Cuestionario confidencial del paciente

No.:
Fecha:
Nombre:
Apellidos:
Edad:
Fecha nacimiento:
Peso actual:
Altura:
Estado civil:
Hijos:
Direccin:
Calle/Plaza:
Telfono:
Mvil:
e-mail:
Profesin:
Motivo de la consulta (segn diagnstico mdico)
Enfermedad que padece segn el diagnstico occidental (si hubiese)
Tratamiento actual:
Anlisis clnicos:
Informes clnicos:
Vacunas:
Operaciones / Accidentes:
Estado actual
Antecedentes familiares:
Antecedentes personales (signos iniciales y evolutivos):
Inspeccin y observacin
Estado neuropsicoemocional y coordinacin motora:
Trastorno de la motricidad
Trastorno del lenguaje
Trastornos sensitivos
Trastornos en los reflejos tendinosos
Estado emocional presente:
Nervioso actualmente?
Tiene preocupaciones?
Cmo se siente en estos momentos?
Depresivo, estresado, angustiado, triste, miedo, desorientado, eufrico, obsesivo, con
fobias, etc. ?
Quiere cambiar y mejorar su estado?
Shen armnico Shen ausente Shen falso

Estado emocional pasado:

Cmo se senta en el pasado?
Qu le hacia sentirse as?
Fresca, viva, discreta Patolgica Color
Expresin:
Viva Perdida Falsa
Forma, coordinacin y posicin del cuerpo:
Obeso Delgado Desproporcionado
Posicin Pies:
Posicin Yang Posicin Yin
Tejidos (las 5 capas tiulares)
piel-cutneo (P)
T.C.S. y T.C. (Tejido se sostn) Proporcin y Grasa (BP):
Circulatorio (C):
Neuromuscular y tendinoso (H):
Osteo-articular (R):
Los rganos de los sentidos
Nariz - P
Boca y labios - BP Plidos Rojos lceras Desviaciones
Oreja - R Plida Reseca Inflamada
Lengua - C
Ojos - H
Audicin y olfato
La voz Dbil Sonora
La respiracin: Jadeante Dbil Ruidosa Afnica
El latido del cardiaco:
regular arritmia flotante profundo lento rpido vaco
corto liso rugoso nudoso intermitente apresurado vaco
fino largo
tenso lleno
La tos: dbil productiva profunda ronca
Hipo
Eructos
Estornudos
Olor
Olor de acuerdo a la afeccin: metlico cetsico cido _ acre ausencia de olor
corporal
Olor de las excretas: nauseabundo pescado poco oloroso Otro:
Olor del aliento: ftido normal Otro:
Yangnificapo o Innificado
Yangnificado (hipertnico, extrovertido, vital, hipertrmico, ojos vivos y brillantes,
locuaz, etc)

 lnniticado (hipotnico, introvertido, hipodrmico, ojos matesy apagados, astnicos, etc)

Es Yang Es Yin Esta Yangnificado Est Innificado
Interrogacin (las treinta preguntas bsicas)
Sntomas shen (relaciones psico-afectivas y emocionales)
Cmo son sus relaciones sociales?
satisfactorias aislamiento social conflictos religiosos rendimiento acadmico
introversin
Relaciones familiares?
armnicas perturbadas satisfactorias
Situacin econmica?
estable precaria angustiosa preocupante
Situacin profesional y laboral?
satisfactoria estable precaria preocupante estresante
Relacin de pareja?
gratificante celos incomprensin violenta insatisfactoria indiferente
estimulante positiva
Relacin sexual?
normal insuficiente alterada frigidez eyaculacin precoz impotencia
Dependencias?
alcohol tabaco frmacos drogas sexo juego trabajo tv ordenador
Aspectos intelectuales?
prdida de memoria despiste sin memoria, obnubilado ausencias olvidos
memoria fluctuante memoria selectiva disminuye con el cansancio, ..
Ditesis psquica:
P!
Po: vital y optimista !
!
!
Xipo: triste y pesimista
BP ! Yi: reflexivo y consecuente !
!
Xieyi: obsesivo, manaco, depresivo
R!
Zhi: voluntarioso y serio !
Xiezhi: miedoso, celoso e inseguro
H!
Houn: imaginativo, audaz y social ! Xiehoun: irascible, colrico, materialista
C!
Mental y Than: brillante, inteligente, orador, alegre eufrico
!
!
!
!
!
!
!
Xiemental y Than: lbil, logorreico
Signos y sntomas relevantes anteriores
Cundo apareci la enfermedad?:
Cual es su opinin sobre las causas que a originaron:
Antes de la aparicin de la enfermedad tuvo:
Cefalea y dolor o trastornos gastrointestinales (diarrea, estreimiento, borborigmo, etc.)
Trastornos menstruales y genito-unrinarios
Dolores de tipo reumtico
Alteraciones y dolor cardio-respiratorio
Trastornos funcionales sobre todo los no diagnosticados o idiopticos
Modificaciones o cambios de humor y personalidad
Insomnio
Alteraciones cutneas
Ganancia o prdida de peso (de. kg a . Kg)
Astenia

Cmo fue el tratamiento hasta ahora y qu resultados aprecia?

Sntomas o signos diferenciales
Tipo de alimentacin, apetencia dietticas y apetito
Cuantas veces come cereales semanalmente?
Cuntas veces come hortalizas a la semana
Cuntas veces come legumbres a la semana?
Come ensaladas diariamente?
Come fruta diariamente
Toma lcteos diariamente?
Come postre en las comidas?
Toma alcohol, bebidas gaseosas, caf, t, etc. ?
Cuntas veces come carne a la semana y de que tipo?
Come pescado? Azulo blanco?
Come pan? Cunto y de que tipo?
Toma embutidos, alimentos precocinados, enlatados, congelados, etc.?
Que aceite usa en as comida?
Bebe lquidos durante la comida?
Cuanto come y como come. Mastica bien, con prisas, tranquilo
Desde cuando come as?
Como son as gestiones. Acidez Gases Pesadez. etc.
Cmo se siente despus de comer?
Recuerda que comi ayer?
Dieta YANG (hiperprotica, grasa, especiada, etc.)
Dieta YIN (vegetariana, natural, fresca, mineral, etc.)
Equilibrada y bien combinada
Apetencia por el sabor:
dulce BP amargo C salado R picante P cido-agrio H
Bulimia Anorexia Normal
Periodos de crisis
Incremento o mejora de sntomas de acuerdo con:
el horario (2 horas para cada Unidad Energtica)
El da y la noche (M. tendinomusculares o distintos)
La estacin (los 5 rganos)
otros periodos o ritmos (30' - energa wei, 12 aos por movimiento, etc.)
Cefalea
Exgenas: tendinomusculares planos energticos climatolgicos traumticas
Taiyang (frontal, vrtex, occipital, cervical)
Shaoyang (temporal y parietal)
Yangming (facial y frontal)
Endgenas:
Componentes hepato-biliar: (alteraciones biliares, gstricas, emocionales, ubicacin
temporal)
Componentes circulatorio (migraas, jaquecas, ubicacin fronto-temporal)

 Componente BP y E (en relacin con la ingesta)

Componente renal (sensacin de plenitud y oppression)
Componente pulmonar (con astenia y alteracin respiratoria)
Cmo le afecta los agentes climatolgicos?
Fro Calor Viento Humedad Sequedad
Cmo le afecta el fro-calor?
Sensacin de: fro calor
Local General Alternante
Interior-exterior:
Alto-bajo:
Fiebre: febrcula peridica vespertina
con aversin al fro con aversin al calor
fiebre y escalofros alternantes
Sudor?
Sudor local: manos pies cuello axilas frente-cara cinco huecos
Sudoracin general: al esfuerzo espontnea nocturna emocional agentes
climticos
Ausencia de sudor
Sed y hambre?
Polidipsia Deseo de bebida: fra caliente templada del tiempo
Ausencia de sed
Inapetencia rechazo nauseas bulimia
Sequedad en la piel?
Piel boca labios mucosas ojos garganta pantorrillas barbilla
mejillas
Piel y uas?
Eccemas, acn, alergias, dermatitis
Caspa, sequedad, grasa en el pelo
Prurito
Erupciones
Manchas
Descamacin
Uas estriadas tipo vidrio de reloj frgiles con manchas y puntos cambios de
coloracin hongos
Tensiones y contracturas? Algias? parestesias? (hormigueos, trastornos de la
sensibilidad, adonnecimientos, quemazn)
Tipo: clico punzante ardiente con pesadez tirante errtico difuso fijo
parestsico
Ubicacin: epigastrio mesogastrio hipogastrio columna miembros cabeza
Frecuencia: constante peridica
Disminuye con: calor fro movilidad reposo tonificacin dispersin
distensin

Alteraciones de los humores orgnicos (YINYE)

Lgrimas (H): ausencia abundante sequedad
Sudor (C): ausencia de sudor abundante escaso normal
Saliva (BP): poca mucha normal
Moco (P): escaso abundante acuoso espeso despus de comer
Semen y flujo (R): escaso abundante normal
Orina
Cantidad: abundante escasa
De que color es la orina?: normal amarillento oscuro rojizo
Cuntas veces orina al da?: poliuria anuria oliguria normal
Tiene molestias al orinar?: dificultad dolor a la miccin disuria insatisfaccin
Nicturia Enuresis Incontinencia
Heces
Consistencia: sueltas pastosas duras blandas pequeas tipo cabra
Color: normal agrisado oscuro claras,
Frecuencia: diarrea estreimiento alternancia diarrea-estreimiento normal
Componentes en las heces: alimentos no digeridos sangre flemas mucus
tenesmo melena
Edemas y depsitos
Ubicacin:
Tipo de depsito: flemoso venoso
Alteraciones gastro-intestinales
Dolor: gstrico intestinal agudo crnico
Digestin: lenta pesada rpida con gases inflamacin timpanismo
Pirosis nauseas vmitos flato
Apetito: anorexia bulimia normal
Hemorroides: internas externas colapsadas crnicas intermitentes
Alteraciones genitales
Externas: prurito ezcema fisuras
Internas: uretritis quistes clculos tumores prstata tero
Procreacin: abortos esterilidad
Partos: a termino precoz abortos otros N de hijos:
Alteraciones menstruales y de flujos
Menarquia a los ...... aos, menopausia a los ....... aos
Reglas abundantes y dolorosas Reglas cortas y espaciadas Reglas irregulares y
dolorosas
Amenorrea
Dismenorrea: antes durante despus
Retraso en das.. adelanto en das
Cantidad: abundante escasa normal

Sntomas colaterales asociados a ovulacin o menstruacin: dolores cefaleas

molestias
cambios de carcter
Color de la sangre: plida prpura viva leucorrea blanca amarillenta
pegajosa
acuosa maloliente Evolucin en el tiempo
Sueo
Insomnio somnolencia pesadillas sueo ligero dificultad para dormirse
recuerda los
sueos se despierta a las: .
Alteraciones cardiacas
Arritmias Dolor u opresin
Alteraciones otorrinolaringolgicas, boca, ojos y labios
Acufenos: sonido agudo (Yin), sonido grave (Yang)
Hipoacusia Vrtigo
Vas areas altas: laringe, faringe, amgdalas, nariz
Odos: externo, medio, interno
Boca: caries, gingivitis, halitosis, aftas
Gusto: sabor normal, dulce, salado, metlico, cido, agrio, spero, amargo
Ojos: congestionados, opacos, rojos
Capilares marcados: supero-inferiores, internos, externos
Labios: gruesos, agrietados, resecos, finos, plidos, rojos
Alteraciones metablicas y endocrinas
Tiroides: hiper hipo
Bazo-pncreas: diabetes
Otras enfermedades endocrinas:
Alteracines respiratorias
Tos: seca persistente
Disnea: al esfuerzo decbito supino
Bronquitis asma sinusitis resfriados expectoracin
Respiracin lenta rpida normal por la boca por la nariz respiracin
abdominal
respiracin torcica respiracin clavicular ronca
Astenia, cansancio
General Estacional Horaria:.........
Psicoastenia
Cansancio al despertar
Cansancio progresivo, necesidad de reposo
Cansancio por ]a maana y reaparece por la tarde
Se fatiga con el esfuerzo
Fatiga progresiva con la actividad
Se siente bruscamente cansado, sin"fuerzas
Astenia clnica

Flemas
Caliente (circulante en sangre): hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
hiperuricemia, hiperglucemia, aumento de transaminasas
Fra (depositada): agua en rin (litiasis); en A.G.U. (quistes, neoformaciones
diversas), en huesos (tofos, depsitos de cido rico)
Fuego: en corazn y arterias (ateromas), o cerebro (prdida de conciencia, epilepsia,
etc.)
Madera: en fIgado (flema errtica con trastornos en areas neuromusculares,
litiasis biliar)
Tierra: flemas blandas, formaciones semiedematoso-qusticas que se depositan
en las extremidades,
principalmente en: cuello, espalda, excesivas flemas bronquiales
Metal: flemas bronquiales, queratitis
Signos generales de cada
Edema Prolapso Menorragia Leucorrea eyaculacin espontnea
eyaculacin precoz incontinencia urinaria hemorroides varices
Signos generales de ascenso
Sofocos Cefaleas Congestin ceflica Acufenos Yang Frialdad en los pies
Insomnio Hipertensin Excitacin mental Ojos rojos Irritabilidad
Influencias exgenas
Influencias en el estado psico-somtico de los:
colores, olores, notas musicales, campos electro-magnticos
Hemorragias
Internas Epistaxis Melenas Gstricas Hematemesis Fragilidad capilar
Hematoma espontneo
Sensacin de pesadez o vaco
Pesadez
Vaco - En: Cabeza Extremidades Prpados General

Palpacin
Pulso: ........

Presin saguinica: ......... / ..........

Pulsolgica:
Radial Reveladora
Anatmica:
Trax
Abdomen

Miembros
Puntos Ashi o gatillo
Puntos Mo
Otras:

Diagnostico de la lengua
Qi gstrico afectado? si no

Diagnostico general
Alteracin vsceras o meridiano Yang
Alteracin rgano o meridiano Yin
Alteracin de vas secundarias: Tendinomusculares Luo Distintos
Enfermedad: Interior-Exterior Fro-Calor Vaco-Plenitud Yin- Yang
Factores XUEQI
Componente -?HONGQI: predisposicin gentica ..
Componente Rongqi o Weiqui (estado energa nutricia o defensiva): componente diettico
y respiratorio.
Componente SHENQI: estado psicoafectivo y emocional
Componente T'CHIQI: determinacin del factor climatolgico, si lo hubiera
Diagnostico energtico segn razonamiento y evolucin de los sntomas:
a) Interrogacin sobre los signos tpicos de acuerdo con la sospecha de la alteracin y la
diferenciacin etiolgica,
b) Diagnostico de segunda intencin:
Tratamiento
a) Profilctico:
b) Diettico y fitotempeutIco:
c) Acupuntura-Moxibustin:
d) Otros:
Tratamiento de acupuntura y moxibustin
10 Regulacin energtica Qi Xue afecta a todos lo M inferior y superiores
20 Tratamiento base:
-Puntos maestros (10 punto llave o de apertura y el ltimo el p. de cierre para anclar el
trabajo)
-Tcnica Iu I Mo (muy importante saber la raz Yin y Yang)

-Tcnica Yuan-Lo (desequilibrio de Qi, entre M. acoplados)

-P. Roe (Ho-He): de accin especifica:
-Tcnica de planos (cuando hay dos M afectados):
-Punto Xi -hendidura, desbloqueante, sedativo (patologas de exceso, agudas, con dolor):
-P. de reunin 12 VC p. Mo E? para vsceras y 13 H p. Mo B para rganos:
-P. ventanas al cielo (se sitan en el cuello, unin del cuerpo-mente):
30 Tratamiento sindrmico:
Etiologa
Tratamiento recomendado - Evolucin
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