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Universidad de Los Andes

Vicerrectorado Acadmico
Direccin de Asuntos Estudiantiles
rea socioeconmica
Mrida-Venezuela

Foto

SOLICITUD DE BENEFICIOS

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Fecha de entrega: Fecha de recepcin:

Ao ___________

C.I:________________. Apellidos y nombres:___________________________________________________________________.


N de expediente:___________. Lugar y fecha de nacimiento:______________________________________________________.
Edad:______. Edo. civil:_____________. Sexo: M
F
. Direccin de habitacin:________________________________
___________________________________________________________________________. Telfono:_____________________.
E-mail:_____________________________________________, Fecha de ingreso a la ULA:_____________________. Facultad y
Escuela:___________________________________________________________, Semestre o ao en curso:________________.
Viene de cambio de escuela?:______. De dnde?:_____________________________________________________________.
Es pasante?:_______. Extensin:__________________. Es preparador?:_______. Goz de beca el ao anterior?:_______.
Monto:____________. Institucin que la otorga:__________________________________________________________________
______________________________________. Solicit beca o crdito en otra institucin?:_____. Cual?:__________________
________________________________________________________________________________________________________

POR FAVOR NO ESCRIBIR EN ESTE ESPACIO

ASIGNACIN ECONMICA ESTUDIANTIL

Primera vez
Renovacin

Beca:__________________. Monto:________________
Fecha de inclusin:______________________________
Lcdo(a). En trabajo social:_________________________

POR FAVOR NO ESCRIBIR EN ESTE ESPACIO


Ayudanta:____________ horas.
Monto:__________. Fecha de inclusin:_____________
Dependencia:__________________________________
_____________________________________________
Supervisor:____________________________________

POR FAVOR NO ESCRIBIR EN ESTE ESPACIO


RESIDENCIA:
Femenina
Masculina
Otra(s):________________________________________
Lcdo(a). En trabajo social:_________________________

Aprobada

Negada

Motivo:_______________________________________________
_____________________________________________________
Porcentaje de notas:__________. Ao o semestre:____________
Fecha de exclusin:_________________. Motivo:_____________
_____________________________________________________
Aprobada

Negada

Motivo:_______________________________________________
Porcentaje de notas:__________. Ao o semestre:____________
Fecha de exclusin:_________________. Motivo:_____________
_____________________________________________________
Denominacin:_________________________________________
Telfono:_____________________________________________
Lcdo (a). En trabajo social:_______________________________
Aprobada

Negada

Fecha de solicitud:______________________________________
Motivo:_______________________________________________
Fecha de ingreso:_______________________________________
Fecha de egreso:_______________________________________

INGRESOS Y EGRESOS
DEL ESTUDIANTE
DATOS SOCIECONMICOS DEL GRUPO FAMILIAR

INGRESOS MENSUALES

EGRESOS MENSUALES

Ayuda familiar:
Beca-ULA:
Beca o crdito por
otra institucin:
Trabajo:
Total:

Residencia:
Alimentacin:
Transporte:
Otros:
Total:

__________
__________
__________
__________
__________

__________
__________
__________
__________
__________

Apellidos y nombres del padre:_______________________________________________________________________________.


Edad:________. Edo. civil:_____________. Grado de instruccin:___________________________________________________.
Profesin:__________________________________________. Ocupacin actual:______________________________________
__________________________. Ingresos mensuales:_________________. Asignacin mensual al estudiante:_______________.
Direccin y telfono:________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Apellidos y nombres de la madre:_____________________________________________________________________________.
Edad:________. Edo. civil:_____________. Grado de instruccin:___________________________________________________.
Profesin:__________________________________________. Ocupacin actual:______________________________________
__________________________. Ingresos mensuales:_________________. Asignacin mensual al estudiante:_______________.
Direccin y telfono:________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
EN CASO DE NO DEPENDER ECONMICAMENTE DE LOS PADRES, ESPECIFIQUE:
Apellidos y nombres:__________________________________________________________.Edo. civil:__________ Edad:______
Prentesco:________________________. Profesin u ocupacin:____________________________________________________
_________________________________. Ingresos:________________. Asignacin mensual al estudiante:__________________
Direccin y telfono:________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
VIVIENDA DE LOS PADRES
Tipo:
Tenencia:

Quinta
Propia

Casa
Alquilada

Apartamento
Gratuita

Opcin a compra o hipotecada

DATOS DEL CNYUGE

De no ser propia, cuanto paga:____________________.

C.I.:_____________________. Apellidos y nombres:______________________________________________________________.


Fecha de nacimiento:____________________. Estudia?: Si
No
Que estudia? ____________________________
_______________________________. Instituto:_________________________________________________________________.
Ao o semestre:_____________. Nivel de instruccin:_______________________________. Tiene beca?: Si
No
Institucin que la otorga:____________________________________________________________________. Trabaja por cuenta
propia?: Si
No
Sitio de trabajo:________________________________________________. Profesin u ocupacin:
__________________________________________.Ingresos mensuales:_____________.Asignacin al estudiante:____________.
N de hijos:______. Direccin y telfono:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Parentesco

Edo. civil

Ocupacin

Grado de instruccin Donde estudia o trabaja

C.I.
Edo. civil

Facultad y escuela

SI CONSIDERA NECESARIO AGREGAR INFORMACIN SOBRE SU SITUACIN SOCIOECONMICA


ESCRIBA EN ESTE ESPACIO:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Apellido y nombre

Donde estudia?

Aporte al
estudiante

Direccin de los hermanos

Vive
en el
hogar Aporte en
Si No el hogar

__________________________________
Lugar y fecha

______________________________
Firma del estudiante

*Quien suscribe, declara bajo fe de juramento que todos los datos que aparecen en esta solicitud
son verdaderos.
*La falsedad de los datos suministrados por el estudiante, es motivo suficiente para negar la solicitud
de beca y para suspender cualquier otro tipo de beneficio por la D.A.E.S.
*Esta solicitud no garantiza el otorgamiento de la beca.

Ao de ingreso
Semestre o ao
a la ULA

Si trabaja
indique
ingresos

Monto a
cancelar
en el
Ingresos instituto

SEALE SI TIENE HERMANOS CURSANDO ESTUDIOS EN LA U.L.A. (MRIDA, TCHIRA, TRUJILLO)

Apellido y nombre

Edad

OTROS COMPONENTES DEL GRUPO FAMILIAR

Edad

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA SOLICITUD DE BENEFICIOS


1. Foto tipo carnet (reciente).
2. Fotocopia de la cdula de identidad y partida de nacimiento.
3. Fotocopia de la seleccin de materias.
4. Copia de la planilla de la O.P.S.U. (Estudientes del primer ao y/o semestre)
5. Constancia de notas.
6. Documentos de los padres y/o de la persona de quin depende econmicamente:
*Constancia de trabajo indicando ocupacin e ingresos y copia del estado de cuanta y certificacin de las
deducciones por nmina correspondiente al ltimo mes.
*En caso de declarar, copia de la declaracin de impuestos sobre la renta.
*Cuando es propietario de comercios o empresas, copia del Registro Mercantil.
*En caso de trabajar por cuenta propia, presentar la constancia de trabajo, indicando ingresos expedida
por la Prefectura del Municipio o Parroquia.
*En caso de encontrarse desempleados, y la madre dedicarse a los oficios del hogar, constancia de
desempleo expedida por la Prefectura del Municipio o Parroquia, y/o retiro del ltimo empleo.
*Constancia de jubilacin o o pensin y copia de la libreta con los ltimos depsitos.
*Presentar los documento probatorios, cuando los padres ests divorciados o separados.
*En caso de fallecimiento, presentar original y copia del acta de defuncin correspondiente.
*Documento de propiedad o constancia de pago de vivienda del grupo familiar, en caso que sea alquilada,
hipotecada u opcin a compra.
*Fotocopia recibo de pago de electricidad.
7. Documentacin de los hermanos y dems miembros dependiente econmicamente de los padres:
*Partida de Nacimiento y Constancia de Estudios u otro documento que as lo verifique.
*En caso de tener hermano (s) cursando en la U.L.A., consignar seleccin de materias y copia de la
cdula de identidad.
8. En caso de ser casado (a) el estudiante debe consignar:
*Documentos 1, 2, 3, 4 y 5.
*Copia y original del Acta de Matrimonio o Constancia de Concubinato.
*Original y copia de las (s) partida (s) de Nacimiento y Contancia de estudios de los hijos.
*Constancia de trabajo indicando ocupacin e ingresos mensuales del solicitante y su cnyuge, o
constancia de desempleo en caso de no trababajar.
*Si el cnyuge es Estudiante, consignar los documentos 1, 2, 3 y 4.
*Constancia de pago de vivienda. En caso de que sea alquilada, hipotecada u opcin a compra.
*En caso de solicitud de Residencias Estudiantiles Universitarias, consignar:
1. Certificado de Salud.
2. Informe de Perfil Psicolgico por D.A.E.S..
Si ha variado la situacin familiar consignar los documentos respectivos.
NOTA: El Estudiante deber consignar cualquier otro documento que el TRABAJADOR SOCIAL considere necesario.