PATOLOGA GENERAL DE APARATO LOCOMOTOR

OSTEOPOROSIS
ARTROSIS
ARTRITIS

OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS
La OP es una enfermedad
esqueltica caracterizada
por una resistencia sea
disminuida que
predispone al aumento
del riesgo de fractura.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and
Therapy. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285(6):785-795.

OSTEOPOROSIS
El trmino osteoporosis significa literalmente hueso poroso
Se trata por lo tanto de una enfermedad sistmica del esqueleto que se
caracteriza por una baja masa sea y por alteraciones de la
microarquitectura del hueso, que compromete la resistencia sea y que
condiciona, como consecuencia, una mayor fragilidad y susceptibilidad a
las fracturas.
La masa sea del adulto alcanza su valor mximo, aproximadamente a
los 35 aos, edad en que la tasa de sntesis y de resorcin sea es
equivalente. Este equilibrio normal entre la sntesis y resorcin mantiene
constante la masa esqueltica. A partir de los 35-40 aos se observa una
lenta reduccin de la densidad de masa sea (DMO) en ambos sexos
(aprox. 0,3-0,5% al ao), aunque ms en mujeres que en hombres,
debido la deplecin de estrgenos de la menopausia.

OSTEOPOROSIS
La OP es considerada una
enfermedad crnica,
progresiva y clnicamente
silente, cuya consecuencia
clnica directa es el
incremento de la incidencia de
fracturas por fragilidad sea.

OSTEOPOROSIS
Los principales tipos de fracturas debidas a la osteoporosis son:
Fractura vertebral: la ms frecuente, aunque a veces difcilmente identificable
debido a sintomatologa poco significativa y dificultad en identificacin radiolgica.

Fractura de cadera: es considerada la fractura osteoprotica ms importante por su

alta morbimortalidad asociada. Menos del 50% de los afectados se recuperar por
completo, el 25% necesitar cuidados en su domicilio y un 20% sern dependientes
de alto grado.
Fractura de Colles: se trata de una
fractura en el tercio distal del radio
(mueca).

OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS
Factores de riesgo no modificables
Edad
Cada dcada aumenta el riesgo entre 1,4 y 1,8 veces
Genticos Raza: caucsica y asitica mayor riesgo que negra y polinsica.
Sexo: mayor en mujeres que en hombres.
Antecedentes de fracturas: personales y en parientes de primer
grado.
Diferentes polimorfismos genticos: receptor de la vitamina D,
gen del colgeno de tipo I, receptor de estrgenos, etc.

Factores de riesgo modificables

Ambientales Nutricionales: ingesta deficiente de calcio durante toda la vida. Dficit de
vitamina D por problemas nutricionales, de malabsorcin o de baja exposicin
al sol. Ingesta excesiva de protenas en dietas no equilibradas e ingesta
excesiva de fosfatos. Dficit de otras vitaminas como la C, A o K y dficit o
desequilibrios minerales (Ca, Mg, K, P, Na, Cl, F, B, Si). Dietas occidentales
ricas en protenas animales que producen un incremento en los cidos
orgnicos y acidosis metablica de bajo grado, con salida de calcio del hueso,
prdida de masa sea y aumento de la carga de calcio filtrada por el rin.
Ejercicio: sedentarismo, ejercicio anaerbico, carga mecnica excesiva.
Tratamiento farmacolgico crnico: anticonvulsivantes, glucocorticoides y
ACTH, tiroxina sobredosificada, litio, furosemida, sedantes, quimioterapia,
tamoxifeno, antiandrgenos, anticidos con fosfato o aluminio, heparina.
Traumatismos: condiciones fsicas o ambientales favorecedoras de cadas.
Otros: tabaquismo, ingesta excesiva de cafena, ingesta excesiva de alcohol,
IMC bajo: < 20 kg/m2, inmovilizaciones prolongadas, sedentarismo.

Factores de riesgo modificables

Endocrinos

Dficit de hormonas sexuales:

Menarqua tarda (a los 15 aos o mayor).
Amenorrea de ms de un ao.
Menopausia antes de los 45 aos, quirrgica o no quirrgica.
Nulpara de causa hormonal.
No lactancia o lactancia superior a 6 meses.
Hipogonadismo.
Dficit de estrgenos antes de la menopausia (anovulacin por
anorexia nerviosa, ejercicio excesivo, estrs mental, etc.).
Hipercortisolismo.
Hiperparatiroidismo.
Hipertiroidismo.

Enfermedades crnicas

Gastrectoma, insuficiencia heptica crnica, insuficiencia renal

crnica, endocrinopatas, malabsorcin intestinal, enfermedades
inflamatorias crnicas, enfermedades hematolgicas, DM, AR,

Caractersticas fsicas del

hueso

Masa sea, tamao y geometra, microarquitectura, remodelado

seo, fracturas previas.

El esqueleto cumple varias funciones:

1. Soporte y proteccin de rganos
blandos.
2. Reservorio inico para la homeostasis
mineral (calcio, fsforo, magnesio).
3. Tercera lnea de defensa en la
homeostasis cido-base, despus de
la compensacin pulmonar y renal,
respectivamente.
4. Contiene la medula sea donde se
produce la hematopoyesis.

COMPOSICIN SEA
Orgnica: constituida en ms del 90% por fibras de colgeno tipo I,
que se agrupan en forma especializada para originar la matriz sea u
osteoide. El resto lo constituyen protenas no colgenas tales como
osteocalcina, osteonectina, sialoprotenas, proteoglucanos, etc..
Inorgnica o mineral: formada por
cristales de hidroxiapatita
[Ca10(PO4)6(OH)2] con calcio y
fsforo. Estos cristales se depositan
sobre la matriz orgnica de
colgeno, que adquiere as la
dureza tpica del hueso. El 65% del
peso seco del hueso est
constituido por esta fase mineral.

Parte orgnica:
Colgeno
Proteoglicanos
Glicoprotenas
Parte inorgnica:
Cristales de Calcio y fosfato
HIDROXIAPATITA

Estructura sea

El colgeno es la protena ms abundante del organismo

Estructura del hueso

esponjoso (trabecular)

Tipos principales de clulas seas

Osteoblastos: encargados de formar hueso a travs de la sntesis del osteoide y
de controlar su mineralizacin.
Osteoclastos: encargados de destruir hueso en sitios especficos.
Osteocitos: son osteoblastos inactivos, incorporados en el osteoide mineralizado.

Mecanismo de la calcificacin sea

La fase inicial de la formacin de hueso es la secrecin por parte de los
osteoblastos de molculas de colgeno y de sustancia fundamental que se
trata de un medio gelatinoso homogneo de lquido extracelular con
proteoglucanos y otras molculas. Las fibras de colgeno se disponen
fundamentalmente siguiendo las lneas de fuerza. El tejido resultante se
denomina osteoide, un material sobre el que precipitan las sales de calcio.
A medida que se forma
el osteoide, algunos
osteoblastos quedan
atrapados en su interior
y entran en fase de
reposo, denominndose
osteocitos.

El hueso es por lo tanto un tejido vivo y dinmico en constante formacin y

reabsorcin para evitar acumular microfracturas por fatiga, para adaptarse a
las necesidades mecnicas del esqueleto y para mantener la homestasis del
calcio. Este fenmeno se conoce como Remodelado seo; y el conjunto de
osteoclastos y osteoblastos que actan de manera coordinada en un lugar
concreto de una regin sea, se denomina Unidad de remodelado.

OSTEOPOROSIS
Las alteraciones de la remodelacin sea son las causas principales subyacentes a la OP. El
desacoplamiento de la remodelacin sea con predominio de la resorcin sobre la formacin,
en cada unidad de remodelacin, es la principal causa de la remodelacin sea anormal.
Este desequilibrio es consecuencia de
una actividad osteoclstica exagerada
o de una disminucin de la actividad
osteoblstica. No est claro por qu se
produce este desacoplamiento y
podra deberse a un fenmeno
asociado al envejecimiento, que
condiciona la prdida lenta y obligada
desde aprox. los 40 aos de edad.

OSTEOPOROSIS
En base al metabolismo del hueso, la osteoporosis se puede considerar como
una enfermedad metablica sea crnica y progresiva que puede afectar a todo
el esqueleto, cuya prevalencia es especialmente elevada en mujeres
postmenopusicas, que predispone a fracturas y que puede prevenirse y tratarse
adecuadamente.

Factores que influyen en la formacin sea

Endocrinos

Aumentan

Disminuyen

Calcitriol (1,25 dihidroxi-colecalciferol)

Esteroides gonadales (andrgenos y estrgenos)
Hormona de crecimiento (GH) / IGF-1
Hormona paratiroidea (PTH)

Glucocorticoides

Farmacolgicos Flor
Auto/Para-crinos Factores de crecimiento (TGF-, FGF, PDGF)

Ciclosporina

Otros

Alcohol
Inmovilizacin/ingravidez
Tabaco

Protenas morfogenticas seas

Prostaglandinas (PGE2)

IGF-1: factor de crecimiento semejante a la insulina; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; TGF-: factor de
crecimiento transformador beta; EGF: factor de crecimiento epidrmico; FGF: factor de crecimiento fibroblstico.

Factores que afectan a la resorcin sea

Aumentan

Disminuyen

Endocrinos

Calcitriol (1,25 dihidroxi-colecalciferol)

Hormona paratiroidea (PTH)/PTHrP
Tiroxina

Esteroides gonadales
(andrgenos y estrgenos)

Farmacolgicos

Ciclosporina
Heparina

Calcio
Bifosfonatos
Calcitonina
Moduladores selectivos de los receptores
estrognicos (raloxifeno)

Auto/Para-crinos Factores de crecimiento (TNF, TGF , M-CSF) Citocinas

Interleucinas (IL-1, IL-4, IL-6, IL-11)
Prostaglandinas

Otros

(interfern, IL-4, IL-13)

Acidosis metablica
Alcohol
Inmovilizacin / Ingravidez
Tabaco

TNF: factor de necrosis tisular; TGF-: factor de crecimiento transformador beta; M-CSF: factor estimulante de colonias de macrfagos; IL: interleucina.

OSTEOPOROSIS
DIAGNSTICO

DEXA
Dual-Energy X-ray Absorptiometry
Absorciometra con rayos X de doble energa
Absorciometra dual de rayos X
(DXA o DEXA)

Permite realizar una

Densitometra sea

DEXA
Absorciometra de rayos X de energa dual
Mide la densidad mineral sea (DMO o BMD)
Localizacin habitual:

articulacin coxo-femoral (cadera)

columna lumbar
Mtodo prnceps para el Dx. Osteoporosis.
Prueba ambulatoria, rpida, no invasiva e indolora.
Cribado: mujeres >65aos (>50 si factores riesgo)

PARMETROS
Z-score
Densidad sea que tiene el
paciente comparndola con
la de un adulto de la misma
edad y gnero

T- score
Densidad sea que tiene el
paciente comparndola con
la de un adulto joven

La DMO se expresa en unidades de desviacin

estndar (DE) de la T-score (ndice T)

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Normal (hasta -1)
Osteopenia (-1/-2,5)
Osteoporosis (> -2,5)

OSTEOPOROSIS

Tratamiento
Dieta
Ejercicio fsico adaptado
Estilo de vida saludable
Farmacolgico

OSTEOPOROSIS
Frmacos

Sales de calcio y vitamina D3 (oral).

Bifosfonatos.
o Orales: alendronato, risedronato, ibandronato, etidronato.
o Intravenosos: zolendronato, ibandronato.
Calcitonina (intranasal).
Reemplazo hormonal.
o Terapia hormonal sustitutiva (THS).
o Andrgenos derivados de 3-OXO androsteno: testosterona.
o Moduladores selectivos de los receptores estrognicos (SERM).
Raloxifeno.
Bazedoxifeno.
o Fitorestrgenos.
Anticuerpos monoclonales: denosumab.
Medicamentos osteoformadores.
o Hormona paratiroidea (PTH 1-84).
o Teriparatida (PTH 1-34).
Medicamentos de accin dual.
o Ranelato de estroncio.

OSTEOPOROSIS
Vertebroplastia
La vertebroplastia percutnea (PVP) es
un procedimiento en el que un cemento
acrlico, polimetilmetacrilato (PMMA) ,
se inyecta en una vrtebra fracturada
con el objetivo de aliviar el dolor de las
fracturas por compresin vertebral (VCF)

Vertebroplastia
percutnea

ARTROSIS

ARTROSIS
La artrosis u osteoartritis (OA) en su denominacin anglosajona, es la
enfermedad reumatolgica ms comn. Dependiendo de la serie, afecta
al menos a un 30% de la poblacin adulta. Tambin se conoce como
enfermedad degenerativa articular. Es la principal causa de incapacidad
fsica en pases industrializados.
Osteoartritis es un trmino adecuado debido a que
se trata de un proceso degenerativo e inflamatorio.
La OA se define como una enfermedad degenerativa
de las articulaciones que se caracteriza por la
degradacin del cartlago articular hialino.

ARTROSIS
Puede afectar a cualquier
articulacin, pero ocurre ms
frecuentemente en columna,
manos, caderas o rodillas.

Gonartrosis
Espondiloartrosis
Coxartrosis
Rizartrosis
Artrosis de .

ARTROSIS
Segn el American College of Rheumatology, la artrosis
puede definirse como un grupo heterogneo de
condiciones que conducen a sntomas y signos articulares
que se asocian con defectos en la integridad del cartlago
articular, adems de cambios relacionados con el hueso
subcondral y con los mrgenes articulares.

ARTROSIS
La patologa se caracteriza por perdida o degeneracin del cartlago articular,
remodelacin sea (osteofitos) y bajo grado de inflamacin sinovial
En las articulaciones grandes se suele evidenciar la perdida de masa muscular
periarticular con inestabilidad de la articulacin.

Dao estructural y deterioro funcional.

ARTROSIS
ALGUNOS TIPOS DE LESIN FRECUENTES
OSTEOFITOS
ALTERACIN DE LOS PROTEOGLICANOS Y
DEL COLGENO II
ENGROSAMIENTO Y FIBROSIS CAPSULAR
ESTRECHAMIENTO DE LA LNEA
INTERARTICULAR
FASES DE SINOVITIS EN CASOS AVANZADOS

ARTROSIS
LOCALIZACIN
Columna.
Mano.
Coxofemoral (cadera).
Rodilla.
1 art. MTF (hallux valgus).
Art. Acromioclavicular (hombro).

ARTROSIS

ARTROSIS
CLASIFICACIN

Clasificacin
Primaria = idioptica
Gentica, post-menopusica, edad
Secundaria
Hipotiroidismo, DM, artritis
microcristalinas, sobreesfuerzo
articular (deportes, laboral)...

ARTROSIS

ARTROSIS
Factores de riesgo

ARTROSIS
CLNICA (SNTOMAS)
Dolor articular de caractersticas mecnicas (mejora en reposo)
Fases avanzadas: dolor continuo y nocturno.
Rigidez articular de corta duracin al inicio del movimiento, dura
<1hora.
Limitacin funcional relacionada con dolor y deformidad.

ARTROSIS RTULA

ARTROSIS DE CADERA DERECHA

NDULOS DE HEBERDEN (IF. DISTALES)

NDULOS DE BOUCHARD (IF. PROXIMALES)

ARTROSIS
DIAGNSTICO
A. SANGUNEA
VSG en caso de artrosis con fase inflamatoria
LQUIDO SINOVIAL
Inflamatorio, en fase inflamatoria
RX-RM-TC
OSTEOFITOS
PINZAMIENTO LINEA INTERARTICULAR

ARTROSIS
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Higinico-diettico, farmacolgico, rehabilitador, quirrgico
Multidisciplinario
Objetivos: dolor, discapacidad y funcionalidad

ARTROSIS
Frmacos
AINES, analgsicos, capsicina tpica, corticoesteroides
intraarticulares, iny. de cido hialuronico, opioides
SYSADOA (syntomatic slow action drugs osteoarthritis)
antiguamente llamados CONDROPROTECTORES:
Glucosamina y condritinsulfato

ARTROSIS
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Educacin: control de peso, ejercicio fsico adaptado, dieta, RPG
Proteccin articular: calzado, plantillas, ortesis, rodilleras, bastn contralateral, frulas
Reeducacin funcional: marcha, uso de ortesis

Fisioterapia y RHB: ejercicios isomtricos/isotnicos, Pilates, propiocepcin, aerbicos,

vendajes neuromusculares, hidroterapia, electroterapia, termoterapia

ARTROSIS
TRATAMIENTO NO CONVENCIONAL
Naturoptico - Nutricional
Colgeno no desnaturalizado tipo II; MSM; aceite de Krill;
Boswelia serrata; curcumina; jengibre; enzimas proteolticas;
SAMe; omega-3, vit. D; vit. C; antioxidantes; glicina
Osteopata; acupuntura; masajes; tcnicas cuerpo-mente

ARTRITIS

ARTRITIS
CLASIFICACIN ETIOLGICA (segn causa)

Artritis reumatoide (autoinmune)

Artritis traumtica
Artritis infecciosas
Artritis micro-cristalinas
Otras artritis

ARTRITIS REUMATOIDE

AR
CONCEPTO Y ETIOLOGA
Enfermedad inflamatoria, sistmica, desconocida.
De etiologa autoinmune (antgenos y anticuerpos).
Se produce una destruccin progresiva, generando
deformidad e incapacidad funcional.
Mxima incidencia 40-60 aos
Predomina en la mujer 3:1

AR
LESIONES CARACTERSTICAS DE LA AR
SINOVITIS EROSIVA
PANNUS
DESTRUCCIN Y DEFORMACIN ARTICULAR
NDULOS REUMATOIDES
CURSA A BROTES

AR

Pannus
Tejido inflamatorio de
granulacin, de origen
sinovial, que recubre el
cartlago articular en
algunas artritis.

AR
LOCALIZACIN FRECUENTE

Afecta sobre todo a manos

y pies, de forma simtrica

AR

CLNICA
4 SIGNOS CELSO:
Dolor de caractersticas inflamatorias (no mejora en
reposo), calor, congestin, tumefaccin.
IMPOTENCIA FUNCIONAL
RIGIDEZ MATUTINA

AR

DIAGNSTICO
A. SANGUNEA
VSG; PCR
Factor Reumatoideo (+) (ojo porque un 30% son -)
ANTI-CCP + (ac. antipptidos cclicos citrulinados) Sensibilidad 80% -Especificidad 90%
LQUIDO SINOVIAL
Inflamatorio
RX COMPATIBLE
(que confirma las lesiones anteriormente vistas

AR
TTO. CONVENCIONAL
RHB y ejercicio fsico suave (intercrisis)
AINES
GC
FAME (frmacos antirreumticos modificadores de la
enfermedad) [antipaldicos (cloroquina, hidroxicloroquina), penicilamina, sulfasalacina,
inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato) y sales de oro]

Relajantes musculares
Antidepresivos