UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Asignatura

: Inmunologa

Medica
Tema de seminario

: Importancia clnica de los anticuerpos

antinucleares
Jefe de curso

Integrantes

: Ramirez Chavez , Wendy

Ramirez Cerna, Genesis
Salgado Basualdo , Jorge
Tuesta Dextre , Rogers
Urquizo Roman, Vanessa
Varela Roque, Eddy
Vera Salvador , Karen
Zea Monzon, Claudia

Ciclo

: IV

Semestre

: 2016 - I

Sede

: San Borja

LIMA - PERU
2016

INTRODUCCION
El estudio de los anticuerpos antinucleares (ANA) se inici con la identificacin
en pacientes con lupus eritematoso generalizado (LEG) de las clulas LE,
descrito por Hargraves en 19481 . La deteccin de las clulas LE fue durante
mucho tiempo una prueba utilizada para confirmar el diagnstico de LEG. Sin
embargo, aos despus se demostr su baja especificidad, ya que pueden
estar presentes en pacientes con artritis reumatoide (25%), sndrome de
Sjogren (1520%), cirrosis pancretica (33%), hepatitis crnica activa (50
70%) y en otras enfermedades (12%) miastenia gravis y prpura
trombocitopenia idioptica). En 1959, Holman mostr que el fenmeno de las
clulas LE se deba a la presencia de anticuerpos que reconocen antgenos
nucleares . Lo anterior llev al desarrollo de tcnicas como la inmunodifusin
(doble difusin radial u Ouchterlony
y contrainmunoelectroforesis),
hemoaglutinacin, fijacin de complemento, etc. y de tcnicas de microscopa,
empleando anticuerpos conjugados con mole culas fluorescentes
(inmunofluorescencia indirecta [IFI] ) que aumentaron la especificidad y
sensibilidad para la deteccin. Actualmente, la tcnica ms utilizada para la
deteccin de los ANA es la IFI, la cual fue desarrollada en 1950 por Conns y,
posteriormente, modificada por Tanen 1966, que empleaba como sustratos
cortes de hgado o rin de ratn. Diez aos ms tarde, publicaron los
resultados de la estandarizacin para la deteccin de los ANA en pacientes con
padecimientos reumticos. Actualmente, la deteccin de los ANA se hace
empleando como sustratos las lneas celulares HEp-2 y HeLa, siendo la
primera por su facilidad de crecimiento la ms utilizada. La deteccin de ANA
mediante IFI en lneas celulares se considera la prueba inicial de laboratorio
que apoya al diagnstico de las enfermedades autoinmunes debido a su alta
sensibilidad. Sin embargo, dada su relativa baja especificidad, es necesario
emplear tcnicas ms sensibles y especficas como: radioinmunoanlisis
(RIA), ELISA, electroinmunotransferencia (EIT) o Westernblot, etc. para
aumentar la sensibilidad y especificidad de los ANA para el diagnstico de las
enfermedades autoinmunes.

MARCO TEORICO
Definicin de ANA y ENA
Los ANA son inmunoglobulinas que reaccionan contra diferentes componentes
autlogos nucleares (v. g. ADNcd, SSA/Ro, protenas del centrmero, etc.) y
citoplsmicos (v. g. aminoacil tRNA sintetasa o Jo-1, mitocondrias, etc.). Estos
ltimos, no obstante, son antgenos citoplsmicos y los anticuerpos que los
reconocen son referidos tambin como ANA6. Si bien existe controversia en
relacin a si es correcto o no llamar a los patrones citoplsmicos como ANA
para simplificar la forma de referirse a los autoanticuerpos que reconocen
antgenos ubicuos del ncleo o citoplasma sin importar su ubicacin, nos
referiremos a ellos como ANA. Existe una propuesta interesante que sugiere
que se llamen anticuerpos anticelulares (Dr. Ignacio Garca de la Torre,
comunicacin personal, Jornadas Mdicas de Actualizacin en Enfermedades
Autoinmunes, junio de 2009, Mxico DF), pero requiere ser aceptado en
consenso internacional. Desde la perspectiva de laboratorio, los anticuerpos
que reconocen antgenos en ambos compartimentos son detectados en un solo
sustrato antignico (clulas HEp-2) y ambos se reportan como ANA (patrn
nuclear y citoplsmico).
Por otra parte, la identificacin de los antgenos reconocidos por los ANA fue
originalmente estudiada purificando protenas nucleares mediante tcnicas de
extraccin con soluciones salinas; de ah surgi el nombre de antgenos
extrables del ncleo o mejor conocidos como ENA (del ingls, extractable
nuclear antigens), de los cuales existen ms de 100 antgenos conocidos. Sin
embargo, los ms estudiados y mejor caracterizados son: SSA/SSB, RNPU1/Sm, Sm, Scl70 y Jo-16.

Clasificacin de los ANA

En circulacin pueden estar presentes tres tipos de ANA. Uno de ellos est
presente en todos los individuos a ttulos relativamente bajos y forman parte del
repertorio de los ANA naturales. Por ello, es importante establecer valores de
referencia ajustados a las poblaciones tnicas que los van a usar como
referencia. En un trabajo realizado en el 2005 mostramos la importancia de
establecer los valores normales de ANA tomando en cuenta el grupo tnico, el
patrn observado y los ttulos de los anticuerpos.
Un segundo tipo de ANA son los que se producen como resultado de procesos
infecciosos. En este sentido, los ANA cuyo origen son los procesos infecciosos
no se asocian a manifestaciones clnicas de enfermedad autoinmune y sus
ttulos bajan en cuanto se resuelve el proceso infeccioso que les dio origen. El
tercer tipo es el de los ANA autoinmunes, los cuales reflejan la prdida de la

tolerancia inmunolgica y su origen es multifactorial. Su produccin depende de

carga gentica, medio ambiente, cambios hormonales, etc.

Anticuerpos antinucleares y su relevancia clnica

La relevancia clnica de los ANA en las enfermedades autoinmunes ha sido
ampliamente estudiada. En la presente revisin se abordar de manera
general. Los ANA detectados mediante IFI se encuentran con una alta
frecuencia en enfermedades autoinmunes como: LEG, sndrome de Sjgren,
enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerosis sistmica y otras. Sin
embargo, su relevancia clnica an no ha sido bien establecida.
En nios y adultos mayores se detectan tambin, pero a ttulos altos.
Los patrones cuya relevancia clnica muestran un mayor significado diagnstico
son el patrn homogneo y el centromrico. Sin embargo, es importante
confirmar el o los eptopes reconocidos por los autoanticuerpos presentes en el
suero de los pacientes, como se mencionar posteriormente.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
IMPORTANCIA CLNICA
Anticuerpos contra antgenos nucleares (Ac. anti nucleares, ANA)
Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas que reconocen
componentes celulares autlogos (nucleares y citoplasmticos). Adems de los
ANA autoinmunes, pueden estar en circulacin ANA infecciosos y naturales.
La deteccin de ANA debe realizarse mediante inmunofluorescencia indirecta
(IFI) en lneas celulares como prueba de tamizado inicial debido a su alta
sensibilidad. Una muestra positiva para ANA, detectados mediante IFI, debe
confirmarse mediante tcnicas ms sensibles y especficas como ELISA,
electroinmunotransferencia (Western blot) u otras.
Los ANA detectados por IFI deben ser evaluados en base al patrn y al ttulo.
La deteccin especfica de diversos autoanticuerpos (anti-ENA, ADNcd, etc.)
resulta til en el diagnstico y seguimiento de pacientes con enfermedades
autoinmunes. Por tal motivo, su deteccin debe realizarse de manera ordenada
y razonable, empleando las guas o estrategias enfocadas al buen uso e
interpretacin de la presencia de autoanticuerpos.
El estudio de los anticuerpos antinucleares (ANA) se inici con la identificacin
en pacientes con lupus eritematoso generalizado (LEG) de las clulas LE,
descrito por Hargraves en 19481. La deteccin de las clulas LE fue durante
mucho tiempo una prueba utilizada para confirmar el diagnstico de LEG. Sin
embargo, aos despus se demostr su baja especificidad, ya que pueden
estar presentes en pacientes con artritis reumatoide (25%), sndrome de
Sjgren (1520%), cirrosis pancretica (33%), hepatitis crnica activa (50
70%) y en otras enfermedades (12% miastenia gravis y prpura
trombocitopenia idioptica).
Actualmente, la deteccin de los ANA se hace empleando como sustratos las
lneas celulares HEp-2 y HeLa, siendo la primera por su facilidad de
crecimiento la ms utilizada. La deteccin de ANA mediante IFI en lneas
celulares se considera la prueba inicial de laboratorio que apoya al diagnstico
de las enfermedades autoinmunes debido a su alta sensibilidad. Sin embargo,
dada su relativa baja especificidad, es necesario emplear tcnicas ms
sensibles y especficas como: radioinmunoanlisis (RIA), ELISA,
electroinmunotransferencia (EIT) o Western blot, etc. para aumentar la
sensibilidad y especificidad de los ANA para el diagnstico de las
enfermedades autoinmunes.

Deteccin de Anticuerpos Antinucleares

La tcnica de deteccin ms utilizada es la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI),
que posee una gran sensibilidad a costa de su menor especificidad. Los
resultados son semicuantitativos y su valoracin precisa de personal experto
para su lectura.
La prueba consiste en incubar el suero del paciente diluido sobre un sustrato
poli antignico celular. Se realizan varios lavados para eliminar los anticuerpos
no unidos al sustrato y otras protenas sricas. Posteriormente, el sustrato se
incuba con un antisuero conjugado con fluorescena, lo que da lugar a
diferentes intensidades y patrones nucleares de fluorescencia que se
corresponden con las diversas especificidades antignicas. Aunque el sustrato
habitualmente utilizado es el hgado de rata u otros tejidos congelados, el uso
de clulas cultivadas en monocapa est sustituyendo al tejido de roedor, pues
presentan ncleos y nucleolos de mayor tamao, as como mayor nmero de
clulas en divisin, y de todo ello resultan patrones ms fcilmente
reconocibles. Particular inters tiene, como sustrato, el hemoflagelado Crithidia
luciliae, que presenta una mitocondria gigante con abundante nADN con
ausencia relativa de otros antgenos nucleares como las histonas, por lo que
resulta de gran utilidad para detectar anti-nADN.

ANEXO: ARTICULO DE REVISTA MEDICA

Importancia diagnostica de los anticuerpos antinucleares

Tcnicas de investigacin de los anticuerpos antinucleares
Se utilizan dos tcnicas para la deteccin de los anticuerpos antinucleares (ANA) que
son la prueba de ANA fluorescente y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA). La prueba de ANA fluorescente es un ensayo de inmunofluorescencia
indirecta en la que originalmente se utilizaron sustratos animales, como hgado de rata
y rin de ratn. Posteriormente, se encontr que con el uso de sustratos humanos se
consegua mayor sensibilidad. Actualmente, la mayora de los laboratorios utilizan
clulas de carcinoma de clulas escamosas de esfago, llamadas clulas HEp-2,
como sustrato. Recientemente se han desarrollado varias pruebas de ELISA para
detectar los ANA. La prueba de ELISA es menos dificultosa en cuanto a trabajo, ms
corta, menos subjetiva y ms barata. Las diferentes pruebas de ELISA tienen diferente
sensibilidad y especificidad. Para evaluar una prueba de ANA son importantes el ttulo
y el patrn.
Ttulo de ANA
El ttulo de una prueba positiva de ANA es importante para el diagnstico de los
trastornos del tejido conectivo (TTC). Un ttulo bajo tiene menos importancia que un
ttulo alto. Los individuos sanos tienen ttulos negativos o bajos. Los pacientes con
TTC generalmente tienen ttulos elevados (especialmente, los casos de TTC
sistmicos). Pueden observarse ttulos intermedios o altos en familiares no afectados
de individuos con TTC9, en personas mayores, en mujeres gestantes , en pacientes
con infecciones crnicas ,en pacientes con neoplasias y en individuos sanos . En un
estudio se examinaron los ttulos de pruebas de ANA positivas de individuos sanos y
se encontr que cerca de un tercio de las personas sanas tienen un resultado positivo
a una prueba de ANA, con un ttulo de 1:4014. Con ttulos progresivamente ms altos,
el porcentaje de individuos sanos con ANA positivos se redujo. Los porcentajes de
individuos sanos con ttulos de ANA 1:80, 1:160 y 1:320 son del 13, 5 y 3%,
respectivamente. Por lo tanto, un t- tulo > 1:160 es significativo para el diagnstico de
pacientes con TTC.
Valor predictivo de las pruebas de ANA
El conocimiento del valor preditivo de las pruebas de ANA es extremadamente
importante para la evaluacin diagnstica de los pacientes con TTC. La sensibilidad de
una prueba mide el porcentaje de individuos con enfermedad que tienen un resultado
positivo a esta prueba. La especificidad se refiere al porcentaje de individuos sin
enfermedad cuya prueba es negativa. El valor predictivo positivo es una medida del
nmero de individuos con una prueba positiva que tienen la enfermedad comparado
con todos los individuos que tienen un resultado positivo. El valor predictivo negativo
se define como el nmero de pacientes sin enfermedad que tienen una resultado

negativo en comparacin con el total de individuos con una prueba negativa, incluidos
aquellos que tienen la enfermedad. El valor predictivo negativo y el valor predictivo
positivo dependen de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin. Por ejemplo, si
la prevalencia de una enfermedad es baja, la tasa de falsos positivos ser alta y, por
tanto, el valor predictivo positivo del test ser bajo. Muchos estudios han examinado el
valor predictivo positivo de la prueba de ANA fluorescente. En un estudio retrospectivo
se examinaron 1.010 pacientes a los que se les realiz una prueba de ANA. Ciento
cincuenta y tres individuos tuvieron resultados positivos. Se confirm lupus
eritematoso sistmico (LES) en 17 pacientes, todos los cuales tenan resultados
positivos a la prueba de ANA. La sensibilidad de la prueba de ANA para el LES fue del
100% y la especificidad, del 86%. El valor predictivo negativo de la determinacin de
ANA fue del 100%. Debido al nmero relativamente grande de resultados falsos
positivos, el valor predictivo positivo fue slo del 11%. En este estudio tambin se
investig la utilidad clnica de la prueba de ANA fluorescente en otras enfermedades
reumticas, como sndrome de Sj- gren, artritis reumatoide juvenil, esclerosis
sistmica progresiva (ESP), LES inducido por frmacos, artritis reumatoide,
policondritis y TTC indiferenciado. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de
ANA en estos individuos fueron del 42 y 85%, respectivamente, para todas las
enfermedades juntas. El valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo para
estas otras enfermedades reumticas fueron del 11 y del 97%, respectivamente. En
otro estudio se examin la importancia de la prueba de ANA fluorescente para detectar
las enfermedades reumticas en la infancia .Los investigadores encontraron que una
prueba de ANA fluorescente negativa indicaba que el diagnstico de LES o de
trastorno mixto del tejido conectivo (TMTC) era extremadamente improbable. Se
encontraron ttulos moderadamente altos (1:160) frecuentemente en nios sin
enfermedades reumticas y, por tanto, una prueba de ANA positiva, con un ttulo de
1:160 tiene escaso valor diagnstico.
Tipos de ANA
Adems del valor del ttulo de la prueba de ANA es importante evaluar los distintos
tipos de ANA. Algunos tipos se asocian con determinadas enfermedades. Hay cinco
tipos bsicos de ANA: moteados, homogneos, perifricos (anillo), centromricos y
nucleolares. El modelo moteado se correlaciona con anticuerpos frente a varias
fibronucleoprotenas y se observa en TMTC, LES y ESP. Los modelos homogneo y
perifrico, que se correlacionan con anticuerpos frente al ADN nativo (ADNn) [o ADN
de doble hlice (ADNdh)], se asocian con LES. Estos dos modelos pueden coexistir. El
modelo centromrico es caracterstico del sndrome CREST (calcinosis, fenmeno de
Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangietasias. Finalmente, los
anticuerpos dirigidos contra el ARN nucleolar producen un modelo nucleolar y se
asocian con LES y ESP
Anticuerpos especficos y enfermedades asociadas
Los anticuerpos de TTC se dirigen contra algunos componentes celulares, como las
molculas nucleares y citoplsmicas. Muchos de estos anticuerpos son especficos de
algunas enfermedades, mientras que algunos de ellos no son especficos de ninguna
enfermedad. Los anticuerpos de ADN de doble hlice o ADNn tienen implicaciones
diagnsticas y pronsticas. Los anticuerpos ADNn son muy especficos del LES. Sin
embargo, slo entre el 30 y el 83% de los pacientes con LES tienen anticuerpos
ADNn . Adems, pueden encontrarse bajos niveles de ADN en otras enfermedades,
como la enfermedad autoinmune heptica, sndrome de Sjgren, enfermedad de
Grave y artritis reumatoide .La presencia de anticuerpos ADNn se correlaciona con la

afectacin renal en el LES y generalmente implica peor pronstico. Los anticuerpos

ADN de doble hlice no son especficos y pueden detectarse en diversas
enfermedades, como morfea, dermatomiositis y sndrome de Sjgren. Los anticuerpos
anti-histona, que se dirigen contra estas protenas y son importantes para la formacin
de la superhlice de ADN, se detectan clsicamente en l LES inducido por frmacos.
El 90% de los pacientes con LES inducida por frmacos tiene anticuerpos anti-histona.
Un tercio de pacientes con LES no relacionado con la medicacin, sin embargo,
tambin pueden tener anticuerpos anti-histona .Los anticuerpos Ro (SSA), La (SSB),
RNPn y SM se dirigen frente a ribonucleoprotenas pequeas (RNPp), que son un
pequeo constituyente del ARN celular. Los anticuerpos Ro (SSA) se detectan
principalmente en el lupus eritematoso neonatal (LEN) (25%) (2), en las madres de
nios con LEN (25%), en LE cutneo subagudo (LECS) (70%), en el sndrome de
Sjgren (50%) , en l LE discoide (LED) (0-20%) y en la esclerosis sistmica (2- 3%).
En el LED es probable que el 20% de los pacientes con anticuerpos Ro (SSA) tengan
LES con lesiones discoides o LECS. Cuando se aplican criterios muy estrictos para
diferenciar el LED del LECS, los pacientes con LED no tienen anticuerpos Ro (SSA).
No hay anticuerpos especficos de LED. Los anticuerpos Ro (SSA)/La (SSB) se
asocian fuertemente con la fotosensibilidad y pueden asociarse con mayor incidencia
de vasculitis. Los anticuerpos anti Sm son muy especficos y diagnsticos del LES. Los
anticuerpos anti Sm estn presentes en el 15 al 40% de los pacientes con LES. Los
anticuerpos anti RNP son caractersticos de los TMTC. Todos los pacientes con TMTC
tienen anticuerpos anti RNP. Tambin pueden detectarse anticuerpos RNPn en
aproximadamente el 30% de los pacientes con LES (18,35) y rara vez en la esclerosis
sistmica. Debido a que la prevalencia de LES excede poco a la de los TMTC, la
mayora de los pacientes con anticuerpos anti RNP tendrn LES en vez de TMTC. Hay
otros tres anticuerpos que tienen un valor diagnstico importante. Los anticuerpos
anticentrmero son caractersticos del sndrome de CREST, que es una enfermedad
que tiene mejor pronstico que la ESP. Los anticuerpos Scl-70 se dirigen contra la
enzima topoisomerasa-38I8 y se asocian con la ESP. La utilidad clnica de la prueba
de anticuerpos Scl-70 es limitada, puesto que estos anticuerpos se encuentran poco
frecuentemente en la esclerosis sistmica (10-20%) .Finalmente, los anticuerpos Jo-1
se dirigen frente a la enzima histidilARNt-sintetasa y estn presentes en algunos
pacientes con polimiositis y dermatomiositis.
Conclusiones
La deteccin de los anticuerpos antinucleares aporta una informacin muy valiosa para
la evaluacin diagnstica de los pacientes con TTC. El conocimiento del valor
predictivo de la prueba de ANA y la importancia de su ttulo y tipo es fundamental para
la evaluacin del resultado de esta prueba. Adems, algunos anticuerpos especficos
se relacionan con algunas enfermedades y la presencia de estos anticuerpos tiene
consecuencias muy importantes.

Bibliografa
1. Hargraves MM, Richmond H, Morton R. Presentation of two bone marrow
elements; tart cell and L.E cell. Proc Mayo Clin. 1948;23:258.
2. Holman H, Deicher HR. The reaction of the lupus erythematosus (L.E.) cell
factor with deoxyribonucleoprotein of the cell nucleus. J Clin Invest.
1959;38:205972.
3. Coons AH, Kaplan MH. Localization of antigen in tissue cells II:
Improvements in a method for the detection of antigen by means of fluorescent
antibody. J Exp Med. 1950;91:113.
4. Tan EM, Kunkel HG. Characteristics of a soluble nuclear antigen
precipitating with sera of patients with systemic lupus erythematosus. J
Immunol. 1966;96:46471.
5. Tan EM, Christian C, Holman HR, Homma M, Kunkel HG, Reichlin M, et al.
Anti-tissue antibodies in rheumatic disease. Standardization and nomenclature.
Arthritis Rheu. 1977;20:141920.
6. Tan EM. Autoantibodies to nuclear antigens (ANA): Their Immunobiology and
Medicine, in: advances in immunology. Pub Academic Press Inc. 1982;33:167
240.
7. Anexo: Brian B. Adams, Diya F. Mutasim. The diagnostic value of anti-nuclear
antibody testing. International Journal of Dermatology 2000; 39: 887-891.
Blackwell Science Ltd.