Cardiovascular 1

Presin sangunea y sus caractersticas

1. Presin arterial sistlica y presin arterial diastlica
Cuando el corazn se contrae e impulsa la sangre desde el ventrculo izquierdo hacia el
cuerpo, la presin surgida se transmite a la aorta y a continuacin a las
siguientes arterias y arteriolas. La presin que se genera de esta forma recibe el
nombre de presin arterial sistlica; la fase de contraccin cardiaca se conoce
como sstole. La presin arterial sistlica est representada por el primer valor de la
medicin. Ejemplo: si el mdico dice: su presin arterial es de 125/85, 125 es el valor
sistlico.
Tras la sstole el corazn vuelve relajarse y la presin en los vasos sanguneos
disminuye. El valor registrado en este momento de la actividad cardiaca es la presin
arterial diastlica, que queda reflejada en el segundo valor de la medicin (por ejemplo,
125/85).
El promedio de la presin sistlica y la diastlica se conoce como presin arterial
media. La presin arterial media mide la calidad de la irrigacin orgnica: proporciona
informacin sobre la efectividad con que la sangre llega desde el corazn hasta los
rganos. El corazn debe generar una determinada presin para poder transportar
suficiente sangre a los rganos.
La presin arterial sistlica dilata las grandes arterias. Esta dilatacin se propaga a
modo ondulatorio y disminuye a medida que se aleja del corazn. Los segmentos
arteriales cercanos al corazn registran la mxima presin, su valor mnimo se da en el
sistema venoso, concretamente en el punto donde la vena cava inferior y la vena cava
superior desembocan en la aurcula derecha.
En las venas, los vasos sanguneos que devuelven la sangre al corazn, la presin
sangunea (presin venosa) es considerablemente inferior a la de las arterias. Para
poder transportar la sangre desde zonas muy distantes (por ejemplo, los pies) hasta el
corazn, se requiere la colaboracin de vasos sanguneos y msculos. Los msculos
vasculares se contraen rtmicamente para favorecer el transporte de la sangre. En el
caso de las venas de las piernas, por ejemplo, la musculatura de la pantorrilla
contribuye a que la sangre pueda retornar al corazn en contra de la gravedad.
Esta es una de las razones por las que es conveniente practicar ejercicio fsico y
deporte con regularidad: los msculos se fortalecen y pueden respaldar de manera
ptima a los vasos sanguneos. Adems se estimula la circulacin sangunea y
aumenta de forma positiva el trabajo del corazn. La inactividad prolongada,
permanecer de pie o sentado durante mucho tiempo, as como la constriccin de los
vasos, por ejemplo al cruzar las piernas o realizar vuelos largos en avin, pueden

provocar que la sangre se estanque. Esto propicia la aparicin de araas

vasculares, varices y trombosis.
Regulacin de la presin sangunea
La presin sangunea est regulada por centros localizados en el diencfalo, bulbo
raqudeo y mdula espinal. Entre otros, numerosas hormonas como las tiroideas, el
cortisol, la insulina, la histamina y la adrenalina, ejercen influencia sobre estos centros
de presin sangunea. Los trastornos a nivel hormonal, por ejemplo el hipotiroidismo,
el hipertiroidismo o el sndrome de Cushing (exceso de cortisol, hipercortisolismo)
pueden repercutir por tanto sobre la presin.
Asimismo el balance de sal afecta a la presin sangunea. La sal retiene agua, por
consiguiente, una concentracin elevada de sal incrementa el volumen sanguneo. Esto
provoca a su vez que el corazn se vea obligado a impulsar un volumen mayor y lata
con ms fuerza. La ingesta abundante de sal a largo plazo puede derivar en
hipertensin arterial crnica en las personas susceptibles. Por este motivo es
conveniente que los pacientes hipertensos restrinjan al mximo posible su consumo de
sal con el objetivo de reducir sus valores de presin arterial (no deben superarse los 6
gramos diarios de sal).

Mapa como tomar la presin sangunea a un paciente

2. descripcin del ciclo cardiaco

En cada latido se distinguen cinco fases:

Sstole auricular
Contraccin ventricular isovolumtrica
Eyeccin
Relajacin ventricular isovolumtrica
Llenado ventricular pasivo

Las tres primeras corresponden a la sstole (contraccin miocrdica, durante la cual el corazn expulsa la
sangre que hay en su interior) y las dos ltimas a la distole (relajacin cardiaca, durante el cual el corazn se
llena de sangre). La distole es ms larga que la sstole: aproximadamente dos tercios de la duracin total del
ciclo corresponden a la distole y un tercio a la sstole.
Sstole auricular
El ciclo se inicia con un potencial de accin en el ndulo sinusal que en un principio se propagar por las
aurculas provocando su contraccin. Al contraerse stas, se expulsa toda la sangre que contienen hacia los
ventrculos. Ello es posible gracias a que en esta fase, las vlvulas auriculoventriculares (Mitral y Tricspide)
estn abiertas, mientras que las sigmoideas (Artica y Pulmonar) se encuentran cerradas. Al final de esta fase;
toda la sangre contenida en el corazn se encontrar en los ventrculos, dando paso a la siguiente fase.

Contraccin ventricular isovolumtrica

La onda de despolarizacin llega a los ventrculos, que en consecuencia comienzan a contraerse. Esto hace
que la presin aumente en el interior de los mismos, de tal forma que la presin ventricular exceder a la
auricular y el flujo tender a retroceder hacia estas ltimas. Sin embargo, esto no ocurre, pues el aumento de la
presin ventricular determina el cierre de las vlvulas auriculoventriculares, que impedirn el flujo retrgrado de
sangre. Por lo tanto, en esta fase todas las vlvulas cardiacas se encontrarn cerradas.
Eyeccin
La presin ventricular tambin ser mayor que la presin arterial en los grandes vasos que salen del corazn
(tronco pulmonar y aorta) de modo que las vlvulas sigmoideas se abrirn y el flujo pasar de los ventrculos a
la luz de estos vasos. A medida que la sangre sale de los ventrculos hacia stos, la presin ventricular ir
disminuyendo al mismo tiempo que aumenta en los grandes vasos. Esto termina igualando ambas presiones,
de modo que parte del flujo no pasara, por gradiente de presin, hacia la aorta y tronco pulmonar. El volumen
de sangre que queda retenido en el corazn al acabar la eyeccin se denomina volumen residual, telesistlico o
volumen sistlico final; mientras que el volumen de sangre eyectado ser el volumen sistlico o volumen latido
(aproximadamente 70mL).
Relajacin ventricular isovolumtrica
Corresponde al comienzo de la distole o, lo que es lo mismo, al periodo de relajacin miocrdica. En esta fase,
el ventrculo se relaja, de tal forma que este hecho, junto con la salida parcial de flujo de este mismo (ocurrido
en la fase anterior), hacen que la presin en su interior descienda enormemente, pasando a ser inferior a la de
los grandes vasos. Por este motivo, el flujo de sangre se vuelve retrgrado y pasa a ocupar los senos aortico y
pulmonar de las valvas sigmoideas, empujndolas y provocando que stas se cierren (al ocupar la sangre los
senos articos, parte del flujo pasar a las arterias coronarias, con origen en estos mismos). Esta etapa se
define por tanto como el intervalo que transcurre desde el cierre de las vlvulas sigmoideas y la apertura de las
auriculoventriculares.
Llenado ventricular pasivo
Durante los procesos comentados anteriormente, las aurculas se habrn estado llenando de sangre, de modo
que la presin en stas tambin ser mayor que en los ventrculos, parcialmente vaciados y relajados. El propio
gradiente de presin har que la sangre circule desde las aurculas a los ventrculos, empujando las vlvulas
mitral y tricspide, que se abrirn permitiendo el flujo en este sentido. Una nueva contraccin auricular con
origen en el ndulo sinusal finalizar esta fase e iniciar la sstole auricular del siguiente ciclo.

Mecanismo de regulacin
El msculo cardaco es miognico, es decir que es auto-excitatorio. Ello est en contraste con la musculatura
esqueltica, la cual requiere un estmulo nervioso consciente o reflejo. Las contracciones rtmicas del corazn
ocurren espontneamente, aunque la frecuencia de las contracciones puede ser cambiada por influencias
nervios u hormonal, tales como el ejercicio fsico o la percepcin de situaciones de peligro. Por ejemplo, el
nervio frnico acelera la frecuencia cardaca y el nervio vago la desacelera. La secuencia rtmica de
contracciones es coordinada por los ndulos sinusal (SA) y auriculoventricular (AV). El nodo sinusal,
llamado a veces el marcapaso cardaco, se localiza en la pared superior de la aurcula derecha y es
responsable de la onda de estimulacin elctrica que inicia la contraccin auricular al crear un potencial de
accin. Una vez que la onda alcanza el nodo AV, situado en la parte inferior de la aurcula derecha, se retraza
en el AV antes de continuar su conduccin a lo largo del haz de His y de su distribucin en todo el miocardio
por las fibras de Purkinje, produciendo la contraccin de los ventrculos. El retraso en el nodo AV, permite el
tiempo suficiente para que toda la sangre en las aurculas llene los respectivos ventrculos. En el evento de una
patologa severa, el nodo AV puede actuar como marcapaso; usualmente ese no es el caso, porque la
velocidad de disparo elctrico espontneo es considerablemente ms baja que el de las clulas del nodo SA.

3. El gran avance en los transplantes de corazones artificiales

Corazn al da
El Hospital Reina Sofa de Crdoba ha llevado a cabo ms de 550 transplantes de corazn, siendo uno de los
ms avanzados en este campo. Corazones artificiales lleva implantados unos 30, por ahora de manera
provisional hasta la llegada de un corazn para el paciente. Ahora alcanza un nuevo hito: la implantacin de un
corazn artificial de manera permanente. El futuro ya est aqu.
El gran avance en los transplantes de corazones artificiales

La Unidad de Ciruga Cardiovascular del Reina Sofa ha implantado en los ltimos aos ms de 30 corazones
artificiales temporales, unos 15 a nios, con una supervivencia del 50%. Esta alternativa es la ms extendida y
permite al paciente mantenerse estable hasta la llegada de un trasplante.
En algunos casos, se producen problemas de aceptacin del corazn al nuevo cuerpo o viceversa, o tal vez
tarde demasiado la llegada de un corazn adecuado para el paciente No es mejor elaborar un corazn
artificial y personalizado para el paciente? Esta nueva tendencia de implantar corazones artificiales de manera
permanente es la que ha estado probando el Hospital Reina Sofa de Crdoba, que disfruta de gran renombre
en este campo.

En octubre de este ao 2011, se produjo el primer transplante de corazn artificial permanente a un paciente de
70 aos, el cual recibi el alta mdica hace pocos das tras someterse a las pruebas correspondientes para
comprobar la correcta actividad del implante. Se estima que este corazn dure entre unos 8 y 10 aos, con la
nica modificacin, pasado ese tiempo, de tener que cambiar su motor interno.

Concha: "El implante del corazn artificial es un importante avance"

El doctor Manuel Concha, ex jefe de Ciruga Cardiovascular del hospital Reina Sofa, calific de avance muy
importante la implantacin en el complejo cordobs del primer dispositivo de asistencia ventricular permanente
(corazn artificial).

Es un gran avance sobre todo para tratar a pacientes con problemas de recepcin del nuevo corazn, aunque
para que se materialice han de darse algunas condiciones como la mencionada, pues se trata de un trabajo y
un procedimiento costoso. Sin embargo resalta la importancia de este progreso, pues se trata del primer tipo de
transplante artificial que puede realizarse. Pese a la evolucin en los pulmones artificiales y el hgado, es en el
corazn en el nico que se estn efectuando actualmente pruebas reales.
Tomado de http://www.corazonyvida.org/El-gran-avance-en-los-transplantes-de-corazonesartificiales_a674.html

4- PROTOCOLO PARA ELECTROCARDIOGRAFIA MEDICA Y SUS ASPECTOS MAS

RELEVANTES:

I. MEDIDAS GENERALES:
1. Colocar lnea intravenosa estable; en pacientes candidatos a TROMBOLISIS, colocar una segunda
lnea intravenosa (ver seccin TROMBOLISIS).
2. Administrar oxigeno por cnula binasal (2-4 L/mn) las primeras horas, en caso de EPOC (1-2
L/min).
En pacientes con insuficiencia cardiaca, con hipoxemia severa a pesar de oxigeno, se recomienda
ventilacin mecnica.
3. Monitoreo electrocardiogrfico continuo (la onda R debe ser siempre mayor que la onda T).
4. Electrocardiograma de doce derivaciones diario, deben marcarse las zonas usadas para las
derivaciones precordiales.
En caso de IMA diafragmtico, deben tomarse derivaciones derechas (V3R a V6R).

En caso de TROMBOLISIS ver protocolo.

Tomar un trazado de doce derivaciones en caso de dolor recurrente.
5. Sedacin leve.
6. En ayunas durante las seis horas siguientes al ltimo dolor precordial.
Dieta lquida clara en las primeras 24 horas.
II. ANALGESIA:
1. Sulfato de morfina 2-4 mg (IV) cada 5 minutos, si fuera necesario.
2. En caso de IMA diafragmtico con bradicardia, se preferir el uso de clorhidrato de meperidina
(DEMEROL), por su efecto parasimpaticoltico.
Efectos secundarios: En caso se produzca hipotensin y/o bradicardia, la elevacin de las piernas, la
administracin de fluidos, y atropina corregirn el estado hemodinmico.

III. NITRITOS
Se recomienda su administracin IV en todos los pacientes con IMA que no sean candidatos a
TROMBOLISIS y que no tengan contraindicacin a su uso, siempre que se encuentren dentro de las
primeras 24 horas de inicio de sntomas.
CONTRAINDICACIONES:
a) Hipotensin (PAS < 90 mmHg).
b) Bradicardia (FC < 40/min)
c) Taquicardia (FC > 110/min)
d) En pacientes con sospechas de infarto de ventrculo derecho.

GUAS PARA LA ADMINISTRACIN DE NITROGLICERINA IV:

1. Dilucin: Diluir 50 mg de NITROGLICERINA en 500 cc de D5% en AD.
2. Uso de set IV para bomba de infusin.
3. Comenzar a 5 ug/min; y aumentar la dosis de 5-10 ug cada 5-10 minutos, hasta conseguir:
- Disminucin de la PA en 10% en normotensos.
- Disminucin de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistlica.
4. Reevaluar si:
- PAS < 90 mmHg
- PA media < 80 mmHg
- PD arteria pulmonar > 15 mmHg

- La FC aumenta en ms de 20% o disminuye a menos de 50 latidos/min.

5. Continuar la infusin por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas.
6. Descontinuar si hay hipotensin, recomenzar a 5 ug/m, cuando se haya reestablecido la PA.
7. Para detener la infusin, titular hacia abajo a razn de 5 ug/m; cada 5-10 minutos.
8. Dosis promedio de 30-100 ug/;min.

GUAS PARA LA ADMINISTRACIN DE ISOSORBIDE DINITRATO IV:

1. Dilucin: Diluir 100 ml del ISOSORBIDE DINITRATO con 150 ml. de D5% en AD; est dilucin da
una concentracin de 2 mg por cada 5 ml. de la dilucin.
2. Iniciar a 2 mg/h (3-6ml/h), aumentar progresivamente hasta un tope de 20 ml/h.
3. Las metas a lograr son las mismas que con NITROGLICERINA.

IV. ATROPINA:
Se recomienda su uso dentro de las primeras 8 horas de IMA, en los siguientes casos:
1. Bradicardia sinusal, con evidencia de gasto cardiaco bajo e hipoperfusin perifrica o en
extrasstoles ventriculares frecuentes al inicio de sntomas de IMA.
2. Infarto diafragmtico con bloqueo AV de 1er. grado sintomtico.
3. Bradicardia e hipotensin despus de la administracin de nitroglicerina.
4. Para nauseas y vmitos asociados a la administracin de morfinas.
5. Asstole.
La dosis recomendada es de 0,5 mg IV, repetida (si fuera necesario) cada 5 minutos, hasta una dosis
total no mayor de 2 mg.
La administracin de dosis menores de 0,5 mg puede resultar en un efecto paradjico.
V. B-BLOQUEADORES:
Se recomienda el uso precoz de B-bloqueadores en en los siguientes casos:
1. Pacientes con taquicardia refleja, hipertensin sistlica o ambas, sin signos de insuficiencia
cardiaca y sin contraindicaciones al B-bloqueo.
2. Pacientes con dolor isqumico persistente o recurrentes.
3. Pacientes con taquiarritmias tales como fibrilacin auricular con respuests ventricular rpida, que
no presentan contraindicacin al B-bloqueo.
4. Pacientes sin contraindicacin al B-bloqueo que puedan ser tratados dentro de las 12 horas de
inicio de dolor.

Los medicamentos a usarse son:

PROPANOLOL: La dosis inicial es de I a 5 mg IV, seguidos en 5 min. (si es necesario y tolerado) de
una dosis de 1 mg cada 1-2 min. (dosis total: 0,15 mg/kg) hasta alcanzar una frecuencia cardiaca
menor o igual a 60/min.
Luego que la dosis de carga ha sido alcanzada se administraron 20 mg. b. i. d por va oral
indefinidamente.
(La dosis por via oral debe ser ajustada de acuerdo a la FC.)
ATENOLOL: La dosis inicial es de 5 mg IV, administrados en 5 min; si a los 10 mn la frecuencia
cardiaca es mayor de 60/mn se administra una segunda dosis de 5 mg luego de 10 min de ests
dosis IV, se administran 50 mg por va oral, seguidos de otros 50 mg a las 12 horas, quedando luego
con una dosis de 100 mg/d indefinidamente.

VI. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO:

Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio en los siguientes casos:
1. Tratamiento sintomtico de la angina post infarto.
2. Diltiazem en pacientes con IMA no Q, en los que no exista contraindicacin. Debe ser iniciado
dentro de las primeras 48 horas y continuado durante el primer ao post infarto.
VII. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA:
Se recomienda el uso de inhibidores de la ECA en todos los pacientes con IMA.
Se iniciara su uso al 3er. da de inicio de sntomas, a dosis de 6,25 mg b. i. d; en caso de CAPTOPRIL
la dosis se aumentar segn tolerancia del paciente.
VIII. TERAPIA TROMBOLITICA:
SELECCIN DE PACIENTES:
1. Pacientes de cualquier sexo menores de 75 aos de edad.
2. Pacientes con dolor de pecho tipo isqumico de por lo menos 30 minutos de duracin y con menos
de 6 horas de inicio del dolor.
3. Cambios electrocardiogrficos con presencia de corrientes de injuria: Elevacin del segmento ST de
1 mm o ms en derivaciones de miembros y/o de 2 mm o ms en precordiales en por lo menos dos
derivaciones contiguas.
4. Dolor torcico y/o elevaciones del segmento ST que no ceden al uso de ntritos y/o calcioantagonistas.
CONTRAINDICACIONES:
ABSOLUTAS:
1. Sangrado interno activo.
2. ACV reciente (2 meses).

3. Ciruga o trauma intracraneal o intraespinal reciente (6 meses).

4. Neoplasia, MAV o aneurisma intracraneal.
5. Diatesis hemorrgica conocida.
6. Hipertensin severa no controlada.
RELATIVAS:
1. Ciruga mayor reciente (10 das); ej: by-pass aortocoronario, parto, biopsia de rganos, puntura
previa en vasos no compresibles.
2. Enfermedad cerebrovascular.
3. Sangrado gastrointestinal o genitourinario reciente (10 das)
4. Trauma reciente (10 das).
5. Hipertensin: PS > 180 mmHg y/o PD>110 mmHg.
6. Alta posibilidad de trombo izquierdo; ej: estenosis mitral con fibrilacin auricular.
7. Pericarditis aguda.
8. Endocarditis infecciosa subaguda.
9. Defectos hemostticos, incluidos aquellos secundarios a enfermedad renal o heptica severa.
10. Disfuncin heptica significativa.
11. Embarazo.
12. Retinopatia diabtica hemorrgica, u otra condicin oftalmolgica hemorrgica.
13.Terapia con anticoagulantes orales.
14. Menstruacin.
15. Cualquier otra condicin en la cual el sangrado constituya un peligro significativo o podra ser
particularmente difcil de manejar debido a su localizacin.

CRITERIOS DE REPERFUSIN:
1. Rpido alivio del dolor.
2. Descenso o desaparicin de la elevacin del segmento ST en el electrocardiograma.
3. Aparicin de arritmias de reperfusin.
4. Rpido pico de CPK, de menos de 12 a 17 horas.
5. Mejor captacin de Talio-201 en la fase de reperfusin en la zona infartada.
6. Mejora de la funcin ventricular (global y segmentaria) 7 a 10 das despus del evento agudo.
7. Mejora hemodinmica importante en pacientes con shock cardiognico o insuficiencia cardaca
congestiva.

NOTA: Aproximadamente 10% de los pacientes que reciben STK. hacen respuesta hipotensiva.
USO DE ESTREPTOQUINASA:
En presencia de criterios de seleccin apropiados y en ausencia de contraindicaciones, se procede de
la siguiente manera:
1. Instalar dos vas IV en brazos diferentes (antebrazo o fosa antecubital); una para las infusiones y
otra para la toma de muestras. El abordaje de las venas femoral, yugular interna o subclavia debe ser
evitado.
2. Administrar hidrocortisona 100 mg IV (opcional).
3. Administrar ASA 250 mg (molida para mejor absorcin) al ingreso y luego diariamente por va oral
indefinidamente.
4. Administrar una infusin de 1 500 000 U de STK, disueltas en 100 cc de D5% AD, en una hora.
5. Luego de 3 horas de terminada la infusin de STK, se inicir infusin de Heparina a 1000 U/h,
durante 48 horas; a 96 horas, segn criterio clnico, se titulara la infusin para mantener un TPTK
(tiempo parcial de Tromboplastina activado) de 1,5-2 veces el control
EXMENES DE LABORATORIO:
Antes de la infusin de STK, deben obtenerse muestras para los siguientes exmenes:
- Hemograma, Hb.
- Grupo y Factor Rh.
- Bioqumica y Electrolitos.
- Perfil de coagulacin.
- Enzimas cardacas.
Luego de la infusin de STK, se monitorizar el TPTK de la siguiente manera:
- 1h y 3 h despus.
- Cada 12 h durante la infusin de heparina.
- 3h despus de cualquier cambio, en el goteo de la infusin de heparina.
De ser posible se monitorizara el nivel de CPK de la siguiente manera:
- A la admisin.
- Cada 6 h por 4 veces, y posteriormente,
- Diariamente por 2 das.
ECG:
Debe de registrarse un ECG de doce derivaciones:
- A la admisin.
- Al iniciar la infusin de STK.

- Al finalizar la infusin de STK.

- Cada 8 h por 3 veces, luego,
- Diariamente.
- Cada vez que haya dolor torcico recurrente.

TERAPIA COADYUVANTE Y A LARGO PLAZO:

1. Se recomienda el uso de nitritos por va sublingual concomitantemente a la terapia trombolitica. El
uso IV de estos medicamentos debe ser considerado en los siguientes casos:
a) Insuficiencia ventricular izquierda.
b) Dolor anginoso persistente.
c) No signos de repercusin luego de trombolisis.
2. Se recomienda el uso precoz de B-bloqueadores (IV) en los siguientes casos:
a) Pacientes con taquicardia refleja, hipertensin sistlica, o ambas, sin signos de insuficiencia
cardiaca y sin contraindicaciones al B-bloqueo.
b) Pacientes con dolor isqumico persistente o recurrentes, taquiarritmias tales como fibrilacin
auricular con respuesta ventricular rpida que no presentan contraindicacin al B-bloqueo.
c) Pacientes sin contraindicacin al B-bloqueo que puedan ser tratados dentro de las 12 horas del
inicio del dolor.
Los medicamentos a usarse son:
PROPANOLOL: La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV, seguida en 5 min (si es necesaria y tolerada) de
una dosis de 1 mg cada 1 a 2 min (dosis total: 0,15 mg/kg), hasta alcanzar una frecuencia cardiaca
menor o igual a 60/min.
Luego que la dosis de carga ha sido alcanzada, se administracin 20 mg b. i. d por va oral
indefinidamente. (La dosis por va oral debe ser ajustada de acuerdo a la frecuencia cardiaca).
ATENOLOL: La dosis inicial es de 5 mg IV, administrados en 5 min; si a los 10 min la frecuencia
cardiaca es mayor de 0/min; se administra una segunda dosis de 5 mg; luego de 10 min, de ests
dosis IV, se administran 50 mg por va oral, seguido de otros 50 mg a las 12 horas, quedando luego
con una dosis de 100 mg/d indefinidamente.
3. Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio en los siguientes casos:
a) Tratamiento sintomtico de la angina postinfarto.
b) Diltiazem en pacientes con IMA no Q, en los que no existe contraindicacin. Debe ser iniciado
durante las primeras 48 horas y continuado durante el primer ao de postinfarto.
IX. ANTICOAGULACIN Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:
1. Se recomienda la administracin de HEPARINA a todos los pacientes con IMA que no tengan
contraindicaciones a su uso.

Se administracin en infusin IV durante los primeros 4 das de IMA.

Administracin:
a) Aplicar un bolo IV de 5000 U. I. en ausencia de Trombolisis.
b) Diluir 25 000 U. I. de heparina en 500 cc de D5% en AD, iniciar la infusin a 20ml/h (1000 U. I./ h) y
titular para lograr un TPTK de 1,5 a 2 veces el control.
c) Monitorizar el TPTK por lo menos diariamente durante la infusin.
d) En caso de IMA de cara anterior se recomienda continuar con Heparina subcutnea a dosis de
12,500 U. I. b. i. d hasta completar 7 das de terapia
2. Se recomienda el uso de Warfarina. por lo menos durante 3 meses, en los siguientes casos:
a) Insuficiencia ventricular izquierda.
b) Embolia pulmonar o sisb~mica.
c) Fibrilacin auricular.
d) Trombo intracavitario (por ecocardiografa).
Para mantener el INR de 2 a 3.
3. Se recomienda fuertemente el uso indefinido de ASPIRINA a dosis de 250 mg/d en todos los
pacientes con IMA.
X. INDICACIONES PARA MARCAPASO TEMPORAL:
1. Asstole.
2. Bloqueo AV completo.
3. Bloqueo AV de 2. grado, tipo Mobitz II.
4. Bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior o hemibloqueo posterior izquierdo.
5. Pausa sinusal, bradicardia sinusal (menos de 45 latidos/min) o bloqueo AV de 2. grado, tipo Mobitz
I, cuando se asocian a.hipotensin, insuficiencia cardaca o shock.
6. Extrasstoles ventriculares que no responden a la administracin de atropina.
7. "Overdriving" para taquicardia ventricular refractaria.
XI. INDICACIONES PARA MARCAPASO DEFINITIVO:
1. Pacientes con bloqueo AV de 2. grado o bloqueo AV completo persistentes.
2. Pacientes con bloqueo AV completo transitorio, cuando se asocia a bloqueo de rama.
XII. INDICACIONES PARA DEXTROCATETERISMO CON CATETER SWAN-GANZ:
1. Insuficiencia cardiaca progresiva o severa.
2. Shock cardiognico.
3. Hipotensin persistente no debida a disminucin de volumen.

4. Hipotensin progresiva que no responde a fluidos, sin evidencia de congestin pulmonar.

5. Hipotensin con sospecha de congestin pulmonar.
6. Complicaciones mecnicas del IMA (insuficiencia mitral aguda, ruptura del SIV).
7. Infarto de ventrculo, derecho.
XIII. INDICACIONES PARA MONITOREO DE PRESIN INTRA-ARTERIAL:
1. Pacientes con hipotensin (PAS < 80 mmHg) c, shock cardiognico.
2. Uso de Nitroprusiato de sodio.
3. Uso de inotrpicos con difcil deteccin de presin arterial con manguito.

XIV. INDICACIONES PARA EL USO DEL BALON INTRAAORTICO DE CONTRAPULSACIN:

1. Shock cardiognico o insuficiencia cardiaca que no responden rpidamente a la terapia
farmacolgica.
2. Infarto de ventrculo derecho con falla de bomba o shock cardiognico que no responden a la
infusin de volumen y terapia farmacolgica adecuada.
3. Taquicardia ventricular recurrente intratable en pacientes con inestabilidad hemodinmica durante la
arritmia.
4. Angina postinfarto refractaria, para estabilizacin antes y durante coronariografa, y en caso de
requerir ciruga, a la espera de sta.
XV. MANEJO DE LAS ARRITMIAS EN EL IMA:
1. Bradicardia sinusal:
a) Atropina a dosis indicadas.
b) Marcapaso temporal si no hay respuestas a atropina.
2. Taquicardia sinusal:
a) Excluir causas secundarias.
b) B-bloqueadores, si no hay contraindicacin.
c) Taquicardia inexplicable que evoluciona con signos de falla cardiaca, requiere monitoreo
hemodinmico.
3. Taquicardia supraventricular paroxstica:
a) Verapamil: 5-10 mg IV (bolo).
b) Digital (dosis nica) IV.
c) Amiodarona (dosis nica) 5 mg/kg IV.
d) Cardioversin: iniciar con 50 J.
4. Fibrilacin auricular:

a) Digital.
b) Adicionar: verapamil o B-bloqueador o amiodarona.
c) Cardioversin: iniciar con 50 J.
5. Flutter auricular:
Igual que para fibrilacin auricular.
6. Extrasstoles ventriculares:
a) Lidocana: Administrar bolo, IV de 1 mg/kg, seguido de bolos de 0,3 mg/Kg cada 10 min por 3
veces.
Diluir 100 cc. de LIDOCAINA en 400 cc, de D5% en AD e iniciar infusin a razn de 1-4 mg/min (15-60
ugotas/min).
La dosis debe ser reducida al 50% en caso de hipotensin, insuficiencia cardiaca, shock o
hepatopata.
b) Amiodarona: Administrar 5 mg/kg en bolo IV o en infusin rpida (en 1 hora) como dosis de carga.
Administrar en el resto del da la cantidad necesaria para completar una dosis de 15 mg/ kg/24 h.
7. Taquicardia ventricular:
a) TV no sostenidas: Lidocaina a las dosis indicadas.
b) TV sostenida sin compromiso, hemodin&mico:
- Lidocana
- Cardioversin sincronizada: iniciar con 100 J.
c) TV sostenida con compromiso hemodinmico:
- Cardioversin sincronizada: iniciar con 100 J.
En el Marco de un IMA, toda taquicardia con complejos anchos debe ser asumida corno ventricular y
terminada rpidamente con LIDOCAINA o CARDIOVERSIN ELCTRICA.
8. Fibrilacin ventricular:
a) Se recomienda la desfibrilacin inicial con 200 J.
b) Si dos descargas de 200 J no han tenido xito, debe darse una descarga de 400 J. inmediatamente.
c) Debe realizarse soporte bsico de la vida hasta tener disponibilidad de un desfibrilador.
d) La FV sin falla cardaca significativa usualmente ocurre temprano en el IMA y el pronstico es
bueno para los pacientes desfibrilados exitosamente.
Cuando la FV es secundaria a falla cardiaca, la mortalidad intrahospitalaria excede el 80%.
XVI. FALLA DE BOMBA Y SHOCK:

El tratamiento de la falla de bomba debe ser dividido de acuerdo al subtipo hemodinmico y el

paciente puede pasar de un subtipo a otro, requiriendo cambios en el rgimen teraputico.
Si la presin de llenado del ventrculo izquierdo es menor de 15 mmHg; es difcil definir la falla de
bomba por lo que antes de una intervencin ms activa, es til retar el volumen intravascular lo
suficiente para llevar la presin de llenado, del ventrculo, izquierdo hasta 18 mmHg.
Esto debe ser realizado como un reto de fluidos en un corto periodo de tiempo debido a que una
infusin prolongada puede llevar a congestin pulmonar sin elevacin de la presin de llenado, del
ventrculo izquierdo.
SUBTIPO 1: PRESIN DE LLENADO DEVI > 15 mmHg, PRESIN ARTERIAL > 100 mmHg E
NDICE CARNACO < 2,5 L/min/M2.
Este subtipo tiene falla ventricular izquierda,. la presin arterial es suficientemente alta para permitir
que la reduccin de la postcarga sea la primera lnea de la terapia. Los dos agentes vasodilatadores
ms comunmente usados son NITROPRUSIATO y NITROGLICERINA.
El NITROPRUSIATO tiene el beneficio de una reduccin de la postcarga ms activa. La
NITROGLICERINA tiene un grado mayor de venodilatacin y tambin mejora la isquemia mediante la
dilatacin de las arterias coronarias. Cuando la isquemia no es prominente y el efecto dilatador de las
coronarias no es necesitado, el NITROPRUSIATO es el agente de eleccin. Al contrario, en las
primeras horas del infarto cuando la isquema juega un rol importante en la disfuncin ventricular, la
NITROGLICERINA seria el agente ms apropiado.
Cuando se usa NITROPRUSIATO se deben monitorizar la presin arterial y la presin de llenado de
VI. La dosis inicial no debe exceder de 10 ug/min y se incrementar a razn de 5 ug/min cada 10
minutos. Si el gasto cardiaco se eleva y el sndrome de shock desaparece, la infusin debe ser
continuada. Si la presin arterial disminuye, se presenta taquicardia o el incremento del gasto cardaco
es insuficiente, se debe adicionar DOBUTAMINA, comenzando a 5 ug/kg/ min, e incrementar la dosis
hasta un mximo de 15 ug/kg/min. Si la presin arterial decae ms estrepitosamente la DOPAMINA
debe substituir a la DOBUTAMINA.
Durante este periodo de tratamiento, el uso del BALN INTRA-AORTICO DE CONTRAPULSACION
(BIAC) debe ser considerado, debido a que es el nico tratamiento que aumenta el flujo coronario y
disminuye el trabajo del VI simultneamente.
Conforme se estabiliza el paciente con este sndrome, el uso prudente de diurticos puede estar
indicado si la congestin pulmonar contina siendo un problema. La congestin pulmonar puede ser
mejor monitorizada mediante el dosaje de gases arteriales y cambios en la presin de cua que por la
aparicin de rales
SUBTIPO 2: PRESIN DE LLENADO DE VI > 15 mmHg, PRESIN ARTERIAL < 90 mmHg E NDICE
CARNACO < 2,5 L/min/M2.

Este subtipo define al clsico paciente en shock con IMA que tiene un 20% de sobrevivencia. Se han
excluido a los pacientes con presin arterial sistlica entre 90-100 mmHg. Para permitir al juicio clnico
decidir si el paciente est marchando hacia el subtipo 1 2 y establecer la terapia adecuada de
acuerdo a est evaluacin.
Una vez que se ha establecido que el paciente se encuentra en este subtipo el equipo del BIAC debe
ser movilizado y el laboratorio de cateterismo debe prepararse para recibir al paciente.

Si el paciente est marcadamente hipotenso, la NOREPINEFRINA es el agente de eleccin hasta que

la PAS llege a un rango de 30 a 90 mmHg, en este punto se debe intentar el cambio a DOPAMINA. Si
la PAS inicial est entre 70-90 mmHg la DOPAMINA puede ser el agente inicial comenzando con dosis
de 5-15 ug/kg/min; cuando se exceden los 20-30 ug/kg/ min para mantener la PAS el efecto mayor es
de estimulacin alfaadrenrgica perifrica por lo que la administracin de NOREPINEFRINA (que tiene
un efecto cronotrpico menor) es mejor. Si la PAS no es ms un problema, el mejor agente es
DOBUTAMINA en un intento de disminuir el requerimiento de est ltima, sin embargo la
DOBUTAMINA no debe usarse sola en un paciente severamente hipotenso.

SUBTIPO 3: INFARTO DE VENTRICULO DERECHO, PRESIN DE AURICULA DERECHA Y

PRESIN DIASTOLICA DE VENTRICULO DERECHO ELEVADAS (> 10 mmHg), NDICE CARNACO*
2,5 L/min/m2, PRESIN ARTERIAL SISTOLICA* < 100 mmHg Y PRESIN DE LLENADO DE VI
NORMAL 0 ELEVADA.
Es importante reconocer este grupo de pacientes debido a que son muy sensibles a la deplecin de
volumen y frecuentemente responden a la infusin de volumen. Usualmente, pero no siempre tienen
IMA diafragmtico. Pueden haber grados variables de disfuncin ventricular izquierda.
La terapia difiere de la del subtipo 2 en que la presin de llenado ventricular derecho debe ser
incrementada mediante la administracin rpida de fluidos hasta que la PA se estabilice, y la presin
de llenado ventricular izquierdo sea mayor de 20 mmHg o la presin de aurcula derecha sea mayor
de 20 mmHg.
Los agentes venodilatadores (tales como la NITROGLICERINA) y los diurticos deben ser evitados y
la DOBUTAMINA se prefiere a la DOPAMINA dado que est (ltima tiende a elevar la resistencia
vascular pulmonar.
Si la reposicin de volumen y el apoyo inotrpico moderado son insuficientes, es importante saber que
estos pacientes responden al BIAC y representan un grupo de pacientes que con la terapia adecuada
(incluida la contrapulsacin, si est fuera necesaria) pueden ser dados de alta en clase funcional I de
la NYHA.
El infarto de ventrculo derecho debe ser diferenciado del taponamiento cardiaco, el cual es a veces
hemodinmicamente similar.
Es importante enfatizar que los pacientes con falla cardiaca o shock necesitan ser estudiados
angiogrficamente tempranamente, de manera que la intervencin con angioplastia o ciruga pueda
ser llevada a cabo a tiempo para revertir el estado hemodinmico.
XVII INDICACIONES PARA ANGIOGRAFA CORONARIA:
TEMPRANAS:
1. En preparacin para angioplastia cuando la terapia tromboltica est contraindicada.
3. Ruptura de septum interventricular, instificiencia mitral aguda, pseudoaneurisma ventricular.
4. Isquemia persistente.
TARDAS:
1. Isquemia reciente (inducida o espontnea)
2. Insuficiencia cardiaca persistente.

3. Arritmia ventricular recurrente.

4. Fraccin de eyeccin < 35%
5. Infarto no Q.

5-DEFINE LOS TERMINOS:

PRESIN ARTERIAL SISTLICA: corresponde al valor mximo de la tensin arterial en sstole
(cuando el corazn se contrae). Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del
corazn sobre la pared de los vasos.
PRESIN ARTERIAL DIASTLICA: corresponde al valor mnimo de la tensin arterial cuando el
corazn est en distole o entre latidos cardacos. Depende fundamentalmente de la resistencia
vascular perifrica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto
de presin que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.
LA PRESIN DE PULSO: es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
UN ESFIGMOMANMETRO: esfigmomanmetro o tensimetro, es un instrumento mdico empleado
para la medicin indirecta de la presin arterial, y suele proporcionarla en unidades fsicas de presin,
por regla general en milmetros de mercurio (mmHg o torr).
HIPERTENSIN es un trmino empleado para describir la presin arterial alta.
Las lecturas de la presin arterial generalmente se dan como dos nmeros. Por ejemplo, 120 sobre 80
(escrito como 120/80 mmHg). Es posible que uno de estos nmeros o ambos estn demasiado altos.
GLOMERULONEFRITIS: Es un tipo de enfermedad renal en la cual la parte de los riones que ayuda
a filtrar los desechos y lquidos de la sangre se daa.
HIPERCALCEMIA: Es la presencia de demasiado calcio en la sangre.
POLICITEMIA: Es una enfermedad de la mdula sea que lleva a un incremento anormal en el
nmero de clulas sanguneas (principalmente glbulos rojos).
LEUCEMIA: Es un tipo de cncer de la sangre que comienza en la mdula sea, el tejido blando que
se encuentra en el centro de los huesos, donde se forman las clulas sanguneas. El trmino
"leucemia" significa "sangre blanca". Los glbulos blancos (leucocitos) son producidos en la mdula
sea y el cuerpo los utiliza para combatir infecciones y otras sustancias extraas. La leucemia lleva a
un aumento incontrolable en el nmero de glbulos blancos.
ARTERIOSCLEROSIS: es un trmino general utilizado en medicina humana y veterinaria, que se
refiere a un endurecimiento de arterias de mediano y gran calibre. La arteriosclerosis por lo general
causa estrechamiento (estenosis) de las arterias que puede progresar hasta la oclusin del vaso
impidiendo el flujo de la sangre por la arteria as afectada.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO: sucede cuando el flujo de sangre a una parte del
cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral). Si el flujo
sanguneo se detiene por ms de pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxgeno, y las
clulas cerebrales pueden morir, lo que causa dao permanente.
LA ERITROBLASTOSIS FETAL: se desarrolla en un feto cuando la madre y el beb tienen grupos
sanguneos diferentes. La madre produce sustancias llamadas anticuerpos que atacan los glbulos

rojos del beb en desarrollo. Los anticuerpos de la sangre materna pasa al bebe a travs de la
placenta.
Transfusin: es la transferencia de sangre o un componente sanguneo de una persona (donante) a
otra (receptor).
SISTEMA ABO: Son controlados por un solo gen con tres alelos: O (SIN, por no poseer los antgenos
ni del grupo A ni del grupo B), A, B. El alelo A da tipos A, el B tipos B y el alelo O tipos O siendo A y B
alelos dominantes sobre O. As, las personas que heredan dos alelos OO tienen tipo O; AA o AO dan
lugar a tipos A; y BB o BO dan lugar a tipos B. Las personas AB tienen ambos genotipos debido a que
la relacin entre los alelos A y B es de dominancia. Por tanto, es imposible para un progenitor AB el
tener un hijo con tipo O, a excepcin de que se de un fenmeno poco comn conocido como el
'fenotipo Bombay' o diversas formas de mutacin gentica relativamente extraas.
CITOCINAS: son protenas que regulan la funcin de las clulas que las producen u otros tipos
celulares. Son los agentes responsables de la comunicacin intercelular, inducen la activacin de
receptores especficos de membrana, funciones de proliferacin y diferenciacin celular, quimiotaxis,
crecimiento y modulacin de la secrecin de inmunoglobulinas. Son producidas fundamentalmente por
los linfocitos y los macrfagos activados, aunque tambin pueden ser producidas por leucocitos
polimorfos nucleares (PMN), clulas endoteliales, epiteliales, adipocitos y del tejido conjuntivo. Segn
la clula que las produzca se denominan limosinas (linfocito).
LINFOCITOS T: Pertenecen al grupo de leucocitos que son conocidos como linfocitos. Estas clulas
tienen ncleos de forma ovoide que ocupan la mayora del espacio intracelular. Los linfocitos T son los
responsables de coordinar la respuesta inmune celular constituyendo el 70% del total de los linfocitos
que segregan protenas o citosinas. Tambin se ocupan de realizar la cooperacin para desarrollar
todas las formas de respuestas inmunes, como la produccin de anticuerpos por los linfocitos B.
LINFOCITOS B: Son los leucocitos de los cuales depende la inmunidad mediada por anticuerpos con
actividad especfica de fijacin de antgenos. Las clulas B, que constituyen un 5 a 15% del total de
linfocitos, dan origen a las clulas plasmticas que producen anticuerpos.
ANTICUERPO: son glicoprotenas del tipo gamma globulina. Pueden encontrarse de forma soluble en
la sangre u otros fluidos corporales de los vertebrados, disponiendo de una forma idntica que acta
como receptor de los linfocitos B y son empleados por el sistema inmunitario para identificar y
neutralizar elementos extraos tales como bacterias, virus o parsitos.
ANTIGENO: es una sustancia que desencadena la formacin de anticuerpos y puede causar una
respuesta inmunitaria. La definicin moderna abarca todas las sustancias que pueden ser reconocidas
por el sistema inmune adaptativo, bien sean propias o ajenas.
INMUNIZACIN PASIVA: Involucra anticuerpos que se producen en el cuerpo de otra persona, como
en el caso de los lactantes que poseen inmunidad pasiva, dado que ellos nacen con los anticuerpos
que les transfiere la madre a travs de la placenta. Dichos anticuerpos desaparecen entre los 6 y 12
meses de edad. Otra forma de obtener la inmunidad pasiva es con la gammaglobulina, la cual es
suministrada por un mdico y cuya proteccin es tambin temporal.
INMUNIZACIN ACTIVA: a travs de la aplicacin de vacunas, preparados antignicos atenuados con
el fin de generar una respuesta inmunitaria por parte del organismo; para generar una memoria
inmunitaria consistente en la formacin de anticuerpos protectores contra el antgeno al que se es
expuesto.

INMUNOGLOBULINA A (IGA): presente en grandes concentraciones en las membranas mucosas,

particularmente en las paredes internas de las vas respiratorias y el tracto gastrointestinal, como
tambin en la saliva y las lgrimas.
INMUNOGLOBULINA G (IGG): el tipo de anticuerpo ms abundante en los lquidos corporales. Brinda
proteccin contra las bacterias y las infecciones virales.
INMUNOGLOBULINA M (IGM): se encuentra principalmente en la sangre y en el lquido linftico. Es el
primer anticuerpo que el cuerpo genera para combatir una infeccin.
INMUNOGLOBULINA E (IGE): se la asocia principalmente con las reacciones alrgicas (lo que ocurre
cuando el sistema inmunolgico reacciona de manera exagerada a los antgenos del medio ambiente,
como el polen o el polvillo de los animales). Se encuentra en los pulmones, la piel y las membranas
mucosas.
INMUNOGLOBULINA D (IGD): existe en pequeas cantidades en la sangre y es el anticuerpo del que
menos conocimiento se tiene.
INMUNIDAD CELULAR: acta contra microorganismos intracelulares. Su proceso de actuacin se
basa en que las clulas presentadoras de antgenos procesan y presentan dichos antgenos en su
membrana mediante el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH). Los linfocitos T citotxicos
(CD8+) reaccionan con el CMH I y los linfocitos T colaboradores o helper (CD4+) con el CMH II que
son reconocidos por el receptor T que dichos linfocitos presentan en su membrana. Ser entonces
cuando los linfocitos T activarn toda la cascada de seales y reacciones que harn frente a la
infeccin.
INMUNIDAD HUMORAL: acta contra microorganismos extracelulares. En primer lugar las clulas B
reconocen el antgeno y son activadas por la accin de los linfocitos T. sto produce la expansin
clonal de los linfocitos B encargados de segregar anticuerpos, principalmente IgM, y dependiendo del
estmulo IgG, IgA o IgE. Los anticuerpos liberados se fijan a los antgenos o microorganismos y los
desactivan. Tambin atraen a fagocitos a la zona para ayudar a destruir a ms microorganismos. Hay
que recordar que despus de producirse este tipo de respuesta inmunitaria quedarn como
remanentes los linfocitos B de memoria, que son los que facilitarn que la respuesta secundaria sea
ms rpida.