Es decir, desde la ptica de Engel la posibilidad de una persona de contraer una enfermedad,
por ejemplo ciertos tipos de cancer, estaba dada por predisposiciones biolgicas de la persona,
el contexto social en el que habitaba (con sus recursos y vulnerabilidades) y el estado
psicolgico (por ejemplo el grado de estrs al que estaba expuesta). Naturalmente, el modelo
contemplaba que diferentes tipos de patologas eran co-causadas por una injerencia
diferencial de estos susbsistemas. Sin embargo, deba contemplarse la interaccin de estas
variables en el diagnstico y en el accionar clnico del equipo mdico tratante.
Con el avance de la ciencia ciertos cuestionamientos se han suscitado a la propuesta original
y la intencin universalista de su aplicacin. Sin embargo, el espritu de la misma sigue
influyendo a la medicina moderna.
En cuanto a la prctica en salud mental, cada vez en mayor medida, los avances en la
investigacin confirman la viabilidad de un modelo similar para comprender al funcionamiento
mental y los factores de vulnerabilidad y resiliencia de las personas.
Se sabe, por ejemplo que no todos los nios expuestos a situaciones de abuso o violencia
desarrollan trastorno de estrs postraumtico. Un contexto que contiene y valida al nio es un
importante factor protector que contrarresta el desarrollo psicopatolgico (Cyrulnik, 2001).
En cambio, para que un nio desarrolle un trastorno de ansiedad por separacin varios
factores pueden interactuar en su etiologa y mantenimiento: un bajo umbral de activacin
ante el estrs biolgicamente determinado (es decir, una predisposicin biolgica a la
ansiedad), un patrn de apego ansioso con las figuras significativas, un historial de
aprendizajes que refuercen la evitacin y los pedidos de reaseguro y, posiblemente un sesgo
cognitivo catastrfico culturalmente transmitido en el seno familiar (Bunge, Gomar y Mandil,
2008).
Otro tanto vale para los adultos: durante las grandes crisis econmicas ciertas caractersticas
interactuantes predisponen a las personas a un trastorno del estado del nimo, por ejemplo:
su estilo explicativo ante la adversidad, sus redes de apoyo, sus predisposiciones
neurobiolgicas, etc.
Aunque la investigacin ya ha demostrado la injerencia predominante de variables especficas
en determinados trastornos mentales, tambin ha demostrado la relacin dinmica entre
diversos factores en el mantenimiento y el curso de la enfermedad. Por poner ejemplos
paradigmticos: aunque el Trastorno Bipolar y la Esquizofrenia presentan una altsima
determinacin gentica, la emocin expresada (es decir una modalidad comunicacional
conflictiva y negativa en el contexto familiar) incrementa la posibilidad de recadas. En el polo
opuesto, aunque una predisposicin biolgica a la ansiedad es co-determinante en el
desarrollo de un trastorno, tendr ms injerencia el sesgo cognitivo catastrfico respecto a la
propia sintomatologa fsica en el desarrollo de un trastorno de ansiedad por ataque de pnico.
A numerosos lectores, en este punto, probablemente no les haya pasado desapercibida
cierta similitud entre este tipo de conceptualizacin compleja y las seminales propuestas
referentes a las series complementarias de predisposiciones biolgicas, acontecimientos
actuales y experiencias tempranas infantiles descriptas por Freud (1916). Aunque para la
poca se trataba, sin lugar a dudas, de una intuicin genial, una centuria ms tarde diversas
investigaciones nos muestran importantes diferencias entre una conceptualizacin compleja e
interactiva y una combinacin de causalidades lineales. En las series complementarias, las
experiencias tempranas infantiles eran el factor causal ms potente, siendo las
predisposiciones biolgicas y los acontecimientos actuales meras variables complementarias.
Hoy sabemos que el peso especfico de los distintos grupos de factores etiolgicos depende
del tipo de trastorno o problema presentado en consulta y de determinadas caractersticas del
paciente y sus contextos de referencia. Por otra parte, los subsistemas identificados en un
modelo bio-psico-social interactan de manera sinrgica influyndose los unos a los otros.
Aunque la predisposicin gentica incida en manera determinante para que un nio tenga
dficits en sus funciones de auto-control comportamental, las caractersticas del ambiente de
crianza tambin inciden en la configuracin de sus circuitos neuronales. As mismo, celebres
estudios como los de Erik Kandel (1998) demostraron la incidencia de procesos teraputicos
eficaces en la neurobiologa. Un grupo de pacientes con trastorno lmite de la personalidad, a
los que se les realizaba estudios de neuroimgenes peridicos, demostraban al ao de
tratamiento psicoteraputico incrementos en el sustrato serotoninrgico de las reas
corticales. Esta redistribucin en los neurotrasmisores se correlaciona con un progresivo
desarrollo de la regulacin emocional y el control de los impulsos. Para articular lo expuesto, a
continuacin describiremos, sucintamente, algunas de las variables ms importantes que
inciden en los factores de proteccin y de vulnerabilidad en salud mental.
Variables neurobiolgicas:
El organismo es un sistema biolgico complejo en el que los procesos de equilibrio y
desequilibrio entre sus diferentes funciones inciden entre s. Por poner un ejemplo, ciertos
desbalances hormonales afectan el estado del nimo. Es por eso que la descripcin de algunos
factores de especial importancia en el desarrollo de la salud mental se realizar en este
espacio en manera resumida y distinguiendo en manera artificial, con fines explicativos, ciertas
variables que de acuerdo al estado del arte en la investigacin (Barker y Barasi, 2009) parecen
tener especial incidencia en el desarrollo de la psicopatologa clnica.
-Temperamento: El temperamento se refiere al estilo caracterstico de respuesta afectiva que
est presente desde la infancia y que se debe bsicamente a factores constitucionales o
hereditarios (Carr, 2004). Al evaluar historias evolutivas en las entrevistas diagnosticas, los
clnicos infanto juveniles pueden recoger reportes referentes a ciertos nios que a pocos das
de haber nacido se presentaban como ms demandantes, irritables y difciles de calmar que
otros. Eysenck (1975) propuso una serie de categoras temperamentales que determinan
fuertemente la predisposicin a desarrollar ciertos estilos de personalidad, fortalezas y
disposiciones psicopatolgicas. El elevado neuroticismo constituye la tendencia a tener un
umbral ms bajo de activacin ante los estmulos estresantes y una elevada intensidad en la
respuesta emocional . Las dimensiones extroversin/introversin delimitan las tendencias
hacia la sociabilizacin o el aislamiento de la persona, as como el nivel de actividad conductual
registrados desde la temprana infancia. El modelo propuesto por Eysenck ha tenido, desde su
planteo original, diferentes modificaciones y revisiones, por ejemplo las de Buss y Plomin
(1975), Mc Rae y Costa (1999)y Clark y Watson (1999). As mismo, subsiguientes estudios han
detallado en manera ms compleja la interaccin entre estas caractersticas
predisposicionales, las experiencias de aprendizaje y las caractersticas del ambiente en que la
persona se sita.
-Funciones de autorregulacin emocional: Llevadas a cabo, predominantemente, por el
sistema lmbico. Su afeccin progresiva determina el desarrollo de cuadros como el trastorno
bipolar y otros trastornos en la regulacin de las emociones.
-Funciones de evaluacin, direccin de propsitos en las conductas, autocontrol: ubicadas
neuroanatmicamente en la corteza prefrontal. Se encuentran perturbadas en diversos
trastornos como el dficit de atencin y el trastorno bipolar, entre otros.
-Bases Neurobiolgicas de la Atencin, la Memoria y la Organizacin del Pensamiento: Se
tratan de procesos cognitivos bsicos fuertemente determinados por las dinmicas
neurobiolgicas. Suelen alterarse especialmente en los trastornos psicticos y en formas
graves de desregulacin emocional. En la esquizofrenia, por ejemplo, la teora ms
consensuada a la fecha ubica a una hiperactividad de la funcin dopamnica mesolmbica y a
una hipoactividad de la funcin dopamnica mesocortical como principales factores
etiolgicos (Barker y Barasi, 2009).
Variables comportamentales:
Las perspectivas conductuales (Watson, 1924, Pavlov, 1927; Skinner, 1953) focalizan en el
historial de aprendizajes desarrollados desde tempranas experiencias infantiles y reforzados a
lo largo del ciclo vital. Los mismos tienen fuerte determinacin en el desarrollo de hbitos,
habilidades interpersonales, estilos comunicacionales y de afrontamiento de la persona. La
literatura especializada destaca especialmente dos grandes principios de modificacin
conductual:
.El condicionamiento clsico o respondiente: se trata de un proceso de asociacin entre
estmulos, en el que un estmulo incondicionado, que produce una respuesta natural en el
organismo, se asocia (sea por continuidad temporal, por la intensidad del estmulo, por
compartir un contexto y/o por repeticin) a otro estmulo. A este estmulo asociado se lo
denomina estmulo condicionado. Un ejemplo clnico simple es el del nio que, en su primer
da de escuela siente sensaciones fsicas desagradables propias de la ansiedad. Participar de un
contexto novedoso y de una situacin inhabitual es un estimulo incondicionado tpico que
puede producir ansiedad en los seres humanos. Diversos factores (entre ellos la intensidad y
duracin de la respuesta afectiva) pueden ocasionar que la hora de entrada al colegio se
convierta, en lo sucesivo, en un estmulo condicionado que reproduzca la respuesta ansiosa
del infante.
.El condicionamiento operante: Un principio importante de la modificacin comportamental
introducido por Skinner (1953) es que el comportamiento de las personas est fuertemente
determinado por sus consecuencias. Esta situacin es fcilmente observable en mltiples
contextos cotidianos donde los seres humanos participamos interactivamente en esta forma
de aprendizaje, muchas veces en manera automtica: ya sea cuando sonremos ante el
comportamiento agradable de un amigo, felicitamos a un compaero de trabajo por un logro o
nos enojamos ante lo que percibimos como un agravio, estamos emitiendo consecuencias.
Skinner distingui cuatro tipos de contingencias de refuerzo habituales en las situaciones de
aprendizaje:
Refuerzo Positivo: Se trata de una consecuencia positiva que ocurre a posteriori de una
conducta determinada. El refuerzo positivo tiende a aumentar la frecuencia e intensidad de la
conducta que lo antecede.
Castigo o Aversivo: Es una consecuencia negativa seguida a una determinada conducta. Si bien
en lo inmediato tiende a disminuir la intensidad o frecuencia de la conducta que lo antecede,
debe ser utilizado con cuidado debido a que no ensea conductas nuevas (solo apunta a
suprimir una conducta determinada) y su uso reiterado puede deteriorar la relacin de las
personas que participan en la situacin de aprendizaje. El ejemplo ms tpico es retar o criticar
a alguien despus de que ejecut una conducta determinada.
Refuerzo Negativo: Consiste en la suspensin de una situacin o condicin negativa a
posteriori de la ocurrencia de un comportamiento determinado. Es decir, imaginemos que
existe una condicin desagradable para una persona y que esta ejecuta determinado
comportamiento para que la situacin desagradable deje de existir. El xito de ese
comportamiento en eliminar o disminuir la condicin negativa previa aumentara la frecuencia
e intensidad del comportamiento ejecutado. Un ejemplo tpico es la suspensin de una
penitencia por parte de una madre (refuerzo negativo) ante el pedido de disculpas del hijo
(comportamiento reforzado).
Extincin: Consiste en el retiro de todo refuerzo o consecuencia. Al no recibir refuerzo, una
conducta, con el tiempo tiende a desaparecer. Un ejemplo tpico es el de una persona que
ignora las llamadas de otra persona. Con el tiempo, los intentos de comunicarse, por parte de
la persona que llama irn decreciendo e inclusive desapareciendo.
Con la difusin de los modelos cognitivos y de la teora del aprendizaje social, otras formas
de aprendizaje se han estudiado, como el aprendizaje por observacin de modelos (Bandura,
1977). As mismo, los avances en Ciencia Cognitiva parecen estar demostrando la importancia
de formas implcitas de aprendizaje. Sin embargo el condicionamiento respondiente y el
operante suelen ser algunas de las formas ms habituales en las que los seres humanos
aprendemos nuestros hbitos ms bsicos y en la prctica psicoteraputica constituyen la base
de algunas de las intervenciones de eficacia ms establecida a la fecha.
Variables cognitivas:
El termino cognitivo refiere en manera amplia a las construcciones , representaciones y
funciones mentales que inciden en el acto de conocer. Si bien diferentes enfoques cognitivos
presentan diferencias en lo que refiere al alcance del concepto cognicin, resulta til para
los fines globales de este articulo la distincin propuesta por Beck y Clark (1997) entre
productos, procesos y estructuras. Por productos cognitivos refieren a los pensamientos
automticos, imgenes mentales y autoverbalizaciones que se activan ante las situaciones
significativas para el individuo y que inciden en sus respuestas afectivas y sus modalidades de
afrontamiento. Por estructuras a los sistemas de creencias y esquemas relativamente estables
que autodefinen la identidad, modelos de relacin con los otros y las actitudes, reglas y
supuestos que orientan las conductas. Estas estructuras determinan, a su vez, una serie de
procesos cognitivos que organizan la informacin. Entre estos se encuentran los sesgos
atencionales que discriminan la informacin incorporada del entorno, la recuperacin selectiva
de la informacin almacenada en la memoria y las funciones de evaluacin, autocontrol y
automonitoreo de los propios procesos mentales. A continuacin describiremos sucintamente
algunas de las variables cognitivas que las investigaciones han ubicado como influyentes en el
desarrollo psicopatolgico.
-Funciones de evaluacin cognitiva y resolucin de problemas: Kendall y Braswell (1993), entre
otros ubican este correlato cognitivo a las funciones ejecutivas de base neurobiolgica.
Constituyen las habilidades mentales de las personas para evaluar las consecuencias de los
comportamientos y buscar alternativas para el afrontamiento adaptativo antes de actuar.
-Estilos explicativos: Seligman (1998) ubic a los estilos atribucionales o modos que tienen las
personas para explicar sus experiencias como fuertes determinantes de la salud mental o del
desarrollo psicopatolgico. As, una persona con una tendencia a explicar los acontecimientos
negativos en forma interna (o sea, que ella es la propia causante del infortunio), estable (lo
atribuye a caractersticas propias y estables de su personalidad y/o situacin vital) y global
(considera que la afecta en variadas reas) presentara un importante factor predictor del
desarrollo de trastornos en el estado del nimo. Lo opuesto fue tambin evidenciado en las
investigaciones. Las personas que tienden a explicar los acontecimientos positivos en manera
interna, global y estable y los negativos en manera externa y situacional tienden a ser ms
optimistas.
-Estilos y sesgos en el procesamiento de la informacin: Beck, Rush, Shaw y Emery (1979),
entre otros, ubicaron diversas modalidades en el procesamiento de la informacin que afectan
el estado del nimo y las respuestas comportamentales. As, es caracterstico el sesgo negativo
de la depresin y otras distorsiones cognitivas ubicables en diversos cuadros psicopatolgicos.
-Expectativas de autoeficacia y percepcin de control: La percepcin que tienen las personas
respecto al grado de control personal que tienen sobre las situaciones que las afectan y los
recursos que poseen para el afrontamiento determinan fuertemente sus respuestas afectivas y
comportamentales (Bandura, 1977; Rotter, Chance y Phares, 1972)
Variables contextuales:
Las tradiciones en terapia familiar sistmica (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1968; Minuchin,
1974) sucesivamente han destacado la importancia de factores como la modalidad
comunicacional, el tipo de organizacin familiar, la habilidad para resolver conflictos y el tipo
Patrones de Apego:
John Bowlby (1969) aport una importante ruptura paradigmtica al ubicar a la conducta de
apego como una funcin de supervivencia comn a todos los mamferos superiores. Consider
que, especialmente entre el infante y la madre se suscitaban durante la infancia modalidades
afectivo-vinculares de interaccin que, a partir de su internalizacin en modelos mentales de
trabajo determinaran fuertemente los estilos relacionales posteriores de un individuo con
sus otros significativos. Aunque podramos ubicar a la teora del apego como un refinamiento
de los desarrollos freudianos concernientes a la fantasa inconsciente y la transferencia (Freud,
1912), existen importantes diferencias que la investigacin ha aportado. De acuerdo a los
estudios de Bowlby, la conducta de apego no corresponde a motivaciones sexuales del infante
sino a su necesidad de proteccin y tutora por parte de las figuras parentales. Los Modelos
Internos de Trabajo son ms cercanos a las concepciones cognitivas de esquema que al de las
fantasas o cliches inconcientes. Un nmero creciente de estudios parecen demostrar la
incidencia de los patrones de apego disfuncionales en el desarrollo de esquemas cognitivos
desadaptativos y la resultante predisposicin a diversos trastornos psicopatolgicos (Williams
y Riskind, 2004). Por ltimo, y no menos importante, Bowlby describi al apego como un
patrn interactivo que se autocorrige progresivamente, desarrollado en manera circular por la
cra y las figuras significativas. Esta concepcin interaccional introduce una fuerte ruptura
epistemolgica respecto a la tradicional lectura lineal de las experiencias vinculares infantiles.
Desde esta ptica padres e hijos desarrollaran un patrn de crianza idiosincrsico en manera
retroactiva. Dada su complejidad, desde la ptica del modelo bio-psico-social, la configuracin
de patrones de apego y subsiguientes modelos de vinculacin con los otros significativos
contemplara la interaccin entre todos los subsistemas descriptos: predisposiciones
metodolgicos.
Nota: adaptado de Division Task Force on Psychosocial Interventions Reports
(Chambless et al. 1996; Chambless y Hollon, 1998), Tomado de Bunge, Mandil y Gomar (2010)
Los principales tratamientos estudiados para la poblacin adulta son:
Respecto a la clnica infanto juvenil los estudios tienen menor tiempo de desarrollo. Sin
embargo, una cantidad importante de tratamientos est demostrando su eficacia en
estudios controlados:
controlados (Roth y Fonagy, 1996). Sus premisas e hiptesis bsicas son fcilmente asimilables
a las preconcepciones generales de la mente humana y a la comunicacin interdisciplinaria,
como por ejemplo el postulado base: Las emociones y los comportamientos estn
fuertemente determinados por el significado adjudicado a los acontecimientos ms que por los
acontecimientos en s mismos (Beck y Clark, 1997).
Aunque se reconocen factores biolgicos, interpersonales y contextuales en la etiologa y
manutencin de los trastornos (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), gran cantidad de estudios
muestran a la fecha que la intervencin sobre las modalidades de procesamiento de la
informacin y de adjudicacin de significados a las situaciones son factores viables para
favorecer la mejora clnica de los consultantes.
La naturaleza colaborativa de la relacin teraputica, el carcter organizado y focalizado de
las entrevistas y la provisin por parte del terapeuta de tcnicas y herramientas concretas cuya
eficacia y aceptacin puede ser evaluada junto al consultante, favorece que el enfoque sea
incorporado en manera creciente por diversos profesionales afines al campo de la salud
mental y por la comunidad de consultantes.
De acuerdo a Beck y Clark (1997) la Terapia Cognitiva Comportamental metodolgicamente
ha de ser entendida como un eclecticismo tcnico. Su marco es lo suficientemente flexible
como para que los terapeutas incorporen a su accionar diversas tcnicas e intervenciones
provenientes de diferentes escuelas y tradiciones teraputicas, siempre que las asimilen en
manera coherente a una conceptualizacin cognitiva del caso clnico. Tal como destaca
Korman (2010), Beck elabor un modelo general para los desrdenes psicolgicos en cuya
cadena causal se postula la existencia de un conjunto de esquemas o modelos cognitivos que
dan lugar a diferentes modalidades de procesamiento de la informacin provista por el
entorno. Estas modalidades de procesamiento se expresan en forma de pensamientos
automticos, y en caso de ser disfuncionales, pueden favorecer el desarrollo de diversos
trastornos psicopatolgicos. La modificacin de un esquema es amplia, debido a que no hay
una nica forma de reestructurarlo. Es por ello que se pueden considerar una importante
diversidad de herramientas para intervenir sobre el funcionamiento de los esquemas. De
hecho, la terapia cognitiva incorpora distintas herramientas, sin importar el marco terico en
que ellas fueron desarrolladas, con el objetivo de modificar el modo de procesamiento de la
informacin. Es decir: podemos utilizar, llegado el caso, desde sealamientos respecto a
patrones de intercambio suscitados en la relacin teraputica o reconstrucciones histricas a
la manera de los enfoques psicodinmicos, o intervenciones paradojales ante la resistencia al
cambio, siempre que nuestro objetivo estratgico sea reestructurar las modalidades
idiosincrsicas de procesamiento de la informacin que co-determinan la sintomatologa
clnica.
En concordancia con este espritu, en el afn de encontrar respuesta a cada vez ms
variados motivos de consulta, diferentes tericos, grupos de investigacin y de trabajo han
propuesto variados refinamientos al modelo que incorporan, segn los casos, aportes de otros
marcos teraputicos.
Podemos citar como ejemplo la integracin de aportes de las terapias psicodinmicas y de
los enfoques experienciales en el tratamiento de los trastornos de la personalidad (Young y
Klosko, 2001), la incorporacin de tcnicas provenientes de la tradicin sistmica de terapia
familiar en el trabajo con nios, parejas y familias (Datillio, 2005) , e incluso la creciente
incorporacin de la prctica en meditacin y otros ejercicios provenientes de las tradiciones
filosficas y psicolgicas orientales (Linehan, 1993; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Segal,
Williams y Teasdale, 2002).
En suma, la Terapia Cognitiva Comportamental es a la fecha un modelo que muestra
versatilidad, herramientas para la intervencin ante variedad de poblaciones y demandas
clnicas y coherencia con los avances de la investigacin en nuestra disciplina. Estas
caractersticas la muestran, a criterio de los autores, como una buena base a partir de la cual
seguir construyendo el proceso de aprendizaje y desarrollo del conocimiento en psicologa
clnica.
8-Conclusiones: La Psicologa Clnica ante un Horizonte de Pensamiento Crtico e
Investigacin Progresiva
Se ha revisado en este texto un modelo Bio-Psico-Social (Engel, 1977) que permite delimitar
la interrelacin entre los factores etiolgicos y de mantenimiento de los trastornos ms
usuales en la consulta en salud mental. Dicho esquema permite refinar el diagnostico, la
conceptualizacin de los casos clnicos y las estrategias de intervencin.
Se revisaron los criterios que deben cumplir los tratamientos para mostrar evidencia en los
estudios controlados y las variables inespecficas que inciden en los resultados de la
psicoterapia.
Siguiendo a Beck y Clark (1997) se entiende a la Terapia Cognitiva Comportamental como un
eclecticismo tcnico que permite integrar herramientas de diferentes tradiciones teraputicas
en un marco conceptual coherente.
Privilegiar a un enfoque debido a que, de acuerdo al estado del arte en la literatura cientfica
cuenta con mayor cantidad de estudios, versatilidad y capacidad para la comunicacin
interdisciplinaria en base a un lenguaje comn, no apunta de ningn modo a desdear otras
posturas o marcos de intervencin. La propuesta de los autores se orienta, en cambio, a
presentar a los estudiantes herramientas actualizadas, adaptadas a las demandas de la
sociedad contempornea para que, a partir de estas bases, cada profesional pueda desarrollar
su propio recorrido crtico en base a su subsiguiente formacin y experiencia.
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