Diagnosticos de Urgencias y Emergencias

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERA
SECCIN SEGUNDA ESPECIALIDAD
MENCIN: CUIDADOS DE ENFERMERA EN
EL ADULTO EN URGENCIA Y EMERGENCIAS
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA MS USADOS
EN URGENCIA Y
EMERGENCIA
TRUJILLO-PER
2011
I. INTRODUCCIN
El/la enfermero(a) realiza una atencin directa que lo(a) distingue de los
dems profesionales, porque es el (la) responsable de hacer, ayudar,
informar, orientar, ensear y supervisar las actividades relacionadas al
cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad.
La enfermera con su preparacin humanstica, cientfica y tecnolgica,
est orientada al servicio de la salud con el objeto de satisfacer las
necesidades del paciente hasta que ste sea capaz de satisfacer sus
necesidades por s mismo.
La enfermera al entrar en relacin directa con el usuario de su servicio,
pone en prctica sus conocimientos, principios y valores, as como la
consideracin del contexto en el que se realiza su accin, porque ste
puede estar influenciado por los conocimientos que se dan de manera
general en el mundo y el pas, de forma particular en el sector salud y
singularmente desde la realidad personal de quien requiere el cuidado.
Enfermera, es una profesin que su fin ltimo es brindar una atencin de
calidad al sujeto de su cuidado, definiendo calidad de atencin de
enfermera, como un equilibrio entre las experiencias y expectativas de los
pacientes; y el grado de eficiencia o excelencia con los que se brindan la
atencin de enfermera. La calidad es una cualidad cuya valoracin

depender de la informacin brindada por los pacientes, clarificada con la
percepcin de la forma como se brindan los cuidados en enfermera,
teniendo en cuenta el desempeo, el trato al paciente y la calidad de
stos, los cuales determinarn en que medida satisfacen las necesidades
y expectativas del paciente.
Una de las herramientas importantes para garantizar la oferta de atencin
de calidad en el rea de enfermera es la existencia de un marco legal
propio de la profesin que incluye el punto de vista tico, jurdico e incluso
poltico; as como el proceso de atencin de enfermera que sistematiza
todo el cuidado enfermero desde un punto de vista cientfico y
humanstico, de tal manera que todo el conjunto de acciones realizada por
la enfermera se sustenta en modelos y teoras, que tienen un orden
especfico con la finalidad que el sujeto de atencin de enfermera reciba
los mejores cuidados individualizados por parte del profesional de
enfermera, sea valorado como un ser nico, y pueda satisfacer sus
necesidades y la de las personas que influyen directa e indirectamente.
El primer paso identificado en el proceso enfermero fue la valoracin, el
que fue ampliamente aceptado por las enfermeras desde 1967 (Yura y
Walsh). En la dcada de 1960 se pens que el proceso enfermero
constaba de 4 partes: valoracin, planificacin, ejecucin y evaluacin, sin
embargo despus se vio la necesidad de que los datos identificados por la
enfermera en la valoracin sean agrupados e interpretados para que
despus las enfermeras pudieran planificar, implementar o evaluar un plan

para ayudar a los pacientes. En 1998 las enfermeras Mary Ann y Kristine
Gebbie congregaron a 100 colegas de EE.UU. y Canad a participar en un
evento donde se identificaron y definieron 80 diagnsticos enfermeros. De
all en adelante se incrementado nuevos diagnsticos, basados en la
investigacin de las enfermeras y el esfuerzo de instituciones como la
NANDA.
Finalmente el diagnstico de enfermero, tiene
como objetivo que los
cuidados de enfermera derivados de stos diagnsticos contribuyan a que

la persona alcance su bienestar y mejora, de tal forma que las
intervenciones de enfermera ofrecen formas adicionales que junto con el
tratamiento de los problemas mdicos, promueve, protege y restaura la
salud de las personas, familia y comunidad.
El diagnstico de Enfermera proporciona mecanismos nicos para
estructurar los conocimientos de enfermera en un intento de definir su rol y
mbito particular.
La investigacin para definir la enfermera y sus
funciones comenz con los escritos de Nightingale, quien describi el

propsito de la enfermera como el de poner al paciente en las mejores
condiciones para que la naturaleza acte sobre l. El diagnstico de
Enfermera puede proporcionar una solucin porque sirve para definir la
enfermera en su estado actual, clasificar el mbito de la enfermera y
diferenciar esta especialidad de la medicina.
El Diagnstico de Enfermera es un juicio clnico sobre individuos, familia y

comunidad, responsable para actuar sobre los problemas potenciales y
reales, los diagnsticos proporcionan la base para la intervencin de
enfermera para alcanzar resultados. En la actualidad la enfermera utiliza el
Proceso de Enfermera para identificar y sintetizar los datos clnicos y para
disponer intervenciones de enfermera que reduzcan y eliminen o
prevengan (promocin de salud) las alteraciones de salud que pertenezcan
al dominio legal y educativo de la enfermera.
La identificacin de los diagnsticos de Enfermera con el paso del tiempo y

el estudio en profundidad de las nuevas tendencias, concretamente en este
caso de la taxonoma diagnstica de la NANDA, el personal de enfermera a
pesar de su nivel de competencia y desempeo ha necesitado de la
formacin continuada a cerca de lo planteado, por lo cual este problema
necesita de fundamentos tericos para su comprensin y permitir una mejor
identificacin en cada individuo, familia o comunidad.
DOMINIO 1
DOMINIO 2
DOMINIO 3
DOMINIO 4
DOMINIO 5
DIAGNOSTICOS
DE
ENFERMERA
NANDA
2009-2011
DOMINIO 6
DOMINIO 7
DOMINIO 8
DOMINIO 9
DOMINIO 10
DOMINIO 11
DOMINIO 12
DOMINIO 13
PROMOCION DE LA SALUD
NUTRICION
ELIMINACION E INTERCAMBIO
ACTIVIDAD/REPOSO
PERCEPCION/COGNICION
AUTOPERCEPCION
ROL/RELACIONES
SEXUALIDAD
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA DEL ESTES
PRINCIPIOS VITALES
SEGURIDAD/PROTECCION
CONFORT
CRECIMIENTO/DESARROLLO
DOMINIOS, CLASES y DIAGNSTICOS

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Clase 2: Manejo de la salud Identificacin

-
00078: Manejo inefectivo del rgimen teraputico.
00080: Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar.
00081:
Manejo
inefectivo
del
rgimen
teraputico
de
la
comunidad.
-
00082: Manejo efectivo del rgimen teraputico.
00084: Conductas generadoras de salud (especificar).
00099: Mantenimiento inefectivo de la salud.
00098: Deterioro del mantenimiento del hogar.
00162: Disposicin para mejorar el manejo del rgimen

teraputico.
00163: Disposicin para mejorar la nutricin
DOMINIO 2 NUTRICIN
Clase 1: Ingestin
-
00001: Desequilibrio nutricional por exceso.
00002: Desequilibrio nutricional por defecto.
00003: Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso.
00103: Deterioro de la deglucin.
00107: Patrn de alimentacin ineficaz del lactante.
Clase 2: Digestin
Clase 3: Absorcin
Clase 4: Metabolismo
00078: Riesgo de deterioro de la Funcin Heptica
00179: Riesgo de nivel de glicemia inestable.
Clase 5: Hidratacin:
00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos.
00026: Exceso de volumen de lquidos.
00027: Dficit de volumen de lquidos
00028: Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
00160: Disposicin para mejorar el equilibrio del volumen de

lquidos.
DOMINIO 3 ELIMINACIN
Clase 1: Sistema Urinario

-
00016: Deterioro de la eliminacin urinaria.
00023: Retencin urinaria.
00021: Incontinencia urinaria total.
00020: Incontinencia urinaria funcional.
00017: Incontinencia urinaria de estrs.
00019: Incontinencia urinaria de urgencia.
00018: Incontinencia urinaria refleja.
00022: Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia.
00166: Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria.
Clase 2: Sistema gastrointestinal

-
00011: Estreimiento.
00012: Estreimiento subjetivo.
00013: Diarrea.
00014: Incontinencia fecal
00015: Riesgo de estreimiento.
Clase 3: Sistema tegumentario

Clase 4: Sistema pulmonar
-
00030: Deterioro del intercambio gaseoso.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1: Reposo/sueo Sueo
00095: Deterioro del patrn de sueo.
00096: Deprivacin de sueo.
00165: Disposicin para mejorar el sueo.
Clase 2: Actividad/ejercicio
-
00040: Riesgo de sndrome de desuso
00085: Deterioro de la movilidad fsica
00088: Deterioro de la deambulacin
00089: Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
00090: Deterioro de la habilidad para la traslacin
00091: Deterioro de la movilidad en la cama
00097: Dficit de actividades recreativas
00100: Retraso en la recuperacin quirrgica
00102: Dficit de Autocuidado: alimentacin
00108: Dficit de Autocuidado: bao/higiene
00109: Dficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento
00110: Dficit de Autocuidado: uso del WC
Clase 3: Equilibrio de la energa

-
00050: Perturbacin del campo de energa
00093: Fatiga
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

-
00024 Perfusin tisular perifrica ineficaz (especificar el tipo: renal,

cerebral, cardiopulmonar; gastrointestinal, perifrica).
00200: Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca
00201: Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz
00202: Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz
00203: Riesgo de perfusin renal ineficaz

-
00205: Riesgo de shock
00206: Riesgo de sangrado
00029: Disminucin del gasto cardaco
00032: Patrn respiratorio ineficaz
00033: Deterioro de la ventilacin espontnea
00034: Respuesta disfuncional al destete del ventilador
00092: Intolerancia a la actividad
00094: Riesgo de intolerancia a la actividad.
Clase 4: Autocuidado:
-
00182: Disposicin para mejorar el Autocuidado.
DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN
Clase 1: Atencin
-
00123: Desatencin unilateral.
Clase 2: Orientacin
00127: Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno
00154: Vagabundeo
Clase 3: Sensacin/percepcin
-
00122: Trastorno de la percepcin sensorial (especificar: visual,

auditiva, cinestsica, gustativa, tctil, olfatoria)
Clase 4: Cognicin
-
00126: Conocimientos deficientes (especificar)
00128: Confusin aguda
00129: Confusin crnica
00130: Trastorno de los procesos de pensamiento
00131: Deterioro de la memoria
00161:Disposicin para mejorar los conocimientos (especificar)
00173: Riesgo de confusin aguda.
0018: Disposicin para mejorar la toma de decisiones
00199: Planificacin ineficaz de las actividades
Clase 5: Comunicacin
-
00051 Deterioro de la comunicacin verbal
00157 Disposicin para mejorar la comunicacin.
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN
Clase 1: Autoconcepto
-
00121: Trastorno de la identidad personal
00124: Desesperanza
00125: Impotencia
00152: Riesgo de impotencia
00054: Riesgo de soledad
00167: Disposicin para mejorar el autoconcepto
00174: Riesgo de compromiso de la dignidad humana
00187: Disposicin para mejorar el poder.
Clase 2: Autoestima
-
00119: Baja autoestima crnica
00120: Baja autoestima situacional
00153: Riesgo de baja autoestima situacional
Clase 3: Imagen corporal

-
00118: Trastorno de la imagen corporal
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
Clase 1 Roles de cuidador
00056 Deterioro parental
00057 Riesgo de deterioro parental
00061 Cansancio en el desempeo del rol de cuidador
00062 Riesgo de cansancio en el desempeo del rol de cuidador
00164 Disposicin para mejorar el rol parental
Clase 2: Relaciones familiares

-
00058 Riesgo de deterioro de la vinculacin entre los padres y el

lactante/nio
00159 Disposicin para mejorar los procesos familiares
00060 Interrupcin de los procesos familiares
00063 Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo
Clase 3: Desempeo del rol
00106 Lactancia materna efectiva
00104 Lactancia materna inefectiva
00105 Interrupcin de la lactancia materna
00055 Desempeo inefectivo del rol
00064 Conflicto del rol parental
00052 Deterioro de la interaccin social
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Clase 1: Identidad sexual
Clase 2: Funcin sexual

-
00059 Disfuncin sexual
00065 Patrn sexual inefectivo
Clase 3: Reproduccin
-
00208: Disposicin para mejorar el proceso de maternidad
00209: Riesgo de alteracin de la dada materno/fetal.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1: Respuesta postraumtica

-
00114 Sndrome de estrs del traslado
00142 Sndrome traumtico de la violacin
00141 Sndrome postraumtico
00143
Sndrome traumtico de la violacin: reaccin
compuesta
00144 Sndrome traumtico de la violacin: reaccin silente
00145 Riesgo de sndrome postraumtico
00149 Riesgo de sndrome de estrs del traslado
Clase 2: Respuestas de afrontamiento

-
00135 Duelo disfuncional
00136 Duelo anticipado
00137 Afliccin crnica
00146 Ansiedad
00148 Temor
00147 Ansiedad ante la muerte
00158 Disposicin para mejorar el afrontamiento
00069 Afrontamiento inefectivo
00070 Deterioro de la adaptacin
00072 Negacin inefectiva
00071 Afrontamiento defensivo
00073 Afrontamiento familiar incapacitante
00074 Afrontamiento familiar comprometido
00075 Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar
00076 Disposicin para mejorar el afrontamiento de la

comunidad.
00077 Afrontamiento inefectivo de la comunidad
Clase 3: Estrs neuro comportamental

-
00009 Disreflexia autnoma
00010 Riesgo de disreflexia autnoma
00116 Conducta desorganizada del lactante
00115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante
00117 Disposicin para mejorar la organizacin de la conducta

del lactante
00049 Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Clase 1: Valores
Clase 2: Creencias
-
00068 Disposicin para mejorar el bienestar espiritual
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias

-
00066 Sufrimiento espiritual
00067 Riesgo de sufrimiento espiritual
00079 Incumplimiento del tratamiento (especificar)
00083 Conflicto de decisiones (especificar).
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase 1: Infeccin
-
00004 Riesgo de infeccin
Clase 2: Lesin fsica

-
00031 Limpieza inefectiva de las vas areas
00035 Riesgo de lesin
00036 Riesgo de asfixia
00038 Riesgo de traumatismo
00039 Riesgo de aspiracin
00043 Proteccin inefectiva
00044 Deterioro de la integridad tisular
00045 Deterioro de la mucosa oral
00046 Deterioro de la integridad cutnea
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
00048 Deterioro de la denticin
00086 Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
00087 Riesgo de lesin perioperatoria
00155 Riesgo de cadas
00156 Riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante
Clase 3: Violencia
-
00138 Riesgo de violencia dirigida a otros
00139 Riesgo de automutilacin
00140 Riesgo de violencia autodirigida
00150 Riesgo de suicidio
00151 Automutilacin
Clase 4: Peligros ambientales

-
00037 Riesgo de intoxicacin
Clase 5: Procesos defensivos

-
00041 Respuesta alrgica al ltex
00042 Riesgo de respuesta alrgica al ltex
Clase 6: Termorregulacin
-
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
00006 Hipotermia
00007 Hipertermia
00008 Termorregulacin inefectiva
DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1: Confort fsico

-
00132 Dolor agudo
00133 Dolor crnico
00134 Nuseas
Clase 2: Confort ambiental

Clase 3: Confort social
-
00053 Aislamiento social
DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO.
Clase 1: Crecimiento
-
00101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo
00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado
Clase 2: Desarrollo
-
00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo
00112 Riesgo de retraso en el desarrollo
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
DEFINICIN: El ACV es una alteracin de los vasos sanguneos cerebrales
caracterizada por la oclusin debida a un mbolo o a hemorragia cerebrovascular
que produce isquemia de los tejidos cerebrales habitualmente perfundidos por los
vasos afectados.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR

-
(00201)
Perfusin
tisular
cerebral
ineficaz
R/C
la
interrupcin del flujo arterial, reduccin mecnica del flujo

venoso o arterial M/P Anomalas del habla, cambios en las
reacciones
pupilares,
extremidades,
alteracin
debilidad
del
estado,
parlisis
cambios
respuestas motoras, cambios comportamentales.
de
las
en
las
CLASE 5: AUTOCUIDADO
-
(00102) Dficit de autocuidado: alimentacin R/C deterioro

neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
(00108) Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C deterioro

(00110) Dficit de autocuidado: uso del inodoro R/C

deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
(00109) Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C

deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
(00109) Dficit de autocuidado: alimentacin R/C deterioro

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

-
(00085)
Deterioro
de
la
movilidad
R/C
deterioro
neuromuscular, deterioro perceptual.
CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

-
(00198) Trastorno del patrn del sueo R/C ruidos,

interrupcin para procedimientos teraputicos, medicamentos.
DOMINIO 9: PERCEPCIN / COGNICIN
CLASE 4: COGNICIN
-
(00131)
Deterioro
neurolgicos.
CLASE 5: COMUNICACIN
de
la
memoria
R/C
trastornos
(00051) Deterioro de la comunicacin R/C disminucin de la

circulacin cerebral
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: CONFORT FISICO

-
(00134) Nuseas R/C Factores fsicos: aumento de la presin

intracraneana
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
CLASE 1: FUNCIN URINARIA

-
(00016) Deterioro de la eliminacin urinaria R/C deterioro

sensitivo y motor.
CLASE 2: FUNCIN GASTROINTESTINAL

-
(00014) Incontinencia fecal R/C prdida de control esfnter

rectal, deterioro de la cognicin.
DOMINIO 3: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

-
(00146) Ansiedad R/C amenazas de cambio en el estado de

salud.
(00148) Temor R/C separacin del sistema de soporte en

una situacin potencialmente estresante (procedimientos
hospitalarios).
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION
CLASE 2: LESIN FISICA
(00039) Riesgo de Aspiracin R/C Reduccin del nivel de

conciencia, alimentacin por sonda, deterioro de la deglucin.
(00155) Riesgos de cadas R/C Dficit propioceptivo, alteracin

del estado mental: deterioro de la percepcin.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C

factores mecnicos: SNG, sujeciones, inmovilidad, alteracin de
la sensibilidad.
CONVULSIONES
DEFINICION: Las convulsiones son el resultado de una alteracin funcional del

cerebro que provoca cambios en el nivel de conciencia, respuestas sensoriales y
motoras involuntarias.
Son crisis de actividad motora, sensorial, del sistema nervioso autnomo y la
psquica, como consecuencia de la descarga excesiva y repentina de las neuronas
cerebrales.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIN.
CLASE 2:LESIN FSICA

-
(00036) riesgo de asfixia r/c dificultad cognitiva.
(00039) riesgo de aspiracin r/c reduccin del nivel de

conciencia por limpieza ineficaz de vas respiratorias.
(00155) riesgo de cadas r/c disminucin del estado mental y

la actividad motora tonicoclonica.
(00031) limpieza ineficaz de vas areas r/c cuerpos

extraos en la va area evidenciado por incapacidad para
eliminar secreciones.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/ REPOSO.
CLASE 2 : ACTIVIDAD/ EJERCICIO
(00085) deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro del

estado fsico y cognitivo e/p perdida de la conciencia y la
actividad tonicoclonica.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.

CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
-
(00147) ansiedad ante la muerte r/c anticipacin de de

sufrimiento y experiencia cercana a la muerte e/p aura y
perdida de conciencia.
CRISIS HIPERTENSIVA (HTA)

DEFINICIN: Es una elevacin brusca de la presin arterial (>200/120) en
pacientes con historia previa de HTA o sin HTA conocida.
Se clasifican en:
Urgencia
hipertensiva,
sin
acompaamiento
de
alteraciones
orgnicas
importantes, sin compromiso vital. Generalmente se solucionan bien en el espacio

de unas horas con tratamiento oral o sublingual.
Emergencia hipertensiva, con acompaamiento de alteraciones orgnicas
importantes que comprometen la vida del paciente, y requieren tratamiento
hospitalario. Se clasifican en:
-
Eclampsia
Encefalopatia hipertensiva
Insuficiencia coronaria
Edema agudo de pulmon
Aneurisma disecante de aorta
Accidente cerebral vascular
HTA acelerada complicada
Traumatismos craneoenceflicos.
HALLAZGOS: una persona con la presin alta presenta los siguientes signos y
sntomas:
-
Cansancio
Confusin
Cambios en la visin
Dolor de pecho tipo angina (dolor en el pecho opresivo)
Insuficiencia cardiaca
Sangre en la orina
Hemorragia nasal
Latidos cardacos irregulares
Zumbido o ruido en el odo
Clase 1: Manejo de la salud

-
(00162)
Disposicin para mejorar el rgimen teraputico
m/p deseos de mejorar el tx de la enfermedad y la prevencin

de las secuelas
DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO.
Clase 4: Sistema Pulmonar:

-
(00030) Alteracin del intercambio gaseoso R/C Cambios

en la membrana alvolo-capilar m/p disnea
(00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el

aporte y demanda de oxgeno m/p fatiga, vrtigo, disnea.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1: Reposo/sueo
-
(00095) Deterioro del patrn de sueo R/C cambio en el

estilo de vida m/p insomnio.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

-
(00029) Alteracin del Gasto Cardaco Disminuido R/C

Disminucin de la contractilidad miocrdica, la precarga y la
postcarga.
DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN.
Clase 5: Comunicacin:
(00051)
Deterioro
de
la
comunicacin
verbal
R/C
Disminucin del flujo sanguneo cerebral manifestada por:

dificultad para formar palabras o frases, disnea, dficit visual.
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN.
Clase 1: Autoconcepto
-
(00124) Desesperacin, R/C perdida de la fe en dios, declive

de deterioro del estado fisiolgico manifestado por: la falta de
implicacin en sus cuidados
(00152) Riesgo de impotencia R/C la falta de conocimientos

sobre la enfermedad o el sistema de cuidados de la salud
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES.

-
(00060) Interrupcin de los procesos familiares R/C

cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.

-
(00158)
Disposicin
para
mejorar
el
afrontamiento
manifestado por utilizar los recursos espirituales

-
(00148) Temor R/C separacin del sistema de soporte en

una situacin potencialmente estresante.eje: hospitalizacin
manifestado por informe verbal, aumento de la presin arterial

sistlica
-
(00146) Ansiedad R/C el estado de salud, manifestado por:

resequedad bucal y nauseas.
(00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta

de confianza a la capacidad para afrontar la situacin.
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES.

-
(00066)
Sufrimiento
Espiritual
R/C
incapacidad
para
participar en las prcticas religiosas habituales, por falta de

intimidad, de imgenes y de gua espiritual.
-
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reduccin de la

salivacin, respiracin bucal, estrs m/p Dificultad para hablar,
(0004) Alto riesgo de infeccin R/C Procedimientos

invasivos: Va perifrica.
(00155) Riesgo de cadas R/C agentes antihipertensivos
DOMINIO 12. CONFORT.

-
(00132) Dolor R/C agentes lesivos biolgicos(hipertensin

arterial) manifestado por: cambios de la presin arterial e
informe verbal.
(00134) Nauseas R/C aumento de la presin intracraneal y

manifestado por: aversin a los alimentos e informe verbal.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

DEFINICIN: Es la mxima expresin de la insuficiencia coronaria y se traduce
patolgicamente por la existencia de necrosis en una zona del msculo cardaco
como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una
oclusin coronaria aguda de origen trombtico que se produce tras la ruptura de

una placa de ateroma vulnerable.
HALLAZGOS: Elevacin de enzimas cardacas, cambios electro cardiogrficos,
aumento de la FC, disminucin de la PA, taquipnea, presencia de 3. o 4 ruido,
dolor precordial, diaforesis, piel fra y plida, disminucin del gasto urinario, pulsos
perifricos disminuidos, debilidad, disnea.

-
(00029) Alteracin del Gasto Cardaco Disminuido R/C

Disminucin de la contractilidad miocrdica, la precarga y la
postcarga.
(00024)
Alteracin
de
la
Perfusin
Tisular:
Cardiopulmonar R/C disminucin de la circulacin coronaria.
DOMINO 3. ELIMINACIN E INTERCAMBIO.
Clase 4: Sistema Pulmonar:

-
(00030) Alteracin del intercambio gaseoso R/C Cambios

en la membrana alvolo-capilar m/p disnea, taquipnea.

aporte y demanda de oxgeno m/p fatiga, debilidad, vrtigo,
disnea.

-
(00132) Dolor R/C Isquemia, disminucin aporte de oxgeno a

las clula miocrdica.

-
(00082) Manejo inefectivo del rgimen teraputico R/C

Complejidad del tratamiento y de la enfermedad, dificultad con la
regulacin del rgimen diettico.
-
(00095) Deterioro del patrn de sueo R/C cambio en el

estilo de vida, Temor, Mal uso de la medicacin m/p insomnio.
Clase 2: Actividad/ejercicio
-
(00110) Dficit de Autocuidado: Uso del WC: R/C

Debilidad, deterioro de la movilidad y de la capacidad para el
traslado.
(00097)
Dficit
de
actividades
recreativas
R/C
Hospitalizacin en la unidad, tratamientos frecuentes y

prolongados.
-
(00051)
Deterioro
de
la
comunicacin
verbal
R/C
Disminucin del flujo sanguneo cerebral manifestada por:

dificultad para formar palabras o frases, disnea, dficit visual,
estrs, sopor.
Clase 2: Autoestima
-
(00120) Baja Autoestima Situacional R/C Cambio del rol

social.

-

cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.

-
(00146) Ansiedad R/C Amenaza real o percibida a la

integridad biolgica m/p verbalizacin de sentimientos vagos y
difusos, temor, incertidumbre, pnico y nerviosismo, situacin
actual de salud.
(00136) Duelo anticipado R/C Prdida real o percibida del

hogar, trabajo y procesos corporales.
(00074)
Afrontamiento
Familiar
Comprometido
R/C
sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperacin.

-
(00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta de

confianza a la capacidad para afrontar la situacin.
(00066)Sufrimiento
Espiritual
R/C
incapacidad
para

-
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reduccin de la

salivacin, respiracin bucal, estrs m/p Dificultad para hablar,
xerostoma, halitosis.

(00155) Riesgo de cadas R/C administracin de ansiolticos

para disminuir el
consumo de oxgeno miocrdico y
tranquilizantes (diazepn)
. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
DEFINICIN: Estado fisiopatolgico en el cual una anomala de la funcin

cardiaca impide que el corazn expulse el volumen de sangre necesario para los
requerimientos metablicos de los tejidos perifricos.
HALLAZGOS: Dolor en hipocondrio derecho, disnea de grado III o IV, edema

perifrico, aumento de la FC, disminucin de la PA, taquipnea.
Clase 4: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar
(00029) Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de

la contractilidad.
DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR

-
(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C el aumento

de la presin en la membrana alveolocapilar pulmonar s/a
congestin pulmonar.
(00204)
Perfusin
tisular
perifrica
ineficaz
R/C
la
Disminucin del gasto cardiaco.
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO.
(00092) Intolerancia de la actividad R/C Desequilibrio
entre el
suministro y la demanda de oxgeno
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

-
(00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de

salud.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN
CLASE 2: LESIN FSICA

inmovilidad fsica.
ARRITMIAS
DEFINICIN: Es la irregularidad en la formacin y conduccin del estimulo
Elctrico Cardiaco.
HALLAZGOS: Disminucin de pulsos perifricos, palpitaciones, cambios en el

EKG, ingurgitacin de yugulares, fatiga.
DIAGNSTICOS DE ENFEMRERA
Clase 2: Gestin de la salud:

-
(00080) Gestin ineficaz del rgimen Teraputico Familiar R/C

Complejidad del rgimen teraputico, dficit de conocimientos.
(00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Deterioro

perceptivo.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin
-
(00001) Desequilibrio
nutricional:
ingesta
superior
a las
necesidades R/C Aporte excesivo en relacin con las necesidades

metablicas.
-
(00002)
Desequilibrio
necesidades
R/C
nutricional:
Incapacidad
alimentos/incapacidad para deglutir.
ingesta
para
inferior
ingerir
las
los
Clase 5: Hidratacin
-
(00026) Exceso de volumen de lquidos R/C Retencin de agua y

sodio. Reduccin del dbito cardiaco, hipo perfusin perifrica.
(00027) Dficit de volumen de lquidos R/C Incapacidad de ingerir

lquidos
(00195)
Riesgo de desequilibrio electroltico R/C Diarrea,
vmitos.
Clase 2: Funcin Gastrointestinal

-
(00013) Diarrea R/C cambios en la dieta y los medicamentos
(00014) Incontinencia fecal R/C Prdida de control esfnter rectal,

Deterioro de la cognicin
Clase 1: Funcin Urinaria

-
(00016)
Deterioro de la eliminacin urinaria R/C estado de
inconsciencia, Deterioro sensitivo y motor.

Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar

-
(00029) Disminucin del gasto cardaco R/C Alteracin en la

precarga, postcarga o inotrpicos del corazn. M/P Disminucin de
pulsos perifricos, palpitaciones, ingurgitacin de yugulares, fatiga.
(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C Ansiedad
(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte

y la demanda de O2 a nivel miocrdico
(00204) Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C disminucin del

gasto cardaco, Reduccin mecnica del flujo arterial.
Clase 2: Actividad /Ejercicio

-
(00085) Deterioro de la movilidad fsica R/C Malestar y dolor.
Clase 5: Autocuidado
-
(00102)
Dficit de Autocuidado: alimentacin R/C Debilidad o
cansancio, Malestar.
-
(00108)
Dficit
de
Autocuidado:
bao
R/C
Deterioro
neuromuscular, Deterioro perceptual o cognitivo.
Clase 1: Sueo/Reposo
-
(00198)
Trastorno del patrn de sueo R/C Ruidos e
interrupciones para procedimientos teraputicos.
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Clase 5: Comunicacin
-
(00051) Deterioro de la comunicacin verbal R/C Disminucin del

flujo sanguneo cerebral M/P dificultad para formar frases, disnea,
dficit visual, estrs, sopor.
DOMINIO 6: PERCEPCION/COGNICION
Clase 3: Imagen Corporal

-
(00118)
Trastorno
de
la
imagen
corporal
R/C
Cambios
biofisiolgicos m/p expresin de percepciones que reflejan una

alteracin de la visin del propio cuerpo en cuanto a su aspecto,
estructura o funcin
Clase 2:Autoestima
-
(00120)
Baja autoestima situacional R/C Alteracin de la imagen
corporal, Cambio del rol social.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase 3: Desempeo de rol

-
(00052) Deterioro de la interaccin social R/C Ausencia de

personas significativas.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD

-
(00065)
Patrn sexual inefectivo R/C Dficit de conocimientos o
habilidades sobre respuestas alternativas a transiciones relacionadas

con la salud, enfermedad o tratamiento mdico.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES
Clase 2: Respuesta de afrontamiento

-
(00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre
(00136) Duelo R/C Prdida de la funcin corporal manifestado por

Negacin de su situacin
(00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el

estado de salud
(00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia

ambiental
(00210) Deterioro de la capacidad de recuperacin personal R/C

Dficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la accin

-
(00066) Sufrimiento espiritual R/C Incapacidad para participar en

las prcticas religiosas habituales.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1: Infeccin
-
(00004)
Riesgo de infeccin R/C Procedimiento invasivo (Sonda
Nasogstrica y/o sonda Foley, ventilacin mecnica, catter

intraventricular. Monitora invasiva en forma prolongada.
-
(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C

Medicamentos que provocan vasoconstriccin, vasodilatacin
Clase 2: Lesin Fsica

-
(00043) Proteccin ineficaz R/C Farmacoterapia (anticoagulantes)

Tratamientos (cardioversin, electrofulguracin)
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores mecnicos:

SNG, Factores qumicos: oxigenoterapia
(00046) Deterioro de la integridad cutnea R/C Inmovilizacin

fsica

Factores mecnicos: SNG, sujeciones, Inmovilidad, Alteracin de la
sensibilidad
(00155) Riesgo de cadas R/C Dficit propioceptivo, Deterioro del

equilibrio.
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort Fsico

-
(00132)
Dolor agudo R/C Proceso inflamatorio secundario a
trombosis venosa profunda.

-
(00134)
Nuseas
R/C Estimulacin de los mecanismos
neurofarmacolgicos.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento
-
(00101)
Deterioro generalizado del adulto R/C Depresin,
Manifiesta deseos de morirse.
ANGINA
DEFINICIN: La Sociedad Espaola de Cardiologa como: Dolor, opresin o
malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria
HALLAZGOS: Entumecimiento o prdida de sensibilidad en los brazos, hombros
o muecas, Dolor en pecho irradiado hasta hombro.
Clase 2: Gestin de la salud

-
(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud R/C incumplimiento del

rgimen teraputico secundario a negacin de cambios en el estilo
de vida.
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

-
(00092) Intolerancia a la actividad R/C disminucin del suministro

de oxigeno en el miocardio.
(00204) Perfusin tisular miocrdica ineficaz
R/C suministro
insuficiente de oxigeno secundaria a arteriopata coronaria.
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
Clase 4: Cognicin
-
(00126) Conocimientos insuficientes de la enfermedad R/C poca

familiaridad con los recursos para obtener la informacin.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

-
(00146) Ansiedad R/C amenaza de muerte secundario a dolor

intenso en trax.
DOMINIO 12: CONFORT

-
(00132) Dolor agudo R/C isquemia miocrdica.
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DEFINICIN:
Se define como la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del
tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es
aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen
bajo l.
HALLAZGOS:
Vmitos de sangre o de cogulos (hematemesis), las hemorragias digestivas bajas
lo hacen como heces pastosas de color negro brillante y de mal olor (melena),
mezcla de sangre roja con sangre negra (hematoquezia) y rectorragia que indica
una lesin baja, habitualmente de colon o recto. Tambin puede ocasionar una
prdida oculta de sangre, que no produce un cambio en la coloracin de las heces
y slo puede identificarse con reactivos qumicos.
Todas estas prdidas sanguneas pueden desencadenar manifestaciones clnicas
generales, como disminucin de la presin arterial, un cuadro de anemia,
debilidad, fatiga, palidez de piel y mucosas y mareos.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar
(00029) Disminucin del gasto cardiaco R/C hipovolemia, valores

de hemoglobina y hematocrito disminuidos, alteracin de los
factores de coagulacin.
(00204)
Perfusin
tisular
gastrointestinal
ineficaz
R/C
hipovolemia secundaria a hemorragia gastrointestinal.
(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C aumento de la presin

intrabdominal, posicin supina, ansiedad.
(00146) Ansiedad R/C la prdida
de la integridad biolgica,
sicolgica y social.
DOMINIO 5. PERCEPCION/COGNICION.
Clase 4: Cognicin
(00126) Conocimientos deficientes R/C evolucin, pronstico de

su enfermedad y autocuidado
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
(00039)
Riesgo de aspiracin R/C hematemesis profusa y
alteracin del nivel de conciencia.
OSTRUCCION INTESTINAL
DEFINICIN:
Es una interrupcin mecnica o funcional de los intestinos que evita el trnsito
normal de los productos de la digestin. Puede ocurrir a cualquier nivel del
intestino delgado distal al duodeno o del colon.
HALLAZGOS:
Dependiendo del nivel de la obstruccin, se puede presentar dolor abdominal,
distensin abdominal, vmitos, incluyendo regurgitacin de contenido fecal y
estreimiento. Si la obstruccin bloquea el suministro de oxgeno al intestino, el
tejido puede morir y causar infeccin y gangrena.
(00132) Dolor agudo R/C la transmisin y percepcin de estmulos

cutneos viscerales, musculares e esquelticos, distensin
abdominal.
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 5: Hidratacin
(00027) Dficit del volumen de lquidos R/C una prdida relativa

de lquidos.
Clase 1: Ingestin
(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un
aumento de la demanda metablica.

(00146) Ansiedad R/C amenaza a la integridad biolgica,
psicolgica y/o social.
(00134) Nauseas R/C distensin gstrica.
Clase 1: Sueo/reposo
(00198) Trastorno del patrn del sueo R/C dolor abdominal.
(00069) Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la

capacidad para afrontar la situacin.
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN:
La pancreatitis aguda es un abdomen agudo de tipo inflamatorio, en el cual existe
una activacin de las enzimas pancreticas (dentro del tejido pancretico)
causando auto-digestin y migran a los tejidos vecinos y a la circulacin general
causando destruccin de tejidos vecinos y toxemia enzimtica y necrosis en zonas
a distancia.
HALLAZGOS:
El cuadro de pancreatitis aguda es caracterstico por lo escandaloso de los
sntomas y la escasez de los signos clnicos. Entre los Sntomas ms frecuentes
de la pancreatitis destacan: dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda
o el trax, nuseas, vmitos, aceleracin del pulso, fiebre, inflamacin de la parte
superior del abdomen, acumulacin de fluido en la cavidad abdominal, disminucin
de la presin sangunea y color amarillo de la piel y ojos, entre otros.
(00132) Dolor agudo R/C la transmisin y percepcin del impulso

cutneo, visceral, muscular o isqumico secundarios a la
pancreatitis.
Clase 1: Ingestin

necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un
aumento de la demanda metablica.
(00029) Disminucin del gasto cardiaco R/C disminucin de la

precarga.
(00134) Nauseas R/C irritacin gstrica o distensin gstrica.
Clase 5: Hidratacin
(00028) Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C disminucin

de la ingesta secundaria a nauseas y vmitos.
(00146) Ansiedad R/C la prdida de la integridad biolgica,

psicolgica y social.
ULCERA PEPTICA
DEFINICIN:
Una lcera es toda lesin de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme
(forma de un crter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a
la cicatrizacin. Una lcera pptica es aqulla que afecta la mucosa que recubre el
estmago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Se clasifican en
lceras gstricas y lceras duodenales, estas ltimas son mucho ms frecuentes.
Puede ser provocada por helicobacter pilory, tabaco, alcohol, uso crnico de
AINES.
HALLAZGOS:
El sntoma ms caracterstico es la existencia de dolor que se localiza en la zona
central y superior del abdomen (epigastrio) y puede definirse como corrosivo, otros
sntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofgico, pirosis, ardores o
acidez que desaparecen con la toma de algn agente alcalino como el bicarbonato
o los anticidos; tambin nuseas, vmitos y prdida de peso, en algunos casos
hasta sangrado.
(00132) Dolor agudo R/C las lesiones secundarias a secreciones

gstricas abundantes.
Clase 1: Ingestin

necesidades R/C incapacidad para digerir los nutrientes debido a
factores biolgicos.

-
(00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud.
(00134) Nauseas R/C irritacin gstrica, distensin gstrica con

riesgo a esofagitis.
Clase 4: Cognicin
(00126) Conocimientos deficientes R/C falta de exposicin a la

informacin.
Clase 5: Hidratacin
(00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C

prdida activa de volumen de lquidos S/A hemorragia digestiva.
APENDICITIS
DEFINICIN:
Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en el apndice vermiforme del coln
por edema congestivo venoso secundario a obstruccin de su luz; dicho apndice
viene hacer la prolongacin que nace del intestino grueso con una longitud entre 8
y 15 centmetros, sin una funcin especfica. Es una de las causas ms frecuentes
de dolor abdominal grave, y la persona debe ser sometida a una ciruga para
resolver el cuadro.
HALLAZGOS:
Se presenta un dolor vago de estmago alrededor del ombligo, que en las tres o
cuatro horas sucesivas se agudiza y se propaga a la regin inferior derecha del
abdomen (fosa iliaca derecha), en intervalos de dolor muy intensos (clicos).
El
paciente tiene sensacin de nuseas, seguida de vmitos, dolor de cabeza y

fiebre; habitualmente hay estreimiento o diarrea, el roce del abdomen provoca
dolor.
(00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos: proceso

inflamatorio secundario al aumento de la presin intraluminal.
Clase 5: Hidratacin
(00195) Riesgo de desequilibrio electroltico R/C desequilibrio de

lquidos: deshidratacin secundaria a diarreas y vmitos.
Clase 1: Infeccin
(00004) Riesgo a infeccin R/C perforacin de apndice.
(00007) Hipertermia R/C proceso infeccioso.
(00146) Ansiedad R/C amenaza del estado de salud secundaria a

intervencin quirrgica.
(00092) Intolerancia a la actividad R/C dolor y reposo en cama

obligado.
COLECISTITIS
DEFINICIN:
Colecistitis es una inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe en la gran
mayora de los casos (95%) a la presencia de clculos en el interior de dicho
rgano, que terminan ocluyendo el conducto cstico, que desemboca en el
coldoco.
HALLAZGOS:
Se caracteriza por dolor en regin de cuadrante superior derecho, el cual puede
ser de moderado a intenso, tipo clico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta
de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinticos (caf,
chocolate); en muchas ocasiones el dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el
hombro derecho
Clase 1: Ingestin
(00002)
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior
las
necesidades R/C anorexia, nuseas y vmitos
Clase 5: Hidratacin
(00195) Riesgo de desequilibrio electroltico R/C con la

restriccin del aporte; nuseas y vmitos.
Clase 4: Cognicin
(00126) Conocimientos deficientes acerca de su enfermedad y

tratamiento R/C falta de exposicin a la informacin.
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
Clase 2: Relaciones Familiares
(00063) Procesos familiares disfuncionales R/C cambios de

salud en miembro de familia
(00146) Ansiedad R/C desconocimiento del proceso quirrgico
Clase 1: Infeccin
(00004) Riesgo a infeccin R/C con posibles complicaciones a

incisin quirrgica en el hipocondrio derecho s/a colecistitis
crnica.
(00047)
Deterioro de la integridad cutnea R/C presencia de
drenaje posterior a intervencin quirrgica

(00132) Dolor agudo R/C inflamacin y/o obstruccin del flujo biliar
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASMA
DEFINICION: Es un proceso obstructivo reversible que se caracteriza por la
inflamacin de la va vas areas (bronquios), donde los episodios son de variada
intensidad, duracin y frecuencia.
HALLAZGOS: Tos, agitacin, aumento de la frecuencia respiratoria (FR > 30),
uso de msculos accesorios, sibilancias inspiratorias y espiratorias, taquicardia
(Fc. > 120), Pulso paradjico (> 20), Disnea (dificultad respiratoria), aleteo nasal,
retraccin intercostal y esternal, cianosis, sibilancias (por el estrechamiento y
obstruccin con moco de las vas respiratorias), secreciones mucosas, Sat O2 <
91%, PaO2 < 60 o PCO2 >45.

-
(00080) Gestin ineficaz del rgimen Teraputico Familiar R/C

dficit de conocimientos, dificultades econmicas.
(00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Dficit de

conocimientos sobre rgimen teraputico.
Clase 5: Hidratacin
-
(00027) Dficit de volumen de lquidos R/C Incapacidad de ingerir

lquidos.

-
(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C obstruccin e inflamacin

del rbol bronquial.
(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte

y la demanda de O2 a nivel pulmonar.
(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la

ventilacin-perfusin.
(00032) Deterioro de la ventilacin espontnea R/C Disminucin

de la energa o fatiga.

-
(00085)
Deterioro de la movilidad fsica R/C prescripcin de
restriccin de movimiento, malestar y sensacin de falta de aire.
(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre

demandas y aportes de oxgeno, debilidad generalizada.
-
(00102)
Dficit de Autocuidado: alimentacin R/C Debilidad o
cansancio, malestar, tos.

-
(00108) Dficit de Autocuidado: bao R/C dificultad respiratoria,

tos.
Clase 1: Sueo/Reposo
(00198) Trastorno del patrn de sueo R/C Ruidos e interrupciones
para procedimientos teraputicos.
DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION
Clase 4: Cognicin:
(00126) Conocimientos deficientes R/C Falta de exposicin a la

informacin, falta de inters por el aprendizaje.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase 3: Desempeo de rol

-
(00052) Deterioro de la interaccin social R/C Ausencia de

personas significativas.
(00060) Interrupcin de los procesos familiares R/C Cambios en

el estado de salud de un miembro de la familia, crisis situacional.
(00055) Desempeo ineficaz del rol R/C Presencia de enfermedad

crnica.

-
(00069) Afrontamiento ineficaz R/C
Falta de confianza en la
capacidad para afrontar la situacin.

-
(00146) Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud, situacin

econmica, entorno.

ambiental, primera hospitalizacin.
(00210) Deterioro de la capacidad de recuperacin personal R/C

Dficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad, bajo nivel
educativo, pobreza.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la accin

-
(00066)
Sufrimiento espiritual R/C
Enfermedad crnica,
Ansie3dad, Incapacidad para participar en las prcticas religiosas

habituales.
Clase 1: Infeccin
-
(00004)
Riesgo de infeccin
R/C Procedimiento invasivo
(mascara de Venturi, ventilacin mecnica, catter perifrico,

Monitoreo invasiva en forma prolongada.
Clase 2: Lesin Fsica
(00043) Proteccin ineficaz R/C Aumento de la exposicin a

agentes patgenos hospitalarios, procedimientos invasivos.
(00039) Riesgo de Aspiracin R/C Aumento de las secreciones

bronquiales.
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores qumicos:

oxigenoterapia.
(00046) Deterioro de la integridad cutnea R/C Inmovilizacin

fsica

Inmovilidad, Alteracin de la sensibilidad.
(00031) Limpieza ineficaz del las vas areas R/C Presencia de

secreciones bronquiales.
NEUMONIA
DEFINICIN: Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la
infeccin de los espacios alveolares de los pulmones. La neumona puede afectar
a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los
alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial
(neumona intersticial).
HALLAZGOS:
Fiebre, escalofros y sudoracin.
Tos
productiva,
con
expectoracin
mucosa,
amarillenta,
de
color
asalmonado, purulenta (Segn el microorganismo causante). Aunque en

algunos casos se presenta tos seca.
Dolor torcico que aumenta al respirar y toser.
Dolor de cabeza.
Dolores musculares y articulares.
Falta de apetito, debilidad y malestar general.
Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos.
Estertores crepitantes a la auscultacin pulmonar, en el rea afectada.
DIAGNSTICOS DE ENFEMRERA
Clase 4: Funcin Respiratoria

-
00032 Deterioro de la ventilacin espontnea R/CDisminucin de

la energa o fatiga.
00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C Cambios en la

membrana alveolo capilar, Desequilibrio de la ventilacin perfusin.

-
00092 Intolerancia a la actividad
R/C
Desequilibrio entre
demandas y aportes de oxgeno, Debilidad generalizada

-
(00085)
Deterioro de la movilidad fsica R/C proceso de
enfermedad respiratoria.
-
(00097) Dficit de actividades recreativas R/C, hospitalizacin

prolongada, rgimen teraputico largo.
-
Deterioro del patrn de sueo. R/C Proceso de enfermedad

-
(00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre

(00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el
estado de salud

ambiental.
Clase 1: Infeccin
-
(00004)
Riesgo de infeccin R/C Procedimiento invasivo (Sonda
Nasogstrica y/o sonda Foley, catter perifrico
Clase 2 Lesin fsica

-
(00031) Limpieza inefectiva de las vas areas R/C
Acmulo
de secreciones.
-
(00007) Hipertermia
Proceso infeccioso
DOMINIO 12: CONFORT
R/C Aumento de la tasa metablica,
Clase 1: Confort Fsico

-
(00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos: biolgicos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

(IRA)
DEFINICIN: Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su funcin de
intercambio de gases para la actividad metablica del organismo.
HALLAZGOS: Disnea, cianosis, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio,
ansiedad, alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea;
expectoracin: mucosa, purulenta, sanguinolenta; sudoracin caliente, fiebre,
taquicardia, HTA, sibilancias y tos.

-

Complejidad del rgimen teraputico.
DOMINIO 2. NUTRICIN.
Clase 1: Ingestin:
-
(00002) Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las

necesidades R/C Incapacidad para digerir o absorber los
nutrientes debido a factores biolgicos.
R/C Ventilacin mecnica.
Clase 5: Hidratacin:
-
(00027) Dficit de volumen de lquidos R/C Fallo en los

mecanismos reguladores.
Clase 2: Funcin Gastrointestinal:

-
(00011) Estreimiento R/C Actividad fsica insuficiente.
Clase 4: Funcin Respiratoria:

-
(00030)
Deterioro
del
intercambio
gaseoso
R/C
Desequilibrio de la ventilacin perfusin.

-
(00032) Deterioro de la ventilacin espontnea R/C

Disminucin de la energa o fatiga.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares:

-
(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre

demandas y aportes de oxgeno.
R/C Debilidad generalizada.
Clase 5: Autocuidado:
-
(00108)
Dficit
de
Autocuidado:
bao/higiene
R/C
Debilidad, cansancio.
-
(00110) Dficit de Autocuidado: uso WC R/C Debilidad o

cansancio
R/C Deterioro de la movilidad
DOMINIO 5. PERCEPCIN / COGNICIN.
Clase 3: Sensacin / Percepcin:
(00122) Trastorno de la percepcin sensorial: cenestsica

R/C Desequilibrio bioqumico.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS.
Clase 2: Respuestas de Afrontamiento:

-
(00146) Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de

salud.
(00148) Temor R/C Separacin del sistema de soporte en una

situacin
potencialmente
estresante:
hospitalizacin,
procedimientos teraputicos.
DOMINIO 11. SEGURIDAD / PROTECCIN.
Clase 1: Infeccin:
-
(00004) Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos.
Clase 2: Lesin Fsica:

-

Alteraciones del turgor.
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores qumicos:

inhaladores, oxgeno.
Clase 6: Termorregulacin:
-
(00007) Hipertermia R/C Aumento de la tasa metablica.
Clase 1: Confort fsico:

-
(00132) Dolor Agudo R/C Agentes lesivos: biolgicos.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

(EPOC)
DEFINICION: Se refiere a un trastorno pulmonar crnico que da como resultado
un bloqueo en el flujo del aire en los pulmones, puede aparecer en forma de tres
trastornos: el enfisema, el asma y la bronquitis crnica
HALLASGOS: Cianosis, edema y la congestin de las conjuntivas, signos de
hipertensin pulmonar, edema de miembros inferiores, aumento de la frecuencia
respiratoria, el uso de los msculos accesorios de la respiracin, disnea,
taquipnea, hipoxemia e hipocapnia.

CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA
- (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio
entre
el aporte y
demanda de oxigeno, cambios en la
membrana alveolar, alteracin de la difusin de gases,

disminucin de la capacidad vital pulmonar.
- (00032)
Deterioro
de
la
ventilacin
espontanea
r/c
disminucin de la energa o fatiga.
DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCION

CLASE 2 : LESION FISICA
- (00031) Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de
secreciones, espasmo de las vas areas, viscosidad de las

secreciones
bronquiales, aument
de
la
mucosidad
infeccin, bronco constriccin m/p disnea, cianosis, estertores,

sibilancias, roncus.
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 2 : ACTIVIDAD Y EJERCICIO

- (00085) Deterioro de la movilidad fsica r/c malestar y dolor
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULAR /PULMONAR

- (00092) Intolerancia a la actividad r /c desequilibrio entre el
aporte y demanda de oxigeno, reposo en cama o inmovilidad

m/p informes verbales de fatiga o debilidad, malestar o disnea
de esfuerzo.

- (00148) Temor r/c separacin del sistema de soporte de una
situacion potencialmente estresante (hospitalizacin) m/p

disminucin de la seguridad de uno mismo.
- (00146) Ansiedad r/c dificultad respiratoria, falta de aire y
temor a la muerte, incertidumbre sobre la evolucin de la

enfermedad, cambio en el estado de salud, amenaza cambio
en la situacion econmica.
DOMINIO 2 : NUTRICION
CLASE 4: METABOLISMO
- (00194) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c uso de
corticoides.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

CLASE 1 : INFECCION
- (00004) Riesgo de infeccin r/c xtasis de las secreciones
bronquiales, procesos invasivos (catter venoso perifrico).

CLASE 2 : FUNCION GASTROINTESTINAL
(00015) Riesgo de estreimiento r/c actividad fsica

insuficiente, cambios ambientales y falta de intimidad.
EDEMA PULMONAR
DEFINICIN: Acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, en los alvolos,
en los bronquios y bronquiolos; resulta de la excesiva circulacin desde el sistema
vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El lquido se
filtra primero al espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera
gradual, hacia los alvolos y bronquios. Este paso de fluido desemboca en una
reduccin de la distensibilidad pulmonar, en la obstruccin area y en un
desequilibrio en el intercambio gaseoso.
HALLAZGOS: Las radiografas del trax muestran opacidades moteadas que se
diseminan hacia afuera, desde las reas hiliares hasta los lmites perifricos de los
pulmones, con una distribucin en "alas de mariposa" Si se trata de un edema de
origen cardigeno, con frecuencia se observan hipertrofia ventricular izquierda y
vasos pulmonares aumentados de volumen. Puede detectarse derrame pleural y
lneas B de Kerley como resultado del edema intersticial. Las lneas son marcas
cortas y rectas que se observan en las regiones inferiores de los pulmones,
causadas posiblemente, por el edema de los tabiques interlobulillares. En los
cuadros de edema pulmonar no cardiognico, no hay derrame pleural ni
crecimiento de la silueta cardiaca.
Los gases arteriales datos diferentes de acuerdo a la etapa en que se encuentre el
edema pulmonar. Si se detecta una etapa temprana la PaO 2, y la PaCO2 estn
disminuidas con un pH elevado; si se est frente a una etapa avanzada la PaO2
esta disminuida, el pH igualmente, pero la PaCO2 est aumentada.
Los hallazgos ms frecuentes son: disnea, esputo espumoso, estertores
pulmonares, galope ventricular, ansiedad, diaforesis y necesidad de mantenerse
erguido.
DOMINIO 3. ELIMINACIN E INTERCAMBIO.
Clase 4: Sistema pulmonar

-
(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C aumento

de
la
permeabilidad
vascular,
disnea,
alteracin
ventilacin/perfusin
DOMINIO4. ACTIVIDAD Y REPOSO

-
(00029) Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de

la frecuencia cardiaca.
(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C acumulo de lquido

en campo pulmonar

aporte y demanda de oxgeno m/p fatiga, debilidad, disnea.

-

Complejidad del rgimen teraputico y manejo de la enfermedad,
Clase 2: Sistema Gastrointestinal:
(00015) Riesgo de Estreimiento R/C Reposo absoluto,

cambio en hbitos nutricionales., efectos adversos de los
medicamentos.
-
(00095) Deterioro del patrn de sueo R/C proceso de su

enfermedad, tratamiento teraputico
-
(00051) Deterioro de la comunicacin verbal R/C, barreras

fsicas
(TET),
alteracin
del
autoconcepto,
efectos
secundarios de la medicacin
Clase 2: Autoestima
-
(00120) Baja Autoestima Situacional R/C cambio del rol

social y de desarrollo.

-

cambio en el estado de salud de un miembro de la familia,
cambio de los roles familiares
DOMINIO 8. SEXUALIDAD.

-
(00065) Patrn Sexual Inefectivo R/C Efectos de la

enfermedad m/p preocupacin de experimentar un cambio en
su vida sexual

-
(00146) Ansiedad R/C estado de salud, el autoconcepto,

necesidades no satisfechas, amenaza de muerte.
(00074) Afrontamiento Familiar Comprometido
R/C
sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperacin.


-
(00066)Sufrimiento
Espiritual
R/C
incapacidad
para

-

(00039) Riesgo de aspiracin R/C Intubacin endotraqueal,

reduccin del nivel de conciencia
TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
DEFINICION
Conjunto de signos y sntomas neurolgicos tempranos o tardos que se producen
como consecuencia del impacto, en el cual el cerebro es golpeado contra el
crneo
HALLAZGOS
Si el traumatismo encefalocraneano se clasifica como Leve: el paciente no tiene
sntomas en el momento de la evaluacin por su mdico o slo dolor de cabeza,
mareos u otros sntomas menores. Si es Moderado: hay alteracin en el nivel de
conciencia, confusin, presencia de algunos sntomas focales (dficit sensorial y
motores muy variables). Y si se clasifica como Grave: hay un cambio repentino del
estado de conciencia de gravedad y duracin variables: desde confusin mnima
hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los casos
ms graves.
Sin embargo, los hallazgos en general pueden variar desde un pequeo
abultamiento en el crneo hasta una lesin cerebral grave y se enumeran como:
Cambios o tamao desigual de las pupilas.
Dolores de cabeza fuerte o crnico.
Coma.
Secrecin de lquido por la nariz, la boca o las orejas (puede ser

transparente o sanguinolento).
Fractura en el crneo o en la cara, hematomas faciales, hinchazn en el

sitio de la lesin o herida en el cuero cabelludo.
Irritabilidad (especialmente en los nios).
Prdida del conocimiento, confusin o somnolencia.
Prdida o cambio en la sensibilidad, la audicin, el gusto, el olfato y la vista.
Frecuencia respiratoria baja o cada de la presin arterial.
Prdida de la memoria.
Cambios en la personalidad, el comportamiento o el estado de nimo.
Parlisis.
Inquietud, torpeza o falta de coordinacin.
Convulsiones.
Problemas en el habla o el lenguaje.
Visin borrosa o mala articulacin del lenguaje.
Rasgos del rostro deformados.
Cuello rgido o vmitos.
Los sntomas mejoran y luego empeoran sbitamente (cambio en el estado

de conciencia).
(00201)PERFUSION
TISULAR
CEREBRAL
INEFICAZ
R/C
aumento de la presin intracraneana y proceso inflamatorio

manifestado por edema, hemorragia, hipoxia, hipoxemia y Glasgow.
(00049)DISMINUCION
DE
CAPACIDAD
ADAPTATIVA
INTRACRANEAL R/C hematomas, edema, sangrado, aumento de la

PIC, lesin de tejido cerebral y disminucin de la precarga
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort fsico.
(00132)DOLOR R/C traumatismo craneano manifestado verbalmente
con escala eva y fascie.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN

CLASE 2: Lesin fsica
(00031)LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VA AREA R/C la presencia
de secreciones y sangre.
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
Clase 5: Comunicacin.
(00051)DETERIORO DE LA
COMUNICACIN
VERBAL R/C
deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del lenguaje.

Clase 2: Actividad/reposo
(00085)DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA R/C inconsciencia
evidenciado por falta de movimientos deliberados.
(00182)DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO / HIGIENE R/C
limitacin de la movilidad fsica evidencia por incapacidad para lavar
total o parcialmente el cuerpo.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin
(00002)DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A
LAS NECESIDADES R/C incapacidad para ingerir los alimentos y
aumento del catabolismo.
Clase 1: Sueo/reposo
(00095)TRASTORNO DEL PATRN DE SUEO R/C dolor y
factores ambientales (ruido) evidenciado por dificultad para conciliar
el sueo y despertarse frecuentemente por las noches.
(00146)ANSIEDAD R/C cambios en su estado de salud evidenciado
por expresiones de angustia e irritabilidad
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
(00046)RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
R/C disminucin en la perfusin tisular
TRAUMA ABDOMINAL
DEFINICION
Es una lesin grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas
penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y
mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales de
las vsceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hgado, intestino, mdula

espinal o los grandes vasos sanguneos, las lesiones abdominales son urgencias
mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como
resultado la muerte
HALLAZGOS
Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al
trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia,
palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde
1 a 60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es
espontnea logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa
neurognica, que no debe confundirse con el shock hipovolmico o el shock
sptico
que
puede
manifestarse
en
la
evolucin
del
cuadro.
El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La

semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo
de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin, relacin
con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es
un sntoma de los ms importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su
estudio exhaustivo.
Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y
que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el
contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por
infeccin o secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hemticos, por desgarros
en la pared del estmago o por hematobiliar, secundarias a lesin de hgado o
vas biliares.
(00029)
ALTERACIN
DEL
GASTO
CARDACO
DISMINUIDO R/C Disminucin de la contractilidad miocrdica,

la precarga y la postcarga.
Clase 5: Hidratacin
- (00027) DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS R/C
Perdida activa del volumen de lquidos (hemorragias)
Clase 1: Ingestin
-
(00002)
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL:
INGESTA
INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para

ingerir o absorber alimentos, factores biolgicos.
DOMINIO 3. ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 4: Funcin Respiratoria
- (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES
PULMONARES R/C cambios en la membrana alveolo-capilar,
ventilacin perfusin
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar
-
(00092)
INTOLERANCIA
LA
ACTIVIDAD
R/C
Desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno, inmovilidad,

debilidad generalizada
-
(00032)
PATRN
RESPIRATORIO
INEFICAZ
R/C
Deformidad de la pared torcica, deterioro de los msculos

esquelticos
- (00202) RIESGO DE PERFUSIN GASTROINTESTINAL
INEFICAZ R/C hemorragia gastrointestinal agudo, disfuncin
Heptica.
- (00029) DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO R/C
traumatismo abdominal, hemorragia, shock hipovolmico
- (00203) RIESGO DE PERFUSIN RENAL INEFICAZ R/C
Traumatismo renal, ruptura de la arteria renal, hipovolemia,
hipoxia, acidosis metablica
- (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia
Clase 5. Autocuidado
- (00109) DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, BAO,
ALIMENTACIN R/C alteracin de la movilidad, deterioro
musculo-esquelticas, debilidad, ansiedad grave.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 2. Respuesta de Afrontamiento
- (00146) ANSIEDAD R/C Amenaza de muerte, cambios en el estado
de salud, desconocimiento de los resultados quirrgicos
Clase 1. Infeccin
- (00004) RIESGO DE INFECCIN R/C procedimientos invasivos,
alteracin de las barreras naturales
Clase 2. Lesin Fsica
- (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS R/C presencia de
secreciones, sangre, cuerpos extraos.
- (00039) RIESGO DE ASPIRACIN R/C aumento de la presin
intragstrica,
reduccin
del
nivel
de
conciencia,
intubacin
endotraqueal
- (00047) RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
CUTNEA R/C deterioro de la circulacin, Inmovilizacin fsica,
edades extremas
Clase 6. Termorregulacin
- (00007) HIPERTERMIA R/C posible inflamacin del peritoneo,

deshidratacin, aumento de la tasa metablica
DOMINIO12. CONFORT
Clase 1. Confort Fsico
- (00132) DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos fsicos,
irritacin peritoneal, fracturas de arcos costales, retencin de
orina, lesin hstica
TRAUMA GENITOURINARIO
DEFINICION
El traumatismo ms comn del aparato urinario. Ms frecuente en los varones
jvenes (84% en menores de 40 aos), habitualmente cerrados (80-90%), y entre
los abiertos (10-20%), el 80-90% son producidos por un arma de fuego.
HALLAZGOS
Los datos indicativos de lesin renal pueden ser muy escasos y suelen ser las
lesiones asociadas, cuando estn presente, mucho ms evidente. Es el caso de
accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedculo vasculorrenal
y dan lugar a lesiones de la ntima que originan trombosis vascular, estos
pacientes pueden presentar como nico sntoma dolor costovertebral junto al
antecedente traumtico. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades
de revascularizacin en las lesiones vasculorrenales estn en relacin al tiempo
transcurrido entre el dao y el diagnstico. Los signos y sntomas ms frecuentes
son: Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura
muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa
renal, fracturas de ltimas costillas, de apfisis transversa de vrtebras lumbares y
borramiento de la lnea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos
indicativos de posible lesin renal. Como podemos ver todos ellos son muy
inespecficos.
1. Hematuria: Es el mejor indicador de lesin renal y aunque es el signo ms
frecuente, no siempre est presente y son los pacientes con traumatismos
ms severos, lesiones del pedculo vasculorrenal, en los que pueden estar
ausente.
2. Shock hipovolmico En lesiones de pedculo vascular o grandes
laceraciones
renales
puede
originarse
importantes
hematomas
retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha

sealado la presencia de shock hipovolmico y hematuria como los datos
ms sugestivos de lesin renal grave. La presencia de shock es
inespecfica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a
otros niveles. EVALUACIN RADIOLGICA La ecografa es la prueba ms
utilizada en la evaluacin inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas
principales son: exploracin rpida, no invasiva, de bajo coste, sin radiacin
ni infusin de contraste.
3. Ecografa renal La Ecografa es capaz de verificar la integridad o no del
rin y diagnosticar la existencia de una coleccin p prerrenal despus de
un traumatismo. En cambio no puede aportar informacin sobre la funcin
renal, la existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si
existe o no extravasacin de orina al retroperitoneo.
4. Urografa endovenosa (UIV) La UIV fue el estudio de imagen de eleccin en
la evaluacin del traumatismo renal previo a la aparicin del TAC. Con la
UIV podemos obtener una amplia informacin tanto morfolgica como
funcional a diferencia de la ecografa. Es til para determinar la presencia
de 1 2 unidades renales, valorar la definicin del parnquima renal (fase
nefrogrfica) y la presencia de extravasacin del contraste de la va urinaria
(fase excretora). La nica contraindicacin absoluta para su realizacin es
la intolerancia a los contrastes yodados. No recomendndose realizarla en
pacientes con situacin hemodinmica inestable.
5. CT. Tomografa Computarizada Imagen de CT. Se puede ver una imagen

de artefacto en abdomen correspondiente a un proyectil de arma de fuego.
Imagen de CT en el que se aprecia lesin traumtica renal. Se aprecia rea
hipodensa en parnquima renal y leve hematoma prerrenal. Imagen de CT
en el que se aprecia extravasacin de contraste por lesin de la va
excretora
DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE 5: HIDRATACIN
00195
RIESGO
DE
DESEQUILIBRIO
ELECTROLTICO
R/C
disfuncin renal S/A trauma renal

00027 DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS R/C prdida activa de
volumen de lquidos / fallo de mecanismos reguladores evidenciado
por: disminucin de la diuresis.
CLASE 1: FUNCIN URINARIA
00016
DETERIORO
DE
LA
ELIMINACIN
URINARIA
R/C
obstruccin de vas urinarias: presencia de cogulo evidenciado por

disuria.
DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA R/C deterioro
sensitivo motor S/A herida por arma de fuego, por trauma.
00028 RETENCIN URINARIA R/C alta presin uretral
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR
00202 RIESGO PERFUSIN RENAL INEFICAZ R/C interrupcin de

flujo arterial, flujo venoso, hipovolemia.
00205 RIESGO DE SHOCK R/C hemorragia renal S/A traumatismo
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN
CLASE 1: INFECCIN
00004 RIESGO DE INFECCIN R/C traumatismo tisular a nivel
plvico.
TRAUMA TORACCICO
DEFINICION
Un traumatismo torcico es una lesin grave en el trax, bien sea por golpes
contusos o por heridas penetrantes. Pueden afectar a la pared sea del trax, la
pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a
potenciales injurias anatmicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos
incluyendo el corazn, pulmn o grandes vasos sanguneos, las lesiones torcicas
son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden
dar como resultado la muerte
HALLAZGOS
Disnea
Ansiedad
Taquipnea
Taquicardia
Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes
enfisema subcutneo
Hiperresonancia en el lado afectado
Hipotensin
Venas yugulares distendidas
Desviacin traqueal
Clase 5: Hidratacin
- (00027) DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS R/C perdida
activa del volumen de lquidos secundario a traumatismo torcico.
Clase 1: Ingestin
- (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A
LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para ingerir o absorber
alimentos, factores biolgicos, procedimientos invasivos

Clase 2: Sistema Gastrointestinal:
-
(00015) RIESGO DE ESTREIMIENTO R/C Actividad fsica

insuficiente, estrs emocional, disminucin de la motilidad del
tracto gastrointestinal, aporte insuficiente de fibra y lquidos.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar
-
(00092)
INTOLERANCIA
LA
ACTIVIDAD
R/C
Desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno, inmovilidad

toraccica, debilidad generalizada
-
(00032)
PATRN
RESPIRATORIO
INEFICAZ
R/C
Deformidad de la pared torcica, deterioro de los msculos

esquelticos, procedimientos invasivos
- (00029) DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO R/C

traumatismo toraccico, hemorragia, shock hipovolmico
- (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 2. Respuesta de Afrontamiento
- (00146) ANSIEDAD R/C cambios en el estado de salud, amenaza
de muerte, procedimientos invasivos.
Clase 1. Infeccin
- (00004) RIESGO DE INFECCIN R/C procedimientos invasivos,
alteracin de las barreras naturales, manipulacin de frascos drenaje
Clase 2. Lesin Fsica
- (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS R/C presencia de
secreciones, sangre, cuerpos extraos.
- (00039) RIESGO DE ASPIRACIN R/C aumento de la presin
intratoraccica,
reduccin
del
nivel
de
conciencia,
intubacin
endotraqueal
- (00132) DOLOR R/C Isquemia, disminucin aporte de oxgeno a las
clula miocrdica.
ESCALAS MS UTILIZADAS EN
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
MTODO SHORT. PRIMER TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO ANTE
MLTIPLES VCTIMAS
Este mtodo consta de cuatro pasos, de los cuales uno, taponar hemorragias, ha
de aplicarse simultneamente con los dems. El primer paso supone el desalojo
de la zona por parte de todos los que pueden caminar.
La secuencia de actuacin es como sigue:
1. La vctima puede caminar?
Cuando el rescatador accede al lugar donde se encuentran las vctimas debe

ordenar en voz alta que salgan caminando todas las personas que puedan
hacerlo, envindoles hacia un lugar preacordado con la persona que ostente el
mando sanitario. A estas vctimas se les mantendr en observacin.
A quien sale caminando se le clasificar con el color verde.
A quien no camina no se le debe insistir en que lo haga, y se valorar el paso
siguiente.
2. Habla sin dificultad y obedece rdenes sencillas?
Si su habla es normal en cuanto a tono, fluidez, coherencia e inteligibilidad y
tambin obedece rdenes sencillas, se clasificar como amarillo.
Si una de las dos premisas anteriores no es normal, si el habla no es normal o no
obedece rdenes sencillas, se pasar a valorar si respira o si tiene signos de
circulacin.
Habla sin dificultad
Se considera que el habla no es normal cuando es:
Entrecortada (dificultad respiratoria)
Dbil o que precisa despertar a la vctima para conversar (prdida inminente de
consciencia)
Ininteligible / Incoherente (afectacin cerebral)
Si la vctima no habla espontneamente se le pedir que nos diga de forma
seguida nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento, datos que nos aportan unas
10 a 12 palabras y que slo utilizaremos para valorar el habla (la anotacin de sus
datos personales se realizar despus, en el puesto mdico avanzado). Ante un
shock emocional resulta ms fcil decir los datos personales que iniciar una
conversacin con frases suficientemente prolongadas. Si dudamos sobre un habla
dbil o entrecortada debemos pedirle a la vctima que hable con fuerza para
destacar su posible alteracin en el habla.
Si se realizan otras preguntas como qu le pasa y nos emite respuestas de
forma fluida no ser necesario preguntar sus datos personales.
En este paso no se le realizarn preguntas cuya respuesta sea slo un

monoslabo (s o no), ya que no nos aportan informacin sobre el habla.
Obedece rdenes sencillas (nivel de consciencia)
Se le formularn rdenes concretas, sencillas y claras, como mueve la pierna
derecha, mueve el brazo izquierdo y/o abre y cierra los ojos.
No se le preguntar, por ejemplo, si puede mover un brazo, ya que nos puede
responder con un s a pesar de no ser capaz de hacerlo. Debemos comprobar
que obedece esas rdenes.
3. Respira? (Signos de circulacin?):
Realizaremos apertura de va area y aplicaremos el mtodo tradicional de Ver,
or, sentir si es preciso.
Si no se puede o no se sabe valorar si respira, comprobaremos signos de
circulacin (movimientos de deglucin o cualquier movimiento).
Si respira o presenta algn movimiento, la clasificaremos con el color rojo. Si
est inconsciente le pondremos en posicin lateral de seguridad para que no
aspire un posible vmito o sangre y nos aseguraremos de la apertura de la va
area.
Si no respira tras la apertura de la va area, ni tampoco presenta ningn
movimiento, la clasificaremos con el color negro; vctima fallecida o con mnima
prioridad por lesiones incompatibles con la vida.
4. Taponar hemorragias:
Se taponarn todas las hemorragias que parezcan importantes, pudiendo
encontrarse stas en vctimas clasificadas como verdes, amarillas o rojas.
Reevaluaremos peridicamente la eficacia del taponamiento.
ESCALA DE GLASGOW
1. DEFINICIN:
Es una escala clnica que valora la profundidad y duracin de los trastornos
de conciencia. Para la cual evala tres reas del comportamiento
neurolgico: la apertura ocular, la respuesta verbal y motora, para explorar
cada una de ellas se emplean estmulos seleccionados
2. UTILIDAD
La Escala de Coma de Glasgow es una escala clnica y sirve para

cuantificar la profundidad y duracin del deterioro de la conciencia despus
de un trauma craneoenceflico y fue introducida y descrita por Teasdale y
Jennett en 1974. Constituye un buen indicador de la severidad de las
lesiones cerebrales y de la evolucin de las mismas.
Constituye una escala clnica que sirve para calcular la profundidad y
duracin del deterioro de la conciencia y el coma. Para su aplicacin
comprende medidas independientes de tres aspectos funcionales: la
respuesta motora, la respuesta verbal y la apertura de los ojos.
Escala de coma de Glasgow universalmente aceptada para la valoracin de
lesionados por trauma craneoenceflico. Como se ha sealado constituye
una escala clnica que adems sirve de gua para los especialistas en
neurotrauma el evaluar el estado cualitativo, cuantitativo y topogrfico de la
lesin craneoenceflica, mediante la medicin de:
o La mejor respuesta a la apertura de los ojos.
o La mejor respuesta verbal.
o La mejor respuesta motora.
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Intervencin de Enfermera al paciente con Infarto Agudo del

Miocardio
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%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename
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Plan de cuidados estandarizados en EPOC. HOSPITAL DE LEON.
Swearigen P. I. y D.G. Ross: Manual de enfermera mdico-quirrgica.

Intervenciones de enfermera y tratamientos interdisciplinarios. 4ta ed.
Ediciones Harcourt S.A., Madrid, 2000.
www.saludalia.com
ALUMNAS DE II CICLO DE LA ESPECIALIDAD DE URGENCIAS Y

EMERGENCIAS
1. BRICEO CRUZ, LILIANA.

2. CABRERA PONCE, ROSA.
3. CHOPITEA AZABACHE, VANESSA.
4. RODRIGUEZ MIANO, NANCY.
5. ZAVALETA LUJAN, MARIELA.
6. ARACELI VERA PEREZ
7. MARIA RUIZ HORNA
8. SANCHEZ SANCHEZ ANDRES
9. PLASENCIA ANGULO CECILIA
10.FLORIAN VILLENA LORENA
11.BECERRA SERRN JACQUELINE MARIBEL
12. CCHOLN PRADO OSCAR ALFREDO
13.CIENFUEGOS SANCHEZ LETICIA DEL SOCORRO

14.CUEVA CACHI JULISSA DEL CARMEN
15.GUITIERREZ REQUELME FLOR
16.MORENO BERNUY CYNTHIA
17.RONDN CABALLERO NANCY VERNICA
18.WILLIAMS MASS MILAGRO DEL PILAR
19.NECIOSUP MENDOZA, DOROTTI
20.GASTAADUI RUBIO, RUTH
21.VILLANUEVA RUIZ, MARISOL

22.OBANDO PONCE, BETTY
23.BRAVO PERALES, YENY
24.ADRIANZN LOAYZA MARIETTA LIZBETH
25. ALZA LANDEO AURORITA DEL CARMEN
26. IGLESIAS GONZALES PAOLA LIZETH
27.URQUIAGA CALDERN AMELIA VERNICA
28.MERINO PAREDES YSABEL
29.PAREDES HORNA RUBY
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar Agradecemos a Dios que gua e ilumina nuestros cuidados de
enfermera en bien del paciente, familia y sociedad.
Agradecer especialmente a las Enfermeras del Servicio de Emergencia del

Hospital Regional Docente de Trujillo, al uso de sus instalaciones y al equipo de
profesionales que contribuyeron con nuestras prcticas en el servicio.
Agradecer a nuestras Tutoras a la Lic. Enf. Marleny y Lic. Enf. que con su
paciencia y conocimiento incentivaron a fortalecer nuestra preparacin y evocarla
a los paciente en el servicio de emergencia.
Un especial agradecimiento a la lic. Enf, Yda Hoyos Avalos quien a su

perseverancia, Tolerancia, conocimiento y apoyo desinteresado para elaborar el
presente Manual que ser utilizado por el personal de Enfermera del Servicio.
Un agradecimiento especial a las alumnas del II Ciclo de la Especialidad de

Urgencias y Emergencia de la Universidad Nacional de Trujillo, por su esfuerzo y
dedicacin para la elaboracin del Manual de Diagnsticos de Enfermera.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

atencin de enfermera. La calidad es una cualidad cuya valoracin

despus las enfermeras pudieran planificar, implementar o evaluar un plan

como objetivo que los

cuidados de enfermera derivados de stos diagnsticos contribuyan a que

La investigacin para definir la enfermera y sus

funciones comenz con los escritos de Nightingale, quien describi el

El Diagnstico de Enfermera es un juicio clnico sobre individuos, familia y

La identificacin de los diagnsticos de Enfermera con el paso del tiempo y

DOMINIOS, CLASES y DIAGNSTICOS

Clase 1: Toma de conciencia de la salud

Clase 2: Manejo de la salud Identificacin

00078: Manejo inefectivo del rgimen teraputico.

00080: Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar.

00082: Manejo efectivo del rgimen teraputico.

00084: Conductas generadoras de salud (especificar).

00099: Mantenimiento inefectivo de la salud.

00098: Deterioro del mantenimiento del hogar.

00162: Disposicin para mejorar el manejo del rgimen

00163: Disposicin para mejorar la nutricin

00001: Desequilibrio nutricional por exceso.

00002: Desequilibrio nutricional por defecto.

00003: Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso.

00103: Deterioro de la deglucin.

00107: Patrn de alimentacin ineficaz del lactante.

00078: Riesgo de deterioro de la Funcin Heptica

00179: Riesgo de nivel de glicemia inestable.

00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos.

00026: Exceso de volumen de lquidos.

00027: Dficit de volumen de lquidos

00028: Riesgo de dficit de volumen de lquidos.

00160: Disposicin para mejorar el equilibrio del volumen de

Clase 1: Sistema Urinario

00016: Deterioro de la eliminacin urinaria.

00023: Retencin urinaria.

00021: Incontinencia urinaria total.

00020: Incontinencia urinaria funcional.

00017: Incontinencia urinaria de estrs.

00019: Incontinencia urinaria de urgencia.

00018: Incontinencia urinaria refleja.

00022: Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia.

00166: Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria.

Clase 2: Sistema gastrointestinal

00012: Estreimiento subjetivo.

00014: Incontinencia fecal

00015: Riesgo de estreimiento.

Clase 3: Sistema tegumentario

00030: Deterioro del intercambio gaseoso.

Clase 1: Reposo/sueo Sueo

00095: Deterioro del patrn de sueo.

00096: Deprivacin de sueo.

00165: Disposicin para mejorar el sueo.

00040: Riesgo de sndrome de desuso

00085: Deterioro de la movilidad fsica

00088: Deterioro de la deambulacin

00089: Deterioro de la movilidad en silla de ruedas

00090: Deterioro de la habilidad para la traslacin

00091: Deterioro de la movilidad en la cama

00097: Dficit de actividades recreativas

00100: Retraso en la recuperacin quirrgica

00102: Dficit de Autocuidado: alimentacin

00108: Dficit de Autocuidado: bao/higiene

00109: Dficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento