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Les infections

osto-articulaires
de lenfant
De la physiopathologie la thrapeutique
S. Son, Y. Glard, E. Guedj, P.E. Fournier, B. Bourlire-Najean,
A. Aschero, P. Devred, P. Petit , G. Gorincour
Service de Radiologie Pdiatrique
CHU Timone-Enfants, Marseille, France

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1

Plan

Objectifs
Introduction
Physiopathologie
Clinique
Biologie
Bactriologie
Imagerie
Thrapeutique
Evolution et squelles
Cas particuliers
Conclusion

Objectifs

Connatre la physiopathologie.

Dcrire les germes impliqus.

Connatre le rle et l'apport des diffrentes


techniques d'imagerie dans le diagnostic et le
pronostic.

Dfinir les grandes lignes de la prise en charge.

Introduction

Pathologie infectieuse rare (par rapport aux autres


infections bactriennes) mais classique de la priode
pdiatrique.

Spcificits pdiatriques caractristiques de cette


pathologie.

Amlioration du pronostic :

Moyens thrapeutiques (antibiothrapie).


Moyens diagnostiques dimagerie : apports de lchographie et
de l'IRM (permettant un diagnostic plus prcoce).

Physiopathologie
Les IOA de lenfant
Atteinte
osseuse
Ostite
Aigu

Atteinte
articulaire

Ostomylite
Subaigu

Arthrite
Chronique

Ostite
Infection du prioste, de la
corticale et de la mdullaire
osseuse partir dune
infection des tissus mous,
secondaire :
Une

plaie traumatique
Un geste chirurgical
Un foyer infectieux contig

Ostomylite aigu

Atteinte mdullaire mtaphysaire


dorigine hmatogne.

Propagation :
Vers

lpiphyse (rseau interphysaire jusqu 18 mois) et


larticulation,
Vers la synoviale,
Vers la corticale,
Vers la diaphyse.

Ostomylite chronique

Double dvascularisation (en


rapport avec une OSMA
complique dun abcs souspriost puis dun abcs
sous-cutan) : Ncrose
osseuse et squestre osseux.

Reconstruction osseuse
priphrique : involucrum.

Ostomylite subaigu
Ostomylite circonscrite
secondaire :
Une

antibiothrapie
inadapte.
Un germe peu virulent.

Caractrise par labcs


central de Brodie.

Arthrite septique
Primitive :
Origine

hmatogne.
Origine iatrogne ou
accidentelle.

Clinique

Atteinte osseuse et articulaire prdominant au membre


infrieur.

Diffrents symptmes :

Fivre.
Signes inflammatoires locaux : douleur (osseuse ou articulaire),
rougeur, chaleur, dme.
Boiterie ou refus de la marche.

LOSMA runit lensemble de ces symptmes.


Dans lOSM subaigu, le tableau est plus fruste; la douleur insidieuse
dintensit variable; limpotence fonctionnelle peu marque; les signes
inflammatoires discrets.
Dans lOSMC, le tableau est variable avec prsence dun coulement
purulent en cas de fistule; de rveils nocturnes en cas de squestre.
Dans lAS, sassocie la raideur articulaire.

Lidentification du germe est une tape essentielle

Biologie

Aide au diagnostic.
Guide la dcision thrapeutique.
Prlvements
Guide le suivi sous traitement.
Dtection des complications.
Marqueurs de
vise
Limites :

linflammation

Obtention dans lurgence.


Sensibilit et spcificit.
NFS

Hmocultures

Ponction
articulaire

Ponction
osseuse

VS

CRP

Srologies

bactriologique

PCT

Portes
dentre

Marqueurs de linflammation

Polynuclose (GB > 12.000/mm3) :


faible se (30-40%) et spe.

Vitesse de sdimentation (VS) 20 mm/h :


se 85-90% mais faible spe.

Protine C ractive (CRP) > 10 mg/dl :


se 80-95%, mais faible spe.

Procalcitonine (PCT) 0,5 ng/ml :


faible se (45%) mais forte spe (100%).

A vise Bactriologique

Hmocultures en milieu aro-anarobie +++


systmatiques.

Srologies (fonction du contexte : brucella, borrelia,


coxiella burnetii, bartonella henselae, pasteurella).

Ponction osseuse en cas dostomylite aigu :


si doute diagnostique, forme abcde ou chec du
traitement.

Ponction articulaire systmatique en cas de suspicion


darthrite septique.

Portes dentres.

Bactriologie
Ostomylite Aigu Arthrite Septique
Bactries
Staphyloccus aureus

Nouveau-n Enfant

+++

Streptocoque A
Streptocoque B

+++

Haemophilus spp
Salmonelles (enfant drpanocytaire)

++

+++

+++

++
+++

0
++

Pseudomonas aeruginosa
Kingella kingae

+++

Streptococcus pneumoniae
Entrobactries

+++
+++

Nouveau-n Enfant

++

0
+
+++

Bactriologie

Staphylocoque dor :

Kingella kingae :

autrefois probablement responsable dIOA.


identification rcente grce des moyens diagnostiques plus
performants.

Haemophilus influenzae :

mergence de souches rsistantes la mthicilline.


facteurs de virulence : toxine de Panton Valentine.

quasi disparition de ce germe depuis lutilisation de la vaccination


depuis 1991 (responsable de 40% des AS avant lre vaccinale).

Streptocoque pneumoniae :

diminution attendue des AS pneumocoque en rapport avec


lintroduction de la vaccination par le prvenar.

Imagerie

Diffrentes techniques dimagerie :


Radiographie.

OSMA

Echographie.

OSMA

Scintigraphie.

OSMA

OSMS

Examen systmatique

AS
AS

Scanner.
IRM.

OSMC

OSMC
OSMA

OSMS

OSMC

Examen non systmatique

Radiographies osseuses

Lyse osseuse :

Appositions priostes :

Radioclart unique, puis multiples et secondairement


confluentes.

Opacits linaires (parallles la corticale), uni ou plurilamellaires.

Epaississement des parties molles.

Echographie osto-articulaire

Interruption de la corticale.

paississement des parties molles.

Abcs des tissus mous et abcs sous priost :

Hypochogne, htrogne.
Parfois hyperchogne.

Collection intra-articulaire :

Anchogne.
largissement de linterligne articulaire.
Luxation des pices osseuses.

Suspicion
Ostomylite Aigu

Radiographies osseuses

Echographie
osto-articulaire

Anomalies
osseuses

Non

Point dappel

Oui
Oui

Localisation :
Rachis,
Pelvis, Physe.

Oui

IRM

IRM

dme mdullaire.
Hyposignal

T1.
Hypersignal T2.
Rhaussement par le gadolinium.

Appositions priostes.

paississement des parties molles.

Abcs des tissus mous et sous priost.

Suspicion
Ostomylite Aigu

Radiographies osseuses

Echographie
osto-articulaire

Anomalies
osseuses

Non

Point dappel

Non

Scintigraphie osseuse
aux biphosphonates
marqusTc99m

Scintigraphie osseuse

Hyperfixation osseuse.

Radiographies osseuses

Abcs central de Brodie.


Ostolyse centro-mtaphysaire
entoure dune plage
dostocondensation ractionnelle.

IRM

Abcs de Brodie.
Tissu

ncros : hyposignal T1 et hypersignal T2.


absence de rhaussement par le gadolinium.
Tissu de granulation : hypersignal T1 et T2.
rhaussement par le gadolinium.
Tissu osseux ractionnel : hyposignal T1 et T2.
absence de rhaussement.
dme priphrique : hyposignal T1 et hypersignal
T2. rhaussement.

Radiographies osseuses

Remaniements osseux : plages dostolyse et


dostocondensation.

Squestre osseux : fragment dos ncrotique


condens au sein dune lacune.

Involucrum.

IRM
Remaniements osseux.
Remaniements cicatriciels : hyposignal T1 et T2.
Zones dinfections actives : hyposignal T1 et
hypersignal T2, rehausses par le gadolinium.

Squestre osseux : Hyposignal T1 et T2, non


rhauss par linjection de gadolinium.

Involucrum.

TDM

Squestre osseux.

Radiographies osseuses

panchement articulaire.

largissement de linterligne articulaire.


Refoulement des lisers graisseux.

Luxation osseuse.

Dminralisation de los sous chondral.

Echographie osto-articulaire

panchement articulaire.

Thrapeutique - Traitement mdical

Antibiothrapie :
Absence

de consensus (choix de lATB, les doses


administres, la dure du traitement).

volution des concepts thrapeutiques


Traitement squentiel parentral-oral.
Traitement parentral raccourci (< 7 jours).

Critres de choix de lantibiothrapie :


pidmiologie bactrienne des principaux germes
responsables.
Profil de sensibilit aux ATB in vitro.

Thrapeutique - Traitement mdical (2)


Rgles de lantibiothrapie :
Prcoce.
Bactricide
Fortes

doses.
Double :
-lactamine : pnicilline ou cphalosporine associe un ATB anti-staphylocoque.
Etude 2008 multicentrique nationale sur les pratiques hospitalires :
Pnicilline M/aminoside ou C3G/Fosfomycine.

Intra

Veineux.
Probabiliste.
Adapte au germe retrouv.
Relais PO.
1

Thrapeutique - Traitement chirurgical

Ostomylite complique dun abcs sous


priost ou des tissus mous.

Ostomylite chronique, en vue dune ablation


des tissus ncrotiques.

chec du traitement mdical.

Evolution et Squelles

Osseuses :
Rcidive.
Chronicit

(avec risque de douleurs rsiduelles, de


fistules, de fractures).
piphysiolyse.
Troubles de la croissance ++++.

Articulaires :
Chondrolyse

avec volution vers lenraidissement de


larticulation, ankylose et arthrose.

Cas particuliers

Nouveau-n

Drpanocytaire

Spondylodiscite

Nouveau-n

Vascularisation osseuse (existence dun rseau interphysaire frquence leve de losto-arthrite).

Atteinte multifocale (1/3 des cas). Intrt de la


scinitgraphie osseuse voire de lIRM corps entier.

Prsentation clinique:

cologie bactrienne.

Simple (si unifocale).


svre sous forme septicmique (si multifocale).

germes responsables des infections materno-ftales :


staphylocoque dor, streptocoque B, E.Coli.
germes responsables de foetopathies : rubole, syphilis.
2

Nouveau-n (2)
volution.

favorable du fait de limportante vascularisation osseuse


permettant une meilleure pntration des ATB mais aussi une
meilleure reconstruction.
squelles moins frquentes mais plus graves.

Imagerie spcifique :

rubole : irrgularits mtaphysaires et stries verticales


radioclaires en tige de cleri .
syphilis : bandes radioclaires et densification de la limite
mtaphysaire.

Drpanocytaire

Pathologie osseuse frquente :

Bactriologie :

Infarctus osseux.
Ostomylite aigu.

Ostomylites aigus staphylocoque dor, salmonelles et


bacilles gram ngatifs.
Arthrites septiques germes encapsuls : pneumocoque et
Haemophilus influenzae.

Imagerie :

Diffrencier lostomylite aigu de linfarctus osseux (apport de


la scintigraphie et de lIRM)

Spondylodiscite

Physiopathologie :

Vaisseaux mtaphysaires
des corps vertbraux
adjacents relis par de fines
anastomoses pntrant le
disque.

"Pas de discite sans


spondylite"
1

Spondylodiscite

Symptomatologie :
Fonction

de lge.
Trompeuse (refus de la position assise, du 4
pattes, de la station debout ou de la marche;
douleurs abdominales, syndrome mning).

Bactriologie :
Staphylocoque

dor.
Kingella kingae.
1

Spondylodiscite - Imagerie

Radiographie :
Dminralisation

des plateaux vertbraux,


Pincement discal.

IRM :
Raction

inflammatoire oedmateuse vertbrale,


Erosion et destruction de plateaux vertbraux.

Spondylodiscite - Thrapeutique

Traitement mdical :

Immobilisation
Antibiothrapie

Traitement chirurgical :

Dficit neurologique.
Instabilit rachidienne.
Cyphose post-infectieuse.
Echec du traitement mdical.

Conclusion

Urgences mdico-chirurgicales.

Toute douleur osseuse ou articulaire fbrile chez lenfant est


une infection osto-articulaire jusqu preuve du contraire.

Les prlvements bactriologiques sont dautant plus urgents


raliser quils doivent prcder lantibiothrapie.

Une double antibiothrapie parentrale est ncessaire au


dbut du traitement.

Limagerie possde une place fondamentale dans la


dmarche diagnostique.

Le pronostic fonctionnel est constamment mis en jeu.

Ostomylite aigu

Arthrite septique
Epaule (5%)

Humrus (10%)
Coude (6%)
Radius/Ulna (5%)
Pelvis (8%)
Poignet (5%)
Main (3%)
Fmur (28%)

Hanche (34%)
Genou (35%)

Tibia/Fibula (27%)

Pieds (13%)

Cheville (14%)

Unique

Multiple

Secondairement confluente

Appositions priostes

Interruption de la corticale

Abcs des tissus mous :

Abcs sous priost

dme mdullaire

Abcs sous priost

Remaniements osseux

Squestre osseux

Involucrum

IRM : Remaniements osseux

IRM : Squestre osseux

panchement articulaire

Luxation osseuse

Radio spondilo

IRM Spondilo