Gestin del cuidado en pacientes con obesidad, dislipidemia y

tabaquismo

Encuesta nacional de consumo alimentario ENCA publicada en 2014

-

5% come saludable, el 95% restante requiere modificaciones

importantes.
Hay hasta 7 momentos de consumo de alimentos en un da: desayuno,
almuerzo, once, cena y 3 colaciones (maana, tarde y noche).
Se consume excesivamente carbohidratos, grasas saturadas, azucares y
sodio, en todos los grupos etarias especialmente en los niveles
socioeconmicos ms bajos.
Se observa un incumplimiento en general para agua, verduras, frutas,
lcteos, pescados, sodio y bajo consumo de pescados y lcteos.

OBESIDAD: existe una alta prevalencia de obesidad, los adultos tienen tasas
ms altas de enfermedad CV y de mortalidad por todas las causas. Hasta un
66% de la DM 2, 52% colelitiasis, 29% HTA, 22% de las ECV pueden ser
atribuidos a la obesidad.
La obesidad se debe a un desbalance energtico originado por una ingesta
calrica superior a la requerida, lo que trae como consecuencia un exceso de
grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud. El IMC que
relaciona el peso para la talla es el ms utilizado por su simpleza para clasificar
a los individuos con sobrepeso u obesidad; IMC= peso (Kg)/ estatura 2 (m).
IMC
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Grado I
Grado II
Grado III

< 18,5
18,5 24,9
25 29,9
30
30 34,9
35 39,9
40

Riesgo (otros
problemas clnicos)
Bajo
Promedio
Levemente aumentado
Aumentado

Aquellos individuos obesos con un depsito excesivo de grasa intraabdominal

estn particularmente expuestos a las consecuencias negativas a la salud. Por
lo anterior se debe complementar el IMC con la medicin de la circunferencia
de cintura (CC).
Hombres
Mujeres

Riesgo moderado
94 cm
80 cm

Riesgo alto
102 cm
88 cm

La distribucin de grasa de tipo androide, abdominal o central tiene una mejor

correlacin con la grasa visceral y un mayor riesgo de presentar morbilidades
asociadas a ella (HTA, DM II, dislipidemias, apnea del sueo, etc). Las medidas
de tratamiento de la obesidad comprenden: alimentacin adecuada a los
requerimientos, incremento de actividad fsica y modificacin de los hbitos de
vida.
Factores genticos, psicolgicos y ambientales influyen en el peso corporal;
Factores genticos: determinan el 33% del peso corporal, aunque esta
contribucin vara de persona a persona.
Factores ambientales: relacionados con el estilo de vida que involucra hbitos
alimentarios y practica de actividad fsica. Esto unido a la tendencia al
sedentarismo acenta la patologa.
Factores psicolgicos: los atracones son el trastorno psiquitrico que puede
desencadenar la obesidad mrbida. Un tercio de las personas con obesidad
mrbida padece este tipo de trastorno.
Otras causas: algunas enfermedades como el hipotiroidismo, sndrome de
Cushing y algunos trastornos neurolgicos pueden causar un excesivo aumento
de peso, as como tambin algunas drogas entre las cuales se encuentran los
esteroides y antidepresivos.
Riesgos: enfermedades asociadas a la obesidad; DM 2, enfermedad coronaria,
dislipidemias e HTA.
-

La enfermedad coronaria es la causa ms frecuente de muerte en estos

pacientes.
DM 2 la frecuencia de obesidad es del 30%, por otra parte el riesgo de
padecer esta enfermedad aumenta 10 veces ms que en personas con
peso normal.
Existe tambin una mayor frecuencia de cncer de endometrio que
puede ser producido por un desbalance hormonal.
Tambin hay ms prevalencia de cncer colorectal

Tratamiento: las complicaciones y la co morbilidad causadas por la obesidad

mrbida, son la principal razn por la cual estos pacientes deben encarar un
tratamiento adecuado. Una reduccin del 10% del peso corporal reduce los
riesgos asociados a esta enfermedad.
Consejos para establecer hbitos alimentarios saludables:
-

Identificar sensacin de hambre y saber diferenciarla de la ansiedad por

comer.

Ordenar y establecer un horario fijo para las comidas.

Aprender a comer despacio: comer cualquier tipo de alimento con
cubiertos y ponerlos en la mesa entre bocado y bocado.
Aprender a comer menos; utilizar platos y cubiertos pequeos
Cambiar forma de comprar, manera de cocinar, preparar y servir los
alimentos.
Interpretacin del etiquetado nutricional
Adaptacin de las comidas fuera de casa

Recomendaciones para incrementar la actividad fsica habitual:

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Subir escaleras
Ir caminando en lugar de ir en auto
Bajarse del autobs dos paradas antes
Tomar caminos ms largos
Lavar el automvil el fin de semana
Disminuir tiempo en actividades sedentarias
actividades que impliquen movimiento.

sustituirlas

por

Ciruga bariatica: procedimientos quirrgicos para tratar la obesidad, buscando

disminucin del peso corporal como alternativa al tratamiento con otros
medios no quirrgicos. El procedimiento ms usado es el BYPASS GSTRICO, el
objetivo es disminuir el aporte energtico y la formacin de grasa corporal,
bajo dos principios: regulando la ingesta y el apetito y modificando su
absorcin.
Tipos de procedimientos
Tcnicas restrictivas procedimientos que inducen a la prdida de peso al
reducir el tamao o la capacidad gstrica, limitando drsticamente la ingesta
de alimentos: gastrectoma, banda gstrica ajustable, manga gstrica o
gastrectoma vertical, baln intragastrico o baln gstrico.
Tcnicas malabsortivas raramente son realizados, debido al alto riesgo de
serias complicaciones en el tiempo. Bypass yeyuno ileal.
Tcnicas mixtas o restrictivas/malabsortivas adems de reducir la capacidad
gstrica alteran la continuidad gstrica normal e interrumpen la absorcin de
los nutrientes y alimentos ingeridos: bypass gstrico.
Cul es la situacin actual de cobertura de isapre, Fonasa y auge para estas
operaciones?
ISAPRE: siempre y cuando el paciente rena todos los requisitos; los pacientes
candidatos a ciruga sean obesos mrbidos (IMC >40), pacientes con obesidad

grado II (IMC 35 a 40) con patologas asociadas y tambin algunos casos

seleccionados de obesidad I (30 a 35 IMC) con severas patologas generales y
metablicas.
FONASA: financia a un limitado nmero de pacientes obesos al ao, pero no
satisface la gran demanda.
AUGE: actualmente no contempla la ciruga bariatica.
Programa vida sana: programa obesidad en nios, adolescentes y adultos
tiene como fin contribuir a disminuir la prevalencia de enfermedades crnicas
asociadas a la obesidad y a mejorar el estilo de vida en las poblaciones que
presenta malnutricin por exceso y que es beneficiaria de Fonasa. Est
enfocado al tratamiento de pacientes obesos (accin curativa) en riesgo de
enfermedades crnicas se complementa y coordina con otros programas del
MINSAL de larga tradicin que tienen su eje en el ciclo vital como son el
programa infantil, programa de la mujer, programa nacional de alimentacin
complementaria (PNAC). Programa de alimentacin complementaria del adulto
mayor (PACAM). El foco de estos programas est en la educacin y en la
promocin de estilos de vida saludables.
Diagnsticos de enfermera:
-

Desequilibrio nutricional RC aporte excesivo en relacin con las

necesidades metablicas
Deterioro de la movilidad fsica RC IMC >30
Intolerancia a la actividad RC sobrepeso obesidad MP fatiga, disnea y
debilidad
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RC falta de
conocimientos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y
obesidad).
Riesgo de estreimiento RC obesidad

DISLIPIDEMIA 35,4% de los chilenos de 17 y ms aos tiene niveles de

colesterol elevados igual o sobre 200 mg/dL con un nivel promedio de 186
mg/dL segn la ENS 2003. Del total de la poblacin hipercolesteolemica solo el
24% conoca su condicin previamente, se observ prevalencia creciente con la
edad; 33,2 en el grupo de 25 a 44 aos comparado con 54% en los de 65 y
ms aos. No se observaron diferencias en la prevalencia entre hombres y
mujeres ni en el mbito rural y urbano y al ajustar por edad y sexo la tendencia
a observar prevalencias ms altas es en niveles socioeconmicos ms bajos.
La dislipidemia es un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en
las concentraciones de los lpidos sanguneos, componentes de las
lipoprotenas circulantes a un nivel que significa un riesgo para la salud.
Colesterol total (Col-total), colesterol de alta densidad (col HDL), colesterol de
baja densidad (col LDL), triglicridos (TG). La dislipidemia constituye un factor

de riesgo mayor y modificable de enfermedades cardiovasculares (CV)

especialmente de la enfermedad coronaria (EC). Niveles muy altos de TG han
sido sealados como de riesgo en la patogenia de PANCREATITIS AGUDA.
Tipos de grasa colesterol y TG, estas grasas se rompen y se unen a ciertas
protenas y viajan juntas a travs del torrente sanguneo en forma de
lipoprotenas que se dividen en:
-

HDL: colesterol bueno elimina el exceso de colesterol en la sangre. Alta

densidad 10 nm
LDL: colesterol malo, conduce el colesterol al interior de la clula para
que realice sus funciones. Es una protena de baja densidad. 20 nm
IDL: densidad intermedia, 40 nm
VLDL: lipoprotena de muy baja densidad, 70 nm
Quilomicrn y quilomicrn remanente, 1000 nm

El colesterol HDL se considera bueno por su capacidad de depurar las arterias,

retiran LDL de las arterias, cuanto ms colesterol de este tipo se encuentre en
sangre, mejor. EL colesterol LDL se acumula en las paredes de las arterias
provocando el taponamiento de las mismas y restriccin de la circulacin
sangunea, cuanto menor sea mejor.
Aterosclerosis: aumento TG, aumento de LDL, disminucin de HDL
Signos y sntomas: angina de pecho, IAM, claudicacin intermitente, ACV, dolor
abdominal agudo con pancreatitis o sin ella, xantomas tendinosos y/o
tuberosos, xantelasma, arco corneano, hepatoesplenomegalia (agrandamiento
del hgado y bazo).
Diagnostico se basa en niveles sricos de col total, col LDL, col HDL, TG,
debe recordarse que el col-total es la suma del colesterol presente en las
lipoprotenas LDL, HDL, VLDL, sin embargo teniendo en cuenta que la
aterosclerosis tiene una patogenia multicausal para determinar el nivel de
riesgo de la alteracin de los lpidos es necesario evaluar conjuntamente la
presencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el
paciente, es lo que se denomina riesgo cardiovascular global (RCG).
Deseable
Riesgo bajo
Riesgo alto

Col total mg%

<200
200-239
>240

Col LDL mg%

<130
130-159
>160

Col HDL mg%

>40
<35
< 35

TG mg%
< 150
>200
> 400

El inicio de un tratamiento farmacolgico depende de la respuesta del paciente

a las medidas no farmacolgicas del nivel de col-LDL y del riesgo CVG:
Prevencin primaria sujetos con col-LDL 160 mg/dL o con 2 o ms factores
de riesgo CV y col-LDL 130 mg/dL que tengan una respuesta insuficiente a las
medidas no farmacolgicas progresivamente indicadas y controladas por un
periodo de 6 meses a 1 ao.
En individuos jvenes (hombres <35 y mujeres pre menopusicas) con col- LDL
220 mg/dL o que mantengan un col-LDL 190 mg/dL a pesar de las medidas
no farmacolgicas. Se indican frmacos si hay antecedentes familiares de
dislipidemias genticas o de muertes CV a edades tempranas.
Prevencin secundaria pacientes con col-LDL 160 mg/dL se indicaran
drogas al momento del dg. Pacientes con col-LDL entre 100 y 160 mg/dL que
tengan una respuesta insuficiente (col-LDL > 100 mg/dL) a pesar del
tratamiento no farmacolgico evaluado a 3 meses plazo.
Frmacos:

Contraindicaciones: alcoholismo, insuficiencia heptica, elevacin de las

transaminasas u otros signos de dao heptico, hipersensibilidad al frmaco
(rash cutneo), embarazo y lactancia.
Efectos adversos: en general los pacientes toleran bien el tratamiento con
estatinas siendo efectos colaterales ms frecuentes los gastrointestinales:
dispepsia, flatulencia, constipacin, dolores abdominales. Estos la mayora de
las veces son leves o moderados y su severidad tiende a disminuir durante el
transcurso del tratamiento. 1-2% de los casos ocurre elevacin de las
transaminasas hepticas por ello debe controlarse el nivel de transaminasas
antes y luego de 1-2 meses iniciado el tratamiento, con elevaciones mayores a
dos veces su valor normal debe suspenderse la droga.

Reacciones adversas gastrointestinales: vmitos, diarrea, dispepsia,

flatulencias, malestar abdominal y litiasis biliar debido a un aumento en la
concentracin de colesterol en la bilis. La RAM ms grave es una miositis que
se presenta en pacientes con insuficiencia renal, especialmente en los casos
que se asocia el tratamiento con estatinas o ciclosporina. Pueden aumentar la
potencia de la warfarina por lo que deben ajustarse las dosis de estos
anticoagulantes. Contraindicado en disfuncin heptica o renal clnicamente
significativa, embarazo y lactancia.

TABAQUISMO representa la principal causa nica prevenible de

enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo actual. 600.000 personas
mueren en el mundo al ao (OMS 2011). Entre las metas que el sector salud se
ha propuesto alcanzar hacia el ao 2020 est la disminucin de los ndices de
prevalencia de consumo de tabaco en la poblacin del pas. 35 39,9
consumen en chile. 40,6% es la prevalencia en jvenes entre 15 y mas aos.
Es una enfermedad crnica que se caracteriza por ser una drogodependencia:
la nicotina, principio activo del tabaco es una droga adictiva y como tal tiene
las caractersticas de otras drogas; tolerancia, dependencia fsica y psicolgica.
La adiccin a la nicotina obliga a los fumadores a mantener el consumo de
tabaco y de esta forma suprimir o evitar los sntomas derivados del descenso
de los niveles de nicotina en el organismo (sntomas de privacin). Esto genera
que las personas pierdan la libertad de decidir y se vean obligadas a mantener
y aumentar progresivamente su consumo. El humo que respiran los fumadores
activos y pasivos contiene ms de 4000 sustancias con propiedades toxica,
irritantes, mutagenos y carcinognicas que van produciendo un efecto
acumulativo que conduce a enfermedades. Contiene 4000 sustancias toxicas,
250 nocivas para la salud y 50 cancergenas. Contiene cera de velas, butano,
pintura, metanol, hexamina, nicotina, arsnico, amoniaco, monxido de
carbono, disolvente industrial, cadmio, metano, cido actico.
Efectos farmacolgicos y daos a la salud producidos por la incorporacin de
mentol a los cigarrillos:

Patologas asociadas al hbito de fumar:

-

El doble de riesgo de padecer un evento cardiaco mortal

De diez a veinte veces mayor riesgo de cncer pulmonar

Mayor riesgo de cncer de boca, laringe, esfago, pncreas, rin, vejiga
y cuello uterino
Dos a tres veces mayor incidencia de lcera pptica. Adems los
fumadores ulcerosos se curan ms lentamente y tienen recadas ms
frecuentes.
Trece veces mayor riesgo de presentar enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).

Los fumadores presentan otros sntomas relacionados con la salud, entre los
cuales se encuentran:
-

Tos y sensacin de falta de aire

Menos tolerancia al ejercicio fsico
Mal aliento
Dientes manchados y alteraciones de las encas
Mayor probabilidad de perdida de piezas dentales
Arrugas y menopausia precoz en las mujeres
Insomnio
Garganta irritada
Voz ms grave en las mujeres
Resfros ms frecuentes, ms severos y ms prolongados
Alteraciones de la circulacin sangunea
Disminucin del olfato.

Los fumadores aumentan los riesgos de enfermar a sus familiares y a las

personas que viven junto a ellos:
-

Los nios de padres fumadores tienen alrededor de un 50% ms de

riesgo de presentar enfermedades respiratorias bajas, asma bronquial,
tos y otitis media recurrente.
Las personas que no fuman pero tienen parejas fumadoras tienen un
24% ms de riesgo de contraer cncer pulmonar que aquellas no
expuestas al tabaco.
Las embarazadas tienen hasta dos veces ms de posibilidades de
presentar un parto prematuro, hasta 10 veces ms riesgo de tener nios
pequeos para su edad gestacional y 20 a 60% mayor riesgo de muerte
fetal.

Situacin en chile:
-

Chile tiene mayor prevalencia de consumo de tabaco en amrica latina

El consumo de tabaco constituye uno de los factores de riesgo de
enfermedad y muerte ms importante en chile, pas en donde se
relaciona con varias causas de muerte, dentro de las que destacan la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfisema pulmonar, cncer
pulmn, laringe y enfermedades del corazn y cerebrovasculares.

Programas y acciones de salud pblica:

21 mayo 2003 fue aprobada el primer tratado de salud pblica negociado bajo
los auspicios de la OMS denominado convenio marco para el control del tabaco.
Chile ratifico este tratado 11 sep 2005. Mayo 2011 minsal ingreso al congreso
el proyecto que modifica la ley 19.419 en materias de ambientes libres de
humo de tabaco. Desde el 1 de marzo 2013 entra en vigencia la ley 20.660 que
modifica la ley 19.419 que regula actividades que indica relacionadas con el
tabaco. 2013 implemento la campaa escolar de prevencin del consumo de
tabaco denominada elige no fumar
Nueva ley:
-

Prohibicin de fumar en todos los espacios cerrados de libre acceso

publico
Prohibicin absoluta de la publicidad dentro de todo el pas
Incluye todos los productos de tabaco
Advertencias de los productos de tabaco. La nueva ley faculta al
ministerio para establecer entre 2 y 6 advertencias.
Aditivos: se prohbe uso de aditivos y sustancias que aumenten los
niveles de adiccin, dao o riesgo.
Agrega inspectores municipales y aumenta sanciones.

Cul es el mejor examen para detectar condicin de fumador la anamnesis o

historia mdica es la mejor forma de identificar a las personas fumadoras,
preguntar a todos los pacientes si fuma, frecuencia y documentarlo en la ficha.
Incluir condicin de consumo de tabaco entre signos vitales y utilizar otros
sistemas recordatorios como etiquetas son esenciales para documentar el
consumo y fomentar la intervencin.
Conducta a seguir si la persona fuma
-

Consejera
Si es consumidor de tabaco los ltimos 12 meses, se considera persona
de alto riesgo de consumo.
Una intervencin mnima de menos de 3 minutos aumenta ndices de
abstinencia de largo plazo.
Todos los pacientes que fuman deben recibir al menos una intervencin.
Todo el personal clnico, incluido dentistas debe aconsejar en forma clara
y enftica a cada paciente que fuma, dejar de fumar.

La evidencia indica que este consejo aumenta los ndices de abstinencia

de largo plazo
La evidencia indica que el consejo dado por un miembro de salud es
relevante.
Es recomendable que dado los graves riesgos de fumar durante el
embarazo se debera extender o aumentar la consejera mnima.
Abandonar el consumo de tabaco en cualquier momento del embarazo
es siempre beneficioso por lo que se debe aconsejar.