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As Organizaes Sociais e o SUS.

O Governo Federal, impossibilitado de confrontar a opinio pblica e rever a legislao do Sistema


nico de Sade, construda na "Constituio Cidad" em 1988, prope a reforma administrativa da
sade e tenta ampliar a ao do mercado no setor, atravs da proposta das Organizaes Sociais.

Tlio Batista Franco


Psiclogo sanitarista
Mestrando em sade coletiva pela UNICAMP

Introduo
Para falar das Organizaes Sociais e gesto dos equipamentos pblicos de sade,
como a proposta do Ministrio da Administrao e Reforma do Estado,
necessrio recorrermos aos seus antecedentes para visualizar o cenrio e as foras
polticas implicadas na questo. Neste texto, discutimos primeiro as origens
contemporneas do projeto neoliberal que datam da dcada de 40, no perodo
imediato do ps guerra. Aps disputar a hegemonia do modelo econmico, na
retomada do desenvolvimento nos pases centrais, e ser derrotado neste propsito,
pelo fato dos dirigentes da poca haverem optado pelo modelo keynesiano, a
proposta neoliberal entra numa fase de "latncia" e ressurge com fora na dcada
de 80. Neste perodo, ganha flego suficiente para hegemonizar as polticas
pblicas nos pases desenvolvidos e em efeito domin, na periferia do capitalismo.
O Brasil foi um dos ltimos pases da Amrica Latina a adotar o receiturio
neoliberal ditado pelos pases desenvolvidos e agncias internacionais de
financiamento e fomento do desenvolvimento. Esse atraso pode ser considerado
pela efervescncia poltica da dcada de 80, onde as foras democrticas e
populares disputavam projetos prprios para os rumos do pas, com razovel
insero social. Na dcada de 90, as propostas de desregulamentao econmica e
reduo do estado se viabilizam, por fatores que vo desde as presses geradas a
partir da globalizao da economia at uma dada conjuntura poltica interna que
altera a correlao de foras e coloca no centro do poder, grupos favorveis e at
mesmo subservientes ao capital internacional.
A Reforma Administrativa do Estado, uma pequena fatia do universo neoliberal no
qual vivemos e que tomou conta da vida nacional. O que se pretende aqui, a
adaptao da gesto do estado concepo de "estado mnimo", onde suas
funes se restringem quelas ligadas aos negcios jurdicos, de segurana e
administrao prprias do governo. A reforma administrativa para o setor sade,
pode-se concluir, no saiu da cabea iluminada de alguns burocratas de planto no
palcio, a materializao da proposta neoliberal que se tem para o pas,
direcionada ento para a mercantilizao do setor sade.
A Reforma Administrativa na sade, esbarra num grande obstculo: a legislao do
Sistema nico de Sade, que foi obra coletiva, conquistada na Constituio Federal
por um poderoso movimento popular na dcada de 80. O SUS conta com grande
audincia junto populao. Princpios como universalidade de acesso,
integralidade das aes, equidade e municipalizao da sade, foram apropriadas
pelo imaginrio popular. Por estes motivos, evitando um confronto direto e de
conjunto, as reformas no setor sade vm tangencialmente. A criao da figura das
Organizaes Sociais - OS - joga em dois sentidos. De um lado, tenta dar aparncia
de uma proposta com uma faceta "popular", quando admite que qualquer
Organizao no Governamental - ONG - ou Associao de Usurios, pode se
habilitar a assumir um estabelecimento de sade, desde que seus estatutos

estejam adequados aos critrios impostos pela Medida Provisria que cria as OS,
inclusive constem que estas entidades "no tm fins lucrativos", mas por outro
lado, a proposta clara ao definir que estas entidades so de "direito privado". A
natureza privada das OS define seu carter e abre a possibilidade de maior
participao portanto, do setor privado na gesto da sade.
A Medida Provisria que cria as OS de outubro de 1997, estando ainda recente,
suas repercusses s se faro sentir no decorrer de 1998/99. No entanto, j
notrio que a proposta ter impacto efetivo pois so vrias entidades hospitalares
pblicas que j na primeira hora buscaram se habilitar gesto de uma
Organizao Social. Procuramos ao final, discutir as possveis repercusses junto ao
Sistema nico de Sade da implementao desta proposta. Como parmetro para
discutir esta questo, utilizamos os princpios e diretrizes do Sistema nico de
Sade, e agregamos aos referenciais do SUS, a viso de um modelo assistencial
que idealmente procura se articular a partir de alguns princpios, que colocam como
principal objetivo do sistema, a resoluo dos problemas de sade, a partir das
necessidades do usurios. Em resumo, agir em defesa da vida, acima de tudo,
numa perspectiva usurio centrada. Esses parmetros no so apenas tericos,
tm referncias tambm em evidncias empricas de gesto e assistncia que
foram implantadas por diversos municpios nos ltimos anos. Ao final, ficam claros
os limites das Organizaes Sociais para a construo de um sistema de sade com
base nos princpios declarados pelo SUS.
Este texto apresenta subsdios a esta discusso, que dever continuar ao longo do
tempo, para concluses definitivas a partir da experincia em curso de
implementao da proposta do Ministrio da Administrao e Reforma do Estado MARE - e a insero das Organizaes Sociais na gesto da sade.

O Neoliberalismo: Antecedentes da proposta de reformas e


das Organizaes Sociais.
Quando o ingls Friedrich von Hayek publicou seu livro "O Caminho da Servido"
em 1944, considerado o manifesto fundador do neoliberalismo, pensava ele em
disputar a hegemonia do modelo econmico a ser implantado nos pases centrais,
no ps guerra. E o que propunham os neoliberais em relao gesto do estado,
no quadro em que se encontrava o mundo naquele perodo? "O saneamento ,
encarnado em medidas como: reduo da despesa pblica; redefinio (e
limitao) das funes do Estado; reduo do nmero de funcionrios pblicos e
para-pblicos; reviso dos sistemas previdencirios, bem como de toda a legislao
social; desregulamentao e privatizaes, submetendo servios pblicos
concorrncia; ajuste fiscal" .
"O Caminho da Servido" tinha como alvo a doutrina keynesiana para direo do
estado e gesto econmica. Esta propunha a planificao e interveno estatal na
economia, no sentido de se estabelecer o mnimo de regulao que impedisse o
"caos econmico" gerado pela concorrncia desenfreada entre os donos do capital e
por outro lado, protegesse parte da populao dos efeitos colaterais da economia
capitalista, garantindo aos pobres, os servios pblicos minimamente essenciais. A
organizao deste modelo que regulasse ainda, o nvel de atividade econmica
(inclusive o emprego) deveria utilizar de instrumentos monetrios e o ordenamento
da despesa pblica para alcanar seus objetivos.
As propostas de um "Estado de Bem Estar" vinham sendo gestadas desde o incio
deste sculo em funo das crises cclicas da economia capitalista, e ganha maior
flego aps a grande crise do capital em 1929.

Aps a II guerra mundial, verifica-se portanto uma situao de disputa entre os


dois modelos - o neoliberal e o welfare state - por qual hegemonia econmica iria
se impor ao mundo, a partir dos pases desenvolvidos. Neste quadro, o partido
trabalhista ingls vence as eleies em 1945. Partidrio de uma poltica econmica
que contemplasse as questes de ordem social e uma economia regulada pelo
estado, sua alada ao centro de poder na Inglaterra, contribui decididamente para
o arquivamento das propostas de Hayek. Assim, as propostas de um Estado de
Bem-estar se tornam hegemnicas na Inglaterra, contribuindo decididamente para
que as idias reformistas em curso naquele pas tenham adeso nos demais pases,
criando uma hegemonia mundial em torno desta poltica.
O "Estado de Bem Estar" ou de "Estado desenvolvimentista" no caso latinoamericano, ganha o mundo e se impe como modelo capitalista hegemnico. Por
mais de trinta anos, pareceu que as idias neoliberais haviam sido arquivadas.
Mostraram porm que no foram esquecidas. A recesso econmica do incio dos
anos 70, cria um ambiente propcio a que final desta dcada e nos anos 80, o
modelo neoliberal ressurge com fora em diversos pases de ponta do capitalismo e
ganha amplos espaos com a crise de financiamento crnica dos pases perifricos.
Assim, assiste-se implantao do modelo neoliberal na Inglaterra, a partir do
governo de Margaret Thatcher que tem incio em 1979, nos EUA com Reagan em
1980 e na Alemanha com Helmut Kolhl em 1982. Na Amrica Latina, inicia-se a
implantao do neoliberalismo primeiro no Chile, ainda no governo Pinochet e na
Argentina, no perodo do regime militar, em ocasio da gesto de Martinez de Hoz
frente da rea econmica do governo. Segue a onda neoliberal atravs de
"pacotes" econmicos editados pela Bolvia em 1985, Mxico em 1988, com Salinas
de Gortari; Argentina, novamente em 1989 com Menen; Venezuela com Carlos
Andrs Perez em 1989, Fujimori no Peru em 1990.
Como um germe que se mantm latente e depois ressurge com toda sua fora
destrutiva, o projeto neoliberal avana sobre o planeta, como uma onda que toma
conta da vida econmica, poltica, cultural, influencia o modo de vida e as relaes.
Vira modismo, questiona valores, muda comportamentos. No que diz respeito ao
estado e economia, segue trabalhando basicamente o binmio: privatizar e
desregulamentar. As duas diretrizes, que se transformam rapidamente em polticas
de governo, so faces da mesma moeda. Desregulamentar, para dar "liberdade" ao
capital de atuar livremente e deixar que a "mo invisvel do mercado" atue como a
fonte reguladora por excelncia da economia. Assim, fica a populao merc das
leis e dinmicas mercantis que lhes so impostas. Privatizar, para restringir a ao
do estado, quilo que lhe prprio, sua atribuio exclusiva, o cuidado com os
negcios jurdicos, da segurana e administrao das coisas prprias do governo.
Desta forma, a ao do mercado fica libre no apenas ao setor da produo de
bens e o comrcio, mas tambm ao segmento que diz respeito aos servios,
inclusive os que so hoje oferecidos pelo governo.

A Reforma Administrativa no Brasil


No que diz respeito ao Brasil, a implantao de um novo modo de conduzir o
estado, a economia e a sociedade, nos moldes do projeto neoliberal, teve incio no
governo Collor em 1990, e continuidade no atual governo de Fernando Henrique
Cardoso.
Aqui, o projeto foi conduzido de forma complementar, de um lado, pela via da
privatizao, primeiro das empresas e num segundo momento dos servios e de
outro lado, por mudanas intrnsecas no aparelho de estado, atravs da reforma
administrativa.

O discurso oficial no primeiro momento das privatizaes, dizia que as atividades


sociais seriam as grandes beneficirias do enxugamento do estado, podendo o
governo economizar divisas se livrando de outras atividades, e ento aplicar o
excedente de recursos em programas sociais. Porm, com o tempo, de forma s
vezes sutil, ganha corpo tambm a proposta de privatizao das atividades sociais,
ou parte destes servios. Sade, educao, previdncia, para ficar nas principais,
esto no alvo da poltica de privatizao.
No que diz respeito reforma do estado e tendo o MARE (Ministrio da
Administrao e Reforma do Estado) como principal propositor e protagonista da
reforma, pretende o governo, constituir um estado gerencial, enxuto, que repassa
suas tarefas produtivas e de prestao de servios para terceiros, entidades
privadas que possam conduzir estas atividades.
Qual o pano de fundo da Reforma Administrativa do Estado? A discusso que tem
sustentado este debate, parte do pressuposto de que o estado est falido, dado ao
seu endividamento, crise fiscal e por conseqncia, h neste momento uma baixa
capacidade de investimento. Alm deste fator, contribui com o argumento liberal o
cenrio internacional de globalizao da economia, em que os outros pases e
principalmente os de primeiro mundo, tm vendido o receiturio do "estado
mnimo" e "livre mercado". Outra questo importante, colocada pelo atual governo
o do esgotamento da administrao burocrtica inaugurada com a constituio de
1988, caracterizada pela normatizao das atividades do estado, definio do
quadro funcional estvel, regulao dos negcios da administrao direta e indireta
atravs de legislao especfica que diz respeito ao cuidado com as finanas
pblicas. Esta, considerada excessivamente "amarrada", impossibilitando a
eficincia e eficcia da administrao e empresas estatais. Os principais alvos
destas crticas so a necessidade de concursos pblicos para ingresso no quadro de
servidores do estado, a estabilidade no emprego e a lei de licitaes, entre outras
questes.
A Proposta do MARE de reforma administrativa, parte do pressuposto de que as
atividades do estado se dividem em trs nveis ou categorias sendo:
- Ncleo Estratgico, que abrangeria o Legislativo, Judicirio, Presidncia da
Repblica, o primeiro escalo dos Ministrios e o Ministrio Pblico. Isto seria
considerado de propriedade estatal.
- Atividades Exclusivas do estado, quais sejam: Regulamentao, Fiscalizao,
Fomento; Segurana Pblica, Seguridade Social Bsica; seriam de propriedade
estatal, na modalidade das agncias executivas (autarquias ou fundaes
integrantes da administrao pblica federal).
- Servios No Exclusivos: Universidades, Hospitais, Centos de Pesquisa, Museus,
seriam pblicos, no estatais, na modalidade proposta de Organizaes Sociais.

A Reforma Administrativa do Sistema de Sade


Em outubro de 1995, o ministro da Administrao Federal e Reforma do Estado,
Luiz Carlos Bresser Pereira, apresenta a proposta de Reforma Administrativa do
Sistema de Sade do Brasil, no Colquio Tcnico prvio XXV Reunio do Conselho
Diretivo do CLAD. A sua proposta de reforma, contem os seguintes pressupostos:
"Primeiro, pressupe-se que a descentralizao permite um controle muito melhor
da qualidade e dos custos dos servios prestados localmente. Segundo, que a
descentralizao acompanhada de controle social por parte da comunidade atendida
pelo servio torna-se duplamente efetiva. Terceiro, que a separao clara entre a

demanda e a oferta de servios permite, entre os fornecedores dos servios


mdico-hospitalares, o surgimento de um mecanismo de competio
administrada altamente saudvel. Quarto, que o sistema de encaminhamento via
postos de sade e clnicos gerais evitar uma grande quantidade de internaes
hospitalares inteis. Quinto, que, a partir da efetiva responsabilizao dos prefeitos
e dos Conselhos Municipais de Sade, a auditoria realizada pelo Ministrio da Sade
nos hospitais passar a ter carter complementar auditoria permanente realizada
a nvel municipal, onde, de resto h muito mais fiscalizao e participao
comunitria".
Estes pressupostos tratam na verdade, de uma dada avaliao que se faz do
Sistema nico de Sade, lugar comum em todos os debates onde a sade pblica
no Brasil e o SUS so objeto de anlise. H no entanto uma questo nova posta no
documento do MARE, qual seja: a discusso em torno de demanda X oferta de
servios e a sua separao como impulsionadores de uma certa "competio
administrada". Sugere o documento que se desloque o eixo do modelo
assistencial, da oferta de servios oferecidos pelo poder pblico, para um modelo
centrado na demanda em que o mercado assume um papel relevante. Esta sem
dvida a principal questo em jogo com a proposta, que coloca a idia de como
ser realizada a insero do mercado no sistema de sade. A competio
administrada, como sugere a proposta do MARE para a sade, combina um mix de
mercado com o mnimo de regulao do estado, que poder se dar de diversas
formas, entre elas, atravs da definio de clientela, protocolos de atendimento e
outros instrumentos em geral, limitantes de direitos, podendo inclusive, tentar
inserir o co-pagamento de procedimentos. A estas alturas, na proposta do MARE
para a reforma administrativa do sistema de sade, os princpios do SUS so solene
e convenientemente esquecidos.
O documento do Ministrio conclui com a proposta das Organizaes Sociais como
um dos locus operacionais da reforma, dando-lhe materialidade. Diz assim o
documento: "Os hospitais pblicos devero, em princpio, ser transformados em
organizaes sociais, ou seja, em entidades pblicas no-estatais de direito privado
com autorizao legislativa para celebrar contrato de gesto com o poder executivo
e assim participar do oramento federal, estadual ou municipal".

As Organizaes Sociais
As Organizaes Sociais foram criadas atravs da Medida Provisria No. 1.591 de 9
de outubro de 1997. Podero abranger o setor de atividades no exclusivas do
estado (ensino, pesquisa, tecnologia, meio ambiente, cultura e sade), a partir da
transformao de instituies pblicas em pessoas jurdicas de direito privado sem
fins lucrativos. Podero assumir a forma de fundaes de direito privado ou de
associao civil sem fins lucrativos. Na sua gesto, podero:
1. Contratar pessoal sem concurso pblico seguindo as normas do mercado de
trabalho e adotando a CLT. No esto livres portanto do empreguismo e
favorecimento de todo tipo conhecido na poltica. O principal argumento contrrio a
esta liberalidade administrativa diz respeito possibilidade das OS servirem para
pendurar supostos "cabos eleitorais" no perodo ps-eleitoral, como comum na
histria brasileira.
2. Poder adotar normas prprias para compras e contratos. Embora administradas
tambm com dinheiro pblico, ficam livres das normas prprias que regulam as
despesas realizadas com recursos pblicos.

3. Recebero dotaes de recursos oramentrios do governo atravs dos


Contratos de Gesto. O contraditrio na questo financeira que pesa sobre as OS,
diz respeito ao fato de que, apesar de serem entidades de direito privado,
receberem recursos oramentrios do tesouro, sem licitao.
4. Sero dirigidas por um Conselho de administrao ou Curador composto de 20 a
40 % de representantes do poder pblico (como membros natos); 20 a 40% de
representantes da sociedade civil tambm como membros natos; 20 a 40% eleitos
pelos demais integrantes do conselho e 10% indicados ou eleitos. Sobre esta
composio do Conselho de Administrao definido pela MP permanecem dvidas
com relao sua composio, mau definida e imprecisa, o que poder gerar
diferentes interpretaes. Outra questo importante, o fato de que no est
previsto controle externo das Organizaes Sociais. Para haver controle social sobre
qualquer rgo ou entidade, necessrio que se construam instrumentos para isso.
No Brasil, a legislao do SUS construiu instrumentos para o controle do SUS, a ser
feito pela sociedade organizada nos Conselhos, Conferncias de Sade e que ainda
podero lanar mo de inmeros mecanismos para isto. No entanto, no existem
instrumentos eficazes para o controle da sociedade sobre entidades de direito
privado, como so as Organizaes Sociais.
Pesam sobre a proposta das OS o questionamento da sua constitucionalidade. Por
no se tratar de matria relevante e urgente, por definio do regimento do
Congresso Nacional, no poderia ser imposta por MP, mas sim, deveria ser votada
pelo Congresso como um Projeto de Lei.
Outra questo importante, diz respeito ao fato de que no foram definidos critrios
para a escolha das entidades que recebero recursos oramentrios do governo,
podendo a prevalecer o clientelismo ou apadrinhamento.
grave o fato de que as OS como entidades de direito privado, podero vender
servios a terceiros. No caso da sade, por exemplo, haver com certeza, desta
forma uma clientela diferenciada entre os que podem pagar no ato do
procedimento ou atravs de seguros/planos privados e aqueles que so
dependentes do sistema SUS. H grande incerteza em relao assistncia que
ser prestada a estes, pelas OS, pelo fato de que, sendo entidades de direito
privado, a busca pelo lucro com procedimentos de sade est objetivamente
colocada, podendo assim, favorecer clientela que assegure o caminho mais fcil e
tranqilo para este objetivo.
O Contrato de Gesto o instrumento legal que prope o MARE para regular a
relao do estado com a OS. Estes, firmam compromissos administrativos entre as
partes - governo e OS. Dizem respeito tambm aos recursos a serem repassados,
assim como metas a serem alcanadas e formas de avaliao de desempenho das
OS.
Os Contratos de Gesto surgiram a primeira vez na Frana, no final dos anos 60,
como instrumento que define a relao entre entidades pblicas, estabelecendo
peties e compromissos entre as mesmas. Foi adotado por diversos pases da
Europa e no Brasil foi introduzido em 1992, quando o Governo Federal assinou
Contrato de Gesto com a Companhia Vale do Rio Doce. S agora esto sendo
propostos para regular a relao entre o poder pblico e entidades privadas.

As Organizaes Sociais na Sade


O QUE DIZ O RELATRIO DO BANCO MUNDIAL/1993.
Em que medida as Organizaes Sociais so parte de um conjunto articulado, que
pretende implantar no Brasil um novo sistema de sade, seguindo o receiturio do
Banco Mundial? Para esta anlise, devemos nos deter rapidamente sobre o
documento editado pelo Banco Mundial, sob o ttulo "Relatrio sobre o
Desenvolvimento Mundial 1993: Investindo em Sade".
No que diz respeito gesto dos servios, o Relatrio "recomenda que os pases de
renda mdia (como o Brasil) devem concentrar-se em pelo menos quatro reas
bsicas de reforma de polticas: eliminar gradualmente os subsdios pblicos aos
grupos mais abastados; ampliar a cobertura do seguro de sade; dar opo de
seguro aos consumidores; e estimular mtodos de pagamentos que permitam
controlar os custos". Na assistncia, prope aes bsicas tais como "programa
ampliado de imunizaes, incluindo suplementao de micronutrientes; programas
sanitrios escolares para tratar as verminoses e a deficincia de micronutrientes, e
tambm para transmitir noes de higiene; programas para esclarecer o pblico
sobre planejamento familiar e nutrio, sobre a convenincia da automedicao ou
buscar tratamento, e sobre o controle de vetores e doenas; programas para
reduzir o consumo de tabaco, lcool e drogas; e programas para preveno da
AIDS, com nfase nas DST". Acrescenta a estas aes, "intervenes clnicas" de
cinco tipos, divididas nos seguintes grupos: "1. Servios de assistncia gestante
(atendimento pr-natal, no parto e ps-parto); 2. Servios de planejamento
familiar; 3. Controle de tuberculose; 4. Controle das DST; e 5. Atendimento das
doenas graves comuns em crianas pequenas" .
No que diz respeito esfera pblica e privada, o Banco Mundial vai direto idia da
"terceirizao" e da "concorrncia administrada", argumentando da seguinte forma:
"Em muitos pases em desenvolvimento os sistemas sanitrios administrados pelo
governo so grandes demais e deveriam ser reduzidos. Para tanto, so necessrios
alteraes jurdicas e administrativas que facilitem a prestao de servios pela
iniciativa privada (ONG ou entidades com fins lucrativos), e necessrio tambm
que as ONG recebam subsdios pblicos para prestarem os servios do pacote
essencial e que haja corte de novos investimentos em hospitais pblicos tercirios".
"A concorrncia entre fornecedores de um pacote de servios de sade, claramente
especificados e previamente pagos, contribui para melhorar a qualidade e aumentar
a eficincia". "Quando o seguro social cobre servios prestados por hospitais do
governo, a concorrncia com o setor privado pode contribuir para melhorar o
desempenho" .
Este pequeno extrato do comentrio de Clvis R. M. de Lima ao texto de Laurell
sobre o Relatrio do Banco Mundial, d a idia de que a proposta de uma nova
Norma como a NOB-96, a Lei dos Planos de Sade e a MP que cria as Organizaes
Sociais, se articulam, dando formao a um todo, um novo modelo de sistema de
sade. A proposta de reforma administrativa do MARE adapta o iderio do Banco
Mundial a um formato brasileiro e lhe d materialidade. No caso da sade, isto fica
claro ao compararmos o texto Relatrio com as "novidades" propostas pelo governo
federal ao SUS nos ltimos anos.
ENTRE A LEI DOS PLANOS, A NOB-96 E AS ORGANIZAES SOCIAIS.
Aps longa discusso, finalmente entre maio e junho de 1998 o governo federal
aprova a Lei que regulamenta os planos de sade. Embora tenha havido
contestao por parte de algumas empresas, sobre as regras estabelecidas, a nova

Lei deixa aberto o leque de possibilidades de atuao dos seguros e planos de


sade privados a cinco modalidades diferentes, direcionadas a pblicos (diga-se
mercados) especficos o que arma uma boa base para operao da medicina
supletiva, que hoje j atende a 40 milhes de usurios no pas.
A Norma Operacional Bsica - NOB/96, num primeiro momento parece uma
proposta exatamente adequada ao SUS e que vem de encontro aos anseios de
inverso do modelo assistencial, no sentido de melhor assistir ao usurio. Seu
argumento, cria uma nuvem sobre as verdadeiras intenes, quais sejam, a de
propor uma subdiviso do atual Sistemam nico de Sade. Nos diz Emerson Merhy
que "No cenrio idealizado por este ator (Bloco dirigente atual no exerccio do
governo federal), teremos dois sub-sistemas bsicos: o pblico e o privado
suplementar. O pblico, e compreendido como o futuro do SUS, ser constitudo
por uma extensa rede estatal de aes bsicas de servios efetivadas em dois locus
centrais: as unidades bsicas de sade municipais e os programas especficos tipo
PSF e ACS, que se articular com uma ampla rede formada por estabelecimentos
de natureza privada ou estatal privatizada (as OS) que iro compor a retaguarda do
sistema para fornecer servios diagnsticos e teraputicos, ambulatoriais e
hospitalares, e de urgncias e emergncias, que implicam em investimentos mais
especiallizados e de custos mais relevantes" .
Tendo sido editada a MP que cria as Organizaes Sociais, em outubro de 1997,
suas repercusses se faro sentir no decorrer de 1998 e nos prximos anos. No
entanto, iniciou-se desde a publicao da MP que cria as OS, um movimento
intenso pela incorporao de diversas entidades hospitalares a esta modalidade
administrativa.
Na edio do dia 10.10.97, o jornal "Folha de So Paulo", ao noticiar a publicao
neste dia da MP que cria as OS, registra que "com a assinatura da MP pelo
presidente Fernando Henrique Cardoso, passam a poder funcionar como OS
(dever haver um perodo de transio at dezembro/97) a Fundao Roquette
Pinto (TVE) e o Laboratrio Nacional de Luz Sincrotron". Continua o jornal "a
direo do INCA (Instituto Nacional do Cncer) assinou ontem no Rio um protocolo
de intenes para ir se adaptando s exigncias legais e se transformar em OS". No
ano de 97 ainda, estavam se habilitando para se transformarem em OS, o Hospital
Materno Infantil Presidente Vargas e a Fundao Escola de Administrao Pblica.
Na sequncia, vieram o anncio de que 10 hospitais em So Paulo seriam
terceirizados, embora no seja citada a forma de terceirizao, muito
provavelmente atravs de OS. A lista das entidades a seguinte: Na periferia de SP
(Pirajuara, Pedreira, Graja e Itaim Paulista), na Grande SP (nos municpios de
Carapicuba, Itapevi, Itaquaquecetuba, Guarulhos e Itapecerica da Serra) e no
interior (Sumar), cada um com cerca de 200 leitos. Sabe-se que o hospital de
Sumar foi assumido pela Unicamp, em convnio entre a Universidade e a
Prefeitura Municipal.
Na mesma edio, o jornal noticia que o governo do estado do Rio de Janeiro,
pretende neste ano de 1998, terceirizar (tambm no cita a forma de terceirizao,
mas certamente atravs das OS) os servios em seis hospitais-gerais, so eles:
Carlos Chagas, Getlio Vargas, Rocha Faria, Alberto Schweitzer, Pedro II e Azevedo
Lima.
O governo da Bahia est transformando o hospital Roberto Santos, um dos trs
maiores do estado em Organizao Social. O hospital dever ser assumido por um
grupo de mdicos da prpria entidade que ter a designao de Instituto de
Ateno Sade, Docncia, Pesquisa e Desenvolvimento Social. Anuncia o governo

estadual que o novo modelo ser implantado em todos os novos hospitais


construdos pelo Estado.
Este quadro demonstrativo de uma primeira mostra do apetite que se tem para
terceirizar e agora usando a modalidade de OS, equipamentos de sade pblica. O
impacto assistencial s ser sentido no decorrer do prximo perodo. No entanto, as
experincias com equipamentos pblicos, administrados por entidades privadas no
setor sade, tm resultado em reduo dos ndices de acesso, equidade e
resolutividade. Desta forma, contribui para reduo do coeficiente de cidadania
conquistado com o SUS.

Possveis efeitos das OS junto ao Sistema nico de Sade SUS.


Aurlio Buarque de Holanda nos conta, em seu precioso verbete, que Sistema o
"conjunto de instituies polticas e/ou sociais, e dos mtodos por elas adotados,
encarados quer do ponto de vista terico, quer do de sua aplicao prtica". Um
dos avanos importantes de se constituir um Sistema de Sade Pblico no Brasil, a
partir da Constituio de 1988, justamente o fato de articular em torno da
"Sade", todas as organizaes e estabelecimentos pblicos, com o cuidado de
inserir neste sistema, os estabelecimentos privados conveniados ou contratados
pelo poder pblico. Temos assim, uma estrutura com funcionamento definido a
partir da legislao infra constitucional e uma mesma normatizao. Constituiu-se
assim, um conjunto articulado nacionalmente, sob a batuta de um "comando nico"
em cada esfera de governo, o Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e
Secretarias ou Departamentos Municipais de Sade, que tem seus mecanismos de
democracia - principalmente os conselhos de sade - permeando esta estrutura.
Um Sistema idealmente solidrio, por considerar a sade um direito pblico
(pertencente a todo povo), e por conseqncia, garantir o acesso universal aos
servios de sade e a equidade na assistncia. Foram definidos para financiar o
SUS, recursos do oramento fiscal, e da seguridade social, que tm suas fontes de
captao especficas definidas na Constituio e legislao especfica. Assim,
contribuem para o financiamento, todos os cidados atravs da arrecadao de
impostos ou na forma de contribuio social. O Sistema nico de Sade deve
prestar assistncia sade, sem a necessidade de pagamento prvio, seja no ato
do procedimento ou na modalidade de contribuio previdenciaria ou qualquer
outra que possa existir.
A nica entidade capaz de garantir que este Sistema permanea funcionando desta
forma e garanta os princpios constitucionais que regulam o SUS, o estado, como
pensado na Lei Orgnica do SUS, gerido democraticamente e com o controle da
sociedade atravs de organismos de participao direta, como so os Conselhos de
Sade. Assim, quando foi homologada a Constituio de 1988, fez-se este
compromisso, outorgando direitos de cidadania populao brasileira. Em grande
parte, isto foi garantido face conjuntura poltica de ascenso dos movimentos
populares urbanos que alimentavam o poderoso "movimento pela reforma
sanitria", com um congresso portanto, permevel s presses populares e um
contexto que tinha como pano de fundo o estado de "Bem-estar Social", ou seja, os
ares neoliberalizantes que j encharcavam a Europa, no haviam chegado at as
terras brasileiras.
No ltimo perodo, assistimos a uma grande transformao que marcou os anos 80
e 90, onde a interveno do estado na economia, foi considerada coisa do passado
e inconveniente integrao do pas nova ordem mundial, preconizada pelo
"Consenso de Washington" . O progresso e desenvolvimento viriam a partir da

implementao de reformas na economia e no estado, que apontassem para a total


liberdade do mercado e enxugamento do estado.
Como j foi dito antes, a presso dos pases desenvolvidos e suas agncias de
financiamento, a crise fiscal e de investimentos do Brasil, associado a uma
conjuntura interna adversa aos interesses populares, com a eleio de presidentes
(Collor e FHC) identificados com o projeto neoliberal, alteraram sobremaneira a
situao interna, criando uma forte presso sobre propostas como a do SUS, que
tm no poder pblico, sua fonte de financiamento e garantias de funcionamento.
Este o caldeiro onde ferve a proposta de Reforma Administrativa do Estado e
particularmente a da Sade, que tem na constituio das Organizaes Sociais um
dos pilares de construo desta reforma. A lgica a de repassar para o sistema
privado a gesto de equipamentos de sade. O estado se desobrigando de garantir
sociedade o direito sade, de prov-la de recursos para que a assistncia possa
se dar de forma integral, de administrar equipamentos que oferecem estes
servios, condio para que estes funcionamento de acordo com os princpios do
SUS.
Que conseqncias poderiam advir, com a entrada do setor privado na gesto dos
hospitais pblicos (como est na proposta do MARE) atravs das OS?

Seis razes que falam contra a proposta das OS.


1. A quebra do "Sistema", na forma concebida originalmente pelo SUS.
Como os hospitais, gerenciados por uma entidade de direito privado, a OS, passaria
a trabalhar sob a lgica do mercado, h grande possibilidade da cadeia de servios
que garante ao SUS a condio de SISTEMA, interromper sua linha de transmisso,
ou seja, deixar de operar de forma integrada, como o faz hoje. Interrompe
tambm, o ideal de solidariedade que perpassa o Sistema nico de Sade.
Hoje, o SUS praticamente refm do setor privado que detm mais de 75% dos
leitos hospitalares. Esta correlao foi construda histricamente, inclusive com
financiamento do governo construo do setor hospitalar privado. Estes hospitais
na maioria da vezes agem contra o SUS e os usurios do sistema de sade, na
medida que, tendo como objetivo central da sua atividade, o lucro sobre a doena,
fazem atendimento seletivo, internando somente os casos onde o tratamento
lucrativo. No garantem sua insero no sistema de referncia e contra-referncia
de uma determinada rede assistencial de sade por se negarem a uma relao
efetiva com a rede bsica do SUS. Produzem procedimentos muitas vezes
desnecessrios, conduzidos apenas pela lgica da produo/faturamento. Esta
situao dever se agravar mais ainda, na medida em que ocorrer o repasse para
as OS de estabelecimentos hoje sob gesto do poder pblico.

2. A extino do quadro de servidores pblicos da Sade, nos estabelecimentos


gerenciados por OS.

O quadro estatutrio atual da sade, ser gradativamente extinto para dar lugar a
um quadro contratado via CLT. Haver portanto, uma gradativa substituio do
quadro funcional nestes estabelecimentos, com a consequncia imediata da falta de
estabilidade, abrindo margem para o clientelismo na contratao de pessoal para
estes estabelecimentos sob gesto das OS.

O objetivo de se construir um quadro de servidores da sade, com isonomia, plano


de cargos e carreiras, ou mesmo de elaborar uma NOB para o RH, como tem sido
discutido em fruns de Recursos Humanos da sade, fica muito mais longnquo se a
proposta das OS ganhar contornos nacionais e expanso junto ao SUS.

3. A gesto de RH, desafios atuais e no quadro das OS.


Nas OS, a gesto de RH predominantemente centralizadora, autoritria e
normativa. garantida, atravs do controle do trabalho por expedientes
administrativos. No entanto, o setor pblico tem servido de laboratrio a novas
experincias de gesto, onde so oferecidos aos recursos humanos, processos de
trabalho alternativos, com maior grau de autonomia no exerccio profissional,
combinada responsabilizao. Algo ainda incipiente e pouco expressivo, mas que
disputa no micro espao da organizao do trabalho, com o modelo tradicional e
pode inaugurar um modo novo de lidar com os recursos humanos, to essenciais no
trabalho em sade. No entanto, isto s possvel, em estabelecimentos onde o
profissional opera sob a lgica solidria, sob valores ticos que permeiam a questo
da sade como direito de cidadania, sob uma nova conscincia do papel
transformador do trabalho. A mudana dos hospitais pblicos para a gerncia de
OS, operando sob a lgica do mercado, quebra com esta possibilidade nova,
mesmo que experimental, mas rica de objetividades e subjetividades, construtoras
de um devir com bases humanitrias e de justia social.

4. A sade como direito pblico, o mercado e a opo das OS.


A princpio supe-se que as OS, de um lado, investidas do iderio mercantilista, e
de outro, fazendo a gesto de um estabelecimento hospitalar pblico, viveria o
sofrido conflito shakesperiano do "ser ou no ser?", pblico ou privado?.
Ingenuidade de quem pensar assim.
A OS, vai dividir os servios que presta, com dois tipos diferentes de clientela: 1. O
usurio dependente do sistema pblico. 2. O usurio que paga pela assistncia
atravs dos seguros e planos de sade privados. Operando sob o iderio neoliberal,
sendo uma entidade de direito privado, as leis mercantis definiro em muito a
relao do hospital sob gesto da OS e os usurios. O mercado assaz impessoal e
cruel para priorizar o lucro atravs da sua atividade e no a resoluo do problema
de sade que aparece, catico muitas vezes, na unidade assistencial. Estes
estabelecimentos naturalmente, daro prioridade ao atendimento populao
pagante, reduzindo a oferta de servios no sistema Universal, contribuindo para um
menor grau de cidadania em relao aos direitos assistncia sade.

5. O modelo de assistncia e as OS, entre a necessidade e os limites rgidos do


mercado.

Os servios de sade, na sua dimenso operacional, so a instncia mediadora


entre o que ofertado e as necessidades de sade da populao, ou seja, o lugar
de encontro entre prestador e usurios. A forma como se d esse encontro, define
o perfil de assistncia que se tem e os resultados so verificados, atravs da
eficcia, resolutividade, satisfao de usurios e trabalhadores e custos dos
servios.
Um servio de sade centrado no usurio, trabalha principalmente a partir da
relao que se estabelece entre o profissional e a clientela dos servios, orientada
por princpios ticos, ideolgicos e de valores que so da instituio, do trabalhador
e do usurio, todos envolvidos na relao. Essa mediao exercida de um lado, e
prioritariamente, por uma opo ideolgica do entendimento que sade direito

pblico e faz parte da construo da cidadania, e de outro lado, secundariamente


na maioria dos casos, por uma "razo instrumental" que opera a partir de
determinados recursos tecnolgicos, com o objetivo de resolver o problema de
sade do usurio.
Nos equipamentos pblicos, tem sido possvel experimentar modos de operar o
trabalho, com base nestes parmetros, e ainda em princpios humanitrios e de
solidariedade, configurando assim, um modelo assistencial em padres societrios
que apontam para a construo de um futuro que parte do princpio que a sade
um direito pblico. Esse tipo de modelo, operado por esse novo modo de encarar e
trabalhar a assistncia sade, s possvel num sistema que pblico e
portanto, no vive o seu cotidiano pressionado pelos interesses e a ideologia do
mercado.
Com os hospitais pblicos, geridos por entidades de direito privado, as OS, o
trabalho em torno de um novo modelo de assistncia, que aponte para as diretrizes
relatadas acima, ser impossvel, dado a natureza mercantil que direciona a
assistncia. Alm disto, a tendncia destes estabelecimentos o de trabalhar
apenas sob a lgica da "razo instrumental" e conhecimentos bastante
estruturados, bloqueando qualquer possibilidade de mudana no modo de fazer
sade.

6. O Controle Social das OS.


H duas razes para se duvidar de que haver controle social dos estabelecimentos
geridos pelas OS. A primeira delas diz respeito ao fato de que, na Medida Provisria
aprovada, que cria as OS, no h nenhuma meno ao controle externo das
mesmas. Por serem estabelecimentos regulados atravs de um contrato de gesto
com o poder pblico, o seu funcionamento ser fiscalizado pelo governo que far o
controle da entidade. Pela MP, o Ministrio Pblico s agir contra os dirigentes das
OS a chamado do governo, limitando assim, a ao controladora da sociedade.
Outra razo, diz respeito ao fato de que os rgos de controle social do SUS, os
Conselhos de Sade, embora detenham poder para controlar e fiscalizar Sistema
nico de Sade, e assim podero exercer presso sobre os estabelecimentos
administrados pelas OS, tm limites bvios quando se trata de uma entidade de
direito privado, e pouco podero fazer no que diz respeito s aes resultantes da
natureza privada destas entidades.
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