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Prcticas sociales
y salud pblica

1. Cultura, capital social


y prcticas sociales
El concepto de salud pblica no hace
referencia solamente a la salud de la
poblacin, sino tambin a la salud generada por la poblacin. En efecto, la
sociedad, entendida como la poblacin organizada, es el principal actor
de la salud pblica y tiene, en ltima
instancia, la responsabilidad de los
medios colectivos de proteccin de la
salud de sus miembros, incluidas las
actuaciones del Estado, como su principal instrumento institucionalizado.
Sin embargo, el papel de las poblaciones en la salud pblica no lo llevan a
cabo en la sociedad solamente las organizaciones formales. Es tambin resultado de actuaciones e interacciones
sociales, formalmente organizadas o
no, que repercuten positiva o negativamente, directa o indirectamente, en
la salud. Para su eficacia no exigen una
intencin o una finalidad definidas
con relacin a la salud, pero sus efec-

tos positivos son ampliados cuando


son ejecutadas, conscientemente, con
ese propsito. La salud es as parte de
la vida cotidiana de la poblacin,
tanto individualmente como en grupo
y resultado de sus acciones e interacciones en la sociedad.
Las acciones e interacciones sociales
son, habitualmente, expresiones de
los valores, costumbres, creencias y
normas incorporados en la sociedad o
en los grupos sociales, que rigen las
actitudes y los comportamientos de
sus miembros. Adems de orientar y
condicionar el comportamiento de los
individuos a travs del sistema de premios y sanciones explcitos o implcitos, tales valores y normas definen
tambin la estructura de la organizacin y las relaciones de la sociedad
hacia fuera de ella y tambin dentro
de ella misma. En otras palabras, los
valores institucionalizados configuran
organizaciones sociales y redes de relaciones por medio de las cuales la so-

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ciedad funciona y da respuesta a las


necesidades de sus miembros; ste es
tambin el mecanismo principal de
renovacin y creacin social que determina la forma, la capacidad de autogeneracin y el carcter sostenible
de las sociedades. Cuando los valores
hegemnicos privilegian la vida y llevan al establecimiento de condiciones, situaciones y comportamientos
que favorecen la salud, la salud pblica se fortalece y mejora. De ah que
las sociedades ms solidarias, con
mayor disposicin para la sociabilidad
y la asociacin, con niveles ms altos
de confianza entre sus miembros y
organizaciones, y por tanto con un
mayor nivel de cooperacin, muestran una tendencia a ampliar los espacios pblicos dentro de la actividad
social, favorecen el desarrollo del espritu cvico y de valoracin de los bienes comunes y, por consiguiente, propician el desarrollo de los recursos
humanos, la proteccin del ambiente
mediante el uso racional de los recur-

sos naturales y una mejor utilizacin


del capital artificial, tanto financiero
como tecnolgico. Son sociedades en
las que el desarrollo humano sostenible tiene mayores probabilidades de
producirse con ms equidad, bienestar y salud de todos.
Al conjunto de esos valores positivos
convertidos en instituciones sociales y
que se manifiestan en forma de organizaciones sociales activas y en redes
de relaciones es a lo que el pensamiento actual sobre el desarrollo ha
llamado capital social, de importancia
cada vez ms reconocida como fundamental para el propio desarrollo. El
capital social se construye sobre las
bases de la cultura, que consiste en valores o instituciones y otros productos
culturales como las creencias, las artes
o el idioma que definen la identidad
de los pueblos y naciones y sustentan
la cohesin, la estabilidad y el cambio
deseado de la sociedad, condiciones
esenciales para el dinamismo y el sostenimiento del desarrollo integral.
En teora, el capital social y la cultura
definen los procesos sociales de decisin y, por consiguiente, la orientacin y las caractersticas del desarrollo. Una sociedad bien estructurada,
con un elevado nivel de capital social
y con una fuerte identidad cultural,
tendr la cohesin necesaria para definir sus necesidades y las formas de satisfacerlas, para lograr un consenso en
forma autnoma y mediante pactos
sociales efectivos sobre los proyectos
de desarrollo propios y, adems, para
controlar la distribucin y el ejercicio
del poder poltico, incluido especialmente el de su instrumento principal:
el Estado. Las polticas pblicas generadas en esas circunstancias que seran necesariamente saludables y salu-

gnicas1 se orientarn a la optimizacin del uso del potencial de desarrollo, en forma sostenible y para el
beneficio de todos. La afirmacin de
los valores bsicos de solidaridad y
responsabilidad sociales contribuir a
la estabilidad y a la reduccin de la
incertidumbre, estimular la creatividad y, entre otros, reducir los costos
de transaccin, condiciones esenciales
para el incremento de la produccin
en mercados regulados y con alguna
responsabilidad social. El equilibrio y
la complementacin entre sociedad,
Estado y mercado se darn con la primaca de la primera, que ser la referencia y finalidad de todo el proceso.
La democracia, expandida hasta las
formas de vida cotidianas y puesta de
manifiesto mediante la participacin
ciudadana permanente y sustentada
por un pleno estado de derecho, es el
rgimen poltico necesario en esta situacin; las representaciones polticas
y los gobiernos, legitimados como expresin autntica de la voluntad popular, se mantienen fieles a los mandatos
y expectativas de las poblaciones, bajo
el control social permanente y efectivo
ejercido por mecanismos e instrumentos mltiples y convergentes. La confianza provista por la conciencia de su
propia identidad, la solidaridad entre
sus miembros y la adquisicin de un
proyecto de futuro confieren a la sociedad la disposicin y capacidad para
la realizacin de los cambios necesarios que la renueven y le den un carcter sostenible.
Esta visin resumida sirve slo para
resaltar el posible proceso beneficioso

El neologismo salugnico es utilizado aqu


para designar la capacidad de generar salud.

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de un fuerte capital social que tiene


como base una cultura propia positiva. En la prctica, esta visin utpica es casi imposible en los pases
perifricos, en los que es mayor la
tendencia hacia la heteronoma que
hacia la autonoma cultural. El capital
social es dbil, e incluso, presenta manifestaciones negativas. Los valores
bsicos de confianza, solidaridad y
espritu cvico estn solapados; el
cuerpo social se desintegra, aumentan
la incertidumbre y la inseguridad, al
paso que instituciones fundamentales
como la familia y la religin se debilitan y las organizaciones sociales y
polticas pierden legitimidad y credibilidad. La modernidad actual est
comprometiendo as las posibilidades
del desarrollo necesario, precisamente
por no considerar la importancia del
capital social y de la cultura.
En la salud pblica, la cultura y el capital social son an ms importantes,
puesto que adems de los efectos de su
importancia general y del desarrollo
consiguiente, repercuten directamente
en la salud, al favorecer el desarrollo de
condiciones y comportamientos que
reducen los riesgos para la misma, aumentan el potencial de salud de las
personas y las poblaciones y la capacidad y eficacia de la respuesta social a
las necesidades sanitarias. Promover el
desarrollo de esas condiciones favorables y de los comportamientos saludables y salugnicos consiguientes constituye la esencia de la salud pblica.
Hay suficiente evidencia, experiencias
y anlisis para demostrar el modo en
que algunas comunidades o poblaciones, con recursos materiales similares,
difieren con relacin a las condiciones
de salud en funcin de sus culturas y,
sobre todo, de los valores, creencias,
instituciones, organizaciones y proce-

sos sociales especficos. No analizaremos aqu esa evidencia o ejemplos,


pues basta con mantener la afirmacin
de que la salud pblica depende fuertemente del capital social, constituido
sobre las bases de la cultura. Las intervenciones tcnicas, sin duda muy
valiosas, ofrecen oportunidades y soluciones especficas, cuyo aprovechamiento y eficacia completos dependen
del modo en que la sociedad las utiliza. La integridad y el carcter sostenible de la salud pblica slo se alcanzan cuando la poblacin incorpora
dentro de sus prcticas habituales las
medidas de proteccin de la salud
como componente permanente, incluido el uso adecuado de la atencin,
mediante intervenciones basadas en la
ciencia y la tcnica.
La cultura es una amalgama de valores, tradiciones, costumbres, creencias
y normas sociales acumulados a lo
largo de la historia, que nos permite
enfrentarnos a la realidad, interpretarla y actuar sobre ella; se trata de la
perspectiva con la que miramos la
vida y participamos en ella. La cultura
tambin son los productos permanentes de su aplicacin a lo largo de la
historia incorporados al acervo con
que vivimos el presente y construimos
el futuro. El capital social, a su vez, es
la capacidad establecida de actuacin,
construida sobre la base de la cultura;
es una estructura hecha de valores capitales, instituciones, organizaciones y
relaciones, que configuran la naturaleza y la capacidad de accin de las sociedades. Es esa forma de accin social la que confiere a la cultura y al
capital social sentido y finalidad para
la poblacin. Es esa accin social, manifestada por medio de prcticas que
caracterizan los procesos sociales, lo
que realmente demuestra el dina-

mismo o la inercia de la cultura y del


capital social acumulados. En definitiva, es lo que realmente define la
salud pblica posible en una sociedad.

esa conjuncin viene aumentado por


la existencia de poderosos intereses
convergentes, circunstancias polticas
favorables y liderazgos apropiados.

En otras palabras, los valores socialmente sancionados en la cultura establecen las pautas para la comprensin
y construccin de la realidad y orientan o determinan el comportamiento
de los individuos y de los grupos sociales. En esencia, definen la formas
en que las sociedades y sus componentes actan esforzndose por satisfacer las necesidades de todos y cada
uno de sus miembros, incluido en lo
relativo a la formacin de las instituciones, organizaciones y relaciones sociales y a los modos generales de su
operacin a travs del capital social. A
este conjunto de hechos y actuaciones
socialmente reconocidos y ejecutados
por las sociedades, ya sea colectiva o
individualmente, pero siempre con
significado pblico, es a lo que hemos
venido llamando prcticas sociales. Se
trata, pues, en otras palabras, de la
manifestacin evidente de la cultura y
el capital social en accin; comprenden todos los aspectos de la vida en
sociedad y sirven a los diferentes fines
de su existencia, incluido al de mejorar la salud de las poblaciones.

El capital social, del mismo modo que


el capital humano y fsico, puede ser
producido y acumulado, y es adems
productivo en el sentido econmico.
La produccin del capital social, sin
embargo, es sobre todo indirecta y se
expresa, normalmente, en externalidades de uso y en propiedad pblicas,
tales como la reduccin genrica de
los costos de produccin, el conocimiento compartido, la confianza, el
asociacionismo y la cooperacin. El
capital social se convierte as en un
bien pblico y su produccin tiende a
ser espontnea en el seno de la sociedad, fruto de la interaccin social, de
la imitacin o de la continuidad cultural, por medio de la socializacin.
Sus plazos de formacin son lentos
pero su existencia y efectos tienden a
ser duraderos.

Como ya lo hemos constatado, la


salud pblica tiene su realizacin
plena cuando sus propsitos y prcticas son aceptados por la sociedad e
incorporados a las prcticas sociales.
Como destacamos en el captulo 3,
la conjuncin de valores positivos
para la salud e institucionalizados por
la sociedad y la disponibilidad de conocimientos y tecnologas socialmente eficaces han sido, histricamente, la fuerza motriz del avance en
la salud pblica. Adems, el efecto de

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Desde otra perspectiva, el capital social


tiene gran importancia para la gobernabilidad y el desempeo social de los
gobiernos, como lo demostr R. Putman2 en su amplio estudio del proceso
de regionalizacin en Italia. En muchos sentidos el capital social se confunde con la nocin de ciudadana,
condicin indispensable para conseguir una democracia y un estado de derecho plenos. Se opone, por otro lado,
a las corrupciones del poder poltico
clientelismo, caudillismo, etc. y a
la subordinacin del Estado a los intereses privados, mientras que promueve
2

Putman, R. Comunidade e Democracia


a experincia da Itlia moderna. Rio de Janeiro: Editora Fundao Getlio Vargas;
1996.

la renovacin y legitimacin sociales


de la representatividad y la responsabilizacin de organizaciones pblicas y
de autoridades gubernamentales. El
capital social, sin embargo, puede ser
usado negativamente, como ocurre
con el capital humano cuando se emplea para la opresin y la tortura, o con
el capital fsico cuando se dedica a producir armas o drogas ilcitas. Asimismo, los valores y normas negativos
pueden promover el conflicto innecesario, la violencia y la destruccin.

Desarrollo y fortalecimiento de una


cultura de la vida y de la salud.

Estas reflexiones tericas iniciales tienen la finalidad de facilitar la comprensin de las dos secciones siguientes, en las que se intenta desarrollar la
cuestin de las prcticas sociales en relacin con la salud y la salud pblica.

Los cuatro grupos y los fines que los


definen se corresponden tambin con
una posible clasificacin de los retos
de la salud pblica en la actualidad y
en el futuro inmediato.

2. Las prcticas sociales


y la salud
Dada la naturaleza de la salud, las
prcticas sociales que le afectan son
mltiples y abarcan el amplio campo
de sus factores condicionantes y determinantes y de su atencin especfica; no son, por tanto, nicamente
las prcticas especficas de salud las
que interesa identificar. Por otro lado,
no cabe en el mbito y espacio de este
documento una investigacin exhaustiva de todas las prcticas sociales de
inters para la salud y, por ello, nos limitamos a establecer una agrupacin
de las prcticas sociales pertinentes
para la salud en campos de accin amplios, definidos en funcin de los
grandes fines generales que expresen
los esfuerzos de la sociedad dirigidos a
mejorar la salud de las poblaciones.
As pues, se proponen cuatro grupos
de prcticas sociales de acuerdo con
sus finalidades principales:

Atencin a las necesidades y demandas de salud.


Desarrollo de entornos saludables y
control de riesgos y daos a la salud
colectiva.
Desarrollo de la ciudadana, y de la
capacidad de participacin y control sociales.

Las diversas prcticas dentro de cada


grupo y entre los grupos se complementan y refuerzan continuamente,
diluyendo los lmites entre s. Ms
an, una misma prctica social puede
servir a ms de una finalidad, aunque
se incluir en el grupo cuya finalidad
sea la principal de la prctica correspondiente.

2.1 Desarrollo y fortalecimiento


de una cultura de la vida
y de la salud
Las prcticas incluidas en este grupo
tienen como propsito convertir la
vida y la salud en valores fundamentales, en derechos y responsabilidades
del ser humano dentro de la sociedad.
Una cultura de la vida es garanta del
carcter sostenible y del desarrollo de
la sociedad que la mantiene. La cultura de la vida contiene los valores
esenciales para la convivencia, el respeto mutuo y la cooperacin entre los
actores sociales; es, adems, la fuente
de algunos valores relacionados, como

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la paz, la solidaridad y la participacin


democrtica. Una cultura de la vida
no es la negacin del yo, pero exige la
conciencia del otro, del mismo modo
que la proyeccin del yo en la existencia del otro es necesaria para la proteccin del desarrollo de la vida dentro
de la comunidad. Esto abre el camino
al reconocimiento de la unidad de la
vida y de la interdependencia de todas
las formas de vida, en que la muerte es
slo una contingencia de la necesidad
biolgica o una imposicin de la supervivencia, supeditada a la manutencin de las especies. Con ese entendimiento es con el que se construye la
estructura de la convivencia pacfica
basada en la colaboracin entre todos
los miembros de la sociedad.
La cultura de la vida est asociada a la
calidad de vida e intenta siempre mejorarla, al igual que el bienestar individual, de los grupos y de toda la poblacin. En este sentido, la cultura de la
vida exige un verdadero desarrollo humano que tiene, al final, los mismos
objetivos. La calidad de vida y el bienestar determinan, de muchas maneras, la salud, y, al mismo tiempo, estn
conformados por ella. En efecto, la
salud, en la acepcin ms amplia dada
por la OMS, se confunde con el bienestar y es indispensable para la calidad de vida y el desarrollo social.
Una cultura de la vida es necesariamente tambin una cultura de la
salud, que se convierte as en la principal condicin para la proteccin y la
calidad de la vida. As pues, no se trata
solamente de sobrevivir, sino de vivir
una vida plena y saludable. La cultura
de la salud aade otros valores a la cultura de la vida vinculados a la promocin y a la proteccin de la salud, a su
recuperacin cuando est perdida o

afectada y a la eliminacin o disminucin de cualquier discapacidad. Una


cultura de la salud es, por su parte,
fundamento permanente y bsico para
el desarrollo pleno de la salud pblica.
Adems de su importancia para la estructura y el funcionamiento de las sociedades y para la salud de las poblaciones, una cultura de la vida y de la
salud se corresponde con los ms altos
dictados ticos reconocidos universalmente. El derecho a la proteccin de la
vida y a la salud est incluido entre los
derechos humanos fundamentales y
universales y es reconocido como el
primero de todos los derechos. Desgraciadamente, la realidad sigue lejos
de reflejar ese reconocimiento y la vida
humana, desde la perspectiva econmica y poltica, tiene valores diferentes
segn la situacin nacional o social;
asimismo, la vida de mucha gente, a
veces de la mayora, tiene muy poco
valor. La actual negacin prctica de la
cultura de la vida y de la salud no debe
ser, sin embargo, impedimento para
su defensa y promocin, sino ms bien
un estmulo.
Una cultura de la vida y de la salud requiere, adems de valores y creencias
positivas, instituciones, organizaciones
y relaciones sociales apropiadas, o sea
un capital social adecuado, que se manifestarn por medio de prcticas
sociales e individuales saludables y salugnicas. Entre las instituciones que
pueden favorecer una cultura de la vida
y de la salud destacan, entre otras, particularmente la familia, la religin, la
educacin en general y otros mecanismos de socializacin. Esas organizaciones desempean un papel fundamental. En particular, son portadoras de los
valores que sustentan la vida y la salud
como derechos humanos fundamenta-

les y, ms an, le aseguran a la vida humana un carcter trascendental, que


est ms all de simples resultados de
procesos biolgicos y que, por tanto,
est por encima del valor de las cosas
materiales. La transmisin de este concepto, por una cuestin de fe y de principios ticos o de simple creencia en un
destino especial de la humanidad, es
esencial para el fortalecimiento de una
cultura de la vida y de la salud.

puesta en marcha, o sea, se ocupa de


la demanda social y de una oferta de
servicios en respuesta a los problemas,
necesidades y demandas de atencin.
En la confluencia de esos dos tipos de
acciones estn las prcticas de autocuidado, de la demanda y usos de los
servicios organizados de salud y, en
general, las formas en que la sociedad
conforma y usa los sistemas de salud y
de atencin de salud.

La cultura de la vida es la expresin


ms esencial del humanismo, es el encuentro de la fe, de las creencias y de
la esperanza en el futuro de la humanidad. En este contexto, los agentes
de la salud pblica no son solamente
instrumentos que aportan soluciones
tcnicas; deben ser, sobre todo, transmisores de valores y de esperanza, coconstructores y hasta quijotes, de proyectos destinados a proteger y mejorar
la vida.

Las prcticas de este grupo se derivan,


en gran medida, de las prcticas de
otros grupos. La forma de comprender la salud y de reconocer la enfermedad o la necesidad de atencin, as
como la demanda hacia la atencin,
incluido el autocuidado, vienen determinados principalmente por la cultura de la vida y de la salud; las maneras de enfermar resultan de las
condiciones de vida, de los ambientes
y de los riesgos en que y con que se
vive. As pues, las necesidades, la percepcin y las demandas son, fundamentalmente, resultado de los modos
y condiciones de vida. Por otro lado,
aun cuando la amplitud de los sistemas de salud y, especficamente, la
oferta de servicios de atencin de
salud resulten de decisiones de naturaleza cientfico-tcnica y se deriven
de la racionalidad en el uso de los recursos disponibles, la utilizacin de
esos servicios depende fuertemente de
la cultura. Ms an, la misma racionalidad cientfico-tcnica y, particularmente, la racionalidad en lo que
respecta a la asignacin de recursos,
especialmente los pblicos, es tambin
de naturaleza poltica y, por tanto, depende de la distribucin y el uso del
poder en la sociedad y de los valores
que rigen su ejercicio; o sea, depende
de la capacidad social de participar y
controlar el poder poltico y, por ex-

Las prcticas sociales de y para una


cultura de la vida y de la salud preceden y sirven de origen y base a los
otros grupos de prcticas, a la vez que
son inspiradoras de las otras prcticas
que las complementan y refuerzan.

2.2 Atencin a las necesidades


y demandas de salud
Este grupo contiene las prcticas sociales especficas y necesarias para la
atencin de la salud. Contempla la
forma en que la sociedad y sus miembros reconocen los problemas de
salud y las necesidades de atencin, lo
que constituye las bases para la demanda de servicios de salud, incluidos
los ms informales o alternativos.
Comprende tambin los esfuerzos
para la creacin de servicios de atencin de salud, su organizacin y

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tensin, de aplicacin de las decisiones adoptadas y los recursos asignados. Eso incluye tambin, en muchos
aspectos, el control sobre el funcionamiento de los mercados en materia
de salud y la generacin de demandas
espontneas.
Estas observaciones no pretenden
quitar importancia a las prcticas
sociales especficas en el campo de la
atencin de salud, que son realmente
vitales para la salud pblica. Su importancia, sin embargo, est relacionada con su dependencia de los otros
grupos de prcticas, sin lo que su
comprensin y, en definitiva, su consideracin dentro de la salud pblica
quedaran seriamente perjudicadas.

2.3 Desarrollo de entornos


saludables y control de riesgos
y daos a la salud colectiva
El origen de las sociedades est en la
necesidad de la proteccin colectiva
de la vida con miras a la supervivencia
de sus miembros. Esta motivacin
permanece todava vigente en las sociedades actuales, y ms an, cuanto
ms fuerte y estructurada es la cultura
de la vida. La consecuencia y el cumplimiento de este principio son lo que
lleva a la proteccin colectiva de la
salud, que requiere entornos no agresivos y condiciones de vida favorables.
En efecto, todas las prcticas sociales
que conducen a la mejora de las condiciones de vida y a la proteccin del
medio, las actuaciones de y en la sociedad, que modifican los factores
condicionantes y los factores determinantes externos de la salud, deben ser
tenidas en cuentas al analizar la salud
y la salud pblica. Son particular-

mente importantes las que se refieren


a la salud ambiental y las que se destinan a satisfacer las necesidades esenciales de vida de las poblaciones,
como la produccin de bienes y servicios, su distribucin, su uso y su
complemento: la generacin y distribucin de los ingresos, as como los
mecanismos de proteccin social o,
en otras palabras, el modelo y el dinamismo del proceso de desarrollo.
Este grupo de prcticas se encuentra en
la confluencia de los otros tres: la cultura de la vida contiene una cultura
positiva hacia el medio natural y social,
y sus valores exigen que los niveles
de equidad y solidaridad social bsicos
sean satisfechos en cada sociedad, con
el fin de evitar los estados de necesidad
extremos. O sea, el bienestar colectivo
es la principal razn de ser de las sociedades y de sus instituciones, especialmente del Estado, y esto se transforma
en una cuestin poltica fundamental,
dependiente de la distribucin, de las
relaciones y del ejercicio del poder poltico, y cuya solucin se da en la existencia de una efectiva ciudadana, en la
vigencia de una verdadera democracia
y del estado de derecho. Finalmente,
una demanda manifiesta de las necesidades de salud que reciba la mxima
atencin y la mejor respuesta posible es
parte esencial de las condiciones de
vida y de un entorno saludable. Adems, las prcticas sociales relativas a la
atencin de salud comparten con este
grupo de prcticas la finalidad del control de riesgos y daos a la salud: la reduccin de riesgos y daos gracias al
desarrollo de entornos saludables resulta complementada con la actuacin
de proteccin especfica sobre la salud
de la atencin personal, ambiental o
colectiva.

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Las prcticas sociales de este grupo,


aunque ejercidas con fines de salud,
son de inters intersectorial, lo que refuerza, en el seno mismo de la sociedad, el carcter multi e intersectorial
del proceso de produccin de salud,
especialmente en su dimensin colectiva de salud pblica.
En este grupo de prcticas sociales, desempean un papel fundamental los
mecanismos de aculturacin y socializacin, especialmente la educacin y
la comunicacin social, las organizaciones vinculadas a la produccin y al
trabajo, las redes que configuran movimientos sociales y de solidaridad y,
lgicamente, las instituciones del Estado, especialmente a travs de las polticas pblicas. En realidad, el papel y
la responsabilidad del Estado, como
propulsor y garantizador fundamental
de esas prcticas, son todava ms importantes y decisivos que en los otros
grupos.
Las prcticas de ese grupo son ejercidas, casi siempre, con relacin a los
bienes o males de naturaleza pblica, lo que las hace particularmente
pertinentes al campo de la salud pblica; muchas de estas cuestiones,
como la disminucin de la capa de
ozono, el efecto invernadero, la contaminacin de los ocanos, la conservacin de las especies, los desechos
contaminantes, la paz y la seguridad
mundial, el consumo de drogas, el terrorismo internacional, la equidad en
el comercio mundial, etc., son bienes
o males pblicos mundiales, cuyo tratamiento exige una gran cooperacin
entre los pases y un autntico control
internacional, o sea, requiere la existencia de unas prcticas sociales saludables de mbito universal.

2.4 Desarrollo de ciudadana


y de la capacidad
de participacin
Este grupo de prcticas es fundamental para las estrategias sociales endgenas o interpuestas a las sociedades,
constituyen el motor principal de la
sociedad en movimiento y aportan dinamismo al proceso de creacin y desarrollo de las instituciones y organizaciones a travs de las cuales esta misma
sociedad opera. Adems, y especialmente, le permiten ejercer su dominio
y control sobre ellas, incluso para evitar que algunos grupos particulares se
apropien de ellas, con lo que se reducira o eliminara su carcter social.
Una ciudadana eficaz, consciente y
participativa es el fundamento de la
democracia real y del poder creador o
regenerador de una sociedad. En realidad, la participacin ciudadana concede a la sociedad la ampliacin de un
poder de afirmacin cultural, a la vez
que le aporta la instrumentacin de
los valores por medio de instituciones
fuertes y organizaciones eficaces; modula la distribucin y el ejercicio del
poder, manteniendo al Estado fiel a
sus compromisos sociales. Se puede
decir que la ciudadana, a travs de la
participacin, es el hecho que marca
la diferencia hacia un desarrollo integral que incorpora necesariamente a
la salud pblica, o a la salud en general, en sus dimensiones colectiva e individual. La ciudadana es as expresin y factor de la cultura y del capital
social; es el fermento que conduce a
prcticas sociales saludables y salugnicas. Si la cultura es la base y el capital social es la estructura productiva,
la ciudadana es el motor de las prcticas sociales saludables.

El desarrollo de la ciudadana se basa


en la capacitacin por medio del conocimiento y en la experiencia que
aporta el aprender las cosas hacindolas; es tambin consecuencia de la herencia cultural que configura el marco
del aprendizaje social; y es la existencia de mecanismos efectivos de participacin dentro de la organizacin
social y del Estado, que traducen la
ciudadana en hechos, al tiempo que
favorecen su desarrollo.
En este proceso, tienen una significativa importancia los mecanismos de
informacin y educacin y las instituciones comunitarias de participacin
directa. El intercambio con el poder
poltico formal es tambin indispensable en ambos sentidos: hacia la sociedad civil, como canalizador de demandas que fortalecen la participacin
estableciendo cauces para su mayor
eficacia, y hacia la representacin poltica y el gobierno, como legitimador
de procesos, autoridades y decisiones.
Pero la ciudadana y la participacin
ciudadana van ms all, son la fuente
permanente de creacin y ampliacin
del capital social necesario para aumentar la productividad, la estabilidad
y la previsibilidad necesarias para el
buen funcionamiento de los mercados, al tiempo que constituyen tambin una reglamentacin automtica
de su operacin que corrige muchas
de sus deficiencias; a su vez, el mercado puede ser un instrumento de
educacin permanente de la ciudadana en lo relacionado con la racionalidad econmica, para las decisiones
que tienen que ver con el consumo e
inversin.
La ciudadana y la participacin repercuten tambin, de manera extensa y

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profunda, en la gestin pblica, desde


la aprobacin de polticas, planes, etc.,
hasta la gerencia de servicios, con demandas, contribuciones y exigencias
de transparencia y de control que limitan las desviaciones indeseables y
socialmente perjudiciales. En el ltimo anlisis, el desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin es condicin para la plena
realizacin de la democracia y la total
vigencia del estado de derecho que, a
su vez, garantizan la cohesin y la estabilidad sociales, y crean posibilidades reales para un verdadero desarrollo
humano.
En la salud y, sobre todo, en la salud
pblica, la ciudadana y la participacin social constituyen la base para
la realizacin mxima de sus objetivos y para la garanta de su carcter
sostenible.

3. Desarrollo de prcticas
sociales saludables
Las prcticas sociales son el resultado
del proceso social y, al mismo tiempo,
una de sus manifestaciones, lo que implica que son, simultneamente, instrumento de consolidacin de la cultura y de su cambio o renovacin. El
lento proceso repetitivo y evolutivo de
la historia puesto de manifiesto en las
prcticas sociales concretas genera
tambin los estmulos, la necesidad y
los cambios de valores, normas, creencias e instituciones que marcan la
pauta de las mismas prcticas. Se trata
de un proceso bsicamente endgeno
a la sociedad, en el que el cambio
puede, sin embargo, ser inducido y
acelerado por factores inicialmente externos hasta llegar a situaciones de
rupturas culturales o incluso de revo-

lucin cultural. En realidad no se


construyen prcticas sociales, sino elementos de la cultura y del capital social que las producirn. As pues, las
prcticas sociales son la accin misma
hecha posible por el capital social dentro de un contexto cultural. Sin embargo, los cambios en la cultura y en el
capital social se manifiestan a travs de
la accin social, es decir, de las prcticas sociales. De este modo se completa
la unidad, conceptual y prctica, de
esta trinidad.
En otras palabras, la cultura y el capital social que sirven de base y estructuran las prcticas sociales pueden ser
objeto de una construccin o una destruccin deliberadas, lo que dar origen a nuevas prcticas que, a su vez,
modificarn la cultura y el capital
social. En la actualidad, una cultura
mundializada, al servicio de una visin del mundo basada en los mercados, se viene imponiendo sobre las
culturas nacionales y las modifica en
aspectos fundamentales. En efecto, la
fuerza de las tcnicas modernas de comunicacin, especialmente la mercadotecnia y los efectos de demostracin
e imitacin, vienen universalizando
los patrones de consumo y de organizacin social de modo que se estn
cambiando las expectativas y los comportamientos hacia un hedonismo
materialista, el individualismo exagerado, la competencia destructiva y la
cosificacin de la vida humana. Los
resultados negativos de este fenmeno
son la marginacin o exclusin de los
dbiles, la postergacin de valores
como la solidaridad y la cooperacin,
la relegacin de instituciones fundamentales como la familia y la religin,
y la erosin del significado de lo pblico o de lo social. En las sociedades
estructuralmente ms maduras, cuna

de esa cultura mundializada, la existencia de una red de instituciones y


organizaciones sociales amplia, compleja y estable ha suavizado el impacto
de la ruptura cultural, garantizando la
estabilidad suficiente para la propia
regeneracin social y la formacin de
los nuevos valores y normas requeridos. En cambio, en las sociedades perifricas, la ruptura sin sustitutos y sin
un fuerte capital social establecido con
frecuencia implica una prdida de referentes ticos propios, que se manifiestan en el aumento de la incertidumbre, de la inseguridad, de la
corrupcin en todos los sentidos y de
la violencia en todas sus formas. Las
sociedades, en esos casos, son menos
solidarias, en el sentido de compartir
fines y valores comunes a pesar del florecimiento reciente de tantas organizaciones sociales, ya que la velocidad
de descomposicin es mayor que los
esfuerzos de desarrollo o mantenimiento. Por consiguiente, las prcticas
sociales resultantes de este proceso
son, con frecuencia, no saludables y la
formacin del capital social no acompaa a las necesidades del desarrollo
necesario y en ciertos momentos o situaciones presenta un balance negativo. De este modo, la salud pblica
experimenta un desarrollo mucho
menor del que sera posible.
Sin embargo, los mecanismos que se
utilizan para esta degradacin cultural
pueden usarse para la afirmacin de
los valores de una cultura de la vida y
de la salud, para la construccin de
condiciones y situaciones que, afirmando la identidad cultural de las poblaciones, inspiren la confianza necesaria para la realizacin del capital
social en la solidaridad y la cooperacin, para que a su vez sustenten un
verdadero desarrollo humano en be-

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neficio de todos. No se pretende el aislamiento y el mantenimiento cultural;


al contrario, se trata de utilizar el estmulo externo de la interaccin entre
culturas para impulsar los procesos
endgenos y autctonos de cambio y,
por tanto, socialmente legtimos. El
equilibrio adecuado entre autonoma
y heteronoma dar como resultado
sociedades con un carcter ms sostenible y mayor capacidad de autogeneracin, dentro de una cultura y un capital social que produzcan prcticas
sociales saludables y salugnicas.
En los cuatro grupos mencionados,
las prcticas especficas pueden ser
ejercidas por grupos organizados o
por individuos que reproduzcan modelos socialmente establecidos. Pero
lo importante para la salud pblica es
la presencia de un significado colectivo, incluso en las actuaciones individuales repetidas y agregadas. La
vinculacin del mbito poblacional
de las prcticas sociales con el de las
prcticas individuales concede una dimensin social a la agregacin y a la
organizacin de prcticas individuales
y justifica la actuacin individual o de
grupos para la promocin de prcticas
sociales saludables y su contribucin a
la salud pblica.
El proceso de construccin y desarrollo de las prcticas sociales puede ser
analizado en las siguientes fases, siempre presentes en las sociedades, y que
se suceden y complementan permanentemente: a) la construccin, acumulacin o afirmacin de valores y de
los conocimientos y contenidos operativos que los sustentan y a travs de
los que se manifiesta; b) la formacin
de instituciones y organizaciones, de
los actores que aplican los valores y el
conocimiento y de las relaciones que

se establecen entre ellos, desde las ms


simples hasta las ms complejas; c) la
movilizacin de los esfuerzos dentro y
por medio de las prcticas sociales
propiamente dichas; y d) el refuerzo,
la expansin, la renovacin y el cambio de todo el proceso.
Esta visin del proceso de construccin de las prcticas sociales expresa la
importancia de la conjuncin de valores, conocimientos e instituciones que
intervienen en su desarrollo, y su importancia para la salud pblica. La
educacin, en todas sus formas, como
estrategia de formacin para la ciudadana es uno de los principales instrumentos impulsores del proceso; o
mejor dicho, un instrumento que permite la transferencia de informacin
que capacita y que debe ser complementada con la creacin de los mecanismos para su uso efectivo. El cuarto
grupo de prcticas, el del desarrollo de
la ciudadana y de la capacidad de
participacin social, pasa a ser as la
principal estrategia para la promocin
de las prcticas sociales deseadas.
La construccin de la ciudadana es,
en esencia, un proceso de adquisicin
de poder y de las condiciones para su
ejercicio efectivo. Se trata, por tanto,
de un proceso fundamentalmente poltico en el que hay que estar preparado para la seleccin consciente de
proyectos propios pero compartidos y,
por consiguiente, con un cierto potencial transformador. Segn la definicin de Savater,3 es la capacidad de
hacer, ms que simplemente de ser.
O, en otras palabras, de afirmar la propia identidad y la pertenencia a una

Savater, F. Elegir la Poltica, Letras Libres,


Espaa, 2002.

cultura, a un grupo o a una comunidad el ser como base para la participacin el hacer, que se transforma en el fin principal de todo el
proceso. La ciudadana slo se completa en la participacin, al compartir
valores, derechos y deberes, y proyectos de actuacin para la construccin
del futuro, o sea, para la transformacin de la realidad.
Lo anterior no implica una situacin
de ideas y pensamientos nicos; al
contrario, se trata de potenciar la pluralidad por medio de la homogeneizacin de derechos, deberes y posibilidades, para que cada actor pueda
participar en la formulacin y ejecucin de proyectos comunes manteniendo, por otro lado, propuestas propias especficas individuales o del
grupo. Desarrollar la ciudadana en
realidades sociales no ideales implica
as, normalmente, un propsito de
cambio, de transformacin y, por consiguiente, las prcticas sociales que resultan tienen tambin esa finalidad. Por
otro lado, desarrollar la ciudadana y su
capacidad de participacin es construir
y acumular capital social positivo; es
crear, al mismo tiempo, mecanismos,
socialmente endgenos, para corregir
las distorsiones o problemas de las actuaciones sociales y colectivas: el oportunismo negativo que se manifiesta a
travs del aprovechamiento personal o
de grupos cerrados, el corporativismo y
las prcticas polticas anticuadas, como
el clientelismo o el nepotismo, la pasividad y la corrupcin.
Lgicamente, las prcticas sociales no
presentan una uniformidad consistente entre s, ni siempre son portadoras de propsitos comunes y virtuosos, as que en la gran complejidad y
diversidad de los procesos sociales co-

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existen prcticas divergentes y conflictivas. Lo que importa es la posibilidad


de establecer cursos de actuacin viables para la realizacin de fines mayoritariamente aceptados por la sociedad y conformados por prcticas
virtuosas, socialmente hegemnicas.
La salud pblica puede, y debe, aprovechar el elevado consenso de valor
existente en materia de salud y de la
vida para participar en el esfuerzo, necesariamente intersectorial, de impulsar el desarrollo de las condiciones
que produzcan prcticas sociales saludables. En ese sentido, los actores personales, que son los profesionales de
la salud pblica, deben ser tambin, y
especialmente, mensajeros y promotores del cambio cultural y de la formacin del capital social que llevan a
las prcticas sociales saludables y salugnicas, o sea, al desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin. Esta es, sin duda, la misin
ms importante que tienen dentro de
la salud pblica.
El proceso es simultneamente dinmico, gracias a la evolucin continua
de la sociedad, y suficientemente estable, gracias a los valores de sustentacin, lo que permite desarrollar estrategias en plazos razonables. En todo esto,
y especialmente para la salud pblica,
se vuelve a insistir en el papel fundamental del Estado como principal institucin social. A pesar del carcter bsicamente endgeno del proceso, el
Estado puede estimularlo e impulsarlo
mediante el reconocimiento de su importancia, incluso para la gobernabilidad, la educacin en todos sus niveles,
la informacin pblica formativa y la
creacin de mecanismos institucionales adecuados que adems de hacer
efectiva la participacin, permitan
tambin recompensarla con resultados

y beneficios concretos; quizs el ms


importante de los papeles especficos
del Estado, en ese campo y en el
mundo actual, sea el de ampliar la actuacin pblica mediante la movilizacin y articulacin de los actores sociales de carcter pblico no estatal para
que tengan una actuacin sinrgica
hacia propsitos comunes, sin olvidar
sus responsabilidades directas que no
puedan o no deban ser delegadas, o de
muy difcil delegacin en circunstancias concretas. El cumplimiento de ese
papel significa, de hecho, devolver a la
sociedad la potestad sobre el mismo
Estado y someter la intervencin estatal al control social ejercido por la ciudadana. Esto, llevado a la salud pblica, significa darle su expresin ms
amplia y ms efectiva a la hora de
compartir la responsabilidad con su
principal actor, la poblacin.

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