, juzgndolos de raros,
escasamente atractivos o estpidos.

Trastorno de ansiedad generalizada

Se caracteriza por una ansiedad y preocupacin
excesivas y descontroladas que se presentan la mayor
parte de los das y durante al menos varias semanas
seguidas.

Los estudios epidemiolgicos estiman una frecuencia

de presentacin en poblaciones comunitarias de un 1%.
No obstante, se piensa que las cifras reales son mucho
ms elevadas, pues la fobia social es un trastorno que
por su propia naturaleza tiende a pasar desapercibido y
diagnosticarse muchos aos despus de que apareciesen los primeros sntomas.

Las preocupaciones patolgicas se acompaan de

varios sntomas expresin de la hiperactivacin simptica (taquicardia, taquipnea, sudoracin, sequedad de
boca, etc.) En los nios, el espectro de sntomas es a
menudo ms limitado que en adultos. En ellos, son frecuentes la necesidad constante de seguridad y las quejas somticas vagas e inespecficas recurrentes. Un sntoma caracterstico es la llamada ansiedad flotante, que
es una ansiedad que es generalizada y persistente y no
est restringida a una situacin particular. Las preocupaciones son mltiples y variables; son nios preocupones que sufren constantemente de temores poco realistas referidos a su competencia, desempeos pasados
o por el futuro. Tambin se preocupan mucho por la
puntualidad; posibles eventos futuros o las situaciones
novedosas son tambin fuente de preocupacin potencial para estos cros.

Tpicamente comienza en la adolescencia, aunque se

ha diagnosticado en nios de hasta 8 aos. Suele iniciarse de forma gradual y es frecuente que vaya precedida de una historia previa de timidez o inhibicin social. Las manifestaciones clnicas pueden variar entre
nios ms pequeos y los adolescentes. En los casos de
nios ms pequeos pudiera ser difcil de diferenciar de
otros trastornos de ansiedad (rabietas, se cuelgan de
los padres).
El pronstico de la fobia social es reservado, es decir,
la mayora de los investigadores coinciden en que una
vez que se ha adquirido, dura toda la vida si no se trata
adecuadamente. La fobia social est cargada de consecuencias funcionales de gran trascendencia a corto,
medio y largo plazo: abandono de estudios, inhibicin
en el funcionamiento social, desarrollo de abuso y
dependencia de drogas, etc.

A veces es un problema distinguirlo de la depresin

pues se asocian o solapan frecuentemente.
Aunque en la infancia no existen diferencias genricas, en la adolescencia parece ser un trastorno ms prevalente entre chicas. Se recomienda cuidado a la hora
de diagnosticar el trastorno en nios menores de 7 u 8
aos de edad, pues a esa edad ocurren cambios cognitivos que pueden condicionar la aparicin de preocupaciones y temores.

El tipo de tratamientos de fobia social que hasta ahora se ha demostrado efectivo es el tratamiento cognitivo-conductual. Generalmente incluyen tcnicas de reestructuracin cognitiva (dirigida a la disminucin y eli-

273

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

Aunque la medicacin puede producir cierto alivio,

especialmente en aquellos casos ms graves, las principales modalidades de tratamiento son psicosociales/psicoteraputicas.

las crisis no se acompaan de conductas evitativas, es algo ms tarde en la evolucin natural de las mismas.
EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS
DE ANSIEDAD

Los objetivos del tratamiento deben incluir la reduccin del estrs innecesario, la educacin de la familia y
del nio y la mejora de los mecanismos naturales de
afrontamiento de ambos. La reduccin de situaciones
estresantes puede ser complicada cuando el nio tiene
miedo a circunstancias ordinarias o necesarias de la vida
diaria que son imposibles de retirar. Pero supongamos
un nio que tiene una enfermedad fsica, en muchas
ocasiones puede estar temeroso como consecuencia
de la visin escasamente realista que pudiera tener de
la evolucin de su enfermedad. Una sencilla intervencin informativa dirigida a que los nios comprendan
mejor puede ser suficiente para eliminar una fuente de
tensin para el menor que puede derivar con el tiempo en un trastorno ms grave.

Frecuentemente, los trastornos de ansiedad suelen

presentarse en la consulta del pediatra en forma de
quejas somticas de ndole neurolgico, cardiovascular
o gastrointestinal. Identificar y delimitar estos trastornos
puede llegar a ser una tarea ardua y difcil pues los nios
suelen experimentar solamente el componente fsico
de la ansiedad. De hecho, los nios raramente describen su malestar como ansiedad directamente. Cuanto
ms pequeo es el nio, ms limitada es su capacidad
para simbolizar sus estados subjetivos y expresarlos
verbalmente. Es muy importante que los pediatras tengan siempre presente la ansiedad como el motivo subyacente de las quejas fsicas de los pequeos en Atencin Primaria (AP); esto puede ayudar a evitar derivaciones a veces innecesarias, mal dirigidas y muy costosas.Al mismo tiempo, es preciso descartar las causas fsicas, medicaciones o la posible ingesta de drogas de
abuso que podran ser responsables de los sntomas
por los que se consulta (Tabla II).

Trastorno de pnico
Es un trastorno psiquitrico comn cuya principal
manifestacin consiste en crisis de angustia recurrentes
e inesperadas. Por crisis de angustia entendemos aquellos episodios de miedo intenso o malestar que tienen
un inicio brusco, alcanzan un pico de intensidad en 10
minutos, y se acompaan de al menos 4 de 13 sntomas
somticos o cognitivos entre los que se encuentran palpitaciones, temblor, temor a morir o perder el control,
etctera.

Hoy por hoy, el diagnstico de los trastornos de ansiedad es clnico pues, aunque se han desarrollado instrumentos de medida en forma de escalas y entrevistas diagnsticas, que podran apoyar al clnico en su trabajo diario,
stas tienen poco valor en la prctica. Las escalas autoaplicadas y entrevistas no diferencian entre los diversos trastornos de ansiedad y entre sntomas de ansiedad y depresin. Pueden tener utilidad a la hora de valorar los cambios
que ha producido un tratamiento en un paciente dado9.

Hasta hace poco, se debata la existencia o no de este

trastorno en nios en la adolescencia. Cada vez se reconocen ms, existiendo estudios que indican que un 16%
de los jvenes entre 12 y 17 aos podran haber sufrido alguna crisis de angustia. Habra tambin un predominio en mujeres.

Uno de los problemas ms importantes con el que

nos enfrentamos al hacer un diagnstico es el de la coocurrencia. Se sabe que la tasa de co-ocurrencia de
varios trastornos de ansiedad en nios y adolescentes
es alta. sta es mayor especialmente en el caso de los
nios con TAG, quienes pueden presentar algn otro
trastorno de ansiedad simultneamente hasta en el 90%
de los casos.

En adolescentes las crisis de pnico pueden estar desencadenadas por separaciones o situaciones de miedo
tales como caminar solos, por la noche.Tambin pueden
ocurrir inesperadamente sin aparente causa. Al principio,

274

TRASTORNOS

D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A

Tabla II. Enfermedades mdicas u otras condiciones que pueden cursar con sntomas de ansiedad(1)
Enfermedades cardiovasculares (prolapso de la vlvula mitral, taquicardia supraventricular paroxstica)
Feocromocitoma
Hipo e hipertiroidismo
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Wilson
Epilepsia
Hipoglucemia
Vrtigo o enfermedad vestibular
Corea de Huntington
Esclerosis mltiple
Asma
Frmacos (bloqueantes de los canales del calcio, broncodilatadores, estimulantes alfa-adrenrgicos, esteroides, teofilina)
Sustancias abuso (alcohol, opiceos, cocana, cafena, anfetaminas, etc.)
Esta lista contiene algunas de las entidades mdicas que pueden cursar con sntomas de ansiedad o semejantes no pretendiendo
ser exhaustiva.

(1)

La asociacin de sntomas de ansiedad y depresin es

importante tambin. Esta asociacin se incrementa con
la edad.

que el tratamiento psicoteraputico se muestra insuficiente1; stas deben incluir:

1.

Actividades destinadas a disminuir todas las situaciones estresantes que se hubiesen identificado en el proceso de evaluacin (disfuncin familiar u otro tipo de situacin de desventaja
social). Aunque estas intervenciones en ocasiones no son suficientes, merecen ser tenidas en
cuenta y puestas en prctica, pues, en caso de
no hacerlo, el pronstico del trastorno ser ms
sombro. Muchas de las actividades son de tipo
informativo y educativo.

2.

Mejorar la comunicacin, tanto individual como

de los miembros de la familia entre s; fomentar
la expresin de sentimientos y la comunicacin
de estados afectivos de una forma modulada.

3.

Mtodos cognitivo-conductuales.

4.

Mtodos fsicos de tratamiento, medicacin.

Algunos autores sugieren que existe una frecuente

asociacin de trastornos de ansiedad y TDAH, aunque
sta no se ha demostrado tan claramente. En nuestra
experiencia, lo que sucede con frecuencia es que los
nios con trastorno de ansiedad son diagnosticados
equivocadamente como TDAH, cuando no se analiza
adecuadamente el problema que subyace a la expresin comportamental que motiva la consulta.
En la Tabla III ofrecemos de forma resumida sntomas
y comportamientos alterados de los nios y adolescentes con trastornos de ansiedad.
TRATAMIENTO
Existen numerosos tipos de intervenciones para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y
adolescentes. stas suelen incluir tanto intervenciones
psicosociales como psicofarmacolgicas12. En la mayora
de los casos se propone proceder secuencialmente con
intervenciones de carcter psicosocial y recurrir a la
medicacin slo en aquellos casos ms graves en los

En la Tabla IV ofrecemos un esquema que puede guiar

el proceso de toma de decisiones a la hora de evaluar
y tratar dichos trastornos en AP peditrica.

275

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

Tabla III. Cundo considerar evaluacin por psiquiatra infantojuvenil

En nios pequeos

En pre-puberes y adolescentes

Quejas fsicas frecuentes y variadas para las que no se encuentra enfermedad causal.
Cambios importantes en el rendimiento acadmico o malas
calificaciones, a pesar de que el nio hace un esfuerzo notable.
Mucha preocupacin o ansiedad excesiva, lo que puede
manifestarse en su negativa para asistir a la escuela, al acostarse
a dormir o al participar en aquellas actividades normales
para un nio de su edad.
Hiperactividad, inquietud, movimiento constante ms all
del juego regular.
Pesadillas persistentes.
Desobediencia o agresin persistente (de ms de 6 meses)
y conducta provocativa hacia las figuras de autoridad.
Rabietas frecuentes e inexplicables.

Quejas fsicas frecuentes y variadas para las que no se

encuentra enfermedad causal.
Mucha preocupacin o ansiedad excesiva, manifestada
abiertamente por el chico.
Rendimientos inadecuados a pesar de que el chico hace
esfuerzos, quejas de dificultades de concentracin y atencin.
Dificultad para enfrentarse a actividades propias de su edad
y evitacin de las mismas (actividades extraescolares).
Aislamiento social y bsqueda de actividades ldicas solitarias.
Uso/abuso de drogas.
Pesadillas persistentes.
Ataques de rabia, actitudes de mal humor e irritabilidad crnicas.

Tabla IV. Toma de decisiones en la evaluacin y tratamiento de los trastornos de ansiedad en AP peditrica(1)
1) Determinar el rol de la ansiedad en el motivo de consulta.
2) Determinar el grado de disfuncin, malestar subjetivo y el impacto que tiene la ansiedad en el nio y en su familia.
3) Realizar un diagnstico diferencial (descartar una enfermedad mdica, determinar si se trata de otro trastorno psiquitrico y evaluar
si se trata de la expresin de un estrs ambiental (familiar, escolar o situacin de maltrato).
4) Identificar si existen entidades diagnsticas co-ocurrentes.
5) Determinar la gravedad y la urgencia del tratamiento, estableciendo las metas a corto, medio o largo plazo.Valorar cules
son los riesgos-beneficios de las distintas opciones de tratamiento.
6) Iniciar intervenciones psicoteraputicas para ansiedad leve, moderada o de carcter situacional:
TCC.
Intervenciones de apoyo dirigidas a abordar las circunstancias familiares y sociales de desventaja o estrs.
7) Iniciar farmacoterapia asociada con intervenciones psicosociales para ansiedad moderada a severa.
8) Considerar derivacin a salud mental.
(1)

Adaptado de 4.

En lo que al uso de frmacos se refiere, existen numerosos ensayos clnicos positivos con varios tipos de
compuestos (benzodiacepinas, antidepresivos y otra
miscelnea formada por beta-bloqueantes, antihistamnicos y antiepilpticos)3 Los ISRS han mostrado su seguridad y eficacia en el tratamiento del TAG,TOC,TEP,
fobia social y trastorno de pnico en adultos. Sin embargo, slo existe un estudio controlado del efecto beneficioso (ya desde la tercera semana) y seguridad de la fluvoxamina en un muestra de nios que tenan diferentes
tipos de trastornos de ansiedad3. A pesar de que la

Algunas de las intervenciones psicolgicas como la

TCC se basan en modelos tericos de los trastornos
de ansiedad; otras, como las medicaciones, en los resultados de la experiencia y eficacia demostrada en poblaciones adultas (ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina)3.
A pesar de la variedad de tratamientos disponibles
para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes, hay muy pocos estudios controlados que demuestren la eficacia de los mismos12.

276

TRASTORNOS

D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A

actitud emptica, escuchando sus dificultades y

nunca recriminarle su falta de xito en sus intentos de solucionarlo. Hay que intentar normalizar
sus sentimientos, transmitirle que cualquiera en
su lugar se sentira igual, de tal manera que le
damos la oportunidad de hablar sin vergenza y
con sinceridad del problema. Si le hacemos sentirse culpable por sus miedos o problemas, o le
hacemos ver nuestra decepcin, probablemente
no se atrever a hablarlo de nuevo y habremos
perdido la oportunidad de intervenir en las
fases iniciales del trastorno. Los mdicos de
familia y pediatras son modelos directos de conducta para los padres y, por ello, es importante
que se dedique un tiempo a saber cmo es el
nio psicolgicamente, cmo se enfrenta a las
situaciones y valorar su experiencia.

experiencia clnica en adultos y en nios y los estudios

controlados en adultos apoyan el uso de este grupo de
frmacos en el tratamiento de trastornos de ansiedad
en la poblacin infantojuvenil, el empleo de los ISRS en
nuestro pas (as como en EE.UU. y pases de la Unin
Europea) est siendo limitado y puesto en cuestin por
las autoridades sanitarias. De hecho, la nica indicacin
aprobada oficialmente por el momento es el uso de la
fluvoxamina y la sertralina en el tratamiento del TOC.
Las benzodiacepinas son frmacos que se usan en
nios para resolver de forma aguda problemas de
ansiedad. No obstante, los riesgos (dependencia) de
estos compuestos junto al perfil de seguridad de los
ISRS debilitan las posibilidades teraputicas de los mismos.
La forma de tratamiento psicolgico ms empleado
en la prctica clnica es el TCC. Una reciente revisin
sistemtica de la eficacia de la TCC en el tratamiento
de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes
concluye que la TCC es til cuando se aplica a nios
mayores de 6 aos. An queda por demostrar que
estos resultados sean extensibles a nios ms pequeos y generalizables a todo tipo de nios. De hecho,
un tercio de los nios que iniciaron el tratamiento
seguan presentando sntomas compatibles con el TA
por el que fueron tratados, despus de finalizada la
terapia.Tampoco se conoce si los resultados positivos
de la TCC se prolongan a largo plazo. En cualquier
caso, es una alternativa de intervencin ampliamente
utilizada y la nica, hasta el momento, que haya sido
testada siguiendo los criterios de calidad de la medicina basada en pruebas13.
PROPUESTA DE ABORDAJE PSICOLGICO
DE LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD14,15
Evaluacin del problema

Motivacin. Cuando un nio empieza a manifestar signos de ansiedad, hay que intentar ayudarle a expresar abiertamente el motivo de su ansiedad. Para ello, es necesario mantener una

277

Fase evolutiva en la que se encuentra el nio.

Cuando un nio viene a nuestra consulta aquejado de problemas de ansiedad, en primer lugar
se considerar la fase evolutiva en la que se
encuentra, segn su edad cronolgica, y se decidir si la ansiedad experimentada corresponde
a un estadio normal de desarrollo o no. Se tendrn en cuenta, adems, la frecuencia, la intensidad y la duracin de la respuesta de ansiedad,
de tal manera que, aunque la respuesta sea normal dentro del desarrollo, podra ser excesiva en
estos tres aspectos.

Realidad de la situacin amenazante. Una vez

que se ha decidido que la respuesta de ansiedad
est impidiendo el normal desarrollo del nio y,
antes de realizar una intervencin teraputica, lo
primero que hay que analizar es si la amenaza es
real. Un caso ilustrativo es el de un nio de doce
aos con miedo a dormir solo, rechazado y ridiculizado por ello, hasta que se descubri que el
origen de su miedo eran los ratones que se oan
por la noche en su habitacin. O el caso de un
nio con dolor de estmago y de cabeza cada
vez que iba a visitar a su padre, regaado porque se consideraba que era una excusa para no

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

ir, hasta que declar que su padre le pegaba. En

estos casos, es posible que, eliminando la situacin amenazante, se elimine la ansiedad.

as y ahora estoy bien), si ridiculizan al nio (eso

le pasa porque es un blando), si lo sobreprotegen, si hay diferencias de respuesta entre los
padres, el estilo y calidad de la relacin afectiva
entre los distintos miembros de la familia, etc.

Historia y caractersticas personales. Se considerarn otros aspectos que puedan estar conformando la respuesta de ansiedad. Las caractersticas fsicas como el tamao y la fuerza o las
habilidades motoras, las experiencias vitales
pasadas de xito o frustracin, las experiencias
afectivas y de relacin con los padres, su capacidad cognitiva o sus habilidades sociales son
aspectos a tener en cuenta a la hora de evaluar
la respuesta de ansiedad de un nio ante una
situacin determinada. No todos los nios responden igual ante la misma situacin. Un nio
delgado y de corta estatura se sentir constantemente amenazado por el tamao y la fuerza
de los dems; un nio con torpeza motora que
no tiene xito jugando al ftbol se sentir frustrado y amenazado en la situacin de juego; un
nio con problemas de lectura sentir como
una tortura el momento de leer delante de la
clase; un nio con historia de abandono puede
sentir angustia en una situacin de separacin;
un nio con sobrepeso, en la clase de gimnasia,
se puede sentir expuesto a la crtica y al fracaso,
etctera.

Por otro lado, se valorarn los recursos de la familia

para ayudar al nio: qu estrategias estn teniendo xito
y cules no, qu voluntad tiene la familia de ayudar, qu
disponibilidad, el nivel de cuidado fsico y afectivo.
Intervencin teraputica
La intervencin teraputica va dirigida al trabajo con
el nio y con las personas que estn a su cuidado, como
familia y colegio.
INTERVENCIN CON LAS PERSONAS
AL CUIDADO DEL NIO
La familia y el colegio son, normalmente, quienes pueden ayudar al nio en la situacin natural que reproduce ansiedad.

Es fundamental, pues, valorar la historia personal

del nio, as como si la ansiedad est relacionada con un dficit en habilidades especficas, como las habilidades motoras, de lenguaje, cognitivas, acadmicas y sociales. Ser importante, tambin, analizar si hay situaciones similares en las
que el nio muestra una competencia acorde a
su edad.

Historia familiar y respuesta ante las dificultades

del nio. Se analizarn los antecedentes familiares
de ansiedad, los modelos de respuesta ante situaciones potencialmente amenazantes y la respuesta de las personas al cuidado del nio. Se observar si minimizan el problema (yo tambin era

278

Entrenar a los padres en respuestas adecuadas

de empata y no intentar solucionar el problema
en el momento, ni minimizar su importancia.

Entrenar a los padres en cmo contarle al nio

maneras constructivas y realistas de enfrentarse
al problema.

Ayudar a los padres a que se frenen en su intento de controlar al nio, de culparlo por lo que
siente o de desvalorizarlo.

Entrenar a los padres en cmo dar seguridad a

su hijo, de que encontrarn la manera de que se
sienta mejor.

Participar en sesiones de terapia de familia para

identificar y resolver conflictos entre los distintos miembros de la familia.

TRASTORNOS

D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A

Colaborar con el colegio para que refuerce sus

capacidades y siga las instrucciones del terapeuta.

Cambiar el estilo cognitivo de considerar la

situacin como algo amenazante a considerarla como un problema a resolver.

INTERVENCIN CON EL NIO

Establecer una conexin entre la ansiedad y

los pensamientos o deseos que la desencadenan, as como identificar preocupaciones y
creencias.

La ansiedad produce una reaccin psico-biolgica

en la que prcticamente todos los sistemas orgnicos
estn afectados: el fisiolgico (sudor, taquicardia, mareo); el cognitivo-afectivo, como anticipacin de lo que
va a ocurrir (voy a hacer el ridculo, me van a pegar);
el motivacional (deseo de evitar la situacin); el emocional (el sentimiento subjetivo de miedo); el conductual (inhibicin, indecisin). As, se crea una imagen de
s mismo en la situacin temida y un pensamiento negativo acerca de lo que puede pasar. Por tanto, la intervencin va a ir dirigida a disminuir la respuesta fisiolgica, mejorar la respuesta cognitivo-afectiva y modificar
la conducta.
1.

Atribuir sus emociones a l mismo y no al

ambiente o a algo externo para que vea que
l est creando sus propios sentimientos.
Cambiar preguntas de por qu a cmo.
Cambiar declaraciones de esta situacin
me pone ansioso a yo me estoy poniendo
ansioso a m mismo.
Provocar esos sentimientos en situacin
natural para hacer conscientes los pensamientos.

Disminucin de la respuesta fisiolgica a travs

de:
Ejercicios de relajacin y desensibilizacin,
como juegos, cuentos.

Acompaarlo en la situacin que le produce ansiedad para ayudarlo a descubrir sus

pensamientos.

Ejercicios de dramatizacin (role-play).

3.

Modificar la conducta a travs de:

Realizar actividades que puede disfrutar.

Desarrollar la auto-observacin de los antecedentes, la conducta y los pensamientos
mediante registros de conducta.

Escribir sobre la ansiedad especfica.

2.

Mejorar la respuesta cognitivo-afectiva, ayudndole a:

Entrenarlo en estrategias de afrontamiento

de la situacin especfica (habilidades sociales, tcnicas de estudio, relajacin, hbitos de
higiene). Por ejemplo, para disminuir la ansiedad frente a un examen se puede entrenar
en tcnicas y planificacin del estudio, relajacin, concentracin, alimentacin, sueo.

Aumentar la confianza en l mismo y en sus

capacidades, identificando situaciones a las
que el nio se enfrenta con xito, remarcando sus habilidades, utilizando frases que sirvan de refuerzo de las propias capacidades.

279

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EN

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