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FIEBRE
DEFINICIN: FIEBRE E HIPERTERMIA
La fiebre y la hipertermia son fisiopatolgicamente dos procesos distintos.
En la fiebre el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalmico
est elevado, conservndose los mecanismos del control de la temperatura. Por
consiguiente se conserva el ciclo ciradiano de la misma.
En la hipertermia fallan los mecanismos de control de la temperatura, de
manera que la produccin de calor excede a la prdida de ste, estando el punto
de ajuste hipotalmico en niveles normotrmicos
De forma caracterstica la hipertermia no responde a los antipirticos
(frmacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalmico de la temperatura),
mientras que hay cierta disminucin de la temperatura corporal en los pacientes
febriles luego de dosis adecuadas.
Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoracin en un
paciente con temperatura elevada
Ausencia de variacin circadiana de la temperatura
Los cuatro sndromes hipertrmicos mayores son: - el golpe de calor - la
hipertermia maligna por anestsicos
- el sndrome neurolptico maligno - la hipertermia inducida por drogas
fiebre hipotalmica o central. Son pacientes donde el punto de equilibrio
hipotalmico esta elevado debido a una afeccin local (traumatismo, infarto,
tumor, encefalitis, etc). Esta fiebre se caracteriza por la ausencia de variacin
circadiana, anhidrosis (uni o bilateral), resistencia a los antipirticos con
respuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y disminucin
del nivel de consciencia.

BALANCE TRMICO
- El cuerpo tiene una temperatura interna de 37C, mientras que la temp
cutnea es de 33.5C. - Bsicamente la temperatura corporal se obtiene del
balance entre el calor producido y el eliminado El mantenimiento de la
temperatura corporal depende del calor producido por la actividad metablica y
el perdido por los mecanismos corporales, as como de las condiciones
ambientales y de la conductancia.
Termognesis o produccin de calor La termognesis, o generacin de la
temperatura se realiza por dos vas: Rpida (termognesis fsica)
producida en gran parte por el temblor y el descenso del flujo sanguneo
perifrico Lenta (termognesis qumica) de origen hormonal y
movilizacin de sustratos procedente del metabolismo celular.
Calor Metablico:

la produccin de calor se incrementa con la actividad metablica del

msculoesqueltico, como ocurre durante el ejercicio. En condiciones

basales, la produccin total de calor genera entre 65-80 cal/h, que pueden
incrementarse hasta 300-600-900 cal/h durante el ejercicio. Adems cuando
se tirita de forma intensa, el trabajo muscular incrementa la produccin de
calor y aumenta el metabolismo de las clulas musculares.
Tambin aumenta la produccin de calor: la ingesta de alimentos y el
aumento del metabolismo basal (por la accin de las hormonas tiroideas,
adrenalina (stress), en menor parte noradrenalina y la estimulacin
simptica) son importantes factores termogenticos En un cuerpo en reposo
con intercambio de calor cero, el calor metablico podra aumentar la
temperatura corporal unos 2 por hora

Termlisis o prdida de calor

Son diversos los mecanismos mediante los cuales se pierde calor:
Evaporacin: es el mecanismo principal.

Cuando la temperatura corporal alcanza un cierto nivel, se suda; al

evaporarse el sudor se enfra la piel y este enfriamiento se transmite a los
tejidos. Se pierde aproximadamente 1 cal por cada 1.7 ml de sudor.
Desafortunadamente, incluso en los casos de mxima eficacia, el sudor solo
puede eliminar entre 400-500 cal /h.
El mantenimiento la sudacin requiere la reposicin de las perdidas
de lquidos y de iones de Cl y Na. De lo contrario, no sera posible
mantener la produccin de sudor de forma indefinida.
La capacidad de sudoracin tambin puede verse retrasada si no se
ingiere glucosa
La humedad del ambiente tambin es un factor fundamental. A
travs de la evaporacin, el sudor enfra la piel y sta la sangre, pudiendo
perderse hasta 585 caloras por litro de sudor. Si la humedad atmosfrica es
superior al 60% y la temperatura ambiental por encima de 32, el sudor no se
evapora, no disipndose el calor.

Otras formas de ganancia o prdida de calor son:

Conduccin:

Es el traspaso de calor por contacto directo de las superficies

corporales con el exterior

Convencin

Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por medio de un gas,

en este caso el aire o el agua. Cuando el aire circula alrededor del cuerpo
barre el calor que se ha calentado por el contacto por la piel, cuanto mayor es
el movimiento o cuanto ms fro sea, por ejemplo en el agua, mayor es el
ritmo de eliminacin de calor.
Aunque la conduccin y la convencin eliminan constantemente el calor
cuando la temperatura exterior es menor que la del cuerpo, slo supone una
pequea prdida de entre el 10 y el 20%. No obstante un cuerpo sumergido
en el agua puede perder hasta veintisis veces ms calor que con una
temperatura similar del aire.

Radiacin

En reposo es el mtodo principal de prdida del exceso de calor corporal.

Aproximadamente el 60% del calor expelido corresponde a la radiacin. Es
liberado por medio de rayos infrarrojos, que son una forma de ondas
electromagnticas. Si la temperatura exterior es superior al cuerpo este recibe
por el mismo mtodo calor irradiado. La radiacin se emite en proporcin
inversa, el fro al caliente y el caliente al fro. El sol es un tremendo irradiador
de calor.

Conductancia

La condutancia se refiere al transporte o comunicacin que existe entre

las estructuras internas del cuerpo (msculos, tejidos, centros de regulacin)
y la superficie corporal.
El aumento de la conductancia requerido cuando se necesita eliminar
calor desde el interior del cuerpo, para lo cual se produce por un incremento
del flujo sanguneo y distensin de la superficie de los vasos. El objetivo de
hacer llegar a la superficie corporal la mayor cantidad de calor producido en
el interior, para poder ser eliminado.
Por otra parte cuando el organismo lo que quiere es conservar la
temperatura , se genera una vasoconstriccin cutnea.

CUADRO RESUMEN:
Termolisis
Prdidas cutneas
Conduccin
Conveccin
Radiacin
Evaporacin Vas respiratorias, piel y jadeo
Piel: sudor
Calentamiento del aire inspirado
Prdida de calor por heces y orina
Termognesis
Ingesta de alimentos
Aumento del metabolismo basal celular
Por aumento de la actividad muscular
Accin de la hormona tiroidea y la adrenalina
Estimulacin simptica

REGULACIN HIPOTALMICA

Para mantener constante esa temperatura, existen mltiples mecanismos

que estn controlados por el hipotlamo, que es donde se centraliza la
regulacin de la temperatura. El hipotlamo se encarga de regular las
propiedades del medio interno y funciona de forma parecida al termostato.
Cuando la temperatura es menor que aquella a la cual hemos ajustado el
termostato, este pone en marcha ciertos mecanismos hasta que la
temperatura es igual a la deseada. Si la temperatura detectada es mayor que
la del punto de ajuste, adecua las respuestas para que la temperatura baje.

El hipotlamo puede actuar sobre la temperatura corporal mediante

mltiples mecanismos.

La circulacin cutnea: Cuando la temperatura es baja, el hipotlamo

activa las fibras nerviosas simpticas que van a la piel, por lo que llega menos
sangre a la piel. En cambio, cuando la temperatura es elevada las arterias
cutneas se dilatan, la sangre llega a la superficie de la piel y all se enfra en
contacto con el aire (por eso cuando hace calor la piel se pone enrojecida).
El sudor. Cuando la temperatura es elevada las glndulas sudorparas
producen sudor, este se evapora en la superficie del cuerpo y eso elimina
calor.
Contraccin muscular. El fro produce contracciones musculares
involuntarias, que aumentan el tono muscular o contraccin basal que tienen
los msculos, y si es ms intenso produce un temblor perceptible. Estas
contracciones consumen energa que se transforma en calor.
Piloreccin. El pelo cutneo se levanta debido a la contraccin de unos
pequeos msculos que hay en la base de cada pelo. Esto produce la "carne
de gallina". En humanos este reflejo tiene poca importancia, pero en especies
con un pelo tupido, hace que quede atrapada una capa de aire debajo del pelo
que asla y disminuye la prdida de calor.
Aumento del metabolismo. El hipotlamo aumenta la produccin del la
hormona TRH, esta estimula la produccin en la hipfisis de TSH, la cual a
su vez incrementa la secrecin de hormonas en la glndula tiroides, y
finalmente estas estimulan la produccin de calor en todas las clulas del
organismo. Esta respuesta no est muy desarrollada en humanos pero s es
importante en otras especies animales.

PATOGENIA DE LA FIEBRE
Muchas protenas, productos del metabolismo de las protenas y otras
sustancias, especialmente toxinas de tipo polisacrido liberadas a partir de las
membranas celulares de las bacterias, pueden hacer que se eleve el punto de
ajuste del termostato hipotalmico. Las sustancias que producen este efecto se
llaman pirgenos.
Pirgenos exgenos:

Son agentes (animados e inanimados) que inducen la sntesis de una

sustancia intermediaria, el pirgeno endgeno, que determina cambios en
el SNC y conduce a la produccin de fiebre.
Incluye: - agentes infecciosos (virus, hongos, bacterias y parsitos) productos bacterianos (exotoxinas y lipopolisacridos) - productos fngicos
(lipopolisacridos, protenas) - esteroides (etiocolanona) - agentes
farmacolgicos (cochicina bleomicina) - antgenos no microbianos
(bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) - adyuvantes sintticos, etc.
Debido a su tamao o complejidad, se descarta que estos agentes ejerzan
su accin directamente en los centros hipotalmicos, ni que tengan
receptores especficos a ese nivel. Se ha demostrado que actan sobre
clulas productoras de pirgenos endgenos, induciendo su
formacin y liberacin.
Entre los pirgenos exgenos ms potentes se encuentra el
lipopolisacrido de las bacterias gram negativas, conocido como
endotoxina, que es capaz de producir fiebre.

Pirgeno endgeno:

Se ha demostrado que el pirgeno endgeno es sintetizado a partir

de aminocidos cuando los macrfagos son activados por los
pirgenos exgenos. El leucocito no activado tiene reprimido el genoma para
el pirgeno endgeno. Al activarse se desreprime el genoma mencionado , el
cual se transcribe en nuevo ARN mensajero, determinado la sntesis proteica
para la formacin del pirgeno endgeno.
Adems de las clulas mencionadas, existen otras tambin productoras
de pirgeno endgeno; ellas son los monocitos y eosinfilos, macrfagos
tisulares como las clulas de Kupffer, queratinocitos, clulas endoteliales,
clulas B, mesangiales, gliales y algunas clulas tumorales.
Cuando las bacterias o productos de degradacin de las bacterias estn
presentes en los tejidos o en la sangre, son fagocitados por los leucocitos
sanguneos, los macrfagos tisulares y los linfocitos T killer. Todas estas
clulas, a su vez, digieren los productos bacterianos y despus liberan a los
lquidos corporales la sustancia interleuquina I, denominada pirgeno
endgeno.
Actualmente al hablar de pirgeno endgeno nos referimos a:
- IL I - Factor de necrosis tumoral alfa - Interferones - Familia de
sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor inhibidor de
la leucemia, factor neurotrpico ciliar y oncostatina M)

Mecanismos de regulacin de la temperatura:

Luego de producido el pirgeno endgeno, es liberado hacia la circulacin,
donde reacciona con los receptores del centro termorregulador del hipotlamo
anterior; por accin directa del pirgeno endgeno, o por produccin local de
prostaglandinas, se trasmite informacin del hipotlamo anterior a travs del
hipotlamo posterior lo que origina el estmulo de nervios simpticos,
vasoconstriccin drmica, disminucin de la prdida de calor y fiebre.
A partir de la formacin del pirgeno endgeno se desencadenan los
mecanismos que culminan en la elevacin trmica.

El primer paso es la modificacin del punto de ajuste de los centros

termorreguladores hipotalmicos, que se ajustan a una temperatura superior
a la normal. Como consecuencia de ello, la zona preptica del hipotlamo
anterior acta como si la sangre que irriga estuviera a una temperatura
inferior a la normal y enva seales al hipotlamo posterior, de dnde parten
los estmulos hacia los sectores hipotalmicos que regulan la produccin
trmica y la conservacin de calor.

El incremento en la termognesis se hace efectivo fundamentalmente al

estimularse la zona dorsomedial del hipotlamo posterior, donde hay
neurona que trasmiten impulsos a travs del tronco enceflico hacia las
columnas laterales de la mdula y de ah, a las motoneuronas del asta
anterior. Estos estmulos aumentan el tono de los msculos esquelticos
hasta alcanzar un determinado nivel crtico en que se producen Los
escalofros.

Por otra parte, por la excitacin de los ncleos simpticos del hipotlamo
posterior se produce vasoconstriccin perifrica que lleva a evitar la prdida
de calor.

A ello se agrega la sensacin de fro que experimenta la persona y que lo lleva

procurar elevar su temperatura por todos los medios de que disponga (abrigo,
calefaccin, etc.).
El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta que la temperatura
de la sangre que irriga el hipotlamo se iguala al nuevo nivel del punto de
ajuste. A partir de ese momento, desaparecen los escalofros y la sensacin
de fro, disminuyendo algo la vasoconstriccin.
- La eliminacin y la ganancia de calor se balancean nuevamente pera
a un nivel ms alto que en condiciones normales.
- Esta situacin persiste hasta tanto est presente la causa que
mantiene el estmulo para la produccin de pirgeno endgeno. Al
eliminarse la noxa, desaparece el pirgeno endgeno de la
circulacin, el punto de ajuste trmico retorna a su nivel normal y el
organismo pone en juego lo necesario para reducir la temperatura.
Ello implica sudoracin profusa, vasodilatacin cutnea e inhibicin
de la termognesis hasta que la temperatura corporal llegue a las
cifras normales.

Clasificacin: tipos de fiebre

Segn etiologa

La fiebre es la manifestacin ms frecuente de una infeccin

Sin embargo, tambin puede ser producida por otros muchos trastornos:
- trastornos vasculares (embolia pulmonar e infarto de miocardio) enfermedades inmunitarias (fiebre por frmacos y trastornos del tejido
conectivo) - neoplasias (en especial los linfomas y tumores slidos) enfermedades metablicas (crisis tiroidea, ataque agudo de gota) traumatismos.
Fiebre de origen desconocido
Segn la evolucin:

Continua: oscilaciones diarias inferiores a 1C, con poca fluctuacin. Es

la que aparece en la fiebre tifoidea , en la neumona neumocccica, en los
tifus exantemticos, pero no en las infecciones intravasculares.

Intermitente o "en agujas": grandes oscilaciones diarias. La

temperatura va fluctuando de la fiebre a la normalidad a lo largo de cada da.
Suele deberse a procesos spticos por grmenes pigenos, pero tambin
puede originarla la tuberculosis miliar, los linfomas y las drogas.13 Este tipo

de fiebre es caracterstico del paludismo (malaria), trasmitido por el

mosquito Anopheles hembra; el agente es el esporozoo plasmodium, que
cumple un ciclo vital que se repite cada 48 a 72 hs. lisando eritrocitos, lo que
desencadena este tipo de fiebre.

Remitente: la temperatura vuelve a la normalidad cada da, pero sin

llegar a alcanzarla. Se da en muchas enfermedades febriles, supuraciones y
sinusitis.

Reincidente, recurrente, peridica u ondulante: alternancia de

perodos de fiebre continua con otros de normalidad trmica (apirexia). La
temperatura se vuelve normal uno o ms das entre los episodio fiebre
continua. Aparece en la malaria, fiebre reincidente del piojo o garrapata y
fiebre de Pel Ebstein de la enfermedad de Hodgkin, tambin en la
brucelosis. Pero el mejor ejemplo de este tipo de fiebre es la borreliosis o
"fiebre recurrente". Esta enfermedad es de comienzo repentino con un
perodo febril de 3 a 4 das, seguido de uno afebril de ms de una semana(con
un rango de 3 a 36 das) solo para ser seguido por otro perodo febril de la
misma duracin que el primero, pero con menor severidad. De esta manera
existen perodos sucesivos febriles y afebriles disminuyendo gradualmente
los perodos febriles en su severidad hasta que la enfermedad termina, por lo
general, despus de 3 meses si no se recibe tratamiento

Segn la intensidad:

subfebril o febrcula: menos de 37,5C

fiebre ligera: menso de 38C
fiebre moderada: 38 39C
fiebre alta: 40C
hiperpirexia: 41C

Segn la duracin:

De corta duracin: de horas o pocos das, inferior a las dos semanas

Ejemplos: Infeccin de vas respiratorias superiores, faringo-amigadlitis
estreptoccicas
otitis media aguda, infecciones urinarias, neumona atpica,
hipersensibilidad a drogas,etc

persistente: de semanas o meses.

Ejemplos 3 causas infecciosas comunes son: tuberculosis diseminada,
abscesos intrabdominales pirgenos ocultos, y con menor frecuencia,
Endocarditis infecciosa. Los niveles duraderos y notables de fiebre a
menudo provienen de las llamadas enfermedades vasculares del colgeno
y algunas neoplasias, en particular linfomas.

CLNICA DE LA FIEBRE
PODEMOS DISTINGUIR 3 FASES:
a) Prodrmica o de preparacin:

Es la fase de comienzo en la cual aparecen artralgias, mialgias, cefaleas,

depresin, palidez y malestar general, el individuo an no tiene fiebre pero se
siente mal.
Existe un ascenso trmico progresivo.
Este perodo dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en
un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de
pirgeno endgeno y estos se encuentran en la circulacin.
Se incrementan la produccin y conservacin de calor, acumulando calor
endgeno como consecuencia del predominio de los fenmenos de
termognesis sobre los de termolisis, de ah la palidez y frialdad cutneas y la
piloereccin (responsables de la "piel de pollo", as como de la contraccin
muscular (escalofros).
La fiebre puede acompaarse de sntomas varios, pero tambin puede ser
asintomtica y pasar inadvertida. Es ms evidente clnicamente cuando la
forma de instauracin es brusca.
b) Estacionaria o de estado :

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros

reguladores y se llega a esta fase de estabilizacin.
Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio trmico donde los
cambios son varios y constituyen el sndrome febril.
En esta etapa aumenta el gasto cardaco, y la frecuencia cardaca
aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la
vasoconstriccin. La hiperventilacin presente en esta fase, probablemente se
deba al aumento de temperatura a nivel del centro respiratorio y tambin a la
acumulacin de CO2 en el centro respiratorio como consecuencia de la
disminucin del flujo sanguneo cerebral durante la fase de escalofros.
Esta fase puede durar horas, das, semanas, meses dependiendo del
proceso causante del sndrome febril, del tratamiento instituido, del husped,
etc.

El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada

grado de temperatura por encima de 37C, predominando las vas
catablicas que incluyen la proteolisis a nivel muscular. La proteolisis sera
causada por el pirgeno endgeno a travs de la formacin de PE 2 a nivel
local, esto se refleja por aminoaciduria y proteinuria. Tambin aumenta la
eliminacin urinaria de calcio que proviene de la descalcificacin sea.
Disminuye la absorcin intestinal de hierro, y aumenta su captacin por el
Sistema mononuclear fagoctico producindose un descenso en su
circulacin, pudiendo jugar un rol en la anemia que se observa en los
procesos febriles prolongados. 3,4,11

c) Defervescencia o declinacin:

luego del perodo de estado , la temperatura corporal an se encuentra

alta pero el hipotlamo est intentando regular la temperatura a 37C.2
Cuando la temperatura cutnea se acerca a 34C comienza el sudor que
seala la defervescencia de la respuesta febril, y se llega a la normotermia,
desapareciendo el pirgeno de la circulacin.
Se produce un nuevo ajuste con ms prdida de calor, la termolisis
supera a la termognesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto
se produce sudoracin, piel caliente por la vasodilatacin generalizada,
poliuria poco concentrada
cuando es brusca en forma de crisis siendo menos evidente si se produce
en forma lenta, o sea en forma de lisis. Las alteraciones hemodinmicas y
respiratorias retroceden rpidamente, mientras que los desajustes
metablicos requieren varios das para su recuperacin. Antes de la era
antibitica, la crisis era siempre esperada, porque una vez ocurrida, el mdico
saba inmediatamente que la temperatura del paciente bajara pronto.
SNTOMAS Y SIGNOS QUE SE DEBEN A LA FIEBRE:
Pirexia: aumento de la temperatura
Cardiovasculares:

taquicardia, 10 a 15 latidos por encima de lo normal por cada

grado de elevacin trmica, lo que conlleva un incremento del gasto
cardaco, necesario para hacer frente a las mayores necesidades
energticas tisulares; en pacientes ancianos la sobrecarga circulatoria
puede ser un factor de significado negativo.4 Este aumento del gasto
cardaco se corresponde al aumento del consumo de oxgeno.1 Se observa
relacionado, aumento de la velocidad circulatoria, pulso saltn e irregular,
vasoconstriccin arteriolar inicial y vasodilatacin en defervescencia.
Respiratorios:
aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y de la
profundidad (batispnea). El aumento de la actividad respiratoria sirve
para eliminar parte del calor y es estimulada por el aumento de
temperatura de la sangre que riega el centro respiratorio. 1 Alcalosis
respiratoria como consecuencia de la hiperventilacin.
Neurolgicos:

10
o

o
o

o
o
o
o
o
o
o

cefalea principalmente. La cefalea febril suele ser pulstil al

comienzo de la reaccin trmica; luego se transforma en un dolor sordo de
intensidad variable. Suele ser generalizada y percibirse
predominantemente en las zonas frontotemporal, occipital o suboccipital.
Se agrava con los movimientos corporales. Diversos mecanismos pueden
intervenir en la patogenia de la cefalea que tiene lugar durante la fiebre
dependiente de infeccin. 1
insomnio, estupor, excitacin, delirio y convulsiones por
disfuncin neuronal, si la fiebre es muy alta, sobre todo en los nios.4 En
alcohlicos, ancianos y en arterioesclerosos la fiebre es responsable, a
veces, de delirio y obnubilacin. 13 La prdida de conciencia es casi
constante a partir de los 42C y la supervivencia excepcional a partir de
los 43C. 13
Osteomusculares:
artralgias y mialgias.
Digestivos:
anorexia, dispepsia, trastornos en la motilidad intestinal, sed, boca
seca, lengua saburral. Renales:
oliguria, e hiperconcentracin; orina escasa y concentrada, muy
coloreada debido a la eliminacin acuosa predominantemente por el
sudor.4. Deshidratacin y deplecin de sodio por el sudor.
Tambin azouria y albuminuria.
Metablicos:
aumento metablico: 10 a 15% por cada grado de temperatura,
mayor consumo energtico y mayor gluconeognesis heptica y muscular.
destruccin proteica: gluconeognesis y prdida de masa
muscular.
lipolisis: gluconeognesis, cetosis (tendencia a la acidosis) y
adelgazamiento.
hidrosalino: retencin lquida inicial y prdida final.
mineral: hipoabsorcin intestinal de hierro.
Hematolgicos:
anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin,
leucocitosis (generalmente granulocitosis) y aumento de
inmunoglobulinas.
Endocrino:
hiperproduccin de corticosteroides, tirosina, antidiurtica,
trofinas hipofisarias.

FUNCIN DE LA FIEBRE
Valor Positivo

Bacteriosttico
Estimula el sistema inmune
Acorta duracin de las enfermedades
Valor negativo:

Puede agravar otras enfermedades

Riesgo de convulsiones , sobre todo en los nios

11

Agrava la insuficiencia cardaca o pulmonar (debido a que la fiebre puede

aumentar la demanda de oxgeno y aumenta el gasto cardaco)
Alteraciones del estado mental en pacientes con demencia.
La fiebre muy elevada produce dao en el sistema nervioso central
Cuando es prolongada lleva a consuncin (adelgazamiento y prdida
muscular)

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Deteccin de signos de alarma
Primero hay que saber reconocer aquellas situaciones en las que es urgente e
imprescindible adoptar medidas teraputicas para lograr un descenso de la
temperatura corporal. Los signos de alarma son:

inestabilidad hemodinmica
insuficiencia respiratoria
Sospecha de shock sptico
signos de CID (petequias)
signos menngeos
abdomen agudo
Hipertermia superior a 41C
Hipertermia post anestesia
Convulsiones febriles

Deteccin de focalidad
En el paciente sin signos de alarma se proceder, tras la historia clnica y la
exploracin, a identificar
aquellos signos de focalidad que orienten a la localizacin de la causa del
proceso febril, y que
determinarn los exmenes complementarios a realizar para confirmar la
localizacin sospechada e
iniciar el tratamiento ms adecuado.
HISTORIA CLNICA
1.- Antecedentes personales y epidemiolgicos:

Enfermedades crnicas: diabetes, insuficiencia renal, cirrosis,

insuficiencia cardiaca respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc.
Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS...
Ingresos hospitalarios y cirugas anteriores. Alguno reciente?.
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos.
Existen
familiares u otras personas del entorno del enfermo con el mismo
cuadro?.
Portador de algn tipo de prtesis, sondajes o derivaciones.
Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o atenuante de la
fiebre. Se debe preguntar especficamente por la toma de antibiticos,
antitrmicos y antiinflamatorios.
Hbitos txicos: drogas, alcohol, tabaco. Cantidad. Cundo fue la ltima
dosis?.

12

Hbitos y conducta sexual. Posibilidad de embarazo?.

Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes.
Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
Viajes fuera del entorno del enfermo.
Contactos con animales o insectos: mordeduras, picaduras.
Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche o
quesos sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos
crudos.
Accidentes o traumatismos, hematomas.
Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos
txicos.

2.- Caractersticas de la fiebre:

Duracin: cundo empez?.

Forma de inicio: cmo se dio cuenta que tena fiebre?. Por el
termmetro, por sensacin de calor, sudores, escalofros. Apareci
bruscamente o poco a poco?
Patrn:
Es continua?. Oscilacin diaria de menos de un grado.
Remitente?. Oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser

o
o

normal.

Intermitente?. Alterna das con fiebre y das con temperatura

normal (con un ritmo fijo).

Recurrente?. Periodos de fiebre continua a los que siguen otros

con temperatura normal. Ejemplos: Fiebre de Pel-Ebstein en la
enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 das con fiebre y 3-10 das sin
ella. Fiebre Paldica donde la recurrencias se ven cada 72 -96 horas
(terciana-cuartana).

Tiene grandes oscilaciones?. Fiebre en agujas (Hctica). Picos elevados y

descensos profundos a lo largo del da. P.Ejemplo: bacteriemias, abscesos.
o

A qu hora tiene la fiebre?. Matutina, vespertina. Hasta qu

grados sube?.

3.- Sntomas acompaantes:

Generales: malestar, sudoracin, escalofros, tiritona,

somnolencia, postracin, astenia, anorexia,
Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel
de conciencia, prdida de fuerza.
Cardio-respiratorios: tos con o sin expectoracin, dolor
torcico, disnea, hemoptisis, palpitaciones.
D i g e s t i v o s : disfagia, nuseas y vmitos, dolor
abdominal, diarrea, color de las heces.
Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar,
hematuria.
Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas,
adenopatas.

13

EXPLORACIN FSICA
Tensin arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura.

Estado general. Nivel de conciencia y atencin. Coloracin de piel y

mucosas. Hidratacin. Sudoracin. Signos menngeos.
Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar.
Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas,
estigmas de vasculitis o de embolismos spticos...), hemorragias
subungueales, ndulos.
Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de
arterias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis,
manchas de Roth, embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, odos,
faringe, senos paranasales). Alteraciones tiroideas. Defectos en algn par
craneal. Rigidez de nuca.
Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: Ritmo, roce,
soplos. Auscultacin pulmonar: Descripcin de ruidos patolgicos:
crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubrico, abolicin de la ventilacin en
alguna zona.
Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o
reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis,
ruidos intestinales.
Zona lumbar: puo-percusin renal.
Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras,
reas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos
inflamatorios, puntos dolorosos.
Examen genital y ano-rectal.
Exploracin ginecolgica.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y
Beeson en 1961 como:
o
o
o

fiebre de ms de 38,3 C determinada en varias ocasiones

de duracin igual o superior a 3 semanas
la incapacidad de llegar al diagnstico despus de 1 semana de
estudio hospitalario
Aunque esta definicin ha estado vigente durante unos 30 aos, los
cambios sustanciales que han ocurrido durante este tiempo, como son la
mejora de las tcnicas diagnsticas, el resurgimiento de ciertas
enfermedades y la desaparicin de otras y el aumento del nmero de
pacientes con inmunodepresin primaria o secundaria .Por ello, Durack
y Street han propuesto en 1991 una nueva clasificacin de la
FOD con el objetivo de adecuarse a la realidad diagnstica actual,
dividindola en cuatro categoras: 1) FOD clsica; 2) FOD nosocomial; 3)
FOD neutropnica, y 4) FOD asociada a HIV
Las enfermedades infecciosas siguen representando la primera causa de
FOD, aunque la frecuencia particular de algunas de ellas haya disminuido

14

de una forma significativa debido a la mejora y estandarizacin de las

pruebas y de las tcnicas de imagen.

Causas no infecciosas de fiebre en el paciente hospitalizado

Fiebre postoperatoria (48 hs) Flebitis
Insuficiencia Suprarrenal Infarto cerebral
Distress Pulmonar Isquemia Intestinal
Colecistitis alitisica Trombosis venosa profunda
Fiebre por frmacos Embolia pulmonar
Atelectasia Fiebre de origen neoplsico
Embolia grasa Reaccin post contraste
Fiebre post Transfusin Reabsorcin de hematomas
Cirrosis Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia digestiva Ulceras de decbito
Pancreatitis

15

Causas infecciosas de fiebre en el paciente hospitalizado

Respiratorio

Neumona Asociada a Ventilacin

Mecnica (NAVM)
Traqueobronquitis Asociada a
Ventilacin Mecnica (TAVM)
Sinusitis

Endovascular

Infeccin relacionada a catter

Tromboflebitis supurada
Endocarditis Nosocomial

Digestivo

Diarrea asociada a Clostridium

difcille
Sepsis abdominal.

Heridas quirrgicas

Infeccin profunda de heridas

quirrgicas
Mediastinitis postquirrgica

Urinario

Infeccin urinaria complicada

SNC

Heridas quirrgicas
Drenajes internos / externos
Ventriculitos
Meningitis

16

FOD Postquirrgica

No dependientes de la
Operacin

1.
2.
3.
4.
5.

Flebitis por catter

Flebitis Qumica
Trombosis venosas profundas
Abscesos en sitios de puncin
Infecciones urinarias, respiratorias,
etc.
6. Fiebre por medicamentos
7.
1.

Dependientes de la
Operacin

Independientes de la
Operacin

2.

hepatitis postanestesia
Infeccin de la herida operatoria

infecciones serosas, viscerales y

sistmicas
1. Enfermedades coexistentes sin
relacin con la que motiv la ciruga
(colagenopatas, linfopatas, etc.)