HISTORIA CLNICA

I.

ECTOSCOPA
Paciente varn de edad aparente de 55 aos con facie de dolor.

II.

ANAMNESIS
Tipo: Directa
a. Filiacin

Nombre: A.P.M.
Edad: 54 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: Chincha
Lugar de procedencia: Chincha
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin: Chofer
Idioma: Espaol
Estado Civil: Casado
Religin: Catlica
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de ingreso al Hospital: 30/10/2014
N de cama: 675- B
Fecha de Historia Clnica: 06/11/2014

b. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 1 mes
Forma de inicio: Insidioso
Sntomas y signos: Dolor pie izquierdo, disminucin de apetito
Relato cronolgico:

Paciente refiere desde hace un mes empezar a sentir dolor tipo quemazn en el pie izquierdo el cual no lo dejaba
conciliar el sueo, afectaba su humor y su apetito por lo que decidi asistir a emergencia del HNERM.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Orina: Hemodilisis
Deposiciones: Normales
Sueo: Disminuido por el dolor
Peso: 68 kg. Disminucin de aproximadamente 10 kgs en 9 aos
Talla: 1.62 m
IMC: 25.91
c. Antecedentes
i.

PERSONALES
A. Generales

 Vivienda:
o Material de construccin: Noble.
o Servicios bsicos: Agua, desage y luz.
o Nmero de habitantes: 5
o Nmero de dormitorios: 3
o ndice de hacinamiento: 5/3
o Condicin econmica: Clase B

Vestimenta: Adecuada para la estacin y ocasin, conservada y en buen estado de limpieza.

Alimentacin:
Alimentacin basada en carbohidratos, protenas, frutas y verduras. No consumo excesivo de
grasas.

o
o

o
o

Inmunizaciones:
Niez: completas
Adulto: ninguna
Alergia a medicamentos: Niega
Transfusiones hemocomponentes: Niega
Hbitos nocivos:
Tabaco: Niega
Alcohol: Social

B. Fisiolgicos:

Pre Natal:
o Gestacin: Desconoce
o Control pre natal: Desconoce
Natales:
o Tipo de parto: Eutcico
o Peso y talla al nacer: Desconoce
o Complicaciones: No refiere
Post Natales
o Lactancia: Desconoce
o Edad de primeros pasos: Desconoce

Escolaridad (rendimiento): Regular

C. Patolgicos:

Enfermedades de la infancia: Niega

Enfermedades de la adolescencia/ juventud: Niega

Enfermedades de la Adultez
o DM desde hace 25 aos
o Enfermedad Renal Crnica hace 4 aos

 Intervenciones quirrgicas:
o Amputacin primeros dos dedos de pie derecho y el primero de la izquierda

Accidentes: Niega.

ii.

FAMILIARES
Ascendentes

i.

Padre DM
Madre DM.

ii.

Colaterales

2 hermanos en aparente buen estado de salud

iii.

III.

Descendentes

4 hijos en aparente buen estado de salud

EXAMEN FSICO
III.1 .EXAMEN GENERAL
1.

Funciones vitales:

2.

Presin arterial: 130/80 mmHg

Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto
Pulso: 80 pulsaciones por minuto, amplitud conservada, forma conservada, igualdad simtrico.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
Aspecto general:
Paciente de sexo masculino en regular estado general, estado de nutricin y buen estado de
hidratacin. Facie plido. Tipo constitucional normosomico. Despierto, Orientado en tiempo, espacio
y persona. En posicin decbito dorsal obligado, colabora con el interrogatorio y en la elaboracin
del examen fsico a pesar de presentar dolor.
Escala de Glasgow 15/15.

3. Piel y faneras:
3.1. Piel:
Piel de temperatura tibia, plida.
3.2. Uas:
Manos: De color rosado, consistencia dura, llenado capilar menor de 2 segundos. Presencia de
isquemia en 3 y 4 falanges de la mano izquierda. Ligera isquemia en 3, 4 y 5 falanges de la
mano derecha.
3.3. Sistema piloso:
Color entrecano, de buena implantacin, regular cantidad y lisotrico.
4. Tejido celular subcutneo:
Tejido subcutneo levemente disminuido de distribucin normal. No hay presencia de edema.
5. Sistema osteomioarticular:

5.1 Examen seo:

Inspeccin y palpacin: Simetra conservada, ausencia de dolor, deformaciones ni tumoraciones.
5.2 Examen articular:
Inspeccin y palpacin: No sinovitis, no deformaciones, ni dolor, no hay aumento de volumen en
articulaciones grandes y pequeas.
5.3 Columna vertebral: Lordosis fisiolgica conservada, no presencia de escoliosis.
6. Sistema linftico:
No presenta adenomegalias. No se palpan ganglios: preauriculares, retroauriculares, submaxilares,
submentonianos, occipitales, cervicales anteriores y posteriores, supraclaviculares, axilares,
epitrocleares y poplteos.

III.2. EXAMEN REGIONAL

1.

Cabeza:
1.1 Crneo: Normocfalo, simtrico. Frente simtrica, con lneas de expresin conservadas,
arcos superciliares de conformacin normal, no hay soplos.
1.2 Cara: Rostro simtrico, movimientos conservados
- Regin orbitaria: Prpados mviles, simtricos, apertura palpebral conservada. Globos
oculares centrales y simtricos.
- Regin Nasal: Fosas nasales permeables, cornetes con desarrollo adecuado, no
presencia de secreciones. Pirmide nasal recta.
- Regin bucal: Labios delgados, simtricos, de color rosado en regular estado de
hidratacin. Encas plidas sin sangrado ni lesiones. Mucosa oral de color rosado, hmeda y
sin lesiones. Conducto de Stenon permeable. Paladar duro y paladar blando sin lesiones.
vula central. Lengua de color rosado plido, humeda. Orofaringe y amgdalas no
congestivas
- Regin auricular: Pabellones auriculares de tamao normal, buena implantacin,
conchas auriculares simtricas de ngulo normal, conducto auditivo externo permeable y
regular audicin de odo derecho.

2.

Cuello:
Inspeccin: Central, simtrico. no hay rigidez ni dolor al movimiento, no se observan
tumefacciones, ni cicatrices. No se observa ingurgitacin yugular, trquea central, tiroides
no visible.
Palpacin: Pulso carotdeo rtmico. Palpacin de tiroides sin crecimiento ni anomalas.
Auscultacin: No hay presencia de soplo carotideo

3.

Trax y pulmones:
3.1 Inspeccin:
3.1.1 Inspeccin esttica:
- Trax simtrico, de tamao mediano.
- No abovedamiento
- Direccin de costillas oblicua
4

3.1.2 Inspeccin dinmica:

- Amplexacion conservada
- Respiracin a toracoabdominal
- No hay disminucin en la expansin torcica.
- No presenta retracciones de ningn tipo.
- No hay circulacin colateral
- No ingurgitaciones.
3.2 Palpacin:
- Amplexacin conservada en ambos hemitrax.
- Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax.
3.3 Percusin:
- Sonoridad conservada en ambos hemitrax
3.4 Auscultacin:
- Murmullo vesicular conservado en ambos hemitrax.
- Auscultacin de la voz normal.
4.

Sistema cardiovascular:
4.1 Regin del cuello:
No se observa ingurgitacin yugular. No soplos, ni frmitos.
4.2 Regin precordial:
4.2.1 Inspeccin:
No hay presencia de choque de punta.
No se observan deformaciones.
4.2.2

Palpacin:
No se palpan choque de punta ni frmitos.

4.2.3

Auscultacin:
Ruidos cardacos rtmicos, de regular intensidad en todos los focos. No se auscultan
soplos, tercer ni cuarto ruidos.

5.

Aparato digestivo:
6.1. Inspeccin:
Abdomen con regurlar tejido celular subcutneo. No presencia de cicatrices.
6.2. Auscultacin:
Ruidos hidroareos conservados
6.3. Palpacin:
Superficial: No hay dolor a la palpacin superficial.
Profunda: Abdomen blando, depresible. Signo de Blumberg negativo.
Puntos dolorosos: Punto de Murphy, McBurney y Lanz negativos.
No presencia de Hepatomegalia
No presencia de Esplenomegalia
6.4. Percusin:
Timpanismo disminuido.

6.

Aparato urinario:
7.1. Inspeccin:
No hay deformaciones en ambos flancos, hipogastrio ni regin lumbar.
7.2. Palpacin:
Puntos renoureterales superiores, medio negativos e inferiores negativos.
7.3. Percusin:
Puo percusin lumbar no se pudo realizar.
5

7.4 Auscultacin: No presenta soplos en arteria renal

7.

Sistema nervioso:
8.1. Exploracin de funciones mentales superiores:
Paciente despierto, Orientado en tiempo, espacio y persona. Responde al interrogatorio y
colabora con el examen fsico. No presenta signos menngeos, responde a estmulos sensitivos
y dolorosos, memoria episdica, de corto y a largo plazo conservadas. Lenguaje y habla
conservada, praxia conservada y gnosia conservada.
Evaluacin de pares craneales:
I par( olfatorio): reconocimiento de olores conservada
II par(ptico): agudeza visual conservada y campo vidual sin alteraciones
III par :
reflejo fotomotor, consensual, acomodacin y convergencia presentes
visin de colores: conservada
o III, IV, VI par ( motor ocular comn, pattico, motor ocular externo)
Apertura de ambos ojos simtricos. no presencia de estrabismo.
Motilidad ocular extrnseca conservada. Pupilas simtricas
o V par( trigmino)
Funcin motora, sensitiva y sensorial conservada
o VII par (fcil)
Funcin motora: conservada.
Funcin sensitiva: conservada
o VIII (vestibulococlear)
Audicin conservada, nistagmo (-)
o IX par (glosofarngeo)
Reflejo nauseoso: conservado
o X par( vago)
Reflejo nauseoso: conservado
o XI par ( espinal)
Movimiento de hombros conservados
Movimiento funcional del cuello conservado
o XII par (hipogloso)
Motilidad de la lengua conservada, no asimetra
Evaluacin de funcin motora
o Fuerza muscular:
MMSS derecho: 4/5
MMII derecho: Cintura escapular: 5/5
MMSS izquierdo : 5/5
MMII izquierdo : 3/5
Reflejos:
o Reflejo osteotendinosos:
Rotuliano (+++/+++) derecha e izquierda
Aquiliano (++/+++) derecha e izquierda
o Reflejos anormales
Babinsky: negativo izquierdo
o Signos menngeos
Rigidez de nuca: (-)
Brudzinski: (-)
Kernig: (-)
o
o
o

Exploracin de la coordinacin
o ndice dedo-nariz: no alterado

Exploracin de la sensibilidad
o Sensibilidad superficial
Sensibilidad dolorosa
miembro inferior derecho: conservado
miembro inferior izquierdo: conservado
sensibilidad trmica
miembro inferior derecho: conservado
miembro inferior izquierdo: conservado
sensibilidad tctil
miembro inferior derecho: conservada
miembro inferior izquierdo: conservado
o Sensibilidad profunda
Sentido de la posicin o de las actitudes segmentarias(batiestasia):
conservado
Reconocimiento la posicin de ambos miembros inferiores: conservado
Sensibilidad a la presin(barestesia) : conservado
Sensibilidad vibratoria(palestesia): conservado
Sensibilidad epicritica: conservado
Sensibilidad protopatica: conservado

IV.

IMPRESIN DIAGNSTICA
Pie diabtico
Enfermedad Renal Crnica Terminal Hemodilisis
DM tipo 2

V.

PLAN DE TRABAJO

Hemograma
Glucosa, rea, creatinina
Examen de orina
Perfil de coagulacin
Arteriografa
Amputacin

COMENTARIO
Paciente varn de 54 aos refiere empezar enfermedad con una DM tipo 2 hace 25 aos, la cual fue progresando
hacia una nefropata diabtica la que le hizo empezar a dializarse 3 veces por semana desde hace 4 aos; hacia
una neuropata diabtica la cual lo llev a la amputacin de los dos primeros dedos del pie derecho y del primer
dedo del pie izquierdo adems es la razn de su actual ingreso ya que sigue afectando su pie izquierdo el cual
podra ser amputado totalmente.