Carrera de Medicina

Facultad de Estudios Superiores

Iztacala.
HISTORIA CLNICA
DATOS DE FILIACIN:
SRA
Edad: 8 aos. Sexo: Femenino Fecha de Nac: 24/05/2000
Nacionalidad: Mexicana. E. Civil: Soltera Religin: Catlica Doc. Identidad (tipo y N): ..........
Escolaridad: Primaria S. Militar: ------------------- Ocupacin: Estudiante
Domicilio : Calle 311 N. 45 Col. Nueva Atzacualco
Tel : 57 60 44 32. Obra Social: SI - NO

PADECIMIENTO DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 8 aos quien acude por artritis en tobillo derecho de 24 horas de evolucin
con fiebre de 38 C no asociada a trauma o lesin, con historia previa de faringitis y fiebre no
cuantificada hace dos semanas sin evaluacin mdica y tratada en casa con aspirina infantil. Dos
das posteriores a su ingreso present artritis en mueca izquierda, rodilla derecha, articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas proximales del tercer y cuarto dedo de la mano izquierda,
que remitieron al quinto da intrahospitalario persistiendo, en el sexto da intrahospitalario inicio
artritis en dedos del pie izquierdo asociados a fiebre mayor de 38C que persisti hasta el dcimo
da intrahospitalario. Al sexto da intrahospitalario inicio aleteo nasal, taquipnea y dificultad
respiratoria sobretodo en decbito supino...................................................................
.........................................................................................................................
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.........................................................................................................................

ANTECEDENTES PERINATALES:
Producto N 2 de madre de 35 aos
G5 P5 C0 A0.
Embarazo de 40 semanas sin complicaciones ni patologas.
Lugar y fecha de parto: Hospital Santo Toms, el 24 de mayo de 2000.
Va: vaginal
Parto: eutcico
Peso al nacer: 3170 gramos
Talla: 49 cm
Permetro ceflico: 33 cm.
APGAR: 1 : 9 5 : 9
No present patologas neonatales.

HBITOS FISIOLGICOS:
Vivienda. Vive en casa con 2 habitaciones para dormir (1 para 3 personas y 1 para 4 personas). La
paciente presenta un ndice de hacinamiento medio (calculado por resultado del nmero de
personas por vivienda entre el nmero de camas por vivienda).
Alimentacin. Lactancia materna: hasta los tres aos de edad. Otros tipos de leche recibida: leche
entera. Ablactacin con: verduras licuadas. A la edad de: 6 meses. Tipo y cantidad de leche que
toma actualmente: leche entera 3 vasos por semana.

PATOLGICOS:
Niega patologas, hospitalizaciones o cirugas previas, traumas, transfusiones sanguneas,
medicamentos de uso regular y alergia a medicamentos o a alimentos.
INMUNIZACIONES: Completo.

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ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Niega antecedentes de importancia.

EXAMEN FSICO:
Estado General: Bueno, consiente BMI...................................................................................
Peso: 49.55Kg.
Talla: 1.37 m. IMC: 26.40 Kg/m2 Orientacin: Orientada
Hbito
: .............................................................................................................................................
E. Nutricin: Aparentemente normal E. Hidratacin: Buena. Decbito: .................................
T Axilar : 37.5C
Rectal : ..Bucal : .......................................
Buena apariencia general, edad aparente conforme a su edad actual, sobrepeso (ndice de masa
corporal > del percentil 95), buen estado de conciencia, buena actitud.
PIEL : color : cianosis : Sin presencia
humedad : ..turgor : . elasticidad . Adecuada........
lesiones : Sin presencia aparente.............................................................................................
MUCOSAS : Hidratadas sin inamacin o enrojecimiento
TCS : Edemas : Circulacin colateral : ....................................
Adenomegalias : No palpables ................................................................................................
Enfisema : ...Mixedema : .....................................................
Panculo adiposo : Abdominal : .Tricipital : ..................
FANERAS: Cuero cabelludo: Bien implantado.
Vello corporal : ...................................
vello pubiano : .vello axilar : ...............................................
CABEZA: Crneo: Normocfalo .Cara : Sin facies, conciente, alerta y orientada. Ojos : Papilas
isocricas................................................................................................................................
Narinas : Perforadas, adecuada coloracin de mucosa Odos : Conductos perforados. ............
Partidas : No palpable............................................................................................................
Boca : Adecuada coloracin de mucosa....................................................................................
CUELLO: Simtrico, no se observan lesiones no se palpan masas ni adenopatas.....................
FARINGE: Hidratada, amgdalas palatinas normotroficas, no se observa presencia de material
purulento.
Ap. RESPIRATORIO :
Frec: 28 respiraciones /min. Tipo: Torcica
Expansin de bases : Expansin bilateral ................................................................................
V. Vocales : Presentes...............................................................................................................
Ruidos respiratorios normales sin ruidos agregados..................................................................
Otros : ....................................................................................................................................
Ap. CARDIOVASCULAR :
F.C. 88 latidos/min. Pulso : 70 pulsos/min.
T.A. Acostado : ..T.A. de pie : ..................................................
T.A. Brazo derecho: ..T.A. Brazo izquierdo: 120/60 mmHg T.A. Miembros inferiores:

DIAGNSTICO TOPOGRFICO:
Sistema respiratorio

DIAGNSTICO NOSOLGICO:
Fiebre reumtica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Fiebre Reumtica Aguda
Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
Artritis Reactiva Postestreptoccica

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TX.:
Reposo en cama.
Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos a 75-100 mg/kg/da
Tratamiento antibitico. Penicilina-benzatina.
Firma y Sello

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