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La falla de los dispositivos de anclaje temporal (TADs) es una seria limitacin en el tratamiento de

problemas complejos, como en molares inferiores impactados horizontalmente, porque hay pocas
opciones viables. Desde una perspectiva biomecnica, la rama anterior de la mandbula es un lugar ideal
para un TAD. Sin embargo, esta zona parece ser un sitio de alto riesgo debido a que est cubierto con
tejido blando grueso y mvil.
Objetivo: Evaluar la tasa de fracaso y la eficacia de los tornillos seos de rama utilizados como anclaje a
la posicin vertical de molares inferiores impactados horizontalmente dentro de los cuatro meses.
Materiales y Mtodos: La muestra (n = 37) fue de treinta y siete pacientes consecutivos (20 varones, 17
mujeres, edad media 18 6 aos) con impactaciones horizontales distales funcionando en el arco
inferior. Tres pacientes tuvieron impactaciones horizontales bilaterales, para un total de 40 tornillos
consecutivos seos de la rama. Las coronas de las impactaciones fueron descubiertas y el hueso se retir
a la unin cemento esmalte, si es necesario. Todos los tornillos se colocaron perpendicular a la rama
ascendente, superior a unos 5 mm al plano oclusal de la mandbula. Para el acceso de higiene oral, la
cabeza del tornillo fue de al menos 5 mm por encima de los tejidos blandos. La carga aplicada a posicin
vertical los molares oscilaron 2-4 oz (57g -113g, 56 CN- 112 CN).
Resultados: Los tornillos de anclaje de la rama eran muy eficaces para el enderezamiento de
impactaciones horizontales. Dos de los 40 tornillos (2/40 = 5%) fallaron debido a la hipertrofia del tejido
blando que cubra la cabeza del tornillo, pero ninguno fue floja en relacin con el apoyo a los huesos.
Ambos tornillos en su defecto fueron reposicionados con la depuracin de los tejidos blandos adicional, y
luego lo fueron entonces exitosa para los fines previstos.
Conclusin: Los tornillos de la rama fueron de gran xito (38/40 = 95 %) como unidades de anclaje a
retenciones horizontales verticales en la parte posterior de la mandbula. Cuando fueron reposicionados
los dos tornillos fallidos, tuvieron xito como estaba previsto, por lo que la tasa de xito global para el
anclaje de tornillos de la rama fue del 100 %. (Int J Orthod Implantol 2016; 41: 60-72)
Palabras clave:
Segundos molares impactados horizontalmente, enderezamiento del molar, tornillos de rama, tasa de
fracaso TAD, hipertrofia de tejidos blandos, reposicionamiento TAD

Molares inferiores impactados horizontalmente son problemas complejos que son refractarios al
tratamiento de ortodoncia de rutina. Una estrategia de tratamiento eficaz requiere el desarrollo de
dispositivos de anclaje que eran adecuados para los sitios intraorales desafiantes fuera del proceso alveolar.
Roberts et al. 1 implantes osteointegrados utilizados como dispositivos extra-alveolares temporales de
anclaje (EA) (TADs) para cerrar espacios desdentados en arco mandibular. Estos dispositivos retromolares
eran fiables y eficientes, pero el sitio para los accesorios osteointegrados estaba en el mismo lugar como
molares impactados horizontalmente por lo que fueron anclaje adecuado para su recuperacin.

Posteriormente, Kanomi2 y otros3, 4


introdujeron varios tipos de aleacin de
titanio (Ti) mini tornillos que fueron
colocados en el proceso alveolar entre
las races de los dientes. Estos
dispositivos (IR) interradiculares no eran
muy adecuadas para los problemas
complejos
como
impactaciones
horizontales, y que a menudo tena un
alto ndice de fracaso en especial en
posterior de la mandbula (Tabla I). Por
otra parte, las dispositivos de anclaje
temporales interradiculares TADs IR
tenan otras limitaciones 5-8 incluyendo
el dao de las races de los dientes y sin
rigidez (con movilidad dentro del hueso),

y, a menudo interfiere con la trayectoria del


movimiento de los dientes, por lo que no
eran adecuados para el manejo de
impactaciones horizontales profundas. Al
darse cuenta de que las dos primeras
generaciones de TAD (retromolares e IR)
carecan de la versatilidad para manejar
impactaciones horizontales.
Chang et al5 ampli el concepto TAD EA
mediante el desarrollo de un tornillo para
huesos de 2 mm dimetro de acero
inoxidable (SS) (Fig. 1) que era adecuado para
los sitios de hueso cortical denso, tales como
la tabla bucal mandibular (MBS). El tornillo
para huesos MBS

se coloc lateral a los primeros y segundos


molares, por lo que no interfiri con la
ubicacin
retromolar
de
impactaciones
horizontales, o de la trayectoria de movimiento
de los dientes dentro del proceso alveolar. Sin
embargo, las mecnicas activas para recuperar
impactaciones horizontales con tornillos para
huesos MBS eran complejos y difciles de
controlar. Para abordar mejor los problemas
mecnicos, se necesitan tornillos para huesos
en la rama anterior de la mandbula para
proporcionar una direccin ms superior y
posterior de la traccin, a lo largo del plano de
la impactacin. La principal preocupacin
desde el inicio fue el riesgo de fracaso cuando
se utiliza TADs en un sitio intraoral desafiante

como la rama anterior de la mandbula. Una


revisin detallada de la insuficiencia de los
TADs fue con el fin de disear un tornillo de
hueso fiable para la recuperacin de molares
impactados
horizontalmente.
Implantes
osteointegrados retromolares1 los EA TADs
originales, tienen aproximadamente la misma
tasa de fracaso como otros accesorios
osteointegrados (<5%), pero el riesgo de
fracaso de minitornillos IR es mucho mayor,
que podrn referirse a su forma altamente
variable, con dimetro (1,0-2,3 mm) y
longitud (4.21 mm).6-14 Desde la tasa de
fracaso para muchos dispositivos IR es
relativamente alta, muchos autores reportan
la experiencia clnica como "tasa de xito 57

57 a 95%, con un promedio de alrededor del


84%.15-17 Minitornillos SS EA se utilizan en los
MBS y en la cresta infracigomtica (IZC) para
retraer o prolongar los dientes individuales o
arcos enteros, para corregir una amplia
variedad de malocclusions.18,19 Un gran
estudio
de
1.680
MBS
minitornillos
consecutivos report una tasa de fracaso de
slo el 7,2%, 5 que es considerablemente
inferior a la de minitornillos IR en la mandbula
(19,3%) o el maxilar superior (12,0%) (Tabla
1).20-21
El fallo de mltiples implantes osteointegrados
en el maxilar de los pacientes individuales se
asocian con parafunciones y factores
psicolgicos, 22 pero esos parmetros no se
han estudiado de forma sistemtica en relacin
con TADs. Sin embargo, Chang et al5 tena en
cuenta los fracasos bilaterales de tornillos para
huesos MBS en mltiples pacientes, lo que
sugiere
que
algunos
pacientes
estn
predispuestos a fracaso del TAD. La
insuficiencia de los minitornillos puede ser
debido a una prdida de estabilidad, o a la
inflamacin de tejidos blandos, por lo que la
estabilidad primaria es el factor crtico para el
xito clnico.23-25 Este ltimo se ve reforzado
por un tornillo de dimetro ms grande, el
agujero piloto de dimetro ms pequeo, y el
hueso cortical ms grueso.23-26 Por otra parte,
el protocolo de auto-perforacin tambin
puede desempear un papel.27,28 Los estudios
de diseo muestran a > 70% de xito en
minitornillos IR con un dimetro de 1.2 mm, y
mltiples estudios demuestran que el xito est
directamente relacionado a la longitud del
tornillo.12-14,29 Sin embargo, Sin embargo, se
incrementa la probabilidad de dao de la raz
cuando se utiliza un tornillo de dimetro ms
ancho en minitornillo IR.29 Una revisin
reciente30 indic que el espesor del hueso
cortical parece ser el factor ms importante
para la estabilidad primaria. La experiencia en
general con minitornillos IR indic que eran
TADs de alto riesgo con poco potencial para el
manejo de problemas complejos como
impactaciones horizontales en la mandbula
posterior.

A pesar de la obvia ventaja mecnica de un


tornillo de rama para un enderezamiento molar
impactado horizontalmente, hay numerosas
preocupaciones acerca de esta regin como de
TAD EA Lugar: 1. mucosa alveolar altamente
mvil, 2. capa relativamente gruesa de tejido
blando sin ataduras, 3. capa subyacente de
msculo activo algunos de los cuales est
unido al hueso, y 4. rea difcil para el
mantenimiento de la higiene oral para
controlar tejido blando hyperplasia.31 Un
tornillo SS 2x14 mm fue diseado como el
mejor ajuste para las caractersticas anatmicas
de la regin rama anterior (Fig. 1). El objetivo
para probar este tornillo fue evaluar su fracaso
por cualquier motivo, en servir de anclaje
adecuado para recuperar una impactacin
horizontal (s). La hiptesis nula es que los
tornillos de rama tendrn una alta tasa de
fracaso y baja eficiencia en la recuperacin de
la impactacin horizontal de los molares
inferiores.

Material y mtodos
En este estudio, los tornillos de rama se
insertaron en 37 pacientes consecutivos (20
varones, 17 mujeres, edad media 18 6 aos),
presentando para el tratamiento de los molares
inferiores impactados horizontalmente. Tres de
los pacientes tenan impactaciones bilaterales,
por lo que un total de 40 minitornillos
autoperforados de acero inoxidable, (2x14 mm,
de Newton Un Ltd, la ciudad de Hsinchu,
Taiwn) se instalaron en la rama anterior para
verticalizar las impactaciones descubiertas.
Todos los pacientes fueron tratados durante un
perodo de tres aos (2013 a 15) en una sola
prctica privada por el mismo ortodoncista. Los
tornillos de rama se instalaron bajo anestesia
local, sin elevacin del colgajo o perforacin
piloto.
La seleccin del sitio anatmico y el diseo de
tornillo (Fig. 1)

se bas en un estudio cuidadoso de la


anatoma de la rama anterior. (Figs 2 y 3).
El sitio ptimo para una lnea directa de
traccin sin interferencia oclusal era a
mitad del camino entre las crestas externas
e internas oblicuas (Fig. 4) de la rama
ascendente, aproximadamente 5-8 mm por
encima del plano oclusal (Fig. 5).

Un relativamente longitud de SS minitornillo


(14 mm) fue seleccionado debido a la
necesidad de penetrar la mucosa espesa
desqueratinizada, con una capa subyacente
de los msculos masticatorios. Para el
acceso de higiene, los TADs se atornillan
hasta que la cabeza de la TAD fue ~ 5 mm
por encima del nivel de los tejidos blandos
(Fig. 5).

Todos
los
minitornillos
se
cargaron
inmediatamente
usando
mdulos
de
elastmero
pre-estirado
(cadenas
de
alimentacin) 32-34 conectados al botn u ojal
unido en los dientes afectados (Fig. 5). Los
pacientes fueron instruidos en procedimientos
de higiene oral para controlar la inflamacin
del tejido blando. Para la reactivacin a
intervalos mensuales, la fuerza de traccin se
increment por el avance de un bucle en la
cadena elstica y cortndolo cada 4 semanas
(Figs. 6 y 10). La estabilidad de los tornillos de
la rama fue regularmente a mano probado a
intervalos de 4 semanas durante 4 meses, que
era la duracin mxima de la fase de
enderezamiento molar del tratamiento. A los 5
meses los molares previamente impactados se
unieron con un soporte bucal de rutina.

Resultados
Slo 2 de los 40 tornillos de rama (5%) no
pudieron servir de anclaje adecuadamente para
el enderezamiento de la impactacin
horizontal. Tornillos Ni fallidos estaban sueltos,
pero no hubo crecimiento excesivo de los
tejidos blandos y la inflamacin severa en la
cabeza del TAD.

Los fracasos se produjeron en diferentes


pacientes; uno estaba en el lado derecho de un
nio de 12 aos de edad, y el otro fue en el
lado izquierdo de una nia de 13 aos de
edad. Se eliminaron Ambos tornillos fallidos, se
elimin el tejido blando hipertrfico, el tornillo
seo se limpi con alcohol, y luego fue
colocado de nuevo en un lugar adyacente,
dejando la exposicin al menos 5 mm para la
cabeza del tornillo. Tanto de los fracasos
iniciales eran entonces clnicamente exitoso,
por lo que los 40 molares horizontalmente
afectados fueron recuperados y alineados a
excepcin de una impactacin de que no tena
ningn hueso en la superficie distal de la raz
cuando fue descubierto.

Discusin
Los tornillos (EA) de hueso extra-alveolar son
muy eficaces para la gestin de una gran
variedad de maloclusiones incluyendo dientes
impactados profundamente.35 El diente
impactado ms comn es el tercer molar,
seguido por el canino

superior
y
los
segundo
molares
mandibulares.36 El estudio de 37 pacientes
con un total de 40 impactaciones molares
horizontales que parece ser la muestra ms
grande de ortodoncia de impactaciones
molares
mandibulares
horizontales
reportados. Estas anomalas dentales son
problemas complejos que son difciles de
tratar a un resultado ptimo. El aspecto ms
problemtico
del
tratamiento
es
el
enderezamiento inicial, que este estudio
demuestra que se puede lograr de forma
rutinaria con anclaje de del tornillo en la rama
en 4 meses o menos (Fig. 6).

Por lo general es deseable recuperar


segundos molares inferiores impactados
horizontalmente.
Terceros
molares
impactados tambin pueden ser unidades
dentales valiosos si los molares adyacentes
primeras o segundas estn en peligro o
desaparecidas. Enderezamiento de terceros
molares impactados horizontalmente antes
de la extraccin puede ser una medida
prudente para evitar daar el segundo
molar y su periodonto y el nervio dentario
inferior durante un procedimiento de
extraccin quirrgica. Este enfoque puede
ser sabio, incluso si se necesita ningn otro
tratamiento de ortodoncia.

La rama como sitio del TAD


Se requiere un mecanismo eficiente, pero
fcil de recuperar molares profundamente
impactados o mesializados. Lin37 revis
seis
mtodos
diferentes
para
la
recuperacin
de
los
molares
profundamente impactados, y concluy
que el mtodo ms fiable y eficiente era
quirrgicamente exponer los molares
profundamente impactadas y recto con la
traccin a travs de un tornillo en el hueso
de la rama.38, 39 El presente estudio
valida ese concepto.

Tornillos 2x14 mm
Estudios anteriores con tornillos para
huesos de tablas bucales mandibulares, 1,
6, 19 tornillos utilizados 2x12 mm de acero
inoxidable (SS), porque los tejidos blandos
fueron de menos de 3 mm de espesor.
Una longitud de tornillo de 12 mm era
adecuado dejar ~ 5 mm de espacio libre
entre el tejido blando y la cabeza del
tornillo despus de la instalacin (Fig. 5 y
7). Por otra parte,

un tornillo en la rama debe penetrar tejido


blando mucho ms grueso antes de
enganchar el hueso cortical denso de la
mandbula. Por lo tanto, un tornillo de 14
mm es necesario proporcionar al menos 5
mm de distancia al tejido blando, despus
de que el hueso se ha penetrado 3 mm o
ms (Fig. 8).40

Complicaciones
La estructura anatmica cerca de la rama,
que presenta el riesgo ms grave para las
complicaciones,
es
el
paquete
neurovascular en el conducto dentario
inferior (mandibular) (figura 2b). En
circunstancias normales, el sitio TAD de la
rama es de aproximadamente 15 a 20 mm
de distancia del haz neurovascular. Una
vez que se insertan los tornillos, las
radiografas panormicas postoperatorias
revelaron que la punta del tornillo puede
estar dentro de 5 a 8 mm del conducto
mandibular (Figs. 7 - 9). Fig. 10

es una serie de dibujos que ilustran los detalles


de la utilizacin de un tornillo en posicin
vertical de la rama de un molar horizontal
impactado. Si un mdico sigue cuidadosamente
las instrucciones detalladas proporcionadas, el
riesgo de complicaciones es mnimo.

Fracturas de Tornillos en
ausencia de pre-perforacin

la

La fractura es un riesgo importante para


los pequeos (<2 mm de dimetro),
tornillos frgiles (titanio o aleacin de
titanio) que se inserta en el hueso
cortical denso, con una tcnica de autoperforacin.41

Fracturas de Tornillos en la ausencia de


pre-perforacin

Tamao de la muestra e inclusin de


criterios

La fractura es un riesgo importante para los


pequeos (<2 mm de dimetro), tornillos frgiles
(titanio o aleacin de titanio) que se inserta en el
hueso cortical denso, con una tcnica de autoperforacin.41 Un tornillo fracturado es
preocupante para el paciente, puede resultar en
lesiones del lado tejidos, o bloquear el sitio
deseado para un TAD. El riesgo de fractura del
tornillo se disminuye al aumentar el dimetro del
tornillo de al menos 2 mm, utilizando un material
ms duro tal como acero inoxidable (SS), y la
perforacin de un agujero piloto (gua) para el
tornillo. Este ltimo no es prctico debido a lo
grueso del tejido blando que cubre el hueso,
pero usando tornillos de dimetro 2 mm hechos
de SS es un enfoque prctico para disminuir el
riesgo de fractura. Por el contrario, el aumento
de la longitud de un tornillo de 14 mm hace que
sea ms susceptible a una fractura relacionada
con la flexin. A fin de cuentas, el tornillo de
hueso SS 2x14 mm parece muy adecuado como
un TAD en la rama, ya que hasta la fecha
ninguno de los tornillos se han fracturado.

En la recoleccin de un grupo de pacientes


para evaluar un problema clnico, es
importante para evitar el sesgo de muestreo.
Los pacientes seleccionados pueden ser una
muestra aleatoria o inclusivo de todos los
pacientes que cumplan los criterios de
inclusin en un tiempo determinado
cuadro.42, 43 El presente estudio es una
muestra donde incluyen todos los pacientes
con una enfermedad relativamente rara, que
se trat con 40 tornillos para huesos de rama
en 37 pacientes, a lo largo de un plazo de 3
aos. Un paciente lo rechaz porque el molar
incluido
estaba
comprometido
periodontalmente.
La
aleatorizacin
es
inapropiada tales para un pequeo nmero de
pacientes. Aunque haba 40 sitios de los
tornillos de rama, el tamao total de la
muestra para el estudio actual es de slo 37.
Los tres casos restantes eran aplicaciones
bilaterales del mismo tratamiento, por lo que
no son muestras independientes. Sin embargo,
las muestras bilaterales son importantes en
una serie clnica, ya que proporcionan
informacin sobre la predisposicin del
paciente al fracaso. Aunque el tamao de la
muestra es pequeo (n = 37), este estudio ha
proporcionado una estimacin inicial fiable
para la tasa de fracaso de los tornillos de rama.
Ninguno de los dispositivos afloj desde la
mdula durante el intervalo de prueba de 4
meses, y los nicos fracasos se deban a
problemas de tejidos blandos reversibles. Se
puede concluir el tornillo de rama es una
opcin fiable para la recuperacin de
impactados horizontales que tienen un
periodonto adecuado.

Fracaso del Tornillo de la Rama


Con base en la experiencia previa con tornillos
para tablas bucales mandibulares, 5 es
sorprendente que ninguno de los tornillos de
rama afloj durante 4 meses de traccin. Slo 2
de los 40 tornillos no pudieron servir de anclaje
adecuado para enderezamiento de los molares,
pero esos problemas eran debido a la hiperplasia
de los tejidos blandos en los adolescentes con
relativamente pobre higiene oral. Tanto los
pacientes con los fracasos iniciales fueron
tratados con xito mediante la eliminacin de los
tornillos, la reseccin del tejido hiperplsico, y su
sustitucin en un lugar adyacente. A partir de
estos resultados est claro que el xito de
tornillos de rama depende de las medidas de
higiene adecuadas. As que es muy importante
proporcionar instrucciones de higiene y controlar
la inflamacin de los tejidos blandos en cada
cita.31

Es importante recordar que una de las


impactaciones del molar inferior, para el
tratamiento de un paciente planeado para un
tornillo de la rama, no fue recuperado, ya que
se ha visto comprometido periodontalmente.
Esa fue la nica impactacin horizontal de un
molar inferior que fue excluido. En general,
este estudio proporciona una base para el
estudio continuo de la eficacia tornillo rama.
Casos futuros apoyar o refutar las
conclusiones obtenidas en la presente
muestra incluye 40 tornillos en 37 pacientes (n
= 37).
Conclusiones
1. Los molares inferiores horizontales
profundamente afectados se pueden
alinear de traccin directa de tornillos para
huesos SS 2x14 mm, insertado en la rama
anterior de la mandbula.
2. El mtodo es rpido, eficiente y
predecible.
3. Es crtico para mantener al menos 5 mm
de espacio libre desde el tejido blando a la
cabeza del tornillo para facilitar la higiene
oral y controlar la irritacin de los tejidos
blandos.
4. La tasa de fracaso de los tornillos de rama
de EA (5%) es ligeramente mejor que los
tornillos de la tabla bucal de hueso
mandibular (7,2%), 5 pero es mucho mejor
que IR minitornillos en el maxilar superior
(12%) o en la mandbula (19.5%) 20,21
5. Los dos fracasos iniciales de cada 40
muestras fue debido a una irritacin
reversible de los tejidos blandos. Ambos
pacientes se volvieron a tratar con el
mismo mtodo para un resultado
deseable.
6. En efecto, el mecanismo de anclaje de la
rama fue del 100% de xito para la
recuperacin de los molares inferiores
horizontalmente
impactados
periodontalmente sanos.
Reconocimiento
Gracias al Sr. Pablo Head por la correccin de
este artculo y el Dr. Rungsi Thavarungkul por
las hermosas ilustraciones.

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