Rapport

du Comit Scientifique Spcialis Temporaire (CSST) Inhibiteurs de la

FAAH (Fatty Acid Amide Hydrolase) sur les causes de laccident survenu Rennes
lors dun essai clinique de Phase 1 en janvier 2016.







1. Avant propos

Le CSST inhibiteurs de la FAAH a t mis en place par le Directeur Gnral de
lAgence Nationale de Scurit Sanitaire du Mdicament et des produits de sant
(ANSM), la suite de laccident survenu le 10 janvier 2016 Rennes lors de lessai
clinique de Phase 1, premire administration lhomme, de la molcule BIA 102474.
Les missions du CSST, scientifiques, taient, sur la base des donnes mises leur
disposition et de lexpertise de ses membres :
Danalyser les mcanismes daction et lventuelle toxicit des substances qui,
comme le BIA 102474, sont censes agir, directement ou indirectement, via le
systme endocannabinode.
De formuler et, si possible, hirarchiser des hypothses permettant dexpliquer la
toxicit observe chez plusieurs volontaires de lessai men Rennes par Biotrial.
Ddicter, le cas chant, des recommandations gnrales visant renforcer la
scurit des volontaires, notamment lors des tudes de premire administration
lhomme (Phase 1).

La mission du CSST sest, depuis sa mise en place (25 janvier 2016) jusquau rendu de
son rapport (18 avril 2016), organise selon trois modes :
Un travail dexpertise individuelle, mene par chacun de ses membres, sur les
diffrents documents mis leur disposition et la littrature affrente.
Deux runions ouvertes dune journe (15 fvrier et 24 mars 2016) au cours
desquelles ces expertises taient rapportes. Une rencontre avec le Laboratoire
Bial a galement eu lieu le 18 mars 2016. Ces trois runions se sont tenues dans
les locaux de lANSM, en prsence de deux inspecteurs de lInspection Gnrale
des Affaires Sociales, IGAS (Christine dAutume et Gilles Duhamel). Par ailleurs,
un reprsentant de lEMA (Agence Europenne du Mdicament) assistait, en tant
quobservateur, aux runions du 15 fvrier (HansGeorg Eichler) et du 24 mars
(Jean Marc Vidal) ; deux reprsentantes de lAgence Portugaise du Mdicament
(Ana Catarina Fonseca et Isabel Vieira) ont galement particip, en tant
quobservatrices, cette dernire runion.
Une phase dchanges et de rdaction collective restreinte aux seuls membres du
CSST, ayant abouti lapprobation des deux versions (intermdiaire et finale) du
prsent rapport.

Cette organisation a permis de rserver la discussion des points clefs de lexpertise, de
ses conclusions et des recommandations qui en dcoulent aux seuls membres du CSST,
indpendamment de lorganisateur (ANSM) et des observateurs (inspecteurs gnraux

de lIGAS, reprsentants des agences europenne et portugaise). Cette phase restreinte a,

de loin, reprsent la plus grande partie du travail du CSST.

La mission des experts du CSST, bien quelle ait reprsent une somme de travail
importante (estime plus de 600 heures au total), navait nullement vocation se
substituer une inspection. A ce titre, les conclusions du prsent rapport ne sauraient
prjuger de celles des enqutes administratives et judiciaires actuellement en cours.

Concernant les documents sources utiliss, notons en prambule que la Brochure
Investigateur du BIA 102474, rdige par le Laboratoire Bial, comporte des
imperfections de traduction, erreurs de retranscription, notamment dans les tables et
figures. Ceci est, en plusieurs endroits, de nature gnrer des ambiguts et difficults
de comprhension, y compris visvis dinformations importantes (voir au chapitre 6).
Ceci mritait dtre signal car la Brochure Investigateur est un document rfrent pour
lvaluation dun produit de sant ainsi que rappel, entre autres, par lArrt du 19 mai
2006 ( relatif au contenu et aux modalits de prsentation dune brochure pour
linvestigateur dune recherche biomdicale portant sur un mdicament usage humain ).
Enfin, bien que le CSST ait t mis en place sur dcision du Directeur Gnral de lANSM,
et ait bnfici du soutien logistique de cette Agence, le CSST a men, durant les deux
mois et demi de son existence, ses travaux et investigations en totale indpendance,
notamment visvis de lANSM, du Laboratoire Bial, du centre Biotrial, des volontaires
ayant particip lessai, de leurs familles et de leurs dfenseurs.

Lensemble des experts du CSST, ont travaill de manire bnvole durant la totalit de
leur mission.

La rdaction des diverses versions du prsent rapport ont t soumises aux seuls
experts du CSST et les nombreux changes ncessaires sa finalisation et lobtention
dun consensus sur les pointsclefs du dossier ont toujours t restreints cette
configuration.



2. Composition du CSST

Bernard Bgaud (Pharmacologie Mdicale. Universit et CHU de Bordeaux. CR INSERM 1219), Marie
Germaine Bousser (Hpital Lariboisire, Assistance Publique des Hpitaux de Paris, Universit Paris
Diderot), Pascal Cohen (Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris), Bertrand Diquet (Pharmacologie
Mdicale et Toxicologie. Dpartement Mdecine UFR Sant. Universit et CHU dAngers), Pierre Duprat
(Docteur Vtrinaire, Docteur en toxicologie, European College of Veterinary Pathologists) Walter
Janssens (Agence Fdrale des Mdicaments et des Produits de Sant, Belgique), Michel Mallaret

(Pharmacologie Clinique, Centre Rgional de Pharmacovigilance et dInformation sur le Mdicament, CHU

de Grenoble), Guy Mazu (Docteur Vtrinaire), Jolle Micallef (Pharmacologie Mdicale, Aix
Marseille Universit et CHU de Marseille, UMR CNRS 7289 Institut des Neurosciences Timone), Claude
Monneret (Directeur de Recherche mrite au CNRS, Prsident de lAcadmie de Pharmacie), Jean
Louis Montastruc (Pharmacologie Mdicale et Clinique. Facult de Mdecine et CHU de Toulouse),
Laurent Venance (Centre Interdisciplinaire de Recherche en Biologie, Collge de France, INSERM
U1050, CNRS UMR7241, Labex Memolife, Paris).


3. Contexte

La molcule BIA 102474 des Laboratoires Bial (Portela & Ca, Portugal) appartient la
famille des inhibiteurs de la FAAH, enzyme dgradant lanandamide, biolipide agissant
comme mdiateur dans le systme dit endocannabinode.
Plus dune dizaine dinhibiteurs de ce type sont, ou ont dj t, dvelopps, aucun
nayant, ce jour, t commercialis ; pour beaucoup, en raison dune efficacit juge
dcevante. Ces inhibiteurs appartiennent, au plan chimie structurale, essentiellement
deux familles :
Les molcules possdant une fonction ure : URB 524 et 597 et composs
dvelopps notamment par SanofiAventis, Astellas, BristolMyers Squibb et
Janssen & Janssen.
Les molcules possdant une fonction carbamate, dveloppes notamment par
SanofiAventis, Vernalis, Pfizer et Bial.

La recherche dans le domaine des inhibiteurs de la FAAH a t porte par des espoirs
importants et des perspectives dindications thrapeutiques trs diverses : douleur,
vomissements, anxit, troubles de lhumeur, maladie de Parkinson, chore de
Huntington, diverses indications cardiovasculaires, pour nen citer que quelques unes.
Pour le produit Bial, la Brochure Investigateur indique que le BIA 102474 a t
dvelopp en vue du traitement daffections pour lesquelles il y aurait avantage
majorer les concentrations de cannabinodes endognes .
Lindication semblant avoir t privilgie, du moins dans un premier temps, est la
douleur de type neuropathique ; ceci a t confirm par le Laboratoire Bial lors de son
audition, le 18 mars 2016.
Les tudes de premire administration lhomme ont t confies Biotrial Research
Rennes, centre spcialis depuis prs de vingt ans dans des investigations et recherches
de ce type. Laccident survenu la mijanvier 2016 a conduit la suspension du
dveloppement clinique du BIA 102474. Sa gravit et son caractre spectaculaire ont
profondment marqu le milieu professionnel du mdicament, les scientifiques et le
public, tant en France que dans le Monde. Comprendre les circonstances et, si possible,
les mcanismes de survenue de cet accident indit est donc une priorit collective et la
justification du travail dexpertise men par le CSST.

Ce rapport dexpertise, aprs un rappel sur le systme endocannabinode (prrequis
ncessaire pour introduire la discussion sur les mcanismes daction de la molcule et
les hypothses au sujet de sa toxicit) abordera lanalyse de la molcule, de ses
proprits pharmacologiques, puis celle des tudes de toxicit menes chez lanimal, du
protocole mis en uvre par Biotrial, des symptmes observs chez les volontaires sains
de lessai et des donnes de pharmacodynamie et de pharmacocintique. La seconde
partie explorera les hypothses qui pourraient expliquer laccident survenu Rennes.
Une conclusion rsumera les avis et positions du CSST sur les pointsclefs du dossier. Le
rapport se terminera sur les recommandations, touchant la conduite des tudes de
premire administration lhomme, que le CSST souhaite voir porter au plan europen
et international.

4. Rappel sur le systme endocannabinode

Le BIA 102474 est un inhibiteur de la FAAH, hydrolase srine dgradant lanandamide,
lun des principaux mdiateurs du systme dit endocannabinode. Ce systme, la
dnomination ambigu (il est de fait beaucoup plus large et complexe que les cibles
daction des drivs du cannabis) existe chez un grand nombre despces (vertbrs et
invertbrs, lexception des insectes) et, en particulier, chez les mammifres. Il est de
connaissance rcente (le premier rcepteur a t identifi par clonage en 1990) et
encore incomplte.
On distingue deux types de rcepteurs (CB1 et CB2), transmembranaires et coupls aux
protines G (inhibant ladnylcyclase).
CB1 est un rcepteur prsynaptique trs ubiquitaire retrouv la surface de
plusieurs types de cellules (neurones, astrocytes, pricytes, cellules
endothliales) et dans un grand nombre de localisations crbrales (ganglions de
la base, cervelet, hippocampe, cortex crbral, bulbe olfactif, etc.). Le CB1 est lun
des rcepteurs coupls aux protines G dont le taux dexpression est le plus lev
dans le systme nerveux central, lexception notable du tronc crbral. On
retrouve galement le CB1 en priphrie (poumons, intestin, testicules, utrus,
etc.). Lagoniste exogne type de ce rcepteur est le ttrahydrocannabinol (THC).
CB2 est principalement retrouv au niveau des cellules du systme immunitaire
(effets immunomodulateurs).

A ce jour, huit endocannabinodes ont t identifis. Ce sont des lipides bioactifs agissant
la fois comme neuromdiateurs et neuromodulateurs et synthtiss et librs la
demande contrairement aux neuromdiateurs classiques qui sont librs partir de
vsicules de stockage.
Les trois principaux endocannabinodes sont :
lanandamide (AEA) ; historiquement, il sagit du premier endocannabinode
caractris (1992),
le 2arachidonylglycrol (2AG), ester de lacide arachidonique,
le 2AG ther (ther de lacide arachidonique).

Comme le THC, lAEA a une affinit prfrentielle pour le rcepteur CB1 et trs faible
pour le CB2. A linverse, le 2AG a une forte affinit pour les deux types de rcepteurs, il
peut donc tre vu comme le mdiateur principal du systme endocannabinode alors
que lAEA na pratiquement pas daction sur le CB2 et est capable dinteragir avec
plusieurs autres systmes. De plus, le 2AG est retrouv des taux 200 800 fois plus
levs que lanandamide chez les rongeurs.
Contrairement au 2AG, lanandamide est donc peu spcifique du systme
endocannabinode stricto sensu et peut galement tre considr comme un
endovanillode. En effet il est capable dactiver les rcepteurs de type TRPV1 (transient
receptor potential vanilloid 1) qui sont des canaux cationiques non slectifs de la famille
des canaux TRP.
De plus, lAEA agit sur dautres systmes :
il est un bon agoniste des PPAR (peroxisome proliferatoractivated receptor) alpha
et gamma, rcepteurs nuclaires impliqus dans le mtabolisme nergtique et
linflammation,

il interagit au niveau des rcepteurs du glutamate de type NMDA (Nmthyl D

aspartate), la fois comme stimulateur par action directe et comme inhibiteur
par une action indirecte via le CB1,
enfin, comme dautres endocannabinodes, il peut, par la voie de la MAPkinase et
une raction en chaine, aboutir lactivation de multiples facteurs de
transcription impliqus dans les phnomnes de neuroprotection ce qui
constitue une voie de recherche trs prometteuse.

Les effets de la stimulation du systme endocannabinode sapparentent ceux induits
par les drivs du cannabis. Des concentrations faibles moyennes induisent des
rponses comportementales mlangeant effets stimulateurs et dpresseurs alors quaux
doses leves, les effets sont toujours de type dpresseur. Schmatiquement, on observe
alors chez lanimal :
une antinociception,
une hypothermie,
une hypolocomotion.
La mmoire de travail est altre, sans effet sur la mmoire de rfrence. Leffet sur le
niveau danxit est biphasique : anxiolyse aux faibles doses et anxiognse aux doses
leves.

Au niveau de la transmission synaptique, les endocannabinodes agissent de manire
rtrograde (de llment postsynaptique neuronal vers le prsynaptique) et ont
globalement pour effet de diminuer cette transmission et ce, court (quelques
secondes) ou longterme (plusieurs heures ou jours). Ils modulent la fois les
transmissions excitatrices (glutamatergiques) et inhibitrices (GABAergiques).
Aprs avoir t synthtis et libr par le compartiment postsynaptique, lAEA est
normalement dgrad par la FAAH (hydrolase membranaire) qui dgrade aussi en
partie le 2AG mais galement un assez grand nombre dautres lipides bioactifs.
Contrairement lanimal, deux isoformes de FAAH (FAAH1 et FAAH2) peuvent exister
dans lespce humaine. La prvalence des porteurs des deux isoformes serait de lordre
de 38% dans la population gnrale et celle des porteurs de la seule isoforme faible
activit (FAAH2) de 5%.
En cas dinhibition de lactivit de la FAAH, les concentrations de AEA augmentent mais
une voie de dgradation annexe prend le relais : celle des cyclooxygnases. Ceci aboutit
la formation deicosanodes : leucotrines et prostanodes (prostaglandines,
thromboxanes, prostacyclines) pouvant agir sur les phnomnes dapoptose et de
vasomotricit ; leffet vasoconstricteur au niveau crbral du 20HETE (acide 20
hydroxyeicosattraeinoque) est, par exemple, connu.



5. Examen de la molcule BIA 102474

Lexamen de la structure chimique de cette molcule nvoque a priori rien de
particulier, notamment quant une toxicit potentielle. Les groupements fonctionnels et
noyaux chimiques quelle comporte se rencontrent couramment en chimie mdicinale.
Par exemple, la fonction Noxyde est retrouve dans le chordiazpoxide (benzodiazpine
anxiolytique), le minoxidil (agoniste des canaux potassiques dvelopp comme

antihypertenseur et secondairement utilis pour dvelopper la pilosit), et dans divers

antirtroviraux.
Loriginalit du BIA 102474 est, du reste, relative ; il peut tre considr comme une
variation autour de molcules antrieurement dveloppes comme inhibiteurs de la
FAAH. Par exemple, le PF3845 de Pfizer contient galement un noyau pyridine
directement adjacent la fonction ure. Ce compos, efficace in vivo et slectif, sest
avr tre un inhibiteur puissant de la FAAH, bien tolr lors des essais cliniques de
Phase I, mais sans efficacit thrapeutique satisfaisante durant ceux de Phase 2. De
mme, le noyau imidazole, courant en chimie pharmaceutique, est prsent dans les
composs dvelopps par BristolMyers Squibb (inhibiteurs de type carbamate).
Cependant, dans le cas du BIA 102474, ce noyau est en position adjacente au site
lectrophile de la molcule ce qui (voir plus loin) en fait potentiellement un groupe
partant .
Tous les inhibiteurs de la FAAH ainsi dvelopps reposent sur la formation dune liaison
covalente entre la srine 241 de lhydrolase et le carbone lectrophile du carbamate ou
de lure. Linhibition de la FAAH peut donc tre considre comme irrversible. Selon
les indications du Laboratoire Bial, le BIA 102474 se lierait bien la FAAH de faon
covalente (donc irrversible) in vitro mais de faon partiellement rversible in vivo. Ceci
a dj t rapport dans le cas de linhibiteur de Janssen & Janssen (JNJ42165279) avec
lequel une partie de lactivit enzymatique est retrouve au bout de 8 heures.

Une diffrence importante du BIA 102474 avec la majorit des inhibiteurs dj connus
concerne sa faible spcificit pour son enzyme cible. Les concentrations inhibant
50% lactivit de la FAAH (IC50) sont, en moyenne, de 1,7 (1,5 1,9) micromolaire (M)
chez la souris et de 1.1 (0,9 1,3) M chez le rat. Elles seraient, selon les documents
fournis par le Laboratoire Bial, au maximum, 100 fois plus fortes pour les diverses
autres enzymes visvis desquelles le BIA a t test. Le Laboratoire Bial na de fait
test son compos et lun de ses mtabolite (BIA 102445) que visvis de trois
hydrolases srine : la monoacylglycrol lipase (MAGL), une carboxylestrase et une
actylcholineestrase (slectivit de 10 pour la FAAH du rat, soit 50 pour la FAAH
humaine). Les autres enzymes testes ont t : la dopaminebtahydroxylase, la
glutamic acid dcarboxylase, les monoamine oxydases A et B et la cholineactyl
transfrase.
Ceci contraste avec les rsultats obtenus avec dautres composs comme le PF
04457845 de Pfizer (test visvis de 68 rcepteurs) qui prsente une CI50 de 7,2
nanomolaire (nM) pour la FAAH humaine (soit 240 fois plus faible que celle du BIA 10
2474) et de plus de 100 M pour un panel dune vingtaine dhydrolases. Le ratio de
spcificit du compos Pfizer est ainsi, non plus de 100, mais de lordre de 14 000. Il en
va de mme pour le JNJ42165279 de Janssen & Janssen test visvis de 50 enzymes.
Cette faible affinit/spcificit du BIA pour son enzymecible amnera plus loin
envisager une fixation parasite sur dautres hydrolases srine lors de la discussion
du mcanisme de la toxicit observe chez lhomme. Rappelons que la superfamille
dhydrolases srine compte environ 300 membres et quil est, de ce fait, recommand
de dvelopper des inhibiteurs ayant la plus forte affinit possible pour lenzyme cible.
Un criblage protomique aurait probablement apport des informations pertinentes sur
ce plan.

Neuf mtabolites supposs du BIA 102474 ont t synthtiss (composs BIA 102639,
102583, 103258, 103827, 102445, 102631, 103844, 102580 et 103764). Tous

prsentent une structure trs proche de celle de la molcule mre. Ils correspondent,
soit la rduction du Noxyde, soit une hydroxylation du noyau cyclohexane (ce qui
aboutit la formation de composs plus hydrophiles), soit la dmthylation de la
fonction amine, soit deux modifications concomitantes. A priori, rien dans ces
mtabolites ne laisse prsager, lexamen de leur structure chimique, une toxicit
ventuelle. Trois dentre eux prsentent un potentiel dinhibition de la FAAH proche de
celui de la molculemre. Ces mtabolites sont, pour la plupart dentre eux, retrouvs
en trs faibles quantits, y compris aprs 14 jours dadministration du BIA 102474 chez
lanimal. Le BIA 102631 (obtenu par rduction du Noxyde et hydroxylation du
cyclohexane), est cependant retrouv en quantit plus importante chez le primate.
Lors des tudes de pharmacocintique menes chez lhomme (voir plus loin), quatre de
ces mtabolites ont t identifis, 2 indtectables et 2 mesurs des concentrations
plasmatiques trs infrieures celles de la molcule mre (<3%).
Sauf supposer lexistence dun mtabolite fort diffrent, ou dune distribution trs
importante en faveur des tissus (ratio concentration tissulaire/concentration
plasmatique trs lev, expliquant les faibles concentrations circulantes), limplication
de ces mtabolites dans la toxicit observe lors de lessai clinique de Rennes parait peu
probable.
Sur un autre plan, rappelons que le cycle imidazole de la molcule BIA 102474, en
position adjacente au carbone lectrophile, site de la liaison la FAAH, peut tre
considr comme un groupe partant pouvant donner naissance un isocyanate sur
lequel beaucoup de protines crbrales seraient susceptibles de se fixer.

Mis au contact de microsomes hpatiques, le BIA 102474, du moins jusqu la
concentration de 30 g/mL, ninhibe que peu les cytochromes P450 2D6 et 3A4 et ne
semble pas inhiber les cytochromes P450 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19 et 2E1. Il ne
semble pas agir comme inducteur, du moins sur les cytochromes P450 des sries 2B et
3A, avec un doute pour le 1A2.



6. Donnes pharmacodynamiques prcliniques

Visvis de linhibition de la FAHH (mcanisme prsent comme central pour son
activit pharmacologique), on peut considrer le BIA 102474 comme un compos :
Dactivit relativement faible. Linhibition 50% de la FAAH in vitro demande, par
exemple, des concentrations dans le milieu de lordre du micromolaire alors que
pour la majorit des inhibiteurs dvelopps ce jour, on se situe au niveau du
nanomolaire. Ainsi que mentionn plus haut, lIC50 du BIA 102474 pour la FAAH
apparat 240 fois plus leve que celle du PF04457845 de Pfizer, certains
inhibiteurs tant caractriss par des IC50 encore plus faibles.
Peu spcifique. Une inhibition (toujours in vitro) dautres enzymes est obtenue
pour des concentrations 50 100 fois celles inhibant la FAAH. Il est possible (ceci
nayant pas t test) que ce ratio soit encore plus faible visvis dautres
hydrolases crbrales. A titre de comparaison, ce ratio est, nous lavons vu, de
lordre de 14 000 pour le PF04457845.
Daction peu progressive. Les courbes doseseffet (ici linhibition de lactivit de la
FAAH) du BIA 102474 ont ceci de particulier que lon passe dans une plage de
concentrations inhabituellement troite de labsence dinhibition une inhibition

quasi totale. Mme sil convient de tenir compte de la variabilit exprimentale, la

pente de la courbe doseeffet parait donc leve, trs raide, si on la compare
celles dautres inhibiteurs enzymatiques et, plus gnralement, dautres
mdicaments.
Daction prolonge. Mme si lon considre que le BIA 102474 nest pas
typiquement un inhibiteur irrversible, linhibition de la FAAH quil entrane est
extrmement prolonge. Elle est encore quasicomplte au bout de 8 heures.
Chez lhomme, cette inhibition se poursuit trs largement au del de 24 heures,
alors que les concentrations plasmatiques du BIA sont devenues infrieures la
limite de quantification de la mthode analytique utilise (cest dire non
mesurables).

Concernant la dose partir de laquelle le BIA inhibe lactivit de la FAAH, il existe
apparemment une discordance importante entre ce qui pourrait tre extrapol
partir des tudes animales et ce qui a t observ chez les volontaires de lessai
de Rennes. Les donnes animales montrent qu partir dune dose de 0,3 mg/Kg
chez le singe, on atteint leffet maximal ; une dose de 1 mg/Kg ne permettant pas
de majorer linhibition de la FAAH, ni les concentrations danandamide. Ceci
(calcul non dtaill dans ce rapport, mais vrifi par le CSST) permettait de
prdire quune inhibition totale de la FAAH serait obtenue chez lhomme pour
une dose administre situe entre 10 et 40 mg. Or, on observe chez les
volontaires de lessai Biotrial quenviron 50% dinhibition est obtenue pour une
dose de 0,25 mg et pratiquement 100% pour une dose de 5 mg. Ceci correspond
un ratio dau moins 10 entre la dose estime partir des donnes animales et
celle mesure chez lhomme.
Comme mentionn prcdemment, linhibition obtenue est extrmement
prolonge car la rcupration de lactivit nest pas complte 72 heures aprs
administration, alors que le produit a quasiment totalement disparu au niveau du
plasma.

En ce qui concerne lactivit analgsique du BIA 102474 (potentialit thrapeutique a
priori privilgie), deux tests, classiquement utiliss pour tester cette potentialit, ont
t pratiqus chez la souris :
Le Formalin paw test. Ce test consiste en linjection dune solution de formol 5%
dans lextrmit plantaire de la pate postrieure. Cette agression entrane une
douleur persistante motivant des lchages rflexes rpts de la part du rongeur.
Lefficacit de la molcule ltude est value par la diminution du nombre de
lchages (licking score) au cours dune priode (ici : 15 50 minutes) suivant
linjection. Trois doses de BIA 102474 (0,3 mg, 1 mg et 3 mg/Kg) ont t
compares, soit administres seules, soit en association avec 5 mg/Kg dAEA,
galement t administr seul. La gabapentine, la dose de 300 mg, a t utilise
comme analgsique de rfrence pour cette comparaison ; ce driv de lacide
gammaaminobutyrique est utilis comme antipileptique et dans les douleurs
chroniques.
Sur ce test, leffet du BIA 102474 utilis seul apparat prolong mais damplitude
modeste. En effet, pour les trois doses croissantes, et comparativement au
solvant inactif, le score diminue, respectivement de 29%, 28% et 41%. Leffet de
lAEA seul est du mme ordre de grandeur (35%). En revanche, on observe un
effet marqu et dosedpendant pour lassociation BIA + AEA, les scores

diminuant de 42% pour lassociation avec 0,3 mg/Kg de BIA, de 65% pour
lassociation avec 1 mg/Kg et de 86% pour lassociation avec 3 mg/Kg. Sur ce test,
la gabapentine apparat nettement plus efficace que le BIA puisque la variation
est de 76% contre 41% pour le BIA seul sa plus forte dose.
Notons que dans la Brochure Investigateur la figure correspondante (4.6) est
doublement errone par rapport au document source fourni par linvestigateur
(Porsolt & Partners, Rapport n 09.770/2, 2010): laxe vertical fait figurer des
secondes alors quil sagit de valeurs de score et la colonne correspondant au
score de la gabapentine (pourtant prsente comme rfrence pour ce test
comparatif) a t supprime de lhistogramme.
Le Tail flick test (rtraction rflexe de la queue agresse par une source de
chaleur). Pour ce test, une dose nettement plus forte de BIA 102474 (10 mg/Kg)
a t utilise. Leffet antinociceptif est maximal la huitime heure mais, comme
dans le test prcdent, damplitude modeste (le dlai de rtraction passant, en
moyenne, denviron 4,8 secondes pratiquement 6, soit une diffrence de 1,2
seconde) mais prolong (une diffrence persistant la 72me heure). Sur la base
du mme test, le BIA et lURB 597 (inhibiteur de la FAAH de la famille des
carbamates), tous deux administrs la dose de 1 mg/Kg, ont t compars vis
vis de la potentialisation de leffet analgsique de lAEA. Cette potentialisation
ntait observe quavec le compos Bial.

Les doses utilises dans ces tests diffrent grandement (de 0,3 10 mg/Kg), sans quil
soit possible de tracer courbe doseeffet ni destimer une dose efficace 50 (ce qui est une
lacune surprenante). On note que :
Lactivit antinociceptive du BIA 102474 reste modeste quand la molcule est
administre seule (conditions supposes pour sa future utilisation
thrapeutique). Le BIA potentialise en revanche fortement laction
antinociceptive de lAEA.
Cette activit antinociceptive du BIA augmente peu (score variant de 29% 41%)
quand on passe de 0,3 3 mg/Kg, pour le test au formol cest dire quand on
majore la dose dun facteur de 10. Ceci pourrait signifier que linhibition de
lenzyme implique dans cet effet est presque totale ds la dose de 0,3 mg/Kg et,
donc, que lventail des doses testes, trop rduit et/ou mal choisi, ne permettait
pas de dterminer une dose efficace de manire prcise. Ceci constituerait une
autre lacune problmatique visvis du rationnel des choix de doses lors des
tapes de dveloppement ultrieur.
Lactivit antinociceptive ou potentialisatrice de lAEA par le BIA 102474 est, en
revanche, trs nette et prolonge, quelle que soit la dose teste.

La relative pauvret des donnes de pharmacologie par rapport aux autres tudes
prcliniques justifiera une recommandation du CSST pour ce qui concerne le
dveloppement de nouveaux mdicaments.



7. Donnes de toxicologie animale

7.1. Remarque pralable

Linterprtation des donnes des tudes de toxicologie est toujours complexe. Ces
tudes sont conduites avec des doses pouvant tre trs leves, sans commune mesure
avec celles utilises chez lhomme. De ce fait, aux plus fortes doses, des manifestations
toxiques diverses, souvent aspcifiques, ou visibles (en macroscopie ou microscopie)
seulement aprs sacrifice, sont observes chez la majorit des animaux.
Lors dun accident du type de celui de Rennes, il existe donc une forte probabilit que
lon retrouve, a posteriori, dans lensemble des donnes animales des lments semblant
cohrents avec le type de toxicit recherche. Ceci ne signifie nullement que ces
lments constituaient des signaux prdictifs dune toxicit de ce type. Pour viter ce
biais dinterprtation classique, le CSST a examin avec attention le dossier,
particulirement vaste, des tudes menes chez lanimal ; celuici devant tre vu dans
son ensemble et dans son contexte.

7.2. Dossier de toxicologie

Les tudes menes avec le BIA 102474 semblent avoir t ralises selon les protocoles
actuellement valids (recommandations ICH notamment), avec un produit trs pur (plus
de 99,9%), identique celui utilis pour la confection des glules administres aux
volontaires du centre Biotrial.
Ces tudes ont concern, ce qui est trs peu frquent (surtout pour une molcule non
particulirement innovante), quatre espces diffrentes (rat, souris, chien et singe) et
ont t menes dans deux centres de bonne rputation : Harlan Laboratories SA en
Espagne (tudes chez les nonrongeurs) et AnaPath GmbH en Suisse (tudes chez les
rongeurs).
Une autre espce (lapin) a t, de plus, utilise pour les tudes concernant les effets
ventuels du BIA 102474 sur la fertilit et la reproduction.
Lors de son audition par le CSST le 18 mars 2016, le Laboratoire Bial a expliqu que ce
programme de toxicologie particulirement dvelopp tait li un dcalage dans le
dmarrage du dveloppement clinique, ceci ayant permis de mener des tudes de
toxicologie supplmentaires ou poursuivies aprs la premire administration lhomme
(tudes de cancrognse par exemple). De fait, le CSST na pas retrouv, dans
lensemble des donnes quil a eu analyser, dlment pouvant accrditer lhypothse
que ce programme de toxicologie particulirement complet et coteux avait t
entrepris du fait dun doute sur la bonne tolrance de la molcule.

Sur la base des donnes qui ont pu tre analyses ce jour et dune manire gnrale, et
jusquaux trs fortes doses, on ne note pas de toxicit du BIA 102474 cible sur un
organe particulier et qui aurait due tre prise en compte en tant que signal. Lun des
effets toxiques le plus souvent retrouv chez les animaux traits, comme pour plusieurs
autres inhibiteurs de la FAAH, touche les spermatozodes et dune manire plus
gnrales, les gamtes. Ce point, sans doute le plus net du dossier, devrait tre pris en
compte si le BIA 102474 tait amen tre utilis comme mdicament.

On note que le Laboratoire Bial, contrairement ce qui a t fait pour plusieurs autres
inhibiteurs de la FAAH, na pas dfini dorgane(s) cible(s) dans son programme de
toxicologie.

La sensibilit des mthodes de dosage utilises lors des tudes de toxicologie ne
permettait didentifier en priphrie (compartiment plasmatique) que cinq mtabolites

10

parmi les neufs auxquels le BIA 102474 peut donner naissance. Ces mtabolites sont a
priori identiques ceux retrouvs chez lhomme et galement produits en quantits trs
faibles (de lordre de 1% du produit parent), ceci pour les quatre espces. De ce fait,
aucune tude de toxicit spcifique ces mtabolites ntait rglementairement
obligatoire et na, de fait, t conduite.
On ne note pas daccumulation du produit, ni de ses mtabolites, au cours des tudes
avec doses rptes (sur 13 semaines).

Les doses NOAEL (No Observable Adverse Effect Level) et NOEL (No Observable Effect
Level) semblent avoir t dfinies de manire correcte. Elles varient selon les espces
testes et, fait intressant, selon la dure des administrations, surtout chez la souris. Les
NOAEL pour les tudes 4 semaines et 3 mois, sont ainsi, respectivement, de :
100 et 25 mg/Kg/24h chez la souris,
30 et 10 mg/Kg/24h chez le rat,
50 et 20 mg/Kg/24h chez le chien,
100 et 75 mg/Kg/24h chez le singe.

Sur les bases des NOAEL ainsi calcules, et en se rfrant aux procdures de la Food and
Drug Administration (FDA), il tait, a priori, logique de tester une dose allant jusqu 100
mg chez lhomme (96 mg selon le calcul fait par le CSST).

Comme dans tout protocole de toxicologie, les organes des animaux prvus au protocole
(40 organes) ont t systmatiquement examins macroscopiquement et
microscopiquement, sans que, selon les rapports des centres dtude, une toxicit
notable pour un organe particulier, a fortiori commune aux quatre espces tudies, ait
t observe. Ceci est galement vrai pour le systme nerveux, tant central que
priphrique, et notamment chez le primate.
Cependant, chez le rat et la souris, des atteintes crbrales, notamment au niveau des
hippocampes avec une gliose et une infiltration par des cellules inflammatoires ont t
notes chez trois animaux traits avec de trs fortes doses. Ceci concerne un mle et une
femelle dans ltude souris 500 mg/Kg/24h sur 4 semaines et un rat de ltude 150
mg/Kg/24h sur 4 semaines. Ces atteintes, discutes en CSST du fait du contexte,
semblent assez frquemment observes chez les rongeurs lors dtudes de ce type et
ntaient a priori pas de nature gnrer un signal bien que de telles atteintes ne
semblent pas avoir t observes avec dautres inhibiteurs de la FAAH. Pour les trois
animaux concerns, comme pour leurs congnres du mme groupe, les rapports
dobservation ne mentionnent pas lexistence de troubles neurologiques ou du
comportement.
De mme, chez le primate et le rat, des atteintes au niveau crbral et, surtout, au niveau
du systme nerveux autonome ont t notes chez quelques animaux traits forte dose.
Ainsi, chez le singe, lors des tudes sur 4 semaines menes avec des doses de,
respectivement, 10, 50 et 100 mg/Kg/24h des atteintes de la medulla oblongata (bulbe
rachidien) type d axonal dystrophy ont t notes chez quelques animaux du
groupe 100 mg/Kg/24h et non chez ceux recevant des doses infrieures. Il est difficile
de se prononcer sur la nature histologique prcise de cette atteinte du fait que les deux
anatomopathologistes qui ont relu les lames de coupes pour le compte de Bial nont pas
utilis la mme terminologie.

11

Toujours chez le singe, une toxicit clairement dosedpendante (napparaissant que

dans le groupe 100 mg/Kg/24h), et plus nette que la prcdente, concerne une atteinte
type ddme des cellules du plexus de Meissner du tube digestif.

Dans le groupe de chiens (beagles) traits 13 semaines, lattention du CSST a t attire
par la prsence daltrations pulmonaires clairement visibles en macroscopie,
confirmes en microscopie et tiquetes bronchopneumopathie/alvolite aige focale
et multifocale . Ces manifestations, semblent surprenantes par leur frquence. Le
rapport de toxicologie remis par le Laboratoire Bial relie ces lsions une inhalation
bronchique de BIA 102474. Cette hypothse a paru peu plausible la majorit des
experts du CSST. En effet, lenveloppe des glules administres tait prvue pour
rsister aux sucs gastriques ce qui rend trs peu probable une ouverture et une
inhalation de poudre. La mme raison ainsi que le mode dadministration des glules et
labsence de symptomatologie vocatrice rendent galement peu plausible une
rgurgitation par fausseroute (explique par exemple par une toxicit neurologique
du BIA 102474). Aucune hypothse alternative (contamination infectieuse,
susceptibilit particulire de ce groupe de chiens ou autre) na t privilgie par le
CSST pour cette manifestation qui est lun des faits marquants du dossier de toxicologie
du BIA 102474. Le lien avec lexistence dune forte densit de rcepteurs CB1 au niveau
des poumons, ne peut, en labsence dinvestigations complmentaires, tre considr
comme une explication retenir. On note, de plus, labsence de symptmes similaires
dans les trois autres espces (souris, rat, singe) et, apparemment, de manifestations
semblables lors des tudes de toxicologie menes avec dautres inhibiteurs de la FAAH, y
compris chez des chiens de mme provenance. Cette symptomatologie, clairement dose
dpendante, a notablement perturb le plan dtude prvu chez le chien. Celuici devait
tester (versus tmoins) sur 4 semaines des doses de 20, 50 et 100 mg/Kg/24h. Du fait de
manifestations pulmonaires importantes (deux chiens, un mle et une femelle, du
groupe forte dose ont du tre sacrifis avant le terme de ltude) et de signes
dincoordination motrices, les doses ont du tre rduites dans les groupes 50 et 100
mg/Kg/24h pour pouvoir mener ltude son terme. De fait, la dose de 20 mg/Kg/24h a
t considre comme la NOAEL. Cette impossibilit de tester les plus fortes doses
pourrait expliquer le recours une autre espce : le singe qui constituait, a priori, un
modle plus adapt pour ltude dun inhibiteur de la FAAH (meilleure sensibilit la
stimulation du systme endocannabinode) mme si cela ne sest pas rvl tre le cas
au plan du calcul des doses. Il semble cependant que les tudes chien et singe aient
dbut la mme priode

Diverses tudes ont, de fait, t menes chez le primate (cynomolgus ou macaque). Peut
tre du fait de ce qui avait t observ chez le chien, ces tudes ont t prcdes ( la
diffrence de ce qui sest pratiqu pour dautres inhibiteurs de la FAAH) dune phase de
monte progressive des doses par paliers (uptitration). Celleci visait obtenir, selon le
Laboratoire Bial, une stabilisation du systme endocannabinode en surveillant
lapparition de manifestations vocatrices comme lhypothermie (lexamen du dossier
montre cependant que celleci na jamais excd 1 degr Celsius), une hypolocomotion
ou la baisse de la prise alimentaire, etc.
Aucune mortalit na t observe lors de ltude long terme (13 semaines 75 mg/Kg
aprs monte des doses par paliers). En revanche, dans un autre groupe, une femelle est
dcde aprs une escalade de doses sur 12 jours (10, 25 et 50 mg/Kg/24h) suivie de 9

12

jours dadministration du BIA 75 mg/Kg/24h. Le dossier nindique rien de particulier

concernant cet animal.
De mme, plusieurs primates ont du tre sacrifis for ethical reasons lors des tudes
en doses ascendantes visant tester la tolrance du produit trs fortes doses : les deux
animaux du Groupe 1 au quatrime jour du palier terminal 250 mg/Kg, les deux
animaux du Groupe 2 (125 mg/Kg/24h) et une femelle du Groupe 3 aprs trois
administrations de 60 mg/Kg/24h, les autres animaux ayant survcu jusquau bout de
lescalade jusqu 110 mg/Kg/24h. Ces dcs prmaturs chez le primate sont
cependant survenus pour des doses rptes trs leves qui correspondraient en doses
quivalentes humaines (Human Equivalent Doses ou HED), respectivement, 78 mg/Kg,
39 mg/Kg et 34 mg/Kg. A titre purement indicatif, une HED de 78 mg/Kg correspondrait
environ 100 fois la dose la plus forte ayant pu tre teste chez lhomme en
administrations ritres (50 mg).
Lors de laudition du 18 mars, le Laboratoire Bial a indiqu avoir mis en projet une tude
de toxicologie du BIA 102474 chez le singe long terme (52 semaines).

Le dossier des tudes animales du BIA 102474 semble globalement de bonne qualit et
aucun lment dans les donnes que le CSST a tudi ne constituait un signal de nature
contreindiquer un passage chez lhomme. Ceci est notamment vrai pour la toxicit
dexpression neurologique avec des atteintes du systme nerveux central et du systme
nerveux autonome ayant affect un petit nombre danimaux traits aux plus fortes doses.
Ce caractre a priori non alarmant des atteintes neurologiques observes a t confirm
par lexamen des coupes des tissus concerns par les experts du CSST (photographies
fournies par le Laboratoire Bial suite une demande formule par le CSST le 18 mars
2016).

Plusieurs commentaires mritent cependant dtre faits:
Les raisons ayant pu conduire Bial utiliser quatre espces diffrentes (dont 2
rongeurs), ce qui est, pour un dossier de ce type, inhabituel (aucun autre
inhibiteur de la FAAH ne semble avoir t tudi sur cette base) ont t
longuement dbattues au sein du CSST. Il est cependant possible que cela puisse
tre la consquence dune modification du plan dtude en cours de
dveloppement: passage du chien au singe du fait de la mauvaise tolrance
observe chez le premier (les tudes chien et singe semblent cependant avoir
dbut pratiquement aux mmes dates), dcalage du plan de dveloppement
clinique (rponse officiellement apporte par le Laboratoire Bial). Il est
galement crdible que les tudes menes chez la souris aient t, en fait,
destines dterminer les doses retenir pour les tudes (longterme) de
cancrognse.
Il convient dtre prudent en ce qui concerne les conclusions qui pourraient tre
tires de la mise en rapport des doses testes chez les animaux celles
administres au volontaires de lessai Biotrial (en administration unique ou
rptes). Pour comparer les densits dexposition entre lanimal et lhomme, ce
sont les rapports des concentrations plasmatiques et, plus prcisment, des aires
sous la courbe quil conviendrait dutiliser. Quoiquil en soit, les doses utilises
chez lanimal ne justifiaient pas de rserve quant la validit du dossier
prclinique. Selon des donnes fournies par le Laboratoire la demande du CSST,
les rapports des aires sous la courbes animal/homme, quand les valeurs sont
disponibles, sont proches de 1 lexception du singe chez lequel les marges sont

13

plus fortes (ratio denviron 6). Ceci confirme que les extrapolations de lanimal
lhomme, en termes de marge dexposition et de doses tester, doivent
considrer lensemble des espces utilises et non pas uniquement celle
paraissant tre le meilleur modle au plan pharmacologique.
Si elle ne permettait pas de dgager de signal quant une toxicit spcifique, la
tolrance du BIA 102474, lors des tudes de toxicologie, parat globalement et
clairement moins bonne que celle dautres inhibiteurs de la FAAH
antrieurement dvelopps. En dehors du problme spcifique de la
symptomatologie pulmonaire chez le chien, les autres inhibiteurs (malgr des
ratios de doses parfois plus levs que dans le cas du BIA) ne semblaient pas
entraner deffets toxiques mritant dtre comments. En particulier, les
atteintes au niveau des plexus de Meissner chez le singe nont pas t retrouves
et aucun sacrifice avant terme na t ncessaire. Cette meilleure tolrance est,
par exemple, atteste par le fait que pour lun des produits, labsence deffet
toxique observ a conduit utiliser la dose la plus forte administre pour dfinir
la NOAEL.

8. Lessai clinique men Rennes par Biotrial

Lessai, de Phase 1 monocentrique, premire administration lhomme (First in Humans
ou FIH) prvoyait dimpliquer au total 128 volontaires sains, hommes et femmes, gs
de 18 55 ans, et comportait quatre parties :
une tude en doses uniques croissantes (SAD ou Single Ascending Dose),
une tude en doses rptes croissantes (MAD ou Multiple Ascending Doses),
une tude ouverte dinteraction avec les aliments, et
une tude de pharmacodynamie (non ralise).
On note que la dispersion des ges des volontaires recruts (1855 ans) est leve,
certains tant relativement gs, par rapport ce que lon observe gnralement dans
des tudes de Phase 1, premire administration lhomme. Les ges variaient, par
exemple, de 27 49 ans pour les six sujets hospitaliss au CHU de Rennes. On note, de
plus, linclusion de plusieurs volontaires pouvant tre considrs comme prsentant un
facteur de risque potentiel visvis de certains effets indsirables mdicamenteux. On
relve, entre autres, un espace PR mesur plus de 240 millisecondes sur plusieurs
lectrocardiogrammes en prdose et une pression artrielle suprieure 140/90 mm
Hg lors de quatre mesures en prdose.

Le choix de la premire dose administre (0,25 mg) pour la partie SAD a t prudent, car
correspondant environ 1/400me de la dose la plus leve sans effet toxique (NOAEL)
chez lanimal.

La partie SAD1 a impliqu 64 volontaires en huit cohortes de 8 volontaires (six recevant
le verum et deux le placebo) correspondant aux 8 paliers de doses tests (de 0,25 mg

1 Pour mmoire, rappelons les recommandations de 2006 de lAgence Franaise du Mdicament

(AFSSaPS) pour le premire administration lhomme (page 4) :

Dans un mme groupe :
le nombre de volontaires recevant simultanment la nouvelle substance active. Il est ncessaire, sauf
justification dment taye, de limiter le nombre de volontaires recevant simultanment la nouvelle

14

100 mg) ; 48 sujets ont donc t exposs au verum. Pour chaque palier, deux sujets (un
verum et un placebo) taient tests avant administration aux six autres.

La partie MAD prvoyait six cohortes de 8 volontaires (six verum et deux placebo), soit
48 sujets. Les six doses devant tre testes taient : 2,5 mg ; 5 mg ; 10 mg ; 20 mg ; 50 mg
et 100 mg. Chaque dose devait tre administre 10 jours conscutifs. Les sujets de
chaque cohorte devaient sjourner 15 jours (et 14 nuits) au centre Biotrial. A partir de la
dose 10 mg, ladministration a t conditionne aux donnes de pharmacocintique
mesures n2 (soit, par exemple, celles de la cohorte 10 mg pour dbuter
ladministration de 50 mg). Comme cest la rgle en Phase 1, le passage au palier de dose
suprieur tait conditionn labsence de manifestation indsirable chez les volontaires
du palier prcdent aprs avis dun comit de suivi. Sous cette condition,
ladministration de la molcule se faisait, la mme heure, lensemble des volontaires
de la cohorte. Selon le protocole, une manifestation dintolrance notable ( severe )
observe chez 4 volontaires de la cohorte (soit 50% de leffectif) devait entraner
linterruption de lessai. Du fait de laccident survenu chez les volontaires de la cohorte
MAD n5, seulement 30 volontaires (sur les 36 prvus) ont reu le verum pour cette
partie de lessai en administrations ritres.

La recherche dinteraction avec lalimentation a impliqu 12 volontaires la dose de 40
mg.

Ce sont donc, au total, 90 sujets qui ont t exposs au BIA 102474 au cours de cette
essai, ceci des doses trs diffrentes (de 0,25 100 mg, soit un ratio de 400), que ce
soit en dose unique ou en administrations quotidiennes rptes.
La partie SAD (dose unique) a dbut le 9 juillet 2015 pour se terminer (cohorte 8 : 100
mg) le 9 octobre 2015.
La partie MAD (10 jours de traitement) a t lance le 6 octobre 2015. Lavantdernire
cohorte prvue (cohorte n5, soit 50 mg) a dbut le 6 janvier 2016 soit 19 jours aprs
la fin de la cohorte n4 (20 mg).
On note donc un chevauchement de trois jours entre les deux programmes. Ceci tait
nullement problmatique du point de vue de la scurit du fait de la faiblesse (2,5 mg)
de la premire dose teste en MAD.

Le soir du cinquime jour (le 10 janvier 2016) et donc de la cinquime administration
dans la cohorte MAD 50 mg (dose cumule de 250 mg), lun des 6 volontaires ayant reu
le verum est hospitalis au CHU de Rennes dans un tat srieux. La socit Biotrial na a
priori pas considr le lien entre la symptomatologie aigue prsente par ce sujet et la
molcule teste comme possible puisque les autres volontaires ont reu leur sixime
dose le lendemain matin, 11 janvier 8 heures (dose cumule : 300 mg), sans attendre
les rsultats des explorations (IRM notamment) en cours sur le volontaire hospitalis.
Les 5 volontaires verum, et non les deux sujets sous placebo, ont t successivement

substance active en fonction des facteurs de risque identifis.
le dlai prvu entre ladministration un volontaire et ladministration au suivant. Un dlai d'observation
suffisant doit tre prvu entre les administrations, fonction notamment des caractristiques du produit,
des donnes disponibles (pharmacocintique, pharmacodynamique) et des facteurs de risque identifis,
les critres d'administration au volontaire suivant,
les critres darrt des administrations aux volontaires non encore traits .

15

hospitaliss au CHU de Rennes entre le 13 et le 15 janvier, soit 2 4 jours aprs cette

dernire administration. La suspension de lessai a t effective le 11 puisque les
administrations, qui devaient se poursuivre jusquau 15, ont t interrompues partir
de cette date.

Plusieurs remarques sur cette partie cruciale mritent dtre faites :
Lessai de Rennes a t men dans un centre spcialis (Biotrial) de bonne
rputation. Hormis la rserve exprime plus haut sur le recrutement des
volontaires, lessai sapparente aux plans privilgis lheure actuelle pour une
premire administration lhomme/Phase 1. En particulier, et contrairement
ce qui a pu tre dit de manire errone par plusieurs vecteurs dinformation, il
ny a pas eu de chevauchement temporel entre les diffrentes cohortes,
notamment en MAD. Au contraire, un laps de temps tait prvu entre la fin dune
cohorte et le dbut de la suivante.
Bien que ce ne soit pas spcifique de cet essai, on ne peut que stonner, surtout
sagissant dune molcule agissant via le systme nerveux central, que le bilan
prvu pour la slection, linclusion et le suivi des volontaires nait pas inclus une
valuation neuropsychologique avec entretien clinique et tests cognitifs. Une telle
valuation a t pratique, au moyen, entre autres, dchelles adaptes, pour
dautres inhibiteurs de la FAAH. Ce point motivera lune des recommandations du
CSST.
Le mode descalade de doses (progressions arithmtiques, gomtriques et de
Fibonacci, etc.) dans les essais dits de Phase 1 ne repose ni sur un consensus, ni
sur des recommandations claires au plan international. Dans le cas de lessai de
Rennes, le mode de progression des doses apparat clairement problmatique car
trop brutal en fin de progression alors que le bon sens aurait plaid pour
linverse. Par exemple, le saut de dose entre les cohortes MAD 4 et 5 (20 50 mg)
correspond un rapport de 2,5 alors quil nest que de 2 (2,5 5 mg) entre les
cohortes 1 et 2, zone dans laquelle le risque pouvait tre considr comme faible
du fait du petit cart, en valeur absolue, entre les deux doses. La progression
retenue Rennes est, la base, de type gomtrique (par essence moins
prudente que les progressions de type arithmtique et Fibonacci) avec une raison
(facteur multiplicateur) de 2, de plus non respecte entre 20 et 50 mg. Ce type de
progression ne semble pas avoir t utilis lors des essais dautres inhibiteurs de
la FAAH. Il a paru important au CSST que la communaut scientifique et
rglementaire se saisisse de cet aspect, majeur pour la scurit des volontaires
(voir recommandations en fin de rapport).
Un point difficile trancher dans le cas de lessai de Rennes est celui du choix de
la dose maximale prvue pour tre teste chez les volontaires. Celleci a t fixe
100 mg, que ce soit en administration unique ou rpte. Nous avons vu que ce
choix apparat a priori logique si lon extrapole lhomme les donnes mesures
chez lanimal : lextrapolation des NOAEL amne une estimation trs proche (96
mg) et celle de la concentration inhibant la FAAH aboutit une dose comprise
entre 10 40 mg. Sagissant dun produit non considr risque selon les critres
habituellement utiliss (notamment par lAgence Europenne du mdicament),
lutilisation de la NOAEL chez lespce la plus sensible et non de la MABEL
(Minimal Anticipated Biological Effect Level) tait rglementairement justifie. Le
problme vient de la rponse apparemment trs diffrente de lhomme sur ce
dernier point. En effet, on observe que linhibition de la FAAH (mcanisme

16

allgu de lactivit pharmacologique du BIA 102474) est obtenue, chez lhomme,

pour 1,25 mg et est quasicomplte 5 mg. Dans ces conditions, choisir 100 mg
revenait tester une dose 20 50 fois suprieure celle suppose efficace, ce qui
semble rsolument excessif, mme si la rgle, qui veut que lon ne dpasse pas en
premire administration lhomme une dose correspondant la NOAEL, a t ici
respecte. Ce point majeur en terme de scurit ne pouvait pas tre anticip lors
de lapprobation et de linitiation de lessai (seules les donnes animales tant
connues). En revanche, il eut t logique et attendu que le plan descalade de
doses soit revu la lumire des donnes pharmacocintiques recueillies chez les
volontaires comme cela avait t prvu pour dautres inhibiteurs de la FAAH. Cela
na pas t le cas dans cette tude.



9. Symptomatologie observe chez les volontaires hospitaliss

Pour des raisons videntes de protection et de droit au respect de la vie prive des
personnes et de secret mdical, les informations figurant dans le prsent rapport ont t
limites aux lments utiles dans loptique de la mission du CSST et sont prsentes de
manire respecter lanonymat des volontaires.

Lun des dossiers des six volontaires de la cohorte MAD n5 ayant t exposs au BIA 10
2474, na pas t pas retenu car la personne, examine titre systmatique, ne se
plaignait daucun symptme particulier et son examen par IRM a seulement rvl une
image interprte comme incidentalome .


9.1. Symptomatologie clinique

Le premier volontaire a t hospitalis dans la soire du 10 janvier 2016, jour de la
cinquime, administration du produit lessai. Deux autres volontaires ont t
hospitaliss le 11 janvier (jour de la sixime administration), deux autres le 12 janvier
(lendemain de la dernire administration) et le dernier volontaire le 13 janvier, soit
deux jours aprs la dernire administration.
Les principaux symptmes cliniques relevs ont t :
des cphales, prsentes chez les cinq volontaires, trs svres chez lun mais ne
survenant cependant pas en coup de tonnerre ,
des signes crbelleux chez trois volontaires,
des troubles de la conscience (chez trois volontaires) allant dun ralentissement
psychomoteur au coma (chez le volontaire dcd),
des troubles mnsiques chez deux volontaires.

Dautres symptmes nont t nots quune seule fois : diplopie, paresthsies des cuisses,
hmiparsie avec tremblements de lhmicorps sans syndrome pyramidal, douleur et
raideur du rachis.

Pour trois volontaires, lvolution du tableau clinique initial sest faite vers
laggravation : le premier sujet hospitalis est pass en tat de mort encphalique trois
jours aprs le dbut des troubles. Pour les deux autres, le tableau sest aggrav pendant
trois quatre jours avant une phase de stabilisation (de deux trois jours), puis

17

damlioration. Ces deux volontaires gardaient cependant des troubles (essentiellement

crbelleux et mnsiques) leur sortie du CHU de Rennes.
Pour les deux volontaires dont les troubles taient mineurs ou, de ce fait,
dinterprtation dlicate, aucune aggravation na t note ce qui a justifi leur sortie du
CHU sans squelle apparente.
Les quatre volontaires (hormis celui ayant dcd) ont t traits, partir du 13 janvier,
par mthylprednisolone (Solumdrol) raison de 1g/24h, sans quil soit possible de
savoir si cette corticothrapie forte dose a jou un rle dans lamlioration du tableau
clinique.

La prsentation clinique des cinq sujets revt un caractre remarquable du fait dune
symptomatologie purement neurologique traduisant une atteinte du seul systme
nerveux central (mais sans pilepsie), sans aucun symptme suggrant une atteinte
dautres organes et sans le moindre signe infectieux. Hormis des pisodes de
bradycardie et une instabilit hmodynamique chez le sujet dcd, aucune anomalie
cardiaque ou tensionnelle na t note.
Le profil volutif de la symptomatologie neurologique et son caractre isol vont
lencontre dun processus vasculaire, tumoral ou infectieux et ne sont gure compatibles
quavec un processus inflammatoire, mtabolique ou toxique.

9.2. Examens du sang et du liquide cphalorachidien (LCR)

Aucune anomalie mtabolique, ni du bilan sanguin na t constate chez les cinq
volontaires. Le bilan immunologique effectu chez le plus svrement atteint sest rvl
ngatif.
Le LCR a t examin chez trois sujets. Il tait normal chez lun dentre eux, sige dune
hyperprotinorrachie isole chez un autre et trs anormal, mais de faon non spcifique,
chez le plus svrement atteint avec dune hyperprotinorrachie et la prsence de
polynuclaires neutrophiles pouvant traduire une inflammation ou une ncrose
tissulaire.

9.3. Rsultats des explorations par IRM

Chez lun des volontaires, lIRM, effectue 24 h aprs ladministration du produit lessai,
a seulement permis de retrouver un minime hypersignal punctiforme du corps de
lhippocampe droit qui ntait plus prsent sur les examens par IRM pratiqus deux et
quatre jours plus tard.
Pour les quatre autres volontaires, lIRM permettait de visualiser des anomalies
dintensit trs variable intressant, de faon bilatrale et symtrique, les
hippocampes et le pont (protubrance) prdominant dans sa partie antrieure
(stendant parfois au bulbe ou au msencphale). Chez le sujet dcd, et seulement
chez lui, on notait, sur lIRM pratique deux jours aprs lexamen initial, une atteinte des
thalamus et du cortex crbral.
Les anomalies observes taient de mme type, mais de svrit variable, chez les
quatre volontaires avec :
1. Un hypersignal en diffusion avec une baisse du coefficient de diffusion
apparente (ADC) signale une fois et indiquant une restriction de la diffusion de
leau (pouvant tmoigner dun oedme cytotoxique, quelle quen soit la cause,
mais aussi dune infiltration cellulaire, inflammatoire par exemple). Chez le

18

volontaire le plus svrement atteint, lhypersignal en diffusion saccompagnait,

dans la partie postrieure du tronc crbral, dune augmentation de lADC qui
pourrait indiquer lexistence dun dme vasognique.
2. Un hyposignal en SWI (Susceptibility Weighted Imaging), interprt dans le
contexte comme traduisant la prsence de sang (dhmoglobine), sous la forme
de multiples petits hyposignaux arrondis pouvant correspondre des
microhmorragies.
3. Un hypersignal Flair (Fluid Attenuated Inversion Recovery), non spcifique, et
pouvant tre li une augmentation de la teneur en eau, une dmylinisation,
une gliose ou une ncrose.

Ces anomalies de signal sont identiques dans les hippocampes et le pont chez les quatre
volontaires, ainsi que dans le cortex crbral chez le plus svrement atteint. Ceci
suggre que latteinte corticale relve du mme mcanisme et non dune anoxie lie aux
pisodes de bradycardie.

Les anomalies de signal observes refltent donc la prsence de modifications
microstructurales comportant une composante vasculaire (microhmorragies) qui ne
sont pas spcifiques dun mcanisme donn. Toutefois, leur topographie bilatrale et
symtrique et la prsence dhyposignaux trs prcoces en SWI permettent a priori
dexclure un processus inflammatoire. Cette mme topographie, tout fait singulire,
rend peu probable un mcanisme microvasculaire primitif et est davantage compatible
avec un processus toxique/mtabolique.

9.4. Commentaires

Les circonstances de survenue, le caractre strotyp et le profil volutif de latteinte
neurologique suggrent fortement la responsabilit du produit test. Les anomalies
visualises par lIRM, concordantes avec la symptomatologie clinique, suggrent
galement fortement, du fait de leurs caractristiques de signal et de leur topographie
bilatrale et symtrique, un mcanisme toxique ou mtabolique. Limputabilit du
produit lessai dans la survenue de latteinte neurologique apparat donc certaine.

La topographie tout fait inhabituelle (et peuttre mme unique ce jour) des lsions
(hippocampes, pont, thalamus, cortex) est un lment clef pour la recherche du
mcanisme par lequel la substance teste a pu gnrer de tels effets.



10. Recherche de signes de toxicit chez les autres volontaires

Lun des lments les plus frappants du dossier BIA 102474 est labsence de toxicit (de
manifestation indsirable dintensit notable, a fortiori grave), en particulier de type
neurologique, observe chez les volontaires de lessai autres que ceux de la cohorte MAD
n5. Ceci malgr des administrations en dose unique allant jusqu 100 mg ou des
administrations 10 fois rptes allant jusqu 20 mg/24h, soit une dose cumule de 200
mg (rappel : les doses cumules chez les volontaires hospitaliss allaient de 250 300
mg).

19

Chez les 76 volontaires (hors cohortes MAD) ayant reu le verum, on notait 18
manifestations indsirables, dont 11 (frquence : 14,5%) de nature cardiovasculaire
(hypotension artrielle orthostatique, tachycardie rflexe, allongement des espaces PR
ou QT llectrocardiogramme, etc.), ainsi que des cas de vertiges ou cphales peu
svres.
Les observations taient du mme type chez les volontaires des cohortes MAD avec
labsence dvnement de gravit ou de svrit notable et une prdominance de
symptmes cardiovasculaires. A noter cependant que deux volontaires de la cohorte
MAD 10 mg avaient prsent, deux reprises, une vision floue (blurred vision). Ces
pisodes ayant dur, chaque fois, entre dix et trente minutes ne peuvent tre qualifis,
en ltat, de diplopie, symptme qui correspond, en neurologie, une dfinition
smiologique prcise. De fait, cette manifestation na pas t considre comme un
vnement pertinent par linvestigateur et le comit de suivi de ltude et, na, du reste,
pas t retrouve chez les volontaires des cohortes exposs des doses plus leves.

Depuis la suspension de lessai, lensemble des volontaires (en dehors de ceux de la
cohorte MAD n5) auxquels le BIA 102474 avait t administr ont t recontacts pour
un bilan clinique complet et une exploration par IRM crbrale. A ce jour, aucune
anomalie, ni clinique, ni biologique, ni lIRM, pouvant tre en rapport avec
ladministration de la molcule et les conditions de lessai na t dcele.

Les donnes de tolrance lors des tudes de premire administration lhomme
dautres inhibiteurs de la FAAH semblent avoir qualitativement le mme profil (sdation,
troubles digestifs, hypotension orthostatique, vertiges, etc.) avec cependant une
diffrence: la frquence des manifestations indsirables, quoique variant assez
grandement dun produit lautre, apparat globalement plus faible que dans le cas du
BIA 102474.



11. Donnes de pharmacocintique

Dune manire gnrale, les tudes de pharmacocintique menes chez lanimal
nappellent pas de commentaire particulier mme si, comme cest assez frquemment le
cas, la pharmacocintique semble devenir nonproportionnelle, au moins chez le chien
et le singe, avec les plus fortes doses . Par exemple, les ratios des aires sous la courbe
(AUC) et des doses administres, censs rester constants, sont de 960 0,1 mg/Kg et de
1886 1 mg/Kg.
Une tude avec administration (orale et intraveineuse) de produit marqu montre la
trs bonne diffusion du BIA 102474 et son trs grand volume de distribution.
Les tudes de pharmacocintique menes chez les volontaires des cohortes SAD
montrent que la demivie dlimination du BIA 102474 sallonge progressivement
quand les doses administres deviennent leves ; les AUC, reflet de lexposition,
augmentent ainsi plus rapidement que laugmentation des doses. Ceci, dun point de vue
purement thorique, pourrait sexpliquer par lacclration de labsorption au del dun
certain seuil (type rupture de barrire, facilitation du passage, induction de
transporteurs, etc.), ou, beaucoup plus vraisemblablement, par une saturation des
processus dlimination pour une dose administre comprise entre 40 et 100 mg, sans

20

quil soit possible de situer prcisment la dose seuil partir de laquelle samorce la
nonproportionnalit.
Lors des tudes en MAD, on observe le mme phnomne, les AUC augmentant plus
rapidement que les doses partir de 20 mg. On remarque surtout que :
La dispersion des paramtres pharmacocintiques entre les volontaires influence
fortement les valeurs individuelles des AUC, plus grandes 50 mg qu 20 mg.
Toujours pour 50 mg, et comme ce qui tait dj, mais moins nettement, observ
pour 20 mg, les concentrations plasmatiques rsiduelles de BIA 102474
continuent daugmenter lgrement la cinquime et sixime administration. Le
plateau dquilibre des concentrations plasmatiques ne semblant pas atteint pour
certains sujets de la cohorte MAD n5. Ceci suggre fortement que la demivie
dlimination du BIA 102474 est plus longue chez ces sujets que ce que
permettaient de prdire les valeurs des demivies dlimination calcules
antrieurement pour des doses uniques ou des doses rptes infrieures (10
mg). Par exemple, la demivie dlimination calcule dans le groupe SAD 100 mg
tait, en moyenne, denviron 10 heures, valeur a priori incompatible avec ce qui a
t observ dans les cohortes MAD 20 et 50 mg.
Comme en SAD, la nonproportionnalit est donc vraisemblable partir de 50 mg
en doses rptes.

Les quatre mtabolites identifis chez lanimal sont attendus tre les mmes chez
lhomme ; deux dentre eux (BIA 102639 et BIA 102445) atteignent des concentrations
plasmatiques mesurables mais restant cependant trs faibles (<3% de celles du produit
parent). En labsence dadministration directe des mtabolites eux mmes, il est difficile
den dterminer les caractristiques individuelles. Cependant, il semble que la variabilit
des paramtres pharmacocintiques soit plus leve pour ces deux mtabolites que celle
observe chez lanimal, avec, par exemple, une estimation (trs approximative du fait
des trs faibles concentrations) de la demivie dlimination variant de 4 23 heures.
Cette variabilit affecte galement, mais de faon moindre, la pharmacocintique de la
molcule ellemme. Ceci est couramment observ avec les mdicaments du fait de
variations, entre autres de mtabolisme, entre les individus ; certains (qualifis
doutliers) pouvant, visvis de certains paramtres, se situer trs lcart des autres
membres du groupe. Dans le cas dune tude de Phase 1, cette variabilit peut devenir
problmatique si les calculs de la dose administrer se fondent, comme cest le cas ici,
sur les moyennes des mesures des paramtres clefs mesurs sur un petit nombre de
volontaires des paliers de doses infrieures. Par dfinition, une telle approche ne prend
pas en compte les valeurs extrmes de sujets exprimant une rponse particulire dont la
rpartition peut varier dun groupe lautre. Ceci peut tre de nature induire des
erreurs de prdiction assez significatives (voir recommandations en fin de rapport).



12. Hypothses tudies pour expliquer laccident de Rennes

Laccident survenu lors de lessai du BIA 102474 au centre Biotrial de Rennes revt un
caractre indiscutablement stupfiant et indit de par :
sa gravit (plusieurs volontaires de la mme cohorte ayant du tre hospitaliss,
lun dentre eux tant dcd dans les jours suivant son admission),

21

le fait, quapparemment, les tudes de toxicologie, pourtant menes sur quatre

espces animales jusqu des doses trs leves, ne montraient pas de lsions ou
de tableau de nature prdire une toxicit neurologique particulire,
le caractre trs inhabituel de la prsentation clinique et radiologique de
latteinte crbrale observe chez plusieurs volontaires de la cohorte MAD n5,
ne sapparentant rien de connu ce jour,
le fait quaucun signe patent, neurologique ou radiologique, de ce type nait t
retrouv chez les autres volontaires (certains ayant absorb jusqu 100 mg en
dose unique ou 200 mg en dose cumule sur 10 jours),
enfin, le fait que cet accident soit survenu avec une molcule apparente
dautres composs (une dizaine) dont plusieurs ont vu leur dveloppement
abandonn du fait dune efficacit insuffisante sans quaucune toxicit
neurologique ou autre nait t observe.

Sur le plan de la logique formelle, une toxicit ntant survenue que dans lune des 14
cohortes de volontaires ayant reu le BIA2474, ne pourrait sexpliquer que par :
une erreur dadministration ou de procdure touchant spcifiquement cette
cohorte,
une particularit commune aux six sujets ayant prsent des signes de toxicit,
un effet li la dose cumule de BIA 102474 que ces sujets ont reue.

Lexploration de la premire hypothse nentrait pas dans les missions du CSST mais
cette hypothse semble trs peu probable. Les procdures de contrle de la dose
administre sont trs strictes dans les tudes de Phase 1. De plus, le produit contenu
dans les glules administres tous les groupes de volontaires tait le mme que celui
utilis pour les tudes de toxicologie et a, secondairement, t test comme tant de
grande puret.
Le CCST sest donc essentiellement centr sur les deux autres hypothses.

12.1. Hypothse dune particularit commune aux volontaires de la cinquime cohorte
MAD

Plusieurs possibilits ont t discutes :

12.1.1. Hypothse dune contamination infectieuse
La proximit de vie des volontaires dune mme cohorte et la consommation
pluriquotidienne des mmes aliments pourrait accrditer cette hypothse, dautant plus
que certaines infections, possibles dans ce contexte, peuvent avoir une expression
neurologique centrale. Par exemple, il existe une forme rhombencphalitique de
listriose avec une localisation des lsions pouvant voquer celle observe Rennes.
Cette hypothse est cependant trs peu plausible. Dabord, cette forme clinique est rare
chez lhomme (la forme neurologique la plus frquente de la listriose tant une
mningoencphalite). Il aurait ensuite fallu quelle ne touche que les volontaires
exposs au verum. Ces deux conditions ralisaient un scnario hautement improbable au
plan statistique. Enfin et surtout, lanalyse des symptmes prsents par les volontaires
et celle des images observes lIRM ne cadrent pas avec cette hypothse.

12.1.2. Hypothse dune interaction avec dautres produits

22

Evoque plusieurs reprises dans les jours ayant suivi lannonce de laccident de Rennes,
une telle interaction aurait pu impliquer des mdicaments, des aliments (comme le
chocolat) ou des substances rcratives (alcool, stupfiants dont le cannabis, etc.).
Lhypothse mdicaments parat rsolument improbable au vu des bonnes pratiques
de Phase 1 ; surtout, il faudrait admettre la prise dun ou plusieurs mdicament(s)
commun(s) par les six sujets hospitaliss alors que ceuxci taient dges (27 49 ans)
et de profils trs diffrents.
Une interaction, de type pharmacodynamique ou pharmacocintique, du BIA 102474
ou de lun de ses mtabolites avec un aliment parat galement peu plausible. Une
analyse de la littrature na pas permis de retrouver dexemple de toxicit neurologique
centrale, de symptomatologie pouvant voquer celle observe Rennes, attribue une
interaction mdicament/aliment, quelle quen soit le type. Il en va de mme pour une
consommation de chocolats par ces volontaires (laccident tant survenu dans les deux
semaines suivant les ftes de Nol). Le chocolat ne contient que de trs faibles quantits
danandamide. De plus, lhyperstimulation du systme endocannabinode nest pas
connue comme pouvant gnrer un tableau du type de celui observ Rennes (voir plus
loin).
Une modification du mtabolisme du BIA par un aliment ou une boisson (agissant, par
exemple, comme inhibiteur ou inducteur de la voie des cytochromes P450) ne peut tre,
en ltat, exclue mais semble peu plausible.

A ce jour, rien naccrdite lhypothse dune consommation de stupfiants par les
volontaires, immdiatement avant ou pendant leur sjour au Centre Biotrial. Les
rsultats des inspections et enqutes en cours seront pertinents de ce point de vue pour
infirmer ou conforter une telle hypothse. Cependant, en dehors de lentorse grave aux
bonnes pratiques de Phase 1 (sur le plan de la surveillance des volontaires notamment)
quune telle consommation, a priori collective, constituerait (il faudrait, en effet, la
considrer commune aux volontaires hospitaliss de la cohorte MAD n5 et, de plus,
inexistante pour les sujets des paliers de dose infrieurs ), cette hypothse se heurte au
mme argument que prcdemment. Il semble, en effet, acquis au plan neuroscientifique,
quune stimulation, directe ou indirecte, mme massive, des rcepteurs
endocannabinodes, en particulier les CB1, ne saurait induire une toxicit du type de
celle observe Rennes. Mme sils peuvent chez certains sujets induire des effets
graves au plan psychiatrique (par exemple, un pisode psychotique), ni le cannabis, ni sa
principale substance active, le ttrahydrocannabinol, ninduisent, mme
exprimentalement et forte dose, datteinte lsionnelle crbrale toxique aigu. En
clair, une telle consommation pourrait agir, au mieux, comme cofacteur mais
certainement pas comme lment dclenchant et, encore moins, constituer la cause de
laccident survenu.

12.1.3. Hypothse dune particularit gntique, de mtabolisme ou de rponse
pharmacologique commune aux sujets de la cinquime cohorte MAD
Il existe de nombreux facteurs, entre autres gntiques, susceptibles de moduler la
susceptibilit individuelle ladministration dun inhibiteur de la FAAH. Par exemple,
cette enzyme existe, nous lavons vu sous deux isoformes (FAAH1 et FAAH2) dactivit
diffrentes. De mme, on retrouve plusieurs niveaux le systme des cytochromes P450
dont lactivit peut grandement varier dun individu lautre. Pour sduisante quelle
soit, cette hypothse se heurte aux lois de la statistique. Pour lexemple de la FAAH, si
lon considre que la prvalence des porteurs des deux isoformes est de 38% en

23

population gnrale, la probabilit den retrouver 5 chez les 6 sujets exposs de la

cohorte tait de 3 chances sur 100 et de 3 chances sur 1000 de la retrouver chez les six
sujets exposs. Si lon refait le calcul, ce qui serait plus pertinent, non pas avec 38% mais
avec 5% (prvalence des porteurs de la seule isoforme faible activit), les rsultats
excluent alors totalement une telle possibilit. Il en va de mme pour la probabilit
davoir inclus, par hasard, une majorit de sujets mtaboliseurs rapides dans une
cohorte antrieure ce qui aurait pu fausser les prdictions pharmacocintiques pour le
calcul de la dose administrer aux volontaires de la cohorte MAD n5.

Il simpose donc que la symptomatologie prsente par les volontaires de la
cohorte n5 ne peut qutre lie qu la dose de BIA 102474 qui leur a t
administre de manire quotidienne et rpte.

12.2. Hypothses autour dun effet seuil li la dose cumule de BIA 102474

Si ce second groupe dhypothses apparat beaucoup plus probable, les mcanismes
envisageables sont particulirement nombreux, certains restant purement
hypothtiques. Ils peuvent faire intervenir la molcule elle mme et/ou un mdiateur
comme lanandamide.
Rappelons tout dabord le caractre trs inhabituel de cette toxicit dosedpendante, a
priori sans signes avantcoureurs rapports chez les volontaires ayant t exposs des
doses infrieures. Tout se passe comme si quelque chose lchait ou basculait subitement
un seuil prcis de dose ou de concentration . Une telle expression peut tre compatible
avec le fait que le BIA 102474 est caractris par une courbe doseeffet trs raide (on
passe, dans une plage de concentrations assez troite, dune absence dinhibition de la
FAAH une inhibition totale et trs prolonge) et par le fait que la pharmacocintique
du BIA devient nonproportionnelle chez lhomme partir dune dose situe entre 40 et
100 mg.
Rappelons galement que le BIA a les caractristiques dune molcule pouvant se fixer
sur (et, donc, potentiellement inhiber) des hydrolases crbrales autres que celle
constituant sa cible pharmacologique. La spcificit du BIA 102474 pour la FAAH est
nettement plus faible que celle dautres inhibiteurs antrieurement dvelopps. Elle a,
de plus, t administre aux volontaires de la cohorte MAD n5 des doses environ 10
fois plus fortes que celle semblant inhiber, compltement et de manire trs prolonge,
la FAAH chez lhomme.
Il est donc trs probable, pour ne pas dire quasicertain que le mcanisme de laccident
survenu Rennes soit rechercher en dehors du systme endocannabinode, dautant
plus que la stimulation des rcepteurs endocannabinodes par lanandamide ne peut a
priori induire une toxicit de ce type.

Plusieurs mcanismes peuvent t voqus:

12.2.1. Inhibition dautres hydrolases crbrales par le BIA 102474
Cette piste et la suivante (voir 12.2.2) sont, de par leur plausibilit biologique, celles
privilgier en premire analyse. Rappelons que le BIA 102474 a t administr chez les
volontaires de la cohorte MAD n5 une dose (50 mg) probablement plus de 10 fois plus
forte que celle inhibant compltement lactivit de la FAAH. Augmenter les
concentrations tissulaires au del de celles inhibant dj compltement lenzyme ne
peut, en aucun cas, majorer leffet pharmacologique mais a toutes chances de favoriser

24

(surtout avec un produit aussi peu spcifique) une fixation sur dautres hydrolases
srine. Ceci pourrait, par un mcanisme direct ou indirect (inconnu ce jour), tre
lorigine des atteintes crbrales observes Rennes.
Il est intressant de rappeler que ces atteintes nont a priori t observes ni chez
lanimal malgr lutilisation de doses trs fortes, ni chez les six volontaires ayant reu
100 mg de BIA en administration unique. Elles sont survenues partir du cinquime
jour dune administration quotidienne de 50 mg. Ce constat nest nullement
incompatible avec lhypothse :
le mcanisme en cause pourrait tre affect, comme cela est assez courant en
toxicologie et pharmacovigilance (toxicit cumulative, par exemple), dune
latence dexpression,
les particularits pharmacocintiques de la molcule (pharmacocintique non
proportionnelle, grand volume de distribution), dtailles plus haut, rendent
plausible une accumulation progressive de la molcule au niveau des tissus
crbraux. Les concentrations auraient pu y atteindre un seuil dclencheur au
cinquime ou sixime jour dadministration.

La diffrence de susceptibilit animal/homme semble plus difficile expliquer. De telles
particularits, dans un sens ou dans lautre, ont, cependant, dj t observes. Il nest
pas non plus sans intrt de remarquer que sagissant de linhibition de la FAAH, les
doses ncessaires taient environ 10 fois plus faibles chez lhomme que ce que
permettait dattendre les tudes menes chez lanimal.

12.2.2. Toxicit du BIA 102474 par un autre mcanisme
Le point de dpart serait, comme dans le scnario prcdent, un trop plein de forme
libre de BIA 102474 dans les tissus crbraux li (1) une dose administre trop forte
visvis du blocage de la FAAH endocannabinode, et, sans doute, (2) aux
caractristiques pharmacocintiques de la molcule (cintique devenant non
proportionnelle, possible accumulation tissulaire en cas dadministration rpte, etc.).
La diffrence est ici que le mcanisme pathognique ne passerait pas par linhibition
dautres hydrolases srine mais par une toxicit in situ de la molcule visvis de
structures cellulaires impliques, par exemple, dans les changes au niveau de la
barrire hmatoencphalique. Une hypothse crdible ciblerait le groupe partant
imidazolepyridine du BIA 102474 qui pourrait soit se fixer sur des protines
crbrales, soit inhiber le systme des cytochromes P450poxydes en entrainant un
vasospasme. En effet, dans le cas du BIA 102474, et contrairement dautres
inhibiteurs de la FAAH, le noyau imidazole est situ en position adjacente au carbone
lectrophile, sige de la liaison avec la FAAH. Comme prcdemment, cette hypothse se
heurte au fait quaucune toxicit de ce type na t observe chez lanimal malgr
ladministration de forte doses ; les rponses apportes cette objection peuvent tre
les mmes que cidessus.

12.2.3. Toxicit dun mtabolite du BIA 102474
La toxicit de lun des quatre mtabolites identifis en priphrie (plasma) chez
lhomme et lanimal pourrait galement tre envisage. Leur toxicit spcifique na pas
t teste par Bial mais ces mtabolites sont produits en trs faibles quantits (<3% de
la concentration circulante en BIA 102474) mme si la variabilit pharmacocintique
semble plus leve chez lhomme que chez lanimal. Lensemble des mtabolites
identifis du BIA conservent une structure proche de la molcule mre et rien, dans le

25

dossier, napparat en faveur dune toxicit particulire de lun dentre eux. Il est, de plus,
possible (comme cest frquemment le cas lors des processus de mtabolisation) que ces
drivs soient de nature plus hydrophile que le produit parent. Ceci tendrait rendre le
franchissement de la barrire hmatoencphalique plus difficile moins denvisager
lexistence dun transporteur spcifique et/ou linhibition dune pompe defflux lors de la
monte des concentrations circulantes en prise rptes. Cette affirmation est
cependant pondrer par le fait que Bial a indiqu avoir envisag de dvelopper
plusieurs de ces mtabolites comme inhibiteurs de la FAAH ce qui laisse supposer a
priori un franchissement non ngligeable de la barrire hmatoencphalique.
Reste envisager lhypothse, purement thorique, dun mtabolite fort tropisme
tissulaire et non quantifi chez lhomme du fait dun ratio tissus/plasma trs lev et des
trs faibles concentrations plasmatiques qui en rsultent.
Enfin, leffet dun polymorphisme gntique, faisant par exemple produire un mtabolite
en plus grande quantit chez certains individus, semble exclure pour des raisons
statistiques (il faudrait que cette particularit, si elle existe, ait affect lensemble des
volontaires atteints de la cohorte MAD n5).

12.2.4. Possibilit deffets toxiques lis lanandamide
Le blocage de lactivit de la FAAH aboutit, nous lavons vu, laugmentation des
concentrations intracrbrales danandamide ce qui permet denvisager plusieurs
possibilits :
Fixation de lanandamide sur dautres rcepteurs
Lanandamide est un mdiateur dont lubiquit dpasse largement le systme
endocannabinode. Elle est capable, dautant plus que ses concentrations
augmentent, dinteragir avec plusieurs types de rcepteurs (au moins les TRPV1,
PPAR et NMDA) et avec la voie de la MAPkinase avec des consquences possibles
en termes dapoptose et de neuroprotection.

Toxicit de produits de dgradation de lanandamide
En cas dinhibition complte et prolonge de la FAAH, lanandamide peut tre
dgrad par la voie des cyclooxygnases ce qui donne naissance divers
composs (leucotrines et prostanodes) dont certains ont des effets connus sur
la vasomotricit crbrale pouvant tre compatibles avec certaines des lsions
observes chez les volontaires de la cohorte MAD n5.

La plausibilit de ces deux hypothses est cependant fortement questionne par une
srie darguments contraires:
Ladministration, y compris forte dose, danandamide ou de ses analogues non
mtabolisables (ex : mthanandamide) des animaux nest pas connue pour
entraner une toxicit neurologique, du moins du type de celle examine par le
prsent rapport.
Cette toxicit na pas t observe (ni chez lhomme, ni chez lanimal) avec
dautres inhibiteurs, a fortiori plus spcifiques, de la FAAH, y compris avec ceux
dcrits comme irrversibles, ceci mme lors dadministrations des doses fortes
et rptes.
Une inhibition, complte et durable, de la FAAH, et donc a priori, le plateau des
concentrations intracrbrales danandamide, semblent obtenus chez lhomme
ds des doses de BIA 102474 de lordre de 5 mg alors quaucune toxicit

26

neurologique na t observe chez les volontaires ayant reu, en administrations

rptes (10 jours), jusqu quatre fois cette dose (20 mg).

13. Conclusions du CSST

Laccident survenu chez plusieurs volontaires de lessai men par Biotrial apparat
clairement li la molcule teste.
Il est trs peu probable que cette toxicit soit lie la stimulation du systme
endocannabinode via linhibition de la FAAH (cible pharmacologique du BIA 102474).
Un mcanisme toxique li laugmentation des concentrations intracrbrales
danandamide parat galement a priori exclure.
Dans ltat actuel des connaissances, la responsabilit de lun des mtabolites identifis
du BIA 102474 ne parat pas non plus privilgier. Notons cependant que le dcalage
dapparition des effets toxiques observs dans la cohorte MAD n5 pourrait tre
compatible avec la production dun mtabolite qui, du fait dune demivie dlimination
plus longue que celle du compos parent, pourrait saccumuler dans le compartiment
tissulaire au fur et mesure des administrations jusqu ce que sa concentration y
atteigne un seuil dclenchant.
Nonobstant, lhypothse ce jour la plus vraisemblable est celle dune toxicit propre de
la molcule via sa fixation sur dautres structures cellulaires crbrales facilite par :
sa faible spcificit pour son enzyme cible,
lutilisation de doses rptes bien suprieures celles entrainant (au moins chez
lhomme) une inhibition complte et prolonge de la FAAH, et
sa probable accumulation progressive, au niveau crbral, sans doute lie aux
particularits pharmacocintiques du BIA 102474. Ceci serait de nature,
expliquer pourquoi laccident de Rennes nest survenu qu partir du cinquime
jour dadministration dune dose de 50 mg et non chez les volontaires ayant reu
une dose deux fois plus forte en administration unique.

Il est, ce stade, difficile de privilgier un mcanisme de toxicit parmi les deux
semblant les plus probables: inhibition dautres hydrolases srine, ou action dltre
du groupement partant imidazolepyridine.

Le fait que cette toxicit nait pas t observe chez lanimal malgr ladministration de
doses trs leves reste, ce jour, inexpliqu. On doit cependant noter que, visvis de
linhibition de la FAAH, le BIA 102474 se rvle environ 10 fois plus actif chez lhomme
que chez lanimal.
Lapparition brutale de la symptomatologie toxique pourrait tre en rapport avec le
caractre que lon peut juger a posteriori peu maniable de la molcule de BIA 10
2474 caractrise par une relative faible efficacit (concentrations inhibitrices de lordre
du micromolaire), une faible spcificit et une courbe concentrationeffet
particulirement raide. Dans ces conditions, lacclration peu comprhensible de
lescalade des doses entre les cohortes MAD 20 et 50 mg a vraisemblablement jou un
rle important dans le dclenchement de laccident. Dans cette optique, une telle
augmentation des doses tait dautant plus risque que, du fait de la chronologie
denchainement des cohortes et des dlais ncessaires aux analyses, les dernires
donnes pharmacocintiques disponibles taient celles des sujets de la cohorte 10 mg.

27

Une telle squence interdisait pratiquement dadapter la dose administrer la vue

dune nonproportionnalit naissante. Ceci aurait t encore plus problmatique pour la
dernire dose prvue initialement, soit 100 mg (dose pour laquelle la
pharmacocintique est probablement clairement nonproportionnelle) puisque
lventuel ajustement de scurit se serait fond sur les donnes de la cohorte 20 mg.

Il nentrait pas dans les prrogatives du CSST (contrairement aux deux inspections en
cours) de se prononcer sur le bienfond de lautorisation de lessai par lANSM aprs
avis du Comit de Protection des Personnes de Brest. Au plan scientifique, le CSST
considre cependant que :
Le BIA 102474 ne pouvait pas, a priori, tre considr comme un produit
risque selon les critres lists dans les recommandations en vigueur, en
particulier le Guideline on strategies to identify and mitigate risks in first in human
clinical trials with investigational medicinal products (Committee for Medicinal
Products for Human use, CHMP, EMA, 2007).
Les donnes transmises, notamment la Brochure Investigateur ne contenaient
pas dinformations, notamment au plan toxicologique, de nature faire craindre
un risque particulier lors dune premire administration lhomme. Rapellons
cependant que cette brochure comporte un assez grand nombre derreurs,
dimprcisions, dinversion de chiffres ou de traduction errone des documents
sources qui rendent la comprhension difficile sur plusieurs points. Ceci est tout
fait surprenant du fait de limportance rglementaire de ce document.



14. Recommandations du CSST pour la conduite dessais de premire
administration de mdicament lhomme

La gravit de laccident survenu Rennes justifie que la rglementation et les bonnes
pratiques internationales concernant les tudes de premire administration lhomme
voluent sur plusieurs points. En effet, si le dossier du BIA 102474 et le protocole de
lessai men par Biotrial respectent les dispositions et les recommandations en vigueur
cest plus dans la rgle que dans lesprit. Rpondre aux exigences rglementaires ne doit
faire oublier ni les bases de la pharmacologie et de la clinique, ni la finalit
thrapeutique du dveloppement dun mdicament. Cette prminence de la rgle sur le
bon sens et la logique scientifique traduit une volution potentiellement dangereuse et
appelle une prise de conscience collective. Laccident survenu Rennes lillustre de
manire dramatique.
Le CSST formule donc six recommandations quil souhaite voir porter devant les
instances rglementaires europennes et internationales ainsi quauprs des
associations et organismes concerns.

1. Tout dabord, un mdicament est dvelopp avec lobjectif final dune utilit
aux plan thrapeutique et de sant publique. De ce fait, la justification et la
dmonstration dune activit pharmacologique prdictive dune efficacit chez
lhomme ne peuvent tre considres comme secondaires. Dans le cas du BIA par
exemple, sur les 63 pages de la Brochure Investigateur qui rsument les donnes
prcliniques, moins de deux sont consacres la dmonstration dune activit
pharmacologique pour lindication a priori envisage. Les tests pratiqus nont,

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de plus, pas permis de dterminer une dose efficace avant dentreprendre un

dveloppement prclinique et clinique long, coteux et jamais sans risque. Ces
tests permettent de considrer le BIA 102474 comme un produit defficacit
potentielle, au mieux, modeste dans lindication pressentie, en tout cas
clairement infrieure celle du produit de comparaison (donne supprime de la
Brochure Investigateur).
Un prrequis, indispensable tout dveloppement clinique, serait que des tudes
suffisamment compltes de pharmacologie prclinique, comparatives chaque fois
que possible, soient menes prcocement, en utilisant une gamme de doses
suffisamment large (pour tablir, quand cela est pertinent, une courbe doseeffet)
et de manire tre prdictives de la ralit dune future efficacit thrapeutique.
Cette justification pralable devrait tre clairement mise en exergue par le
promoteur et prioritairement tudie lors des avis pralables (comits de
protection ou dthique) et des demandes dautorisation.

2. Pour les mdicaments tropisme systme nerveux central , le bilan pratiqu
pour la slection, linclusion et le suivi clinique des volontaires dans une tude de
Phase 1 devrait imprativement comprendre une valuation neuropsychologique
avec entretien clinique et tests cognitifs. Ceci (non prvu dans le protocole de
Rennes) serait de nature identifier des sujets potentiellement risque et
reprer prcocement la survenue de modifications comportementales ou de
troubles neuropsychologiques lors de lexposition au produit ltude.
3. Tout protocole de premire administration lhomme et de Phase 1 devrait,
sauf si cela tait sans objet, prvoir que les doses valuer chez les volontaires
puissent tre rajustes en fonction des donnes recueillies chez des volontaires
ayant dj t exposs au cours de lessai. Ceci concerne videmment (comme
cela est habituellement prvu, notamment par le protocole de Rennes)
lajustement de la dose en fonction des paramtres pharmacocintiques du palier
de dose prcdent (en fait, du palier n2 dans le cas de Rennes). Ceci devrait
galement concerner les donnes de pharmacodynamie. Dans le cas du BIA 10
2474, sil se confirmait que la concentration inhibitrice de la FAAH tait 10 fois
plus faible chez lhomme que chez lanimal, le choix dune dose maximale tester
de 100 mg (20 fois la dose entrainant une inhibition complte) ne se justifiait
plus et pouvait tre de nature faire courir un risque. Concernant lajustement de
la dose en fonction des paramtres pharmacocintiques mesurs, la variabilit et
ses extrmes, et non uniquement la moyenne de ces paramtres, devraient tre
pris en compte dans les calculs, ceci dans une optique de prcaution de type
scenario du pire .
4. Lors des essais de premire administration lhomme et de Phase 1, la
recherche dune scurit maximale pour les volontaires devrait simposer avant
toute considration dordre pratique, conomique ou rglementaire. A ce titre, il
est important quun travail pluridisciplinaire sengage au niveau international
pour redfinir les options mthodologiques permettant de concilier une dure
dtude restant acceptable et un niveau de scurit optimis. Par exemple,
linstar de ce qui se pratique lors des tudes en dose unique, la squence
dadministration des doses pourrait tre dcale en MAD de manire ne pas
exposer tous les sujets dune cohorte au mme instant. De mme, la chronologie

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denchainement des diffrentes cohortes devrait permettre de disposer des

paramtres pharmacocintiques des sujets du palier de dose immdiatement
prcdent (n1) ; un dcalage plus important peut se rvler problmatique en
cas de non proportionnalit de la pharmacocintique avec la dose administre.

5. Les stratgies descalade de doses en premire administration lhomme et
Phase 1 devraient faire intervenir des considrations fondes sur le bon sens
clinique et pharmacologique. Par exemple, dans le texte de lAgence Europenne
cit plus haut, on lit simplement ce sujet: Dose increase should proceed with
caution taking into account identified risk factors from nonclinical studies . Nous
lavons vu, le facteur dclenchant de laccident survenu Rennes pourrait tre le
choix dune dose tester trop forte en fonction des nouvelles donnes recueillies
chez lhomme ainsi quune progression de dose devenant plus rapide dans la
zone potentiellement risque. Dans cette optique, une progression gomtrique
(surtout de raison 2 ou plus) maintenue jusquau terme de lescalade ne parat
pas raisonnable. Le CSST recommande donc que les progressions de type
gomtrique soient, dans la mesure du possible, vites ou, du moins, que leur
raison soit rduite en fin de progression.
6. Enfin, le CSST souhaiterait que nonobstant les ncessaires considrations pour
la proprit industrielle, un dbat, au niveau europen et international, souvre
au sujet de laccs aux donnes des essais de premire administration lhomme
et de Phase 1, en cours ou ayant t antrieurement mens. Ceci constituerait
indiscutablement un progrs en matire de protection des personnes se prtant
des recherches biomdicales. Par exemple, la comparaison avec les protocoles
dtude de produits antrieurement dvelopps ou laccs facilit aux donnes de
toxicologie et de tolrance clinique permettrait une analyse comparative trs
utile, notamment lors de lanalyse dun protocole en vue dun avis sur son
autorisation.

Version approuve par les membres du CSST avant transmission au Directeur Gnral
de lANSM (Monsieur Dominique Martin) le lundi 18 avril 2016.

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