GUIDO RENI (1575 1642)

San Sebastin, hacia 1610

leo/lienzo, 170 x 133 cm.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

197

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

%/$1&$

198

10
Gua de trauma
abdominal penetrante
CARLOS A. ORDEZ D.- LUIS FERNANDO PINO O.

Introduccin

Anatoma

En el munGRGHKR\ODIUHFXHQFLDGHOWUDXPDDEGRPLQDO

Los lmites del abdomen estn circunscritos en la parte anterior

por el reborde costal hasta la arcada inguinal y lateralmente
KDVWDODOtQHDD[LODUDQWHULRU(ODQFRVHH[WLHQGHGHVGHOD
punta de la escpula hasta la cresta iliaca verticalmente y
anteriormente hasta la lnea axilar anterior. Otros autores menFLRQDQORVOtPLWHVGHORVDQFRVHQWUHODVOtQHDVD[LODUDQWHULRU
y posterior. La espalda tiene los mismos lmites superior e
LQIHULRU\VHH[WLHQGHHQWUHODVOtQHDVD[LODUHVSRVWHULRUHV6H
debe recordar que las lesiones en el trax bajo y en la espalda
pueden lesionar el peritoneo, teniendo en cuenta que el diaIUDJPDDVFLHQGHGXUDQWHODHVSLUDFLyQKDVWDHOFXDUWRHVSDFLR
LQWHUFRVWDODQWHULRU\VH[WRRVpSWLPRSRVWHULRU
La lesin de las estructuras intraperitoneales puede
SUHVHQWDUVH GH IRUPD GLIHUHQWH D ODV UHWURSHULWRQHDOHV R
extraperitoneales. Todas las estructuras son intraperitoneaOHVH[FHSWRODYHMLJDXUpWHUHVULxRQHVFRORQDVFHQGHQWH
y descendente, recto, pncreas, duodeno, aorta, arterias y
venas ilacas y la vena cava.
/DUHJLyQSpOYLFDHVWiHQWUHODFUHVWDLOtDFDVXSHULRU
y lateral, el pliegue inguinal medialmente y en la parte
LQIHULRU ODV WXEHURVLGDGHV LVTXLiWLFDV ODV OtQHDV PHGLR
axilares establecen los lmites entre las regiones anterior y
posterior. La regin gltea est limitada por la cresta ilaca
en la parte superior, los trocnteres mayores lateralmente
\ORVSOLHJXHVJO~WHRVHQODSDUWHLQIHULRU

penetrante est relacionada con la industrializacin, el desaUUROORGHODVQDFLRQHV\ODSUHVHQFLDGHFRQLFWRVPLOLWDUHV

\ FRPR FRQVHFXHQFLD HV YDULDEOH (O *OREDO %XUGHQ RI

'LVHDVH6WXG\HODERUDGRSRUOD206LGHQWLFDHOWUDXPD

FRPRHOUHVSRQVDEOHGHOGHODVPXHUWHVJOREDOHVHQ

\ORFODVLFDFRPRXQFRQVLVWHQWHSUREOHPDGHVDOXG
HQ WRGRV ORV OXJDUHV GHO PXQGR7DPELpQ HO WUDXPD IXH
responsable de 15,2% de los aos de vida til perdidos en
el mismo ao. El estudio de la OMS proyect un aumento
UPHHQODVPXHUWHVYLROHQWDVSDUDHODxR3DUDGLFKR
ao, las muertes por violencia se igualarn a las causadas
SRUHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDVWUDQVPLVLEOHV

/DWDVDGHPRUWDOLGDGYDUtDHQWUHGHSHQGLHQ-

do de la magnitud de la lesin.1 Una media de la tasa de

mortalidad por trauma abdominal abierto es aproximadamente 5% en un centro de trauma nivel 1, pero esta poblacin es necesariamente preseleccionada, lo que ocasiona
un sesgo en los datos. La morbilidad ms importante que
VLJXHDOWUDXPDGHDEGRPHQSHQHWUDQWHHVODLQIHFFLyQGH
ODKHULGD\DEVFHVRVLQWUDEGRPLQDOHVFRQVHSVLVR

VLQHOODVHJ~QODSUHVHQFLDGHOHVLyQGHLQWHVWLQR
HQFRPELQDFLyQFRQOHVLyQYDVFXODUPD\RU

(QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHOPHFDQLVPR

de trauma penetrante predomina sobre el cerrado, en porFHQWDMHVDSUR[LPDGRVGHO\GHOUHVSHFWLYDPHQWH

ODOHVLyQSRUDUPDGHIXHJRSUHGRPina sobre la causada
por arma blanca.6

Mecanismo de trauma
Las lesiones abdominales penetrantes son causadas por una
amplia variedad de instrumentos que incluyen cuchillos,

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

199

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

proyectiles de alta y baja velocidad, picahielos e implementos industriales. Cada objeto est asociado a un patrn
GLIHUHQWHGHOHVLRQHV/RVyUJDQRVOHVLRQDGRVFRQPD\RU
IUHFXHQFLDHQHOWUDXPDSHQHWUDQWHVRQHOLQWHVWLQRGHOJDGR

HOKtJDGR\HOFRORQ(QJHQHUDOHVWDV

heridas causan lesiones en el trayecto de la lesin; sin emEDUJRVRORHOGHHOODVSHQHWUDQODFDYLGDGSHULWRQHDO
\VyORHOGHODVOHVLRQHVSHQHWUDQWHVUHTXLHUHQPDQHMR
quirrgico. El sitio anatmico, el nmero de heridas, el tipo
GHDUPD\HOiQJXORGHODOHVLyQFRQVWLWX\HQLQIRUPDFLyQ

establecerse con certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas en la exploracin ameritan un tratamiento
TXLU~UJLFR(VWRGHWHUPLQDTXHHQWUHHO\HOGHODV
laparotomas practicadas por esta indicacin sean negativas
RQRWHUDSpXWLFDV$GLFLRQDOPHQWHODPRUELOLGDGDVRFLD-

GDDODVODSDURWRPtDVQHJDWLYDVRQRWHUDSpXWLFDVHVWiHQ
el rango de 2,5% al 51%, segn la naturaleza prospectiva
o retrospectiva del estudio, de la presencia o ausencia de
lesiones asociadas y de la duracin del seguimiento.4-5
/DVOHVLRQHVWDPELpQVRQFDXVDGDVSRUIUDJPHQWDFLyQ

del arma agresora; si la estructura es una vena, el tejido cir-

GHOSUR\HFWLOHQHOPRPHQWRGHOLPSDFWR/DHQHUJtDFLQpWLca es directamente proporcional a la masa y al cuadrado de

cundante taponar el sangrado. Las transecciones parciales

de las arterias originan un sangrado no controlado debido a
la capacidad elstica de la capa media que mantiene abierta

la velocidad del proyectil; y est directamente relacionada

FRQHOSRWHQFLDOOHVLYR/RVSUR\HFWLOHVKDQVLGRFODVLFDGRV
HQGHDOWDPHGLD\EDMDYHORFLGDGVLVHHQFXHQWUD!

importante a tener en cuenta.1 El tejido es lesionado al paso

la herida. En la lesin completa de las arterias la pared

SXHGH FRQWUDHUVH OR VXFLHQWH SDUD GHWHQHU HO VDQJUDGR
El sangrado intraperitoneal puede inducir un agudo dolor
e irritacin peritoneal, usualmente acompaados por una
GHVFDUJDDGUHQpUJLFDTXHSURGXFHWDTXLFDUGLD,JXDOPHQWH
puede producir una aparente respuesta paradjica vagal y
una bradicardia asociada por mecanismos no claros, cuando
HOVDQJUDGRHVSHTXHxR8QDSpUGLGDGHYROXPHQDOWDSXHGH
SUHVHQWDUVHLQLFLDOPHQWHFRQEUDGLFDUGLDVLJQLFDQGRHVWR
XQDJUDYHUHGXFFLyQHQODSUHVLyQGHSHUIXVLyQFRURQDULDH
isquemia de los nodos sinusal y atrio ventricular. La lesin
de rganos slidos resulta en hemorragia y vaciamiento de
XLGRVFRQWHQLGRVHQWpULFRELOLVHQHOHVSDFLRSHULWRQHDO
y retroperitoneal. Los signos de irritacin peritoneal se
SURGXFHQSRUODLQDPDFLyQGHOSHULWRQHRSDULHWDO
Los objetos empalados pueden taponar hemorragias
no controladas si estn incrustados o atraviesan los vasos
o los rganos slidos tales como la vena porta o el hgado.
Por esta razn estos objetos deben ser retirados en sala de
FLUXJtD5HFRPHQGDFLyQJUDGR&

/DVKHULGDVSRUDUPDGHIXHJR+$)WLHQHQXQSDWUyQ

de lesin ms amplio debido a varios mecanismos. PrimeURODVHVWUXFWXUDVHQHOWUD\HFWRGHOSUR\HFWLOVXIUHQXQD

SLHVVHJSLHVVHJ\SLHVVHJUHVSHFWLYDPHQWH6XUDSLGH]SXHGHVHUDIHFWDGDSRUIDFWRUHVFRPR

ODGLVWDQFLDGHOEODQFRODYHORFLGDGODPDVD\ODIRUPD
del proyectil. ste crea ondas de lesin longitudinales y
horizontales temporales que daan los tejidos alrededor,
IHQyPHQROODPDGRGHFDYLWDFLyQVXVHVTXLUODVSXHGHQDWUDYHVDUORVWHMLGRVORFXDOHPSHRUDHOUHVXOWDGR(VWHHIHFWR
puede producir laceracin y contusin a los tejidos y romper
la ntima de los vasos. Dependiendo de la energa transmitida por el proyectil esas lesiones pueden extenderse a una
GLVWDQFLDVLJQLFDWLYDGHOWUD\HFWRGHOSUR\HFWLO/DVDUPDV
de carga mltiple disparan un grupo de perdigones que se
GLVSHUVDQHQIXQFLyQGHODGLVWDQFLDGHODUPDDOEODQFR&RQ
GLVWDQFLDVGHP\PKD\PD\RUGLVSHUVLyQSHURORV
SUR\HFWLOHVSXHGHQWHQHUVXFLHQWHHQHUJtDSDUDSHQHWUDU
ODVVXSHUFLHVFRUSRUDOHV\FDXVDUOHVLRQHVVLODGLVWDQFLD
VXSHUDORVPODSUREDELOLGDGGHSHQHWUDFLyQHVPHQRU
excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.

Enfoque prehospitalario
La prestacin de atencin prehospitalaria de vctimas de
trauma implica la existencia de unos recursos mnimos

SpUGLGD GH LQWHJULGDG$SUR[LPDGDPHQWH HO  GH ODV

+$)SHQHWUDQODFDYLGDGDEGRPLQDO\KDVWDUHTXLHUHQ

para permitir un rescate y un traslado seguros. El personal

encargado de esta atencin debe tener entrenamiento espeFtFR29UHFRPHQGDFLyQJUDGR%$GLIHUHQFLDGHOFXLGDGR

manejo quirrgico. La penetracin a la cavidad no puede

prehospitalario de pacientes con patologas de origen

200

Gua de trauma abdominal penetrante

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Gua de trauma abdominal penetrante

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

no traumtico, en quienes los cuidados prehospitalarios

DYDQ]DGRV VRQ IDYRUDEOHV HQ ORV WUDXPDWL]DGRV SXHGHQ
VHUGHVIDYRUDEOHVUHFRPHQGDFLyQJUDGR%/DVSUiFWLFDV
de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambiente
H[WUDKRVSLWDODULR'HEHVHJXLUVHXQHVTXHPDHVSHFtFR
% $VHJXUDPLHQWRGHOiUHD(QSDUWLFXODUFXDQGRVHWUDWD
de actos terroristas, hechos violentos o desastres, el
HTXLSRGHEHYHULFDUTXHHOULHVJRGHFRODSVRGHHV-

disponga del entrenamiento y los implementos para hacerlo.

No es apropiado intentar reducir las asas evisceradas a la
FDYLGDGDEGRPLQDOSRUHOULHVJRGHXQDOHVLyQPD\RUUHFRPHQGDFLyQJUDGR&/DSHUVRQDHQFDUJDGDGHVHOHFFLRQDU
a los pacientes en el mbito prehospitalario es responsable
de enviar el paciente apropiado al hospital apropiado. Esta
actividad requiere conjugar: gravedad de las lesiones,

JUXSRGHUHVFDWHVHWUDQVIRUPHHQRWUDYtFWLPD
% (O HQIRTXH SUHKRVSLWDODULR GHO SDFLHQWH FRQ WUDXPD

de saludUHFRPHQGDFLyQJUDGR&

probabilidad de sobrevida, recursos disponibles en las

WUXFWXUDVQXHYDVH[SORVLRQHVPiVGLVSDURVHWFpWHUD
KD\DGHVDSDUHFLGRDQGHHYLWDUTXHXQLQWHJUDQWHGHO

LQVWLWXFLRQHVGHGHVWLQRWLHPSRGHWUDVODGRHWFpWHUD\HO
estado del paciente hasta que es recibido por otro personal

abdominal penetrante incluye, como en el manejo del

SDFLHQWHSROLWUDXPDWL]DGRHOVRSRUWHGHODYtDDpUHD
asociado a la proteccin de la columna cervical, veri-

Enfoque hospitalario

FDUODYHQWLODFLyQ\HOFRQWUROGHODVKHPRUUDJLDV'H
las maniobras de reanimacin avanzada aplicables a los
WUDXPDWL]DGRVODVUHODFLRQDGDVFRQODYtDDpUHDVRQODV
que claramente reducen la mortalidad.
Numerosos estudios han mostrado que es posible
obtener acceso venoso en el prehospitalario de la mayora
de pacientes traumatizados, en tiempos que oscilan entre
 \  PLQXWRV   PLQ con administracin
GHFDQWLGDGHVTXHYDQGHDDQWHVGH

llegar al hospital. Su indicacin es controvertida, ya

TXH SXHGH FRQVXPLU WLHPSR \ GHPRUDU OD DWHQFLyQ GHQLWLYD$GHPiVODFDQWLGDGGHOtTXLGRVTXHVHDGPLQLVWUD
es limitada, y un ensayo clnico controlado en pacientes
con trauma penetrante de torso demostr empeoramiento
VLJQLFDWLYRGHODVREUHYLGD\SURORQJDFLyQGHODHVWDQFLD
de los pacientes reanimados con cristaloides en el prehospitalario UHFRPHQGDFLyQ JUDGR & (Q FRQGLFLRQHV HQ
que se puede anticipar un prehospitalario corto no parecen
VHUEHQHFLRVRV3XHGHQHVWDULQGLFDGRVFXDQGRVHDQWLFLSD
una extraccin o un transporte prolongados.
Manejo de la evisceracin: El intestino eviscerado
UHSUHVHQWDODSRVLELOLGDGGHSpUGLGDGHOtTXLGRGHFDORU\
SXHGHVXIULULVTXHPLD El intestino eviscerado debe ser
FXELHUWRFRQFRPSUHVDVHPSDSDGDVFRQVXHURVLROyJLFR
para mantener la humedad. En caso de detectarse isquemia
se podr ampliar la herida traumtica, siempre y cuando se

La historia clnica en un paciente con trauma abdominal

SHQHWUDQWHHVLPSRUWDQWHpVWDGHEHSURYHHULQIRUPDFLyQ
sobre el tipo de lesin y las potenciales prioridades teraSpXWLFDV(OQ~PHURGHGLVSDURVHVFXFKDGRVODFDQWLGDGGH
heridas por arma cortopunzante y la posicin del paciente
HQHOPRPHQWRGHODDJUHVLyQD\XGDQDGHQLUWUD\HFWRULDV
y el patrn de lesiones producidas. El rango de distancia
DSRUWDLQIRUPDFLyQVREUHHOJUDGRGHHQHUJtDLQWHUFDPELDda. Una cuidadosa historia evaluar si existe otro tipo de
trauma asociado, las caractersticas del sangrado, el nivel
inicial de conciencia, la presencia de signos de vida en la
HVFHQDODWHUDSpXWLFDSUHKRVSLWDODULDODFXDOHVYLWDOSDUD
determinar el pronstico y guiar la resucitacin.
(OH[DPHQItVLFRGHWHUPLQDUiSLGDPHQWHODSHUIXVLyQ
SHULIpULFDODVKHPRUUDJLDVH[WHUQDV\HOQLYHOGHODVOHVLRnes, de acuerdo con la revisin primaria de la resucitacin
HQ WUDXPD FRQ pQIDVLV HQ HO$%& 8QD YH] WHUPLQDGD
HVWD HWDSD VH UHDOL]D XQ H[DPHQ ItVLFR FRPSOHWR GH SLHV
a cabeza como parte integral de la revisin secundaria,
LQFOX\HQGRHQpOWDFWRUHFWDO\H[DPHQJHQLWDO/RVVLJQRV
vitales pueden ser usados como un indicador de la gravedad
GHODVOHVLRQHV'HEHWHQHUVHHQFXHQWDTXHHOGLDIUDJPD
DVFLHQGHKDVWDODDDYpUWHEUDWRUiFLFDFRQXQDH[KDODFLyQFRPSOHWD\GHVFLHQGHKDVWDHOQLYHOGHODDD
YpUWHEUDOXPEDUDQWHULRUPHQWH/DVOHVLRQHVODWHUDOHVHQOD
lnea axilar anterior pueden comprometer el retroperitoneo
exclusivamente o las vsceras intraperitoneales si la vctima
rota mientras es agredida.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

201

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Existen varios indicadores de lesin en trauma penetrante, que se pueden agrupar en las siguientes categoras:
a. Signos vitales anormales: La hipotensin, la presin
del pulso estrecha, la taquicardia, la taquipnea en el
marco del trauma abdominal penetrante determinan su
exploracin en sala de operaciones.
b. Tipo de dolor: El incremento del dolor, los signos de
LUULWDFLyQ SHULWRQHDO HO GRORU GLIXVR TXH QR PHMRUD

table. Por estas razones, se recomienda el uso racional de

HVWRVDX[LOLDUHVGLDJQyVWLFRVUHFRPHQGDFLyQJUDGR&
Radiografa de trax: Se debe realizar habitualmente
en el paciente con trauma importante o trauma mltiple
para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares,
LQWHJULGDG GH GLDIUDJPD \ SUHVHQFLD GH QHXPRSHULWRQHR
UHFRPHQGDFLyQJUDGR&
Radiografa de abdomen: Su uso bsicamente se
OLPLWDDGHWHFWDUFXHUSRVH[WUDxRV\SUR\HFWLOHVUHFRPHQ-

WDPELpQLQGLFDQODQHFHVLGDGGHH[SORUDFLyQDEGRPLQDO
(OGRORUUHIHULGRGHODVHVFiSXODVLQGLFDIUHFXHQWHPHQWH

GDFLyQJUDGR&

de la matidez heptica puede estar en relacin con una

lesin de vscera hueca. La matidez generalizada puede
LQGLFDUOtTXLGRLQWUDEGRPLQDO/DSpUGLGDGHOSHULVWDOWLV-

Radiografa de pelvis: Se debe obtener habitualmente en

el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de
YLVWDFOtQLFRHVGHFLUFRQ*ODVJRZLQIHULRUDRFRQIDOWD
GHUHVSXHVWDDOHVWtPXORGRORURVR(QHOSDFLHQWHIDFWLEOHGH
examinar, se considera innecesariaUHFRPHQGDFLyQJUDGR'

mo puede sugerir una lesin intrabdominal que puede

corresponder al mesenterio o al retroperitoneo.

Opciones de evaluacin

LUULWDFLyQSHULWRQHDOKDFLDODVXSHUFLHGLDIUDJPiWLFD
c. Alteraciones en la auscultacin y percusin/DSpUGLGD

d. Irregularidad del contorno abdominal: La distensin abGRPLQDODVRFLDGDDKLSRWHQVLyQ\IDOWDGHUHVSXHVWDDORV

OtTXLGRVHVXQEXHQLQGLFDGRUGHFDWiVWURIHDEGRPLQDO

En la evaluacin de un paciente con trauma abdominal

penetrante se requiere el uso de una o ms de las siguientes
modalidades diagnsticas:

e. Prdida de la integridad de la pared abdominal: La

evisceracin es una clara indicacin de ciruga.

- Exploracin local de la herida.

f. Examen vascular diferencial8QDGLIHUHQFLDHQWUHORV

hallazgos vasculares en las extremidades es indicador
de lesin vascular.

- Lavado peritoneal diagnstico.

 ([DPHQItVLFRVHULDGR
- Ultrasonido.
 7RPRJUDItDD[LDOFRPSXWDUL]DGD
- Laparoscopia.
- Laparotoma.

Estudios de laboratorio
Hemograma/RVQLYHOHVLQLFLDOHVQRUHHMDQODFDQWLGDG
del sangrado intrabdominal. Se necesitan varias horas para
TXHRFXUUDKHPRGLOXFLyQ\pVWDVHDUHHMDGDHQHOKHPDWRcrito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para
la comparacin. Una cada progresiva del hematocrito en
DXVHQFLDGHKLSRWHQVLyQSXHGHVLJQLFDUVDQJUDGRFRQWLQXR

Tcnica de la exploracin de la herida

La pared abdominal se somete a asepsia, se coloca un
FDPSRHVWpULO\VHLQOWUDODKHULGDFRQDQHVWHVLDORFDO6H
inspecciona plano por plano, empleando separadores, hasta
FRPSUREDUODOHVLyQGHODIDVFLDSRVWHULRU'HVHUQHFHVDULR

Los leucocitos se aumentan usualmente con el trauma, lo

FXDOHVPiVQRWRULRHQORVFDVRVGHWUDXPDHVSOpQLFR

VHDPSOtDODKHULGDSDUDIDFLOLWDUHOH[DPHQ6LQRVHHQcuentra penetracin el paciente es dado de alta. Si la herida

Exmenes radiolgicos

penetra, el paciente debe mantenerse bajo el protocolo de

REVHUYDFLyQRH[DPHQItVLFRVHULDGR

El atraso en el diagnstico causado por los exmenes

radiolgicos habituales puede comprometer la vida de los
pacientes en casos donde la reanimacin y la laparotoma
tienen prioridad en el paciente hemodinmicamente ines-

202

Gua de trauma abdominal penetrante

Examen fsico seriado

El manejo selectivo de los pacientes con heridas abdomiQDOHVSRUDUPDEODQFDIXHSURSXHVWRSRU6KDIWDQHQ

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Gua de trauma abdominal penetrante

\KDVLGRDGRSWDGRHQFHQWURVGHGLIHUHQWHVSDtVHVGRQGH
VH KD GHPRVWUDGR VX FRQDELOLGDG41-42 UHFRPHQGDFLyQ

JUDGR%
(OH[DPHQItVLFRVHULDGRWLHQHODPHMRUVHQVLELOLGDG
y valor predictivo negativo de todas las modalidades de
evaluacin en trauma abdominal penetrante. El paciente
debe ser observado 24 horas. Durante ese tiempo debe ser
evaluado constantemente desde el punto de vista hemodinmico y el abdomen examinado para detectar signos
de irritacin peritoneal. Idealmente el mismo cirujano

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

HVPHMRUTXHHOGHOH[DPHQItVLFR/DSULQFLSDOGHVYHQWDMD
del LPD es que es invasivo, no evala el retroperitoneo y
WLHQHXQDVLJQLFDQWHWDVDGHIDOVRVQHJDWLYRV/DVHQVLELlidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata
GHPHMRUDUHVSHFLFLGDGPHGLDQWHODUHGXFFLyQHQHOOtPLWH
de glbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso
importante en la evaluacin del paciente gravemente traumatizado, y por lo tanto debe ser practicado tempranamente
en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el
HQIRTXHGLDJQyVWLFR\HOWUDWDPLHQWRDUHDOL]DU El lavado

debera examinar al paciente cada vez. Si esto no es posible deberan en una ocasin examinarlo simultneamente

SHULWRQHDOGLDJQyVWLFRSXHGHLQWHUIHULUFRQRWUDVSUXHEDV
Durante el procedimiento pequeas cantidades de aire pe-

ambos cirujanos para establecer un acuerdo en cuanto a la

progresin de los sntomas. Si el paciente desarrolla signos
de inestabilidad hemodinmica o peritonitis durante el

netran a la cavidad peritoneal y esto puede ser interpretado

FRPRIDOVRSRVLWLYRSDUDSHUIRUDFLyQGHYtVFHUDKXHFDHQOD
radiologa convencional. De otra manera la recuperacin

periodo de observacin, se debe llevar a laparotoma. Si

el paciente se encuentra bien en las primeras doce horas

LQFRPSOHWD GHO OtTXLGR LQIXQGLGR SXHGH UHVXOWDU HQ XQD

IDOVDLQWHUSUHWDFLyQGHKHPRSHULWRQHRHQODWRPRJUDItDR

se inicia la va oral y se le da salida si la observacin

HVQRUPDOHQODVVLJXLHQWHVGRFHKRUDVUHFRPHQGDFLyQ
JUDGR & (O SDFLHQWH TXH VH HQFXHQWUD HQ REVHUYDFLyQ

Indicaciones

que no han desarrollado signos claros de peritonitis pero

persisten con sntomas locales de dolor y sensibilidad,

punzante penetrante.
 ([DPHQ ItVLFR QR FRQDEOH SRU OD DVRFLDFLyQ FRQ

QRGHEHUHFLELUDQDOJpVLFRVQLDQWLELyWLFRVTXHSXHGHQ
enmascarar los hallazgos abdominales; los pacientes

FRQHEUHRWDTXLFDUGLDGHVSXpVGHKRUDVGHEHQVHU
evaluados con otra modalidad. En trauma penetrante el
H[DPHQDEGRPLQDOHVWDPELpQYDULDEOHSXHGHWHQHUXQ
Q~PHURGHIDOVRVQHJDWLYRVTXHXFW~DQHQWUH\
SRUDUPDFRUWRSXQ]DQWH\HQWUH\HQFDVRVGH

en el ultrasonido.

 +LSRWHQVLyQWDTXLFDUGLDRDQHPLDLQH[SOLFDGD
2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma corto-

WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR DOWHUDFLRQHV GHO VHQVRULR R

GpFLWQHXUROyJLFRSRUWUDXPDUDTXLPHGXODU
 ([DPHQItVLFRGXGRVRSRUSRVLEOHVOHVLRQHVDVRFLDGDV
IUDFWXUDV GH FRVWLOODV LQIHULRUHV IUDFWXUD GH SHOYLV
trauma de columna, hematomas de pared.

OHVLRQHVSRUDUPDGHIXHJR24-25 En pacientes con lesiones

 $VRFLDFLyQFRQWUDXPDPD\RURUWRSpGLFR\RWRUiFLFR
6. Observacin imposible por prioridad de otros procedimientos.

Lavado peritoneal diagnstico: Propuesto inicialmente como herramienta diagnstica en el trauma abdominal

Contraindicaciones:

QHXUROyJLFDV\*ODVJRZPHQRUHVGHHQXQHVWXGLRVH
HQFRQWUyTXHODVHQVLELOLGDGGHOH[DPHQItVLFRHQWUDXPD
DEGRPLQDOFHUUDGRIXHGH26

cerrado,IXHDGRSWDGRWDPELpQHQHOPDQHMRVHOHFWLYRGHO
penetrante.44-45

trauma
Sin embargo, aparece actualmente
FRPR H[FHVLYDPHQWH VHQVLEOH FRQ IDOVRV SRVLWLYRV TXH
RVFLODQHQWUH\\IDOVRVQHJDWLYRVTXHYDQGH
a 29%.46 Contina siendo valioso en situaciones en que el

examen abdominal es equvoco, donde su poder predictivo

 $EVROXWDVUHFRPHQGDFLyQJUDGR&

a. Cuando la laparotoma exploradora est indicada.
b. Inestabilidad hemodinmica.
c. Evisceracin.
G $EGRPHQDJXGR
e. Neumoperitoneo.
I +HULGDVGHGLDIUDJPD

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

203

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

J /HVLRQHVGHOWXERGLJHVWLYRHQODWRPRJUDItD
 5HODWLYDVUHFRPHQGDFLyQJUDGR&
a. Obesidad mrbida.
b. Ciruga abdominal previa.
c. Segundo o tercer trimestre del embarazo.
d. Coagulopata.
e. Cirrosis avanzada.

Criterios para interpretacin del LPD

1. Sangrado activo. Se considera sangrado activo cuando
VHUHFXSHUDQPiVGHFFGHVDQJUHTXHQRFRDJXODHQ
el momento de iniciar el procedimiento. La presencia

 Conteo de glbulos blancos. Este parmetro mide la

UHVSXHVWDLQDPDWRULDSHULWRQHDODOPDWHULDOH[WUDxR
especialmente en heridas de intestino y vsceras huecas.
Por lo tanto, se requiere un lapso de tres a cinco horas
para que este valor sea de utilidad. La sensibilidad de
la prueba en el perodo inmediato postrauma es mala.
6XHVSHFLFLGDGDLVODGDWDPELpQHVEDMD8QGDWRVH
considera positivo cuando el conteo de glbulos blancos
HVPD\RUGHSRUPP, pero debe ser evaluado en
el contexto general del paciente.

de hemoperitoneo obvio generalmente indica lesin

de vscera slida o grandes vasos. El hallazgo tiene
XQ YDORU SUHGLFWLYR PD\RU GH  \ HV UHVSRQVDEOH

4. Enzimas/DVDPLODVDV\ODVIRVIDWDVDVDOFDOLQDVSRU
estar contenidas en la luz intestinal y esta ltima adems intramural, son los dos marcadores enzimticos
con valor predictivo. El valor lmite para considerar el
WHVWSRVLWLYRHVPD\RUGH.8GLOXFLyQSDUDODV

puede conducir a laparotoma innecesaria.

2. Conteo de glbulos rojos. Tiene una excelente sensibilidad y un alto valor predictivo. Sin embargo, conduce

terias es considerada positiva e indicativa de ciruga.

La decisin de realizar laparotoma exploradora no
debe basarse en un nico criterio. El paciente ha de ser

a una tasa importante de laparotomas innecesarias,

WDPELpQOODPDGDVQRHVHQFLDOHVRQRWHUDSpXWLFDV

individualizado y la conducta adoptarse con base en la

LQIRUPDFLyQ JOREDO GLVSRQLEOH El lavado peritoneal

GHPiVGHGHO/3'SRVLWLYRHQKHULGDSRUDUPD
cortopunzante. Sin embargo, su interpretacin aislada

'HRWUDSDUWHORVIDOVRVQHJDWLYRVSRUXQEDMRUHFXHQWR
pueden conducir a retardos en el tratamiento. Por este
PRWLYR IUHQWH D XQ UHVXOWDGR QHJDWLYR VH UHTXLHUH
observacin permanente y en ocasiones puede ser
QHFHVDULDODUHSHWLFLyQGHO/3'UHFRPHQGDFLyQJUDGR
%(OQLYHOGHJOyEXORVURMRVDSDUWLUGHOFXDOHO/3'
VHFRQVLGHUDSRVLWLYRHVGH[PP para heridas

GHDEGRPHQDQWHULRUDQFRRHVSDOGD\SDUDWUDXPDDE-

dominal cerrado.9DORUHVHQWUH\SRU
mm se consideran dudosos y deben ser correlacionados
con la clnica. El uso de un valor lmite por debajo de
HVWDVFLIUDVFRQGXFHDXQLQFUHPHQWRHQHOQ~PHURGH
laparotomas innecesarias con el consiguiente aumento
de costos. Las heridas por arma cortopunzante en el rea
toracoabdominal tienen una alta probabilidad de lesin
GLDIUDJPiWLFD (Q HVWRV FDVRV VH FRQVLGHUD SRVLWLYR

FXDOTXLHUYDORUSRUHQFLPDGHSRUPP, con una

WDVD GH IDOVRV QHJDWLYRV SDUD KHULGDV GLDIUDJPiWLFDV
PHQRUGHUHFRPHQGDFLyQJUDGR%

204

Gua de trauma abdominal penetrante

DPLODVDV\PD\RUGH8POSDUDODVIRVIDWDVDV12
5. Miscelneos/DSUHVHQFLDGHELOLVPDWHULDIHFDOEDF-

diagnstico realizado por personal debidamente capacitado

HV H[WUHPDGDPHQWH VHQVLEOH  \ VHJXUR 

6LQHPEDUJRHOSUREOHPDGHOSURFHGLPLHQWRUDGLFD
HQTXHHQWUHDGHODVODSDURWRPtDVUHDOL]DGDVFRQ
base en los criterios de positividad no requieren manejo
RSHUDWRULR(QHIHFWRHO/3'QRGLVFULPLQDDORVSDFLHQWHV
FRQODSDURWRPtDWHUDSpXWLFDGHDTXHOORVHQORVFXDOHVOD
ODSDURWRPtDHVSRVLWLYDSHURQRWHUDSpXWLFDSRUHMHPSOR
heridas de hgado no sangrantes.UHFRPHQGDFLyQJUDGR
%(OYDORUSUHGLFWLYRGHOODYDGRSHULWRQHDOGLDJQyVWLFR
HQSUHVHQFLDGHIUDFWXUDVSpOYLFDVHVPHQRVFODURRPHQRV
FRQDEOH\DTXHORVJOyEXORVURMRVSDVDQGHOKHPDWRPD
SpOYLFRDODFDYLGDGSHULWRQHDO\KDVWDXQGHHVWRV
SDFLHQWHVWLHQHQXQ/3'IDOVRSRVLWLYR&RQEDVHHQHVtos hechos, quiz la ms clara indicacin de LPD sigue
siendo el paciente politraumatizado hemodinmicamente

LQHVWDEOHRDTXHOORVHQTXLHQHVHOH[DPHQItVLFRQRVHD
FRQDEOH(O/3'QRHVFRQDEOHSDUDHYDOXDUKHULGDVSRU
DUPDGHIXHJR\DTXHSXHGHQSUHVHQWDUVHKDVWDXQGH

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Gua de trauma abdominal penetrante

IDOVRVQHJDWLYRV7DPSRFRHVFRQDEOHSDUDHYDOXDUKHULGDV
retroperitoneales. El principal problema del examen es la
VREUHVHQVLELOLGDG\ODEDMDHVSHFLFLGDG\DTXHVRODPHQWH
 FF GH VDQJUH GHQWUR GH OD FDYLGDG SURGXFHQ XQ /3'
positivo. Su ventaja es la simplicidad, seguridad, bajo
costo y exactitud diagnstica. No es recomendable para el
diagnstico de trauma abdominal penetrante, excepto para
GHQLUSHQHWUDFLyQ

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

FRQHO/3'\ODWRPRJUDItDHQODHYDOXDFLyQGHOWUDXPD
En Estados Unidos, la mayora de los investigadores han
GHPRVWUDGRVHQVLELOLGDGHQWUH\HQODGHWHFFLyQ
de hemorragia intrabdominal. Los estudios ms recientes
UHSRUWDQVHQVLELOLGDGGH\HVSHFLFLGDGGH'H
acuerdo con estudios recientes, se requieren al menos una
semana de prctica supervisada y la realizacin de cien
exmenes.(OH[DPHQHVGLItFLOHQREHVRVHQFDVRVGH

Ultrasonido

GLVWHQVLyQDEGRPLQDO\GHHQVHPDVXEFXWiQHR3RUPHGLR
del ultrasonido se pueden detectar mnimas cantidades de

OtTXLGRSHULFiUGLFRHVWHWLHQHXQDDOWDWDVDGHIDOVRVQHJDWLYRVSDUDOHVLyQLQWUDEGRPLQDO$~QQRGHWHFWDSHTXHxDV
cantidades de lquido que pueden estar asociadas con lesin

cortes de un centmetro para poder ser evaluados por la

WRPRJUDItD En relacin con el LPD es menos invasivo,

(OUROGHOHFRIDVWHQHOWUDXPDSHQHWUDQWHQRKDVLGRHYDOXDGRFRPSOHWDPHQWH0LHQWUDVHOHFRIDVWHVVHQVLEOHSDUD

GHYtVFHUDKXHFD8QHFRIDVWSRVLWLYRLQGLFDSHQHWUDFLyQ
SHULWRQHDO SHUR HV SREUH SDUD GLVFULPLQDU TXp OHVLRQHV
UHTXLHUHQLQWHUYHQFLyQ8QHFRIDVWQHJDWLYRQRH[FOX\H
XQDOHVLyQLQWUDEGRPLQDOVLJQLFDWLYD3RUHVWDUD]yQHOHFR
IDVWQRVHUHFRPLHQGDFRPRPpWRGR~QLFRGHLQYHVWLJDFLyQ

HQOHVLyQLQWUDEGRPLQDOSHQHWUDQWHUHFRPHQGDFLyQJUDGR
%(VWHSXHGHVHU~WLOHQFRPELQDFLyQFRQRWURVPpWRGRV

de investigacin.
(OYDORUGHOXOWUDVRQLGRVHOLPLWDDLGHQWLFDUOtTXLGR
en la cavidad pericrdica, el espacio de Morrison, el receso
esplenorrenal y el saco de Douglas. En estas zonas declives
VHSXHGHLGHQWLFDUFODUDPHQWHOtTXLGROLEUHSRUHOGUHQDMH
natural hacia estas reas, y adems por el contraste con
las estructuras slidas vecinas: corazn, rin, hgado y
ED]R8QDYDORUDFLyQHFRJUiFDUiSLGDGHODEGRPHQ\GHO
pericardio realizada por el cirujano permite obtener una
DSUR[LPDFLyQPX\FRQDEOHGXUDQWHODKRUDGHRURGHO
paciente traumatizado. En el trauma abdominal abierto el
papel del ultrasonido se centra en la evaluacin del taponaPLHQWRFDUGtDFRHQODIDVHWHPSUDQD(VWRSHUPLWHDOFLUXMDno priorizar la reanimacin y evaluacin del paciente.14 Es
XQSURFHGLPLHQWRQRLQYDVLYRTXHSXHGHKDFHUVHHQIRUPD
expedita y al lado de la cama del paciente en reanimacin,
VLQQHFHVLGDGGHWUDQVSRUWH$GHPiVHOSURFHGLPLHQWRVH
puede repetir con seguridad de acuerdo con las necesidades del paciente y puede ahorrar costos en comparacin

OtTXLGR HQ ORV GLIHUHQWHV UHFHVRV  FF &ROHFFLRQHV

PHQRUHVGHFFGHVDQJUHUHSUHVHQWDQPHQRVGH
glbulos rojos por mm, pero estas cantidades requieren

QR WLHQH FRQWUDLQGLFDFLRQHV \ SURSRUFLRQD LQIRUPDFLyQ

adicional de estructuras extraperitoneales. Es porttil y
WpFQLFDPHQWHGHPiVIiFLOHMHFXFLyQTXHODWRPRJUDItDD[LDO
computadorizada. Puede adems realizarse en pacientes
inestables en quienes se practican otros procedimientos
diagnsticos. Cuando las lesiones han sido detectadas con
EDVHHQHOXOWUDVRQLGR\HOPDQHMRGHQLGRHVQRRSHUDWRULR

HO/3'\R7$&SXHGHQDSRUWDULQIRUPDFLyQDGLFLRQDO
6HGHEHQUHDOL]DUIUHFXHQWHVUHYDOXDFLRQHVGHODFRQGLFLyQ
del paciente; puede ser necesario repetir el ultrasonido

\ HO 7$& \R /3' VRQ PpWRGRV FRPSOHPHQWDULRV \ QR

excluyentes. El ultrasonido demuestra ser un excelente
predictor positivo y negativo y puede ser realizado en un
tiempo promedio de tres minutos en la mayora de los
casos. Sin embargo, cuando el ultrasonido es negativo
se requiere un seguimiento cuidadoso, ya que algunos de
ellos pueden terminar inclusive en laparotoma. Se calcula
HOYDORUSUHGLFWLYRQHJDWLYRHQSDUDODQHFHVLGDGGH
laparotoma inmediata. La utilidad en el trauma abdominal
abierto es limitada. Sin embargo, con el advenimiento de
WpFQLFDVWULGLPHQVLRQDOHVSRGUtDPHMRUDUHOYDORUSUHGLFWLYR
HQHOIXWXUR

Tomografa axial computarizada

0XFKRVPiVHVWXGLRVUHFRPLHQGDQHO7$&PXOWLGHWHFWRU
FRQSURWRFRORGHWULSOHFRQWUDVWHRUDOUHFWDOHQGRYHQRVR

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

205

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

aunque no est clara la importancia del medio de contraste en la deteccin de lesiones del intestino. De todas las
PRGDOLGDGHVGLDJQyVWLFDVHO7$&HVODTXHRIUHFHODPHMRU
LQIRUPDFLyQDFHUFDGHODVHVWUXFWXUDVUHWURSHULWRQHDOHV/RV
KDOOD]JRVHQHO7$&GHOHVLyQLQWHVWLQDOVRQ
1- Signos de lesin del peritoneo:
D $LUHOLEUHLQWUDSHULWRQHDO
b. Lquido libre en cavidad
F ,PDJHQGHOHVLyQTXHVHH[WLHQGHDWUDYpVGHOSHULtoneo.

2- Signos de lesin del intestino:

D ,PDJHQGHOHVLyQTXHVHH[WLHQGHDWUDYpVGHOLQtestino.
E 'HIHFWRGHODSDUHGGHOLQWHVWLQR
c. Engrosamiento de la pared del intestino.

VyOLGDV \ yUJDQRV UHWURSHULWRQHDOHV /D HVSHFLFLGDG HV

mayor que la del LPD. Una de las principales crticas a la
WRPRJUDItDHVHOWLHPSRUHTXHULGRSDUDODWRPDGHOPHGLR
de contraste, pero en algunos casos esto no es necesario
ya que solo se valora la presencia de lquido libre en la
cavidad./DWRPRJUDItDSRUFRQWUDVWHGREOHRWULSOHHVGH
mucha ayuda para el estudio de las lesiones del dorso y del
DQFRDVtFRPRHQODHYDOXDFLyQGHHVWUXFWXUDVUHQDOHV\
vasculares. La gran ventaja de este examen es que permite
JUDGXDUODVOHVLRQHVKHSiWLFDV\HVSOpQLFDV\D\XGDUDVtDO
cirujano a tomar la determinacin operatoria. Una ventaja
adicional es que permite evaluar simultneamente lesiones
DVRFLDGDVWUDXPDUDTXLPHGXODU\SpOYLFR/DWRPRJUDItD
ha permitido dar al diagnstico de trauma abdominal la
HVSHFLFLGDGTXHOHKDFHIDOWDDO/3'\DTXHGLDJQRVWLFD

ODFDXVD\ODIXHQWHGHOVDQJUDGR(VWHPpWRGRUHTXLHUHHO
XVRGHPHGLRGHFRQWUDVWHLQWUDYHQRVR$XQTXHVRQUDUDV

d. Extravasacin del medio de contraste.

 2WURVVLJQRVGHOHVLyQSHULWRQHDO
Extravasacin del contraste endovenoso.
(O XVR GH7$& HQ OHVLRQHV SHQHWUDQWHV GH DEGRPHQ
D~QHVLQFLSLHQWH1RWRGRVORV7$&WLHQHQODUHVROXFLyQ

R HO VRIWZDUH QHFHVDULR SDUD UHDOL]DU ORV HVWXGLRV FRQ OD

VHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGUHIHULGDVHQODOLWHUDWXUD/D

LQWHUSUHWDFLyQWDPELpQHVGLItFLO\UHTXLHUHYDULDVREVHUYDFLRQHVHQGLIHUHQWHVYHQWDQDVDGHPiVGHXQUDGLyORJRFRQ

experiencia entrenado en radiologa de trauma.

La gran ventaja de este examen es que permite graduar
ODVOHVLRQHVKHSiWLFDV\HVSOpQLFDV\D\XGDUDVtDOFLUXMDQRD
tomar la determinacin operatoria. Sin embargo, tiene limi-

ODVUHDFFLRQHVDOpUJLFDVDHVWHPHGLRVHSXHGHQSUHVHQWDU
en uno de cada mil casos.

Laparoscopia

(O SRWHQFLDO WHUDSpXWLFR GH OD FLUXJtD ODSDURVFySLFD KD

estimulado la investigacin en trauma abdominal. Esta
tecnologa an es relativamente reciente y es operador
dependiente. Una laparoscopia para la evaluacin de trauma abdominal penetrante requiere de anestesia general e
incluye una completa evaluacin del contenido intraperitoneal y visualizar totalmente el intestino delgado y el

taciones para el diagnstico de algunas lesiones, tales como

colon intraperitoneal. Este estudio puede tener un nmero

LQWHVWLQRGHOJDGRSiQFUHDV\GLDIUDJPD/DVHQVLELOLGDGGH
ODWRPRJUDItDSDUDOHVLRQHVSDQFUHiWLFDVHVVyORGH\
HVWDFLIUDGHSHQGHGHOWLHPSRWUDQVFXUULGRHQWUHHOWUDXPD
\ODUHDOL]DFLyQGHOH[DPHQUHFRPHQGDFLyQJUDGR%/D

LPSRUWDQWHGHIDOVRVQHJDWLYRVSULQFLSDOPHQWHSRUOHVLRQHV
ROYLGDGDVHQHOLQWHVWLQRGHOJDGR/DODSDURVFRSLDWDPELpQ

WRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDGRUL]DGDVyORGHEHVHUKHFKDHQ
pacientes estables; requiere traslado y su realizacin toma

est limitada para la evaluacin del retroperitoneo y es el

PpWRGRGHHOHFFLyQSDUDHOGLDJQyVWLFRGHOHVLRQHVGHGLDIUDJPDGHLJXDOIRUPDHVSRVLEOHUHSDUDUGLFKDVOHVLRQHV
en el mismo procedimiento.49

un perodo que puede ser importante en el manejo inicial del

WUDXPDWL]DGRUHFRPHQGDFLyQJUDGR&8QDGHODVPD\RUHV

Ventajas:

limitaciones para la realizacin del estudio es la necesidad

GHXQUDGLyORJRFDOLFDGRSDUDVXLQWHUSUHWDFLyQ'DGDVX
DOWDVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGKDWRPDGRXQOXJDUPX\
importante en el diagnstico y manejo de trauma de vsceras

206

Gua de trauma abdominal penetrante

 /DVHQVLELOLGDGHVFRPSDUDEOHDO/3'\DOXOWUDVRnido.

 (VVHJXUD\UiSLGD
 (VHVSHFtFD

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Gua de trauma abdominal penetrante

Los pacientes que han estado inestables hemodinmicamente en algn momento del perodo postrauma,
requieren ser evaluados por medios diagnsticos que
SURSRUFLRQHQUiSLGDPHQWHUHVXOWDGRVSUHIHULEOHPHQWHDO

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

SURPHGLRHVGLItFLOVRSRUWDUODFRPRHVWUDWHJLDHQVLWLRVFRQ
PpWRGRVTXHUHSRUWDQXQDEDMDWDVDGHOHVLRQHVROYLGDGDV

Enfoque teraputico

ODGRGHODFDPDGHOSDFLHQWH/DWRPRJUDItDD[LDOFRPSXtadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que

consumen ms tiempo y pueden ser un riesgo adicional para
resangrado o inestabilidad. El tiempo de realizacin est

Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adoptadas las decisiones iniciales, se debe proceder al manejo
GHQLWLYRFRQEDVHHQODUHYLVLyQVHFXQGDULD\HODUVHQDOGH

HQWUH\PLQXWRV(O/3'HOXOWUDVRQLGRHO7$&
y la laparoscopia son todos muy sensibles para detectar

(VWHPDQHMRGHQLWLYRQRQHFHVDULDPHQWHHVTXLU~UJLFR
pero no realizar la intervencin quirrgica cuando est

H[iPHQHVSDUDFOtQLFRVGHVFULWRVHQORVSiUUDIRVDQWHULRUHV

OtTXLGR OLEUH HQ OD FDYLGDG SHULWRQHDO   SHUR

slo esta ltima y el LPD pueden aportar datos sobre las

indicado puede producir morbilidad y mortalidad. Por este

motivo es determinante el uso racional de la observacin

caractersticas del lquido, es decir, distinguir entre sangre

y lquido intestinal. Ninguno de los cuatro estudios es suFLHQWHPHQWHVHQVLEOHSDUDHOGLDJQyVWLFRGHOHVLRQHVGH

clnica y los elementos de apoyo diagnstico con base en

un rbol de decisiones que se discutir a continuacin.
Los pacientes con trauma abdominal penetrante se

vscera hueca. La valoracin del intestino por laparoscopia

es laboriosa21\HOED]RHVGLItFLOGHYDORUDUDGHFXDGDPHQ-

pueden presentar en tres categoras.

 $JyQLFR

copia es posiblemente el mejor estudio para el diagnstico

GHOHVLRQHVGLDIUDJPiWLFDVSHURLPSOLFDHOULHVJRGHQHX-

Paciente agnico

te./DWRPRJUDItDSXHGHGHPRVWUDUODSURIXQGLGDGGHOD
lesin de las vsceras slidas, en tanto que la laparoscopia
VRORSXHGHYDORUDUVXSHUFLDOPHQWHODOHVLyQ21 La laparos-

motrax a tensin si existe solucin de continuidad a este

nivel. Por todas estas razones, el papel de la laparoscopia
en el diagnstico del trauma abdominal es limitado y no
VHUHFRPLHQGDVXXVRKDELWXDOUHFRPHQGDFLyQJUDGR&

Laparotoma
La laparotoma exploratoria para la evaluacin del trauma
abdominal penetrante todava es til en sitios con recursos
limitados y ocasionalmente en casos de lesiones en varias
cavidades. Para otras situaciones las tasas de laparotoma
QR WHUDSpXWLFD VHUiQ LQDFHSWDEOHPHQWH DOWDV &RQ XQD

LQFLGHQFLD HQWUH     GH FRPSOLFDFLRQHV GH HVWH

SURFHGLPLHQWRXQDHVWDQFLDKRVSLWDODULDGHDGtDVHQ

Sensibilidad %
Especificidad %
VPN %

Examen Fsico
Seriado
95-97
100
92

Exploracin local
de la herida
71
77
79

 +HPRGLQiPLFDPHQWHLQHVWDEOH
 +HPRGLQiPLFDPHQWHHVWDEOH

Se entiende por paciente agnico aquel que no presenta

HVIXHU]RYHQWLODWRULRQRWLHQHSXOVRIHPRUDO\QRUHVSRQGH
a la estimulacin externa. Estos pacientes tienen una posibilidad de recuperacin si se realizan acciones inmediatas
\VHGLVSRQHHQHOOXJDUGHODVIDFLOLGDGHVDSURSLDGDV/D
probabilidad de sobrevida depende de si el trauma es cerrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en
la escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital
\DOOOHJDUDXUJHQFLDV$VtSRUHMHPSOR
- Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%.
- Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva
directamente a ciruga, la probabilidad de sobrevida
VXSHUDXQ

LPD

ECO FAST

TAC

Laparoscopia

87-100
52-89
78-100

46-85
48-95
60-98

97
98
98

50-100
74-90
100

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

207

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Los pacientes que llegan sin pulso palpable de reciente

RFXUUHQFLD R FRQ VLJQRV GH YLGD DFWLYLGDG HOpFWULFD VLQ
SXOVR QHFHVLWDQ XQD ODSDURWRPtD LQPHGLDWD HQ VDOD GH
RSHUDFLRQHVUHFRPHQGDFLyQJUDGR&+DELWXDOPHQWHHVWRV

posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia

de la intervencin. Una segunda opcin es una toracotoma

en el departamento de urgencias para poner un clamp en la

de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en

HVWDIDVH3RUWDOPRWLYRHOPpGLFRGHXUJHQFLDVHQHVWH
momento debe realizar el manejo primario y evaluar si
existe o no la necesidad de una intervencin quirrgica
de urgencia.
Los pacientes hemodinmicamente inestables que
no responden y los que responden transitoriamente a la
administracin de un bolo de lquidos inicial asociado
con trauma abdominal penetrante requieren manejo

aorta. Esta es una opcin poco usada porque no controla

directamente el sangrado como la laparotoma, y adems

TXLU~UJLFRLQPHGLDWRUHFRPHQGDFLyQJUDGR&/DSULmera decisin que debe ser tomada en estos pacientes

implica abrir una segunda cavidad, lo que aumentara la

SpUGLGDVDQJXtQHD\GHFDORU(VWDPHGLGDWLHQHXQDPX\
poca sobrevida y solo se reserva para aquellos pacientes que

HV GHSHQGLHQGR GH GyQGH VH RULJLQD HO VDQJUDGR TXp

cavidad exponer inicialmente. En este caso cuando la
OHVLyQLQFOX\HHODEGRPHQVRODPHQWHODGHFLVLyQHVIiFLO

no tienen la opcin de ser llevados a sala de operaciones

GHLQPHGLDWRUHFRPHQGDFLyQJUDGR&

y el paciente es llevado a una laparotoma. Si existe duda

acerca de dnde se origina el sangrado y se sospecha del

pacientes pueden cursar con lesiones vasculares mayores.

La habilidad para llevar el paciente de la ambulancia directamente a sala de operaciones e iniciar la laparotoma en
PHQRVGHFLQFRPLQXWRVGHVXLQJUHVRHVYLWDOSDUDHOp[LWR

(OPDQHMRLQFOX\HDVHJXUDUODYtDDpUHDYHULFDUTXH
no existan problemas ventilatorios y si los hay tratarlos,
y ciruga inmediata para laparotoma o toracotoma de

se puede complicar si:

 ([LVWHQKHULGDVSRUDUPDFRUWRSXQ]DQWHRGHIXHJR

resucitacin, ms laparotoma segn el caso.

Paciente hemodinmicamente inestable

Los pacientes inestables son aquellos que presentan alteraciones de cualquiera de sus signos vitales:
 3XOVRFRQIUHFXHQFLDVPD\RUHVGHSRUPLQXWR
 )UHFXHQFLDUHVSLUDWRULDPD\RUGHyGHEDMRGH
12.
 7HQVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDPHQRUGHPP+J
Los pacientes hemodinmicamente inestables son
DTXHOORVTXHWLHQHQ7$R)&!SSPDVRFLDGRV
DVLJQRVGHKLSRSHUIXVLyQGLVWDODOWHUDFLRQHVGHOHVWDGRGH
FRQFLHQFLDIULDOGDG\SDOLGH]ROLJRDQXULD8QDSURSRUFLyQ
importante de pacientes presentan alteracin de sus signos
vitales, que pueden llegar inclusive hasta el choque, sin que
existan indicaciones reales de realizar una laparotoma. En
HIHFWRHVWDLQHVWDELOLGDGVHSXHGHSURGXFLUSRUDV[LDRSRU
FKRTXHKLSRYROpPLFR3RUHVWHPRWLYRODVDFFLRQHVLQLFLDOHV
VRQHVWDEOHFHUXQDYtDDpUHD$DVHJXUDUODYHQWLODFLyQ%
control de la hemorragia visible y aplicacin de lquidos

HQGRYHQRVRV&/DPD\RUtDGHODPRUWDOLGDGSUHYHQLEOH

208

Gua de trauma abdominal penetrante

abdomen, puede usarse el lavado peritoneal diagnstico

/3'RHOHFRIDVWSDUDGHWHUPLQDUVLH[LVWHOtTXLGROLEUH
en la cavidad. La decisin de realizar una laparotoma

en mltiples cavidades.
- Las heridas estn en los sitios lmites como la ingle,
glteos o margen costal, o los atraviesan.
 +D\HYLGHQFLDRSRVLELOLGDGGHWDSRQDPLHQWRFDUdiaco.
Por esto es ms importante llevar a sala de operaciones
\FRPHQ]DUODFLUXJtDTXHGHQLUXQGLDJQyVWLFRGHQLWLYR
Si se sospecha una lesin torcica durante una laparotoma,
XQKHPRWyUD[SXHGHVHUH[SORUDGRDWUDYpVGHOGLDIUDJPD
o realizar una toracotoma convencional y explorar un
WDSRQDPLHQWRFDUGLDFRDWUDYpVGHXQDYHQWDQDSHULFiUGLFD
R XQD HVWHUQRWRPtD UHFRPHQGDFLyQ JUDGR & 1R GHEH
haber retraso por intentar resucitar al paciente antes de ser
llevado a ciruga.

Paciente hemodinmicamente estable

Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial,
entonces se realiza una historia clnica ms detallada, un

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Gua de trauma abdominal penetrante

examen cuidadoso y estudios diagnsticos para determinar

si existe o no indicacin para realizar una intervencin
TXLU~UJLFD(QHIHFWRVHHVWLPDTXHVRODPHQWHGHORV
pacientes heridos por arma cortopunzante requieren de
una intervencin quirrgica. El resto se puede manejar en
IRUPDVHOHFWLYDORTXHVLJQLFDVHOHFFLRQDUDTXHOORVTXH
realmente requieren una ciruga.
Los pacientes con signos claros de irritacin peritoneal o con evisceracin intestinal deben ser llevados de
inmediato a sala de operaciones. En un estudio prospectivo
UHDOL]DGRHQHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHGH&DOL51
se encontr que las dos terceras partes de los pacientes con
herida abdominal por arma cortopunzante, que requirieron
ODSDURWRPtD WHQtDQ PDQLIHVWDFLRQHV FOtQLFDV DO LQJUHVR
(O WHUFLR UHVWDQWH SUHVHQWy PDQLIHVWDFLRQHV DEGRPLQDOHV
durante las siguientes diez horas.
El objetivo de cualquier algoritmo para evaluar a un
SDFLHQWHFRQWUDXPDDEGRPLQDOHVLGHQWLFDUOHVLRQHVTXH
requieran reparacin quirrgica y evitar laparotomas innecesarias con su morbilidad asociada. Los elementos de
la evaluacin inicial de un paciente traumatizado pueden
RIUHFHUSLVWDVTXHOOHYHQDGHWHFWDUOHVLRQHVLQWUDSHULWRQHDOHVVLJQLFDWLYDVWDOFRPRODUDGLRJUDItDGHWyUD[FRQDLUH
VXEGLDIUDJPiWLFR(VWHKDOOD]JRGHEHVHULQWHUSUHWDGRFRQ
cautela en un paciente sin signos de irritacin peritoneal,
ya que el aire puede estar entrando por el sitio de la lesin.
6LQHPEDUJRDPHULWDVHULQYHVWLJDGRFRQRWURPpWRGR(O
drenaje de sangre por la sonda nasogstrica desde el estmago puede indicar una lesin digestiva alta. La hematuria
macroscpica es seal de una lesin renal o de la vejiga. La
hematuria microscpica puede hacer sospechar, aunque no
es patognomnica, lesin ureteral. El sangrado rectal indica
penetracin del recto o del colon sigmoide.
La conducta de laparotoma obligatoria en heridas abdominales por arma blanca conduce a un elevado nmero de
intervenciones innecesarias, que acasionan una morbilidad
TXHRVFLODHQWUH\\XQDPRUWDOLGDGGHD
DGHPiVGHHVWDQFLD\VREUHFRVWRVLQQHFHVDULRV
En cambio, el manejo selectivo de este grupo de pacientes
reduce considerablemente las exploraciones innecesarias
\KDGHPRVWUDGRVHUFRQDEOH\VHJXUR(VWHPDQHMRVH

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

IXQGDPHQWDHQWUHVSULQFLSLRVH[SORUDFLyQGHODKHULGD
H[DPHQItVLFRUHSHWLGR\RFDVLRQDOPHQWHODYDGRSHULWRQHDO
UHFRPHQGDFLyQJUDGR%
/DGHFLVLyQGHTXpPpWRGRXVDURTXpFRPELQDFLyQGH
PpWRGRVHOHJLUGHSHQGHHQSULPHUOXJDUGHORVUHFXUVRVGHO
hospital tales como disponibilidad de camas, nivel de atencin
HQWUDXPDHTXLSRVTXLU~UJLFRV\PpWRGRVGLDJQyVWLFRV&XDO-

quiera que sea la decisin debe estar acorde con un protocolo y

no cambiar de cirujano a cirujano o de da a da. El algoritmo
GHEHVHUDXGLWDGRKDELWXDOPHQWHGHDFXHUGRFRQODVIDOODVHQ

HOSURFHGLPLHQWREDMDHIHFWLYLGDG\XVRGHUHFXUVRV
(OHQIRTXHGHTXLHQHVQRSUHVHQWDQODVLQGLFDFLRQHVGH

ODSDURWRPtDLQPHGLDWDVHIDFLOLWDWHQLHQGRHQFXHQWDHOiUHD
WRSRJUiFDHQGRQGHKD\DRFXUULGRODSHQHWUDFLyQ(VWH
FRUUHVSRQGHDOULHVJRHVSHFtFRGHOHVLRQHVHQFDGDiUHD
DVtFRPRDODSUREDELOLGDGGHHQFRQWUDUPDQLIHVWDFLRQHV
FOtQLFDVRGHTXHpVWDVVHDQGHWHFWDGDVSRUORVH[iPHQHV

Abdomen anterior
El manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce
considerablemente las exploraciones innecesarias y ha
GHPRVWUDGRVHUFRQDEOH\VHJXUR(VWHPDQHMRVHIXQGDmenta en tres principios:
- Exploracin de la herida.
 ([DPHQItVLFRVHULDGR
 /DYDGRSHULWRQHDOUHFRPHQGDFLyQJUDGR%
Evisceracin del omento: entre la mitad y las tres cuarWDVSDUWHVGHTXLHQHVSUHVHQWDQHSLSORFHOHVXIUHQOHVLRQHV
viscerales que ameritan la laparotoma. El examen
ItVLFRVLQHPEDUJRHVFRQDEOHHQHVWHJUXSRGHSDFLHQtes. El epipln eviscerado se amputa y liga bajo anestesia
local, la herida se cierra y el paciente puede ser manejado
de manera selectiva52UHFRPHQGDFLyQJUDGR%

rea toracoabdominal
Las heridas toracoabdominales necesitan ser evaluadas para
OHVLyQGLDIUDJPiWLFD/RVHIHFWRVSURGXFLGRVSRUWUDXPD
penetrante en esta rea son pequeos, con pocos o ningn
sntoma, signo clnico ni radiolgico.54&RQODGLIHUHQFLD
GHSUHVLyQHQWUHODVGRVFDYLGDGHVHVIiFLOHQWHQGHUODSUR-

GXFFLyQGHXQDKHUQLDGHFRQWHQLGRLQWHVWLQDODWUDYpVGH

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

209

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

XQGHIHFWRSURGXFLGRHQHOGLDIUDJPD(OWDPDxRUHGXFLGR
GHORULFLRSXHGHUHVXOWDUHQREVWUXFFLyQ\HVWUDQJXODFLyQ
con mortalidad muy elevada.55(OGLDJQyVWLFRHVPX\IiFLO
cuando existen signos de irritacin peritoneal o hay un lavado peritoneal positivo. En ausencia de estos elementos,
SXHGHVHUPX\GLItFLOKDFHUXQGLDJQyVWLFRSUHRSHUDWRULR
2WUDVPRGDOLGDGHVGLDJQyVWLFDVLQFOX\HQODUDGLRJUDItDGH
trax, el neumoperitoneo, la exploracin local, la laparosFRSLD\ODWRUDFRVFRSLD/DUDGLRJUDItDGHWyUD[VHGHEH
UHDOL]DU HQ IRUPD KDELWXDO FRQ HO SURSyVLWR GH GHWHFWDU
neumo o hemotrax.6LQHPEDUJRODUDGLRJUDItDGHWy-

UD[QHJDWLYDQRGHVFDUWDODOHVLyQGHOGLDIUDJPD(EHUWK\

colaboradores,56HQXQHVWXGLRGHSDFLHQWHVHQFRQWUDURQ
UDGLRJUDItDVQHJDWLYDV'HHVWDVUDGLRJUDItDVHQ
se encontr alguna anormalidad, pero permitieron hacer el
GLDJQyVWLFRHQVyORVHLVFDVRV*UDYLHU\)UHHDUNreporWDURQSDFLHQWHVFRQKHUQLDVGLDIUDJPiWLFDVWUDXPiWLFDV
GHODVFXDOHVHQVRORFXDWURODUDGLRJUDItDGHWyUD[VXJHUtD
el diagnstico. En cuanto al neumoperitoneo diagnstico
sugerido por algunos, el examen puede ser peligroso y
QRHVFRQDEOH59&RQHOSURSyVLWRGHHYDOXDUHVWRVPpWRGRVVHKL]RXQHVWXGLRHQHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO

9DOOHFRQVLVWHQWHHQUHDOL]DUHQVHFXHQFLDUDGLRJUDItDGH
trax, neumoperitoneo, lavado peritoneal y laparotoma
en todos los pacientes con trauma penetrante por arma
cortopunzante en el rea toracoabdominal sin signos de
irritacin peritoneal. El estudio mostr que ninguna de
HVWDVSUXHEDVSHUPLWtDGHVFDUWDUKHULGDGLDIUDJPiWLFD El
seguimiento posterior mostr que la laparotoma resultaba
QRWHUDSpXWLFDHQGHODVKHULGDVGHOODGRGHUHFKR\
HQ  GHO ODGR L]TXLHUGR 0iV UHFLHQWHPHQWH VH KDQ
utilizado la laparoscopia y la toracoscopia en el estudio
y manejo de este tipo de trauma, con resultados cada vez
ms alentadores.. En el momento actual el manejo
VXJHULGRHVFRPRVLJXHUHFRPHQGDFLyQJUDGR%

 +HULGDHQiUHDWRUDFRDEGRPLQDOVLQKHPRWyUD[R
QHXPRWyUD[ODSDURVFRSLD6LKD\KHULGDGHGLDIUDJ-

PDODSDURWRPtDRVLHVSRVLEOHUHSDURDWUDYpVGH
laparoscopia.

$EGRPHQSRVWHULRU\DQFRV

/DVKHULGDVHQORVDQFRVRHQHODEGRPHQSRVWHULRUSXHden estar asociadas a lesiones de rganos retroperitoneales

tales como el colon, los riones y los vasos lumbares o ms
UDUDPHQWHHOSiQFUHDVODDRUWD\ODYHQDFDYDLQIHULRU'H
pVWDVODOHVLyQTXHVHROYLGDFRQIUHFXHQFLDHVODGHOFRORQ
Cuando la lesin ms probable es la del colon, la duracin

GHOH[DPHQItVLFRVHULDGRGHEHVHUH[WHQGLGDDKRUDV
SDUD REVHUYDU VL KD\ HEUH R XQ DXPHQWR GHO FRQWHR GH
OHXFRFLWRV8QDDOWHUQDWLYDHVUHDOL]DUXQ7$&FRQWULSOH

FRQWUDVWH(OWUDXPDSHQHWUDQWHHQHVWDiUHDHVGLIHUHQWH
porque la masa muscular es muy gruesa y por lo tanto
la lesin visceral es menos probable que en las heridas
DQWHULRUHV$GHPiVHQHOFDVRGHH[LVWLUDOJXQDIXJDpVWD
no cae en la cavidad peritoneal, y por lo tanto los signos
SHULWRQHDOHVFOiVLFRVQRDSDUHFHQHQIRUPDLQPHGLDWD64-65
Sin embargo, el comportamiento clnico en casos de lesin
importante incluye signos abdominales y deterioro hemodinmico. En este tipo de heridas no es necesario realizar
la exploracin, pues es virtualmente imposible determinar
penetracin y adems se somete el paciente a un riesgo de
sangrado innecesario. En estos casos, si no hay deterioro
hemodinmico, se realiza el protocolo de observacin, es
GHFLUPDQHMRVHOHFWLYRFRPR\DIXHGHVFULWRUHFRPHQGDFLyQJUDGR&6LKD\KHPDWXULDVHUHDOL]DSLHORJUDItD
LQWUDYHQRVD R WRPRJUDItD FRPSXWDGRUL]DGD (VWD ~OWLPD
SHUPLWHHYLWDUODDUWHULRJUDItDHQODPD\RUtDGHORVFDVRV

Perin y glteos
La pelvis contiene un nmero considerable de estructuras

- Trauma penetrante toracoabdominal ms abdomen

positivo o inestabilidad hemodinmica no resuelta:
laparotoma.

viscerales: colon descendente, recto, asas de intestino

GHOJDGR YHMLJD XUpWHUHV ~WHUR \ DQH[RV HQ VH[R IHPHnino, prstata y glndulas seminales en el hombre; vasos

 +HULGDHQiUHDWRUDFRDEGRPLQDOFRQKHPRWyUD[R
QHXPRWyUD[WRUDFRVFRSLD6LKD\KHULGDGHGLDIUDJma: laparotoma.

VDQJXtQHRV OLQIiWLFRV \ QHUYLRV$OJXQRV GH pVWRV HVWiQ

ubicados extraperitoneales y por lo tanto son susceptibles de

210

Gua de trauma abdominal penetrante

trauma sin penetracin peritoneal. Las heridas localizadas

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Gua de trauma abdominal penetrante

en la mitad superior, es decir, por encima del nivel de los

trocnteres, tienen mayor riesgo de lesin vascular. De
ORVSDFLHQWHVFRQWUDXPDSpOYLFRSHQHWUDQWHD
LQJUHVDQHQFKRTXHKLSRYROpPLFR\UHTXLHUHQFLUXJtDLQPHdiata. No requieren ciruga por ausencia de dao visceral
GHODVOHVLRQHVSpOYLFDV\GHODVOHVLRQHVJO~WHDV
En trauma penetrante de pelvis, las estructuras involucradas
FRQPD\RUIUHFXHQFLDVRQYDVFXODUHVDDVDV
GH FRORQ \ UHFWR  D  LQWHVWLQR GHOJDGR 
\ WUDFWR XULQDULR  D  /D JUDQ PD\RUtD GH ODV

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

ODSDURWRPtDVQHJDWLYDVRQRWHUDSpXWLFDVHVWiHQHOUDQJR
GHDO'LIHUHQWHVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRODSRsibilidad de evitar laparotomas innecesarias en pacientes
hemodinmicamente estables, sin signos de reaccin peULWRQHDOEDViQGRVHHQGLIHUHQWHVPpWRGRVH[DPHQItVLFR
seriado, lavado peritoneal diagnstico o laparoscopia, que
pueden ser complementarios en algunas localizaciones
anatmicas.
(QODVHULHGHO+RVSLWDO*HQHUDOGH'HQYHUSXEOLFDGD
SRU0RRUH\FRODERUDGRUHVVHUHSRUWDTXHHQHOGH

lesiones viscerales resultan en signos y sntomas clnicos.

Sin embargo, las estructuras de localizacin extraperitoneal
pueden ser insidiosas y requerir estudios paraclnicos: pieORJUDItDHQGRYHQRVDDUWHULRJUDItDHQGRVFRSLD\WRPRJUDItD
computadorizada. En el trauma glteo, las heridas por arma

ORV SDFLHQWHV HYDOXDGRV  GH  QR VH GRFXPHQWy

ninguna lesin.
Feliciano y colaboradores reportaron 41 laparotomas
QHJDWLYDVHQXQJUXSRGHSDFLHQWHVLQWHUYHQLGRV
por trauma abdominal por bala.

GHIXHJRLPSOLFDQPD\RUULHVJRGHOHVLyQTXHODVKHULGDV
por arma cortopunzante. Las lesiones cuando existen se

En una revisin retrospectiva Nance et al mostraron

SDFLHQWHVFRQOHVLyQDEGRPLQDOSRUEDODGHORVFXDOHV

HQFXHQWUDQHQHOUHWURSHULWRQHRHQDGHORVFDVRV
(VWH WUDXPD SXHGH SURGXFLU H[DQJXLQDFLyQ R IRUPDFLyQ
de seudoaneurismas. En el primer caso se realiza control
TXLU~UJLFRLQPHGLDWR\HQHOVHJXQGRVHGHEHHIHFWXDUXQD
DUWHULRJUDItDSUHYLDUHFRPHQGDFLyQJUDGR&

HOQRIXHURQH[SORUDGRVSRUGLIHUHQWHVUD]RQHVQR
WHQtDQOHVLyQRpVWDQRUHTXLULyPDQHMR3RURWUDSDUWHHQ
HVWHHVWXGLRVHGHVFULEHXQVXEJUXSRGHSDFLHQWHVHQ
TXLHQHVODODSDURWRPtDIXHQHJDWLYDGHORVFXDOHVODVGRV
terceras partes presentaban ausencia de hallazgos clnicos

La lesin ms peligrosa en esta rea es la lesin rectal

oculta. El tacto rectal es inadecuado. La colonoscopia total
RODVLJPRLGRVFRSLDVHGHEHQHVFRJHUFRQHOQGHREVHUYDU

preoperatorios. Este ltimo hallazgo sugiere la existencia

GHXQJUXSRVLJQLFDWLYRGHSHUVRQDVTXHQRVXIUHQOHVLRQHV
GHVSXpVGHWUDXPDWLVPRDEGRPLQDOSRUDUPDGHIXHJRHQ

Manejo selectivo de las heridas

por arma de fuego en abdomen

venciones innecesarias.
Otras series han mostrado que en una proporcin entre
HO\GHSDFLHQWHVFRQKHULGDVSRUDUPDGHIXHJR

ODSUHVHQFLDGHVDQJUH\RUXSWXUDGHODPXFRVD

La exploracin quirrgica mandatoria de las heridas por

DUPDGHIXHJRHQHODEGRPHQIXHXQDQRUPDKDVWDHOVLJOR

SDVDGR$FWXDOPHQWHFRQWLQ~DUHDOL]iQGRVHODODSDURWRPtD
PDQGDWRULDHQDOJXQRVKRVSLWDOHVGDGDODIUHFXHQFLDGH
lesiones viscerales, la cual se puede encontrar hasta en el
95% de los casos de penetracin peritoneal. Sin embargo, la penetracin de la cavidad no puede establecerse con
certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas
en la exploracin ameritan un tratamiento quirrgico. Esto
GHWHUPLQDTXHHQWUHHO\HOGHODVODSDURWRPtDV
practicadas por esta indicacin sean negativas o no teraSpXWLFDV$GLFLRQDOPHQWHODPRUELOLGDGDVRFLDGDDODV

TXLHQHVODVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVSRGUtDQHYLWDULQWHU-

en abdomen se puede evitar la realizacin de laparotomas

innecesarias, gracias a la implementacin de protocolos de manejo selectivo.
(QXQHVWXGLRUHDOL]DGRHQHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
ValleHQGHSDFLHQWHVQRH[LVWtDXQDOHVLyQ

LQWUDDEGRPLQDOTXHMXVWLFDUDXQWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR
(QODPD\RUSDUWHGHHOORVVHHYLWyXQDODSDURWRPtD
innecesaria.
(QOD~OWLPDGpFDGDKDQDSDUHFLGRSXEOLFDFLRQHVTXH
indican que las laparotomas innecesarias en trauma no son
inocuas y han sealado una morbilidad que oscila entre el
2,5% y el 51%.4-5:HLJHOW-$\.LQJPDQ5*UHSRUWDURQ

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

211

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

pacientes en quienes se practic una laparotoma negativa

SRUWUDXPD/DPRUELOLGDGDJXGDIXHGHOHQWUHTXLHQHV
tenan lesiones asociadas y del 22% entre quienes no las
tenan. El seguimiento a largo plazo revel una incidencia
de obstruccin intestinal por bridas del 2%.
6HKDUHSRUWDGRXQDPRUWDOLGDGGHODWULEXLEOHD
laparotomas innecesarias por trauma.
Ms recientemente, Renz y Feliciano en un estudio

/DSRVLELOLGDGGHHPSOHDUHOH[DPHQItVLFRSDUDGLVcriminar a los pacientes que necesitan ciruga, en lesiones

DEGRPLQDOHVSRUDUPDGHIXHJRIXHVHxDODGDGHVGHKDFH
PiVGHWUHVGpFDGDV2
(Q 6XGiIULFD 0XFNDUW \ FRODERUDGRUHV HQ 

prospectivo, analizaron 254 pacientes con laparotomas

LQQHFHVDULDVGHORVFXDOHVSUHVHQWDURQFRPSOLFDFLRQHV

posteriormente Demetriades et al\&KPLHOHZVNL demostraron en estudios prospectivos que el examen clnico

repetido permite discriminar a los pacientes que requieren
una laparotoma y reduce el nmero de procedimientos
innecesarios.

lesiones viscerales de los que no las padecen, basndose

HQODLGHQWLFDFLyQGHSHQHWUDFLyQDODFDYLGDGSHULWRQHDO

QRVHUHDOL]yODSDURWRPtD\DVHOHVGHQLyOD

indicacin quirrgica durante el tiempo de observacin. El

(OGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWyREVWUXFFLyQLQWHVWLQDO/DPRUWDOLGDGGHODVHULHIXHGHOQRDWULEXLEOH
a los procedimientos innecesarios.
6HKDQHPSOHDGRGLIHUHQWHVHVWUDWHJLDVSDUDGLVFULPLQDU
ORVKHULGRVSRUDUPDGHIXHJRHQHODEGRPHQTXHVXIUHQ

o de lesiones como tales.

En una poblacin de 44 individuos, Kelemen y colaboradores demostraron que el lavado peritoneal diagnstico
/3'WXYRXQDVHQVLELOLGDGGHOHVSHFLFLGDGGHXQ
YDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYRGHO\XQYDORUSUH-

GLFWLYRQHJDWLYRGHOSDUDGHWHUPLQDUOHVLyQYLVFHUDO
De la misma manera Nagy y colaboradores en 429 LPD
realizados para probar penetracin peritoneal, en pacienWHVFRQKHULGDVDEGRPLQDOHVSRUDUPDGHIXHJRWRPDQGR
FRPRFLIUDGHFRUWHHULWURFLWRVPP, encontraron
XQDVHQVLELOLGDGGHOXQDHVSHFLFLGDGGHO\
XQDH[DFWLWXGGHO

Fabin y colaboradores22 demostraron en 99 pacientes

FRQWUDXPDWLVPRDEGRPLQDOSRUDUPDGHIXHJRFRQSHQHtracin dudosa, que la laparoscopia evit la laparotoma
HQ  H LQGLFy OD ODSDURWRPtD WHUDSpXWLFD HQ  FDVRV

6yORHQODODSDURWRPtDIXHLQQHFHVDULD(QODVHULHPiV
voluminosa publicada  se evit la laparotoma en el 59%
GHSDFLHQWHVVHOHFFLRQDGRV
En una comparacin con una serie retrospectiva de
laparotomas exploratorias, se encontr que adems de la
reduccin de laparotomas innecesarias, la estancia y la
PRUELOLGDGGHODVODSDURVFRSLDVQHJDWLYDVIXHURQPHQRUHV
TXHODVGHODVODSDURWRPtDVQRWHUDSpXWLFDV

212

Gua de trauma abdominal penetrante

(OJUXSRGHOD8QLYHUVLGDGGHO6XUGH&DOLIRUQLDHVWXGLySURVSHFWLYDPHQWHSDFLHQWHVHQTXLHQHVVHGHQLy
PHGLDQWHHOH[DPHQItVLFRVHULDGRTXLpQHVUHTXHUtDQFLUXJtD
(QSDFLHQWHVH[LVWtDLQGLFDFLyQTXLU~UJLFDDOLQJUHVR
/RV  UHVWDQWHV IXHURQ D REVHUYDFLyQ (Q   

H[DPHQItVLFRSHUPLWLyUHGXFLUHQXQHOQ~PHURGH
laparotomas innecesarias.
(QHOHVWXGLRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHOD
implementacin del protocolo de manejo selectivo gener
retraso en la toma de la decisin quirrgica en algunos
SDFLHQWHV(QFDVRVODLQGLFDFLyQHVWXYRSUHVHQWHDOLQJUHVR(QVHKL]RPDQLHVWDGXUDQWH
ODSULPHUDKRUDHQHQWUHODSULPHUD\FXDUWD

KRUDV \ VRODPHQWH HQ   GHVSXpV GH OD FXDUWD

KRUD(VWHUHWUDVRQRRFDVLRQyDXPHQWRVLJQLFDWLYRGHOD
morbilidad o la mortalidad.
La sensibilidad y el valor predictivo negativo observaGRVGHOSHUPLWHQFRQDUHQODHYDOXDFLyQFOtQLFDSDUD
LGHQWLFDUDORVSDFLHQWHVTXHQRUHTXLHUHQODSDURWRPtD
$FWXDOPHQWHORVSDFLHQWHVFRQKHULGDVSRUDUPDGH
IXHJR HQ HO DEGRPHQ TXH LQJUHVDQ FRQ ORV VLJXLHQWHV
criterios deben ser llevados inmediatamente a sala de
RSHUDFLRQHVUHFRPHQGDFLyQJUDGR&
a. Inestabilidad hemodinmica.
b. Signos de irritacin peritoneal.
c. Evisceracin.
d. Sangrado por sonda nasogstrica, recto o vejiga.
H +HULGDVWRUDFRDEGRPLQDOHVDQWHULRUHVHL]TXLHUGD
posterior.

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Gua de trauma abdominal penetrante

I ,PSRVLELOLGDGGHHYDOXDUHODEGRPHQSRUGHWHULRUR
de conciencia o seccin medular.
$TXHOORV SDFLHQWHV TXH LQJUHVHQ VLQ ORV FULWHULRV
previos deben ser manejados de manera selectiva con un
protocolo de observacin que consiste en vigilancia de
signos vitales y examen abdominal cada hora por 24 horas

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

UHFRPHQGDFLyQJUDGR&(QFDVRGHTXHHOH[DPHQFOtQLFR
sea negativo durante este periodo el paciente ser dado
de alta con recomendaciones. Si el examen clnico revela
signos de irritacin peritoneal durante la observacin se
llevar a ciruga.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

213

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Bibliografa
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EOXQWWUDXPD"-RXUQDORI7UDXPD1LYHOGH
HYLGHQFLD,,,
 0DU[-'LDJQRVWLFSHULWRQHDOODYDJH(Q,YDWXU\5&D\WHQ
-(GV3HQHWUDWLQJ7UDXPD:LOOLDPV :LONLQVSS

 -DFREV '$QJXV / 5RGUtJXH]$ 0LOOLWHOOR 3 3HULWRQHDO
ODYDJHZKLWHFRXQWDUHDVVHVVPHQW-RXUQDORI7UDXPD
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 0F$QHQD 2 0DU[ - 0RRUH ( 3HULWRQHDO ODYDJH HQ]LPH
GHWHUPLQDWLRQVIROORZLQJEOXQWDQGSHQHWUDWLQJDEGRPLQDO
WUDXPD-RXUQDORI7UDXPD1LYHOGH
HYLGHQFLD,,,
 &ROHJLR$PHULFDQR GH &LUXMDQRV$GYDQFHG 7UDXPD /LIH
6XSSRUW$EGRPLQDO 7UDXPD    1LYHO GH
HYLGHQFLD,9
 5R]\FNL*6$EGRPLQDOXOWUDVRQRJUDSK\LQWUDXPD6XUJHU\
&OLQLFVRI1RUWK$PHULFD1LYHOGHHYLGHQFLD
,9
15. McKenney M, Lentz K, Nunez D., et al. Can ultrasound
UHSODFH GLDJQRVWLF SHULWRQHDO ODYDJH LQ WKH DVVHVVPHQW RI
EOXQWWUDXPD"-RXUQDORI7UDXPD1LYHOGH
HYLGHQFLD,,,
 5R]\FNL *6 2FKVQHU 0* -DIQ -+ et al. Prospective
HYDOXDWLRQRIVXUJHRQVXVHRIXOWUDVRXQGLQWKHHYDOXDWLRQ
RIWUDXPDSDWLHQWV-RXUQDORI7UDXPD1LYHO
GHHYLGHQFLD,,,
 7VR35RGULJXH]$&RRSHU&HWDO6RQRJUDSK\LQEOXQW
DEGRPLQDOWUDXPD$SUHOLPLQDU\SURJUHVVUHSRUW-RXUQDORI
7UDXPD1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 /LX0/HH&.X3HQJ)3URVSHFWLYHFRPSDULVRQRIGLDJQRVtic peritoneal lavage, computed tomographyc scanning, and
XOWUDVRQRJUDSK\IRUWKHGLDJQRVLVRIEOXQWDEGRPLQDOWUDXPD
-RXUQDORI7UDXPD1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 +RIIPDQ 5 1HUOLFK 0 0XJJOD6XOODP 0 et al. Blunt
DEGRPLQDO WUDXPD LQ FDVHV RI PXOWLSOH WUDXPD HYDOXDWHG

214

Gua de trauma abdominal penetrante

E\XOWUDVRQRJUDSK\$SURVSHFWLYHDQDO\VLVRISDWLHQWV
-RXUQDORI7UDXPD1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 *DOHQ 3 7KRPDH . +DXVHU & /DSDURVFRS\ LQ 7UDXPD
6XUJHU\&OLQLFVRI1RUWK$PHULFD1LYHO
GHHYLGHQFLD,9
 %UDQW&33ULHEH33-DFREV'*3RWHQFLDORIODSDURVFRS\
WRUHGXFHQRQWKHUDSHXWLFLQHYDOXDWLRQRIDEGRPLQDOWUDXPD
ODSDURWRPLHV$PHULFDQ6XUJHU\1LYHOGH
HYLGHQFLD,,,
 )DELDQ 7& &URFH 0$ 6WHZDU 50 et al.$ SURVSHFWLYH
DQDO\VLVRIGLDJQRVLVODSDURVFRS\LQWUDXPD$QQDOVRI6XUJHU\1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 %XRODQJHU % 5 0F/HOODQ %$ %UHQQHPDQ ) ' et al.
Emergent abdominal sonography as a screening test in a
QHZDOJRULWKPIRUEOXQWWUDXPD-RXUQDORI7UDXPD
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 0RRUH (( 0DU[ -$ 3HQHWUDWLQJ$EGRPLQDO :RXQGV
5DWLRQDOHIRU([SORUDWRU\/DSDURWRP\-$0$ 
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
25. Moore EE, Moore JB, Van-Duzer-Moore S., et al. Mandatory
/DSDURWRP\IRU*XQVKRW:RXQGV3HQHWUDWLQJWKH$EGRPHQ
$PHULFDQ-RXUQDORI6XUJHU\1LYHOGH
HYLGHQFLD,,,
5HLQHU '6 +XUG 5 6PLWK . HW DO 6HOHFWLYH 3HULWRQHDO
/DYDJH LQ WKH 0DQDJHPHQW RI &RPDWRVH %OXQW 7UDXPD
3DWLHQWV -RXUQDO RI 7UDXPD   1LYHO GH
HYLGHQFLD,,,
 :HLJHOW-$.LQJPDQ5*&RPSOLFDWLRQVRIQHJDWLYHODSDURWRP\IRUWUDXPD$PHULFDQ-RXUQDORI6XUJHU\
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 5HQ] %0 )HOLFLDQR '9 8QQHFHVVDU\ ODSDURWRPLHV IRU
WUDXPDDSURVSHFWLYHVWXG\RIPRUELGLW\-RXUQDORI7UDXPD
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 0DUWLQ*'&RJELOO7+/DQGHUFDVSHU-6WUXWW3-3URVSHFWLYHDQDO\VLVRIUXUDOLQWHUKRVSLWDOWUDQVIHURILQMXUHGSDWLHQWV
WR D UHIHUUDO WUDXPD FHQWHU -RXUQDO RI 7UDXPD  
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 6ORYLV&0+HUU(:/RQGRUI'/LWWOH7'$OH[DQGHU%5
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WKHUDS\ HQ URXWH E\ SUHKRVSLWDO FDUH SURYLGHUV$PHULFDQ
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HYLGHQFLD,,,
 6SDLWH':9DOHQ]XHOD7'&ULVV($0HLVOLQ+:+LQVEHUJ 3$ SURVSHFWLYH LQHOG FRPSDULVRQ RI LQWUDYHQRXV
line placement by urban and nonurban emergency medical
VHUYLFHVSHUVRQQHO$QQDOVRI(PHUJHQF\0HGLFLQH
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 3RQV370RRUH((&XVLFN-0%UXQNR0HWDO3UHKRVSLWDO
venous access in an urban paramedic systema prospective
RQVFHQHDQDO\VLV-RXUQDORI7UDXPD
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 &DSRQH$&6DIDU36WH]RVNL:HWDO,PSURYHGRXWFRPH
ZLWKXLGUHVWULFWLRQLQWUHDWPHQWRIXQFRQWUROOHGKHPRUUKDJLFVKRFN-RXUQDORIWKH$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV
   1LYHO GH HYLGHQFLD ,, ([SHULPHQWR HQ
DQLPDOHV
 6WHUQ 6$ 'URQHQ 6& %LUUHU 3:DQJ ; (IIHFW RI EORRG
SUHVVXUHRQKHPRUUKDJHYROXPHDQGVXUYLYDOLQDQHDUIDWDO
KHPRUUKDJHPRGHOLQFRUSRUDWLQJDYDVFXODULQMXU\$QQDOVRI
(PHUJHQF\0HGLFLQH1LYHOGHHYLGHQFLD
,,([SHULPHQWRHQDQLPDOHV

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Gua de trauma abdominal penetrante

 %LFNHOO:+:DOO0--U3HSH3(0DUWLQ55*LQJHU9)HWDO
,PPHGLDWHYHUVXVGHOD\HGXLGUHVXVFLWDWLRQIRUK\SRWHQVLYH
patients with penetrating torso injuries. New England Journal
RI0HGLFLQH1LYHOGHHYLGHQFLD,,
 .HVWHQEHUJ$7UDXPDDEGRPLQDO(Q(FKDYDUUtD+)HUUDGD
5 .pVWHQEHUJ$ 8UJHQFLD TXLU~UJLFD 6HJXQGD (GLFLyQ
&DOL)HULYD1LYHOGHHYLGHQFLD,9
 (VWDELOL]DFLyQ\WUDQVSRUWH(Q&RPLWpGH7UDXPDGHO&ROHJLR$PHULFDQRGH&LUXMDQRV$YDQ]DGRGH$SR\R9LWDOHQ
7UDXPD &XUVR SDUD PpGLFRV 4XLQWD HGLFLyQ &KLFDJR ,O
&ROHJLR$PHULFDQRGH&LUXMDQRVD1LYHO
GHHYLGHQFLD,9
 9HOPDKRV*&'HPHWULDGHV'7RXWRX]DV.*HWDO6HOHFWLYH QRQRSHUDWLYH PDQDJHPHQW LQ  SDWLHQWV ZLWK
abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still
EHWKHVWDQGDUGRIFDUH"$QQ6XUJ
 )HUUDGD5*DUFLD$7UDXPDGH$EGRPHQ*XtDVGHSUiFWLFD
FOtQLFDEDVDGDVHQODHYLGHQFLD3UR\HFWR,66$6&2)$0(
Bogot.
 6KDIWDQ*:,QGLFDWLRQVIRURSHUDWLRQLQDEGRPLQDOWUDXPD
$PHULFDQ-RXUQDORI6XUJHU\1LYHOGH
HYLGHQFLD,,,
 =XERZVNL51DOODWKDPEL0,YDWXU\56WDKO:6HOHFWLYH
FRQVHUYDWLVP LQ DEGRPLQDO VWDE ZRXQGV WKH HIFDF\ RI
VHULDOSK\VLFDOH[DPLQDWLRQ-RXUQDORI7UDXPD
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 *RQ]iOH]$9HUQD]D$9HOiVTXH] / HW DO /DSDURWRPtD
rutinaria o selectiva en trauma abdominal abierto y cerrado.
([SHULHQFLD HQ HO +RVSLWDO 8QLYHUVLWDULR GHO 9DOOH 
$FWD 0pGLFD GHO 9DOOH   1LYHO GH
HYLGHQFLD,,,
 5RRW +' +DXVHU &: 0F.LQOH\ &5 HW DO 'LDJQRVWLF
3HULWRQHDO /DYDJH 6XUJHU\   1LYHO GH
HYLGHQFLD,,,
 7KDO(5(YDOXDWLRQRISHULWRQHDOODYDJHDQGORFDOH[SORUDWLRQLQORZHUFKHVWDQGDEGRPLQDOVWDEZRXQGV-RXUQDORI
7UDXPD1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 0HUORWWL * - 0DUFHW ( 6KHDII & 6 HW DO 8OWUDVRXQG RI
peritoneal lavage to evaluate abdominal penetration. Journal
RI7UDXPD1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 )HOLFLDQR'%LWRQGR'\HU&9DJDULHVRIWKHODYDJHZKLte blood cell count in evaluating abdominal stab wounds.
$PHULFDQ-RXUQDORI6XUJHU\1LYHOGH
HYLGHQFLD,,,
 .LUNSDWULFN$:6LURLV0%DOO&*HWDO7KHKDQGKHOG
XOWUDVRXQGH[DPLQDWLRQIRUSHQHWUDWLQJDEGRPLQDOWUDXPD
$P-6XUJ
 6KDQPXJDQDWKDQ.0LUYLV6(&KLX:&.LOOHHQ./+Rgan GJ, Scalea TM. Penetrating torso trauma: triple-contrast
helical CT in peritoneal violation and organ injury--a prosSHFWLYHVWXG\LQSDWLHQWV5DGLRORJ\
 /HSSDQLHPL$ +DDSLDLQHQ 5 'LDJQRVWLF ODSDURVFRS\ LQ
abdominal stab wounds: a prospective, randomized study.
-7UDXPD
 +DDQ-.ROH.%UXQHWWL$.UDPHU06FDOHD701RQWKHUDSHXWLFODSDURWRPLHVUHYLVLWHG$P6XUJ-XO
 4XLUR])*DUFtD$3DSHOGHOH[DPHQItVLFRUHSHWLGRHQHO
manejo del trauma abdominal por arma cortopunzante. PreVHQWDGRHQHO;;,FRQJUHVR$YDQFHVHQ&LUXJtD%RJRWi
(QYLDGRDSXEOLFDFLyQD-RXUQDORI7UDXPD1LYHOGH
HYLGHQFLD,,,

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

 +XL]LQJD:.%DNHU/:0WVKDOL=:6HOHFWLYHPDQDJHPHQW
RIDEGRPLQDODQGWKRUDFLFVWDEZRXQGVZLWKHVWDEOLVKHGSHULWRQHDOSHQHWUDWLRQWKHHYLVFHUDWHGRPHQWXP$PHULFDQ-RXUQDO
RI6XUJHU\1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 %XUQZHLW&$7KDO(56LJQLFDQFHRIRPHQWDOHYtVFHUDWLRQ
LQ DEGRPLQDO VWDE ZRXQGV$PHULFDQ -RXUQDO RI 6XUJHU\
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 $URQRII55H\QROGV-7KDO((YDOXDWLRQRIGLDSKUDJPDWLF
LQMXULHV$PHULFDQ-RXUQDORI6XUJHU\
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 6\PEDV 3 9ODVLV 6 +DWFKHV & -U %OXQW DQG SHQHWUDWLQJ
GLDSKUDJPDWLFLQMXULHVZLWKRUZLWKRXWKHUQLDWLRQRIRUJDQV
LQWRWKHFKHVW$QQDOVRI7KRUDFLF6XUJHU\
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
56. Eberth P, Gaertner R, Zuidema G. Traumatic diaphragmatic
KHUQLD6XUJLFDO*\QHFRORJ\ 2EVWHWULFV
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 *UDYLHU / )UHHDUN 5 7UDXPDWLF GLDSKUDJPDWLF KHUQLD
$UFKLYHVRI6XUJHU\1LYHOGHHYLGHQFLD
,,,
 )UHHPDQ5)LVKHU57KHLQDGHTXDF\RISHULWRQHDOODYDJH
LQ GLDJQRVLVQJ GLDSKUDJPDWLF UXSWXUH -RXUQDO RI7UDXPD
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 (VWUHUD$3ODWW00LOV/et al5XSWXUHRIWKHULJKWKHPLGLDSKUDJPZLWKOLYHUKHUQLDWLRQ5HSRUWRIDFDVH-RXUQDO
RI7UDXPD1LYHOGHHYLGHQFLD,9
 .HVWHQEHUJ$ )HUUDGD 5 9HUQD]D$ &RUWH]$ 0DQHMR
selectivo vs laparotoma rutinaria en heridas torcicas peneWUDQWHVDODEGRPHQ&RORPELD0HG1LYHO
GHHYLGHQFLD,,,
 *DOHQ 3 7KRPDH . +DXVHU & /DSDURVFRS\ LQ 7UDXPD
6XUJHU\&OLQLFVRI1RUWK$PHULFD1LYHO
GHHYLGHQFLD,9
 ,YDWXU\56LPRQ5:HNVOHU%et al. Laparoscopy in the
HYDOXDWLRQ RI WKH LQWUDWKRUDFLF DEGRPHQ DIWHU SHQHWUDWLQJ
LQMXU\ -RXUQDO RI 7UDXPD    1LYHO GH
HYLGHQFLD,,,
 %DGKZDU90XOGHU'7KRUDFRVFRS\LQWKHWUDXPDSDWLHQWV
:KDWLVLWVUROH"-RXUQDORI7UDXPD1LYHO
GHHYLGHQFLD,,,,9
 :KDOHQH*$QJRUQ<5REEV-7KHVHOHFWLYHPDQDJHPHQW
RISHQHWUDWLQJZRXQGVRIWKHEDFN-RXUQDORI7UDXPD
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 (DVWHU'6KDFNIRUG60DWWUH\5$SURVSHFWLYHUDQGRPL]HG
FRPSDULVLRQ RI FRPSXWHG WRPRJUDSK\ ZLWK FRQYHQWLRQDO
GLDJQRVWLFPHWKRGVLQWKHHYDOXDWLRQRISHQHWUDWLQJLQMXULHV
WRWKHEDFNDQGDQN$UFKLYHVRI6XUJHU\
1LYHOGHHYLGHQFLD,,
 0DXOO.5R]\FNL*9LQVDQW*et al. Retroperitoneal inMXULHV3LWIDOOVLQGLDJQRVLVDQGPDQDJHPHQW6RXWK0HG-
1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 %XQWDLQ :/ 0DQDJHQPHQW RI 3HGLDWULF 7UDXPD :%
6DXQGHUV&R1LYHOGHHYLGHQFLD,9
 %HDX[&:6PLWK**HRUJHVRQ.(7KHUVW\HDUH[SHrience with mayor trauma at pediatric trauma center. Journal
RI7UDXPD1LYHOGHHYLGHQFLD,,,
 (LFKHOEHUJHU053HGLDWULF7UDXPD6W/RXLV0RVE\<HDU%RRN
,QF\1LYHOGHHYLGHQFLD,9
 5DIIHQVSHQJHU-*6ZHQVRQV3HGLDWULF6XUJHU\1HZ<RUN
1<$SSOHWRQ /DQJHSDJV1LYHOGHHYLGHQFLD,9

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

215

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

 -HUE\%/$WWRUUL5-0RUWRQ'-U%OXQWLQWHVWLQDOLQMXU\
LQFKLOGUHQWKHUROHRIWKHSK\VLFDOH[DPLQDWLRQ-RXUQDORI
3HGLDWULF6XUJHU\1LYHOGHHYLGHQFLD
,,,
 /RZH5-6DOOHWD-'5HDG'5et al. Should laparotomy be
PDQGDWRU\RUVHOHFWLYHLQJXQVKRWZRXQGVRIWKHDEGRPHQ"
-7UDXPD
 &KLWULW0)HUUDGD5/DSDURWRPtDVSRUEDOD&LHQFLD0pGLFD
3DQDPi
 0XFNDUW '-$EGRRO&DUULP$7 .LQJ % 6HOHFWLYH FRQVHUYDWLYH PDQDJHPHQW RI DEGRPLQDO JXQVKRW ZRXQGV D
SURVSHFWLYHVWXG\%U-6XUJ
 =DQWXW /) ,YDWXU\ 55 6PLWK 66 et al. Diagnostic and
WKHUDSHXWLFODSDURVFRS\IRUDEGRPLQDOWUDXPDDPXOWLFHQWHU
H[SHULHQFH-7UDXPD
 3U\RU-5HLOO\31RQRSHUDWLYHPDQDJHPHQWRIDEGRPLQDO
JXQVKRWZRXQGV$QQDOVRIHPHUJHQF\PHGLFLQH

 *DUFtD$1LxR)0DQHMRVHOHFWLYRGHODVKHULGDVDEGRPLQDOHVSRUDUPDGHIXHJR8QHVWXGLRSURVSHFWLYR'HSDUWDPHQWR
de Ciruga. Universidad del Valle.
 1DQFH)&:HQQDU0+-RKQVRQ/:et al. Surgical judJPHQW LQ WKH PDQDJHPHQW RI SHQHWUDQWLQJ ZRXQGV RI WKH
DEGRPHQH[SHULHQFHZLWKSDWLHQWV$QQ6XUJ


216

Gua de trauma abdominal penetrante

 'HPHWULDGHV'9HOPDKRV*&RUQZHOO(et al. Selective

QRQRSHUDWLYHPDQDJHPHQWRIJXQVKRWZRXQGVRIWKHDEGRPHQ$UFK6XUJ
 'HPHWULDGHV'&KDUDODPELGHV/DNKRR03DQWDQRZLW]'
*XQVKRWZRXQGVRIWKHDEGRPHQUROHRIVHOHFWLYHFRQVHUYDWLYHPDQDJHPHQW%U-VXUJ
 +DVDQL\D 1 'HPHWULDGHV ' 6WHSKHQV$ 'XERZVNL] 5
%HUQH 7 (DUO\ PRUELW\ DQG PRUWDOLW\ RI QRQWKHUDSHXWLF
RSHUDWLRQVIRUSHQHWUDQWQJWUDXPD$P6XUJ

 .HOHPHQ -- 0DUWLQ 5 2EQH\ -$ et al (YDOXDWLRQ RI
diagnostic peritoneal lavage in stable patients with gunshot
ZRXQGVRIWKHDEGRPHQ$UFK6XUJ
 1DJ\...URVQHU60-RVHSK.7et al$PHWKRGRIGHtermining peritoneal penetration in gunshot wounds to the
DEGRPHQ-7UDXPD
 6RVD-/%DNHU03XHQWH,6LPV'6OHHPDQ'*LQ]EXUJ
E; Martin L. Negative laparotomy in abdominal gunshot
ZRXQGVSRWHQWLDOLPSDFWRIODSDURVFRS\-7UDXPD

 &KPLHOHZVNL *: 1LFKRODV -0 'XFKDOYVN\ 6$ 'LHEHO
/11RQRSHUDWLYHPDQDJHPHQWRIJXQVKRWZRXQGVRIWKH
DEGRPHQ$P6XUJ

CARLOS A. ORDEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.