Procedimiento para Seguridad Del Paciente-V01

PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Cdigo: PC0216
Versin: 01
Fecha: 08/01/2014
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1. DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS
NOMBRE:
OBJETIVOS
Procedimiento de seguridad del paciente

Fomentar la cultura de Seguridad del Paciente, a travs del desarrollo de estrategias que permitan prevenir o minimizar el
riesgo de sufrir incidentes o eventos adversos en los diferentes procesos de atencin, y de analizar, gestionar y mitigar sus
consecuencias si se presentan.
MACROPROCESO
PROCESO
INTER
RELACIN
Estratgico
Gestin de la Calidad y Mejoramiento Continuo
DE Gestin Gerencial, Gestin Comercial, Gestin de Servicio al Cliente,
PROCESOS:
Gestin de la informacin, Urgencias,
Hospitalizacin, Cuidado crtico, Quirfanos, Consulta externa, Gestin Farmacutica, Gestin Nutricional, Gestin de
Terapia, Gestin de Enfermera, Laboratorio, Mtodos diagnsticos y teraputicos, Educacin e Investigacin, Gestin de
Talento Humano, Gestin de Compras y almacn, Gestin Financiera, Gestin de Facturacin, Gestin de la
Tecnologa, Gestin de Ambiente Fsico.
CONTROL / INDICADOR
FI0248 ndice de Eventos Adversos, FI0249 Proporcin de vigilancia de Eventos Adversos, FI0256 Porcentaje de
cumplimiento de Estrategias de Seguridad del Paciente, FI0258 Indicador para Tasa de Infeccin Intrahospitalaria.
RESPONSABLE
Coordinadora Gestin de Calidad
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2. RELACIN DE ACTIVIDADES
PHVA
QU
QUIN
CUANDO
Revisar el Programa de
Gerencia,
Seguridad del Paciente
Coordinador
programa Institucional y hacer los ajustes necesarios, con la
frente a la normatividad
Gestin de
participacin de la Alta Gerencia. (Ver PISP0002 Programa Institucional
vigente y ajustarlo
Calidad,
de Seguridad del Paciente)
Anualmente
COMO
a. Revisando la poltica nacional de seguridad del paciente frente al
Coordinador del
Programa,
Comit
P
Revisar las Estrategias
Gerencia,
Anualmente
Revisando las Estrategias de Seguridad del Paciente establecidas en la
de Seguridad del
Coordinador de
institucin, su operatividad, impacto y hacer los cambios necesarios.
Paciente y hacer los
Gestin de
(Ver PISP0002 Programa Institucional de Seguridad del Paciente)
cambios necesarios.
Calidad,
Coordinador del
Programa Comit
Definir objetivos, metas,
Coordinador de
planes de mejora,
Gestin de
auditoras y
Calidad,
cronogramas dentro del
Coordinador del
Programa de Seguridad
Programa Comit
del Paciente.
Anualmente
a. Estableciendo planes de mejora para procurar un entorno seguro de

atencin.
b. Programando auditorias para medir la adherencia a las Estrategias de
Seguridad del Paciente y fomentar su implementacin
c.
Midiendo la cultura de seguridad del paciente en nuestros

colaboradores
d. Estableciendo las metas de los indicadores que miden la seguridad del

paciente en la Institucin
e. Identificando los riesgos y establecer barreras de seguridad,
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incluyendo a pacientes y familias

f.
P
Establecer las
Coordinador de
responsabilidades y los
Gestin de
mecanismos de
Calidad, Comit
Anualmente
a. Definiendo responsables de las diferentes acciones planificadas para la

seguridad del paciente
b. Estableciendo las formas de comunicacin a todos los colaboradores,
comunicacin.
P
Identificando los eventos adversos a seguir por proceso de atencin
pacientes y familias.
Revisar la metodologa
Coordinador de
Anualmente
a. Revisando los mecanismos de reporte, anlisis y gestin, hacer los
para el reporte, anlisis
Gestin de
cambios para hacer el procedimiento eficaz.
y gestin de incidentes y
Calidad,
Ver IN0313 Instructivo para reportar evento de seguridad del paciente y,
eventos adversos,
Coordinador del
Ver IN0314 Instructivo para gestionar evento de seguridad del paciente
mejorarlos si hay
Programa Comit
necesidad.
H
Estandarizar y
Coordinador de
documentar las nuevas
Gestin de
estrategias, planes,
Calidad,
Anualmente
a. Estableciendo y documentando los cambios a las Estrategias de

b. Estableciendo y documentando los cambios a los planes de mejora
procedimientos para la
establecidos para la seguridad del paciente
c.
Estableciendo y documentando los cambios a los procedimientos para

la Seguridad del Paciente
Capacitar a los
Coordinador de
colaboradores,
Gestin de
pacientes y familias en
Calidad,
estrategias, planes y
Coordinador del
procedimientos definidos
Programa,
dems
Segn cronograma
a. Programando capacitacin formal en seguridad del paciente a
y necesidad
colaboradores y usuarios
b. Programando Grupos Primarios y Reuniones Mdicas para informar
acerca de la Seguridad del Paciente
c.
Educando al paciente y su familia en autocuidado y riesgos en su

atencin
Coordinadores y
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Lderes,
Colaboradores.
H
Implementar las
Coordinador de
estrategias, planes y
Gestin de
procedimientos definidos
Calidad,
para mejorar la
Coordinador del
Programa,
Permanente
a. Gestionando los recursos para implementar las estrategias, planes o

procedimientos
b. Haciendo seguimiento para verificar su cumplimiento, mediante Rondas
de Seguridad o Reuniones Breves
c.
dems
Grupos Primarios y Reuniones Mdicas.
Coordinadores y
d. Identificando riesgos en los procesos de atencin y gestionar los
Lderes.
H
Socializando los ajustes a las desviaciones encontradas, en servicio,
mecanismos de control
Identificar incidentes y
Coordinador del
Cuando evidencie
a. Realizando rondas de seguridad
eventos adversos
Programa,
la existencia de un
b. Haciendo seguimiento en los procesos de atencin para identificar
asociadas a la atencin
dems
incidente o evento
en salud.
Coordinadores,
adverso
Colaboradores,
incidentes o eventos adversos, incluye revisin de HC

c.
Recolectando los reportes de los buzones de seguridad.
d. Revisando quejas o reportes de los pacientes, auditores externos,
Pacientes,
clientes.
Auditores,
Clientes
H
Reportar los eventos
Coordinadores,
Cuando identifique
identificados
Colaboradores,
el incidente o
Pacientes,
evento
a. Diligenciando el FR0038 Formato para reportar eventos de seguridad

del paciente por correo electrnico o reporte verbal.
b. Entregando el reporte al lder de seguridad del paciente, depositarlo
en los buzones, enviar correo o reportarlo verbalmente.
Auditores,
Clientes
H
Analizar y priorizar
Coordinador del
eventos reportados
Programa de
Seguridad del
Segn IN0313 Instructivo para reportar evento de seguridad del paciente

a. Recibiendo los eventos y clasificarlos en: incidentes, eventos
adversos, eventos centinela, complicaciones o factores de riesgo.
b. Verificando que los reportes estn completamente diligenciados, o
completar la informacin.
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Paciente
Segn IN0314 Instructivo para gestionar evento de seguridad del paciente
Investigar y analizar el
Coordinador del
Cuando el
evento reportado
Programa de
Coordinador del
Seguridad del
Programa o Lder
c. Obteniendo y organizando la informacin
Paciente y/o
de Seguridad del
d. Analizando la informacin obtenida y organizada, buscando los factores
Lderes de
Paciente lo
proceso y/o
programe
a. Seleccionando el equipo investigador.

b. Notificando al equipo investigador.
contributivos y la causa raz Siguiendo el Protocolo de Londres

e. Concluyendo sobre la informacin analizada
personal
relacionado
Generar plan de mejora
Coordinador del
Cuando se haya
a. Identificando y describiendo las acciones que estn orientadas a
Programa,
investigado,
eliminar las causas generadoras de eventos adversos.
Lderes de
analizado e
b. Asignando personas responsables de ejecutar las acciones identificadas,
proceso y/o
identificado la
junto con su respectiva fecha de ejecucin.
personal
causa raz del
c. Socializando el plan de mejora con el personal correspondiente.
relacionado
evento
Realizar seguimiento al
Coordinador del
plan de mejora
Programa y/o
Lderes de
Seguridad del
Paciente
Cuando se haya
socializado el plan
de mejora y se
hayan cumplido las
a. Revisando y haciendo seguimiento a las fechas de cumplimiento de los

planes de mejora
b. Revisando que las acciones hubiesen sido ejecutadas.
c.
Haciendo el cierre al plan, si se cumpli lo definido.
fechas
correspondientes
Comit,
Mensualmente
a. Revisando el cumplimiento de los planes de mejora para la seguridad
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cumplimiento del
Coordinador de
del paciente
Programa de Seguridad
Gestin de
b. Verificando el cumplimiento de los cronogramas establecidos
del Paciente, planes,
Calidad,
c.
cronogramas
Coordinador del
Revisando el cumplimiento de los procedimientos definidos para

mejorar la seguridad del paciente
Programa
V
Adelantar las auditorias
Coordinador de
que miden la adherencia
Gestin de
a las Estrategias de
Calidad,
Seguridad del Paciente.
Coordinador del
Semestralmente
chequeo
b.
Comit,
Mensualmente
a. Calculando los indicadores.
desempeo de
Coordinador de
b. Revisando si los indicadores alcanzaron las metas propuestas.
indicadores.
Gestin de
c.
Calidad,
Analizando las causas que desviaron los resultados esperados de los

indicadores.
Coordinador del
d. Proponiendo nuevas metas, cuando se haya alcanzado y mantenido el
Programa
A
Realizando la auditoria, tabular los resultados, elaborar el informe
Ver PC0154 Procedimiento de mejoramiento continuo
Programa
V
a. Planeando la auditoria, incluye disear los instrumentos o listas de
estndar
Comunicar los
Coordinador de
Mensualmente
a. Socializando los resultados de los indicadores en Comit, Grupos
resultados de los
Gestin de
indicadores de
Calidad,
Coordinador del
a las Estrategias de Seguridad en Comit, Grupos Primarios, Reuniones
y las auditoras
Programa,
Mdicas.
Primarios y Reuniones Mdicas.

b. Socializando los resultados de las auditorias de medicin de adherencia
realizadas
c.
Comunicando las acciones propuestas para mejorar el desempeo de

los indicadores o Estrategias de Seguridad.
Desarrollar acciones
Comit ,
Mensualmente
a. Elaborando planes de mejora cuando los indicadores de seguridad del
preventivas y/o
Coordinador de
paciente o los resultados de la adherencia a las Estrategias de
correctivas para
Gestin de
Seguridad, arrojen resultados no esperados.
COPIA CONTROLADA
disminuir la brecha entre
Calidad,
lo observado y lo
Coordinador del
esperado en la
Programa,
dems
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Coordinadores o
Lderes
A
Asegurar la toma de
Gerente,
Anualmente
a. Diseando, implementando y siguiendo el plan de mejoramiento.
decisiones para el
Comit,
b. Analizando causas de cumplimiento o no de los propsitos.
mejoramiento continuo.
Coordinador de
c. Generando nuevos propsitos.
Gestin de
Calidad,
Coordinador del
Programa
HISTORIAL DE CAMBIOS, ELABOR, REVIS Y APROB

N
Fecha
01
08/01/2014
Descripcin del cambio
Aprobacin de la versin 01 del documento
Elabor: Mara del Pilar Rivera, Jefe de seguridad del Revis: Eddy Johanna Gonzlez Sandoval, Gestora Aprob: Mara Ligia Pulido Lemus, Coordinadora Gestin Estado: V
paciente.
medica de calidad
de Calidad.
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PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Procedimiento de seguridad del paciente

Gestin de la informacin, Urgencias,

Coordinadora Gestin de Calidad

PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Seguridad del Paciente

programa Institucional y hacer los ajustes necesarios, con la

participacin de la Alta Gerencia. (Ver PISP0002 Programa Institucional

de Seguridad del Paciente)

Revisar las Estrategias

Revisando las Estrategias de Seguridad del Paciente establecidas en la

institucin, su operatividad, impacto y hacer los cambios necesarios.

Paciente y hacer los

(Ver PISP0002 Programa Institucional de Seguridad del Paciente)

Definir objetivos, metas,

cronogramas dentro del

a. Estableciendo planes de mejora para procurar un entorno seguro de

Midiendo la cultura de seguridad del paciente en nuestros

d. Estableciendo las metas de los indicadores que miden la seguridad del

PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

incluyendo a pacientes y familias

a. Definiendo responsables de las diferentes acciones planificadas para la

Identificando los eventos adversos a seguir por proceso de atencin

a. Revisando los mecanismos de reporte, anlisis y gestin, hacer los

para el reporte, anlisis

cambios para hacer el procedimiento eficaz.

Ver IN0313 Instructivo para reportar evento de seguridad del paciente y,

Ver IN0314 Instructivo para gestionar evento de seguridad del paciente

documentar las nuevas

a. Estableciendo y documentando los cambios a las Estrategias de

establecidos para la seguridad del paciente

seguridad del paciente

Estableciendo y documentando los cambios a los procedimientos para

a. Programando capacitacin formal en seguridad del paciente a

Educando al paciente y su familia en autocuidado y riesgos en su

PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

seguridad del paciente

a. Gestionando los recursos para implementar las estrategias, planes o

Grupos Primarios y Reuniones Mdicas.

d. Identificando riesgos en los procesos de atencin y gestionar los

Socializando los ajustes a las desviaciones encontradas, en servicio,

a. Realizando rondas de seguridad

b. Haciendo seguimiento en los procesos de atencin para identificar

incidentes o eventos adversos, incluye revisin de HC

Recolectando los reportes de los buzones de seguridad.

d. Revisando quejas o reportes de los pacientes, auditores externos,

Reportar los eventos

a. Diligenciando el FR0038 Formato para reportar eventos de seguridad

Segn IN0313 Instructivo para reportar evento de seguridad del paciente

PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

c. Obteniendo y organizando la informacin

d. Analizando la informacin obtenida y organizada, buscando los factores

a. Seleccionando el equipo investigador.

contributivos y la causa raz Siguiendo el Protocolo de Londres

Generar plan de mejora

Segn IN0314 Instructivo para gestionar evento de seguridad del paciente

a. Identificando y describiendo las acciones que estn orientadas a

eliminar las causas generadoras de eventos adversos.

b. Asignando personas responsables de ejecutar las acciones identificadas,

junto con su respectiva fecha de ejecucin.

causa raz del

c. Socializando el plan de mejora con el personal correspondiente.

a. Revisando y haciendo seguimiento a las fechas de cumplimiento de los