Universidad Nacional de San Agustn

Escuela de Post Grado

MAESTRA EN CIENCIAS: ADMINISTRACION Y GERENCIA EN

ORGANIZACIONES DE SALUD

GESTION ECONOMICA DE LA SALUD

Eco. Fernando S. Vargas Berrios

Mgter. Salud Pblica

Arequipa - Per

2009

PRIMERA UNIDAD

ECONOMA Y FINANCIAMIENTO EN
SALUD

CONTENIDO
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
CAPITULO I: ECONOMA EN SALUD Y FINANCIAMIENTO
1. tica y Economa la Relacin Marginada
2. Principios de Evaluacin Econmica en Salud
3. Cuentas Nacionales de Salud
CAPITULO II.- COMPONENTES Y FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
1. El modelo pblico unificado
2. El modelo privado atomizado
3. El modelo de contrato publico
4. El modelo segmentado
CAPITULO III.- MODELOS DE FINANCIAMIENTO Y GESTIN DE LOS RECURSOS
EMPLEADOS EN EL SECTOR SALUD
1. Tipo I
2. Tipo II
3. Tipo III
4. Tipo IV
CAPITULO

IV.- ASIGNACIN

DE

RECURSOS

EN

EL SECTOR

MECANISMOS DE PAGO A PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD

LECTURA N 1 La Salud se Financia de su Bolsillo
RESUMEN
BIBLIOGRAFA

SALUD:

INTRODUCCIN

La salud y la economa constituyen un binomio que se relaciona de forma

activa. Posiblemente no exista una decisin en salud que no tenga una implicacin
econmica. La interaccin entre la economa y la salud se puede apreciar desde dos
perspectivas diferentes. La primera se evidencia a travs del impacto que tiene el
sistema de salud como condicionante del bienestar de la poblacin, como
determinante de la productividad del trabajo y en la formacin de capital humano; la
segunda, a travs de la influencia del sistema de salud de manera cuantitativa y
cualitativa en el crecimiento de la economa nacional, lo que refuerza su importancia
como sector econmico.
La Economa de la Salud es una disciplina cientfica que aborda temas tan
amplios como el financiamiento, produccin, distribucin y consumo de bienes y
servicios que satisfacen necesidades del campo de la salud bajo los principios de la
eficiencia y la equidad. Esta disciplina estudia la oferta y la demanda de los servicios
de salud as como las condiciones econmicas de la poltica de inversin sanitaria en
los diferentes modelos de provisin de salud.
Actualmente la Economa de la Salud constituye una opcin de gran utilidad
para generar nuevos enfoques en el estudio y resolucin de los problemas
relacionados con las necesidades de salud y los servicios. Esta disciplina provee de
herramientas para la toma de decisiones y contribuye a articular las prioridades
epidemiolgicas con la realidad econmica con el propsito de seleccionar la mejor
opcin para la asignacin de los recursos disponibles.
Autores como Jefferson plantean que la Economa de la Salud es un marco
lgico y explcito para ayudar a los trabajadores de la salud, a decisores, gobiernos y a
la sociedad en general, a seleccionar opciones que permitan determinar la mejor
forma de utilizar los recursos.
La Economa de la Salud es una disciplina relativamente joven que surge a
finales de los aos cincuenta y principios de los sesenta en Estados Unidos de
Norteamrica e Inglaterra. Los antecedentes de estudios econmicos aplicados a la
salud se pueden encontrar a finales del siglo XVII, cuando Sir William Petty estim el
valor de una vida humana entre 50 y 60 . En la poca victoriana se destacaron los
trabajos de William Farr (1807-1883) quien desarroll, entre otros estudios una versin
temprana de lo que luego sera la teora del capital humano. Desde finales del siglo
XVIII hasta la primera mitad del siglo XX escasearon los trabajos econmicos
asociados con la salud.
En los aos cincuentas, economistas famosos como Keneth Arrow y Milton
Friedman desarrollaron anlisis sobre la aplicacin de los principios de la economa
clsica a la atencin en salud, en particular, como ayuda a la toma de decisiones y
como va para asignar los recursos disponibles. Una dcada despus comienzan los
primeros estudios descriptivos del costo de la enfermedad y el peso econmico de
fenmenos como accidentes de trnsito y enfermedades infecciosas, entre otros.
En los aos setentas comienzan las primeras aplicaciones del enfoque de
costo-beneficio en salud; se desarrollan las metodologas de costo de la enfermedad,

costo-efectividad y se dan los primeros pasos en los estudios de costo utilidad. En

esta etapa resultaron de gran inters aportes de los pases socialistas a la disciplina.
A partir de los aos noventas y hasta hoy da, la Economa de la Salud se ha
extendido incluso a pases de menor desarrollo socioeconmico, sus tcnicas se han
hecho ms complejas, han aparecido nuevos indicadores y se incrementa su enfoque
multidisciplinario; y por otro lado, aumentan las publicaciones sistemticas y la
docencia.

OBJETIVO
Al finalizar el desarrollo de esta Unidad, los Maestristas estarn en condiciones de
reconocer la relacin de la ciencia de la Economa y Salud as como; identificar, las
caractersticas de la oferta de Servicios de Salud, su Financiamiento, Mecanismos y
Modalidades de pago de los Servicios de Salud, vigentes.

CAPITULO I

ECONOMA EN SALUD Y FINANCIAMIENTO

1.- TICA Y ECONOMA: LA RELACIN MARGINADA

Bernardo Kliksberg
Se podra preguntar: habiendo tantos problemas importantes concretos para la
poblacin tiene sentido hablar de valores, de tica? No es ese un tema postergable, no
urgente? Pensamos que la pregunta debera invertirse. Cmo pueden disearse
polticas econmicas, asignarse recursos, determinarse prioridades, sin discutir los
aspectos ticos, la moralidad de lo que se est haciendo a la luz de los valores que
deberan ser el norte del desarrollo y la democracia. En Amrica Latina esa discusin
ha sido postergada. Es hora de retomarla porque puede arrojar muchas luces en una
poca de fuertes confusiones. Enfocaremos en primer trmino algunos problemas de
la regin que son econmicos y sociales, pero al mismo tiempo profundamente ticos,
En segundo lugar, cuestionaremos ciertas coartadascomunes frente a ellos. Por
ltimo, mencionaremos valores ticos que tendran que orientar la seleccin de
polticas y la accin por el desarrollo.
DESAFOS A LA TICA
La civilizacin occidental tiene firmes convicciones en materia de valores que
permean la cultura, y que la poblacin espera dirijan la vida pblica, y el
comportamiento individual. Ciertos desarrollos en la regin las violan a diario.
Identificaremos algunos de una lista que puede ser mucho ms amplia.

-Segn nuestra moral, los nios deberan gozar de todas las oportunidades
para su desenvolvimiento. La proteccin de su salud, y su educacin son prioridades
indiscutidas en Occidente. En Amrica Latina segn los datos recientes 6 de cada 10
nios menores de cinco aos de edad son pobres. La pobreza implica negaciones
concretas de los derechos bsicos de los nios a lo ms elemental. Millones de nios
menores de 14 aos de edad trabajan, aumenta a diario un cuadro extremo que
contraria todos los valores ticos, el nmero de nios que viven en las calles de las
grandes urbes abandonados por la sociedad, se incrementa la utilizacin de los nios
en los circuitos de la drogadiccin y la prostitucin.
-Nuestra civilizacin tiene como fundamento bsico la institucin familiar. Es la
unidad pilar del tejido social. Deberan estar abiertas de par en par las posibilidades
para formar familias, y para que ellas puedan desarrollarse. En los hechos, s esta
produciendo una seria erosin de la unidad familiar, ante las tensiones fenomenales
que genera en ella la pobreza que afecta a amplios sectores de la poblacin. El
problema no slo se da en los estratos populares sino afecta tambin fuertemente a
los nuevos pobres, las clases medias en descenso. Las cifras dicen que aumenta el
nmero de madres pobres que han quedado solas al frente del hogar, que se ha
incrementado el indicador de renuencia a formar familias de los jvenes ante las
incertidumbres que implica poder sostenerlas, que aumentan los nios
extramatrimoniales, que est subiendo un ndice alarmante, la violencia domstica.
-La desocupacin es un grave problema econmico y social. Pero al mismo tiempo no
puede dejar de verse que es una cuestin tica. No slo implica no percibir una
remuneracin, causa daos muy graves a las personas en aspectos vitales. As el
Nobel de Economa Robert Solow (1), seala que la economa convencional se
equivoca cuando dice que es un tema de oferta y demanda. Dicha economa supone
que los desocupados por perodos prolongados van a buscar activamente trabajo, van
a bajar sus pretensiones salariales, y se alcanzara un nuevo equilibrio en el que
encontraran trabajo. Solow muestra que cuando una persona esta desocupada por un
buen tiempo, sufre todo orden de daos psicolgicos. Es vulnerada su autoestima, su
familia se tensa al mximo, se siente excluido de la sociedad.
Segn las
investigaciones, en lugar de buscar intensamente trabajo tiende a retirarse del
mercado laboral por temor a sufrir nuevos rechazos, y asimismo tiende a retraerse
socialmente por la vergenza de no tener trabajo. Son sufrimientos que afectan la
dignidad humana. En Amrica Latina la tasa de desocupacin es elevada, el 8%, y la
de los jvenes ms que duplica la tasa promedio.
-La civilizacin judeo-cristiana considera que todos los seres humanos son
iguales, criaturas de la divinidad, que merecen el pleno acceso a oportunidades de
desarrollarse. Las desigualdades agudas vulneran ese credo igualitario, y han sido
condenadas tanto en el Antiguo como el Nuevo Testamento. Amrica Latina presenta
agudas polarizaciones sociales. Constituyen segn han demostrado numerosas
investigaciones una traba fundamental para el desarrollo, pero al mismo tiempo
contradicen el credo de la igualdad de oportunidades. Entre ellas: el 10% ms rico de
la poblacin tiene un ingreso que es 84 veces el del 10% ms pobre (es la mayor
brecha social del planeta). Hay desigualdad en el acceso al crdito. Las pequeas y
medianas empresas, slo tienen el 5% del crdito del sistema financiero. Hay
desigualdad en el acceso a factores bsicos en materia de salud, como agua potable
(los pobres carecen de ella, y la pagan mucho ms caro), sistemas de alcantarillado,
electricidad, y proteccin medica bsica. A pesar de los avances, las brechas de
esperanza de vida, mortalidad infantil, y mortalidad materna, entre estratos sociales
son muy fuertes. Hay fuertes inequidades en cuanto a la posibilidad de completar
educacin primaria y secundaria, y en cuanto a la calidad de la educacin recibida.

Hay una nueva brecha, las desigualdades pronunciadas en el acceso a la tecnologa

de punta, la informtica. Menos del 1% de la poblacin tiene acceso a Internet.

LAS FALSAS COARTADAS

Frente a estos y otros problemas que son una afrenta a los valores ticos de nuestra
civilizacin, suelen circular ciertos razonamientos que pueden considerarse
coartadas destinadas a atenuar o marginar, los conflictos ticos existentes.
- Se trata de convertir la pobreza en un problema individual. Los pobres lo
seran porque no han hecho suficientes esfuerzos en su vida, o tienen tendencias
hacia el alcoholismo, la indolencia, etc. Seala categricamente un difundido informe
de una Comisin de personalidades presidida por Patricio Aylwin (2), que ello no tiene
ninguna sustentacin. Cuando una de cada dos personas es pobre, evidentemente
hay problemas del contexto que estn creando esa situacin. Por otra parte, destaca
que es bien claro que cuando las polticas aplicadas abren oportunidades reales a los
pobres las aprovechan a fondo como cualquier otro sector de la poblacin.
- Se plantea que las desigualdades son inevitables, son una especie de ley de
la naturaleza. Formaran parte del proceso de modernizacin de una sociedad. Un
prominente economista Atkinsons (3), dice que claramente estn influidas por factores
como las polticas pblicas implementadas, y las actitudes culturales prevalecientes
frente a la inequidad. Cuando ambas son pro-equidad la situacin cambia. Ello explica
los buenos niveles de equidad obtenidos en pases como entre otros Suecia, Noruega,
Dinamarca, Japn, Canad, Holanda.
- Se plantea que la solidaridad es una especie de anacronismo, un valor
premoderno. Que debe darse el mximo nfasis al individualismo, y que cada uno
debe hacerse responsable por s mismo. Los textos bblicos proclaman lo contrario.
La orientacin a la solidaridad forma parte central de la calidad humana, y ennoblece a
las personas. Por otra parte, muchos de los pases lderes del mundo actualmente en
economa y tecnologa, tienen sociedades civiles con altos grados de ejercicio de la
solidaridad, con multiplicidad de organizaciones no gubernamentales de accin
solidaria, y ejrcitos de trabajadores voluntarios.
- Se dice que el fin justifica los medios. Que los sufrimientos sociales infligidos
son para obtener fines superiores.
Ciertamente ese era el pensamiento de
Maquiavelo. Pero los textos bblicos dicen lo contrario. Proclaman que el fin no
santifica los medios. Albert Einstein reflexionaba al respecto Quien puede dudar que
Moiss (que entreg los Diez Mandamientos) fue mejor conductor de hombres que
Maquiavelo.
RECUPERAR LA TICA
Uno de los mayores filsofos de nuestro tiempo Charles Taylor lanza en The
Ethics of Autenticity (Harvard University Press) (4), una advertencia sugerente. Seala
que nuestra poca se caracteriza porque la discusin se ha concentrado sobre los
medios, como la economa y la tecnologa, y siendo ello muy relevante, no se puede
olvidar que son medios al servicio de fines ltimos. Sobre estos no se discute, y aun
ms previene el filsofo, la discusin sobre los medios tiende a eliminar y sustituir la
que debera llevarse a cabo sobre los fines.

Esta ltima es el terreno de la tica. Corresponde volver a plantearse: dnde

vamos? Qu tipo de sociedad queremos? Qu valores son irrenunciables? Qu
valores deberan ser un marco de referencia obligado en el diseo de polticas
pblicas? Y otras preguntas semejantes.
Enfrentar los problemas ticos, y abrir el debate eludido por las falsas
coartadas, llevara probablemente al rescate entre otros, como valores que deberan
orientar los esfuerzos por el desarrollo, de los siguientes:
- La pobreza es intolerable. La voz proftica seala en la Biblia No habr
pobres entre vosotros. Como resalta un prominente filsofo Y. Leibowitz (5), no est
diciendo lo que va a suceder, sino lo que debera suceder. Que haya o no pobreza
depende de las sociedades organizadas.
- Somos todos responsables los unos por los otros. La insolidaridad es
contraria a la dignidad humana. Ama a tu prjimo como a ti mismo proclamaba
Jess de Nazareth.
- Es necesario superar todas las formas de discriminacin activamente
subsistentes aun en la regin, como las que ejercen contra las mujeres, los indgenas,
los grupos afroamericanos, los discapacitados, las edades mayores, y otras.
Corresponde a todos los seres humanos el pleno respeto, y los mismos derechos.
- Hay muchas maneras de ayudar al prjimo. Maimnides las clasifico, teniendo
en cuenta la genuinidad de la voluntad de ayudar, el grado de anonimato, el respeto
por el otro, y la utilidad final de la ayuda. El grado inferior de los ocho niveles de su
tabla, es aquel que ayuda de mala gana, forzado por otros. El superior es quien ayuda
de tal modo que el otro no necesite despus mas ayuda. Ese debera ser la meta.
- En investigaciones recientes los pobres reclaman que lo que ms les duele de
la pobreza es que sienten que son menospreciados a diario en su condicin humana,
incluso por algunas de las organizaciones que intentan ayudarlos (6). Las seales
explcitas o implcitas que reciben son de subestimacin, menosprecio, consideracin
como personas de segunda categoras, como seres inferiores. Se necesita una
solidaridad, que respete profundamente la cultura de los pobres, sus valores, que abra
espacios al fortalecimiento de sus propias organizaciones, y al crecimiento de su
autoestima.
- La pobreza debe considerarse como un tema de derechos humanos violados.
Ataca los derechos ms elementales de las personas. As lo ha proclamado
recientemente las Naciones Unidas.
- La constitucin de sociedades democrticas estables, y activas, requiere de la
construccin de ciudadana. Uno de sus componentes centrales es la restitucin de
los derechos a oportunidades productivas y de desarrollo que son negados por la
pobreza.
Ser ilusorio pretender que valores como estos puedan influir en las polticas?
En primer lugar estn en la esencia de la identidad humana. Por otra parte parece
haber un extendido clamor en las democracias para que sean tenidos en cuenta.
Respondiendo a el se ha comenzado a hacer interrogaciones ticas y buscar
soluciones para ellas en temas econmicos claves.

Esa conciencia en aumento est llevando a la organizacin de frentes ticos

que han llevado adelante amplias movilizaciones y han conseguido resultados
concretos. Veamos algunos casos recientes.

Existen en el mundo 36 millones de personas con SIDA. El 70% viven en frica.

En el ao 2000 cerca de 3 millones de personas murieron por SIDA, y ms de 5
millones contrajeron el virus, el 80% africanos. Si no se toman medidas de fondo,
pases como Sudfrica, Zimbawe, y Zambia vern devastada su poblacin y
sufrirn decenas de millones de muertes en los prximos aos. 5000 africanos
mueren diariamente por el mal. Existen nuevas drogas para atacarlo, pero sus
precios de venta las colocan fuera de alcance. Los africanos no pueden pagar
10.000 Dlares anuales por el llamado triple compuesto antisida. Laboratorios
hindes y brasileos han demostrado que se puede producir como genrico por
menos de 500 dlares. Diversos laboratorios internacionales demandaron al
Gobierno de Sudfrica por intentar generarlo. Un gran movimiento de opinin
pblica presion en nombre del principio tico bsico: el derecho a la vida. Los
laboratorios se vieron obligados a retirar sus demandas.

Siete millones de personas mueren anualmente por enfermedades prevenibles o

curables como la tuberculosis y la malaria. Son pobres en su gran mayora, no son
mercado. Los grandes laboratorios no tienen, por ende, inters en estos temas.
El ltimo frmaco contra la tuberculosis que sali al mercado fue elaborado en
1967. Segn informa la American Medical Association, de los 1223 nuevos
frmacos que salieron al mercado entre 1975 y 1997 solo 13 eran para el
tratamiento de enfermedades tropicales. El reclamo tico ha llevado a que se est
por constituir un Fondo Mundial pblico para buscar soluciones masivas al SIDA y
estas enfermedades.

Crece el movimiento tico por reglas de juego econmicas diferentes. La

exigencia mundial encabezada por el Papa Juan Pablo II para la reduccin de la
deuda externa de los pases pobres ha llevado a que se alteraran principios del
sistema financiero internacional que eran considerados inamovibles. Otro fuerte
frente de protesta tica, est cuestionando las barreras proteccionistas que ponen
muchos pases desarrollados a las exportaciones bsicas de los pases pobres.
Las tarifas aduaneras son discriminatorias, escalan cuando hay valor agregado de
procesamiento en los productos de los pases en desarrollo, y los subsidios a la
agricultura de los pases ricos son muy elevados. Afirma el economista jefe del
Banco Mundial Nicholas Stern: La clase de proteccionismo practicada por las
naciones industrializadas ms ricas es simplemente indefendible. El costo de los
pases en desarrollo en oportunidades de exportacin perdidas es mucho mayor a
la ayuda para el desarrollo que reciben. (7) El Secretario General de la ONU Koffi
Annan ha planteado dirigindose a los pases desarrollados: Los pases pobres no
quieren vuestra caridad, simplemente quieren el derecho a vender sus productos
en vuestro mercados a precios correctos (8). Acusando la protesta La Unin
Europea tomo hace poco la decisin de abrir sus mercados para los productos de
los 48 pases ms pobres del mundo.

En diversos pases desarrollados, surgen protestas ticas frente a la aplicacin de

ciertas ortodoxias econmicas. As en USA una solicitud firmada por 200 prominentes
empresarios expreso su oposicin al proyecto de eliminar el impuesto a la herencia.
Alegaron que eso solo beneficiara al 2% ms rico de la poblacin, llevara a
reducciones en los presupuestos pblicos sociales, y que las ONGs sociales dejaran
de recibir casi 6.000 millones de dlares anuales de donaciones (9). Otra solicitud
denunci la existencia en USA de 43 millones de personas sin ningn seguro mdico,

y seal que las organizaciones empresariales, sindicales, ONGs, firmantes

pensamos que el derecho de acceso a una cobertura de salud viable de buena
calidad para todos debe ser una prioridad nacional. Crece el frente mundial tico de
protesta por las extremas desigualdades de nuestro tiempo, y el simultneo descenso
de la ayuda internacional para el desarrollo. Habiendo aprobado los pases
desarrollados que deban dedicar el 0.7% del PBI a dicha ayuda, solo cuatro pases
cumplen con ello: Noruega, Suecia, Dinamarca y Holanda. Los pases desarrollados
aportan en promedio solo el 0.24%, y USA el 0,1%.
Son inicios, pero estimulantes. El tiempo sin embargo es corto, particularmente en
Amrica Latina. Aqu debera sumarse a los otros valores, la nocin de que debe
haber una tica de la prisa. Cada da que transcurre sin respuestas adecuadas a los
sufrimientos de la poblacin significa daos en muchos casos irreversibles. Nios que
por la desnutricin experimentaran daos para toda la vida, familias que sern
destruidas sin que despus ello sea enmendable, jvenes que la desocupacin
permanente incentivara a la delincuencia, vidas perdidas o mutiladas. Como lo
resaltara Juan Pablo II La pobreza es algo urgente, que no puede esperar (10).
-----------------------(1) Robert Solow. Mass unemployment as a social problem. En Bassu, Pattanaik, y Suzumura.
Choice, welfare and development. Clarendon Press, Oxford, 1995.
(2) Aylwin, Patricio y otros. Informe de la Comisin Latinoamericana y del Caribe sobre el
desarrollo social. BID, CEPAL, PNUD, 1995.
(3) Atkinson, A.B. Equity issues in a globalizing world: the experience of OECD countries.
Conference on Economic Policy and Equity. IMF. June 8-9, 1998.
(4) Charles Taylor. The ethics of Autenticity. Harvard University Press, 1995.
(5) Yeshahahu Leibowitz. Breves reflexiones bblicas. Edicin en espaol, AIV, Venezuela,
1999.
(6) The World Bank. The voices of the poor. Washington, 2000.
(7) Mencionado por W Drozdick "Poor Nations may not buy trade talks". Washington Post
Foreign Service, 15 de Mayo 2001-05-31
(8) Kofi Annan. Apertura de la Conferencia Internacional sobre pases ms pobres, Bruselas,
14 de Mayo, 2001
(9) Responsible wealth. If the estate tax is eliminated someone else will pay. The New York
Times, February 18. 2001
(10)Juan Pablo II Discurso en Elk, Polonia, 8 de Junio de 1999.

2.- PRINCIPIOS DE EVALUACIN ECONMICA EN SALUD

Pedro Mendoza Arana, MD MSc
En Salud y Medicina, ya sea en el campo clnico o en la planificacin y gerencia
de los servicios, la toma de decisiones est intrnsecamente relacionadas a la
asignacin de recursos: por tanto, al hecho implcito de valorar distintas opciones y a
elegir entre ellas.
As, al decidir entre dos medicamentos posibles para un determinado
tratamiento, estamos basndonos en que los resultados positivos del mismo (mejora
del funcionamiento de un rgano, control de una infeccin, etc) exceden los costos que
implica (precio del medicamento, ya sea para el propio paciente o para la institucin
que financie su compra, posibles reacciones adversas). Si los beneficios exceden los
costos, proponemos que el tratamiento se justifica y los administramos.

Este mismo razonamiento se aplica en el campo gerencial, al disear un

programa. Para efectos de esta artculo, definiremos Intervencin en Salud como
todo curso de accin dirigido a reducir riesgos en salud, a tratar daos o
enfermedades, o a aliviar las consecuencias de la enfermedad y la incapacidad
subsecuente (World Bank 1993)
Por lo tanto, para poder hacer elecciones apropiadas el profesional requiere
informacin esencial relativa a por lo menos dos caractersticas bsicas de la
intervencin que tiene en mente: Los Costos de la Intervencin y los Resultados de la
misma. En trminos sencillos, entonces, el propsito de la Evaluacin Econmica en
Salud es decidir entre opciones, asumiendo que los resultados de una intervencin
deben de exceder los costos de la misma, o a que al elegir entre varias, se debe
escoger la ms ventajosa. En palabras del profesor Charles Normand, se debe
identificar y proporcionar aquellos servicios que tienen el mayor efecto sobre la salud
(Norman y Bowlling, 1992).
As, la Evaluacin Econmica puede ser definida como el anlisis cuantitativo
de la importancia relativa que dan un grupo social a invertir en programas o proyecto
(intervenciones) alternativos (Mills y Wilson 1988). En este caso, la importancia se
evala en trminos de los costos y consecuencias de la intervencin.
La Evaluacin Econmica, como propuesta, es por un lado un enfoque, una
manera de valorar la labor mdica y por otro es un conjunto de instrumentos que
permiten operacionalizar este enfoque. El criterio esencial del mismo, parte de la
verificacin de que los recursos disponibles son siempre menores que las necesidades
de los mismos, y por lo tanto, se debe procurar su uso ms racional. La afirmacin
central es que todo procedimiento, programa o propuesta, debe rendir beneficios que
superen los costos que implica en operacin, de acuerdo al Marco Analtico propuesto
por Levin para las evaluaciones econmicas se sigue el esquema:
1.
2.
3.
4.
5.

Identificacin del problema

Cules son las alternativas?
Qu es la audiencia?
Qu tipo de anlisis emplear?
Es necesaria una Evaluacin Econmica?

1. Identificacin del problema. Este paso es crucial y debe ser el inicial en toda
evaluacin econmica, es decir, la correcta identificacin y enunciado del
problema. Por ejemplo, no podemos enunciar un problema como Qu servicio
cerrar?, porque de esta manera estaramos prejuzgando que la nica solucin
posible es efectivamente cerrar un servicio, sino Cmo recortar el
presupuesto con el menor dao posible a la atencin? Enunciado as, se
devela el propsito bsico de una Evaluacin Econmica: Identificar la
intervencin ms eficiente.

2. Cules son las alternativas? La identificacin de intervenciones potenciales

que podran responder al problema y mejorar la situacin es asimismo otro
paso importante. Una evaluacin econmica es esencialmente una
comparacin. Mientras ms alternativas iniciales tengamos, mayores opciones
de eleccin tendremos.

3. Quin es la audiencia? El tipo de anlisis depende, entre otros factores, de a

qu nivel de decisin estn dirigidas las conclusiones. Es diferente una
evaluacin econmica de terapias antihipertensivas para un paciente
especfico, para un subgrupo de pacientes de determinadas caractersticas o
para un Programa Institucional de Manejo de la Hipertensin.

4. Qu tipo de anlisis emplear? El tipo de anlisis a utilizar depende de

varios
elementos, tales como la naturaleza de la intervencin a evaluar,
restricciones
de recursos y tiempo, disponibilidad del personal entrenado, etc.
5. Es necesaria una Evaluacin Econmica? Una evaluacin econmica tiene
costos tambin y que dependiendo de la tcnica empleada y de la intervencin
a evaluar pueden ser muy alto. Se debe examinar, por lo tanto si dicha
inversin se justifica en trminos de los beneficios derivados de una correcta
evaluacin y de las decisiones subsecuentes.
Por otro lado, es importante recordar que la Evaluacin Econmica en Salud solo
responde a una de las dimensiones de la toma de decisiones, ya sea clnica o
administrativa. Existen otras preguntas que deben predecirla y son al menos las
siguientes:

1. La intervencin es Eficaz? Hace ms beneficio que dao a los pacientes

que completen el curso de tratamiento completamente? Esto se responde
mediante estudios de eficacia, el paradigma de los cuales es el Ensayo Clnico
Controlado

2. Es la intervencin efectiva? Funciona tomando en cuenta tanto la eficacia

como la aceptacin? La efectividad de una intervencin se mide a travs de
Pruebas de Campo
3. La intervencin alcanza a su poblacin objetivo? Este es el tema de la
disponibilidad, la cual se evala tambin mediante Pruebas de Campo.
Una vez decidida la necesidad de una Evaluacin Econmica en Salud, existen varias
posibilidades o formas de Evaluacin Econmica en Salud. Una clasificacin bastante
conocida es la siguiente:
CLASIFICACIN
GENERAL
DE EVALUACIN ECONMICA

Se

examinan

Se compara
dos o ms
alternativas
?

tanto

los

Costos

DE

como

Solo consecuencias Solo Costos

Descripcin
Descripcin
de
De Costos
consecuencias
Evaluacin
efectividad

de Anlisis
De Costos

Fuente: Drummond,Stoddart and Torrance, 1987

LAS

las

FORMAS

Consecuencias?

Descripcin
De Costos
y consecuencias
1. Anlisis de Minimizacin de
Costos.
2. Anlisis de Costo Efectividad.
3. Anlisis de Costo Utilidad.
4. Anlisis de Costo Beneficio.

En general, solo los estudios del cuadrante inferior derecho, donde se

comparan tanto costos como consecuencias de dos o ms intervenciones, se aceptan
como Evaluaciones Econmicas Completas, siendo todas las dems formas
denominadas Evaluaciones Econmicas Parciales. En lo sucesivo nos
concentraremos en las formas Completas.
En el espectro de las evaluaciones econmicas, la demostracin ms simple de Valor
por dinero es el obtener un mismo resultado a un menor costo. En estos casos la
Evaluacin Econmica se reduce a una comparacin de costos. Esto es conocido
como Anlisis de Minimizacin de Costos (AMC) (Coyley Frummond, 1993). Un
ejemplo es la comparacin entre el despistaje rutinario de HIV (US$ 57 por
procedimiento) comparado con la toma de Precauciones Universales (US$ 36 por
procedimiento) para la prevencin de la infeccin por HIV en pacientes de ciruga
electiva (Lawrence, Gafni y Kroenke, 1993)
En los costos de la intervencin consideramos a todos los recursos involucrados en la
prestacin del servicio, pero tambin costos intangibles, tales como riesgos a los
cuales el paciente se expone al recibirlo, el dolor que sufre, el tiempo que insume en
el mismo, etc.
Algunos investigadores no comparan intervenciones sino que calculan la carga
econmica que representa una enfermedad; estos estudios son denominados estudios
de Costo de Enfermedad (Ament, 1993). La mayora de los autores se refieren a estos
estudios como Evaluaciones Econmicas Parciales (Mills, 1989). Por ejemplo,
Amentand Evers (1993) estudiaron la carga que representan males tan comunes como
la Dispepsia y la Esquizofrenia en Holanda en 1993, estimando su efecto en:

Dispepsia
Esquizofrenia

1177.4 millones de Florines por ao

844.8 millones de Flores por ao

El resultado (Outcome) es la consecuencia de la intervencin. La diferenciamos del

Producto (Output) que es el fruto directo del proceso productivo envuelto en la
intervencin y que presumiblemente intermediar entre los insumos (Input) y los
Resultados. Por ejemplo, en una intervencin mediante vacunaciones, las dosis de la
enfermedad es el Resultado.
Los Resultados pueden ser clasificados en tres grandes grupos:
1. Efectos
Cambios en el funcionamiento fisiolgico, individual o social.
Ejemplo:
Reduccin de la Presin Arterial expresada en mm Hg
Reduccin en la Tasa de Infeccin Hospitalaria
2. Utilidad
Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias
Ejemplo:
QALY (Quality Ajusted Life Years, o Aos de Vida Ajustados para la calidad)
ganados por unidad de intervencin, o costo por QALY ganado.
3. Beneficios
Cambios en el uso de recurso

Ejemplo:
Beneficio monetario de la intervencin
Estas diferencias han dado origen a las diferentes tcnicas de Evaluacin Econmica:

Anlisis
Anlisis
Anlisis

de
de
de

Costo Efectividad
Costo Utilidad
CostoBeneficio

(ACE)
(ACU)
(ABC)

Por ejemplo, Cullis, (1) comparo mediante un Anlisis de Costo Beneficio las
opciones para pacientes renales:
Valor Presente del
Ao de
gasto
Ganado
(dlares)
104.000
9
38.000
9
71.000
9
44.500
17

Procedimiento
Dilisis (Centro)
Dilisis (Casa)
Dilisis (Promedio)
Transplante

Vida Costo por Ao

de Vida
11.600
4.200
7.900
2.600

Llegando a la conclusin que el transplante renal era la opcin ms apropiada segn

este criterio:
En una reciente revisin, Coyle and Drummond hicieron estudios de Evaluacin
Econmica de Medicamentos en la literatura inglesa entre 1986-1991, encontrado 85
estudios.

ACE
AMC
ACU
ACB

41
30
12
2

48.2
35.3
14.1
2.4

No obstante, en los ltimos aos los Anlisis Costo Utilidad (ACU) se estn volviendo
ms difundidos en especial a nivel de evaluacin de programas y por explcita
recomendacin de organismos como el Banco Mundial, que incorpora criterios de ACU
para sus evaluaciones de Proyectos y Programas de Salud.
Por otro lado, es importante enfatizar que la literatura de Evaluaciones Econmicas en
Salud, es cada da ms abundante, tanto en publicaciones especializadas como en
aquellas generales es pertinente, por lo tanto, que el profesional est preparado para
hacer una lectura crtica de estas referencias.

3. CUENTAS NACIONALES DE SALUD. PER 1995 - 2005

3.1 Contexto general
El sector Salud es el espacio social de confluencia de personas, organizaciones y
entidades que realizan actividades relacionadas directamente con la salud individual o
colectiva en el pas, o que repercuten en ella de manera indirecta. No establecen
necesariamente entre ellas una relacin de dependencia orgnica, funcional o jurdica,
sino de coincidencia de acciones. Para ellas, el marco legal vigente define una
instancia rectora: el Ministerio de Salud. (5)
En las Cuentas Nacionales de Salud, la anterior definicin es acotada al mbito de los
servicios de salud y, por tanto, se esquematiza en el Per en dos grandes
subsectores: el pblico y el privado. El primero de ellos est compuesto por el
Ministerio de Salud (MINSA) y sus instancias descentralizadas, como son las
Direcciones Regionales de Salud, el Seguro Social de Salud (EsSalud) y las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional. El segundo lo conforman las
empresas privadas (prestadores y aseguradoras), las instituciones no lucrativas, los
profesionales mdicos y para mdicos que brindan servicios de salud, as como los
proveedores de medicina tradicional o folclrica.
Subsector pblico
El subsector pblico est conformado por tres niveles: nacional, regional y local. El
primero est encabezado por el MINSA, (6) que funcionalmente desempea el papel
rector dentro del sector y se encarga de emitir los Lineamientos de poltica, as como
las normas y procedimientos tcnicos para regular la actividad sectorial. Dispone,
adems, del ms importante aparato prestador de servicios de salud, hoy en fase de
transferencia a las regiones, como parte del mandato del proceso de
descentralizacin.

----------------------------(5) Definicin tomada de la Norma Tcnica de Salud sobre Prevencin, Contingencia ante el
Contacto y Mitigacin de Riesgos para la Salud en Escenarios con Presencia de Indgenas en
Aislamiento y en Contacto Reciente (NTS 059-MINSA/INS-CENSI-V.Ol, aprobada por
Resolucin Ministerial 799-2007/ MINSA, del 20/09/2007).
(6) Pliego MINSA y sus organismos pblicos descentralizados (OPD). En el perodo de estudio
(1995-2005) se contaba con los siguientes: (a) Instituto Nacional de Salud, dedicado a la
investigacin cientfica y aplicada a la salud -incluida la medicina tradicional-, la direccin y
gestin de programas de alimentacin complementaria bsica y el desarrollo de la elaboracin
de productos biolgicos (como sueros y vacunas) (b) el Instituto de Desarrollo de Recursos
Humanos, abocado a la realizacin de estudios y formacin de tcnicos y profesionales de
salud; (c) la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, con el objetivo de regular y
supervisar el mercado de entidades prestadoras de salud; y (d) el Seguro Integral de Salud,
que desde el ao 2002 pasa a ser el seguro pblico, que administra los recursos para asegurar
a la poblacin que se encuentra en condicin de pobreza, mayormente materno-infantil.

El mbito, competencia, finalidad y organizacin del Ministerio de salud, de sus

organismos pblicos descentralizados y de sus rganos desconcentrados se definen
en la Ley del Ministerio de Salud y su Reglamento, ( 7) que asigna su rectora sectorial
al Sistema Nacional de Salud. Hitos importantes en el ltimo quinquenio de estudio
(2000-2005) han sido el proceso de descentralizacin y el desarrollo del Seguro
Integral de salud (SIS).
La descentralizacin en salud iniciada en el ano 2003 se encuentra actualmente en la
etapa denominada efectivizacion de la transferencia de funciones y facultades a los
gobiernos regionales , (8) consistente en la formalizacin de la transferencia de la
funcin salud a dichos gobiernos. Por otra parte, se ha iniciado la implementacin de
proyectos piloto para la transferencia de la funcin salud a 57 gobiernos locales. (9)
En cuanto al SIS, este ha significado la transicin del seguro pblico desde el Seguro
Escolar Gratuito y de aplicaciones parciales del Seguro Materno-Infantil hasta el SIS,
como un seguro destinado a los pobres y focalizado mayormente en el binomio madrenio y en la poblacin escolar. (10)
Las DIRESA son los organismos sectoriales de salud en los gobiernos regionales.
Estos ltimos son poltica, econmica y administrativamente autnomos, y otorgan
servicios de salud a travs de la red de establecimientos organizadas en tres niveles
de atencin de acuerdo con su complejidad. (11)
En el mbito local, las municipalidades y sociedades de beneficencia son las
encargadas de la administracin y del presupuesto de algunos establecimientos de
servicios de salud.
Las sanidades de las Fuerzas Armada y la Polica Nacional brindan servicios de salud
a sus miembros directos y trabajadores a travs de sus propios establecimientos de
salud. Se financian principalmente con fondos del tesoro pblico y, en menor medida,
con copagos de los familiares de los titulares

----------------------------(7) Ley 27657 del 29 enero del 2002

(8) Decreto Supremo 068-2006-PCM, del 13 de octubre del 2006 y directiva 006-2007/SDPCM, que establecen para el 31 de diciembre del ano 2007 la culminacin de las transferencias
programadas a los gobiernos regionales y locales.
(9) Decreto supremo 077-2006-PCM (31 de octubre del 2006), que establece las disposiciones
relativas al proceso de transferencia de la gestin de la atencin primaria de salud a las
municipalidades provinciales y distritales.
(10) En marzo del 2007 se emiti el decreto supremo 004-2007-SA, que define el Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias de Aplicacin Obligatoria para Todos los
Establecimientos que Reciban Financiamiento del SIS, cuya reglamentacin se encuentra
pendiente.
(11) Norma Tcnica 021, que establece los criterios de categorizacin de los establecimientos
del sector Salud, aprobada mediante Resolucin Ministerial 769-2004/MINSA.

La seguridad social en salud tiene en EsSalud (hasta 1996 denominado Instituto

Peruano de Seguridad Social-IPSS) su institucin responsable. Conforme a su ley de
creacin, esta institucin brinda prestaciones de salud, econmicas y sociales, que
complementan su rol asegurador. En EsSalud estn afiliados principalmente los
trabajadores del sector formal de la economa y sus familiares directos. Financiada
principalmente con aportes sobre la planilla, brinda servicios de salud a travs de sus
institutos especializados, hospitales nacionales, y una red de hospitales, policlnicos,
centros mdicos y postas de salud. La seguridad social se complementa con las
entidades prestadoras de salud (EPS), debidamente acreditadas en la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, que brindan prestaciones de
menor complejidad en establecimientos privados.
Subsector privado
Los prestadores formales privados son las clnicas privadas especializadas y no
especializadas, los centros mdicos y policlnicos, los consultorios mdicos y
odontolgicos, los laboratorios, los servicios de diagnstico por imgenes y los
establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras
(llamadas autoproductores de servicios de salud). Tambin se efecta la distincin
entre prestadores con fines de lucro y sin fines de lucro, clsicamente representados
por los organismos no gubernamentales (ONG), cuyos servicios estn relacionados
con el primer nivel de atencin. Como prestadores informales estn los proveedores
de medicina tradicional: curanderos, hueseros y parteras, entre otros.
3.2 CLASIFICACIN DE AGENTES, FUENTES, FONDOS Y PRESTADORES (12)
Los agentes que intervienen se organizan de acuerdo con sus funciones de
financiadores (fuentes), intermediarios (fondos) y prestadores de servicios de salud.
3.2.1 Agentes y fuentes
Gobierno. Es el agente asignador del presupuesto fiscal. Sus fuentes son los recursos
ordinarios (que provienen fundamentalmente de los ingresos tributarios) y el
endeudamiento en salud. (13)
Empleadores en general (pblicos y privados). Canalizan a la seguridad social en
salud los aportes derivados de las remuneraciones registradas en planilla. En el Per
se cotiza el 9% de la remuneracin. Tambin canalizan voluntariamente cotizaciones a
seguros privados de salud.
Hogares. Financian los servicios de salud a travs del denominado pago de bolsillo,
comprando servicios de salud y medicinas y adquiriendo seguros de salud. Tambin
pueden participar con sus empleadores en el financiamiento de sus seguros (primas,
copagos deducibles) y adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad
social.
----------------------------(12) Este acpite reproduce la clasificacin ya referida (MINSA-Organizacin Panamericana de
la Salud/Organizacin Mundial de la Salud 2004), en la cual se han incluido pequeos cambios,
debido, principalmente, al proceso de descentralizacin del pas.
(13) Dado el proceso de descentralizacin, se distinguen los recursos asignados directamente
por la Direccin General de Presupuesto del Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) y los
que son asignados a travs del MINSA. Vase el acpite 7

Cooperantes externos. Canalizan recursos recibidos en calidad de donaciones de los

distintos cooperantes internacionales.
Otros. Agentes que realizan donaciones internas; ingresos generados por la venta de
equipos obsoletos y desechos de prestadores de servicios de salud; ingresos
generados por rentas (depsitos financieros e inmuebles) de activos del seguro social.
3.2.2 Fondos de aseguramiento
Se refieren a aquella parte del financiamiento que discurre por un proceso de
agrupacin de los recursos financieros para prever y distribuir los riesgos. Los fondos
de aseguramiento son propios de los regmenes de aseguramiento social y privado en
salud y no siempre se presentan en los procesos de aseguramiento pblico.
En el Per estn vigentes diversos tipos de afiliacin a seguros de salud: la seguridad
social (EsSalud), los seguros privados, la Sanidad de la Polica Nacional, las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y el SIS. No obstante, solo cuentan con fondos de
salud, organizados como tales, la seguridad social en salud y los seguros privados.
Los otros no estn organizados como fondos, lo que conlleva dificultades para su
viabilidad financiera.
Fondo de la seguridad social en salud. Se compone principalmente del fondo de
EsSalud y, en menor medida, de los fondos de las entidades prestadoras de salud
(EPS). El fondo de EsSalud se construye principalmente con los aportes de los
empleadores y de las no aportaciones (ingresos financieros, ingresos diversos y
recursos preexistentes). Los fondos de las EPS provienen del 25% del total del aporte
a la seguridad social para los trabajadores de empresas que han decidido optar por
ellas. Adicionalmente, las EPS agrupan recursos financieros provenientes de copagos
y otros seguros de salud, adems del seguro complementario de trabajo de riesgo
para aquellos empleadores que opten por ellas.
Seguros y autoseguros privados. Estn compuestos por las primas pagadas a
compaas de seguros por hogares y empresas; por los fondos que ciertas empresas
establecen para el auto-aseguramiento de sus trabajadores y los fondos utilizados por
algunas empresas en la provisin directa de servicios a sus trabajadores (autoproductoras).

3.2.3 Prestadores
Ministerio de Salud y Direcciones Regionales de Salud. Comprenden toda la red
de establecimientos prestadores de servicios de salud. Reciben recursos financieros
del Gobierno, de los hogares, de cooperantes externos y de donantes internos.
Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. Abarcan toda la red de
establecimientos prestadores de servicios de salud de las mencionadas instituciones.
Reciben recursos financieros del Gobierno, de aportes de planilla y de los hogares.
Otros prestadores pblicos. Esta categora agrupa a los establecimientos
prestadores de servicios de salud de las beneficencias y municipalidades. Reciben
recursos financieros del gobierno, hogares y cooperantes externos.
EsSalud. Incluye toda su red de establecimientos prestadores de servicios de salud.
Recibe recursos financieros de los empleadores y, en menor medida, de la compra de
planes de aseguramiento independientes de parte de los hogares.

Privados lucrativos. Categora conformada por las clnicas privadas especializadas y

no especializadas, centros mdicos y policlnicos, consultorios mdicos y
odontolgicos, laboratorios, servicios de diagnstico por imgenes, as como los
establecimientos de salud dentro de algunas empresas (empresas mineras, petroleras,
azucareras). Incluye tambin a los prestadores de servicios de medicina tradicional y
alternativa. Reciben recursos financieros de los hogares y de las aseguradoras
privadas.
Privados no lucrativos. Se refiere a los centros y postas mdicas de parroquias y
asociaciones misioneras, Caritas, Liga Peruana de Lucha contra el Cncer, Instituto
Peruano de Paternidad Responsable, PLANIFAM, comunidades teraputicas, Cruz
Roja Peruana, compaas de bomberos y otras organizaciones no gubernamentales
que realizan gastos en salud. Reciben recursos financieros de cooperantes externos,
donantes internos, gobierno y hogares.
Farmacias. Son las farmacias, boticas y cadenas ubicadas fuera de un prestador
institucional de servicios de salud. Se financian con las compras de los hogares.
4. FLUJOS FINANCIEROS
4.1. Gasto en servicios de salud
a)
En el perodo 1995-2005, el gasto nacional en servicios de salud a nuevos
soles corrientes creci en 115,6%. Este incremento requiere ser analizado en trminos
del Producto Bruto Interno (PBI) y de la capacidad adquisitiva en servicios de salud per
cpita (cuadro 1, grfico 2).

Cuadro 1
Principales Indicadores del Gasto en Salud.
Per, 1995 - 2005
Gasto en Servicios de Salud
Total (millones de nuevos soles
Total (millones de dlares)

1995

1996

1997

1998

1999

2001

2002

2003

2004

2005

5413

6173

6849

7484

8483

8738

9611

9628

10389

11671

2404

2521

2575

2558

2509

251

2739

2774

3050

3548

120928

137,081

157,533

166,282

174,422

186,141

199,650

213,425

238,015

261,907

Como porcentaje del PBI corriente

4,48

4,50

4,35

4,50

4,86

4,69

4,81

4,51

4,36

4,46

Como porcentaje del PBI (s/.de 1995)

4.48

4,38

4,04

4.09

4,19

3,88

3,85

3,64

3,63

3,73

PBI nuevos soles corrientes (millones)

Poblacin (millones.s/.)

23,78

24,16

24,52

24.89

25,23

25,59

26,26

26,58

26,90

27,22

Gasto corriente per capita (s/.)

228

256

279

301

336

342

366

362

386

429

Gasto real per capita (s/. 1995)

228

225

218

216

220

207

211

205

213

230

Gasto corriente per cpita (US$)

IPC Cuid. Conser. salud y Serv.
Mdicos
ndice precios al consumidor
(1995=100)

101

104

105

103

99

98

104

104

113

130

100,00

113,76

128

139,10

152,60

164,90

173,35

176,57

181,75

186,11

100,00

111,64

119,07

126,22

130,92

135,81

137,70

141,12

146,03

148,21

Elaboracin propia. Datos sobre poblacin, PBI e ndice de precios tomados del Compendio Estadstico 2006 (IN El), Gasto en
servicios de salud. 1995-200 (Ministerio de Salud-OPS/OMS 2004).
Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la Enaho y la actualizacin del
marco de viviendas

9.611
9.628
10.389
11.671

Como porcentaje del PBI se observa una tendencia a mitad del periodo, explicable por
el menor crecimiento del PBI real, la misma que luego decrece a medida que el PBI
real aumenta, con lo que se retorna a valores similares del inicio del periodo: de 4.48%
en el ano 1995 a 4.46% en el 2005 (grafico 3) ( 14). No obstante, estos valores son
insuficientes y estn lejanos al promedio latinoamericano ( Ministerio de SaludOrganizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud 1994).

----------------------------(14) Debe mencionarse que el periodo 1995-2005 fue un contexto de crecimiento econmico
nacional y de lenta expansin de capas medias urbanas, aunque con serias dificultades para
impactar en la condicin de pobreza, sobre todo rural.

Aunque cabe sealar que no todos los pases utilizan similar metodologa de
estimacin. (15)
No obstante, en trminos reales, la capacidad de gasto per cpita en servicios de
salud no aument en relacin al inicio del perodo, logrando solo recuperarse (grfico
4). Ello fue debido, principalmente, a dos factores: principalmente (a) el aumento en el
ndice de Precios de Cuidado y Conservacin de la Salud en 86,1% y, en menor
medida, (b) el crecimiento poblacional (14,5%).

b) Segn el gasto por prestadores, (16) a lo largo del perodo destaca la mayor
participacin de EsSalud y del crecimiento privado lucrativo. Dentro de este, se aprecia
el gasto de las EPS. El cuadro 3 permite ver que al final del perodo existan tres
grandes centros de gasto: el manejado por el MINSA a nivel nacional (27,2%), el de
EsSalud (26,7%) y el privado lucrativo incluidas las EPS (23,8%) (cuadro 4). Un centro
de gasto que parece rezagarse es el constituido por las farmacias ubicadas fuera del
prestador. Ello se debe a que muchas de ellas, en la modalidad de cadenas, han
pasado a ser proveedores de medicamentos dentro de las clnicas privadas. Este
hecho tambin podra explicar el aumento del gasto de la prestacin privada lucrativa.
Una segunda razn de la disminucin del gasto en farmacias puede residir en el
comercio informal de medicamentos, que no se registra formalmente y que, segn
expertos, va en aumento (Flores 2006). Una estimacin bastante conservadora
efectuada por el Grupo Apoyo (Apoyo 2001) tasaba en 15% el porcentaje de
medicamentos adulterados en el ao 2001.

----------------------------(15) Un estudio referido a los criterios comparativos utilizados por las diversas agencias que
diseminan sus respectivas metodologas de estimacin de las Cuentas Nacionales en Salud
puede verse en Magnoli y otros (2001).
(16) Se refiere a gasto efectuado dentro del prestador. En el caso de los establecimientos del
MI NSA, compromete financiamiento proveniente de recursos pblicos, pero tambin incluye

recursos privados provenientes de los hogares que pagan tarifas por consultas, pruebas
diagnsticas y otros.

4.2 Precios en la atencin de salud

a) Respecto al incremento de precios, se evidencian dos hechos importantes que
sugieren la conveniencia de desarrollar polticas de compra y polticas regulatorias en
general, referidas a la adopcin y desarrollo tecnolgico en salud (cuadro 2):
Cuadro 2. Componentes del ndice de precios de Cuidado, Conservacin de la Salud y Servicios
Mdicos. Per. 1995-2005 (1995=100)

COMPONENTES

Aos

Productos

Aparatos

Servicios

Gastos por

Seguro Contra

ndice

Medicinales, y

y Equipos

Mdicos

Hospitalizacin

Accidentes y

Total

farmacuticos

Teraputicos

y Similares

1995

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

1996

117.10

108.49

108.06

118.87

108.67

113.76

1997

131.25

116.43

116.56

143.33

126.02

128.00

1998

143.78

126.36

123.40

145.30

128.56

139.10

1999

164.08

139.24

132.54

152.04

129.76

152.60

2000

174.72

141.19

138.73

159.19

148.84

164.90

2001

183.57

148.41

143.15

163.08

158.63

167.70

2002

190.12

153.01

147.53

169.57

162.52

173.35

2003

193.46

151.26

149.59

177.25

165.56

176.57

2004

203.52

150.16

150.29

183.27

164.40

181.75

152.80

183.81

184.61

186.11

2005
207.62
160.61
Fuente: Sistema de ndices de Precios, Informacin Econmica. INEI

Enfermedades
100.00

El contraste entre el incremento de precios en el perodo seala que el ndice de

Precios de Cuidado y Conservacin de la Salud casi se duplic (86,1 %) en relacin al
incremento general de precios (48,2%), expresado a travs del ndice de Precios al
Consumidor (IPC).
El desagregado del ndice de Precios de Cuidado y Conservacin de la Salud muestra
que el ndice de productos medicinales y farmacuticos Iidera el incremento (107,6%),
mientras que el correspondiente a servicios mdicos y similares, que comprende
remuneraciones y honorarios profesionales, es el de menor aumento (52,8%),
compensando el incremento en el ndice General de Precios.

4.3 Financiamiento de los servicios de salud

a) Quines financian el gasto en los servicios de salud? Dos observaciones
importantes se deducen del perodo 1995-2005 (cuadro 3)
Los hogares continan siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios de
salud, con las consecuencias de inequidad e ineficacia que ello conlleva en un pas
donde cerca de 50% de la poblacin se encuentra en condicin de pobreza y se

recurre al gasto de bolsillo para pagar el gasto en salud, con la precariedad que ello
significa (grfico 5).
Cuadro 3
Estructura de financiamiento de la atencin de salud. Per, 1995-2005 ( % )
Agentes

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2002

2003

2004

2005

Gobierno

25.2

26

23.1

24.3

24.3

24.3

24.1

28.1

28.9

30.7

Cooperantes externos

1,4

1,1

1,2

1,2

1,3

1,1

0,9

2,1

2,8

2,6

Donaciones intemas

0.7

0,7

0,6

0,7

0,8

0,7

0,7

0,7

0,7

0,7

Hogares

45,8

39,9

40,1

37,7

38,5

37,9

38,4

35,9

35,5

34,2

Empleadores

25,6

29,7

32,4

31,8

32,4

35

30.9

31,8

30,9

30,5

Otros

1,3

2.6

2,6

4,3

2.9

1,9

0,9

0,8

1,1

1,3

Total

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Total millones ( s/.)

5.917

6.799

7.803

8.444

8.851

10.122

10.332

11.243

12195

12.195

Total millones s/. de 1995

5.917

5.992

6.096

6.07

5.8

5.72

5.619

5.973

6.371

6.371

Total millones de $

2.627

2.776

2.933

2.886

2.618

2.885

2.977

3.301

3.708

3.708

Elaboracin propia. Gasto en servicios de salud 1995-2000 ( MINSA-OPS-OMS 2004 ). Informacin estadstica de
precios: Compendio Estadstico 2006. INEI
Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la ENAHO y la
Actualizacin del marco de viviendas.

No obstante, a lo largo del perodo, se observa un importante efecto de incremento del

financiamiento de parte del agente gobierno con recursos del tesoro pblico, de
25,2% a 30,7%, acompaado de una disminucin del agente hogares de 45,8% a
34,2%.(17)
En los ltimos aos existe la posibilidad de que este efecto est asociado a la
presencia del SIS (cuadro 3, grfico 5).

------------------------------(17) El dato correspondiente al ao 1995 incorpora el pago de los trabajadores afiliados a la

seguridad social en salud.
A partir del ao siguiente (1996), la disminucin brusca en el aporte de los hogares se debe a
que dicho pago fue anulado, y los empleadores pasaron a pagar el 100% de la contribucin
sobre la remuneracin.

Cuadro 4
Gasto en salud segn prestadores. Per, 1995-2005 ( % )

Prestadores

1995

1996

1997

1998

1999

2001

2002

2003

2004

2005

MINSA nacional

25.4

27.4

24.9

27.1

25.4

26.1

25.4

26.2

27.0

27.2

ESSALUD

20,8

19.7

20.4

22.8

25.7

25.1

26.7

26.6

26.3

26.7

Sanidades

5,0

4,6

4.4

4,6

4,3

4,1

4,2

4.6

4,2

4,5

Otros pblicos *

0,8

0,6

0,4

0,4

0,3

0,1

0,0

0,0

0,1

0,4

Privados no lucrativos

1,5

1,3

1,5

1,7

1,8

1,6

1,5

1,6

1,6

1,5

Privados lucrativos

18,3

19,2

21,1

20,8

22,0

23,2

20,0

21,3

21,2

21,0

0,4

3,1

2,8

2,9

2,8

Farmacias

24,9

23,8

24,2

19,9

18,0

17,7

17,5

15,0

15,1

14,3

Administradoras de Fondos

3,3

3,4

3,1

2,7

2,5

1,7

1,6

1,9

1,5

1,7

Total

100

100,0

100,0

100,0

100

100

100,0

100,0

100,0

100,0

Privados lucrativosEPS

* Municipios, beneficencias
Elaboracin propia. Gasto en servicios de salud 1995-2000 (MINSA-OPS-OMS. 2004 )
Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la ENAHO y la actualizacin del
marco de viviendas

b) En qu gastan los hogares? (cuadro 5)

Alrededor de 97% del gasto de los hogares en servicios de salud se efecta con
gasto de bolsillo. El gasto en mecanismos de aseguramiento es bajo (grfico 6).
Durante el perodo, se aprecia el cambio dentro del gasto de los hogares entre el
primer y el segundo lugar: la compra directa en farmacia pasa al segundo lugar, de
49,1% a 40.1% y se eleva el gasto en prestadores privados al primer lugar, de 34.0% a
43% (grafico 6), lo cual es compatible con la mayor presencia de las cadenas de
farmacias dentro de las instalaciones de los prestadores privados lucrativos.

Cuadro 5
Destino del financiamiento de los hogares. Per, 1995-2005 ( % )

1995

1996

1997

1998

1999

2001

2002

2003

2004

2005

Directamente en farmacias

Destino

49,8

54,2

53,0

46,8

44,8

45,1

43,2

39,1

39,4

40,1

Prestadores privados

34,0

35,8

38,0

40,3

41,0

37,9

38,0

42,7

43,9

43,3

Prestadores pblicos

5.6

7,3

6,4

10,0

10,8

12,0

15,2

12,7

11,9

11,6

Adquisicin de seguros privados

1,5

1,9

1,9

2,2

2,4

2,1

1,1

2,8

2,3

2,4

0,3

1,9

0,4

0,5

0,4

0,3

9,1

0,8

0,7

0,7

0,7

2,0

2,2

2,2

2,3

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Total millones s/.

2.709,0

2.710,0

3.131,0

3.185,0

3.402,0

2.430,0

3.882,8

3.705,1

3.989,8

4.176,2

Total millones $

1.203,0

1.107,0

1.177,0

1.089,0

1.006,0

985,0

1.104,2

1.065,1

1.169,0

1.267,1

Prestadores privados EPS

Aportes ESSALUD
Total :

Elaboracin propia. Gasto en servicios de salud 1995-2000 (MINSA-OPS-OMS. 2004)

Consistencia de datos de la ENAHO con el gasto de bolsillo en servicios de salud e informacin de la Superintendencia de
Banca y Seguros.

El gasto efectuado dentro de los prestadores pblicos se eleva hasta duplicarse de

5,6% a 11,6% (grfico 6). Este resultado debe ser analizado en el marco de su menor
participacin en la cobertura efectiva de servicios de salud, que se seala en el acpite
5.1
4.4 Fondos de financiamiento
a) Entre los aos 1995 y 2005, el porcentaje del financiamiento que se encuentra
intermediado por fondos constituidos -es decir EsSalud, seguros privados y entidades
prestadoras de salud (EPS)- ha aumentado de 31 % a 41 % (cuadro 6).( 18) Ello se ha
debido a la mejora en la recaudacin de parte de EsSalud y al surgimiento y desarrollo
de las EPS.(19) No obstante, como se apreciar en la comparacin con el crecimiento
de la poblacin asegurada (cuadro 10), dicho aumento parece explicarse ms por el
mayor gasto de EsSalud y de las aseguradoras privadas que por el incremento de
afiliados.
b) Llama la atencin que el surgimiento del Seguro Integral de Salud (SIS) como
seguro pblico explcito no haya podido generar un fondo ad hoc, sino que su financia
miento provenga de ampliaciones de gastos histricos asignados por la Direccin
General de Presupuesto del Ministerio de Economa y Finanzas.

----------------------------(18) Este porcentaje no incluye los recursos que financian el SIS ni las sanidades, debido a que
estos no se encuentran cabalmente constituidos como fondos.
(19) Las EPS agrupan a cerca de 267.000 afiliados regulares cotizantes y a alrededor de
560.000 afiliaciones, incluido el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
(Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 2007).

Cuadro 6
Tipos de fondos en servicios de salud. Per, 1995-2005 (millones de s/.)
1995

1996

1997

1998

1999

2001

2002

2003

2004

2005

Seguros privados

125

157

188

214

341

295

390

488

504

565

Autoseguros privados

135

154

186

199

242

245

199

215

227

254

1.554

1.874

2.355

2.826

2.678

3.009

3.206

3.385

3.603

3.888

47

279

384

403

420

466

Seguridad Social en Salud

EPS
ESSALUD
Administracin de Fondos

1.554

1.874

2.355

2.626

2.631

2.730

2.822

2.983

3.183

3.421

179

211

214

200

209

151

256

273

253

298

Seguros privados

48

64

73

86

81

48

150

174

159

199

Administ. de planes de SS

131

147

141

114

117

103

98

91

87

92

11

Total

1.814

2.188

2.729

3.039

3.262

3.548

4.050

4.361

4.588

5.005

Como % el financiamiento

30,7%

32,2%

35,0%

36,0%

36,9%

35,1%

39.20%

38.80%

37.60%

41,0%

Administracin de EPS

Elaboracin propia. Gasto en servicios de salud 1995-2000 (MINSA-OPS-OMS. 2004 )

c) El gasto destinado a la administracin de fondos ha subido a 6% del total de fondos,

debido principalmente al incremento en la administracin de seguros privados (cuadro
6).

5. UTILIZACIN Y ASEGURAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD, 2002-2005 (21)

5.1 Utilizacin de servicios de salud
a) A diferencia de los datos de gasto en salud, que tienden a incrementarse en el
perodo de estudio, analizado en el acpite 4.1.la cobertura efectiva o utilizacin de
servicios de salud decrece significativamente desde el ao 2002 (cuadro 7). Ello
ocurre tanto entre los prestadores institucionales de salud es decir, los profesionales
de servicios de salud- como entre los no institucionales boticas o farmacias, (22)
amigos, herbolarios y curanderos o Qu es lo que induce a dicha disminucin? Este
es un hecho por explicar.

----------------------------(21) La informacin utilizada en este acpite proviene exclusivamente de las encuestas

poblacionales debido a problemas de consistencia y ausencias en los datos provenientes de la
oferta.
(22) Se ha clasificado como no institucional la consulta en farmacia o botica por cuanto en la
mayora de los casos quien atiende es el expendedor de medicamentos antes que el qumico
farmacutico.

Cuadro 7
Tendencias de utilizacin de los servicios de salud. Per. 1995 2005
(% del 100% de la poblacin que auto reporto enfermedad o malestar)

Consult
Institucional
MINSA

1985

1994

1997

2000

2001

2002

2003

2004

2005

40.3

40.8

54

55.9

59.1

56.6

45.3

41.1

41.3

30.7

31.5

43.5

47.5

50

40.6

35.4

31.1

28.9

19.3

15.8

25

29.1

31.5

25.3

21.9

18.4

16.3

9.5

10

11.8

9.5

7.3

7.2

11.4

6.8

7.8

5.7

4.9

4.7

4.7

4.9

ESSALUD
Privado

9.6

9.3

10.5

8.4

9.1

16

10

10

12.4

No Consult

No Institucional

59.7

59.2

46

44.1

40.9

43.4

54.7

58.9

58.7

Total: (%)

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Pob. Nacional ( millones)

16.8

22.8

24.3

25.7

26.5

26.9

27.3

27.6

28

Elaborado sobre la base del MINSA-OPS-OMS (2004), procesamiento de la ENAHO 2001-2004

Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la
ENAHO y la actualizacin deL marco de viviendas

Esta disminucin general en la utilizacin de servicios de salud se acompaa del uso

intensivo de determinados servicios destinados al grupo materno-infantil (Encuesta
ENDES Continua 2004-2005, Instituto Nacional de Estadstica e Informtica 2006),
tales como la atencin institucional del parto, controles pre y post natales y el
tratamiento de enfermedades prevalentes de la infancia.
b) Qu explica la conducta de las personas cuando declaran que consideraban
importante concurrir a un servicio de salud al sentir sntomas de enfermedad y no lo
pudieron hacer? De acuerdo con el procesamiento de la Encuesta Nacional de
Hogares (ENAHO) para los aos

2002-2005, dos factores desempean un rol central: la capacidad adquisitiva del hogar
y la distancia, tanto geogrfica como cultural, al establecimiento de salud:
Al estratificar por quintiles de ingreso familiar per-cpita, se confirma que el nivel de
ingreso es un factor importante para la no consulta, ya que el porcentaje de no
consulta del quintil de menor ingreso es ms del triple que el del quintil de mayor
ingreso en el ao 2002 y ms del doble en el 2005 (cuadro 8).

No obstante lo anterior, y a lo largo del perodo, todos los niveles de ingresos han ido
incrementando su reporte de no consulta, tanto por no haber podido concurrir al
servicio como por considerarlo innecesario (cuadro 8). Surgen aqu dos
consideraciones no excluyentes que deben ser exploradas: (a) una saturacin de la
oferta institucional servicios de salud y (b) una competencia entre los servicios de
salud y otros quehaceres en la asignacin del tiempo de los consultantes, lo que
sugerira, adicionalmente, prdida de valoracin de dichos servicios. Este hecho
podra estar asociado con la menor participacin del gasto de bolsillo en salud.
La composicin por quintiles de ingreso de 100% de atendidos en establecimientos
del MINSA muestra que su estructura no ha variado significativamente. Comenzando
desde el quintil ms pobre hasta el de mayor ingreso, la composicin ha sido 21 %,
24%, 24%, 19% Y 12%, respectivamente, para cada quintil durante todo el perodo
analizado. Ello implica que, a nivel nacional, no se percibe ningn impacto del Seguro
Integral de Salud, posiblemente debido a su reducida capacidad de cobertura efectiva
en trminos nacionales (cuadro 9).

En cuanto a los atendidos por EsSalud, se evidencia una disminucin de los dos
primeros quintiles de ingreso (ms pobres) y un incremento significativo del quintil
menos pobre (cuadro 9).

Cuadro 8

Tendencias en la utilizacin de servicios segn quintil de ingresos. Per, 2002-2005

(% del 100% de la poblacin que auto report enfermedad o malestar segn quintil de ingreso)
Donde consulto?

No consulto porque

Ao/quintil

MINSA

ESSALUD

FF.AA. y PP.

Privado

Farmacia

Tradicional

No pudo

No necesito

Total

1*

27,5

1,0

0,0

0,7

4,0

4,5

49,7

12,6

100%

30,2

3,4

0,0

1,7

8,9

3,8

39,4

12,5

100%

29,5

8,1

0,3

3,5

13,9

3,4

28,9

12,3

100%

24,8

13,6

1,2

5,7

17,8

3,4

20,0

13,5

100%

5 **

15,1

20,8

2,3

12,8

17,3

2,8

15,1

13,8

100%

1*

22,1

0,6

0,0

0,9

5,5

1,8

52,3

16,9

100%

26,8

2,1

0,0

1,4

7,9

1,2

45,4

15,2

100%

25,8

6\0

0,2

3,7

10,3

1,1

37,1

15,8

100%

21,2

11,2

1,0

5,4

11,0

1,0

31,0

18,2

100%

5 **

13,8

19,9

2,4

12,0

8,8

1,1

25,4

16,6

100%

1*

18;8

0,3

0.0

0,6

4,6

1,4

57,6

16,8

100%

22,5

2,0

0,0

1,6

8,4

1,0

46,8

17,6

100%

22,6

5,6

0,2

4,0

9,8

1,0

38,8

18,0

100%

17,4

9,7

0,7

6,2

12,0

1,1

34,0

19,1

100%

5 **

13,4

16,8

2,5

11,4

9,7

0,9

26,0

19,1

100%

1*

18,0

0,2

0,0

0,6

3,0

1,8

58,1

18,4

100%

20,7

1,5

0,0

2,0

9,0

1,5

46,7

18,7

100%

20,2

4,5

0,2

3,7

13,1

0,9

37,1

20,2

100%

16,7

9,2

0,7

5;7

16,3

1,1

29,4

20,8

100%

5 **

10,7

15,7

2,0

13,1

14,2

1,0

22,9

20,1

100%

2002

2003

2004

2005

Elaborado sobre la base del procesamiento de la ENAHO 2002 IV-Mayo,2003-abril, 2004-ENAHO-enaho 2005
* quintil mas pobre ** quintil menos pobre
Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario y la actualizacin del
marco de viviendas.

Un cambio similar, aunque menos significativo, ocurre en la composicin de los

atendidos por las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales (cuadro 9).
No hay cambios significativos en la composicin de los que acuden a establecimientos
privados (cuadro 9).
5.2 Aseguramiento de servicios de salud
a)
La tenencia de un seguro de salud ha evidenciado fuertes cambios en el
perodo 1995-2005.
El movimiento que se observa muestra un incremento en el total de asegurados de
18% (1995) a 41% (2002), para luego disminuir a 36% (2005) (cuadro 10 y grfico 9).

Estos cambios se han debido exclusivamente a la creacin y desarrollo del seguro

pblico en salud, primero restringido a los escolares de escuelas pblicas (Seguro
Escolar Gratuito) y a aplicaciones parciales del Seguro Materno-Infantil (9% del total
de la poblacin), luego ampliado a otros grupos bajo la denominacin de Seguro
Integral de Salud (SIS), con 20% del total de la poblacin en los aos 2002 y 2003 Y
finalmente reducido con argumentos de focalizacin a 15% de la poblacin (2005).

Cuadro 9
Tendencias en la utilizacin de servicios segn quintil de ingresos. Per. 2002-2005
(% del 100% de la poblacin que auto reporto enfermedad o malestar segn tipo de atencin)
Donde consulto?
Ao/quintil

No consulto porque

MINSA

ESSALUD

FF.AA. y PP.

Privado

Farmacia

Tradicional

No pudo

No necesito

1*

21,1

2;1

0,2

24,2

7,3

0,4

2,7

6,2

24,7

31,8

18,9

7,0

14,6

21,7

26,2

22,6.

16,4

19,6

7,2

13,7

21,7

18,6

18,4

19,8

18,5

29,0

30,7

23,3

28,9

19,1

13,3

5 **

21,0

12,3

45,1

61,5

53,3

28,6

15,9

10,3

22,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

3.338,2

1.252,7

102,7

650,9

1.640,2

471,9

4.012,7

1.707,0

1*

19,7

1,5

0,3

3,8

12,3

27,8

26,9

20,0

24,4

5,2

0,6

6,0

18,0

19,9

23,7

18,4

23,6

15,1

6,0

15,7

23,7

18,2

19,6

19,2

19,6

28,4

28,3

23,2

25,7

16,0

16,5

22,3

5 **

12,7

49,9

64,8

51,3

20,3

18,1

13,4

20,2

Total %

100

'100.0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

2.989,3

1.094,3

101,8

643,8

1.189,6

169,1

5.202,6

2.254,9

1*

19,8

1,0

0,0

2,6

10,3

25,7

28,5

18,7

24,0

5,9

0,6

7,1

19,2

19.4

23,2

19,6

23,7

16,2

6,2

16,6

21,8

17,9

18,9

19,6

18,7

29,0

20,6

26,7

27,4

20,S

17,0

21,6

5 **

13,8

47,9

72,6

47,0

21,2

16,5

12,4

20,4

Total %

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Total miles pers

2.658,5

957,2

95,6

661,2

1.251,7

152,3

5.725,3

2.545,0

1*

21,1

0,9

0,1

2,4

6,6

16,4

30,3

19,1

24,2

4,8

0,5

8,4

16,2

23,7

24,1

19,2

23,7

14,9

7,8

15,4

23,8

14,4

19,2

20,8

19,1

29,8

25,4

23,3'

28,9

17,4

14,9

21,0

5 **

11,9

49,S

66,3

50,S

24,6

28,1

11,4

19,9

Total %

'100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Total miles pers

2.361,1

835,1

79,6

667,2

1.524,0

169,0

5.322,0

2.674,0

2002

Total %
Total miles pers
2003

Total miles pers

2004

'2005

Elaborado sobre la base del procesamiento de la ENAHO 2002 IV-Mayo,2003-abril, 2004-ENAHO-ENAHO 2005
* quintil mas pobre ** quintil menos pobre
Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la ENAHO y la
Actualizacin del marco de
viviendas.

La cobertura de EsSalud ha pasado de 21% (1994) a 17% (2005) de la poblacin.

Tratndose de una cobertura dependiente de la mano de obra declarada en planilla, la
informalizacin del mercado laboral est en la base de este descenso. Si bien EsSalud

ha hecho esfuerzos significativos a lo largo del perodo para fomentar la afiliacin

independiente, estos han resultado bastante infructuosos. (23)

Cuadro 10
Tendencias de aseguramiento en salud. Per. 1995 2005
(% de poblacin )
1995

1996

1997

2000

2002

2003

2004

2005

17.6

25.4

22.7

32.3

40.5

40.5

36.9

35.9

ESSALUD

21

18.9

19.7

16.4

16.5

17.1

16.8

ESSALUD y Seguro Privado

0.9

0.5

0.4

0.5

0.7

0.7

0.5

Seguro privado

1.6

1.7

1.6

1.6

1.2

1.2

1.4

Fuerzas Armadas y Policiales

1.8

1.6

1.3

1.8

1.9

1.9

1.9

9.3

20.2

20.3

16

15.3

74.6

77.3

67.7

59.5

59.5

63.1

64.1

CON SEGURO

Seguro publico *
SIN SEGURO

82.4

Total: (%)

100

100

100

100

100

100

100

100

Total pob. ( millones)

16.8

22.8

24.3

25.7

26.9

27.3

27.6

28

* Hasta el ao 2000, se refiere al Seguro Escolar Obligatorio y a proyectos piloto del Seguro Materno-Infantil. A partir del 2001, se refiere al SIS
Elaborado sobre la base del MINSA-OPS-OMS (2004), procesamiento de la ENAHO 2001-2005
Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la ENAHO y la actualizacin del marco de
viviendas.

-----------------------------(23) Como se aprecia ms adelante (acpite 7.2), el financiamiento de EsSalud depende

mayoritariamente de las aportaciones de los empleadores.

b) La afiliacin al SIS (24) muestra dos perspectivas importantes por explorar: (a)
desde la poblacin nacional y (b) desde la estructura de afiliados a este seguro
(cuadro 11):

Cuadro 11
Afiliacin al SIS segn quintiles de gasto. Per. 2000-2005 (porcentajes)
Desde los quintiles de
ingresos
2002

Quintil de
Ingreso

Desde la afiliacin al
SIS
2005

SIS

NO SIS

Total

SIS

NO SIS

1*

34.4

65.6

100%

28.2

28.3

71.7

100%

22.8

20.6

79.4

100%

12.4

87.6

100%

4.7

95.3

100%

2.6

5 **

Quintil

2002 2005

Total 1 *

34.3

38.1

71.8

100% 2

28.2

30.4

77.2

100% 3

20.5

18.6

14

86

100% 4

12.3

9.6

7.3

92.7

100% 5 **

4.7

3.4

97.4

100% Total SIS

100

100

Elaboracin propia sobre la base del procesamiento de la ENAHO 2002 IV -ENAHO 2005
* quintil mas pobre ** quintil menos pobre

Debido a que la focalizacin se dio en un contexto de restriccin presupuestaria, el

porcentaje de afiliados del total de los dos primeros quintiles en dicho perodo cay, en
promedio, de 32% (2002) a 27%.
No obstante, entre los aos 2002 y 2005 la estructura de afiliados mejor por los
efectos de la focalizacin: los ms pobres -primer y segundo quintil- pasaron de 63% a
69% del total de afiliados al SIS.
c) Cun efectivos son los seguros? Una respuesta parcial a esta pregunta se obtiene
del examen del porcentaje de poblacin que estando afiliada a un seguro, hace uso de
l. En el cuadro 12 se examina el perodo 2002-2005:
En EsSalud, en el ao 2005, solo 32% del 100% de los afiliados consultaban a sus
establecimientos, mientras que 24% sealaban que no haban podido realizar la
consulta aun necesitndola. En el ao 2002, 46% de los afiliados consultaban en
establecimientos de EsSalud y el porcentaje que no haba podido realizar una consulta
aun necesitndola era de 15%. (25)
En las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales dicho porcentaje pas de 47% a
35%.
En los seguros privados no se aprecian cambios significativos: el total de consultas
que efectan los afiliados est entre 35% y 36%.
En contraste con los seguros anteriores, mucho ms formales y estructurados, el
porcentaje de afiliados al SIS que consulta a los establecimientos del MINSA con la
membresa de afiliado es mayor, al haber pasado de 54% a 45%. Esta disminucin
amerita ser estudiada, ya que sugiere restricciones de oferta. De esta manera, 29% de
afiliados al SIS no efectuaron consulta, considerndola necesaria, porque no pudieron.
----------------------------24 No se han utilizado datos de la institucin aseguradora (SIS) por cuanto la informacin no
resulta confiable debido a sobreestimaciones de diversa ndole.

25 Algo distinto ocurre en el caso de la hospitalizacin: aproximadamente 80% de los afiliados

utilizan los establecimientos.

d) Finalmente, una observacin pertinente: en el Per no basta estar afiliado a un

seguro para tener garantizado el acceso. La informacin presentada en el cuadro 10
muestra que ninguno de los seguros brinda atencin a por lo menos la mitad de sus
afiliados, lo que implica que, segn el tipo de seguro, ms de dos tercios de de la
poblacin con seguro de salud acaba pagando la consulta y los medicamentos con
gasto de bolsillo}>.

Cuadro 12
Tendencias en la utilizacin de servicios segn condicin de aseguramiento. Per, 2002-2005
(porcentaje del 100% de la poblacin que autorreporto enfermedad o malestar segn condicin de consulta)
Condicin
Aseguramiento

Donde consulto?
MINSA

ESSALUD

FF.AA. y PP.

ESSALUD

7,2

45,6

ESSALUD-privado

1,4

12,4

Privado

6,S

FF.AA. y P.P.

No Consulto porque.
Privado

Farmacia

Tradicional

No pudo

No necesito

Total

0,4

6,4

10,9

2,1

15,1

12,3

100%

0,3

34,0

7.2

1,3

9,3

34,2

100%

5,7

0,6

35,9

14,9

2,7

11,2

22,5

100%

6,2

5,4

46,7

4,7

11,1

1,9

11,8

12,2

100%

SIS

54,3

2,8

0,1

1,5

5,9

2,3

22,6

10,5

100%

Otros

12,1

13,4

0,0

6,9

17,4

11,5

10,9

27,9

100%

No asegurado

21,7

1,2

0,1

4,8

15,1

4,5

38,9

13,8

100%

ESSALUD

6,4

42,2

0,2

6,8

6,3

0,8

23,1

14,2

100%

ESSALUD-privado

3,2

9,6

0,1

46,0

3,6

0,3

18,4

18,8

100%

Privado

5,0

4,2

0,8

40,3

4,7

0,7

28,S

15,8

100%

FF.AA y P.P.

8,2

7,3

40,6

4,0

3,0

0,1

2M

15,9

100%

SIS

4:9,9

0,8

0,0

1,4

4,9

0,9

27,1

15,0

100%

Otros

12,5

1,1

0,0

7,3

6,1

0,0

46,6

26,4

100%

No asegurado

17,7

Q,4

0,1

4,5

11,0

1,5

46,9

17,8

100%

ESSALUD

7.8

35,4

0,3

6,9

7,1

0,9

25,5

16,1

100%

ESSALUD-privado

6,4

10,4

0,1

42,8

4.2

2,0

13;9

20,2

100%

Privado

5,6

5,4

0,1

37,0

3,8

1,0

22,4

24,8

100%

FF.AA y P.P.

2,7

4,5

38,8

7,3

5,6

0,1

24,3

16,8

100%

SIS

47,5

0,6

0,0

1,6

5,0

0,8

28,7

15,8

100%

Otros

10,3

0.5

0,0

10,0

7,3

0,0

30,7

41,2

100%

No asegurado

15,5

0,3

0,0

4,3

10,6

1,3

49,0

19,0

100%

ESSALUD

6,3

32,4

0,1

7,6

10,8

1,1

24,2

17,4

100%

ESSALUD-privado

0,5

8,4

0,0

35,3

10,3

5,2

24,0

16,3

100%

Privado

3,7

2,8

0,9

34,2

13,6

3,8

18,7

22,3

100%

FF.AA y P.P.

7,1

2,6

34,8

4,2

11,8

1,8

20,1

17,7

100%

SIS

45,4

0,3

0,0

1,4

4,2

1,1

28,9

18,8

100%

Otros

9,8

1,2

0,0

2,1

17,3

0,0

30,4

39,2

100%

No asegurado

14,5

0,1

0,0

4,2

12,8

1,3

46,7

20,3

100%

'2002

'2003

'2004

'2005

Fuente: ENAHO 2002 IV-mayo, 2003-abril, 2004-ENAHO 2004-ENAHO 2005.

Nota: El ao 2001 no ha sido considerado en la serie por dificultades en la comparabilidad debido al diseo del cuestionario y
la actualizacin del marco de viviendas.

6.0 ESTRUCTURA DEL GASTO DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD,

1995-2005
a) La estructura del gasto de los principales prestadores de servicios de salud, MINSA,
EsSalud y prestadores privados muestra importantes diferencias durante el perodo de
estudio (1995-2005) (cuadro 13).

Cuadro 13
Estructura de gasto segn prestador. Per. 1995-2000-2005 (porcentajes)
Privado
MINSA
Estructura

ESSALUD

lucrativo

1995

2000

2005

1995

2000

2005

1995

2000

2005

Consumo intermedio
Insumos mdicos y
medicam
Bienes no mdicos y
servicios

33.4

41.6

30.2

41

41.5

40.9

28.1

30.3

28.8

10

11.5

10.8

15.4

21.1

16.7

4.7

5.6

5.8

23.4

30.1

19.4

25.6

20.3

24.3

23.4

24.7

23

Valor agregado

53.6

49.8

65

44.1

50.4

57.5

65

61.9

64

51.1

46.2

63.5

38.6

45.3

55.2

16.7

12.3

13.7

14

13.7

14

Remuneraciones
Honorarios *
Impuestos **

1.2

1.1

2.6

1.6

9.2

9.3

3.4

Depreciacin ***

1.3

2.5

1.6

2.9

3.4

2.3

3.3

1.8

Excedente de explotacin
Ingreso mixto
Formacin bruta de capital

13

8.7

4.8

14.9

8.2

1.6

Medicamentos
Total
Total (miles de s/.)

100

100

100

100

100

100

8.3

9.1

16.2

12.8

14.2

14.9

4.9

5.5

4.9

2.4

2.4

100

100

100

1376.626 2220.385 3220.163 1255.575 2299.021 3186.954 1032.021 2202.12 2895.593

Fuentes: 1995-2000 MINSA-OPS-OMS 2004-2005: elaboracin propia

Compatibilizacin de serie : elaboracin propia
* profesionales-sector privado.
** Produccin y venta. ***equipos e
infraestructura

Los prestadores pblicos MINSA y ESSALUD han ido incrementando su gasto en

remuneraciones (26) y honorarios, hasta arribar a niveles de 64% y 55% del gasto
total, mientras que los prestadores privados lo han controlado alrededor del 31%
El comportamiento de la inversin entre los prestadores pblicos ha sido errtico y ha
ido en descenso, mientras que los privados han mantenido sus niveles de inversin.
b) A lo largo del perodo se observa en cada institucin lo siguiente:
En el MINSA Nacional el ao 1995 se parti de un nivel alto de la masa de
remuneraciones (51 %) Y de la inversin (13%), debido a la existencia de grandes
proyectos que tuvieron un importante caudal de consultores y que significaron una
importante inversin. En el ao 2000, algunos de los grandes proyectos estaban
terminando, por lo que las masas de remuneraciones e inversiones disminuyeron
porcentualmente. En el ao 2005, sin la presencia de grandes proyectos de inversin,
----------------------------26 Dada la multiplicidad de contratos, se considera como remuneracin cualquier modalidad
de pago al trabajador

Esta cae al 5% del total del gasto, mientras que el proceso de nombramientos y
aumentos salariales recientemente iniciado incide en el aumento de la masa total de
remuneraciones hasta significar 64% del gasto total (cuadro 13).
Debe, adems, considerarse, que al tratarse de un gasto creciente, la compra de
medicamentos e insumos mdicos si bien ha mantenido el 10% -11% del total, en
trminos absolutos ha tenido un aumento importante (cuadro 13).
En EsSalud, el nivel de inversiones fue cayendo de modo llamativo: de 15% en el ao
1995 a 8% en el 2000 y a 2% en el 2005, mientras que el incremento en la masa
salarial ha sido constante. La compra de medicamentos e insumos mdicos ha sido
irregular (cuadro 13).
Al describir la estructura de los prestadores privados, deben efectuarse cuatro
precisiones.
Primero, son altamente heterogneos. Segundo, la Encuesta Econmica Anual,
principal insumo en la estructura de los prestadores privados, muestra fuerte presencia
de las clnicas, lo que sugiere explorar la subestimacin del consultorio privado.
Tercero, existe subestimacin de la prestacin privada no lucrativa, porque no se
dispone de informacin referida a la atencin de salud de parte de los bomberos y de
la Cruz Roja, entre otras. Cuarto, parte creciente del mercado de atencin privada de
la salud est siendo tomada por centros de corte naturista y de medicina alternativa, y
otros cuyas licencias de productos son de orden nutricional y no teraputico.
Precisado lo anterior, se seala que durante el perodo de estudio, la estructura del
prestador privado mostr un apreciable incremento en el excedente de explotacin
(ganancia de clnicas), que ha pasado de 8% a 16% entre los aos 1995 y 2005. A
diferencia de lo anterior, el ingreso de los consultorios particulares aument
mnimamente su participacin de 13% a 15% (cuadro 13). Ello seala que la
expansin bajo modalidades integradas (tipo policlnico, clnica) resulta mucho ms
rentable para el sector privado.

7. FINANCIAMIENTO y DESCENTRALIZACIN PBLICA, 2001-2005

7.1. Cambios en la estructura de financiamiento del MINSA
a) La estructura de financiamiento del MINSA se ha modificado sustantivamente con el
proceso de descentralizacin (2001-2005). En el cuadro 15 se deduce lo siguiente:
El financiamiento de las regiones ha presentado el mayor crecimiento en el perodo,
con 78%, mientras que el financiamiento del MINSA Nacional aument en 53% y,
consecuentemente, el pliego MINSA lo hizo solo en 36%.(27)

----------------------------27 No se comenta sobre el crecimiento del financiamiento de los organismos pblicos

descentralizados porque en el perodo de estudio se incorporaron nuevos organismos.

Cuadro 14
Estructura de financiamiento del MINSA Nacional para servicios de salud. Per, 2001-2005 ( % )
Fuente de Financiamiento

2001

2002

2003

2004

2005

Recursos Ordinarios

73.7

76.4

73.2

71.3

73.2

Recursos Directamente Recaudados

21.7

21.7

21.2

18.9

18.9

Donaciones y transferencias

3.1

0.9

3.4

6.1

4.4

Recursos por Operaciones Oficiales de Crdito Externo

1.5

1.0

2.2

3.6

3.5

PLIEGO MINSA

Recursos Ordinarios para Gobiernos Regionales

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

1324965

1459220

1500905

1578777

1782171

Recursos Ordinarios *

74.7

73.2

74.5

0.3

0.6

Recursos.Directamente Recaudados

25.2

26.8

16.9

13.8

13.5

Donaciones y transferencias

8.6

12.7

11.8

Recursos por Operaciones Oficiales de Crdito Externo

Total de gasto miles s/.

REGIONES

Recursos Ordinarios para Gobiernos Regionales

Total de gasto miles s/.

73.2

74.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

703740

865227

935979

1.089.837

1252394

OPD
Recursos Ordinarios

70

89.4

91.5

92.5

94.2

Recursos Directamente Recaudados

12.8

4.4

2.5

4.0

2.5

Donacionas.y Transferencias

17.2

6.2

6.0

3.5

3.3

Recursos por Operaciones Oficiales de Crdito Externo

Recursos Ordinarios para Gobiernos Regionales

Total de gasto miles s/.

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

42661

113067

83649

135482

135619

TOTAL MINSA NACIONAL

Recursos Ordinarios *

74

75.9

74.3

44.7

45.4

Recursos Directamente Recaudados

22.7

22.7

19

16.2

16.1

Donaciones y Transferencias

2.3

0.8

5.4

8.6

7.3

Recursos por Operaciones Oficiales de Crdito Externo

1.0

0.6

1.3

2.1

2.0

Recursos Ordinarios para Gobiernos Regionales

Total de gasto miles s/.

28.5

29.3

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

2071367

2437514

2520533

2804096

3170184

* Se refiere a recursos ordinarios que en su mayora eran asignados a las regiones a travs del MINSA.
Fuente: Cuentas Nacionales de salud 2001-2005, sector publico. Consultara efectuada por Eduardo del Solar.
Setiembre del 2007. Oficina General de Planificacin, MINSA.

Adems del mayor crecimiento, el financiamiento de las regiones ha transformado su

composicin, De estar financiada, en el ao 2001, en 75% por Recursos Ordinarios
(RO) mayormente transferidos por el MINSA y en 25% por Recursos Directamente
Recaudados (RDR), mediante el cobro de tarifas a los usuarios, pas en el ao 2005 a

tener 75% financiado por RO transferidos directamente por el Ministerio de Economa

y Finanzas, 1% de RO transferidos por el MINSA ( 28) va 14% de RDR y 12% de
transferencias del SIS. Es posible que la aparicin del SIS haya influido en la
disminucin de los RDR, lo cual implicara un logro del SIS, ( 29) lo que amerita mayor
investigacin.
En consecuencia, las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) han pasado a
depender, en trminos financieros, principalmente de sus regiones, ya que el monto
remesado por las estrategias sanitarias nacionales representa solo 1 %. Por otra parte,
debe considerarse que las transferencias del SIS pueden convertirse en un importante
instrumento de rectora financiera del MINSA Nacional.
b) En los organismos pblicos descentralizados (OPD), la estructura de financiamiento
se ha concentrado en los RO, que han pasado de 70% (ao 2001) a 94%, resultado
coherente con la incorporacin del SIS como una OPD a partir del ao 2002. La
disminucin en las transferencias recibidas en 40% en valores absolutos, como se
deduce del cuadro 14, lleva a inferir lo anterior. Adems, ello permite suponer una
menor venta de servicios de parte de alguna OPD.
c) El pliego del MINSA va camino a reducirse en sus funciones para convertirse en la
instancia rectora, con lo que se explica su menor crecimiento y futura disminucin
financiera, salvo que se opte por un modelo de desarrollo del SIS con su respectivo
fondo financiero.
8. MERCADO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS MDICOS, 1995-2005
a) El consumo de medicamentos e insumos mdicos no tiene en el Per una
estimacin plenamente confiable debido al mercado informal de medicamentos,
producto del contrabando y de la falsificacin; procesos que al ser crecientes,
distorsionan la informacin.
b) Efectuada la precisin anterior y con la advertencia de la subestimacin creciente
del mercado de medicamentos, formalmente el consumo en el pas en el ao 2005 fue
de 889 millones de dlares, de los cuales 5,4% correspondi a insumos mdicos y el
94,6% restante (731 millones de dlares) a los medicamentos (cuadro 15), monto
bastante compatible con el registrado por International Marketing Services (IMS) para
medicamentos. (30)

----------------------------(28) Dado que los cuadros 14 y 15 consignan solo las cifras presupuestales, no incluyen los
envos que por encargo realizaba el Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin
(PAAG) en dinero y en medicamentos e insumos a las regiones.
(29) Si bien este hallazgo parece compatible con la disminucin del financiamiento del agente
hogares (ac pite 4.3), no lo es con el incremento relativo, mas no absoluto, del porcentaje
del financiamiento de los hogares que va a los establecimientos pblicos.
(30) De acuerdo con IMS, el valor de ventas del mercado farmacutico privado peruano en el
ao 2005 fue de 683 millones de dlares.

Cuadro 15
Demanda de prestadores y farmacias de insumos mdicos y medicamentos. Per, 1995-2000-2005
( valores absolutos y porcentuales)
Prestador/farmacia

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2002

2003

2004

2005

Insumos mdicos (millones $)

83.8

90.1

86.6

99.2

106.9

115.3

142.4

141.4

151.1

157.9

Medicamentos millones $

710,6

722,1

742,7

639,6

663,0

606,7

673,9

614,0

666,6

731,2

Total (millones $) *

794,4

812,2

829,3

738,8

713,2

722,0

816,3

755,4

817,7

889,1

Total (millones s/.) *

1.787,0

1.990,0

2.206,0

2.165,0

2.411,0

2.512,0

2.863

2.621

2.784

2.923

MINSA nacional

5,5

6,4

5,6

7,1

7,4

7,9

8,7

10,0

10,1

9,5

.. EsSalud

7,4

7,8

7,8

10,2

14,1

14,7

14,9

15,6

14,6

13,6

Otros pblicos

1,1

1,0

0,8

1,0

1,0

0,9

2,3

2,9

2,5

3,0

Establecimientos privados lucrativos **

1,3

1,3

1,3

1,4

2,3

2,5

1,0

1,2

1,1

2,0

Establecimientos privados no lucrativos

0;4

0,4

0,4

0,8

0,8

0,7

0,5

0,6

0,6

0,6

Autoseguros

1,1

1,2

1,3

1,5

1,7

1,6

1,5

1,8

1,7

1,7

En farmacias fuera del prestador

83.2

81,9

82,8

78,0

72,7

71,7

71,0

68,0

69,3

69,6

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100

100,0

100

100,0

100

Estructura

Total

* No incluye los stocks de medicamentos/insumos.

** El bajo valor de medicamentos registrado en prestadores privados lucrativos se debe a la venta por concesionarios de
de boticas y farmacias que se realiza en su interior.
Fuentes: 1995-2000: MINSA-OPS-OMS (2004). Elaboracin propia en los anos 2001-2005 sobre la base de equilibrios
ndice de volmenes fsicos de productos de Mincetur. Registros de la Superintendencia Nacional de Aduanas
(exportaciones, importaciones) EEA y ENAHO (INEI).

CAPITULO II

COMPONENTES Y FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Con demasiada frecuencia, los sistemas de salud son vistos como una
coleccin simple de organizaciones. En lugar de ello, los autores proponen una visin
dinmica de los sistemas de salud como un conjunto de relaciones estructuradas entre
dos componentes fundamentales: las poblaciones y las instituciones. Los diversos
grupos de poblacin presentan una serie de condiciones que constituyen necesidades
de salud, las cuales, a su vez, requieren de una respuesta social organizada por parte
de las instituciones. En cada sistema de salud, esta respuesta se estructura a travs
de ciertas funciones bsicas, mismas que las instituciones tienen que desempear a
fin de satisfacer las necesidades de salud de las poblaciones.
Los sistemas de salud modernos no se limitan a un conjunto de instituciones
que proporcionan servicios, sino que abarcan un grupo diversificado de organizaciones
que producen los insumos necesarios para esos servicios. Entre stos sobresalen las
universidades e instituciones similares, que suelen tener el doble papel de desarrollar
recursos humanos y suministrar servicios de salud. Otros generadores de recursos de
gran importancia son los centros de investigacin que producen conocimiento y
desarrollan nuevas tecnologas, as como el extenso grupo de empresas que forman el
complejo mdico-industrial, tales como las compaas farmacuticas y de equipo
mdico.
En los servicios de salud dirigidos a las personas hay cuatro funciones que son
cruciales, a saber: la modulacin, el financiamiento, la articulacin y la
prestacin.
Las funciones de financiamiento y prestacin son las mejor conocidas. En un
sentido estricto, el financiamiento se refiere a la movilizacin de dinero de fuentes
primarias (hogares y empresas) y de fuentes secundarias (el gobierno en todos los
niveles y los organismos internaciones), y a su acumulacin en fondos reales o
virtuales (por ejemplo, fondos para el aseguramiento pblico, presupuestos pblico
para la atencin a la salud, ahorros familiares), que pueden entonces ser asignados a
travs de diversos arreglos institucionales para la produccin de servicios. A su vez, la
funcin de prestacin se refiere a la combinacin de insumos dentro de un proceso
de produccin, la cual ocurre en una estructura organizacional particular y conduce a
una serie de productos ( servicios de salud) que generan un resultado ( cambios en el
estado de salud del usuario). Uno de los aspectos importantes del diseo de las
opciones de reforma es la distribucin de responsabilidades por cada componente de
dicho proceso.
Al lado de estas dos funciones tradicionales, todo sistema de salud tiene que
desempear una serie de funciones cruciales que pueden agruparse bajo el trmino
modulacin. Este es un concepto ms amplio que el de regulacin. Implica
establecer, implantar y monitorear las reglas del juego para el sistema de salud, as
como imprimir en el mismo una direccin estratgica. El establecimiento de las reglas
del juego es un proceso delicado en el que es necesario equilibrar los intereses de los
diversos actores. Con demasiada frecuencia, esta funcin se ha descuidado,

particularmente en aquellos sistemas de salud en los que el ministerio de salud dedica

la mayor parte de sus recursos humanos, financieros y polticos a la prestacin directa
de servicios.
La ltima funcin del sistema de salud, puede denominarse articulacin.
Esta funcin se encuentra en un punto intermedio entre el financiamiento y la
prestacin. En la mayor parte del sistema de salud actual, sta ha sido absorbida por
cualquiera de las otras dos funciones, por lo que se ha mantenido como una funcin
implcita. Una de las innovaciones importantes en muchas de las propuestas de
reforma ha sido la de explicitarla y asignar la responsabilidad de llevarla a cabo a
entidades diferenciadas.
Lo que se quiere significar con el trmino articulacin es la nocin de que esta
funcin rene y da coherencia a diversos componentes de la atencin a la salud. La
articulacin abarca actividades clave que permiten que los recursos financieros fluyan
a la produccin y el consumo de la atencin a la salud. Algunos ejemplos de sus
funciones incluyen la afiliacin de grupos a planes de salud, la especificacin de
paquetes explcitos de beneficios o intervenciones, la organizacin de redes de
proveedores de forma que se estructuren las posibilidades de eleccin por parte del
consumidor, el diseo y la instrumentacin de incentivos a los proveedores a travs de
mecanismos de pago y la gestin de la calidad de la atencin.
La configuracin de las cuatro funciones ms importantes del sistema de salud:
modulacin, financiamiento, articulacin y prestacin- proporciona las bases para
identificar los principales modelos institucionales. Cabe destacar que, en algunos
modelos, algunas de las funciones pueden no estar asignadas de manera explcita.
Esto es lo que ocurre con los sistemas integrados verticalmente, en los que algunas de
las funciones pueden estarse desempeando slo de manera implcita, o bien, pueden
encontrarse ausentes porque de otra manera entraran en conflicto con otras
funciones. Estas omisiones son particularmente comunes en los casos de la
modulacin y la articulacin. Aun la naturaleza implcita o la ausencia franca de una
funcin revelan importantes aspectos del carcter de un sistema de salud. Mientras
que en todo sistema de salud es bastante claro quin es responsable de financiar y de
prestar los servicios, a menudo no existen instancias responsables por la modulacin y
la articulacin. Ello sugiere que las reformas deben prestar especial atencin a estas
dos funciones hasta ahora descuidadas.
Como resultado del proceso histrico de la mayor parte de los pases
latinoamericanos, el aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver
es la cuestin de la integracin. La integracin se refiere al grado de aproximacin
que se encuentra en cada uno de los dos componentes esenciales de los sistemas de
salud, es decir, poblaciones e instituciones.
Respecto de las poblaciones, la integracin de ambos elementos conduce a la
accesibilidad de los pobladores a los servicios de salud, en el caso extremo que esta
situacin no se logre, hablaremos de segregacin de las personas frente a las
organizaciones Como reflejo de las profundas desigualdades que afectan a la regin,
los sistema de salud de muchos pases segregan a los diferentes segmentos de la
poblacin en diferentes instituciones de atencin a la salud. Por lo general, las
posibilidades financieras e incluso legales de moverse de un segmento a otro son
limitadas. El otro extremo, en lo que podra llamarse integracin horizontal, todos los
grupos de la poblacin tienen acceso a las mismas instituciones. Esta situacin puede
presentarse en uno de dos escenarios opuestos: o bien porque existe libertad de
eleccin, o porque existe una nica institucin en el pas.

Respecto de las instituciones, la integracin se refiere a los arreglos para llevar

a cabo las funciones previamente. Dada la debilidad tradicional de la modulacin y la
articulacin, el anlisis del grado de integracin slo considera a las funciones de
financiamiento y de prestacin. En uno de los extremos se encuentra la integracin
vertical, lo que significa que la misma institucin desempea diferentes funciones. En
el otro extremo, las funciones se encuentran separadas en diferentes instituciones.
Cuando se relacionan las dos dimensiones de la integracin se produce una
tipologa de los principales modelos de sistemas de salud que han prevalecido en
Amrica Latina hasta antes de la ms reciente oleada de reformas. Cabe sealar que
no hay pas que constituya una expresin pura de cualquiera de estos modelos. Los
modelos representaran tipos ideales que sirven para comparar las principales
soluciones organizacionales existentes hasta ahora. Dicha comparacin pondr de
manifiesto las limitaciones de los arreglos actuales, permitiendo as la visualizacin de
nuevas opciones.
Para fines analticos, examinaremos primero los casos polares representados
por el modelo pblico unificado y el modelo privado atomizado.
1. EL MODELO PBLICO UNIFICADO
En este caso, el estado financia y suministra servicios directamente a travs de
un sistema nico integrado verticalmente. En su variante extrema, que actualmente se
presenta solamente en Cuba, este modelo logra la integracin horizontal de la
poblacin a costa de la libertad de eleccin, pues resulta ilegal ofrecer servicios fuera
del monopolio gubernamental. Una variante menos extrema de este modelo se da en
Costa Rica, donde el sistema pblico es casi universal, pero no existen limitaciones
legales para elegir otras opciones de servicio. En este tipo de casos, el virtual
monopolio pblico se debe, ms que nada, a la capacidad del estado para ofrecer
servicios de calidad razonable, al tiempo que compite con el sector privado sobre la
base de los precios (Musgrove, 1996). En efecto, como el estado no financia a otros
proveedores, stos deben cobrar lo que los servicios cuestan, o bien obtener algn
subsidio privado. En cambio, los servicios pblicos rara vez cobran a los usuarios el
costo real. Esta ausencia de subsidio pblico a los servicios privados distingue al
modelo pblico unificado del modelo de contrato pblico. En cualquiera de las
variantes del modelo pblico unificado, la funcin de la modulacin con frecuencia se
ve limitada por conflictos de inters o porque el monopolio pblico simplemente no ve
la necesidad de esta funcin. Sea como fuere, la modulacin se ejerce a travs de
formas de operacin autoritaria, las cuales evitan los incentivos para el buen
desempeo por parte de los proveedores. Adems, la funcin de articulacin se
encuentra implcita, ya que la integracin vertical y la ausencia de competencia hacen
innecesaria la creacin de instancias explcitas que medien entre las agencias de
financiamiento, los prestadores de servicio y los consumidores.
2. EL MODELO PRIVADO ATOMIZADO
En este modelo, la funcin de financiamiento se lleva a cabo ya sea mediante
desembolsos del bolsillo de los consumidores, o a travs de mltiples agencias de
seguros privados, las cuales reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin
que exista una integracin vertical de estas dos funciones. Si bien ningn pas
latinoamericano presenta este modelo extremo en su forma pura, existen dos variantes
importantes que se acercan al mismo.

La primera es una modalidad de mercado libre, que se observa en pases en los

que la abrumadora mayora del gasto es privado y ocurre dentro de un entorno de
prestacin de servicios altamente desregulado con niveles muy bajos de
aseguramiento o prepago. Un ejemplo de ello es Paraguay en donde 87.5% del gasto
en salud es privado. Al igual que en el modelo pblico unificado, en esta variante la
funcin de articulacin es inexistente. A la luz de las conocidas imperfecciones del
mercado de servicios de salud, la diversidad de financiamiento y de entidades de
prestacin no necesariamente se traduce en competencia.
Aun cuando exista la competencia, con frecuencia sta tiene lugar a travs de la
seleccin de riesgos ms que de los precios. En suma, al excluir a grandes grupos de
personas en necesidad y al segmentar la prestacin de servicios, este modelo
magnifica las fallas de mercado, que generan ineficiencias globales en el sistema de
salud.
La segunda variante del modelo privado atomizado puede denominarse
modalidad corporatista. Esta se caracteriza por la segregacin de diferentes grupos
ocupacionales en fondos de enfermedad exclusivos, no competitivos. Aunque en
ocasiones algunos fondos cuentan con sus propias instalaciones para la prestacin de
servicios, el arreglo ms comn implica una separacin entre el financiamiento y la
prestacin, de forma que el fondo de enfermedad cubre la atencin que se recibe en
instituciones pblicas o privadas. Esta variante es muy poco frecuente en Amrica
Latina, si bien ha llegado a desarrollarse en el Cono Sur. El caso ms ilustrativo lo
representa el sistema de obras sociales en Argentina. En contraste con la
experiencia de casi todos los pases restantes de Amrica Latina, estos fondos
atomizados no han llegado a unirse en un instituto nico de seguridad social.
Asimismo, a pesar de que existen en gran nmero, no existe competencia entre ellos,
ya que la afiliacin es obligatoria en funcin, casi siempre, de criterios ocupacionales.
El punto interesante es que estas organizaciones empiezan ya a desempear un papel
de articulacin, pues agregan las demandas de sus afiliados y actan como
compradoras colectivas de servicio.

3. EL MODELO DE CONTRATO PBLICO

En algunos cuantos casos, el financiamiento se ha combinado con una creciente
participacin privada en la prestacin de servicios. Esta separacin de funciones se
consigue mediante la contratacin de servicios. Cuando el financiamiento pblico tiene
una cobertura universal, entonces se habla de una integracin horizontal de la
poblacin. En contraste con los modelos polares, la poblacin tiene mayores opciones,
y los proveedores encuentran ms oportunidades para la autonoma y la competencia.
A menudo existe un presupuesto pblico global, igual que en el modelo pblico
unificado. Pero a diferencia de ste, dicho presupuesto no se asigna por adelantado a
prestadores pblicos, independientemente de su desempeo, sino que se dirige a un
conjunto plural de prestadores en funcin de ciertos criterios de productividad y, en el
mejor de los casos, tambin de calidad.
A pesar de las anteriores ventajas, uno de los problemas ms serios es la falta
de una funcin de articulacin explcita, que con frecuencia queda sometida a la
funcin de financiamiento. Esta deficiencia conduce a la fragmentacin de la
prestacin, y complica enormemente el control de la calidad y los costos. La tradicional
debilidad de la funcin de modulacin contribuye an ms a la fragmentacin de la
prestacin. Por lo tanto, a la versin latinoamericana le ha resultado imposible

alcanzar los niveles de igualdad y eficiencia del sistema de salud canadiense. En el

caso de Amrica Latina, Brasil ha sido ejemplo de este modelo en la ltima dcada.
4. EL MODELO SEGMENTADO
Este es el modelo ms comn en Amrica Latina. Esta matriz relaciona las
funciones del sistema de salud antes descritas con los diferentes grupos sociales. En
forma caracterstica, los sistemas de salud de Amrica Latina se han dividido en tres
grandes segmentos que corresponden a otros tantos grupos sociales. As, se ha hecho
una distincin fundamental entre los pobres y la poblacin con capacidad de pago. A
su vez, esta ltima abarca a dos grupos. El primero est formado por todos aquellos
que trabajan en el sector formal de la economa (y con frecuencia sus familiares
tambin). El segundo grupo est constituido por las clases medias y altas, en su
mayora urbanas, que no estn cubiertas por la seguridad social. Si bien se trata de
una opcin minoritaria en el panorama global de la regin, en muchos pases registra
ya un rpido crecimiento. De cualquier manera, las diversas formas de aseguramiento
privado se ajustan al modelo general como una modalidad ms de participacin
privada. Finalmente, se encuentran los pobres, tanto rurales como urbanos, los cuales
quedan excluidos de la seguridad social porque no estn formalmente empleados. En
el diseo del modelo segmentado, los ministerios de salud se encargan de suministrar
servicios personales a los pobres (adems, por supuesto, de realizar programas de
salud pblica que benefician a toda la poblacin). En promedio aproximadamente una
tercera parte de la poblacin en Amrica Latina se encuentra afiliada a algn instituto
de seguridad social, otra tercera parte recibe casi toda la atencin en las instalaciones
del sector pblico, y la tercera parte restante acude casi siempre al sector privado.
El modelo segmentado segrega a los diferentes grupos sociales en sus nichos
institucionales respectivos. De hecho, este modelo puede describirse como un sistema
de integracin vertical con segregacin horizontal. Cada segmento institucional el
ministerio de salud, las instituciones de seguridad social y el sector privado
desempea las funciones de modulacin, financiamiento, articulacin (cuando existe) y
prestacin de servicio, pero cada uno lo hace para un grupo especfico.
El problema ms importante que presenta el diseo del modelo segmentado es
que no refleja el comportamiento real de la poblacin. De hecho, la gente no
necesariamente respeta las divisiones artificiales entre los tres segmentos. En efecto,
existe un traslape considerable de la demanda, en el que una elevada proporcin de
los beneficios de la seguridad social utiliza los servicios que ofrece el sector privado o
el ministerio de salud. El problema es que la carga de tal decisin recae sobre el
consumidor, ya que se ve obligado a pagar por la atencin que recibe en otra parte, a
pesar de que ya antes pag una prima de aseguramiento.
Otra fuente de desigualdad es que el traslape de la demanda es unilateral, ya
que las familias no aseguradas no pueden hacer uso de las instalaciones de la
seguridad social (excepto en casos de urgencia y de algunos cuantos servicios de alta
prioridad). Ms an, muchos ministerios de salud han fracasado en el intento de
focalizar sus servicios en los pobres. La nocin de que los servicios privados estn
reservados para las clases medias y altas liberando as recursos pblicos para la
atencin de los pobres no se ve respaldada por los datos existentes sobre utilizacin
de servicios. En la mayora de los pases que cuentan con tales datos, lo cierto es que
el sector privado es una fuente importante de atencin para los hogares pobres,
mismos que, destinan una proporcin mucho mayor de sus ingresos en pagos directos
para la salud que los hogares de mayores ingresos.

En efecto, como porcentaje del ingreso familiar, los hogares pobres incurren en
mayores gastos directos que los ricos. Por ejemplo, en 1992 el 10% ms pobre de las
familias mexicanas urbanas destin 5.2% de su ingreso a la atencin de salud;
mientras que el 10% ms rico asign slo 2.8% (Frenk, Lozano y Gonzles Block,
1994). Colombia y Ecuador son dos casos extremos. En 1994, el desembolso personal
en atencin a la salud en la poblacin ubicada en el decl ms pobre de la distribucin
del ingreso alcanz 12% del ingreso por hogar en Colombia y 17% en Ecuador.

CAPITULO III

MODELOS DE FINANCIAMIENTO Y GESTIN DE LOS RECURSOS

EMPLEADOS EN EL SECTOR SALUD

Katz y Miranda (1995) distinguen analticamente cuatro escenarios "tipo" de

organizacin sectorial atendiendo a la naturaleza del modelo prestacional y al modelo
de financiamiento y gestin de los recursos empleados en el sector salud de una
determinada sociedad.
TIPO I
El financiamiento de la provisin de los servicios de salud es enteramente
pblico. El Estado se encarga de la administracin de los recursos. Estos provienen
de impuestos generales, complementados a veces con contribuciones obligatorias
para salud. El ente estatal admite diversos grados de descentralizacin en su manejo.
En este caso, el mdico es un funcionario asalariado del Estado. Asimismo el hospital
trabaja en base a presupuestos globales y casi no presenta respuestas frente a
cambios en los precios con respecto a la organizacin del trabajo mdico / asistencial.
A pesar de ello, el usuario o paciente puede estar satisfecho con los servicios que se
le proporcionan, como puede ocurrir en Cuba o en pases del Caribe ingls que tienen
ciertas semejanzas con este tipo de modelo de financiamiento.
En este modelo, la nica alternativa de trabajo de los proveedores de servicios
de salud es el rgano estatal, donde estn contratados como funcionarios y su poder
de negociacin es escaso. Por otro lado, los usuarios se comportan pasivamente
frente a la atencin de salud puesto que no encuentra otras alternativas de atencin y
slo reaccionar negativamente cuando los ndices de calidad y trato se deterioren
significativamente.
En conclusin, sin incentivos para economizar, los niveles de eficiencia
productiva son generalmente bajos.
TIPO II
Las fuentes de financiamiento de los servicios de salud continan
proviniendo de la recaudacin fiscal-del gobierno central, estados o provincias y
municipios- y contribuciones obligatorias del trabajo, como en el tipo anterior,
pero la prestacin de los servicios puede ser tanto pblica como privada. El modelo de
Canad es el que ms se aproxima a este tipo de financiamiento. Aparecen
situaciones formales de mercado y de competencia entre proveedores de bienes y

servicios de salud, ya sea entre los que pertenecen al mbito pblico y el privado,
como al interior de cada una de estas esferas.
En este modelo de financiamiento, las restricciones del presupuesto son ms
elevadas que el tipo anterior y, por ende, la calidad de los servicios y los esfuerzos por
contener los costos seran mayores, por lo menos tericamente.
TIPO III
Las fuentes de financiamiento son privadas o tambin "paraestatal",
cuando se trata de fondos recaudados por la seguridad social y que provienen de
contribuciones obligatorias para salud aplicadas sobre el trabajo, complementados con
recursos provenientes de impuestos generales y prestacin pblica o tambin
"paraestatal" cuando la seguridad social tiene locales propios que proveen de servicios
de salud. En este modelo, slo tienen acceso aquellos que tienen un empleo formal y
el alcance universal de la cobertura no se encuentra garantizada, a menos que el
sector pblico se encargue del financiamiento de los servicios de los trabajadores por
cuenta propia y de las personas indigentes.
Cuando no existe un nico fondo colectivo y la seguridad social est
diversificada en varias recaudadoras de fondos, se llega a una situacin de inequidad
causada por las diferencias de remuneracin entre gremios y, por los diferentes
montos de recursos por beneficiario de que puedan disponer las distintas ramas de la
seguridad social. Las diferencias entre Costa Rica, Mxico o Argentina ilustran este
caso, a pesar de que la seguridad social constituye en estos pases un elemento
central del modelo de financiamiento de los servicios de salud.
Dentro de este modelo, las ISAPRES chilenas son un caso especial. Estas son
entidades privadas de financiamiento y gestin que reciben las contribuciones
obligatorias al trabajo, y ofrecen los servicios de salud por s o a travs de terceros.
Tanto el financiamiento como la gestin y provisin son esencialmente privados, pero
el origen del financiamiento es de naturaleza "social". Esta modalidad combinara
elementos del tipo III y el tipo IV.
Si bien la experiencia chilena, as como tambin la colombiana, permite
corregir las desventajas que tienen los consumidores y, de alguna forma, regular la
accin de los proveedores; tambin es cierto que si en un proceso de reforma, se
cambia la seguridad social y se fortalecen las entidades privadas, o las ISAPRE, sin
una adecuada regulacin, nos encontramos con que, cuando las personas tengan
sesenta aos o tengan una enfermedad cardiovascular, simplemente se las excluye
del sistema. Lo que no habra que perder de vista es que el principio es "ofrecer
servicios con acceso universal a ellos". Esto quiere decir que si se deja el mercado
libre, puede haber muchos excesos. Lo que hay que hacer es orientar los recursos
donde sean necesarios.
TIPO IV
En este caso, el financiamiento y gestin privada se da a travs de la
prestacin privada de los servicios, aunque se mantiene un sector proveedor
pblico con diversa importancia. Ello puede observarse en las nuevas formas
organizacionales de prepago de salud, presentes en Brasil, Argentina, Per y
Colombia en los ltimos aos, y las Mutuales existentes en Uruguay desde el siglo
pasado. A diferencia del caso de las ISAPRES, ya mencionadas anteriormente, aqu
las contribuciones para salud son de carcter voluntario, y se pagan adicionalmente a
los impuestos y contribuciones obligatorias. Su funcionamiento es parecido al de una
compaa de seguros ya que slo debe ocuparse de la administracin y gestin
financiera y de la operacin. Asimismo la competencia es ms fuerte, la eficiencia a

nivel micro-econmico mejora y se desarrollan mecanismos de contencin de costos.

Por otra parte, se crean mecanismos de seleccin de riesgos, discriminacin de
usuarios y segmentacin de mercado, a la vez que se excluyen los sectores de
ingresos medios y bajos a menos que las respectivas empresas efecten aportes
adicionales y los indigentes.
Indiscutiblemente, se debe considerar que en la realidad no existen estos
modelos puros, sino que se establecen diferentes mezclas de los mismos.

CAPITULO IV

ASIGNACIN DE RECURSOS EN EL SECTOR SALUD MECANISMOS

DE PAGO A PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD

Anteriormente hemos comentado que la presencia del Estado en la asignacin

de recursos a los proveedores de salud es necesaria debido a la ausencia de
informacin adecuada y a la presencia de bienes meritorios y bienes pblicos. Los
bienes o servicios pblicos son aquellos que se presentan cuando ningn individuo
puede ser excluido del beneficio de su disponibilidad y el consumo por un individuo no
reduce la cantidad disponible para otros. Por ejemplo, la sanidad del agua. Estos
bienes deben ser provistos por el Estado porque no existe incentivo para la produccin
por parte del sector privado.
En Latinoamrica, los gobiernos se encuentran insatisfechos con los servicios
de salud que se prestan a la poblacin. Con el fin de resolver estos problemas es que
se implementan nuevos mecanismos o modalidades de pago a proveedores pblicos
de servicios de salud.
Los mecanismos de pago son las formas en que se asignan los recursos
financieros desde un agente financiador como el Estado, compaas de seguros,
seguridad social u otras entidades a un establecimiento o agente proveedor de
servicios de salud como los hospitales. El objetivo principal de esta reforma en los
pagos es incrementar la eficiencia en el uso de los recursos en el sector salud. No se
busca aumentar con esto la disponibilidad de recursos destinados al sector salud sino
ms bien incrementar la produccin de servicios de salud modificando la forma de
pago a los proveedores.
Como objetivos secundarios se plantea un incremento en la cobertura y en la
calidad de la prestacin de servicios.
A travs de los nuevos mecanismos de pago se pretende, modificar el
comportamiento de los proveedores de servicios de salud de tal manera que stos
ofrezcan un mejor servicio y reciban una compensacin adecuada por los objetivos
alcanzados. Asimismo, el objetivo de controlar costos depende del riesgo financiero
asumido por los proveedores. Si el proveedor no se arriesga financieramente para su
establecimiento, no tendr incentivos para evitar quedarse sin recursos y por ello
controlar costos.
Se ha llegado a determinar que la eficiencia de un mecanismo de pago a
proveedores es ms importante que el monto mismo de los recursos asignados.

Dentro del marco de reforma del sector salud se considera que en el mercado
de prestacin de servicios se encuentran diferenciadas las funciones de financiacin o
adquisicin por un lado, y de produccin o provisin de servicios, por otro. Asimismo,
existe libertad por parte de los responsables de la atencin de salud para adquirir
servicios que ofrezcan un mayor grado de efectividad. Esto es lo que se denomina un
modelo de mercado interno. Este modelo permite una mayor competitividad entre los
proveedores y crea un sistema de incentivos para aquellos que presten una atencin
de eficiente calidad; es decir, origina influencias motivadoras que modifican el
comportamiento de los agentes.
Asimismo para llevar a cabo estas reformas se hace necesario asignar
descentralizadamente responsabilidades, riesgos y recompensas; ello se logra con la
autonoma de gestin. La autonoma de gestin permite establecer beneficios y costos
que recaen sobre las personas encargadas de tomar las decisiones dependiendo de la
eficiencia de la gestin; incrementando as los incentivos y reduciendo los controles
administrativos. Sin embargo, ciertas caractersticas propias del mercado de servicios
de salud nos permite observar que la autonoma de gestin no
garantiza
suficientemente la eficiencia puesto que se crean tambin incentivos perversos que
hacen necesaria la supervisin de los resultados. La separacin de funciones de
financiacin y produccin puede producir modificaciones en el comportamiento de los
demandantes finales de los servicios de salud (pacientes) y de los oferentes
(proveedores).
Estas modificaciones disminuyen los incentivos para promover el uso eficiente
de los recursos. Por ejemplo, cuando el paciente no paga por el servicio recibido y el
proveedor recibe por parte del agente financiero un reembolso por los gastos
incurridos en atenderlo (un seguro integral), se tiende a utilizar mayores recursos que
los necesarios. Esto sucede porque si el proveedor no tiene la responsabilidad
financiera, est interesado en maximizar ingresos maximizando los servicios
brindados. El paciente, por su lado, acta como si estuviera gastando dinero que no es
el suyo, porque el agente financiador (seguros privados o el Estado) es quien asume el
gasto.
Esto produce una mayor demanda y sobreproduccin de servicios de salud que
puede poner en riesgo financiero al agente financiador de la atencin y por ello, a
pesar de la independencia de funciones, se necesita la supervisin del
comportamiento de los agentes por parte del Estado.
El mecanismo de pago ms simple y ms utilizado es el presupuesto
histrico por partidas. Este presupuesto es un pago anticipado y no tiene incentivos
para la bsqueda de eficiencia. As, si las partidas son fijas, el proveedor de servicio
no encuentra motivaciones para mejorar la asignacin de recursos. Dentro de este
presupuesto, tenemos el presupuesto histrico que se repite anualmente con
solamente un ajuste por inflacin; el presupuesto base cero por el cual se exige que
cada partida se justifique con el mximo rigor a partir de cero y sin considerar los
antecedentes; sustentando las razones de solicitar las sumas previstas y su probable
rentabilidad; el presupuesto por partidas, que exige que el sistema de control y
auditora tambin sea detallado al nivel de lneas presupuestarias.
Como ya se mencion anteriormente, la rigidez de estos presupuestos ha
llevado a algunos pases a optar por los siguientes mecanismos de pago:

El presupuesto global consiste en el pago de una cantidad fija determinada

anticipadamente al gasto en un perodo de tiempo. Para estimar peridicamente esta
cantidad se pueden utilizar distintos mtodos como el monto histrico ajustado por
inflacin y los ndices de utilizacin del ao anterior. Como se puede observar, las
necesidades de informacin para su elaboracin son mnimas. La flexibilidad de este
mtodo brinda la posibilidad de eliminar servicios innecesarios y aumentar recursos en
otros servicios de acuerdo a las necesidades. Existen dos modalidades, aquellos
presupuestos que no estn relacionados a un acuerdo de gestin y los que s lo estn.
Los primeros, no contienen incentivos para la buena gestin pues la asignacin de
fondos no depende de indicadores de desempeo (promedio de estancias por
enfermo, por ejemplo) sino de las actividades que se esperan realizar. Los segundos,
estn relacionados a la productividad por acuerdos de gestin donde el proveedor del
servicio y el agente financiador convienen determinados niveles de produccin y se
transfieren los recursos de acuerdo a este compromiso.
En estos casos, hay un sistema de premios y castigos que incluyen al personal
y se manifiesta en sus remuneraciones, segn se cumplan o no las metas
establecidas. Finalmente, bajo la modalidad de presupuesto global en general, los
riesgos financieros tienden a ser asumidos por los proveedores de servicios pues el
presupuesto se fija anticipadamente y es independiente del nmero de pacientes
atendidos y la cantidad de los servicios ofrecidos ex post. Cabe resaltar que cuando el
presupuesto es limitado se generan incentivos para que los proveedores seleccionen
los pacientes con enfermedades menos complejas, para disminuir la actividad
prestada por consulta y desincentivos para aumentar el nmero de pacientes
atendidos. Ello no ocurre con un presupuesto amplio.
Los pagos anticipados (prospectivos) son aquellos que se refieren a los
casos en que los montos de pago se establecen con anterioridad a la prestacin del
servicio y los precios son generalmente producto de negociaciones entre el proveedor
y el agente financiador de los servicios de salud. Existen varias modalidades de pago
anticipado o tambin llamados prospectivos, dependiendo de la forma cmo se
estimen los pagos.
Pago per-cpita (capitacin): En este caso, se establece un pago fijo por
persona en un grupo beneficiario o en un plan de seguro para cubrir los costos de un
paquete determinado de servicios sin referencia al nmero o la naturaleza de las
atenciones prestadas a cada persona. Generalmente este sistema se usa en
establecimientos de atencin primaria de salud de baja complejidad. En este caso, el
establecimiento de salud asume todo el riesgo financiero y hay incentivos para
aumentar la productividad eliminando la sobre produccin de servicios y favoreciendo
tcnicas costo-efectivas. Asimismo hay un inters en aumentar el nmero de
suscriptores porque eso genera mayores ingresos. Sin embargo, el sistema tiene
incentivos perversos en relacin al nmero de atenciones por suscriptor y genera
seleccin de pacientes con enfermedades menos severas. La correcta estimacin de
tarifa requiere de anlisis de costos y actuarial para evitar la quiebra financiera por
errores de clculo. Para que el sistema funcione se necesita que la organizacin del
establecimiento permita la colaboracin entre las funciones del personal mdico, la
administracin y el resto del personal.

LECTURA No 1
LA SALUD SE FINANCIA DE SU BOLSILLO
Lyng-Hou Ramirez
Se ha dado cuenta de que cada vez destina una mayor porcin de su
presupuesto familiar al cuidado de la salud? Su gasto es reflejo de los enormes
desafos que enfrenta la administracin sanitaria en la regin, donde los esfuerzos de
reforma y privatizacin no logran an los resultados esperados.
De acuerdo con el anlisis de los especialistas regionales en salud, el
incremento de los costos que cada uno de nosotros debe pagar para mantenerse sano
no es ms que resultado de grandes deficiencias y carencias de la administracin de
la salud en Amrica Latina y el Caribe. Estamos marcados por rezagos histricos y
por la dificultad de adecuarnos a los desafos recientes, coment al Grupo de Diarios
Amrica Daniel Titelman de la CEPAL.
Tradicionalmente, el financiamiento y la prestacin de servicios de salud de
nuestra regin han sido administrados por el sector pblico, pero en las ltimas dos
dcadas muchos pases han expandido el modelo e iniciado programas de reforma
destinados en principio a transferir hacia el sector privado, gastos de salud que antes
eran responsabilidad del Estado.
Al examinar el gasto pblico en salud se aprecia que en la mayora de los
pases la cifra no llega al 50 por ciento, lo que sugiere que el pago de bolsillo y la
adquisicin de seguros privados han sido importantes en el financiamiento del sector.
La salud se financia con dinero proveniente tanto del presupuesto nacional
como de los impuestos, de las cotizaciones obligatorias a la seguridad social y del
gasto privado, mayoritariamente egresado por el usuario comn del servicio, dijo
Titelman.
Ensayos como el sistema de instituciones de salud provisional (Isapres),
introducido en la reforma chilena en 1981 y el de las Entidades Promotoras de Salud
(EPS) de Colombia y Per, por ejemplo, demuestran que la mezcla pblica-privada
donde no se desplaza la demanda al sector privado obliga al sector pblico a incurrir
en grandes gastos para cubrir a la poblacin de mayor riesgo y menores ingresos.
Ha habido obstculos para hacer que estos servicios sean ms eficientes,
principalmente la segmentacin de los sistemas de salud, la cual ha trado consigo
altos niveles de gastos y bajos resultados, indic.
Titelman asegura sin embargo que no existe un sistema perfecto que funcione para
todos los pases. Si bien el modelo europeo-canadiense es el que arroja mejores
resultados de equidad en la cobertura sanitaria, en Espaa, por ejemplo, aunque el
gobierno corre con los gastos de salud de sus ciudadanos, un 77% de la poblacin
tambin paga por su cuenta algunos gastos mdicos.
Amrica Latina est haciendo un esfuerzo importante: el gasto de salud en
proporcin de su producto interno bruto (PIB) est dentro del promedio mundial, de
alrededor de un 6 %, pero en cifras reales la desproporcin es notoria. Somos una

regin de bajo ingreso, con un promedio de gasto per cpita en salud de US $ 250
anual, en tanto que el de los pases industrializados el promedio asciende a US $
2,300. Los recursos an son escasos pero su asignacin puede mejorar seal
Titelman.

RESUMEN
===============================================
Ciencias como la Economa y la Medicina se han venido uniendo de manera
progresiva. La efectividad es un concepto medico que entendemos bastante bien. Los
juicios econmicos es lo que ahora estamos intentando discernir, cual es la decisin
ms exacta en funcin del ahorro. El concepto tradicional para el medico es que el
paciente se cure, hay que incorporar el tema del ahorro.
Hay pases en los que estas decisiones se toman a plena conciencia por ejemplo: la
aplicacin de la vacuna contra la influenza, en zonas epidmicas es costo beneficiosa,
pues por cada vacuna que se aplica, se ahorran tres hospitalizaciones. Se sabe
cuanto cuesta la vacuna y cuanto se ahorra por vacunar.
En este contexto, deben disearse polticas, econmicas, sociales, asignar recursos,
determinar prioridades teniendo en cuenta aspectos ticos.
La evaluacin econmica se constituye en una herramienta importante, que como
propuesta es por un lado un enfoque, una manera de valorar la labor mdica y por otro
un conjunto de instrumentos que permitan operacionalizar este enfoque. El criterio
central es que todo procedimiento, programa o propuesta debe rendir beneficios que
superen los costos que implica una operacin, de acuerdo al marco analtico esencial
parte de la verificacin de que los recursos disponibles son siempre menores que las
necesidades de los mismos y por lo tanto, se debe procurar su uso mas racional. Se
reconocen las siguientes tcnicas de evaluacin economa: Anlisis de Costo
Efectividad, Anlisis de Costo Utilidad, Anlisis de Costo beneficio y Anlisis de
Minimizacin de Costo.
En el tema de financiamiento, es importante reconocer los agentes y fuentes de
financiamiento en salud: 1.-El gobierno, que es el agente asignador de presupuesto
fiscal, sus fuentes son los recursos ordinarios (ingresos tributarios) y el endeudamiento
en salud. 2.- Empleadores (pblicos y privados) canalizan a la seguridad social los
aportes derivados de las remuneraciones registradas en planilla. 3.- Hogares:
financian los servicios de salud a travs del denominado pago de bolsillo, cuando
compran servicios de salud y medicinas. 4.- Cooperantes externos: canalizan recursos
en calidad de donaciones.
La oferta de servicios de salud, esta constituida, por las entidades Prestadoras de
Salud, las Clnicas, Institutos especializados, servicios de ambulancia y atencin de
emergencias, Laboratorios y la oferta de seguros.
En los servicios de salud, dirigidos a las personas, cuatro funciones son bsicas:
Modulacin, articulacin, financiamiento y prestacin; el grado de integracin que
alcancen los componentes de los sistemas de salud, poblacin e instituciones, darn
lugar a una tipologa de los modelos de sistemas de salud: Modelo Publico Unificado,
modelo Privado Atomizado, Modelos de Contrato Publico, Modelo Segmentado.
Atendiendo, la naturaleza del modelo prestacional y al modelo de financiamiento y
gestin de los recursos humanos se identifican cuatro modelos de financiamiento
en salud: 1. Enteramente pblico, 2. Recaudacin Fiscal del Gobierno Central y

Contribuciones Obligatorias del Trabajo; 3. Privadas o Para-estatales y finalmente, 4.

privada.
Los mecanismos de pago que son las formas en que se asignan los recursos
financieros desde un agente financiador como el estado, compaas de seguros,
seguridad social a un establecimiento de salud o agente proveedor de servicios de
salud, se pueden identificar, los siguientes: Presupuesto Histrico por partidas; El
presupuesto global; Los Pagos Anticipados; y el Pago Per - cpita (Capitacin).

BIBLIOGRAFA
1

KATZ J. Y E. MIRANDA, Reforma del sector salud, satisfaccin del consumidor y

Contencin de costos Serie Polticas Sociales. CEPAL 1995
2 Organizacin Panamericana de la Salud. Cuentas Nacionales de Salud. Per
1995-2000
3 SOJO, ANA. Reforma de gestin en la salud pblica de Chile Serie Polticas
Sociales. CEPAL 1996
4 SOJO, ANA. Hacia unas nuevas reglas de juego: Los compromisos de gestin
en salud de Costa Rica desde una perspectiva comparativa
Serie Polticas
Sociales. CEPAL, 1998.
5 Las Cuentas Nacionales de Salud y el financiamiento de los servicios
Economa y Salud, 1994. Mxico (Documento elaborado por Carlos Cruz,
Fernando Alvarez, Julio Frenk, Felicia Knaul, Cuauhtmoc Valds, Ricardo
Ramrez).
6 Cuentas Nacionales de Salud. Per, 1995-2005. Ministerio de Salud. Oficina
de Planeamiento y Presupuesto/Consorcio de Investigacin Econmica y
Social. Observatorio de la Salud-Lima:Ministerio de Salud. 2008
7 CRDENAS, MARINA Y CHRISTIAN DARRS Gasto nacional y financiamiento del
sector salud en Bolivia.
8 Administracin de la Salud: enfoques, tendencias y propuestas. ESAN. Instituto
de Desarrollo Econmico, Lima 1994
9 Informe sobre la Encuesta Regional y Hospitalaria en siete reas geogrficas
de Per - Marzo 1999 - Preparado por Alexander Telyukov. En: Reunin
Tcnica Sistema de Pago Prospectivo en Hospitales. Ministerio de Salud del
Per/PHR/USAID 11-12 de Mayo de 1999.
10 Lineamientos para el Diseo de Nuevos Mecanismos de Pago para
Prestadores Pblicos. Mara Antonia Remenyi Proyecto 2000/ Ministerio de
Salud del Per/USAID Marzo 1999. En: Reunin Tcnica Sistema de Pago
Prospectivo en Hospitales. Ministerio de Salud del Per/PHR/USAID 11-12 de
Mayo de 1999.

SEGUNDA UNIDAD

FOCALIZACIN EN SALUD

CONTENIDO
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
CAPITULO I: POR QUE LOS GOBIERNOS INVIERTEN EN EL SECTOR SALUD
Y COMO LO HACEN?
1.- Qu motiva el gasto pblico en Salud?
2.- Provisin universal: ventajas y desventajas
3.- Focalizacin como alternativa a la provisin universal
4.- Focalizacin y equidad
5.- Subsidio a la oferta y la demanda
CAPITULO HI:

FOCALIZACIN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES

1.- Qu es la Focalizacin?
2.- Anlisis de incidencia: Quin se beneficia y quien paga?
3.- Cun buena es la Focalizacin en el sector Salud en los pases en
desarrollo?
4.- Herramientas de Focalizacin
5.- La prueba de medios y las Focalizacin
6.- Errores y precisin de la Focalizacin
LECTURA No 2: Que es y por que Focalizar?
RESUMEN
BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

La focalizacin ( targeting ) alude al esfuerzo por concentrar el gasto y los

programas sociales en los sectores mas pobres de la poblacin. Las polticas
focalizadas son aquellas que se canalizan hacia grupos sociales especficos ( en este
sentido son selectivas) y dentro de stos hacia los sectores mas pobres.
La propuesta de focalizar el gasto social en la poblacin ms pobre se propago
en las ltimas dcadas en respuesta a dos inquietudes: una fiscal y otra social. El
planteamiento de la focalizacin se basa en la idea de que es posible reducir el gasto
pblico y de esta manera equilibrar el presupuesto fiscal protegiendo al mismo tiempo
los segmentos ms pobres de la poblacin y reduciendo la pobreza. Por esta razn,
las polticas focalizadas serian ms eficientes que las universales
Diversos
planteamientos, as como los resultados observados en Chile y Costa Rica, sugieren
que el mundo real no es tan simple.
Las polticas focalizadas no siempre son ms eficientes y eficaces, con
frecuencia requieren la existencia de programas universales anteriores. Es la
existencia de estos ltimos la que permite el diseo y la puesta en prctica de
programas focalizados en subsectores que enfrentan riesgos especficos. Ello ocurri
en Chile en el caso de los programas de salud y nutricin materno infantil ( Raczynsky,
1993 ) y en el programa de calidad y equidad de la educacin bsica analizado en el
estudio nacional. Vale decir, con frecuencia los programas universales y los programas
focalizados son complementarios y no opuestos.
Por otro lado, los beneficios de los programas universales de servicios bsicos
de educacin y salud como ha ocurrido en Argentina, Costa Rica y Chile, de acuerdo a
los estudios nacionales, llegan en mayor proporcin que las polticas focalizadas a los
sectores ms pobres. En otras ocasiones las polticas universales no llegan a los
sectores ms pobres o vulnerables. Ello ocurre con los programas de salud y
educacin en Brasil y con los programas de seguridad social en los cuatro pases.
En sntesis, es preciso contar con polticas universales y focalizadas, pero para
distintas situaciones. Es importante reflexionar acerca de que focalizar, que no
focalizar y por que. La experiencia de Chile puede servir como punto de partida. En
ese pas el gobierno ha planteado que no corresponde focalizar las prestaciones de
previsin social que representan derechos adquiridos de la poblacin y para los cuales
esta realiza aportes. Tampoco corresponde focalizar los gastos de operacin de los
servicios bsicos que se ofrecen masivamente de forma gratuita u subsidiada en
materia de educacin y salud. La cobertura universal de estos programas es
fundamental para garantizar un nivel mnimo de oportunidades a toda la poblacin. No
obstante, dentro de estos servicios pueden y debe haber programas especficos
focalizados en los grupos ms vulnerables o los servicios mas postergados. La
focalizacin tiene que estar necesariamente presente en los programas dirigidos a
generar oportunidades para que los sectores mas postergados superen las causas de
la pobreza o la vulnerabilidad que los afecta, as como en los programas asistenciales.

OBJETIVO
Al finalizar el desarrollo de esta unidad, los Maestristas estarn en condiciones de
manejar los conceptos, herramientas, y costos relacionados con los Programas de
Focalizacin en Salud.

CAPITULO I

POR QUE LOS GOBIERNOS INVIERTEN EN EL SECTOR SALUD Y

COMO LO HACEN?

1. QU MOTIVA EL GASTO PBLICO EN SALUD?

Respondiendo a principios econmicos y morales, la mayora de los gobiernos
del mundo juega un papel importante en el financiamiento de los servicios de Salud.
Estos principios se resumen a continuacin.
Financiamiento de los bienes pblicos de Salud. Ciertas atenciones de Salud
benefician a todos los miembros de la sociedad y no slo a individuos especficos. Se
las conoce como bienes pblicos de Salud. Son bienes pblicos las campaas
masivas de difusin, como por ejemplo aquellas para la promocin de hbitos de
higiene o de prcticas sexuales saludables, o los programas de fumigacin area para
destruir vectores infecciosos. Sin un financiamiento gubernamental adecuado, el
monto de recursos financieros privados sera insuficiente o inexistente para estos
servicios y por lo tanto su nivel de provisin sera bajo o nulo. Al destinar fondos para
financiar estas atenciones, el gobierno garantiza que el nivel de provisin sea
apropiado, lo cual beneficia a la sociedad en su conjunto. El financiamiento
gubernamental de bienes pblicos obedece a consideraciones de eficiencia
econmica.
Financiamiento de los bienes privados de Salud. Otras atenciones de Salud
benefician solamente o principalmente al paciente y no a la sociedad. A estas
atenciones se las conoce como bienes privados de Salud. Ejemplos de bienes
privados incluyen muchos medicamentos
(por ejemplo la aspirina o las drogas
usadas en la quimioterapia del cncer) y un gran nmero de atenciones curativas y
preventivas otorgadas en los niveles ambulatorio y hospitalario (el control del
embarazo y la apendectoma). Puesto que algunas de estas atenciones tienen un alto
costo de produccin, no son econmicamente accesibles para las personas de bajos
recursos. Si el gobierno no destinara fondos para financiar esas atenciones, muchos
pobres seran incapaces de comprar dichos servicios con recursos propios, lo cual
redundara en un deterioro de su estado de salud. La mayora de los gobiernos opta
por financiar o subsidiar, en forma parcial o total, ciertos bienes privados de Salud para
el beneficio de los pobres. Ello responde a consideraciones de justicia social, o de
equidad.

2. PROVISIN UNIVERSAL: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Cmo lograr que los fondos que el Gobierno destina al financiamiento de los
servicios de Salud para los pobres lleguen a su destino? En el caso de los bienes
pblicos de Salud, este problema no se plantea pues dichos bienes se caracterizan
por beneficiar a toda la sociedad, pobres y no pobres por igual. Para los bienes
privados, el asunto es ms complejo y se presentan opciones.
Una primera opcin es que el gobierno ponga a su disposicin de todos los
miembros de la sociedad, sin distincin alguna, los bienes privados de Salud que este
subsidia. Un ejemplo de esta poltica fuera del mbito de Salud es la fijacin del precio
del pan por debajo del costo, como lo han hecho muchos gobiernos del mundo en
perodos de crisis econmicas. Todo ciudadano, cualquiera sea su nivel de ingresos,
puede comprar el pan a un precio subsidiado. A esta medida se la conoce como un
subsidio general de precios, o provisin universal. En el mbito de la Salud, la oferta
gratuita o a precios subsidiados de servicios de Salud a todos los ciudadanos en
establecimientos pblicos (por ejemplo en centros de salud y hospitales del Ministerio
de Salud) constituye una poltica de provisin universal.
Esta poltica tiene ventajas y desventajas. Una primera ventaja es que no
impone barreras a los pobres para el consumo de servicios subsidiados. Otra es, que
lo mismo, no posee costos administrativos asociados a un sistema que distinga entre
quienes pueden y no pueden acceder a los servicios subsidiados. Una ventaja es que,
al no discriminar entre pobres y no pobres, la provisin universal puede traducirse en
que una parte importante de los subsidios beneficie a los no pobres, al mismo tiempo
que muchos pobres queden sin acceso al subsidio.
Tradicionalmente, los pases en desarrollo han mantenido una poltica de
provisin universal de servicios de Salud, a travs de un Ministerio de Salud benvolo
que pone a disposicin de todos los ciudadanos por igual una gama de atenciones
gratuitas o a precios subsidiados. En aos recientes muchos expertos han criticado
esta poltica ofreciendo evidencia emprica que revela la magnitud de la fuga de
subsidios hacia los no pobres. Vale notar, sin embargo, que muchos pases
industrializados entre ellos Reino Unido, Canad y Nueva Zelandia poseen sistemas
subsidiados de salud de provisin universal, los que gozan de un amplio respaldo
social.
3.

FOCALIZACIN COMO ALTERNATIVA A LA PROVISIN UNIVERSAL

Como reaccin frente a los problemas de provisin universal, algunos gobiernos

de pases en desarrollo, incluyendo a aquellos en Amrica Latina y el Caribe, han
optado en aos recientes por implantar programas focalizados tanto en Salud como en
nutricin, educacin, vivienda.
La Focalizacin surge como una alternativa a la provisin universal. Esta poltica
busca aumentar la proporcin de los subsidios de Salud que llega a los pobres y
reducir o eliminar aquella que beneficia a los no pobres. As como la provisin
universal, la poltica de focalizacin tiene ventajas y desventajas. En las secciones
siguientes y en lo sucesivo se define la focalizacin, se examina sus ventajas y
desventajas, tanto en lo terico como en lo emprico y se derivan conclusiones de
poltica. En lo que resta de esta seccin se define el concepto de equidad en Salud,
central para comprender el problema de focalizacin, y luego se presentan dos
enfoques posibles para la canalizacin de subsidios pblicos para Salud.

4. FOCALIZACIN Y EQUIDAD
Como ya se dijo, la Focalizacin de los subsidios pblicos en Salud busca
preservar o mejorar la equidad en Salud. Pero qu se entiende por equidad y cmo
se mide sta? Conviene definir dos tipos de aspectos de la equidad: equidad en la
provisin y equidad en el financiamiento, y dos dimensiones de la misma; equidad
vertical y equidad horizontal.
Equidad en la provisin. El anlisis de equidad en la provisin examina
quienes reciben las atenciones de Salud en un sistema. Puesto que las necesidades
de atencin mdica de los miembros de una sociedad generalmente son dismiles, en
cualquier momento algunas personas estn ms sanas que otras el anlisis de
equidad en la provisin debe hacerse en referencia al estado de salud de las
personas. Se plantea que un sistema de salud presenta equidad horizontal en la
provisin si todas las personas con igual necesidad de atencin tienen igual
posibilidad de acceder a los mismos cuidados. Por ejemplo, hay equidad horizontal
en la provisin de tratamiento de la migraa si todas los que padecen de migraa
pueden acceder de igual modo al mismo tipo de atencin; lo hay en la atencin del
infarto del miocardio si todos los que necesitan esa atencin tienen igual acceso a ella.
Un sistema de Salud tiene equidad vertical en la provisin de servicios si
quienes tienen necesidad de atencin pueden acceder al nivel apropiado de
cuidado para condiciones diferentes. Usando el ejemplo anterior, estas diferentes
condiciones y los cuidados apropiados pueden variar: quienes han sufrido un infarto
necesitan procedimientos quirrgicos mientras los que padecen de migraa pueden
tener acceso a una prescripcin mdica de un centro de salud rural. Ntese que un
sistema puede ofrecer equidad horizontal para todas las atenciones, pero al mismo
tiempo puede no ofrecer equidad vertical para las mismas.
Vale aclarar que el concepto de equidad recin definido se refiere al acceso de
las personas a las atenciones de salud. Hay, sin embargo otras definiciones de
equidad, como por ejemplo la equidad en el estado de salud. Segn este otro
concepto, habra equidad cuando todas las personas tienen igual nivel de salud. Esta
otra definicin es ms restrictiva y de menor relevancia para el sector de la salud,
puesto que el estado mdico de las personas slo depende parcialmente de las
acciones del sector Salud; depende tambin de otros factores, como la disponibilidad
de agua potable, el saneamiento bsico, la nutricin, el ingreso y la educacin.
Equidad en el financiamiento. Este anlisis consiste en evaluar quienes
financian un sistema de Salud. Considerando que los miembros de la sociedad
tpicamente tienen distinta situacin econmica (medida por ejemplo, segn el ingreso
per-cpita de la familia), el anlisis de equidad en el financiamiento debe tener en
cuenta la situacin econmica, o capacidad de pago, familiar o individual. Se dice que
un sistema de Salud tiene equidad horizontal en el financiamiento si las personas
con igual situacin econmica efectan aportes iguales al financiamiento de los
servicios de Salud. Anlogamente, se dice que un sistema tiene equidad vertical en
el financiamiento si las personas con mejor situacin econmica efectan
mayores aportes al financiamiento del sistema de Salud. Como en el caso de la
provisin, en un sistema puede haber ambos tipos de equidad en el financiamiento
vertical y horizontal o solo una de ellas o ninguna.

5. SUBSIDIOS A LA OFERTA Y LA DEMANDA

Cmo se canalizan los subsidios pblicos desde el tesoro de la nacin hacia
los beneficiarios de dichos subsidios? Existen dos enfoques fundamentales,
conocidos como subsidio a la oferta y subsidio a la demanda.
Subsidio a la oferta. Este corresponde a la modalidad tradicional en que los
gobiernos de la mayora de los pases en desarrollo han financiado los servicios de
salud pblicos.
Aqu los subsidios se canalizan hacia los proveedores, financiando as la oferta
o provisin de servicios, y los proveedores entregan servicios a los usuarios a precio
nulo o reducido con relacin al verdadero costo de produccin. Esta modalidad de
canalizar los subsidios tiene ventajas y desventajas. Una ventaja es que es
administrativamente sencilla: basta con enviar los subsidios a un grupo de
proveedores (generalmente pblicos) conocido. Una desventaja es que, al disponer
de una masa de subsidios (un presupuesto) estable en el tiempo.
Los proveedores enfrentan pocos incentivos para mejorar su eficiencia, medida
sta por su productividad o por la calidad de la atencin, o por ambas. Otra desventaja
es que los beneficiarios potenciales des subsidio no pueden escoger libremente donde
obtener su atencin subsidiada: slo pueden hacerlo con aquellos proveedores que
gozan de un subsidio. La transmisin del subsidio al consumidor es indirecta, pues
pasa por el productor como intermediario.
Subsidio a la demanda. Aqu los subsidios pblicos llegan directamente a los
mismos beneficiarios mediante algn proceso de identificacin. Una ventaja de este
sistema es que en principio los beneficiarios pueden escoger dnde obtener su
atencin, por ejemplo entregando subsidio en dinero efectivo, o en forma de voucher, o
cupn, al proveedor seleccionado, ste recibe el dinero o el cupn, redimindolo por
dinero con alguna entidad financiera pblica. Esta libertad de eleccin promueve una
mayor competencia entre proveedores pblicos y privados.
Una desventaja del subsidio a la demanda es que requiere de un proceso de
identificacin de beneficiarios, el cual puede ser administrativamente oneroso. Otra
desventaja es que los proveedores pblicos, al depender de subsidios a la demanda,
podran caer en falencia financiera si no pudiesen atraer a suficientes pacientes en
competencia con proveedores privados.
Mtodo de asignacin de subsidios e identificacin de beneficiarios. Como se
indic, el mtodo de subsidios a la demanda requiere que los beneficiarios sean
identificados de algn modo por ejemplo, segn su ingreso o lugar de residencia. Bajo
un mtodo particular de subsidios a la oferta, consistente en el financiamiento pblico
y la provisin universal, la identificacin de beneficiarios no es necesaria si la provisin
es universal.
Sin embargo, si el proveedor desea hacer llegar las atenciones subsidiadas a
ciertos grupos especficos de poblacin, por ejemplo, los ms pobres, entonces
tambin deber adoptar algn mtodo para distinguir y discriminar entre pacientes
pobres y no pobres. Por lo tanto, la identificacin de beneficiarios, o focalizacin no es
un requerimiento exclusivo de los sistemas de subsidios a la demanda; tambin puede
ser un requerimiento de un sistema de subsidios a la oferta.

CAPITULO II

FOCALIZACIN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES

1. QU ES FOCALIZACIN?
La focalizacin se refiere especficamente a la identificacin de las personas
que sern elegibles para participar en un programa social. La focalizacin entraa la
idea de que algn grupo de personas debera excluirse de recibir los beneficios del
programa. En la economa, nos interesa ms que todo hacer llegar un subsidio ( sea
en efectivo o en especie ) a los pobres. En contraste, en el rea de salud los
focalizados pueden ser los enfermos o las personas en riesgo.
La seleccin e identificacin de los que integran el grupo meta puede
considerarse separadamente del proceso efectivo de hacer llegar el servicio.
Consideramos un programa focalizado de almuerzos escolares. El aspecto del
programa que tiene que ver con la focalizacin consiste en seleccionar a las personas
que deberan recibir el almuerzo gratis y a las que deberan excluirse. Los aspectos
del programa relativos a la entrega del servicio incluyen las decisiones sobre cuntas
caloras proporcionar con cada almuerzo, qu productos alimenticios comprar y cmo
contratar cocineros. Conceptualmente, la distincin es bastante clara, aunque en la
prctica, las decisiones acerca de un aspecto frecuentemente tienen implicaciones
para el otro. En vista de que la focalizacin es slo uno de varios aspectos de un
programa social, la formacin de juicios acerca del xito o el fracaso de la focalizacin
de ese programa no equivale a formar juicios acerca del programa en conjunto. Un
programa de almuerzos escolares puede elegir acertadamente al grupo de nios a los
cuales deben proporcionarse alimentos, pero si se les dan alimentos costosos o una
cantidad de caloras Insuficientemente, el programa no tendr xito.
Focalizar es el acto de dirigir recursos pblicos o subsidios, hacia grupos
especficos de la poblacin, para lograr ciertos objetivos de poltica. Estos objetivos
apuntan a mejorar la equidad en el Sector Salud. Ejemplos de programas subsidiados
pueden incluir la distribucin gratuita de leche y alimentos a madres pobres en los
establecimientos de Salud, o la provisin de servicios de diagnstico y tratamiento de
enfermedades venreas a residentes de barrios marginales.
Generalmente los gobiernos focalizan sus subsidios de salud hacia los pobres,
pero los beneficiarios de programas focalizados pueden ser seleccionados con base
en otros criterios, como sexo, etnia.
Se dice que un gobierno tiene xito en su esfuerzo de focalizacin si la
totalidad o la mayora de los subsidios llegan a los ms necesitados; fracasa si una
parte apreciable de los subsidios no llega a la poblacin objetivo, producindose una
fuga o filtracin de subsidios hacia otros grupos.
Hay evidencia de que la focalizacin del gasto pblico en los sectores sociales
(educacin, salud, nutricin) puede arrojar mejores resultados, en trminos de mejoras
en la equidad, que la provisin universal de servicios. A pesar de ello, la provisin
universal sigue siendo la poltica predominante en los pases en desarrollo, mientras
que el uso de tcnicas de focalizacin es poco comn.

2.

ANLISIS DE INCIDENCIA: QUIN SE BENEFICIA Y QUIEN PAGA?

Incidencia en la provisin de servicios. Para evaluar el grado de xito de un

programa focalizado es necesario efectuar un anlisis de incidencia en la provisin.
Este examina quienes reciben los beneficios o atenciones de Salud financiados con
subsidios pblicos: Estn llegando los servicios subsidiados a la poblacin objetivo?
Existen algunas fugas de subsidios hacia otros grupos poblacionales? Para
responder estas preguntas es til definir los conceptos de progresividad y regresividad
en la provisin.
Lo opuesto a un programa de Salud progresivo es uno regresivo. Un programa de
Salud es regresivo si entrega una mayor proporcin de sus beneficios a los grupos de
ingresos ms altos.
Incidencia en el financiamiento de los servicios. As como interesa saber quien
recibe los beneficios de un programa subsidiado, tambin interesa saber quien financia
dicho programa. Esto es materia del anlisis de incidencia del financiamiento. Para
este anlisis se debe considerar todas las fuentes posibles de fondos, es decir: 1. los
impuestos, 2. los aportes a la componente salud del seguro social, 3. las primas de los
seguros privados de salud y 4. los pagos directos de pacientes. Un gobierno puede
recurrir a solo una, o bien a una combinacin de estas fuentes, para subsidiar sus
programas de Salud. Por tanto, la incidencia en el financiamiento depender de la
estructura tributaria, la forma en que se financia el seguro social, el financiamiento de
los seguros privados de Salud, y la magnitud de los pagos directos de bolsillo
efectuados por los usuarios de los servicios.
Para preservar la equidad en el financiamiento, los aportes de las personas deben
ser acordes con la capacidad de pago. Ello se cumple si las personas de los ms altos
ingresos hacen una contribucin mayor al financiamiento que las ms pobres,
independientemente del uso que ambos grupos hagan de los servicios mdicos. Un
sistema es progresivo en el financiamiento si al aumentar el ingreso de las personas,
tambin aumentan sus aportes expresados como fraccin de su ingreso; es regresivo
en el financiamiento si el cuociente aportes / ingreso disminuye cuando el ingreso
aumenta; y es proporcional si, para cualquier nivel de ingreso, la relacin aportes /
ingresos se mantiene constante.
3.

HERRAMIENTAS DE FOCALIZACIN
Existen cuatro mtodos para focalizar los subsidios pblicos en salud, los
cuales pueden ser aplicados en forma independiente o conjunta. Cada mtodo ofrece
ventajas y desventajas. La determinacin de los mtodos ms apropiados de
Focalizacin estar dictada por las circunstancias especficas del problema.
Focalizacin basada en evaluacin individual. Consiste en determinar quien
debiera y quien no debiera recibir subsidios pblicos sobre la base de una evaluacin
de caractersticas individuales, como ingreso, estado de salud, o estado nutricional.
Quienes renen las caractersticas apropiadas son clasificadas como beneficiarios del
subsidio y los dems son excluidos. La adopcin de este mtodo generalmente
requiere que los beneficiarios porten una credencial o documento formal, que los
identifique como tales en el momento de solicitar atencin subsidiada. La focalizacin
individual puede ser costosa por sus requerimientos administrativos, pero puede
permitir lograr una gran precisin en la focalizacin.

Focalizacin basada en evaluacin grupal. Consiste en clasificar a la

poblacin en grupos con caractersticas similares fcilmente identificables, como por
ejemplo, localizacin geogrfica, sexo o etnia. Son beneficiarios del subsidio todas las
personas que renen las caractersticas en cuestin, por ejemplo todos los residentes
de un determinado municipio urbano de la capital. Al no tener que evaluar las
caractersticas de cada individuo, este sistema ofrece la posibilidad de focalizar a
menor costo que el de evaluacin individual. Sin embargo no siempre es aplicable, y
puede conllevar fugas apreciables de subsidios. Aunque este mtodo de focalizacin
se caracteriza por sus menores costos administrativos, solo es recomendable cuando
existen grupos relativamente homogneos.
Auto focalizacin. Este mtodo se basa en el comportamiento de los
individuos. Es factible cuando el sistema de salud est organizado de modo tal que los
beneficiarios objetivo del programa subsidiado. Espontneamente acuden a demandar
los beneficios del mismo, mientras que quienes no lo son tienden a demandar en otro
lugar.
Las largas colas en algunos establecimientos pblicos, o la ubicacin de los
edificios, por ejemplo un centro de salud pblico en una zona pobre y peligrosa de un
Pueblo Joven motivan el comportamiento de autoexclusin en aquellas personas que
estn dispuestas a pagar por obtener servicios en establecimientos mejor ubicados o
con atencin ms expedita. En algunos casos, las personas de mayores ingresos
tienen un mayor costo de oportunidad que las ms desposedas, y por ello estn
dispuestas a pagar ms por una atencin ms expedita. Este mtodo de focalizacin
no contempla ningn esfuerzo administrativo de seleccin de beneficiarios, pero puede
acarrear fugas significativas de subsidios. Por otro lado, el mtodo descansa en la
premisa que los servicios subsidiados se entregan en condiciones desfavorables con
relacin a los servicios no subsidiados.
Focalizacin por tipo de servicio. Este mtodo de focalizacin es semejante
al anterior. Al igual que aquel, tambin requiere que los individuos adopten un
determinado comportamiento. En este caso se espera que quienes debieran ser
beneficiarios de la ayuda pblica sean predominantemente los que demanden la
atencin subsidiada, y que los dems miembros de la sociedad no lo hagan. La
diferencia con el mtodo anterior, sin embargo, es que aqu el factor que determina
quienes demandan el servicio subsidiado es precisamente el tipo de servicio que se
ofrece. El principio tras este mtodo es que la poblacin objetivo del subsidio tiene una
mayor necesidad de demandar un cierto tipo de atencin de salud. Este mtodo de
focalizacin, como el anterior, tampoco requiere de esfuerzo administrativo, pero
puede ser poco preciso
(por ejemplo cuando muchas personas no pobres deciden
demandar el servicio subsidiado).
4. LA PRUEBA DE MEDIOS Y LA FOCALIZACIN
La prueba de medios es un mecanismo administrativo que permite establecer
la elegibilidad de una persona para recibir un beneficio (subsidio) en funcin de su
ingreso u otra caracterstica individual vinculada al ingreso. La aplicacin de una
prueba de medios es una necesidad propia del sistema de focalizacin basado en
caractersticas individuales. Uno de los desafos de una poltica de prueba de medios
es determinar la frecuencia con la que esta se debe volver a aplicar. Las exenciones
permanentes crean fuertes incentivos para el engao y pueden volverse injustas, al
mejorar la situacin econmica de algunos beneficiarios. Por otra parte, reevaluar la
excepcin en cada episodio de enfermedad puede ser demasiado difcil y costoso.

Los plazos ptimos de duracin de una exencin dependern de la frecuencia y

magnitud de las fluctuaciones de los ingresos, de los costos asociados a la aplicacin
de la prueba de medios y el costo de manejar la informacin que se genera.
En algunos pases en desarrollo se hace difcil la implantacin de la prueba de
medios por algunas caractersticas propias de esas naciones, como por ejemplo: la
dispersin de la poblacin; la carencia de los sistemas adecuados de manejo y
almacenamiento de informacin; el alto porcentaje de la poblacin econmicamente
activa que participa en la economa informal; y las fluctuaciones del mercado de
trabajo.
5. ERRORES Y PRECISIN DE LA FOCALIZACIN
Con la focalizacin se espera dirigir los beneficios del programa a la poblacin
objetivo a quienes por conveniencia llamaremos pobres y no a otros segmentos de la
poblacin. Al entregar los beneficios o servicios de un programa se puede cometer
errores, ya sea excluyendo del programa a algunos pobres u otorgando beneficios a
no pobres. Estos errores se denominan Error Tipo I y Error Tipo II, respectivamente.
Error tipo I: Errnea exclusin de pobres. El Error Tipo I se presenta al clasificar como
no pobre a alguien que es pobre, negndosele de este modo el beneficio a quien lo
requiere. Este tipo de error se puede producir por diversas razones. Ellas incluyen,
entre otras, las siguientes: 1. algunos miembros de la poblacin beneficiaria no saben
de la existencia del programa subsidiado; 2. los mecanismos de seleccin de
beneficiarios son demasiados tediosos; 3. los beneficiarios potenciales no quieren ser
identificados como indigentes.
Error tipo II: Errnea inclusin de no pobres. El error tipo II se presenta al clasificar
como pobres a quienes no lo son, producindose una fuga de recursos hacia personas
ajenas a la poblacin objetivo. Ello puede ocurrir en los siguientes casos: (1) personas
no pobres entregan informacin falsa sobre su identidad para obtener los subsidios;
(2) algunos no pobres sobornan al personal encargado de clasificarlas; (3) ciertos no
pobres hacen uso de su influencia para acceder a servicios subsidiados an cuando
no clasificaron como beneficiarios; y (4) el sistema de seleccin de beneficiarios
incluye criterios errneos que llevan a la mala clasificacin.
Algunos expertos sostienen que el error Tipo I es ms serio que el Tipo II, ya
que atenta contra la facultad de los pobres de obtener el subsidio que requieren.
En cambio, es posible que un programa subsidiado presente errores Tipo II y
que al mismo tiempo, al contar con recursos amplios, logre incluir en sus beneficios a
todos los pobres (es decir, que el programa no presenta error Tipo I).
La precisin de un esfuerzo de focalizacin se mide con relacin al nivel de
error. Si no existen errores Tipo I y Tipo II, entonces la focalizacin es perfectamente
precisa. Si hay errores, el grado de precisin puede ser calculado. Por ejemplo, se
puede evaluar con respecto al error Tipo I, calculando el cuociente entre el nmero de
pobres excluidos y el nmero total de pobres. Tambin se puede evaluar con relacin
al error Tipo II, dividiendo el nmero de no pobres que reciben el subsidio por el
nmero total de pobres.

6. LOS MAPAS DE POBREZA COMO INSTRUMENTOS DE FOCALIZACIN DE

LAS ESTRATEGIAS DE COMBATE A LA POBREZA
1. La focalizacin geogrfica en el marco de focalizacin de las estrategias de
combate a la pobreza
La presente seccin busca presentar una rpida revisin al tema de
elaboracin y utilizacin de mapas de pobreza como instrumentos de focalizacin
geogrfica en las estrategias de combate a la pobreza. En primer lugar, se enmarca a
la focalizacin geogrfica en la programacin del gasto pblico focalizado. En seguida,
se presentan las principales ventajas y limitaciones que ofrecen los mapas de pobreza
como instrumentos de focalizacin. Finalmente, se esbozan algunas de las principales
ideas que constituyen el sustento terico de la utilizacin de este tipo de instrumento
para mejorar la eficacia del gasto pblico focalizado.
2. Los instrumentos de focalizacin en los programas de combate a la pobreza
Los instrumentos de focalizacin implementados en la actualidad constituyen
un elemento fundamental, tanto en la asignacin eficiente del gasto pblico como en la
ejecucin misma de dicho gasto, en tanto la limitacin de recursos para la atencin al
problema de la pobreza no suele permitir implementar programas de cobertura
universal.
Los instrumentos de focalizacin utilizados actualmente para la asignacin de
presupuesto y ejecucin de proyectos de combate a la pobreza pueden ser de dos
tipos:
a. Por indicadores socio-econmicos
Los instrumentos de focalizacin de este tipo se basan en indicadores socioeconmicos que permiten identificar a la poblacin objetivo de los programas, es decir,
que ofrecen criterios de discriminacin entre situacin de pobreza y no pobreza. Estos
instrumentos pueden ser de dos tipos, dependiendo del nivel de agregacin al que se
refieran los indicadores:
- Instrumentos de focalizacin geogrfica
Tienen como objetivo identificar reas geogrficas en las cuales se concentra la
poblacin con problemas de pobreza, estableciendo ordenamientos geogrficos que
faciliten la priorizacin en la asignacin del gasto pblico. Como se indica a lo largo del
documento, este tipo de focalizacin es til a niveles reducidos de agregacin
geogrfica, que se caracterizaran por la relativa homogeneidad de su poblacin.
- Instrumentos de focalizacin individual o familiar
Tienen como objetivo identificar individuos u hogares en situacin de pobreza,
por medio de indicadores elaborados con informacin individual. Si bien este tipo de
instrumento es ideal, en tanto reconoce la heterogeneidad al interior de los Como es
conocido, los instrumentos de focalizacin de los programas pblicos tienen como
finalidad facilitar la identificacin de la poblacin objetivo a la que estos pretenden
atender, tpicamente la poblacin en situacin de pobreza o de imposibilidad de
acceso a determinados bienes o servicios indispensables para mantener niveles de
vida aceptables. Respecto de la tipologa de mecanismos de focalizacin, ver Francke
y Guabloche 1995; Grosh 1994; Lipton y Ravallion 1993; Haddad y Kanbur 1992.
agregados geogrficos, generalmente no se dispone de informacin confiable a
niveles de desagregacin tan elevados y en los casos en que se dispone esta es
especfica a pequeas zonas del pas.

b. Por auto seleccin

Este mecanismo de focalizacin se caracteriza por la ausencia de instrumentos
explcitos de seleccin o exclusin de beneficiarios de los programas. Tpicamente, los
programas que hacen uso de este mecanismo de focalizacin cuentan con esquemas
de desincentivos a la participacin de poblaciones no pobres, por lo que propician la
autoexclusin de la poblacin no pobre sin incurrir en costos de administracin y
monitoreo de focalizacin. Cabe notar, sin embargo, que la eficacia de esta estrategia
de focalizacin (basada en la eficacia de los esquemas de desincentivos referidos)
suele limitarse a pocos proyectos, generalmente orientados a poblaciones en situacin
de extrema pobreza, involucrando transferencias de bienes o servicios de baja calidad
o que son demandados nicamente por la poblacin ms necesitada.
En adelante, se har mencin exclusivamente a instrumentos explcitos de focalizacin
por indicadores socio-econmicos, es decir, a instrumentos de focalizacin geogrfica
e individual, dejando de lado los mecanismos de focalizacin por auto seleccin.
Respecto de los tipos de focalizacin por indicadores socio-econmicos, cabe sealar
que la eleccin del instrumento de focalizacin a utilizar en un programa particular
sigue, en general, criterios de costo-efectividad que pueden conducir a la utilizacin de
ambos tipos de instrumento dependiendo de la estrategia utilizada en cada etapa de
diseo e implementacin del programa. Por un lado, ambos instrumentos de
focalizacin (geogrfica e individual) persiguen el mismo objetivo: identificar con la
mayor precisin posible a la poblacin en situacin de pobreza que debe ser atendida;
y por otro, la utilizacin de ambos tipos de instrumento conlleva errores de filtracin
(individuos u hogares no pobres son beneficiados directamente con las acciones del
proyecto) y sub-cobertura (individuos u hogares en situacin de pobreza son excluidos
de los beneficios del proyecto). La eleccin del tipo de instrumento depender de lo
costo-efectivo que cada uno sea, es decir, de la precisin con la cual sean capaces de
identificar a la poblacin objetivo dado un presupuesto limitado. As, por un lado, los
instrumentos de focalizacin geogrfica (mapas de pobreza) han mostrado ser costo
efectivos a niveles de agregacin a los que los costos de elaboracin e
implementacin de instrumentos individuales son prohibitivos. No obstante lo anterior,
conforme se reduce el nivel de agregacin al que es necesario identificar a la
poblacin objetivo, la prdida de precisin de los instrumentos geogrficos respecto de
los individuales empieza a revertir las ventajas de un instrumento sobre el otro.
3. La focalizacin geogrfica: racionalidad, ventajas y limitaciones
La focalizacin geogrfica, es decir la focalizacin que tiene como objetivo la
identificacin y atencin de reas pobres, surge por el reconocimiento de diferencias
significativas en los niveles de vida observados entre reas geogrficas. Diversos
estudios sobre el tema, como el de Ravallion y Woodon (1997) o el de Bigman y
Fofack . Un ejemplo de este tipo de razonamiento lo da FONCODES, que utiliza un
mapa de pobreza para asignar fondos a nivel distrital, utilizando de manera creciente
instrumentos ms individuales al interior de esos distritos. (2000), sealan que las
diferencias observadas entre los niveles de vida promedio de diferentes comunidades
pareceran ser demasiado grandes para ser explicadas por diferencias en
caractersticas individuales o familiares observables, no geogrficas y mviles
(variables demogrficas, laborales, educacionales, etc.) y que por consiguiente es
importante incluir caractersticas geogrficas. Al respecto, Bigman y Fofack (2000:
130), sealan algunas de las principales caractersticas geogrficas que podran
explicar las disparidades observadas entre reas diferentes, ms an estas
caractersticas pueden estar potenciadas o originadas por la presencia de una
geografa natural adversa (ver Escobal y Torero, 2000).
Entre las principales caractersticas estn:

a. La baja calidad de los servicios pblicos, particularmente en educacin y salud, que

impide la acumulacin de capital humano y con ello la capacidad de generar ingresos.
b. La deficiente condicin de la infraestructura rural, particularmente carreteras y otras
vas de comunicacin, que limita el intercambio y retarda la inversin local (Biswanger,
Khandker, y Rosenzweig 1993).
c. El bajo nivel de capital social en comunidades pobres que retarda la difusin y
adopcin de nuevas tecnologas agropecuarias, reduciendo as la capacidad de
generacin de ingresos (Foster y Rosenzweig 1995).
d. La distancia de centros urbanos que inhibe el comercio, la especializacin en la
produccin, y el acceso a crdito que normalmente se concentra en las capitales de
ciudades.
e. Los obstculos a la migracin hacia reas ms desarrolladas, resultado de factores
econmicos, demogrficos y culturales diversos. Al respecto, un problema importante
es el de la escasa informacin disponible que facilite la toma de decisin (migrar o no
migrar, cundo, hacia dnde y cmo hacerlo).

LECTURA N 2
Carlos Parodi Trece
Qu es y por que Focalizar?
Los Gobiernos destinan importantes cantidades de recursos para realizar polticas
sociales, pero cuando se hacen anlisis ex-post de esas inversiones sociales,
usualmente se concluye que los recursos o no favorecen a los pobres, o no lo
hacen en la proporcin y la profundidad esperadas. Por esa razn, surge la
necesidad de optimizar ese gasto, ya que, dado que los recursos con que se
cuenta son escasos, darle un buen uso a los mismos o, lo que es lo mismo,
racionalizar el gasto, debe ser una norma. Precisamente uno de los mecanismos
(si bien no el nico) que posibilita ese objetivo es la focalizacin.
Tradicionalmente, las polticas sociales en Amrica
Latina han tenido la
caracterstica de ser universales, es decir, se han planteado ofertas homogneas,
abiertas a todos (por ejemplo, la salud bsica gratuita). Sin embrago, en la
practica, los principales beneficiarios de los servicios pblicos en general han sido
los sectores mas instruidos, mejor informados, mas organizados y que viven en
reas mejor dotadas de servicios; quienes, adicionalmente, cuentan con los
recursos para hacer frente a los costos de transaccin (tiempo, transporte) en los
que es necesario incurrir para recibir los servicios. De esta manera, el acceso a
esa oferta estatal ha sido complicado para aquellos que, teniendo las necesidades,
no tienen las caractersticas planteadas, excluyndose por tanto del acceso a los
servicios. As, no se benefician todos los que deben beneficiarse, sesgndose el
resultado hacia los menos pobres entre los pobres.
Este acceso segmentado a los servicios sociales trae como consecuencia que
determinados grupos de presin, que estn mejor organizados para defender sus
intereses, sean los que se beneficien de las prestaciones pblicas. Los pobres no
tienen la capacidad de hacer valer sus intereses. Por ejemplo, la mayora de las
Constituciones consagra la educacin primara gratuita, proporcionada por el
Estado; esta poltica universal deja fuera a los grupos mas necesitados que o no

asisten, o desertan rpidamente, pues su costo de oportunidad es

extremadamente alto. En otras palabras, no cabe una oferta homognea para
situaciones heterogneas. Otro ejemplo ilustrativo lo constituyen los subsidios a
los alimentos; los estudios empricos demuestran que estas transferencias
universales benefician desproporcionadamente a los no pobres. Adicionalmente,
las polticas universales son de alto costo; su abaratamiento significa una
reduccin de la calidad, lo que evidentemente deteriora el impacto buscado por la
poltica.
Este tipo de consideraciones ha llevado a reorientar las polticas sociales. En este
contexto, una de las propuestas ms influyentes para reorientar la inversin social
es la focalizacin. Por focalizar se entiende identificar, con la mayor precisin
posible, a la poblacin-objetivo (beneficiarios potenciales) y disear la poltica
social teniendo en cuenta sus caractersticas, con lo que se concentran los
recursos disponibles en un nmero limitado de personas. Lo que se busca
entonces es aumentar la eficiencia en el uso de los recursos y elevar el impacto
per. capita de los programas sociales, mediante transferencias monetarias o
entrega de bienes y servicios.
De este modo, dicho mecanismo intenta superar el enfoque homogneo o
universal, igual para toda la poblacin y que no considera las diferencias o
peculiaridades de los subgrupos al interior de la misma. Se fundamenta en la idea
de elaborar una oferta que se adapte a las caractersticas del segmento de la
poblacin al cual se pretende llegar. De esta manera, se espera que el impacto sea
mayor que el que se obtendra con una poltica universal (igual para todos), que no
concentra sus esfuerzos en el grupo necesitado especifico.
La poblacin-objetivo o grupo-meta se define como un conjunto de personas que,
adems de ser pobres, es relativamente homogneo con respecto al efecto que un
conjunto dado de instrumentos de poltica puede tener sobre el. Por ejemplo, Bell y
Duloy definen los siguientes ingresos y empleos remunerados: pequeos
agricultores, trabajadores sin tierra y agricultores submarginales, subempleados
urbanos y desempleados urbanos.
RESUMEN
===============================================
Focalizar es la accin de dirigir recursos pblicos o subsidios, hacia grupos
especficos de la poblacin, para lograr ciertos objetivos de poltica. Estos apuntan a
mejorar la equidad en el sector salud. En economa, nos interesa ms que todo hacer
llegar un subsidio (sea en efectivo o en especie) a los pobres. En contraste, en el rea
de salud los focalizados pueden ser los enfermos o las personas en riesgo.
Es importante identificar dos aspectos de la equidad: en la provisin y en el
financiamiento. Equidad horizontal en la provisin, si todas las personas con igual
necesidad de atencin tienen igual posibilidad de acceder a los mismos cuidados; y
vertical si quienes tienen necesidad de atencin pueden acceder al nivel apropiado de
cuidado para condiciones diferentes. Equidad horizontal en el financiamiento, si las
personas con igual situacin econmica efectan aportes iguales al financiamiento de
los servicios de salud y vertical si las personas con mejor situacin econmica
efectan mayores aportes al financiamiento del sistema de salud.
Los subsidios pblicos se canalizan bajo dos enfoques: subsidio a la demanda,
cuando llegan directamente a los mismos beneficiados mediante algn proceso de
seleccin y subsidio a la oferta, en que canalizan hacia los proveedores, financiando

as la oferta o provisin de servicios, y los proveedores entregan servicios a los

usuarios a precio nulo o reducido con relacin a su verdadero costo de produccin.
Existen cuatro mtodos para focalizar los subsidios pblicos en salud: Focalizacin
Basada en Evaluacin Individual; Evaluacin Grupal; Auto-focalizacin y
focalizacin por tipo de Servicio.
La prueba de medios, es un mecanismo administrativo del proceso de focalizacin
que permite establecer la elegibilidad de una persona para recibir un beneficio
(subsidio) en funcin de su ingreso u otra caracterstica individual vinculada al ingreso
Los errores y precisin de la focalizacin, pueden definirse a travs de la
identificacin, de los errores tipo I, que se presenta al clasificar como no pobre a
alguien que es pobre, negndosele de ese modo el beneficio a quien lo requiere. Error
tipo II, se presenta al clasificar como pobres a quienes no lo son, producindose una
fuga de recursos hacia personas ajenas a la poblacin objetivo.

BIBLIOGRAFA
1

Du Bois, Fritz y Shack, Nelson (1999). "Balance y perspectivas en la lucha contra

la pobreza, 1985-2000". Ier Foro dilogo sobre experiencias y retos en la lucha
contra la pobreza Ica, octubre 1998. Publicado por el Comit Organizador del I
Foro (Banco Mundial, Comisin Europea PCM y USAID). Per.

Escobal, Javier; Saavedra, Jaime; Torero, Mximo (1999). "Los activos de los
pobres en el Per". Ier Foro dilogo sobre experiencias y retos en la lucha contra
la pobreza Ica, octubre 1998. Publicado por el Comit Organizador del I Foro
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Franco, Rolando (1999). "La agenda social de Amrica Latina al comienzo del
tercer milenio". Contribuciones 4/1999: Poltica social o gasto social. Konrad
Adenauer/CIEDLA. Argentina.

UNICEF Y PNUD (1998). Experiencias nacionales en la evaluacin del nivel, la

equidad y la eficiencia del gasto pblico en los servicios sociales bsicos.
Documento preparado para la reunin Hanoi sobre la iniciativa 20/20, Octubre de
1998.

5 Webb, Richard (1999). "La pobreza en el Per: Estimaciones y estrategias". Ier

Foro dilogo sobre experiencias y retos en la lucha contra la pobreza Ica,
octubre 1998. Publicado por el Comit Organizador del Ier Foro (Banco Mundial,
Comisin Europea PCM y USAID). Per.

TERCERA UNIDAD

COSTOS EN SALUD

CONTENIDO
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
1.- Los Costos en las Instituciones de Salud
2.- La Salud Como Proceso de Produccin Asistencial
3.- Importancia de los Costos
4.- Por que Medir Cosos en los Servicios de Salud
5.- Como Estudiar los Costos en Salud
6.- Definicin de Costos
7.- Objetivos de los Costos
8.- Elementos de los Costos
9.- Clasificacin de los Costos
10.- Organizacin de los Recursos en Salud
11.- Mtodos de Determinacin de Costos
12.- Punto de Equilibrio
13.- Estudio Caso 1. Punto de Equilibrio por Volumen
14.- Estudio Caso 2. Punto de Equilibrio por Volumen y Unidad Monetaria
15.- Estructura de Costos por Factores
16.- Unidades de Costeo
17. Estudio Caso 3. Determinacin de Costos Programa de Planificacin
Familiar
18.- Estudio Caso 4. Costos Hospitalarios de la Unidades Intermedias y Finales
19.- Estudio Caso 5. Estimacin de Costos en un Establecimiento de Salud
LECTURA N 3: La Contabilidad de Costos
RESUMEN
BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN
A veces cuando tomo parte en alguna conversacin con el personal de salud
trasciende la palabra costo, asociada a eficiencia, a eficacia, productividad, a calidad y
a tantas otras que me recuerdan que la persona de salud tiene serias preocupaciones
relacionadas a su produccin.
Hasta hace un tiempo las organizaciones de salud reciban recursos en
proporcin al nmero de personas que laboraban en ellas, de esta forma las
organizaciones eran empujadas a crecer para obtener ms recursos. Es decir el nico
promotor era el Estado, el cual se caracteriza por pedir control en la ejecucin de
recursos ms que produccin y eficiencia.
Los costos asistenciales en instituciones de salud es un tema que se ha
comenzado ha estudiar en los ltimos aos, en la mayora de los casos como
consecuencia de las graves crisis por la cual atraves y est padeciendo el sector. As
los estudios han revelado que unas empresas no conocen sus costos, otras estn
calculndolos pero con sumos problemas originados bsicamente por el sistema de
informacin con que cuentan y muy pocas cuentan con costos fidedignos para la toma
de decisiones.
Los productos que ofrecen las empresas de salud presentan algunas particularidades:
son intangibles, no se pueden fabricar en serie, generalmente no son homogneos,
etc., lo que dificulta sin dudas el calculo de costos.
Por otra parte, hay que reconocer que durante aos los responsables de dirigir dichas
empresas no han prestado demasiada importancia al clculo de los costos
de sus productos.
Una vez que la crisis las ha azotado sin piedad se vieron obligadas a prever todos
los procedimientos, tanto tcnicos como administrativos, para tratar de hacerlas
rentables o por lo menos comenzar a transitar hacia ello. Luego de ver que la variable
Ingresos no era la ms fcil de manejar se fueron a fijar en los costos y
se dieron cuenta que no tenan mucha informacin, sino que la misma era muy general
y poco precisa.
Pero el tema es que tanto el sistema de informacin como la contabilidad no
son elementos que se puedan modificar de la noche a la maana para obtener lo
necesario con el objetivo de gestionar una empresa. Entonces se comenz a analizar
la situacin.
Costo es la palabra con la que el directivo de Salud pretende entender su
produccin La produccin es un rea de la microeconoma. La cual estudia la actividad
de los agentes econmicos, en el mercado y en la produccin.
Dentro de este marco el objeto de estudio es el producto, el cual es un conjunto
de bienes y/o servicios que el productor ofrece para satisfacer las necesidades de los
clientes. Nosotros producimos servicios como la atencin, la hospitalizacin, entre
otros los cuales brindamos en paquetes que configuran nuestros productos.
El producto que ofrecemos al mercado es la curacin o tratamiento de tal o cual
enfermedad. De hecho el o los mdicos tratantes configuran un paquete de acuerdo al

paciente (cliente), por ejemplo a un paciente politraumatizado con mltiples fracturas le

ofrecemos varias intervenciones quirrgicas, muchos das de hospitalizacin, atencin
ambulatoria, rehabilitacin, anlisis auxiliares en laboratorio y radiologa. En tanto que
a un paciente dental se le ofrece endodoncias, incrustaciones, curaciones, profilaxis,
etc.
Nuestros productos son muy variados en contenido de servicios, lo cual hace
que para establecer el costo se requiera los costos de cada, servicio.

OBJETIVOS
-

Motivar el inters por el conocimiento de los costos, sin perder de vista la

Interrelacin con otros elementos gerenciales.
Definir los Costos y el Anlisis de Costos
Describir los elementos que integran la Estructura para la Determinacin de
los Costos.

1.- LOS COSTOS EN INSTITUCIONES DE SALUD

Alfredo Kaplan, Eduardo Montico, Martn Velarde
-

Sistemas de costos utilizados

1. Los que calculan costos utilizan el sistema de costos por procesos o
distribucin de costos en cascada.
2. Se aplica en forma extracontable ya que el plan de cuentas desarrollado por el
Ministerio de Salud Publica, no se adapta para una contabilidad de costos.
3. Entre las diferentes empresas los centros de costos no son exactamente los
mismos, algunos tienen informacin ms detallada y otros ms general (por
ejemplo unos tienen el servicio internacin y otros tienen tres internaciones,
sala, CTI, UCI)

Sistema de informacin y confiabilidad de la misma

1. Los sistemas informticos no fueron diseados con el objetivo de obtener
costos sino informacin general de gastos. Cada sistema de gestin debera
dar una informacin del gasto por centro de costos, en su lugar se da con otro
formato. Por ejemplo, los sistemas de sueldos informan el gasto por funcionario
y concepto (sueldo base, antigedad, horas extras, etc.) y no el gasto por cada
centro de costos.
2. Falta de informacin, por ejemplo para adoptar criterios de distribucin de
costos indirectos.
3. La informacin no se controla previamente.
4. Y, quizs algo muy importante, no existe cultura de costos entre los
funcionarios que son los que muchas veces generan o recogen los datos de

costos. Si la gente no sabe lo que la empresa quiere, es difcil que aporten

esfuerzo alguno.
- Toma de decisiones
A la hora de la toma de decisiones la informacin que surge de los sistemas de
costos es tomada en cuenta en forma genrica y no como base, debido a todas las
carencias mencionadas anteriormente.
La mayora de las instituciones, cuando necesita por un determinado motivo
conocer el costo de un departamento o una actividad, realiza un estudio especfico
de costos sin tomar en cuenta, muchas veces, la informacin proporcionada por
los sistemas de costos. (MONTICO y VELARDE, 2003)
Diagnstico terrible, por lo menos para los contables, que estn acostumbrados a
leer mucho sobre sistemas de costos, mtodos de costeo, clasificaciones de
costos, etc...
No es fcil organizar rpidamente una institucin como esta dada la complejidad
de su operativa. Hay que preveer todos los sistemas: el de recoleccin de datos, el
de procesamiento de los mismos y el sistema contable y de costos utilizado como
elemento primordial para la toma de decisiones gerenciales y empresariales. Y
luego cambiarlos para obtener la informacin confiable y oportuna.
El problema es que al cambiar esto no solo estamos cambiando un sistema de
informacin, sino que estamos cambiando la cultura de trabajo y mentalidad de
personas que hace aos vienen manejndose con la realidad antes mencionada.
Por ello el trabajo debe ser emprendido con un grupo multidisciplinario de
profesionales y sobretodo con el apoyo de los dueos de la empresa.
Veamos entonces como concebimos la actividad, cual es la visin de una empresa de
salud a travs de la produccin de sus productos/servicios.
2. La salud como proceso de produccin asistencial
2.1 Su concepto
ltimamente se ha impuesto el concepto de referirse a las entidades prestadoras de
servicios de salud como entidades
productoras de los mismos; esto es, se
entiende a la prestacin sanitaria como un proceso asistencial en el cul dichas
entidades producen servicios que se brindan a sus pacientes.
Todo proceso tiene un objetivo, una meta: producir algo, ya sea material o intangible.
En tal sentido podemos decir que estas empresas producen un servicio de salud, el
cual se puede clasificar bsicamente en dos tipos:
a) servicios vinculados a prestaciones que requieren internacin de los
pacientes: se encuentran en este tipo de servicios todos aquellos que se prestan en el
rea sanatorial, tales como internacin, ya sea en salas comunes o especializadas, e
intervenciones quirrgicas de mayor o menor porte.

b) servicios que se prestan sin requerir internacin: entre dichos servicios

contamos con atenciones ambulatorias, consultas en policlnicos y atenciones en
puertas de emergencia entre otras.

Productos/servicios Principales en empresas de salud

De esta manera podemos visualizar a una institucin prestadora de servicios de salud

como una entidad que produce servicios, a los que denominamos finales o
principales, tales como los descriptos anteriormente.
Ahora bien, dicha produccin, requiere de servicios previos? existe en realidad un
proceso de produccin asistencial? La respuesta en nuestra visin, es afirmativa, esto
es, a efectos de poder producir un servicio de internacin, por ejemplo, se requieren
varios procesos preliminares de servicios de produccin intermedia que generan
insumos para el proceso definitivo. Esto es, a va de ejemplo, para poder brindar la
internacin de un paciente en sala, se deber contar con una cama tendida, con una
racin de comida, con anlisis de laboratorio, etc.
Cada uno de estos servicios necesarios para la atencin del paciente, son
producidos por sectores de produccin intermedia, los cuales son en si mismas
unidades de produccin. Quizs el caso mas fcil de visualizar es el sector de cocina,
en el cul la combinacin de materias primas en estado natural, recursos humanos,
tecnologa, electricidad, etc., transforman todos dichos elementos en raciones prontas
para servir, similar situacin se da en lavadero, rea en la cul se ingresa ropa sucia y
a travs de un proceso industrial se produce ropa lavada.
De sta manera tenemos sectores de la empresa que apoyan la produccin de los
servicios finales, y los dividimos segn sean:

a)

Apoyo mdico o Tcnico de salud. Son aquellos sectores de la institucin

que sin ser un servicio principal apoyan la produccin de ellos. Son ejemplos claros los

anlisis de laboratorio, los imagenolgicos, etc., sin los cuales el mdico no podra
diagnosticar correctamente y por ende brindar un servicio final con la eficacia y
eficiencia adecuadas. Estos sectores tambin tienen produccin, y generalmente se
los suele denominar sectores de Actividades Intermedias.
b) Apoyo no mdico. Son los sectores que como su nombre lo indica, y al igual que
los anteriores, brindan un apoyo a la actividad asistencial. Normalmente se los suele
denominar simplemente sectores de Actividades de Apoyo; y tenemos por ejemplo
lavadero, cocina, mantenimiento, contadura, personal, cmputos, etc.
Grficamente:

Servicios de Produccin finales, intermedias y de apoyo en empresas de salud

Como es evidente para costear un producto y administrar una empresa de ste tipo
adems de los gastos incurridos es necesario saber la produccin:
2.2 La medicin de la produccin
Partiendo de los conceptos definidos anteriormente de produccin asistencial, cada
servicio debe poder cuantificar su produccin, y es as que habitualmente se han
establecido diversas medidas de la produccin de dichos productos/servicios, a saber:
Ss. Produccin Productos Finales

Productos/Servicios Finales
Ss. Produccin Intermedio

Apoyo No mdico
Ss. produccin Apoyo

rea
Sala Convencional
Cuidados Especiales
Block
Emergencia
Policlnicas/Consultas

Unidad produccin
Das Cama Ocupados (1)
Das Cama Ocupados (1)
Numero de Interven. (2)
Nmero de Consultas
Nmero de Consultas

rea
Laboratorio
Imagenologa - RX
Imagenologa - Otros
Hemoterapia

Unidad produccin

rea
Lavadero

Unidad produccin

Cantidad de U.V.L. *
Cantidad de U.V.R.**
Cantidad de Estudios
Volmenes de Sangre

Kgs. de ropa lavada

Apoyo No mdico

Cocina

Cantidad de raciones

(1) En la jerga mdica el costo fijo de la internacin se denomina Valor de Pensin

(2)

intervencin quirrgica se denomina Derecho de Mesa
* Unidad de Valor de Laboratorio
** Unidad de Valor de Radiologa

Una vez mencionado el proceso asistencial y la unidad en que est medida la

produccin, veamos cual es el sistema de costos ms adecuado para ste tipo de
entidades:
2.3 El sistema de costos ms adecuado
Una vez detectados los problemas mencionados al inicio del presente artculo y a
sabiendas del funcionamiento operativo de estas empresas, tenemos que ver que es
lo que quiere la direccin de la empresa para optar tericamente por el sistema de
costos ms conveniente.
Una propuesta de costos para las instituciones de asistencia mdica colectiva s a la
conclusin de que, en base a lo especfico del ambiente de una empresa que trabaja
en la Salud y de las particularidades de los productos fabricados, el sistema de
costos ms apropiado era el que brinde Costos por Pacientes y Patologa.
Costo por Paciente, porque dada la heterogeneidad de los productos obtener un costo
promedio por paciente distorsionara bastante la toma de decisiones.
Por patologa, porque el gasto del paciente depende del tratamiento de su
enfermedad. Ser una forma no solo de tomar decisiones acertadas, sino tambin de
poder controlar ms fcilmente la actividad mdica que es la que genera gastos.
El sistema de costos que proponamos para recoger lo anterior era una mezcla del
sistema de costos por procesos y el de rdenes de produccin, utilizando para la
distribucin de costos indirectos el mtodo del ABC (Activity Based Cost). Para ello
tenemos que dividir los costos segn el criterio de la variabilidad refiriendo sta a
todos los conceptos de costos y, segn Carlos M Gimenez (2002) expresa: Se
entiende por variabilidad el comportamiento de un concepto de costos en relacin a las
modificaciones en el nivel de actividad en: Costos fijos y costos variables.
Los costos variables, que en stas instituciones est compuesto bsicamente por
medicamentos, material de uso mdico, estudios, honorarios profesionales, etc., se
imputaran directamente al paciente, pues son claramente identificables y no
presentan dificultad a la hora de asignarlos. Por esto decimos figuradamente que el
paciente es la orden de produccin pues cada persona demanda un consumo
diferente segn el tratamiento de su enfermedad, es decir, su patologa. Llamamos a
stos COSTOS ASIGNABLES A PACIENTES.
Por otra parte, tenemos los costos fijos, o como lo llamamos costos estructurales o
costos por utilizacin de servicios, pues son los costos que no varan con la
produccin sino que cada vez que el paciente consume un producto. Llamamos a
stos COSTOS ESTRUCTURALES.
Grficamente, es clarificador el cuadro siguiente (segn MONTICO y VELARDE,
2003):

Esquema de clasificacin de costos dentro del sistema

Es muy importante destacar que sta divisin de los costos en fijos y variables nos va
a permitir tener la facultad de costear marginalmente, y por lo tanto poder indicar
cuanto cuesta una intervencin quirrgica adicional, una consulta adicional, una
da/cama de internacin ms. Generalmente esto se torna muy relevante en las ventas
de servicios globales a travs de licitaciones, donde es muy frecuente proponer un
precio por prestaciones adicionales de servicios.
Por otra parte, otro tema es el de la periodicidad de clculo de estos costos. En el caso
de las variables no hay problema ninguno porque son a tiempo real, es decir, se
generan y reconocen en el momento que el paciente los consume, pero no pasa lo
mismo con los costos por utilizacin de servicios, pues si bien el servicio se genera en
un determinado momento su costo se calcula (por el sistema de costos por procesos)
como el promedio de un determinado perodo.
3.- La contabilidad y los costos asistenciales
Como explicbamos lneas arriba, aquellas empresas de salud en nuestro pas que
estn calculando costos lo hacen artesanalmente y por lo tanto en la mayor parte de
los casos lo hacen en forma extracontable, esto es, en registros auxiliares que no se
obtienen de la contabilidad sino de sistemas de gestin, y no se concilian con aquella.
Sin desmerecer lo anterior, nuestra opinin es que la informacin de costos debe
obtenerse de un sistema cuya principal fuente de informacin (los costos/gastos en s/.)
sean proporcionados por la contabilidad general y con conciliaciones continuas con la
misma, de manera que los dueos de las empresas vean que los costos que utilizarn
para tomar sus decisiones fueron tomados solamente del balance que ellos mismos
han aprobando.
Sabemos que lo anterior no es nada nuevo pues es pura contabilidad de costos, lo que
si es nuevo es la aplicacin de la misma a una empresa de servicios de salud por las
particularidades antes mencionadas.

Por tanto tradicionalmente se ha establecido un sistema de medicin de la produccin

de los distintos servicios y extra contablemente se han asociado costos a dicha
produccin.
Ahora bien, la contabilidad de dichas entidades, se encuentra preparada para trabajar
bajo dicha ptica?
3.1 El modelo tradicional
La mayora de las instituciones de salud, manejan un sistema contable que est
bsicamente orientado a producir los informes contables tradicionales, esto es Estado
de Situacin Patrimonial, Estado de Origen y Aplicacin de Fondos y Estado de
Resultados, este ltimo con el ordenamiento tradicional por rubro contable,
grficamente: (siguiente hoja)

El modelo anterior implica que todo clculo de costos o medicin de la produccin de

cada servicio, debe realizarse en forma extracontable, ya que el modelo no prev una
imputacin de rubros que permita la lectura directa de la informacin.
3.2 El modelo propuesto: contabilidad de costos
3.2.1 Esquema conceptual
El modelo que se propone utilizar es el tradicional de contabilidad de costos por
procesos, registrando los gastos e insumos de cada proceso de produccin
intermedio, determinado un costo de transferencia y llevando el mismo a los distintos
procesos de produccin definitiva, esto es:

Bsicamente, el plan de cuentas debera permitir registrar los rubros en las diferentes
cuentas vinculadas a las reas de produccin, a va de ejemplo:
Recursos Humanos Cocina
Recursos Humanos Lavadero
Recursos Humanos Laboratorio
Energa Elctrica Lavadero
Insumos Lavadero. etc.
Una vez determinado el costo de las distintas reas intermedias, el proceso contable
las llevara a los costos de las reas definitivas, el cul se formara de estos costos de
transferencia, ms los insumos propios de cada rea, a saber:

Al final del proceso contable, se podra extraer del mismo un cuadro de costos por
rea de produccin intermedia y por rea de produccin definitiva, esto permitira
adicionar a la visin tradicional del Estado de Resultados por Rubro, el anlisis del
peso de cada rubro por rea, y de la simple lectura del mismo, agregando las
unidades producidas permite el rpido clculo del costo unitario de produccin.
Grficamente:

3.3 Sistema de gestin e informticos

Para llevar a cabo con xito tal tarea, es necesario no solo registrar contablemente por
rubros respetando los centros de costos definidos, sino que el sistema de informacin
est orientado de tal manera que los datos se ingresen a la contabilidad en el mismo
idioma, es decir, si quiero llevar una contabilidad de costos con los requisitos antes
mencionados, el sistema de informacin tiene que tambin estar orientado a los
centros de costos.
Creemos que la aplicacin del modelo de la contabilidad de costos a instituciones de
asistencia mdica presenta las siguientes ventajas:
- Permite visualizar claramente los costos de los distintos procesos y la inversin en
cada uno de ellos.
- Permite extraer rpidamente datos contables para el clculo de costos unitarios.
- Permite comparar la asignacin de recursos en cada rea y compararlos con otras
entidades de similares caractersticas.
- Asimismo permite la separacin de los costos fijos y variables, con lo cual tambin
permite el clculo de los MOEP sectoriales (Margen Operativa Especfico y
Programable), y aplicar todo el instrumental del anlisis Costo/Volumen/Utilidad
para la mejor toma de decisiones empresariales.
3.- IMPORTANCIA DE LOS COSTOS
El concepto de costos es sencillo, la dificultad esta en el momento de medirlo.
Hay dos formas de conceptualizarlo: los costos econmicos y costos financieros o
contables. Un tercer concepto que ltimamente se viene usando es el costo del
recurso.
Costos econmicos: Los costos econmicos de producir un servicio, equivale al
costo de oportunidad (lo que se deja de comprar o hacer) de todos los recursos
usados. En trminos cuantitativos los costos econmicos equivalen al producto del
precio y la cantidad de insumos, agregados para todos y cada uno de los insumos
usados.
Debido a que el costo econmico refleja el costo atribuido a la sociedad de
producir un servicio en trminos de oportunidades perdidas (costo de oportunidad) el
precio asignado a cada insumo debera reflejar este costo.
El costo de oportunidad puede diferir de un desembolso presupuestario y
financiero. Por ejemplo, si un puesto de salud brinda atencin gracias a los servicios
voluntarios de un promotor, el costo econmico del tiempo del promotor es igual a lo
que l estara percibiendo en el mercado privado por dar servicios similares.
Costos financieros: El costo financiero de producir un servicio equivale a los
desembolsos presupuestarios ( gastos) asociados con el servicio. En el ejemplo de
arriba, el promotor es quien dona sus servicios; el costo financiero asociado al tiempo
del promotor es igual a cero.

Mientras que los costos financieros constituyen la informacin mas usada actualmente
en los establecimientos, estos no sern iguales a los costos econmicos, tpicamente
cuando los recursos o los insumos son donados, la informacin presupuestaria
subestimara el verdadero costo econmico de un servicio. Por ejemplo, si los
anticonceptivos son donados los costos financieros los excluirn aunque estos
representen un costo real del recurso.
Costos de recursos: Otro concepto en el anlisis de costo es el recurso necesario
para producir un producto dado. Los gastos presupuestarios y oficiales son
comnmente usados para medir costos, pero estos pueden ser una estimacin
errnea de los recursos realmente necesarios. La informacin de gastos no siempre
expresa que cosas est siendo realmente compradas. Por ejemplo si el personal
pagado no asiste al servicio, este es un gasto realizado por el establecimiento, sin
embargo no es un recurso que haya sido usado en la produccin de servicios.
La dificultad es que los recursos necesarios y los gastos corrientes no han sido
parados. Ms an, no siempre es evidente qu recursos son necesarios para producir
una actividad especfica. El supuesto implcito de costeo tradicional es que la mezcla
actual de personal y de otros insumos es eficiente y que todos Ios insumos estn
disponibles.
As en algunos establecimientos donde hay deterioro de suministros y
materiales (que no han sido adecuadamente guardados o se han dejado que expiren)
o disponibilidad irregular del personal (empleados que estn siendo pagados por
tiempo completo, pero que trabajan varias horas menos por semana), es ms
conveniente medir los recursos realmente necesarios para dar el servicio con el
propsito de obtener un verdadero costo por recurso.
Las razones principales para conocer los costos dentro del proceso de gestin de un
establecimiento de salud, son las siguientes:

Permiten un mejor planeamiento y control de las actividades.

Permiten la preparacin de presupuestos del establecimiento
Permiten determinar el margen o excedente econmico
Permiten determinar el precio de venta o tarifa de los servicios
Permiten decidir que bien o servicio conviene seguir produciendo
Permiten establecer las necesidades de capital de trabajo
establecimiento

en

el

4.- POR QUE MEDIR COSTOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD?

|
Hay al menos dos razones importantes. La primera es comprender cmo se
estn utilizando los recursos para producir servicios y la segunda es. que actualmente
se est evaluando mecanismos de financiamiento a establecimientos diferentes a los
presupuestos histricos, por ejemplo el pago por atencin. por persona o diagnstico.
En este contexto los establecimientos necesitan conocer cunto les cuesta producir un
servicio o 00atender a una persona.

4.1.- CMO MEDIR COSTOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD?

La medicin de costos descansa en a recoleccin de una vasta y comprensiva

informacin de gastos y produccin del establecimiento. La situacin actual es que
los establecimientos no disponen de informacin para este propsito, por lo que se
sugiere realizar estimaciones de costos prospectivas, iniciando el proceso con una
etapa de planificacin del recojo de informacin como veremos ms adelante.
Por otro lado, a pesar de que varios estudios de costo han puesto cuidado en
medir costos econmicos o de oportunidad, en lugar de costos financieros (contables o
presupuestales), se han encontrado con dificultades. Por ejemplo, los presupuestos
histricos para remuneraciones no permiten asignar costos de personal por servicio: la
frecuente inexistencia de inventarios o mecanismos de control para los materiales y
suministros: las dificultades con la estimacin de costos no rastreables por falta de
registro de uso de los recursos que no implicaron desembolsos presupuestarios. son
algunos problemas que limitan el conocimiento de los verdaderos costos de producir
un servicio.
Ante esta situacin comn y que se espera cambiar en un mediano plazo, la
forma de medir costos en los establecimientos puede combinar el uso de informacin
de presupuestos, con ajustes apropiados de acuerdo al registro estadstico de uso de
recursos y de produccin que el establecimiento decida mantener. Esto implica iniciar
sistemas de control financiero y administrativo as como de monitoreo de costos en el
desempeo del establecimiento.
La dificultad para obtener buenos estimados de costos depender de la disponibilidad
de informacin y de la escala de anlisis correspondiente. La estimacin de costos de
manera prospectiva permite identificar previamente las necesidades de informacin de
acuerdo a la escala de anlisis o nivel de desagregacin que se decida.
4.2.- QU COSTOS MEDIR?
La informacin que los establecimientos de salud pueden recolectar y/o sobre
la cual pueden razonablemente reasignar gastos, es aquella relacionada a las
asignaciones presupuestales que reciben y a los ingresos que puedan generar. Este
recurso monetario financia los costos de personal, materiales y suministros, pago de
servicios y mantenimiento. Contrariamente, los establecimientos an no tienen
decisin sobre asignaciones para inversin sea adquisicin o acumulacin de un fondo
para la depreciacin de bienes de capital, equipo, mobiliario e infraestructura.
Adicionalmente, se sabe que los costos de personal, materiales y suministros
representan en promedio 80 % del costo total. En consecuencia, los esfuerzos de
medicin de costos debern enfatizar la estimacin de los costos de personal,
medicamentos, materiales y suministros.

4.3.- CMO INICIAR EL ESTUDIO?

Para organizar el estudio de costos, se sugiere seguir los siguientes pasos:
A.- Comunicar los propsitos y usos del estudio
Comunicar a las audiencias apropiadas (personal administrativo y clnico del establecimiento, directores de los niveles administrativos superiores), la decisin de
iniciar la experiencia de estimacin de costos, exponiendo las razones y la justificacin
para esta tarea. La comunicacin debe considerar lo que estas audiencias perciben

como importante; es decir, transmitir el propsito de una manera apropiada y

entendible.
Una de las razones ms importantes por la que el personal del establecimiento debe
saber ms sobre el costo de los servicios, es la funcin social que cumplen como
responsables en el uso de los recursos para la atencin de salud. Siendo as resulta
urgente establecer alguna correspondencia entre uso de recursos y resultados.
B.

Involucrar a todo el personal en la etapa crtica de planificar el anlisis

Ello tiene la finalidad de valorar la importancia de los miembros del personal como
generadores y usuarios de la informacin.
Para facilitar este proceso. Debe formarse un equipo responsable de la conduccin del
estudio que integre al personal mejor capacitado y/o motivado del establecimiento.
Este equipo debe incorporar una persona responsable de la parte asistencial con
experiencia suficiente en la provisin de los servicios y que cumpla las funciones de
coordinador con los dems responsables asistenciales. Asimismo, es importante que
se Integre la persona que maneja la parte administrativo-logstica del establecimiento.
C.

Definir un plan de trabajo con el equipo

El plan debera contener los siguientes puntos, entre otros que el equipo considere
importantes:
C.1
El nivel de desagregacin del estudio: Se puede planear costear una
combinacin de servicios y actividades ms importantes a criterio de los directivos y
equipo responsable. Los servicios frecuentemente estn asociados a los ambientes
fsicos con los cuales cuenta el establecimiento. Se propone hacer una clasificacin
de las actividades que se realizan por cada ambiente, registrando la informacin,
complementada con informacin del organigrama del establecimiento, para una
objetiva identificacin de la organizacin de los servicios.
C.2
La informacin: De acuerdo a lo decidido en el punto anterior, se sugiere
formatos para registrar informacin de los diferentes recursos para costear servicios.
Personal
Como hicimos mencin, el personal es el recurso ms importante en trminos de
costo. Hay varias maneras de recolectar esta informacin. Tcnicas para medir el
tiempo que un trabajador dedica, a la produccin de un servicio.
Hasta ahora lo comn ha sido obtener esta informacin retrospectivamente, a travs
de entrevistas con el personal -o mediante cuestionarios en los cuales es el personal
mismo el que recuerda el nmero de horas dedicadas a cada servicio. Aunque sta
forma es rpida, fcil y no es costosa de obtener, puede ser cuestionable, tanto por la
capacidad de memoria de! personal como por que ellos pueden mostrarse renuentes
a reconocer que no todo el tiempo estuvieron ocupados o presentes en el
establecimiento.
Alternativamente l recojo prospectivo de esta misma informacin, s puede
hacer aplicando una metodologa llamada Anlisis de Flujo de pacientes La misma
mide la duracin del contacto entre el paciente y el personal del establecimiento; sin
embargo no permite saber en qu se ocupa el personal cuando no est en contacto
con l paciente.
El recojo prospectivo tambin puede hacerse aplicando una metodologa
basada en el proveedor del servicio, que puede variar desde formatos diarios de uso
del tiempo, hasta complejos estudios de tiempos y movimientos. Aqu, el equipo
responsable del estudio tiene que decidir entre el costo de la recoleccin de los datos
y la aproximacin ms cercana a lo que ocurre. Los formatos diarios son

relativamente baratos, pero los resultados probablemente subestimen el tiempo

muerto, tanto como el personal s rehse a admitir que no esta ocupado. Los estudios
de observacin de tiempos y movimientos pueden dar informacin objetiva sobre el
uso del tiempo, pero pueden ser tambin prohibitivamente caros y nada prcticos en
algunas situaciones como la actividad extramural.
En las circunstancias de un establecimiento de salud promedio, parece ser que los
formatos diarios de registro de tiempo, dedicado a diferentes servicios y actividades es
una alternativa razonable, en tal sentido se propone un registro individual diario por un
perodo no menor a la semana. (puede ser un mes, o una semana, cada mes, esto
debe decidirlo el equipo responsable) .
De incluirse la informacin de sueldos del personal nombrado.
. Materiales, suministros mdicos y medicinas: Es importante que se registre
informacin de entrega de materiales por servicio tanto en cantidad como en
frecuencia la diferencia entre el inventario de inicio ms los ingresos durante el mes y
l inventario final descontado vencimientos, desperdicios y prdidas, puede dar idea
de la cantidad "consumida" d materiales, suministros y medicinas por servicio. Vale la
pena comentar que el personal responsable del servicio, conoce y est familiarizado
con el clculo de requerimiento promedio de materiales por actividad, ms que con e!
movimiento de inventario y las cantidades mensuales asignadas a su servicio.
La informacin sobre precios de los materiales. Suministros y medicinas, no siempre
pueden estar disponibles o ser fcilmente recolectadas, se puede utilizar formatos
apropiados.
Otros bienes y servicios: El gasto en los servicios pblicos puede recogerse del
presupuesto asignado al establecimiento y si se desea mayor precisin se puede
mantener un registro mensual de gasto por agua, luz, telfono y comunicaciones.
Conviene mantener un registro mensual de los gastos asociados al Mantenimiento del
local.
Si el establecimiento de salud cuenta con al menos un vehculo, para estimar los
costos de Combustible y mantenimiento necesitar mantener un registro diario de uso
del vehculo, por un periodo superior al mes (si no genera otros problemas podra
establecerse por un perodo ms prolongado). Este formato dar informacin de la
cantidad de kilmetros recorridos.
Adicionalmente se requerir un registro de los gastos de mantenimiento indicando
fechas.
Los materiales de limpieza son otro rubro de gasto en el establecimiento, se puede
evaluar la pertinencia d mantener un registro o usar la informacin presupuestaria
para conocer su monto.
Finalmente, los gastos que corresponden a los materiales de escritorio, pueden
recogerse de la informacin presupuestal asignada para este rubro y/o mantener un
registro de gastos
Ser conveniente contar con el apoyo de la persona responsable de realizar estos
gastos, para determinar correctamente los gastos a registrar.
. Produccin: El registro debe ser diario y en forma desagregada unificando criterios
para superar problemas de subregistro. Sin embargo, vale la pena repetir que la forma
de consolidar y presentar la informacin de produccin, para propsitos del estudio,
debe adecuarse al nivel de desagregacin que se haya decidido.

Si se considera que existe subestimacin o sobrestimacin en el registro de

produccin de actividades, se puede relacionar el nmero registrado al de atendidos
en triaje, al registro de ingresos por tarifas, y/o al movimiento de historias clnicas.
D.- Los responsables del registro: El equipo responsable del estudio, deber revisar
todos los formatos y realizar la crtica y consistencia de la informacin, recurriendo a
los responsables del registro para aclarar cualquier duda. De esta manera se
garantizar la calidad de la informacin que se est acumulando.
E.- La periodicidad: Los registros deben mantenerse mes a mes para estimar
costos semestral o anualmente.
F.- Difusin de resultados: La difusin de resultados para propsitos de
comparacin entre establecimientos es limitada aun si se usa la misma metodologa
(formatos de recoleccin, igual prorrateo de costos comunes) porque las
condiciones de demanda pueden ser diferentes. El tamao, ubicacin y tiempo de
operacin del establecimiento, la mezcla proporcional de servicios ofrecidos,
diferencias en las actividades extramurales por razones de distancia y demanda el
perfil de morbilidad de la poblacin.
G.- Definir el cronograma para el estudio: Considerando las siguientes etapas:
- Planificacin del estudio
- Recoleccin de Informacin
- Estimacin preliminar y final
- Anlisis e interpretacin
- Definicin de indicadores para seguimiento

(un mes)
(tres meses)
(un mes)
(un mes)
(un mes)

5.- COMO ESTUDIAR LOS COSTOS EN SALUD

Esta ampliamente descrito que la salud tiene una base econmica y que los
servicios de salud, instituciones u organizaciones de salud son unidades de
produccin (de bienes o servicios).
Sin nimo de entrar en el rea de la economa de la salud, un bien es algo
tangible y un servicio algo intangible; para que se puedan elaborar se necesita de
insumos y procesos, de recursos e interrelacin de recursos.
El costo es un trmino econmico (*), por lo tanto si queremos analizar un
sistema de costos, va a estar dado por la actividad econmica que se produce:
Atencin de Salud. Algunos elementos referenciales sobre el financiamiento de la
salud; en el mundo Amrica Latina y nuestro pas:
- Anualmente el mundo gasta 1.7 billones de dlares, lo que representa el 8.0% del
PBI; de este monto Amrica Latina gasta slo el 3%, mientras que los pases de
economa de mercado consolidado gastan el 87%. (**).
- En nuestro pas la construccin de un Hospital de 150 a 200 camas tiene un costo no
menor de 10 millones de dlares.
- El equipamiento de una sala de operaciones, para un hospital del nivel antes
mencionado, tiene un costo alrededor del medio milln de dlares.
- Una consulta mdica, en una Centro Mdico del IPSS, esta en 5 a 7 dlares.
En los hospitales de mayor complejidad, los costos de la consulta varan segn
especialidades; en un estudio hecho recientemente en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia (HNCH), se ha encontrado que la consulta en medicina es de $ 14.0, en

Pediatra $ 9.0, en obstetricia $ 8.0, en ciruga $12.0. en neurologa $ 29 y nefrologa

$ 39.0
-------------------------(*) Peter Drucker: La Gerencia Efectiva. 1984.
(**l nforme sobre el Desarrollo Mundial. 1993, Banco Mundial

- Si es que el Hospital Nacional Cayetano Heredia, hubiere tenido un reembolso similar

a los costos de produccin, sus ingresos en ese mismo ao hubieran sobrepasado el
milln y medio de dlares ($ 1500000.0).
6.- DEFINICIN DE COSTOS
Cuando hablamos de costos en salud uno de los grandes problemas es
preocuparnos ms de la forma del costeo que de los objetivos del mismo. El distribuir
los costos por unidades, el uso de terminologas, la especificidad no la debe dar
nuestro deseo de aplicar lo ms extensamente una teora, sino los objetivos de
nuestro costeo.
Para tratar el tema pensemos que hay dos lneas del trabajo intelectual muy
importantes, la ciencia y la tcnica. La ciencia busca la verdad como fin supremo y
para ello cada afirmacin que en ella se hace es con arreglo a un marco terico, En la
ciencia se trabaja construyendo conocimiento, explicando los hechos, bajo una
mecnica de demostracin de hiptesis, que son afirmaciones ticas con arreglo a una
teora anterior.
En la tcnica se buscan resultados, lo til es lo importante. En ella las
afirmaciones no necesariamente se hacen con arreglo a teoras.
El costeo es una tecnologa, y por lo tanto en su faceta gerencial, no busca resolver
controversia tericas. Existen muchos trminos y conceptos aplicados al costeo
No hay un criterio uniforme para definir los Costos, todas ellas relacionan dos
variables: GASTO y PRODUCCIN.
"El costo es la relacin o cociente entre el dinero gastado (GASTO) para producir
bienes o servicios y las unidades producidas (PRODUCCIN) con ese gasto.*

Gasto ( G )
Costo ( C ) = --------------------------Produccin ( P )

5.- OBJETIVOS DE LOS COSTOS

Los objetivos de los costos buscan:
a. Determinar el costo unitario de cada atencin de salud ya sea en consulta externa o
en hospitalizacin (Unidades Finales), de los servicios de ayuda diagnstica (Unidades
Intermedias), de otros servicios de apoyo (Unidades Generales), pero tambin de
algunos bienes que puedan ser producidos dentro de los establecimientos.
b Obtener los Indicadores necesarios que permitan estandarizar el trabajo en cada
una de las unidades operativas de los Servicios y Departamentos.

-------------------------(*) lnforme sobre el Desarrollo Mundial. 1993, Banco Mundial.

c. Proporcionar informacin para Planificar, Programar y ejecutar actividades con

eficacia, eficiencia y efectividad.
d. Dar a conocer el rendimiento de los servicios y evaluar los logros obtenidos.
8.- ELEMENTOS DE LOS COSTOS
Los costos tienen cuatro elementos fundamentales que se aplican a toda actividad
econmica:
a.- Costos de produccin
b.- Costos de distribucin
c.- Utilidades
d.- Precio de venta.
a.- Costos de produccin: Es el conjunto de recursos que intervienen directamente
en el proceso de la produccin del servicio:
- Mano de Obra Directa: Agrupa a todos los componentes de las
REMUNERACIONES que incluye sueldos o salarios, beneficios sociales ( montos de
indemnizacin), leyes sociales (ESSALUD 9%. Fonavi 6%, SNP 9%), gratificaciones
(fiestas patrias, navidad).
- Materiales Directos: Comprende todos los BIENES que se utilizan en la produccin
del Servicio.
- Gastos Indirectos: Son SERVICIOS que se necesitan durante la produccin y
agrupa a la mano de obra o materiales indirectos. En este elemento se incluye la
DEPRECIACIN DEL ACTIVO FIJO (prdida de valor de bienes perecederos - bienes
de capital, infraestructura- por causa de los aos de uso). As mismo incluye
SEGUROS, FLETES, ALQUILERES.
b.- Costos de distribucin
- Gastos Administrativos: Son los gastos no incluidos en los costos de produccin. Por
ejemplo, una consultora, un abogado, etc.
- Gastos Financieros: Son actividades de carcter contable como gastos bancarios,
crditos.
- Gastos de Venta: Es la motivacin de la demanda utilizando los medios de
comunicacin.
c.- Utilidades
Todo producto sea un bien o servicio tiene un costo adicional que el mercado
impone, no siendo necesariamente fijo; su rango vara entre el 10 al 30% del Costo
Total (Costo de Produccin + Costos de Distribucin)
d. Precio de venta: Es la sumatoria del Costo Total ms las Utilidades entre las
unidades de produccin. En el sector empresarial de servicios no pblicos este
elemento se denomina Valor de Venta al que se le agrega el IGV para recin
transformarse en precio de venta. Los precios de la atencin de salud estn impuestos

por el mercado, pero es de vital importancia, como ya se seal anteriormente, que

cada establecimiento de salud tenga sus propios costos o precios de venta
individuales.
9.- CLASIFICACIN DE LOS COSTOS
Existe una serie de clasificaciones de costos que van a depender de:
a.- Del uso que se te quiera dar para la Toma de Decisiones:
- Costo de Reposicin: Es la previsin que se tiene durante el proceso inflacionario, de
manera que permita poder reponer la materia prima.
- Costos Diferenciales: Esta dado por la diferencia que se obtiene durante determinada
operacin al hacer uso de un recurso que ahorra y anula a otros.
b.- De los elementos que lo constituyen:
- Costo Primo: materia prima + mano de obra directa
c.- De la forma como intervienen en el proceso de produccin: Es la tcnica ms
adecuada para los Hospitales.
- Costos Directos: Costos asignados directamente a las unidades operativas.
- Costos Indirectos: Costos recibidos de otras unidades operativas. Por ejm:
Lavandera da servicios a muchos de los Departamentos de un hospital.
d.- Por el comportamiento que tienen en la estructuracin de los costos:
- Costos Fijos: Costo que es independiente a las unidades de produccin.
- Costos Variables: Vara en proporcin a las actividades producidas.
e.- Por su relacin con la organizacin:
- Tipo I : los asociados a la organizacin que produce principalmente el servicio.
Ejem. costos de produccin y distribucin.
- Tipo II: los asociados a la demanda. Ejem. transporte, medicinas que no tiene la
organizacin prestadora del servicio.
- Tipo III: los dependientes de otras organizaciones. Ejem. cuando UNICEF apoya al
MINSA en campaas de vacunaciones.
10.- ORGANIZACIN DE LOS RECURSOS EN SALUD
Un establecimiento de salud puede ser una organizacin muy simple (puesto
sanitario o posta mdica) o muy compleja (hospital o instituto especializado), que
puede tener diferentes insumos, procesos y productos (bienes o servicios).
Es as, que la determinacin de los costos de un establecimiento de alta
complejidad, resulta una operacin o proyecto muy arduo pero que justifica en razn
de ser un instrumento de toma de decisin que facilita la gestin de este tipo de
instituciones.

La esencia de la determinacin de los costos se basa en relacionar la

produccin de los servicios con el valor de los insumos utilizados en los procesos de
trabajo. Para determinar la produccin de un establecimiento se debe realizar
previamente la clasificacin de los diversos tipos de productos que pudieran elaborar
este institucin, actualmente este procedimiento se denomina CARTERA DE
SERVICIOS.
La definicin de la CARTERA DE SERVICIOS, requiere de una clasificacin
funcional de las unidades de produccin, a este procedimiento se denomina
delimitacin organizacional del establecimiento.
a. Delimitacin Organizacional de un Establecimiento de Salud
La implementacin de un sistema de costos obliga a dividir el establecimiento
de salud en sectores de actividad y servicios, definiendo como tales a aquellos que
tienen produccin y gastos claramente atribuibles, con la posibilidad de referirlos a una
unidad de medida. Cada establecimiento tiene su propia estructura y organizacin, por
lo cual la seleccin y el nmero de sectores y servicios para los que interesa la
evaluacin de costos debe responder a los objetivo de la direccin del establecimiento.
En una evaluacin de costos, un elemento crtico es la disponibilidad de
informacin apropiada. En un establecimiento que carece de un sistema de costos
podemos encontrar falta de informacin o ausencia de registro de la produccin de
varias unidades o de los insumos que se utilizan, ello depender de los registros
disponibles.
A nivel de Puesto de Salud
Consultorio Admisin, archivo y botiqun Tpico
A nivel del Centro de Salud
Admisin
Farmacia

Archivo
Consultorio Mdico
Consultorio Odontolgico
Tpico
Laboratorio Internamiento Emergencia Consultorio de Programas

A nivel de Hospital
a) Servicios Generales
Direccin,
Administracin, Personal, Logstica, Contabilidad, Esterilizacin,
Lavandera, Costura, Seguridad y Vigilancia, Mantenimiento, Nutricin, Servicios
Generales
b) Servicios Intermedios
Laboratorio, Patologa, Banco de Sangre, Imagenologa, Farmacia, Medicina Fsica
Hemodilisis, Servicio Social, Centro Quirrgico, Centro Obsttrico
c) Servicios Finales
Consultorios externos, Hospitalizacin, Emergencia,
Programas de Salud

Unidad de Cuidados Intensivos,

b. Determinacin de las Unidades de Produccin (Cartera de Servicios)

Sobre cada unidad organizativa definida, dependiente del nivel de complejidad
del establecimiento, se establece el conjunto de unidades de produccin que son
producidos por los respectivos servicios o unidades.

Es necesario tener en cuenta que un servicio puede elaborar diferentes

productos, por ejemplo un tpico de emergencia puede brindar inyectables,
curaciones, suturas, etc. En este caso deben establecerse mecanismos de prorrateo
al momento de hacer el clculo de los insumos. Esta fase requiere, por tanto de un
registro detallado de las actividades de cada servicio.
A continuacin presentamos las unidades de medida de los principales servicios
hospitalarios:
Servicios Generales
Esterilizacin
Lavandera
Costura
Seguridad y vigilancia
Mantenimiento
Nutricin
Servicios Generales
Informtica

Piezas esterilizadas
Kg., de ropa lavada
Piezas confeccionadas
Horas trabajadas
rdenes de trabajo valorizadas
Raciones distribuidas
Mts cuadrados de limpieza
Mts cuadrados de jardinera
Horas de digitacin
Trabajos procesados

Servicios Intermedios
Laboratorio
Patologa
Banco de Sangre
Imagenologa
Farmacia
Medicina Fsica
Hemodilisis
Servicio Social
Centro Quirrgico
Centro Obsttrico

Exmenes segn tipo

Muestras procesadas
Transfusiones
Exmenes radiolgicos
Recetas despachadas
Horas de rehabilitacin
Sesiones
Atenciones
Intervenciones quirrgicas
Partos

Servicios Finales
Consultorios externos
Hospitalizacin
Emergencia
Unidad de Cuidados Intensivos
Programas de Salud

Atenciones y atendidos
Estancias y egresos
Atenciones
Estancias y egresos
Atenciones, vacunas, tratamientos, etc

c. Definicin de Centros de Gastos y Centros de Costos

Los centros de gastos son servicios que tiene las siguientes caractersticas:
- Ser una unidad donde se pueda obtener informacin sobre distribucin de recursos y
productividad,
- Tener manuales de organizacin y funciones que faciliten su identificacin.
- Poder realizar una asignacin funcional de gastos:
* Gastos de personal: Remuneraciones
* Bienes y Servicios
* Depreciacin
Los centros de costos, son unidades de gastos con produccin cuantificable.
Con el propsito de obtener costos unitarios de cada centro de costos es necesario

seleccionar una unidad de medida que represente la produccin de dicho servicio. En

muchos casos no es simple ya que hay servicios que producen diversas actividades
las cuales se deben unificar con criterios tcnicos de prorrateo.
11.- MTODO DE DETERMINACIN DE COSTOS
Los costos, su identificacin, medicin y control (*), son las reas empresarias
ms profundamente trabajadas hasta la demasa. En este sector trabaja la profesin
empresarial mayor, ms ocupada y mejor equipada: los contadores, ingenieros
industriales, analistas de mtodos, investigadores de operaciones, etc.
Segn Peter Drucker, proyectar los recursos sobre los resultados es el mejor y
ms efectivo control de los costos, los cuales no existen por s solos. Siempre se los
hace con el fin de un resultado. Por lo tanto, lo que interesa no es el nivel absoluto de
costos, sino la relacin entre los esfuerzos y sus resultados. Por muy barato o eficaz
que sea un esfuerzo, es ms un desperdicio que un costo si carece de resultados.
Ninguna empresa puede marchar sin desperdiciar esfuerzos, en la misma forma que
ninguna mquina puede funcionar sin prdidas por friccin.
Hay varios requisitos previos para un control de costos eficaz:
1. La concentracin debe estar centrada en controlar los costos donde stos se halle.
2. Los costos diferentes deben ser tratados en forma diferente. El carcter de los
costos, como el de los productos, vara enormemente.
3. La nica forma verdaderamente efectiva de disminuir los costos est en suprimir
por completo una actividad. Es una tontera tratar de hacer a bajo costo aquello que
no debiera ser hecho de ninguna forma.
4. El control de costos efectivos requiere de una revisin de toda la empresa, en la
misma forma que todas las reas de resultados de una empresa deben ser
observadas a fin de llegar a conocerlas.
5. El costo es un trmino econmico, por lo tanto el sistema de costo que deba
analizarse est dado por toda la actividad econmica que produce resultados
econmicos. El costo debe ser definido como lo que paga el cliente para obtener
ciertos bienes o servicios y lograr una plena utilidad de ellos. No obstante, casi
siempre se lo define en trminos legales y no econmicos; es decir, como los gastos
que tiene lugar dentro de una determinada empresa. Esto elimina el grueso de los
costos verdaderos. Dos tercios del costo de todo producto o servicio se dan fuera de
toda empresa determinada. El producto es responsable por casi un cuarto de los
costos del cliente.
Metodologas
1. Costo de Actividades, que utiliza el conocimiento de las actividades, cuya
medicin y valoracin en trminos de recursos consumidos y la posterior asignacin a
los productos.
2. Costos de Procesos, que utiliza el clsico mtodo por absorcin, con o sin
prorrateo de los recursos. El mtodo de absorcin es el utilizado por la industria, que
determina los factores de costos para producir bienes o servicios.
Tanto los costos por procesos como los de actividades, utilizan dos mtodos
especficos de costos, que tambin se aplican a los establecimientos de salud:

-----------------------------(*) Drucker Peter; La Gerencia Efectiva, Centros de Costo y Estructura de los Costos. Editorial
Hormes, 1984.

Costos Directos
Son los costos que se generan por la relacin del servicio final con el cliente o
usuario del establecimiento. Al ingresar un paciente al hospital, todos los recursos que
se pongan en contacto con l sern costos directos, es decir son los costos que se
asignan directamente a las unidades operativas.
Costos Indirectos
Los indirectos son aquellos que se originan en apoyo a los costos directos,
como los procedimientos administrativos. En la contabilidad de costos y la contabilidad
industrial se busca delimitar claramente estos dos tipos de costos, e inclusive la suma
de ellos da los costos totales. En la produccin de servicios de salud, dada la
complejidad de sus procesos, no es posible una delimitacin clara y con frecuencia se
superponen. Su forma de determinarlos es utilizando el mtodo de costeo por
absorcin.
SISTEMA DE COSTO POR ACTIVIDAD - ABC (ACTIVITY BASED COSTING)
En Trminos generales, una actividad est constituida por un conjunto de
tareas que tienen como objetivo la aplicacin, al menos a corto plazo, de un aadido
de valor a un objeto, o de permitir aadir este valor.
Otro autor define la actividad como "una combinacin de personas, tecnologas,
materias primas y entorno que produce un producto o un servicio dados".
Existen muchas formas de clasificar las actividades (*):
1) Actividad sin valor aadido, Actividad con valor aadido
2) Actividad final, Actividad de apoyo
3) Actividad unitaria, Actividad a nivel de Lote.
4) Actividad de sostenimiento.
El mtodo ABC puede ser considerado desde dos puntos de visita importantes:
1. Es una forma ms refinada de determinar el costo de los productos y
2. Puede servir como medio para tener una perspectiva de proceso total de todos los
costos relacionados con el suministro de un producto o la prestacin de un servicio.
SISTEMA DE COSTO POR ABSORCIN
Para aplicar este sistema de costos es necesario cumplir con una serie de
etapas previas:
A.- Divisin del establecimiento en unidades o sectores y definicin de
productos.
1) Sectorizacin. La implantacin del sistema obliga a dividir al hospital en sectores
de actividad, definiendo como tales aquellos que tienen produccin y gastos
claramente atribuibles, y la posibilidad de referirlos a una unidad de medida.
La seleccin y el nmero de los sectores para los que interesa la obtencin de costos
deben responder a los objetivos de la direccin del establecimiento y por lo tanto, es

de sta a quin corresponde su fijacin, dentro de los lmites que imponen la

economa
------------------------(*) Schonberger Richard "Customer Chains: Links to survival". Industry Week, Abril 1990.

En la obtencin de la informacin y el nivel til de discriminacin. Es decir,

Se definen los centros de gastos, centros de costos y las unidades de produccin.
2) Bases para el Prorrateo.- Los servicios generales son los que determinan tos
criterios de prorrateo a emplearse en la distribucin de los recursos,
Direccin:
Administracin:
Mantenimiento:
Nutricin:
Limpieza:

Nmero de trabajadores
Nmero de trabajadores
Ordenes de trabajo
Raciones despachadas
Horas dedicadas a cada sector

B.- Clasificacin de los Gastos.

Es conveniente diferenciar gasto de inversin. Gasto es todo aquello que se
consume en su primera utilizacin, por ejemplo combustible, lubricantes, insumos
clnicos (gasa, algodn, antispticos, etc). y tambin todo aquello que si bien no
desaparece con su primer uso, tiene una vida corta que no pasa del ao, ejemplo:
termmetro, agujas, ropa de cama, etc). Es decir, el gasto es el conjunto de bienes no
durables y servicios susceptibles de ser expresados en unidades monetarias,
necesarios para llevar a cabo la produccin del periodo.
Inversin es el recurso que tiene una vida til mayor de un ao, por ejemplo equipos
biomdicos, electromecnicos, etc.
C.- Sistema de informacin para los costos
Se requiere contar con:
a) Informacin clara y precisa.
b) Que la informacin est disponibles en todos los centros de gastos y centros de
costos.
D.- Descripcin del Sistema de costos
a) Acumulacin de los gastos en un periodo de tiempo, previamente establecido.
b) Asignacin de los gastos a cada sector
c) No se distribuyen los gastos de los servicios que se prestan las propias unidades.
d) Los internos de salud y los residentes deben ser incluidos en los sistemas de
costos.
e)

Los gastos son Directos, es decir que se atribuyen a la unidad analizada,

comprende gastos de personal y otros gastos.

f) Los gastos Indirectos, es la parte proporcional de gasto de las unidades cuyos

servicios fueron utilizados por la unidad analizada. Por ejemplo el gasto de
administracin cargado a farmacia es un gasto indirecto.
g) Los factores de gastos a considerar son los siguientes:
- Remuneraciones, Es la expresin del gasto por personal nombrado o contratado, es
decir que se encuentra registrado en la planilla de remuneraciones,

- Bienes: Son los gastos por materiales que incluye entre otros: insumes clnicos,
material mdico, material de laboratorio, medicamentos, combustible, lubricantes, y
otros materiales.
- Servicios: Son los gastos de carcter intangible, que no dejan huella o no hay
evidencia de su uso; por ejemplo luz, agua, telfono, etc.
- Transferencias: Conjunto de gastos que complementan a las remuneraciones, como
las leyes y beneficios sociales.
- Depreciacin: Prdida del valor de un bien durable como los equipos, unidades
mviles, infraestructura, etc.
11.- PUNTO DE EQUILIBRIO
11.1.- POR VOLUMEN
El punto de equilibrio es la relacin de tres elementos fundamentales de los costos
1. Ventas

2. Gasto

3. Produccin

El punto de equilibrio nos permite determinar GANANCIAS PRDIDAS y cuantas

unidades mnimas se debe producir para no ganar ni perder. En concreto es el punto
en que la totalidad de los GASTOS es igual a la totalidad de los INGRESOS. Por esto
el punto de equilibrio es una herramienta til en el proceso de la toma de decisiones
gerenciales.
Frmula del Punto de Equilibrio:
N=

CF
-----------------V-C

Elementos de la Frmula:
- Costos Fijos
- Precio unitario de Venta
- Costo Variable promedio unitario
- Unidad estimada a producir o Vender en el periodo de tiempo

CF
V
C
N

11.2.- PUNTO DE EQUILIBRIO POR VOLUMEN Y POR UNIDAD MONETARIA

El punto de equilibrio (P.E.) es una tcnica del planeamiento financiero que ayuda a
determinar el nivel en que los ingresos son iguales a los egresos, es decir, es el punto
en que no se gana no se pierde. Podemos calcular de la siguiente manera:

- Por Volumen: Es decir, nos permite determinar el nivel de equilibrio

expresado en volumen de servicios.

P.E. a nivel de servicios

Costo Fijo Total

------------------------------------Margen de Contribucin

Margen de Contribucin = Precio de venta Unitario Costo Variable Unitario

- Por Unidad Monetaria: Es decir, nos permite determinar el nivel de equilibrio

expresado en Unidades Monetarias
CF Total
P.E. a nivel s/. ---------------CV Total
1 - --------------Ventas

Margen de Seguridad =

P.E. = Punto de Equilibrio

s/. Unidad Monetaria
CF = Costo Fijo
CV = Costo Variable

Margen de Seguridad (Ventas P.E.

----------------------------------------------------P.E.

Se expresa en trminos porcentuales y nos permite visualizar el % de ingresos que

podramos perder o dejar de recibir para no quedar en el rea de perdida.
La grfica del punto de equilibrio combina las lneas de ingresos totales, los que se
producen en un determinado tiempo (ao, trimestre, mes etc.) y la de costo total (CV +
CF) expresados para el mismo periodo de anlisis. Esta grfica permite visualizar si a
nivel de organizacin (Costos Agregados) y a nivel de producto (Bienes o Servicios)
nos encontramos a nivel de prdida o a nivel de beneficios y de tal forma realizar los
correctivos que creamos convenientes para mejorar la gestin de Costos.
13.- ESTUDIO CASO 1.- COSTOS Y PUNTO DE EQUILIBRIO POR VOLUMEN
Costos Fijos (CF): Son los costos que se mantienen fijos, cualquiera que sea el
volumen de produccin.
Remuneraciones
Personal

Remuneracin Mensual $

Total

Mdicos
Enfermeras
Odontlogos
Asistente Social
Psiclogos
Nutricionistas
Tcnicos ( Rx Lab.)
Auxiliares
Administrativos
Tec. Aux. admin.

51
74
1
27
36
1
60
400
10
300

350
350
350
350
350
350
150
150
100
100

285 500
414 400
5 600
151 200
201 600
5 600
144 000
960 000
16 000
480 000

Total :
Depreciacin
Bienes
Infraestructura
Equipo medico

2 663 900
Tiempo
30 aos
10 aos

Costo
15000 000
3500 000

Total
500 000
350 000

Mobiliarios y equipo de oficina

Otros equipos:
Lavandera, cocina, casa de fuerza

5 aos
10 aos

750 000
4500 000

150 000
450 000

Total :

1 450 000

Costos Variables (CV) : Son los costos que varan de acuerdo al volumen de
produccin.
Insumos

Total

Material de consumo clnico y medicina

Alimento para personas
Material de limpieza
Agua, luz, telfono

1650 000
30 000
20 000
50 000

Total :

1 750 000

Costos Totales = CF + CV
Costos Totales = 4113900 + 1750 000

= 5863900

Produccin
Actividades

Ponderacin

Unidades
Produccin ( UP )

14193
19193
3684
460
580
677
725
893
647000
146384
41390

1
3
3.5
2
10
10
10
4
4
0.5
1.5

14193
57579
12894
920
5800
6770
7250
3572
2 588 000
73192
62085

Consulta externa
Laboratorio
Radiologa
Anatoma
Patolgica
Clnico teraputico
Ingresos
Pacientes
egresados
Estancias
Lavandera
Alimentacin
Total:

2 832 255

Resultados :
1.- Remuneraciones
2.- Depreciacin
3.- Produccin
4.- Costos fijos
5.- Costos variables
6.- Costo total
7.- Costo unitario
8.- Precio de mercado
9.- Costo variable unitario
10.- Margen de contribucin
11.- Punto de equilibrio
12.- Ingresos totales
13.- Ganancia probable

2 663 900
1 450 000
2 832 255
4 113 900
1 750 000
5 863 900
2.07
2.50
0.62
1.88
2 188 244.68
7 080 637.5
5 470 611.7

(1+2)
(4+5)
( 6/3 )
( 5/3 )
(89)
( 4/10 )
(3*8)
( 11 * 8 )

14.- Estado de ganancia bruta

15.- Estado ganancia neta

1 610 025.8
1 216 737.5

( 12 13 )
( 12 6 )

14.- ESTUDIO CASO 2.- COSTOS Y PUNTO DE EQUILIBRIO POR VOLUMEN Y

UNIDAD MONETARIA
Estimacin del Punto de Equilibrio: Servicios de Farmacia Hospital Rioja
Tabla 1.Poblacin

Total
N
20,000

Urbana
N
7,000

%
100%

Rural
N
13,000

%
35%

%
65%

Estructura de Costos para Hospital:

Tabla 2.Infraestructura

Lab + Rx

Si

Camas

10

RR.HH.

Consultorio
Externo
Mdicos

Enfermera

10

Produccin

Atendidos/mes

390

Anlisis

798

Indicadores

Atenciones/mes

1248

Placas

25

Concentracin

3.2

Cobertura

23.4

Tc.
Enfermera
Camas
Ocupadas
Camas x
mil
G. Uso

4.2
0.5
42.0%

Estructura de Costos para Farmacia

Tabla 3.Recursos
Humanos
Directo

Indirecto

Cargo

Profesin

Horas
Trabajadas
6 h / da

Salario
Bsico
559

Otros

Total

Jefe
Farmacia
Tec.
Farmacia
Directo
Hospital
Jefe Ayuda
Dx

Q.
Farmacutico
Tcnico

1102

1661

6 h / da

239

361

600

Mdico

10 h / da

1274

2516

3790

Mdico

8 h / da

544

1042

1586

Costos Indirectos
En la tabla 4 la columna total indica en unidades monetarias lo pagado por el hospital
de Rioja por diferentes conceptos; la columna Detalle corresponde a la actividad (o
gasto) utilizado en el hospital. As el gasto del hospital en Energa Elctrica es de
3,321 Kw/h; y la farmacia gasta 80 Kw/h; el producto de la divisin se multiplica por el
total de gasto y se logra el gasto de energa elctrica en la farmacia.
Para el caso desagua, vigilancia, telfono y limpieza los clculos van por m 2 del
ambiente de farmacia entre m2 total del hospital.

Para personal indirecto (Director + Jefe Ayuda al Diagnstico) corresponde al tiempo

que dan a farmacia; 5% y 25% respectivamente; en transporte, corresponde al gasto
en el traslado de los medicamentos.

Tabla 4.Costos Indirectos

Energa Elctrica

Total
1,101

Agua
Depreciacin de muebles
enseres
Vigilancia
Telfono
Limpieza
Personal Indirecto
Gastos Administrativos
Transporte
Total:

Farmacia
26.52

1,300

Detalle
80 Kwh / 3,321
kwh
40.5 m2 / 5,272 m2

3,200
241.95
2,800
D+J
3,000

40.5 m2 / 5,272 m2
40.5 m2 / 5,272 m2
40.5 m2 / 5,272 m2
5% + 25%
10.0 %

24.58
1.86
21.51
586.04
300.00
150.00
1,169.18

9.99
48.68

Tabla 5
Recetas
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total:
Media Aritmtica

N de Recetas
490
440
337
394
347
503
358
270
195
183
160
210
3,887
324

Monto
2,357
2,458
1,766
1,787
1,682
2,683
2,222
1,775
1,219
860
767
853
20,429
1,703

Costo Receta
4.81
5.59
5.25
4.54
4.85
5.33
6.21
6.57
6.52
4.70
4.79
4.06
5.26
5.26

PUNTO DE EQUILIBRIO
Tabla 6.-

Recetas Promedio

324

Precio Venta Promedio

s/.

1,703

Precio de Venta Unitario (PVU)

s/.

5.26

Costo Fijo

5,726.05

Personal de Farmacia

2,261.00

Depreciacin Muebles

48.68

Gastos Administrativos

300.00

Transporte

150.00

Vigilancia

24.58

Personal Indirecto

586.04

Limpieza

21.51

Costos de Medicinas
-

2,334.24

Costos Variables

38.37

Energa Elctrica

26.52

Agua

9.99

Telfono

1.86

Costo Variable Unitario (CVU) = 38.37 / 324

0.1184

Costos Fijos
5726.05
PEV = ------------------------- = ----------------------- = 1114 recetas
PVU CVU
5.26 0.1184
Costo Fijo
5726.05
5726.05
PEum = ---------------------- = ----------------------- = --------------------- = 5736.8
Costo Venta
38.37
0.998122
1 - ----------------- = ------------------Ventas
20,429

Tabla 7.Punto de Equilibrio

Volumen
Unidades Monetarias

Resultado
1114
5736.8

Existencia
324
1703

Conclusin
790
4033.8

La Farmacia del Hospital de Rioja, posee los siguientes resultados:

P
Punto de Equilibrio
5736.8
Situacin de la Farmacia
4033.8

324

1114

Es decir, la Farmacia del Hospital de Rioja, esta trabajando por debajo de su Punto de
Equilibrio.

15.- ESTRUCTURA DE COSTOS POR FACTORES

Para poder establecer la estructura de los costos primero estudiemos a cada uno de
los factores:
RECURSO HUMANO
Este factor tiene gran presencia en toda la actividad de salud. Se considera por
lo general un costo fijo, puesto que su valor total no crece con la produccin en un
periodo de tiempo.
Al tratar este factor hay que considerarlo primero como un monto dentro de un
costeo, es decir como el costo anual de personal en el estudio de costos de tal o cual
unidad de costos. En segundo lugar conviene estudiarlo a partir de ratio de
produccin es decir de determinar la produccin per-capita. Cuando hablamos de
consulta mdicas podemos establecer cual es el nmero de consultas que cada
mdico hace por especialidad.
Es muy til aplicar ratios para estudiar la produccin.; puesto que estos se
pueden comparar, con series anteriores, con otras entidades, con especialidades
similares, con rendimientos estndar y con rendimientos previstos, dndonos muchas
oportunidades de decidir sobre el volumen de recursos humano asignado, como sobre
las exigencias de trabajo.
Puede presentarse de diferentes formas, dentro de una estructura de costos,
puede presentarse como costos de personal, o dividirse de acuerdo a varios criterios:
a.- De acuerdo con el grupo de personal, ejemplo en sala de operaciones:
- Mdicos
- Enfermeras
- Tcnicos de Enfermera
- Personal de Servicio
b,- De acuerdo con su responsabilidad:

- Cirujanos
- Anestesilogos
- Enfermera Circulante
- Enfermera Instrumentista
- Tcnicos de Enfermera
- Personal de Servicio Ropera
Personal de Servicio Limpieza

c.- De acuerdo con la forma en que se pagan

- Sueldos

- Racionamientos
- Horas Extras
- Canastas de vveres
- Servicios No personales
- Viticos
- Movilidad
d,- De acuerdo con su dedicacin al centro de costos:
- A tiempo completo (como por ejemplo la enfermera de un pabelln que
Trabaja permanentemente en el durante el mes
- A tiempo parcial (como un gineco-obstetra que trabaja durante el mes
En diferentes centros de costos, como sala de partos, hospitalizacin,
Ciruga, consultorio y emergencia)
e.- De acuerdo con su participacin en el proceso productivo:
- Directos.- Cuando participan directamente como es el cirujano, el
instrumentista o el anestesilogo.
- Indirecto cuando su participacin no es directa y principal en el
proceso como el caso de la limpieza o el reparto de ropa.
Lo importante es que al presentar una estructura de costos de personal
se tome en cuenta los elementos en razn del propsito y del supuesto con los que se
trabaja.
SUMINISTROS
Los suministros son todos aquellos bienes consumibles en el proceso, tales
como el algodn, la gasa, el esparadrapo, las tiras reactivas, las placas radiogrficas,
los tpicos, etc.
Los suministros con los que trabajan las entidades de salud son un rubro muy
interesante. Sus costos son altamente significativos en ciertas reas en partculas.
A nivel de salud es conveniente dividir los insumos ms importantes del resto
de los suministros y aplicarse a su investigacin. En particular, los insumos de
laboratorio, como agar, Kits inmuno serolgicos, tiras reactivas, etc, de la misma
forma que las placas y el revelador en radiologa, etc. merecen ser estudiados con
detenimiento. Tome en cuenta que un Kits de reactivo puede costar ms de mil soles y
que cualquier error en su manejo, compra, almacenaje o utilizacin puede mermarlo,
es por eso que si Ud. observa todos sus suministros notar que un grupo muy
pequeo representa la mayor parte de sus costos en suministros.
De esta forma si Ud. aplica un ABC de Pareto, es decir si Ud. localiza el grupo
ms pequeo de bienes que representen el ochenta por ciento de sus costos, este
merecer ser estudiado, No es nada raro que un grupo de 20 a 40 bienes representen
la mayor parte de sus costos en suministros.
Otra cosa es que en algunas reas de costos se pueden identificar los insumos
dentro del total de materiales que reciben, de tal forma que Ud. puede dividirlos en:
- Insumos
- Otros materiales de trabajo
- Material de limpieza y oficina.
Esta divisin ser muy interesante para establecer ms fcilmente a cuales
puede aplicar con mejores resultados un ratio de produccin o una razn de
produccin. El ratio o razn de produccin consistir en dividir el nmero de unidades

producidas entre el nmero de insumos. Se aplicar a los insumos por que es a ellos
a los que con mucha ms lgica se les puede atribuir una produccin.
Por ejemplo si Ud., aplica un ratio numero de placas tomadas buenas, sobre
nmero de placas usada, tal ratio explica claramente cual es el rendimiento promedio
de cada placa. Si en cambio Ud. hiciera un ratio de placas tomadas buenas, sobre el
nmero de rollos de esparadrapo entregados a radiologa, poco podra Ud.,
interpretar. Aun as no descarto esa posibilidad, solo la considero menos relevante.

LOS SERVICIOS.Cuando hablo de servicios principalmente a los servicios pblicos. El estudio

de estos para dar como resultado un costo indirecto de produccin, puede ser
prorrateado de muchas maneras si es necesario para establecer una tarifa. Pero lo
interesante en su estudio es la reduccin de los costos, puesto que la planeacin
influye mucho en los mismos, y este no es generalmente un problema de cada rea
de trabajo, sino por el contrario de toda la entidad.
Un primer rubro a tratar es el consumo de corriente elctrica, para empezar es
siempre para cualquier entidad de salud una auditoria de energa. El tema de la
electricidad trae consigo varios problemas, el primero es el uso indiscriminado de
equipos de alto consumo y poco rendimiento; por ejemplo muchos hospitales tienen
pupineles en cada servicio, cada uno con un alto nivel de consumo, un ejrcito de
pupineles fcilmente puede ser reemplazado por una central de esterilizacin. De la
misma forma el uso de cocinas elctrica en cada uno de los servicios de
hospitalizacin, el uso centrifugas muy antiguas de alto consumo y poco rendimiento.
En resumen el primer problema es la racionalidad en el uso de equipamiento
elctrico, cosa que un rea de costos puede advertir y verificar, de tal manera que se
puede planificar la solucin del problema. Inclusive es interesante si se cuenta con
datos precisos de consumo por equipo, o por reas, que se, hagan proyecto de reequipamiento, usando entre otros sustentos el consumo, lo cual en mucho casos
puede permitir reducir perdidas. Otro problema es el de la facturacin, la mayor parte
de los entes del Estado han estado contratando sin saberlo un consumo que nos les
conviene, bien sea por que es por promedio no por hora punto, lo cual en algunos
casos reduce el costo, en otros casos por la composicin del servicio elctrico. En la
actualidad existen muchos especialistas dedicados a mejorar la contratacin elctrica
en favor de la entidad e inclusive a conseguir devoluciones, si Ud. tiene un alto
consumo conviene convocarlos, ms aun por que la mayor parte de los casos trabajar
y cobran contra los resultados.
Un tercer problema es el de la situacin de las instalaciones, lo cual es bueno
evaluar, tanto por un crecimiento vegetativo del consumo como efecto del deterioro de
la instalacin.
El Agua como servicio es propicio estudiarlo, de varias maneras, comparando
un hospital o clnica con otro similar, comparando series histricas. Estudiando la
variacin a partir de un proceso de reparaciones, o estudiando el consumo horario
para ver si es que aun en horas de menor volumen de trabajo o no funcionamiento de
ciertas reas se consume lo mismo,
Otro servicio es el de telfono, tal vez este es uno de los ms fciles de
prorratear puesto que se le puede atribuir a las reas que tienen un directo el valor del
mismo, en tanto que a las que tienen anexos se les puede asignar el costo de los
telfonos de la central entre el nmero de anexos. El propsito de su control es la
reduccin de costos en el consumo y en muchos casos conocer de ciertas costumbres
del personal, como las de llamar desde los telfonos de la institucin a tal o cual hora.

Su aplicacin a la reduccin de costos se da especialmente por la costumbre

de llamar usando los telfonos por asuntos que no son propios de trabajo institucional,
lo cual si bien es muy difcil de erradicar, puesto muchos casos son urgencia, puede
llegar a crecer en demasa por llamadas de larga distancia o por largos periodos de
comunicacin. Es bueno que un rea de costos haga seguimiento de manera muy sutil
del tema mantenga informado a sus superiores de tal manera que se pueda tomar
medidas precisas, como un reglamento para las llamadas externas, un reduccin de
las lneas directas disponibles por las reas, los acuerdos con la empresa telefnica
para controlar la salida de llamas.
ACTIVOS FIJOS
Estos son fundamentalmente dos Inmuebles y muebles. De acuerdo con las
normas vigentes para el estado un activo fijo es un bien cuya duracin es mayor a un
periodo presupuestal (un ao) y que supera un octavo de UIT como valor. Para el
Estado estos patrimonios estn divididos en:
Maquinaria, equipo y otras unidades para la produccin: En este grupo se
encuentran incluidos los equipos mdicos, as como la maquinaria de lavandera,
mantenimiento y cocina. El costo por este tipo de equipos es considerado a partir de
una depreciacin del 10% anual.
Equipo de transporte: En este grupo se considera el parque vehicular, entre el cual
estn las ambulancias, los carros de transporte oficial y cualquier otro que sea
propiedad de la institucin. La depreciacin anual que se les considera es de 25%
anual.
Muebles y enseres: En este grupo estn considerados los muebles de oficina o
consultorio, tales como, camas clnicas, camas en general, camillas, veladores, porta
sueros, biombos, sillas, mesas, bancos, vitrinas, cmodas, escritorios y todo aquello
que no es considerado una maquina. La depreciacin que se aplica a este grupo es de
10% anual.
Infraestructura pblica (escuelas, universidades y Hospitales): En este grupo estn
incluidos los locales de las organizaciones de salud y educacin, su depreciacin
anual es de 3% igual a la de los edificios.
DEPRECIACIN
Todo surge de la preocupacin por establecer cual es el costo que nos genera
un bien que durar un largo perodo de tiempo puesto que aun cuando para su
compra se gasto una cantidad de dinero esta no se perdi totalmente en el uso del
equipo. Cuando Ud., usa una maquinaria o cualquier otro activo fijo, no acaba
totalmente con su valor. Si por ejemplo Ud. usa una camilla un mes, esta todava
conserva algn valor, por tanto no la ha gastado por completo. No es como un baja
lengua, que cuando lo usa se acaba, y hay que considerarlo por completo un costo.
Para resolver esta preocupacin se ha planteado una idea, que consiste, en
que los activos fijos pierden precio con los aos y el uso y por tanto hay pensar que se
deprecian (es decir pierden precio). La depreciacin consiste en el valor que cada ao
pierde un activo fijo. Por ejemplo si Ud. compra un auto a $ 13,000.00 este ao el
prximo, nadie le pagar ese precio por su auto usado, por tanto su auto habr
perdido precio. De la misma forma una un equipo porttil de Rayos X que compre este
ao a S/.25.000.00, el prximo ao habr perdido precio con el uso.
Ahora el problema es respondernos en cunto tiempo este activo fijo habr
perdido su precio? y A razn de que porcentaje perder precio cada ao? Para el

estado esa pregunta es respondida mediante el planteamiento arbitrario de un grupo

de supuesto. Lo primero es que para el estado el tiempo que duran los activo es fijo;
para las maquinarias y equipos, como para los muebles y enseres de 10 aos, para
los vehculos 4 aos y para los edificios de 33 aos. De otro lado se considero un
porcentaje fijo de depreciacin lo cual significa que el equipo perder precio de forma
constante,

De acuerdo con esta lgica el costo anual de un activo fijo es su depreciacin anual
ajustada, es decir actualizada por la inflacin. Aplicndose la siguiente formula:

DEPRECIACIN
% de Depreciacin
AJUSTADA
= Costo Histrico X Factor de Ajuste X ----------------------------ANUAL
100
COSTO HISTRICO.- Es el precio originario del bien,
FACTOR DE AJUSTE,- Es el valor por el cual hay que multiplicar el costo histrico para que alcance un valor actual
ajustado por inflacin. El factor de ajuste se genera dividiendo el IPM (ndice de precios al por mayor) de la fecha a la
que se desea convertir del valor de bien, entre e! IPM del que procede el costo histrico,
PORCENTAJE DE DEPRECIACIN.- Es el que se establece para cada uno de los grupos de activos fijos, como de
10% para los muebles y enseres.

Resumiendo esto, el proceso de depreciacin oficial considera que el costo de

activo fijo cada ao, es de 10%, de 25% o de 3% dependiendo de que se trate de
muebles, vehculos o infraestructura pblica.

Esta concepcin lineal considera constantes que por su arbitrariedad no son

muy cercanas a la verdad.
Al margen de estos factores estndar hay que pensar que es muy difcil que
algo pierda precio de manera constante, es decir cada ao la misma cantidad. Es casi
absurdo, lo otro es que no se puede considerar que exista una dinmica de
depreciacin igual para todos los equipos y maquinarias, o para todos los vehculos.
S por ejemplo nosotros revisamos un inventario encontraremos que un
microscopio y un equipo para pruebas elisa son igualmente equipos mdicos, y por
tanto se deprecian en 10 aos. Sin embargo, un microscopio de buena fabricacin
puede ser usado sin problemas por muchos aos, 20, 30 y aun ms, se repararn
focos, u otros componentes menores, pero la lente bien cuidada dura. En cambio un
equipo de pruebas elisa, para inmuno serologa depende de los reactivos, que
cambian aceleradamente y tmese en cuenta que cada tecnologa nueva consume
menos reactivo, por tanto aun cuando dure llega a ser obsoleto, o cuando menos ms
caro que las versiones actuales.
Por eso es importante que quienes piensen en invertir evalen las ventajas de
hacer un anlisis de depreciacin ms preciso, basado en los precios previstos de
mercado, en la utilidad y rentabilidad del equipo en un periodo de tiempo.
El concepto usual del estado de dar la baja por Obsolescencia (*) o por
inoperancia (**), refleja que no existe una planificacin para la administracin de
bienes, dentro de la cual se pueda establecer planes de mantenimiento, reparacin y
reposicin.
,
Si Ud. desea desarrollar un trabajo acorde a las necesidades de su institucin
considera (en tanto se posible) el uso de criterios ms realistas. Piense que la vida til
No es el tiempo en que un equipo funciona, sino el tiempo en el cual sirve a los
intereses de la institucin. Si Ud. Hace un trabajo intenso el equipo le servir por muy
Corto tiempo despus le estorbara al no poder alcanzar la velocidad y precisin inicial,
De otro lado si Ud. va ha hacer la inversin de comprar el equipo a plazos,
mucho ms real que la depreciacin lo es la mensualidad por el equipo.
Otro punto al que debemos dar importancia como costo en activos es el
mantenimiento anual. Es muy til abrir un espacio para costo de mantenimiento. Es
muy til en algunos casos contar con el costo por mantenimiento de equipos al
costado de la depreciacin del equipo. Al costado de lo que costara alquilar una igual,
es decir de una renta fija.
16.- UNIDADES DE COSTEO
Una instalacin de salud como un Hospital, un Policlnico, una Clnica, un
Centro es un conglomerado de unidades de costos, que no es ms que unidades
orgnicas, centros de produccin, secciones. La idea de dividirlo de esta forma es
muy til, primero por que por lo general estas son unidades de absorcin registrada,
es decir que absorben mano de obra, suministros, servicios y desgastan activos, y a
las vez esto esta registrado.
La divisin tambin nos servir para poder aplicar criterios diferentes a cada
una de las reas, de tal manera que el estudio nos ayude a tomar decisiones
puntuales.

Incluso cada unidad puede tener estructuras muy diferentes, veamos por ejemplo que
farmacia es por lo general una unidad de comercializacin, con un pequeo sector de
transformacin, en algunos casos, que es frmulas y tpicos. Si de otro lado miramos
diagnsticos confirmatorios, tales como laboratorio, patologa, radiologa o ecografas,
Encontramos reas de alto consumo de suministros, con equipamiento caro, con
procesos de transformacin para la generacin de reactivos.
-------------------------(*) Obsolescencia significa que la tecnologa a la que corresponde un equipo ya no se usa.
(**) Inoperancia, significa que el equipo ya no funciona, ni se podr reparar convenientemente.

Esto contrasta con reas como consultorios, donde el elemento fundamental es

el trabajo humano. O como las de administracin, donde la produccin es todo un
problema por que no se sabe a que llamarle produccin o como darle una unidad de
medida.
A continuacin vamos a analizar algunas reas de tal manera que podamos
revisar las estructuras y las formas de conocerla.
REAS DE DIAGNSTICOS CONFIRMATORIOS
Vamos a considerar en este grupo como laboratorio Clnico, Anatoma
Patolgica y Diagnstico por imgenes entre otros. Estn son reas con importantes
consumos en los 4 factores, la estructura de costos de estas reas debe incidir mucho
en los suministros, con decir materiales directos, se dice muy poco en relacin a estas
unidades.
En ellas las preocupaciones son muy variadas. Lo primero es que al estudiar
un rea de este tipo hay que reducir al mnimo la unidad de costos. Es decir que es
preferible no solo costear laboratorio clnico, sino cada rea, de tal forma que podamos
contar con un costeo detallado de Hematologa, Inmuno serologa, Microbiologa.
Bioqumica y Banco de Sangre (que por lo general pertenece a la misma unidad).
A estas unidades hay que aplicarle dos cosas un costeo detallado de acuerdo a
las decisiones a tomar y a las decisiones que este bajo seguimiento. Y de otro lado
ratios de produccin con el mismo fines. Un ratio o una razn de produccin resultar
de dividir el volumen de produccin entre el total de insumo o de recurso.
Se puede aplicar para medir la produccin per-cpita, es decir por persona o
trabajador, lo mismo que la produccin por cada litro de reactivo.
S se realiza un costeo, presentar los costos como materiales y mano de obra
directos, ms otros indirectos de la produccin es muy poco til.
En estas reas conviene detallar los factores.
Costo de personal
En estas reas existen variedades de roles de acuerdo a la forma en la cual ha
sido distribuido el trabajo. Si bien el costo de personal, puede ser presentado como
costo anual, mensual o unitario de personal. En muchos casos es importante
reconocer cuales son los elementos ms onerosos dentro de los grupos de personal.
En muchos laboratorios, por ejemplo, existen tcnicos y personal auxiliar que
prepara las muestras, profesionales bilogos o tecnlogos que clasifican y evalan las
muestras, y mdicos, que diagnostican, fundamentalmente las muestras
aparentemente positivas. Todas las distribuciones en este sentido son interesantes
para su estudio; y debe en lo posible establecerse las tareas y responsabilidades de
cada grupo humano de tal manera que se justifique su presencia. Establecidas estas

tareas, es til costear por grupos de tal forma que Ud. pueda saber cual es el costo
por cada responsabilidad. De esta forma podra dentro del costo de personal
disgregarse por grupos como:
Mdicos Bilogos y Tecnlogos Tcnicos
O por responsabilidad:
Toma de muestras y lavado de material
Preparacin de reactivos o medios
Realizacin de las pruebas
Diagnsticos
Redaccin del Informe
Este segundo agrupamiento es posible gracias al establecimiento claro de tareas y de
responsabilidades.
La utilidad de este anlisis es la de proporcionarnos una imagen sobre la asignacin
de recursos, e incluso un aspecto para la reduccin de costos, a partir, por ejemplo de
la automatizacin de alguno de estos elementos o por reactivos preparados.
De otro lado conviene establecer ratios de produccin, tales como nmero de
exmenes radiolgicos por mdico o nmero de cultivos por tecnlogo o nmero de
muestras de sangre por tcnico. Lo importante es establecer cuantos anlisis o
actividades dentro del proceso por cada trabajador para los cual basta dividir la
produccin entre el nmero de trabajadores que participan. El ratio puede ser general
o por grupos de responsabilidad, de profesin o nivel.
Suministros:
En estas reas existe una marcada preocupacin por el tema de los
suministros. Lo primero es que en estas reas es muy fcil aplicar el principio de
Pareto, de tal manera que un grupo pequeo de suministros representan la mayor
parte del costo.
Esta es un rea donde una de las preocupaciones es por el sobre-costo en
suministros. Pensemos por un momento como puede aparecer un sobre-costo por
suministros.
Este sobre-costo puede proceder de dos causas por logstica o por la
produccin. En la logstica se construyen los sobre costos en la compra o en el
almacenamiento, en la compra se generan por varias causas tales como el proveedor
nicos, los lotes pequeos, el crdito, el proveedor pequeo, la localizacin nacional,
la mala calidad del producto comprado o el precio acordado contra los intereses del
Estado. En el almacenamiento por la destruccin o perdida, por el deterioro producido
por un mal proceso de almacenamiento o de distribucin.
En tanto que en la produccin los sobre-costos pueden deberse a los equipos
que consumen demasiado o que estn defectuosos, a las tcnicas utilizadas que
pueden no ser las ms econmicas, al personal que este adecuadamente
seleccionado para la funcin, a la capacitacin, a la conservacin adecuada, a los
deterioros de stock innecesarios, a la sustraccin directa entre otros.
La importancia de estudiar estos recovecos es la posibilidad de estudiar la
viabilidad de un abanico de decisiones como la compra de equipo, la capacitacin, el
cambio de la tcnica, el cambio del reactivo, el cambio de la marca o proveedor, etc.

SOBRECOSTOS EN SUMINISTROS
Logstica:

Adquisicin:

Almacenamiento:

Produccin:

Proveedor nico
Lotes pequeos
Abastecedores pequeos
Localizacin
Precio Acordado
Baja Calidad del Producto
Perdida o destruccin
Vencimiento
Prdida de Capacidad por Mala Conservacin

Equipamiento de mucho consumo o defectuoso

Personal inadecuado Sin capacitacin Tcnica de trabajo
Conservacin
Sustraccin directa
Perdidas en los almacenes por no uso o por malas
Condiciones de almacenamiento.

Establecer este tipo de anlisis es tan complejo que es bueno reducirlo a los
suministros realmente importantes, a aquellos insumos o ingredientes de mayor
significacin. Para lograrlo la formula ms fcil tiene los siguientes pasos:
Primero; Dividir los suministros en tres grupos;
Insumos Importantes,- En el cual se va considera los suministros que por sus
caractersticas son sumamente importante para la realizacin de la actividad, digamos
que los insumos principales, tales como; las placas, revelador y el fijador en radiologa,
los agares en microbiologa. La hematoxilina, el orange, el blsamo e Canad, en
patologa.
Otros materiales de trabajo.- En este se pueden incluir otros de menor importancia o
significacin, como la laminas portaobjeto y cubreobjeto, el algodn, la gasa, el
esparadrapo, las agujas, etc.
Material de Limpieza y Oficina.- En este rubro se ubican los elementos que menor
significacin tienen en el proceso mismo,
Segundo; Costear por grupos.- de tal manera que se pueda conocer el costo que se
genera por cada uno de estos rubros. De preferencia desagregado por cada actividad.
Es decir, asignado por placas de 18x24, 30x30, 14x14. 14x17, etc.
Tercero; ordenar los insumos importantes.- de los que mas costo representa a los
qu menos representan. Despus de esto aplicar ratios de produccin a los principales
De tal manera que se pueda saber cuantos cultivos sales por cada gramo de Agar., o
cuantas placas buenas por caja de 100, o cuantos papanicolau por litro de xilol
Toda la informacin tratada de esta forma servir para poder mantener un
control del consumo, comparando este con lo previsto, con otras unidades y con
diferentes tcnicas,
Servicios.Cuando se costea factores es bueno considerar que asignar uno u otro
depende del uso que le vamos a dar a los datos. Es cierto para el establecimiento de
un precio se requiere en lo posible asignar todos los recursos a usar. Pero en la

seccin relativa a precios veremos este aspecto. Cuando el objetivo es controlar o

establecer inversiones que mejoren la capacidad de la entidad, el rengln de servicios
pblicos pasa a convertirse en una unidad de costes por si solos, puesto que los
problemas con e! costo en suministros de electricidad como de agua dependen de
planes generales y de polticas institucionales, La informacin del seguimiento de
consumos es propicia principalmente para la toma de decisiones de primer nivel, no
es mucho lo que cada jefatura de servicio aisladamente puede hacer al respecto.

Activos Fijos
A los activos hay que dividirlos en dos grupos:
1. Equipos, mobiliario y vehculos.

2. Infraestructuras.

1.- Equipos, mobiliario y vehculos.- De estos nos interesan dos cosas el costo por
depreciacin y el costo por mantenimiento.
Como ya lo hemos explicado el costo por depreciacin es el que se genera
como resultado de calcular el valor perdido por el bien en un ao.
Pero en reas como en laboratorio clnico, diagnstico por imgenes o
patologa clnica hay por lo general un buen nmero de equipo de gran valor.
Dependiendo de la entidad el equipamiento de estas tres reas puede ir desde
algunas decenas de miles hasta millones de dlares. Tmese en cuenta que los
equipos de rayos, los ecgrafos, los analizadores, entre otros equipo son sumamente
costosos.
Lamentablemente estos equipos pueden alcanzar costos de mantenimiento
muy altos en relacin a su bajo rendimiento. Debe observrseles por un periodo de
tiempo. Estas unidades son las ms propicias para pensar en procesos de reequipamiento, y cuando se habla de procesos de autogestin estas son algunas de
las pocas que fcilmente pueden estar en punto de equilibrio,
Ahora si se considera costearles el mantenimiento, es mucho ms interesante
si se le divide en, prevencin, reparacin y repotenciacin. De tal manera que se
conozca la condicin en la cual se ha encontrado el equipo,
Sugiero entonces que en estas reas se muestre el costo disgregados as:
1. Activos Fijos
1.1. Equipos
1.1.1. Depreciacin
1.1.2. Mantenimiento
1.1, 2.1 .Prevencin
1.1.2.2. Reparacin
1.1.2.3.Repotenciacin
A continuacin es bueno establecer cuales son los equipos ms costosos y
aplicarles a ellos un ratio de produccin. Por ejemplo si yo tengo 3 mesas de rayos X
cuanto es la produccin de placas tomadas promedio y cual la de cada una de ellas, y
ver si realmente esta mermada la produccin anual como efecto de la condicin del
equipo. De otro lado es bueno en equipo como los de radiologa llevar una estadstica
de placas daadas o tomadas como defectos, pudindose establecer en algunos
casos que entre el costo de mantenimiento, las perdidas en materiales y en tiempo la
maquina no es eficiente y deberla ser cambiada.

Por otro lado muchas maquinas a las cuales seguimos inventariando ya no

producen y de serle aplicado un seguimiento a su produccin puede que ya no la
tenga y solo este ocupando espacio.
Llevar una estadstica de produccin de los principales equipos puede servir
para establecer las ventajas o desventajas de un re-equipamiento, puesto que se
puede saber cual es la capacidad de produccin de los equipos actuales, o cuando
menos cual es su rendimiento.
Infraestructura
De este grupo existen tres tipos de costos que asignar, el primero es el que se
genera como resultado de la depreciacin que podra ser mnimamente til para el
clculo de un precio. El segundo viene a ser la renta fija que es interesante conocerlo
cuando se prev dar uso de alquiler al loca! o cuando se piensa en el costo de
oportunidad, este costo consiste en el valor supuesto de alquiler por la instalacin. La
tercera alternativa de costo es el costo de mantenimiento, que puede estar dado por
remodelaciones, instalaciones, pintura, etc.
FARMACIA: Las farmacias de los hospitales realizan por lo general tres actividades,
de preparacin de frmulas magistrales, preparacin de tpicos y dispensacin de
medicinas y otros artculos de farmacia.
- Frmulas magistrales: estas son las preparaciones de uso curativo, como
lociones o jarabes, para su costeo lo importante son los costos directos como los
suministros y la mano de obra, sea el sueldo del que trabaja como responsable de las
preparaciones o el valor de las horas que el dedica.
- Tpicos: estas son preparaciones para el uso de los diferentes servicios,
como, suero fisiolgico, alcohol, alcohol yodado, etc. para ellas lo importante es
costear los directos.
- Dispensacin de medicinas: Este es el proceso por el cual se pone al alcance
del usuario las medicinas, sea por la venta, la entrega a crdito, la entrega como parte
de los gasto de atencin del seguro, En los entes hospitalarios como parte de los
gasto de atencin del seguro. En los entes hospitalarios conviene tratar la cosa bajo el
siguiente criterio:
Las farmacias son fundamentalmente entes comerciales, cuando yo comercio
yo tomo dos inversiones; una es comprar al por mayor lo que voy a vender, y de ello
me interesa los mrgenes y la demanda del producto de tal manera que me asegure
una ganancia en el corto plazo. De otro lado financio una estructura comercial, de la
cual me interesa que genere bajos costos por cada producto vendido o por cada sol
vendido. A mi como comerciante me interesarla ver que por cada sol que vendo gasto
dos cntimos en dispensarlo, es decir en venderlo. De esta forma la eficiencia de la
organizacin comercial esta en el bajo costo por cada sol vendido o por cada receta
despachada o por cada producto despachado.
De otro lado es bueno separarlo para evaluar dos tipos de decisiones una es la
logstico financiera y la otra las decisiones comerciales.
De esta forma cuando yo costeo la comercializacin la dispensacin la primera
estructura de costos debe darme las que son producto de los logstico financiero, que
son el precio mayoreo de la mercadera o el costo total de la mercadera vendida, el
costo de las perdidas por stock daados o por la venta por debajo de su precio de
stock congelados (*) y los costo financieros. De esta forma yo puedo en la farmacia de
un hospital saber cual fue costo real de vender u ofrecer una cantidad de productos y
sabiendo cual es el margen de perdida o de costo financiero, corregir la poltica de
precios (**).

-------------------------(*) Se le llama congelados a los stock que no tiene movimiento en ms de tres meses y van
camino a la perdida.
(**) Tmese en cuenta que muchos hospitales establecen l precio de venta agregando al
precio de compra de cada unidad del medicamento un 10 o 15%, sin contemplar que tiene de
otro lado stock congelados, y perdidas, de tal forma que este precio de base debera ser
aumentado con un margen de contingencia que se puede preveer a partir de conocer estos
hechos.

En el aspecto de la dispensacin hay que pensar que ella es como cualquier

unidad productiva, usa mano de obra, suministros, equipo e infraestructura, Interesa
su costeo para saber dos costos unitarios, el costo por sol vendido y el costo por
orden o receta despachada. As conoceremos cual es el margen que habr que cargar
para cubrir este costo.
REAS ADMINISTRATIVAS: Una cosa muy interesante es el costeo de reas
administrativas. Particularmente estas deben ser costeadas por separado de las
reas de produccin la aplicacin de una cascada en la cual los costo de la
administracin desemboca en la produccin, esta en busca de darle un costo unitario
a la institucin que sirva de base para los precio.
Cuando se realiza un costeo se busca establecer en algunos casos
parmetros para el precio, pero tambin se busca reducir costos y establecer la
eficiencia. Tmese en cuenta que hoy en da existe dos paramentos para comprar las
reas administrativas; uno es el precio de mercado por el servicio, tales como planilla,
contabilidad, almacenaje, distribucin, inventarios, impresiones, redaccin, publicidad,
etc., y segundo otras entidades similares.
Fcilmente, tenindose los paramentos necesarios, un directivo puede estimar
reemplazar una seccin por un servs o por lo menos al comparar con otra entidad
Reconocer cuales son las reas ms o menos eficientes. Incluso puede evaluarse la
conveniencia de automatizar tal o cual rea.
Para poder desarrollar el criterio planteado debe reducir sus unidades de costo
a secciones tarea, por ejemplo, si se trata de un hospital pblico, la oficina de
abastecimiento esta dividida (por lo general) en cuatro reas; adquisiciones,
programacin, almacenes, patrimonio. Convendra costearlas de tal forma que al saber
el costo de cada una de estas reas principalmente en personal y suministros (en
adquisiciones agreguemos consumo de telfono) podamos indicar cual es el costo por
adquirir cada sol de suministros.
Basado en el mismo ejemplo un directivo puede saber en que momento le
conviene contratar los servicios de inventario en vez de que los realice patrimonio.
Conocer los costos en logstica servira para sopesar las ventajas de reducir el
nmero de pecosas o controlar mejor el stock. Estos mismos criterios se pueden
aplicar a la oficina de personal, donde planillas es un rea que se puede manejar va
servs o se puede fcilmente automatizarte.
De otro lado un elemento interesante para su insercin en el Estado, y que
puede llegar a funcionar son las unidades de negocios, aplicadas de tal forma que
podamos contratar a una persona natural que se haga responsable como subcontratista de un rea bajo un costo fijo, a su cuenta y riesgo.

17.- Estudio Caso 3 : Determinacin de

Planificacin Familiar
Cuadro1.- Gastos de personal
A
B

Costos del Programas de Salud

CATEGORA

CANTIDAD (Q) Participacin

(% Tiempo )
Coordinador
1
0,5
Mdico
1
1
Enfermera
1
0,6
Aux. Enfermera 2
0,25
Q.
1
0,25
Farmacutico
Aux. Farmacia 2
0,25
Educador
1
0,5
Personal Adm
2
0,25
Chofer
1
1
TOTAL
12

Remuneracin
Anual
12000
10800
8400
4800
8400
4800
6000
4800
4200

E
Gasto
Total
(B x C x D)
6000
10800
5040
2400
2100
2400
3000
2400
4200
38340

Columna D : debe incluirse el total de remuneraciones recibidas por todo concepto

(escolaridad, aguinaldos etc).
Columna C : Determinar el tiempo que aproximadamente se dedica al programa. Ejm: 1=100%
del tiempo de la jornada laboral ; 0.25 = 25% de la jornada laboral etc.

Cuadro 2.- Gastos por Tipo de Actividad

A
B
C
Tipo de Actividad

Primera visita pldora

Continuadora pldora
Primera
visita
inyectable
Continuadora
de
Inyectable
Insercin DIU
Control de DIU
Extraccin de DIU
Insercin
de
Norplant
Control de Norplant
Extraccin
de
Norplant

G
Costo de
Gasto de Personal
Personal por
(cuadro Actividad
1)
( F/B )

N de
Duracin
Activida Promedio
des
(Minutos)
(atenciones)

Total
Minutos
(BxC)

%
Total
(Min)

150
1200
300

15
10
15

2250
12000
4500

0,0374
0,1994
0,0748

1433,57
7645,70
2867,14

3000

10

30000

0,4985

19114,25 6,37

100
250
30
30

20
15
20
40

2000
3750
600
1200

0,0332
0,0623
0,0100
0,0199

1274,28
2389,28
382,29
764,57

12,74
9,56
12,74
25,49

15
5

10
45

150
225

0,0025
0,0037

95,57
143,36

6,37
28,67

9,56
6,37
9,56

Condn
TOTAL

350
5430

10
210

3500
60175

0,0582
1

2230,00
38340

6,37
7,061

Columna C : Tiempo aproximado por actividad.

Columna E : 2250/60175=0.0374; 12000/60175=0.1994 etc.
Columna F : de multiplicar el total de gastos de personal (38340) por cada uno de los % de la
columna E

Cuadro 3.- Costo Unitario por Producto

A
B
C
D
Tipo
Bien

de Unidad
Medida

Pldora
Condn

Ciclo
Unidad
medica
Inyectable Dosis
DIU
Unidad
medica
Norplan
Estudio
Total

Cantida
d
Recibid
a
250000
750000

Gastos por Gastos

Gastos Total
tipo de Transport Aduana Gastos
bien
e
s
( d+e+f )

Costo
Unitario
( G/C )

35500
24600

21100
18450

520
418

57120
43468

0,23
0,06

310000
4500

23580
2750

17950
850

2500
55

44030
3655

0,14
0,81

1800
1316300

40730
127160

935
59285

930
4423

42595
190868

23,66
0,15

Columnas C, D, E, F : Pueden ser obtenidos de documentos de almacenes

(PECOSA); facturas u otros con que cuente la institucin.
Adems de los gastos de transporte, aduanas, puede incluirse otros gastos que sean
representativos, por ejemplo gastos de almacenaje si los hubiere, control de calidad
etc.
Cuadro 4.- Costo Total por Actividad
A
Tipo de Actividad

Costo
Unitario
del
Insumo
Primera visita pldora
0,23
Continuadora pldora
0,23
Primera
visita 0,14
inyectable
Continuadora
de 0,14
Inyectable
Insercin DIU
0,81
Control de DIU
0,81
Extraccin de DIU
0,81
Insercin de Norplant 23,66
Control de Norplant
23,66
Extraccin de Norplant 23,66
Condn
0,06

Cantidad Costo
Producto del
Usado
Bien
C)
1
0,23
3
0,69
1
0,14

E
total Costo Total del
Personal por
(B x Actividad
(cuadro2)
9,56
6,37
9,56

F
Costo Total
por
Actividad
(D+E)
9,79
7,06
9,70

0,14

3,37

6,51

1
0
0
1
0
0
20

0,81
0
0
23,66
0
0
1,2

12,74
9,56
12,74
25,49
6,37
28,67
6,37

13,55
9,56
12,74
49,15
6,37
28,67
7,57

Columna B : Datos obtenidos de la columna H del cuadro3.

Columna C : producto usado per-0capita. Ejm. Primera visita pldora 1 ciclo; continuadora de
pldora 3 ciclos.

Columna E : Columna G del cuadro 2.

18.- Estudio Caso 4.- Costos Hospitalarios de las Unidades Intermedias y Finales
(prorrateo)
N
Trabajo
dores

O/S
Valor

Gasto
Directo

Direccin
Administ

Mantenin
Equipo

Limpieza

Salario

O/C
Valor

Lavander
a
Ropera

UNIDADES GENERALES
Direccin y Administracin
Mantenimiento Equipos

172
54
24

562000
222000
80000

432000
18000
8000

118000
3000
52000

1112000
243000
140000

31773

19468

Mantenimiento y Limpieza

22

66000

14200

48000

256000

Lavandera y Ropera

38

114000

38000

6000

158000

13901

7300

Nutricin y Diettica
UNIDADES INTERMEDIAS

34
68

80000
220000

226000
322000

9000
22000

315000
564000

36558

17872
46170

12167
15574

10827

Laboratorio

24

74000

18000

5000

97000

12903

13901

7787

6767

Imagenologa
Farmacia

26
18

78000
68000

24000
280000

12000
5000

114000
353000

17938
9677

20851
11418

5840
1947

3383
677

UNIDADES FINALES

384

1260000

46000

10000

1316000

206442

62057

220958

147173

Consulta Externa
Hospitalizacin Egresos

66
220

292000
665000

2000
6000

1000
3000

295000
674000

35482
118274

13901
15390

40882
146008

11842
74433

Hospitalizacin Estancias
Emergencias

60

177000

4000

2000

183000

32257

10922

27255

27066

Unidad de Clera

38

126000

34000

4000

164000

20429

21844

6814

33833

256000

158000

Unidades

Total :
624
800000
800000
150000
2992000
243000
140000
Columnas A.B,C,D : se obtienen de los registros de las oficinas de personal y Logstica
Columna E : suma de las columnas A,B,C,D.
Columna F : Para distribuir el gasto directo de la unidad de direccin y administracin ( 24300 ) en apoyo a los servicios
intermedios y finales, se utilizan los ndices de la columna B. Ejm: para determinar cuanto corresponde a la unidad de
laboratorio. Multiplicamos 243000*0.0530973 = 12903, y as sucesivamente.
Columna G: Para distribuir los gastos directos de mantenimiento de equipos, a las diferentes unidades, utilizar los
ndices de la columna D del cuadro 2 y proceder, como en el caso anterior.
Columna H : Para distribuir los gastos directos de limpieza, se utiliza los ndices de la columna F del cuadro 2, y
proceder como lo efectuado para la columna F.
Columna I : Para distribuir los gastos directos de lavandera y ropera , se utiliza los ndices de la columna H del cuadro
2, y proceder como lo efectuado para la columna F.
Columna J : Para distribuir los gastos directos de nutricin y diettica , se utiliza los ndices de la columna J del cuadro
2, y proceder como lo efectuado para la columna F.
Columna K : Suma de las columnas F,G,H,I,J
Columna L : Suma de las columnas E y K
Columna M : Actividades que se obtienen de los registros de las unidades intermedias y finales.
Columna N : dividir columna L / columna M, obtenindose los costos unitarios.

Cuadro 2.- Datos para el Prorrateo

Unidades

N
Trabajadores

Trabajos
Valorizados
Mantenimiento

rea Trabajada
Limpieza

Ropa

28000
36000

0.,0992908
0,1276596

750
1250

0,02851711
0,04752852

Direccin Administracin
Mantenimiento Equipos
Mantenimiento Limpieza
Lavandera y Ropera
Nutricin y Diettica

54
24
22
38
34

Laboratorio

24

0,0530973

28000

0,0992908

800

0,03041825 2000

Imagenologa

26

0,0575221

42000

0,1489362

600

0,02281369 1000

Farmacia

18

0,039823

23000

0,0815603

200

0,00760456 200

Consulta Externa

66

0,1460177

28000

0,0992908

4200

0,15969582 3500

Hospitalizacin

220

0,4867257

31000

0,1099291

15000

0,57034221 22000

Emergencia

60

0,1327434

22000

0,0780142

2800

0,10646388 8000

Unidad de Clera

38

0,0840708

44000

0,1560284

700

0,02661597 10000

Total :

452 *

282000 1

26300

* Suma de los recursos humanos correspondiente a servicios intermedios y finales, y se

construye los ndices (col.B) de la siguiente manera. Ejm: 24/452 = 0.0530973 y as
sucesivamente
Columnas C, E, G, I. Se obtienen de los registros de Mantenimiento y servicios generales
( limpieza, lavandera ) y nutricin
Columnas D se obtiene dividiendo los trabajos valorizados de cada unidades entre el total. Ejm.
28000/28200 = 0.0992908 y as sucesivamente
Columnas H y J, tienen la misma lgica que la columna D.

46700

19.- Estudio Caso 5.- Estimacin de Costos en un Establecimiento de Salud

Para llevar adelante esta tarea, se deben ejecutar los siguientes pasos
1.- Definir los servicios que se van a costear
2.- Ubicar las unidades de medida
3.- Determinar los RR.HH. que intervienen
Tabla 1.
Servicios (1)
1. Consulta Externa
2. Internamiento
3. Emergencia

Unidad de Medida (2)

Consulta
Estancia (dias de )
Atencin de Urgencia

RR.HH. (3)
Mdico
Enfermera
Mdico

Trabajemos con los Recursos Humanos

Tabla 2.RR.HH.
1 Mdico
1 Enfermera
Total s/.
%
-

Consulta
Externa
50%
500
10%
80
580
32.2

Internamiento
30%
300
70%
560
860
47.8

Emergencia
20%
200
20%
160
360
20.0

Costo
Unitario

Costo
Total

1000

1000

800
900

800
1800

Determinar el % de tiempo por servicio de acuerdo al nmero de horas

trabajadas y multiplicar el % por el costo total (para los recursos
humanos)
Sumar los costos por servicio (total s/.)
Determinar aproximadamente los % del costo x servicio que nos
servirn como factor de prorrateo en el promedio (%).

Ahora revisemos los insumos: Material Mdico Fungible y Medicamentos

Tabla 3.Insumos
Gasas
Algodn
Jer. 2 cc.
Amoxicilina

Unidad Cantidad Consulta nterEmerMedida

Externa namiento gencia
Pq
x
1
20%
50%
30%
100 y
16
40
24
Pq
x
1
10%
30%
60%
500 g
0.6
1.8
3.6
Unidad
30
5
10
15
0.1
0.2
0.3
Tab.
420
150
180
90

Costo
Unitario

Costo
Total

80.0

80.0

6.00

6.00

0.02

0.60

Paracetamol Tab.

15
300
15
46.70

405

18
45
2.25
62.25

9
60
3
39.90

0.10

42.00

0.05

20.25
148.85

Se compr un microscopio en s/. 2,500 (bienes de capital) y existe una

ambulancia valorada en s/. 3,000
Veamos el Costo de Capital
Tabla 4.Bien de Capital

Cantidad (1)

Valor Activo (2)

1
1

2,500
3,000

Microscopio
Ambulancia

Tiempo Vida til Valor de

(3)
Depreciacin 3 / 2
10
250
20
150
Total:
400

El valor de depreciacin se logro as:

2,500
2,500
Valor de Depreciacin = Valor Activo = ------------------------- = ------------ = 250
Aos de Vida til
10

Microscopio
2,500
----------- = 250
10

Ambulancia
3,000
--------------------- = 150
20

Los costos Directos obtenidos hasta este momento son de dos tipos:

Recurrentes : Vida til menor de 1 ao

De Capital : Vida til mayor de 1 ao

Tabla 5.Recurrentes
RR.HH.
Insumos
De Capital
Valor de Depreciacin
Total :
Ahora, a trabajar los Costos Indirectos
Ejemplo: Servicios para la ambulancia
Tabla 6.-

1,948.85
1,800.00
148.85
400.00
400.00
2,348.85

Item

Afinamiento
Limpieza
Alineacin

Frecuencia de
Mantenimiento
Kms (1)

Costo
Servicio
(2)

Costo
Km
2/1

2,500
35
20,000

4.00
4.25
1,000

0.0016
0.1214
0.02
0.143

Total :
Otros Servicios
Tabla 6
Servicios Pblicos
Luz
Agua
Telfono

Unidad de Tiempo
Mes
Mes
Mes

Cantidad

Costo

1
1
1
Total :

42.00
27.00
80.00
149.00

Distribucin de Costos
Usaremos el factor de prorrateo que result de los % que se obtuvieron de la
distribucin del tiempo de los RR.HH. divididos entre 100 (ver tabla 2)
Tabla 7.Servicio
Consulta Externa
Internamiento
Emergencia
Total:

Factor
Prorrateo (1)
0.322
0.478
0.200
1.000

Costos
Directos (2)
756.3297
1,122.7503
469.77
2,348.85

Costos
Indirectos (3)
48.024
71.290
29.829
149.143

Total
804.3537
1,194.0403
499.599
2,497.993

Forma de clculo : Multiplicamos los totales de las columnas (2) y (3) por el factor de
prorrateo de cada servicio y obtenemos los costos directos e indirectos de cada uno de
ellos.
(1) Factor de prorrateo viene de la tabla 2
(2) Costos directos viene de la tabla 5
(3) Costos indirectos, viene de la tabla 6 y 6
Nos toca observar los volmenes de produccin
Tabla 8.Servicio
Consulta Externa
Internamiento
Emergencia

Unidad de
Medida
Consulta
Estancia
Atencin

Produccin
N
37
8
5

%
74.0
16.0
10.0

Consulta
Externa
Internamiento

Costo Total
(1)
804.3537

Producci
n (2)
37

Costo
Promedio
1/2
21.74

1,194.0403

149.26

Emergencias

499.599

99.92

Servicio

Clculo de Costo Total y

Costo Promedio:
Tabla 9

Costo Total
Costo Promedio = -------------Produccin

Queda analizar los resultados

LECTURA N 3
LA CONTABILIDAD DE COSTOS
El desarrollo de los servicios de salud, especialmente en la atencin primaria,
ha propiciado un incremento del volumen de recursos humanos, materiales y
financieros con los que dichos servicios cuentan para poder llevar a cabo sus
acciones. Ante el constante incremento del gasto, las unidades de salud necesitan
establecer y sistematizar controles econmicos y financieros internos, as como tener
la posibilidad de interactuar con los organismos rectores de la salud pblica en el
marco de las regulaciones establecidas.
Entre los factores clave del incremento del gasto en la salud se encuentran el
envejecimiento de la poblacin; el desarrollo de la tecnologa; los pagos al personal; el
precio de los medicamentos; las nuevas enfermedades y las enfermedades
reemergentes; los problemas de origen ambiental; las necesidades de investigacin y
capacitacin; y la gestin administrativa.
En el caso de los costos en el campo de la salud, no solo se miden los
ingresos, sino tambin los beneficios, el bienestar y la calidad de vida. Es necesario

destacar, desde un inicio, que los conceptos de costo manejados por los economistas
y los contadores son distintos. Un economista concibe el costo en trminos del costo
de oportunidad, es decir, lo que implica renunciar a la mejor de las dems opciones
cuando se elige una en particular. Un contador, en cambio, concibe el costo en
trminos del valor monetario total de los recursos consumidos para alcanzar algo. El
costo es una categora econmica, mientras que el gasto es una categora contable.
La contabilidad de costos es un sistema de informacin que recopila, clasifica,
registra, controla y notifica los costos para facilitar la toma de decisiones, la
planeacin y la administracin. Los informes de costos son muy tiles tambin para la
seleccin de opciones en cualquier situacin. Los principales objetivos de la
contabilidad de costos son: 1) generar informes para medir la utilidad proporcionando
el costo correcto de produccin, ventas o servicios; 2) determinar los costos de los
inventarios; y 3) proporcionar informes para facilitar la planeacin, ejercer el control
administrativo y tomar decisiones.
La informacin contable de los servicios de salud es una herramienta til que
permite a los administradores de salud gestionar los recursos adecuadamente. Sirve
no solo para indicar la cantidad de fondos necesaria para llevar a cabo los programas,
sino tambin para determinar el uso dado a los recursos humanos, materiales y
financieros en la prestacin de servicios a la poblacin. Los recursos a disposicin de
los servicios de salud son limitados; de ah la importancia de aprovecharlos mejor,
cosa que puede lograrse mediante la informacin sobre los costos y su anlisis.

RESUMEN
===============================================
Los costos se pueden conceptualizar en Costos econmicos: Los costos econmicos
de producir un servicio, equivale al costo de oportunidad (lo que se deja de comprar o
hacer) de todos los recursos usados. Costos financieros: El costo financiero de
producir un servicio equivale a los desembolsos presupuestarios ( gastos) asociados
con el servicio. Costos de recursos: es el recurso necesario para producir un
producto dado.
Las razones para conocer los costos dentro del proceso de gestin de un
establecimiento de salud, son las siguientes: Permiten un mejor planeamiento y control
de las actividades. Permiten la preparacin de presupuestos del establecimiento.
Permiten determinar el margen o excedente econmico. Permiten determinar el precio
de venta o tarifa de los servicios. Permiten decidir que bien o servicio conviene seguir
produciendo.
Para organizar el estudio de costos, se sugiere seguir los siguientes pasos: a.Comunicar los propsitos y usos del estudio. b. Involucrar a todo el personal en la
etapa crtica de planificar el anlisis. c. Definir un plan de trabajo con el equipo. d.- Los
responsables del registro. e.- La periodicidad. f.- Difusin de resultados. g.- Definir el
cronograma para el estudio
Para definir los Costos, todas ellas relacionan dos variables: Gasto y Produccin. "El
costo es la relacin o cociente entre el dinero gastado (Gasto) para producir bienes o
servicios y las unidades producidas (Produccin) con ese gasto.
Los costos tienen cuatro elementos fundamentales que se aplican a toda actividad
econmica: a. Costos de produccin, b. Costos de distribucin, Utilidades, d. Precio de
venta.

Los centros de gastos son servicios que tiene las siguientes caractersticas: - Ser
una unidad donde se pueda obtener informacin sobre distribucin de recursos y
productividad. - Tener manuales de organizacin y funciones que faciliten su
identificacin - Poder realizar una asignacin funcional de gastos (Gastos de personal
Remuneraciones, Bienes y Servicios. Los centros de costos, son unidades de gastos
con produccin cuantificable.
Se identifican algunas metodologas, para el clculo de costos, como: Costo de
Actividades. Costos de Procesos. Tanto los costos por procesos como los de
actividades, utilizan dos mtodos especficos de costos, Costos Directos, son los
costos que se generan por la relacin del servicio final con el cliente o usuario del
establecimiento son los costos que se asignan directamente a las unidades operativas.
Costos Indirectos, Los indirectos son aquellos que se originan en apoyo a los costos
directos, como los procedimientos administrativos...
Punto De Equilibrio, El punto de equilibrio es la relacin de tres elementos
fundamentales de los costos 1. Ventas 2. Gasto 3. Produccin
El punto de equilibrio nos permite determinar Ganancias Prdidas y cuantas
unidades mnimas se debe producir para no ganar ni perder. En concreto es el punto
en que la totalidad de los Gastos es igual a la totalidad de los Ingresos.
Estructura de costos por factores, para poder establecer la estructura de los costos
es necesario estudiar a cada uno de los factores: Recurso Humano, reas de
Diagnostico Confirmatorios. reas Administrativas,

BIBLIOGRAFA
1.- Control de Gestin y Control Presupuestario. Carlos Mallo Jos-Merlo. Editorial Mc
Graww Hill 1995
2.- Costos. Un Enfoque Moderno en la Gestin de las Empresas.
Miguel Angel
Castillo. Centro de Investigaciones Econmicas Sociales y Tecnolgicas. 1996
3.- Contabilidad de Costos. Juan Garca Colin. Editorial Mc Graww Hill 1996
4.- Presupuestos: Enfoque Moderno de Planeacin y Control de Recursos. Jorge E.
Burdano R. Y Alberto Ortiz. Editorial Mc Graww Hill 1995
5.- Como Hacer Reingeniera. Raymond L. Manganelli. Editorial Norma 1995
6.- Hacia un Sistema de Indicadores Sociales. Instituto Interamericano para el
Desarrollo Social ( INDES ). Rob Vos. Serie de Documentos de Trabajo 1- 2
Banco Interamericano de Desarrollo
7.- Ministerio de Salud Proyecto Salud y Nutricin Bsica - Desarrollo e
Implementacin del Sistema de Informacin de Costos e Ingresos (SICI) "Anlisis
Comparativo de la Produccin, Costos e Ingresos de las redes Morropn - Chulucanas
(Piura), Piedra Liza (Lima Norte) y Yanaoca (Cusco) - Documento Tres" Documento
elaborado por Analistas en Asuntos Econmicos, Sociales, Contables y Legales S.A.
-CIPRODES- Lima, Julio de 1999

CUARTA UNIDAD:

GESTIN FINANCIERA

CONTENIDO
INTRODUCCIN
OBJETIVO
1.- GESTIN FINANCIERA
1.1 Conceptos bsicos de la Gerencia Financiera
1.2 Responsabilidades y reas de decisin de la gerencia financiera
1.3 Enfoque sistmico de las situaciones financieras
1.4 Sistemas integrados de administracin en finanzas
2.- ANLISIS FINANCIEROS
2.1 Balance General
2.2 Estado de Ganancias y Prdidas
3.- PRESUPUESTO
3.1 El planeamiento del presupuesto en las entidades publicas
3.2 Dinmica operativa del presupuesto
3.3 El proceso presupuestario
3.4 Clasificacin de los ingresos y gastos presupuestal
3.5 Desarrollo del presupuesto en un establecimiento de salud
3.6 Como hacer el monitoreo de finanzas
4.- SISTEMA NACIONAL DE PRESUPUESTO PBLICO
4.1 El presupuesto
4.2 Sistema Nacional de Presupuesto
4.3 Programacin y Formulacin Presupuestal
4.4 Presupuesto Participativo

4.5 Articulacin del Presupuesto Participativo

4.6 Indicadores de Desempeo
BIBLIOGRAFA
RESUMEN

INTRODUCCIN
En el contexto de reformas del sector salud en Amrica Latina, podramos
delimitar dos ejes conductores: un primer eje que se refiere a cambios y ajustes sobre
las polticas de financiamiento y un segundo eje, que de manera sustancial replantea y
pretende corregir las fallas en la produccin de servicios de salud. En dichos ejes
conductores de las reformas al sector salud, la temtica cubierta por la incorporacin
de la economa de la salud, representa una relacin estrecha con los planteamientos
de poltica social y sanitaria de la poca. Sin embargo, es en los ltimos aos que esta
disciplina de estudio ha mostrado un impacto evidente en la toma de decisiones de
alto nivel.
En efecto, es hasta pocas relativamente recientes que surgi la economa de
la salud como una disciplina cientfica particular, al haber integrado y desarrollado un
cuerpo terico propio, con mtodos y tcnicas de estudio que validan su madurez y
conforman los medios para su aplicacin en el campo de la atencin mdica. La
economa de la salud, es definida como una disciplina de estudio que integra
conceptos, teoras y modelos econmicos y mdicos para abordar como objeto de
anlisis el estudio de la produccin, financiamiento, distribucin y consumo de los
servicios de atencin a la salud.
Los recursos son siempre escasos, por lo tanto es imprescindible que los
profesionales de la salud y de las finanzas entiendan la importancia de trabajar
mancomunadamente y completar su labor a fin de alcanzar los objetivos de salud
considerando que el componente financiero es clave para el xito.
Los criterios cientficos, contables, econmicos y financieros, permiten
concebir ideas como eficiencia social, que aplicada en medicina, facilita las difciles
elecciones que realiza el profesional de la salud en la prctica clnica.

OBJETIVO
Que los profesionales que trabajan en el campo de la salud puedan manejar los
elementos conceptuales e instrumentales del modulo, que le permitan optimizar la
gestin financiera del establecimiento de salud, sobre la base de actitudes positivas al
cambio, acordes a los lineamientos de la reforma del estado.

1.- GESTIN FINANCIERA

1. 1.- Conceptos bsicos de la Gerencia Financiera

a.- Qu son las Finanzas?

Una persona inteligente podra contestar: ganar dinero. Pero, esta respuesta
no refleja los contenidos de una decisin financiera; por ejemplo, nadie adquirira una
empresa que le produce satisfactorias ganancias, si a su vez no le ofrece liquidez o
sea el pago inmediato de sus deudas; o nadie invertira en un proyecto que rinda la
mxima rentabilidad, si tiene una alta posibilidad de perder.
Por ello las finanzas, responden a un equilibrio entre: liquidez, riesgo y rentabilidad.
Liquidez, es la capacidad de pago a corto plazo.
Riesgo, es la posibilidad de perder.
Rentabilidad, es la capacidad de generar beneficios. Ella incluye aspectos como
Costo de Oportunidad, Valor del Dinero y Ganancias o Prdidas originadas por la
Inflacin.
1

Costo de Oportunidad es el rendimiento que alguien deja de percibir por

Ocuparse de una actividad; es un costo no contable. Si un empresario
desea
no descapitalizar su empresa recin iniciada no cobrando un
sueldo, eso es un Costo de Oportunidad, aunque no lo contabilice como
gasto. Tambin es Costo de Oportunidad lo que deja de percibir este mismo
empresario cuando utiliza en su empresa el prstamo sin intereses de su
padre, pues dicho prstamo pudo invertirse en un rendimiento alternativo
financiero.
El Valor del Dinero en el Tiempo consiste en la apreciacin de que un sol
hoy es mejor a un sol despus, debido a que un sol hoy puede ser invertido
y tener un rendimiento. Es decir, es mejor 100 soles ahora que dentro de un
mes. Lo que hay detrs del Valor del Dinero en el Tiempo, es entender que
todo recurso diferencial en el tiempo puede tener un rendimiento.
Las Ganancias-Perdidas por Inflacin se dan cuando los precios de los
productos que vendemos se incrementan ms que el nivel general de
precios y cuando procuramos mantener activos que se revalan frente a
la inflacin con pasivos que no se revalan. Se generan prdidas por
inflacin cuando sucede lo contrario.

b.- Relacin de Finanzas, Contabilidad y Economa

Es importante entender las relaciones entre estas tres ciencias. Algunos
mencionan que las finanzas son una extensin de la contabilidad; otros que son
una extensin de la economa; y, finalmente, algunos sostienen que a travs de
ella se practica la efusin tributaria.
Se conoce como elusin tributaria al proceso de evaluacin de las alternativas
legales para cumplir con las obligaciones tributarias de la manera ms provechosa
para la empresa.
La Contabilidad ofrece la disponibilidad ordenada de informacin y control de
las operaciones de la empresa. Ella se refiere al pasado y no incluye aspectos
importantes como el Costo de Oportunidad, el Valor del Dinero en el Tiempo y el
Riesgo. En otras palabras, incluye el valor del dinero en forma parcial, pues da igual
valor a los ingresos y gastos que se producen en diferentes tiempos. Analgicamente
excluye el riesgo, pues toma con igual valor las utilidades de los proyectos con riesgos
distintos. Segn ella, un negocio de autoservicios que arroje utilidades similares que

un negocio de explotacin de petrleo valen igual sin enfocar aspectos de rentabilidad

y riesgo.
La Economa aporta la perspectiva global del sistema financiero y las
herramientas para las principales proyecciones de las variables que la afectan.
Permite entender las interrelaciones entre los mercados de capitales y las empresas;
cmo se interconecta la economa del pas con el resto del mundo; as como las
proyecciones de la inflacin, devaluacin, tasa de inters, etc. Sin embargo, esta
globalidad pierde de vista los pequeos detalles que tambin son importantes, como la
conciliacin de caja, la tesorera, los inventarios etc.
Debido a la presin tributaria que sufren las empresas peruanas, muchos
directivos financieros se han dedicado a la elusin tributaria, entendida como la
posibilidad de que las empresas no paguen excesivos tributos y sta, no es la
actividad principal de las finanzas; es ms, ello est muy distante de lo cierto.
A modo de conclusin adelantada de la presente unidad, es posible decir:

Toda decisin financiera es una comparacin de beneficios y costos,

Expresados en el tiempo, con riesgos.
Pero,
Cmo homogenizar costos y beneficios que se encuentran en distintos tiempos?
Qu es mejor, 100 ahora o 120 dentro de un ao?
Las respuestas suponen entender conceptos como Valor Futuro, Valor Actual, y otros.
1.2.- Responsabilidades y reas de decisin de la Gerencia Financiera y
objetivos financieros en una Institucin de Salud
a.- Actividades de la Gerencia Financiera:
La administracin financiera se enfrenta a retos tales como:
4 Mantener o ampliar los servicios.
5 Establecer alternativas de financiamiento
6 Comparar la efectividad de las diferentes acciones del establecimiento de
Salud.
7 Cumplir con los diferentes informes y procedimientos establecidos por las
Mltiples fuentes de financiamiento.
Para cumplir con estos desafos, el gerente financiero necesita tener una buena
comprensin de los principios financieros que incluyen las siguientes herramientas
bsicas:
8 Elaborar el presupuesto para su plan de trabajo.
9 Proyectar los ingresos y monitorear el flujo de caja
10 Controlar y administrar fondos.
11 Monitorear las finanzas.
12 Determinar y comparar costos de los servicios.
13 Cumplir con los requisitos establecidos por las fuentes financieras.
- Entender y utilizar los informes financieros.
Es el caso que todo presupuesto esta basado en el Plan Operativo
Institucional. All los presupuestos se clasifican en los gastos a efectuar por

categora de actividad; gran parte de ellos, especifican los ingresos que esperan
para cubrir estos gastos.
Un presupuesto es importante porque:
- El ejercicio de preparar el presupuesto obliga a pensar detalladamente sobre cada
actividad y poner por escrito sus ideas.
- Los presupuestos proporcionan informacin esencial sobre los gastos proyectados y
el ingreso asociado con las actividades planeadas; con ello se sabe si todas las
actividades planeadas cuentan con apoyo financiero, si se requiere obtener ms
ingresos o si es necesario reducir costos.
- Es til preparar el presupuesto sobre la base de un Plan Operativo Institucional
(POI), pues de esta manera se puede garantizar que los recursos de la organizacin
se utilicen slo en las actividades planeadas.
- Se debe diferenciar entre las actividades no esenciales y las esenciales siendo estas
ltimas las que tendrn prioridad.
- El encargado de planeacin, est obligado a diferenciar entre las actividades no
esenciales y las esenciales, siendo estas ltimas las que tendrn prioridad.
- Los presupuestos permiten a la gerencia evaluar el costo actual por actividad. As
como considerar alternativas en caso que ella resulte muy costosa.
- Los gerentes podrn evitar un posible dficit en los recursos disponibles para
actitudes especficas, si cuentan con un presupuesto realista y actualizado, que se
compara peridicamente con los gastos realizados.
- Las instituciones requieren establecer un presupuesto que les permita conocer el
monto de los recursos que necesitan generar para lograr la autosuficiencia y en
cunto tiempo.
Las organizaciones de salud necesitan trabajar ms en direccin a la creacin de
presupuestos que estn basados en planes de organizacin empresarial y no slo en
presupuestos apoyados por donaciones. Se debe tomar en cuenta las necesidades
futuras de programa (en 3 a 5 10 aos), y no slo aquellas confrontadas ao tras
ao.
b.- Herramientas y tcnicas:
Factores que deben tomarse en consideracin durante la preparacin del presupuesto.

Niveles de gasto (nivel actual para proyectos en curso, nivel anticipado para
nuevos proyectos).

Cambios esperados en costos (estimados en porcentajes) para salarios,

medicamentos, etc.

Cambios proyectados en las actividades del proyecto (nuevas clnicas, nuevas

actividades, etc.).
Otros factores relevantes que puedan cambiar, por ejemplo la poblacin a la cual se
atiende, cambios en la fecundidad, etc.
*

Imprevistos (fondos reservados para gastos adicionales inesperados).

Existen dos pasos bsicos para preparar un presupuesto: la identificacin de los

recursos necesarios y sus costos, y la determinacin de las fuentes de financiamiento.
c.- Asignacin de Costos a los Recursos
El primer paso consiste en especificar todos los recursos que se requieren para
implementar las actividades descritas en el plan de trabajo y en asignar los costos de
estos recursos. Para lograr esto, es necesario tomas cada actividad del plan de trabajo
y cuantificar el tiempo, suministros, equipo y otros costos importantes para llevarla a
cabo.
Por ejemplo, si un plan de trabajo de un distrito para un proyecto de servicios
de distribucin comunitaria de planificacin familiar establece que los supervisores
visitarn a los distribuidores cada dos meses, entonces el administrador responsable
de la preparacin del presupuesto deber considerar los costos que se incurrirn por
esta actividad.
Asumiendo que muchos de los distribuidores viven en reas lejanas, las cuales no
cuentan con servicio de transporte pblico, esta actividad probablemente contemple
los siguientes gastos: los salarios de supervisores y choferes, combustible y gastos de
mantenimiento de los vehculos, gastos administrativos, tales como suministros de
oficina y servicio postal en la oficina de distrito, viticos y otros gastos de viaje para
distribuidores y supervisores.
d.- Costos Fijos y Variables
La mayora de los costos por actividad, sern costos variables. Estos son los
que varan de acuerdo con el volumen del servicio o el alcance de las actividades que
se ofrecen. Algunos costos, sin embargo, -son "fijos". Los costos fijos, son asumidos
por el programa, sin importar el nivel de actividad o el volumen del servicio. Algunos
ejemplos de stos son el alquiler de un inmueble y gastos de mantenimiento, alquiler
de equipo y la mayora de los salarios. Ambos costos deben incluirse en el
presupuesto.
e.- Determinar la Fuente de los Recursos
El segundo paso para la preparacin del presupuesto, consiste en determinar
la fuente de los recursos necesarios y los gastos que cubrir. Para muchos programas
pblicos, este paso resulta simple ya que hay una sola fuente de financiamiento: el
gobierno, pero, en los programas privados o en los pblicos que reciben fondos
privados o reciben dinero de donantes internacionales o del pas o cobran tarifas para
generar recursos, la tarea de identificar la forma de financiamiento para sus
actividades, resulta ms complicada.
f.- Objetivos financieros en una institucin de salud:

"Maximizar el valor de la empresa para los propietarios"

El Valor se mide a travs del Valor Actual Neto donde:
VAN = VAN (Activo) + VAN (Pasivo)

1.3.- Enfoque sistmico de las situaciones financieras y marco de la Reforma en

el Sector Salud de la Gerencia Financiera
a.- Enfoque sistmico de las situaciones financieras

La Teora de sistemas nos presenta instancias de entradas, salidas, caja negra

y retroalimentacin entre sus elementos estructurales. En situaciones financieras las
entradas consideran los recursos; recursos humanos; recursos financieros; recursos
materiales; recursos tecnolgico. Todo ello ingresa a la denominada "Caja Negra"
donde se realizan los procesamientos para lograr los productos o servicios, que en
tanto, se den coincidencias con los objetivos sern retro-alimentados hasta lograr este
fin.

Establecimiento de
Salud
Entradas

Salidas

Recursos Materiales

Servicios

Recursos Humanos
Recursos Financieros
Recursos Tecnolgicos
Retroalimentacin
("feed - back")
Las situaciones financieras se dan a nivel "reducido" o micro econmico y a
nivel "amplio" o macro econmico. En todos los casos existe una premisa que
considera; "Toda sociedad, cuenta con recursos limitados, frente a usos ilimitados de
esos recursos y, frente a ello debe hacer elecciones inteligentes, racionales que
ayuden a resolver cuatro problemas de toda sociedad":
1. Qu se ha de producir?
2. Cmo se ha de producir?
3. Para quin se habr de producir?
4. Cmo se organizar la sociedad con el fin de resolver los problemas enumerados
anteriormente?
Ante lo dicho, en todos los casos se constituyen aspectos de Demanda, Oferta
y Mercado. Demanda, lugar donde fluye la necesidad con posibilidades econmicas,
trasladndose a concepto de comprador o consumidor. Oferta, ligado a trminos de
productor o vendedor. Mercado donde se implementan trminos de dinero, precio,
valor. Al unir el enfoque sistmico con los elementos econmicos, tendremos que a
nivel de ingreso al sistema, en el proceso en la salida y en la retroalimentacin, en
todos se plantea: demanda, oferta, mercado que correspondern a los ingresos y
salidas, caja negra y retroalimentacin, Comprendido ello, en cada momento del
sistema evaluaremos los componentes econmicos.

b.- Marco de la Reforma en el Sector Salud de la Gerencia Financiera

La Reforma en el Sector Salud lleva en s, aspectos importantes a tenerse en cuenta:

1. Criterios de Inversiones.
2. La presencia de mayores recursos.
3. Optimizacin de los recursos mdicos.
4. Desarrollar aspectos de riesgo e inversin.
Todo ello dirigido a lograr calidad, eficiencia, eficacia y equidad, que no es otra
cosa que describir las funciones de la Gerencia Moderna la cual debe insumir esos
conceptos para lograr integrarse al Estado Moderno, el cual debe adecuarse a las
corrientes macro econmicas donde quirase o no estamos inmersos y es deber del
recurso humano en salud entenderlos y manejar dichas situaciones.
Los aspectos de globalizacin impulsados por la velocidad de las comunicaciones; el
tamao del estado que requiere ser eficaz, maniobrable y de respuesta inmediata,
crear una situacin a la cual el sector salud, a travs de la Reforma, se est
adaptando, implementando los aspectos de la Gerencia Moderna y por ende, de la
Gerencia Financiera.

Grandes

Recursos

Necesidades

Escasos

EQUIDAD

Eficiencia
Eficacia
Calidad
Efectividad

REFORMA DE LA SALUD

1.4.- Sistemas Integrados de Administracin en Finanzas

Todo gerente de salud durante el ejercicio de su gestin financiera debe tomar
en consideracin las mltiples e importantes relaciones que tienen las finanzas dentro

de una organizacin a fin de asegurar que los fondos asignados sean empleados de
manera adecuada y responsable.
As tenemos, que dentro del contexto global de equipos de gestin, observamos:
a) Planificacin
La disponibilidad de recursos financieros en la actualidad y a futuro son elementos
bsicos y esenciales para la elaboracin de planes a corto, mediano y largo plazo, con
miras a definir las inversiones y adquisiciones necesarias para implementar las
acciones que lleven a la organizacin al logro de sus objetivos.

b) Presupuesto
Una vez definido los recursos a ser asignados para el desarrollo de las
acciones planificadas, finanzas monitorea la ejecucin del gasto y evala la eficiencia
y eficacia en la utilizacin de los recursos por las dems reas de la organizacin.
c) Contabilidad y Tesorera
Elementos crticos en el control y registro del dinero de la organizacin cuyas
actividades tienen un impacto importante en aspectos internos (por ejemplo, personal)
o externos (por ejemplo, proveedores) de la empresa.
d) Control
Se debe trabajar conjuntamente con el rea de control, otorgndole toda la
informacin requerida y fomentando su participacin en la supervisin de los procesos
a fin de garantizar la transparencia de los mismos.
e) Jurdico
La gestin financiera, en especial en el Sector Pblico, debe realizarse siempre
inmersa en el marco jurdico nacional e institucional, para lo cual es necesario contar
con la asesora especializada del caso. Este hecho evitar mejoras y angustiantes

situaciones tanto para quin realiza la gestin como para la institucin y los beneficios
de sus servicios o productos.
f) Personal
El trabajar cercanamente con el rea de personal permitir desarrollar
estrategias que aseguren contar con personal tcnico calificado y motivado para el
logro de los objetivos institucionales.
g) Logstica
La disponibilidad de los recursos materiales con que contar la organizacin
para cumplir sus objetivos estar en relacin directa a los recursos financieros
asignados para tal fin, as como a la velocidad de los procedimientos que se sigan
para la aprobacin presupuestal (requerida para realizar una adquisicin) y/o la
transferencia de dinero (para el pago de proveedores).
De hecho, la integracin de las relaciones existentes entre el rea responsable
de las finanzas institucionales con las dems reas de direccin y operacin de la
organizacin, permitir contar con su Sistema Integrado de Administracin Financiera
(SIAF) que contribuya al logro de los objetivos organizacionales, enfrentando cada vez
de la mejor manera, los retos que ante la organizacin se presenten
2.- ANLISIS FINANCIERO
Para tomar decisiones racionales que concuerden con los objetivos del
establecimiento de salud, deben utilizarse ciertas herramientas de anlisis, como son
las siguientes:
- Balance General

- Estado de Ganancias y Prdidas (Resultados)

S entendemos que un establecimiento de salud, ya sea administrado desde el

punto de vista pblico o privado, est inmerso en un mercado donde existen
organizaciones, tales como acreedores (proveedores) e inversionistas, se produce un
intercambio de opiniones relacionadas con la pregunta:
Qu elementos de la empresa interesan a dichas organizaciones?
Los proveedores juzgarn la liquidez de la institucin de salud que est siendo
analizada, pues a ellos les interesa la capacidad de pago inmediato, o sea, observan
la capacidad de la empresa para pagar a corto plazo. Los inversionistas (pblicos o
privados) estn interesados en las utilidades (los ingresos menos los egresos)
actuales y las que se esperan en el futuro. Resultado de ello, el inversionista se
concentra en el anlisis de la rentabilidad de la empresa, entendindose como
rentabilidad a la ganancia obtenida, producto de una inversin.
A nivel interno tambin se emplea el anlisis financiero con el propsito de
establecer un control en la utilizacin de los recursos y de proporcionarles a los
proveedores de capital informacin adecuada de la condicin financiera y del
desempeo de la empresa, en la cual puedan basar sus decisiones de invertir o no
invertir. Por ello, se dice que los inversionistas estn particularmente interesados en el
Rendimiento Sobre la Inversin (RSI) de los diversos activos de la empresa y de la
eficiencia en la administracin de los mismos.
Tanto la liquidez como la rentabilidad se pueden conocer a travs de los Estados
Financieros, Ellos son:

 El Balance General presenta los activos, pasivos y patrimonio en un momento de

tiempo, generalmente anual o trimestral. Corresponde a una fotografa en un momento
de tiempo.
El Estado de Resultados presenta los ingresos y gastos en un perodo de tiempo,
por lo general anual o trimestral. Presenta a un resumen de su rentabilidad a travs del
tiempo.

Tabla N 1.- Estados Financieros: Tipos y Caractersticas

Tipos
Balance General
Estado de Resultados

Presentacin
Activo / Pasivo
Ingresos / Gastos

En el Tiempo
Esttico / Puntual
Dinmico / De flujo

2.1.- Balance General

Un Balance General presenta los Activos, Pasivos y el Patrimonio de una empresa:
Activos
Activos son todos los derechos y acreencias de una empresa, las mismas que
estn representados por efectivo en caja y bancos, por documentos por cobrar, por
mercaderas, inmuebles, etc.
Pasivos
Pasivos son todas las obligaciones (deudas) a corto y a largo plazo que tiene
una empresa, referidas a terceros o al mismo personal de la empresa, como por
ejemplo proveedores, impuestos por pagar, remuneraciones por pagar, beneficios
sociales del personal, etc.
Patrimonio
Patrimonio est conformado inicialmente por el capital aportado por los socios
para la formacin de la empresa. Asimismo, forman parte del patrimonio las utilidades
no distribuidas o retenidas, las prdidas si fuera el caso, la reserva legal y cualquier
otro aporte adicional que efecten los socios con un fin determinado.
El Total de los Activos es igual al total de los Pasivos ms el Patrimonio

Activo

Pasivo
Corriente
Caja banco
Valores Negociables
Cuentas por Cobrar
Gastos
Total Activo Corriente
Activo Fijo Neto
Cuentas por Cobrar
Inversiones en Valores
Inmuebles, maquinarias y

Corriente
Sobre Giros
Cuentas por Pagar
Proveedores
Tributos
Total Pasivo Corriente
Pasivo No Corriente
Deudas a largo Plazo
Beneficios Sociales
Ganancias Diferidas

Equipo
Depreciacin acumulada
Total Activo Fijo Neto
Total Activo

Total Pasivo No Corriente

Total Pasivo
Patrimonio
Capital
Reservas
Utilidad Retenida
Total Patrimonio
Total Pasivo y Patrimonio

A continuacin se da un ejemplo de un Balance General para los aos 2007 y 2008 de

un establecimiento Hospitalario ( en miles de soles )
==================================================================
Cdigo

2007

2008

Efectivo en caja y bancos

178

175

Cuentas por Cobrar (letras y facturas)

678

740

Inventarios al Costo

1,329

1,235

Gastos e Impuestos Pagados por Anticipado

56

46

2,241

2,196

Activos Fijos

1,596

1,538

Depreciacin Acumulada
Total Activo Fijo Neto
Inversiones a Largo Plazo

7
8
9

- 857
739
270

- 791
747
205

10

3,250

3,148

11
12
13
14
15
16

448
148
36
191
823
631

356
136
127
164
783
627

ACTIVOS

Total Activo Corriente:

TOTAL ACTIVOS
PASIVOS
Sobregiros Bancarios
Proveedores
Tributo por Pagar
Otras Cuentas por Pagar
Total Pasivo Corriente
Deudas a Largo Plazo

TOTAL PASIVOS
PATRIMONIO
Capital Social
Capital Adicional
Reserva Legal
Utilidades Retenidas
TOTAL PATRIMONIO
TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO

17

1,454

1,410

18
19
20
21

421
361
84
930

421
361
84
872

22

1,796

1,738

23

3,250

3,148

Explicaciones sobre las Cuentas que Conforman el Balance General ( cuadro

anterior )
Cdigo

Explicaciones sobre las Cuentas que Conforman el Balance General

Fondos disponibles de la empresa

Documentos por cobrar derivados de la venta de bienes y/o servicios

Valor del stock a precio de compra

Incluye alquileres, seguros y pagos a cuenta del impuesto a la renta

Corresponde a : 1 + 2 + 3 +4

6y7

Representa el valor neto del activo fijo deducido se depreciacin acumulada

Corresponde a : 6 7

Son las inversiones que realiza la entidad e efectos de obtener rentas fijas, como la
adquisicin de bonos de Gobierno a largo plazo

10

Corresponde a : 5 + 8 + 9

11

Son los prestamos en cuenta corriente que los bancos otorgan a la empresa

12

Incluye facturas y letras por pagar por adquisicin de bienes y / o servicios

13

Son las contribuciones fiscales y sociales (impuestos y contribuciones a EsSALUd y

AFPs) que por cuenta propia y de terceros

14

Corresponde a : 11 + 12 + 13 + 14

15

Son principalmente los prestamos otorgados por terceros

16

Incluye los beneficios sociales y pensiones del personal, as como deudas contradas por
plazos mayores a 2 aos generalmente

17

Corresponde a: 15 + 16

18

Es el aporte inicial suscrito y pagado por los accionistas

19

Son aportes adicionales con un fin determinado

20

Esta conformada por la parte de las utilidades que por ley se tiene que separar para
hacer frente a cualquier contingencia, como por ejemplo cubrir perdidas acumuladas

21

Se refieren a las utilidades pendientes de aplicacin y/o distribucin por acuerdo de la

junta de socios y/o accionistas

22

Corresponde a : 18 + 19 + 20 + 21

23

Total de 17 + 22

Razones Financieras del Balance General:

A partir de los datos proporcionados por el Balance podemos obtener una serie
de indicadores de la salud financiera de la empresa en trminos de liquidez y
apalancamiento (prstamos).

a.- Indicadores de Liquidez

1.- ndice de Liquidez General
El ndice de liquidez general o solvencia indica la capacidad de la empresa
para hacer frente a sus obligaciones de corto plazo. Se obtiene de la relacin entre el
Activo Corriente y el Pasivo Corriente.

Activo Corriente
--------------------- =
Pasivo Corriente

2.241
---------- = 2.72
823

El ndice resultante de 2.72 nos indica que por cada dlar de deuda a corto
plazo la empresa posee 2.72 dlares para .cubrir las obligaciones. Se considera que
esta relacin de 3 a 1 indica una slida posicin financiera.
2.- ndice de Prueba Acida
Este indicador determina la capacidad inmediata de la empresa para hacer
frente a sus obligaciones de corto plazo, Se obtiene de la relacin entre el Activo
Corriente sin considerar el Inventario y el Pasivo Corriente.

Activo Corriente - Inventaro

-------------------------------------- =
Pasivo Corriente

2,241 - 1,329
-------------------- =
823

1.11

El ratio resultante de 1.11 nos indica que la empresa posee recursos en efectivo y de
realizacin inmediata de 1 por 1, lo que significa que no existe un margen de reserva
que le permita cierto grado de seguridad frente a sus obligaciones a corto plazo.
b.- Apalancamiento Financiero
Es recomendable que las empresas recurran al crdito externo, de entidades
nacionales o extranjeras, cuando dichos prstamos sean dirigidos especialmente a
estudios o ejecucin de obras o equipamiento cuyo rendimiento ser a largo plazo.
Slo en el caso que se prevea una operacin financiera cuyo beneficio ser a corto
plazo se justifica que se gestione un prstamo para tal fin, debido a que existen
factores no solamente financieros que debern tenerse en cuenta, tales como la
oportunidad y el impacto social de la obra o proyecto.
Dentro del anlisis financiero relacionado con el apalancamiento, estn disponibles
una serie de ratios, tales como, la relacin entre el Pasivo y el Patrimonio y la relacin
entre el Pasivo y Activos Totales.

1.- Razn de Deuda a Patrimonio

Pasivo
------------------ =
Patrimonio

1,454
---------------- = 0.81
1,796

2. Razn de Deuda Activos Totales

Pasivo
--------------------------- =
Activos Total

1,454
----------------- = 0.44
3,250

2.2.- Estado de Ganancias y Prdidas (resultados)

El Estado de Resultados llamado tambin Estado de Prdidas y Ganancias o de
Ingresos y Gastos muestra las ventas de bienes y/o servicios y los gastos efectuados
durante un perodo determinado que ha ejecutado la empresa con el fin de obtener
una utilidad razonable.

A continuacin se muestra el Estado de Resultados Comparativo de aos 2007 y 2008

De un establecimiento Hospitalario (Tabla N 3 ).
Tabla No 3

Estado de resultados en miles de soles

Cdigo

2007

2008

3,992

3,721

Ventas netas
Costo de los servicios y/o bienes

2,680

Utilidad Bruta
Gastos de Ventas y de Administracin
Gastos Financieros
Utilidad antes de Impuestos
Impuesto a la Renta
Utilidad despus de Impuestos

3
4

1,312
912

2,500
1,221
841

85

70

315

310

114

112

201

198

Explicaciones sobre el Contenido de las Cuentas del Estado de Resultados

( cuadro anterior)
Cdigo

Explicaciones sobre el Contenido de las Cuentas del Estado de

Resultados

2
3
4
5
6

Ventas brutas deducidos los descuentos y las devoluciones. En el presente

ejemplo se refiere al valor de las tarifas cobradas por la prestacin de servicios.
Son Costos de Adquisicin de los bienes y/o servicios por la empresa. En el
presente ejemplo son los costos de los recursos utilizados para la produccin
de servicios de salud prestados a cambio del pago de tarifas.
Utilidad Bruta es la diferencia entre las ventas netas y el costo de produccin
de los bienes y /o servicios vendidos.
Gastos incurridos en la gestin directa de la venta y del personal administrativo
Gastos bancarios y gastos derivados de toda operacin financiera, tales como
intereses y comisiones.
La utilidad antes de impuestos es el resultado neto afecto a la tasa de impuesto
correspondiente, que actualmente es del 30%.
El impuesto a la renta es el resultado de agregar o deducir de la utilidad afecta
al impuesto los gastos no aceptados tributariamente por el fisco, como por
ejemplo el pago en exceso de remuneraciones al Directorio y/o gastos no
amparados por la documentacin pertinente. A este nuevo resultado se le
aplicar la Tasa del 30% .

Las utilidades despus de impuesto son las utilidades netas del ejercicio
sujetas a su distribucin segn ley y/o por acuerdo de la junta de accionistas.
Deducciones legales de la Utilidad Despus de Impuestos son la reserva legal,
la reparticin de utilidades al personal y la reparticin de utilidades a los
accionistas acordada por la junta.

Razones Financieras del Estado de Resultados

a.- Razones de Rentabilidad
Las razones de rentabilidad nos darn a conocer si los mrgenes de la utilidad son los
normales en el mercado considerando el tipo de actividad de la empresa.
Los ratios principales de rentabilidad son los siguientes:
1.- Margen de Utilidad Bruta
El Margen de Utilidad Bruta nos dar a conocer el resultado de nuestras ventas antes
de la deduccin de los gastos totales del negocio. Se obtiene de la relacin entre la
Utilidad Bruta y el Total de las Ventas Netas.
Utilidad Bruta
1,312
------------------ = ----------------- x 100 = 32.87%
Ventas Netas
3,992
El ratio resultante de 32.87% nos indica que la rentabilidad obtenida en este ejemplo
es superior a los estndares internacionales de este tipo de empresa.
2.- Margen de Utilidad despus de impuestos
El Margen de Utilidad Despus Impuestos nos indica el grado de eficiencia con que ha
sido manejada la empresa durante el ejercicio anual, despus de cubrir todos los
gastos necesarios para producir esta utilidad.
Se obtiene de la relacin entre la Utilidad Antes de Impuesto y las Ventas Netas.
Utilidad Antes de Impuestos
---------------------------------------- =
Ventas Netas

201
------------ x 100 = 5.04%
3,992

El ratio resultante de 5.04 % nos indica que la Utilidad Neta obtenida al finalizar el
ejercicio anual no ha sido tan satisfactoria como era de esperar, lo que significa que
los gastos de venta y administracin principalmente han absorbido en gran parte la
Utilidad Bruta. Una Utilidad Neta razonable hubiera sido del orden del 10% como
mnimo.
3.- Rendimiento sobre la Inversin
El Rendimiento sobre la inversin nos permite conocer el porcentaje de rentabilidad
sobre las inversiones efectuadas en activos.
Se obtiene de la relacin entre la Utilidad Despus de Impuesto y el Total de los
Activos.

Utilidad Despus de Impuestos

201
------------------------------------------ = --------- x 100 =
Total de Activos
3,250

6.18%

La rentabilidad de la Inversin sobre los Activos Totales de 6.18% indica un

rendimiento superior a la rentabilidad obtenida sobre las Ventas Netas, lo cual significa
que la entidad deber racionalizar sus gastos generales de ventas y administracin y/o
activar el movimiento de su inventario.
a.- Razones de Eficiencia
Una de las principales razones de eficiencia a tener en cuenta es la de
Rotacin de Inventarios. Se obtiene de la relacin entre el costo de los servicios
vendidos y los inventarios.
Costo de los Servicios Vendidos
2,680
-------------------------------------------- =
---------- x 100 = 2.02%
Inventario
1,329
La velocidad de rotacin del inventario de 2.02% indica que es necesario que el
inventario sea renovado con mayor rapidez, ya que de esta forma, la rentabilidad
obtenida en el ciclo operacional de la empresa ser superior.

3.- Presupuesto
3.1.- El Planeamiento del Presupuesto en las entidades pblicas
El Presupuesto es la base del Planeamiento Financiero, a efectos de optimizar
las actividades de gestin en el desarrollo de la Planificacin Operativa Institucional"
POI.
Los Planes Operativos o Planes de Accin de las entidades pblicas son de
periodicidad anual y su ejecucin deber encuadrarse dentro de los lineamientos
presupustales Que se estiman en la obtencin de los recursos de Cuentas Propias,
del Gobierno Central y de la Financiacin del Exterior va donaciones y/o prstamos,
as como de la estimacin de la aplicacin de dichos recursos en gastos corrientes,
gastos de capital o amortizacin de deudas, inversin en estudios de pre-factibilidad,
proyectos y ejecucin de obras.
La ejecucin presupuestal est regida por la Ley de Presupuesto de Ingresos y
Gastos del Sector Pblico, la Directiva de Formulacin del Presupuesto y la Ley de
Gestin Presupuestaria principalmente. Estos dispositivos norman y regulan el
desarrollo y cumplimiento de los objetivos propuestos por las reas operativas de los
establecimientos, tales como programas y servicios finales, intermedios y unidades de
apoyo.
Los recursos destinados a estas reas deber ser utilizadas con transparencia,
eficacia, eficiencia y calidad para el total xito de la gestin operativa, tanto en
trminos econmico-financieros como de salud.

El seguimiento de la ejecucin presupuestal y su evaluacin es de

responsabilidad directa del jefe de la Unidad y por lo tanto sus reportes a la autoridad
correspondiente debern ser presentados en su debida oportunidad.
A continuacin presentamos los conceptos bsicos de la legislacin presupuestal que
el Gerente del establecimiento deber manejar con soltura continuamente:
Sistema de Presupuesto: El sistema de Presupuesto es un conjunto de procesos
integrados que conforman la programacin, formulacin, aprobacin, ejecucin, control
y evaluacin de los presupuestos de las entidades del Sector Pblico Nacional.

Presupuesto Pblico: Documento que contiene la previsin de ingresos y la

programacin de los gastos pblicos que realizar el Gobierno en un periodo
determinado, con la finalidad de cumplir los objetivos y metas propuestas.

Es una herramienta poltica en cuanto expresa las transacciones concretas y

resultados propuestos, decisiones gubernamentales.
Estructura: El presupuesto debe reflejar las funciones que cumple el Gobierno y los
diversos programas que dentro de cada funcin se desarrollan.
Comprende los niveles de Funcin, Programa, Sub-Programa, Actividad/Proyecto,
Componentes y Metas
3.2.- Dinmica operativa del Presupuesto
La dinmica operativa del presupuesto implica utilizar los siguientes conceptos:
Funcin; Corresponde al nivel mximo de agregacin de las acciones de Gobierno,
para el cumplimiento de los deberes primordiales del Estado.
Programa: Es el desagregado de la Funcin que refleja acciones interdependientes
con la finalidad de alcanzar objetivos y metas finales, mediante la combinacin de
recursos humanos, materiales y financieros, sirviendo de enlace entre la programacin
de largo y mediano plazo y el Presupuesto Anual.
Cada Programa contempla la consecucin de objetivos tpicos y atpicos para la
realizacin de la Funcin a la que sirve.
Sub-Programa: Es el desagregado del Programa que representa los objetivos
parciales idntificables dentro del producto final de un Programa.
Proyectos y Actividades: Representan el conjunto de acciones destinadas a la
materializacin de las metas trazadas en base a los objetivos contemplados en los
Programas y Sub-programas, constituyndose en instrumentos efectivos para la
realizacin de los mismos, distinguindose de la siguiente forma:
Proyecto, es el conjunto de operaciones limitadas en el tiempo, de las cuales
resulta un producto final (metas presupuestarias), que concurre a la expansin de la
accin de Gobierno.

Actividad, es el conjunto de tareas necesarias para mantener, en forma

permanente y continua, la operatividad de la accin de Gobierno.
Unidad Gestora: Las Unidades Gestoras son las responsables de las Funciones,
Programas, Sub-Programas, Actividades y Proyectos a su cargo, que conllevan al

logro de los objetivos nacionales y, especficamente, a la materializacin de las metas

previstas en los presupuestos anuales, formuladas para su gestin.
La Jefatura de la Unidad o Unidades Gestoras, segn sea el caso, es ejercida
por el Titular del Pliego Presupuestario o por quien ste delegue. El Titular mantiene su
condicin de ms alta Autoridad Ejecutiva del Pliego Presupuestario.
Asimismo, a travs de las Oficinas de Presupuesto o las que hagan sus veces,
se efecta la coordinacin, recopilacin y remisin de la informacin del proceso
presupuestal de las Unidades Gestoras que comprenda el Pliego Presupuestario.
Las Unidades Gestoras desempean sus labores con los recursos humanos,
materiales y financieros previstos en el Presupuesto del respectivo Pliego
Presupuestario.
Unidad Ejecutora: La Unidad Ejecutora es aquella facultada para contraer
compromisos, devengar gastos y ordenar pagos. Asimismo, acta como unidad
receptora de recursos financieros, productora o administradora de bienes y servicios,
segn sea el caso.
3.3.- El Proceso presupuestario
El proceso presupuestario comprende las fases de Programacin y
Formulacin, Aprobacin, Ejecucin, Control y Evaluacin del Presupuesto y Normas
Especficas de Ejecucin.
1. Programacin y Formulacin
La Programacin presupuestaria
El proceso de Programacin Presupuestaria comprende la estimacin de los
ingresos y la previsin de los gastos, orientados a la prestacin de servicios pblicos
en el marco de los objetivos nacionales de naturaleza econmica y social.
El proceso de Programacin debe compatibilizar la magnitud de los recursos
financieros con las metas fijadas a nivel de los programas de cada Pliego
Presupuestario.
La Formulacin presupuestaria
En el proceso de Formulacin Presupuestaria se definen los objetivos y metas
en funcin a los lineamientos y prioridades de asignacin establecidas en la fase de
programacin, de acuerdo a las Directivas que imparta la Direccin Nacional de
Presupuesto Pblico.
2.- Aprobacin
En esta etapa se discute la conveniencia o inconveniencia de los programas
propuestos. El Anteproyecto de la Ley Anual de Presupuesto es sometido a la
aprobacin del Consejo de Ministros y remitido por el Presidente de la Repblica al
Poder Legislativo para su aprobacin, en los plazos establecidos en la Constitucin
Poltica.
3. Ejecucin presupuestaria

 Ejecucin presupuestaria
La Ejecucin Presupuestara, es la fase durante la cual se concreta el flujo de
los ingresos y egresos previstos en el Presupuesto Anual en funcin de las
estimaciones de ingresos, Programacin Trimestral del Gastos, los Calendarios de
Compromisos, as como las modificaciones presupuestarias efectuadas.
4.- Control y Evaluacin
Control presupuestario y control de la legalidad
El control presupuestal que ejerce la Direccin Nacional del Presupuesto
Pblico, consiste en el seguimiento de los niveles de ejecucin de los ingresos y de los
gastos respecto al Presupuesto Autorizado y sus modificaciones.
La Contralora General de la Repblica y los rganos de Control Internos de
las Entidades del Sector Pblico ejercen el control gubernamental del presupuesto,
comprendiendo el control de la legalidad y el de gestin, segn lo estipulado en las
leyes del Sistema Nacional de Control.
El Congreso de la Repblica fiscaliza la ejecucin presupuestaria y revisa y aprueba la
Cuenta General de la Repblica.

Responsabilidad en el Compromiso y el Pago

Ningn funcionario o servidor pblico puede realizar Compromisos, disponer y/o
efectuar pagos, si no cuenta con las respectivas asignaciones autorizadas en el
Presupuesto.
Asume responsabilidad solidaria, tanto el Titular del Pliego Presupuestario
como el funcionario o servidor que compromete o realice pagos por montos mayores a
la autorizacin presupuestaria.
Evaluacin presupuestaria
En la etapa de Evaluacin Presupuestaria, las Entidades del Sector Pblico
deben determinar, bajo responsabilidad, los resultados de la gestin, en base al
anlisis y medicin de los avances fsicos y financieros as como de las variaciones
observadas sealando sus causas, en relacin a los programas, proyectos y
actividades aprobados en el Presupuesto.
La Evaluacin Presupuestaria se realiza sobre los siguientes aspectos:
- El logro de los objetivos, metas y resultados previstos.
- La ejecucin de las estimaciones de ingresos y gastos.
El Ejercicio presupuestario
El ejercicio presupuestario comprende dos periodos: el ao fiscal, que se inicia
el 1 de enero y culmina el 31 de diciembre, durante el cual se realizan las operaciones

generadoras de los ingresos y gastos; y el perodo de regularizacin presupuestaria,

cuyo plazo es fijado por las Leyes Anuales de Presupuesto.
La ejecucin de los ingresos registra los recursos recaudados en el ao fiscal y
la de egresos los gastos legalmente comprometidos en el mismo perodo.
3.4. Clasificador de los Ingresos y Gastos presupustales

Ingresos
Ingresos del Estado: Recursos Pblicos:
Constituyen ingresos del Estado, los inherentes a su accin y atributos,
denominados Recursos Pblicos. Sirven para financiar los gastos de los Presupuestos
Anuales, y se clasifican a nivel de Fuentes de Financiamiento.
Clasificacin general de los Recursos Pblicos:
Para los efectos de la Operatividad del Sistema de Gestin Presupuestaria, los
ingresos se clasifican en Ingresos Corrientes, Ingresos de Capital, Transferencias y
Financiamiento, de acuerdo a lo siguiente;
a. Ingresos Corrientes
Son los recursos financieros que se obtienen de modo regular o peridico y que
no alteran de manera inmediata la situacin patrimonial del Estado. Provienen de
Impuestos, Tasas, Contribuciones, Ventas de Bienes y Prestacin de Servicios. Rentas
de la Propiedad, Multas y Sanciones y otros Ingresos Corrientes.
b. Ingresos de Capital
Son los recursos financieros de modo eventual y alteran la situacin patrimonial
del Estado. Provienen de la venta de activos (inmuebles, terrenos, maquinarias), las
amortizaciones por los prstamos concedidos (reembolsos), la venta de acciones del
Estado en empresas, Ingresos por intereses de depsitos y otros ingresos de capital.
c. Transferencias
Son los recursos financieros no reembolsables provenientes de agencias
internacionales de desarrollo, gobiernos, instituciones y organismos internacionales,
as como de otras personas naturales o jurdicas domiciliadas o no en el pas. Se
considera las transferencias provenientes de las Entidades Pblicas y Privadas sin
exigencia de contraprestacin alguna.
d. Financiamiento
Son las operaciones oficiales de crdito interno y externo y los saldos de
balance de ejercicios anteriores.

Gastos
Organizacin de los Gastos Pblicos:

Su organizacin, de acuerdo a la categora del gasto, es la siguiente:

1.- Gastos Corrientes
Los destinados al mantenimiento o funcionamiento de los servicios que presta
el Estado. Incluye tambin, los gastos en Investigacin, estudios u otros que no
conlleven a la ejecucin de obras o equipamiento.
El Gasto Corriente comprende los siguientes grupos genricos del gasto:
a) Personal y Obligaciones Sociales: Corresponde a las previsiones para el pago
del personal en servicio del Sector Pblico, as como los gastos por cargas sociales
que efecta el Estado en su condicin de Empleador (aportes a los fondos de salud,
retiro, pensiones y vivienda, contribuciones a ESSALUD - caja de enfermedad y
maternidad - y al FONAVI).
b) Obligaciones Provisionales: Corresponden al pago de las pensiones a cargo del
Estado, incluidos aquellos que efecta la Oficina de Normalizacin Previsional,
Asimismo se incluye las pensiones de sobreviviente, invalidez y otros beneficios de
similar naturaleza.
c) Personal y Obligaciones Sociales: Este rubro comprende:
5

6
7
8
9

Las previsiones de gastos para la alimentacin del personal de las Fuerzas

Armadas y la Polica Nacional, as como de personas internadas en centros
hospitalarios, educativos y de reclusin; la compra de alimentos destinados a
comedores nacionales y estudiantiles.
El pago de tarifas de servicios pblicos (agua, desage, luz, telfono, fax, etc.).
La adquisicin de material farmacolgico y de laboratorio, material odontolgico
y
hospitalario, materiales de procesamiento automtico de datos y otros
materiales de consumo.
La contratacin con personas naturales y jurdicas para la prestacin de
servicios de limpieza e higiene, vigilancia y otros.
El pago por servicios de consultara tcnica, auditoras financieras y jurdicas,
entre otros bienes y servicios.

d) Otros Gastos Corrientes: Sirven para financiar diversas actividades y proyectos,

destacando para nuestro modulo, aquellas orientadas a:
10 El Programa del Vaso de Leche a travs de transferencias del Ministerio de
Economa y Finanzas a los Gobiernos Locales.
11 El financiamiento parcial de la Lucha contra la Extrema Pobreza a cargo del
FONCODES y el PRONAA.
12 Las transferencias del Ministerio de Salud a las Sociedades de Beneficencia
Pblica, a los Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS) y a las
Instituciones Privadas del Sector Salud.
e) Reservas de Contingencia: Corresponde a la previsin de recursos que se
encuentran presupuestados en el Ministerio de Economa y Finanzas, a travs del cual
el Poder Ejecutivo financiar la Poltica Salarial.
2.- Gastos de Capital

Orientado al incremento de la produccin, o que contribuye directamente a la

formacin o adquisicin de un bien de capital, as como la inversin financiera, del
Gobierno Central y las Instancias Descentralizadas.
Interesa para nuestro Curso, los gastos de capital del Ministerio de Salud para la
ampliacin, mejoramiento, equipamiento y reequipamiento de los servicios de salud en
general, asimismo, se prev acciones de reforzamiento de los servicios de salud y
nutricin materno infantil, construccin de sistemas de abastecimiento de agua
potable, y de sistemas de disposicin final de residuos slidos, entre otros.
3.- Gastos de Servicio de la Deuda
Son los gastos orientados al pago de la deuda externa e interna.
3.5.- Desarrollo del Presupuesto en un Establecimiento de Salud
Para el desarrollo de un Presupuesto de un establecimiento de salud deben realizarse
Los siguientes pasos:
1. Determinar las actividades y componentes de su presupuesto. Para su desarrollo
utilizar la Estructura Funcional Programtica del Sector Salud 2006.
2. Ubicar: Funcin, Programa, Sub-Programa, correspondiente en la Estructura
Funcional Programtica del Sector Salud.
3. Determinar la Unidad de Medida. Para su desarrollo use la Estructura Funcional
Programtica del Sector Salud.
4. Determinar la categora de gasto:
- Gastos Corrientes
- Gastos de Capital
- Servicios de Deuda
5. Determinar el Grupo Genrico de Gasto. ( Ley de Presupuesto de la Repblica.)
Grupo Genrico de mayor utilizacin.
1. Personal
2. Obligaciones Provisionales
3. Bienes y Servicios
:
4. Otros Gastos Comentes

5. Inversiones:
6. Inversiones Financieras
7. Otros Gastos de Capital

: Remuneracin.
: Pago de pensiones,
Viticos, comisin de servicios y admisin bienes
: Bonificaciones especiales.
Bonificaciones personales.
Bonificacin familiar.
Refrigerio, movilidad.
Otros beneficios.
Obras incluyendo la adquisicin de inmuebles,
equipos, vehculos y materiales necesarios.
: Adquisicin de ttulos representativos.
: No clasificados como inversiones financieras.

3.6.- Cmo hacer el Monitoreo de Finanzas

La clave del xito de un establecimiento para una buena gestin de finanzas,
es comparar los ingresos y egresos con los que se proyecta en el presupuesto. Esta
informacin es esencial. La mayora de los gerentes necesitan tomar accin inmediata
cuando los ingresos son menores y los egresos son mayores que lo proyectado en el

presupuesto. Adems, no se puede preparar un presupuesto preciso para el prximo

ao sin tomar como base la comparacin del presupuesto del presente ao con
resultados reales.
El monitoreo financiero solamente puede llevarse a cabo con xito cuando el
gerente trabaja con su equipo de gestin y con el gerente financiero, y cuando se
consideran la planeacin y monitoreo como partes conjuntas del mismo ciclo. Tanto el
gerente financiero como el jefe del programa deben:
Proyectar los ingresos y egresos durante el proceso de planeacin.
Comparar los ingresos y egresos reales con las proyecciones mientras se monitorea
El programa.
Revisar peridicamente la manera cmo se asignan los costos.
El ciclo de planeacin y supervisin financiera generalmente funcionan de la siguiente
manera:
Los gerentes del rea financiera y del programa trabajan juntos para determinar la
informacin de planeacin y supervisin necesaria para el sistema de informacin
financiera.
Los gerentes del rea financiera y del programa desarrollan la estructura de la tabla
de cdigos contables, el presupuesto y los informes financieros.

Durante el proceso de planeacin los gerentes preparan un presupuesto que

proyecta los ingresos y gastos del siguiente ao.

Los gerentes del rea financiera supervisan el sistema contable que registra los
gastos y los ingresos generados durante la ejecucin del programa.
Los gerentes del rea financiera y/o personal de la seccin de contabilidad generan
a intervalos regulares los informas que se requieran del sistema contable durante la
ejecucin del programa.
Los gerentes discuten cualquier falla o exceso en los gastos o ingresos y determinan si
se requiere algn ajuste en el programa o en las actividades administrativas.
Los gerentes utilizan los informes financieros para planear el presupuesto del ao
siguiente.
Mediante el anlisis de los resultados obtenidos, se puede dar cuenta si estas
diferencias se deben a una mala proyeccin del presupuesto, a que las actividades no
fueron terminadas, a la inflacin, o inclusive a un sistema contable poco confiable.
Cuando los ingresos son superiores a los gastos es posible que:
Las estimaciones de los ingresos no se calcul adecuadamente.
* Algunos proyectos dejaron de ejecutarse completamente.
Las condiciones del entorno variaron.
El sistema financiero utilice indicadores no adecuados que dan informacin
imprecisa.
Exista un mayor recaudo de fondos locales.
Cuando los egresos son mayores que los ingresos, es posible que:
* Haya deficiencia en la planeacin.
" Se produjo un menor ingreso de recursos locales.
Se produjeron cambios en el entorno (mayor inflacin, etc.).


El sistema financiero utilice indicadores no adecuados que dan informacin
imprecisa.
El presupuesto, el catlogo de cuentas y los informes financieros, constituyen
los elementos clave de un sistema unificado de informacin de planeacin financiera y
de monitoreo. Estos deben ser compatibles entre s. El catlogo de cuentas consta de
una lista numerada de las categoras y rubros que se utilizan para registrar los
ingresos y los egresos, constituye tambin la conexin entre el presupuesto
desarrollado durante el proceso de planeacin y el sistema de monitoreo financiero. Es
fcil concertar la informacin financiera y los datos contables cuando se tiene un
catlogo de cuentas que usa las mismas categoras y rubros que aquellas utilizan en
el presupuesto, ya que se simplifica la preparacin de presupuestos e informes y la
comparacin presupuestal Contra gastos reales. Cuando un sistema de contabilidad y
su catlogo de cuentas no estn bien organizados, la elaboracin de presupuestos e
informes requerirn trabajo extra.
4.- SISTEMA NACIONAL DE PRESUPUESTO PBLICO
4.1.- EL PRESUPUESTO
El Presupuesto constituye el Instrumento de gestin del estado que permite a
las entidades logra sus objetivos y metas contenidas en su Plan Operativo
Institucional.
Es la expresin cuantificada, conjunta y sistemtica de los gastos a atender durante el
ao fiscal, por cada una de las entidades que forman parte del Sector Pblico y refleja
los ingresos que financian dichos gastos.
El Presupuesto comprende:
a) Los gastos que, como mximo, pueden contraer las Entidades durante el ao fiscal,
en funcin a los crditos presupuestarios aprobados y os ingresos que financian
dichas obligaciones.
b) Los objetivos y metas a alcanzar en el ao fiscal por cada una de las Entidades con
los crditos presupuestarios que el respectivo presupuesto les aprueba. El Sistema
Nacional de Presupuesto es el conjunto de rganos, normas y procedimientos que
conducen el proceso presupuestario de todas las entidades y organismos del Sector
Pblico.
4.2.- SISTEMA NACIONAL DE PRESUPUESTO
El Sistema Nacional de Presupuesto es el conjunto de rganos, normas y
procedimientos que conducen al proceso presupuestario de todas las entidades y
organismos del sector pblico.
Integrantes del sistema
1

La Direccin Nacional del Presupuesto Pblico

La Entidad
Pblica (todo aquel que recibe un crdito
Presupuestario en la Ley de Presupuesto ).

La Oficina de Presupuesto de la Entidad

4.3.- PROGRAMACIN Y FORMULACIN PRESUPUESTAL

El Titular del pliego conforma una Comisin de Programacin y Formulacin, la

cual tiene por tarea elaborar las propuestas de gasto a nivel institucional para la
programacin y formulacin del proyecto de presupuesto institucional de ingresos y
gastos. Esta comisin inicia sus tareas a los dos das calendario de la entrada en
vigencia de la Directiva y culmina con la presentacin del Resumen Ejecutivo que
contiene los resultados de las acciones realizadas, el mismo que sirve para iniciar los
trabajos de programacin y formulacin presupuestaria. La Comisin de
Programacin y Formulacin se instala en cada Pliego y ser presidida por el Gerente
Regional de Planeamiento, Presupuesto y Acondicionamiento Territorial, con la
participacin de los jefes de la Oficina General de Administracin (OGA), de
Abastecimiento, de Personal, o los que hagan sus veces, de infraestructura y los
representantes de las unidades ejecutoras y principales unidades orgnicas; el resto
de unidades orgnicas es representado por la OGA. La Comisin de Programacin y
Formulacin tiene como funciones especficas las siguientes.
1 .Evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos institucionales previstos
para los aos 2005 y 2006, a efecto de la determinacin de los objetivos para el ao
fiscal 2007.
2.- Analizar y proponer las actividades y proyectos en concordancia con los
objetivos institucionales y a lo establecido en el presupuesto participativo.
3. Determinar la previsin de gasto que conllevan las actividades y proyectos y
su forma de financiamiento, manteniendo la demanda global de gasto dentro de los
lmites de la Asignacin Presupuestaria Total.
4. Revisar las orientaciones de gasto con el objeto de efectuar reasignaciones
de recursos que permitan la mayor cantidad de acciones prioritarias.
Definir los indicadores de desempeo a nivel de los Programas y Actividades y
Proyectos.
5. Coordinar con las direcciones regionales sectoriales la aplicacin de los
indicadores de desempeo a nivel de programas, para su posterior seguimiento y
evaluacin.
Escala de Prioridades.La Escala de Prioridades es el orden de prelacin otorgado a los objetivos
institucionales y sirve de gua para definir las actividades y proyectos que con lleven a
sus logros.
El Titular del Pliego define la Escala de Prioridades, utilizando las directivas vigentes,
el mismo que debe ser suscrito por dicho Titular.
Pautas Generales.1. La Oficina de Administracin o la que haga sus veces de cada Unidad
Ejecutora del Pliego, debe informar a la Oficina de Presupuesto u rgano equivalente
de la respectiva Unidad Ejecutora el monto de los gastos, agrupados a nivel de Grupo
Genrico de Gasto, de los bienes y servicios necesarios para la operatividad de la
citada Unidad, as como las transferencias financieras a entidades pblicas y
subvenciones a entidades no pblicas que por mandato legal le corresponda otorgar,
en el marco de la Ley General.
2. La oficina de personal debe informar el monto que se prev ejecutar por
concepto de Gastos de Personal y Obligaciones Sociales ( que incluye los gastos por
cargas sociales del Pliego en su condicin de empleador), las obligaciones
previsionales y los Aguinaldos de Julio y Diciembre y la Bonificacin Extraordinaria por
Escolaridad.

3. La Oficina de Infraestructura o de Inversiones u rgano que haga sus veces

remite a la Oficina de Presupuesto, prioritaria mente informacin relativa a las
obligaciones de pago de los estudios y obras contratadas en su oportunidad
(Estudios de pre inversin, proyectos
de inversin pblica y sus respectivas
Supervisiones) cuyo cronograma de avance est previsto continuar ejecutndose
durante el ao fiscal 2008.
Pautas para la Determinacin de la Demanda Global de Gastos
Gastos de personal y Pensiones
- Planilla del Mes de Junio
- Gastos Ocasionales y Variables que prevn incurrir en el 2007
- Contratos de personal y nombramientos permitidos por norma expresa
Gastos en Bienes y servicios
- Tarifas de servicios pblicos
- Otras necesidades de bienes y servicios debe solicitar a su Oficina de Administracin
la provisin de nuevos bienes y servicios
- Gastos de propinas de animadores e internos de medicina y gastos para el
mantenimiento de infraestructura.
Los Gastos en Inversin se sujetan a la normatividad el presupuesto Participativo y al
Sistema Nacional de Inversin Pblica
1

Los proyectos en actual ejecucin que culminen en el ao 2007 y las

concesiones cofinanciadas por el Estado (que sern clasificadas en la
parte de gasto corriente en el caso de mantenimiento).

Los proyectos en actual ejecucin que culminen sucesivamente en los

aos 2008 y 2009, siempre que se garantice su prioridad en los
sucesivos aos.

Los
proyectos para atender posibles daos que ocasionen los
fenmenos naturales y para realizar trabajos de reconstruccin de la
infraestructura daada por efectos de los mismos.

Los nuevos proyectos priorizados en el presupuesto participativo y que

cuenten con viabilidad del Sistema Nacional de Inversin Pblica y cuya
prioridad se mantenga para los siguientes aos fiscales.

No se programan proyectos que no cuenten con la contrapartida

correspondiente y que den origen a demandas adicionales en la ejecucin.

CLASIFICACIN DE LOS GASTOS PBLICOS

POR CATEGORAS DEL GASTO.1.- Gasto Corriente.- Son los gastos destinados al mantenimiento u
operacin de los servicios que presta el Pliego.
2.- Servicio de la Deuda.- Son los gastos de destinados al
cumplimiento de las obligaciones originadas por Operaciones de
Endeudamiento, interno o Externo.

3.- Gastos de Capital.- Son los gastos destinados al aumento de la

produccin o al incremento inmediato o futuro del patrimonio del
Estado.
POR GRUPOS GENRICOS DEL GASTO
a.- Gasto Corriente
1. Personal y Obligaciones Sociales
2. Obligaciones Previsionales
3. Bienes y Servicios
4. Otros Gastos Corrientes
b.- Gasto de Capital
5. Inversiones
6. Inversiones Financieras
7. Otros Gastos de Capital
c.- Servicio de la Deuda
8. Intereses y Cargas de la Deuda
9. Amortizacin de la Deuda
En proyectos de inversin
Previa a la consideracin de nuevos proyectos de inversin, se deben
garantizar los gastos de operacin y mantenimiento ce los proyectos culminados (los
cuales forman parte del gasto corriente).
Los proyectos de inversin deben contar obligatoriamente con su respectiva
declaratoria de viabilidad y de haber sido priorizados en el presupuesto participativo,
como requisito previo a su incorporacin en el presupuesto del sector pblico.
Considerar el cronograma y ritmo de ejecucin del proyecto previsto en los estudios
de preinversin.
En el caso de proyectos nuevos se recomienda observar lo siguiente:
a. Proyectos cuyo costo es menor a S/. 500 000, sern programados en un plazo de
hasta 12 meses.
b.- Proyectos cuyo costo est entre S/. 500,001 y S/. 1000,000, sern programados
en un plazo de hasta 24 meses.
c.- Proyectos cuyo costo es mayor a S/. 1000,000, sern programados en un plazo de
hasta 48 meses.
Previa a la consideracin de nuevos proyectos de inversin, se deben
6garantizar los gastos de operacin y mantenimiento de los proyectos culminados (los
cuales forman parte del gasto corriente).
Los proyectos de inversin deben contar obligatoriamente con su respectiva
declaratoria de viabilidad como requisito previo a su incorporacin en el presupuesto
del sector pblico.
Considerar el cronograma y ritmo de ejecucin del proyecto previsto en los estudios
de preinversin.
META PRESUPUESTARIA
Caractersticas de las Metas Presupuestarias
Las metas deben reunir las siguientes caractersticas:

- Ser Razonables; deben ser factibles de ser cumplidas teniendo en cuenta los fondos
pblicos asignados.
- Ser Claras; deben encontrarse claramente definidas y diferenciadas a fin de evitar
confusin en los productos esperados.
- Ser Mensurables; deben ser susceptibles de medicin
Las Metas Presupuestarias constituyen los productos generados para la
consecucin de actividades y proyectos, siendo propuestas por cada Unidad
Ejecutora en fa Fase de Programacin, para contribuir al logro de los objetivos
institucionales. Las Metas Presupuestarias como unidades bsicas de egresos
comprenden los siguientes cuatro elementos:
1. Finalidad; es la precisin del objeto de la meta.
2. Unidad de Medida: establece la forma de medir la meta. Debe ser seleccionada de
acuerdo a las metas establecidas por el sector correspondiente.
3. Cantidad; es el nmero de unidades de medida que se espera alcanzar.
4. Ubicacin Geogrfica; corresponde al lugar donde se ejecutan fsicamente (lugar
donde se desarrolla la actividad y proyecto) el o los Componentes y Metas a nivel
provincial.
Las Unidades de Medida sern seleccionadas de acuerdo a las establecidas por el
sector correspondiente.
4.4.- PRESUPUESTO PARTICIPATIVO
Qu es el Presupuesto Participativo?
El Presupuesto Participativo es un espacio de concertacin por el cual las
autoridades de los Gobiernos Regionales y de los Gobiernos Locales as como la
poblacin, debidamente representada; definen en conjunto, a travs de una serie de
mecanismos de anlisis y de toma de decisiones, cada uno desde su mbito, y de
acuerdo a las decisiones adoptadas en cada una de las fases previstas para la
realizacin del Proceso del Presupuesto Participativo; cmo y a qu se van a orientar
los recursos de los que se disponen a nivel regional y local, teniendo en cuenta, la
visin de desarrollo distrital, provincial, regional y nacional considerados en sus
Planes de Desarrollo Concertados, los objetivos establecidos en sus Planes
Estratgicos Institucionales, as como la priorizacin de los proyectos buscando la
mayor rentabilidad social; debindose reflejar adems, los compromisos y aportes de
la propia poblacin y de los diferentes organismos pblicos y privados presentes en el
proceso.
Principios del Proceso del Presupuesto Participativo
a) Igualdad de oportunidades para la sociedad debidamente organizada para
participar, sin discriminaciones de carcter poltico, ideolgico, religioso, racial, gnero
o de otra naturaleza.
b) Corresponsabilidad entre la poblacin, el sector privado, la sociedad civil
(organizaciones pblicas y privadas) y el Gobierno Regional o Local en la solucin de
los problemas de la comunidad.
c) Solidaridad, como la disposicin de toda persona para asumir los problemas de
otros como propios, sin intereses particulares.
d) Tolerancia, garanta de reconocimiento y respeto a la diversidad de opiniones,
visiones y posturas de quienes conforman la sociedad, como un elemento esencial
para la construccin de consensos.

e) Transparencia, de tal forma que toda la comunidad tenga informacin suficiente

acerca de los asuntos pblicos y colectivos que se decidan por la va participativa.
f) Respeto a los Acuerdos Participativos, en el sentido que la participacin ciudadana
en los asuntos pblicos se fundamente en el compromiso de llevar adelante, por parte
de todos los actores, las decisiones concertadas.
Objetivos del Proceso del Presupuesto Participativo
a) Mejorar la asignacin y ejecucin de los recursos pblicos de acuerdo a las
prioridades consideradas en los Planes de Desarrollo Concertados y los Planes
Direccin Nacional del Presupuesto Pblico
Proyecto de Instructivo para el Proceso del Presupuesto Participativo
Sectoriales Nacionales, propiciando una cultura de responsabilidad fiscal, sobre la
base de acuerdos concertados.
b) Reforzar la relacin entre el Estado y la sociedad, en el marco de un ejercicio de la
ciudadana que utiliza creativa y complementariamente los mecanismos de
democracia directa y democracia representativa generando compromisos y
responsabilidades compartidas.
c) Promover la creacin de condiciones econmicas, sociales, ambientales y
culturales que mejoren los niveles de vida de la poblacin y fortalezcan sus
capacidades como base del desarrollo, posibilitando acciones concertadas que
refuercen los vnculos de identidad, de pertenencia y las relaciones de confianza.
d) Fijar prioridades del gasto pblico, en materia de gastos de inversin, garantizando
la sostenibilidad de la inversin ya ejecutada y estableciendo un orden de prelacin
para la ejecucin de los proyectos que s prioricen y sean declarados viables bajo las
normas tcnicas y procedimientos establecidos en la Ley N 27293, Ley del Sistema
Nacional de Inversin Pblica.
e) Involucrar y comprometer a la sociedad civil y al sector privado en las acciones a
desarrollar para el cumplimiento de los Objetivos Estratgicos del Plan de Desarrollo
Concertado, creando conciencia respecto de los derechos y las obligaciones que los
ciudadanos tienen, como contribuyentes y como actores, en el funcionamiento del
Estado y en el desarrollo sostenible del territorio donde habitan.
Crear y desarrollar, a partir de la normativa existente, polticas pblicas y
condiciones institucionales que promuevan la generacin y ejecucin de la inversin
privada.
Buscar el aumento de la competitividad regional y local a travs de mejoras
sustantivas en infraestructura, nivel de educacin, cobertura de salud, seguridad
jurdica, establecimiento de derechos de propiedad, adecuada regulacin en
estndares de calidad y sanidad, entre otros, con la finalidad de contribuir a elevar os
niveles de competitividad regional y local.
h) Reforzar la transparencia, el seguimiento, la rendicin de cuentas y la ejecucin de
las acciones concertadas en el Proceso del Presupuesto Participativo; As como la
vigilancia de la accin pblica en general, fortaleciendo las capacidades regionales y
locales para el desarrollo del Presupuesto Participativo.
Caractersticas del Proceso del Presupuesto Participativo
a) Participativo: Porque reconociendo la multiplicidad de actores y roles de la sociedad
debidamente organizada, permite la participacin, de quienes no detentan el mandato
popular, en un marco institucional con arreglo a Ley, en el proceso de toma de

decisiones y en la ejecucin conjunta de las acciones destinadas a alcanzar los

objetivos considerados en el Presupuesto y en los Planes de Desarrollo Concertados.
b) Racional: Porque los presupuestos estn equilibrados, se enmarcan en las polticas
sectoriales nacionales, y las acciones priorizadas que comprenden estn relacionadas
a la consecucin de los objetivos establecidos en el Plan de Desarrollo Concertado y
la efectiva disponibilidad de recursos en un marco que contribuye a la sostenibilidad
de las finanzas pblicas.
c) Flexible: Porque el proceso y sus productos deben tener la capacidad de adaptarse
a los cambios polticos, sociales y econmicos que afecten a la Regin o Municipio.
d) Multianual: Porque las acciones priorizadas, pueden trascender el ao fiscal, de
manera consistente con los objetivos del Plan de Desarrollo Concertado.
e) Concertado: Porque permite a travs de la interaccin de mltiples actores sociales
con diversidad de enfoques, identificar los intereses, problemas, soluciones y
potencialidades de desarrollo de un determinado territorio y/o grupo social; y en
Direccin Nacional del Presupuesto Pblico
Proyecto de Instructivo para el Proceso del Presupuesto Participativo
consecuencia determinar acuerdos y definir acciones destinadas a resolver los
problemas y aprovechar las potencialidades.
4.5.- ARTICULACIN DEL PRESUPUESTO PARTICIPATIVO CON EL PLAN DE
DESARROLLO CONCERTADO, PLAN ESTRATGICO INSTITUCIONAL Y
PRESUPUESTO INSTITUCIONAL
El Presupuesto Participativo se encuentra estrechamente articulado con el Plan de
Desarrollo Concertado, as como con el Plan Estratgico Institucional y el Presupuesto
Institucional.
La articulacin de estos instrumentos de planificacin y presupuestacin se da
a partir de la definicin de la visin y los Objetivos Estratgicos del Plan de Desarrollo
Concertado, dado que tanto las acciones resultantes del Presupuesto Participativo as
como las actividades y proyectos de los Presupuestos Institucionales deben estar
orientadas hacia el logro de tales Objetivos Estratgicos, tal como se aprecia en el
Esquema N 1.
Asimismo, las actividades y proyectos a considerar y ejecutar como parte del
Presupuesto Institucional deben incluir las acciones resultantes del Proceso del
Presupuesto Participativo, una vez que stas hayan pasado por el respectivo anlisis
tcnico, la aprobacin en las instancias correspondientes, y cuenten con el
financiamiento correspondiente. De determinarse algunas acciones a ser
cofinanciadas con la sociedad civil, sector empresarial u otro sector, stas sern parte
de los Presupuestos institucionales de los Gobiernos Regionales o Gobiernos
Locales, solamente en lo correspondiente al financiamiento concerniente a dichos
niveles de gobierno y la contraparte figurar slo en los instrumentos de presupuesto
propios de las organizaciones de la sociedad civil y el sector privado que asuman el
compromiso de su ejecucin, lo cual podr materializarse, de considerarse
conveniente, mediante la suscripcin de convenios.
El compromiso de la Sociedad Civil y Sector Privado se materializa a travs del aporte
concreto de recursos financieros, fsicos y humanos para el desarrollo de las acciones
priorizadas en el proceso

4.6.- INDICADORES DE DESEMPEO

Los indicadores de desempeo son instrumentos para especificar la cantidad o
cualidad del avance o logro en el desarrollo de actividades, proyectos, programas para
la consecucin de determinados propsitos; as como las caractersticas de la gestin
en el avance o logro de las metas y objetivos. Brindan informacin relevante y
peridica sobre el desenvolvimiento de las entidades en la ejecucin del gasto pblico,
y son utilizados para mejorar la eficiencia en la asignacin y ejecucin de los recursos
fsicos, humanos y financieros en el sector pblico orientando la gestin hacia el
cumplimiento de la misin y objetivos institucionales.
Se reconocen dos tipos de indicadores:
1.-

Indicadores para la medicin del desempeo: asociados al diseo de las

acciones a implementar en trminos de insumos a utilizar, productos a generar,
resultados a alcanzar e impacto a generar (IPRI);
Indicadores para la evaluacin del desempeo: asociados a la gestin de las
acciones. Miden los niveles de eficiencia, economa, eficacia y calidad (EEEC)
con que se ejecuta la accin pblica.

2.-

Las caractersticas de los indicadores de desempeo son:

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Pertinencia: deben ser representativos de los propsitos esenciales de la

accin, actividad, proyecto, objetivo estratgico, entre otros.
Independencia: los valores a alcanzar deben ser explicados bsicamente por el
desempeo interno de la institucin.
Economa: La recoleccin y/o clculo de la informacin de los valores
alcanzados debe ser realizado al menor costo posible.
Publicidad: los indicadores deben ser difundidos tanto al interior de la
institucin como fuera de ella.
Participacin: su formulacin debe ser conocida previamente por los que estn
involucrados en la ejecucin de las acciones. En la medida de lo posible, debe
ser el resultado de las deliberaciones al interior de la Entidad.
Comparables: deben estar asociados a acciones, actividades y proyectos
comparables de ao a ao.

g) Medibles: deben ser factibles de ser calculados para los periodos

que se utilizan.
* Componentes del indicador
a)

Nombre: Es la denominacin del indicador. Permite comprender la naturaleza de

lo que pretende medir y evaluar.
b)
Meta Cuantitativa: es el valor numrico especificado (alcanzado o previsto
alcanzar) en un determinado perodo.
c) Fundamento: sustento del indicador. Desarrolla las caractersticas del indicador,
es decir, l por qu el indicador propuesto satisface las caractersticas sealadas.
d)
Unidad de Medida. Es la expresin con la cual es susceptible de medirse el
indicador.
Indicadores de desempeo a ser formulados a nivel de Programa
Los indicadores a nivel de Programa, permiten una visin general del desempeo de la
administracin pblica peruana, particularmente de aquella asociada a la gestin
presupuestaria agregada correspondiente al Gobierno Nacional y Gobiernos
Regionales.
Dado que los Programas tienen una aplicacin transversal a toda la administracin
pblica, la aplicacin de indicadores tambin es de tipo transversal. En tal sentido, la

formulacin de dichos indicadores es responsabilidad exclusiva de los Ministerios

como entidades responsables de determinar las polticas sectoriales.
A este nivel se deben formular indicadores de resultado o de impacto, segn sea el
caso, siempre y cuando satisfaga las caractersticas de todo indicador de desempeo.
Los indicadores de resultado, en este nivel deben proveer una medicin objetiva de los
avances en materia de polticas pblicas y objetivos definidos para los Programas
respectivos.
Los indicadores de impacto proveen informacin sobre los efectos generados en la
poblacin en relacin a aspectos de poltica implementados y asociados a los
Programas respectivos.
Pasos para la determinacin indicadores a nivel de Actividad y Proyecto
principal
La Directiva, sugiere en general tres pasos para dicha implementacin:
Paso 1: Conformacin de un Equipo de Trabajo: La Entidad internamente, conforma un
Equipo de Trabajo para que se encargue de la coordinacin y trabajo para la
implementacin. El equipo forma parte de la Comisin de Programacin y Formulacin
y coordina para estos efectos con el Titular del Pliego 0 un representante designado
por ste.
Paso 2: Diseo de un Plan de Trabajo: El equipo de trabajo disea un plan que incluye
como parte crtica la realizacin de un taller ejecutivo en el que se considera la
participacin de la mayor cantidad de empleados posibles.
Paso 3: Taller Ejecutivo: El equipo de trabajo convoca a reuniones a los funcionarios
de las diferentes reas de la Entidad, quienes desarrollan lo siguiente:
a) Establecen y/o confirma la visin, misin y objetivos Institucionales de la
organizacin.
b) Identifican las actividades y proyectos principales del Pliego.
c) Determinan los indicadores (2) para cada uno de las actividades y proyectos
principales.
d)

Registran la informacin en los formatos correspondientes.

Difusin de los Indicadores

Los Indicadores de Desempeo se hacen de conocimiento de toda la Entidad por
medios impresos, visuales o electrnicos. De esta manera se informa al personal de la
responsabilidad en el cumplimiento de los indicadores.
RESUMEN
===============================================
Las finanzas, responden a un equilibrio entre: liquidez, riesgo y rentabilidad.
Liquidez, es la capacidad de pago a corto plazo. Riesgo, es la posibilidad de perder.
Rentabilidad, es la capacidad de generar beneficios.
Toda decisin financiera es una comparacin de beneficios y costos, expresados en el
tiempo, con riesgos.
Para tomar decisiones racionales que concuerden con los objetivos del
establecimiento de salud, deben utilizarse ciertas herramientas de anlisis, como son
las siguientes: - Balance General - y Estado de Ganancias y Prdidas (Resultados)

Un Balance General presenta los Activos, Pasivos y el Patrimonio de una empresa, El

Estado de Ganancias y Prdidas (resultados) llamado tambin de Ingresos y Gastos
muestra las ventas de bienes y/o servicios y los gastos efectuados durante un perodo
determinado que ha ejecutado la empresa con el fin de obtener una utilidad razonable.
El Sistema de Presupuesto: El sistema de Presupuesto es un conjunto de procesos
integrados que conforman la programacin, formulacin, aprobacin, ejecucin, control
y evaluacin de los presupuestos de las entidades del Sector Pblico Nacional.
El Presupuesto Pblico es un documento que contiene la previsin de ingresos y la
programacin de los gastos pblicos que realizar el Gobierno en un periodo
determinado. Unidad Gestora: Las Unidades Gestoras son las responsables de las
Funciones, Programas, Sub-Programas, Actividades y Proyectos a su cargo,
Unidad Ejecutora: La Unidad Ejecutora es aquella facultada para contraer
compromisos, devengar gastos y ordenar pagos. Asimismo, acta como unidad
receptora de recursos financieros, productora o administradora de bienes y servicios,
segn sea el caso.
Organizacin de los Gastos Pblicos: 1.- Gastos Corrientes, 2.- Gastos de Capital,
3.- Gastos de Servicio de la Deuda.
El Presupuesto Participativo es un espacio de concertacin por el cual las autoridades
de los Gobiernos Regionales y de los Gobiernos Locales as como la poblacin,
debidamente representada; definen en conjunto, a travs de una serie de mecanismos
de anlisis y de toma de decisiones, cada uno desde su mbito, y de acuerdo a las
decisiones adoptadas en cada una de las fases previstas para la realizacin del
Proceso del Presupuesto Participativo;
Objetivos del Proceso del Presupuesto Participativo, a) Mejorar la asignacin y
ejecucin de los recursos pblicos. b) Reforzar la relacin entre el Estado y la
sociedad. c) Promover la creacin de condiciones econmicas, sociales, ambientales
y culturales que mejoren los niveles de vida de la poblacin. d) Fijar prioridades del
gasto pblico, en materia de gastos de inversin, e) Involucrar y comprometer a la
sociedad civil y al sector privado.
Los Indicadores de Desempeo son instrumentos para especificar la cantidad o
cualidad del avance o logro en el desarrollo de actividades, proyectos, programas para
la consecucin de determinados propsitos; Se reconocen dos tipos de indicadores:
1.Indicadores para la medicin del desempeo: 2.-Indicadores para la evaluacin
del desempeo:

BIBLIOGRAFA
1.- E. Vsquez, C. Aramburu, y otros. Gerencia Moderna. Diseo. Monitoreo y
Evaluacin de Proyectos Sociales. Centro de Investigaciones. Universidad del
Pacifico. 2000
2.- Miguel Angel Castillo, Costos: Un Enfoque Moderno en la Gestin de las Empresas,
Centro de Investigaciones Econmicas Sociales y Tecnolgicas. 1996
3.- MINSA, PSF, Asistencia Tcnica en Sistemas Administrativos. Area de
Capacitacin y Apoyo a la Gestin. 1998. Experiencia del programa de asistencia
tcnica aplicada a los sistemas administrativos de personal, logstica, tesorera y
contabilidad.

4.- Rob Vos, Hacia un Sistema de Indicadores Sociales. Instituto Interamericano para
el Desarrollo Social ( INDES), serie de documentos de trabajo 12 , Banco
Interamericano de Desarrollo.
5.- Jorge Garca Cruz, La Empresa Dinmica : Con Estrategia de Calidad y
Productividad. Centro de Investigaciones Econmicas Sociales y Tecnolgicas. 1995