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AULA

delafarmacia

Formacin Acreditada

Enero 2004-Diciembre 2005

Farmacovigilancia: anlisis
y gestin de los riesgos
de los medicamentos
: Formacin Acreditada

Programa de Formacin Continuada Acreditada


para Farmacuticos de Oficina de Farmacia
desarrollado para la revista AULA delafarmacia

Curso de Formacin compuesto por 20 temas


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Actividad Acreditada por la


Comisin de Formacin Continuada

: Formacin Acreditada

Farmacovigilancia: anlisis
y gestin de los riesgos
de los medicamentos
Qu es la
farmacovigilancia?

Origen de la
farmacovigilancia

s una actividad de salud pblica destinada a analizar y gestionar los riesgos de los medicamentos una vez comercializados. El anlisis de riesgos engloba
tres etapas secuenciales: la identificacin, la cuantificacin y la evaluacin de la aceptabilidad social del
riesgo. La gestin de riesgos se encargara de la adopcin de medidas
administrativas, la comunicacin y,
finalmente, su prevencin. As, la farmacovigilancia es una actividad de
salud pblica destinada a la identificacin, cuantificacin, evaluacin y
prevencin de los riesgos asociados
al uso de los medicamentos, tal como nuestro Real Decreto 711/2002
relata en su artculo 1. Gran parte del
texto ir destinado a exponer las estrategias propias de cada una de estas fases. Previamente se revisarn
los momentos histricos que dieron
origen a la farmacovigilancia, se teorizar sobre su justificacin en torno
a la prediccin de los riesgos de los
medicamentos y se darn algunos
datos sobre la repercusin social de
las reacciones adversas a medicamentos.

os medicamentos son venenos


tiles. De esta manera tan simple describe el farmaclogo ingls James W. Black, Premio Nobel de Medicina de 1988, las dos caras indivisibles que poseen todos los
medicamentos, capaces de aliviar o
curar enfermedades, pero tambin
de causar dao. Aunque esta dualidad del medicamento se conoce desde muy antiguo. En el Cdigo de Hamurabi (2050 a.C.) se documentan
casos de mdicos que reciban castigos si causaban dao con los tratamientos farmacolgicos. Paracelso
(1493-1541) ya estableci que todas
las sustancias qumicas pueden actuar como venenos, solo dependiendo de la dosis administrada. No obstante, no es hasta bien avanzado el
siglo XX, que tanto la sociedad como
los propios cientficos y los gobiernos
toman verdadera conciencia de los
efectos nocivos de los medicamentos
como un problema de salud pblica,
precisamente cuando la industrializacin de los medicamentos permite la
difusin de los mismos a amplias capas de la sociedad como un producto
ms de consumo.

Mariano Madurga y
Francisco J. de Abajo
Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia.
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios.

10 Octubre 2004

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La primera experiencia documentada sobre farmacovigilancia fue a


finales del siglo XIX, en 1864, cuando se describen 109 muertes sbitas asociadas al uso del anestsico
cloroformo. Fue en 1877 cuando se
cre un comit para el estudio de
este suceso.
Se considera que la primera advertencia seria sobre los riesgos de
los medicamentos tiene lugar en los
Estados Unidos en 1937, cuando un
elixir de sulfonamida produce la
muerte de 73 personas, en su mayora nios, debido al dietilenglicol
que se utilizaba como excipiente en
su preparacin. Este episodio provoca que se dicten normas legales
para supervisar la seguridad de los
medicamentos antes de su distribucin, fin para el que se crea la Food
and Drug Administration norteamericana (U.S. FDA), la primera agencia
reguladora de medicamentos que
aparece en el mundo, si bien ya existan iniciativas reguladoras.
En Europa tiene lugar la segunda
situacin grave. Estamos a comienzo
de la dcada de los sesenta, cuando
la llamada revolucin de los medicamentos se encuentra en pleno apogeo y la confianza en ellos y en las posibilidades del hombre para combatir
las enfermedades parecen ilimitadas.
Nada menos que 70 principios activos nuevos se introducan cada ao
(hoy no suelen ser ms de 30). En
este clima de optimismo tiene lugar
en Alemania un brote epidmico de
una malformacin congnita que
hasta entonces era extraordinariamente rara, llamada meromelia o focomelia. Se caracterizaba por una
aplasia de los huesos largos de las
extremidades, de tal modo que las
manos y los pies venan a nacer directamente de las cinturas escapular
y pelviana, a modo de aletas de foca
(Figura 1). En 1958 se describa el
primer caso, en 1959 eran ya 17,

Figura 1
Casos de focomelia en
nios nacidos de
madres que tomaron
talidomida

126 en 1960 y 477 en 1961. El brote


no pareca confinado a Alemania y
empezaron a describirse casos tambin en el Reino Unido y Australia. El
16 de diciembre de 1961, el pediatra
australiano Dr. McBride publica en la
revista The Lancet una carta al director, en la que en 20 lneas alertaba de
una posible relacin entre el uso de
talidomida, con un incremento de
casos de malformaciones congnitas.
Inicialmente se pens en factores hereditarios, pero su carcter epidmico
indujo a pensar en la intervencin de
factores externos: infecciones vricas,
radiaciones, alimentos. Tambin en
noviembre de 1961, un pediatra alemn, el Dr. W. Lenz, en una reunin de
la Sociedad de Pediatra de Renania,
sugiri la asociacin entre la malformacin y el uso de un medicamento
durante el embarazo: la talidomida,
comercializado en 1956 en Alemania
como Contergan. Era este frmaco
un hipntico no barbitrico, que haba
alcanzado por la poca una enorme
popularidad debido a que presentaba
un margen de seguridad en sobredosificacin mucho ms elevado que los
barbitricos. Tan seguro pareca que
se recomendaba su uso incluso en
nios y tambin en mujeres embarazadas, aprovechando en ellas un cier-

to efecto antiemtico. El Dr. Lenz lleg


a la conclusin de la asociacin con
malformaciones despus de un estudio en el que entrevist a 46 mujeres
que haban tenido nios malformados (casos), y a 300 mujeres con
nios normales (controles) y les pregunt sobre la ingestin de talidomida entre la tercera y la octava semana del embarazo. De los casos, 41
mujeres contestaron afirmativamente
y ninguna entre los controles. La asociacin pareca por tanto fortsima, teniendo en cuenta que el da 30 de la
concepcin es cuando comienzan a
formarse las extremidades. El 27 de
noviembre de 1961 se retiraba el medicamento de Alemania y sucesivamente despus en otros pases, el 2
de diciembre de 1961 en el Reino
Unido, en marzo de 1962 en Canad
y en enero de 1963 en Espaa.
En esos aos no se pudo llegar a
conocer con precisin las consecuencias de este accidente, pero se estima que nacieron en todo el mundo
ms de 10.000 nios malformados,
la mitad de los cuales murieron por
malformaciones incompatibles con la
vida. El desastre de la talidomida,
como ha quedado acuado este trgico episodio para la historia, tuvo
otras consecuencias, esta vez positivas: 1) Los gobiernos empezaron a
exigir a las compaas farmacuticas
pruebas de toxicidad en animales
ms exhaustivas; 2) Los ensayos clnicos controlados se propugnaron
como herramienta bsica para que
los nuevos medicamentos demostraran eficacia y seguridad; 3) Se propusieron diversas estrategias para evitar accidentes similares, que tomaron
cuerpo en lo que hoy conocemos
como farmacovigilancia. En 1963, la
OMS puso en marcha el Programa Internacional de Farmacovigilancia con
10 pases. Hoy en da, 40 aos despus, colaboran en este programa 72
pases de todo el mundo.

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Octubre 2004 11

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Segn un estudio de Bakke OM y
col., en el perodo de 20 aos comprendido entre 1974 y 1993, se retiraron en Estados Unidos, el Reino
Unido y Espaa, el 3-4% de todos los
principios activos introducidos en
dicho periodo por razones primarias
de seguridad. Esta proporcin ha aumentado con toda seguridad en los
ltimos 10 aos. Por qu ocurren
estos accidentes? No hay modo de
predecir y prevenir los efectos adversos de los medicamentos? Contestar a estas preguntas es el propsito
del siguiente apartado.

Los medicamentos
tienen riesgos?

n medicamento se comercializa slo cuando ha sido autorizado por una autoridad sanitaria reguladora, en Espaa por
la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Cuando un
medicamento se autoriza hoy da para
su comercializacin se sabe mucho
de l, pero no todo. Su actividad farmacolgica y su toxicidad potencial se
han probado exhaustivamente en diversas especies de animales, con distintas dosis y tras diversos tiempos de
exposicin. Asimismo, se ha ensayado
en un promedio de 2.000-3.000 seres humanos para demostrar su eficacia a corto y medio plazo (1 ao) en indicaciones teraputicas concretas y
habitualmente a diferentes dosis. Estos ensayos clnicos, que consumen
las dos terceras partes del tiempo y de
los recursos destinados al desarrollo
de un medicamento, permiten identificar y cuantificar una buena parte de
sus efectos adversos: aquellos que
ocurren con una frecuencia superior a
1 de cada 500 pacientes expuestos y
que se presentan tras perodos de exposicin relativamente cortos (normalmente menos de 3 meses). Pero
estos datos tienen tambin otra lectu12 Octubre 2004

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ra, y es que aquellos efectos adversos


que ocurren con una frecuencia inferior a 1 caso de cada 500 pacientes
expuestos (1:500) o tienen una incidencia basal alta o requieren para producirse perodos de exposicin o induccin prolongados, o bien ocurren
especialmente en grupos de poblacin
que habitualmente no participan en
los ensayos clnicos, o aparecen fundamentalmente en condiciones de
uso diferentes a las estudiadas, son
poco conocidos o totalmente desconocidos cuando el frmaco alcanza el
mercado y, sin embargo, pueden ser lo
suficientemente graves como para desequilibrar su relacin entre los beneficios y los riesgos.
La seguridad de un medicamento,
que es un requisito legal para su autorizacin, como lo son la eficacia y la
calidad, no es un concepto absoluto y
esttico, sino relativo y dinmico:
debe evaluarse en el contexto del beneficio potencial y de las alternativas
teraputicas existentes y cambia o
puede cambiar con el tiempo. No es
que la toxicidad intrnseca del medicamento se modifique (que tambin
puede ocurrir a medida que conocemos cmo utilizar mejor el medicamento), lo que se modifica es el conocimiento que tenemos de la toxicidad
o de la seguridad del medicamento.
Por ejemplo, en los primeros casos de
tos seca improductiva asociados al
uso de captopril no se estableci la relacin con el tratamiento ya que no se
conoca esta asociacin, como ya se
pudo establecer con enalapril y con
todos los IECA (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina). Por
tanto, cuando se autoriza un medicamento por una Agencia reguladora, se
est queriendo decir que en el momento de la autorizacin los datos disponibles indican que la relacin beneficio-riesgo es favorable. Para la inmensa mayora de los medicamentos
que se autorizan la relacin beneficio-

riesgo se mantendr favorable a lo


largo del tiempo, aunque a veces es
necesario modificar sus condiciones
de uso autorizadas; pero para una minora la relacin beneficio-riesgo se
revelar como desfavorable cuando
se tenga un cuadro ms completo de
su potencial txico.
Adems, se debe conocer que en
una revisin de los ensayos clnicos
publicados sobre tratamientos de infarto agudo de miocardio (IAM) se
constat que en el 60% de los ensayos clnicos revisados se haba excluido sistemticamente a los pacientes mayores de 75 aos, cuando
el 80% de las muertes por IAM suceden en este grupo etario.
Tipo de reacciones adversas a
medicamentos

Tal como se define en nuestro Real


Decreto 711/2002, una reaccin adversa es cualquier respuesta a un
medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis
que se apliquen normalmente en el
ser humano para la profilaxis, el
diagnstico, o el tratamiento de enfermedades, o para la restauracin,
correccin o modificacin de funciones fisiolgicas. Esta es tambin la
definicin del Programa Internacional de Farmacovigilancia de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
sin duda la ms aceptada. Los trminos efecto adverso y efecto indeseable o indeseado se pueden considerar sinnimos del primero. No lo son,
en cambio, los trminos efecto colateral, efecto secundario o efecto txico y debe rechazarse su uso. El trmino acontecimiento (que no evento) adverso hace referencia a cualquier suceso que sea nocivo para el
paciente y que ocurre una vez iniciada la administracin de un frmaco,
tenga o no relacin causal con l, por

Tabla 1
Caractersticas de las reacciones adversas tipo
A y B, segn Rawlins y Thompson
Tipo A (del ingls Augmented)
4Relacionadas con el
mecanismo de accin.
4Dependientes de la dosis.
4Predecibles.
4No graves.
4Frecuentes.
4Conocidas antes de la
autorizacin.
ejemplo, la fractura de cadera en un
paciente que sufre un desmayo y se
cae, por causa del medicamento. Es
una prctica habitual recoger acontecimientos adversos en los ensayos
clnicos, pero su utilizacin en estudios no controlados es una prctica
poco aconsejable.
Es habitual, hoy da, distinguir
entre dos grandes tipos de reacciones adversas a medicamentos (RAM),
siguiendo la clasificacin propuesta
por Rawlins y Thompson en 1977: las
reacciones adversas de tipo A (del ingls Augmented) y las de tipo B (del
ingls Bizarre). En la Tabla 1 se recogen sus caractersticas ms importantes. Las de tipo A seran aquellas
RAM explicables por el mecanismo
de accin farmacolgica del medicamento y que, por tanto, tendran una
relacin directa con la dosis; un
ejemplo podra ser la hipotensin ortosttica producida por algunos antihipertensivos. Las de tipo B, en
cambio, no seran explicables por el
mecanismo de accin del frmaco y
apareceran con independencia de
las dosis administradas, siendo por
lo tanto atribuibles a una respuesta
idiosincrsica del organismo; sirvan
como ejemplo las reacciones anafi-

Tipo B (del ingls Bizarre)


4No relacionadas con
mecanismo de accin.
4No dosis-dependientes.
4Impredecibles.
4Graves (a veces mortales).
4Infrecuentes.
4Suelen no ser conocidas
antes de la autorizacin.
lcticas y, en general, las mediadas
por mecanismos inmunolgicos.
Esta clasificacin es interesante
porque explica de forma sencilla el
problema de la prediccin de los efectos adversos. Es fcil ver, por ejemplo,
que las pruebas de toxicidad en animales bsicamente pondrn de manifiesto las RAM de tipo A, y no todas,
sino aquellas que sean objetivables;
reacciones de carcter subjetivo
como las alucinaciones o la alteracin del gusto, pasarn desapercibidas. Para las RAM de tipo B su capacidad predictiva es an menor, de tal
manera que son frecuentes los falsos
negativos y los falsos positivos (ntese que si los primeros conducen a
probar en el hombre medicamentos
que despus se demuestran inseguros, los ltimos llevan a rechazar un
nmero incalculable de frmacos que
podran ser eficaces y seguros para el
hombre). Siguiendo el mismo razonamiento, durante el desarrollo clnico
del medicamento lo que debe esperarse es poner de manifiesto la mayora
de las RAM de tipo A, pero slo aquellas de tipo B que sean frecuentes, que
ocurran tras perodos cortos de exposicin y que no sean especficas de
subpoblaciones con escasa o ninguna

representacin en los ensayos clnicos.


Esta clasificacin de las RAM es
eminentemente prctica, y no tiene
pretensiones de exhaustividad; por
ello es relativamente fcil encontrar
RAM que no se ajustan estrictamente a ninguno de los dos tipos o que
tengan caractersticas de ambos o,
incluso, que siendo primero etiquetadas de tipo B pasen a ser de tipo A
cuando se conoce su naturaleza.
Una RAM se clasifica como grave
si ocasiona la muerte, pueda poner
en peligro la vida, exija la hospitalizacin del paciente o la prolongacin de la hospitalizacin ya existente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente o
constituya una anomala congnita
o defecto de nacimiento, o que se
considere importante desde el
punto de vista mdico.
Desde el punto de vista de la
salud pblica, tiene inters distinguir
entre RAM evitables y no evitables.
Las primeras ocurren por mediacin
de un error que puede estar situado
en alguno de los siguientes pasos:
fabricacin, suministro, prescripcin, dispensacin o administracin
del medicamento, entre los que se
encuentran los errores de medicacin, o bien por la no aplicacin de
medidas preventivas disponibles,
por ejemplo la solicitud del nivel
plasmtico de un frmaco o el seguimiento frecuente de recuentos
hematolgicos cuando tales pruebas se hayan demostrado tiles
para prevenir o reducir la toxicidad,
como ocurre con la clozapina.
Qu impacto tienen las
reacciones adversas a
medicamentos?
Entre los pacientes hospitalizados, se ha estimado que las reacciones adversas a medicamentos (RAM)

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Octubre 2004 13

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se presentan en una proporcin que
oscila segn los estudios entre el 10 y
el 30%, durante su estancia en el
hospital, lo que con frecuencia tiende
a prolongarla. Tambin se ha estimado que las RAM son responsables del
1-3% de las consultas de Atencin Primaria, el 3-4% de las consultas a los
servicios de urgencias de los hospitales y el 4-6% de todos los ingresos
hospitalarios. En la poblacin general
los datos son menos precisos y varan
mucho de unos estudios a otros, pero
podemos asumir una incidencia de
reacciones adversas entre los individuos expuestos a medicamentos de
entre el 5 y el 20%, en su mayor parte
de carcter leve.
Hay pocos estudios que hayan
tratado de estimar la morbilidad evitable causada por reacciones adversas; los datos disponibles apuntan a
que al menos un tercio de los episodios clnicos relacionados con reacciones adversas que ocurren seran
evitables, en su mayora debidas a
errores de prescripcin o medicacin, lo cual subraya la importancia
de la educacin en farmacologa clnica y teraputica durante el pregrado y el postgrado de medicina, as
como de la farmacia clnica y la atencin farmacutica durante el pregrado y el postgrado de farmacia.
Otra forma de medir el impacto
sociosanitario de las reacciones adversas es a travs de lo que le cuestan a los servicios de salud en trminos econmicos. Se ha estimado, por
ejemplo, que en un hospital de tercer
nivel de 700 camas las lesiones debidas al uso correcto e incorrecto de los
medicamentos tienen un coste anual
en los Estados Unidos de 3,8 millones de dlares, de los cuales 1 milln
se deberan a lesiones evitables. En
la poblacin general, Johnson y Bootman han calculado que los problemas relacionados con medicamentos
(y aqu incluyen, adems de las reac14 Octubre 2004

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ciones adversas, la morbilidad derivada del uso inapropiado en general,


del no tratamiento farmacolgico
cuando est indicado, de la sobredosis y de las interacciones con otros
medicamentos, con alimentos o con
pruebas de laboratorio) suponen en
los Estados Unidos unos 76.600 millones de dlares al ao en gastos directos (sin contar, pues, la prdida de
productividad y costes intangibles), lo
cual les sita entre los problemas mdicos que ms recursos consumen,
como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes o la obesidad. De
este modo, las reacciones adversas
se han convertido en un nuevo problema de salud pblica.

El anlisis de los riesgos


en farmacovigilancia

e denomina riesgo en epidemiologa a la probabilidad de


un suceso o acontecimiento
(p.ej., un dao) tras la exposicin a un determinado agente. Sin
embargo, en el lenguaje coloquial
riesgo tiene adems otra dimensin:
la magnitud del dao (su gravedad y
duracin) o perjuicio, de tal manera
que solemos aceptar que el riesgo
aumenta no slo cuando aumenta
su probabilidad, sino tambin cuando aumenta su magnitud. En esta revisin se entender riesgo en este
sentido amplio, aun reconociendo
que el componente cientficamente
ms relevante es su probabilidad.
El anlisis de riesgos que se realiza en farmacovigilancia no difiere
esencialmente del que se realiza en
otras reas donde se incorporan nuevas tecnologas que inciden de un
modo u otro sobre la salud humana.
En este anlisis, el primer paso consiste en la identificacin del riesgo, el
segundo en su cuantificacin y el tercero en la evaluacin de su aceptabilidad social. En la Figura 2 se esque-

Figura 2
Proceso de anlisis y
gestin de riesgos en
farmacovigilancia
Anlisis del riesgo
Identificacin del riesgo
Cuantificacin del riesgo
Evaluacin aceptabilidad
del riesgo
Gestin del riesgo
Medidas reguladoras
Comunicacin del riesgo
Estrategias de
prevencin de riesgos
matiza el proceso de anlisis y gestin de riesgos en farmacovigilancia.
Cmo identificamos los riesgos?
La identificacin de un riesgo se
define aqu como la deteccin de un
nuevo problema de seguridad desconocido antes de la comercializacin
del medicamento, o al menos, la sospecha razonable de su existencia. Existen diversas fuentes de informacin
que ayudan a identificar nuevos riesgos de los medicamentos una vez comercializados. En general, cualquier
estudio puede aportar informacin relevante, desde pruebas realizadas en
animales como las de cancerognesis hasta estudios formales en grandes poblaciones; pero, sin duda, el
procedimiento ms habitual de identificacin de nuevos riesgos tras la co-

Figura 3
Modelo de tarjeta amarilla utilizado en el SEFV

mercializacin es la deteccin clnica


de casos individuales o series de casos en los que se sospecha que la enfermedad pudiera estar asociada al
uso de un frmaco. Encauzar de forma estructurada esta fuente de informacin tan relevante es lo que se proponen los programas de notificacin
espontnea, como el de tarjeta amarilla en Espaa (Figura 3).
Notificacin espontnea de casos
individuales
Se ha demostrado que el mtodo
ms eficiente para la identificacin

de riesgos previamente no conocidos de los medicamentos es la notificacin espontnea de sospechas


de reacciones adversas por parte
del profesional sanitario. As, en muchos pases se han creado sistemas
permanentes de informacin que
pretenden: 1) Facilitar al profesional
sanitario la notificacin de sospechas de reacciones adversas a travs de un sencillo formulario, 2) Reunir y validar dicha informacin, y 3)
Registrarla en una base de datos
comn que posibilite la generacin
de seales, manteniendo siempre

la confidencialidad del paciente y del


notificador.
Una seal en farmacovigilancia
puede ser debida a un grupo ms o
menos numeroso de sospechas de
una reaccin adversa cuya asociacin con el medicamento no es conocida en su naturaleza o gravedad.
En ocasiones una frecuencia de notificacin mayor a la esperada puede
ser origen tambin de una seal (por
ejemplo, la rabdomilisis asociada a
cerivastatina). Tambin se incluyen
como tales seales la confusin o
error que haya podido suceder con
una marca de un medicamento, con
el etiquetado, con los envases o con
el uso de un medicamento.
Llegar a sospechar de un medicamento como causa de una enfermedad es una tarea no exenta de dificultades. La mayor parte de las reacciones adversas que se detectan
como nuevas tras la comercializacin son de tipo B. En ocasiones,
cuando la enfermedad que aparece
es tpicamente inducida por medicamentos, como algunas reacciones
cutneas graves (vgr. sndrome de
Stevens-Johnson), o hematolgicas
(vgr. agranulocitosis), el grado de
sospecha del mdico es elevado.
Con mucha frecuencia, sin embargo,
las reacciones adversas constituyen
cuadros o enfermedades que no son
tpicamente inducidos por frmacos
ni diferenciables de los que aparecen por otro tipo de causas. Todos
los profesionales sanitarios estn
llamados a notificar las sospechas
de reacciones adversas a medicamentos (RAM) mediante la tarjeta
amarilla (Figura 3). Una cuidadosa
observacin, la perspicacia clnica y
la mente crtica del profesional sanitario juegan un papel fundamental.
Tras considerar la etiologa yatrognica cuando se realiza el diagnstico
diferencial de cualquier cuadro clnico y de valorarla como plausible, es

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Octubre 2004 15

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Tabla 2
Ventajas y limitaciones de la notificacin espontnea
Ventajas

Limitaciones

4Mtodo sencillo.
4Incluye a toda la poblacin.
4Incluye a todos los
medicamentos desde el
comienzo de su
comercializacin.
4No interfiere con los hbitos
de prescripcin.
4Permite detectar reacciones
adversas poco frecuentes.

4La infranotificacin
disminuye la sensibilidad.
4La tasa de notificacin no es
constante.
4Difcil deteccin de
reacciones adversas de
aparicin retardada.
4No se pueden cuantificar
incidencias.

Tabla 3
Los siete pecados capitales del potencial notificador,
segn el Prof. Inman.
8 Complacencia o falsa idea de que nicamente se comercializan
medicamentos seguros.
8 Miedo a sufrir denuncias por parte de los pacientes.
8 Culpabilidad al pensar que el dao del paciente es debido al
medicamento prescrito.
8 Ambicin de recoger y publicar series de casos.
8 Ignorancia del procedimiento.
8 Vergenza a notificar meras sospechas.
8 Pereza, una mezcla de falta de tiempo, falta de inters, falta de
tarjetas amarillas.
necesario que el mdico o el farmacutico notifiquen dicha sospecha.
En la Tabla 2 se muestran las
ventajas y limitaciones de la notificacin espontnea. Los principales valores de este mtodo son su sencillez y su carcter universal, ya que
potencialmente abarca a toda la poblacin, a todas las reacciones adversas y a todos lo medicamentos
desde el comienzo mismo de la comercializacin. Otro valor a resaltar
es su consideracin de informacin
confidencial entre el notificador y el
16 Octubre 2004

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evaluador del centro de farmacovigilancia. La tarjeta amarilla es un documento confidencial que permite
cumplir con la obligacin de notificar
las sospechas de RAM, establecida
en la Ley 25/1990 del Medicamento.
La infranotificacin, por otra parte,
es su taln de Aquiles. Las causas de
la infranotificacin han sido objeto
de diversos estudios y encuestas
realizadas a los profesionales sanitarios. La Tabla 3 muestra los motivos
identificados por Inman hace ya algunos aos, quien los describe como

los siete pecados capitales del potencial notificador. Es importante


que el profesional sanitario conozca
que toda la informacin que enva es
de utilidad, y que slo la sospecha de
que el medicamento ha podido participar en la aparicin de cualquier
cuadro clnico es suficiente para notificarla. La informacin que se solicita
en la tarjeta amarilla es la mnima
para poder establecer su relacin
causal entre el medicamento y la
RAM. En la Tabla 4 se detallan los objetivos de esta informacin.
La existencia de una seal establece que un determinado riesgo tiene consistencia, en el sentido de que
es probable su existencia, pero no
confirma la relacin de causalidad
con el medicamento, ni permite estimar el impacto que dicho riesgo potencial tiene para la sociedad. El centro de farmacovigilancia donde llega
dicha notificacin se encargar de
evaluar el grado de relacin causal,
sin entrar a valorar ni enjuiciar la actuacin mdica. La notificacin espontnea de una sospecha de reaccin adversa es totalmente compatible con la publicacin del caso. Cada
vez es ms frecuente notificar antes
de remitir el caso para su publicacin.
Algunas revistas exigen incluso al autor un contacto previo con el centro
de farmacovigilancia. Conscientes de
la sobrecarga de trabajo en todos los
mbitos asistenciales, los centros de
farmacovigilancia hacen hincapi en
que el profesional sanitario priorice la
notificacin de sospechas de reacciones adversas graves, y las que involucran a medicamentos comercializados en los ltimos cinco aos. Cuanto
mayor sea el nmero de notificaciones que se comuniquen, ms informacin se tendr de lo que sucede
en realidad con el medicamento. En
la Figura 4 se dibuja la situacin habitual de infranotificacin, si la asemejamos con un iceberg. Distintos auto-

Tabla 4
Objetivos de la informacin de la tarjeta amarilla
Dato de la
tarjeta amarilla

Objetivo de su informacin

Nombre del paciente.

Identificar a un mismo individuo en


las posibles notificaciones duplicadas
por distintos notificadores.

Edad, sexo y peso del


paciente.

Identificar posibles factores de riesgo


como puede ser el sexo, la edad, y las
posibles sobredosificaciones en
pacientes de poco peso.

Medicamentos
(nombre comercial y
lote, si son vacunas).

Deteccin de RAM causadas por


excipientes, formas farmacuticas. En
las vacunas, como en otros
medicamentos biolgicos, es
importantsimo conocer el Lote
administrado de la presentacin
precisa, para poder identificar su
trazabilidad en casos necesarios.

Dosis diaria y va de
administracin.

Deteccin de dosis y va precisas que


expliquen las RAM.

Fechas de
administracin.

Permitir establecer una secuencia


temporal con las RAM y, por lo tanto,
la relacin causal.

Motivo de la
prescripcin.

Informar sobre la patologa que


motiva el uso del medicamento y que
puede, a veces, ser causa alternativa
de la RAM.

Fechas de las RAM.

Permitir establecer la secuencia


temporal con los medicamentos y, por
lo tanto, la relacin causal.

Desenlace en el
paciente.

Permitir establecer la gravedad de las


RAM.

Observaciones
adicionales.

Permitir aadir informacin clnica


como analticas, alergias, etc.

Profesional que
notifica.

Permitir validar y confirmar el caso, y


facilitar la informacin de retorno al
notificador.

(RAM: reaccin adversa a medicamentos).

res fijan en un 5-10% la proporcin de


casos que se notifican respecto al total de todos los que se producen. El
resto de RAM permanecen desconocidas, al no notificarse.
El Sistema Espaol de Farmacovigilancia
El Sistema Espaol de Farmacovigilancia (SEFV) integra las actividades
que las administraciones sanitarias
realizan en Espaa para recoger y
elaborar informacin sobre RAM. El
SEFV lo componen actualmente 17
centros autonmicos, uno por comunidad autnoma, de las que dependen orgnicamente, y por un centro
coordinador ubicado en la Agencia
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (Tabla 5). Desde el primer centro que se cre en Catalua,
en el Hospital Vall dHebrn, hasta el
ltimo, actan de forma coordinada.
Todos los Centros Autonmicos de
Farmacovigilancia (CAFV) se renen
en el Comit Tcnico del SEFV, foro
de discusin cientfica sobre nuevas
seales, aspectos metodolgicos,
etc. Desde 1990 se puso en marcha
una base de datos central, denominada FEDRA (Farmacovigilancia Espaola, Datos de Reacciones Adversas),
con acceso telemtico desde cada
centro. Permite acumular la informacin que se notifica, una vez evaluada
y codificada desde cada Centro. Toda
la informacin es accesible on line,
desde cada Centro de Farmacovigilancia para facilitar la identificacin
de seales. El Comit Tcnico del
SEFV es el rgano que unifica los criterios de funcionamiento y evala las
seales generadas en el seno del
SEFV. Se integra por la Agencia y los
rganos competentes de farmacovigilancia de las comunidades autnomas, junto con los Centros Autonmicos de Farmacovigilancia.
Existen normativas europeas y espaolas sobre farmacovigilancia, que

AULAdelafarmacia

Octubre 2004 17

: Formacin Acreditada
Figura 4

Reacciones
adversas notificadas

Reacciones adversas
sospechadas, no notificadas

Reacciones adversas
no sospechadas

Las sospechas de reacciones adversas que se notifican constituyen


la parte visible del iceberg formado por todas las reacciones adversas
que se producen. Ocultas permanecen las reacciones adversas sospechadas
pero no notificadas y las no sospechadas.

cumplen los laboratorios farmacuticos, como el reciente Real Decreto


711/2002: les obligan a notificar en
un plazo mximo de 15 das desde
que tienen conocimiento del caso, las
sospechas de reacciones adversas
graves que reciben de los profesionales sanitarios, o que se publiquen en la
literatura cientfica o de los estudios
que realicen. Durante el ao 2003, las
notificaciones procedentes de la industria han supuesto el 12% del total
de notificaciones recibidas en el SEFV.
En 2003 se recibieron en total algo
ms de 9.100 notificaciones.
Los CAFV principalmente actan
como interlocutores de los profesionales sanitarios de su correspondiente
rea geogrfica. Los centros editan y
distribuyen las tarjetas amarillas y
publican boletines peridicos con informacin sobre farmacovigilancia, reacciones adversas de inters y medi18 Octubre 2004

AULAdelafarmacia

das reguladoras adoptadas. Los Centros tambin organizan, colaboran y


participan en cursos, conferencias,
sesiones, etc., sobre farmacovigilancia en universidades, centros de salud, hospitales, asociaciones cientficas y colegios profesionales.
En este periodo de 20 aos de
actividad del SEFV, hasta enero de
2004, se han recogido un total de
96.928 notificaciones de sospechas
de RAM. Contienen informacin sobre 173.893 sospechas de reacciones adversas, asociadas con un nmero total de 120.010 frmacos
sospechosos. Un 63% de las RAM
han sido evaluadas como leves, un
28% como moderadas, un 8% se
han valorado como graves y el 1%
restante han sido mortales. En relacin al tipo de notificaciones, un
83% han sido espontneas y el restante 17% procede de mtodos es-

tructurados como estudios de fase


IV o de farmacovigilancia, de revisin
de ingresos en urgencias hospitalarias, etc. El 83% del total de notificaciones espontneas se reparte entre
un 76% notificadas en tarjeta amarilla, un 3% publicadas en revistas
biomdicas y el 4% restante comunicadas por los profesionales de forma
espontnea a los laboratorios farmacuticos y stos las han comunicado
al SEFV. Los datos de 2003 son estimulantes: un 70% se han notificado
por mdicos, un 26% por farmacuticos y el 4% restante se han notificado por enfermeros y otros profesionales sanitarios. En cuanto al nivel asistencial, un 59% han tenido
origen extrahospitalario y el restante
41% ha sido intrahospitalario. En los
ltimos aos se ha incrementado la
participacin del profesional sanitario de hospitales como notificador.
En la Figura 5 se puede observar la
evolucin global de las notificaciones al SEFV.
En la Tabla 6 se muestran los casos ms importantes de identificacin de riesgos llevados a cabo en el
SEFV en estos 20 aos, y que motivaron la retirada del medicamento.
Espaa, como miembro de la
Unin Europea, debe hacer partcipe
a los dems Estados Miembros de todos aquellos problemas de seguridad relacionados con medicamentos
en los que pueda verse involucrado
al menos otro pas de la Unin. En la
Agencia Europea de Medicamentos
(EMEA), con sede en Londres, existe
un foro de discusin en estos temas:
el Pharmacovigilance Working Party,
constituido por especialistas en farmacovigilancia de todas las agencias
reguladoras nacionales, como grupo
de expertos, perteneciente al propio
Committe of Human Medicinal Products (CHMP, antes CPMP) al que reporta el primero y en el que se adoptan las decisiones de alcance comu-

Tabla 5
Centros Autonmicos y Coordinador del Sistema
Espaol de Farmacovigilancia
(ver actualizaciones en: http://www.agemed.es)
4Andaluca
Hospital Univ. Virgen del Roco Sevilla
Tel.: 95 501 3176/5/4
Correo-e:
cafv.hvr.sspa@juntadeandalucia.es

4Extremadura
Fac. de Medicina, Dpto. de Farmacologa
y Psiquiatra. Badajoz
Tel.: 924 28 94 57/8
Correo-e: ggervasi@unex.es

4Aragn
Facultad de Medicina, Dpto. de
Farmacologa. Zaragoza
Tel.: 976 76 16 94/6
Correo-e: fvigilan@posta.unizar.es
Web: http://wzar.unizar.es/cfva

4Galicia
Divisin de Farmacia y Productos
Sanitarios, SERGAS
Santiago de Compostela
Tel.: 981 54 36 77/92
Correo-e: dfps.direccin@sergas.es

4Asturias
Fac. Medicina, Dpto. de Medicina
(Farmacologa). Oviedo
Tel.: 98 510 50 00
Correo-e: favastur@correo.uniovi.es

4Madrid, Comunidad de
Direccin General de Farmacia y
Productos Sanitarios. Madrid
Tel.: 91 426 92 26/31/17
Correo-e: cfv.cm@salud.madrid.org
Web: http://www.madrid.org/
sanidad/consejeria

4Baleares, Islas
Direccin General de Farmacia
Palma de Mallorca
Tel.: 971 17 69 68
Correo-e: fvigilan@dgfarmacia.caib.es
4Canarias
Facultad de Medicina, Dpto. de
Farmacologa
Hospital Univ. de Canarias,
La Laguna (Sta. Cruz de Tenerife)
Tel.: 922 31 93 41/3
Correo-e: centrofv@ull.es
Web: http://www.fitec.ull.es
4Cantabria
Hospital Marqus de Valdecilla
Santander
Tel.: 942 20 16 33
Correo-e: farmacovigilancia@unican.es
Web: http://www.farmacovigilancia
cantabria.com

4Castilla y Len
Instituto de Farmacoepidemiologa
Valladolid
Tel.: 983 26 30 21
Correo-e: farmacovigilancia@ife.uva.es
Web: http://www.ife.med.uva.es
4Castilla-La Mancha
Servicio de Epidemiologa. Toledo
Tel.: 925 26 72 11
Correo-e: farmacovigilancia@jccm.es
4Catalua
Institut Catal de Farmacologa
Ciudad Sanitaria Vall d'Hebrn
Barcelona
Tel.: 93 428 30 29/31 76
Correo-e: xp@icf.uab.es
Web: http://wwwicf.uab.es

4Murcia, Regin
Consejera de Sanidad y Consumo
Murcia
Tel.: 968 36 23 04/93 50
Correo-e: claram.rueda@carm.es
4Navarra, Comunidad Foral
Hospital de Navarra. Pamplona
Tel.: 948 42 25 84
Correo-e: farmacovigilancia.hnavarra@
cfnavarra.es
Web: http://www.cfnavarra.es/bif/
default.html
4Pas Vasco
Hospital de Galdakao. Galdakao (Bizkaia)
Tel.: 94 400 70 70
Correo-e: gafarmcv@hgda.osakidetza.net
4Rioja, La
Servicio de Farmacia y Productos Sanitarios
Logroo
Tel.: 941 29 11 00 (ext. 5095)
Correo-e: farmacovigilancia@larioja.org
4Valenciana, Comunidad
Servicio de Ordenacin y Control del
Medicamento. Valencia
Tel.: 96 386 80 65/82 05
Correo-e: navarro_margos@gva.es
Web: http://www.gva.es
4Centro Coordinador
Divisin de Farmacoepidemiologa y
Farmacovigilancia
Agencia Espaola de Medicamentos y
Prod. Sanitarios. Majadahonda, Madrid
Tel.: 91 596 77 11
Correo-e: fvigilancia@agemed.es
Web: http://www.agemed.es

nitario. Tambin elaboran procedimientos para tal finalidad y un marco


legal cada vez ms preciso. Se puede
consultar en la web de la EMEA:
http://www.emea.eu.int
Desde 1984 Espaa forma tambin parte del Programa Internacional
de Farmacovigilancia de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Enva
peridicamente todas las notificaciones de reacciones adversas notificadas en nuestro pas y cargadas en FEDRA, al Centro Colaborador del Programa Internacional de la OMS que se
localiza en Uppsala (Suecia). Actualmente participan en el Programa de la
OMS un total de 72 pases miembros,
y otros 8 pases ms como asociados.
Se puede consultar informacin del
Programa de la OMS en la pgina de
Internet del Centro Colaborador de
Uppsala en http://www.who-umc.org
Otras formas para identificar riesgos
El mtodo ms eficiente conocido para identificar nuevos riesgos
asociados a medicamentos es la notificacin espontnea, pero no es infalible. Ello ha propiciado la puesta
en marcha de otras estrategias que
ayuden a identificar riesgos de forma precoz (Tabla 7). Los estudios
epidemiolgicos analticos pueden
utilizarse para este fin, aunque lo
ms frecuente es que se apliquen
para cuantificar un riesgo previamente identificado. Son ms bien
probadores de hiptesis. La vigilancia caso-control ha sido una de
ellas. Bsicamente consiste en el establecimiento de un registro de casos de una determinada enfermedad combinado con la recogida de
una serie de controles. En ambos se
estudia despus la exposicin a factores de inters (entre ellos, los medicamentos consumidos) en un periodo de ventana previo a la aparicin de la enfermedad. En Espaa
existen dos programas de vigilancia ca-

AULAdelafarmacia

Octubre 2004 19

: Formacin Acreditada

N Notificaciones

so-control que merecen ser


destacados: el estudio de
Figura 5
agranulocitosis y anemia aplEvolucin de notificaciones al Sistema Espaol de
sica, que se lleva a cabo en el
Farmacovigilancia, segn la fecha de entrada.
rea metropolitana de Barcelona desde hace ms de 15
aos, y el estudio colaborati8.644
vo espaol de malformacio8.205
8.000
nes congnitas (ECEMC), s7.452
te de mbito nacional, que lle6.933
7.000
va a cabo el Centro de Investi07/01/04
6.599
gacin de Anomalas Congnitas, del Instituto de Salud Car5.942
6.000
5.989
5.701
los III (http://www.isciii.es). La
5.457 5.506
5.112 5.071
limitacin ms importante de
5.027
5.000
la vigilancia caso-control es
que, naturalmente, no permi4.000
te detectar otras reacciones
3.597
adversas diferentes a las in3.000
cluidas en la vigilancia.
2.443 2.426 2.299
Es posible aplicar tam2.000
bin la estrategia propia de
1.775
los estudios de seguimiento
1.059
1.000
o de cohorte a la identifica679
18
18
18
18
18
514
17
16
16
16
16
cin de nuevos riesgos, pero
15
13
12
12
7
89 1
5
5
5
3
1
1
0
lamentablemente, esta va
Aos 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
ha derivado con mucha frecuencia en pseudoestuLa barra interior indica el nmero de Centros de Farmacovigilancia que estn operativos.
dios, mal llamados de farmacovigilancia o de fase
este tipo de estudios, los EPA. Postepacientes y tiempo de observacin)
IV que, bajo la supuesta pretensin
riormente, en la Circular 15/2002 de
obtenida durante el desarrollo clnico
cientfica de identificar nuevos riesla Agencia Espaola de Medicamenpara tener posibilidades reales de degos, ocultan la intencin torticera de
tos y Productos Sanitarios se han putectar nuevos riesgos, si existen. El proinducir la prescripcin del mdico: se
blicado las directrices para llevar a
blema es su ineficiencia: mucho coste
contactan 1.000 2.000 mdicos
cabo la autorizacin administrativa
y poca sensibilidad para detectar proque se comprometen a prescribir y reprevia y la ejecucin de los EPA. Se
blemas nuevos. Por otra parte, la habillenar una ficha de seguimiento, la
establecen unos procedimientos artual ausencia de un grupo control difimayora de las veces sin un protocolo
monizados entre todas las comuniculta la atribucin de las posibles reacde estudio, por lo cual el mdico recidades autnomas para los estudios
ciones adversas al medicamento.
be una compensacin. Normalmente
se seguimiento prospectivos.
Diversos pases, entre ellos el
se siguen entre 3.000 y 5.000 paciennuestro, han publicado directrices
tes en tratamiento con el medicamenCmo se puede cuantificar el
que tratan de poner lmite a estos
to en periodos cortos de observacin,
pseudoestudios, al tiempo que se
lo que suele aadir poco a la informariesgo de los medicamentos?
estimula a sus promotores a emprencin que se dispone en el momento
der investigaciones que pretendan
de la autorizacin. En un plano exclusiDespus de identificar un presuresponder a cuestiones cientficavamente cientfico se estima que estos
mible nuevo riesgo de un medicamente relevantes. En nuestro recienestudios post-autorizacin (EPA) demento, el siguiente paso consiste en
te Real Decreto 711/2002 se estaberan multiplicar, al menos, por 5 la
intentar cuantificar la fuerza de la
blecen las bases administrativas de
experiencia de exposicin (nmero de
asociacin entre la reaccin adversa
20 Octubre 2004

AULAdelafarmacia

Tabla 6
Riesgos identificados por el SEFV que motivaron la
retirada del medicamento
Medicamento

Problema

Bendazaco
Cpsulas Dr. Bogas

Hepatotoxicidad
Hipertiroidismo

Biostar crema depilatoria


Cincofeno
Cinepazida

Quemaduras locales
Hepatotoxicidad
Agranulocitosis

Droxicam
Ebrotidina
Glafenina

Hepatotoxicidad
Hepatotoxicidad
Hipersensibilidad

Ganglisidos
Nefazodona
Nimesulida

Sndrome de Guillain-Barr
Hepatotoxicidad
Hepatotoxicidad

Piritildiona
Tetrabamato
Zipeprol

Agranulocitosis
Hepatotoxicidad
Abuso/dependencia

y el frmaco (su riesgo relativo) y


su probabilidad de aparicin (su
riesgo absoluto). El riesgo absoluto nos indica el nmero de casos
afectados sobre el nmero total de
personas en la poblacin, por ejemplo, 2 casos por cada 10.000 personas. El riesgo relativo proporciona
una comparacin del riesgo de la poblacin expuesta respecto a la poblacin no expuesta. Es decir, si el
problema afecta a 5 de cada 5.000
en la poblacin expuesta y a 5 de cada 10.000 personas no expuestas,
el riesgo relativo es de 2:1, es decir,
se duplica el riesgo al utilizar ese
medicamento. Para comprender mejor el riesgo de los daos de un medicamento necesitamos conocer
tambin cul es la amplitud del problema identificado en la poblacin
que no se ha expuesto al medicamento. El riesgo atribuible es la diferencia entre el riesgo en la pobla-

cin expuesta (el riesgo absoluto)


y el riesgo en la poblacin no expuesta (el riesgo basal o de referencia). Supongamos que por cada
1.000 personas, se presentan 13
erupciones cutneas sin tomar un
medicamento. Si en un grupo de estudio con 1.000 pacientes se manifiestan 13 casos de erupciones cutneas, ser improbable que la causa
sea el medicamento. Pero si en el
grupo de estudio se identifican 22
casos de erupciones cutneas, entonces puede ser debido a un incremento del riesgo atribuible de alrededor de 9 casos por cada 1.000 pacientes expuestos al medicamento.
Si bien la notificacin espontnea ofrece a menudo una aproximacin razonable al problema de la relacin de causalidad entre el frmaco y la reaccin adversa, no permite
cuantificar la fuerza de la asociacin. Tampoco permite estimar la in-

cidencia con la que aparece la reaccin adversa debido, por un lado, a


la infranotificacin, que impide conocer el nmero real de casos (el numerador) y, por otro, a que no proporciona una estimacin de la poblacin expuesta (el denominador). Los
datos de consumo de medicamentos se utilizan con frecuencia como
una aproximacin del denominador
(expresndolo en meses o aos de
tratamiento, a partir de la dosis diaria media), pero el valor de la incidencia as estimada es muy limitado (por ello, y para evitar confusiones, es mejor llamar a esta medida
tasa de notificacin).
En muchas ocasiones este segundo paso del anlisis de riesgos solo
podr hacerse con rigor a travs de
estudios epidemiolgicos analticos:
bsicamente estudios de cohorte y
estudios de casos y controles (Tabla
7). No obstante, la incorporacin de
estos estudios a la labor ordinaria de
la farmacovigilancia ha sido muy infrecuente, debido a que el trabajo de
campo que requieren consume muchos recursos (materiales y humanos) y se tarda mucho tiempo (varios
aos) en obtener una respuesta. Afortunadamente, este panorama ha empezado a cambiar gracias a la utilizacin creciente de bases de datos sanitarias informatizadas como fuente
primaria de informacin.
En las bases de datos sanitarias
informatizadas se recoge de forma
sistemtica informacin individualizada sobre el uso de recursos sanitarios de grandes grupos de poblacin
(prescripcin de medicamentos, visitas ambulatorias, ingresos mdicos
con sus diagnsticos de alta). Esta informacin permite la identificacin de
cohortes de expuestos y no expuestos, de casos y controles, o bien adoptar estrategias de seleccin hbridas
como ocurre en los estudios de casos
y controles anidados en una cohorte

AULAdelafarmacia

Octubre 2004 21

: Formacin Acreditada
(nested case-control studies). Siempre se proporciona al investigador la
informacin de forma annima preservando de este modo la confidencialidad de los datos del paciente.
Existen dos tipos: las bases de datos mltiples enlazadas por un identificador personal nico, y bases de datos globales que registran todos los
datos de un mismo paciente, y que generalmente son gestionadas por el
mdico general o de familia. Aunque,
como cualquier herramienta, no carece de problemas, las ventajas superan a sus inconvenientes. Por ejemplo, la informacin sobre la exposicin
a los medicamentos de inters suele
ser ms completa y fiable que en los
estudios tradicionales, ya que lo que
se registra en la base de datos es su
prescripcin o su dispensacin en vez
de confiar en la memoria del paciente.
Las bases de datos han permitido
realizar estudios de cohortes con cientos de miles de individuos, algo realmente impensable con trabajos de
campo. Por otra parte, simplifican de
forma muy notable el procedimiento
de seleccin de controles en los estudios de casos y controles. En Espaa
se est llevando a cabo un proyecto liderado por la Agencia Espaola de
Medicamentos y Productos Sanitarios
y el Centro Espaol de Investigacin
Farmacoepidemiolgica (CEIFE) denominado BIFAP, que pretende conocer
la viabilidad de una base de datos global con datos de mdicos de Atencin
Primaria con fines de investigacin
farmacoepidemiolgica. Se puede
consultar en su pgina de Internet:
http://www.bifap.org
Cmo se evalan los riesgos?
En el anlisis de riesgos, el tercer
paso consiste en juzgar si el riesgo
identificado y cuantificado es aceptable para la sociedad y en qu condiciones. Adems de los datos sobre
22 Octubre 2004

AULAdelafarmacia

Tabla 7
Mtodos de investigacin en farmacovigilancia,
modificado de Vargas
8 Mtodos descriptivos (generadores de hiptesis)
1. No organizados:
$ Comunicacin a revistas mdicas.
2. Organizados:
$ Notificacin espontnea (con "tarjeta amarilla").
$ Estudios de estadsticas vitales.
$ Cohorte sin grupo control.
8 Mtodos analticos (probadores de hiptesis)
1. Experimentales:
$ Ensayo clnico controlado.

2. Observacionales:
2.1. Casos y controles:
2.1.1. Estudios "ad-hoc".
2.1.2. Vigilancia caso-control.
2.2. Cohorte con grupo control:
2.2.1. Orientados a los frmacos:
$ Estudios "ad hoc".
$ Monitorizacin de acontecimientos ligados a la
prescripcin (PEM).
2.2.2. Orientados a la poblacin:
$ Record linkage (conexin de registros).
$ Bases de datos sanitarias informatizadas (vgr. GPRD, BIFAP).
$ Vigilancia intensiva de pacientes hospitalizados.
(Abajo FJ et al. Farmacoterapia, 1992)

el riesgo del medicamento, debe


considerarse su beneficio potencial
y los riesgos y beneficios de las alternativas teraputicas, cuando existan
y la gravedad de la enfermedad a la
que va destinada. En definitiva, procurar establecer si la llamada relacin beneficio-riesgo del medicamento sigue siendo favorable. El problema est en que es difcil, si no imposible, cuantificar esta relacin, entre otras razones porque beneficio y
riesgo no suelen poderse expresar
en las mismas unidades, por ejem-

plo, muertes prevenidas por el tratamiento versus muertes inducidas


por reacciones adversas. Pero incluso en esta situacin particular, es
muy probable que el nmero de
muertes no recoja enteramente el
beneficio del medicamento (por
ejemplo, la calidad de vida), ni tampoco todos sus riesgos (por ejemplo,
incapacidad). La relacin beneficioriesgo no es un nmero, ni un cociente, ni una razn, es un juicio de
valor que se realiza teniendo en
cuenta la probabilidad y grado de

beneficio esperado y la probabilidad


y grado de dao para la poblacin.
Para hacer las cosas an ms difciles, no hay una definicin clara respecto al lmite que separara lo aceptable de lo inaceptable, fuera del mbito de cada individuo. En suma, la
evaluacin de la relacin beneficioriesgo es un proceso que requiere
datos, por supuesto, cuanto ms mejor, pero que normalmente no puede
resolverse con el puro dato, hay que
aadirle un elemento de valor.
El Comit de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano
Es oportuno preguntarse: quin
ha de realizar la evaluacin de la
aceptabilidad social de los riesgos
asociados a medicamentos? Lo habitual es que sean expertos o comits de expertos, como en Espaa el
Comit de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano. Es un rgano colegiado adscrito a la Agencia,
para tratar temas relacionados con
la seguridad de los medicamentos.
Constituido por 15 miembros, tres
de ellos pertenecientes a la Agencia,
como su Director, el Subdirector de
Medicamentos de Uso Humano y el
Subdirector de Inspeccin y Control,
junto con 6 miembros nombrados
por las Comunidades Autnomas y
otros 6 miembros ms designados
directamente por el Ministerio de
Sanidad y Consumo, entre profesionales de prestigio en el rea de la
teraputica farmacolgica, el medicamento y la epidemiologa. La designacin es para 4 aos, en cuyo
momento se renueva la composicin. La Secretara del Comit reside en la Subdireccin General de
Medicamentos de Uso Humano,
asistida por la Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia.
Con reuniones mensuales, programa actividades de evaluacin de
problemas de seguridad para con-

cluir en recomendaciones a la Direccin de la Agencia. As se llevan a


cabo las propuestas, tomando las
medidas necesarias la propia Agencia: desde la difusin de informacin hasta la retirada del medicamento. La Agencia prepara Notas informativas sobre comunicacin de
riesgos, que se distribuyen entre las
administraciones sanitarias (ver
apartado Se deben comunicar los
riesgos?) y finalmente se colocan en
la pgina de Internet de la Agencia
(http://www.agemed.es).

La gestin del riesgo en


farmacovigilancia

na vez finalizada la fase de


anlisis de riesgos se deben
llevar a cabo las acciones
oportunas, lo que globalmente denominamos como gestin del
riesgo (risk management). Desde el
punto de vista especfico de la farmacovigilancia, tres son las acciones relevantes: 1) Adoptar medidas
administrativas de reduccin del
riesgo, 2) Comunicar a los profesionales sanitarios y a los pacientes la
existencia del riesgo, las medidas
adoptadas y las recomendaciones al
respecto, y 3) Establecer estrategias
especficas de prevencin, como se
puede identificar en la Figura 2.
Medidas administrativas para
reducir los riesgos
Las autoridades reguladoras y las
compaas farmacuticas, como responsables de la autorizacin y de la
comercializacin del medicamento,
respectivamente, son las encargadas de tomar las medidas necesarias
para reducir el riesgo que pueda presentar su uso. La decisin de tomar
una medida de carcter regulador no
es fcil. Debe tener bsicamente en
cuenta la aceptabilidad social del

riesgo en funcin del beneficio que


procura, si bien otros factores de variada ndole (econmicos, industriales...) pueden entrar en juego cuando
la informacin de que se dispone es
insuficiente o dudosa. Las medidas
administrativas pueden ser diversas,
oscilando entre nicamente informar
del nuevo riesgo, hasta la retirada inmediata del medicamento del mercado (Tabla 8). Un elemento bsico en
la adopcin de una medida reguladora es el seguimiento de su impacto
en el uso del medicamento: necesitamos conocer si la medida administrativa ha alcanzado los objetivos para los que fue tomada. Tan importante es conocer si se modifica la prescripcin de un medicamento cuando
se aade una contraindicacin o una
precaucin (por ejemplo, la terapia
hormonal de sustitucin pasa a 2
eleccin en la prevencin de osteoporosis en mujeres menopusicas),
como cuando se restringe el mbito
de la prescripcin, como el paso a
Diagnstico Hospitalario de los medicamentos con cisaprida.
Se deben comunicar los riesgos?
Los individuos tienen derecho a
ser informados verazmente y de forma completa sobre los riesgos que
para su salud comportan las nuevas
tecnologas y slo excepcionalmente, para evitar un mal mayor, podra
justificarse la no comunicacin total
o parcial de la informacin. Este
planteamiento, que es radicalmente
tico, constituye tambin el modo
ms eficaz de gestionar las situaciones de riesgo. Es un hecho bien conocido que los seres humanos aceptamos niveles de riesgo ms altos
cuando hay una eleccin voluntaria
del mismo que cuando es impuesto.
Compartir la informacin y hacer
partcipe a los ciudadanos en el proceso de evaluacin y toma de deci-

AULAdelafarmacia

Octubre 2004 23

: Formacin Acreditada
siones consigue, precisamente, esto, transformar un riesgo involuntario, muy mal aceptado, en un riesgo
autnomamente asumido.
La Agencia ha puesto en marcha
desde 2001 un procedimiento de comunicacin de riesgos, que se ha
consensuado con las administraciones sanitarias de las comunidades
autnomas, con las organizaciones
profesionales (Consejos Generales
de Colegios Oficiales de Mdicos y
de Farmacuticos), asociaciones o
sociedades cientficas y otras entidades que constituyen el primer nivel de comunicacin. La informacin
considerada necesaria se prepara
en el Comit de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH) y,
a veces, con expertos externos. Se
redacta y se difunde desde la Agencia a estas instituciones del primer
nivel, para que a su vez las distribuyan en sus mbitos de influencia. El
objetivo final es que estas Notas informativas sobre comunicacin de
riesgos lleguen a todos los profesionales sanitarios lo antes posible. La
informacin de nuevos datos farmacoteraputicos de seguridad es trascendental para todos los profesionales sanitarios, como transmisores finales de dicha informacin a los
usuarios y pacientes. Estas notas informativas tambin se difunden a
travs tanto de la pgina de internet
de la Agencia (http://www.agemed.es),
como de las Consejeras y Departamentos de Sanidad de las Comunidades Autnomas, de los Consejos y Colegios Oficiales profesionales (de farmacuticos en www.portalfarma.com),
y en las de las sociedades cientficas.
La comunicacin de riesgos tambin utiliza un medio asequible: los
prospectos y las fichas tcnicas. Muchas medidas reguladoras orientadas
a reducir los riesgos que se van identificando se plasman en cambios en el
texto de su ficha tcnica y/o su
24 Octubre 2004

AULAdelafarmacia

Tabla 8
Medidas administrativas de reduccin de riesgos de los
medicamentos
Aceptabilidad
del riesgo

Medidas reguladoras

w Riesgo aceptable en
las condiciones de
uso autorizadas.

w Informacin sobre la reaccin


adversa y medidas para prevenirla
(si se conocen).

w Riesgo aceptable en
ciertas condiciones.

w Restriccin de indicaciones.
w Introduccin de contraindicaciones.
w Restriccin a ciertos grupos de
poblacin.
w Realizacin de pruebas clnicas o
analticas.
w Restriccin del mbito de la
prescripcin.
8 Diagnstico hospitalario.
8 Uso hospitalario.
8 Prescripcin por especialista.
w Restriccin de ciertas presentaciones.

w Riesgo inaceptable
en cualquier
situacin.

w Retirada
8 Inmediata.
8 Progresiva.

prospecto, tal como se describe en


la Tabla 8. Nuevas reacciones adversas, precauciones o contraindicaciones se incorporan en estos textos que
acompaan a la autorizacin administrativa de un medicamento que otorga, en nuestro caso, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios. En ella se establecen las
condiciones autorizadas de uso de
ese medicamento, y sirve de referencia para enjuiciar la buena o mala praxis prescriptora y dispensadora de los
profesionales sanitarios respectivos.
Estrategias de prevencin del
riesgo
La farmacovigilancia la hemos
definido como una actividad de Salud Pblica destinada a la identificacin, cuantificacin, evaluacin y

prevencin de los riesgos asociados al uso de los medicamentos. Se


estima que entre un 30 y un 50%
de los efectos adversos que se producen se pueden considerar evitables. Su prevencin es el objetivo
ltimo de la farmacovigilancia. La
prevencin debe realizarse de forma rutinaria extremando la vigilancia para evitar la comisin de errores. Los profesionales sanitarios
(mdicos, farmacuticos, enfermeros), los usuarios, las compaas y
las autoridades sanitarias tienen su
parcela de responsabilidad. La comunicacin franca entre estos
agentes juega un papel clave para
evitar o detectar precozmente los
errores. Adems de esta prevencin
rutinaria cabe hablar de una prevencin ad hoc que se ejerce mediante programas especficos sobre

determinados frmacos (p.ej., el


programa de seguimiento de clozapina para reducir la frecuencia de
agranulocitosis y anemia aplsica)
o bien sobre determinados grupos
de riesgo (p.ej., mujeres embarazadas). En la Tabla 9 se describen algunos motivos evitables que pueden ocasionar RAM.
Con respecto a las reacciones adversas consideradas como no evitables se debe pretender al menos su
deteccin precoz, lo que no deja de
ser una medida de prevencin de la
magnitud del dao. La informacin
sobre sucesos poco frecuentes, no
estar disponible hasta que estos hayan sucedido. La informacin tanto a
los profesionales sanitarios como a
los pacientes constituye sin duda la
mejor estrategia. Los expertos en medicamentos, como los farmacuticos
y farmaclogos clnicos, integrados
en los equipos asistenciales, tanto en
Atencin Primaria como en los hospitales, pueden jugar un papel crucial
en la prevencin de riesgos.

Los farmacuticos y la
farmacovigilancia

n Espaa hay unas 20.000 oficinas de farmacia (OF) o farmacias comunitarias, insertas
en la poblacin. Las OF son
centros sanitarios privados y de inters pblico, concertadas con el Sistema Nacional de Salud, al frente de
las cuales se encuentran ms de
31.000 farmacuticos, con una inquietud creciente, que se refleja en
el cambio de servicio ofrecido: es la
llamada atencin farmacutica. En
la Ley 16/1997, de 25 de abril, de
Regulacin de los Servicios de las
Oficinas de Farmacia, en su artculo
1, se describen las funciones de las
OF y establece las bases de la atencin farmacutica. En la publicacin de Consenso sobre Atencin

Farmacutica, que coordin el Ministerio de Sanidad y Consumo, se


detallan las funciones y actividades
del servicio de farmacia, entre las
que figuran las tareas del seguimiento farmacoteraputico, deteccin de problemas relacionados con
los medicamentos, vinculados a la
farmacovigilancia.
Los farmacuticos, como el resto
de profesionales sanitarios, estn
llamados a colaborar en las actividades de farmacovigilancia. En sucesivas normas se ha solicitado la colaboracin de los farmacuticos en
distintas tareas de farmacovigilancia. Desde la Orden de 12 de noviembre de 1973, del Ministerio de
la Gobernacin, por la que se estableca la farmacovigilancia, hasta la
reciente Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias. En el artculo 6.2b
de esta Ley, se cita entre las funciones del farmacutico la de colaborar
en los procesos farmacoteraputicos y de vigilancia de Salud Pblica.
El reciente Real Decreto 711
/2002, de 19 de julio, por el que se
regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, desarrolla el captulo sexto de la Ley
25/1990 del Medicamento que establece las bases del SEFV, y en el
que se indica la obligacin de notificar las RAM que tiene todo profesional sanitario, as como los laboratorios farmacuticos en Espaa.
En el citado Real Decreto 711
/2002 se detallan las obligaciones
de los profesionales sanitarios en
materia de farmacovigilancia, principalmente para identificar RAM tal
como se rene en la Tabla 10. Se
puede resaltar la constante necesidad de actualizacin en los conocimientos sobre la seguridad de los
medicamentos. La utilizacin de medicamentos siempre comporta un
riesgo. Pero el mayor riesgo es utili-

zarlos sin conocimiento de sus posibles riesgos. Tambin ha quedado


descrito en las lneas anteriores, que
da a da se conoce ms y ms a cada medicamento, gracias a la colaboracin atenta y responsable de todos los profesionales. En todo este
panorama, las reacciones adversas
graves son de mayor inters sanitario. En el mbito europeo estn
bien definidas, y as se describen en
nuestro Real Decreto 711/2002. Su
definicin se ha descrito en la seccin Tipos de reacciones adversas
a medicamentos.
Por lo tanto, es tan grande la
aventura que sera una necedad ignorar todos estos recursos. Como indicaba en 1984 Sir Abraham Goldberg, presidente del Committee on
Safety of Medicines, rgano colegiado britnico que asesora a la
agencia britnica de medicamentos
(Medicines and Healthcare products
Regulatory Agency) en temas de seguridad y farmacovigilancia: la tarea de evaluar la seguridad de los
frmacos es tan grande, que sera
una locura tratar de disuadir a cualquiera que quisiera colaborar en
ella. Pero la colaboracin de los farmacuticos comunitarios debe desarrollarse a travs de unos cauces,
que lejos de interferir o suplantar la
labor del mdico, se complemente
eficazmente con ella.
Identificacin de casos de RAM
Los farmacuticos colaboran cada vez ms en el Sistema Espaol
de Farmacovigilancia (SEFV), no slo
los de mbito hospitalario sino tambin los comunitarios. Durante el
ao 2003 se ha incrementado la
participacin de los farmacuticos
en la notificacin espontnea de
sospechas de RAM: del total de casi
9.200 notificaciones recibidas, ms
de 2.300 notificaciones (26%) fueron

AULAdelafarmacia

Octubre 2004 25

: Formacin Acreditada
comunicadas por farmacuticos, de
las que ms del 75% (casi 1.794) procedan de las oficinas de farmacia y el
25% restante desde las farmacias de
hospital. Es evidente que el farmacutico tiene una capacidad diagnstica
inferior a la del mdico, pero ello no
significa que sea imposible hacerlo en
todos los casos. No podr diagnosticar determinadas RAM, pero s lo podr hacer en otros casos, o al menos
s podra identificar signos y sntomas
de manera suficiente para alertar al
mdico de familia, con el que debera
colaborar estrechamente. En cualquier caso, si el farmacutico recibe
informacin del paciente y datos de
un posible efecto relacionado con el
uso de un medicamento, debe reunir
la informacin suficiente que se indica
en la tarjeta amarilla (Figura 3 y Tabla 4) y notificarlo a su Centro Autonmico correspondiente (Tabla 5). La informacin mnima que necesita es conocer qu medicamento o medicamentos usa, su dosis, va de administracin, las fechas o tiempo de tratamiento, los datos del paciente (edad
aproximada, sexo, peso), los sntomas
o signos adversos, con sus fechas de
inicio y su desenlace si lo hubiese (recuperado, no recuperado, ingreso
hospitalario, etc.). Esto es suficiente
para enviar por correo postal una tarjeta amarilla al Centro de Farmacovigilancia correspondiente. El directorio
de los Centros del SEFV (Tabla 5) se
actualiza en la web de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios (http://www.agemed.es).
Se recomienda notificar las sospechas de reacciones adversas de todos
los medicamentos recientes (que lleven menos de 5 aos comercializados) y las reacciones adversas graves de todos los medicamentos.
Cuando haya dudas se recomienda
aplicar el sentido comn, ya que el objetivo es identificar nuevos riesgos
(ver seccin Cmo identificamos los
26 Octubre 2004

AULAdelafarmacia

Tabla 9
Motivos evitables de reacciones adversas a
medicamentos (RAM)
8 Un error en el diagnstico de la enfermedad.
8 La prescripcin de un medicamento errneo para la enfermedad.
8 La prescripcin de una dosis errnea del medicamento correcto.
8 Las especificaciones, indicaciones, contraindicaciones y riesgos del
medicamento no se han ledo o no se han comprendido totalmente.
8 El paciente puede fallar en el cumplimiento de los consejos del
mdico o del laboratorio fabricante que se describen en el
prospecto.
8 Las personas seleccionan medicamentos y otras sustancias para
automedicacin sin consejo profesional.
8 Tomar varios medicamentos (polifarmacia) o recibir tratamiento a
partir de ms de una fuente (politerapia).
riesgos?).
La participacin del farmacutico
de oficina es de gran trascendencia
al ser el punto donde se pueden
identificar posibles interacciones entre tratamientos prescritos por diferentes especialistas; tambin con
medicamentos sin prescripcin mdica, incluidas las Especialidades
Farmacuticas Publicitarias (EFP). A
veces la solicitud de informacin por
parte de un paciente, o la peticin de
un medicamento EFP, puede dar la
pista sobre posibles reacciones adversas: solicitud de un medicamento
para la tos, por un paciente hipertenso, no fumador, tratado con enalapril, del que se conoce que puede
provocar cuadros de tos seca improductiva. O incluso con preparados
dietticos y plantas medicinales,
considerados por la poblacin como
inocuos, como actualmente sucede
con los preparados de soja, o con hiprico (Hierba de San Juan). La soja
con sus fitoestrgenos puede impedir el efecto antiestrognico de tamoxifeno si se toman juntos. El hiprico
(Hierba de San Juan) impide el efecto

de frmacos que se metabolizan por


el citocromo P 450 (CYP 3A4) como
los estrgenos, entre otros muchos
ms medicamentos; esta es la razn
de los embarazos no deseados que
se han producido en mujeres tomando anticonceptivos orales junto con
hiprico (Hierba de San Juan). Estos
son ejemplos de lo sucedido como
consecuencia de interacciones entre
medicamentos o medicamentos con
preparados que no son considerados
potencialmente responsables de estas interacciones. Como tampoco lo
es, una prctica no habitual pero
tampoco infrecuente: la toma del medicamento oral junto con zumo de
pomelo. Alguna persona, debe informar al usuario de terfenadina, cisaprida, midazolam y otras benzodiazepinas, entre otros, que el zumo de
pomelo puede elevar los niveles plasmticos de estos frmacos, a niveles
txicos. Pero esta actividad es ms
de prevencin como veremos ms
adelante (Seccin Prevencin de
riesgos de los medicamentos).
Identificacin y/o seguimiento de
pacientes expuestos

Tabla 10
Obligaciones de los profesionales sanitarios espaoles en
materia de farmacovigilancia, segn el Real Decreto
711/2002 (SEFV: Sistema Espaol de Farmacovigilancia).
8 Notificar toda sospecha de RAM de las que tengan conocimiento
durante su prctica habitual y enviarla lo ms rpidamente posible
al Centro de la Comunidad Autnoma correspondiente, mediante la
"tarjeta amarilla".
8 Conservar la documentacin clnica de las sospechas de RAM, con
el fin de completar o realizar el seguimiento, en caso necesario.
8 Cooperar con los tcnicos del SEFV, proporcionando la informacin
necesaria que stos les soliciten para ampliar o completar la
informacin sobre la sospecha de reaccin adversa.
8 Mantenerse informados sobre los datos de seguridad relativos a los
medicamentos que habitualmente prescriban, dispensen o
administren.
8 Colaborar con los responsables de farmacovigilancia de los
laboratorios titulares de comercializacin de los medicamentos, en
caso de una sospecha de reaccin adversa a una de sus
especialidades farmacuticas, aportando la informacin que se
precise para su posterior notificacin al SEFV.
8 Colaborar, en calidad de expertos, con la Agencia Espaola de
Medicamentos y los rganos competentes de las Comunidades
Autnomas, en la evaluacin de los problemas de seguridad de los
medicamentos de uso humano.

Considerando el seguimiento farmacoteraputico como el procedimiento sistemtico para vigilar los


problemas relacionados con los medicamentos, incluidas las posibles
reacciones adversas, al llevar la historia de los tratamientos individuales de forma completa. Con sencillos
programas informticos se podrn
detectar potenciales interacciones
entre medicamentos, o con otro tipo
de sustancias, lo que permitir al
farmacutico de oficina anticiparse
al problema.
Hoy en da existe una faceta que
no es conocida suficientemente:

cmo se utilizan los medicamentos? Una vez que se prescribe el medicamento y se dispensa, el paciente
inicia su utilizacin, pero desconocemos cmo, durante cunto tiempo y
de qu manera lo utiliza. Las oficinas de farmacia constituyen una
atalaya magnfica, para identificar
a los pacientes que utilizan los medicamentos. Si un nmero suficiente
de farmacias comunitarias colaborase de forma coordinada y mantenida, se podran identificar rpidamente amplias cohortes de pacientes que reciben un determinado medicamento. Los datos demogrficos
del paciente, as como de los medi-

camentos dispensados, que se recopilan en el proceso de seguimiento


farmacoteraputico, suponen una
gran informacin de utilidad epidemiolgica. No slo permite racionalizar el uso del medicamento de forma individualizada con el paciente
concreto, sino permitira tener informacin fiel a la realidad: cunto
tiempo y de qu forma se toma, con
qu dosis, con qu otros tratamientos, etc. Un seguimiento similar a los
estudios tipo PEM (Tabla 7). Este tipo de actividad debe ser incentivada
para poder conocer con detalle cul
es la realidad, lo que facilitar la toma de decisiones reguladoras ms
ajustadas a la realidad habitual.
Prevencin de riesgos de los
medicamentos
Finalmente no debe olvidarse
que el objetivo ltimo de la farmacovigilancia es la prevencin de las
reacciones adversas. Desde luego
slo se puede prevenir lo que se conoce, ya que lo desconocido nunca
ser posible evitarlo. Para alcanzar
ese conocimiento se pone en marcha la farmacovigilancia. Y sta no
concluye hasta que consiga evitar
los efectos adversos potenciales. Actuar en farmacovigilancia tambin
es informar al paciente para evitar
efectos adversos conocidos. Por
ejemplo, advertir de la posible relacin de un cansancio o debilidad
muscular, en piernas o brazos, que
puede sentir el paciente cuando inicia un tratamiento con una estatina para su colesterol. Algunos casos de rabdomilisis (necrosis muscular) que ocurrieron en los primeros
meses de 2001, en pacientes tomando cerivastatina se podran haber evitado si hubieran dejado de tomar cerivastatina al comenzar estos
sntomas, en lugar de continuar con
el tratamiento, tomando un analg-

AULAdelafarmacia

Octubre 2004 27

: Formacin Acreditada
sico para su dolor. La causa era la
cerivastatina y slo haba un remedio urgente: dejar de tomar esta estatina. Incluso, si se hubieran interrumpido los tratamientos concomitantes con gemfibrozilo, que potencia el efecto adverso de la cerivastatina. Slo los profesionales sanitarios que conocen este riesgo que tienen las estatinas, de provocar miopatas o mialgias, podrn intervenir y
prevenirlas. Esta es una de las obligaciones de los profesionales sani-

tarios descrita en la Tabla 10: mantenerse informados sobre los aspectos de seguridad de los medicamentos. Un conocimiento que se renueva
muy rpidamente y, por lo tanto, requiere la participacin activa de todos los profesionales.
El farmacutico comunitario tiene una importante labor que realizar
en este sentido, complementando la
del mdico de Atencin Primaria,
mediante la informacin al paciente
de qu efectos adversos importan-

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tes pueden presentarse, cmo evitarlos y qu hacer si aparecen. Todo


ello sin alarmarles, conociendo el
carcter de cada paciente, tal como
se conoce en las farmacias de cabecera, como son muchas de ellas.
Como ejemplos de este tipo de actuaciones de prevencin sirva citar
los programas de prevencin de lceras esofgicas asociadas al uso
de alendronato que se han llevado a
cabo desde centros de farmacovigilancia en colaboracin con colegios
oficiales de farmacuticos. Se han
preparado unas fichas en papel con
las recomendaciones oportunas para la toma oral de este bifosfonato
en la prevencin de osteoporosis: no
tomarlo por la noche al acostarse,
preferentemente por la maana, con
abundante cantidad de lquido. Todo
ello para impedir que se ingieran las
cpsulas de forma incompleta y permanezcan en el esfago durante la
noche, y provoque lceras esofgicas, graves para el paciente. Algo similar a lo llevado a cabo con la ingestin de doxiciclina, antibitico del
grupo de las tetraciclinas, con un alto porcentaje de lceras en el esfago si no se tienen presentes estas
recomendaciones que, si bien se
han incluido en el prospecto, necesitan ser recordadas por el farmacutico. Todo lo que se haga ser insuficiente si no conseguimos evitar que
un paciente presente una lcera
esofgica al tomar doxiciclina o alendronato. Afi
Para acceder a los cuestionarios
de evaluacin y a toda la
informacin sobre el curso, ver:

AULA
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