Termo de Consentimento para Realizao de Teste de

Esforo
1 - Dos procedimentos - Voc esta preste a realizar um teste de esforo atravs de uma avaliao
ergometrica em esteira rolante ou cicloergometro, onde a intensidade do teste ser progressiva,
comeando em uma intensidade menor e aumentando em estgios progressivos, a carga inicial de trabalho
depende de seu nvel de condicionamento fsico e estado de sade. O teste poder ser interrompido a
qualquer momento por alteraes fisiolgicas ou fadiga pela atividade, IMPORTANTE QUE SAIBA
QUE VOC PODE INTERROMPER O TESTE A QUALQUER MOMENTO, POR CANSAO
OU QUALQUER OUTRO DESCONFORTO.
2 - Riscos e Desconfortos Resultantes - Existe a possibilidade do aparecimento de alteraes, como
cansao, falta de ar, tonturas, desmaios, dor no peito e nas pernas, alterao da presso arterial, e no ritmo
cardaco bem como em raras circunstncias complicaes mais srias, Todo o esforo ser feito para
diminuir esses riscos pela anlise dos dados relacionados as informaes fornecidas antes da execuo do
teste ligadas com seu estado de sade e seu nvel de condicionamento fsico e pela monitorao de sinais
e sintomas durante a execuo da avaliao. Lembrando que procedimentos de emergncias e pessoal
treinado esto disponveis para lidar com ocorrncias anormais que possam se apresentar.
3 - Da Responsabilidade do Executante - necessrio o fornecimento das informaes o mais
completas e fidedignas possveis sobre o seu estado de sade e nvel de condicionamento fsico, bem
como o relato de experincias anteriores de alteraes a execuo de esforos fsicos de fundamental
importncia na segurana de execuo e nos valores obtidos com a avaliao. Durante a execuo da
avaliao de grande relevncia a veracidade e preciso das informaes fornecidas pelo executante
quando
solicitado
pelo
avaliador.
4 - Dos Objetivos almejados - Com a interpretao dos dados coletados durante a execuo do avaliao
espera-se obter parmetros fisiolgicos de diagnsticos clnicos e funcionais, bem como a obteno de
ndices para a adequao da intensidade da atividade fsica aos nveis de aptido fsica do avaliado.
5 - Das Informaes - Quaisquer dvidas relacionadas com os procedimentos e com os dados obtidos
com
a
avaliao
podero
ser
esclarecidos
com
a
equipe
de
avaliadores.
6 - Do Consentimento - A adeso para a realizao dessa avaliao voluntria, sendo possvel a sua
interrupo
a
qualquer
momento,
a
desejo
do
avaliado.
Li e compreendi os procedimentos a serem executados, bem como os risco e desconfortos resultantes, dou
meu consentimento para procederem com a realizao da avaliao acima citada.

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Data e Assinatura do Avaliado

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Data e Assinatura do Avaliador