JONATHAN GPE.

RUIZ GONZLEZ
HISTORIA CLNICA

Ficha Clnica
Nombre: JMHC

Fecha y hora de ingreso: 05

de Febrero de 2016 a las 11:00
hrs.

Cedula: ******0226/70
Sexo: Masculino

Tipo de entrevista: Indirecta

(Madre y Padre)

Edad: 11 aos
Motivo de consulta
o Dolor torcico
o Hipertermia
o Convulsiones

Principio y evolucin del padecimiento actual

Refiere la madre que el problema empez con dolor en el hemitrax
izquierdo que despus se irradi hacia el hemitrax derecho,
generalizando este dolor, principalmente el dolor era del tipo punzante
que llevaba menos de una semana de evolucin que no se atendi ni
tuvo atencin medica alguna. El da 4 de Febrero del presente ao
present hipertermia la cual fue medida por sus padres y refieren que
alcanz los 40 C, el cual se le trato en su hogar por medios fsicos, todo
el resto del da estuvo con hipertermia. A las 3 am del da 5 de Febrero el
paciente present un episodio convulsivo que segn los padres los
describieron como generalizado y con una duracin de 2-3 minutos
aproximadamente, evento que se repiti 2 hrs ms tarde con las mismas
caractersticas anteriormente descritas.
Aunado a lo anterior la madre refiri que su hijo deca sentir escalofros y
siguiendo con hipertermia por el resto de la maana hasta que
decidieron llevarlo al servicio de Urgencias de este hospital ingresando
el mismo da 5 de Febrero a las 11:00 am, donde se le trato con
Paracetamol y se qued internado para observacin.
Antecedentes heredo-familiares
Madre Con Diabetes Mellitus
Padre Que tuvo problemas de
tiroides
Abuelo
materno
insuficiencia renal

Con

Abuela materna Con Diabetes

Mellitus
Abuela
paterna
Insuficiencia cardiaca

Con

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Antecedentes personales no patolgicos

Tipo de Sangre: A (+)
Cartilla de vacunacin: Incompleta
Casa con todos los servicios bsicos como luz, agua y drenaje, donde
habitan con 2 mascotas (Perros).
Al preguntar a sus padres por su dieta refieren que es mala en calidad
debido a que no come alimentos duros o difciles de masticar debido a
que tiene una deficiencia en la masticacin.
Antecedentes personales patolgicos
Diagnosticado con retraso mental, siendo afectado el hemisferio derecho
del encfalo, el cual se le trato con rehabilitacin en el Teletn.
Cuadros de neumona persistentes.
Episodios convulsivos presentados desde los 6 meses de edad. El cual
sus papas describieron que estos eran ms seguidos en la temporada de
fro donde enfermaba le daba hipertermia llegando mnimo a los 39 C y
despus convulsionaba. As mismo dijeron que estos remitieron siendo
que los ltimos 5 aos no haba tenido ningn episodio convulsivo hasta
el da 5 de Febrero.
Diagnosticado con dficit en el desarrollo psicomotor.
Dificultades en la motilidad.
Antecedentes perinatales
Paciente obtenido por cesrea, siendo un producto a trmino aunque los
padres no recuerdan exactamente cuantas semanas de gestacin, que
durante el proceso quirrgico tuvo aspiracin de meconio y con ello
asfixia perinatal, el cual al termino fue trasladado a UCIN donde
permaneci hospitalizado por 33 das, donde una vez ah se le hizo
diagnstico de soplo en el corazn desconociendo la causa, y duro bajo
tratamiento hasta los 2 aos de edad.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Sistema ocular: Le detectaron en la visin disminuida en ambos ojos
siendo ms severo en el del lado derecho a un 20% de su capacidad, y el
izquierdo a un 80%. Usa lentes pero el refiere que no siente diferencia a
pesar de tenerlos graduados ao con ao.

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Sistema auditivo: No tolera los ruidos fuertes.

Sistema pulmonar: Disnea a medianos esfuerzos.
Sistema psicolgico-mental: Nerviosismo.
Sistema motor/osteomuscular: Segn sus padres no tiene muy
buena sincronizacin y tiene movimientos trpidos.
Exploracin fsica
Talla: 146 cm (135 cm)

TA: 130/70 mmHg

Peso: 61 kg (36 kg)

FC: 100 lpm

Temperatura: 38.5 C

FR: 20 rpm

A la exploracin fsica se encuentra al paciente consciente, cansado,

inquieto, desorientado e irritable. Con una buena implantacin de
cabello y normocefalia. Ojos simtricos sin rasgos patognomnicos,
apertura palpebral simtrica y bilateral. Puente nasal integro, narinas
permeables, mucosa un poco reseca. Pabellones auriculares de
adecuada implantacin, conductos auditivos externos permeables,
membrana timpnica integra y con una coloracin aperlada. Labio,
paladar y mucosa oral integra y sin defectos aparentes. Orofaringe
ligeramente hiperemica y amgdalas con un grado 2 de inflamacin, sin
exudado ni descarga.
Cuello cilndrico sin adenomegalias. Trax simtrico, que a la
auscultacin cardiaca era rtmico y sin ruidos agregados. A la
auscultacin pulmonar se escucharon estertores sibilantes en ambos
pulmones. Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, ruidos
peristlticos presentes a razn de 8 por minuto, sin viceromegalias, ni
dolor a la palpacin superficial y profunda. Extremidades integras,
normotrficas, pulsos poplteos presentes, llenado capilar inmediato y
reflejos osteotendinosos conservados.
Diagnsticos
Paciente masculino de 11 aos de edad que se presenta por tener un
cuadro agudo de naturaleza infecciosa, que comienza con un sndrome
febril durando ms de 24 hrs siendo tratados por medios fsicos poco
efectivos, los cuales le generaron por la hipertermia sostenida y con ello
el sndrome convulsivo febril simple, afectando principalmente al estado
general, al aparato respiratorio, aparato osteomuscular y sistema
nervioso. La etiologa se sospecha que puede ser causado por una

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Neumona adquirida en la comunidad, la cual no se trat. Como

complicaciones de esta entidad se encuentra:
o
o
o
o
o

Derrame pleural
Sepsis respiratoria
Neumona crnica
Neumona necrotizante
Lesiones por las cadas o
tropiezos

o Lesiones por mordeduras

o Convulsiones
no
relacionadas con la fiebre
o Meningitis

Sindromticos:
-

Sndrome convulsivo febril simple

Sndrome febril

Topogrficos:
-

Aparato pulmonar
Estado general
Sistema nervioso
Aparato osteomuscular

Etiolgicos:
-

Neumona adquirida en la comunidad

Complicaciones:
o
o
o
o
o
o
o
o

Derrame pleural
Sepsis respiratoria
Neumona crnica
Neumona necrotizante
Lesiones por las cadas o tropiezos
Lesiones por mordeduras
Convulsiones no relacionadas con la fiebre
Meningitis