PANCREATITIS.

El termino pancreatitis se aplica al proceso inflamatorio del pncreas que

puede comprometer tejidos peripancreticos u rganos y sistemas remotos o
ambos, se caracteriza por el edema, el exudado celular y la necrosis grasa. La
enfermedad puede ser leve y de resolucin espontanea a grave acompaada
de auto digestin, necrosis y hemorragia del tejido pancretico. Puede ocurrir
como un episodio aislado o ser recurrente pero con reversin a la histologa
normal entre ataques.
Clasificacin:
La pancreatitis se clasifica como aguda o crnica, en esta ltima forma, el
alcance de la destruccin pancretica es tal que provoca una importante
disminucin de las funciones exocrina y endocrina que puede dar lugar a
digestin insuficiente y diabetes.
Pancreatitis Aguda: Puede asociarse a la disfuncin orgnica leve. Patrn
histolgico: Edema intersticial glandular.
Pancreatitis Crnica: Se asocia a falla orgnica y /o complicaciones locales:
necrosis (estril o infectada), pseudoquiste o absceso. Patrn Histolgico:
variable de acuerdo al tipo de complicacin local.
Fisiopatologa:
La fisiopatologa de esta entidad se explica por la auto activacin de las
enzimas proteolticas pancreticas dentro de la glndula. Esta lleva a una
secuencia inflamatoria que en la mayora de casos se resuelve tras edema de
la glndula; pero el 20% de ellos puede llevar a la hipo perfusin glandular con
la consiguiente necrosis de tejido. Esta necrosis puede liberar toxinas a la
circulacin determinando fallas orgnicas mltiples o puede llevar a la infeccin
de la misma con complicacin local (infeccin de necrosis o formacin de
abscesos).

Signos y Sntomas:
La sintomatologa de la pancreatitis comprende desde dolor continuo o
intermitente de intensidad variable a dolor abdominal superior intenso, el cual
puede irradiar hacia la espalda. El consumo de alimentos puede originar un
empeoramiento de los sntomas. Las manifestaciones clnicas pueden incluir,
igualmente, nauseas, vmitos, distensin abdominal y esteatorrea. La
hipotensin, la oliguria y la disnea complican los casos de mayor gravedad. En
estos casos, se produce una destruccin amplia de tejido pancretico con
fibrosis ulterior, disminucin de la produccin enzimtica, y la amilasa y la
lipasa sricas pueden ser normales. No obstante, la ausencia de enzimas que
favorezcan la digestin de alimentos provoca esteatorrea e hipoabsorcion.
Causas:

La etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %

Hay una presentacin idioptica (no se explica la causa); aunque cada vez
se relaciona ms con etiologa biliar.

A continuacin vamos a citar, una relacin de causas de Pancreatitis Aguda:

Colelitiasis
Etilismo
En el curso de un Postoperatorio de Ciruga abdominal /Bypass

aortocoronario.
CPRE
Traumatismo abdominal cerrado
Hipertrigliceridemia
Dficit de CII apoproteina
Hipercalcemia
Insuficiencia renal
Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus.
Ascaridiasis
Mycoplasma
Salmonella , Campylobacter yeyuni
SIDA
Frmacos (Azatiopirina, estrgenos, Diurticos, Corticoides, Sulfonamidas.
LES, Vasculitis, Angeitis necrotizante
P. Trombocitopnica tromboptica
Ulcera pptica penetrante
Obstruccin ampolla de Vater

Enteritis regional
Divertculo duodenal
Tumores pancreticos.
Pncreas divisum
Veneno de Escorpin ( Tityus trinitatis)
Causas de Pancreatitis por frecuencia

Causas frecuentes

Causas ocasionales

Litiasis biliar

Hiperlipidemias

Transgresin OHalimentaria

Post-quirrgicas

CPRE

Idiopticas:

o Microlitiasis
vesicular

Causas infrecuentes

Cncer
pancretico

Cncer
periampular

Trauma abdominal

Fibrosis qustica

Drogas:

Parotiditis

o Alteracin
metabolismo
lipdico

o Vasculitis

o Otras

o Tiazidas

o Azatioprina

o Ac valproico,
sulfas, etc.
Hipercalcemia
Ulcera pptica

Consecuencias:
A. CONSECUENCIAS SISTMICAS:
La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una
respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a
los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad
abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y
shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO).

Otras

complicaciones sistmicas son

las

hemorragias digestivas,

las

alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico.

B. CONSECUENCIAS LOCALES:
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y
cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va
biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica. Una vez
instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar
como una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia
el pseudoquiste de pncreas o a la resolucin espontnea. Una grave
complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar
al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que
deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias
retroperitoneales, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis de la
vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula
pancretica, etc.
PANCREATITIS AGUDA.
El dolor asociado a la pancreatitis se relaciona, en parte, con los mecanismos
de secrecin de las enzimas pancreticas y la bilis.
Las causas ms comunes de la PA son la litiasis biliar, el abuso de alcohol y la
etiologa idioptica. Le siguen en frecuencia la hiperlidemia (trigliceridemia >
1000 mg/ dl) drogras, traumatismos abdominales y afecciones pancreticas de
ndole hereditaria.
Se trata de un proceso inflamatorio (inflamacin qumica), resultante de la
liberacin de las enzimas pancreticas activas dentro del parnquima
glandular.
La obstruccin de los conductos glandulares y el estmulo de la secrecin, son
los factores desencadenantes de la iniciacin del proceso inflamatorio.
Por consiguiente, la terapia nutricional ha de adaptarse para reducir al mnimo
la estimulacin de ambos sistemas.

Durante los episodios agudos, se suprime la alimentacin por va oral y se

mantiene la hidratacin por va intravenosa. En los episodios de menor
gravedad, se puede administrar una dieta lquida absoluta con una cantidad
desdeable de lpidos al cabo de varios das. Es preciso vigilar la aparicin de
dolor, nuseas o vmitos. El rgimen alimenticio se debe ampliar con alimentos
fcilmente digeribles en funcin de la tolerancia. La divisin de los alimentos a
ingerir en seis comidas pequeas puede potenciar la tolerancia.
A menudo estos pacientes muestran signos de desnutricin, como disminucin
de las concentraciones de seroalbumina, transferrina y linfocitos.
No se recomienda incluir emulsiones lipdicas en un rgimen de AP cuando la
hipertrigliceridemia constituya la causa de la pancreatitis.
Objetivos del tratamiento diettico.
Una de las medidas principales del tratamiento de la pancreatitis aguda es el
ayuno teraputico, con el objetivo de inhibir totalmente la secrecin
pancretica.
Tratamiento Nutricional
T. Nutrioteraputico
Energa: 30 35 kcal/kg
Protenas: 1 1,2 g/kg
Lpidos: Restringir al mximo (>0.8 g/kg)
Carbohidratos: Depende de la tolerancia, como se empieza con lquidos claros
y adems glucosa por sonda intervenosa, esta no debe sobrepasar los 250 a
300g de glucosa al da.
Vitaminas: Vit C, 1g 4v/d. complejo B 50 mg 3v/d, tiamina 50 mg 3v/d, folatos
Minerales: mg, Zn 50 mg/d y calcio 1500 mg/d
Agua
T. Dietoteraputico

La dieta oral se introducir terminada la fase inflamatoria aguda (48 horas de

todas maneras). La introduccin del alimento debe ser lenta y paulatina. La
dieta debe pasar por las secuencias conocidas: tolerancia oral, liquida
restringida. Luego se progresa a liquida amplia, con glucosa. Si hay tolerancia
se introduce CHO y finalmente las protenas animales.
Volumen: disminuido para no distender el estmago
N de tomas: fraccionada
Tipo de dieta: hipograsa, hiperproteica, normoglucida
Modificaciones: lquida
Consistencia: de fcil digestin

Alimentos Permitidos:
Caldo, caldo claro, sopa de verduras sin grasa, crema elaborada con leche
desnatada.
Mermelada, miel, gelatina, azcar,
Todas las verduras cocinadas sin grasa.
Carne, pescado, aves magras
Huevos (clara de huevo)
Frutas, panes y cereales.
Alimentos no permitidos:
Chocolate
Frutos secos
Mantequilla
Nata
Papas fritas.

PANCREATITIS CRNICA.
Suele mostrar una evolucin lenta a lo largo de un periodo prolongado. Este
transtorno se caracteriza por la recurrencia de episodios de dolor epigstrico de
larga duracin que puede irradiar hacia la espalda. El consumo de alimentos
puede desencadenar el dolor. Las nuseas, vmitos o diarrea asociadas al
trastorno pueden dificultar el mantenimiento de un estado nutricional adecuado.
Los sujetos aquejados de pancreatitis crnica presentan un riesgo mayor de
desarrollar desnutricin proteicocalorica como consecuencia de la insuficiencia
pancretica y la inadecuacin de la ingesta oral derivada del dolor posprandial.
La ingesta alimenticia debera ser liberal como sea posible, si bien podra ser
necesario introducir modificaciones con el fin de minimizar la sintomatologa.
La alimentacin en la pancreatitis crnica, la sustitucin de los lpidos
presentes en la alimentacin por aceites de TCM puede dar paso a una
reduccin de la esteatorrea y a un aumento del peso corporal. Los pacientes
con esteatorrea significativa pueden presentar hipoabsorcion de vitaminas
liposolubles. Igualmente la carencia de proteasa pancretica, la cual escinde la
vitamina B12 de su transportador proteico, podra ocasionar una carencia de
esta vitamina. Puede ser preciso emplear formas hidrosolubles de las vitaminas
liposolubles o la administracin por va parenteral de vitamina B12.
Dado que la secrecin pancretica de bicarbonato suele estar disminuida, el
tratamiento farmacolgico puede implicar tambin el mantenimiento de un pH
intestinal ptimo que facilite la activacin enzimtica. A este fin puede utilizarse
anticidos, antagonistas del receptor H2 o inhibidores de la bomba de protones
que reducen la secrecin de cido gstrico.
En los casos crnicos con destruccin pancretica extensa se produce una
disminucin de la capacidad pancretica de secrecin de insulina y aparece
intolerancia a la glucosa.
En resumen en este caso se produce un aumento de la eliminacin de materias
fecales voluminosas, una verdadera diarrea crnica, con esteatorrea donde
sumado a la perdida de energa, grasa y nitrgeno se pierden vitaminas
liposolubles y calcio.

El paciente pierde peso, adelgaza por un sndrome de malabsorcin

secundario. Adems si se afecta el pncreas endocrino puede manifestarse
diabetes.

Objetivos del tratamiento nutricional:

Normalizar el peso del paciente

Reducir el nmero de episodios de inflamacin aguda
Evitar daos adicionales al pncreas
Aliviar el dolor
Evitar la esteatorrea
Favorecer la digestin de todos los alimentos.
Favorecer la absorcin intestinal
Corregir el estado de desnutricin.
Modificar la diarrea y dems alteraciones intestinales
Reducir la estimulacin del pncreas (grandes volmenes de alimentos y
todos los estimulantes de la secrecin acida del estmago)

Tratamiento Nutricional
T. Nutrioteraputico
Energa: 30 35 kcal/kg
Protenas: 1,2 1,4 g/kg
Lpidos: Restringir al mximo (>0.8 g/kg)
Grasas: se indican cifras baja, seleccionadas para evitar la esteatorrea,
para ello se deben seguir ciertas premisas:
a) Reduccin de las grasas totales de la dieta, resultaran dietas hipograsas,
no con cifras establecidas, que progresan segn la tolerancia del paciente.
b) Tipo de grasa: sin estructura celular compleja, libres de tejido conectivo y
adiposo.
c) Alto grado de dispersin: la absorcin esta intensamente relacionada
con

el

tamao

homogenizadas)

de

la

molcula

(es

conveniente

elegir

grasas

d) Punto de fusin: debe ser lo ms bajo posible pues existe una relacin
directa con la digestibilidad.
e) Tipo de cidos grasos: cuanto ms severo sea el transtorno se deber
asegurar que la casi totalidad de las grasas de la alimentacin se absorban
por va portal, para ello deben ser cadenas cortas. En la dieta ordinaria, la
grasa contiene principalmente cidos grasos de cadena larga. Solo el 5%
de las grasas naturales contienen cidos grasos de cadena media y corta.
Carbohidratos: Depende de la tolerancia, como se empieza con lquidos
claros y adems glucosa por sonda intervenosa, esta no debe sobrepasar
los 250 a 300g de glucosa al da.
Vitaminas: Vit C, 1g 4v/d. complejo B 50 mg 3v/d, tiamina 50 mg 3v/d,
folatos
Minerales: mg, Zn 50 mg/d y calcio 1500 mg/d
Agua
T. Dietoteraputico
Tipo de dieta: hipograsa, hiperproteica
Consistencia: blanda o solida de fcil disgregacin, para facilitar el trabajo
digestivo.
Volumen: disminuido y fraccionado para no distender el estmago ni estimular
la secrecin acida, que a su vez estimulara el pncreas.
N comidas: Habitualmente los alimentos se distribuyen en 4 comidas diarias,
con el agregado de 1 a 2 colaciones para reducir el volumen en cada comida.
Residuos: disminuidos en funcin del volumen. Adems se restringe
especficamente la celulosa por ser estimulante qumico y mecnico directo del
peristaltismo intestinal. Se indicara hemicelulosa modificada por coccin y
subdivisin.
Temperatura: templada, ya que las extremas estimulan la secrecin gstrica.
Se debe recordar que la respuesta es mayor frente a lquidos calientes. Las

temperaturas fras tambin en lquidos estimulan adems el peristaltismo

intestinal.
Qumicos.
De todas las sustancias qumicas son las purinas las que actan como el
mayor estimulo secretor del estmago, el rgimen ser por lo tanto apurinico en
principio y luego hipopurinico
Recordemos que otros estimulantes de la fase gstrica son las protenas y sus
derivados, el alcohol y el caf, algunos condimentos (aj, jengibre, pimienta,
mostaza, hinojo, pimentn, ans y nuez moscada) y el cloruro de sodio.
El sabor y aroma ser suave y agradable, paro no estimular la secrecin, ya
que en la fase ceflica todos los condimentos tienen accin positiva.
Alimentos permitidos:
Leche: en principio se suprime cuando existe aumento del peristaltismo o
diarrea. Luego se trata de incorporar lo ms pronto posible, ligada, para evitar
el pasaje rpido del lactosuero al intestino, y se indica descremada, no porque
las grasas no puedan ser toleradas, ya que las emulsionadas, sino por la
cantidad de grasas totales en la dieta. Tambin se indica yogur y desde el inicio
pueden utilizarse, en reemplazo de leche, leches libres de lactosa y caseinatos.
Quesos: frente al dficit pancretico, se debe tener en cuenta la cuanta de
grasas, el tiempo de maduracin y el estado de las protenas. Sern de
eleccin aquellos magros, de poca maduracin y cuyas protenas hayan sido
tratadas por calor, lo que favorece su digestibilidad por desnaturalizacin de las
mismas. Ejemplo de estos quesos son mozzarella, ricota, y quesos blandos
hipograsos.
Huevos: cuando se seleccionan las protenas de la dieta, se hace una pequea
progresin de alimentos a modo de prueba de tolerancia. Las protenas del
huevo ocupan un lugar preferencial por su alto valor biolgico, junto con los
caseinatos de calcio son las primeras que se indican. Debe utilizarse las
protenas de la clara cocidas, pues crudas podran inhibir la poca tripsina
existente.

Carnes: por bastante tiempo no se indica este alimento ya que, ya que por su
estructura particular (tejidos conectivo, muscular y adiposo) y su alto contenido
en protenas y purinas tiene la propiedad de provocar un gran estmulo a nivel
gstrico, que puede llegar a ser doloroso a nivel pancretico, adems se trata
de un estmulo duradero por su gran permanencia gstrica.
Cuando se reinicia la alimentacin de un paciente agudo se manejan protenas
del caseinato, clara de huevo y queso hipograsos. Solo cuando estos alimentos
son bien tolerados se prueba con las carnes, tambin con una pequea
progresin, en funcin de la calidad de su tejido conectivo, se indican primero
las carnes blancas y luego las rojas, todas ellas tratadas por coccin y
subdivisin para facilitar el desmoronamiento gstrico y acortar el tiempo de
permanencia.
Las cantidades iniciales deben ser pequeas ( 50 g) y a veces conviene
incluirla licuada como parte de una preparacin.
Hortalizas: se seleccionan de acuerdo con su contenido celulsico, de cidos
orgnicos y tambin de almidn. Se indica la progresin habitual comenzando
con hortalizas con alto contenido en hemicelulosa.
Se debe ser cauto con las hortalizas feculentas, incorporarlas en etapas
avanzadas de la dieta y tratadas por coccin y subdivisin.
Frutas: son un gran recurso, pues contienen en general ms sacarosa y
fructuosa que almidn y casi todas ellas tienen pulpa con cascaras y semillas
fciles de retirar, resultando por lo tanto prcticamente hemicelulosa pura.
Deben cuidarse, pues, los elementos celulsicos y el tenor de acide. No se
indican frutas secas ni desecadas.
Los derivados de las frutas (jaleas, mermeladas) sin residuos celulsicos, son
bien tolerados y representan un aporte til de hidratos de carbono.
Cereales: en general se controla la proporcin de azucares simples y de
almidn de la dieta, tendiente al franco predominio de los primeros.
Legumbres: no se indican por su alto contenido en celulosa y purinas.

Azucares: es importante destacar que no existe inconveniente en utilizar

sacarosa.
Cuerpos grasos: los aceites vegetales son mejor tolerados que las grasas
animales, sobre todo aquellos que tengan alto grado de insaturacion.
Se los selecciona puros, sin mezclas, y sin modificar por coccin. Tambin se
indican las margarinas untables. Dentro de las grasas de origen animal, es
quiz la crema de leche, que posee parte de su cidos grasos de cadena
mediana y sus grasas emulsionadas, la que podra indicarse en reemplazo de
los anteriores, en etapas avanzadas de la dieta.
Bebidas: el manejo de lquidos es muy importante para la correcta hidratacin
del paciente. Se permiten aguas naturales y minerales no efervescentes, jugos
colados y diluidos, licuado de frutas.
Condimentos: se utilizan generalmente los aromtico, que puedan ser retirados
una vez lista la preparacin, tambin se indican los salados y, entre los cidos
los de leccin son los ms suaves, jugo de limn y vinagres de manzana, no
los derivados de alcohol.
Alimentos no permitidos:
Chocolate
Frutos secos
Mantequilla
Nata
Papas fritas.

1. Marie V, Sylvia Escott-Stump. Nutricin y dietoterapia de Krause. Edicin

10. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2001.