Resumen Seminario RESTRICCIN DE CRECIMIENTO

INTRAUTERINO (RCIU)
Autor: Jos Antonio Parra Pizarro
Tutor: Dr. Hernn Muoz
1. Introduccin
La Restriccin del Crecimiento Fetal Intrauterino (RCIU) constituye una de las
principales complicaciones del embarazo, asocindose con un mayor riesgo de
morbimortalidad perinatal, asimismo se asocia a efectos negativos a largo
plazo que se extienden hasta la vida adulta1
2. Definiciones
La Restriccin de Crecimiento Intrauterino se ha definido como la incapacidad
de lograr un crecimiento intrauterino ptimo dado por su potencial
gentico.1
Desde un punto de vista operacional, y segn la ACOG se define como un
feto con un peso estimado por debajo del dcimo percentil para la
edad gestacional, dado que la mortalidad y la morbilidad perinatal
aumentan cuando el peso al nacer es inferior a este percentil.1
Respecto a esta ltima definicin, es relevante considerar que bajo el p10
pueden distinguirse dos grandes grupos, con pronsticos totalmente distintos:
- Aquellos que son constitucionalmente pequeos para su edad
gestacional: los denominados PEG (pequeos para la edad gestacional)
(aproximadamente 2/3 del total)
- Aquellos verdaderos RCIU (1/3 del total)
3. Patrones de crecimiento: Curvas
En Chile se utilizan tradicionalmente dos curvas, para evaluacin del
crecimiento fetal intrauterino2:
o Curva MINSAL: que es una curva de distribucin poblacional, y no
de normalidad. Genera hasta un 50% de subdiagnstico
o Curva de la SOCHIPE (Alarcn Pittaluga): es una curva de
normalidad, siendo la recomendada para evaluacin del
crecimiento fetal intrauterino
4. Clasificacin del RCIU
La RCIU se puede clasificar de las siguientes formas 3:
- Segn proporcionalidad corporal, que sugieren la causa del RCIU

o
o

SIMETRICOS: Los fetos simtricos suelen orientar a dao

intrnseco fetal, como genopatas, cromosomopatas o infecciones,
y a compromiso placentario precoz2
ASIMTRICOS:
desproporcionados,
tardos,
asociados
a
insuficiencia placentaria

Segn severidad del compromiso:

o Leve: entre p10 y p5
o Moderado: entre p5 y p3
o Severo: bajo p3
Entre ms precoz es el compromiso, mayor es la severidad; as como tambin
las causas intrnsecas fetales tienden a generar RCIU ms severos.
-

Segn temporalidad:
o Precoces: aparicin antes de las 28 semanas
o Tardos: aparicin despus de las 28 semanas
o
En general las causas intrnsecas fetales suelen iniciar en periodos tempranos,
causando por tanto restricciones precoces.
Siendo la RCIU de causa placentaria la de mayor inters perinatal, existen
diferencias tanto en el pronstico como el manejo en RCIU de causa placentaria
precoz v/s tarda4.
-

Los casos de inicio precoz (20-30%) tienden a ser severos, se asocian

a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es
alta, dado la prematurez asociada. Destacan dos principales causas:
infeccin, anomalas cromosmicas o genticas como factores
patolgicos intrnsecos del feto, aquellas secundarias a insuficiencia
placentaria severa. En estos casos el Doppler umbilical presenta muy
buena sensibilidad siendo til para su diagnstico y monitorizacin. Son
casos
graves,
que
generan
prematuridad, con mal pronstico y por
lo tanto, el desafo es la monitorizacin
y decisin de cundo finalizar la
gestacin,
equilibrando
mortalidad
versus prematuridad.
Los de aparicin tarda (70-80%), de
ms de 34 semanas y en especial los
de
trmino.
Su
asociacin
con
preeclampsia es baja (10 %), tienen
habitualmente su origen en una
insuficiencia placentaria leve y en este
subgrupo el Doppler umbilical tiene
una sensibilidad baja (<30%) y
habitualmente es normal. El principal
riesgo es el diagnstico, puesto que
pueden explicar hasta el 50% de las

muertes perinatales cercanas a trmino dado la baja tolerancia a

hipoxia. Asociado a mayor morbilidad neurolgica y metablica en edad
adulta; pasan clnicamente desapercibidos

5. Causas de RCIU

Tabla 1: causas de RCIU. Obtenido de Gua Perinatal

a. Causas fetales2:
- Anomalas cromosmicas y sndromes genticos: en general los
fetos con trisoma (21, 18 y 13) o monosoma (sndrome de Turner),
crecen bajo el percentil 10; algo similar ocurre con mltiples sndromes
genticos con cariograma normal. La presencia de una RCF moderada o
severa, asociada a anormalidades anatmicas, especialmente en
presencia de polihidroamnios, hace sospechar la existencia de un
sndrome gentico o una anomala cromosmica.
-

Malformaciones congnitas: casi un tercio de las anomalas

congnitas mayores se asocian con RCF severa. La RCF y las anomalas
congnitas mayores son las principales causas de mortalidad fetal en
nuestro pas.

Infecciones: de un 5-10% las verdaderas RCF, pueden ser causadas por

infecciones congnitas. Las causas ms frecuentes se esta condicin se

agrupan bajo la sigla TORCH. La RCF de etiologa infecciosa se presenta

temprano en el embarazo (antes de las 24-26 semanas), es severa, el
feto es simtrico (no enflaquecido) y el doppler de arteria umbilical es
normal. El examen ultrasonogrfico fetal puede mostrar algunos signos
asociados a la infeccin, tales como:
o Calcificaciones cerebrales
o Microcefalia y/o ventriculomegalia
o Calcificaciones hepticas
o Malformaciones cardacas
o Hidrops fetal no inmune
-

Gestacin mltiple: alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones

mltiples presentan RCF. Los recin nacidos gemelares que presentan un
peso menor al normal crecen posteriormente en forma acelerada,
alcanzando al ao de vida un peso similar al de aquellos que fueron
embarazos simples. Es importante determinar la corionicidad, ya que la
RCF severa de instalacin temprana en un embarazo monocorial, puede
ser manifestacin de una transfusin feto-fetal. Si ocurre en un
embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas similares a las
de un embarazo nico.

b. Causa placentaria2:
- Insuficiencia Placentaria: Se entiende como insuficiencia placentaria
la incapacidad de la placenta para ejercer correctamente sus funciones
de nutricin y oxigenacin fetal, producindose, como consecuencia, una
alteracin en la homeostasis fetal. La insuficiencia placentaria puede ser
detectada por alteracin del doppler de las arterias uterinas y/o la
arteria umbilical. Por esta razn, el elemento ms til para identificar al
feto con RCF de etiologa placentaria es el doppler de la arteria umbilical,
que mostrar un aumento de la resistencia al flujo sanguneo. La RCF
originada en insuficiencia placentaria se caracterizar clnicamente por:
o Presentacin tarda (despus de las 28 semanas), aunque en
casos graves el problema puede iniciarse precozmente en el
embarazo.
o Ausencia de malformaciones fetales
o Feto asimtrico (enflaquecido)
o Asociado con oligoamnios
o Aumento de resistencia en el doppler de arterias uterinas y arteria
umbilical.
-

Patologa del cordn umbilical: la arteria umbilical nica y la

insercin velamentosa del cordn umbilical se asocian con un riesgo
elevado de RCF

c. Causas maternas2:

Patologas mdicas crnicas: pueden producir RCIU por varios

mecanismos, incluyendo placentacin defectuosa, estados consuntivos,
hipoxia crnica en la madre, etc.
Desnutricin y bajo peso materno: la desnutricin se asocia
habitualmente a RCF leve o moderada, de comienzo precoz, con un feto
simtrico, y doppler umbilical normal.
Txicos: frmacos, tabaco, OH, drogas ilcitas
Txicos ambientales: radiaciones ionizantes exposicin a algunos
metales pesados y a altas concentraciones de smog se han asociado a
RCIU
Malformaciones uterinas: una menor capacidad uterina se ha
asociado a RCIU y parto prematuro
Trastornos inmunolgicos y de la coagulacin: sndrome anti
fosfolpidos y las trombofilias hereditarias se han asociado a mayor
frecuencia de RCIU.

6. Diagnstico de RCIU
El diagnstico de RCIU se basa en2:
a. Conocimiento preciso de la edad gestacional: de ello depender una
estimacin adecuada del peso fetal
b. Presencia de elementos clnicos de sospecha:
Factores de riesgo que permitan sospechar RCIU
Altura uterina disminuida
c. Estimacin ecogrfica del peso fetal: basado en la medicin de
parmetros biomtricos fetales y su combinacin para la estimacin
del peso fetal
En definitiva, una ecografa puede diagnosticar o descartar un RCIU: si el peso
estimado es sobre p10, descarta razonablemente; si es cercano a p10, de
realizarse control seriado; si es menor a p10, confirma el diagnstico.

7. Prevencin primaria de RCIU

La modificacin del estilo de vida, la disminucin de las carencias nutricionales
y el abandono del consumo de tabaco, alcohol y drogas psicotrpicas son
medidas generales que pueden impactar en el peso fetal 3.
- Tabaquismo: El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento del
35% del riesgo de padecer RCIU3.
Obesidad: El ndice de masa corporal (IMC) previo a la gestacin mayor de 29
aumenta 4 veces el riesgo de RCIU. El manejo adecuado de la obesidad
preconcepcional sera una medida adecuada3

Toda mujer que aspire a quedar embarazada (particularmente si presenta

antecedentes de RCIU severo lejos del trmino, preeclampsia, cardiopatas,
enfermedades renales, diabetes pre gestacional, colagenopatas o trombofilias)
debera idealmente ser valorada preconcepcionalmente por un obstetra
especialista en medicina materno-fetal3
Todas las mujeres embarazadas deben recibir educacin sobre conductas
saludables, tales como la nutricin, la prevencin de infecciones de transmisin
sexual (ITS) y el evitar la exposicin a agentes medio ambientales
potencialmente nocivos para el embarazo y el feto. 3

8. Prevencin secundaria de RCIU3

Una medida de screening adecuada para detectar a los casos que puedan estar
cursando con un RCIU, consiste en la realizacin de ecografa Doppler:
- En mujeres con factores de riesgo, debe realizarse estudio Doppler de
arterias uterinas durante la ventana de 11 a 13 semanas + 6 das y
seguimiento a las 20-24 semanas3.
En mujeres con factores de riesgo establecido, principalmente con
antecedentes de preeclampsia grave lejos del trmino, RCIU severo,
trombofilias y enfermedades del colgeno, se ha demostrado que la utilizacin
de AAS (Aspirina) 81-100 mg da, permite mejorar el resultado perinatal y
disminuir las tasas de preeclampsia, aunque no se ha demostrado que reduzca
de manera significativa la incidencia de bajo peso al nacer 3
Una vez detectada la alteracin de las arterias uterinas, el inicio de AAS a las
11-14 semanas parece disminuir la frecuencia de bajo peso y preeclampsia.

9. Prevencin terciaria de RCIU: manejo del RCIU ya establecido

El manejo depender de la edad gestacional del feto y del grado de afectacin
fetal.
La evaluacin en el nivel terciario de atencin, por especialistas en medicina
materno fetal, con la realizacin de una correcta clasificacin, bsqueda de las
etiologas subyacentes y la realizacin de las pruebas fetales necesarias para
decidir el manejo y termino adecuado de la gestacin, es la nica conducta que
ha demostrado disminuir la mortalidad perinatal y la morbilidad a largo plazo 3.

Debe realizarse una ecografa detallada para detectar defectos anatmicos

Debe realizarse cariotipo en caso de RCIU precoz
La realizacin de pruebas para detectar posibles infecciones debe realizarse en
casos de RCIU precoz
Criterios para diferenciar PEG de verdaderos RCIU
a. Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen:
anormalidades de la circulacin feto placentaria identificadas
por Doppler, disminucin del lquido amnitico o alteraciones en
las pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico fetal, monitoreo
no estresante).
b. El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad
gestacional calculado por ecografa.
c. Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5
para la edad gestacional sin alteraciones de otros parmetros
biomtricos.

Grfico 1: algoritmo estudio diagnstico. Manual Obs-

Una vez descartada causas anatmicas, cromosmicas o infecciosas (se

establece RCIU de causa placentaria) debe realizarse un monitoreo adecuado
que incluye monitorizacin fetal, evaluacin del lquido amnitico, perfil
biofsico fetal y perfil hemodinmico materno (velocmetra Doppler)

El manejo comenzar con el control y manejo adecuado de os factores

predisponentes, que incluye un adecuado control de las patologas mdicas de
la madre, ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento de peso
insuficiente durante el embarazo, eliminacin de hbitos inadecuados (tabaco
y alcohol), y eventualmente reposo en cama3.
La gua perinatal del MINSAL propone el siguiente algoritmo de manejo, basado
en el compromiso hemodinmico fetal 3:

La actuacin del obstetra para decidir el momento del trmino de la gestacin

debe radicar en sopesar entre los riesgos de la prematuridad y los riesgos de
dejar el feto en un ambiente hostil, que puede llevar a complicaciones a corto y
largo plazo.
-

Se sugiere la hospitalizacin de la mujer en los casos de trastornos

hipertensivos asociados con el embarazo, cambios en el Doppler
sugerentes de asfixia fetal, enfermedades maternas asociadas, dificultad

para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indicacin de

terminacin de la gestacin3.
Los criterios para la induccin de la maduracin fetal con esteroides no
cambian con respecto a las normas generales (24-34 semanas) y se
deben utilizar cuando se piensa finalizar la gestacin entre los rangos
establecidos3.
Cuando se decide la interrupcin del embarazo por debajo de las 34
semanas de gestacin, se recomienda la infusin de sulfato de magnesio
para disminuir el riesgo de trastornos del movimiento y de parlisis
cerebral infantil3.

Cuando el diagnostico se realiza antes de las 24 semanas, la conducta es

controversial y requiere un manejo interdisciplinario entre obstetricia,
neonatologa y la familia3.

10.

Seguimiento postnatal

La gua perinatal MINSAL sugiere3:

- Realizar evaluacin por anatoma patolgica de la placenta en casos de
RCIU
- La presencia de RCIU severa precoz debe llevar a una valoracin de
factores tales como Sd. antifosfolipidos, enfermedades del colgeno,
colagenopatas y trombofilias. En estos casos, se desaconseja la
utilizacin de anticonceptivos orales hasta completar el estudio.
- Seguimiento tanto postnatal, como en la edad adulta, de los fetos
RCIU.
11.
Rol del L-arginina en la prevencin de RCIU
El xido ntrico (NO) es un poderoso vasodilatador, producido por el
endotelio vascular que desempea un rol fundamental en la fisiologa
reproductiva humana: sera indispensable en placentacin, en la fisiologa
del parto y de la dilatacin cervical, en la gnesis de la preeclampsia y
restriccin del crecimiento intrauterino 5.
Por su parte, la L-arginina es un aminocido semi-esencial precursor del NO
por medio de la enzima xido ntrico sintetasa (ENOS). Algunos autores han
propuesto que en el embarazo existe una deficiencia relativa de L-arginina
debido al aumento de la sntesis de NO. En pacientes que presentan
patologas como preeclampsia, hipertensin gestacional y restriccin del
crecimiento intrauterino, que presentan niveles disminuidos de L-arginina y

NO, se cree que el dficit de aquellos juega un rol en la fisiopatologa de

estas enfermedades.
En base a lo anterior, parece razonable pensar que la administracin de Larginina como suplemento nutricional en pacientes con riesgo o que
padecen estas patologas podra disminuir riesgo de enfermar, o mejorar
efectos perinatales, dependiendo del caso. Sin embargo los resultados no
han sido concluyentes, mostrando algunos beneficios tanto en PE como en
RCIU, mientras que otros no han mostrado beneficio alguno.
a.

12.

Un equipo del departamento de Obstetricia y Ginecologa de la UC 6

realizo una revisin crtica de varios estudios clnicos randomizados
evaluando si efectivamente la suplementacin con l-arginina prevena
el desarrollo de PE, HTmaterna, RCIU, concluyendo que no hay
efectividad demostrada de la suplementacin con L-arginina en estas
enfermedades, dado principalmente por la pobreza metodolgica de
los estudios.

Rol de la Melatonina en la prevencin de RCIU

La melatonina en una indolamina producida principalmente en la glndula

pineal. Cumple una serie de funciones fisiolgicas tales como antioxidante,
neutralizador de radicales libres, antiinflamatorio, anticarcingeno y
regulador del ciclo circadiano del organismo. La melatonina, a travs de su
funcin antioxidante eficiente, difunde a travs de las membranas
biolgicas fcilmente y ejerce acciones pleiotrpicos sobre cada clula y
parece ser esencial para la gestacin exitosa 7.
a. Un revisin de 20158 concluye que el uso de melatonina durante la
etapa fetal tardia y neonatal precoz puede resultar en un amplio
abanico de beneficios para la salud, mejorando la calidad de vda, y
puede ayudar a limitar las complicaciones durante los periodos
crticos antes y poco despus del parto.

13.

Rol de Sildenafil en la prevencin de RCIU

Sildenafil previene la degradacin del segundo mensajero cGMP por la

fosfodiesterasa 5, generando un efecto vasodilatador.
Hay algunos estudios que han sugerido el uso de sildenafil en RCIU y parto
prematuro.
a. Una revisin sistemtica9 de estudios relacionados buscando si existe
evidencia suficiente de eficacia y seguridad de sildenafil para el
tratamiento de RCIU y parto prematuro, concluy que hay evidencia
limitada y conflicitiva, tanto en estudios experimentales como clnicos

para estos casos, aunque tambin reporta ausencia de efectos

fetotoxicos o teratognicos.

BIBLIOGRAFA
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