DIARREA CRNICA

Ome Z. Prez Gutirrez

7 de Abril del 2010

CASO CLNICO
Acude a tu consulta Rosa, una paciente de 25

aos de edad que refiere tener diarrea de 3

meses de evolucin

 Qu ms te interesara preguntarle?

Cuando se presenta
Que alimentos lo exacerba
Sntomas orgnicos:
Prdida de peso
Fiebre
Comorbilidades
Caractersticas de la
evacuaciones

DEFINICIN
Frecuencia anormal y disminucin de la

consistencia de las heces fecales

> a 3 evacuaciones al da

> a 200 gr al da
Ms de 4 semanas
Incontinencia fecal NO SE CONSIDERA
diarrea

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia precisa es desconocida
Nios
Adultos

3% al 20%
no hay estadsticas confiables,
hasta el 14%

En EU
En Mxico

5%

PREVALENCIA EN MXICO

22%
22
%

EPIDEMIOLOGIA
Causas:
Nivel socioeconmico:

Paises en desarrollo
Sndrome de intestino irritable (SII)
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Sx de malabsorcin
Infecciones crnicas
Diarreas secretoras idiopticas

Paises en vas de desarrollo

Infecciones crnicas bacterianas
Infecciones crnicas por micobacterias
Parasitosis

EPIDEMIOLOGIA
Tiene un impacto econmico
Abandono laboral por diarrea
Impacto social
Reduce la calidad de vida

ABORDAJE
Historia clnica
Cual es el sntoma que ms le molesta

Disminuidas de consistencia
Muchas evacuaciones
Urgencia
A que hora se presenta

Con ayuno
Despus de comer
En el da
Por la noche

ABORDAJE
Que come

Caf
Productos de dieta
Lcteos, trigo
Diarrea funcional:

Duracin mayor a un ao
Sin prdida de peso (< 5 kg)
Sin diarrea nocturna
Disminucin del dolor con la evacuacin

ABORDAJE
Diarrea acuosa o voluminosa:
leon o colon proximal
Frecuente, pequeo volumen, tenesmo, moco:
Colon o recto

Fiebre
Buscar intencionadamente SII

Interrogatorio

Implicacin clnica

Inicio
congnito

Cloridorrea, malabsorcin de
Na

adquirido

Infecciones, diarrea idioptica

secretora

gradual

Cualquier otra causa

Historia familiar

Defectos malabsortivos
congnitos
EII, enfermedad celiaca, NEM

Dieta
Alimentos libres de azcar

Ingestin de manitol, sorbitol

Exposicin a agua no limpia

Infecciones crnicas (giardiasis,

criptosporidiasis)

Viajes

Diarrea infecciosa

Prdida de peso

Malabsorcin, insuficiencia
pancretica exgena, neoplasia,
anorexia

Intervenciones terapeuticicas
previas (cirugas, radiacin,
medicamentos, antibiticos)

Efectos adversos, enteritis pos

radiacin, estatus postcx, colitis
pseudomembranosa

Sntomas sistmicos

Hipertiroidismo, diabetes,
vasculitis, tumores, enf de
Whipple, EII, Tb, mastocitosis

Homosexualidad, promiscuidad,
uso de drogas

SIDA

Problemas inmunolgicos

SIDA, deficiencia de Ig

Dolor abdominal

Insuficiencia vascular
mesentrica, obstruccin, EII

Flatulencia excesiva

Malabsorcin de carbohidratos

Salida de material fecal

Incontinencia fecal

Caractersticas de la
evacuaciones
sangre

Malignidad, EII

esteatorrea/ lientera

Malabsorcin, mal digestin

blancas/ disminuidas de

Enfermedad celiaca, ausencia

de bilis

diarrea nocturna

Etiologa orgnica

color

CLASIFICACIN

Diarrea secretora
Diarrea osmtica
Diarrea de origen obscuro

CAUSAS DE DIARREA CRONICA

Osmtica
Malaabsorcin.
Enfermedades de la
mucosa.
Reseccin intestinal.
Fstula entrica.
Medicamentos.
Maladigestin.
Insuficiencia
pancretica.
Sobrecrecimiento
bacteriano.
Deficiencia enzimtica..

Secretora

Infecciones crnicas.
Tumores neuroendcrinos.
Carcinoide, VIPoma.
Gastrinoma.
Carcinoma medular de

tiroides.

Desrdenes inflamatorios.
CUCI, Crohn.
Enfermedad injerto contra

huesped.

Medicamentos y laxantes.

EXPLORACIN FSICA

Normal o no diagnstica
Ulceras orales
Signos de ateroesclerosis
Linfadenopatias
Lesiones en piel
Flushing
Estado nutricional
Visceromegalias, tumores

LESIONES EN LA PIEL
Mastocitosis :

urticaria pigmentosa

LESIONES EN LA PIEL
Amiloidosis :
macroglosia, ppulas cerosas, purpura
Enf de Addison :
hiperpigmentacin

LESIONES EN LA PIEL
Glucagonoma :
eritema migrans necrotizante

LESIONES EN LA PIEL
Enf celiaca :
dermatitis herpetiforme

ESTUDIO DE LA MATERIA
FECAL
Sangre oculta en heces
Beneficio no se ha establecido en el estudio de
diarrea crnica

Leucocitos en heces
Lactoferrina
No beneficio establecido en DC

ESTUDIO DE LA MATERIA
FECAL
Tincin de Sudn para grasa
Varia dependiendo del que lo
interpreta
Solamente detecta presencia de
grasa en heces sin identificar el tipo

ESTUDIO DE LA MATERIA
FECAL
Cultivos de materia fecal
Causa poco comn de diarrea crnica
Evaluacin
Valoracin en inmunosuprimidos
Infecciones por hongos
Protozorios y parsitos
Sin utilidad para infecciones crnicas virales
Toxina de clostridium

RECOLECIN DE MATERIA
FECAL
Recoleccin de 48 a 72 hrs
Peso
Grasa
7 gr/D
Contenido
Osmolaridad y electrolitos
Secretora vs no secretora
Calculo del anion GAP =290- 2([Na

] + [K

])

> 125mOsm/kg traduce diarrea osmtica.

< 50 mOsm/kg traduce diarrea secretora

RECOLECCION DE MATERIA
FECAL

pH
Bajo= malabsorcin de
carbohidratos menor a
5.3

ESTUDIO DE LA MATERIA
FECAL
Sangre oculta
Malignidad, EII
Quimiotripsina fecal o actividad de elastasas
Laxantes
No realizar otros estudios al mismo tiempo

OTRAS MUESTRAS
Orina y sangre
Orina:
Histamina, metanefrinas, acido 5 hidroxiindol actico
Sangre:
BH
Anemia, leucocitosis, eosinofilia, neutropenia
VIP?
Calcitonina?
Gastrina?

OTRAS MUESTRAS
PFT
QS
Hb glicosilada
Pruebas serolgicas
Anticuerpos
Antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina
Entamoeba coli, VIH
PANCA, ASCAs
ANAs
Beta carotenos

BETA CAROTENOS
Determinacin de beta carotenos en suero
Mayores de 160g en hombres y 200g

en mujeres = NO SAID
Si son menores a 50g = SAID
Niveles intermedios: cuantificacin de

grasa en heces

GABINETE
Sigmoidoscopia y colonoscopia
Sigmoidoscopia poca informacin
Macroscpicamente:
Ulceras, polipos, melanosis coli, amibiasis, crohn
Toma de biopsias
4 bx cada 10 a 20 cms
Bx del sitio involucrado
Colitis microscpica, amiloidosis, enf de whipple, enf
granulomatosas

GABINETE
Endoscopia tracto superior
Biopsia de ID
Malabsorcin = duodeno distal, yeyuno proximal
Crohn, giardiasis, esprue celiaco, linfoma, gastroenteritis
eosinoflica, hipogammaglobulinemia, whipple,
linfangiectasia, amiloidosis, mastocitosis, infecciones por
micobacterias, hongos, protozoarios y parasitos
Aspirados
Sobrecrecimiento bacteriano
Mayor a 106

su

GABINETE
Radiografas con bario
Previamente usada para ID
Trastornos de malabsorcin:
Exceso de liquido intraluminal, dilatacin y
superficie de la mucosa irregular
Tumores
Escleroderma
Ahora enteroscopia, cpsula endoscpica

GABINETE
Trnsito intestinal.

GABINETE
Angiografa mesentrica
Si nuestra sospecha es isquemia o vasculitis
TAC
Patologa pancretica
EII
Tumores carcinoides
TB, linfoma intestinal

EXMENES FISIOLGICOS
Absorcin de la mucosa
Absorcin de disacridos
Patologa pancretica vs mucosa
D-xilosa
Menos de 5 gr en 5 hrs = anormal
Usado para seguimiento

EXMENES FISIOLGICOS
Absorcin del leon
B12, cidos biliares
Schilling
Recoleccin de cidos biliares en
heces
cidos biliares radio marcados

EXMENES FISIOLGICOS
Prueba del aliento
Deficiencia de disacaridasas
Agente
administrado

Sustancia
medida

Patologa

Lactosa

H2

Deficiencia de
lactasa

Sucrosa

H2

Deficiencia de
sucrasa

Glucosa

H2

Crecimiento
bacteriano en el
ID

Lactulosa

H2

Sobrepoblacin
bacteriana

C-xilosa

Sobrepoblacin
bacteriana

EXMENES FISIOLGICOS
Test de prueba oral a la lactosa
Medicin de glucosa en sangre
Funcin pancretica exgena
Prueba de la intubacin
Carga de CCK y secretina
Aspirado duodenal
Medicin de bicarbonato y enzimas pancreticas
MUY RARO que se realice

EXMENES FISIOLGICOS
Prueba del bentiromide
Recoleccin urinaria del acido para-amino-benzoico
actividad de la quimiotripsina
Igual pancreatolauril (esterasas)
Medicin de enzimas pancreticas en materia
fecal
elastasa
Prueba teraputica con enzimas pancreticas

Evaluacin del paciente con

diarrea crnica
Fase 1

Estudios en sangre.
Biometra hemtica completa.
Velocidad de sedimentacin globular.
Qumica sangunea y electrolitos.
Pruebas de funcin tiroidea.
Medicin del pptido intestinal vasoactivo.

Estudios en heces.
Coprocultivo y coproparasitoscpicos.
Leucocitos en moco fecal.
Medicin del pH y peso de la evacuacin.
Determinacin de grasa de 24 hrs.

Evaluacin del paciente con

diarrea crnica
Fase 1
Estudios radiolgicos.
Radiografa simple de abdomen.
Trnsito intestinal y colnico.

Estudios endoscpicos.
Panendoscopa.
Sigmoidoscopa.
Colonoscopa con toma de biopsia..

Evaluacin del paciente con

diarrea crnica
Fase 2
Estudios especiales en heces.
Sodio, potasio, evaluacin de anin gap,
osmolaridad.

Estudios radiolgicos.
Tomografa Computada.

Estudios endoscpicos.
Colonoscopa.

Evaluacin diagnstica

Absorcin de mucosa.
D-xilosa.

Absorcin ileal.
Prueba de Schilling

Malabsorcin de cidos biliares y lactasa.

Pruebas de funcin pancretica.
Directas.
Secretina.

Indirectas
Bentiromide
Pancreolauril.

ABORDAJE DX DE DIARREA
CRONICA
Diarrea crnica
Heces fecales
>200 g/24 hr
BH, QS, ES, VSG
cultivo y CPS
Beta carotenos
Grasa en heces

Leucocitos en moco fecal

Osmtica >125mOsm/kg anion gap < 50 mOsm/kg Secretora

Esteatorrea

Normales

D-xilosa normal

D-xilosa anormal

Diarrea secretora

Sobrecrecimiento bacteriano
Insuficiencia pancretica

Enf. Intestino delgado

Toxinas bacterianas, regulacin

neural anormal, hipertiroidismo
Vipomas, carcinoide, etc

Diarrea inflamatoria
Estudios radiolgicos
Sigmoidoscopa
Colonoscopa
Enfermedad inflamatoria Intestinal
Isquemia, vasculitis, radiacin,
enteritis y neoplasia
Enfermedades infecciosas
C. difficile
citomegalovirus
amibiasis
Tuberculosis

TRATAMIENTO
Segn la etiologa
Insuficiencia pancretica:
Administracin de enzimas

Sobrepoblacin bacteriana:
Antibiticos

Alteracin de las sales biliares:

Administracin de sales biliares exgenas

Esprue tropical:
Acido flico y tetraciclinas

Enfermedad celiaca:
Eliminar el gluten de la dieta

TRATAMIENTO
Diagnstico
Emprico
Tratamiento inicial antes de los estudios diagnsticos
Despus de que los estudios Dx no confirmaron el Dx
Cuando el Dx esta hecho, pero no hay Tx o hubo
fallo al Tx

TRATAMIENTO
Usar antibiticos en lugares de alta incidencia de

infecciones
Sintomticos en DC no remitida:
Opiceos, cidos biliares, bismuto, fibra

CONCLUSIONES
Historia clnica constituye
la piedra angular para el
diagnstico

Usar pruebas
complementarias de
laboratorio y gabinete

Descartar siempre SII