CHRONIQUE
POST-CHIRURGICALE
Springer
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La douleur chronique
post-chirurgicale
Grard Mick
Unit Douleur du Voironnais
Centre Hospitalier
Route de Gorges
BP 208
38506 Voiron Cedex
Virginie Guastella
Unit de Soins Palliatifs
Hpital Nord
CHU de Clermont-Ferrand
Rte de Chateauguay
BP 30056
63118 Cebazat
Sommaire
Avant-propos ..........................................................................
C. Dubray
15
D. Fletcher
25
M. Suter, I. Decosterd
4. Facteurs de prdisposition
aux douleurs chroniques post-chirurgicales ..................
45
G. Simonnet, E. Laboureyras
65
C. Dual
85
P. Schoefer, R. Chabanne
101
S. Baudic
111
VI
119
127
C. Rivat, P. Richebe
165
175
M.-T. Gatt
191
203
Avant-propos
Quoi de plus dsarmant pour un individu que de ressentir une douleur qui sternise aprs un acte chirurgical cens amliorer son tat de
sant, auquel il a consenti, et qui ntait prcd daucune douleur ?
Malgr le dveloppement de la mdecine moderne, cette situation
paradoxale somme toute relativement frquente, contraire lobjectif fondamental du chirurgien, na t reconnue que tardivement : le
concept de douleur chronique post-chirurgicale ne sest affirm quau
cours des quinze dernires annes.
Il ny a pas encore de dfinition consensuelle de la douleur chronique
post-chirurgicale, mais il est vident pour tous que six mois aprs une
chirurgie, la persistance dune douleur sans aucun rapport avec ltat
pr-chirurgical est pathologique. Il sagit dun vritable modle de
dveloppement dune douleur chronique, car lon peut valuer de faon
prospective ses facteurs de risque pr-opratoires dont la prdisposition individuelle, ses dterminants chirurgicaux, ainsi que linfluence
de la prise en charge mdicale de faon globale au dcours immdiat
de la chirurgie et dans les semaines qui suivent celle-ci. Alors que les
tudes se sont largement concentres jusqu ce jour sur ces diffrents
facteurs, curieusement trs peu de travaux se sont attachs dcrire
la douleur chronique post-chirurgicale elle-mme, et dterminer sa
nature : neuropathique, inflammatoire, mcanique, mixte.
Cet ouvrage tente de faire le point sur les connaissances actuelles
concernant les facteurs prdictifs de survenue de la douleur chronique
post-chirurgicale, lis au patient, la chirurgie, ou la prise en charge
mdicale, ainsi que sur les diverses procdures dveloppes pour les
rduire, en particulier au cours de la priode post-opratoire prcoce.
Il doit permettre de bien considrer lenjeu dune situation pathologique dont la prvalence est inacceptable au regard de lamlioration
et du dveloppement des moyens mis en uvre pour la sant des individus en ce dbut de troisime millnaire. Il pose des jalons quant aux
procdures employes en pratique quotidienne anesthsiologique et
chirurgicale, et questionne propos des mesures prventives dployes
aujourdhui.
Lenrichissement du savoir en matire de douleur chronique postchirurgicale doit beaucoup aux travaux raliss en France : il tait
Points essentiels
s Les
s
s
s
s
douleurs chroniques post-chirurgicales (DCPC) reprsentent une situation clinique courante encore mal value et trop
souvent traite tardivement.
Lapprciation du caractre neuropathique ou inflammatoire de
la DCPC conditionne une prise en charge thrapeutique adapte.
Dans la pratique quotidienne et dans la plupart des essais thrapeutiques, lvaluation repose sur des chelles ou questionnaires
valids et des outils dexamen clinique simples.
Les explorations sophistiques (lectrophysiologiques, psychophysiques, voire imagerie fonctionnelle crbrale) sont rserver
aux tudes physiopathologiques ou aux essais cliniques visant
comprendre le mcanisme daction des mdicaments antalgiques.
Les douleurs neuropathiques post-chirurgicales (DNPC), par leur
frquence, leur relative homognit et leur chronologie dapparition assez strotype, reprsentent un excellent modle pour
la recherche clinique concernant les douleurs neuropathiques,
jusqu prsent sous-exploit.
Prambule
Lvaluation de la DCPC est aborde de manire trs diffrente
selon que lon se place dans le cadre dune prise en charge thrapeutique courante, dun essai thrapeutique ou dune tude des processus
physiopathologiques en jeu.
Dans la pratique quotidienne, lessentiel est didentifier le caractre
neuropathique ou non des douleurs rapportes par le patient car ceci
C. Dubray (
), Centre de pharmacologie clinique, Inserm CIC 501,
CHU de Clermont-Ferrand, Universit dAuvergne , 63003 Clermont-Ferrand Cedex 01
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
Comment tudier les douleurs chroniques post-chirurgicales ? exemple des douleurs neuropathiques
Fig. 1 Exemple de distribution topographique de troubles sensitifs aprs thoracotomie. La ligne rouge reprsente la cicatrice ; la surface hachure en bleu
est une zone dhypoesthsie ; la surface en damiers jaunes et noirs est une zone
dhyperalgsie (stimulation statique mcanique) et dallodynie (stimulation
dynamique mcanique).
intervention chirurgicale, considrant : (i) quil sagit dune situation clinique courante daprs les enqutes pidmiologiques, puisque 5 40 %
des patients oprs prsenteront, selon le type dintervention, une douleur neuropathique squellaire, problme de sant publique qui mrite
donc une attention particulire [9, 10, 15, 16] ; (ii) quelles offrent la
possibilit davoir un suivi chronologique prcis compter de la date de
lintervention, avec la possibilit davoir une rfrence de base en priode
pr-opratoire immdiate. Ces conditions sont, a priori, beaucoup plus
favorables aux tudes cliniques que dans la plupart des autres tiologies
de douleurs neuropathiques. Elles en font certainement un modle de
choix, aussi bien pour lvaluation de nouvelles thrapeutiques que pour
ltude des mcanismes physiopathologiques.
Comment tudier les douleurs chroniques post-chirurgicales ? exemple des douleurs neuropathiques
Cette situation est galement rencontre dans les essais cliniques traditionnels voqus prcdemment, le principal avantage raliser lessai
sur des patients souffrant de douleur neuropathique post-chirurgicale
restant toutefois la frquence de cette situation et donc un potentiel
dinclusion plus favorable.
Inclusion de patients ds la priode pr-opratoire en vue dun suivi
prospectif destin dpister prcocement lapparition de douleurs
chroniques.
Cette approche ncessite un suivi rgulier des patients ds les premires semaines qui suivent lintervention (contacts tlphoniques ou
consultations ambulatoires), dans le but de dtecter la survenue dune
douleur neuropathique ds ses premires manifestations cliniques.
Aprs avoir confirm le caractre neuropathique des douleurs ventuelles en priode post-chirurgicale, lattribution dun traitement ou
de son comparatif sera faite par tirage au sort. Lvolution des symptmes douloureux dans chacun des deux groupes sera la base de la
comparaison de lefficacit du traitement. Cette approche a lavantage
de permettre dvaluer leffet propre dune molcule sans association
thrapeutique, si ce nest, naturellement, lutilisation dun antalgique
de secours qui devra tre de mme nature dans les deux groupes.
Dans tous les essais thrapeutiques, lapprciation de lefficacit des traitements sur les symptmes douloureux repose sur lutilisation dchelles
valides pour valuer lintensit de la douleur globale, mais surtout
des composantes spontanes et provoques, et mesurer le retentissement sur la qualit de vie [1]. Si lon envisage daller plus loin dans une
comprhension du mcanisme daction de certains des mdicaments
tudis dans le cadre de ces essais thrapeutiques, il conviendra dinclure
des investigations sophistiques, prsentes dans le chapitre suivant.
Comment tudier les douleurs chroniques post-chirurgicales ? exemple des douleurs neuropathiques
La sensibilit et la douleur thermiques sont quantifies de manire
prcise au moyen dune thermode fonctionnant sur le principe de
leffet Peltier qui permet de faire varier la temprature de la thermode
entre 5 et 52 C avec une prcision denviron 0,1 C (Thermotest
Somedic ; TSA-II ou Pathway Medoc).
La combinaison de ces diffrentes techniques danalyse quantitative
sensorielle permet dtablir un profil individuel qui peut voluer au
cours du temps, traduisant ainsi la plasticit des processus physiopathologiques impliqus [31]. La mise en uvre de la batterie complte de
QST est dassez longue dure et rclame un minimum dexprience de
lexprimentateur pour tre reproductible de faon fiable [32, 33]. Il est
cependant logique de penser que ce profil individuel pourrait tre
trs utile pour catgoriser les patients, de manire les rpartir dans
diffrents bras dun essai thrapeutique prospectif ou interventionnel.
Cette dmarche est une des voies de recherche les plus prometteuses afin
de mieux cibler les indications dune molcule donne. Son intgration
dans les processus de dveloppement clinique de nouveaux mdicaments potentiellement actifs dans le soulagement des douleurs neuropathiques alourdit incontestablement la mise en uvre des essais cliniques
(dure des explorations, nombre de bras dans ltude entre autres), mais
le bnfice que lon peut en attendre en termes doptimisation de la
prise en charge thrapeutique apparat considrable.
Les potentiels voqus nociceptifs par stimulation laser (PESTL)
permettent dobtenir une stimulation des rcepteurs nociceptifs
thermiques (fibres A-delta et C) sans contact cutan et donc sans
stimulation concomitante des fibres affrentes rapides (A-bta).
Le laser est une source thermique radiante dans linfrarouge, utilis
pour une stimulation de dure brve (10-50 ms), qui pntre facilement lpiderme et produit une double sensation douloureuse : une
premire douleur rapide type de piqure brve transmise par les fibres
A-delta, puis une seconde sensation de douleur dapparition un peu
plus tardive, type de brlure diffuse et qui persiste un peu aprs
lapplication du stimulus. Le recueil des potentiels voqus repose
toujours sur le mme principe, qui consiste placer des lectrodes
cutanes en regard de la bote crnienne afin denregistrer un trac
lectroencphalographique et synchroniser les squences de recueil
des signaux avec la stimulation laser, en les moyennant. Des stimulations thermiques supraliminaires (cest--dire lgrement au-dessus
du seuil de douleur dtermin pralablement pour chaque patient)
sont ainsi rptes 15 30 fois afin de dgager le signal de rponse du
stimulus nociceptif du bruit de fond de lactivit crbrale.
Chez les patients qui prsentent des douleurs neuropathiques priphriques, on sintresse principalement une rponse corticale
dapparition tardive dpendant des fibres A-delta, ou ultra-tardive
10
Conclusion
Par leur frquence dans la population et par leurs caractristiques, les
DNPC reprsentent un modle clinique particulirement bien adapt
aux essais thrapeutiques de nouvelles molcules et aux tudes physiopathologiques. Le choix des moyens dexploration dpend directement des objectifs de chaque tude, des quipements disponibles et
de lexprience des investigateurs. Il faut cependant se souvenir quun
Comment tudier les douleurs chroniques post-chirurgicales ? exemple des douleurs neuropathiques
Tableau I Mthodes dvaluation utilises pour lexamen
de la fonction nerveuse.
Fibres
Sensation
Examen clinique
lectrophysiologie
Analyse quantitative
sensorielle
Tactile
Ouate ou compresse
ou coton-tige
ENMG, PES
Vibration
Diapason
neurologique
Piqre
Pointe mousse,
cure-dent
PEN, RIII
Froid
Rouleau mtallique
froid
Thermode
Chaud
Rouleau mtallique
chaud
PEN
Thermode
Brlant
PEN
Thermode
Vibrameter
Rfrences
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11
12
Comment tudier les douleurs chroniques post-chirurgicales ? exemple des douleurs neuropathiques
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experimental pain measurement. Pain 67: 327-33
13
Points essentiels
s La douleur chronique post-chirurgicale a une incidence globale
s
s
s
s
de 30 %.
La chirurgie est la deuxime cause de douleur neuropathique.
Les chirurgies le plus souvent impliques dans la douleur chronique post-chirurgicale sont la cure de hernie inguinale, la chirurgie du sein, lamputation, la cholcystectomie et la thoracotomie.
Les facteurs favorisants possibles sont lexistence dune douleur
pr-opratoire, certains aspects de la technique chirurgicale, et
une douleur post-opratoire intense.
Les recommandations formalises dexperts sur la prise en
charge de la douleur post-opratoire recommandent une valuation de lincidence de la douleur chronique post-chirurgicale et
proposent des lments de prdiction et de prvention.
Introduction
La chirurgie induit une douleur post-opratoire lie au traumatisme tissulaire et linflammation qui en rsulte. Dans certains types
de chirurgie, il existe des donnes pidmiologiques qui soulignent
la possibilit de persistance de douleurs post-chirurgicales sous une
forme chronique [1]. Nous aborderons ici lincidence et la signification clinique de cette chronicisation dans les principales chirurgies
o des donnes existent. Nous tenterons ensuite danalyser partir de
donnes pidmiologiques les facteurs favorisant la chronicisation.
D. Fletcher (
), Service danesthsie ranimation, Hpital Raymond Poincar,
104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches
E-mail : dominique.fletcher@rpc.ap-hop-paris.fr
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
16
Incidence globale
La chirurgie voit sa frquence augmenter considrablement ces dernires dcennies. On sait ainsi, par extrapolation de la frquence de la
DCPC dans diffrents modles chirurgicaux, que le nombre de nouveaux cas annuel pourrait tre de 394 000 1 500 000 aux tats-Unis
et 41 000 103 000 au Royaume-Uni [2]. Pour la France, on sait que
lactivit chirurgicale a augment de 120 % entre 1980 et 1996, mais
on ne sait pas si elle est responsable dune augmentation parallle de
la DCPC.
17
18
Caractristiques cliniques
Composante neuropathique
Un des points majeurs claircir est le mcanisme principal impliqu dans le dveloppement de la DCPC. Une tude descriptive sur plus
de 500 patients a permis de retrouver que sur les 30 % des patients
ayant une DCPC trois mois, pour la moiti dentre eux le questionnaire DN4 tait positif, suggrant une participation neuropathique.
Cela tendrait montrer que 50 % au moins des DCPC ont une composante lie une lsion neurologique.
Intensit
Lintensit des diffrents types de DCPC varie beaucoup selon
la chirurgie et lindividu. Il apparat ainsi quaprs thoracotomie,
des tudes dcrivent une douleur rsiduelle frquente mais peu
intense [9], alors que dautres dcrivent nanmoins une incidence de
3-5 % de douleur svre [10]. La douleur de membre fantme aprs
amputation chirurgicale parat se singulariser par lintensit leve des
manifestations douloureuses de type DCPC et leur frquence [11].
Gne fonctionnelle
Les consquences fonctionnelles de la DCPC sont varies, avec dans
certains cas peu de consquences [9], ou bien 50 % et 72 % des patients
douloureux aprs respectivement thoracotomie [10] ou pontage aortocoronaire [5] dcrivant un handicap fonctionnel. Il faut galement
insister sur certaines situations chirurgicales caractrises par une
douleur pr-opratoire et pour lesquelles la persistance dune douleur
chronique pose un problme diagnostique spcifique, comme aprs
chirurgie coronarienne [5], chirurgie thoracique pour cancer [12], ou
chirurgie vsiculaire, ou un questionnement sur le bnfice fonctionnel de la chirurgie aprs pontage aortocoronaire [5]. Certaines DCPC
sont enfin associes une dysfonction sexuelle [13].
Facteurs favorisants
Il est utile de rechercher dans les diffrentes situations de DCPC les
facteurs associs qui pourraient orienter vers une cause ou un mcanisme spcifique ou commun lensemble, lobjectif tant de mieux
comprendre les mcanismes en jeu et de dvelopper ventuellement
une prvention ou un traitement. Dans la revue de Perkins et al., il
apparat des facteurs favorisant pr-opratoires, avec lexistence dune
19
20
Conclusion
Lincidence de la DCPC est sans doute sous-value. La recommandation formalise dexperts sur la prise en charge de la douleur
post-opratoire organise par la Socit franaise danesthsie-ranimation, qui ractualise la confrence de consensus de 1998, voque la
Rfrences
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is associated with diverse manifestations of central neuroplasticity. Pain 97(3):
189-94
21
22
23
Points essentiels
s Le squenage du gnome humain et la diminution du cot du
s
s
s
s
Introduction
La douleur chronique post-chirurgicale (DCPC) est une entit qui
a longtemps t ignore. Suite diverses tudes et articles de revue,
la communaut scientifique et les patients ont pris conscience de sa
ralit et de sa prvalence [1]. La douleur chronique atteint 20 % de la
population europenne et reprsente un dfi thrapeutique : le succs
des traitements nest aujourdhui acquis que pour un patient sur trois.
M.R. Suter (
), I. Decosterd, Centre dantalgie, service danesthsiologie
et dpartement des neurosciences fondamentales, centre hospitalier universitaire
vaudois et Universit de Lausanne, Suisse
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
26
27
28
29
30
Physiopathologie de la nociception
et cibles potentielles de lapproche gntique
Connatre la physiopathologie de la douleur est ncessaire pour
lapproche gntique, en permettant didentifier des gnes dintrt,
alors quen contrepartie, les techniques de gnie gntique apportent
des informations concernant ces mcanismes. la base dune douleur post-chirurgicale, il existe une lsion au niveau du site chirurgical gnrant des influx nociceptifs puis une libration de mdiateurs
inflammatoires pendant les heures et jours qui suivent la lsion,
engendrant des phnomnes de sensibilisation priphrique et centrale. Une lsion nerveuse pri-opratoire surajoute aux phnomnes
inflammatoires peut avoir des consquences, avec des mcanismes
propres, favorisant cette sensibilisation. long terme, dautres mcanismes de sensibilisation impliqueront des changements dexpression
des gnes, avec modifications phnotypiques des neurones, altration
anatomo-fonctionnelle des connexions neuronales, voire mort cellulaire dinterneurones en particulier inhibiteurs, plus particulirement
lors de lsion nerveuse. Ces mcanismes participeront la gense de
la DCPC. La figure 1 montre quelques exemples de gnes impliqus
plusieurs niveaux dans la signalisation des phnomnes nociceptifs
implicables dans une telle volution.
31
32
Fig. 1 Voies de signalisation de la nociception et gnes impliqus diffrentes tapes : transduction du signal, gnration la transmission du potentiel
daction, transmission synaptique, modulation diffrents tages. Daprs [33].
33
GCH1
GTP Hydroxylase
Protine
rs10483639
rs3783641
rs8007267
Haplotype
rs3783641
[26]
[31]
[30]
[28]
[25]
[29]
[27]
[2]
Rf.
Haplotype de 5 SNP
rs8007267
Phnotype et testing
Haplotype de 15 SNP
rs10483639
rs3783641
rs8007267
Haplotype
rs10483639
rs3783641
rs8007267
Haplotype
Mutation
Gne
34
La douleur chronique post-chirurgicale
Catchol-OMthyltransfrase
Rcepteur
opiode
OPRM1
Protine
COMT
Gne
rs4680
[37]
[38]
[39]
[41]
[42]
[22]
Sensibilit moins grande (chaleur) avec haplotype LPS vss HPS, met/met avec
moins de sommation temporelle (chaleur), mais pas dassociation avec douleur
lischmie ou pression
Met/met avec sensibilit majore la douleur comme facteur de risque
de fibromyalgie
Val/val moins sensible et plus grande activation opiode aprs injection de saline
hypertonique dans le masster
Pas dassociation avec la susceptibilit la douleur neuropathique
Pas dassociation avec le dveloppement dune douleur chronique
Allle G (rare) avec un seuil de tolrance plus lev la pression que AA.
Diffrence lie au sexe pour le chaud : hommes G moins sensibles alors
que femmes G plus sensibles, que les sujets A/A
Prvalence de G chez les patients douloureux chroniques plus faible que chez
les patients avec douleur post-opratoire ; chez les douloureux chroniques, G est
plus prvalent dans le quartile ncessitant le plus dopiodes
Haplotype, rs4680
rs4680
rs4680
rs4680
Haplotype, 11 SNP
rs1799971
rs1799971
[40]
[36]
Dfinition dun haplotype LPS (low pain sensitive) moins sensible que HPS
(high pain sensitive), avec des tests nociceptifs multiples
Haplotype de 4 SNP
rs4646312
[10]
[35]
[34]
Rf.
rs6269
Phnotype et testing
13 SNP
Mutation
rs11988795
rs8065080
Haplotypes multiples
TRPA1
TRPV1
rs1805009
rs1805008
rs1805007
rs1805009
rs1805008
rs1805007
Porteurs dau moins 2 variants avec une plus grande tolrance la douleur
lectrique et une meilleure analgsie au morphine-6-glucuronide
Rcepteur la
mlanocortine
11 SNP
MC1R
rs2234918
Rcepteur opiode
rs1042114
rs563649
[10]
[35]
[10]
[46]
[45]
[10]
[35]
[29]
[44]
Seuil de douleur la pression bas chez les porteurs de lallle majeur GG, mais
rs1799971 sans influence
IVS2+31G>A
rs1777971
[43]
Rf.
Phnotype et testing
rs1799971
Mutation
OPRD1
Protine
Gne
36
La douleur chronique post-chirurgicale
Gne NFB
COX 2
Rcepteur 2-adrnergique
Rcepteur dopamine D3
Rcepteur strogne
ADRB2
DRD3
ER gene
TNFalpha
NFKBIA
rs1800629
Transporteur de la
dopamine 1
DAT-1
PTGS2
Monoamine oxydase A
MAOA
rs9340799
rs2234693
rs6280
rs1042713
rs12654778
Haplotypes
rs5275
rs8904
Phnotype et testing
8 SNP et combinaisons
rs2295633
rs414964
rs932816
Mutation
Protine
FAAH
Gne
[50]
[49]
[41]
[48]
[48]
[48]
[47]
[47]
[34]
[10]
Rf.
38
Pharmacogntique et douleur
Le polymorphisme gntique ninfluence pas uniquement la sensibilit la douleur, mais aussi lefficacit des mdicaments antalgiques. Le
rle de la pharmacogntique dans le traitement de la douleur est trait
dans plusieurs revues [11, 19]. Mme si le lien entre pharmacogntique et DCPC nest pas tabli, en tenant compte des facteurs de risque
connus de la DCPC, on peut poser lhypothse que lefficacit des mdicaments but antalgique utiliss pendant la priode pri-opratoire
joue un rle dans le dveloppement de DCPC. Les altrations prendre
en compte sont dordre pharmacocintique ou pharmacodynamique.
Concernant les polymorphismes des transporteurs ABC (ATP binding
cassettee li au phnomne de multidrug resistance), on sait quABCB1
participe au transport des opiodes endognes et exognes et quune
mutation 3435C>T en diminue la synthse, ayant pour consquence
une modification de la sensibilit la morphine [3]. Il est maintenant
bien tabli que le mtabolisme des mdicaments par les cytochromes
P450 hpatiques est variable en fonction du polymorphisme. Le
CYP2D6, transformant notamment la codine en morphine qui est son
mtabolite actif, comprend plus de 100 variants lis diffrents allles
et qui permettent de distinguer quatre classes fonctionnelles dindividus dits mtaboliseurs lents, intermdiaires, rapides, ou ultra-rapides.
Lincidence est variable selon les ethnies : 5-10 % de mtaboliseurs lents
existent dans la population caucasienne versuss 1 % en Chine. Les consquences vont ainsi de loligoanalgsie jusquaux effets toxiques, parfois
svres et mortels du fait de laugmentation plasmatique de la molcule
Gntique et DCPC
Le seul exemple de mutation affectant le risque de DCPC a t publi
par Tegeder et al. [2], alors que les groupes de Woolf et de Max ont initialement combin des approches fondamentale et clinique permettant
un lien translationnel intressant en recherchant dabord les gnes rguls
dans les ganglions spinaux aprs lsion du nerf sciatique chez le rat au
moyen dun screening large utilisant des puces ADN [2]. Ils ont ainsi
identifi lexistence dune rgulation de deux enzymes au sein dune cascade enzymatique implique dans la synthse de neurotransmetteurs : la
ttrahydrobioptrine (BH4) et la GTP cyclohydrolase (GCH1), catalysant
respectivement la premire tape (limitante) et la dernire tape des voies
de synthse. La BH4 est en fait un cofacteur essentiel pour la synthse des
catcholamines, de la srotonine, et de loxyde nitrique (NO). En inhibant la cascade de synthse de BH4 dans des modles exprimentaux,
une rduction de la frquence des douleurs neuropathiques et inflammatoires a t constate, leffet de BH4 tant probablement d en partie
laugmentation de lactivit de la NO synthase. Sur le plan clinique,
168 patients participant une tude prospective observationnelle lors de
discectomie chirurgicale pour douleurs radiculaires chroniques sur hernie discale, ont t gnotyps pour 15 SNP dans le gne codant pour
GCH1. Un haplotype de GCH1 avec une frquence alllique de 15,4 %
39
40
Conclusion
Le patrimoine gntique a une influence sur la svrit dune douleur, en modulant la rponse nociceptive et lefficacit des traitements
antalgiques, ou en favorisant la survenue dun syndrome douloureux
Rfrences
1. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ (2006) Persistent postsurgical pain: risk factors
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41
42
43
Facteurs de prdisposition
aux douleurs chroniques post-chirurgicales
G. Simonnet, E. Laboureyras
Points essentiels
s Lintensit dune douleur nest pas le simple reflet de limportance
s
s
s
s
s
G. Simonnet (
), E. Laboureyras, quipe Homostasie-Allostasie-PathologieRhabilitation , UMR CNRS 5287, Institut de neurosciences cognitives
et intgratives dAquitaine (Incia), Universit Bordeaux Segalen, 146, rue Lo-Saignat,
33076 Bordeaux E-mail : gsimonnet@yahoo.com
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
46
Introduction
Douleur et analgsie : reflets dune lsion
au regard dune histoire individuelle ?
Tout bon praticien confront la plainte dun patient, pour quelque
pathologie que ce soit, sait bien que lexpression de celle-ci nest pas
seulement le reflet dun dysfonctionnement ou dune lsion organique au moment de la plainte. la seule lumire de la dfinition de
la douleur comme une exprience dsagrable, sensorielle et motionnelle
associe un dommage tissulaire prsent ou potentiel ou dcrite en ces
termes, on voit que la douleur, quelle soit aigu ou chronique, ne doit
pas tre considre comme le simple reflet dun niveau de nociception
(lsion, inflammation, compression), mais comme la rsultante dun
processus plus gnral et plus complexe prenant en compte toutes les
dimensions de lindividu, en particulier sa propre histoire. Pour autant,
lhistoire du patient venant consulter pour une douleur, dont ni lorigine ni lanciennet ne sont systmatiquement bien identifies tant par
le patient que par le praticien, est-elle toujours suffisamment prise en
compte ? En dautres termes, sintresse-t-on dun point de vue clinique
autant lindividu douloureux versuss sa symptomatologie douloureuse
qu un individu dpressif versuss les symptmes de sa dpression ? De la
mme manire, les objectifs de la recherche fondamentale, voire prclinique, se proccupent-ils de lindividu douloureux et de son histoire ou
bien plutt et principalement de la nociception et de ses mcanismes ?
Sur le plan neurobiologique, on peut considrer que la relation entre
le niveau de douleur ressenti par un individu et lintensit des stimulations nociceptives est module, positivement ou ngativement, par des
processus ne relevant pas seulement des processus neurobiologiques
spcifiques de la nociception, mais aussi par des processus adaptatifs plus gnraux, impliqus dans la mmoire ou les motions, entre
autres. Il faut rappeler ici que sil existe bien des systmes endognes
inhibiteurs de la douleur, dont les systmes opiodes sont les plus
connus, il existe galement des systmes facilitateurs de la douleur (les
Anglo-Saxons parlent de systmes pronociceptifs) dont la mise en jeu
induit un gain (sensibilisation) de la sensation douloureuse (hypersensibilit la douleur). Il faut souligner demble, et cest probablement un point capital, que ces processus de sensibilisation ne relvent
pas directement des systmes nociceptifs per see mais de systmes damplification, diffrents des prcdents, et qui sont probablement impliqus dans la sensibilisation de nombreuses autres fonctions crbrales.
Cette position conceptuelle pose lvidence de manire diffrente le
problme de la douleur, qui relve non seulement du traitement de
47
48
4
Sensation douloureuse
Hyperalgsie
Sensibilit normale
la douleur
Sensibilisation
Anti-
Antinociception
Hyperalgsie
1
Allodynie
Stimuli nociceptifs
Intensit de
la stimulation
Fig. 1 Relations entre intensit des stimuli nociceptifs et niveau de sensation douloureuse. Les mdicaments antalgiques classiques, que lon peut qualifier dantinociceptifs, rduisent la sensation douloureuse selon la courbe de sensibilit
normale la douleur. Cependant, cette courbe de sensibilit normale peut tre
dcale (vers la gauche) par des processus de sensibilisation centrale et/ou priphrique. Les processus neurobiologiques responsables de cette hypersensibilit la
douleur ne relvent pas obligatoirement des systmes nociceptifs eux-mmes mais
aussi de systmes de sensibilisation plus gnraux, sous-tendant la plasticit du
systme nerveux central, et pourraient jouer un rle critique durant les phases de
transition de la douleur aigu la douleur chronique. En sopposant ces processus
de sensibilisation, les thrapeutiques anti-hyperalgsiques, bien que non antinociceptives per se,
e se rvlent antalgiques en ramenant la normalit la sensibilit la
douleur, restaurant par ailleurs lefficacit des traitements antinociceptifs.
49
Groupe NaCl
Groupe Incision / Fentanyl
Groupe NaCl
Groupe Incision
Inflammation contro-latrale
Index dhyperalgsie
600
IH (%)
Analgsie
400
600
400
200
0
300
200
Hyperalgsie
100
J0
J7
0 4
Heures
J15
J21
J28
0 4
Heures
Jours
J36
Inflammation contro-latrale
Index dhyperalgsie
600
800
500
3000
500
I H (%)
Analgsie
400
2000
1000
0
300
200
Hyperalgsie
100
J39
J7
J0
J15
J21
Jours
0 4
Heures
Jours
J28
J39
PATTE DROITE
Groupe NaCl
Groupe NaCl
Groupe Incision / Fentanyl
Groupe Incision
Inflammation
Inflammation
Index dhyperalgsie
600
Index dhyperalgsie
600
600
200
100
400
300
200
100
J0
0 4
Heures
J7
J15
Jours
J21
0 4
Heures
Temps
J28
J36
Jours
IH (%)
500
300
J36
Jours
0 4
Heures
Temps
Temps
IH (%)
50
500
400
200
400
300
200
100
J39
J0
J7
J15
J21
0
0
Heures
Jours
J28
J36
J39
Jours
Heures
Temps
Fig.2 Hypersensibilit latente la douleur induite par une lsion chirurgicale et son amplification par ladministration dantalgiques opiodes. Le seuil
nociceptif mcanique (vocation dun cri en rponse la pression) de rats est
valu par le test de Randall-Selitto au niveau des pattes postrieures. J0, les
rats reoivent quatre injections de NaCl ou de fentanyl (100 g/kg), espaces
de 15 minutes, et subissent ou non une incision du muscle plantaire de la patte
gauche 5 minutes aprs la premire injection de fentanyl ou de NaCl. Trois
semaines plus tard (J21), une injection de carragnine, provoquant une inflammation, est ralise dans la patte postrieure droite. La nouvelle lsion de type
inflammatoire ralise J21 induit une rponse douloureuse exagre (hyperalgsie) au niveau de la patte enflamme (B et D patte droite), mais se rvle
galement capable de ractiver lhypersensibilit la douleur au niveau de la
patte gurie qui avait subi une lsion chirurgicale traite ou non par du fentanyl
trois semaines auparavant (A et C patte gauche).
51
500
400
300
200
100
*
J-3
J0
J-1
J1
*
J3
*
J7
J5
0
0
2
4
Heures
Temps (jours)
Groupe NaCl
Groupe Fentanyl
Fentanyl
ou NaCl
+
Incision
B
600
52
500
Effet antalgique
400
300
200
Effet hyperalgsique
100
0
J-2
J0
0
J+1
J+3
J+5
J+7
2 4 6
Heures
Temps (jours)
dopiode est leve [16, 17]. Des rsultats similaires ont t obtenus
chez la souris aprs administration dalfentanil ou rmifentanil [19].
Il est remarquable que les caractristiques temporelles de cet effet
53
54
55
56
Fentanyl + Inflammation
Stress
Stress
Stress
600
500
400
300
200
*
* *
*
* * * * * *
100
0
J0
0 4 8
heures
J+7
J+15
J+1113
0 2 4
heures
0 2 4 6
heures
*
** * * *
*
**
J+20
0 2 4 6
heures
Temps
Fig. 4 Mise en jeu des opiodes endognes par des stress non nociceptifs
et processus de chronicisation de la douleur. Le seuil nociceptif mcanique
(vocation dun cri en rponse la pression) est valu chez des rats au niveau
dune patte postrieure par le test de Randall-Selitto. J0, les rats reoivent
quatre injections de fentanyl (100 g/kg) espaces de 15 minutes, et subissent
une inflammation de la patte gauche (injection de carragnine) 5 minutes
aprs la premire injection de fentanyl. Un groupe de rats contrles ne subit
ni inflammation ni administration de fentanyl. Deux semaines plus tard (J13),
les rats subissent un premier stress environnemental non nociceptif durant
une heure (changement de cage et dintensit dclairage). Ce stress est rpt
J15 et J20. Contrairement aux animaux contrle, qui dveloppent une rponse
analgsique limite la dure du stress, les animaux ayant vcu une douleur
inflammatoire traite par du fentanyl dveloppent une hyperalgsie qui dure
plusieurs heures (premier stress) et qui samplifie (en plusieurs jours) lors
des deuxime et troisime stress. Ces rsultats indiquent que la mise en jeu de
peptides opiodes endognes, librs au cours des stress environnementaux
non nociceptifs, favorise lexpression de lhypersensibilit latente la douleur
et rend les animaux plus vulnrables au processus de chronicisation de la
douleur.
57
58
Du normal au pathologique :
lhypersensibilit, un processus gnral dadaptation
au regard de lvolution ?
Bien que de faon pour linstant spculative, ces donnes conduisent
considrer que lusage dantalgiques opiodes, tout comme la mise
en jeu de peptides opiodes endognes, pourrait, au-del de leurs effets
antalgiques immdiats ou anxiolytiques souhaits, induire un remodelage fonctionnel du systme nerveux central se traduisant par une
situation dhypersensibilit, tant des vnements internes qu des
vnements externes dordre environnementaux (lsions tissulaires,
stress), conduisant une perception douloureuse ou une raction
anxieuse. Il est intressant dvaluer si dautres grands systmes biologiques (immunitaire, endocrinien) pourraient galement tre sensibiliss de la mme manire. Le processus de sensibilisation induit
par les opiodes, qualifi danormal dans la littrature, nest en fait pas
paradoxal et doit tre interprt comme une simple rponse adaptative
de lorganisme soumis brutalement lactivation de systmes endognes participant la dfense de lorganisme agress (stress, agression
tissulaire). Sil est adaptatif, il napparat pas anormal quun tel processus soit mmoris et sensibilise lindividu, au mme titre par exemple
que la rponse immunitaire anticipe aprs une premire rencontre
avec un agent pathogne. Le processus opposant qui le sous-tend [38],
59
60
Lanti-sensibilisation :
une nouvelle stratgie thrapeutique globale
pour prvenir la vulnrabilit des patients chirurgicaux
Sur la base des donnes tant exprimentales que cliniques dveloppes ci-dessus et dans dautres chapitres de cet ouvrage, faut-il pour
autant rejeter lusage de la morphine et de ses drivs ? Les substances
opiodes sont des antalgiques puissants dits de palier 3 selon la classification de lOMS, et apparaissent irremplaables parce quextrmement efficaces. Leur apport, voici prs de 200 ans, a reprsent une
des tapes marquantes de la mdecine moderne. Cependant, en dpit
de la dfinition actuelle de la douleur, un des dfauts de la classification simplifie des antalgiques par lOMS est dtre uniquement
fonde sur le niveau de la sensation douloureuse au moment du soin,
sans tenir compte des effets de celui-ci long terme. Cest un nouvel
usage des substances opiodes que nous devons dsormais envisager,
prenant en compte les vnements de lhistoire individuelle, dont les
soins et les agressions antrieures.
Un des premiers principes de ce nouvel usage serait de ne pas utiliser les opiodes fortes doses et seuls, mais dassocier (systmatiquement ?) leur usage des thrapeutiques capables de sopposer aux
processus de sensibilisation quils induisent, en particulier lorsquils
sont utiliss doses leves ou de manire prolonge.
Un second principe serait de reconsidrer la classification de lOMS en
introduisant la notion de risque dhypersensibilit la douleur. Dans
cette perspective, quatre formes dantalgiques pourraient tre proposes : 1) les antalgiques antinociceptifs purs, comme le paractamol ; 2)
les antalgiques hyperalgsiques, comme les opiodes ; 3) les anti-hyperalgsiques proprement dits, comme les antagonistes NMDA [29, 40]
et les gabapentinodes [27] ; 4) les antalgiques anti-hyperalgsiques,
comme le protoxyde dazote [26] et le nfopam [2].
Dautres stratgies thrapeutiques dnues deffets antalgiques per se,
mais capables de sopposer aux processus de sensibilisation, pourraient tre associes lusage des antalgiques opiodes, par exemple
certaines thrapies nutritionnelles comme les rgimes appauvris en
polyamines [41, 42], capables de sopposer chez lanimal aux processus de sensibilisation induits par ladministration aigu ou chronique
de substances opiodes.
Rfrences
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correlates of drug type and use status. J Pain Symptom Manage 9: 462-73
61
62
63
Points essentiels
s Bien
s
s
Facteurs de confusion
Nature des lsions nerveuses
Si lon peut supposer raisonnablement que certaines chirurgies
induisent des lsions nerveuses priphriques (cf. infra), on connat en
revanche trs mal la nature exacte des lsions. Les gestes pratiqus en
cours de chirurgie sont en faveur de trois types de lsions possibles :
C. Dual (
), CHU de Clermont-Ferrand, Centre de pharmacologie clinique,
Inserm, CIC 501 et U1107 Neuro-Dol , 63003 Clermont-Ferrand Cedex 01
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
66
67
68
Amputation rectale
+
Hmorrodectomie
Cholcystectomie
Prostatectomie
Sympathectomie lombaire
Vasectomie
Nphrectomie
Csarienne
+
Remplacement de genou
+
+
++
+
Prlvnt greffon iliaque
Saphnectomie
+
+
Arthroscopie du genou
++
+
Ostotomie mandibulaire
++
+
+
Avulsion dentaire
Ne sont indiques que les chirurgies pour lesquelles des cas de DCPC ont
t publis (rfrences non fournies) ; lamputation de membre, modle
archtypique de la mononeuropathie, na volontairement pas t cite.
Arguments anatomiques
Dfinition : la chirurgie peut lser, de faon systmatique ou non, un
nerf clairement identifi. Dans certains cas, lexploration chirurgicale
directe a permis dobjectiver les lsions nerveuses.
La chirurgie la mieux tudie est certainement la thoracotomie :
lcartement des ctes sous tension saccompagne au minimum dun
69
70
Arguments smiologiques
Dfinition : les signes observs chez les patients souffrant de DCPC
sont souvent vocateurs dun processus neuropathique. Les symptmes
peuvent tre purement subjectifs (douleurs spontanes type de brlure ou dtau, douleurs paroxystiques trs brves type de dcharges
lectriques ou de coup de couteau, sensation de pice manquante
ou fantme voire dengourdissement), recueillis par linterrogatoire ou
des questionnaires orients ; dautres signes sont recueillis ou provoqus par lexamen clinique (hypoesthsie, allodynie dynamique, signe
de Tinel) [32, 79]. Le report de signes vocateurs dune anomalie
neurologique priphrique distance de la chirurgie sans prcision sur
la douleur est un argument plus indirect.
La chirurgie du cancer du sein est dans ce domaine la mieux documente [14, 15, 50, 80-92]. Trois syndromes ont t identifis [13] :
la neuropathie intercosto-brachiale, le nvrome intracicatriciel, et la
sensation de sein fantme aprs mastectomie totale [16, 93-95]. La
chirurgie non carcinologique quoique moins risque de lsion
nerveuse nest pas exempte de DCPC [96].
Arguments exploratoires
Dfinition : des explorations fonctionnelles ralises dans le territoire
opr et/ou douloureux en cas de DCPC ont montr des altrations
vocatrices dune mononeuropathie.
Les plus anciennes explorations fonctionnelles (lectromyographie
[EMG], potentiels voqus somesthsiques [PES]) ont t ralises aprs
thoracotomie, objectivant la dysfonction persistante du nerf intercostal
et son association la DCPC [136, 137]. Depuis, ces techniques difficiles raliser notamment du fait dun signal peu reproductible nont
pas t frquemment utilises dans le cadre de ltude de la DCPC ;
des altrations de conduction du nerf alvolaire infrieur ont toutefois
t retrouves aprs ostotomie mandibulaire [73, 74]. Une association
relle des altrations fonctionnelles avec la DCPC reste difficile mettre
en vidence, du fait des faibles effectifs de patients explors.
71
72
Arguments thrapeutiques
Dfinition : une intervention, prventive ou curative, rpute spcifiquement active sur une mononeuropathie, a fait la preuve de son efficacit
dans certaines DCPC.
Traitements mdicamenteux
Si lon considre que les gabapentinodes (gabapentine et prgabaline) sont globalement efficaces dans la douleur neuropathique, deux
essais cliniques raliss chez des patients DCPC aprs thoracotomie
ont bien livr des rsultats concluants [148, 149]. Des cas de DCPC
neuropathiques ont manifestement t inclus dans des essais cliniques,
mais sans tre distingus des autres tiologies.
Stratgies de protection nerveuse
Proposes gnralement par des quipes chirurgicales, elles visent le
plus souvent limiter lagression ; dans certains cas toutefois, elles sont
radicalement opposes (neurectomie prventive scurise par une ligature) et viseraient bloquer la raction pathologique des fibres restes
fonctionnelles. Sont rfrences ici les tudes ayant montr un effet de
prvention sur la DCPC :
thoracotomie : rsection costale [150], suture intercostale [151],
bundle-splittingg [152] ;
mastectomie : prservation du nerf intercosto-brachial [153] et/ou
technique du ganglion sentinelle [82, 84, 154] ;
herniorraphie inguinale : abord laparoscopique contre abord
direct [23, 107, 118, 155-157] ; fixation de la plaque par colle biologique (contre agrafes) en cas dabord laparoscopique [48, 158] ;
neurectomie en cas dabord direct [159].
csarienne : non-fermeture du pritoine [160].
Conclusion
Sans pour autant minimiser le rle des autres mcanismes incrimins dans la gense de la DCPC, cette revue a pour but de rappeler
limportance de la lsion nerveuse chirurgicale. Il apparat galement
que la recherche doit se focaliser sur la lsion initiale du nerf, autant
73
74
Rfrences
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76
77
78
79
80
81
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83
Points essentiels
s De nombreux types dinterventions sont frquemment associes
Introduction
Admise depuis longtemps pour les amputations de membres, la
notion dune imputabilit de la technique chirurgicale dans la gense
de douleurs post-chirurgicales tardives sest impose beaucoup plus
rcemment. Dabord rapporte sous forme de cas cliniques, puis
dtudes consacres une intervention particulire, cette complication attend encore quelques grands travaux princeps consacrs aux
mcanismes en cause dans sa gense. Nous disposons aujourdhui
essentiellement dtudes comparant diffrentes techniques ou
P. Schoeffler (
), R. Chabanne, Ple Anesthsie Ranimation,
CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand Cedex
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
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Compression nerveuse
Le dbat ne saurait se limiter aux consquences dun ventuel
traumatisme nerveux per-opratoire. En effet, il est probable quune
partie non ngligeable des DCPC ne soit pas due une section nerveuse mais un phnomne compressif dorigine inflammatoire, au
contact de la cicatrice de herniorraphie ou de la plaque [13]. Ltude
de Bay-Nielsen et al., qui offre lavantage de porter sur un collectif
important de patients, est en faveur dune origine neuropathique aux
douleurs rapportes par les patients, voquant une compression nerveuse du fait de la suture du matriel prothtique ou des structures
myofasciales [14]. Ces mmes auteurs nexcluent pas la possibilit
dune rponse inflammatoire conduisant une compression nerveuse
aprs mise en place de matriel prothtique. Il est vrai que dans cette
tude, les patients traits avec mise en place dune prothse sont plus
souvent douloureux, que ceux ayant bnficiant dune annuloplastie selon Mercy et valus entre le 6e et le 12e mois post-opratoire
ou ceux oprs selon la technique de Shouldice et valus entre le
25e et le 36e mois dvolution. Cependant, partir de la troisime
anne post-opratoire, il ny a plus de diffrence significative entre
les trois groupes, ce qui peut laisser supposer une rcupration, au
89
90
Abord clio-chirurgical
Se dfinissant volontiers comme une technique mini-invasive ,
la chirurgie clioscopique ne peut pas sappliquer toutes les interventions. Elle na pas non plus fait lobjet dune valuation prcise
dans le champ des DCPC, en dehors de la cure de hernie inguinale. Le
risque de lser des structures nerveuses lors de labord direct du creux
inguinal par voie antrieure a conduit proposer la mise en place de
matriel prothtique par voie intrapritonale sous contrle laparoscopique. Les rsultats de cette technique semblent plus favorables en
termes de rduction de la prvalence des douleurs neuropathiques
post-chirurgicales [4, 9, 28]. Une srie rcente rapporte deux fois
moins de DCPC aprs cure de hernie inguinale par cliochirurgie,
compare la technique de Lichtenstein [9]. Cette complication nest
cependant pas compltement absente des sries publies [29].
Wright et al. [6] ont consacr cette comparaison entre labord direct
et la clioscopie une tude prospective et randomise incluant un collectif de 300 patients. Elle prsente lintrt dune surveillance annuelle
des patients pendant cinq ans par un observateur indpendant. Dans
ces conditions mthodologiques rigoureuses, lavantage de la cliochirurgie sestompe, avec une incidence de DCPC svres de 1,3 % dans
le groupe avec laparoscopie et de 2 % dans le groupe avec abord direct.
Une revue gnrale consacre ce sujet [30] fournit des chiffres plus
levs : 18 % de DCPC en cas dabord direct, ce chiffre tant rduit
6 % en cas de herniorraphie cliochirurgicale.
La chirurgie herniaire par voie laparoscopique expose par ailleurs des
douleurs chroniques qui lui sont propres, lies entre autres lagrafage
de la prothse lorsque lon utilise cette technique de fixation [31]. Il
91
92
Type de prothse
Cette discussion doit galement aborder le type de plaques utilis en
chirurgie herniaire. Il semble que lincidence des DCPC diminue avec des
plaques plus lgres et au tissage plus lche [40, 41]. Cette rduction des
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94
Autres chirurgies
Dans le domaine de la chirurgie du cancer du sein, les DCPC sont
plus frquentes lorsque la mastectomie est associe limplantation
dune prothse mammaire dans le mme temps opratoire (53 % vs
31 % en cas de chirurgie sans reconstruction prothtique) [42]. On
peut en rapprocher la perte de sensibilit au niveau des aroles et
des mamelons que prsentent 15 % des femmes long terme aprs
implantation de prothses mammaires [18].
95
96
Rflexion conclusive
En demi-teinte derrire ces constatations se profile la place de
lexprience de loprateur. Ce sujet na jamais t tudi de manire
formelle, mais cette notion transparat au travers des rsultats en
chirurgie herniaire, o des centres spcialiss ont des suites plus favorables en termes de DCPC que des hpitaux universitaires avec des
chirurgiens en formation [49]. Des constatations analogues ont t
faites pour la chirurgie des cancers du sein, entre des centres spcialiss avec une forte activit et des hpitaux o ce type de chirurgie tait
plus rare [50]. Entre linexprience et lerreur la frontire peut tre
floue, et certains patients pourraient tre tents de la franchir pour
trouver une explication (et possiblement une rparation) aux douleurs
quils prouvent dans les suites tardives dune chirurgie. Ceci conduit
souligner limportance dune information pr-opratoire qui aborde
prcisment le sujet des complications douloureuses tardives. Il sagit
de protger les oprateurs contre des actions contentieuses ventuelles,
mais aussi de permettre un patient de dcider, en toute connaissance
de cause, de se faire oprer. Ce point est particulirement important
pour des interventions qui ne sont pas strictement indispensables sur
un plan mdical. Ds que lon aborde ce sujet viennent tout de suite
lesprit les interventions de chirurgie esthtique. Celles-ci ne doivent
cependant pas masquer une ralit beaucoup plus large : quelle est
la lgitimit dintervenir sur une hernie inguinale non douloureuse
ou sur une lithiase vsiculaire asymptomatique ? Cette connaissance
Rfrences
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97
98
99
Points essentiels
s Des
s
s
s
s
Introduction
Nombre de personnes qui subissent une chirurgie dveloppent une
douleur chronique rfractaire aux traitements. Elle survient indiffremment aprs une intervention majeure (amputation, thoracotomie,
mastectomie) ou mineure (herniorraphie, vasectomie), et les consquences en termes de qualit de vie, de handicap physique et de dtresse
motionnelle sont considrables. Les tudes dvolues la recherche
des facteurs psycho-sociaux et la comprhension de leur mcanisme
daction sont encore peu nombreuses et les rsultats contradictoires.
S. Baudic (
), Hpital Ambroise Par, Inserm U987, Centre dtude et de traitement
de la douleur, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne Cedex
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
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Facteurs psycho-sociaux
Priode pr-opratoire
Anxit
Lanxit est souvent mais pas toujours associe la survenue dune
douleur chronique post-chirurgicale (DCPC) [1]. Munafo et Stevenson examinent leffet du trait anxieuxx et celui de ltat anxieux dans
lapparition dune douleur chronique aprs diffrentes procdures
chirurgicales. Ils ne retiennent que les tudes qui ont utilis le StateTrait Anxiety Inventoryy de manire saffranchir de la variabilit inhrente loutil de mesure. Les rsultats de la mta-analyse montrent que
le trait anxieuxx (tendance percevoir une situation objectivement non
dangereuse comme menaante et y rpondre par des ractions de peur
disproportionnes) est associ la survenue dune DCPC dans 4 des
7 tudes. En revanche, ltat anxieuxx (raction motionnelle dplaisante
qui accompagne le stress de la chirurgie) est plus frquemment associ
la survenue dune douleur chronique. En effet, 9 des 11 tudes tablissent
une corrlation entre ltat anxieux et la survenue dune DCPC. Munafo
et Stevenson [1] considrent que lauto-valuation induit un biais de
rponse qui reflte une constance du comportement anxieux. Les mcanismes qui sous-tendent lassociation entre lanxit pr-opratoire et
le rtablissement post-opratoire seraient par consquent dune autre
nature que celle suggre par les diffrentes tudes.
Hinrichs-Rocker et al. [2] ont ralis une revue des tudes publies
entre 1996 et juillet 2006, dont lobjectif tait didentifier les facteurs
prdictifs et corrlats de la DCPC. Ils retiennent 50 tudes, slectionnes selon deux critres : 1) le niveau de preuve (capacit de ltude
rpondre la question), et 2) la qualit de lassociation entre le
facteur prdictif ou le corrlat et la DCPC. Seules deux tudes [3, 4]
cumulent le maximum de points pour chacun des deux critres noncs ci-dessus. Dans la premire tude, les patients dont lanxit propratoire est majeure ont les scores de douleur les plus levs un an
aprs limplantation de la prothse totale du genou. Dans la seconde,
la consommation de psychotropes est plus importante chez les patients
douloureux, valus entre 6 et 10 mois aprs cholcystectomie.
Dpression
Ltude la plus cite est celle de Tasmuth et al. [5], qui avait pour
objectif principal dvaluer les effets de la DCPC sur la rminiscence
de lintensit de la douleur aigu post-opratoire dans la chirurgie
du sein. Lvaluation de la dpression est ralise au moyen de deux
103
104
105
106
Priode post-opratoire
Stress post-traumatique
Il existe une forte comorbidit entre la douleur chronique et le
trouble stress post-traumatique (TSPT). Le TSPT est un trouble
anxieux svre qui se manifeste la suite dune exprience vcue
comme traumatisante. Il inclut trois grandes classes de symptmes : 1)
la reviviscence (la personne revit continuellement la scne traumatique
en pense ou en cauchemars), 2) lvitement et lengourdissement
motionnel (la personne vite consciemment ou inconsciemment tout
ce qui pourrait lui rappeler le traumatisme), 3) lhyperveil (la personne est aux aguets et en tat dhypervigilance malgr labsence de
danger imminent). Katz et al. [26] ont valu la relation entre le TSPT
et le handicap douloureux post-chirurgical 6 et 12 mois aprs thoracotomie latrale. Seule lintensit de la douleur aigu post-opratoire,
associe lengourdissement motionnel, est corrle au handicap
douloureux 6 mois et 12 mois. La DCPC prsente au quotidien
est probablement lorigine de lengourdissement motionnel car elle
rappelle le cancer, lobligation de vivre avec le diagnostic ou la menace
dune rcidive.
107
108
Conclusion
Les facteurs psycho-sociaux sont associs lapparition de la DCPC.
Toutefois, mme si la plupart des tudes disponibles sont prospectives,
les effets de cette relation ne sont pas clairement tablis, et ces facteurs
sont mme parfois conscutifs lapparition de la DCPC. Une des difficults dapproche de la question est lie la variabilit des tudes,
certaines valuant les facteurs prdictifs au moyen doutils de mesure
pas toujours standardiss, tandis que dautres utilisent des mesures de
substitution telles que la consommation de mdicaments. De plus, le
nombre de sujets en dbut et fin dtude ne correspondent pas toujours au nombre ncessaire pour tudier des facteurs prdictifs. Enfin,
les facteurs de risque psycho-sociaux nont pas tous le mme poids,
certains ayant plus dimportance que dautres, comme pour le catastrophisme. Quoi quil en soit, la lumire des donnes actuelles, il
apparat important de dvelopper des outils de dpistage simples et
rapides pour reprer prcocement les patients risque. Des interventions cibles pourraient alors tre ralises en priodes pr-opratoire
et post-opratoire immdiate, afin de tenter de rduire le risque de
DCPC. En retour, ces interventions cibles permettront dajuster nos
connaissances, daffiner nos outils dvaluation, et de revenir vers le
patient avec de nouvelles perspectives de prise en charge.
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109
110
Points essentiels
s Lantalgie opiode per et post-opratoire permet une gestion de la
Contexte et rationnel
Les opiodes sont depuis longtemps connus et utiliss pour leurs
proprits antinociceptives. Durant la priode pri-opratoire, la gestion de la composante nociceptive de la douleur, prdominante sur le
plan physiopathologique, fait ainsi appel depuis de nombreuses annes
cette classe pharmacologique. Cet usage commun des opiodes dans la
pratique anesthsique a permis den apprcier les avantages tout autant
que les risques, avec pour corollaire la rdaction de recommandations
professionnelles. Dautre part, lavnement de nouvelles molcules
S. Robard (
), Service danesthsie-ranimation/consultation de la douleur,
Institut de cancrologie de louest, Boulevard Jacques-Monod,
44805 Saint-Herblain Cedex
E-mail : serge.robard@ico.unicancer.fr
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
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Conclusion
Si lanalgsie pri-opratoire par les opiodes est une pratique de
rfrence inconteste et acquise depuis des annes, tre le plus conome
possible en opiodes durant la priode pri-opratoire est aujourdhui
le mot dordre de nombreuses socits savantes. Les recommandations sont proposes pour viter les effets secondaires classiques des
opiodes, mais aussi lhyperalgsie induite par les opiodes, tout autant
que la dpendance et la tolrance. Il est tout aussi important dapprhender les facteurs mdicaux, chirurgicaux, mdicamenteux, individuels et environnementaux, influenant la survenue de la douleur et
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22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Points essentiels
s Les opiacs participent la survenue dune hyperalgsie posts
s
s
opratoire.
Lhyperalgsie post-opratoire est probablement implique dans
la survenue de douleurs chroniques aprs chirurgie.
Les agents anti-hyperalgsiques pourraient rduire lincidence
de douleurs chroniques aprs chirurgie.
Les agents anti-hyperalgsiques qui ont fait lobjet dessais cliniques pour prvenir lhyperalgsie sont la ktamine (antagonsites des rcepteurs NMDA), les agonistes des sous-units
alpha2-delta des canaux calciques (gabapentine, prgabaline), le
nefopam et les anesthsiques locaux.
Introduction
La survenue de douleurs chroniques aprs chirurgie (DCPC) est un
phnomne maintenant reconnu dont la ralit et lampleur ont t mises
en vidence par de nombreuses tudes pidmiologiques. La persistance
des douleurs aprs chirurgie reconnat un certain nombre de facteurs de
risque parmi lesquels certains tiennent aux patients eux-mmes, dautres
au type de chirurgie pratique. Lanesthsie a pour rle la prvention
des phnomnes adverses lis la chirurgie. Elle exerce cette fonction
durant lacte opratoire. Cependant, si lon considre le problme des
DCPC, il apparat possible que lanesthsie joue un rle prventif mais
dans certaines circonstances un rle facilitateur. En effet, laltration
de la rponse physiologique la douleur avec le dveloppement des
F. Bonnet (
), J. Berger, Y. Ynineb, Service danesthsie-ranimation,
Assistance publique Hpitaux de Paris, Universit Pierre et Marie Curie,
Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris
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Prvention de lhyperalgsie
induite par les opiodes et la chirurgie
Rduction des doses dopiodes administres
Au cours de lanesthsie, il a t dmontr que la rduction des quantits dopiacs administres permettait de rduire la consommation
dopiacs en post-opratoire. Il sagit plus dune dmonstration indirecte du dveloppement de lhyperalgsie post-opratoire, qui se traduit
par une consommation dopiode majore dans les groupes de patients
recevant les plus grandes quantits dopiodes en per-opratoire [8]. Par
extrapolation, on peut supposer que, au cours dune anesthsie, tout ce
qui va contribuer rduire la consommation dopiodes rduit indirectement le risque de dveloppement dune hyperalgsie. Il en est ainsi de
lutilisation concomitante dune technique danesthsie loco-rgionale.
121
122
Nfopam
Le nfopam est un analgsique non opiac pour lequel des tudes
ont pu objectiver un effet anti-hyperalgsique chez lanimal [7]. Le
nfopam pourrait avoir pour cible des canaux calciques prsynaptiques
dont linhibition contribuerait attnuer la libration de glutamate
au niveau de la fente synaptique [26], et limiterait ainsi lactivation
des rcepteurs NMDA post-synaptiques. Le nfopam diminue la surconsommation de morphine qui fait suite ladministration peropratoire de rmifentanil [27]. Une tude effectue chez des patients
ayant bnfici dune chirurgie cardiaque avec sternotomie a mis en
vidence la rduction en priode post-opratoire des surfaces dhyperalgsie pri-cicatricielles par ladministration de nfopam [28]. De
plus, le nfopam a une action synergique avec les anti-inflammatoires
non strodiens, ce qui contribue son effet dpargne en opiacs [29].
Ces deux agents combins peuvent ainsi tre considrs comme
intressants dans le cadre dune analgsie multimodale.
Anesthsie loco-rgionale
Indpendamment dun effet dpargne en opiodes, les techniques
danesthsie et danalgsie loco-rgionales pourraient galement
prvenir la survenue de DCPC. Une tude effectue en chirurgie
thoracique montre que les patients ayant bnfici dune anesthsie pridurale thoracique dveloppent moins souvent des douleurs
chroniques deux six mois aprs la chirurgie [30]. La diffrence
avec le groupe tmoin, si elle est significative, est cependant infrieure 10 %, la limite de la pertinence clinique. Dans une autre
tude, 25 et 35 % des patients prsentaient des douleurs trois et six
mois aprs une thoracotomie quand lanalgsie post-opratoire avait
repos sur ladministration de morphine en PCA (patient-controlled
analgesiaa : analgsie contrle par le patient), contre 10 % pour ceux
qui avaient bnfici dune analgsie pridurale thoracique [31]. Les
rsultats sont cependant inconstants puisque Ho et al. ne retrouvent
pas de diffrence distance de la chirurgie cardiaque selon que les
patients ont reu ou non une analgsie pridurale thoracique [32].
Enfin, un travail de Lavandhomme et al. effectu en chirurgie
abdominale retrouve 28 % de douleurs chroniques un an chez
les patients ayant bnfici dune analgsie par voie intraveineuse,
contre 11 % chez ceux qui bnficiaient dune analgsie pridurale
post-opratoire et 0 % chez ceux qui recevaient une analgsie pridurale per- et post-opratoire [33]. Malheureusement, dun point
123
124
Rfrences
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147-55
125
126
Points essentiels
s La sensibilisation centrale est responsable dune majoration de
s
s
s
s
Introduction
Au regard de sa dfinition par lIASP ( une exprience sensorielle
et motionnelle dsagrable, associe des lsions tissulaires relles ou
potentielles, ou dcrite en termes de tels dommages ), la douleur ne
peut et ne doit pas tre considre comme une simple rponse un
stimulus nociceptif, mais est aussi lexpression conjointe de lhistoire de
C. Rivat* (
), P. Richebe** , * University of Washington, Department of Anesthesiology
and Pain Medicine Seattle, tats-Unis E-mail : rivatc@u.washington.edu
**
University of Washington, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seattle,
tats-Unis E-mail : prichebe@u.washington.edu
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
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Sensibilisation priphrique
Lhyperexcitabilit des nocicepteurs la suite dune lsion constitue
le premier processus travers lequel le systme nerveux exprime sa
plasticit. Elle sexprime par :
la surexpression et/ou une hyperactivit de canaux ioniques impliqus dans la transmission de linflux nerveux (sodiques, calciques,
potassiques). Lhypersensibilit corollaire des fibres C, ventuellement des fibres mylinises, pourrait par ce biais contribuer
ltablissement dune allodynie mcanique ;
la mise en jeu de mdiateurs de linflammation et de facteurs de croissance, parmi lesquels le NGF (nerve growth factor). Ce dernier sensibilise, viaa son action sur les rcepteurs TrkA, les neurones nociceptifs
en modulant lexpression de gnes qui influencent la fonctionnalit
des nocicepteurs. Laugmentation des taux de NGF semble ainsi tre
un des vnements initiateurs du dveloppement de lhyperalgsie
priphrique, dfinie comme lhyperalgsie primaire.
Sensibilisation centrale
Le processus de sensibilisation centrale se traduit par des changements durables de lexcitabilit des neurones nociceptifs spinaux mais
galement des neurones supraspinaux, impliqus dans la transmission
de linformation douloureuse [5]. Certaines structures crbrales, telles
que la rgion rostro-ventro-mdiane bulbaire (RVM), seraient galement responsables dun contrle de la sensibilisation spinale de la nociception viaa des systmes appels descendants. La modification centrale,
en particulier spinale, de lintgration de linformation nociceptive est
un phnomne dhyperalgsie secondaire, qui se dfinit comme une
sensation douloureuse exagre distance (en gnral en priphrie)
de la zone lsionnelle sige de lhyperalgsie primaire. Une fois tabli,
ce phnomne serait maintenu non plus par les influx nociceptifs priphriques mais par les processus centraux. De manire schmatique,
lensemble des mcanismes conduisant la sensibilisation centrale
des voies nociceptives implique des modifications translationnelles et
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Douleur post-opratoire
et tat latent de vulnrabilit la douleur
Cest travers une perspective adaptative que lon peut proposer
une hypothse sur le dveloppement des douleurs chroniques la
suite dune intervention chirurgicale. Si lon conoit que la sensibilisation la douleur est un moyen hautement volu permettant un
comportement de rcupration et mme danticipation en rponse
des stimuli nociceptifs, elle pourrait galement jouer un rle important, tout aussi important quune lsion neurologique priphrique
associe, dans le dveloppement de la chronicisation dune douleur
post-opratoire. En effet, les douleurs chroniques post-chirurgicales
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Analgsiques
Buprnorphine
Mme si les effets des analgsiques opiodes sur le dveloppement
dune lhyperalgsie post-opratoire sont connus, lutilisation de cette
classe ne doit pas tre abandonne, en raison de son efficacit rduire
la composante nociceptive de la douleur post-opratoire, i.e. de leurs
effets antinociceptifs puissants. Un analgsique opiode comme la
buprnorphine pourrait reprsenter une alternative dans la prise en
charge de la douleur post-opratoire, puisquelle prsente la fois
des proprits agonistes des rcepteurs opiodes , et antagonistes des
rcepteurs opiodes G et N, ces derniers jouant un rle dans le dveloppement des tats hyperalgsiques. Dans un modle de douleur
post-opratoire chez le rat, ladministration per-opratoire dune dose
unique de buprnorphine rduit lhyperalgsie primaire, mais galement lhyperalgsie secondaire value 24 heures et 72 heures aprs la
chirurgie [27].
Protoxyde dazote
Le protoxyde dazote est un gaz qui combine des effets analgsiques,
sous-tendus par une activation du systme noradrnergique, et des
effets anti-hyperalgsiques, en raison de son action inhibitrice sur
lactivation des rcepteurs NMDA [28]. Dans un modle de douleur
post-opratoire majore par de fortes doses dopiodes, le protoxyde
dazote bloque non seulement lhyperalgsie [29], mais galement
ltablissement dun tat latent de vulnrabilit la douleur [30].
Toutefois, une tude prclinique rcente ralise avec un modle de
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Conclusion
La douleur post-opratoire est la consquence non seulement des
influx nociceptifs provenant du tissu ls en priphrie mais dcoule
galement de phnomnes de plasticit neuronale priphrique et
surtout centrale. Le concept dantihyperalgsie est maintenant bien
admis dans la prvention de la douleur post-opratoire. Les molcules
anti-hyperalgsiques tels les antagonistes des rcepteurs NMDA, en
bloquant la composante centrale de la douleur post-opratoire, sont
maintenant reconnus pour amliorer la prise en charge de la douleur
post-opratoire. Mme si leurs effets bnfiques peuvent apparatre
modrs dans certains contextes chirurgicaux, ils pourraient savrer
cependant plus importants pour la prvention de la persistance dune
douleur post-chirurgicale. Il est important de souligner que lutilisation des opiodes ne doit pas tre abandonne, mais rvise au regard
dune combinaison thrapeutique associant anti-hyperalgsiques et
opiodes en priode pri-opratoire.
Rfrences
1. Watkins LR, Cobelli DA, Mayer DJ (1982) Classical conditioning of front paw
and hind paw footshock induced analgesia (FSIA): naloxone reversibility and
descending pathways. Brain Res 243: 119-32
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Antipileptiques et antihyperalgsie
pri-opratoire : tat des lieux
J.-M. Wattier
Points essentiels
s Les
s
s
Introduction
Le rationnel pour lutilisation dantipileptiques (AE) dans une
stratgie danalgsie multimodale pri-opratoire est bas sur un
double constat, la fois empirique et thorique. Labord chirurgical provoque des lsions tissulaires et nerveuses qui conduisent des
manifestations dhyperalgsie primaire au site lsionnel et secondaire
en priphrie de celui-ci. Ces lsions sont ainsi lorigine dune
hyperexcitabilit neuronale, en particulier au niveau de la corne
dorsale de la moelle, phnomne communment appel sensibilisation. Deux hypothses ont t mises : 1) lhyperexcitabilit neuronale mdullaire implique dans les phnomnes dhyperalgsie est
lie pour une part la transmission de linformation nociceptive au
travers de synapses dont lactivit dpend de louverture de canaux
calciques voltage-dpendants, et pourrait donc tre rduite par des
AE susceptibles de bloquer ces canaux ; 2) des lsions nerveuses
tant induites par la chirurgie, certains AE tant des traitements des
J.-M. Wattier (
), Clinique danesthsie ranimation, secteur douleur,
Hpital Claude Huriez, CHRU Lille, 59037 Lille Cedex
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ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
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Pharmacocintique
Absorption
Aprs administration unique par voie orale de diffrentes doses de
gabapentine au cours dtudes effectues chez le volontaire sain, le
temps moyen dobtention de la concentration plasmatique maximale
(Tmax) est denviron 2 3 heures indpendamment de la dose ingre
et de la formulation [12, 13]. Labsorption de la gabapentine est lie
un transport actif et saturable (L-aminoacids transfert system) [14, 15]
prsent au niveau intestinal et au niveau de la barrire hmato-encphalique. Ce transport intestinal grle explique pour partie une biodisponibilit par voie orale dose-dpendante denviron 73,8 18,3 % pour
100 mg, qui diminue progressivement avec laugmentation des doses
administres (35,7 18,3 % pour 1 600 mg) [15]. Une dose maximale
de 5 g par jour en trois prises a pu tre propose [2], la posologie
habituelle et indique dans le traitement des douleurs neuropathiques
schelonnant de 900 3 600 mg par jour.
La prgabaline a une bonne biodisponibilit, est rapidement absorbe
par voie orale, avec un pic de concentration plasmatique obtenu en
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11
Pharmacodynamie
Le mode daction de la gabapentine et donc de la prgabaline, qui
se lient aux mmes rcepteurs, est rest longtemps inconnu, puis de
nombreux travaux assez rcents ont permis de mieux comprendre
lactivit de ces molcules, en particulier en ce qui concerne la douleur
neuropathique. Aujourdhui encore, il subsiste des interrogations sur
les divers sites et mcanismes daction de cette famille.
Site daction
Carlton et al. ont montr une action priphrique de la gabapentine dans un test la formaline intraplantaire, modle de douleur
aigu inflammatoire chez le rat, et ont obtenu une rduction du comportement algique aprs usage de gabapentine, sans quil sagisse dun
effet anesthsique local [27]. La prgabaline a galement une action
priphrique dans un modle de douleur neuropathique du rat [28].
Le ganglion postrieur, dans un modle de ligature nerveuse chez le
rat, est le sige dune rgulation gnique majorant progressivement
lexpression des units alpha2-delta des canaux calciques voltagedpendants, ligands des gabapentinodes, qui est corrle lallodynie tactile provoque par la lsion nerveuse [29]. Cest ce niveau
que la gabapentine inhibe les courants calciques, prfrentiellement
des canaux calciques de type N [30], qui jouent un rle important
dans la physiopathologie des douleurs neuropathiques [31, 32]. Dans
les couches superficielles de la corne dorsale de la moelle, la gabapentine diminue lamplitude des courants post-synaptiques voqus par
la stimulation nociceptive, permettant de suspecter une inhibition
de la transmission glutaminergique au niveau de la synapse centrale
des fibres C. Dans les couches profondes, leffet dmontr est plus
contrast, avec une augmentation des courants post-synaptiques au
niveau des rcepteurs NMDA [33]. Enfin, des tudes comportementales ont montr une action supraspinale de la gabapentine administre en intra-crbro-ventriculaire, par activation des rcepteurs
alpha2 du systme noradrnergique [34], ce rsultat ntant obtenu
quen cas de lsion nerveuse priphrique [35].
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Chez lHomme
Eckhardt et al. ont compar dans une tude comparative et combinatoire en double aveugle contre placebo entre gabapentine et
morphine chez des volontaires sains, leffet sur le seuil de tolrance
lapplication dun stimulus froid. La gabapentine associe au placebo na pas plus deffet que le placebo seul et la morphine seule est
efficace, mais nettement moins que lorsquelle est associe la gabapentine [77]. Dirks et al. ont pu constater que ladministration orale
de 1 200 mg de gabapentine en une prise orale unique diminue la
superficie de lhyperalgsie secondaire induite au niveau cutan par
lapplication de capsacine ou de chaleur [78], ainsi que lallodynie
mcanique primaire dans le territoire cutan sige dune inflammation
induite par lapplication de chaleur. La douleur et la surface dhyperalgsie provoques par linjection intramusculaire de srum sal hypertonique values 8 heures aprs chez des volontaires sains recevant
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Gabapentinodes et morphine
La pharmacocintique de la morphine nest pas altre par la gabapentine, mais laire sous la courbe de la gabapentine est augmente par
Gabapentinodes et AINS
Les AINS sont habituellement inclus dans une stratgie danalgsie post-opratoire multimodale. Lassociation gabapentine-naproxne
ou prgabaline-naproxne a montr chez le rat une activit synergique sur lallodynie thermique dans un modle de douleur inflammatoire chronique [112]. Deux tudes ont montr que lassociation
de 1 200 ou 1 800 mg/j de gabapentine 50 mg/j de rofcoxib pendant les 3 jours post-opratoires avait un effet suprieur chacun
des agents administrs isolment, sur lanalgsie au repos et leffort
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Modalits dadministration
Pandey et al. ont valu la dose optimale de gabapentine administrer en pri-opratoire afin dobtenir une amlioration significative de
la douleur, et en termes de consommation post-opratoire de fentanyl,
avec une dose unique de 600 mg 2 heures avant laminectomie lombaire qui semble tre optimale, alors quil ny a pas de diffrence significative entre lutilisation pr-opratoire dune posologie de 600 mg
ou 1 200 mg [118, 119]. Khan et al. en revanche ne retrouvent pas
de diffrence defficacit entre 900 et 1 200 mg de gabapentine administrs avant ou aprs laminectomie, alors quune dose de 600 mg est
insuffisante pour obtenir un effet significatif. Il semble quune posologie de 100 mg de prgabaline soit insuffisante pour obtenir une
diminution de la douleur aprs chirurgie utrine mineure [95], mais
que 300 mg soient efficaces dans la douleur aigu lie une extraction
dentaire [94]. Ladministration en prmdication, du fait de la forme
orale des gabapentinodes, semble de toute faon plus facile. Cest ainsi
que la gabapentine est donne 1 ou 2 heures avant lintervention [88,
111], deux heures semblant mieux correspondre la cintique de la
Conclusion
Lintrt des gabapentinodes titre prventif en pr-opratoire et
dose unique dans la prise en charge de la douleur post-opratoire
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Rfrences
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Points essentiels
s Une fraction importante des douleurs chroniques post-chirurgi-
s
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Concept
Il ne fait plus de doute aujourdhui quune fraction importante des
douleurs chroniques post-chirurgicales (DCPC) sont de nature neuropathique, bien que toute lsion nerveuse, y compris chirurgicale, ne soit
pas systmatiquement suivie dune complication douloureuse long
terme [1]. Si une lsion nerveuse est ncessaire mais non suffisante au
dveloppement dune douleur neuropathique post-chirurgicale (DNPC),
les mcanismes sous-tendant linitiation et le maintien de la douleur
aprs chirurgie restent mal connus, en partie parce quils ont t peu tudis et parce que la physiopathologie nen est pas forcment univoque.
En effet, la coexistence de mcanismes inflammatoires et de facteurs
psychologiques est prendre en compte lorsquune lsion nerveuse provoque par un acte chirurgical, agression par nature aigu, aboutit une
douleur neuropathique chronique squellaire. Depuis quelques annes,
divers modles cliniques ont retenu lattention des investigateurs, en particulier de deux quipes franaises et dune quipe danoise discutant prvalence, mcanismes et facteurs de risque de DNPC, et fournissant des
donnes cliniques prcises et dvaluation semi-quantitative de la sensibilit aprs herniorraphie, thoracotomie, ou prlvement de greffon iliaque.
Prvalence
Alors que de nombreuses tudes cliniques au cours des 20 dernires
annes ont tent dvaluer la prvalence dune douleur neuropathique
aprs divers types de chirurgie, trs peu ont utilis des critres diagnostiques de la douleur neuropathique scientifiquement valids, rendant leurs
rsultats non pertinents. Quelques tudes portant sur la DCPC ont tout
de mme suggr quil existait chez certains patients une composante
neuropathique, celle-ci tant identifie par des items simples tels que la
prsence dun symptme hautement suggestif de douleur neuropathique,
comme ceux issus de lchelle LANSS [2]. Il est par ailleurs probable que
certaines chirurgies soient potentiellement pourvoyeuses de douleur neuropathique, lorsque les douleurs chroniques squellaires sont clairement
associes des signes de lsion nerveuse constate distance de lintervention : thoracotomie [3, 4], chirurgie du cancer du sein [5], herniorraphie [6, 7], ostotomie mandibulaire [8], ou prlvement de greffon
iliaque [9]. Enfin, de par leur tableau clinique assez typique, on peut galement estimer que certains syndromes de DCPC sont dorigine neuropathique, comme aprs thoracotomie [3] ou chirurgie du cancer du sein [5].
Ce sont seulement trois tudes prospectives franaises rcentes qui ont
permis dvaluer, daprs des critres didentification de la douleur neuropathique valids [10, 11], la prvalence dune DNPC avec un recul de 4 ou
Mcanismes
Lsion nerveuse
Lexistence dune lsion nerveuse post-opratoire est certes un prrequis pour la survenue dune douleur neuropathique, mais plusieurs autres
facteurs semblent mis en jeu au cours du dveloppement dune DNPC.
La longueur de la cicatrice dabord chirurgical, et ainsi indirectement la
probabilit dune lsion nerveuse cutane corollaire, apparat comme un
facteur de risque prdictif dans certaines situations cliniques [9, 12-14].
En revanche, la svrit de la lsion nerveuse ne semble pas contribuer
au risque de survenue dune DNPC, comme cela a t montr aprs thoracotomie, prlvement de greffon iliaque, herniorraphie, mastectomie
ou ostotomie mandibulaire [4, 5, 8, 9, 12, 15-17]. Il semble par ailleurs,
comme dans de nombreuses tiologies de la douleur neuropathique,
quune lsion partielle dun tronc nerveux soit plus souvent pourvoyeuse
de douleur neuropathique quune lsion svre, en particulier une section [9, 18, 19]. Une valuation semi-quantitative de la sensibilit ralise
chez des patients douloureux et non douloureux 4 mois aprs thoracotomie, associe lusage du questionnaire Neuropathic Pain Symptom Inventoryy (NPSI), a rvl lexistence systmatique de signes de lsion nerveuse
avec lvation globale des seuils de sensibilit thermique chez les patients
douloureux, lexistence dune douleur neuropathique tant quant elle
fortement corrle la rduction des seuils de sensibilit mcaniques
(allodynie, hyperalgsie) et un moindre degr aux signes dficitaires
thermiques (hypoesthsie), ces derniers tant prsents galement chez
certains patients non douloureux [4]. Cette tendance duelle a t confirme par deux tudes danoises, avec une valuation semi-quantitative de
la sensibilit ralise 6 mois aprs thoracotomie postrolatrale [17] ou
assiste par vidoscopie [18], et aprs herniorraphie ciel ouvert [6] ou
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Douleur pr-opratoire
Il est communment admis que lexistence dune douleur propratoire puisse faire le lit de la survenue, ou de la persistance dune
DCPC, bien que des arguments rcents tendent remettre en cause
cette notion classique qui parat logique [32]. Dans le domaine de la
DNPC, aucune donne nest disponible pour discuter cet aspect, beaucoup plus facile tudier dans dautres situations comme par exemple
larthroplastie du genou pour gonarthrose douloureuse. Au cours de
la thoracotomie, la douleur pr-opratoire est en effet exceptionnellement au sein du tableau clinique, et il ny a a priorii pas de douleur propratoire lors du prlvement dun greffon iliaque. Il a seulement t
montr trs rcemment que la frquence de la douleur vaginale posthystrectomie, observe chez 17 % des patientes 4 mois, tait corrle lexistence pr-chirurgicale dune allodynie tactile dynamique de
la rgion pelvienne, dautant plus marque chez les 51 % de patientes
douloureuses avant chirurgie parmi 90 patientes opres [33], suggrant dans cette situation clinique lexistence dune sensibilisation centrale pr-opratoire qui favorise la DCPC.
Facteurs individuels
Si lensemble de ces donnes, rcemment actualises, claire le rle
de divers facteurs dans le risque de survenue dune DNPC, le nouveau
modle clinique du prlvement de greffon iliaque [9], ainsi quune
mthodologie rigoureuse dvaluation pri-opratoire des caractristiques de la douleur et de la lsion chirurgicale, ont permis de montrer
Rfrences
1. Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, et al. (2012) Persistent postsurgical pain
in a general population: prevalence and predictors in the Troms study. Pain
153: 1390-6
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Nvromes cicatriciels
M.-T. Gatt
Points essentiels
s Tout nvrome nest pas susceptible de provoquer une douleur
s
s
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13
Physiopathologie
Facteurs favorisant la formation des nvromes
Les mcanismes lorigine de la formation dun nvrome sont multiples.
1. la suite dune lsion nerveuse, une fuite fasciculaire peut se
produire quand un certain nombre dextrmits proximales des
axones sectionns, au cours de leur repousse, schappent des gaines
conjonctives prifasciculaires et stendent dans le tissu prineural, souvent au sein dune prolifration anarchique de cellules de
Schwann, fibroblastes, et vaisseaux sanguins [42].
2. Ltirement est une cause de formation nvromateuse lorsque la
rupture axonale lintrieur du prinvre, souvent avec rupture de
celui-ci, entrane une perte axoplasmique, une dgnrescence mylinique et une rtraction axonale du bout proximal [37].
3. La rparation dune lsion nerveuse peut conduire la constitution
dun nvrome :
au dcours dune neurolyse dun tronc nerveux ls, la dissection
peut endommager le tissu de soutien prineural ou compromettre
la vascularisation, gnrant un tissu cicatriciel favorable la constitution dun nvrome ;
lors de lallongement mcanique dun nerf ls pour une suture
bout bout, rendant hasardeuse la progression des paquets
daxones dans les gaines fasciculaires situes distance.
4. Des lsions chirurgicales, certaines involontaires ou imprvisibles,
dautres incontournables, en gnral avec lsion du prinvre et
dans des conditions de vulnrabilit tronculaire (anatomiques et
lsionnelles : nvrome de Morton, syndrome du canal carpien ;
mtaboliques : diabte, alcoolisme), peuvent favoriser une repousse
axonale anormale au sein du tronc nerveux ls.
Nvromes cicatriciels
repoussent dans les gaines de voisinage, ou les segments proximaux
et distaux des gaines restent distance, et la repousse des fibres
nerveuses proximales ntant plus anatomiquement guidable, les
axones se recourbent en peloton ou en boule formant un nvrome
dit de continuit.
2. Interruption des axones (axonotmsis) et de la gaine de myline, avec conservation de lintgrit du tissu prineural : malgr la
dgnrescence des segments axonaux distaux, lintgrit du tissu
conjonctif de soutien intra- et pritronculaire favorise une rgnration spontane de bonne qualit du bout axonal proximal, de
proche en proche.
3. Sidration fonctionnelle des axones (neurapraxie), les fibres nerveuses ntant pas sectionnes (en gnral aprs compression relative par un hmatome ou un dme interstitiel) ; la transmission
physiologique des influx nerveux est momentanment interrompue, mais la rcupration fonctionnelle spontane survient dans un
dlai de quelques semaines.
Sunderland dtaille cinq niveaux de svrit anatomo-fonctionnelle
dune lsion nerveuse tronculaire traumatique [37] : 1) bloc de
conduction temporaire sans lsion axonale ; 2) faisceau endoneural
intact mais perte de la continuit axonale, suivie dune dgnrescence
wallrienne du bout distal et en parallle dune rgnration satisfaisante des bouts proximaux ; 3) lsions intrafasciculaires avec solution
de continuit des fibres nerveuses, induisant dme et inflammation
endotronculaires, suivies dune dgnrescence wallrienne et dune
fibrose cicatricielle en distalit, dune rgnration avec progression
intratronculaire des axones proximaux entraves par la formation
de blocs fibreux endotronculaires ; 4) structure fasciculaire du nerf
dtruite mais avec prservation de laxe tronculaire par le tissu de
soutien prinerveux ; 5) section nerveuse complte.
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178
13
Nvromes cicatriciels
un paississement nodulaire qui caractrise sur le plan anatomofonctionnel le nvrome. La taille du nvrome dpend de plusieurs facteurs,
tels que limportance de la repousse axonale anormale, le nombre de
fibroblastes constituant la cicatrice, le nombre de cellules de Schwann
prineurales rsiduelles, et le nombre et la qualit des vaisseaux prinerveux. Elle dpend aussi de la coexistence ventuelle dune infection
ou de la prsence de corps trangers microscopiques non retirs ou
retirables. La section complte dun nerf nest donc pas une condition
ncessaire la constitution dun nvrome si la rparation chirurgicale
est micro-anatomiquement satisfaisante.
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180
13
Aspects cliniques
Classification
Selon Herndon [22], il est possible de distinguer pour les chirurgiens trois catgories de nvromes :
les nvromes de continuit sur un nerf non rompu, type nvrome
de Morton ;
les nvromes sur nerf rompu, lors des sections partielles ou compltes ;
les nvromes sur moignon damputation.
Nvromes cicatriciels
Prvalence
Elle nest pas clairement tablie, ce dautant quelle peut varier avec
les tiologies des nvromes douloureux. Geraghty et Jones [13] rapportent une incidence de 25 % dans une srie de 32 patients amputs
en urgence des membres suprieurs, alors que dans cette mme srie
lincidence des membres fantmes douloureux est de 78 %, le sige des
nvromes douloureux tant le nerf ulnaire [3/9], le nerf mdian [5/9]
ou le nerf radial [1/9]. Sehirlioglu et al. [34] valuent lincidence
14 % partir de 75 nvromes douloureux pour 527 patients
amputs des membres infrieurs aprs traumatisme par mines antipersonnelles, lamputation tant ralise dans un dlai trs court aprs
le traumatisme (entre 6 et 18 heures). Dans une srie de 172 amputations des deux membres suprieurs, Soroush et al. [36] retrouvent
26,2 % des patients avec des douleurs de moignon en rapport direct
avec des nvromes douloureux. En chirurgie rparatrice, Meek et
al. [29] considrent quil sagit de la complication la plus frquente
aprs greffe nerveuse pour lsion dun nerf priphrique. Lincidence
des nvromes douloureux apparaissant dans les suites de la chirurgie
du canal carpien atteint 5,5 % pour Boya et al. [6] dans une population de 50 patients suivis pendant 20 mois, ou slve 19 % chez
66 patients revus 10 mois par Kluge et al. [24].
Prsentation clinique
La palpation dun nvrome, vritable stimulation mcanique,
retrouve une douleur trs localise, qui mime en fait celle dclenche par les mouvements spontans du patient mettant en jeu ou
en tension les muscles de proximit et ainsi le nvrome lui-mme.
Il existe ainsi toujours une zone gchette bien localisable, dont la
percussion mme lgre provoque une douleur de type lectrique,
fulgurante, de trajet disto-proximal, authentique signe de Tinel que
lon fait disparatre transitoirement aprs infiltration par un anesthsique local. un stade dvolution chronique, on peut observer
une zone dallodynie au frottement cutan (dite tactile dynamique)
autour de la zone gchette, traduisant lexistence dune hyperalgsie
secondaire [8].
Stokvis et al. [35] ont valu prospectivement et de faon trs rigoureuse la douleur tant pr- que post-opratoire, en tenant compte
spcifiquement de lallodynie. Ltude a port sur 45 patients, un
nvrome na t retrouv que chez 33 patients, et pour 20 dentre
eux il sagissait de traumatologie (8 crasements, 8 plaies par
181
182
13
Traitements pharmacologiques
Sur la base des travaux de Wall et Gutnick [40], il est admis que ces
traitements sont ceux des douleurs neuropathiques.
Par voie orale
Dans une revue rcente de la littrature, Watson et al. [41] considrent la gabapentine et la prgabaline comme les traitements pharmacologiques de rfrence. Dautres traitements mdicamenteux
seraient utilisables [5], parmi lesquels les inhibiteurs des canaux
sodiques, par voie topique ou systmique, qui diminuent les dcharges
ectopiques aprs lsions nerveuses, cette action stabilisatrice sexerant sur lactivit spontane du nvrome mais aussi sur celle des neurones mdullaires hyperexcitables. La lidocane peut tre utilise par
voie intraveineuse la dose de 5 mg/kg pendant 30 60 minutes sous
monitoring cardiaque, ou en topique par application sur la zone douloureuse (Versatis), linnocuit et la facilit dutilisation rendant cette
voie prfrable pour une utilisation au long cours, ou enfin en infiltration locale vise diagnostique et thrapeutique (associe dans ce cas
aux corticodes).
Nvromes cicatriciels
Par voie percutane
La toxine botulique ne semble pas donner damlioration des douleurs de nvrome en comparaison de celle obtenue dans les syndromes
myofasciaux [33].
Les corticodes, utiliss en injection locale pour les nvromes des nerfs
collatraux interdigitaux, amliorent 50 % des patients aprs injection unique dans la srie de Bennett et al. [3], alors que plus de 80 %
des patients sont amliors par des injections rptes dans la srie
de Greenfield et al. [16], au prix cependant de complications connues
comme la dpigmentation, lamincissement de la peau ou latrophie des
tissus sous-cutans ; lutilisation de lchographie permettrait dobtenir
de meilleurs rsultats tout en rduisant le nombre dinjections [12].
Le phnol est utilis en injection, mais selon les sries, lefficacit,
quoique notable, varie. Gruber et al. [17] obtiennent une diminution
de 70 % de lEVA chez des patients amputs ayant des douleurs de
moignons lies des nvromes, alors que Burchiel et al. [7] notent
une rduction de 50 % de lEVA chez des patients avec nvromes
douloureux post-traumatiques.
La radiofrquence, quoique trs utilise dans certains pays, na pas fait
la preuve de son utilit dans le traitement des nvromes [33].
Traitements chirurgicaux
De faon pragmatique, Green [15] dcrit six critres ncessaires
conjointement pour indiquer la rsection dun nvrome survenant
aprs section nerveuse :
douleur persistante avec dysesthsies locales ;
pas de suture possible du nerf ls ;
nvrome bien palpable sur le trajet du nerf ;
nvrome irrit ou possiblement irrit par une adhrence un muscle
ou un tendon ;
pas de discordance entre les symptmes dcrits par le patient et
lexamen clinique ;
pas de rsection antrieure du nvrome.
De nombreuses techniques chirurgicales sont proposes sans quune
seule merge de faon consensuelle comme technique de rfrence. Les
stratgies les plus frquemment proposes sont donc varies.
Techniques prventives
Pour Sunderland [37] : Il ny a aucun procd qui parvienne
de faon complte et durable prvenir la formation de nvrome .
Guttmann et Medawar [19] dmontrent que seule la destruction du
183
184
13
Nvromes cicatriciels
La transposition peut galement se faire dans une veine, le nerf tant
fix par une suture pineurale la paroi veineuse. Hebert [21], traitant 13 patients par cette technique, rapporte un rsultat immdiat sur
la douleur, avec disparition de la douleur 15 mois pour 11 patients
et persistance dune douleur trs lgre pour 2 patients. La prsence
de veines superficielles facilement utilisables est un avantage de cette
technique.
Suture intrafasciculaire avec greon autologue
Cette technique peut sappliquer un nerf sil est fissur en deux
faisceaux de taille similaire. Barbera et al. [2] obtiennent la disparition de la douleur nvromateuse chez 21 patients sur 22 amputs de
membres infrieurs et suivis 15 mois.
Recouvrement par un lambeau tissulaire
Le lambeau tissulaire peut tre un fascia, un muscle ou du tissu
graisseux, qui doit permettre de protger le nerf de toute irritation ou
gne pendant la phase de rgnration. Krishnan et al. [25] considrent
que cette technique nest utiliser quen cas dchecs rpts de techniques plus simples, de douleur pharmacorsistante, et en labsence de
risque microvasculaire.
Stripping du nerf
Cette mthode a t dcrite par Lanzetta [26], aprs une tude prliminaire sur cadavres pour le traitement des nvromes de la branche
cutane palmaire du nerf mdian. Le stripping du nerf consiste dissquer puis exciser du tronc du nerf mdian la totalit de la branche
cutane palmaire. Les 7 patients soigns avec cette technique ne
prsentaient plus de douleur J4.
Encapuchonnage par silicone
Le silicone sest avr le meilleur des matriaux pour cette technique
dcrite par Tupper [38]. Le manchon est plac sur la partie proximale
du nerf aprs rsection du nvrome. Cette mthode est actuellement
abandonne en raison du faible nombre de rsultats probants.
Rsection du nvrome
Elle a t tudie essentiellement pour les nvromes forms aprs
amputation des doigts. Diffrentes techniques ont t dcrites. Ducic
et al. [11], en utilisant une technique denfouissement musculaire,
montrent quen vitant la reformation dune zone cicatricielle et en
utilisant la partie la plus proximale de lextrmit distale du moignon, les patients peuvent tre appareills plus rapidement, les
auteurs nayant aucune rcidive distance. Herndon et al. [23], chez
33 patients (15 amputations partielles de la main et 18 lsions nerveuses non rparables), transposent le nvrome dans son intgralit
185
186
13
Autres traitements
Les revues de la littrature [22, 33, 35, 41] ne permettent pas de
recenser dtudes conduites spcifiquement pour les nvromes. Les thrapeutiques voques sont utilises pour grer les handicaps associs
aux causes des nvromes : amputation, traumatisme des membres,
Nvromes cicatriciels
ou celles proposes pour les douleurs neuropathiques [5]. Compte
tenu du retentissement de ces douleurs, une rducation doit de toute
faon tre propose de faon systmatique afin damliorer les fonctions somato-sensorielles et motrices dune part, de prvenir toutes
rtractions et exclusions fonctionnelles dautre part, tout en maintenant la trophicit de la peau. La physiothrapie et lergothrapie sont
les mthodes les plus largement utilises pour assurer la reprise du travail dans un poste adapt ou non, optimiser lautonomie des patients,
favoriser le retour la vie sociale et professionnelle et la reprise des
activits de loisir. Des orthses et diffrents appareillages sont proposs en cas de dformation, de dficit moteur, de troubles ataxiques.
Si les massages et la neurostimulation transcutane ont un intrt, la
dsensibilisation par le froid, le chaud ou les vibrations, occupe une
place notable dans les mesures non mdicamenteuses, en association
ou prcdant la rducation sensorielle [39].
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189
Points essentiels
s Les douleurs chroniques post-mastectomies sont frquentes.
s Leur survenue dpend de nombreux facteurs bio-psycho-sociaux.
s Leur diagnostic est surtout clinique et ncessite une analyse
s
s
Introduction
Contexte
Les causes des douleurs de la rgion mammaire sont multiples,
avec des causes locales (tension par dme, lymphangite, hmatome,
abcs) et des douleurs extramammaires mais rapportes au sein
(syndromes myofasciculaires ; nvralgies intercostales ; douleurs dorigine cardiaque, digestive, diaphragmatique ; syndromes de Tietze ou de
Cyriax ; maladie de Mondor). Lexamen dune femme qui prsente une
douleur mammaire ne doit donc pas se rsumer un contrle mme
rigoureux de la glande mammaire. Lanalyse snologique doit tre intgre un contexte plus gnral comprenant au minimum une valuation
F. Lakdja* (
), N. Rascle**, L. Labrze*, F. Dixmrias*, P.-O. Lakdja*, M. Barrault*,
* Dpartement danesthsie-ranimation-douleur, Centre de traitement de la douleur
chronique, Centre rgional de lutte contre le cancer, Institut Bergoni,
229, cours de lArgonne, 33076 Bordeaux Cedex
E-mail : lakdja@bergonie.org
** Laboratoire de psychologie de la sant, Universit Victor Segalen Bordeaux 2,
146, rue Lo-Saignat, 33076 Bordeaux Cedex
Coordonn par G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique post-chirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2013
14
192
14
Aspects anatomiques
Le sein est une annexe cutane qui se dveloppe entre les 3e et
7 ctes. Il met un prolongement supro-externe constant qui se
dirige vers laisselle. Il existe une innervation commune de la glande
mammaire et de la peau de la paroi antro-latrale du thorax par les
nerfs intercostaux (du 2e au 6e), qui mettent galement des rameaux
musculaires destins aux muscles des gouttires latro-vertbrales et
aux muscles intercostaux.
Les rameaux cutans sont dits perforants. Les perforants latraux
naissent trs en arrire prs de langle costal postrieur et mergent
selon une ligne concave latrale du 2e espace intercostal, sanastomosent avec le nerf cutan mdial antbrachial (appel aussi accessoire
du brachial cutan interne), et innervent la peau de la base de laisselle. Les perforants antrieurs sont les terminaisons des nerfs intercostaux, dont ceux des 4e et 5e espaces se rendent la glande mammaire.
Linnervation sensitive des muscles thoraciques suprieurs est assure
par les collatrales du plexus cervical. La plaque arolo-mamelonnaire
possde un plexus nerveux dense o existent de nombreux rcepteurs, tels les corpuscules tactiles de Meissner, les disques de Meckel,
et les terminaisons libres supports de la nociception et de la sensibilit thermique. Les nocicepteurs sont prsents au niveau de la peau,
de la plaque arolo-mamelonnaire, et du tissu conjonctivo-adipeux
prilobulaire et interstitiel. Ce tissu de soutien est ainsi richement vascularis et innerv, loppos du revtement pithlial des lobules et
des galactophores, qui ne reprsentent que moins de 5 % de la masse
totale de la glande mammaire.
e
Aspects cliniques
des douleurs chroniques post-chirurgicales
Syndrome douloureux post-mastectomie (SPDM)
Le SDPM entre dans le cadre des douleurs neuropathiques et a t
dcrit par lIASP [3] comme une douleur chronique dbutant immdiatement ou prcocement aprs une mastectomie ou une tumorectomie affectant le thorax antrieur, laisselle, et/ou le bras dans sa moiti
suprieure.
Prvalence
Dans une tude rtrospective de cohorte aprs mastectomie sur une
priode de 6 ans [4], la prvalence de douleurs persistantes tait de
26 % dans un groupe de femmes de plus de 70 ans et de 65 % dans
un groupe de femmes entre 30 et 49 ans. Stevens [5] en 1995 retrouve,
dans une cohorte de 95 femmes ayant eu une chirurgie mammaire
rparties sur 16 sites diffrents, une prvalence globale du SDPM de
20 %. Wallace et al. en 1996 [6] retrouve quant eux une incidence
de 31 % de SDPM tout-venant et de 49 % de SDPM associ une
reconstruction immdiate. Enfin, Amichetti [7] retrouve plus largement dans une tude rtrospective chez 324 femmes mastectomises
et radiothrapes, une incidence globale des douleurs chroniques
post-chirurgicales de 43 %.
Daprs lInstitut national de Veille Sanitaire, 45 413 mastectomies
ont t ralises en 1997. On peut donc valuer au moins 50 000 le
nombre dinterventions actuelles et au moins 10 000 lincidence du
SDPM en France.
Physiopathologie
Lexplication physiopathologique la plus communment admise
pour le SDPM est une atteinte du 2e nerf inter-costo-brachial lors de
la chirurgie avec curage axillaire [5-8]. Dans certaines tudes, le respect de ce nerf au cours de la priode per-opratoire nvite pas la
survenue du syndrome [9-11]. Lablation du ganglion sentinelle seul
limiterait cependant significativement la survenue du syndrome [12,
13]. Une atteinte nerveuse multiple pourrait tre galement secondaire
une ischmie, une compression, une dissection de longue dure,
un lymphdme ou une fibrose post-opratoire ( laquelle peut se
surajouter une fibrose radique) [14]. Le nvrome du nerf inter-costobrachial est rarement incrimin [10].
193
194
14
Facteurs limitants
51 % : mdications
49 % : repos
42 % : tirement du bras
46 % : chaleur locale
22 % : exercice physique
16 % : froideur locale
Diagnostic
Le diagnostic du SDPM repose sur lexamen clinique. Les critres classiques ont t dcrits en 1989 par Watson [24]. Ils restent dactualit :
absence de maladie rcurrente locale, aprs limination des autres
causes de douleurs aprs mastectomie ;
prsence de douleurs spontanes type de dysesthsies ipsilatrales
la mastectomie, localises la rgion thoracique et/ou la rgion
axillaire et/ou la partie suprieure et antro-interne du bras ;
persistance depuis 3 mois ;
allodynie et/ou hyperesthsie et/ou paresthsies associes la douleur
spontane.
La douleur dbute immdiatement ou distance de lintervention et
persiste. Typiquement, on retrouve la plupart du temps les composants
dune douleur neuropathique :
douleurs spontanes et permanentes thoraciques antrieures, du
creux axillaire, et du membre suprieur homolatral, souvent dcrites
comme des brlures ;
douleurs paroxystiques spontanes, en clairs ou type de dcharges
lectriques ou de coups daiguilles ;
douleur provoque type dallodynie mcanique ou thermique
centre sur le creux axillaire (une ou plusieurs zones allodyniques
peuvent tre retrouves au niveau du creux axillaire ou de la paroi
antro-latrale du thorax) ;
dficits sensitifs, souvent sous la forme dune anesthsie ou dune
hypoesthsie de la rgion tricipitale (ventuellement associe une
hyperesthsie la pression du 2e espace intercostal homolatral).
Smiologie
Nous avons suivi lors dune recherche en 2005 portant sur les
facteurs psychologiques et sociaux prdisant le dveloppement de
195
196
14
19,3 %
Picotement
17,9 %
Engourdissement
17,9 %
lancement
13,6 %
Dcharges lectriques
10,7 %
Brlure
10,0 %
tirement
8,6 %
Lourdeur
8,6 %
Serrement
7,9 %
Piqre
7,1 %
Compression
5,7 %
Chaleur
5%
Daprs Lakdja. Rapport final concernant un projet de recherche propos en 2005 : Douleur et
souffrance en cancrologie : facteurs psychologiques et sociaux prdisant le dveloppement de douleurs
chroniques conscutives une chirurgie pour un cancer du sein PHRC. Coordonnateur : F. Lakdja
(Institut Bergoni, Centre rgional de lutte contre le cancer de Bordeaux). Porte sur 154 femmes atteintes
dun cancer du sein recrutes : 123 patientes ont t incluses lInstitut Bergoni (CRLCC de Bordeaux),
2 lhpital Saint-Andr (CHU de Bordeaux) et 29 au centre Claudius Rgaud (CRLCC de Toulouse).
66,67 %
18,12 %
10,87 %
Cicatrice
5,07 %
Daprs Lakdja. Rapport final concernant un projet de recherche propos en 2005 : Douleur et
souffrance en cancrologie : facteurs psychologiques et sociaux prdisant le dveloppement de douleurs
chroniques conscutives une chirurgie pour un cancer du sein PHRC. Coordonnateur : F. Lakdja
(Institut Bergoni, Centre rgional de lutte contre le cancer de Bordeaux). Porte sur 154 femmes atteintes
dun cancer du sein recrutes : 123 patientes ont t incluses lInstitut Bergoni (CRLCC de Bordeaux),
2 lhpital Saint-Andr (CHU de Bordeaux) et 29 au centre Claudius Rgaud (CRLCC de Toulouse).
Cette tude a galement mis en vidence limportance des facteurs psychologiques dans la survenue du SDPM. Que ce soit par leurs antcdents
dispositionnels (expression de la tristesse) ou par les stratgies mises en
place face la douleur post-chirurgicale (dramatisation), les femmes douloureuses exprimaient leur souffrance tant physique que psychologique.
Cette situation est retrouve dans la comorbidit entre troubles anxiodpressifs et SDPM, et confirme linteraction entre difficults de rgulation
motionnelle et douleur chronique post-chirurgicale.
valuation
La dmarche dvaluation doit tre globale et systmatique [25]. Le
document Standard Options Recommandations Douleur , mis
jour en 2003 pour les patients communicants de plus de 6 ans, prcise
pour les douleurs neuropathiques que la dmarche dvaluation doit
comprendre (accord dexperts) :
un entretien ouvert ;
un entretien semi-directif centr sur lvaluation des composantes
de la douleur et sur les symptmes ressentis ;
une liste exhaustive des diffrents types de douleurs dcrits ;
la caractrisation spare de chacun des symptmes douloureux, en
intensit, localisation et type (une chelle dauto-valuation doit tre
utilise pour caractriser lintensit de la douleur par symptme) ;
le profil temporel des symptmes douloureux (accs douloureux) ;
une analyse des composantes psycho-affectives associes la douleur ;
une liste des traitements reus, de leur modalit dadministration, de
leurs effets indsirables et de leur efficacit.
Si les chelles EVA, EVS et EN peuvent tre utilises [25], dautres questionnaires valids de diagnostic et dvaluation de douleur neuropathique
sont trs utiles, en particulier le DN4 [26-28]. Recourir un spcialiste
197
198
14
Aspects psychologiques
Le SDPM et le syndrome du sein fantme sinstallent sur la base de
deuils difficiles faire dans la vie psychique des patientes atteintes dun
cancer du sein. Le cancer a instaur une rupture dans la continuit psychique et somatique du sujet et a boulevers les repres en place.
Divers deuils doivent alors sinsrer progressivement dans la vie du
sujet, sintgrer son histoire, devenir des vnements de vie qui
prennent sens dans le continuum vital en se reliant aux traumatismes
de la vie passe, pour la patiente et le couple [35, 36]:
deuil dun sein en bonne sant ;
deuil de limage antrieure de soi, amenant de profonds remaniements psychiques ;
deuil dune vie antrieure sans maladie ni douleur, induisant un
vritable bilan de vie ;
ventuellement deuil dune vie professionnelle, sociale, et affective
normale .
La prise en charge psychologique de la patiente atteinte dun SDPM,
quel quen soit le degr dimportance, doit ainsi tenir compte de ces
aspects.
Deuil du sein
Le syndrome douloureux est la plupart du temps charg dautres
deuils anciens qui nont pas t faits et auxquels le deuil du sein se
surajoute. La douleur physique vient souvent alors exprimer galement des affects que la patiente ne peut formuler, la souffrance morale
empruntant l le chemin de la douleur somatique. Un suivi psychologique rgulier individuel doit tre mis en place afin de permettre
dintgrer cette nouvelle preuve de vie, le remaniement de limage de
soi tant directement li la capacit positionner ce deuil tout autant
que les autres dans la vie.
Le retentissement des douleurs est considrablement major lorsque la
patiente mconnat une partie de soi devenue manquante, quelle ne
reconnat pas comme absente. Cest ainsi que nombre de reconstructions mammaires chouent (douleurs post-chirurgicales, rejet, entre
autres) lorsquelles sont ralises sur un sein non accept comme absent.
Cette ngation entrane un dsquilibre psychosomatique qui fait le lit
des douleurs, celles-ci fonctionnant comme un rappel lordre de la partie de soi mise de ct. Un suivi individuel ou en groupe de soutien est
indiqu. La prise en charge en groupe permet de relativiser ce que lon
vit, de comprendre que lon nest pas seule vivre une telle situation. La
reconnaissance par les autres de la personne dans son entiret permet la patiente de ne pas se sentir rduite tre une douleur ou un
199
200
14
Conclusion
Lapproche clinique mdico-psychologique reste incontournable
pour prciser les facteurs multiples lorigine des douleurs squellaires
post-chirurgicales chez une femme opre dun sein. Il convient de ce
fait de ne pas obrer une dmarche de prise en charge individualise
au profit dexamens paracliniques souvent peu contributifs, parfois
droutants, toujours coteux.
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