Captulo 1

Conceptos generales
de imagen cardiaca

M. A. Garca Fernndez J. J. Gmez de Diego J. L. Zamorano Gmez

J. A. Garca Robles E. Prez David

Aunque la imagen cardiaca es un concepto muy amplio que incluye el estudio del
corazn con diferentes metodologas, en este libro, siguiendo los criterios ampliamente
extendidos en el mundo de la cardiologa se van a tratar los tres grandes procedimientos
diagnsticos aplicables a la prctica clnica: la ecocardiografa, la cardiorresonancia
magntica (CRM) y el TAC cardiaco.

Conceptos generales de la ecocardiografa

Doppler normal
El trmino sonido se utiliza en sentido subjetivo para designar la sensacin producida
en la conciencia de un observador, al ser estimuladas las terminaciones de su nervio
auditivo, pero tambin se usa en un sentido objetivo con referencia a las ondas que se
propagan en el interior de un medio elstico, cuando se hallan dentro del intervalo de
frecuencias audibles.
El sonido se define en Fsica como una onda mecnica longitudinal. Mecnica porque se trata de un movimiento vibratorio que se propaga por el medio aprovechando
las propiedades elsticas del mismo; longitudinal, porque la direccin de vibracin es
paralela a la de propagacin (Figura 1).
Figura 1.
Caractersticas del
sonido como onda
mecnica y
longitudinal.

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MANUAL DE IMAGEN CARDIACA

Se trata en resumen, de una energa transmitida a lo largo del medio elstico por la
oscilacin de sus partculas a una determinada frecuencia.
El trmino ultrasonidos significa vibraciones de un medio material, similares a las ondas
sonoras audibles, pero cuya frecuencia es demasiado elevada para su percepcin por el
odo humano medio. La frecuencia utilizada actualmente para la obtencin de imgenes
ecocardiogrficas est en el rango de 1 a 10 millones de ciclos por segundo (MHz). En el
caso de los estudios Doppler, el rango viene a ser el mismo. Para la generacin de los ultrasonidos, que servirn para la obtencin de imgenes ecocardiogrficas o para la exploracin
Doppler, se utilizan cristales piezoelctricos a los que se someter a un campo elctrico que,
deformando las caras de cristal, generarn ondas ultrasnicas. A su vez, al verse sometidos
a una onda de presin, estos cristales piezoelctricos generarn entre sus caras un campo
elctrico que se utilizar para detectar la recepcin de una onda ultrasnica (Figura 2).

Figura 2. Caractersticas de emisin-recepcin de un transductor. A: una seal elctrica es emitida

sobre el cristal piezoelctrico y generar ondas de ultrasonido; B: las ondas, a una profundidad determinada, alcanzan el objeto que refleja el sonido; C: si el objeto est en rgimen estacionario, es decir,
sin movimiento, se produce una reflexin de las ondas de frecuencia igual a la inicialmente emitida
en A; D: las ondas reflejadas alcanzan el cristal piezoelctrico al que inducen compresiones y rarefacciones que generan una corriente elctrica, la cual se usa para el anlisis de la seal.

A esta transformacin de energa mecnica en elctrica se la llama transduccin y

a los elementos piezoelctricos, transductores. La ecocardiografa Doppler es una tcnica bsica de diagnstico en cardiologa que utiliza como mtodo fsico de exploracin la emisin de ultrasonidos dirigida hacia el corazn, los cuales se reflejan en
las estructuras cardiacas produciendo ecos de retorno, de cuyo anlisis se puede
obtener informacin fisiopatolgica, tanto de las caractersticas anatmicas de las
vlvulas como de los flujos cardiacos. Durante los ltimos cuarenta aos se ha producido un espectacular desarrollo de la tcnica, existiendo diversas modalidades de estudio:
ecocardiografa en modo M, ecocardiografa bidimensional y Doppler cardiaco.

Ecocardiografa con tcnica en modo M

Es la primera modalidad de estudio introducida a finales de la dcada de los sesenta,
y ha sido superada por la ecocardiografa bidimensional y el Doppler, pero es un procedimiento que puede proporcionar informacin adicional, en ocasiones nica. Bsicapgina

Captulo 1. Conceptos generales de imagen cardiaca

mente consiste en la emisin de un haz de ultrasonidos nico que atraviesa las distintas
estructuras cardiacas, las cuales generan ecos reflejados, cuyo movimiento en el espacio
se registra en papel o en pantalla de manera continua, obteniendo las caractersticas
de movilidad de las diferentes zonas del corazn atravesadas por el haz de ultrasonidos
(Figura 3).

Figura 3. A: se muestra el haz de rayos que analiza el corazn con la tcnica en modo M. Como
puede observarse se estudia un sector muy limitado del miocardio izquierdo; B: se muestra el sector que analiza el corazn con ecocardiografa bidimensional. Como puede observarse permite
analizar sectores amplios del corazn.

Para el registro de la ecocardiografa en modo M el transductor de ultrasonidos se

sita en la pared torcica sobre el tercero, cuarto o quinto espacio intercostal. El cambio
de incidencia del haz permite registrar las diferentes estructuras cardiacas (Figura 4), cuyas caractersticas ecocardiogrficas normales se detallan a continuacin.
Raz artica. Se visualiza como una estructura formada por un eco anterior que
corresponde a la pared anterior artica, y un eco posterior que corresponde a la
pared posterior; entre estas dos estructuras se registra el movimiento de los velos
sigmoideos articos. Durante la distole el eco permanece situado en medio de
la luz del vaso; durante la sstole se registra el movimiento de apertura de los velos
sigmoideos articos. Por detrs de la raz artica se localiza la cavidad auricular
izquierda, y por delante el ventrculo derecho (Figura 4).
Vlvula mitral. El velo anterior mitral se caracteriza por presentar, en protodistole, un rpido movimiento de apertura (punto E), para luego iniciar un cierre
mesodiastlico; la contraccin auricular producir una reapertura de la vlvula
(punto A), tras la cual aparece el cierre por la oposicin de los velos anterior y
posterior. El velo posterior presenta, durante la distole, un movimiento especular opuesto al del velo anterior, que desaparece en caso de afectacin reumtica mitral (Figura 4).
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Vlvula tricspide. Dirigiendo el

transductor hacia la vlvula tricspide se registra su movimiento
de apertura y cierre de caractersticas similares al de la vlvula
mitral.
Ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular aparece, en la
ecocardiografa en modo M,
entre el tabique interventricular
y la pared posterior del ventrculo izquierdo. Durante la sstole se registra el engrosamiento
del miocardio septal y de la
pared posterior del ventrculo
izquierdo, con disminucin del
dimetro ventricular (dimetro
sistlico). Durante el llenado
ventricular se produce un aumento progresivo del tamao
ventricular hasta alcanzar el
dimetro diastlico. A partir de
estas dos mediciones pueden
inferirse patrones bsicos de la
dinmica cardiaca, como son
los volmenes telediastlico
y telesistlico, la fraccin de
eyeccin y la fraccin de acortamiento (vase Figura 4).

Ecocardiografa
bidimensional

Figura 4. Muestra de diferentes cortes con modo M. A:

movimiento de la vlvula mitral (M). En situacin ms
anterior se observa el ventrculo derecho (VD) e inmediatamente posterior el septo interventricular (SIV);
B: dirigiendo el transductor con una angulacin ms
inferior, se registra el ventrculo izquierdo (V) enmarcado por el tabique y la pared posterior; C: en la raz
artica (Ao) se registran las paredes articas anterior
y posterior y, dentro de la luz artica, el movimiento
de las valvas sigmoideas articas.

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Uno de los avances tecnolgicos

ms importantes producidos en el
campo de la ecocardiografa es el
desarrollo de la tcnica de estudio
bidimensional.
Al contrario que el modo M, el
anlisis se realiza no con un solo
cristal, sino con sondas que utilizan
numerosos cristales alineados que
permiten obtener grandes sectores
de corte del corazn, con lo que
se consigue una integracin espacial de las estructuras cardiacas
(vase Figura 3B). Habitualmente
se utilizan sondas con frecuencias
que varan de 2 a 10 Mhz.

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La exploracin estndar con ecocardiografa bidimensional se realiza situando el

transductor sobre cuatro reas bsicas de estudio: paraesternal, apical, subcostal y supraesternal (Figura 5).

Figura 5.
reas o ventanas
ecocardiogrficas
donde se sita
el transductor para
evaluar el corazn
morfolgica
y funcionalmente.

Desde cada una de estas reas de anlisis, las modificaciones en la angulacin del
transductor permiten obtener mltiples secciones tomogrficas de la vscera cardiaca
que, en lneas generales, se agrupan en tres tipos de cortes: longitudinales, horizontales y
transversales (Figura 6).

Figura 6.
Cortes
ecocardiogrficos
del corazn: A: cortes
longitudinales
del ventrculo izquierdo;
B: cortes transversales;
C: cortes de cuatro
cavidades.

Cortes longitudinales. El corte longitudinal del ventrculo izquierdo secciona el corazn de la aorta al vrtice, siguiendo el dimetro mayor. En l se registran la raz
artica y las vlvulas sigmoideas articas, as como la continuidad anatmica de
la pared anterior artica, con el tabique interventricular, y de la pared posterior
artica con el velo anterior mitral (Figura 7).
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Figura 7.
Plano paraesternal
longitudinal del
ventrculo
izquierdo:
AI: aurcula
izquierda; AO:
aorta; SIV: septo
interventricular;
VD: ventrculo
derecho; VI:
ventrculo
izquierdo; VM:
vlvula mitral.

Asimismo, se detecta gran parte de la cavidad ventricular izquierda enmarcada

por el movimiento del tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo
izquierdo. De igual forma pueden realizarse cortes longitudinales de las cavidades
derechas.
Cortes transversales. Los cortes transversales siguen una direccin perpendicular al
eje mayor del ventrculo izquierdo. El corte efectuado sobre el ventrculo izquierdo
registrar la forma circular del miocardio ventricular y sus variaciones en las contracciones sistlica y diastlica. El anlisis de los planos transversales permite realizar una evaluacin correcta de todos los segmentos ventriculares. Una incidencia
discretamente superior muestra el movimiento de apertura de la vlvula mitral con
su rea mxima, que se enmarca entre los lmites de los velos anterior y posterior
mitrales. Un corte dirigido ms superiormente registrar, en una posicin central,
la imagen de la aorta con sus vlvulas sigmoideas y los tres senos valvulares sigmoideos articos. A la izquierda de la imagen se detectan la aurcula derecha,
la vlvula tricspide y la cmara de entrada y de salida del ventrculo derecho,
que rodea la raz artica para dar paso al tronco pulmonar y la vlvula pulmonar
(Figura 8).
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Figura 8.
Planos transversales
ecocardiogrficos.
A: plano apical del
ventrculo izquierdo;
B: plano de la vlvula
mitral; C: plano de los
grandes vasos,
donde se puede ver el
entrecruzamiento de la
vlvula pulmonar; AD:
aurcula derecha; AO:
aorta; M: vlvula mitral;
VD: ventrculo derecho;
VI: ventrculo izquierdo;
P: arteria pulmonar.

Cortes apicales. Se obtienen situando el transductor en el pex cardiaco y permiten obtener una informacin conjunta de las cuatro cmaras cardiacas. En situacin ms anterior de la imagen se localizan las cavidades ventriculares izquierda
y derecha y, en situacin ms posterior, las cavidades auriculares derecha e izquierda. Separa ambas cavidades el movimiento tpico de las vlvulas AV, mitral y
tricspide (Figura 9).

Figura 9. Seccin anatmica que corresponde al plano de cuatro cmaras. En esta seccin se
pueden observar: la aurcula derecha (AD), el ventrculo derecho (VD), la aurcula izquierda (AI)
y el ventrculo izquierdo (VI). El pex cardiaco se encuentra en la parte superior de la imagen. El
septo interventricular se observa en toda su extensin hasta el septo ventriculoarterial. Permite
observar la implantacin ms distal (hacia el pex) de la vlvula tricspide respecto de la mitral.
Tambin pueden observarse la desembocadura de las cavas y venas pulmonares.

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El plano de cuatro cavidades permite analizar de forma adecuada los tabiques interauricular e interventricular, que separan las cavidades auriculares y ventriculares.
Rotando 90 el transductor desde la posicin anterior se registrar el plano de dos
cmaras, donde aparecern las paredes anterior y posterior del ventrculo izquierdo.
Cortes subcostales. Situando el transductor en el rea subcostal se obtiene otra
familia de planos, entre los que destacan el de cuatro cmaras subcostal, muy
til para descartar la presencia de derrame pericrdico (Figura 10 A). Igualmente,
el estudio del rea supraesternal permitir analizar las caractersticas del cayado
artico (Figura 10 B).
Figura 10.
A: plano subcostal
que permite
analizar la entrada
de la vena cava
en la aurcula
derecha.
B: plano
supraesternal para
el estudio de la raz
artica.

Tcnica Doppler
Johann Christian Doppler enunci el efecto que lleva su nombre para describir el cambio de frecuencia que se produce en la recepcin de las ondas emitidas por una fuente
generadora de sonido, cuando el objeto productor de dichas ondas y el receptor de las
mismas se mueven uno con respecto al otro (Figura 11).

Figura 11.
Efecto Doppler (I).
Describe el fenmeno que se produce
en los cambios en
la recepcin del
sonido, cuando el
objeto emisor y la
fuente receptora
se mueven uno con
respecto a otro.

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Captulo 1. Conceptos generales de imagen cardiaca

Los ejemplos de este fenmeno se reproducen numerosas veces en la vida diaria,

siendo el ms tpico el cambio de tonalidad en el silbato del tren, que se escucha
con tono agudo cuando se acerca al punto del observador y con tono grave cuando se aleja del mismo. Si la fuente productora del mismo est en reposo, la frecuencia con la que se emiti el sonido (FE) ser igual a la frecuencia de recepcin (FR)
(Figura 12).
Si la fuente productora se aleja del objeto receptor del sonido, este ser escuchado
con una frecuencia de recepcin menor que la realmente emitida (FE > FR).
Por ltimo, si la fuente productora de sonido se acerca al objeto receptor, habr una
compresin de las ondas que har que el sonido se escuche a una frecuencia mayor a
la realmente emitida por el objeto (FE < FR).

Figura 12.
Efecto Doppler (II): A:
el objeto emisor del sonido est estacionario,
por tanto, se escucha
con igual frecuencia
a la que se emite; B:
el objeto emisor del
sonido se aleja del
lugar de recepcin. En
este caso, la frecuencia
de audicin es menor
que la de emisin (FE >
FR); C: el objeto emisor
se acerca al lugar de
recepcin. En este
caso, la frecuencia de
audicin o recepcin
es mayor que la de
emisin (FE < FR).

Cuando se emiten ultrasonidos con un transductor ultrasnico hacia el torrente sanguneo, los eritrocitos actuarn como elementos reflectores del ultrasonido. Las variaciones encontradas en la frecuencia con la que emiti el transductor (FE), con respecto a la
frecuencia con que el hemate reflej el sonido (FR), vienen relacionadas por la ecuacin
Doppler:
Vmax =

(FE-FR) x K
2FE x cos

En donde V es la velocidad de los hemates en un instante determinado en cm/seg;

FE es la frecuencia de emisin del transductor de ultrasonidos, habitualmente entre 2 y 5
MHz; FR es la frecuencia de recepcin del sonido en hertzios; K es la velocidad del ultrasonido en la sangre (1,54 x 105 cm/seg); y cos es el coseno del ngulo formado por el
haz de sonido y la direccin del flujo (Figura 13).
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Figura 13.
Parmetros
de la ecuacin de
Doppler
(vase el texto).

Obviamente, como el cos (90)=1, las velocidades instantneas en cualquier punto

del corazn obtendrn unas ptimas condiciones de registro cuando la incidencia del
ultrasonido sea paralela a la direccin del flujo sanguneo.
El parmetro de velocidad sangunea se va a ver alterado fundamentalmente en las
obstrucciones valvulares y es la base del desarrollo terico del Doppler cuantitativo. Holen y Hatle utilizaron el teorema de Bernoulli simplificado:
P1 - P2 = 4V2
Mediante el cual, con el nico conocimiento de la velocidad del flujo a travs de una
obstruccin (V), se puede conocer el gradiente transvalvular (P1 - P2).
De la ecuacin Doppler se puede deducir, adems, un parmetro elemental como
es la direccin de la velocidad que en un momento determinado lleva el hemate. Si la
frecuencia de emisin del sonido (FE) y la frecuencia del sonido reflejado (FR) son iguales,
se puede suponer que el hemate est en reposo.

Figura 14. Deteccin de la direccin de velocidad de un hemate. En 1 no hay cambio de frecuencia

Doppler (FE = FR), por lo que no hay movimiento y la direccin de velocidad se sita en la lnea 0. En 2
el hemate se aleja del transductor y FE > FR. Por convencin, este movimiento se registrar como una
deflexin negativa (nivel 2), cuya amplitud depender de la velocidad del hemate. En 3 el hemate
se acerca al transductor y FE < FR. Por convencin, este movimiento se registra grficamente como
deflexin positiva (nivel 3), cuya amplitud depender tambin de la velocidad del hemate.

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