USO COMPASIVO

1. Concepto y problemtica actual

Este es un tema que refleja muy bien la dificultad que supone equilibrar la ortodoxia en
la metodologa cientfica del desarrollo de frmacos, con el derecho de la persona a
correr unos riesgos no bien conocidos en el marco de una regulacin nacional o
transnacional y teniendo que considerar la voluntad de una compaa privada de donar
el producto de sus inversiones, comprometiendo su objetivo final que es la
comercializacin del producto.

Los programas de acceso especial permiten el acceso a intervenciones mdicas

(frmacos o dispositivos) que carecen de la aprobacin formal para su uso. Reciben
diferentes nombres en los diferentes pases o diferentes escenarios: acceso precoz,
acceso expandido, acceso especial, uso compasivo o programas de pacientes
identificados. Se ha criticado la denominacin de uso compasivo, porque algunas
personas piensan que es un trmino que entra en colisin con la posibilidad de hacer
ms dao que bien y que la lucha por acceder a estos frmacos no persigue
estrictamente el alivio del sufrimiento (que es a lo que se refiere el trmino
compasivo).
Compassionate use o uso compasivo es la regulacin de la FDA y de la EMA que
proporciona la disponibilidad de medicamentos (o dispositivos no comercializados en el
caso de la FDA) a pacientes con enfermedades graves o con una condicin que se asocie
a morbilidad que tenga un impacto en la actividad diaria, para la que no exista
tratamiento alternativo. Permite que las personas afectadas por enfermedades raras,
tengan acceso a frmacos que nunca sern investigados porque no hay suficientes
pacientes para poner en marcha un ensayo clnico. Bajo esta regulacin, un paciente de
acuerdo con su mdico, deben decidir si intentan acceder a un medicamento no
licenciado, fuera de un ensayo clnico, siempre y cuando el fabricante acepte
proporcionarlo.

1 Uso compasivo. Curso CEISH. 2016| A. Ruiz- I.Galende

Es un tema especialmente candente porque en la actualidad el mejor acceso a la

informacin hace posible que pacientes desesperados encuentren fcilmente en la red
noticias sobre frmacos prometedores. De hecho, la FDA recibi el doble de solicitudes
en 2014 que en 2013. Pero adems se ha hecho muy fcil poner en marcha campaas
(change.org) para tratar de presionar a las compaas o a los sistemas sanitarios o
reguladores competentes. Es fcil remover las conciencias a travs de casos individuales
con historias particulares e imgenes. Sin embargo, no se puede olvidar que las
autoridades deben garantizar la seguridad de los frmacos que se utilizan y tambin que
es un derecho de las compaas farmacuticas proteger su propiedad intelectual. Es su
derecho legtimo perseguir su principal objetivo, que es demostrar la eficacia y
seguridad de un frmaco para conseguir su comercializacin, que es la razn por la que
una compaa investiga. El uso compasivo podra detraer pacientes de los necesarios
ensayos clnicos, que son finalmente la nica fuente fiable de informacin y contaminar
la percepcin de la eficacia y la seguridad de un nuevo frmaco por experiencias
individuales. Por ltimo, no se debe permitir que el acceso a una opcin teraputica
dependa de la capacidad que tenga una persona de sensibilizar a los medios (casi
siempre en relacin con su poder educativo, social y econmico). Desde luego, este
sistema de acceso a frmacos conduce a una desigualdad social que debe evitarse.

El uso compasivo se contempla fundamentalmente en el caso de medicamentos

dirigidos a cncer o a SIDA y ms recientemente para terapia gnica, especialmente en
enfermedades hurfanas. En los 90 Glaxo-Wellcome don zidovudina a 22000
pacientes. En este aspecto hay que reconocer el papel que han tenido las asociaciones de
pacientes para conseguir que regulatoriamente se hayan mejorado los accesos a los
nuevos medicamentos. En USA ha habido dos casos (los dos en cncer) que han
alcanzado una gran repercusin meditica y que han determinado que la FDA acepte
una mayor flexibilidad. Uno fue el de Abigail Burroughs intentando conseguir
cetuximab (entonces C225) o gefitinib para un cncer de cabeza y cuello y el otro el de
Andrea Sloan diagnosticada de cncer de ovario para intentar conseguir un inhibidor de
PARP. Pero ms recientemente, los casos de Ebola en Africa occidental, han
desencadenado una serie de discusiones y se han esgrimido nuevos argumentos a la hora
de decidir quin debera ser el primer humano en tener acceso a ZMapp (un profesional
de la salud nativo, un profesional de la salud voluntario o un paciente). Tanto los
tribunales norteamericanos como los europeos, han rechazado las demandas que
2 Uso compasivo. Curso CEISH. 2016| A. Ruiz- I.Galende

defienden que los pacientes tienen un acceso ilimitado a frmacos no probados. Sin
embargo, en Italia, varios jueces sentenciaron a favor del derecho de los pacientes a
acceder a un tratamiento con clulas madre Stamina a pesar de la ausencia de evidencia
cientfica, en un caso claro de presin de jueces y polticos sobre la agencia italiana del
medicamento (AIFA).

2. Escenario tico y legal

La Declaracin de Helsinki (DoH) en su VII revisin, establece en el punto 37 que
Cuando en la atencin de un enfermo las intervenciones probadas no existen u otras
intervenciones conocidas han resultado ineficaces, el mdico, despus de pedir consejo
de experto,

con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar

intervenciones no comprobadas, si a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la

vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Se aade que tales intervenciones
deben ser investigadas posteriormente a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos
los casos, esa informacin nueva debe ser registrada y cuando sea oportuno, puesta a
disposicin del pblico.
Se deben aplicar al uso compasivo las mismas consideraciones acerca de los principios
ticos que se aplican en los ensayos clnicos:
1. Respeto a las personas (autonoma): Los pacientes son seres autnomos capaces
de decidir por ellos mismos y otorgar su consentimiento tras haber sido
informados.
2. Beneficencia: Este principio supone maximizar los beneficios minimizando los
riesgos e incomodidades. Para ello es preciso que exista suficiente evidencia
acerca de la eficacia y seguridad.
3. No maleficencia: que se sigue de lo anterior, pero priorizando la atencin en el
riesgo de toxicidad.
4. Justicia: Obliga a tratar a todos los sujetos con igual consideracin. Este
principio se ve comprometido en el momento en que el uso compasivo nace de
la inquietud de paciente y respaldo por su mdico (lo que obviamente supone
actitudes personales, que no son comunes a todos los pacientes en la misma
situacin). Salvo cuando el uso compasivo se otorga en el seno de programas
con unas condiciones establecidas y comunes a todos.

3 Uso compasivo. Curso CEISH. 2016| A. Ruiz- I.Galende

Indudablemente se genera un conflicto entre lo que se pueden considerar bienes

corporativos o sociales (proteger a la sociedad de frmacos inseguros y promover el
avance del conocimiento cientfico) y las necesidades o preferencias individuales. Para
la sociedad el mayor inters es alcanzar conocimiento y asegurar que el frmaco que se
utiliza es seguro. Se sabe que tener en marcha un programa de acceso expandido retrasa
el reclutamiento de los ensayos. Si los ensayos clnicos no se llevan a cabo o tardan ms
en hacerse, el grupo con una enfermedad tardar ms en beneficiarse de la innovacin.
Para la mayor parte de los pacientes la mejor forma (y tambin la ms segura) de
acceder a un frmaco en investigacin sera un ensayo clnico, pero no siempre es
posible, bien porque los pacientes no cumplen criterios de inclusin, porque viven lejos
de dnde se desarrolla o porque el ensayo se haya cerrado ya. El problema adicional es
que muchos pacientes no estn dispuestos a asumir el riesgo de ser asignados al brazo
de placebo en el ensayo clnico. Sin embargo, recibir el frmaco en un ensayo, garantiza
la revisin tica por un comit y un seguro de responsabilidad civil. La FDA exige para
aceptar la consideracin de una solicitud de uso compasivo, que el paciente no sea
candidato a ensayo clnico. En cualquier caso, cualquier acceso a frmacos en
investigacin debera asegurar que los investigadores obtienen un conocimiento
cientfico de su uso (como establece la DoH). Tanto los mdicos, como los fabricantes y
los pacientes deberan contribuir en la medida de lo posible a generar conocimiento.
Pero se sabe muy poco sobre la proporcin de intervenciones permitidas por estos
programas, que se haya demostrado posteriormente que son seguras, efectivas y que
finalmente se aprueban para su comercializacin.

Otros problemas que se sealan:

-

La evaluacin del riesgo de muerte o discapacidad grave y la ausencia de

tratamientos disponibles (que son las condiciones bajo las que se autoriza un uso
compasivo), est abierta a diferentes interpretaciones, dependiendo de los
profesionales. Lo que contribuye a la desigualdad que genera este
procedimiento.

Los pacientes se encuentran en una situacin desesperada y suelen albergar

esperanzas desmesuradas o poco realistas.

Se conoce como imperativo tecnolgico la sensacin de que debe explorarse

cualquier novedad tecnolgica, que por su propia condicin de nueva, debera
ser buena. Los mdicos tambin son sensibles al mencionado imperativo
4 Uso compasivo. Curso CEISH. 2016| A. Ruiz- I.Galende

tecnolgico. Tiende a haber una presuncin de eficacia con los tratamientos

innovadores y a minimizar los riesgos.
-

A veces es el propio mdico el que sugiere, promueve o apoya el uso de un

frmaco experimental. Algunos mdicos podran valorar la oportunidad de ser
pioneros en el uso de nuevos frmacos o sentirse actualizados con las
innovaciones en la prctica clnica.

En lo que respecta a los fabricantes (o propietarios de patentes), obviamente la

principal preocupacin o inters es comercial. Las compaas pueden utilizar
estos programas para generar concienciacin y generar demanda entre los
pacientes y los clnicos.

Los programas de acceso expandido tambin suponen costes financieros para

estas compaas.

Adems, la trascendencia que puede generar un caso meditico de xito o de

toxicidad puede conducir a una percepcin sesgada. La repercusin de esos
casos en el reclutamiento de ensayos y en la (falta de) validez del conocimiento
cientfico generado puede tener consecuencias irreparables.

La regulacin de estos programas de acceso es diferente en los diferentes pases. En

algunos se exige la aprobacin por parte de un comit tico, algunos (casi todos) exigen
que se comuniquen los acontecimientos adversos graves, otros exigen tambin que se
proporcione informacin sobre eficacia, algunos lo limitan a pacientes que no son
candidatos a ensayos clnicos. Los costes pueden ser pagados por el fabricante, el
sistema sanitario, los pacientes o las compaas de seguros. En el artculo de Walker et
al, puede encontrarse una tabla resumen con la situacin en diferentes pases (Australia,
Canad, Europa y USA).

3. Situacin en USA
En USA y dentro de la FDA se considera uso compasivo a los programas que
desarrollan algunas compaas para permitir que los pacientes tengan acceso a esos
frmacos antes de su comercializacin (a la que tal vez no lleguen). Si un paciente no
cumple criterios para un ensayo, puede tratarse en USA a travs de una excepcin
especial llamada compassionate exemption. La decisin de aceptar al paciente la deben
tomar la compaa propietaria del frmaco y el mdico. Normalmente se exige, que el
mdico solicite el frmaco a la FDA (con las razones para hacerlo y una breve historia
5 Uso compasivo. Curso CEISH. 2016| A. Ruiz- I.Galende

del paciente), modificar el consentimiento informado (en caso de que exista uno para
ensayo) y obtener permiso del comit tico (en ese caso IRB).
En USA se contemplan 2 tipos de programa para el uso compasivo como tal:
Expanded access program Estos programas estn diseados para permitir un acceso
generalizado a frmacos que estn en proceso de aprobacin. Tienen que cumplir ciertas
exigencias de la FDA y en cierto modo recuerdan a un ensayo clnico pero con criterios
de inclusin menos estrictos.
-

El frmaco debe estar dirigido al tratamiento de una enfermedad grave o

amenazante para la vida

No existen alternativas satisfactorias

El frmaco est en investigacin

El promotor est intentando conseguir la autorizacin

Single patient use En este caso la FDA lo aprueba caso por caso basndose en la
existencia de otros tratamientos disponibles.
Para aprobar un uso compasivo individual, la FDA requerir:
-

Historia clnica en la que se incluya la respuesta a tratamientos previos y las

razones que justifiquen el tratamiento experimental.

Plan teraputico incluyendo dosis, va de administracin, duracin planeada y

cmo se va a monitorizar.

Nombre del fabricante

CV del mdico

Compromiso de obtener el consentimiento informado y la aprobacin de IRB

(comit tico- Institutional Review Board)

Por su parte la FDA dar un nmero IND.

Por parte del fabricante, deben facilitar toda la informacin necesaria al mdico, un
manual del investigador y discutir con el mdico la dosis y duracin aprobada

Desde el punto de vista del paciente, intentar conseguir un frmaco a travs de un

programa de uso compasivo, puede ser frustrante y a veces no se alcanza. No todas las
compaas estn dispuestas a poner en marcha este tipo de programas. Esto es as
porque la compaa correra con la mayor parte de los costes y podran aparecer
6 Uso compasivo. Curso CEISH. 2016| A. Ruiz- I.Galende

problemas de seguridad que retrasasen la aprobacin ulterior por parte de la FDA. En

ocasiones, la compaa podra no disponer de suficiente cantidad de frmaco. En
cualquier caso, la decisin final es siempre de la compaa y no de la FDA. En USA las
asociaciones de pacientes aconsejan a los mismos:
1) Entender que para acceder a un uso compasivo se deben haber agotado las
opciones disponibles, tener una enfermedad amenazante para la vida y por
supuesto no ser candidato a ensayo clnico. Solicitar un frmaco por uso
compasivo para evitar los efectos secundarios de un frmaco aprobado, es
prcticamente seguro que sea rechazado.
2) Hay que insistir a las compaas, hacer un seguimiento de todos los programas
de uso compasivo, contactar con asociaciones de pacientes etc.
3) Conocer la ley y entender que en ltimo caso es una decisin de la compaa y
que la FDA no puede forzar ni hacer la gestin por le paciente.
4) Pedir la ayuda de su mdico, ya que en cualquier caso es el mdico el que debe
obtener la aprobacin formal.
5) Ser persistente. Dirigirse si es necesario al presidente de la compaa

Adems el llamado Emergency use permite que el mdico contacte directamente con la
FDA o la compaa, solicitando el producto, sin solicitud oficial. En 2014, la FDA
aprob 1069 solicitudes de uso de emergencia.
Actualmente en USA se persigue modificar la ley. La iniciativa Right to try ha partido
del Instituto Goldwater, que trata de acortar los tiempos y hacer una legislacin ms
centrada en el paciente. Kurt Altman (Consejero de Goldwater) defiende el derecho de
los pacientes a morir luchando. Esta ley se ha aprobado en varios estados y permite
acceder a frmacos que estn en fase II precoz.

SITUACIN EN EUROPA
La legislacin europea requiere que los productos farmacuticos sean aprobados por la
Comisin Europea antes de que sean comercializados. La regulacin europea
726/2004/EC en su artculo 83, permite el acceso al uso compasivo. La EMA ha
publicado

un

documento

en

el

que

se

aborda

el

uso

compasivo

(EMEA/CHMP/72144/2006) para pacientes que sufren una enfermedad amenazante

para la vida.
7 Uso compasivo. Curso CEISH. 2016| A. Ruiz- I.Galende

La EMA contempla tambin los programas de uso compasivo. La EMA puede hacer
recomendaciones (complementarias a las legislaciones nacionales) e identificar a los
pacientes que podran beneficiarse de dichos programas. En el caso de la EMA lo que se
plantean son programas de acceso global (y no individual).

SITUACIN EN AMERICA LATINA

(Con las limitaciones que puede suponer la falta de acceso a alguna informacin)
Per regula el acceso al uso compasivo en su legislacin sobre ensayos clnicos.
Requiere el consentimiento del paciente, un informe del mdico, la autorizacin del
director de la institucin y de las autoridades reguladoras. No requiere aprobacin por
un comit tico.
En Argentina se usa la denominacin de uso compasivo para medicamentos extranjeros.
En Chile, no est regulado el uso compasivo.

SITUACIN EN ECUADOR
En Ecuador, el borrador del reglamento de ensayos clnicos contempla el uso
compasivo. Lo define como la utilizacin de un medicamento en investigacin, en
pacientes en los que peligre la vida y que no pueden ser tratados con un medicamento
disponible en el pas. Aunque hay que recordar que es un borrador y podra haber
cambios, viene regulado en los artculos 40-43. Se requiere la solicitud del mdico con
un informe, el consentimiento del paciente y la conformidad del director del centro.

Art. 40.- Es la utilizacin de un medicamento en investigacin, antes de la obtencin del registro sanitario
en el pas en pacientes que padecen una enfermedad que se considera pone en peligro su vida y que no
puede ser tratado satisfactoriamente con un medicamento autorizado en el pas.
Art. 41.- La utilizacin, en condiciones excepcionales, de un medicamento en investigacin para tratar
pacientes en condiciones en las que peligre su vida, es un proceso que est al margen de un ensayo clnico
de medicamentos en investigacin y se realiza cuando un mdico, bajo su responsabilidad, justifique con
un informe clnico la utilizacin del medicamento porque considera indispensable su uso.
Art. 42.- Los criterios que la ARCSA deber considerar para la autorizacin de uso de un medicamento
en investigacin para tratar pacientes en condiciones en las que peligre su vida, sern los siguientes:
a) El consentimiento informado del paciente o su representante legal.
b) Informe clnico en el cual el mdico tratante justifique la utilizacin del medicamento.
c) Conformidad del Director del establecimiento de salud en el que se vaya a aplicar el tratamiento.
Art. 43.- El mdico responsable de aplicar el tratamiento comunicar a la ARCSA los resultados del
mismo, as como las sospechas de reacciones adversas ocurridas durante su uso.

8 Uso compasivo. Curso CEISH. 2016| A. Ruiz- I.Galende

USO FUERA DE INDICACIN U OFF-LABEL

En ocasiones tiende a denominarse uso compasivo al uso de frmacos fuera de
indicacin. En este caso, el producto ya est aprobado, pero se usa fuera de la indicacin
para la que fue licenciado. La situacin es obviamente diferente porque el frmaco ha
superado los controles de seguridad (aunque la eficacia en esa indicacin no autorizada
pueda ser dudosa).

La tabla que se expone a continuacin muestra la diferencia entre las diferentes

condiciones de uso.

USO COMPASIVO

OFF LABEL

ENSAYO

CLNICO

RANDOMIZADO
Objetivo

Sirve a las necesidades de los

Sirve a las necesidades de los

Sirve a las necesidades de la

pacientes cuando no existe un

pacientes con una indicacin

sociedad y futuros pacientes y

tratamiento alternativo

diferente a aquella para la que se

podra beneficiar a algunos

aprob el producto

participantes

Partes implicadas

Pacientes

Pacientes

Participantes

Enfermedad

Amenazante para la vida o

Cualquier indicacin para la que

Cualquiera

gravemente debilitante

el producto no est aprobado

Requerido en algunos pases

Requerido en algunos pases

Requerido

El producto todava no est

El producto est autorizado para

Puede o no llegar a aprobarse

aprobado

otra indicacin

Parte responsable

El mdico asistencias

El mdico asistencial

Promotor

Grupo control

Sin grupo control

Sin grupo control

Con grupo control

Datos

En

se

Se pueden comunicar de forma

Se recogen y se comunican

las

espontnea

datos de seguridad y d eeficacia

Consentimiento
informado
Aprobacin

algunos

comunican

paises

datos

autoridades

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SITIOS DE INTERS PARA EL USO COMPASIVO

The Abigail Alliance for better access to developmental drugs. http://www.abigailalliance.org
FDA website: Oncology tools access to unapproved drugs.
http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidan
ces/ucm351261.pdf
FDA website: http://www.fda.gov/cder/cancer/singleIND.htm
FDA website: http://www.fda.gov/cder/guidance/emergencyuseguidance
EMA
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Regulatory_and_procedural_
guideline/2009/10/WC500004079.pdf
ARGENTINA
PER
http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/2/not/1/Libro%20Reglamento%20ensayos%20clinicos.pdf

BIBLIOGRAFA
Attorneys aim to reform compassionate use. Cancer 2015; 163-164
Hantel A, Olopade C. Drug and vaccine access in the Ebola epidemic: advising caution
in compassionate use. Ann Intern Med 2015; 162: 141-142
Magnus D. Compassion and research in compassionate use. Am J Bioethics 2014;
14(11): 1-2
Rosenblatt M, Kuhlik B. Principles and challenges in access to experimental medicines.
JAMA 2015; 313(20): 2023-4
Rubin R. Experts critical of Americas right-to-try drug laws. Lancet 2015; 386: 1325
Walker MJ, Rogers WA, Entwistle V. Ethical justifications for access to unapproved
medical interventions: an argument for (limited) patient obligations. Am J Bioethics
2014; 14(1): 3-15
Zettler PJ. Compassionate use of experimental therapies: who should decide? EMBO
Mol Med. 2015 Jul 22. pii: e201505262. doi: 10.15252/emmm.201505262

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